Radiokontrast maddələrin nefrotoksik təsiri - Yu.A.Pytel və I.I.-nin kitabının mücərrəd icmalı. Zolotareva "Uroloji xəstəliklərin rentgen diaqnostikasında səhvlər və ağırlaşmalar".

Radiokontrast maddələrin nefrotoksik təsiri.

Toksik nefropatiya kimi başa düşülməlidir patoloji dəyişikliklər böyrəklərə zərərli təsir göstərən zəhərli metabolitlər istehsal edən kimyəvi və bioloji məhsulların təsiri ilə böyrəklərin quruluşu və funksiyası. Böyrək zədələnməsinə proteinuriya, kəskin boru nekrozu, medullar nekroz və kəskin böyrək çatışmazlığı daxil ola bilər. Kontrast agentin nefrotoksikliyinin əsas patogenezi vazokonstriksiyadır ki, bu da birbaşa endotel zədələnməsi və ya zülalın bağlanması, həmçinin qırmızı qan hüceyrələrinin aglütinasiyası və məhv edilməsi nəticəsində yarana bilər.

X-ray kontrastlı müayinənin ağır bir komplikasiyası kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafıdır. R. O. Berkseth və S. M. Kjellstrand göstərir ki, təxminən 10% hallarda kəskin böyrək çatışmazlığı radiokontrast maddələrin istifadəsi nəticəsində yaranır.

Bu ağırlaşmalar klinik olaraq interstisial boru nefrit, boru nefrozu və ya şok böyrəyi kimi özünü göstərə bilər. Morfoloji cəhətdən damar pozğunluqları aşkar edilir: tromboz, infarkt, glomerular kapilyarların divarının fibrinoid nekrozu, inter- və intralobulyar arteriyalar.

V. Uthmann və b. radiokontrast agentlərin potensial nefrotoksik təsirə malik olduğunu göstərir. Bu halda onların osmolyarlığı vacibdir. Angioqrafiyadan sonra müəlliflər proksimal böyrək borularında osmotik nefrozun xarakterik əlamətlərini tapdılar. Kəskin böyrək çatışmazlığının əlamətləri ilk dəfə kontrast maddələrin qana daxil edilməsindən bir neçə saat sonra görünə bilər. Böyrək çatışmazlığına baxmayaraq, hipokalemiya baş verir, sonra dispeptik pozğunluqlar inkişaf edir, qarın ağrısı və dəri döküntüləri görünür, adətən dərmana qarşı dözümsüzlüyün təzahürü kimi qəbul edilir. Kəskin böyrək çatışmazlığı, qan axınının pozulmasına cavab olaraq böyrək kortikal maddənin işemiyası səbəbindən baş verir. Patoloji məlumatlar kəskin interstisial və ya boru-interstisial nefritin inkişafını göstərir. Böyrək kortikal maddənin nekrozu bəzən müşahidə olunur.

D. Kleinkheght və b. kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafını izah edin ki, dövran edən immun kompleksləri kortikal perfuziyanın azalmasına səbəb ola bilər, böyrək işemiyasına və anuriyaya səbəb ola bilər. Bu rəy antiglobulin testindən istifadə edərək bir sıra kontrast maddələrə antikorların hemaqlütinasiya reaksiyasının və hemolitik reaksiyasının müəyyən edilməsinin nəticələrinə əsaslanır. Eyni zamanda, müəlliflər antigen-antikor kompleksinin əmələ gəlməsi və xəstənin qırmızı qan hüceyrələrinə komplementin fiksasiyası nəticəsində hemoliz nəticəsində kəskin böyrək çatışmazlığının inkişaf ehtimalını istisna etmirlər.

Bəzi kontrast maddələrin nefrotoksikliyinin səbəbi normal olaraq qaraciyər tərəfindən xaric edilən, lakin öd kisəsinin tıxanması və ya qaraciyər parenximasının zədələnməsi səbəbindən ödün içərisinə daxil olmayan maddələrin boru hüceyrələrində yüksək konsentrasiyası ola bilər.

Qaraciyər xəstəlikləri zamanı, xüsusən də onun antitoksik funksiyası pozulduqda, böyrəklər onun zərərsizləşdirici funksiyasını kompensasiya ilə təmin etdikdə, kontrast maddələrin nefrotoksik təsiri kəskin şəkildə artır və böyrəklərdə ağırlaşmaların baş vermə ehtimalı daha yüksəkdir. Bu baxımdan, hepatopatiyada böyrəklərin rentgen kontrastlı tədqiqatları təhlükəlidir.

Çox miyeloma olan xəstələrdə ekskretor uroqrafiyadan sonra kəskin böyrək çatışmazlığının baş verməsi barədə məlumatlar var.
Çoxsaylı miyelomlu xəstələrdə böyrək çatışmazlığının patogenezində böyrək borularının zülal tökmələri ilə mexaniki tıxanması, ardınca prosesdə iştirak edən nefronların atrofiyası və sidik əmələ gəlməsinin dayandırılması baş verir. Ekskretor və xüsusilə infuziya uroqrafiyası zamanı bədənin susuzlaşması baş verir, buna görə də belə xəstələrdə diurezi maksimuma çatdırmaq və kifayət qədər miqdarda maye vermək lazımdır. Bu tövsiyə böyrəklərin rentgen kontrastlı müayinəsi təyin olunan naməlum mənşəli proteinuriyası olan xəstələrə də aiddir.

