Sztuczne aromaty herbaciane Sztuczne aromaty herbaciane są szeroko rozpowszechnione w Chinach, gdzie głównie aromatyzowana jest zielona herbata i herbata oolong. Chińczycy uważają, że zapach kwiatów bardziej harmonijnie łączy się z naturalnym aromatem zielonej herbaty liściastej,

Sztuczna kąpiel z dwutlenkiem węgla Zabieg ten aktywizuje przemianę materii, pobudza krążenie krwi w podskórnej tkance tłuszczowej i skórze. Pod tym względem jest bardzo skuteczny w działaniach nakierowanych na odchudzanie i wspomaga redukcję

Wentylacja płuc i objętości płuc Wartość wentylacji płuc jest określona przez głębokość oddychania i częstotliwość ruchów oddechowych.Ilościową charakterystyką wentylacji płuc jest minutowa objętość oddechowa (MOD) - objętość powietrza przepływającego przez płuca w ciągu 1 minuty .

Sztuczna wentylacja płuc (kontrolowane mechaniczny wentylacja - CMV) - metoda przywracania i utrzymywania upośledzonych funkcji płuc - wentylacja i wymiana gazowa.

Znanych jest wiele sposobów IVL – od najprostszych („z ust do ust », „od ust do nosa”, przy pomocy worka oddechowego, manualnego) do złożonej – mechanicznej wentylacji z precyzyjną regulacją wszystkich parametrów oddychania. Najszerzej stosowane metody wentylacji mechanicznej, w których mieszanina gazów o określonej objętości lub ciśnieniu jest wstrzykiwana do dróg oddechowych pacjenta za pomocą respiratora. Powoduje to powstanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i płucach. Po zakończeniu sztucznego wdechu dopływ mieszaniny gazów do płuc ustaje i następuje wydech, podczas którego ciśnienie maleje. Te metody to tzw Przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem(Przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem – IPPV). Podczas spontanicznego wdechu skurcz mięśni oddechowych zmniejsza ciśnienie w klatce piersiowej i obniża je do ciśnienia atmosferycznego, a powietrze dostaje się do płuc. Objętość gazu wchodzącego do płuc z każdym oddechem zależy od wielkości podciśnienia w drogach oddechowych i zależy od siły mięśni oddechowych, sztywności i podatności płuc i klatki piersiowej. Podczas spontanicznego wydechu ciśnienie w drogach oddechowych staje się słabo dodatnie. Tak więc wdech podczas spontanicznego (niezależnego) oddychania zachodzi przy podciśnieniu, a wydech przy dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych. Tak zwane średnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej podczas oddychania spontanicznego, obliczone z powierzchni powyżej i poniżej linii zerowej ciśnienia atmosferycznego, będzie w całym cyklu oddechowym równe 0 (ryc. 4.1; 4.2). Przy wentylacji mechanicznej z przerywanym dodatnim ciśnieniem średnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej będzie dodatnie, ponieważ obie fazy cyklu oddechowego - wdech i wydech - są przeprowadzane przy dodatnim ciśnieniu.

Fizjologiczne aspekty IVL.

W porównaniu do oddychania spontanicznego, wentylacja mechaniczna powoduje odwrócenie faz oddychania na skutek wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych podczas wdechu. Biorąc pod uwagę IVL jako proces fizjologiczny, można zauważyć, że towarzyszą temu zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, objętości i wydatku wdychanych gazów w czasie. Do czasu zakończenia wdechu krzywe objętości i ciśnienia w płucach osiągają maksymalną wartość.

Kształt krzywej przepływu wdechowego odgrywa pewną rolę:

• stały przepływ (niezmienny podczas całej fazy wdechu);
• malejąca - maksymalna prędkość na początku wdechu (krzywa narastania);
• rosnąca - maksymalna prędkość na końcu wdechu;
• przepływ sinusoidalny - maksymalna prędkość w połowie wdechu.

Graficzna rejestracja ciśnienia, objętości i przepływu wdychanego gazu pozwala na wizualizację zalet różnych typów urządzeń, wybór określonych trybów oraz ocenę zmian w mechanice oddychania podczas wentylacji mechanicznej. Rodzaj krzywej przepływu wdychanych gazów wpływa na ciśnienie w drogach oddechowych. Największe ciśnienie (P peak) powstaje przy rosnącym przepływie pod koniec wdechu. Taki kształt krzywej przepływu, podobnie jak sinusoidalny, jest rzadko stosowany we współczesnych półmaskach. Zmniejszanie przepływu za pomocą krzywej przypominającej rampę przynosi największe korzyści, zwłaszcza w przypadku wentylacji wspomaganej (AVL). Ten typ krzywej przyczynia się do najlepszego rozprowadzenia wdychanego gazu w płucach z naruszeniem w nich relacji wentylacyjno-perfuzyjnych.

Dopłucna dystrybucja wdychanego gazu podczas wentylacji mechanicznej i oddychania spontanicznego jest inna. W przypadku wentylacji mechanicznej obwodowe segmenty płuc są wentylowane mniej intensywnie niż obszary okołooskrzelowe; wzrasta martwa przestrzeń; rytmiczna zmiana objętości lub ciśnień powoduje intensywniejszą wentylację wypełnionych powietrzem obszarów płuc i hipowentylację innych oddziałów. Wciąż lekkie zdrowa osoba dobrze wentylowany z różnymi parametrami oddychania spontanicznego.

W stanach patologicznych wymagających wentylacji mechanicznej warunki dystrybucji wdychanego gazu są początkowo niekorzystne. IVL w takich przypadkach może zmniejszyć nierównomierną wentylację i poprawić dystrybucję wdychanych gazów. Należy jednak pamiętać, że niewłaściwie dobrane parametry wentylacji mogą prowadzić do zwiększenia nierównomierności wentylacji, wyraźnego zwiększenia fizjologicznej przestrzeni martwej, zmniejszenia skuteczności zabiegu, uszkodzenia nabłonka płuc i środka powierzchniowo czynnego, niedodmy oraz zwiększenia w obwodnicy płucnej. Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych może prowadzić do zmniejszenia MOS i niedociśnienia. Ten negatywny efekt często występuje przy nieskorygowanej hipowolemii.

Ciśnienie przezścienne (Rtm) określane przez różnicę ciśnień w pęcherzykach płucnych (P alve) i naczyniach wewnątrz klatki piersiowej (ryc. 4.3). W przypadku wentylacji mechanicznej wprowadzenie dowolnej mieszaniny gazów DO do zdrowych płuc zwykle prowadzi do wzrostu P alv. Jednocześnie ciśnienie to jest przenoszone do naczyń włosowatych płuc (Pc). R alv szybko równoważy się z Pc, liczby te zrównują się. Rtm będzie równe 0. Jeśli podatność płuc z powodu obrzęku lub innej patologii płuc jest ograniczona, wprowadzenie tej samej objętości mieszaniny gazów do płuc doprowadzi do wzrostu P alv. Przenoszenie dodatniego ciśnienia do naczyń włosowatych płuc będzie ograniczone, a Pc wzrośnie o mniejszą wartość. Zatem różnica ciśnień P alv i Pc będzie dodatnia. RTM na powierzchni błony pęcherzykowo-włośniczkowej w tym przypadku doprowadzi do ucisku naczyń sercowych i klatki piersiowej. Przy zerowej RTM średnica tych naczyń nie ulegnie zmianie [Marino P., 1998].

Wskazania do IVL.

IVL w różnych modyfikacjach jest wskazany we wszystkich przypadkach ostrych zaburzeń oddychania prowadzących do hipoksemii i (lub) hiperkapnii oraz kwasicy oddechowej. Klasycznymi kryteriami przenoszenia pacjentów do wentylacji mechanicznej są PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg i pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете skóra, nadmierne pocenie się lub zmiany wielkości źrenic. W leczeniu ONN ważne jest określenie rezerw oddechowych. Wraz z ich krytycznym spadkiem (do<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) potrzebuje respiratora.

Niezwykle pilnymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej są bezdechy, oddechy agonalne, ciężka hipowentylacja i zatrzymanie krążenia.

Sztuczna wentylacja płuc jest przeprowadzana:

• we wszystkich przypadkach ciężkiego wstrząsu, niestabilności hemodynamicznej, postępującego obrzęku płuc i niewydolności oddechowej spowodowanej infekcją oskrzelowo-płucną;
• z urazowym uszkodzeniem mózgu z objawami upośledzonego oddychania i/lub świadomości (wskazania są rozszerzone ze względu na konieczność leczenia obrzęku mózgu za pomocą hiperwentylacji i wystarczającej podaży tlenu);
• z ciężkim urazem klatki piersiowej i płuc, prowadzącym do niewydolności oddechowej i niedotlenienia;
• w przypadku przedawkowania leków i zatrucia środkami uspokajającymi (natychmiast, gdyż nawet niewielkie niedotlenienie i hipowentylacja pogarszają rokowanie);
• z nieskutecznością leczenia zachowawczego ONN spowodowanego stanem astmatycznym lub zaostrzeniem POChP;
• z ARDS (główną wytyczną jest spadek PaO 2, którego nie eliminuje tlenoterapia);
• u pacjentów z zespołem hipowentylacji (pochodzenia ośrodkowego lub z zaburzeniami przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego), a także gdy konieczne jest rozluźnienie mięśni (stan padaczkowy, tężec, drgawki itp.).

Przedłużająca się intubacja dotchawicza.

Długotrwała wentylacja mechaniczna przez rurkę dotchawiczą jest możliwa przez 5-7 dni lub dłużej. Stosuje się zarówno intubację ustno-tchawiczą, jak i nosowo-tchawiczą. Przy przedłużonej wentylacji mechanicznej preferowana jest ta druga, ponieważ jest łatwiej tolerowana przez pacjentów i nie ogranicza przyjmowania wody i pokarmu. Intubację przez usta z reguły przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami awaryjnymi (śpiączka, zatrzymanie akcji serca itp.). Przy intubacji przez usta istnieje większe ryzyko uszkodzenia zębów i krtani, aspiracji. Możliwymi powikłaniami intubacji nosowo-tchawiczej mogą być: krwawienie z nosa, wprowadzenie rurki do przełyku, zapalenie zatok w wyniku ucisku kości zatok przynosowych. Utrzymanie drożności rurki nosowej jest trudniejsze, ponieważ jest dłuższa i węższa niż ustna. Zmianę rurki intubacyjnej należy przeprowadzać nie rzadziej niż co 72 h. Wszystkie rurki intubacyjne wyposażone są w mankiety, których napełnienie powoduje szczelność układu urządzenie-płuco. Należy jednak pamiętać, że niedostatecznie napompowane mankiety prowadzą do wycieku mieszanki gazowej i zmniejszenia objętości wentylacji ustawionej przez lekarza na respiratorze.

Bardziej niebezpiecznym powikłaniem może być zasysanie wydzieliny z części ustnej gardła do dolnych dróg oddechowych. Miękkie, łatwo ściśliwe mankiety zaprojektowane w celu zminimalizowania ryzyka martwicy tchawicy nie eliminują ryzyka aspiracji! Napełnianie mankietów musi być bardzo ostrożne, aż nie będzie wycieku powietrza. Przy wysokim ciśnieniu w mankiecie możliwa jest martwica błony śluzowej tchawicy. Przy wyborze rurek intubacyjnych należy preferować rurki z mankietem eliptycznym o większej powierzchni okluzji tchawicy.

Termin wymiany rurki intubacyjnej na tracheostomię należy ustalać ściśle indywidualnie. Nasze doświadczenie potwierdza możliwość przedłużonej intubacji (do 2-3 tygodni). Jednak po pierwszych 5-7 dniach należy rozważyć wszystkie wskazania i przeciwwskazania do założenia tracheostomii. Jeśli oczekuje się, że okres respiratora zakończy się w najbliższej przyszłości, możesz opuścić sondę jeszcze na kilka dni. Jeżeli ekstubacja nie jest możliwa w najbliższym czasie z powodu ciężkiego stanu chorego, należy zastosować tracheostomię.

tracheostomia.

W przypadku długotrwałej wentylacji mechanicznej, gdy sanacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego jest utrudniona, a aktywność chorego ograniczona, nieuchronnie pojawia się pytanie o prowadzenie wentylacji mechanicznej przez tracheostomię. Tracheostomię należy traktować jako poważną interwencję chirurgiczną. Wstępna intubacja tchawicy jest jednym z ważnych warunków bezpieczeństwa operacji.

Tracheostomia jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Przed operacją konieczne jest przygotowanie laryngoskopu i kompletu rurek dotchawiczych, worka Ambu oraz ssaka. Po wprowadzeniu kaniuli do tchawicy następuje zasysanie zawartości, nadmuchiwanie mankietu uszczelniającego do momentu ustania wycieku gazów podczas wdechu i osłuchiwanie płuc. Nie zaleca się napełniania mankietu, jeśli zachowany jest spontaniczny oddech i nie ma zagrożenia aspiracją. Kaniulę wymienia się zwykle co 2-4 dni. Wskazane jest odłożenie pierwszej wymiany kaniuli do czasu uformowania kanału do 5-7 dnia.

Zabieg przeprowadzany jest ostrożnie, mając przygotowany zestaw do intubacji. Zmiana kaniuli jest bezpieczna, jeśli podczas tracheostomii na ścianie tchawicy zostaną założone szwy tymczasowe. Pociągnięcie tych szwów znacznie ułatwia zabieg. Rana tracheostomijna jest leczona roztworem antyseptycznym i nakładany sterylny bandaż. Wydzielina z tchawicy jest odsysana co godzinę, w razie potrzeby częściej. Podciśnienie w układzie ssącym nie powinno przekraczać 150 mm Hg. Do odsysania sekretu służy plastikowy cewnik o długości 40 cm z jednym otworem na końcu. Cewnik podłącza się do łącznika w kształcie litery Y, podłącza się ssanie, następnie cewnik wprowadza się przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną do prawego oskrzela, zamyka się wolny otwór łącznika w kształcie litery Y i usuwa cewnik za pomocą ruch obrotowy. Czas trwania odsysania nie powinien przekraczać 5-10 s. Następnie procedurę powtarza się dla lewego oskrzela.

Zaprzestanie wentylacji podczas odsysania wydzieliny może nasilić hipoksemię i hiperkapnię. W celu wyeliminowania tych niepożądanych zjawisk zaproponowano metodę odsysania wydzieliny z tchawicy bez przerywania wentylacji mechanicznej lub przy zastąpieniu jej wentylacją wysokoczęstotliwościową (HFIVL).

Nieinwazyjne metody IVL.

Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna w leczeniu ARF są od czterdziestu lat uważane za standardowe procedury. Jednak intubacja dotchawicza wiąże się z powikłaniami, takimi jak szpitalne zapalenie płuc, zapalenie zatok, uraz krtani i tchawicy, zwężenie i krwawienie z górnych dróg oddechowych. Wentylacja mechaniczna z intubacją dotchawiczą nazywana jest inwazyjnym leczeniem ARF.

