უზრუნველყოფს კუჭის სიმპათიკურ ინერვაციას. კუჭის სისხლმომარაგების არამუდმივი არტერიები. ანატომია და სტრუქტურა

ყველაზე დიდი განაწილება მუცლის ღრუში გამოსავლენად თავისუფალი სისხლიდა მიიღო პათოლოგიური შინაარსი ლაპაროცენტეზი- მუცლის წინა კედლის დიაგნოსტიკური პუნქცია.

ლაპაროცენტეზითითქმის საუკუნოვანი ისტორია აქვს. მუცლის ღრუს პუნქციის პირველი მცდელობები 1880 წელს გაკეთდა: მათ მუცლის კედელი ტროაკარით გაახვრიტეს, როდესაც ეჭვმიტანილი იყო პერფორირებული კუჭის წყლული.

მუცლის დახურული დაზიანებით, დიაგნოსტიკური მიზნით ლაპაროცენტეზი პირველად ჯ.დიქსონმა 1887 წელს ჩაატარა, რამაც შესაძლებელი გახადა ნაღვლის ბუშტის რღვევის დადგენა. 1889 წელს გ.ფ. ემერიმ ლაპაროცენტეზის გამოყენებით ნაღვლის საერთო სადინრის ტრავმული რღვევის დიაგნოზი დაუსვა.

მუცლის დაზიანებების ლაპაროცენტეზი ყველაზე ფართოდ გამოიყენება მეოცე საუკუნის 50-60-იან წლებში, ჯერ საზღვარგარეთ, შემდეგ კი აქ.

შიდა და უცხოელი ქირურგების გამოცდილება ლაპაროცენტეზის გამოყენებაში ღია და დახურული მუცლის დაზიანებების დიაგნოსტიკაში გვიჩვენებს, რომ ის მარტივი და უსაფრთხოა ტექნიკის მკაცრი დაცვით.

ლაპაროცენტეზიარის დამხმარე ინსტრუმენტული მეთოდიმუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებების დიაგნოსტიკა. ამ მეთოდის გამოყენების ჩვენებები შემდეგია:

1. მუცლის ამა თუ იმ ორგანოს დაზიანების გაურკვეველი კლინიკური სურათი.

2. თავის ქალას მძიმე კომბინირებული ტრავმა გონების დაკარგვასთან ერთად, როდესაც დაზიანების ტიპი და მექანიზმი მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებაზე ვარაუდობს (სიმაღლიდან ჩამოვარდნა, საგზაო მოძრაობის დაზიანება).

3. ზურგის კომბინირებული დაზიანება, მკერდიმენჯის ძვლების მოტეხილობები, როდესაც შეინიშნება კლინიკური სურათი, რომელიც სიმულაციურია "მწვავე მუცლის".

4. ძლიერი მდგომარეობა ალკოჰოლური ინტოქსიკაციაფენომენებთან ალკოჰოლური ინტოქსიკაციადა მუცლის ღრუს ორგანოების საეჭვო დაზიანება.

ლაპაროცენტეზის შედარებითი უკუჩვენებაა წინა ოპერაცია მუცლის ღრუს ორგანოებზე. ლაპაროცენტეზი არ არის რეკომენდებული შარდის ბუშტის, სხვადასხვა პალპაციური სიმსივნური წარმონაქმნების და ზომით გაზრდილი პარენქიმული ორგანოების მახლობლად.

გამოკვლევა ტარდება საოპერაციო ოთახში ასეპსისისა და ანტისეპსის წესების მკაცრი დაცვით, ისევე როგორც ლაპაროტომიის დროს.

ლაპოცენტეზი შეიძლება ჩატარდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაექვემდებარება ყველა პირობას ამისთვის გადაუდებელი ოპერაცია, შოკის საწინააღმდეგო ღონისძიებების ერთდროულად შესრულებისას.

მომზადებაპაციენტი გამოკვლევისთვის. პაციენტის გამოკვლევის დაწყებისას არ შეიძლება გამორიცხული იყოს შემდგომი ლაპაროსკოპიის საჭიროება. გამოკვლევამდე უნდა ჩატარდეს კათეტერიზაცია. შარდის ბუშტი, ჩამოიბანეთ კუჭი, თუ პაციენტის მდგომარეობა იძლევა საშუალებას.

ტექნიკალაპაროცენტეზი. პაციენტი მწოლიარე მდგომარეობაში, ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ 0,25-0,5% ნოვოკაინის ხსნარით ჭიპის ქვემოთ 2-2,5 სმ წერტილში. შუა ხაზიმუცელზე ან მარცხნივ ჭიპის დონეზე, მისგან 2-2,5 სმ დაშორებით, კანის დიდი ქირურგიული ნემსის გამოყენებით ჩასმულია აბრეშუმის ლიგატურა (აბრეშუმი, ნეილონი ან ლავსანი No6 ან 8). ამ შემთხვევაში აუცილებელია სწორი ნაწლავის საშოს წინა კედლის აპონევროზის დაჭერა.

ნემსის ინექციასა და პუნქციას შორის შუა მანძილზე ლიგატურის ჩატარებისას კეთდება 1 სმ-მდე სიგრძის ჭრილი.მუცლის კედელი ლიგატურით იჭიმება მაქსიმალურად მაღლა იალქნის სახით, შემდეგ. რომელიც მუცლის კედელს კანის ჭრილით აჭრიან ტროკარით.