Fəsadların müalicəsi patogenetik deyil, simptomatikdir; onların qarşısının alınması çətindir. Aşağıdakı səbəblər müzakirə olunur: allergik reaksiyalar, birbaşa toksiklik, farmakoloji yod sinkraziyası, susuzlaşdırma və s.

Kontrast maddələrə reaksiyalar, adrenergik dərmanların istifadəsindən sonra yoxa çıxan tez-tez müşahidə edilən təngnəfəslik və kollaps səbəbindən anafilaktik şoka bənzədiyindən, bu reaksiyaların allergik olduğu geniş yayılmışdır.

Reaksiya kontrast agentin miqdarından və konsentrasiyasından asılı olduğuna dair bir fikir var. R. May və R. Nissi, allergik xarakterli mənfi reaksiyaların kontrast agentin istənilən dozası ilə eyni dərəcədə ifadə ediləcəyinə inanırlar. Bununla belə, J. V. Gillenwater, allergik nəzəriyyənin tərəfdarı olmasa da, hələ də yüksək konsentrasiyalarda və böyük dozalarda kontrast maddələrin toxumalar üçün zəhərli olduğuna inanır. S. Hansson və G. Lindholm, M. J. Chamberlain və T. Sherwood, N. Milton və P. Gottlieb'in fikrincə, böyük miqdarda kontrast maddənin istifadə edildiyi infuziya uroqrafiyası yalnız nadir hallarda əsas xəstəliyin gedişatını pisləşdirir. ağır böyrək çatışmazlığında. Bu, böyrək çatışmazlığı zamanı kontrast maddənin qaraciyər və bağırsaqlar tərəfindən buraxılması ilə izah olunur.

Gizli böyrək çatışmazlığı olan xəstələr üçün kontrast agenti tez bir zamanda çıxarmaq və daha çox seyreltmə əldə etmək üçün tədqiqatdan sonra Lasix təyin etmək məsləhət görülür.

Belə ki, Uroloji tədqiqatlarda istifadə edilən yüksək kontrastlı dərmanlar nisbətən aşağı toksikdir, lakin böyrəklərin və ya qaraciyərin gizli və ya aşkar funksional çatışmazlığı varsa, onların damar yatağına daxil olması nefro və ya hepatopatiyaya səbəb ola bilər.

Angioqrafik müayinə diaqnozun qoyulması və rasional müalicə taktikasının müəyyən edilməsi üçün qiymətli məlumat verməklə yanaşı, bəzi parenximal orqanların gizli funksional çatışmazlığını aşkar edən “təxribatçı” test rolunu oynayır. Bu, xəstəni əməliyyata hazırlayarkən, anesteziya apararkən və əməliyyatdan sonrakı dövrdə müvafiq orqanda fəsadların qarşısını almağa və patoloji prosesi aktivləşdirməyə imkan verir.

Mövcüd olmaq müxtəlif mexanizmlər nefrotoksikliyin və son nefrotoksik təsirin müxtəlif təzahür formalarının həyata keçirilməsi (məsələn, kəskin qlomerulonefrit, böyrək boru nekrozu, diabet insipidus və s.). Bəziləri kimyəvi maddələr(dərmanlar daxil olmaqla) böyrəklərin fəaliyyətinə birdən çox şəkildə mənfi təsir göstərə bilər. Dərmanların və zəhərlərin nefrotoksikliyi adətən ilkin olaraq bir növ böyrək zədələnməsi və ya funksiyalarının azalması olan xəstələrdə xüsusilə nəzərə çarpır.

Nefrotoksinlər nefrotoksik xüsusiyyətlərə malik kimyəvi maddələrdir.

Dərman vasitələrinin nefrotoksikliyini bəzi dərmanların ilk növbədə böyrəklər tərəfindən xaric edilməsi və böyrək funksiyası zəif olan xəstələrdə onların dozasının tənzimlənməsi (azaldılması) tələbi ilə qarışdırılmamalıdır.

Nefrotoksikliyin mexanizmləri və növləri

Ürək-damar

• Ümumi: diuretiklər, beta-blokerlər, müxtəlif vazodilatatorlar
• Yerli: ACE inhibitorları, siklosporin

Böyrək borularının birbaşa zədələnməsi

• Proksimal borular: aminoqlikozid antibiotikləri (məsələn, gentamisin), amfoterisin B, sisplatin, venadaxili radiokontrast maddələr, immunoqlobulinlər, mannitol
• Distal borular: NSAİİlər (məsələn, aspirin, ibuprofen, diklofenak), ACE inhibitorları, siklosporin, litium, siklofosfamid, amfoterisin B
• Böyrək borularının blokadası: sulfanilamidlər, metotreksat, asiklovir, etilen qlikol

Kəskin interstisial nefrit

• beta-laktam antibiotikləri, vankomisin, rifampisin, sulfanilamidlər, siprofloksasin, NSAİİlər, ranitidin, simetidin, furosemid, tiazid diuretiklər, fenitoin

Kəskin qlomerulonefrit

Diabet insipidus

• demeklosiklin
• foscarnet

Digər nefrotoksinlər

• ağır metallar - tiol tənəffüs fermentlərinin sulfhidril qruplarını bloklayır
• Aristolok turşusu bəzi bitkilərdə və daha təhlükəlisi bu bitkilərdən hazırlanan bəzi qida əlavələrində olur. Bu yaxınlarda insanlarda nefrotoksik olduğu sübut edilmişdir.

