Podstawy terapii przeciwwstrząsowej i resuscytacji w urazach. Awaryjna terapia przeciwwstrząsowa Reakcje wstrząsu anafilaktycznego
Treść artykułu: classList.toggle()">rozwiń
Jedną z dość niebezpiecznych nietypowych reakcji alergicznych organizmu jest wstrząs anafilaktyczny. Rozwija się po ogólnoustrojowym kontakcie z odpowiednim alergenem iw większości przypadków wymaga hospitalizacji osoby na najbliższym oddziale. intensywna opieka.
Przed wykonaniem tej procedury konieczne jest udzielenie poszkodowanemu doraźnej pomocy przedmedycznej i medycznej z wykorzystaniem specjalnej apteczki przeciwwstrząsowej. Co obejmuje? W jakiej instytucji powinna być? Jak rozpoznać wstrząs anafilaktyczny i pomóc osobie? O tym nowym przyjacielu przeczytacie w naszym artykule.
Skład apteczki przeciwwstrząsowej
Obecnie nie ma jednego standardu medycznego, który regulowałby dokładny skład apteczki przeciwwstrząsowej (antywstrząsowej) z lat 2018-2019 według standardów SanPin. W związku z tym za najwyższy akt prawny uważa się odpowiednie Rozporządzenie Rządu Federacji Rosyjskiej nr 608 z dnia 19 czerwca 2012 r., Zatwierdzające rozporządzenie w sprawie pracy Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej.
Jednocześnie w dokumentach Ministerstwa Zdrowia dla różnych kategorii pomocy lista niezbędnych leków jest dość zróżnicowana. Ogólnie jako nowoczesny Praktyka kliniczna apteczka przeciwwstrząsowa powinna składać się z kilku leki oraz odpowiednie dodatkowe oprzyrządowanie.
Kompletny skład apteczki przeciwwstrząsowej obejmuje:
| Lek | Ilość | Stosowanie |
| Adrenalina lub epinefryna (0,1 procent) | 10 ampułek | Podaje się go dożylnie lub domięśniowo w miejscu wniknięcia alergenu |
| Glukokortykosteroid (prednizolon lub deksametazon) w roztworze | 10 ampułek | Jest podawany domięśniowo, ma wyraźne działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne. |
| Leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, Tavegil lub Suprastin), 2 proc | 3 ampułki | Podaje się go domięśniowo przy braku ciężkiego niedociśnienia. Zmniejsza objawy wstrząsu poprzez blokowanie histaminy |
| Eufillin, 10 ml | 10 ampułek | Podanie dożylne lub domięśniowe. Szybko łagodzi skurcz oskrzeli, spowalnia rozwój niedrożności |
| "Szybki" glikozyd nasercowy(strofantyna), 1 ml | 5 elementów | Działanie kardiotoniczne |
| Złożony roztwór AD (mezaton i kofeina po 1 ml, a także kordiamina po 2 ml) | 2 kawałki | Wzrost ciśnienia krwi z niedociśnieniem |
| Glukoza w roztworze 5 i 40 proc | 2 fiolki | Detoksykacja |
| Sól fizjologiczna (chlorek sodu), 0,9 proc. | 2 fiolki | Niezbędny do rozcieńczania leków i szybkiego przywracania objętości krwi z wtórną normalizacją ciśnienia |
| Alkohol medyczny | 1 fiolka | Lokalny środek antyseptyczny |
| strzykawki | 5 sztuk na 2 i 10 mililitrów | Iniekcyjne podawanie leków |
| Wata, gaza i plastry samoprzylepne - sterylne | 1 rolka | Leczenie miejscowe, tamowanie krwawienia, bandażowanie |
| Cewnik | 1 kawałek | Zapewnienie stabilnego dostępu do żyły do dalszych działań przeciwwstrząsowych |
| Opaska uciskowa medyczna | 1 kawałek | Instaluje się nad miejscem lokalizacji wprowadzenia alergenu w celu czasowej blokady jego dystrybucji w krążeniu ogólnoustrojowym |
Standard renderowania pomoc w nagłych wypadkach w przypadku wstrząsu anafilaktycznego reguluje to rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 1079n z dnia 20 grudnia 2012 r.
Dodatkowe produkty medyczne w zestawie AntiShock
Powyższy skład przeciwwstrząsowej apteczki to minimum możliwe w kontekście udzielania pomocy w nagłych wypadkach pierwsza pomoc ludzie z rozwojem odpowiedniego ostrego kompleksu objawowego.
Unikaj wszelkich leków i leki z apteczki przeciwwstrząsowej jest zabronione.
Jednak w razie potrzeby standardowe wyposażenie można uzupełnić o wyroby medyczne.
- Pinceta. Wygodne narzędzie do usuwania żądła owada po wstrzyknięciu alergenu;
- Systemy kroplowe do transfuzji. Wygodniejsze w użyciu w ramach udzielania funkcjonalnej pomocy doraźnej w porównaniu do klasycznych strzykawek;
- układ intubacyjny. Obejmuje skalpel medyczny, rurkę do oddychania oraz zestaw środków miejscowo znieczulających do intubacji dotchawiczej w szczególnie ciężkich przypadkach;
- Inny. Z worek tlenowy, uchwyt na język i rękawice medyczne, do ręcznego aparatu oddechowego, okładu z lodu i innych produktów.
Szereg zastosowań
Zakres apteczki przeciwwstrząsowej jest dość obszerny, gdyż np ostry stan może wystąpić wszędzie, zarówno w instytucjach sektora edukacyjnego, medycznego, domowego, jak i na otwartych przestrzeniach.
tozdrowy
wiedzieć!
Obecne przepisy regulują obowiązek posiadania apteczki przeciwwstrząsowej w ramach zarządzenia Ministra Zdrowia nr 1079n z dnia 20 grudnia 2012 r.
