პნევმონიის კლასიფიკაცია ლოკალიზაციის მიხედვით. პნევმონიის ზოგადი მახასიათებლები, კლასიფიკაცია. მწვავე პნევმონიის მკურნალობა


ერთ-ერთი ყველაზე საშიში პათოლოგია სასუნთქი გზებიარის პნევმონია. პნევმონიის კლასიფიკაცია ხელს უწყობს მისი კლინიკური მახასიათებლების შესწავლას, რაც ასახავს მანიფესტაციის თავისებურებებს, განვითარების სიმძიმეს, ანთების წყაროს ლოკალიზაციას და მკურნალობის მეთოდებს.

დაავადებათა საერთაშორისო კლასიფიკაციაში - ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით - დაავადებები მონიშნულია j18.0 - j18.9 კოდებით. Ჯანმოს მიხედვით - მსოფლიო ორგანიზაციაჯანდაცვა, პნევმონია მსოფლიოში ყოველწლიურად ხუთ წლამდე ასაკის ბავშვების 15%-ს კლავს.

დაავადების სახეები

პნევმონია არის ფილტვებში ლოკალიზებული ანთებითი პროცესი, რომლის დროსაც აღინიშნება ფილტვის ქსოვილის ინფილტრაციული დაზიანება და სუნთქვის უკმარისობა. თითოეულ პაციენტში ანალიზი ავლენს დაავადების მიმდინარეობის დამახასიათებელ მახასიათებელს. ამ მახასიათებლების საფუძველი შეიძლება იყოს აღიარებული დაავადების კლასიფიკაციით, რომელიც მოიცავს:

  1. ფოკალური პნევმონია - ანთებითი პროცესი აზიანებს ფილტვის წილის მხოლოდ ერთ უბანს.
  2. პარენქიმული პნევმონია არის ლობარული, მთლიანი და კონფლენტური, რომლის დროსაც ანთება ვრცელდება ფილტვის ნაწილებზე, მიმდებარე წილებს და შეიძლება გავლენა იქონიოს მთელ ფილტვზე ერთ მხარეს.
  3. ინტერსტიციული პნევმონია ხასიათდება იმით, რომ ინფექცია ლოკალიზებულია ფილტვის შემაერთებელ ქსოვილში, ალვეოლი არ არის დაზარალებული, რის შედეგადაც არ ხდება სისხლძარღვების კედლებში სისხლის პლაზმისა და ფიბრინის გაჟონვის პროცესი.

პნევმონიის თანამედროვე კლასიფიკაცია და ანთების სწორი სურათი ექიმებს ეხმარება ზუსტი დიაგნოზის დასმაში და ადეკვატური მკურნალობის დანიშვნაში. ეტიოლოგიის მიხედვით, პნევმონია იყოფა ტიპებად, რომლებიც გაჩნდა კონკრეტული პათოგენის ბრალით, ამიტომ პნევმონიის კლასიფიკაციაში (ნ.ს. მოლჩანოვის მიხედვით) ისინი ბაქტერიული ხასიათისაა, ვირუსული, სოკოვანი, შერეული და მიკოპლაზმური. პათოგენეზის მიხედვით პნევმონია იყოფა პირველადი და მეორადი.

ამ დაავადების მწვავე გამოვლინებაა ატიპიური პნევმონიის არსებობა, რომლის მიზეზიც უჯრედშიდა მიკროორგანიზმებია. ამ ტიპის დაავადება ხასიათდება ინტოქსიკაციის მაღალი ხარისხით. საწყის ეტაპზე ძნელია ფილტვების რენტგენზე ინფილტრაციული ცვლილებების დადგენა. პნევმონია შეიძლება მოხდეს როგორც მსუბუქი სიმპტომებით, ასევე მისი ყველა ძირითადი სიმპტომით. ლოკალიზაციის მიხედვით პნევმონია იყოფა ცალმხრივ და ორმხრივად, სიმძიმის მიხედვით ზედა, შუა და ქვედა სეგმენტებში, ასევე ბაზალურ და ცენტრალურ სეგმენტებში. პნევმონია შეიძლება გამოწვეული იყოს პნევმოკოკებით და მიკოპლაზმით.