Pod koniec lat 80. XX wieku do długotrwałej wentylacji płuc u pacjentów ze stabilnie ciężką postacią niewydolności oddechowej z chorobami nerwowo-mięśniowymi, kifoskoliozą, idiopatyczną ośrodkową hipowentylacją zaproponowano nową metodę wspomagania oddychania - nie- inwazyjna lub pomocnicza wentylacja przy użyciu masek nosowo-twarzowych (AVL). IVL nie wymaga zakładania sztucznych dróg oddechowych – intubacji dotchawiczej, tracheostomii, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych i „mechanicznych”. W latach 90. pojawiły się pierwsze doniesienia o stosowaniu IVL u pacjentów z ARF. Naukowcy zauważyli wysoką skuteczność metody.

Zastosowanie IVL u chorych na POChP przyczyniło się do zmniejszenia śmiertelności, skrócenia czasu pobytu chorych w szpitalu oraz zmniejszenia konieczności intubacji dotchawiczej. Jednak wskazań do długotrwałego IVL nie można uznać za definitywnie ustalone. Kryteria kwalifikacji chorych do IVL w ARF nie są ujednolicone.

Tryby wentylacji mechanicznej

IVL z regulacją głośności(wolumetryczna, czyli tradycyjna, IVL – konwencjonalna wentylacja) – najpowszechniejsza metoda, w której dany DO jest wprowadzany do płuc podczas inhalacji za pomocą respiratora. Jednocześnie, w zależności od cech konstrukcyjnych respiratora, można ustawić DO lub MOB lub oba wskaźniki. RR i ciśnienie w drogach oddechowych są wartościami arbitralnymi. Jeśli na przykład wartość MOB wynosi 10 litrów, a TO wynosi 0,5 litra, wówczas częstość oddechów wyniesie 10: 0,5 \u003d 20 na minutę. W niektórych respiratorach częstość oddechów jest ustawiana niezależnie od innych parametrów i zwykle wynosi 16-20 na minutę. Ciśnienie w drogach oddechowych podczas wdechu, w szczególności jego maksymalna wartość szczytowa (Ppeak), zależy od DO, kształtu krzywej przepływu, czasu trwania wdechu, oporu dróg oddechowych oraz podatności płuc i klatki piersiowej. Przejście z wdechu na wydech następuje po zakończeniu czasu wdechu przy danym RR lub po wprowadzeniu danego DO do płuc. Wydech następuje po biernym otwarciu zaworu respiratora pod wpływem elastycznego naciągu płuc i klatki piersiowej (ryc. 4.4).

DO ustala się na poziomie 10-15, częściej 10-13 ml/kg masy ciała. Nieracjonalnie dobrany DO znacząco wpływa na wymianę gazową i maksymalne ciśnienie w fazie wdechu. Przy nieodpowiednio niskim DO część pęcherzyków płucnych nie jest wentylowana, w wyniku czego powstają ogniska niedodmy powodujące przeciek śródpłucny i hipoksemię tętniczą. Zbyt dużo DO prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych podczas inhalacji, co może powodować barotraumę płuc. Ważnym regulowanym parametrem wentylacji mechanicznej jest stosunek czasu wdech/wydech, który w dużej mierze determinuje średnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas całego cyklu oddechowego. Dłuższy oddech zapewnia lepszą dystrybucję gazów w płucach podczas procesów patologicznych, którym towarzyszy nierównomierna wentylacja. Wydłużenie fazy wydechowej jest często konieczne w przypadku chorób obturacyjnych oskrzeli, które zmniejszają częstość wydechów. Dlatego w nowoczesnych respiratorach realizowana jest możliwość regulacji czasu wdechu i wydechu (T i i T E) w szerokim zakresie. W respiratorach luzem częściej stosuje się tryby T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 i 1: 2. Tryby te poprawiają wymianę gazową, zwiększają PaO 2 i umożliwiają zmniejszenie frakcji wdychanego tlenu (VFC). Względne wydłużenie czasu wdechu pozwala, bez zmniejszania objętości oddechowej, na zmniejszenie szczytu P podczas wdechu, co jest ważne dla zapobiegania barotraumie płuc. W wentylacji mechanicznej szeroko stosowany jest również tryb z plateau wdechowym, uzyskiwany poprzez przerwanie przepływu po zakończeniu wdechu (ryc. 4.5). Ten tryb jest zalecany do długotrwałej wentylacji. Czas trwania plateau wdechu można ustawić dowolnie. Jego zalecane parametry to 0,3-0,4 s lub 10-20% czasu trwania cyklu oddechowego. To plateau poprawia również dystrybucję mieszaniny gazów w płucach i zmniejsza ryzyko barotraumy. Ciśnienie na końcu plateau faktycznie odpowiada tak zwanemu ciśnieniu sprężystemu, jest uważane za równe ciśnieniu pęcherzykowemu. Różnica między szczytem P a plateau P jest równa ciśnieniu rezystancyjnemu. Stwarza to możliwość określenia podczas wentylacji mechanicznej przybliżonej wartości rozciągliwości układu płuco – klatka piersiowa, jednak do tego potrzebna jest znajomość natężenia przepływu [Kassil V.L. i in., 1997].

Wybór MOB może być przybliżony lub kierować się gazometrią krwi tętniczej. Ze względu na fakt, że na PaO 2 może wpływać duża liczba czynników, o skuteczności wentylacji mechanicznej decyduje PaCO 2. Zarówno przy wentylacji kontrolowanej, jak i przy przybliżonym ustalaniu się MOB, preferowana jest umiarkowana hiperwentylacja z utrzymaniem PaCO 2 na poziomie 30 mm Hg. (4kPa). Zalety tej taktyki można podsumować następująco: hiperwentylacja jest mniej niebezpieczna niż hipowentylacja; przy wyższym MOB istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zapadnięcia się płuc; z hipokapnią ułatwia synchronizację urządzenia z pacjentem; hipokapnia i zasadowica są bardziej korzystne dla działania niektórych środków farmakologicznych; w warunkach obniżonego PaCO 2 zmniejsza się ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Biorąc pod uwagę, że hiperwentylacja jest rutynową techniką, należy zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństwa znacznego zmniejszenia MOS i mózgowego przepływu krwi w wyniku hipokapnii. Spadek PaCO 2 poniżej normy fizjologicznej tłumi bodźce do oddychania spontanicznego i może powodować nieracjonalnie długą wentylację mechaniczną. U pacjentów z przewlekłą kwasicą hipokapnia prowadzi do wyczerpania buforu wodorowęglanowego i jego powolnej regeneracji po wentylacji mechanicznej. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka utrzymanie odpowiednich MOB i PaCO 2 jest niezbędne i powinno być prowadzone wyłącznie pod ścisłą kontrolą laboratoryjną i kliniczną.

Długotrwała wentylacja mechaniczna ze stałym DO powoduje, że płuca stają się mniej elastyczne. W związku ze wzrostem objętości powietrza resztkowego w płucach zmienia się stosunek wartości DO i FRC. Poprawę warunków wentylacji i wymiany gazowej uzyskuje się poprzez okresowe pogłębianie oddychania. Aby przezwyciężyć monotonię wentylacji w respiratorach, zapewniono tryb, który zapewnia okresowe napełnianie płuc. Ten ostatni pomaga poprawić właściwości fizyczne płuc, a przede wszystkim zwiększyć ich rozciągliwość. Wprowadzając do płuc dodatkową objętość mieszaniny gazów, należy liczyć się z niebezpieczeństwem barotraumy. Na oddziale intensywnej terapii napełnianie płuc odbywa się zwykle przy użyciu dużego worka Ambu.

Wpływ wentylacji mechanicznej z przerywanym dodatnim ciśnieniem i wydechem biernym na czynność serca.

IVL z przerywanym dodatnim ciśnieniem i biernym wydechem ma złożony wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Podczas fazy wdechu powstaje zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i zmniejsza się przepływ żylny do prawego przedsionka, jeśli ciśnienie w klatce piersiowej jest równe ciśnieniu żylnemu. Przerywane dodatnie ciśnienie przy wyrównanym ciśnieniu pęcherzykowo-włośniczkowym nie prowadzi do wzrostu ciśnienia przezściennego i nie zmienia obciążenia następczego prawej komory. Jeśli ciśnienie przezścienne wzrasta podczas napełniania płuc, wówczas zwiększa się obciążenie tętnic płucnych i zwiększa się obciążenie następcze prawej komory.

Umiarkowane dodatnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zwiększa napływ żylny do lewej komory, ponieważ sprzyja przepływowi krwi z żył płucnych do lewego przedsionka. Dodatnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zmniejsza również obciążenie następcze lewej komory i prowadzi do zwiększenia pojemności minutowej serca (CO).

Jeśli ciśnienie w klatce piersiowej jest bardzo wysokie, ciśnienie napełniania lewej komory może się zmniejszyć z powodu zwiększonego obciążenia następczego prawej komory. Może to prowadzić do nadmiernego rozciągnięcia prawej komory, przesunięcia przegrody międzykomorowej w lewo i zmniejszenia objętości wypełnienia lewej komory.

Objętość wewnątrznaczyniowa ma duży wpływ na stan obciążenia wstępnego i następczego. W przypadku hipowolemii i niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzi do wyraźniejszego zmniejszenia przepływu żylnego do płuc. Zmniejsza się również CO, co jest uzależnione od niedostatecznego wypełnienia lewej komory. Nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, nawet przy prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej, zmniejsza rozkurczowe napełnianie obu komór i CO.

Zatem, jeśli PPD jest prowadzona w warunkach normowolemii, a wybranym trybom nie towarzyszy wzrost transmuralnego ciśnienia kapilarnego w płucach, to nie ma negatywnego wpływu metody na czynność serca. Ponadto podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) należy wziąć pod uwagę możliwość wzrostu CO i skurczowego BP. Nadmuchiwanie płuc metodą ręczną przy mocno obniżonym CO i zerowym ciśnieniu krwi przyczynia się do wzrostu CO i wzrostu ciśnienia krwi [Marino P., 1998].

IVL Z pozytywny ciśnienie V koniec wydychanie (ĆWIERKANIE)

(Wentylacja przy ciągłym dodatnim ciśnieniu — CPPV — dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe — PEEP). W tym trybie ciśnienie w drogach oddechowych podczas końcowej fazy wydechu nie spada do 0, ale utrzymuje się na zadanym poziomie (ryc. 4.6). PEEP uzyskuje się za pomocą specjalnej jednostki wbudowanej w nowoczesne maski oddechowe. Zgromadzono bardzo duży materiał kliniczny, wskazujący na skuteczność tej metody. PEEP stosuje się w leczeniu ONN związanego z ciężką chorobą płuc (ARDS, uogólnione zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc w ostrym stadium) oraz obrzękiem płuc. Udowodniono jednak, że PEEP nie zmniejsza, a nawet może zwiększać ilość wody pozanaczyniowej w płucach. Jednocześnie tryb PEEP sprzyja bardziej fizjologicznej dystrybucji mieszaniny gazów w płucach, zmniejsza przetaczanie żylne, poprawia właściwości mechaniczne płuc i transport tlenu. Istnieją dowody na to, że PEEP przywraca aktywność środka powierzchniowo czynnego i zmniejsza jego klirens oskrzelowo-pęcherzykowy.

Wybierając schemat PEEP, należy mieć na uwadze, że może on znacząco zredukować CO. Im większe ciśnienie końcowe, tym bardziej znaczący wpływ tego trybu na hemodynamikę. Spadek CO może wystąpić przy PEEP 7 cm słupa wody. i więcej, w zależności od możliwości kompensacyjnych układu sercowo-naczyniowego. Zwiększenie ciśnienia do 12 cm w.g. przyczynia się do znacznego wzrostu obciążenia prawej komory i wzrostu nadciśnienia płucnego. Negatywne skutki stosowania PEEP mogą w dużej mierze zależeć od błędów w jego stosowaniu. Nie należy od razu tworzyć wysokiego poziomu PEEP. Zalecany początkowy poziom PEEP to 2-6 cm wody. Zwiększanie ciśnienia końcowo-wydechowego powinno odbywać się stopniowo, „krok po kroku” i przy braku pożądanego efektu od wartości zadanej. Zwiększ PEEP o 2-3 cm wody. nie częściej niż co 15-20 minut. Szczególnie ostrożnie zwiększaj PEEP po 12 cm wody. Najbezpieczniejszy poziom wskaźnika to 6-8 cm słupa wody, jednak nie oznacza to, że tryb ten jest optymalny w każdej sytuacji. W przypadku dużego przecieku żylnego i ciężkiej hipoksemii tętniczej może być wymagany wyższy poziom PEEP z IFC 0,5 lub wyższym. W każdym przypadku wartość PEEP dobierana jest indywidualnie! Warunkiem koniecznym jest dynamiczne badanie gazometrii krwi tętniczej, pH oraz parametrów hemodynamiki centralnej: wskaźnika sercowego, ciśnienia napełniania prawej i lewej komory oraz całkowitego oporu obwodowego. W takim przypadku należy również wziąć pod uwagę rozciągliwość płuc.

PEEP sprzyja „otwarciu” nieczynnych pęcherzyków płucnych i obszarów niedodmowych, co skutkuje poprawą wentylacji pęcherzyków płucnych, które były niedostatecznie wentylowane lub w ogóle nie wentylowane iw których doszło do przecieku krwi. Pozytywny efekt PEEP polega na zwiększeniu czynnościowej pojemności zalegającej i rozciągliwości płuc, poprawie stosunków wentylacyjno-perfuzyjnych w płucach oraz zmniejszeniu różnicy pęcherzykowo-tętniczej tlenu.

Poprawność poziomu PEEP można określić za pomocą następujących głównych wskaźników:

• brak negatywnego wpływu na krążenie krwi;
• wzrost podatności płuc;
• zmniejszenie zastawki płucnej.

Głównym wskazaniem do PEEP jest hipoksemia tętnicza, której nie można wyeliminować innymi sposobami wentylacji mechanicznej.

Charakterystyka trybów wentylacji z regulacją głośności:

• najważniejsze parametry wentylacji (TO i MOB) oraz stosunek czasu trwania wdechu do wydechu ustala lekarz;
• dokładna kontrola adekwatności wentylacji wybranym FiO 2 odbywa się poprzez analizę składu gazowego krwi tętniczej;
• ustalone objętości wentylacji, niezależnie od cech fizycznych płuc, nie gwarantują optymalnego rozprowadzenia mieszaniny gazów i jednorodności wentylacji płuc;
• w celu poprawy relacji wentylacja-perfuzja zaleca się okresowe napełnianie płuc lub wentylację mechaniczną w trybie PEEP.