Obowiązkowa obecność apteczki przeciwwstrząsowej:
- W manipulacji gabinety lekarskie , w placówkach szkolnych i przedszkolnych, przychodniach, szpitale położnicze, pensjonaty, kompleksy rozrywkowe itp.;
- W salonach kosmetycznych gdzie przeprowadzana jest terapia toksyną botulinową, mezoterapia, makijaż permanentny, microblading, biorewitalizacja i inne działania związane z naruszeniem integralności skóra oraz wykonanie iniekcji dowolnego typu;
- W mieszkaniach indywidualnych, gdzie na stałe mieszkają odpowiednie osoby z grupy ryzyka, charakteryzujące się wysoką indywidualną wrażliwością, a także skłonnością do ogólnoustrojowych reakcji alergicznych.
Objawy rozwoju wstrząsu anafilaktycznego
Objawy wstrząsu anafilaktycznego rozwijają się w dość szerokim przedziale czasowym – od kilku minut do 4 godzin.
Podstawowymi przejawami mogą być:
- Różnorodny wysypki skórne ze swędzeniem i obrzękiem błon śluzowych;
- Miejscowa i ogólnoustrojowa niewydolność oddechowa- od kataru, potem ciągły kaszel, obrzęk krtani, oskrzeli i trudności w oddychaniu;
- Ostre patologie układu sercowo-naczyniowego. W tym obniżenie ciśnienia krwi, silny wzrost częstości akcji serca;
- Awaria centrali system nerwowy. Obejmuje uczucie osłabienia, lęku, zaburzenia świadomości, ból głowy;
- Zaburzenia dyspeptyczne. Najczęściej są to wymioty, ból w okolicy nadbrzusza i inne objawy.
W ciężkich postaciach wstrząsu anafilaktycznego, którego nie zatrzymują aktywne metody terapii medycznej, często rozwija się sinica skóry, zapaść z częściowym lub całkowitym spadkiem intensywności dopływu krwi do żyły ważne narządy aw niektórych przypadkach śmierć.
Pierwsza pomoc poszkodowanemu
Współczesna medycyna udzielanie pomocy osobie we wstrząsie anafilaktycznym dzieli na dwa etapy.
Działania przedmedyczne:
- Natychmiastowe wezwanie karetki;
- Najdokładniejsze wykrywanie alergenów które spowodowało nienormalną reakcję i zerwanie z nim bezpośredniego kontaktu, o ile to możliwe;
- Układanie ofiary pozycja pozioma z głową odwróconą na bok, aby uniknąć aspiracji w przypadku odruchu wymiotnego;
- Zapewnienie dostępu świeże powietrze otwierając otwory wentylacyjne i okna, a także zdejmując ograniczającą odzież;
- Regularne stosowanie w miejscu ukąszenia lub wstrzykiwanie lodu przez kilka warstw materii w celu zmniejszenia szybkości wchłaniania alergenu do krążenia ogólnoustrojowego. Zabieg powtarza się regularnie, jedno podejście trwa średnio około 15 minut, po czym konieczna jest półgodzinna przerwa;
- Ciągłe monitorowanie stanu poszkodowanego, pomagając mu zakrztusić się wymiocinami. W przypadku zaniku oddechu lub bicia serca należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację manualną wg masaż pośredni serca i sztuczne oddychanie.
Doraźna pomoc medyczna:
- Założenie opaski uciskowej powyżej miejsca ukąszenia lub wstrzyknięcia, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się alergenu;
- Dożylne podanie adrenaliny- 0,3 mililitra rozcieńczonego w 10 ml chlorku sodu;
- Domięśniowe podanie prednizolonu - do 4 ampułek deksametazonu lub prednizolonu;
- Produkt intubacyjny podczas tworzenia ostrego niewydolność oddechowa;
- Regularne podawanie małych dawek adrenaliny i glikokortykosteroidów dla podstawowej stabilizacji stanu;
- Neutralizacja skurczu oskrzeli przez wstrzyknięcie aminofiliny - jednorazowo do 20 ml;
- Wtórne podanie leków przeciwhistaminowych w przypadku stabilizacji ciśnienia krwi;
- Inne środki w razie potrzeby z późniejszą hospitalizacją ofiary na oddziale intensywnej terapii.
Wstrząs anafilaktyczny jest stanem krytycznym organizmu, prowadzącym w krótkim czasie do śmierci.
W tym momencie nadwrażliwość komórek odpornościowych, które są zdolne do zniszczenia nie tylko obcego czynnika, ale także komórek własnego ciała, zostaje gwałtownie stłumiona w ludzkim ciele. Przy masowej śmierci komórek reakcja organizmu nabiera charakteru szoku.
Innymi słowy, wszystkie systemy zaczynają działać w trybie awaryjnym, starając się dostarczyć tlen tylko do ważnych organów odpowiedzialnych za bezpieczeństwo życia.
Apteczka we wstrząsie anafilaktycznym - skład
W zestawie ratunkowym opieka medyczna wstrząs anafilaktyczny zawiera następujące leki i materiały eksploatacyjne:
Zestaw przeciwwstrząsowy do wstrząsu anafilaktycznego można znaleźć w każdym gabinecie zabiegowym, gdzie często dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego wraz z wprowadzeniem nowego leku.
Dzieje się tak, gdy podaje się lek, z którym dana osoba albo nigdy się nie spotkała, albo po prostu nie wie, że to on wywołuje reakcję alergiczną.
Łagodzenie wstrząsu anafilaktycznego
Bańki to usuwanie wszelkich oznak, bez względu na proces patologiczny.
W przypadku wstrząsu anafilaktycznego jego łagodzenie polega na ograniczeniu działania alergenu i zwalczaniu zjawiska wstrząsu.
Przede wszystkim realizują działania mające na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania organizmu.
Dlatego pierwsze lekarstwo na zatrzymanie wstrząsu anafilaktycznego ma charakter hormonalny.
- Adrenalina natychmiast obkurcza naczynia obwodowe, zatrzymując krążenie histaminy, która jest wydzielana przez komórki odpornościowe.
- Prednizolon hamuje nadmierną aktywność komórek odpornościowych, które wydzielają substancje mogące zatrzymać pracę serca.
Następnie przeprowadza się leczenie mające na celu zwalczanie skutków wstrząsu.