ბავშვებში პნევმონიის კლასიფიკაცია წარმოშობის მიხედვით იყოფა:

  • საზოგადოების მიერ შეძენილი, ხდება სახლში;
  • საავადმყოფო, რომელიც ვითარდება საავადმყოფოში ყოფნის ორდღიანი ან გაწერის შემდეგ;
  • ვენტილაცია, რომლის მიზეზი ფილტვების ვენტილაციაა;
  • საშვილოსნოსშიდა, ხდება ახალშობილის სიცოცხლის პირველ სამ დღეში.

რენტგენოლოგიური მაჩვენებლების მიხედვით, ბავშვთა პნევმონია შეიძლება იყოს კეროვანი, სეგმენტური, ლობარული და ინტერსტიციული. მისი სიმძიმე შეფასებულია როგორც ისეთი, რომლის მკურნალობა შესაძლებელია ამბულატორიულ საფუძველზე და ისეთი, რომელიც საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. მას შეიძლება ჰქონდეს ან არ ჰქონდეს გართულებები. ლოკალიზაციის მიხედვით შეიძლება იყოს ცალმხრივი ან ორმხრივი, კურსის მიხედვით - მწვავე - 6 კვირამდე - და გაჭიანურებული - ორ თვემდე.

დაავადების თავისებურებები

პნევმონიის სიმძიმის მიხედვით განასხვავებენ:

  • ფილტვები;
  • საშუალო;
  • მძიმე.

დაავადების სიმძიმის ძირითადი კრიტერიუმები შეიძლება განისაზღვროს კლინიკური სურათის საფუძველზე, რომელიც განსაზღვრავს პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მძიმე ანთება და საჭიროებენ გაძლიერებულ თერაპიას. ძირითადი კრიტერიუმები, რომლებითაც პაციენტის მდგომარეობა ფასდება საავადმყოფოში მიღებისას, შეიძლება ეწოდოს:

  1. ცნობიერების შეფასება. დაავადების მსუბუქი ფორმა აჩვენებს პაციენტის მკაფიო ცნობიერებას. ზომიერი სიმძიმით, მკაფიო ცნობიერებაში შეიძლება დაფიქსირდეს მსუბუქი ნიშნებიეიფორია, მძიმე ხარისხი აჩვენებს დაბნეულობას.
  2. რბილი ხარისხით, ტემპერატურის მაჩვენებელი 38 ° C-მდეა, ზომიერი ხარისხით - 39 ° C-მდე, მძიმე ხარისხით - ბევრად უფრო მაღალი.
  3. ზომიერი სიმძიმისთვის სუნთქვის სიხშირის დადგენისას, მაჩვენებელი არის 25-დან 30-მდე ჩასუნთქვა და ამოსუნთქვა წუთში, მძიმე სიმძიმისთვის ის 30-ზე მეტია.
  4. მძიმე პნევმონიის დროს სხეულის ინტოქსიკაციას აქვს სიმძიმის მაღალი პროცენტი.
  5. როგორც გართულება, პნევმონიას შეიძლება ჰქონდეს პლევრიტი სითხის მცირე რაოდენობით, ხოლო მისი მძიმე ფორმით შეიძლება შეინიშნოს ჩირქოვანი დაგროვება, აბსცესის წარმოქმნა და ინფექციურ-ტოქსიკური შოკი.
  6. საჩვენებელი კრიტერიუმები არტერიული პულსირბილი ნაკადით ისინი არ აღემატება 90 დარტყმას წუთში, საშუალო ნაკადით ისინი აღწევენ 100 დარტყმას, მძიმე დინებით - 100-ზე მეტს.
  7. არტერიული წნევის მაჩვენებელი მსუბუქი შემთხვევებისთვის არის 110 მმ Hg. არტ., ზომიერად მცირდება, მძიმე კოლაფსით ვითარდება, რომლის დროსაც გულის შეკუმშვისას ზედა წნევა არის 90 მმ Hg. არტ., ხოლო ზედა გულის მოდუნების მომენტში აჩვენებს 50 მმ Hg. Ხელოვნება.
  8. თუ პნევმონია მსუბუქია, სუნთქვის სიხშირე წუთში 20 მმ-მდეა, საშუალო სიმძიმის 30 მმ-მდე, მძიმე პნევმონიის დროს 30 მმ-ზე მეტი.
  9. ციანოზის სიმძიმე არის ციანოზი, რაც აჩვენებს სისხლში ჟანგბადის ნაკლებობას. თუ შეინიშნება მსუბუქი ხარისხი, არ არსებობს, ზომიერ შემთხვევებში ციანოზი ჩნდება მხოლოდ ფრჩხილების ქვეშ, მძიმე შემთხვევებში მას აქვს ძალიან გამოხატული ელფერი.
  10. პერიფერიული სისხლის გამოკვლევისას მსუბუქი ხარისხი განისაზღვრება ლეიკოციტოზის ინდექსით 10x10 9/ლ-მდე, ზომიერი - 20x10 9/ლ-მდე, მძიმე - 20x10 9/ლ-ზე მეტი.