Dərman nefrotoksikliyinin monitorinqi

Dərman nefrotoksikliyinin klinik monitorinqi adətən qan testlərindən istifadə etməklə aparılır. Yüksək kreatinin səviyyələri böyrək funksiyasının azaldığını göstərir. Normal səviyyə qanda kreatinin - 80 ilə 120 mq/l arasında. İntravenöz kontrastlı rentgen kontrastlı tədqiqatlar apararkən, prosedurdan əvvəl xəstənin qan kreatinin səviyyəsi yoxlanılır və qan kreatinin səviyyəsinin artması aşkar edilərsə, daha az nefrotoksikliyə malik xüsusi radio-kontrast agenti istifadə olunur.

Kreatinin klirensi böyrək funksiyasının ölçülməsi və qiymətləndirilməsi üçün daha həssas bir üsuldur və buna görə də yüngül böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə və ya böyrək xəstəliyinin erkən mərhələlərində klinik istifadə üçün daha uyğundur.

Bu dərmanlar zəruridir və hətta həyat qurtara bilər. Ancaq bu cür dərmanların böyrəklərin fəaliyyətinə birbaşa təsir etdiyi də sübut edilmişdir.
Böyrəklərimiz qanın filtrasiya funksiyasını yerinə yetirir. Bu o deməkdir ki, bədəndə olan hər hansı toksinlər böyrəklərə nüfuz etməlidir, orada çevrilir və sidiklə xaric olur. Bədəndəki bütün qan bu iki kiçik orqanın köməyi ilə gündə bir neçə dəfə təmizlənir.

Böyrək xəstəliyini aşkar etmək o qədər çətindir ki, hətta böyrək funksiyanızın 90%-ni itirmiş olsanız belə, heç bir simptom hiss etməyə bilərsiniz!
Böyrəkləri ciddi şəkildə zədələyə bilən dərmanlar nefrotoksik dərmanlar kimi tanınır. Bu dərmanlar toksik təsirə malikdir və 25% hallarda böyrək funksiyasının pozulmasına səbəb olur. Hətta yüngül böyrək çatışmazlığı olan insanlar üçün bu, bu dərmanları qəbul etməzdən əvvəl ciddi şəkildə düşünmək və həkimə müraciət etmək üçün bir səbəbdir.
Bu siyahıya hər kəsin qəbul etdiyi adi antibiotiklər və analjeziklər daxildir.
Antibiotiklər, məsələn, Siprofloksasin, Metisilin, Vankomisin, sulfanilamidlər. Antibiotiklər səbəbindən böyrək funksiyasının pozulması şiddətli susuzluq, ifraz olunan sidiyin miqdarının artması və ya azalması, bel nahiyəsində ağrılar, qanda kreatinin və sidik cövhəri səviyyəsinin artması ilə xarakterizə olunur.

Analjeziklər, o cümlədən asetaminofen və qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar (NSAİİ): Ibuprofen, Naproksen, Paracetamol, Aspirin. Onlar böyrəklərə qan dövranını azaldır, böyrək çatışmazlığı da daxil olmaqla, böyrəklərin zədələnməsi riskini artırır.Analjeziklər yalnız son dərəcə zəruri olduqda və mümkün qədər kiçik dozalarda qəbul edilməlidir.
Seçici COX-2 inhibitorları Celecoxib, Meloksikam, Nimesulide, Nabumeton və Etodolak daxil olmaqla. Bu dərmanları qəbul edərkən böyrək zədələnməsi mümkündür: kreatinin səviyyəsinin artması ilə geri dönən böyrək çatışmazlığı, boru nekrozu, kəskin interstisial nefrit, nefrotik sindrom.

Ürək yanması dərmanları inhibitor sinfi proton nasosu Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol kimi (PPIs). Baltimordakı Con Hopkins Universitetində aparılan araşdırmaya görə, gündəlik qəbul PPI gündə iki dəfə xroniki böyrək çatışmazlığı riskini 46% artırdı.