Wentylator sterowany ciśnieniem podczas fazy wdechu - tryb powszechny. Jednym z trybów wentylacji, który staje się coraz bardziej popularny w ostatnich latach, jest wentylacja sterowana ciśnieniem z odwróconym współczynnikiem (PC-IRV). Metodę tę stosuje się przy ciężkich zmianach w płucach (zwykłe zapalenie płuc, ARDS), wymagających ostrożniejszego podejścia do terapii oddechowej. Poprawa dystrybucji mieszaniny gazów w płucach przy mniejszym ryzyku barotraumy możliwa jest poprzez wydłużenie fazy wdechu w cyklu oddechowym pod kontrolą zadanego ciśnienia. Zwiększenie stosunku wdech/wydech do 4:1 zmniejsza różnicę między szczytowym ciśnieniem w drogach oddechowych a ciśnieniem pęcherzykowym. Wentylacja pęcherzyków następuje podczas wdechu, aw krótkiej fazie wydechu ciśnienie w pęcherzykach nie spada do zera i nie zapadają się. Amplituda ciśnienia w tym trybie wentylacji jest mniejsza niż przy PEEP. Najważniejszą zaletą wentylacji sterowanej ciśnieniem jest możliwość kontrolowania ciśnienia szczytowego. Zastosowanie wentylacji z regulacją wg DO nie stwarza takiej możliwości. Danemu DO towarzyszy nieuregulowane szczytowe ciśnienie pęcherzykowe, co może prowadzić do nadmiernego rozdęcia niezapadniętych pęcherzyków płucnych i ich uszkodzenia, a część pęcherzyków nie będzie odpowiednio wentylowana. Próba obniżenia P alv poprzez obniżenie DO do 6-7 ml/kg i związane z tym zwiększenie częstości oddechów nie stwarza warunków do równomiernego rozprowadzenia mieszaniny gazów w płucach. Tak więc główną zaletą wentylacji mechanicznej z regulacją według wskaźników ciśnieniowych i wydłużeniem czasu trwania wdechu jest możliwość pełnego utlenowania krwi tętniczej przy mniejszych objętościach oddechowych niż przy wentylacji wolumetrycznej (ryc. 4.7; 4.8).

Charakterystyczne cechy IVL z regulacją ciśnienia i odwróconym stosunkiem wdech/wydech:

• poziom maksymalnego ciśnienia Ppeak i częstotliwość wentylacji ustala lekarz;
• ciśnienie szczytowe P i ciśnienie przezpłucne są niższe niż przy wentylacji wolumetrycznej;
• czas trwania wdechu jest dłuższy niż czas trwania wydechu;
• dystrybucja wdychanej mieszaniny gazów i natlenienie krwi tętniczej są lepsze niż przy wentylacji wolumetrycznej;
• podczas całego cyklu oddechowego powstaje nadciśnienie;
• podczas wydechu powstaje nadciśnienie, którego poziom określa czas trwania wydechu – ciśnienie jest tym większe, im krótszy jest wydech;
• wentylacja płuc może być prowadzona przy niższym DO niż przy wentylacji wolumetrycznej [Kassil V.L. i in., 1997].

Wentylacja pomocnicza

Wentylacja pomocnicza (wspomagana kontrolowana wentylacja mechaniczna - ACMV lub AssCMV) - mechaniczne wspomaganie oddychania spontanicznego pacjenta. Podczas wystąpienia spontanicznego wdechu respirator dostarcza oddechy ratownicze. Spadek ciśnienia w drogach oddechowych o 1-2 cm wody. na początku inhalacji oddziałuje na układ spustowy aparatu i zaczyna dostarczać zadany DO, zmniejszając pracę mięśni oddechowych. IVL pozwala na ustawienie niezbędnego, najbardziej optymalnego dla danego pacjenta RR.

Metoda adaptacyjna IVL.

Ta metoda wentylacji mechanicznej polega na tym, że częstotliwość wentylacji, jak również inne parametry (TO, stosunek czasu trwania wdechu do wydechu), są starannie dostosowywane („dopasowywane”) do spontanicznego oddychania pacjenta. Koncentrując się na wstępnych parametrach oddychania pacjenta, początkowa częstotliwość cykli oddechowych urządzenia jest zwykle ustawiona na 2-3 więcej niż częstotliwość oddychania spontanicznego pacjenta, a VR aparatu jest o 30-40% wyższa niż własna VR pacjenta w stanie spoczynku. Adaptacja pacjenta jest łatwiejsza, gdy stosunek wdech/wydech = 1:1,3, przy zastosowaniu PEEP 4-6 cm słupa wody. oraz gdy dodatkowy zawór wdechowy jest zawarty w obwodzie respiratora RO-5, umożliwiając wejście powietrza atmosferycznego, jeśli sprzęt i spontaniczne cykle oddechowe nie pasują do siebie. Początkowy okres adaptacji odbywa się za pomocą dwóch lub trzech krótkich sesji IVL (VNVL) przez 15-30 minut z 10-minutowymi przerwami. W przerwach, uwzględniając subiektywne odczucia pacjenta i stopień komfortu oddechowego, dopasowuje się wentylację. Adaptację uważa się za wystarczającą, gdy nie ma oporów na wdech, a ruchy klatki piersiowej pokrywają się z fazami sztucznego cyklu oddechowego.

Metoda wyzwalania IVL

przeprowadzane za pomocą specjalnych jednostek respiratorów (system „bloku spustowego” lub „odpowiedzi”). Blok spustowy jest przeznaczony do przełączania urządzenia dozującego z wdechu na wydech (lub odwrotnie) w wyniku wysiłku oddechowego pacjenta.

Działanie układu spustowego określają dwa główne parametry: czułość spustu i szybkość „reakcji” respiratora. Czułość urządzenia jest określana przez najmniejszą wielkość przepływu lub podciśnienia wymaganą do uruchomienia urządzenia przełączającego respiratora. Jeśli czułość urządzenia jest niska (na przykład 4-6 cm słupa wody), rozpoczęcie wspomaganego oddechu będzie wymagało od pacjenta zbyt dużego wysiłku. Przeciwnie, przy zwiększonej czułości respirator może reagować na przypadkowe przyczyny. Blok spustowy wykrywający przepływ powinien reagować na przepływ 5-10 ml/s. Jeśli blok spustowy jest wrażliwy na podciśnienie, wówczas podciśnienie dla odpowiedzi urządzenia powinno wynosić 0,25-0,5 cm wody. [Jurewicz WM, 1997]. Osłabiony pacjent może stworzyć taką szybkość i rozrzedzenie przy wdechu. We wszystkich przypadkach system wyzwalania musi być regulowany, aby stworzyć najlepsze warunki do adaptacji pacjenta.

Systemy wyzwalania w różnych respiratorach są regulowane ciśnieniem (wyzwalanie ciśnieniem), natężeniem przepływu (wyzwalanie przepływem, przepływ) lub TO (wyzwalanie objętością). Bezwładność bloku wyzwalacza jest określona przez „czas opóźnienia”. Ten ostatni nie powinien przekraczać 0,05-0,1 s. Oddech wspomagany powinien być na początku, a nie na końcu wdechu pacjenta iw każdym przypadku powinien pokrywać się z jego wdechem.

Możliwe jest połączenie IVL z IVL.

Sztucznie wspomagana wentylacja płuc

(Wspomaganie/Kontrolowanie wentylacji – Ass/CMV lub A/CMV) – połączenie wentylacji mechanicznej i wentylacji. Istota metody polega na tym, że pacjentowi poddawana jest tradycyjna wentylacja mechaniczna z wydajnością do 10-12 ml/kg, ale z częstotliwością tak ustawioną, aby zapewniała wentylację minutową w granicach 80% właściwej. W takim przypadku system wyzwalania musi być włączony. Jeśli pozwala na to konstrukcja urządzenia, użyj trybu wspomagania ciśnieniowego. Metoda ta zyskała w ostatnich latach dużą popularność, zwłaszcza przy przystosowaniu pacjenta do wentylacji mechanicznej oraz przy wyłączaniu respiratora.

Ponieważ MOB jest nieco niższe niż wymagane, pacjent podejmuje próby spontanicznego oddychania, a system wyzwalania zapewnia dodatkowe oddechy. Ta kombinacja IVL i IVL jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej.

Celowe jest stosowanie sztucznej wentylacji płuc z tradycyjną wentylacją mechaniczną w celu stopniowego treningu i przywrócenia funkcji mięśni oddechowych. Połączenie wentylacji mechanicznej i wentylacji mechanicznej jest szeroko stosowane zarówno podczas adaptacji pacjentów do wentylacji mechanicznej i trybów wentylacji mechanicznej, jak i w okresie wyłączania respiratora po długotrwałej wentylacji mechanicznej.

Wsparcie oddechowy ciśnienie

(Wentylacja wspomagana ciśnieniem - PSV lub PS). Ten tryb wentylacji spustowej polega na tym, że w aparacie - drogach oddechowych pacjenta powstaje dodatnie stałe ciśnienie. Kiedy pacjent próbuje wykonać wdech, uruchamiany jest układ wyzwalający, który reaguje na spadek ciśnienia w obwodzie poniżej zadanego poziomu PEEP. Ważne jest, aby w okresie inhalacji, jak również w całym cyklu oddechowym, nie występowały epizody nawet krótkotrwałego spadku ciśnienia w drogach oddechowych poniżej ciśnienia atmosferycznego. Podczas próby wydechu i zwiększenia ciśnienia w obwodzie powyżej ustawionej wartości przepływ wdechowy zostaje przerwany, a pacjent wykonuje wydech. Ciśnienie w drogach oddechowych gwałtownie spada do poziomu PEEP.

Schemat (PSV) jest zwykle dobrze tolerowany przez pacjentów. Wynika to z faktu, że wspomaganie ciśnieniowe oddychania poprawia wentylację pęcherzykową przy zwiększonej zawartości wody wewnątrznaczyniowej w płucach. Każda próba wdechu pacjenta prowadzi do zwiększenia przepływu gazu dostarczanego przez respirator, którego szybkość zależy od proporcji udziału pacjenta w akcie oddychania. DO ze wspomaganiem ciśnieniowym jest wprost proporcjonalne do zadanego ciśnienia. W tym trybie zmniejsza się zużycie tlenu i energii, a pozytywne efekty wentylacji mechanicznej wyraźnie przeważają. Szczególnie interesująca jest zasada proporcjonalnej wentylacji wspomaganej, która polega na tym, że podczas energicznego wdechu pacjent zwiększa objętościowe natężenie przepływu na samym początku wdechu i szybciej osiąga zadane ciśnienie. Jeśli próba wdechu jest słaba, przepływ trwa prawie do końca fazy wdechu, a ustawione ciśnienie zostaje osiągnięte później.

Respirator „Bird-8400-ST” ma modyfikację wspomagania ciśnieniowego, która zapewnia określony DO.

Charakterystyka trybu oddychania wspomaganego ciśnieniem (PSV):

• poziom P peak ustala lekarz i od niego zależy wartość V t;
• w aparacie systemowym - drogi oddechowe pacjenta wytwarzają stałe nadciśnienie;
• urządzenie reaguje na każdy samodzielny oddech pacjenta zmianą objętościowego natężenia przepływu, które jest automatycznie regulowane i uzależnione od wysiłku wdechowego pacjenta;
• Częstość oddechów i czas trwania faz cyklu oddechowego zależą od oddechu pacjenta, ale w pewnych granicach mogą być regulowane przez lekarza;
• metoda jest łatwo kompatybilna z IVL i PVL.

Gdy pacjent próbuje wdychać, respirator zaczyna dostarczać mieszaninę gazową do dróg oddechowych po 35-40 ms, aż do osiągnięcia określonego ciśnienia, które utrzymuje się przez całą fazę wdechu pacjenta. Prędkość przepływu osiąga wartość szczytową na początku fazy wdechu, co nie powoduje deficytu przepływu. Nowoczesne półmaski wyposażone są w układ mikroprocesorowy, który analizuje kształt krzywej oraz wartość natężenia przepływu i dobiera tryb najbardziej optymalny dla danego pacjenta. Wspomaganie ciśnienia oddechowego w opisanym trybie iz pewnymi modyfikacjami jest stosowane w respiratorach „Bird 8400 ST”, „Servo-ventilator 900 C”, „Engstrom-Erika”, „Purittan-Bennet 7200” itp.

Przerywana wentylacja obowiązkowa (IPVL)

(Przerywana wentylacja obowiązkowa – IMV) jest metodą wspomaganej wentylacji płuc, w której pacjent oddycha samodzielnie przez obwód respiratora, ale w przypadkowych odstępach czasu z zadanym TO (ryc. 4.9) jest wykonywany jeden oddech sprzętowy. Z reguły stosuje się zsynchronizowaną wentylację PVL (Synchronized przerywana wentylacja obowiązkowa – SIMV), tj. początek wdechu sprzętowego pokrywa się z początkiem samodzielnego wdechu pacjenta. W tym trybie pacjent sam wykonuje główną pracę oddechową, która jest zależna od częstotliwości oddechów spontanicznych pacjenta, aw przerwach między oddechami oddech jest pobierany za pomocą układu wyzwalającego. Odstępy te lekarz może ustawić dowolnie, oddech sprzętowy jest wykonywany po 2, 4, 8 itd. kolejne próby pacjenta. W przypadku PPVL spadek ciśnienia w drogach oddechowych jest niedopuszczalny i przy wspomaganiu oddychania PEEP jest obowiązkowy. Każdemu niezależnemu oddechowi pacjenta towarzyszy wspomaganie ciśnieniowe i na tym tle następuje oddech sprzętowy z określoną częstotliwością [Kassil V.L. i in., 1997].

Główne cechy PPVL:

• wspomagająca wentylacja płuc jest łączona z oddechem sprzętowym przy zadanym DO;
• częstość oddechów zależy od częstotliwości prób wdechowych pacjenta, ale lekarz może ją również regulować;
• MOB to suma oddechów spontanicznych i MO oddechów wymuszonych; lekarz może regulować pracę oddechową pacjenta poprzez zmianę częstotliwości wymuszonych oddechów; metoda może być kompatybilna ze wspomaganiem wentylacji ciśnieniowej i innymi metodami IVL.

Wentylacja o wysokiej częstotliwości

Za wysoką częstotliwość uważa się wentylację mechaniczną z częstotliwością cykli oddechowych większą niż 60 na minutę. Wartość tę wybrano, ponieważ przy określonej częstotliwości przełączania faz cykli oddechowych przejawia się główna właściwość HF IVL – stałe dodatnie ciśnienie (PPP) w drogach oddechowych. Oczywiście granice częstotliwości, od których przejawia się ta właściwość, są dość szerokie i zależą od MOB, podatności płuc i klatki piersiowej, szybkości i sposobu wdychania mieszaniny oddechowej oraz innych czynników. Jednak w zdecydowanej większości przypadków to właśnie przy częstotliwości 60 oddechów na minutę w drogach oddechowych pacjenta powstaje PPD. Podana wartość jest wygodna do przeliczania częstotliwości wentylacji na herce, co jest wskazane do obliczeń w wyższych zakresach i porównywania wyników uzyskanych z analogami zagranicznymi. Zakres częstotliwości cykli oddechowych jest bardzo szeroki – od 60 do 7200 na minutę (1-120 Hz), jednak 300 na minutę (5 Hz) uważa się za górną granicę częstotliwości wentylacji HF. Przy wyższych częstotliwościach niewłaściwe jest stosowanie biernego mechanicznego przełączania faz cykli oddechowych ze względu na duże straty DO podczas przełączania, konieczne staje się stosowanie aktywnych metod przerywania wtłaczanego gazu lub generowania jego oscylacji. Ponadto przy częstotliwości HF IVL powyżej 5 Hz wielkość amplitudy ciśnienia w tchawicy staje się praktycznie nieistotna [Molchanov IV, 1989].

Przyczyną powstawania PPD w drogach oddechowych podczas wentylacji wysokoczęstotliwościowej jest efekt „przerwanego wydechu”. Oczywiście przy niezmienionych innych parametrach wzrost cykli oddechowych prowadzi do wzrostu stałego ciśnienia dodatniego i maksymalnego przy spadku amplitudy ciśnienia w drogach oddechowych. Wzrost lub spadek DO powoduje odpowiednie zmiany ciśnienia. Skrócenie czasu wdechu prowadzi do obniżenia PAP oraz wzrostu maksymalnego i amplitudowego ciśnienia w drogach oddechowych.