ტროკარი გადადის 45°-იანი კუთხით მუცლის წინა კედელთან წინიდან უკან ხიფოიდური პროცესისკენ.

ლაპაროცენტეზის დროს მუცლის კედლის პუნქციისთვის გამოიყენება ტროკარი, რომელიც მიმაგრებულია შიდა წარმოების ლაპაროსკოპიულ კომპლექტზე. ტროარის გარსაცმის მეშვეობით სტილეტის ამოღების შემდეგ მუცლის ღრუ„დამახინჯებული“ კათეტერი შეჰყავთ მცირე მენჯის, გვერდითი არხების, მარცხენა და მარჯვენა სუბდიაფრაგმული სივრცის მიმართულებით. ამ შემთხვევაში მუცლის ღრუს შიგთავსის მუდმივად ასპირაცია ხდება 10 ან 20 გრამიანი შპრიცის გამოყენებით.

ლაპაროცენტეზის მონაცემების ინტერპრეტაცია.ლაპაროცენტეზის დროს პათოლოგიური შიგთავსის გამოვლენა (სისხლი 20 მლ-ზე მეტი; სისხლი შარდში ან განავალში; მოღრუბლული მუქი ყავისფერი, მომწვანო-ნაცრისფერი ან სხვა ფერის სითხე) გადაუდებელი ოპერაციის უდავო ჩვენებაა.

თუ ლაპორაცენტეზის დროს არ მოიპოვება შიგთავსი მუცლის ღრუდან, მაშინ ლაპაროცენტეზის შედეგი განიხილება როგორც უარყოფითი („მშრალი პუნქცია“).

ლაპაროცენტეზის დიაგნოსტიკური სიზუსტე პირდაპირ დამოკიდებულია მუცლის ღრუში არსებული სითხის რაოდენობაზე. მუცლის ღრუდან შიგთავსის მისაღებად აუცილებელია მინიმუმ 300 - 500 მლ. ექსპერიმენტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ მუცლის ღრუში 500 მლ მოცულობის სითხის არსებობისას აღინიშნება დადებითი პუნქციის 78%, 400 მლ - 71%, 300 მლ - 44%, 200 მლ - 16%. 100 მლ-ით - 2%, 50 მლ-ით - 0.

ლაპაროცენტეზის სადიაგნოსტიკო შესაძლებლობების გასაზრდელად, როდესაც მისი შედეგი უარყოფითია, ზოგიერთი მეცნიერი გვთავაზობს განმეორებით ლაპაროცენტეზს, მაგრამ ეს ზრდის წინასაოპერაციო პერიოდს და ცნობილია, რომ გვიანი დიაგნოზი საშიშია. სხვა მეცნიერები ვარაუდობენ 1000 მლ-მდე ინექციას ლაპაროცენტეზის დროს მუცლის ღრუში ჩასმული კათეტერის მეშვეობით. იზოტონური ხსნარინატრიუმის ქლორიდი ან რინგერ-ლოკის ხსნარი 25 მლ პაციენტის სხეულის წონის 1 კგ-ზე და ასპირაციის შემდეგ მიღებული შიგთავსის გამოკვლევა მიკროსკოპული ან ბიოქიმიური მეთოდით (დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვა).

ლაპაროცენტეზის დროს დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვის დადებითი შეფასების კრიტერიუმებია:

1) სარეცხი სითხეში ჰემატოკრიტი 1-2%-ზე მაღალია, რაც შეესაბამება 20-30 მლ სისხლს 1000 მლ სარეცხი სითხეზე;

2) ერითროციტების რაოდენობა 1 000 000-ზე მეტია, ხოლო ლეიკოციტების რაოდენობა 500-ზე მეტი 1 მმ-ზე? სარეცხი სითხე. ეს ტექნიკა საშუალებას გაძლევთ ამოიცნოთ მცირე რაოდენობითსისხლი (30-50 მლ-მდე), ჩვეულებრივ გროვდება მუცლის უკანა ღრუში.

ლაპაროცენტეზის დროს სისხლის მიღებისას ( დადებითი შედეგი) ხშირად უნდა გადაწყვიტოთ სისხლდენა შეჩერდა თუ არა. ზოგიერთ შემთხვევაში, მაშინაც კი, თუ არსებობს დიდი რაოდენობითსისხლი პერიტონეუმის ღრუში (750-3000 მლ), სისხლდენა შეიძლება სპონტანურად შეწყდეს. მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანების შემთხვევაში სისხლდენის ასეთი შეჩერების ფაქტები ცნობილია სასწრაფო ქირურგიაში ჩართული ექიმებისთვის.

მიმდინარე სისხლდენის გამოსავლენად გამოიყენება რუვილუა-გრეგუარის ტესტი. ლაპაროცენტეზი მიმდინარე ან შეჩერებული სისხლდენის დიაგნოზში შესაძლებელს ხდის არა მხოლოდ შოკის საწინააღმდეგო ღონისძიებების ჩატარებას და ამით შეამცირებს შემდგომი ოპერაციის რისკს, არამედ ასევე განსაზღვრავს პაციენტთა საოპერაციო ოთახში გადაუდებელი ოპერაციისთვის გადამისამართებას.

შარდთან შერეული სისხლი, რომელიც მიღებულია ლაპაროცენტეზის დროს ასპირაციით და იდენტიფიცირებულია სუნით, ყოველთვის მიუთითებს შარდის ბუშტის ინტრააბდომინალურ დაზიანებაზე. განავალთან შერეული სისხლი ნაწლავების დაზიანებაზე მიუთითებს. მოღრუბლული მუქი ყავისფერი, მომწვანო-ნაცრისფერი ან სხვა ფერის სითხე ლაპაროცენტეზის დროს მუცლის ღრუდან ამოწურული ფიბრინის ფანტელებით ასევე მიუთითებს ღრუ ორგანოების დაზიანებაზე.