Antiviral dərmanlar Acyclovir, Indinavir və Tenofovir daxil olmaqla. Viral infeksiyaların, herpesin və HİV infeksiyasının müalicəsində istifadə olunur. Bu təhlükəli həblər xroniki böyrək çatışmazlığına səbəb olur və böyrək xəstəliyinin inkişaf riskini artırır.Bundan əlavə, bu dərmanların kəskin boru nekrozunu (ATN) təhrik etdiyi sübut edilmişdir.
Yüksək qan təzyiqi tabletləri, o cümlədən Captopril, Lisinopril, Ramipril. Kandesartan və Valsartan kimi angiotensin reseptor blokerləri. Bəzi hallarda, ilk dəfə qəbul edildikdə böyrək funksiyasının azalmasına səbəb ola bilər və susuzluğu olan xəstələrdən qaçınılmalıdır.

Üçün dərmanlar romatoid artrit , o cümlədən Infliximab. Təhlükə malyariya və lupus eritematozusun müalicəsində istifadə olunan dərmanlardan - Xlorokin və Hidroksiklorokindən qaynaqlanır. Geniş toxuma zədələnməsi halında, böyrək funksiyası azalır, bu da tez-tez ölüm səbəbi olan xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb olur.
Antidepresanlar, xüsusilə müalicə üçün istifadə edilən litium preparatları bipolyar pozğunluq. Salerno Tibb Məktəbinin araşdırmasına görə, Amitriptilin, Doksepin və Fluoksetin qəbul edən xəstələrdə kəskin böyrək çatışmazlığının inkişaf riski səkkiz qat artır.

Kimyaterapiya dərmanları, məsələn, Interferon, Pamidronate, Carboplatin, Cisplatin, Quinine. Bəzi tiroid dərmanları, məsələn, Propiltiourasil, həddindən artıq aktiv tiroid bezini müalicə etmək üçün təyin edilir.

Diuretiklər, və ya Triamteren kimi diuretiklər kəskin interstisial nefrit və kristal nefropatiyaya səbəb olur.

İndi böyrəklərinizə zərər verməmək üçün hansı həbləri qəbul etməməli olduğunuzu bilirsiniz. Tövsiyələr siyahısında yuxarıda göstərilən maddələri ehtiva edən dərmanları görsəniz, həkiminizdən onların daha az zəhərli olan digərləri ilə əvəz edilə biləcəyini soruşun. Əsl mütəxəssis sizin sorğunuza həmişə anlayışla yanaşacaq.
Spirtli içki qəbul edənlərin həm böyrək, həm də qaraciyər çatışmazlığı inkişaf riski yüksəkdir. Buna görə də güclü içkilərdən həzz alın və ya onlardan tamamilə imtina edin.

© Ya.F.Zverev, V.M.Bryuxanov, 1998 UDC 615.254.1.065:616.61

Ya.F.Zverev, V.M.Bryuxanov

MÜASİR DIURETİKLƏRİN NEFROTOXİK TƏSİLİ

Ya. F. Zverev, V. M. Bryuxanov

MÜASİR DIURETİKLƏRİN NEFROTOXİK TƏSİLİ

Altay Dövləti Farmakologiya şöbəsi tibb universiteti, Barnaul, Rusiya

Açar sözlər: diuretiklər, nefrotoksiklik, tubulointerstisial nefropatiya, böyrək karsinoması.

Açar sözlər: diuretiklər, nefrotoksiklik, tubolo-interstisial nefropatiya, böyrək karsinoması.

Diuretik terapiya müxtəlif böyrək xəstəliklərində geniş istifadə olunur. Nefrotik sindromu, kəskin və xroniki böyrək çatışmazlığını adlandırmaq kifayətdir. Lakin, 80-ci illərdən bəri, müasir diuretiklərin əksəriyyətinin müəyyən şərtlərdə nefrotoksikliyə səbəb ola biləcəyi aydın oldu.

Bu cür təsirlərə morfoloji cəhətdən interstisial nefritin inkişafı ilə xarakterizə olunan dərmanların səbəb olduğu xəstəliyin təzahürü daxildir. Xəstəlik adətən preparatın dayandırılmasından dərhal sonra böyrək funksiyasının bərpası ilə keçici xarakter daşıyır, lakin bəzi hallarda bu, kəskin böyrək çatışmazlığının (ARF) inkişafına səbəb ola bilər. Belə ki, qlomerulonefritli xəstələrə furosemidin 2-3 həftə ərzində verilməsi 692 xəstədən 22-də kəskin böyrək çatışmazlığına səbəb olub. Oxşar yan təsir furosemid digər müəlliflər tərəfindən dəfələrlə qeyd edilmişdir. Etakrin turşusu, asetazolamid, ticrinafen, triamteren, hidroklorotiyazid və muzolimin istifadəsi ilə də böyrək zədələnməsi müşahidə edilmişdir. Eyni zamanda, diuretiklərin digər dərmanların nefrotoksikliyini artıra biləcəyi ortaya çıxdı. Məsələn, tiazid diuretikləri, furosemid və etakrin turşusu seporin, gentamisin, radiokontrast maddələr, kortikosteron və kalium saxlayan diuretiklərin nefrotoksikliyini artırır.

Diuretiklərin nefrotoksiklik mexanizmlərini müzakirə etməzdən əvvəl, onların istifadəsi ilə baş verən böyrək patologiyasının təbiətini ən azı qısaca nəzərdən keçirmək məqsədəuyğundur. Uzun müddətdir ki, müxtəlif qrupların dərmanları (qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar, bir sıra antibiotiklər, sulfanilamidlər, sitostatiklər və s.) xarakterik lezyonlara səbəb ola biləcəyi məlumdur.