Obecnie najczęściej stosowane są trzy metody HF IVL: wolumetryczna, oscylacyjna i strumieniowa.

Wolumetryczna HF IVL (wentylacja nadciśnieniowa o wysokiej częstotliwości – HFPPV) przy danym przepływie lub danej TO jest często określana jako wentylacja nadciśnieniowa HF. Częstotliwość cykli oddechowych wynosi zwykle 60-110 na minutę, czas trwania fazy wdechu nie przekracza 30% czasu trwania cyklu. Wentylację pęcherzykową uzyskuje się przy obniżonej TO i wskazanej częstotliwości. FRC wzrasta, powstają warunki do równomiernego rozprowadzenia mieszaniny oddechowej w płucach (ryc. 4.10).

Generalnie wentylacja wolumetryczna HF nie może zastąpić wentylacji tradycyjnej i ma ograniczone zastosowanie: w operacjach płuc z obecnością przetok oskrzelowo-opłucnowych, w celu ułatwienia adaptacji chorych do innych trybów wentylacji , gdy respirator jest wyłączony.

Oscylacyjna HF IVL (High frequency oscillation - HFO, HFLO) jest modyfikacją bezdechowego oddychania „dyfuzyjnego”. Pomimo braku ruchów oddechowych metoda ta pozwala na uzyskanie wysokiego utlenowania krwi tętniczej, ale zaburzona jest eliminacja CO 2, co prowadzi do kwasicy oddechowej. Stosowany przy bezdechu i braku możliwości szybkiej intubacji dotchawiczej w celu wyeliminowania niedotlenienia.

Jet HF IVL (wysoki wentylacja strumieniowa częstotliwości – HFJV) jest najczęstszą metodą. W tym przypadku regulowane są trzy parametry: częstotliwość wentylacji, ciśnienie robocze, tj. ciśnienie gazu oddechowego dostarczanego do przewodu pacjenta i stosunek wdech/wydech.

Istnieją dwie główne metody HF IVL: iniekcja i przezcewnik. Metoda iniekcji opiera się na efekcie Venturiego: strumień tlenu dostarczany przez kaniulę iniekcyjną pod ciśnieniem 1-4 kgf/cm 2 wytwarza wokół niej próżnię, w wyniku czego zasysane jest powietrze atmosferyczne. Za pomocą łączników iniektor łączy się z rurką intubacyjną. Poprzez dodatkowe odgałęzienie wtryskiwacza zasysane jest powietrze atmosferyczne i odprowadzana jest wydychana mieszanina gazów. Umożliwia to wdrożenie jet HF IVL z nieszczelnym układem oddechowym.

Barotrauma płuc

Barotrauma podczas wentylacji mechanicznej to uszkodzenie płuc spowodowane działaniem podwyższonego ciśnienia w drogach oddechowych. Należy zwrócić uwagę na dwa główne mechanizmy powodujące barotraumę: 1) przepełnienie płuc; 2) nierównomierna wentylacja na tle zmienionej budowy płuc.

W przypadku barotraumy powietrze może dostać się do tkanki śródmiąższowej, śródpiersia, szyi, spowodować pęknięcie opłucnej, a nawet dostać się do jamy brzusznej. Barotrauma to groźne powikłanie, które może prowadzić do śmierci. Najważniejszym warunkiem profilaktyki barotraumy jest monitorowanie biomechaniki układu oddechowego, staranne osłuchiwanie płuc oraz okresowa kontrola RTG klatki piersiowej. W przypadku powikłania konieczna jest jego wczesna diagnoza. Opóźnienie w rozpoznaniu odmy opłucnowej znacznie pogarsza rokowanie!

Objawy kliniczne odmy opłucnowej mogą być nieobecne lub niespecyficzne. Osłuchiwanie płuc na tle wentylacji mechanicznej często nie ujawnia zmian w oddychaniu. Najczęstszymi objawami są nagłe niedociśnienie i tachykardia. Palpacja powietrza pod skórą szyi lub górnej części klatki piersiowej jest patognomonicznym objawem barotraumy płuc. Jeśli podejrzewa się barotraumę, konieczne jest pilne prześwietlenie klatki piersiowej. Wczesnym objawem barotraumy jest wykrycie śródmiąższowej rozedmy płuc, którą należy uznać za zwiastun odmy opłucnowej. W pozycji pionowej powietrze jest zwykle zlokalizowane w polu wierzchołkowym płuca, aw pozycji poziomej w przednim rowku żebrowo-przeponowym u podstawy płuca.

Podczas wentylacji mechanicznej odma opłucnowa jest niebezpieczna ze względu na możliwość ucisku płuc, dużych naczyń i serca. Dlatego rozpoznana odma opłucnowa wymaga natychmiastowego drenażu jamy opłucnej. Lepiej jest nadmuchać płuca bez użycia ssania, zgodnie z metodą Bullau, ponieważ powstałe podciśnienie w jamie opłucnej może przekroczyć ciśnienie przezpłucne i zwiększyć prędkość przepływu powietrza z płuc do jamy opłucnej. Jednak jak pokazuje doświadczenie, w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie dozowanego podciśnienia w jamie opłucnej dla lepszego rozprężenia płuc.

Metody anulowania IV

Przywróceniu oddychania spontanicznego po długotrwałej wentylacji mechanicznej towarzyszy nie tylko wznowienie czynności mięśni oddechowych, ale także powrót do prawidłowych proporcji wahań ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Zmiany ciśnienia opłucnowego z wartości dodatnich na ujemne prowadzą do istotnych zmian hemodynamicznych: zwiększonego powrotu żylnego, ale także zwiększonego obciążenia następczego lewej komory, a w efekcie skurczowej objętości wyrzutowej może się zmniejszyć. Szybkie wyłączenie respiratora może spowodować dysfunkcję serca. Zatrzymanie wentylacji mechanicznej jest możliwe dopiero po wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały rozwój ONN. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę wiele innych czynników: stan ogólny pacjenta, stan neurologiczny, parametry hemodynamiczne, gospodarkę wodno-elektrolitową, a przede wszystkim zdolność do utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej podczas oddychania spontanicznego.

Sposób przenoszenia pacjentów po przedłużonej wentylacji mechanicznej do oddychania spontanicznego z „odzwyczajeniem” od respiratora jest złożonym, wieloetapowym postępowaniem, obejmującym wiele technik – ćwiczenia fizjoterapeutyczne, trening mięśni oddechowych, fizjoterapię okolicy klatki piersiowej, odżywianie, wczesną aktywizację pacjentów itp. [Gologorsky V. A. i in., 1994].

Istnieją trzy metody anulowania wentylacji mechanicznej: 1) za pomocą PPVL; 2) za pomocą trójnika lub sposobu w kształcie litery T; 3) przy pomocy sesji IVL.

1. Przerywana wymuszona wentylacja. Metoda ta zapewnia pacjentowi określony poziom wentylacji i umożliwia pacjentowi samodzielne oddychanie w przerwach między pracą respiratora. Stopniowo zmniejszają się okresy wentylacji mechanicznej i wydłużają okresy oddychania spontanicznego. Wreszcie czas trwania IVL zmniejsza się aż do jego całkowitego ustania. Ta technika jest niebezpieczna dla pacjenta, ponieważ oddychanie spontaniczne nie jest niczym wspomagane.
2. Metoda w kształcie litery T. W takich przypadkach okresy wentylacji mechanicznej przeplatają się z sesjami oddychania spontanicznego przez trójnik podczas pracy respiratora. Powietrze wzbogacone tlenem pochodzi z respiratora, zapobiegając przedostawaniu się powietrza atmosferycznego i wydychanego do płuc pacjenta. Nawet przy dobrym stanie klinicznym pierwszy okres spontanicznego oddychania nie powinien przekraczać 1-2 godzin, po czym należy wznowić wentylację mechaniczną na 4-5 godzin, aby zapewnić pacjentowi odpoczynek. Zwiększając i zwiększając okresy spontanicznej wentylacji, osiągają ustanie tej ostatniej na cały dzień, a następnie na cały dzień. Metoda w kształcie litery T pozwala dokładniej określić parametry czynności płuc podczas dozowanego oddychania spontanicznego. Metoda ta przewyższa PVL skutecznością przywracania siły i wydolności mięśni oddechowych.
3. Metoda pomocniczego wspomagania oddychania. W związku z pojawieniem się różnych metod IVL stało się możliwe ich stosowanie w okresie odstawiania pacjentów od wentylacji mechanicznej. Wśród tych metod największe znaczenie ma IVL, który można łączyć z trybami wentylacji PEEP i HF.

Zwykle używany jest tryb wyzwalania IVL. Liczne opisy metod publikowane pod różnymi nazwami utrudniają zrozumienie różnic funkcjonalnych i możliwości.

Stosowanie sesji wspomaganej wentylacji płuc w trybie wyzwalania poprawia stan wydolności oddechowej i stabilizuje krążenie krwi. DO wzrasta, BH maleje, poziom PaO 2 wzrasta.

Poprzez wielokrotne stosowanie IVL z systematyczną przemianą z IVL w trybach PEEP i przy oddychaniu spontanicznym możliwe jest osiągnięcie normalizacji czynności oddechowej płuc i stopniowe „odzwyczajanie” pacjenta od opieki oddechowej. Liczba sesji IVL może być różna i zależy od dynamiki leżącego u podstaw procesu patologicznego oraz nasilenia zmian płucnych. Tryb IVL z PEEP zapewnia optymalny poziom wentylacji i wymiany gazowej, nie hamuje czynności serca i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Techniki te można uzupełnić sesjami HF IVL. W przeciwieństwie do wentylacji HF, która daje jedynie krótkotrwały pozytywny efekt, tryby IVL poprawiają czynność płuc i mają niewątpliwą przewagę nad innymi metodami eliminowania wentylacji mechanicznej.

Cechy opieki nad pacjentem

Pacjenci poddawani wentylacji mechanicznej powinni być pod ciągłą obserwacją. Szczególnie konieczne jest monitorowanie krążenia krwi i składu gazometrii. Pokazano zastosowanie systemów alarmowych. Zwyczajowo mierzy się objętość wydychaną za pomocą suchych spirometrów, wentylatorów. Szybkie analizatory tlenu i dwutlenku węgla (kapnograf) oraz elektrody do przezskórnej rejestracji PO 2 i PCO 2 znacznie ułatwiają uzyskanie najważniejszych informacji o stanie wymiany gazowej. Obecnie stosuje się monitoring monitorujący takich charakterystyk jak kształt krzywych ciśnienia i przepływu gazów w drogach oddechowych. Ich zawartość informacyjna pozwala optymalizować tryby wentylacji, dobierać najkorzystniejsze parametry i przewidywać terapię.

Nowe perspektywy terapii oddechowej

Obecnie istnieje tendencja do stosowania presocyklicznych trybów wentylacji wspomaganej i wymuszonej. W tych trybach, w przeciwieństwie do tradycyjnych, wartość DO spada do 5–7 ml/kg (zamiast 10–15 ml/kg masy ciała), utrzymywane jest dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprzez zwiększanie przepływu i zmianę stosunku wdechu do fazy wydechu w czasie. W tym przypadku maksymalny pik P wynosi 35 cm wody. Wynika to z faktu, że spirograficzne oznaczanie wartości DO i MOD wiąże się z możliwymi błędami wynikającymi ze sztucznie wywołanej spontanicznej hiperwentylacji. W badaniach z wykorzystaniem pletyzmografii indukcyjnej stwierdzono, że wartości DO i MOD są mniejsze, co posłużyło jako podstawa do redukcji DO przy opracowanych metodach wentylacji mechanicznej.

Tryby sztucznej wentylacji płuc

• Wentylacja uwalniająca ciśnienie w drogach oddechowych - APRV - wentylacja płuc z okresowym spadkiem ciśnienia w drogach oddechowych.
• Wentylacja wspomagana kontrolowana - ACV - wspomagana kontrolowana wentylacja płuc (VUVL).
• Wspomagana kontrolowana wentylacja mechaniczna - ACMV (AssCMV) sztucznie wspomagana wentylacja płuc.
• Dwufazowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych - BIPAP - wentylacja płuc z dwiema fazami dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (VTFP) modyfikacja ALV i VL.
• Ciągłe ciśnienie rozdęcia - CDP - oddychanie spontaniczne ze stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP).
• Kontrolowana wentylacja mechaniczna - CMV - kontrolowana (sztuczna) wentylacja płuc.
• Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych - CPAP - spontaniczne oddychanie z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (SPAP).
• Ciągła wentylacja dodatnim ciśnieniem - CPPV - wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Wentylacja konwencjonalna - tradycyjna (zwykła) IVL.
• Rozszerzona obowiązkowa objętość minutowa (wentylacja) - EMMV - PPVL z automatycznym dostarczaniem określonego MOD.
• Wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości - HFJV - wentylacja iniekcyjna o wysokiej częstotliwości (strumieniowa) płuc - HF IVL.
• Oscylacja wysokiej częstotliwości - HFO (HFLO) - oscylacja wysokiej częstotliwości (oscylacyjny HF IVL).
• Wentylacja nadciśnieniowa o wysokiej częstotliwości - HFPPV - wentylacja HF pod dodatnim ciśnieniem, sterowana objętościowo.
• Przerywana wentylacja obowiązkowa - IMV - wymuszona przerywana wentylacja płuc (PPVL).
• Przerywana wentylacja dodatnim podciśnieniem - IPNPV - wentylacja z ujemnym ciśnieniem wydechowym (z aktywnym wydechem).
• Przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem - IPPV - wentylacja płuc z przerywanym dodatnim ciśnieniem.
• Dotchawicza wentylacja płuc - dotchawicza wentylacja płuc.
• Wentylacja z odwróconym współczynnikiem - IRV - wentylacja z odwróconym (odwróconym) stosunkiem wdech: wydech (więcej niż 1:1).
• Wentylacja nadciśnieniowa o niskiej częstotliwości - LFPPV - wentylacja o niskiej częstotliwości (bradypnoiczna).
• Wentylacja mechaniczna - MV - mechaniczna wentylacja płuc (ALV).
• Proporcjonalna wentylacja wspomagana - PAV - proporcjonalna wspomagana wentylacja płuc (VVL), modyfikacja wspomagania wentylacji ciśnieniowej.
• Przedłużona wentylacja mechaniczna - PMV - przedłużona wentylacja mechaniczna.
• Wentylacja z limitem ciśnienia - PLV - wentylacja z ograniczonym ciśnieniem wdechowym.
• Spontaniczny oddech - SB - niezależne oddychanie.
• Synchronizowana przerywana wentylacja wymuszona - SIMV - zsynchronizowana wymuszona przerywana wentylacja płuc (SPVL).

0

Zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddychania jest jednym z głównych zadań oddziału intensywnej terapii (OIOM). W związku z tym dla specjalistów pracujących w tej dziedzinie medycyny szczególnie ważna jest prawidłowa orientacja we wskazaniach i rodzajach sztucznej wentylacji płuc (ALV).

