Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu. Przygotowanie, wskazania i przeciwwskazania do zabiegu. Anomalie aktywności zawodowej, które nie są podatne na ekspozycję na lek
Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego.
Zgodnie ze wskazaniami życiowymi i bezwzględnymi operację należy wykonać we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem stanu przedagonalnego i agonalnego pacjenta, który znajduje się w terminalnym stadium przewlekłej, aktualnej choroby, prowadzącej nieuchronnie do śmierci (np. onkopatologia, marskość wątroby itp.). Tacy pacjenci, zgodnie z decyzją rady, są poddawani zachowawczej terapii syndromicznej.
Przy względnych wskazaniach ryzyko operacji i planowany efekt należy rozważyć indywidualnie na tle współistniejącej patologii i wieku pacjenta. Jeśli ryzyko operacji przekracza pożądany rezultat, konieczne jest powstrzymanie się od operacji (na przykład usunięcie łagodnej formacji, która nie uciska ważnych narządów u pacjenta z ciężką alergią.
126. Przygotowanie narządów i układów pacjentów na etapie przygotowania przedoperacyjnego.
Istnieją dwa rodzaje przygotowanie przedoperacyjne: ogólny somatyczny niebo oraz specjalny .
Ogólny trening somatyczny przeprowadza się u pacjentów z powszechnymi chorobami chirurgicznymi, które mają niewielki wpływ na stan organizmu.
Skóra należy zbadać u każdego pacjenta. Wysypka, wysypka ropno-zapalna wyklucza możliwość wykonania planowanej operacji. Ważna rola gra higienizacja jamy ustnej . Próchnica zębów może powodować choroby, które są bardzo widoczne u pacjenta pooperacyjnego. Higiena jamy ustnej, regularne szczotkowanie zębów są bardzo przydatne w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia przyusznic, zapalenia dziąseł, zapalenia języka.
Temperatura ciała przed planowaną operacją powinno być normalne. Jej wzrost znajduje swoje wytłumaczenie w samej naturze choroby (choroba ropna, rak w stadium zaniku itp.). U wszystkich pacjentów hospitalizowanych w sposób planowy należy ustalić przyczynę wzrostu temperatury. Do czasu jego wykrycia i podjęcia działań w celu jego normalizacji należy odłożyć planowaną operację.
Układ sercowo-naczyniowy należy studiować szczególnie dokładnie. Jeśli krążenie krwi jest wyrównane, nie ma potrzeby go poprawiać. Średni poziom ciśnienia tętniczego wynosi 120/80 mm. rt. Art., może wahać się między 130-140 / 90-100 mm. rt. art., który nie wymaga szczególnego traktowania. Niedociśnienie, jeśli stanowi normę dla tego pacjenta, również nie wymaga leczenia. W przypadku podejrzenia choroby organicznej (nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia oraz zaburzenia rytmu serca i przewodzenia) chorego należy skonsultować z kardiologiem, a decyzję o operacji podejmuje się po specjalistycznych badaniach.
Dla zapobiegania zakrzepica i zatorowość określić wskaźnik protombiny i, jeśli to konieczne, przepisać leki przeciwzakrzepowe (heparyna, fenylina, kleksan, fraksyparyna). U pacjentów z żylakami, zakrzepowym zapaleniem żył przed operacją wykonuje się bandażowanie elastyczne nóg.
Trening przewód pokarmowy pacjentów przed operacją na innych obszarach ciała jest nieskomplikowana. Jedzenie powinno być ograniczone tylko wieczorem przed operacją i rano przed operacją. Długotrwała głodówka, stosowanie środków przeczyszczających i wielokrotne płukanie przewodu pokarmowego powinno odbywać się według ścisłych wskazań, ponieważ powodują kwasicę, zmniejszają napięcie jelit i sprzyjają zastojowi krwi w naczyniach krezki.
Przed planowanymi operacjami konieczne jest określenie statusu Układ oddechowy , zgodnie ze wskazaniami likwidują stany zapalne jamy nosowej, ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc. Ból i wymuszony stan pacjenta po operacji przyczyniają się do zmniejszenia objętości oddechowej. W związku z tym pacjent musi poznać elementy ćwiczeń oddechowych, które wchodzą w skład kompleks ćwiczeń fizjoterapeutycznych okresu przedoperacyjnego.
Specjalne przygotowanie przedoperacyjne w planowani pacjenci mogą być długie i obszerne, w nagłych przypadkach krótkoterminowe i szybko skuteczne.
U pacjentów z hipowolemią, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, stanu kwasowo-zasadowego natychmiast rozpoczyna się leczenie infuzyjne, w tym przetaczanie poliglucyny, albuminy, białka, roztworu wodorowęglanu sodu w przypadku kwasicy. W celu zmniejszenia kwasicy metabolicznej podaje się stężony roztwór glukozy z insuliną. W tym samym czasie stosuje się środki sercowo-naczyniowe.
W przypadku ostrej utraty krwi i zatrzymania krwawienia przetacza się krew, poliglucynę, albuminę i osocze. Przy utrzymującym się krwawieniu rozpoczyna się transfuzję do kilku żył, a pacjent od razu trafia na salę operacyjną, gdzie pod osłoną terapii infuzyjnej przeprowadzany jest zabieg zatamowania krwawienia, który jest kontynuowany po operacji.
Przygotowanie narządów i układów homeostazy powinno być kompleksowe i obejmować następujące czynności:
poprawa aktywności naczyniowej, korekcja zaburzeń mikrokrążenia za pomocą środki sercowo-naczyniowe, leki poprawiające mikrokrążenie (reopoliglyukin);
walka z niewydolnością oddechową (tlenoterapia, normalizacja krążenia, w skrajnych przypadkach kontrolowana wentylacja płuc);
terapia detoksykacyjna – wprowadzanie płynnych, zastępujących krew roztworów o działaniu detoksykującym, wymuszona diureza, stosowanie specjalnych metod detoksykacji – plazmaforeza, tlenoterapia;
korekcja zaburzeń w układzie hemostazy.
W nagłych przypadkach czas przygotowania przedoperacyjnego nie powinien przekraczać 2 godzin.