ლაპაროცენტეზის შედეგების სანდოობა დამოკიდებულია არა მხოლოდ მისი განხორციელების ტექნიკაზე, არამედ სწორი ინტერპრეტაციამიღებული მონაცემები.

პერიოდულ პრესაში არის ნაშრომები, სადაც ავტორები აღნიშნავენ ლაპაროცენტეზის მონაცემების ინტერპრეტაციის სირთულეებს მუცლის ღრუდან სუსტად შეღებილი სითხის ამოღებისას. მკრთალი ვარდისფერი ფერი შეიძლება მიუთითებდეს ჰემატომაზე, რომელიც გამოდის რეტროპერიტონეუმიდან. თუმცა, როგორც ჩვენი გამოცდილება გვიჩვენებს, ლაპაროცენტეზის დროს მიღებული სანგური სითხე ყოველთვის არ მიუთითებს მხოლოდ რეტროპერიტონეალური ჰემატომის არსებობაზე. მუცლის ღრუს ორგანოების დამატებითი საფუძვლიანი გამოკვლევა ლაპაროცენტეზის შემდეგ ლაპაროსკოპიის გამოყენებით შესაძლებელი გახდა პაციენტებში მეზენტერიის რღვევების იდენტიფიცირება. წვრილი ნაწლავი, წვრილი და მსხვილი ნაწლავის დეზეროზის უბნები, ექსტრაპერიტონეალური რღვევები თორმეტგოჯა ნაწლავი, ღვიძლისა და ელენთის კაფსულის ცრემლები. ეს ლაპაროსკოპიული შედეგები დადასტურდა შემდგომი ქირურგიით. ლაპაროტომიის დროს მუცლის ღრუში აღმოჩნდა 50-250 მლ სისხლი და გროვდებოდა ძირითადად მუცლის ღრუს ან მენჯის უკანა ნაწილებში.

თუ მუცლის ღრუში აღმოჩენილია სანგური სითხე, გირჩევთ ჩატარდეს ლაპაროსკოპია, ხოლო თუ არ არსებობს მისი განხორციელების პირობები, საკონტროლო დრენაჟი უნდა დარჩეს მუცლის ღრუში 48-72 საათის განმავლობაში ან მეტი პერიტონეალური ექსუდატის განმეორებითი ასპირაციისთვის. სისხლი ან ინექციური იზოტონური ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარი.

საკონტროლო კათეტერის მუცლის ღრუში დატოვება ლაპაროცენტეზის დროს სანგური სითხის მიღების შემდეგ საშუალებას გვაძლევს დაგვედგინა დაზიანება 8 პაციენტში. შინაგანი ორგანოები, მაგრამ ამავე დროს წინასაოპერაციო პერიოდი გაიზარდა 8-დან 12 საათამდე, რაც უარყოფითად აისახა პოსტოპერაციულ პერიოდზე.

ამჟამად, საკმარისი გამოცდილებაა დაგროვილი ლაპაროცენტეზის გამოყენებაში და აღარ არის საჭირო მისი მნიშვნელობის დამტკიცება მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანების გაურკვეველი შემთხვევების დიაგნოსტიკაში. ავტორთა აბსოლუტურმა უმრავლესობამ დაადგინა მისი შედეგების სიმარტივე, უსაფრთხოება და ინფორმატიულობა მუცლის ღრუდან პათოლოგიური შინაარსის ასპირაციის დროს.

თუმცა, როგორც ნებისმიერი გამოკვლევის მეთოდი, ლაპაროცენტეზი არ არის ნაკლოვანებების გარეშე. ამდენად, 4,5%-ში ლაპაროცენტეზი ცრუ უარყოფითი აღმოჩნდა, ჩვენი მონაცემებით - 9%-ში.

ცრუ უარყოფითი შედეგების მიზეზი ზოგჯერ არის ის, რომ კათეტერები მუცლის ღრუში ტროკარის გარსაცმით ჩასვლისას სრიალებს ნაწლავის მარყუჟების ზედაპირის გასწვრივ და უფრო დიდი ომენტუმი პირდაპირ მუცლის კედლის ქვეშ და ყოველთვის არ შედის მუცლის ღრუს დახრილ ადგილებში. , სადაც სითხე ძირითადად გროვდება დროს პათოლოგიური პირობები. რეზინისა და პოლიეთილენის კათეტერების დაბალი ელასტიურობისა და დაბალი კონტროლის გამო, ისინი ყოველთვის არ მოძრაობენ იმ მიმართულებებით, რომლებიც მოცემულია ტროარის გარსაცმში გავლისას.

თუ შინაგანი ორგანო დაზიანებულია, შემოიფარგლება დიდი წებოვანი პროცესიდა მუცლის ღრუსთან, ჰემოპერიტონეუმთან ან დაზიანებული ნაწლავიდან გაჟონილი ნაწლავის შიგთავსის არარსებობა შეიძლება არ იყოს გამოვლენილი „დახვეწილი“ კათეტერით.