Standardowy zestaw do wstrząsu anafilaktycznego ma na celu zapewnienie pomocy w nagłych wypadkach, jak mówią, na „końcu igły”. Jednak w wielu przypadkach pacjenci wymagają dalszych działań terapeutycznych.
W szczególnie ciężkich przypadkach lista leków na wstrząs anafilaktyczny zostaje rozszerzona o zestaw do resuscytacji.
Możliwe powikłania wstrząsu anafilaktycznego
Na przykład w przypadku obrzęku krtani nie można zrezygnować z samych strzykawek. Chirurdzy muszą wykonać tracheostomię - instalację rurki do oddychania bezpośrednio w tchawicy.
A potem leki na wstrząs anafilaktyczny obejmują miejscowe środki znieczulające.
Gdy wstrząsowi anafilaktycznemu towarzyszy przedłużająca się utrata przytomności, przechodząca w śpiączkę, stosuje się standardowe leki przeciwwstrząsowe – takie jak przy zwykłym wstrząsie anafilaktycznym, w celu wyprowadzenia pacjenta ze stanu terminalnego.
Całkowite złagodzenie wstrząsu anafilaktycznego można ocenić jedynie na podstawie wyników testów, które wskazują normalna praca narządy obwodowe: wątroba i nerki.
Z reguły w przypadku każdej reakcji alergicznej w książce medycznej dokonuje się wpisu, który wskazuje grupę leków, których pacjent nie toleruje.
Wpisu dokonuje się czerwonym atramentem na przedniej stronie dokumentacji medycznej.
Taki środek pozwala uniknąć zjawiska anafilaksji podczas udzielania pierwszej pomocy osobie znajdującej się w nieświadomy. Pacjent nie może nic powiedzieć, ale na podstawie wpisu w dokumentacji medycznej pracownik służby zdrowia nie zastosuje leku, który może wywołać wstrząs anafilaktyczny.
Zestaw przeciwwstrząsowy do wstrząsu anafilaktycznego jest niezbędny każdej osobie, aby chronić siebie i swoich bliskich. Niewielką apteczkę można skompletować z wielu leków dostępnych w domu i zakupionych w aptece.
Jeśli pacjent ma rozwinął się szok w wyniku utraty krwi najlepszym sposobem leczenia jest transfuzja krwi pełnej. Jeżeli wstrząs rozwinął się w wyniku zmniejszenia objętości osocza w organizmie, np. podczas odwodnienia, działaniem przeciwwstrząsowym może być podanie odpowiednich roztworów soli fizjologicznej.
Pełna krew nie zawsze dostępne, zwłaszcza w warunkach polowych. W takich przypadkach krew pełną można zastąpić transfuzją osocza, np prowadzi to do zwiększenia objętości krwi i przywrócenia hemodynamiki. Osocze nie może przywrócić prawidłowego hematokrytu, jednak przy odpowiedniej pojemności minutowej serca organizm ludzki może wytrzymać około 2-krotny spadek hematokrytu, zanim pojawią się niepożądane powikłania. A więc w warunkach opieka w nagłych wypadkach wskazane jest stosowanie osocza zamiast krwi pełnej w leczeniu wstrząsu krwotocznego, a także wstrząsu hipowolemicznego dowolnego innego pochodzenia.
Czasami osocze krwi również niedostępne. W takich przypadkach stosuje się różne substytuty osocza, które pełnią te same funkcje hemodynamiczne co osocze. Jednym z nich jest roztwór dekstranu.
Roztwór dekstranu jako substytut plazmy. Głównym wymaganiem dla roztworu, który zastępuje osocze, jest to, aby roztwór pozostawał w krwioobiegu i nie był filtrowany przez pory kapilarne do przestrzeni śródmiąższowej. Ponadto roztwór nie powinien być toksyczny, powinien zawierać niezbędne elektrolity, aby nie zaburzać składu elektrolitów płynu pozakomórkowego w organizmie.
Rozwiązanie do wymiany osocze, musi zawierać substancje wielkocząsteczkowe, które wytwarzają ciśnienie koloidalno-osmotyczne (onkotyczne). Tylko wtedy długo pozostanie w krwioobiegu. Jedną z substancji spełniających te wymagania jest dekstran (specjalnie zaprojektowany polisacharyd składający się z cząsteczek glukozy). Dekstran jest syntetyzowany przez niektóre rodzaje bakterii. Do jego przemysłowej produkcji wykorzystywana jest metoda hodowli kultury bakteryjnej, a określone warunki wzrostu bakterii sprzyjają syntezie dekstranu o wymaganej masie cząsteczkowej. Cząsteczki dekstranu o określonej wielkości nie przechodzą przez pory w ścianie naczyń włosowatych, dlatego mogą zastąpić białka osocza, które wytwarzają koloidalne ciśnienie osmotyczne.
Oczyszczony dekstran jest substancją o tak niskiej toksyczności, że uważa się ją za niezawodny substytut osocza w celu wyrównania niedoboru płynów w organizmie.
Sympatykomimetyki w szoku
Sympatykomimetyki zwane lekami, które odtwarzają efekt stymulacji współczulnej. Należą do nich adrenalina norepinefryny, a także duża liczba leków o przedłużonym działaniu.
W dwóch przypadkach rozwój szoku jest szczególnie konieczny. Najpierw ze wstrząsem neurogennym, podczas którego układ współczulny głęboko uciskany. Wprowadzenie sympatykomimetyków kompensuje spadek aktywności współczulnych ośrodków nerwowych i może całkowicie przywrócić funkcje układu krążenia.
Po drugie, środki sympatykomimetyczne niezbędny w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego, w rozwoju którego wiodącą rolę odgrywa nadmiar histaminy. Sympatykomimetyki mają działanie zwężające naczynia krwionośne, w przeciwieństwie do rozszerzającego naczynia działania histaminy. Tak więc noradrenalina i inne sympatykomimetyki często ratują życie pacjentów we wstrząsie.
Z drugiej strony, stosowanie leków sympatykomimetycznych we wstrząsie krwotocznym jest najczęściej niewłaściwa. Wstrząsowi krwotocznemu towarzyszy maksymalna aktywacja współczulnego układu nerwowego, a także krążenia duża liczba adrenaliny i noradrenaliny we krwi. W tym przypadku wprowadzenie leków sympatykomimetycznych nie daje dodatkowego pozytywnego efektu.