Przygotowanie psychologiczne.
Zbliżająca się operacja chirurgiczna powoduje mniej lub bardziej znaczący uraz psychiczny u osób zdrowych psychicznie. Pacjenci często tak mają ten etap pojawia się uczucie lęku i niepewności w związku z oczekiwaną operacją, pojawiają się negatywne doświadczenia, pojawiają się liczne pytania. Wszystko to zmniejsza reaktywność organizmu, przyczynia się do zaburzeń snu, apetytu.
Znacząca rola w przygotowanie psychiczne pacjentów, hospitalizowany w zaplanowany sposób reżim lekarski i ochronny, którego głównymi elementami są:
nienaganne warunki sanitarno-higieniczne lokalu, w którym przebywa pacjent;
jasne, rozsądne i ściśle przestrzegane regulacje wewnętrzne;
dyscyplina, podporządkowanie w stosunku personelu medycznego oraz w stosunku pacjenta do personelu;
kulturalny, troskliwy stosunek personelu do pacjenta;
pełne zaopatrzenie pacjentów w leki, aparaturęrój i artykuły gospodarstwa domowego.
Interwencje chirurgiczne dzielą się na
▪ Ratująca życie operacja w nagłych wypadkach (np. urazy powikłane krwawieniem wewnętrznym lub zewnętrznym; tracheostomia z powodu niedrożności górnej drogi oddechowe; nakłucie osierdzia w przypadku tamponady serca).
▪ Operacje pilne (awaryjne) przeprowadzane w jak najkrótszym czasie od momentu powstania szkody w celu zapobieżenia ciężkie powikłania. Aby zmniejszyć ryzyko operacyjne, przed operacją zaleca się intensywne przygotowanie. W zależności od charakteru patologii dopuszczalny czas od momentu przyjęcia do kliniki do operacji wynosi np.: - w przypadku zatorowości naczyń kończyn do 2 godzin; - przy złamaniach otwartych do 2 godzin. ▪ planowane
Odczyty absolutne na operację ▪ Otwarte urazy. ▪ Powikłane złamania (uszkodzenie głównych naczyń i nerwów). ▪ Ryzyko powikłań podczas zamkniętej repozycji złamań. ▪ Nieefektywność aplikacji metody konserwatywne leczenie. ▪ Wstawianie tkanek miękkich. ▪ Złamania awulsyjne.
Odczyty względne. Planowane interwencje po urazach i wcześniejszych interwencjach chirurgicznych (konieczne jest wstępne badanie ambulatoryjne pacjenta).
Na przykład: ▪ alloplastyka staw biodrowy po podgłowowym złamaniu szyjki kości udowej; ▪ usuwanie konstrukcji metalowych.
Przy ustalaniu wskazań do interwencji chirurgicznej należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: - rozpoznanie uszkodzenia; - niebezpieczeństwo uszkodzenia; - rokowanie bez leczenia, z leczeniem zachowawczym i chirurgicznym; - ryzyko interwencja chirurgiczna; - ryzyko pacjenta stan ogólny, historia medyczna, choroby współistniejące).
Oprócz skomplikowanych złamań i innych zagrażający życiu urazy wymagające interwencji chirurgicznej, bezwzględne i względne wskazania do operacji muszą być uzasadnione, a jednocześnie interwencja, c. w indywidualnych przypadkach może zostać opóźnione lub uchylone.
Bezwzględne przeciwwskazania:
- Ciężki stan ogólny pacjenta.
- Niewydolność krążenia.
- Zakaźne powikłania ze skóry.
- Ostatnie ciężkie choroby zakaźne.
Względne przeciwwskazania może wynikać przede wszystkim z następujące czynniki ryzyko:
- starszy wiek;
- wcześniakiem;
- choroby układu oddechowego (np. zapalenie oskrzeli i płuc);
- zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. niereagujące nadciśnienie, niedobór BCC);
- upośledzona czynność nerek;
- zaburzenia metaboliczne (np. niewyrównana cukrzyca);
- zaburzenia krzepnięcia krwi;
- alergie, choroby skóry;
- ciąża.
Bez uwzględnienia tych czynników ryzyka realizacja planowanych interwencji chirurgicznych może prowadzić do poważnych powikłań!
Po ustaleniu przez chirurga wskazań do leczenia operacyjnego pacjent jest badany przez anestezjologa. Anestezjolog przepisuje dodatkowe badania do diagnostyki współistniejące choroby oraz określa środki stabilizacji zaburzonych funkcji. Anestezjolog jest całkowicie odpowiedzialny za wybór metody znieczulenia i wykonanie znieczulenia (po uzgodnieniu z chirurgiem).
Wskazania. Przydzielaj wskazania życiowe (bezwzględne) i względne. Wskazując wskazania do operacji, należy odzwierciedlić kolejność jej wykonania - awaryjną, pilną lub planowaną. Nagłe: o.zapalenie wyrostka robaczkowego, o. chirurgiczne choroby narządów Jama brzuszna, urazy, zakrzepica i zatorowość, po resuscytacji.
Przeciwwskazania. Rozróżnij absolutne i względne przeciwwskazania na leczenie chirurgiczne. Zakres bezwzględnych przeciwwskazań jest obecnie mocno ograniczony, obejmują one jedynie stan agonalny pacjenta. W przypadku bezwzględnych przeciwwskazań operacja nie jest wykonywana nawet zgodnie z bezwzględnymi wskazaniami. Tak więc u pacjenta ze wstrząsem krwotocznym i krwawieniem wewnętrznym operację należy rozpocząć równolegle z postępowaniem przeciwwstrząsowym – przy ciągłym krwawieniu wstrząsu nie można zatrzymać, jedynie hemostaza pozwoli na wyprowadzenie pacjenta ze wstrząsu.
196. Stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Wybór znieczulenia i przygotowanie do niego. Przygotowanie do sytuacji awaryjnej operacje. Podstawy prawne i prawne wykonywania badań i zabiegów chirurgicznych.
OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA I ZABIEGU OPERACYJNEGO Stopień ryzyka zabiegu chirurgicznego można określić na podstawie stanu pacjenta, wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej, przyjętych przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – ASA. W zależności od ciężkości stanu somatycznego: I (1 punkt)- pacjenci, u których choroba jest zlokalizowana i nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych (praktycznie zdrowi); II (2 punkty)- pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami, które w niewielkim stopniu zaburzają czynności życiowe organizmu bez wyraźnych zmian w homeostazie; III (3 punkty)- pacjenci z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które znacząco zakłócają czynności życiowe organizmu, ale nie prowadzą do niepełnosprawności; IV (4 punkty)- pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które stanowią poważne zagrożenie życia i prowadzą do niepełnosprawności; V (5 punktów)- pacjenci, których stan jest tak ciężki, że można spodziewać się, że umrą w ciągu 24 godzin. W zależności od objętości i charakteru interwencji chirurgicznej: I (1 punkt)- drobne operacje na powierzchni ciała i narządów jamy brzusznej (usuwanie powierzchownie położonych i zlokalizowanych guzów, otwieranie małych ropni, amputacja palców rąk i nóg, podwiązywanie i usuwanie hemoroidów, nieskomplikowane wycięcie wyrostka robaczkowego i herniotomia); 2 (2 punkty)- operacje umiarkowany(usuwanie powierzchownych guzów złośliwych wymagających przedłużonej interwencji; otwieranie ropni zlokalizowanych w jamach; amputacja odcinków górnego i kończyny dolne; operacje na naczyniach obwodowych; skomplikowane wycięcie wyrostka robaczkowego i herniotomia wymagające rozległej interwencji; próbna laparotomia i torakotomia; inne interwencje o podobnej złożoności i objętości; 3 (3 punkty)- rozległe interwencje chirurgiczne: radykalne operacje narządów jamy brzusznej (z wyjątkiem wymienionych powyżej); radykalne operacje na narządach piersi; amputacje kończyn przedłużonych - amputacja międzybiodrowo-krzyżowa kończyny dolnej itp., chirurgia mózgu; 4 (4 punkty)- operacja serca duże naczynia oraz inne złożone interwencje wykonywane w specjalnych warunkach - sztuczne krążenie, hipotermia itp. Gradacja działań ratowniczych odbywa się w taki sam sposób, jak planowane. Są one jednak oznaczone indeksem „E” (awaryjny). W przypadku zaznaczenia w historii medycznej licznik wskazuje ryzyko według stopnia zaawansowania choroby, a mianownik według wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej. Klasyfikacja ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. MNOAR-89 W 1989 r. Moskiewskie Towarzystwo Naukowe Anestezjologów i Resuscytatorów przyjęło i zaleciło stosowanie klasyfikacji, która zapewnia ilościową (w punktach) ocenę ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego według trzech głównych kryteriów: - ogólny stan pacjenta; - objętość i charakter operacji chirurgicznej; - charakter znieczulenia. Ocena ogólnego stanu pacjenta. Zadowalający (0,5 punktu): somatycznie zdrowi pacjenci z miejscową chorobą chirurgiczną lub niezwiązani z podstawową chorobą chirurgiczną. Umiarkowana dotkliwość (1 punkt): Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi związanymi lub niezwiązanymi z podstawową chorobą chirurgiczną. Ciężkie (2 punkty): pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub niezwiązane z chorobą chirurgiczną. Wyjątkowo dotkliwe (4 punkty): pacjenci z wyjątkowo ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub niezwiązane z chorobą chirurgiczną i stanowią zagrożenie dla życia pacjenta bez operacji lub w trakcie operacji. Terminal (6 punktów): pacjenci w stanie terminalnym z ciężkimi objawami dekompensacji funkcji życiowych ważne narządy oraz systemy, w których można spodziewać się śmierci w trakcie operacji lub w ciągu najbliższych kilku godzin bez niej. Oszacowanie wielkości i charakteru operacji. Drobne operacje brzucha lub drobne operacje na powierzchni ciała (0,5 punktu). Bardziej złożone i długotrwałe operacje na powierzchni ciała, kręgosłupa, układu nerwowego oraz operacje na narządach wewnętrznych (1 pkt). Poważne lub długotrwałe operacje w różne pola chirurgia, neurochirurgia, urologia, traumatologia, onkologia (1,5 pkt.). Skomplikowane i długotrwałe operacje na sercu i dużych naczyniach (bez użycia IR), a także operacje rozległe i rekonstrukcyjne w chirurgii różnych okolic (2 pkt). Złożone operacje na sercu i naczynia główne z wykorzystaniem IR i transplantacją narządów wewnętrznych (2,5 pkt). Ocena charakteru znieczulenia. Różne rodzaje lokalny znieczulenie wzmocnione (0,5 punktu). Znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, dożylne lub wziewne z oddychaniem spontanicznym lub z krótkotrwałą wspomaganą wentylacją płuc przez maskę aparatu anestezjologicznego (1 pkt). Zwykłe standardowe opcje znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą przy użyciu znieczulenia wziewnego, bezwziewnego lub bezlekowego (1,5 pkt.). Połączone znieczulenie dotchawicze z użyciem wziewnych niewziewnych środków znieczulających oraz ich połączenia z metodami znieczulenia regionalnego, a także specjalnymi metodami znieczulenia i intensywnej terapii korekcyjnej (sztuczna hipotermia, terapia infuzyjno-transfuzyjna, kontrolowane podciśnienie, wspomaganie krążenia, stymulacja itp.) (2 pkt.). Znieczulenie dotchawicze łączone z zastosowaniem anestetyków wziewnych i bezwziewnych w warunkach IR, HBO itp. z kompleksowym wykorzystaniem specjalnych metod znieczulenia, intensywna terapia i resuscytacja (2,5 punktu). Stopień ryzyka: I stopień(mały) - 1,5 punktu; II stopnia(umiarkowane) -2-3 punkty; III stopień(znaczący) - 3,5-5 punktów; IV stopień(wysoki) - 5,5-8 punktów; stopień V(niezwykle wysoki) - 8,5-11 punktów. Przy znieczuleniu doraźnym akceptowalny jest wzrost ryzyka o 1 punkt.