გასათვალისწინებელია, რომ პარენქიმული ორგანოების სუბკაფსულური დაზიანებების შემთხვევაში ლაპაროცენტეზის შედეგები უარყოფითი იქნება, რაც, სამწუხაროდ, ართულებს ოპერაციის ჩვენების არჩევას. ზოგჯერ კათეტერი ან სამართავი ზონდი იკეტება სისხლის შედედებით, რაც ართულებს ტესტს ან იძლევა ცრუ უარყოფით შედეგს.

ლაპაროცენტეზისა და დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვის დროს სისხლის მცირე რაოდენობამ (20 მლ-მდე) შეიძლება გამოიწვიოს ცრუ დადებითი შედეგები. ჩვენი მონაცემებით, ეს ფიქსირდება შემთხვევების 3,3%-ში, ხოლო სხვა მეცნიერთა აზრით – 4,5%-ში. ეს აიხსნება მუცლის კედლის არასწორი პუნქციით, აგრეთვე პრეპერიტონეალური ჰემატომიდან სისხლის გაჟონვით მენჯის ძვლების მოტეხილობის დროს.

ამრიგად, ლაპაროცენტეზი საკმაოდ მარტივია და ობიექტური მეთოდიკვლევები მაღალი დიაგნოსტიკური სანდოობით. ამავდროულად გასათვალისწინებელია, რომ კლინიკურ სურათსა და ლაპაროცენტეზის შედეგებს შორის შეუსაბამობის შემთხვევაში, მუცლის ღრუდან სანგური სითხის ასპირაცია, „მშრალი პუნქცია“, ასევე მცირე რაოდენობის მიღებისას. სისხლი, აუცილებელია ლაპაროსკოპიის ჩატარება დიაგნოსტიკური შეცდომების თავიდან ასაცილებლად.

ჩვენებები.ეს პროცედურა ტარდება დიაგნოსტიკური და თერაპიული დანიშნულება.

დიაგნოსტიკური მიზნით: მუცლის ღრუში სისხლის არსებობის გამოვლენა, თუ შეუძლებელია მუცლის ღრუს ორგანოების ლაპაროსკოპიის ან ექოსკოპიის ჩატარება.

თერაპიული მიზნებისათვის: ასციტური სითხის ევაკუაცია.

უკუჩვენებები. 1. ნაწლავის გაუვალობა.

2. ორსულობა.

3. სისხლის შედედების დარღვევები: ჰემოფილია, თრომბოციტოპენია, DIC სინდრომიდა ასე შემდეგ.

4.ხელმისაწვდომობა ანთებითი დაავადებებიმუცლის წინა კედელი: პიოდერმია, ფურუნკული, ფლეგმონა და ა.შ.

ტექნიკა.მოათავსეთ პაციენტი ზურგზე. პროცედურის დაწყებამდე უნდა დაცარიელოთ შარდის ბუშტი ან დააინსტალიროთ მასში ფოლის კათეტერი.

დიაგნოსტიკური ტესტი.მუცლის წინა კედლის ანტისეპტიკით დამუშავების შემდეგ, ადგილობრივი ანესთეზია, რისთვისაც ინექცია კეთდება ნემსით და შპრიცით მუცლის შუა ხაზის გასწვრივ მდებარე ჭიპსა და პუბის სიმფიზს შორის მანძილის შუაში და ანესთეზირდება ფენებად, პერიტონეუმამდე ღრმად. სკალპელის გამოყენებით კეთდება ჭრილობა კანში 1-1,5 სმ-მდე და სწორი მუცლის კუნთის აპონევროზში. ამ ჭრილობის მეშვეობით ტროკარი გამოიყენება პერიტონეუმის პუნქციისა და მუცლის ღრუში შესაღწევად. ამოღებულია ტროკარის სტილეტი და მისი მილის მეშვეობით შეჰყავთ რეზინის ან პოლივინილ ქლორიდის მილი მცირე მენჯის მიმართულებით - „ჩასაკრავი კათეტერი“. მცირე რაოდენობით (5-10 მლ) სტერილური სითხე შეჰყავთ შპრიცის გამოყენებით „გროპინგის კათეტერის“ მეშვეობით და შემდეგ ხდება ამ სითხის ასპირაცია. თუ მუცლის ღრუში სისხლი ან ნაღველია, ასპირირებული სითხე შერეული იქნება სისხლთან ან ნაღველთან, რაც გადაუდებელი დახმარების ჩვენებაა. ქირურგიული ჩარევა. თუ ასპირაციულ სითხეში არ არის მინარევები, კათეტერი რჩება მუცლის ღრუში ერთი ან ორი დღის განმავლობაში საკონტროლო დრენაჟის სახით.

თერაპიული პუნქცია.თერაპიული პუნქციის ჩატარების ტექნიკა იგივეა, რაც დიაგნოსტიკური ტესტისთვის. ტროკარის მილში პოლივინილ ქლორიდის მილის შეყვანის შემდეგ, ტროკარის მილი ამოღებულია და ასციტური სითხე თავისუფლად მიედინება მუცლის ღრუში დარჩენილი დრენაჟით. Თავის არიდება მკვეთრი დაცემაინტრააბდომინალური წნევა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის კოლაფსირებული მდგომარეობა, აუცილებელია მილის პერიოდულად დამაგრება 2-3 წუთის განმავლობაში. ასციტური სითხის ევაკუაციის დასრულების შემდეგ, შესაძლებელია მილის ამოღება და კანის ჭრილობის შეკერვა აბრეშუმის ლიგატურით, ან მილის დატოვება მუცლის ღრუში 3-4 დღის განმავლობაში დაგროვილი სითხის გასაკონტროლებლად და ევაკუაციისთვის.