Efekt terapeutyczny zmiany pozycji ciała („głowa niżej niż nogi”). Jeżeli podczas wstrząsu nastąpi gwałtowny spadek ciśnienia, zwłaszcza we wstrząsie krwotocznym lub neurogennym, konieczna jest zmiana ułożenia ciała pacjenta tak, aby głowa znajdowała się co najmniej 30 cm niżej od nóg, co znacznie zwiększa żylny powrót krwi do serca, a w konsekwencji wyrzut serca. Pozycja głową w dół jest pierwszym i niezbędnym krokiem w leczeniu wielu rodzajów wstrząsu.
Terapia tlenowa. Ponieważ głównym czynnikiem uszkadzającym podczas szoku jest też niski poziom zaopatrując tkanki w tlen, w wielu przypadkach oddychanie czystym tlenem ma korzystny wpływ na pacjentów.
Jednak bardzo często pozytywne efekt tlenoterapii okazuje się znacznie mniej niż oczekiwano, ponieważ w większości przypadków rozwoju wstrząsu problemem nie jest naruszenie utlenowania krwi w płucach, ale naruszenie transportu tlenu przez krew po natlenieniu.
Stosowanie glikokortykosteroidów(hormony kory nadnerczy kontrolujące metabolizm węglowodanów). Glikokortykosteroidy są często podawane pacjentom w ciężkim wstrząsie z następujących powodów: (1) Empirycznie wykazano, że glikokortykosteroidy często zwiększają siłę skurczu serca późne etapy rozwój szoku; (2) glukokortykoidy stabilizują stan lizosomów w komórkach tkankowych iw ten sposób zapobiegają uwalnianiu enzymów lizosomalnych do cytoplazmy i ich późniejszemu niszczeniu struktur komórkowych; (3) glukokortykoidy wspomagają metabolizm glukozy w poważnie uszkodzonych komórkach tkankowych.
ZT ze współczesnymi zmianami bojowymi rozwija się u 20-25% rannych. Pod traumatyczny szok rozumiane jako ciężkie ogólna reakcja ciała do urazu, walki, głównie postrzału lub urazu wybuchowego. TS jest jednym z podstawowych pojęć i jest ważnym elementem diagnozy uszkodzeń bojowych, który determinuje charakter działań medyczno-diagnostycznych w systemie etapowego leczenia rannych z ewakuacją zgodnie z zaleceniami.
Patogeneza:
Ostra utrata krwi: spadek BCC, spadek IOC, niedociśnienie i spadek perfuzji tkanek, któremu towarzyszy narastające niedotlenienie. Utratę krwi przekraczającą 1000 ml stwierdza się u 50%, a 1500 ml u 35% rannych przybywających w stanie szoku. We wstrząsie III stopnia masywna utrata krwi przekraczająca 30% BCC (1500 ml) występuje u 75-90% rannych.
Obniżenie poziomu skurczowego ciśnienia krwi: niewystarczające. efekt. czynność pompowania serca, która może być spowodowana niedotlenieniem mięśnia sercowego, stłuczeniem serca po zamknięciu lub otwarty uraz klatki piersiowej, a także wczesna endotoksemia pourazowa. Spadek ciśnienia krwi w ZT jest również związany z czynnikiem krążeniowym, naczyniowym.
Patologiczne impulsy aferentne.
Zaburzenia czynnościowe związane z określoną lokalizacją uszkodzeń.
Główne naturalne mechanizmy kompensacyjne można przedstawić w następującej kolejności:
Zwiększenie minimalnej objętości krążenia krwi na tle zmniejszenia objętości krwi krążącej w wyniku przyspieszenia akcji serca;
Centralizacja krążenia krwi poprzez zwiększenie napięcia naczyń obwodowych i wewnętrzna redystrybucja ograniczonego BCC w interesie narządów doświadczających największego obciążenia funkcjonalnego w sytuacji ekstremalnej;
Zwiększenie głębokości i częstotliwości oddychanie zewnętrzne jako mechanizm kompensacji rozwoju niedotlenienia;
Intensyfikacja metabolizmu tkankowego w celu mobilizacji dodatkowych zasobów energetycznych.
| Ciężkość szoku | Kryteria kliniczne | Prognoza |
| I stopień (szok łagodny stopień) | Szkoda umiarkowany, częściej izolowane. Stan ogólny umiarkowany lub ciężki. Umiarkowane przekrwienie, bladość. Tętno = 90-100 w ciągu 1 minuty, skurczowe ciśnienie krwi nie jest niższe niż 90 mm Hg. Sztuka. Utrata krwi do 1000 ml (20% BCC) | Z terminową pomocą - korzystna |
| II stopień (wstrząs umiarkowany) | Uszkodzenia są rozległe, często wielokrotne lub łączone. Stan ogólny jest ciężki. Świadomość jest zachowana. Ciężki letarg, bladość. Tętno 100-120 w ciągu 1 minuty, skurczowe ciśnienie krwi 90-75 mm Hg. Utrata krwi do 1500 ml (30% BCC) | Wątpliwy |
| III stopień (ciężki wstrząs) | Urazy są rozległe, mnogie lub łączone, często z uszkodzeniem ważnych dla życia narządów. Stan jest niezwykle trudny. Oszałamiający lub oszołomiony. Ostra bladość, adynamia, hiporefleksja. Tętno 120-160 w ciągu 1 minuty, słabe wypełnienie, skurczowe ciśnienie krwi 70 - 50 mm Hg. Sztuka. Możliwa bezmocz. Utrata krwi 1500-2000 ml (30-40% BCC) | Bardzo poważne lub niekorzystne |
W stanie terminalnym wyróżnia się fazę przedagonalną, agonię i śmierć kliniczną. Stan przedagonalny charakteryzuje się brakiem tętna w naczyniach obwodowych, spadkiem skurczowego ciśnienia krwi poniżej 50 mm Hg. Art., zaburzenia świadomości do poziomu otępienia lub śpiączki, hiporefleksja, oddychanie agonalne. Podczas agonii nie stwierdza się tętna i ciśnienia krwi, tony serca są stłumione, dochodzi do utraty przytomności (głęboka śpiączka), oddech jest płytki, ma charakter agonalny. Śmierć kliniczną rejestruje się od momentu całkowitego ustania oddychania i ustania czynności serca. Jeśli nie jest możliwe przywrócenie i ustabilizowanie funkcji życiowych w ciągu 5-7 minut, następuje śmierć najbardziej wrażliwych na niedotlenienie komórek kory mózgowej, a następnie śmierć biologiczna.