Przygotowanie do operacji awaryjnych
Stopień przygotowania pacjenta do pilnej operacji zależy od pilności interwencji i ciężkości stanu pacjenta. Minimalne przygotowanie wykonuje się w przypadku krwawienia, wstrząsu (częściowa sanityzacja, golenie skóry w okolicy pola operacyjnego). Chorzy z zapaleniem otrzewnej wymagają przygotowania mającego na celu wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej.Jeżeli operacja ma być przeprowadzana w znieczuleniu żołądek jest opróżniany grubą sondą. Przy niskim ciśnieniu krwi, jeśli nie jest spowodowane krwawieniem, dożylne podanie substytutów krwi o działaniu hemodynamicznym, glukozy, prednizolonu (90 mg) powinno zwiększyć ciśnienie krwi do poziomu 90-100 mm Hg. Sztuka.
Przygotowywać się do operacja awaryjna . W stanach zagrażających życiu pacjenta (rana, zagrażający życiu ubytek krwi itp.) nie przeprowadza się żadnych przygotowań, pacjent w trybie pilnym trafia na salę operacyjną nawet bez rozbierania się. W takich przypadkach operacja rozpoczyna się jednocześnie ze znieczuleniem i resuscytacją (resuscytacją) bez żadnego przygotowania.
Przed innymi akcjami ratunkowymi nadal trwają przygotowania do nich, choć w znacznie zmniejszonym nakładzie. Po podjęciu decyzji o potrzebie operacji przygotowanie przedoperacyjne odbywa się równolegle z kontynuacją badania pacjenta przez chirurga i anestezjologa. Tym samym przygotowanie jamy ustnej ogranicza się do płukania lub wycierania. Przygotowanie przewodu pokarmowego może obejmować ewakuację treści żołądkowej, a nawet pozostawienie sondy żołądkowej (np. niedrożność jelit) w czasie operacji. Rzadko podaje się lewatywę, dopuszcza się jedynie lewatywę syfonową przy próbie leczenia zachowawczego niedrożności jelit. We wszystkich innych ostrych chorobach chirurgicznych jamy brzusznej lewatywa jest przeciwwskazana.
Higieniczna procedura wodna odbywa się w skróconej formie - prysznic lub mycie pacjenta. Jednak przygotowanie pola operacyjnego odbywa się w całości. W przypadku konieczności przygotowania pacjentów, którzy przybyli z produkcji lub z ulicy, których skóra jest silnie zanieczyszczona, przygotowanie skóry pacjenta rozpoczyna się od mechanicznego oczyszczenia pola operacyjnego, które w tych przypadkach powinno być co najmniej 2-krotnie większe niż zamierzone nacięcie. Skórę oczyszcza się sterylnym gazikiem zwilżonym jednym z płynów: eterem etylowym, 0,5% roztworem amoniaku, czystym alkoholem etylowym. Po oczyszczeniu skóry następuje golenie włosów i dalsze przygotowanie pola operacyjnego.
We wszystkich przypadkach pielęgniarka powinna otrzymać od lekarza jasne instrukcje, ile i w jakim czasie musi wykonać swoje obowiązki.
197. Przygotowanie pacjenta do zabiegu. Cele treningowe. Przygotowanie deontologiczne. Przygotowanie medyczne i fizyczne pacjenta. Rola treningu fizycznego w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym. Przygotowanie jamy ustnej, przygotowanie przewodu pokarmowego, skóry.
Ustalone rozpoznanie raka przełyku jest bezwzględnym wskazaniem do operacji – wszyscy to uznają.
Z analizy literatury wynika, że operacyjność pacjentów z rakiem przełyku jest raczej niska i według różnych chirurgów jest bardzo zróżnicowana - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz i wsp.). Średnie dane dotyczące operatywności w literaturze krajowej wynoszą 47,3%. W rezultacie około połowa pacjentów jest planowana do operacji, a druga nie podlega leczeniu chirurgicznemu. Jakie są powody odmowy takiej operacji duża liczba pacjentów z rakiem przełyku?
Przede wszystkim jest to odmowa samych pacjentów z proponowanych leczenie chirurgiczne. Powyżej podano, że odsetek pacjentów, którzy odmówili operacji u różnych chirurgów, sięga 30 lub więcej.
Drugim powodem jest obecność przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej, w zależności od stanu samego już starzejącego się organizmu. Operacja resekcji przełyku z powodu raka jest przeciwwskazana u pacjentów z organicznymi i czynnościowymi chorobami serca, powikłanymi zaburzeniami krążenia (ciężka dystrofia mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca) i chorobami płuc (ciężka rozedma płuc, obustronna gruźlica), jednostronna gruźlica płuc nie jest przeciwwskazaniem, a także zrostami opłucnej (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), chociaż niewątpliwie obciążają i komplikują operację. Choroby nerek i wątroby - zapalenie nerek i nerek z przetrwałym krwiomoczem, albuminurią lub skąpomoczem, choroba Botkina, marskość wątroby - również są przeciwwskazaniem do chirurgicznego leczenia raka przełyku.
Operacja resekcji przełyku jest przeciwwskazana u pacjentów osłabionych, mających trudności z chodzeniem, mocno wychudzonych, do czasu wydobycia z tego stanu.
Obecność co najmniej jednej z wymienionych chorób lub stanów u pacjenta z rakiem przełyku nieuchronnie doprowadzi do jego śmierci albo podczas operacji resekcji przełyku, albo w okres pooperacyjny. Dlatego z nimi radykalne operacje są przeciwwskazane.
Na temat wieku pacjentów kierowanych do operacji krążą różne opinie. G. A. Gomzyakov przedstawił 68-letniego pacjenta operowanego z powodu raka dolnego odcinka piersiowego przełyku. Przeszła przezopłucnową resekcję przełyku z jednoetapowym zespoleniem w jamie klatki piersiowej. Po demonstracji F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana wyrażono opinię, że podeszły wiek samo w sobie nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Tę samą opinię podzielają S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i inni.