გართულებები. 1. ნაწლავის ან შარდის ბუშტის პერფორაცია.

2. ეპიგასტრიუმის სისხლძარღვების ან მეზენტერული სისხლძარღვების დაზიანება მუცლის შიდა სისხლდენით.

3. განვითარება არტერიული ჰიპოტენზიამანიპულაციების დროს ან მის შემდეგ.

ლაპაროცენტეზი არის მუცლის წინა კედლის პუნქცია, რათა აღმოაჩინოს ან გამოირიცხოს პათოლოგიური შიგთავსის არსებობა: სისხლი, ნაღველი, ექსუდატი და სხვა სითხეები, აგრეთვე გაზები მუცლის ღრუში. გარდა ამისა, ლაპაროცენტეზი ტარდება პნევმოპერიტონეუმის დასადგენად ლაპაროსკოპიამდე და ზოგიერთ რენტგენოლოგიურ გამოკვლევამდე, მაგალითად, დიაფრაგმის პათოლოგიასთან დაკავშირებით.

ლაპაროცენტეზის ჩვენებები

• - მუცლის დახურული დაზიანება შინაგანი ორგანოების დაზიანების საიმედო კლინიკური, რენტგენოლოგიური და ლაბორატორიული ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში.
• - თავის, ტანისა და კიდურების კომბინირებული დაზიანებები.
• - პოლიტრავმა, განსაკუთრებით გართულებული ტრავმული შოკიდა კომა.
• - მუცლის დახურული დაზიანება და კომბინირებული დაზიანება ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების ზემოქმედების ქვეშ მყოფ ადამიანებში.
• - გაურკვეველი კლინიკური სურათი მწვავე მუცელიპრეჰოსპიტალურ ეტაპზე ნარკოტიკული ანალგეტიკის შეყვანის შედეგად.
• - სასიცოცხლო ფუნქციების სწრაფი დაქვეითება კომბინირებული ტრავმით, აუხსნელი თავის, გულმკერდისა და კიდურების დაზიანებებით.
• — გულმკერდის შეღწევადი დაზიანება დიაფრაგმის შესაძლო დაზიანებით (მე-4 ნეკნის ქვემოთ დანით) გადაუდებელი თორაკოტომიის ჩვენების არარსებობის შემთხვევაში.
• - დიაფრაგმის ტრავმული დეფექტის გამორიცხვის შეუძლებლობა ჭრილობის არხის რენტგენოკონტრასტული გამოკვლევით (ვულნეოგრაფიით) და პირველადი გამოკვლევით. ქირურგიული მკურნალობაგულმკერდის კედლის ჭრილობები.
• — ღრუ ორგანოს, კისტას პერფორაციის ეჭვი; ინტრააბდომინალური სისხლდენის და პერიტონიტის ეჭვი.

გარეგნობით და ლაბორატორიული კვლევალაპაროცენტეზის დროს მიღებულმა სითხემ (კუჭის და ნაწლავის შიგთავსის, ნაღვლის, შარდის, ამილაზის მომატებული შემცველობის შერევა) შეიძლება მიუთითოს გარკვეული ორგანოს დაზიანება ან დაავადება და შეიმუშაოს ადექვატური მკურნალობის პროგრამა.

ცრუ მწვავე მუცლის არაგონივრული დიაგნოსტიკური ტესტები უარყოფითად მოქმედებს პაციენტის მდგომარეობაზე. პოლიტრავმით დაავადებულ მსხვერპლში ეს შეიძლება იყოს სიცოცხლისთვის საშიში, რადგან აფერხებს დიაფრაგმული სუნთქვას და ზრდის ჰიპოქსიას. მუცლის გადაუდებელი ქირურგიის დროს აღინიშნება პოსტოპერაციული ასპირაციული პნევმონიტი, დელირიუმი და ნაწლავის ინვენტარიზაცია, განსაკუთრებით იმ ადამიანთა ჯგუფში, რომლებიც იყვნენ ინტოქსიკაციის დროს. ამიტომ ლაპაროცენტეზი სასურველია.

დიაგნოსტიკური ლაპაროცენტეზის ჩატარების გადაწყვეტილებას ინდივიდუალურად უნდა მივუდგეთ კლინიკური სიტუაციის სპეციფიკის გათვალისწინებით. დროის რეზერვის არსებობის შემთხვევაში, ლაპაროცენტეზს წინ უძღვის დეტალური ისტორიის აღება, პაციენტის საფუძვლიანი ობიექტური გამოკვლევა, ლაბორატორიული და რადიოლოგიური დიაგნოსტიკა. კრიტიკულ სიტუაციებში, არასტაბილური ჰემოდინამიკის დროს, არ არსებობს დროის რეზერვი სტანდარტული დიაგნოსტიკური ალგორითმის შესასრულებლად. ლაპაროცენტეზს შეუძლია სწრაფად დაადასტუროს მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანება. ლაპაროცენტეზის სიჩქარე, სიმარტივე, საკმაოდ მაღალი ინფორმაციის შემცველობა და ინსტრუმენტების მინიმალური ნაკრები მისი უპირატესობაა მსხვერპლის მასობრივი მიღების შემთხვევაში.

ლაპაროცენტეზის უკუჩვენებები

- მძიმე მეტეორიზმი, მუცლის ღრუს წებოვანი დაავადება, პოსტოპერაციული ვენტრალური - ნაწლავის კედლის დაზიანების რეალური საფრთხის გამო.