Wskazania do wentylacji mechanicznej

Głównym wskazaniem do sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest niewydolność oddechowa pacjenta. Inne wskazania to przedłużone wybudzanie się chorego po znieczuleniu, zaburzenia świadomości, brak odruchów obronnych, zmęczenie mięśni oddechowych. Głównym celem sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest poprawa wymiany gazowej, zmniejszenie pracy oddechowej oraz uniknięcie powikłań po wybudzeniu pacjenta. Niezależnie od wskazań do wentylacji mechanicznej (ALV), choroba podstawowa musi być potencjalnie odwracalna, w przeciwnym razie odstawienie od wentylacji mechanicznej (ALV) nie jest możliwe.

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa jest najczęstszym wskazaniem do wspomagania oddychania. Ten stan występuje w sytuacjach, w których dochodzi do naruszenia wymiany gazowej, co prowadzi do hipoksemii. może występować samodzielnie lub być związana z hiperkapnią. Przyczyny niewydolności oddechowej mogą być różne. Tak więc problem może wystąpić na poziomie błony pęcherzykowo-włośniczkowej (obrzęk płuc), dróg oddechowych (złamanie żeber) itp.

Przyczyny niewydolności oddechowej

Niewystarczająca wymiana gazowa

Przyczyny nieodpowiedniej wymiany gazowej:

• zapalenie płuc,
• obrzęk płuc,
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Niewłaściwe oddychanie

Przyczyny nieprawidłowego oddychania:

• uraz ściany klatki piersiowej
  • złamanie żebra,
  • segment pływający;
• osłabienie mięśni oddechowych
  • myasthenia gravis, poliomyelitis,
  • tężec;
• depresja ośrodkowego układu nerwowego:
  • leki psychotropowe,
  • przemieszczenie pnia mózgu.

Niedrożność dróg oddechowych

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych:

• niedrożność górnych dróg oddechowych:
  • zad,
  • obrzęk,
  • guz;
• niedrożność dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli).

W niektórych przypadkach trudno jest określić wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV). W takiej sytuacji należy wziąć pod uwagę okoliczności kliniczne.

Główne wskazania do wentylacji mechanicznej

Istnieją następujące główne wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV):

• Częstość oddechów (RR) >35 lub< 5 в мин;
• Zmęczenie mięśni oddechowych;
• Niedotlenienie - sinica ogólna, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnia - PaCO2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Obniżony poziom świadomości;
• Ciężkie obrażenia klatki piersiowej;
• Objętość oddechowa (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Inne wskazania do wentylacji mechanicznej (ALV)

U wielu pacjentów sztuczna wentylacja płuc (ALV) jest wykonywana jako element intensywnej terapii w stanach niezwiązanych z patologią układu oddechowego:

• Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego w urazowym uszkodzeniu mózgu;
• Ochrona dróg oddechowych ();
• Stan po resuscytacji krążeniowo-oddechowej;
• Okres po długich i rozległych interwencjach chirurgicznych lub ciężkich urazach.

Rodzaje sztucznej wentylacji płuc

Przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem (IPPV) jest najczęstszym trybem wentylacji mechanicznej (ALV). W tym trybie płuca są napełniane dodatnim ciśnieniem generowanym przez respirator, a gaz jest dostarczany przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną. Intubacja dotchawicza jest zwykle wykonywana przez usta. Przy przedłużonej sztucznej wentylacji płuc (ALV) pacjenci w niektórych przypadkach lepiej tolerują intubację nosowo-tchawiczą. Jednak intubacja nosowo-tchawicza jest technicznie trudniejsza do wykonania; ponadto towarzyszy temu zwiększone ryzyko krwawienia i powikłań infekcyjnych (zapalenie zatok).

Intubacja dotchawicza nie tylko umożliwia IPPV, ale także zmniejsza ilość „martwej przestrzeni”; dodatkowo ułatwia udrażnianie dróg oddechowych. Jeśli jednak pacjent jest odpowiedni i dostępny do kontaktu, wentylację mechaniczną (ALV) można przeprowadzić nieinwazyjnie przez ściśle dopasowaną maskę nosową lub twarzową.

Zasadniczo na oddziale intensywnej terapii (OIOM) stosowane są dwa rodzaje respiratorów – regulowane zgodnie z zadaną objętością oddechową (TO) i ciśnieniem wdechowym. Nowoczesne urządzenia do sztucznej wentylacji płuc (ALV) zapewniają różne rodzaje sztucznej wentylacji płuc (ALV); Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby wybrać rodzaj sztucznej wentylacji płuc (ALV), który jest najbardziej odpowiedni dla tego konkretnego pacjenta.

Rodzaje wentylacji mechanicznej

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) według objętości

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) objętościowo jest przeprowadzana w tych przypadkach, gdy respirator dostarcza określoną objętość oddechową do dróg oddechowych pacjenta, niezależnie od ciśnienia ustawionego na respiratorze. Ciśnienie w drogach oddechowych zależy od podatności (sztywności) płuc. Jeśli płuca są sztywne, ciśnienie gwałtownie wzrasta, co może prowadzić do ryzyka barotraumy (pęknięcie pęcherzyków płucnych, co prowadzi do odmy opłucnowej i rozedmy śródpiersia).

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) przez ciśnienie

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) za pomocą ciśnienia oznacza, że ​​respirator (ALV) osiąga określony poziom ciśnienia w drogach oddechowych. Tak więc dostarczona objętość oddechowa jest określana przez podatność płuc i opór w drogach oddechowych.

Tryby sztucznej wentylacji płuc

Kontrolowana wentylacja mechaniczna (CMV)

Ten tryb sztucznej wentylacji płuc (ALV) zależy wyłącznie od ustawień respiratora (ciśnienie w drogach oddechowych, objętość oddechowa (TO), częstość oddechów (RR), stosunek wdechu do wydechu - I:E). Tryb ten nie jest często stosowany na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), gdyż nie zapewnia synchronizacji z oddechem spontanicznym pacjenta. W rezultacie CMV nie zawsze jest dobrze tolerowany przez pacjenta, co wymaga sedacji lub podania środków zwiotczających mięśnie w celu przerwania „walki z respiratorem” i unormowania wymiany gazowej. Z reguły tryb CMV jest szeroko stosowany na sali operacyjnej podczas znieczulenia.

Wspomagana wentylacja mechaniczna (AMV)

Istnieje kilka trybów wentylacji wspomagających próby spontanicznych ruchów oddechowych pacjenta. W takim przypadku respirator wyłapuje próbę wdechu i podtrzymuje ją.
Tryby te mają dwie główne zalety. Po pierwsze, są lepiej tolerowane przez pacjentów i zmniejszają potrzebę terapii uspokajającej. Po drugie, pozwalają zaoszczędzić pracę mięśni oddechowych, co zapobiega ich zanikowi. Oddychanie pacjenta jest wspomagane przez określone ciśnienie wdechowe lub objętość oddechową (TO).

Istnieje kilka rodzajów wentylacji pomocniczej:

Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV)

Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV) to połączenie oddechów spontanicznych i wymuszonych. Pomiędzy wymuszonymi oddechami pacjent może oddychać samodzielnie, bez wspomagania respiratora. Tryb IMV zapewnia minimalną wentylację minutową, ale mogą mu towarzyszyć znaczne różnice między oddechami wymuszonymi i spontanicznymi.

Zsynchronizowana przerywana wentylacja mechaniczna (SIMV)

W tym trybie oddechy wymuszone są zsynchronizowane z próbami oddychania własnego pacjenta, co zapewnia mu większy komfort.

Wentylacja wspomagana ciśnieniem – PSV lub wspomagane oddechy spontaniczne – ASB

Kiedy próbujesz wykonać własny ruch oddechowy, do dróg oddechowych dostarczany jest oddech o wstępnie ustawionym ciśnieniu. Ten rodzaj wentylacji wspomaganej zapewnia pacjentowi największy komfort. Stopień wspomagania ciśnieniowego zależy od poziomu ciśnienia w drogach oddechowych i może stopniowo zmniejszać się podczas odstawiania od wentylacji mechanicznej (ALV). Wymuszone oddechy nie są wykonywane, a wentylacja zależy całkowicie od tego, czy pacjent może podjąć próbę oddychania spontanicznego. Zatem tryb PSV nie zapewnia wentylacji bezdechu; w tej sytuacji pokazano jego połączenie z SIMV.

Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP)

Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) jest stosowane we wszystkich typach IPPV. Podczas wydechu utrzymywane jest dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, aby nadmuchać zapadnięte obszary płuc i zapobiec niedodmie dystalnej części dróg oddechowych. W rezultacie poprawiają się. Jednak PEEP prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i może zmniejszać powrót żylny, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w obecności hipowolemii. Podczas korzystania z PEEP do 5-10 cm wody. Sztuka. te negatywne skutki z reguły można skorygować przez ładowanie infuzyjne. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest skuteczne w takim samym stopniu jak PEEP, ale jest stosowane głównie w kontekście oddychania spontanicznego.

Rozpoczęcie sztucznej wentylacji

Na początku sztucznej wentylacji płuc (ALV) jej głównym zadaniem jest zapewnienie pacjentowi niezbędnej fizjologicznie objętości oddechowej (DO) i częstości oddechów (RR); ich wartości są dostosowywane do stanu wyjściowego pacjenta.

Optymalizacja natlenienia podczas wentylacji mechanicznej

Przy przekazywaniu pacjenta do sztucznej wentylacji płuc (ALV) z reguły zaleca się wstępne ustawienie FiO 2 = 1,0, a następnie obniżenie tego wskaźnika do wartości pozwalającej na utrzymanie SaO 2 > 93%. Aby zapobiec uszkodzeniu płuc w wyniku hiperoksji, należy unikać utrzymywania FiO 2 > 0,6 przez długi czas.

Jedną ze strategii poprawy natlenienia bez zwiększania FiO2 może być zwiększenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych. Można to osiągnąć, zwiększając PEEP do 10 cmH2O. Sztuka. lub, w przypadku wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, poprzez zwiększenie szczytowego ciśnienia wdechowego. Należy jednak pamiętać, że wraz ze wzrostem tego wskaźnika\u003e 35 cm wody. Sztuka. dramatycznie zwiększa ryzyko barotraumy płuc. Na tle ciężkiego niedotlenienia () może być konieczne zastosowanie dodatkowych metod wspomagania oddychania, mających na celu poprawę utlenowania. Jednym z takich kierunków jest dalszy wzrost PEEP > 15 cm wody. Sztuka. Ponadto można zastosować strategię małej objętości oddechowej (6-8 ml/kg). Należy pamiętać, że stosowaniu tych technik może towarzyszyć niedociśnienie tętnicze, które występuje najczęściej u pacjentów otrzymujących masywną płynoterapię i wspomaganie inotropowe/wazopresyjne.

Innym kierunkiem wspomagania oddychania na tle hipoksemii jest wydłużenie czasu wdechu. Normalnie stosunek wdechu do wydechu wynosi 1:2, w przypadku zaburzeń utlenowania można go zmienić na 1:1 lub nawet 2:1. Należy pamiętać, że wydłużenie czasu wdechu może nie być dobrze tolerowane przez pacjentów wymagających sedacji. Zmniejszeniu wentylacji minutowej może towarzyszyć wzrost PaCO 2 . Ta sytuacja nazywa się „permisywną hiperkapnią”. Z klinicznego punktu widzenia nie stwarza szczególnych problemów, z wyjątkiem tych momentów, w których konieczne jest uniknięcie wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W hiperkapni permisywnej zaleca się utrzymywanie pH krwi tętniczej powyżej 7,2. W ciężkim ARDS pozycja na brzuchu może być wykorzystana do poprawy utlenowania poprzez mobilizację zapadniętych pęcherzyków płucnych i poprawę równowagi między wentylacją a perfuzją płuc. Przepis ten utrudnia jednak monitorowanie pacjenta, dlatego należy go stosować z należytą ostrożnością.

Poprawa eliminacji dwutlenku węgla podczas wentylacji mechanicznej

Usuwanie dwutlenku węgla można poprawić, zwiększając wentylację minutową. Można to osiągnąć poprzez zwiększenie objętości oddechowej (TO) lub częstości oddechów (RR).

Sedacja podczas wentylacji mechanicznej

Większość pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej (ALV) wymaga w celu przystosowania się do przebywania rurki intubacyjnej w drogach oddechowych. W idealnej sytuacji należy podać tylko lekką sedację, a pacjent powinien pozostać w kontakcie i jednocześnie przystosowany do wentylacji. Ponadto konieczne jest, aby pacjent był w stanie wykonać spontaniczne ruchy oddechowe w stanie sedacji, aby wyeliminować ryzyko zaniku mięśni oddechowych.

Problemy podczas wentylacji mechanicznej

„Walka fanów”

W przypadku rozsynchronizowania z respiratorem podczas sztucznej wentylacji płuc (ALV) obserwuje się spadek objętości oddechowej (TO) w wyniku wzrostu oporów wdechowych. Prowadzi to do niedostatecznej wentylacji i niedotlenienia.

Istnieje kilka przyczyn desynchronizacji z respiratorem:

• Czynniki zależne od stanu pacjenta - oddychanie skierowane przeciwko wdechowi przez aparat do sztucznej wentylacji płuc (ALV), wstrzymywanie oddechu, kaszel.
• Zmniejszona podatność płuc - patologia płuc (obrzęk płuc, zapalenie płuc, odma opłucnowa).
• Zwiększony opór na poziomie dróg oddechowych - skurcz oskrzeli, aspiracja, nadmierne wydzielanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
• Odłączenie lub wyciek respiratora, awaria sprzętu, zablokowanie rurki intubacyjnej, skręcenie lub przemieszczenie.

Diagnozowanie problemów z wentylacją

Wysokie ciśnienie w drogach oddechowych z powodu niedrożności rurki dotchawiczej.

• Pacjent mógł uszczypnąć rurkę zębami - wejść do kanału powietrznego, przepisać środki uspokajające.
• Niedrożność dróg oddechowych spowodowana nadmierną wydzieliną – odessać zawartość tchawicy i w razie potrzeby przepłukać drzewo tchawiczo-oskrzelowe (5 ml soli fizjologicznej roztwór NaCl). Jeśli to konieczne, ponownie zatubuj pacjenta.
• Rurka dotchawicza przesunęła się do prawego oskrzela głównego – odciągnąć rurkę.

Wysokie ciśnienie w drogach oddechowych w wyniku czynników śródpłucnych:

• skurcz oskrzeli? (świszczący oddech przy wdechu i wydechu). Upewnij się, że rurka dotchawicza nie jest włożona zbyt głęboko i nie stymuluje ostrogi. Podaj leki rozszerzające oskrzela.
• Odma opłucnowa, krwiak opłucnej, niedodma, wysięk opłucnowy? (nierówne ruchy klatki piersiowej, obraz osłuchowy). Wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej i zapisz odpowiednie leczenie.
• Obrzęk płuc? (Pienista plwocina, krwawa i trzeszcząca). Podawaj leki moczopędne, lecz niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca itp.