Borucuqların və interstisial toxumaların iştirakı ilə böyrək stromasının lezyonları, morfoloji olaraq tubulointerstisial nefrit (TIN) adlanan şəklinə uyğundur. Böyrəklərin dərman vasitəsi ilə zədələndiyi 20 xəstənin biopsiya nümunələrinin tədqiqi nəticəsində 6 xəstədə qızıl dərmanlar, 4 xəstədə penisillamin, 3 nəfərdə kaptopril və 7 xəstədə diuretik qəbulu nəticəsində yaranan membranöz qlomerulonefrit əlamətləri aşkar edilmişdir. Eyni zamanda, yaranan nefriti birincidən fərqləndirən əsas patomorfoloji əlamətlər yumaqcıqların ümumi zədələnməsinin olmaması, subepitelial və mezangial çöküntülərin olması idi. Təsvir edilən böyrək zədələnməsi kəskin və ya xroniki ola bilər və immun komplekslər tərəfindən bazal boru membranının ilkin zədələnməsinə cavab olaraq boruların məhv edilməsi ilə immun iltihabının inkişafı ilə xarakterizə olunur. Bəzi müəlliflər, immuno-iltihablılarla yanaşı, aydın iltihab komponenti olmayan böyrəklərin metabolik və toksiki zədələnməsini də əhatə edən daha geniş "tubulointerstisial nefropatiyalar" anlayışını təqdim edirlər. Kəskin nefritin nəticəsi, bir qayda olaraq, geri dönən kəskin böyrək çatışmazlığıdır. xroniki - sklerotik proseslərin inkişafı.

Tubulointerstitial nefritin patogenezində əsas rolu zəhərli məhsulun reabsorbsiya prosesi zamanı baş verən proksimal böyrək borularının hüceyrələrinin zədələnməsi oynayır. Antigenik substratların fiksasiyası boru divarının immun iltihabının sonrakı inkişafı ilə bazal membranda baş verir. Şumlyanski-Bowman kapsulunda həll olunmayan fibrin tərkibli çöküntülərin əmələ gəlməsi ilə zəhərli koaqulopatiyanın inkişafı səbəbindən glomeruli də patoloji prosesdə iştirak edir.

Diuretiklərin nefrotoksik təsirinin nəzərdən keçirilməsinə keçərək, professor B.İ.Şulutkondan sitat gətirmək yerinə düşər: “... Dərmanların təsiriylə xroniki böyrək zədələnməsinin analgetiklər, sulfanilamidlər dairəsi ilə məhdudlaşması təəccüblü deyilmi... Hətta xroniki interferensial nefritin inkişafının səbəblərinin məlum siyahısında belə T.Murrey və M.Qoldberq (1975) narkotiklərin genezisi yalnız analjeziklərə təsir etmiş və bu xəstəliyin bütün hallarının 20%-ni təşkil etmişdir...” Ədəbiyyatın təhlili göstərir ki, qalan "ləqətsiz şəkildə unudulmuş" 80% hallarda, həmçinin diuretiklərin səbəb olduğu dərmanların səbəb olduğu böyrək zədələnməsi daxildir.

Eksperimental müşahidələr də olsa da, diuretiklərin nefrotoksikliyi əsasən klinikada göstərilir. Məsələn, siçovullarda nefrotoksik təsirlər aşkar edilmişdir böyük dozalar furosemid, etakrin turşusu, piretanid, muzolimin, triamteren və amilorid.

Klinikaya qayıdaraq, böyrək zədələnməsinin ən çox diüretik dərmanların uzun müddətli (2 həftədən 6 aya qədər) istifadəsi nəticəsində baş verdiyini vurğulayırıq. Xəstələrdə plazma kreatinin konsentrasiyasının artması, onun böyrək klirensinin azalması, oliquriya və miyoqlobinuriya şəklində kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətləri inkişaf edir. Morfoloji şəkil interstisial nefritin diaqnozuna uyğundur və qranulomatoz toxumanın formalaşması ilə interstitiumda iltihablı bir proses ilə xarakterizə olunur. Təcrübə göstərdi ki, furosemidin diqqətlə tətbiqi şəraitində hüceyrələrarası komponentlərin əmələ gəlməsi prosesi aktivləşir. birləşdirici toxuma, böyrək papillasında sklerozun inkişafının səbəblərindən biri ola bilər. Diuretiklərin qəbulunu dayandırdıqdan sonra böyrək funksiyası gec-tez (həftələr, aylar) öz əvvəlki vəziyyətinə qayıdır, baxmayaraq ki, bəzi hallarda tam bərpa olmaya bilər.