ლაპაროცენტეზის ტექნიკა

ამჟამად ლაპაროცენტეზისთვის არჩევის მეთოდია ტროკარის პუნქცია, რომელიც ჩვეულებრივ ტარდება ადგილობრივი ინფილტრაციული ანესთეზიის ქვეშ ჭიპის შუა ხაზში 2 სმ ქვემოთ. წვეტიანი სკალპელის გამოყენებით, გააკეთეთ ჭრილობა კანში 1 სმ-მდე; კანქვეშა ქსოვილიდა აპონევროზი. ჭიპის რგოლი იჭერს ორი ქინძისთავით და მუცლის კედელი მაქსიმალურად არის აწეული, რათა შეიქმნას უსაფრთხო სივრცე მუცლის ღრუში ტროკარის ჩასმისას. გ.ა. ორლოვმა (1947) შეისწავლა მუცლის ღრუს შინაგანი ორგანოების ტოპოგრაფია პიროგოვის გვამების ჭრილობების გამოყენებით ლაპაროცენტეზის დროს ჭიპის მიდამოში აპონევროზის გაყვანისას. წვრილი ნაწლავის მარყუჟები, აღმავალი და დაღმავალი მსხვილი ნაწლავიგადაადგილება შუა ხაზისკენ. მუცლის ღრუში წარმოიქმნება სივრცე შინაგანი ორგანოების გარეშე 8-დან 14 სმ-მდე სიმაღლით წევის აპლიკაციის წერტილის ქვეშ. მუცლის კედელსა და ვისცერას შორის ღრუს სიმაღლე თანდათან მცირდება ამ წერტილიდან დაშორებით.

ტროკარი შეჰყავთ მუცლის ღრუში ზომიერი ძალით და ბრუნვითი მოძრაობებით 45° კუთხით xiphoid პროცესისკენ. სტილეტი ამოღებულია. გვერდითი ხვრელების მქონე სილიკონის მილაკი - „დამახინჯებელი“ კათეტერი - გადადის ტროაკარის ყდის მეშვეობით სითხის დაგროვების საეჭვო ადგილას და მუცლის ღრუს შიგთავსის ასპირაცია ხდება. მისი დახმარებით შესაძლებელია 100 მლ-ზე მეტი მოცულობის სითხის არსებობის დადგენა. თუ ლაპაროცენტეზის დროს სითხე არ არის, წვეთოვანი სისტემით მუცლის ღრუში შეჰყავთ 500-დან 1200 მლ ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონური ხსნარი. ასპირირებული ხსნარი შეიძლება შეიცავდეს სისხლს და სხვა პათოლოგიურ მინარევებს. ზოგიერთს ნეგატიური დამოკიდებულება აქვს პერიტონეალური ამორეცხვის მიმართ, მიაჩნია, რომ ნაწლავის ტრავმის შემთხვევაში ეს იწვევს მუცლის ღრუს ფართოდ გავრცელებულ მიკრობული დაბინძურებას ლაპაროცენტეზის დროს.

იოდის დადებითი ტესტი მიუთითებს ტრავმულ დეფექტზე, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულს (Neimark, 1972). მუცლის ღრუდან 3 მლ ექსუდატს დაუმატეთ 5 წვეთი 10%-იანი იოდის ხსნარი. ექსუდატის მუქი ბინძური ლურჯი ფერი მიუთითებს სახამებლის არსებობაზე და პათოგნომურია გასტროდუოდენალური შიგთავსისთვის. მწვავე მწვავე მუცლის და ასპირატის არარსებობის შემთხვევაში, მიზანშეწონილია ლაპაროცენტეზის შემდეგ მილის დატოვება მუცლის ღრუში 48 საათის განმავლობაში, რათა გამოავლინოს შესაძლო გარეგნობასისხლი და ექსუდატი.

როდესაც ელასტიური „დამჭკნარი“ კათეტერი ხვდება დაბრკოლებას (პლანარული ადჰეზია, ნაწლავის მარყუჟი), ის შეიძლება დატრიალდეს და არ შეაღწიოს შესამოწმებელ მუცლის არეში. მოკლებულია ამ ნაკლს დიაგნოსტიკური ნაკრებილაპაროცენტეზისთვის, რომელიც მოიცავს მოღუნულ ტროკარს და სპირალური ფორმის ლითონის „დამახინჯებელ“ ზონდს, მრუდით, რომელიც უახლოვდება მუცლის ღრუს გვერდითი არხების გამრუდებას. ხვრელების მქონე ლითონის სადიაგნოსტიკო ზონდი წინ მიიწევს თავისი ნისკარტით, სრიალებს მუცლის წინა კედლის პარიეტალური პერიტონეუმის გასწვრივ, შემდეგ გვერდითი არხის პერიტონეუმის გასწვრივ. ლაპაროცენტეზის დროს იკვლევენ ტიპიური ადგილებისითხის დაგროვება: ღვიძლქვეშა და მარცხენა სუბფრენიული სივრცე, თეძოს ფოსოები, მცირე მენჯი. ლითონის ზონდის პოზიცია მუცლის ღრუში განისაზღვრება პალპაციით მუცლის კედელზე შიგნიდან ზეწოლის მომენტში ინსტრუმენტის სამუშაო ბოლოთი.