Wielu autorów (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i inni) uważa, że wiek powyżej 65-70 lat jest przeciwwskazaniem do resekcji przełyku, zwłaszcza drogą przezopłucnową. Uważamy, że pacjenci w podeszłym wieku z rakiem przełyku powinni być starannie planowani do operacji. Konieczne jest uwzględnienie wszelkich zmian w charakterze wieku i ogólnego stanu chorego, uwzględnienie skali proponowanej operacji, w zależności od lokalizacji guza, jego częstości występowania oraz sposobu dojścia operacyjnego. Bez wątpienia resekcja przełyku z powodu małego raka dolnego przełyku metodą Savinykha może być z powodzeniem wykonana u 65-letniego pacjenta z umiarkowanie zaawansowaną miażdżycą i rozedmą płuc, natomiast resekcja przełyku z dostępu przezopłucnowego w samego pacjenta może zakończyć się niepomyślnie.
Trzecia grupa przeciwwskazań wynika z samego guza przełyku. Wszyscy chirurdzy uznają, że odległe przerzuty do mózgu, płuc, wątroby, kręgosłupa itp. służą bezwzględne przeciwwskazanie do radykalnej resekcji przełyku. Pacjenci z rakiem przełyku z przerzutami odległymi mogą być poddani jedynie zabiegowi paliatywnemu. Według Yu E. Berezova przerzut Virchowa nie może stanowić przeciwwskazania do operacji. Zgadzamy się, że w tym przypadku można przeprowadzić operację paliatywną, ale nie radykalną.
Obecność przetoki przełykowo-tchawiczej, przełykowo-oskrzelowej, perforacja guza przełyku do śródpiersia, płuca są przeciwwskazaniem do resekcji przełyku, a także zmiana głosu (bezgłos), wskazująca na szerzenie się guz poza ścianą przełyku, gdy jest zlokalizowany w górnej części klatki piersiowej lub rzadziej średnio okolice klatki piersiowej. Według niektórych chirurgów operacja jest przeciwwskazana (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) u pacjentów z wyraźnie zaznaczonym naciekiem śródpiersia przez guz, stwierdzonym na podstawie badania rentgenowskiego.
Ta grupa przeciwwskazań, w zależności od rozległości guza przełyku, determinowana jest techniczną niemożnością resekcji przełyku z powodu kiełkowania raka w sąsiednich narządach nieresekcyjnych lub daremnością operacji z powodu rozległych przerzutów.
Wszyscy pozostali pacjenci, którzy nie mają przeciwwskazań, poddawani są operacji z nadzieją na resekcję przełyku. Jednak, jak widać z tabeli. 7 (patrz ostatnia kolumna) resekcję przełyku można wykonać nie u wszystkich operowanych, ale według różnych autorów u 30-76,6%. Tak duża różnica w podanych liczbach zależy, naszym zdaniem, nie tyle od aktywności i osobistych postaw chirurga, jak uważa Yu.E. Berezov, ile od jakości diagnostyki przedoperacyjnej. Jeśli dokładnie przestudiujesz dolegliwości pacjenta, historię rozwoju jego choroby, kliniczne i badanie rentgenowskie biorąc pod uwagę lokalizację guza, jego rozległość wzdłuż przełyku i naciekanie śródpiersia, u większości pacjentów możliwe jest prawidłowe określenie stopnia zaawansowania raka przełyku przed operacją. Błędy możliwe są głównie r, ale z powodu nierozpoznanych przerzutów przed operacją lub niedoszacowania stadium procesu, które prowadzą do operacji próbnych.
Po określeniu stopnia zaawansowania raka przełyku wskazania są jasne. Resekcji przełyku podlegają wszyscy chorzy z rakiem przełyku w stadium I i II. W przypadku pacjentów z rakiem przełyku w III stopniu zaawansowania problem resekcji przełyku rozwiązujemy w następujący sposób. W przypadku braku mnogich przerzutów w śródpiersiu, sieci mniejszej i wzdłuż lewej tętnicy żołądkowej resekcję przełyku należy wykonać we wszystkich przypadkach, w których jest to technicznie możliwe, tj. tchawica, oskrzela, aorta, naczynia korzenia płuca.
Taktykę tę stosują prawie wszyscy chirurdzy, a mimo to resekcyjność, czyli liczba pacjentów, którym udaje się wykonać resekcję przełyku, waha się od 8,3 do 42,8% (tab. 7) w stosunku do wszystkich przyjętych do szpitala. Średnio operatywność wynosi 47,3%, resekcyjność - 25,7%. Uzyskane liczby są zbliżone do średnich danych Yu.E. Berezova i M.S. Grigorieva. Dlatego obecnie około jeden na 4 pacjentów z rakiem przełyku, którzy szukają opieka chirurgiczna, można wykonać resekcję przełyku.
W szpitalu klinika chirurgiczna imienia A. G. Savinyh Tomsky instytut medyczny od 1955 r. do resekcji przełyku z powodu raka, różne operacje w zależności od wskazań. Wskazania do zastosowania określonej metody opierają się na lokalizacji guza i stopniu jego zaawansowania.
1. Pacjenci z rakiem przełyku I i II stopnia, z lokalizacją guza w okolicy klatki piersiowej, przeprowadzają resekcję przełyku metodą Savinykha.
2. W przypadku raka górnego i środkowego odcinka piersiowego przełyku w III stopniu zaawansowania oraz gdy guz zlokalizowany jest na granicy środkowego i niższe dywizje resekcję przełyku wykonuje się metodą Dobromyslova-Torka z dostępu prawostronnego. W przyszłości po 1-4 miesiącach wykonywana jest plastyka przełyku zamostkowo-przedpowięziowego jelita cienkiego.
3. W III stopniu zaawansowania raka przełyku z lokalizacją guza w dolnej części klatki piersiowej rozważamy częściową resekcję przełyku z dostępu brzuszno-piersiowego z jednoetapowym zespoleniem przełykowo-żołądkowym lub przełykowo-jelitowym w jamie klatki piersiowej lub resekcję przełyku metodą Savinykha.
Znieczulenie ogólne to sztuczne zanurzenie pacjenta w sen z odwracalnym spadkiem wszystkich rodzajów wrażliwości dzięki zastosowaniu preparaty farmakologiczne. Leki stosowane w znieczuleniu nazywane są środkami znieczulającymi. Do znieczulenia stosuje się środki znieczulające wziewne i nie wziewne.