ეს კრიტერიუმები ხელს უწყობს დაავადების სურათის დადგენას და პაციენტს საჭირო თერაპიის დანიშვნას.

თანამედროვე კლასიფიკაცია

ტიპიურია ლობარი პნევმონია უეცარი გამოჩენა, რომელსაც თან ახლავს მაღალი სიცხე, ხველა სველად გადაქცევა ჟანგიანი გამონადენით, ძლიერი ქოშინი, გულმკერდის ტკივილი და აჩქარებული გულისცემა. სუნთქვისას პაციენტი ღრმად ამოისუნთქავს, ზოგჯერ ჩასუნთქვისას ისმის ხიხინი. გახშირებული პულსი, არითმია, ჰიპოტენზია, გულის ბგერების დაბინდვა ამ ტიპის პნევმონიის ძირითადი სიმპტომებია. სისხლის კლინიკურ ანალიზში უპირატესად ვლინდება ESR, ლეიკოპენია და ლეიკოციტოზი. ბიოქიმიური ანალიზი ცხადყოფს გამა გლობულინის და ალფა-2-ის მატებას. ცილა გვხვდება შარდში.

კეროვანი პნევმონიით დაავადების დაწყება ხასიათდება თანდათანობით მწვავე რესპირატორული ვირუსული ინფექციის შემდეგ. ხველის დროს გამოიყოფა ჩირქოვანი ლორწო, პაციენტს აწუხებს სისუსტე, ქოშინი და ოფლიანობა. ამ მდგომარეობას ემატება მომატებული ტემპერატურა და ქოშინი, გესმის მძიმე სუნთქვახანგრძლივი ამოსუნთქვით, ზოგჯერ მშრალი ხიხინი. სისხლის ტესტები აჩვენებს ზომიერ ლეიკოციტოზის, ESR-ის მომატებას, გამა გლობულინს და ალფა-2, სიალიუმის მჟავებს. რენტგენოლოგიური გამოკვლევა აჩვენებს ანთების ძლიერ კერებს თითქმის ყველა სეგმენტში, ყველაზე ხშირად მარჯვენა ფილტვის, რომელსაც აქვს ბუნდოვანი მონახაზი.

სტაფილოკოკური ინფექციით გამოწვეული პნევმონია ვლინდება ვირუსული ინფექციის შემდეგ. თუ ინფექცია სისხლში გადავიდა, მაშინ ამის შედეგად ფილტვის დაზიანება შეიძლება იყოს სეფსისის გამოვლინება. ეს არის პნევმონიის მძიმე ფორმა, რომელიც ხასიათდება სხეულის ზოგადი ინტოქსიკაციით. პაციენტს აქვს მწირი ხველა, წითელი ნახველი, კუნთების სისუსტე და დაბნეულობა. რენტგენი გვიჩვენებს ფილტვების სტაფილოკოკური დესტრუქციის (რეზოლუციას). სრული ინტოქსიკაციით, ფილტვებში ხდება სრული დაბნელება, რომელიც შეიძლება გაგრძელდეს ერთ თვემდე.