Maraqlıdır ki, təsvir olunan hallarda immun komplekslərin mövcudluğunu aşkar etmək üçün birbaşa cəhdlər, bir qayda olaraq, müxtəlif izahatlara səbəb olan uğursuz oldu. Beləliklə, bəzi müəlliflərin fikrincə, bu, diuretiklərin immunosupressiv dərmanlarla eyni vaxtda istifadəsi ilə bağlı ola bilər. Digərləri təsvir edilən patogenezdə dominant rol oynadığına inanırlar yan təsir hüceyrə toxunulmazlığında dəyişikliklərə aiddir. İ.E.Tareeva və İ.R.Lazovskis hüceyrə mexanizmlərinin üstünlük təşkil etməsi ilə bağlı bəyanatla razılaşırlar və qeyd edirlər ki, kəskin tubulointerstisial nefropatiyası olan xəstələrin yalnız 1/3-i müəyyən edilə bilər.

munoqlobulinlər. Beləliklə, çox güman ki, diuretiklərdən istifadə edərkən, V.V. Serov və başqalarının təsnifatına uyğun olaraq inkişaf edir. , immunosellüler mənşəli tubulointerstisial nefrit.

Diuretiklərin nefrotoksikliyinin əsas səbəblərindən biri onların metabolik təsirləri kimi görünür, bunlar arasında hiperurikemiya xüsusi diqqətə layiqdir. Belə bir bəyanatın bir sıra səbəbləri var. Bir tərəfdən məlumdur ki, uratın maddələr mübadiləsi və böyrək daşınmasının pozulması xroniki interstisial nefrit və nefropatiyanın səbəblərindən biridir və hiperurikemiyalı xəstələrin 75%-də böyrək zədələnməsi aşkar edilir. Digər tərəfdən, bir çox diuretiklərin hiperurisemik təsiri çoxdan müəyyən edilmişdir. Hiperurikemiya şəraitində böyrəklərdə 2 növ dəyişiklik baş verir: fibroz, boru atrofiyası və damar sklerozunun inkişafı ilə interstisial toxumanın yuvarlaq hüceyrə infiltrasiyası, həmçinin sidik turşusu duzlarının kristallarının interstitiumda, lümenində toplanması. distal borular və toplayıcı kanallar. Uratın böyrək daşınmasının pozulması urat kristallarının borudaxili çöküntülərinə, ureterin obstruksiyasına, həmçinin hiperurikemiyanın özünün nefrotoksik təsirinə səbəb ola bilər. Belə ki, hiperurikozuriyası olan 54 xəstədən 48-də urat nefropatiyanın təzahürləri olduğu və böyrək biopsiyalarının əksəriyyətində müxtəlif növ qlomerulonefrit üçün xarakterik olan tubulointerstisial dəyişikliklər aşkar edilmişdir. Aydındır ki, urikosurik diuretik ticrinafenin nefrotoksikliyi böyrəklərdə sidik turşusunun miqdarının artması ilə əlaqələndirilir.

Başqalarından metabolik pozğunluqlar, dərmana bağlı böyrək zədələnməsinə töhfə verən metabolik asidoz qeyd edilməlidir. Bu, karbonik anhidraz inhibitorlarının qəbulu nəticəsində kəskin böyrək çatışmazlığının inkişafını izah edə bilər. Beləliklə, qlaukoma olan xəstəyə asetazolamidin tətbiqi kəskin böyrək çatışmazlığı simptomlarının sürətlə başlamasına səbəb oldu. Başqa bir vəziyyətdə, 250 mq asetazolamid qəbul etdikdən 2 saat sonra, kəskin böyrək çatışmazlığının prekursorlarından biri kimi kütləvi hematuriya inkişaf etdi. Metabolik asidoz tez-tez karbon anhidraz inhibitorlarının istifadəsi ilə baş verir. Asidoz tubulointerstisial böyrək zədələnməsinin səbəblərindən biridir. Asidoz şəraitində nefritin inkişaf mexanizminin böyrək mikrosirkulyasiyasının pozulması ilə əlaqədar olduğuna inanılır ki, bu da staza və hipoksiyaya səbəb olur, nəticədə

kapilyar keçiricilik artır və interstisial ödem inkişaf edir.

Bununla belə, asidozun karbonik anhidraz inhibitorlarının nefrotoksikliyinin yeganə səbəbi olduğunu düşünmək olmaz. Siçovullar üzərində aparılan təcrübələrdə asetazolamidin uzunmüddətli qəbulu böyrək funksiyasının pozulmasının bir sıra morfoloji əlamətlərinin yaranmasına səbəb olmuşdur. Bu əlamətlər böyrək papillasında müəyyən edilir və epiteldə, endoteldə və interstisial hüceyrələrdə sıx ikincili lizosomların yığılması ilə xarakterizə olunurdu ki, bu da müəlliflərin fikrincə, diüretikin təsiri nəticəsində yaranan kalium çatışmazlığı ilə əlaqədardır. . Həqiqətən, içməli suya kalium xlorid əlavə etməklə elektrolit çatışmazlığının qarşısı alınarsa, təsvir edilən morfoloji dəyişikliklər daha az dərəcədə özünü göstərirdi. Maraqlıdır ki, bu vəziyyətdə əsas rolu yəqin ki, ionun hüceyrədaxili tərkibi oynadı, çünki kalium itkilərinin əvəz edilməsi onun plazma məzmununun əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olmadı.