Anestetyki wziewne- To leki wstrzykiwane do organizmu pacjenta bezpośrednio przez drogi oddechowe za pomocą gazu. Anestetyki wziewne stosowane są jako monoanestezje, tj. używając tylko gazu lub jako część kombinacji z innymi lekami. Najczęściej stosowanymi anestetykami wziewnymi są podtlenek azotu (NO), sewofluran (seworan), izofluran, halotan, desfluran.
Nie wziewne środki znieczulające- Są to leki podawane pacjentowi bezpośrednio przez żyłę (dożylnie). Leki stosowane do znieczulenia bezwziewnego: grupa barbituranów (tiopental sodu i heksonal), ketamina, propofol (Pofol, Diprivan), grupa benzodiazepin (dormicum). Można je również stosować jako monoznieczulenie lub jako część kombinacji (na przykład propofol + seworan).
Indywidualnie każdy lek ma swoje własne spektrum efektów farmakologicznych.
W przypadku kombinacji anestetyków wziewnych i innych niż wziewne, znieczulenie będzie nazywane ogólnym znieczuleniem złożonym.
Znieczulenie ogólne jest najczęściej uzupełniane o jeszcze dwa ważne składniki – są to środki zwiotczające mięśnie i narkotyczne środki przeciwbólowe.
Leki zwiotczające mięśnie to leki farmakologiczne podawane dożylnie, które powodują odwracalne rozluźnienie wszystkich włókien mięśniowych, z dalszą niezdolnością do skurczu. Ten składnik znieczulenia jest niezbędny, jeśli chodzi o duże np operacja brzucha, na ścianie brzucha (brzuchu) i zachodzi konieczność wykonania intubacji dotchawiczej.
Intubacja dotchawicza jest zabiegiem medycznym niezbędnym do utrzymania drożności dróg oddechowych. Rurkę wprowadza się przez usta do tchawicy. Następnie mankiet na rurce jest napompowany, aby utworzyć szczelny obwód. Drugi koniec rurki połączony jest systemem obwodów (węży) z aparatem do sztucznej wentylacji płuc (ALV).
W takiej sytuacji jest to konieczne kompletna nieobecność niezależne skurcze mięśni przez pacjenta.
Narkotyczne środki przeciwbólowe, takie jak fentanyl, są stosowane jako składnik znieczulenia w celu uzyskania całkowitej ulgi zespół bólowy pacjent podczas operacji.
Wskazania do znieczulenia ogólnego
Wskazania do znieczulenia ogólnego wziewnego (monoanestezja): operacje małoinwazyjne, tj. operacje przy minimalnym uszkodzeniu skóry, mały dostęp. Takie operacje obejmują: usunięcie struktur i nowotworów położonych powierzchownie; operacje ginekologiczne w postaci łyżeczkowania macicy; operacje traumatologiczne - nastawienie zwichnięć; również ciężkie bandaże.
Wskazania do znieczulenia ogólnego bez inhalacji podobny do monoanestezji gazowej. Uzupełniają je różne badania instrumentalne (gastroskopia, kolonoskopia).
Wskazania do znieczulenia ogólnego skojarzonego z intubacją dotchawiczą i wentylacją mechaniczną: interwencje chirurgiczne średni stopień, obejmują one - operacje w terenie czaszka twarzy; operacje laryngologiczne; niektóre operacje ginekologiczne; amputacja odcinków kończyn górnych i dolnych; operacje w jamie brzusznej (wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia, operacja przepukliny itp.); laparotomia diagnostyczna, laparoskopia; w jamie klatki piersiowej w postaci diagnostycznych torakotomii i torakoskopii. Rozległy operacje chirurgiczne: zaawansowane operacje w obrębie jamy brzusznej i jamy klatki piersiowej; przedłużone amputacje kończyn; Operacja mózgu. Podobnie jak operacja serca rdzeń kręgowy, duże naczynia i inne złożone interwencje chirurgiczne, które wymagają dodatkowych specjalnych warunków - przyłączenia płuco-serca (AIC) lub stworzenia warunków hipotermii.
Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego
Przeciwwskazaniami do planowego znieczulenia ogólnego są:
z boku układu sercowo-naczyniowego: niedawno przebyty (1-6 miesięcy) zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa lub dławica wysiłkowa 4. klasy czynnościowej, niskie ciśnienie krwi, postępująca niewydolność serca, poważna choroba zastawki serca, zaburzenia przewodzenia i rytmu serca, niewydolność kurczliwości serca.
z boku system nerwowy: choroba psychiczna, ciężkie obrażenia i stłuczenie mózgu (1-6 miesięcy).
z boku Układ oddechowy: astma oskrzelowa w ostrej fazie zapalenie płuc, ciężkie zapalenie oskrzeli.
Narkoza nie jest nieszkodliwa i niebezpieczna, ale potencjalne niebezpieczeństwo znieczulenie to tysiące razy mniej szkód niż choroba w przypadku odmowy jej leczenia chirurgicznego. Inną rzeczą jest to, że prawdopodobną szkodę i niebezpieczeństwo znieczulenia można zawsze zminimalizować, w tym celu wystarczy zaufać anestezjologowi-resuscytatorowi, który zna się na swojej działalności.
Należy pamiętać, że nie ma przeciwwskazań do operacji w trybie nagłym i znieczulenia doraźnego oraz w przypadku progresji choroby nowotworowej pacjenta. W takich sytuacjach rozmowa dotyczy ratowania życia pacjenta, a nie oceny jego przeciwwskazań.
Przygotowanie pacjenta do zbliżającego się planowego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym
Najczęściej całe przygotowanie pacjenta do planowana operacja odbywa się bezpośrednio przed operacją w szpitalu. W przeddzień pacjenta anestezjolog-resuscytator rozmawia z pacjentem, zbiera wywiad, opowiada o zbliżające się znieczulenie, wypełnia niezbędną dokumentację medyczną, odbiera od pacjenta pisemną zgodę na znieczulenie.