პნევმონიის მკურნალობა

პაციენტის მკურნალობისას აუცილებელია ის დარჩეს კარგად ვენტილირებადი ადგილას, საწოლში მყარი იატაკით და ამაღლებული თავსაფრით.

სტაციონარული მკურნალობის დროს ოთახები, რომლებშიც პაციენტები არიან განლაგებული, ექვემდებარება მუდმივ ულტრაიისფერ დასხივებას. მნიშვნელოვან როლს ასრულებს დიეტური კვება, რომელიც მდიდარი უნდა იყოს ვიტამინებით. პირველ დღეებში დიეტა შედგება ბულიონებისა და კომპოტებისგან, შემდეგ დიეტის გაფართოება ხდება ცილებით, ცხიმებითა და ნახშირწყლებით მდიდარი საკვებით. პაციენტს რეკომენდებულია უამრავი სითხის დალევა - დღეში 2,5 ლიტრამდე.

პათოგენის ხასიათის დადგენისას ინიშნება ანტიბიოტიკოთერაპია. ვირუსული მიზეზების გამო პნევმონიას მკურნალობენ ამპიცილინის ან ცეფაკლორით. გაურთულებელი პნევმოკოკური პნევმონიის დროს ინიშნება ამოქსიცილინი, პროკაინ-პენიცილინი. დაავადების მძიმე ფორმებში - რიფამპიცინი, ცეფალოსპორინები. ანტიბაქტერიული თერაპია გრძელდება იმ პირობით, რომ სრული ინტოქსიკაციის სიმპტომები პირველი 2-3 დღის განმავლობაში მოხსნილია.

გარდა ამისა, ინიშნება ხველების საწინააღმდეგო საშუალებები: ლიბექსინი, გლაუცინი. თერაპიას ემატება ფიზიოთერაპიული ღონისძიებები. იმუნური სისტემის სტიმულირება სავალდებულოა. გამოჯანმრთელების შემდეგ განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება პნევმონიის პრევენციას. ამისათვის ექიმები რეკომენდაციას უწევენ ინფექციის კერების დროულ გაწმენდას, გამკვრივებას, ჰიპოთერმიის თავიდან აცილებას და თერაპიის დაუყონებლივ ჩატარებას. ქრონიკული დაავადებები.


ციტატისთვის:ნიკონოვა ე.ვ., ჩუჩალინ ა.გ., ჩერნიაევი ა.ლ. პნევმონია: ეპიდემიოლოგია, კლასიფიკაცია, კლინიკური და დიაგნოსტიკური ასპექტები // ძუძუს კიბო. 1997. No17. S. 2

სტატიაში წარმოდგენილია თანამედროვე მონაცემები პნევმონიის ეპიდემიოლოგიის, ავადობისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლების შესახებ მოსახლეობის სხვადასხვა ასაკობრივ კატეგორიებში როგორც ჩვენს ქვეყანაში, ასევე მის ფარგლებს გარეთ. მოცემულია პნევმონიის გაჩენისადმი მიდრეკილი სხვადასხვა ფაქტორების მახასიათებლები და განისაზღვრება მათი როლი მძიმე დაავადებისა და სიკვდილიანობის განვითარებაში. წარმოდგენილია თანამედროვე კლასიფიკაცია პნევმონიის საერთაშორისო ხელშეკრულების მიხედვით. მოცემულია საზოგადოებაში შეძენილი და ნოზოკომიური პნევმონიის ეტიოლოგიური მახასიათებლები და ხაზგასმულია ეტიოლოგიური დიაგნოზის როლი დიაგნოზის დასმისას. განხილულია პნევმონიის სწორი დიაგნოსტიკის საკითხი, მოცემულია ინფორმაცია არასაკმარისი და ზედმეტად დიაგნოზირების სიხშირის შესახებ და მითითებულია მათი გამომწვევი მიზეზები. აღწერილია კლინიკური და რადიოლოგიური სურათი და მოცემულია პნევმონიის მკურნალობის ძირითადი პრინციპები.