Leczenie wstrząsu traumatycznego powinno być wczesne, kompleksowe i adekwatne. Główne cele leczenia:
1) Eliminacja zaburzenia oddychania zewnętrznego, osiągnięta poprzez przywrócenie drożności cholewki drogi oddechowe likwidację odmy otwartej, drenaż odmy prężnej i krwiaka opłucnowego, odbudowę szkieletu klatki piersiowej w przypadku mnogich złamań, inhalację tlenową lub przejście do wentylacji mechanicznej.
2) Zatrzymaj trwające zewnętrzne lub wewnętrzne krwawienie.
3) Uzupełnienie utraty krwi i przywrócenie BCC z późniejszą eliminacją innych czynników nieefektywnej hemodynamiki. Stosowanie leków wazoaktywnych i kardiotropowych odbywa się zgodnie ze ścisłymi wskazaniami po uzupełnieniu BCC lub (w razie potrzeby) równolegle z jego uzupełnieniem. Terapia infuzyjna ma również na celu wyeliminowanie naruszeń równowagi kwasowo-zasadowej, homeostazy osmolarnej, hormonalnej i witaminowej.
4) Wygaśnięcie patologicznych impulsów aferentnych ze zmian chorobowych, co uzyskuje się poprzez zastosowanie środków przeciwbólowych lub odpowiedniego znieczulenia ogólnego, założenie przewodzących blokad nowokainy oraz unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała.
5) Wykonywanie pilnych interwencji chirurgicznych wchodzących w skład zestawu środków przeciwwstrząsowych i mających na celu zatrzymanie krwawienia, wyeliminowanie asfiksji, uszkodzenia ważnych narządów.
6) Eliminacja endotoksykozy przez aplikację różne metody detoksykacji pozaustrojowej i wewnątrzustrojowej.
8) Wczesna antybiotykoterapia, począwszy od zaawansowanych stadiów ewakuacja medyczna. Terapia taka jest szczególnie wskazana u rannych z ranami penetrującymi brzucha, otwartymi złamaniami kości oraz rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich.
9) Korekta ogólnych zaburzeń somatycznych zidentyfikowanych w dynamice, odzwierciedlających indywidualne cechy ogólnej reakcji organizmu na ciężki uraz.
Pierwsza pomoc: rannych przybywających w stanie szoku, zwłaszcza ze wstrząsem o stopniu ciężkości II-III, konieczne jest przeprowadzenie zestawu działań zapewniających eliminację bezpośredniego zagrożenia życia i dalszy transport do dalszego etapu ewakuacji. Jeśli istnieją wskazania, podejmuje się dodatkowe działania w celu niezawodnego wyeliminowania zaburzeń oddychania zewnętrznego: intubacja tchawicy, krikokonikotomia lub tracheostomia, inhalacje tlenowe przy użyciu standardowych urządzeń, torakocenteza z urządzeniem zastawkowym do odmy opłucnowej prężnej. Opaska uciskowa jest kontrolowana i, jeśli to możliwe, tymczasowe zatrzymanie zewnętrznego krwawienia w ranie. Unieruchomienie transportu jest korygowane za pomocą standardowe środki. Ponownie wprowadza się środki przeciwbólowe. W przypadku połączonych urazów układu mięśniowo-szkieletowego wskazane są blokady przewodzenia przy użyciu miejscowych środków znieczulających. Jeśli występują wyraźne objawy ostra utrata krwi- wdrożenie terapii infuzyjnej lub infuzyjno-transfuzyjnej w ilości 500-1000 ml. Przy zaistnieniu odpowiednich warunków terapia infuzyjna jest kontynuowana podczas dalszego transportu. Wszystkim rannym podaje się toksoid tężcowy, a według wskazań stosuje się antybiotyki. szeroki zasięg działania.
Podczas renderowania wykwalifikowaną i specjalistyczną opiekę medycznąśrodki przeciwwstrząsowe muszą być przeprowadzone w całości, co wymaga odpowiednio wysokich kwalifikacji anestezjologów, chirurgów i całego personelu medycznego.
Przywrócenie funkcji układu oddechowego. Niezbędnym warunkiem skuteczności działań w tym obszarze pomocy przeciwwstrząsowej jest eliminacja przyczyny mechaniczne zaburzenia oddychania - zamartwica mechaniczna, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, paradoksalne ruchy ściany klatki piersiowej podczas tworzenia się zastawki żebrowej, aspiracja krwi lub wymiocin do drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
Wraz z tymi czynnościami, w zależności od konkretnych wskazań, wykonywane są:
Znieczulenie poprzez wykonanie segmentowej blokady przykręgosłupowej lub nerwowo-sympatycznej;
Ciągłe wdychanie nawilżonego tlenu;
Intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna z niewydolnością oddechową III stopnia (częstość oddechów 35 i więcej na minutę, zaburzenia rytmu oddychania, sinica i potliwość, uczucie braku powietrza).