Burada dərmana bağlı böyrək zədələnməsinin inkişafına kömək edən başqa bir mühüm amili qeyd etmək lazımdır. Bu amil pozuntudur elektrolit balansı, diuretiklərin istifadəsi üçün belə tipikdir. Bu, ilk növbədə, qan plazmasında və böyrək hüceyrələrində kalsium, kalium və natrium ionlarının tərkibindəki dəyişikliklərə aiddir. Tubulointerstisial nefropatiyaların səbəblərindən biri hiperkalsiuriya nəticəsində baş verən nefrokalsinozdur. Diqqətəlayiqdir ki, boruların lümenində kalsiumun çökməsi, nefropatiya ilə yanaşı, böyrək daşlarının meydana gəlməsinə kömək edir. Döngə diuretikləri və karbonik anhidraz inhibitorlarını qəbul edərkən nefrokalsinoz və urolitiyaz halları bildirilmişdir. Furosemid istifadə edərkən, məsələn, nefrokalsinoz kalsiumun böyrək reabsorbsiyasının pozulması və hiperkalsiuriyanın inkişafı nəticəsində yaranır, bunun nəticəsində boru hüceyrələrində bu elektrolitin konsentrasiyası artır. Vaxtından əvvəl doğulmuş 11 körpədən 7-də hidrosefalinin furosemidlə müalicəsi zamanı böyrək daşlarının əmələ gəlməsi ilə nefrokalsinoz inkişaf etmişdir. Bənzər bir mənzərə digər tədqiqatçılar tərəfindən uşaqlara furosemid təyin edərkən müşahidə edildi. Bu klinik məlumatlar heyvan təcrübələrində təsdiqləndi. Beləliklə, yeni doğulmuş siçovul balalarına sidikqovucu preparatın uzun müddət tətbiqi ilk 2 həftədə artıq nefrokalsinoz əlamətlərini aşkarlamağa imkan verdi ki, bu da dərmanın dayandırılmasına baxmayaraq növbəti 12 həftə ərzində tamamilə yox olmamışdır |14|. Bənzər şərtlərdə natrium ehtiyatları xüsusi bir pəhriz istifadə edərək tükənməsəydi, onda

nefrokalsinoz inkişaf etməmişdir. Bənzər nəticələr əvvəllər digər müəlliflər tərəfindən əldə edilmişdi, elektrolit itkilərinin dəyişdirilməsi və ya qarşısının alınması eksperimental heyvanlarda diuretiklərin nefrotoksik təsirinin qarşısını almağa imkan verdi. Bu məlumatlar böyrək zədələnməsinin qarşısının alınmasında ümumi elektrolit balansının qorunmasının vacib rolunu göstərir.

Karbonik anhidraz inhibitorları asetazolamid və metazolamid qəbul etmək də bəzən nefrokalsinozun inkişafı ilə doludur. Keçən zaman qeyd edirik ki, bu, asidoz və sidiyin qələviləşməsi səbəbindən böyrək daşlarının riskini artırır. Həqiqətən, bir sıra tədqiqatlar vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə qlaukoma və posthemorragik hidrosefalinin müalicəsi üçün karbonik anhidraz inhibitorlarının uzun müddət istifadəsi ilə urolitiyazın inkişafını sənədləşdirdi. Bir müşahidədə, miotoniya və dövri iflic olan xəstələrdə asetazolamidin uzun müddətli istifadəsi 20 xəstədən 3-də böyrək daşlarının əmələ gəlməsinə gətirib çıxardı ki, bu da cərrahi müalicə və litotripsi tələb edirdi.

Bir çox diuretik qəbul edərkən baş verən hipokalemiya VÖEN-in inkişafında müəyyən rol oynaya bilər. Hipokalemiya şəraitində zədələnmənin ilk növbədə interstisiuma deyil, proksimal boruların epitelinə baş verdiyinə dair bir fikir var, yəni bu, tubulointerstisial nefritdən daha çox tubulopatiyadır.

Qeyd etmək lazımdır ki, VÖEN-in inkişafına kömək edən amillər yalnız bədəndə bir sıra elektrolitlərin çatışmazlığını deyil, həm də onların artıqlığını, məsələn, hiperkalemiyanı da əhatə edir. Amilorid, triamteren və spironolakton kalium saxlayan diuretiklərin nefrotoksikliyinin hiperkalemiyanın inkişafı ilə əlaqəli olması olduqca mümkündür.