ნაშრომში წარმოდგენილია ამჟამად არსებული მონაცემები პნევმონიის ეპიდემიოლოგიის, ავადობისა და სიკვდილიანობის შესახებ სხვადასხვა ასაკობრივ ჯგუფში ჩვენს და უცხო ქვეყნებში. იგი ასევე ახასიათებს პნევმონიის მიდრეკილ სხვადასხვა ფაქტორს, განსაზღვრავს მათ წვლილს მათ სიმძიმესა და სიკვდილში. ნაშრომში მოცემულია დღევანდელი კლასიფიკაცია პნევმონიის შესახებ საერთაშორისო ხელშეკრულების მიხედვით, ასახულია ჰოსპიტალური და ჰოსპიტალური პნევმონია, მოიცავს ეტიოლოგიური დიაგნოზის როლს დაავადების დიაგნოზის დადგენაში. ასევე განიხილება სწორად დაყენებული თუ არა პნევმონიის დიაგნოზი, მოცემულია მონაცემები ჰიპო- და ჰიპერდიაგნოზის სიხშირის შესახებ, მიუთითებს მათ მიზეზებზე. გამოკვეთილია დაავადების კლინიკური და რენტგენი დამოცემულია პნევმონიის მკურნალობის ძირითადი პრინციპები.


პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი
ა.გ.ჩუჩალინი - რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტის დირექტორი, რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი, პროფესორი
A. L. Chernyaev - ხელმძღვანელი. რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტის პათოლოგიური ანატომიის ლაბორატორია, პროფესორი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი. მეცნიერებები
ე.ვ. ნიკონოვა - რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტის კურსდამთავრებული
პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი
პროფ. ა.გ.ჩუჩალინი, რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი, კვლევითი ინსტიტუტის დირექტორი ოვ პულმონოლოგია, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო
პროფ. ა.
დიახ. ვ. ნიკონოვა, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტის ასპირანტურა

პნეიმონია ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული დაავადებაა, გვხვდება ნებისმიერ ასაკში და აქვს გარკვეული მიმდინარეობის მახასიათებლები სხვადასხვა ასაკობრივ პერიოდში. ეს არის ფილტვის ქსოვილის დისტალურ ნაწილებში განვითარებული პათოლოგიური პროცესების კომპლექსი. ამ პროცესების ძირითადი გამოვლინებაა ინფექციური, ექსუდაციური და ნაკლებად ხშირად ინტერსტიციული ანთება, გამოწვეული სხვადასხვა ბუნების მიკროორგანიზმებით და დომინანტურია დაავადების მთელ სურათზე. კლინიკური თვალსაზრისით, "პნევმონიის" კონცეფცია უნდა განისაზღვროს, როგორც ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციური დაავადება, დადასტურებული რენტგენი.