ლაპაროცენტეზის სანდოობა და გართულებები

ლაპაროცენტეზი არ არის ინფორმატიული პანკრეასის, თორმეტგოჯა ნაწლავის და მსხვილი ნაწლავის ექსტრაპერიტონეალური ნაწილების დაზიანებებისთვის, განსაკუთრებით დაზიანების შემდეგ პირველ საათებში - კვლევის ცრუ უარყოფითი შედეგი. პანკრეასის დაზიანების შემდეგ 5-6 ან მეტი საათის შემდეგ, ექსუდატის გამოვლენის ალბათობა მაღალი შემცველობაამილაზა.

მუცლის ღრუს ჯიბეებში ექსუდატის და სისხლის დაგროვება, რომელიც შემოიფარგლება თავისუფალი ღრუდან ორგანოების კედლებით, ლიგატებითა და ადჰეზიებით, ასევე არ არის გამოვლენილი ლაპაროცენტეზით.

ვრცელ რეტროპერიტონეალურ ჰემატომებს, მაგალითად, მენჯის ძვლების მოტეხილობების გამო, თან ახლავს სისხლიანი ტრანსუდატის გაჟონვა პერიტონეუმში. შესაძლებელია მუცლის ღრუში სისხლი შევიდეს მუცლის კედლის ჭრილობის არხიდან, როდესაც ტროკარი შეჰყავთ ილიას მიდამოში კუნთების მეშვეობით. ლაპაროცენტეზის მცდარი დასკვნა ინტრააბდომინალური სისხლდენის შესახებ უნდა ჩაითვალოს ცრუ დადებითი შედეგი. ამრიგად, ლაპაროცენტეზის სადიაგნოსტიკო შესაძლებლობებს "გადაჭერის" კათეტერით აქვს გარკვეული ზღვარი. ასოცირებული დაზიანებების მქონე მსხვერპლთა დიაგნოსტიკური ლაპაროცენტეზის დროს მიღებული არაზუსტი მონაცემების და საგანგაშო კლინიკური სურათიმწვავე მუცელში, აუცილებელია გადაუდებელი ლაპაროტომიის საკითხის დაყენება.

დიაგნოსტიკური პნევმოპერიტონეუმილაპაროცენტეზის დროს გამოიყენება დიფერენციალური დიაგნოზირელაქსაციები, ჭეშმარიტი თიაქრები, დიაფრაგმის სიმსივნეები და კისტები, სუბდიაფრაგმული წარმონაქმნები, კერძოდ სიმსივნეები, ღვიძლისა და ელენთის კისტები, პერიკარდიუმის ცისტები და მუცლის შუასაყარის ლიპომა. კვლევა ტარდება ცარიელ კუჭზე, მსხვილი ნაწლავი იწმინდება კლიმატით. როგორც წესი, მუცლის წინა კედლის პუნქცია ტარდება სტანდარტული თხელი ნემსით მანდრილით ან ვერესის ნემსით მარცხენა სწორი ნაწლავის კუნთის გარეთა კიდის გასწვრივ ჭიპის დონეზე, აგრეთვე კალკის წერტილებში.

ხსნის თვითნებური დაძაბულობის პუნქციას მუცლის ტკივილის მქონე პაციენტებში. მუცლის კედლის შრეები ნემსით გადაილახება თანდათან, ატეხილი მოძრაობებით. ნემსის შეღწევა ბოლო დაბრკოლებაში - განივი ფასციასა და პარიეტალურ პერიტონეუმში - იგრძნობა წარუმატებლობად. მანდრინის ამოღების შემდეგ უნდა დარწმუნდეთ, რომ ნემსით სისხლი არ მიედინება. მიზანშეწონილია 3-5 მლ ნოვოკაინის ხსნარის შეყვანა მუცლის ღრუში. ხსნარის თავისუფალი გადინება ღრუში და არარსებობა საპირისპირო დენიშპრიცის გათიშვის შემდეგ მიუთითებს სწორი პოზიციანემსები. გაზების ინტრაკავიტარული ინექციისთვის ხელსაწყოს გამოყენებით მუცლის ღრუში შეჰყავთ 300-500 სმ3, ნაკლებად ხშირად 800 სმ3 ჟანგბადი. გაზი მოძრაობს თავისუფალ მუცლის ღრუში, პაციენტის სხეულის პოზიციიდან გამომდინარე. რენტგენის გამოკვლევაშესრულებულია პნევმოპერიტონეუმის გამოყენებიდან ერთი საათის შემდეგ. IN ვერტიკალური პოზიციაგაზი ვრცელდება დიაფრაგმის ქვეშ. გაზის ფენის ფონზე, დიაფრაგმის პოზიციის თავისებურებები და პათოლოგიური ფორმირება, მათი ტოპოგრაფიული ურთიერთობა მუცლის მიმდებარე ორგანოებთან.

ითვლება, რომ ლაპაროცენტეზის დროს ნემსით ნაწლავის შემთხვევით პუნქციას, როგორც წესი, ფატალური შედეგები არ მოჰყვება. მუცლის ღრუს პერკუტანული პუნქციის საშიშროების ხარისხის ექსპერიმენტული კვლევის შედეგები: 1 მმ დიამეტრის ნაწლავის პუნქცია დალუქულია 1-2 წუთის შემდეგ.

სტატია მოამზადა და დაარედაქტირა: ქირურგი

ლაპაროცენტეზის ჩვენებები

IN ამბულატორიული პარამეტრებიმუცლის წინა კედლის ჭრილობა-პუნქცია (ლაპაროცენტეზი) ტარდება ძირითადად ასციტური სითხის ევაკუაციისთვის ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში. სხვადასხვა წარმოშობის; ქირურგიულ საავადმყოფოებში – დიაგნოსტიკური მიზნებისათვის როცა დახურული დაზიანებებიმუცელი მუცლის ღრუში სისხლდენის გამოსავლენად, ასევე ლაპაროსკოპიის დროს.