Bir sıra klinisyenler dərmana bağlı nefritin inkişafında aparıcı rolu diuretiklərin istifadəsi nəticəsində yaranan hiponatremi və hipovolemiyaya təyin edirlər. Yuxarıdakı müəlliflərin fikrincə, bu halda prerenal kəskin böyrək çatışmazlığı tez-tez böyrək əlavə zədələnmədən, xüsusən də xəstəliyin ilk mərhələlərində baş verə bilər. ARF, glomerüler filtrasiyanın azalması və sonradan serum kreatinin səviyyəsinin artması ilə əlaqədardır. Diuretiklər davam edərsə, böyrək hemodinamikası pozğunluqları işemik boru nekrozunun inkişafı ilə prerenal kəskin böyrək çatışmazlığının kəskin böyrək çatışmazlığına keçidinə səbəb olur. Bu fərziyyə haqqındakı rəy də əksini tapır mühüm rol kəskin böyrək çatışmazlığının patogenezində böyrək qan axınının azalması. Bəzilərinə görə

məlumatlar buna kömək edir aşağıdakı amillər: qocalıq, ağır fiziki fəaliyyət, hipertoniya, xroniki böyrək çatışmazlığı, həmçinin diuretiklərin və prostaglandinlərin sintezinə mane olan dərmanların (qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar) istifadəsi. Bəzi insanlarda bu amillər və ya onların birləşmələri effektiv qan dövranı həcminin azalmasına, böyrək qan axınının azalmasına və böyrək işemiyasının inkişafına səbəb olur. Sidikdə qırmızı qan hüceyrələri aşkar edilir və böyrək biopsiyası kəskin boru nekrozunun əlamətlərini göstərir.

Nəhayət, V.G.Pişulina və başqalarının rəyində göstərilən ehtimalı qeyd edək. . Müəlliflər tiol zəhərlərinin nefrotoksikliyini qeyd edirlər, bu da müxtəlif fermentlərin sulfhidril qrupları ilə qarşılıqlı təsir nəticəsində böyrək borularının nekrozunun inkişafına səbəb olur. Belə bir mexanizmin köməyi ilə, məlum olduğu kimi, tiol fermentlərinin, o cümlədən böyrəklərin inhibitoru olan diuretik etakrin turşusunun nefrotoksikliyini izah etmək olduqca mümkündür. Burada qeyd etmək lazımdır ki, etakrin turşusunun nefrotoksik təsirinin başqa bir ehtimal mexanizmi var ki, bu da E.A.Coesle-nin bu yaxınlarda bəyan edilmiş fərziyyəsi çərçivəsində yaxşı uyğun gəlir! və b. . Bu fərziyyəyə görə, bir sıra ksenobiotiklərin nefrotoksikliyi dərmanların strukturunda iki kimyəvi qrupun olması ilə bağlıdır. Onlardan biri olan karboksil üzvi anionların məlum ifrazat daşıma sistemi daxilində proksimal boruların hüceyrələrində məhsulun yığılmasını təmin edir. Molekulun ikinci hissəsi, aakylating, boru hüceyrələrinin komponentlərinin alkilləşməsi prosesini təyin edir, bu da onların məhvinə səbəb olur. Etakrin turşusunun kimyəvi quruluşu bu diüretikin nefrotoksikliyinin yuxarıda göstərilən mexanizmlə əlaqədar olduğunu göstərir.

Diuretiklərin nefrotoksikliyinə həsr olunmuş icmalı yekunlaşdıraraq, diuretiklərin mümkün kanserogenliyi ilə bağlı bir sıra son nəşrləri qeyd etməmək olmaz. 90-cı illərin birinci yarısında müxtəlif ölkələrdə əhəmiyyətli faktiki materiallar əsasında aparılan statistik tədqiqatlar göstərdi ki, uzun müddət diuretik qəbul edən insanlarda böyrək hüceyrəli karsinoma riski xeyli artır [16, 20, 23. 25. 27]. Eyni zamanda, böyrək parenximasının daha tez-tez zədələnməsi, həmçinin siqaret və piylənmə ilə risk səviyyəsi ilə müqayisə edilən qadınlarda xərçəng xəstəliyinin daha yüksək olması müşahidə edilmişdir |28|. Digər maşınlara görə

Bununla belə, müəyyən edilmiş assosiasiya hər hansı xüsusi diuretiklər qrupu ilə məhdudlaşmır, cinsdən, siqaretdən və ya bədən çəkisindən asılı deyil və diuretiklərin istifadə müddəti artdıqca risk artır [36].

Milli Xərçəng İnstitutunda (ABŞ) aparılan araşdırmalar problemə müəyyən qədər aydınlıq gətirməyə imkan verib. Məlum oldu ki, böyrək xərçənginin inkişaf riski yalnız hipertoniyanın müalicəsi üçün diuretiklərin (həmçinin digər antihipertenziv dərmanların) uzunmüddətli istifadəsi şəraitində ortaya çıxır. Sual yarandı: hipertoniyanın özü karsinomanın inkişafında predispozan amildirmi? Gündəmdə çətin bir vəzifə var: hipertoniya, diuretiklər və digər antihipertenziv dərmanlar daxil olmaqla, mümkün risk faktorlarını fərqləndirmək. Problemin uğurla həll olunduğunu və bir (əgər varsa) belə bir amilin müəyyən edildiyini hələ demək olmaz. Müəyyən edilmişdir ki, hipertansiyonun özü halların sayını 40-50% artırır, baxmayaraq ki, hipertoniyanın diuretiklər və ya digər antihipertenziv dərmanlarla birləşməsi şişin inkişaf riskini daha çox artırır)