Twój lekarz zapyta cię, czy jesteś uczulony na coś. Wszelkie alergie, jakie może mieć pacjent, powinny być zgłaszane, w szczególności na leki. Uczulony na produkty żywieniowe. Na przykład: niewziewny środek znieczulający - propofol (środek nasenny) produkowany jest na bazie lecytyny jaja. W związku z tym dla pacjentów z alergią na żółtko jajka ten lek zostanie zastąpiony innym środkiem nasennym, takim jak tiopental sodu, ale jest to sytuacja niezwykle rzadka.
Wszelkie objawy alergii bezbłędnie jest odnotowywana w historii choroby i surowo nie wolno jej przyjmować ani podawać pacjentowi.
Jeśli masz patologię dowolnego układu i przyjmujesz leki zgodnie z zaleceniami specjalisty, to zdecydowanie musisz poinformować o tym swojego anestezjologa-resuscytatora, a następnie postępować zgodnie z jego instrukcjami. Anestezjolog-resuscytator albo całkowicie anuluje przyjmowanie leków i wracasz do nich dopiero po operacji, kiedy jest to dozwolone, albo kontynuujesz przyjmowanie leków według schematu opracowanego przez Twojego specjalistę.
Głównym przygotowaniem pacjenta do zbliżającej się operacji jest ścisłe przestrzeganie wszystkich wymagań anestezjologa-resuscytatora.
Obejmują one: wieczorem przed pójściem spać i rano – zakaz przyjmowania jakiegokolwiek jedzenia i picia. Rano umyj zęby i wypłucz usta. Pamiętaj, aby usunąć całą biżuterię: pierścionki, kolczyki, łańcuszki, kolczyki, okulary. Usuń ruchome protezy.
Kolejnym ważnym elementem przygotowania przedoperacyjnego pacjenta jest premedykacja.
Lek do przedwstępnego leczenia jest ostatnim etapem przygotowania przedoperacyjnego. Premedykacja polega na przyjmowaniu preparatów farmakologicznych w celu złagodzenia stresu psycho-emocjonalnego przed operacją oraz usprawnienia wprowadzenia do organizmu ogólne znieczulenie. Leki mogą być w postaci tabletek do podawania doustnego lub w postaci zastrzyków dożylnych lub wstrzyknięcie domięśniowe. Głównymi grupami leków do premedykacji są środki uspokajające. Przyczyniają się szybkie zasypianie pacjenta wieczorem przed zabiegiem, zmniejsza niepokój i stres. Rano leki te są również przepisywane w celu łagodniejszego i wygodniejszego wprowadzenia pacjenta do znieczulenia.
Jak wykonuje się znieczulenie
Spójrzmy na przykład znieczulenia ogólnego połączonego z intubacją dotchawiczą i wentylacją mechaniczną.
Po planowym przygotowaniu chorego do zabiegu, spełnieniu wszystkich wymogów porannej premedykacji, pacjent leżący na noszach w towarzystwie personel medyczny, jest podawany do jednostki operacyjnej. Na sali operacyjnej pacjent jest przenoszony z wózka na stół operacyjny. Tam czeka na niego zespół anestezjologiczny składający się z lekarza i pielęgniarki anestezjologicznej.
Obowiązkowa jest pierwsza manipulacja, od której wszystko się zaczyna uzyskanie dostępu naczyniowego (żylnego).. Manipulacja ta polega na przezskórnym wprowadzeniu sterylnego cewnika naczyniowego do żyły. Następnie ten cewnik jest zamocowany i podłączony jest do niego system infuzje dożylne z roztworem chlorku sodu. Ta manipulacja jest konieczna, aby mieć stały dostęp do podawania leków dożylnie.
Następnie do pacjenta podłączany jest mankiet w celu zmiany ciśnienia krwi (BP), a czujniki elektrod są podłączane do klatki piersiowej w celu ciągłego rejestrowania elektrokardiogramu (EKG). Wszystkie parametry są wyświetlane lekarzowi bezpośrednio na monitorze.
Następnie lekarz wydaje polecenie pielęgniarka zbierać narkotyki. Podczas gdy pielęgniarka jest zajęta, lekarz rozpoczyna przygotowania do wprowadzenia pacjenta w znieczulenie.
Pierwszym etapem znieczulenia jest preoksygenacja. Preoksygenacja przebiega następująco: anestezjolog-resuscytator podłącza maskę twarzową do układu obwodów i ustawia na monitorze respiratora parametry z wysokim dopływem tlenu, po czym nakłada maskę na twarz pacjenta. W tym momencie pacjent musi normalnie oddychać, wykonywać standardowe, normalne oddechy i wydechy. Tej procedury trwa 3-5 minut. Po przygotowaniu się pielęgniarki i zespołu chirurgicznego rozpoczyna się wprowadzanie pacjenta w znieczulenie.
Pierwszym lekiem podawanym dożylnie jest narkotyczny środek przeciwbólowy. Pacjent w tym momencie może odczuwać lekkie uczucie w postaci zawrotów głowy i lekki nieprzyjemny pieczenie w żyle.
Następnie wprowadź leki nasenne(nie wziewny środek znieczulający). Pacjent jest ostrzegany, że teraz zacznie mu się kręcić w głowie i będzie powoli zasypiał. Pojawi się uczucie ciężkości głowy, mięśni twarzy, uczucie euforii i zmęczenia. Czas liczony jest w sekundach. Pacjent zasypia. Pacjent śpi.
Pacjent nie będzie czuł i pamiętał dalszych manipulacji zespołu anestezjologicznego.
Kolejnym lekiem podawanym dożylnie jest środek zwiotczający mięśnie.
Po jego wprowadzeniu wykonuje anestezjolog-resuscytator intubacja dotchawicza oraz łączy pacjenta przez rurkę do zamkniętego obwodu respiratora, włącza dopływ anestetyków wziewnych przez specjalny parownik. Następnie sprawdza jednorodność oddechu pacjenta za pomocą fonendoskopu ( Urządzenie medyczne do słuchania tonów oddechowych i serca), mocuje rurkę intubacyjną do pacjenta, ustawia niezbędne parametry respiratora. Po tym anestezjolog-resuscytator upewnił się, że pełne bezpieczeństwo pacjenta i sprawdził wszystko, wydaje zespołowi operacyjnemu polecenie rozpoczęcia operacji.