W przypadku niewydolności oddechowej spowodowanej stłuczeniami płuc wymagane jest:
Ograniczenie objętości terapii infuzyjno-transfuzyjnej dożylnej do 2-2,5 litra z przełączeniem wymaganej dodatkowej objętości na infuzje doaortalne;
Długotrwała analgezja wielopoziomowa poprzez blokadę zaopłucnową (podawanie co 3-4 godziny 15 ml 1% roztworu lidokainy przez cewnik umieszczony w przestrzeni zaopłucnowej), analgezję ośrodkową z dożylnym podaniem fentanylu 0,1 mg 4-6 razy dziennie oraz blokadę neurowegetatywną z domięśniowe wstrzyknięcie droperydolu 3 razy dziennie;
Stosowanie leków reologicznie czynnych w trybie hemodylucji (0,8 l 5% roztworu glukozy, 0,4 l reopoliglucyny), leków przeciwpłytkowych (trental), bezpośrednich antykoagulantów (do 20 000 j.m. heparyny dziennie), aminofiliny (10,0 ml 2,4% roztwór dożylnie 2-3 razy dziennie), saluretyki (lasix 40-100 mg dziennie do 50-60 ml moczu na godzinę), a przy wystarczającej funkcji wydalniczej nerek - osmodiuretyki (mannitol 1 g/kg mc. masy ciała dziennie) lub onkodiuretyki (albumina 1 g/kg masy ciała dziennie), a także glikokortykosteroidy (prednizolon 10 mg/kg masy ciała) oraz kwas askorbinowy 5,0 ml 5% roztworu 3-4 razy dziennie.
W przypadku rozwoju zespołu niewydolności oddechowej dorosłych lub zatorowości tłuszczowej wentylacja mechaniczna z wysokie ciśnienie krwi pod koniec wydechu do 5-10 cm wody. Sztuka. aparat typu „Phase-5” na tle czynności zalecanych przy stłuczeniu płuca. Ale jednocześnie dawka glukokortykoidów wzrasta do 30 mg / kg masy ciała na dzień.
Przywrócenie funkcji układu krążenia. Warunkiem skuteczności działań intensywnej terapii jest zatrzymanie krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego, a także wyeliminowanie uszkodzeń i tamponady serca.
Późniejsza kompensacja utraty krwi odbywa się w oparciu o następujące zasady: w przypadku utraty krwi do 1 litra - krystaloidalne i koloidowe roztwory zastępujące krew o łącznej objętości 2-2,5 litra dziennie; z utratą krwi do 2 litrów - kompensacja BCC z powodu masy erytrocytów i substytutów krwi w stosunku 1: 1 o całkowitej objętości do 3,5-4 litrów dziennie; przy utracie krwi przekraczającej 2 litry kompensacja BCC odbywa się głównie z powodu masy erytrocytów w stosunku 2: 1 z substytutami krwi, a całkowita objętość wstrzykniętego płynu przekracza 4 litry; przy utracie krwi przekraczającej 3 litry uzupełnienie BCC odbywa się na koszt duże dawki masa erytrocytów (w przeliczeniu na krew - 3 litry lub więcej), transfuzja krwi odbywa się w szybkim tempie w dwóch duże żyły lub do aorty przez tętnica udowa. Należy pamiętać, że krew, która wlała się do jamy ciała, podlega reinfuzji (jeśli nie ma przeciwwskazań). Rekompensata za utraconą krew jest najskuteczniejsza w ciągu pierwszych dwóch dni. Odpowiednie uzupełnienie utraty krwi łączy się ze stosowaniem leków stymulujących napięcie naczyń obwodowych: dopminy w dawce 10-15 mcg/kg na minutę lub noradrenaliny w dawce 1,0-2,0 ml 0,2% roztworu w 400,0 ml 5% roztworu glukozy z szybkością 40-50 kropli na minutę.
Równocześnie w celu stabilizacji hemodynamiki stosuje się glikokortykosteroidy, leki przeciwpłytkowe oraz reologicznie czynne w dawkach wskazanych w podrozdziale 1.
Korekta układu krzepnięcia krwi zależy od ciężkości zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC): ze stopniem DIC I (nadkrzepliwość, izokoagulacja), heparyna 50 j./kg 4-6 razy dziennie, prednizolon 1,0 mg/kg 2 razy dziennie stosuje się trental , reopoliglyukin; z II stopniem DIC (hipokoagulacja bez aktywacji fibrynolizy), stosuje się heparynę do 30 j./kg (nie więcej niż 5000 j./dobę), prednizolon 1,5 mg/kg 2 razy dziennie, albuminy, osocze, reopoliglucyna, masa erytrocytów nie więcej niż 3 dni konserwacji; z DIC III stopnia (hipokoagulacja z początkiem aktywacji fibrynolizy), prednizolon 1,5 mg/kg 2 razy dziennie, counterkal 60 000 jednostek dziennie, albumina, osocze, masa erytrocytów o krótkich okresach konserwacji, fibrynogen, żelatyna, dicynon są używany; ze stopniem DIC IV (uogólniona fibrynoliza), prednizolon do 1,0 g dziennie, counterkal 100 000 jednostek dziennie, osocze, fibrynogen, albumina, żelatyna, dicynon, stosuje się roztwory alkaliczne. Ponadto mieszaninę wstrzykuje się miejscowo przez dreny do jam surowiczych przez 30 minut: 5% roztwór kwasu epsilon-aminokapronowego 100 ml, 5,0 ml adroksonu, 400-600 jednostek suchej trombiny.
W przypadku niewydolności serca spowodowanej uszkodzeniem serca konieczne jest ograniczenie terapii infuzyjno-transfuzyjnej dożylnej do 2-2,5 litra na dobę (reszta wymaganej objętości jest wstrzykiwana do aorty przez tętnicę udową). Ponadto jako część środków infuzyjnych stosuje się mieszaniny polaryzacyjne (400 ml 10% roztworu glukozy z dodatkiem 16 jednostek insuliny, 50 ml 10% roztworu chlorku potasu, 10 ml 25% roztworu siarczanu magnezu), serca podaje się glikozydy (1 ml 0,06% roztworu korglikonu lub 0,5 ml 0,05% roztworu strofantyny 2-3 razy dziennie), a przy postępującej niewydolności serca wykonuje się wspomaganie inotropowe dopminą (10-15 mcg/kg na minutę) ) lub dobutrex (2,5-5, 0 mcg / kg na minutę), a także wprowadzenie nitrogliceryny (1 ml 1% roztworu 2 razy dziennie, rozcieńczony powoli). Wprowadzanie heparyny odbywa się podskórnie w dawce 5000 IU 4 razy dziennie.
Przywrócenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Pomoc chirurgiczna przy ranach i urazach głowy na etapie udzielania wykwalifikowanej opieki medycznej ogranicza się do tamowania zewnętrznego krwawienia z tkanek powłokowych i przywrócenia oddychania zewnętrznego przez intubację dotchawiczą lub tracheostomię. Następnie czynione są przygotowania do ewakuacji rannych do bazy szpitalnej, gdzie interwencja chirurgiczna przeprowadzone na poziomie specjalistycznym w wyczerpujący sposób.
Z encefalopatiami różne genezy(następstwa niedotlenienia, kompresji mózgu) lub nadmiernych impulsów aferentnych z mnogich zmian, przeprowadza się następujące działania intensywnej terapii:
Terapia infuzyjna w trybie umiarkowanego odwodnienia o całkowitej objętości do 3 litrów dziennie przy użyciu roztworów krystaloidów, 30% roztworu glukozy (na 250 ml 38 jednostek insuliny o łącznej objętości 500-1000 ml), reopoliglyukin lub reogluman ; wraz z rozwojem obrzęku mózgu odwodnienie przeprowadza się z powodu saluretyków (lasix 60-100 mg), osmodiuretyków (mannitol 1 g / kg masy ciała w postaci 6-7% roztworu), onkodiuretyków (albumina 1 g / kg masy ciała);
Kompletna analgezja ośrodkowa wg wstrzyknięcie domięśniowe fentanyl 0,1 mg 4-6 razy dziennie, droperidol 5,0 mg 3-4 razy dziennie, podanie dożylne hydroksymaślan sodu 2,0 g 4 razy dziennie;
podawanie pozajelitowe następujące leki: piracetam 20% 5,0 ml 4 razy dziennie dożylnie, Sermion (nicegolin) 4,0 mg 3-4 razy dziennie domięśniowo, solcoseryl 10,0 ml dożylnie w kroplówce pierwszego dnia, w kolejnych - 6,0 -8,0 ml;
Doustne podawanie kwasu glutaminowego 0,5 g 3 razy dziennie;
Ciągłe wdychanie nawilżonego tlenu.
W przypadku rozwoju wczesnej niewydolności wielonarządowej działania intensywnej terapii nabierają charakteru syndromicznego.
Najważniejszym elementem leczenia wstrząsu jest wdrożenie pilnych i pilnych interwencji chirurgicznych, mających na celu zatrzymanie toczącego się krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego, wyeliminowanie zamartwicy, uszkodzenia serca lub innych ważnych dla życia narządów, a także narządów jamy brzusznej. Jednocześnie prowadzone są działania w zakresie intensywnej terapii jako przygotowanie przedoperacyjne, anestezjologiczne wsparcie samej operacji i kontynuacja w okresie pooperacyjnym.
Odpowiednie leczenie wstrząsu ma na celu nie tylko wyeliminowanie tej groźnej konsekwencji ciężkiego urazu bojowego. Stanowi podstawę leczenia w okresie powstrząsowym do czasu ustalenia natychmiastowego wyniku urazu. Jednocześnie całość proces patologiczny przed wyleczeniem rannych rozważa się w ostatnie lata ze stanowisk koncepcja traumatycznej choroby.
Koncepcja choroby urazowej jest w pełni realizowana na etapie specjalistycznej opieki medycznej, gdzie leczy się poważne konsekwencje urazy i powikłania, w tym rehabilitacja rannych, prowadzona jest w zależności od lokalizacji urazów i ich charakteru, aż do uzyskania ostatecznego wyniku.
W ostatnich latach wszystkie jeszcze Specjaliści zajmujący się leczeniem oparzonych w okresie szoku zwracają uwagę na to, że skuteczność terapii tego stanu zależy od jej jak najwcześniejszego rozpoczęcia (M.
G. Grigoriew i in., 1969**; PA Matsenko, 1969 **; AA Shalimov i in., 1969;
NI Atyasov, 1972; Mhsshchnsh, 1968; M1g i M1g, 1969 itd.). Oznacza to nie tylko wprowadzenie objawowe leki, ale także wczesne wdrażanie terapii infuzyjnej. W tym celu nasza klinika wspólnie z Leningradzką Stacją Ratownictwa Medycznego opracowała i praktycznie stosuje zestaw środków do terapii przeciwwstrząsowej dla pacjentów oparzonych. etap przedszpitalny- na miejscu zdarzenia oraz podczas transportu do placówki medycznej. Takie leczenie przeprowadza wyspecjalizowany zespół pogotowia, składający się z resuscytatora i dwóch anestezjologów. Brygada dysponuje minibusem pogotowia ratunkowego wraz ze sprzętem, zaopatrzeniem i lekami niezbędnymi do udzielania pomocy resuscytacyjnej w nagłych wypadkach.
Głównym zadaniem pomocy spalonym na tym etapie jest eliminacja zespołu bólowego, ostre podniecenie; poprawa hemodynamiki poprzez szybkie uzupełnienie objętości krwi krążącej, normalizację napięcia naczyniowego i czynności serca; zapobieganie ciężkim dysfunkcjom nerek i rozwojowi kwasicy; eliminacja ostrych zaburzeń oddychania w ciężkich oparzeniach dróg oddechowych, utracie przytomności w przypadku zatrucia tlenkiem węgla lub z innych przyczyn.
Przybliżony schemat postępowania z poszkodowanymi z rozległymi oparzeniami na etapie przedszpitalnym przedstawia tabela. 38.
oprócz farmakoterapia i terapii infuzyjnej, podanej w schemacie, z oparzeniem dróg oddechowych z objawami gwałtownie narastającej niewydolności oddechowej, a także podczas wykonywania czynności resuscytacyjnych osoby oparzonej w stanie terminalnym może być konieczna intubacja lub tracheostomia.