Czynniki uspokajające / przeciwbólowe:

• Hiperwentylacja spowodowana niedotlenieniem lub hiperkapnią (sinica, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, pocenie się). Zwiększ FiO2 i średnie ciśnienie w drogach oddechowych za pomocą PEEP. Zwiększ wentylację minutową (w przypadku hiperkapnii).
• Kaszel, dyskomfort lub ból (przyspieszenie akcji serca i ciśnienia krwi, pocenie się, wyraz twarzy). Oceń możliwe przyczyny dyskomfortu (zlokalizowana rurka dotchawicza, pełny pęcherz, ból). Ocenić adekwatność analgezji i sedacji. Przełącz na tryb wentylacji najlepiej tolerowany przez pacjenta (PS, SIMV). Leki zwiotczające mięśnie powinny być przepisywane tylko w przypadkach, gdy wykluczono wszystkie inne przyczyny desynchronizacji z respiratorem.

Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) może być skomplikowana przez barotraumę, zapalenie płuc, zmniejszoną pojemność minutową serca i szereg innych powikłań. W związku z tym konieczne jest jak najszybsze przerwanie sztucznej wentylacji płuc (ALV), gdy tylko pozwoli na to sytuacja kliniczna.

Odłączenie od respiratora jest wskazane w przypadkach pozytywnej tendencji w stanie pacjenta. Wielu pacjentów otrzymuje wentylację mechaniczną (ALV) przez krótki okres czasu (na przykład po długotrwałych i traumatycznych interwencjach chirurgicznych). Natomiast u wielu pacjentów wentylacja mechaniczna (ALV) jest prowadzona przez wiele dni (np. ARDS). Przy przedłużonej sztucznej wentylacji płuc (ALV) rozwija się osłabienie i zanik mięśni oddechowych, dlatego szybkość odstawiania od respiratora zależy w dużej mierze od czasu trwania sztucznej wentylacji płuc (ALV) i charakteru jej trybów. Aby zapobiec zanikowi mięśni oddechowych, zaleca się tryby wentylacji wspomaganej i odpowiednie wsparcie żywieniowe.

Pacjenci powracający do zdrowia po stanach krytycznych są narażeni na ryzyko wystąpienia „polineuropatii stanów krytycznych”. Chorobie tej towarzyszy osłabienie mięśni oddechowych i mięśni obwodowych, osłabienie odruchów ścięgnistych oraz zaburzenia czucia. Leczenie jest objawowe. Istnieją dowody na to, że długotrwałe stosowanie leków zwiotczających mięśnie z grupy aminosteroidów (wekuronium) może powodować trwałe porażenie mięśni. W związku z tym wekuronium nie jest zalecane do długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej.

Wskazania do odzwyczajenia od wentylacji mechanicznej

Decyzja o rozpoczęciu odstawiania od respiratora jest często subiektywna i oparta na doświadczeniu klinicznym.

Jednak najczęstszymi wskazaniami do odstawienia wentylacji mechanicznej (ALV) są następujące stany:

• Odpowiednia terapia i pozytywna dynamika choroby podstawowej;
• Funkcja oddychania:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Wentylacja minutowa< 10 л/мин;
• Brak infekcji lub hipertermii;
• Stabilność hemodynamiczna i EBV.

Przed odstawieniem od respiratora nie powinno być żadnych śladów resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej środki uspokajające należy ograniczyć do minimum, aby zapewnić odpowiedni kontakt z pacjentem. W przypadku obniżenia świadomości pacjenta, przy pobudzeniu i braku odruchu kaszlu odstawienie od sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest nieskuteczne.

Tryby odstawiania od piersi

Nadal nie jest jasne, która z metod odstawiania od sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest najbardziej optymalna.

Istnieje kilka głównych trybów odstawiania od respiratora:

1. Spontaniczny test oddechowy bez wspomagania respiratora. Tymczasowo wyłącz respirator (ALV) i podłącz trójnik lub obwód oddechowy do rurki intubacyjnej dla CPAP. Okresy oddychania spontanicznego stopniowo się wydłużają. W ten sposób pacjent otrzymuje możliwość pełnoprawnej pracy oddechowej z okresami odpoczynku, gdy wznawiana jest sztuczna wentylacja płuc (ALV).
2. Odsadzanie za pomocą trybu IMV. Respirator dostarcza do dróg oddechowych pacjenta ustaloną minimalną objętość wentylacji, która jest stopniowo zmniejszana, gdy tylko pacjent jest w stanie zwiększyć pracę oddechową. W takim przypadku oddech sprzętowy można zsynchronizować z własną próbą wdechu (SIMV).
3. Odstawianie od piersi ze wspomaganiem uciskowym. W tym trybie urządzenie wychwytuje wszystkie próby wdechu pacjenta. Ta metoda odstawiania od piersi polega na stopniowym zmniejszaniu wspomagania ciśnieniowego. W ten sposób pacjent staje się odpowiedzialny za zwiększenie objętości wentylacji spontanicznej. Wraz ze spadkiem poziomu wsparcia ciśnieniowego do 5-10 cm wody. Sztuka. powyżej PEEP, możesz rozpocząć spontaniczny test oddechowy z trójnikiem lub CPAP.

Niemożność odstawienia od sztucznej wentylacji płuc

W procesie odstawiania od sztucznej wentylacji płuc (ALV) konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta w celu szybkiego rozpoznania oznak zmęczenia mięśni oddechowych lub niemożności odłączenia od respiratora. Objawy te obejmują niepokój, duszność, zmniejszoną objętość oddechową (TR) i niestabilność hemodynamiczną, głównie tachykardię i nadciśnienie. W tej sytuacji konieczne jest zwiększenie poziomu wsparcia ciśnieniowego; regeneracja mięśni oddechowych często zajmuje wiele godzin. Optymalne jest rozpoczęcie odzwyczajania od respiratora rano, aby zapewnić wiarygodne monitorowanie stanu pacjenta przez cały dzień. Przy przedłużającym się odstawieniu od wentylacji mechanicznej (ALV) zaleca się zwiększenie poziomu wspomagania ciśnieniowego na okres nocny, aby zapewnić pacjentowi odpowiedni odpoczynek.

Tracheostomia na oddziale intensywnej terapii

Bardzo częste wskazanie do tracheostomii na OIOM - ułatwiając przedłużoną sztuczną wentylację płuc (ALV) i proces odzwyczajania od respiratora. Tracheostomia zmniejsza poziom sedacji i tym samym poprawia możliwość kontaktu z pacjentem. Ponadto zapewnia skuteczną toaletę drzewa tchawiczo-oskrzelowego u tych pacjentów, którzy nie są w stanie samodzielnie odprowadzić plwociny w wyniku jej nadmiernej produkcji lub osłabienia napięcia mięśniowego. Tracheostomię można wykonać na sali operacyjnej, jak każdy inny zabieg chirurgiczny; dodatkowo może być wykonywany na OIOM-ie przy łóżku pacjenta. Do jego realizacji jest szeroko stosowany. Czas przejścia z rurki dotchawiczej na tracheostomię ustalany jest indywidualnie. Z reguły tracheostomię wykonuje się w przypadku dużego prawdopodobieństwa przedłużonej wentylacji mechanicznej (ALV) lub problemów z odstawieniem od respiratora. Tracheostomii może towarzyszyć szereg powikłań. Należą do nich blokada rurki, jej ułożenie, powikłania infekcyjne i krwawienie. Krwawienie może bezpośrednio komplikować interwencja chirurgiczna; w późnym okresie pooperacyjnym może mieć charakter erozyjny z powodu uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych (np. tętnicy bezimiennej). Innymi wskazaniami do wykonania tracheostomii są niedrożność górnych dróg oddechowych oraz ochrona płuc przed aspiracją w przypadku zahamowania odruchów krtaniowo-gardłowych. Ponadto tracheostomię można wykonać w ramach postępowania anestezjologicznego lub chirurgicznego w przypadku szeregu interwencji (np. laryngektomii).

Polubiono artykuł medyczny, aktualności, wykład o medycynie z kategorii

Życie i zdrowie człowieka to największe wartości na Ziemi. Żadne bogactwo i rzeczy materialne nie pomogą zrekompensować straty kochany. Istnieje wiele sytuacji nagłych i stanów zdrowotnych bezpośrednio zagrażających życiu człowieka (wypadki, nagłe wypadki, nagłe zatrzymanie oddech lub serce).

W takich sprawach Świetna cena podjąć natychmiastową resuscytację. Przed przybyciem karetki często są zmuszeni do dostarczenia naocznych świadków na miejsce zdarzenia. Każde opóźnienie jest śmiertelne.

Jednym z głównych elementów resuscytacji jest sztuczna wentylacja płuc - podtrzymywanie życia w organizmie człowieka poprzez wdmuchiwanie powietrza.

Główne wskazania i metody IVL

Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami życiowymi. Resuscytację należy rozpocząć tylko wtedy, gdy istnieje kombinacja objawów wskazujących na śmierć kliniczną. Jeśli występuje co najmniej 1 oznaka życia, wentylacja mechaniczna jest zabroniona.

Można rozważyć oznaki śmierci klinicznej:

• brak oddychania (łatwy do określenia za pomocą lustra);
• brak świadomości (osoba nie reaguje na głos);
• brak tętna na tętnicy szyjnej (połóż 3 palce po lewej i prawa strona szyja na wysokości jabłka Adama);
• źrenica nie reaguje na światło (określone przez skierowaną wiązkę światła).

Metody sztucznej wentylacji płuc są awaryjne, a ich zastosowanie wiąże się z osiągnięciem głównego celu - powrotu człowieka do życia, co jest możliwe tylko przy:

• przywrócenie bicia serca i oddychania;
• poprawa metabolizmu tlenu;
• zapobieganie śmierci komórek mózgowych.

Sztuczna wentylacja płuc jest najczęściej konieczna do:

Czym więc jest wentylacja mechaniczna?

Naturalna wymiana gazowa w płucach to zmiana wdechów (fazy dużej objętości) i wydechów (fazy małej objętości), sztuczna – przywrócenie tej zdolności Ludzkie ciało poprzez pomoc z zewnątrz.

Technika sztucznej wentylacji płuc polega na resuscytacji w ściśle określonej kolejności, której nie wolno naruszać. Istnieje kilka technik IVL, z których każda ma swoją własną procedurę (Tabela 1).

Tabela 1 - Metody sztucznej wentylacji płuc

Techniki te mają zastosowanie przed opieką medyczną, nie wymagają specjalnego wykształcenia medycznego i są łatwe do wykonania.

Tryby sprzętowe i rodzaje sztucznej wentylacji płuc

Wentylacja sprzętowa płuc jest przeprowadzana tylko przez specjalistów przy użyciu specjalnego sprzętu w szpitalu po badaniach klinicznych: pomiar częstości oddechów, obecność świadomości, pomiar objętości oddechowej. Rodzaje wentylacji mechanicznej przeprowadzanej za pomocą urządzeń klasyfikuje się ze względu na mechanizm działania (tab. 2).

Tabela 2 - Rodzaje sprzętowej sztucznej wentylacji płuc

Tryby postępowania

Tryby sztucznej wentylacji płuc różnią się sposobem użycia sprzętu:

Zaletą wentylacji pomocniczej jest synchronizacja pracy sprzętu i człowieka, możliwość odmowy podania środków uspokajających i tabletki nasenne podczas resuscytacji.

Tryb ten reaguje na zmiany w mechanice płuc i jest wygodny dla pacjenta. Tryby wentylacji są określane w zależności od następujących czynników:

• obecność (brak) spontanicznego oddychania;
• niewydolność czynności oddechowej;
• bezdech (przestań oddychać);
• niedotlenienie (głód tlenu w organizmie).

Rodzaje urządzeń do wentylacji

We współczesnej praktyce resuscytacyjnej szeroko stosowane są następujące aparaty do sztucznego oddychania, które realizują wymuszone dostarczanie tlenu do dróg oddechowych i usuwanie dwutlenku węgla z płuc:

Tabela 3 - Działanie urządzeń o wysokiej częstotliwości do wentylacji

Możliwe powikłania wentylacji mechanicznej i postępowania u noworodków

Sztuczna wentylacja płuc nie ma przeciwwskazań do stosowania, z wyjątkiem obecności ciała obce w drogach oddechowych pacjenta. Jednak sztuczna wentylacja może mieć pewne negatywne konsekwencje. Najczęstsze powikłania IVL to:

Ten rodzaj resuscytacji znalazł zastosowanie na oddziałach neonatologicznych i resuscytacji dziecięcej. Jego użycie jest pokazane dla:

Do absolutnych podstaw respiratorów należą:

• konwulsje;
• tętno poniżej 100 uderzeń na minutę;
• uporczywa sinica (sinica skóry i błon śluzowych dziecka).

Kliniczne wskaźniki potrzeby wentylacji płuc:

• niedociśnienie tętnicze;
• krwawienie z płuc;
• bradykardia;
• nawracający bezdech;
• wady rozwojowe.

Działania resuscytacyjne prowadzone są pod kontrolą częstości akcji serca, częstości oddechów i ciśnienia krwi. Aby uniknąć rozwoju zapalenia płuc i tchawicy, przeprowadza się masaż wibracyjny klatki piersiowej dziecka, dezynfekcję rurki intubacyjnej i kondycjonowanie mieszaniny oddechowej.

U noworodków stosuje się tryb wentylacji wspomaganej ciśnieniem, który neutralizuje wyciek powietrza podczas wentylacji. Tryb ten synchronizuje i wspomaga każdy oddech małego pacjenta. Nie mniej popularny jest tryb synchroniczny, który pozwala dostosować sprzęt do spontanicznego oddychania noworodka. Zmniejsza to znacznie ryzyko rozwoju odmy opłucnowej i krwotoków do serca.

Obecnie oddziały intensywnej terapii dziecięcej są wyposażone w urządzenia do wentylacji noworodków, które spełniają wszystkie wymagania organizmu dziecka i kontrolują ciśnienie krwi, równomiernie rozprowadzają tlen w płucach, utrzymują przepływ powietrza i neutralizują wyciek powietrza.

Zavertailo L.L., Ermakov EA, Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Szpital Wojewódzki „Centrum Traumatologiczne” Surgut

Surgut State University

Lista skrótów

Sztuczna wentylacja płuc IVL

Metaboliczna hiperkapnia MOH

Ostra niewydolność oddechowa ARF

Oddział Resuscytacji i Intensywnej Terapii OIOM

HR liczba uderzeń serca

Wentylacja kontrolowana przez A/CMV

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych CPAP

częstość oddechów

Frakcja tlenu wdechowego FiO2

Przerywana wymuszona wentylacja IMV

Obowiązkowa wentylacja minutowa MMV

temperatura ciała

PaCO2 ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

PaO2 ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

PEEP dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

Tryb wspomagania ciśnienia PSV

Wskaźnik częstości oddechów/objętości RSBI

Wysycenie SaO2 hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej

Zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona SIMV

Próby oddychania spontanicznego TSB

Vt objętość oddechowa

Istotność problemu

Jednym z ważnych problemów pulmonologii jest przejście pacjenta do oddychania spontanicznego po przedłużonej sztucznej wentylacji płuc (ALV). Zmniejszenie wspomagania oddechowego pacjentów powinno odbywać się z uwzględnieniem przywrócenia żywotności układu oddechowego. Jednak procedura zakończenia wspomagania oddychania jest często bardziej złożona niż sam respirator. Według piśmiennictwa wentylację mechaniczną wykonuje się u 30% chorych w stanie krytycznym. U około dwóch trzecich pacjentów wspomaganie wentylacji można zatrzymać bez użycia specjalnych technologii. Problemem jest pozostała jedna trzecia pacjentów, u których próby przejścia do oddychania spontanicznego mogą zająć nawet 40% - 50% całego czasu wspomagania wentylacji. IVL jest wystarczająco inwazyjną techniką, co sprawia, że ​​jej terminowe zakończenie jest istotne. Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważne jest dokładne określenie momentu, w którym pacjent jest gotowy do przejścia na oddychanie spontaniczne. Nieuzasadnione przedłużanie wentylacji prowadzi do rozwoju powikłań ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, nadmiernych kosztów ekonomicznych oraz zwiększonej śmiertelności. Przedwczesne przerwanie wentylacji mechanicznej może spowodować ostrą niewydolność sercowo-naczyniową. Jest to przyczyną ponownej intubacji tchawicy i wszelkich powikłań późniejszej przedłużonej wentylacji mechanicznej, w wyniku której przejście chorego do oddychania spontanicznego jest jeszcze bardziej opóźnione. Według różnych autorów częstość reintubacji waha się w dość szerokim zakresie – od 3 do 22,6%. Próby rozwiązania problemu zatrzymania wspomagania oddychania miały dotychczas charakter empiryczny, a proponowane metody nie są dostatecznie wystandaryzowane. Na określenie procesu przejścia pacjenta do oddychania spontanicznego w literaturze anglojęzycznej używa się dwóch terminów: odzwyczajanie (weaning) i wyzwolenie (release).