ლაცენტეზის შესრულების ტექნიკა

ზე ასციტიპაციენტი ჩვეულებრივ ზის, დანარჩენ შემთხვევაში ჩარევა ტარდება ზურგზე მწოლიარე პაციენტით. ჯერ ნაწლავები და შარდის ბუშტი იცლება. გამოიყენება ადგილობრივი ინფილტრაციული ანესთეზია 0,5% ნოვოკაინის ხსნარით. ლაპაროცენტეზი ხშირად ტარდება მუცლის შუა ხაზის გასწვრივ, ჭიპსა და პუბის შორის.

წვეტიანი სკალპელის გამოყენებით კეთდება ჭრილობა-პუნქცია ტროარის დიამეტრზე ოდნავ უფრო ფართო, ვიდრე მუცლის წინა კედლის ანესთეზირებულ და ანტისეპტიკით დამუშავებულ უბანზე. ამოკვეთილია კანი და ზედაპირული ფასცია. მუცლის კედელი ძალით არ უნდა „გახვრიტოთ“ სკალპელით, რადგან კანის მნიშვნელოვანი წინააღმდეგობის დაძლევის შემდეგ, სკალპელი ადვილად სრიალებს ღრმად, შეაღწევს მუცლის ღრუში და აზიანებს ნაწლავის მიმდებარე მარყუჟებს. ამოცანა შედგება თითქმის მხოლოდ კანის გაზომილი ჭრილობა-პუნქციისგან. მიღებულ ჭრილობაში შეჰყავთ ტროკარი სტილეტით და, ბრუნვითი მოძრაობებით, შედარებით თავისუფლად მოძრაობს ფასციაში, კუნთებსა და პარიეტალურ პერიტონეუმში, შეაღწევს მუცლის ღრუში. მუცლის თეთრი ხაზის აპონევროზი ამ დონეზე სუსტად არის გამოხატული.

ამოღებულია ტროკარის სტილისტი. თუ ასციტური სითხე მიედინება ნაკადში, მაშინ ტროკარის მილი მუცლის ღრუშია. მილის გარე ბოლო დახრილია ქვემოთ და კიდევ 1-2 სმ-ით გადადის მუცლის ღრუში ისე, რომ მისი პროქსიმალური ბოლო არ გადავიდეს მუცლის ღრუში. რბილი ქსოვილებიმუცლის კედელი ასციტური სითხის მოცილების შედარებით ხანგრძლივი მანიპულაციის დროს. ამ მდგომარეობაში მილს თითებით კანულა უჭირავს. სითხე აუზში ჩაედინება ზეთოვანი ქსოვილის (ფილმის) გასწვრივ, რომელიც წინასწარ არის მიბმული პაციენტის მუცლის ქვედა ნაწილზე წინსაფარის სახით. ასეპსისი სავალდებულოა. მანიპულირება ტარდება სტერილური ხელთათმანებით.

სითხე გამოიყოფა იძულების გარეშე, ფოკუსირებით ზოგადი მდგომარეობაავადმყოფი. მხარდაჭერისთვის სტაბილური წნევამუცლის ღრუში, ასისტენტი თანდათან ამკვრივებს პაციენტის მუცელს პირსახოცით. ასციტური სითხის ევაკუაციის დასრულების შემდეგ ხდება ტროკარის მილის ამოღება და მუცლის კედლის ჭრილობაზე დადგმული ერთი ნაკერი და gauze bandage. მიზანშეწონილია „მუცლის პირსახოცში შეკერვა“ გარკვეული დაძაბულობით, რათა შენარჩუნდეს პაციენტისთვის ნაცნობი მუცლის შიდა წნევა.

საავადმყოფოში, მუცლის ღრუში სისხლდენის დიაგნოსტირებისთვის ან არსებული ექსუდატის ხასიათის დასადგენად, ტარდება ლაპაროცენტეზი და ტროკარის მილის მეშვეობით მუცლის ღრუში შეჰყავთ კათეტერი, რომლის მეშვეობითაც შიგთავსი შპრიცით იწოვება ( სურ. 71). თუ ის არ მოხვდება შპრიცში, მაშინ 200 მლ ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონური ხსნარი შეჰყავთ მუცლის ღრუში და სითხე ხელახლა შეიწოვება. ამ სითხის ფერი და სუნი შეიძლება მიუთითებდეს მუცლის ღრუში სისხლდენაზე ან ღრუ ორგანოს დაზიანებაზე. ლაპაროსკოპიის ჩასატარებლად - მუცლის ღრუს ვიზუალური გამოკვლევა ტროკარის მილით, ჩასმულია სპეციალური ენდოსკოპიური მოწყობილობა - ლაპაროსკოპი.

ბრინჯი. 71. ლაპაროცენტეზი ასციტური სითხის ევაკუაციისა და დიაგნოსტიკური მიზნებისათვის.ა - ტროარის შეყვანა მუცლის ღრუში; ბ - ტროაკარის მილის მეშვეობით „გროპინგი“ კათეტერის შეყვანა; გ - მუცლის ღრუს პათოლოგიური შიგთავსის მიღება შპრიცში.

მცირე ოპერაცია. და. მასლოვი, 1988 წ.