W przypadku monoanestezji wziewnej schemat jest uproszczony.
Czas trwania operacji jest określony poziom kwalifikacji zespół chirurgiczny, złożoność interwencji chirurgicznej i cechy anatomiczne pacjent.
Powikłania podczas znieczulenia ogólnego
Głównym niebezpieczeństwem każdego znieczulenia jest niedotlenienie (brak zużycia tlenu przez pacjenta) i hiperkapnia (wzrost nadmiaru dwutlenku węgla w organizmie). Przyczynami tych ciężkich powikłań mogą być: nieprawidłowe działanie aparatury anestezjologicznej, upośledzona drożność dróg oddechowych, nadmierne zanurzenie pacjenta w śnie znieczulającym.
Istnieją również powikłania znieczulenia w postaci:
retrakcja języka, która przyczynia się do upośledzenia drożności dróg oddechowych, najczęściej to powikłanie występuje, gdy monoznieczulenie wykonywane jest wyłącznie anestetykami wziewnymi z wykorzystaniem doprowadzenia gazu przez maskę twarzową;
Skurcz krtani - zamknięcie strun głosowych krtani. Powikłanie to związane jest z odruchową reakcją organizmu na nadmierne podrażnienie błony śluzowej krtani lub nadmiernym oddziaływaniem bólowym na organizm podczas operacji przy zbyt powierzchownym uśpieniu leków;
- niedrożność dróg oddechowych przez wymioty z zarzucaniem. Regurgitacja to przedostanie się treści żołądkowej do jamy ustnej i ewentualne przedostanie się do dróg oddechowych;
- niewydolność oddechowa- powikłanie związane ze zbyt głębokim zanurzeniem pacjenta w znieczuleniu;
- zmiany ciśnienia krwi i tętna w postaci tachykardii (wzrost częstości akcji serca) i bradykardii (spadek częstości akcji serca), co jest bezpośrednio związane z interwencją chirurgiczną i najbardziej bolesnymi etapami operacji.
Możliwe następstwa znieczulenia ogólnego po zabiegu
Najczęstsze konsekwencje to senność, zawroty głowy, osłabienie. Przechodzą same. Średnio po planowanej, średnio ciężkiej operacji bez powikłań pacjenci dochodzą do stanu jasnej świadomości w ciągu 1-2 godzin.
Po znieczuleniu ogólnym mogą wystąpić nudności i wymioty. Leczenie tego powikłania ogranicza się do stosowania leków przeciwwymiotnych, takich jak np. metoklopromid (cerucal).
Ból głowy po znieczuleniu objawia się uczuciem ciężkości w głowie i uciskiem w skroniach. Ta konsekwencja ma charakter samoograniczający się i nie wymaga dodatkowa aplikacja leki. Jeśli ból głowy nie przejdzie, lekarz prowadzący najprawdopodobniej przepisze analginę.
Ból blizna pooperacyjna(wczesny)- najbardziej wyraźną, częstą konsekwencją operacji, gdy kończy się efekt znieczulenia. Ból w ranie będzie się utrzymywał do momentu powstania pierwotnej blizny, ponieważ. to nie sama rana boli, ale bezpośrednio pokrycie skóry, który został przecięty. Aby zapobiec bólowi pooperacyjnemu, podczas operacji o umiarkowanym nasileniu, wystarczy zastosować leki przeciwskurczowe, przeciwbólowe. W niektórych przypadkach można zastosować silniejsze leki opioidowe (np. promedol, tramadol). W przypadku rozległych operacji anestezjolodzy-resuscytatorzy wykonują cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej. Metoda ta polega na wprowadzeniu cewnika do kręgosłupa i przedłużonym łagodzeniu bólu poprzez wstrzyknięcie do cewnika środka miejscowo znieczulającego.
Wzrost lub spadek ciśnienia krwi (BP). Obniżenie ciśnienia krwi jest charakterystyczne dla pacjentów, którzy przebyli operację z rozległą utratą krwi i transfuzjami krwi (mnogie urazy, operacje związane z krwotokami wewnętrznymi i zewnętrznymi). Całkowita objętość krążącej krwi jest stopniowo przywracana i pacjent Następny dzień czuje sie lepiej po operacji dodatkowe leki. Podwyżki ciśnienia krwi są typowe dla pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych i poważnych naczynia krwionośne. Większość z tych pacjentów już otrzymuje konieczne leczenie a ich wartości BP są pod stałą kontrolą.
Wzrost temperatury ciała jest normą i najczęściej wskazuje na operację. Konieczne jest zwracanie uwagi tylko na wzrost temperatury ciała, jeśli osiągnął on wartości podgorączkowe (powyżej 38,0 C), co najprawdopodobniej wskazuje powikłanie infekcyjne operacje. W tej sytuacji nie panikuj. Lekarz na pewno przepisze antybiotykoterapię i usunie przyczynę gorączki.
W literaturze zagranicznej pojawiają się doniesienia o negatywne konsekwencje znieczulenia u dzieci, w szczególności, że znieczulenie może spowodować rozwój zaburzeń poznawczych u dziecka – zaburzenia pamięci, uwagi, myślenia i zdolności uczenia się. Ponadto istnieją sugestie, że przeniesiono do młodym wieku znieczulenie może być jedną z przyczyn rozwoju zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Prowadzi to do zaleceń odroczenia planowanego leczenie chirurgiczne dziecko poniżej czwartego roku życia, pod warunkiem, że odroczenie operacji nie wpłynie negatywnie na zdrowie dziecka.
dobrze skoordynowane i profesjonalna robota Zespoły anestezjologiczne i chirurgiczne gwarantują bezpieczne, bezbolesne, komfortowe przeprowadzenie każdej operacji bez komplikacji medycznych. Dostrojony psychicznie ogólne znieczulenie pacjent pomoże jedynie anestezjologowi-resuscytatorowi w sprawnej pracy. Dlatego ważne jest, aby przed operacją zadać wszystkie interesujące pytania specjaliście i ściśle przestrzegać zalecanych zaleceń.
Anestezjolog - resuscytator Starostin D.O.