Wskazaniem do wentylacji mechanicznej jest niezdolność chorego do wykonania pracy oddechowej z powodu gwałtownego jej zwiększenia lub z powodu zmniejszenia zdolności chorego do efektywnego oddychania, a także z powodu połączenia tych dwóch przyczyn. Liczne ostre stany patologiczne zwiększają pracę oddechową poprzez krytyczne zmniejszenie podatności tkanki płucnej lub klatki piersiowej, zwiększenie oporu dróg oddechowych lub zwiększenie produkcji dwutlenku węgla. Praca oddychania odzwierciedla cenę oddychania tlenu, która w spoczynku u zdrowej osoby waha się od 1% do 3% całkowitego tlenu zużywanego przez organizm. Konsystencja zewnętrznego układu oddechowego zależy od siły i wytrzymałości mięśni oddechowych, bezpieczeństwa ośrodka oddechowego, integralności połączeń neuronalnych między ośrodkiem oddechowym mózgu a mięśniami oddechowymi oraz stanu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Warunki zatrzymania wspomagania oddychania

Wskazaniami do zakończenia wspomagania oddechowego chorego są następujące kryteria kliniczne: zakończenie ostrej fazy choroby; osiągnięcie stabilnego stanu klinicznego, neurologicznego i hemodynamicznego; brak lub znaczna regresja zmian zapalnych w płucach, brak skurczu oskrzeli, przywrócenie odruchu kaszlowego i impulsu kaszlowego; eliminacja powikłań ze strony innych narządów i układów, które można skorygować, powikłań septycznych, nadkrzepliwości, gorączki. Potrzeby wentylacji należy ograniczać poprzez eliminację czynników zwiększających produkcję CO2: dreszczy, bólu, pobudzenia, urazów, oparzeń, sepsy, przekarmienia. Powyższe warunki można podsumować w następujący sposób: stabilność sercowo-naczyniowa: prawidłowe tętno, brak lub minimalne dawki leków wazopresyjnych; normotermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 punktów; zaprzestał wprowadzania środków uspokajających; stabilny wodno-elektrolitowy i stan metaboliczny. Ważne warunki zaprzestanie wentylacji mechanicznej to zmniejszenie wartości oporu dróg oddechowych, co uzyskuje się poprzez dobór optymalnej średnicy rurki dotchawiczej lub kaniuli tracheostomijnej, terminowe ostrożne usuwanie wydzieliny oskrzelowe, odpowiednie odżywianie i trening mięśni oddechowych. Właściwe przywrócenie odruchów obronnych, dróg oddechowych i współpracy pacjenta na poziomie normalne wskaźniki utlenowanie krwi i mechanika oddychania są niezbędnymi czynnikami zakończenia wspomagania oddychania.

Kryteria gotowości pacjenta do przejścia na oddychanie spontaniczne

Określenie gotowości pacjenta do przejścia na oddychanie spontaniczne wymaga wykonania szeregu badań diagnostycznych. Jako główne kryteria najczęściej stosuje się wskaźniki stanu tlenu w organizmie, mimo że nie ma zgody co do ich wartości - patrz tabela. 1.

Tabela 1

Kryteria gotowości pacjenta do przerwania wentylacji mechanicznej

Aby ocenić żywotność zewnętrznego układu oddechowego, stosuje się wartość maksymalnego ujemnego ciśnienia wdechowego (podczas wdechu z zamkniętej maski) - co najmniej 30 mm Hg. . Naszym zdaniem najlepszym kryterium jest pomiar ciśnienia okluzyjnego (test P01) oraz zdolność pacjenta do wytworzenia podciśnienia (wysiłek wdechowy) co najmniej 20 cm st. wody. Istota testu P01 polega na tym, że podczas wdechu z maski twarzowej, za pomocą specjalnego zaworu, przepływ powietrza zostaje zablokowany, a rozrzedzenie przy ustach jest mierzone 0,1 sekundy po rozpoczęciu wdechu. Test charakteryzuje ośrodkową czynność wdechową, nie zależy od mechaniki wdechu, ale wymaga specjalnego wyposażenia. Normalnie wartość P01 wynosi 1-1,8 cm wody. Sztuka. . Jako dodatkowe zalecane kryteria: częstość oddechów< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontaniczna wentylacja< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; maksymalna dowolna wentylacja jest większa niż dwukrotność wentylacji spoczynkowej; stosunek częstości oddechów do objętości oddechowej<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Wskaźnik RSBI oblicza się według wzoru

RSBI = f/Vt,

gdzie f to częstość oddechów (oddechów na minutę); Vt - objętość oddechowa (litry). Wyznaczenie tego wskaźnika można przeprowadzić podczas spontanicznego oddychania pacjenta przez układ T-kształtny. Jeśli RSBI jest mniejsze niż 100, pacjenta można ekstubować, mając od 80% do 95% szans na spontaniczne oddychanie bez powikłań. W przypadku RSBI > 120 pacjent będzie wymagał ciągłego wspomagania oddychania. Wskaźnik RSBI ma kilka zalet: jest łatwy do wyznaczenia, nie zależy od wysiłku i współpracy pacjenta, ma wysoką wartość predykcyjną i na szczęście ma okrągłą wartość progową 100, którą łatwo zapamiętać. Należy wziąć pod uwagę, że prawie wszystkie proponowane kryteria gotowości pacjenta do zaprzestania wspomagania oddychania opierają się na jednostronnej ocenie albo pracy oddechowej, albo konsystencji układu oddechowego, nic więc dziwnego, że nie stanowią bezwzględnej wartości diagnostycznej.

Czynniki uniemożliwiające przerwanie wspomagania oddychania

Czas trwania protetyki funkcji oddychania zewnętrznego nie powinien przekraczać czasu wymaganego do skorygowania odpowiedniej patologii. Jednak czas trwania wentylacji mechanicznej często wydłuża się z powodu wielu czynników: pozawentylacyjnych (nadużywanie środków uspokajających, niedożywienie, niedostateczne wsparcie psychologiczne, niedostateczne wsparcie kardiologiczne), wentylacja (hiperwentylacja, hipowentylacja, niedostateczne zapobieganie powikłaniom). Istnieje bezpośrednia korelacja między złożonością procesu zatrzymania wspomagania oddychania a czasem trwania wentylacji mechanicznej. Bardzo popularny przypadek nieudane próby „odsadzenia” oznaczają awarię zewnętrznego układu oddechowego. Główne mechanizmy rozwoju niewypłacalności obejmują zmniejszenie zdolności wentylacyjnej (zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego, dysfunkcja przepony, zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśni oddechowych, naruszenie właściwości mechanicznych klatki piersiowej ), wzrost potrzeb wentylacyjnych, wzrost pracy oddechowej. Kryterium nieprawidłowego oddychania spontanicznego jest PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5 . Za główne przyczyny niepowodzeń prób „odsadzenia” uważa się również zaburzenia wymiany gazowej, układu sercowo-naczyniowego, uzależnienie psychiczne od respiratora oraz niewydolność zewnętrznego układu oddechowego pacjenta. Jednocześnie istotnym problemem klinicznym jest niewydolność lewokomorowa, której głównymi przyczynami rozwoju są zmiana dodatniego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej na ujemne, zwiększenie produkcji katecholamin oraz zwiększenie pracy oddechowej. Ujemne ciśnienie wewnątrzopłucnowe podczas oddychania spontanicznego zwiększa zarówno obciążenie następcze lewej komory, jak i ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory. Oba te czynniki mogą powodować niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Zwiększenie produkcji amin katecholowych i zwiększenie pracy oddechowej zamyka błędne koło niedokrwienia mięśnia sercowego, które ostatecznie prowadzi do obrzęku płuc i hipoksemii tętniczej. Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane urazami, krwotokami, infekcjami (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu), chorobami rdzenia kręgowego mogą powodować znaczne trudności „odsadzeniowe” na skutek niekorzystnego splotu czynników, takich jak niewydajny mechanizm kaszlu i spadek aktywności neuro- napęd oddechowy. W warunkach zasadowicy metabolicznej aktywność ośrodka oddechowego jest znacznie zmniejszona. Należy liczyć się z nadmiernym przepisywaniem środków uspokajających – u wielu pacjentów w stanie krytycznym dochodzi do niewydolności nerek i wątroby, co spowalnia wydalanie środków uspokajających, powodując przedłużającą się sedację i zanik mięśni. Dysfunkcja przepony jest konsekwencją urazu (uszkodzenie górnych partii rdzenia kręgowego), często rozwija się po operacjach górnego piętra jamy brzusznej, a także w wyniku polineuropatii lub miopatii, jako powikłania posocznicy i niewydolności wielonarządowej . Liczne przyczyny kliniczne zmniejszają siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych. Przywiązuje się wagę do zmiany geometrii przepony, ciśnienia przezprzeponowego. Niedożywienie białkowo-energetyczne, zmniejszona aktywność mięśni oddechowych, ogólny spadek aktywności ruchowej, brak ruchu z powodu leżenia w łóżku, wzmożony katabolizm mięśniowy są przyczynami ciężkich dysfunkcji mięśniowych. W doświadczeniu na zwierzętach wykazano, że proces atrofii w przeponie przebiega szybciej niż w mięśniach szkieletowych. Od utrzymania zależy siła i odpowiednia praca mięśni normalne poziomy fosfor, wapń, magnez, potas. Hiperwentylacja prowadzi do zaniku mięśni oddechowych. Hipowentylacja - do zmęczenia mięśni oddechowych, którego powrót do zdrowia może zająć do 48 godzin. Klinicznymi objawami zmęczenia są szybki, płytki oddech i paradoksalne skurcze mięśni brzucha.

Skutki niedoborów żywieniowych

Pacjenci wentylowani są bardziej narażeni na niedożywienie energetyczne i białkowe niż pacjenci oddychający spontanicznie. Niektóre formy niedożywienia występują u 60% pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. W stanie krytycznym w procesach katabolizmu biorą udział białka mięśni odpowiedzialnych za wdech i wydech, przede wszystkim mięśni międzyżebrowych i przepony. Zmniejsza się niedożywienie masa mięśniowa przepony u osób zdrowych i chorych. Według sekcji zwłok tych, którzy zmarli od różne choroby, masa mięśnia przepony zmniejszyła się do 60% normy. Do patofizjologicznych mechanizmów dysfunkcji mięśni oddechowych w stanach PEU należą: katabolizm białek; zanik włókien typu II, utrata enzymów glikolitycznych i oksydacyjnych; redukcja wysokoenergetycznych wiązań fosforanowych; wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia; zmiana właściwości elektrofizjologicznych komórki; zmniejszona aktywność pompy potasowo-sodowej; pogorszenie przepuszczalności dla jonów błony komórkowej; zmiana składu elektrolitów płynu międzykomórkowego. Napięcie i kurczliwość mięśni oddechowych zmniejsza się bardziej dramatycznie niż następuje utrata masy ciała. Niedożywienie upośledza napęd neurooddechowy. Połączenie osłabienia mięśni wdechowych i zmniejszonego napędu oddechowego może wydłużyć czas trwania wentylacji mechanicznej u pacjentów, u których planuje się oddychanie spontaniczne.

Metabolicznie pośredniczona hiperkapnia (MOH) jest istotnym powikłaniem wspomagania żywieniowego u pacjentów z ostrą dysfunkcją układu oddechowego. MOH objawia się wzrostem produkcji CO2, a następnie hiperkapnią, nasileniem duszności, progresją ostrej niewydolności oddechowej (ARF) i wydłużeniem „odstawienia” od respiratora. Przyczyną MOH jest zawsze nadmiar węglowodanów lub kalorii węglowodanowych. W przeciwieństwie do osób zdrowych, pacjenci z ostrą dysfunkcją oddechową lub ze stałą wentylacją minutową nie są zdolni do kompensacyjnego zwiększenia minutowej objętości oddechowej. W tej sytuacji MOH nasila zespół niewydolności oddechowej (ONS) i jest jedną z przyczyn problemów z odstawieniem wspomagania oddychania.

Techniki „odstawiania” od respiratora

Obecnie panuje zgoda co do tego, że istniejące metody przenoszenia pacjenta z wentylacji mechanicznej do oddychania spontanicznego są niedoskonałe. Głównym celem znanych metod „odsadzania” jest przywrócenie mięśni oddechowych, których siła zmniejsza się podczas długotrwałej wentylacji mechanicznej. W przeszłości przy wentylacji prymitywnymi respiratorami procedura „odzwyczajania” była istotnym wydarzeniem, pacjent musiał być poddany sedacji i ściśle wentylowany do czasu, gdy możliwe było bezpieczne ekstubowanie. Częściowo problem synchronizacji rozwiązały tryby wentylacji wymuszonej wentylacji minutowej (MMV) i przerywanej wentylacji wymuszonej (IMV), jednak pozwalały one pacjentowi na zmagania z respiratorem, tzw. walka (walka) ze względu na sumowanie wysiłku oddechowego pacjenta i zadaną objętość wdechu sprzętowego. Technika IMV dała pacjentowi możliwość samodzielnego oddychania pomiędzy oddechami maszynowymi, co umożliwiło rozpoczęcie procedury „odzwyczajania” od respiratora jednocześnie z rozpoczęciem wentylacji mechanicznej. Nowoczesne maski oddechowe mają dwa tryby, które są specjalnie zaprojektowane do zakończenia wspomagania oddychania - zsynchronizowaną przerywaną wentylację obowiązkową (SIMV) i wentylację wspomaganą ciśnieniem (PSV). Oba tryby zapewniają możliwość synchronizacji, zmniejszenia wysiłku wdechowego i zmniejszenia wspomagania wentylacji w miarę poprawy stanu pacjenta. Jednocześnie prawie wszystkie oddziały intensywnej terapii (OIOM) w końcowej fazie wspomagania oddychania stosują metodę stopniowego zmniejszania wspomagania oddechowego. Najczęściej stosowane techniki „odstawiania” od piersi to zsynchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa (SIMV), wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV), próby T-bar lub ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP).