Ochronę oparzonej powierzchni przed dodatkowymi urazami i kontaminacją uzyskuje się poprzez zastosowanie podstawowego bandaża aseptycznego na dotkniętym obszarze. W niektórych przypadkach w celu znieczulenia i wpłynięcia na mikroflorę rany oparzeniowej impregnuje się serwetki zakrywające oparzone miejsce
Przybliżony schemat postępowania przedszpitalnego z poszkodowanymi z rozległymi oparzeniami
Tabela 38
|
są traktowane płynem składającym się z furacyliny (0,4), dikainy (0,6), mentolu (5,0), nowokainy (0,25% - 10,0), anestezyny (1,2% -20,0), wody destylowanej (1000,0) (P. A. Matsenko, 1969** ). Należy pamiętać o tym, jak ważne jest ogrzanie spalonego, aw każdym razie zapobieganie jego wychłodzeniu podczas transportu.
Leczenie według zaproponowanego schematu przeprowadzono u 88 oparzonych pacjentów. Wczesna korekta głównych zaburzeń homeostazy już na miejscu wypadku, terapia w drodze do szpitala specjalistycznego, pełna ciągłość leczenia w klinice pozwoliły zapobiec rozwojowi wstrząsu lub zmniejszyć jego nasilenie u części pacjentów oparzonych. Tak więc u wszystkich ofiar, które otrzymały leczenie na etapie przedszpitalnym, ciśnienie tętnicze pozostawał w granicach normy, nie było poważnych naruszeń diurezy i stanu kwasowo-zasadowego (LF Volkov i in., 1972*). W grupie pacjentów najciężej oparzonych, u których obszary głębokiego uszkodzenia obejmowały ponad 30% powierzchni ciała, śmiertelność we wstrząsie podczas terapii przedszpitalnej wynosiła 28%, natomiast wśród ofiar, które nie otrzymały takiej terapii, sięgnęła 56%. .
Terapia na etapie przedszpitalnym jest wskazana dla wszystkich poszkodowanych z obszarem głębokiego oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała lub oparzenia powierzchownego powyżej 30-35%.
Realizacja terapii przedszpitalnej według powyższego schematu pozwala w razie potrzeby rozszerzyć wskazania do transportu poparzonych we wstrząsie w pierwszych godzinach po urazie, wydłużyć czas jego trwania. Jednocześnie doniesienia M. N. Aniczkowa i in. (1970, 1972*) o możliwości transportu helikopterem pogotowia ratunkowego osób poparzonych w okresie wstrząsu z terapią przedszpitalną.
Badanie poszkodowanego, ocena jego stanu ogólnego (świadomość, puls, ciśnienie krwi, oddychanie);
W razie potrzeby pilne podanie środków przeciwbólowych i nasercowych, a przy ostrym podnieceniu i niepokoju ruchowym znieczulenie przeciwbólowe;
Określenie obszaru, głębokości i lokalizacji oparzenia, wypełnienie karty oparzenia (ryc. 33);
W przypadku oparzeń twarzy i szyi – badanie jamy ustnej w celu rozpoznania uszkodzenia dróg oddechowych przez czynnik termiczny lub produkty spalania;
Ustanowienie dożylnego wlewu płynów przez cewnikowanie żył centralnych lub przez nakłucie lub przekrój żyły obwodowej;
W przypadku oparzeń dróg oddechowych - prowadzenie obustronnej szyjki macicy-sympatycznej blokady nowokainy według A.V. Vishnevsky'ego, z rozległymi głębokimi oparzeniami tułowia i kończyn dolnych - wykonywanie pararenalnej blokady nowokainy;
Nakładanie bandaży na oparzone miejsce. Przy oparzeniu głębokim, kolistym na kończynach i tułowiu, przed zamknięciem oparzonej powierzchni bandażem należy wykonać nekrotomię – wykonać podłużne nacięcia przeczyszczające przez całą grubość martwych tkanek;
Wstrzyknięcie podskórne 3000 IU toksoidu tężcowego wg Bezredki i 1 ml toksoidu;
Wstęp założony na stałe cewnik do pęcherza w celu monitorowania dynamiki diurezy;
Utrzymywanie ofiary w cieple poprzez utrzymywanie wystarczającej ilości wysoka temperatura powietrza w komorze szokowej oraz w przypadku dreszczy dodatkowa aplikacja ciepłe poduszki grzewcze;
W przypadku braku wymiotów obfity napój(ciepła herbata, alkaliczny roztwór soli, napój proteinowy). Spalone należy podlewać małymi porcjami (po 50-100 ml);
Okresowo przez 10-15 minut przez godzinę inhalacje nawilżonego tlenu przez cewnik donosowy. Według wskazań - wdychanie sody, antybiotyków, enzymów proteolitycznych, leków rozszerzających oskrzela;
Regularna (co najmniej raz na 3 godziny) rejestracja głównego wskaźniki kliniczne(ciśnienie krwi, częstość tętna, diureza, temperatura ciała itp.) w arkuszu szoku;
Z badania laboratoryjne wydaje się konieczne utworzenie generała analiza kliniczna krew, badanie moczu, oznaczanie hematokrytu, ciężar właściwy krwi, równowaga kwasowo-zasadowa, azot resztkowy (oraz przy dużych ilościach oznaczanie stosunku mocznika do mocznika), cukier we krwi, bilirubina, stopień hemolizy erytrocytów, oznaczanie totalna proteina Surowica i jej frakcje. Konieczne jest zbadanie zawartości jonów sodu i potasu w osoczu i erytrocytach. W miarę możliwości należy określić objętość krwi krążącej metodą barwną lub radioizotopową. Wymienione badania u poparzonych we wstrząsie należy wykonywać co najmniej raz dziennie, a po 12 godzinach wskazane jest oznaczenie równowagi kwasowo-zasadowej, elektrolitów, hematokrytu i zalegającego azotu.
Komora przeciwwstrząsowa powinna być przystosowana do jednoczesnego umieszczenia dwóch lub trzech ofiar. Zainstalowane są w nim funkcjonalne łóżka, a jeszcze lepiej - wagi łóżkowe, z których każda powinna być zaopatrzona w tlen. Oddział powinien być wyposażony w aparat anestezjologiczny do sztucznego oddychania i znieczulenia przeciwbólowego w razie potrzeby. Stan czynności serca monitoruje się za pomocą elektro- i mechanokardiografów oraz, jeśli to możliwe, elektrokardioskopu. Aby określić CVP, stosuje się aparat Waldmanna lub elektromanometr.