Naprzemienne oddychanie spontaniczne i wentylacja mechaniczna

Naprzemienne oddychanie spontaniczne i wentylacja mechaniczna jest „najstarszą” metodą „odsadzania”. W literaturze anglojęzycznej próbne próby oddychania spontanicznego określane są jako próby oddychania spontanicznego (TSB). Istnieją dwa podejścia do odłączenia od respiratora przy użyciu tej techniki. Pierwszym jest stopniowe zwiększanie próbnych prób oddychania spontanicznego ze wznowieniem wentylacji mechanicznej pomiędzy nimi. Czas trwania pierwszych prób wynosi od 5 minut, z przerwą między nimi - 1-3 godziny. Następnego dnia czas trwania epizodów oddychania spontanicznego wydłuża się i staje się częstszy, okres „odsadzenia” trwa 2-4 dni. Wykazano, że próba przejścia na oddychanie spontaniczne raz dziennie jest nie mniej skuteczna niż kilka razy dziennie. Teoretycznie pojedyncze próby przejścia w ciągu dnia na oddychanie spontaniczne z następującym po nich długim odpoczynkiem są najkorzystniejsze pod względem eliminacji niekorzystnego wpływu przedłużonej wentylacji mechanicznej na mięśnie oddechowe. Wymaga to jednak spełnienia trzech warunków – wystarczającego obciążenia, specyficzności i odwracalności. Wystarczające obciążenie osiągane poprzez zmuszanie pacjenta do oddychania wbrew oporom wewnętrznym, specyficzność jest również zadowalająca, ponieważ próby przejścia na oddychanie spontaniczne stymulują wytrzymałość mięśni oddechowych. I wreszcie codzienne próbne próby oddychania spontanicznego zapobiegają cofaniu się zmian adaptacyjnych. Drugie podejście polega na przestawieniu chorego na oddychanie spontaniczne, a jeśli próbna próba oddychania spontanicznego zakończy się sukcesem, przeprowadza się ekstubację bez kolejnych manewrów odzwyczajania.

Próby spontanicznego oddychania przez rurkę T

Pacjent oddycha samodzielnie, trójnik zakłada się bezpośrednio do kaniuli tracheostomijnej lub rurki dotchawiczej - patrz ryc. 1. Nawilżona mieszanina tlenu jest dostarczana do proksymalnej odnogi systemu, jej przepływ musi być wystarczający, aby zapobiec przedostawaniu się wydychanego gazu z dystalnej odnogi systemu T do płuc. W tym okresie pacjent wymaga uważnej obserwacji: w przypadku wystąpienia oznak zmęczenia – tachypnoe, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, próba zostaje przerwana. Czas trwania pierwszej próby może wynosić 10-30 minut dziennie, a następnie za każdym razem zwiększać się o 5-10 minut. Do zalet tej techniki należy zaliczyć szybkość „odzwyczajania” (szybciej niż inne metody), prostotę techniki, brak zwiększonej pracy oddechowej spowodowanej koniecznością włączania zaworu „na żądanie” respiratora. Wadą jest brak kontroli objętości wydechu i alarmu. Należy wziąć pod uwagę fakt, że przedłużające się próby oddychania przez układ T mogą być komplikowane przez rozwój niedodmy, której mechanizmem jest brak „fizjologicznego” dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) i niewystarczające napełnienie obwodowych części płuc.W tym przypadku wskazany jest tryb CPAP z PEEP 5.patrz H2O.

Obrazek 1.

Spontaniczne oddychanie za pomocą systemu T.

Zsynchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa

Podstawą metody SIMV jest stopniowe zwiększanie pracy oddechowej pacjenta. SIMV to pierwsze alternatywne podejście do prób „odzwyczajania” od spontanicznego oddychania T-bar. Technika polega na zmniejszaniu wspomagania oddechowego poprzez stopniowe zmniejszanie częstotliwości oddechów sprzętowych (1-3 na każdy krok) z kontrolą gazów w tętnicy po 30 minutach. po każdej zmianie parametrów wspomagania, aż ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) i częstość oddechów pozostaną w dopuszczalnych granicach. Wraz ze spadkiem częstotliwości oddechów wymuszonych praca oddechowa stopniowo wzrasta, nie tylko w interwałach oddychania spontanicznego, ale także w cyklach wentylacji wspomaganej. Po osiągnięciu częstotliwości oddechów sprzętowych 2-4 na minutę można przerwać sztuczną wentylację płuc. Do zalet tej techniki można zaliczyć brak konieczności zmiany konfiguracji układu oddechowego, zmniejszenie zmagania się pacjenta z respiratorem („walki”), zmęczenia mięśni oraz szybkości „odstawiania”. Istnieje jednak niewiele badań potwierdzających słuszność tych przepisów. Początkowo przyjęto, że stopień spoczynku mięśni oddechowych jest proporcjonalny do udziału respiratora w cyklu oddechowym. Następnie uzyskano dane, że respirator nie dostosowuje się do zmian wysiłku oddechowego pacjenta od wdechu do wdechu, co może prowadzić do zmęczenia mięśni lub uniemożliwić jego zmniejszenie. Ponadto obecność zaworu „na żądanie” w obwodzie oddechowym może prowadzić do niekontrolowanego wzrostu pracy oddychania - dwukrotnego lub więcej.

Wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym

Wentylacja wspomagana ciśnieniowo (PSV) jest zwykle stosowana w celu skompensowania pracy oddechowej wydatkowanej na pokonanie oporu obwodu oddechowego i rurki intubacyjnej. Istota metody polega na zwiększeniu samodzielnych prób oddychania pacjenta z wykorzystaniem ustalonego przez lekarza poziomu nadciśnienia w celu uzyskania objętości wdechowej 4-6 ml/kg i częstości oddechów poniżej 30 na minutę przy dopuszczalnych wartościach ​PaCO2 i PaO2. Odsadzanie odbywa się poprzez stopniowe zmniejszanie o 3-6 cm wody. Sztuka. poziom danego nadciśnienia. Ekstubację uzyskuje się przy poziomie wspomagania 5-8 cmH2O. Sztuka. . Problem polega jednak na tym, że poziom kompensacji wspomagania ciśnieniowego zmienia się w szerokim zakresie od 3 do 14 cmH2O. Art., nie jest możliwe dokładne określenie go dla każdego pacjenta, w tym zakresie jakikolwiek wskaźnik predykcyjny zdolności pacjenta do utrzymania samowentylacji po ekstubacji może być mylący.

Dane literaturowe badań porównawczych różne techniki zakończenie wspomagania oddychania jest kontrowersyjne. W prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu (1992-1993, 546 wentylowanych pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, 13 OIT w Hiszpanii) porównano cztery metody zatrzymania wspomagania oddychania: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB raz dziennie, 4 ) powtarzane TSB w ciągu dnia. Zgodnie z wynikami przeprowadzonych badań, najkrótszy czas trwania okresu zaprzestania wspomagania oddychania obserwowano w grupach pacjentów, u których w ciągu dnia wykonywano jednorazowo i wielokrotnie TSB. Czas trwania przerwy we wspomaganiu oddychania w grupie IMV był trzykrotnie, aw grupie PSV dwa razy dłuższy niż w grupach pacjentów otrzymujących tylko TSB, a różnice były istotne statystycznie. Kontrastujące wyniki uzyskano w innym prospektywnym badaniu z randomizacją (1999-2000, 260 chorych na OIOM, Chorwacja), którego celem było porównanie technik TSB i PSV u pacjentów wentylowanych mechanicznie przez ponad 48 godzin. Autorzy uzyskali dowody na to, że technika PSV jest bardziej skuteczna pod względem skuteczności ekstubacji, czasu trwania odstawienia od piersi i pobytu na OIT.

Ćwiczenia zwiększające siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych

Głównym celem działań rehabilitacyjnych w procesie odstawiania wentylacji mechanicznej jest zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni oddechowych. Oddzielanie ćwiczeń siłowych i wytrzymałościowych jest przydatne klinicznie, ale nieco sztuczne. Ćwiczenia siłowe polegają na pracy z wysoka intensywność przez krótki okres czasu. Ćwiczenia wytrzymałościowe - wydłużanie interwałów, w których wykonywana jest praca o dużej intensywności. Technika ćwiczeń polega na przełączeniu trybu wentylacji z CMV na IMV/SIMV, zmniejszeniu ilości oddechów sprzętowych do łącznej częstości (respirator + pacjent) równej 20. Po 30 minutach lub gdy częstość oddechów osiągnie 30-35 na minutę, pacjent ma zapewniony odpoczynek. Ćwiczenia wykonuje się 3-4 razy dziennie.

Oddychanie brzuszne (przeponowe) jest bardziej opłacalne energetycznie niż oddychanie żebrowo-piersiowe, dlatego na etapie rehabilitacji pacjenta uzasadnione są wysiłki mające na celu ćwiczenie przepony. Sens ćwiczeń polega na wpływie długości - napięcia przepony, gdy napięcie na wydechu prowadzi do aktywniejszego skurczu przy wdechu. W tym celu na okolicę nadbrzusza nakłada się obciążenie, którego ciężar stopniowo wzrasta. W rezultacie wzrasta opór wdechowy, aktywując przeponę. Waga ładunku może osiągnąć kilka kilogramów. Aktywację przepony ułatwia również podanie pozycji Tradelenburga i napięcie brzucha pasem.

Problem zmęczenia mięśni oddechowych

Zmęczenie lub wyczerpanie mięśni oddechowych klinicznie objawia się postępującym spadkiem siły mięśni oddechowych po każdym okresie wysiłku, paradoksalnym skurczem mięśni oddechowych podczas wdechu oraz częstymi płytkimi oddechami wykrywanymi testem P0.1. Wyczerpanie mięśni oddechowych może rozwinąć się w wyniku ćwiczeń zwiększających siłę i wytrzymałość. Patofizjologią wyniszczenia jest wyczerpanie ATP, aw skrajnych przypadkach nawet strukturalne uszkodzenie mięśni. Wyczerpanie eliminuje się, pozwalając mięśniom oddechowym odpocząć przez 24-48 godzin, na które pacjent jest przenoszony do trybu wentylacji CMV.

Respirator o zwiększonej „martwej przestrzeni”.

Po czterech do sześciu tygodniach wentylacji mechanicznej pacjenci przystosowują się do hipokapni i przeprostu płuc, dlatego w okresie „odsadzania” niskie PaCO2 powoduje dotkliwe uczucie braku powietrza, w tym zakresie w okresie „odsadzania”, zaleca się sztuczne zwiększenie przestrzeni martwej z 50 do 200 cm3 poprzez załączenie dodatkowego węża między trójnikiem a pacjentem. Metoda ta pozwala na dozowane zwiększenie zawartości CO2 we krwi tętniczej oraz stymulację pogłębienia oddechu, dlatego wskazana jest u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowej regulacji oddychania, a także do treningu mięśni oddechowych.

Koncepcja dozowanego wspomagania wentylacji

Jako alternatywę dla metody krok po kroku „odzwyczajania” od respiratora proponuje się obecnie koncepcję odmierzonego wspomagania wentylacji (miareczkowanie wspomagania wentylacji), która opiera się na zdolności nowoczesnych respiratorów do płynnej zmiany stopnia wspomaganie wentylacji od całkowitej wymiany funkcji oddechowych pacjenta do wspomagania oddychania spontanicznego. Tak więc procedura „odstawiania” w ramach tej koncepcji rozpoczyna się od pierwszego dnia wspomagania oddychania.

Rysunek 2

Algorytm „odzwyczajania” pacjenta od respiratora

Tabela 2

Kryteria kliniczne rozpoczęcia procedury „odsadzenia”.

Tabela 3

Kryteria sukcesu spontanicznej próby oddychania

Własne doświadczenie

W naszym zakładzie posługujemy się algorytmem procedury odsadzania zapożyczonym z danych literaturowych – patrz ryc. 2, tab. 2, 3.

Bibliografia

1. Androge G.D., Tobin MD. Niewydolność oddechowa. Moskwa: Medycyna, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Sposoby sztucznej i wspomaganej wentylacji płuc. Klasyfikacja i definicja. Biuletyn Intensywnej Terapii. 1996. nr 2-3. s. 34-52.

3. Zilber AP Niewydolność oddechowa. Moskwa: Medycyna, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Sztuczna wentylacja płuc w intensywnej terapii. M.: Medycyna. 1987. 254 s.

5. Kolesnichenko AP, Gritsan A.I. Podstawy wspomagania oddychania w anestezjologii, resuscytacji i intensywnej terapii. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alageński dr. Rozpoznać. Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej – teraźniejszość i przyszłość. VIII Światowy Kongres Medycyny Intensywnej i Krytycznej Terapii w Sydney, listopad 2001.

7. Chang S. Y. Metody odzwyczajania wentylacji mechanicznej i sukces ekstubacji. Dziennik rezydentów z wyboru drugiego roku badań 1997-1998, t. 2, s. 57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Porównanie czterech metod odstawiania pacjentów od wentylacji mechanicznej. The New England Journal of Medicine. 1995 Cz. 332, nr 6. s. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kiedy odstawić od respiratora: strategia oparta na dowodach. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Cz. 70, nr 5. s. 383-398.

10. Huang YC, Yen CE, Cheng CH, Jih KS, Kan MN Stan odżywienia wentylowanych mechanicznie pacjentów w stanie krytycznym: porównanie różnych rodzajów wsparcia żywieniowego. Klinika Nutr. 2000 Cz. 19, nr 2. s. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odstawianie od wentylacji mechanicznej: aktualizacja. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger CP, et. glin. Hospitalizowani pacjenci wentylowani mechanicznie są bardziej narażeni na niedożywienie dojelitowe niż pacjenci niewentylowani. Klinika Nutr. 2006 Cz. 22, nr 4. s. 161-169.

13. MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely W.E., Epstein SK, Fink J.B., Heffner J.E., Hess D., Hubmayer R.D., Scheinhorn DJ. Oparte na dowodach wytyczne dotyczące odstawiania od piersi i przerywania wspomagania wentylacji. Klatka piersiowa. 2001 Cz. 120, nr 6. s. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Porównanie wspomagania ciśnieniowego i odstawiania rurki T od wentylacji mechanicznej: randomizowane badanie prospektywne. Chorwackie czasopismo medyczne. 2004 Cz. 45, nr 2. s. 162-164.

15. Mancebo J. Odstawianie od wentylacji mechanicznej // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan GE, Maged SM, Murray MJ Clinical Anesthesiology, wydanie 4. opieka krytyczna. Nowy Jork: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Odstawianie wentylacji mechanicznej // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Cz. 44, nr 2. s. 58-64.

18. Pingleton SK. Żywienie dojelitowe u pacjentów z chorobami układu oddechowego. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady NM, Blackmore CM, Bennett ED Wysokotłuszczowe, niskowęglowodanowe żywienie dojelitowe obniża PaCO2 i skraca okres wentylacji u pacjentów wentylowanych sztucznie. Medycyna Intensywnej Terapii 1989. t. 15, nr 5. s. 290-295.

20. Sabas VR, Guiang JP, Lanzona IA Próby oddychania spontanicznego przez rurkę T. Phil. J. Medycyna wewnętrzna. 2001. N 39. s. 48-52.