პნევმონიის ეპიდემიოლოგია

თანამედროვე იდეები პნევმონიის შესახებ მათი მრავალსაუკუნოვანი შესწავლის შედეგად ჩამოყალიბდა. ჰიპოკრატემ ასევე აღწერა პნევმონია, მისი სიმპტომები და მკურნალობა. უძველესი ავტორები ამბობდნენ, რომ პნევმონიის განვითარებაში შეიძლება გამოიყოს რიგი თანმიმდევრული ეტაპები. განვითარების საწყისი და პირველადი წყაროს საკითხი დღემდე გადაუჭრელი რჩება, თუმცა აშკარაა, რომ პნევმონიის ძირითადი წყაროა ინფექციური დაავადებაარის მისი ეტიოლოგიური ფაქტორი - პათოგენური გამომწვევი.
პნევმონიის ეპიდემიოლოგიაში თანამედროვე სცენაახასიათებს ავადობისა და სიკვდილიანობის მზარდი ტენდენცია, რომელიც გაჩნდა 80-იანი წლების ბოლოდან, როგორც ჩვენს ქვეყანაში, ისე მთელ მსოფლიოში. განვითარებულ ქვეყნებში პნევმონიის სიხშირე მერყეობს 3,6-დან 16-მდე 1000 ადამიანზე. ამჟამად, მთელ მსოფლიოში, პნევმონია სიკვდილის მიზეზების სტრუქტურაში მე-4-მე-5 ადგილს იკავებს გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიის, კიბოს, ცერებროვასკულური პათოლოგიისა და ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებების (COPD) შემდეგ, ხოლო ინფექციურ დაავადებებს შორის ის პირველ ადგილზეა. შეერთებულ შტატებში ყოველწლიურად 3-4 მილიონი ადამიანი ავადდება საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიით, მათგან 30-40% საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. პაციენტთა დაახლოებით 50-70% მკურნალობს ამბულატორიულად, მათ შორის სიკვდილიანობა მხოლოდ 1-5%-ია.
60 წელზე უფროსი ასაკის ჯგუფში სიხშირე 2 წლიდან არის 0-დან 44-მდე 1000 მოსახლეზე წელიწადში. ამ კატეგორიის პაციენტებში პნევმონიით სიკვდილიანობა 10-33%-ს შეადგენს, ხოლო ბაქტერიემიით გართულებული პნევმონიის დროს 50%-ს აღწევს. პნევმონიით სიკვდილიანობის მაჩვენებელი მაღალია ახალშობილებსა და მცირეწლოვან ბავშვებში და აღწევს 25%-ს 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში. ჯანმო-ს მონაცემებით, 1 წლამდე ბავშვთა სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ჩვენს ქვეყანაში 2-4-ჯერ მეტია (1000 მოსახლეზე 25,1), ვიდრე სხვა ეკონომიკურად განვითარებულ ქვეყნებში.
დიდი მნიშვნელობა ენიჭება საავადმყოფოში შეძენილ (ნოზოკომიალურ) პნევმონიას. ის შეადგენს საავადმყოფოში შეძენილი ინფექციების დაახლოებით 10-15%-ს. ნოზოკომიური პნევმონიით სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 30-60-დან 80%-მდეა.
პნევმონიით დაავადებულთა შორის მამაკაცები ჭარბობენ. ისინი, მრავალი ავტორის აზრით, 52-დან 56%-მდეა. პაციენტები, ხოლო ქალები - 44-დან 48%-მდე.
პნევმონიის სიხშირე აშკარად იზრდება ასაკთან ერთად. 40-დან 59 წლამდე პაციენტები შეადგენენ შემთხვევების 38,4 - 55,7%-ს, 60 წელზე უფროსი ასაკის 31-დან 60%-მდე.
დროებითი ინვალიდობის ხანგრძლივობა საშუალოდ 25,6 დღეა და შეიძლება მერყეობდეს 12,8-დან 45 დღემდე. უცხოელი ავტორების აზრით, 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის ძილის დღეების საშუალო რაოდენობა 21-ია.

პნევმონიის რისკის ფაქტორები

პნევმონიის გაჩენისას მნიშვნელოვან როლს თამაშობს წინასწარგანწყობილი ფაქტორები ან რისკ-ფაქტორები, რომლებიც იწვევს ერთი ან მეტი დამცავი მექანიზმის დაზიანებას. ყველაზე ხშირად, პნევმონია ხდება ცივ სეზონზე, ანუ სიხშირე სეზონურია, მაგრამ უნდა აღინიშნოს, რომ დაავადება შეიძლება მოხდეს წლის ნებისმიერ დროს. ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული პროვოცირების ფაქტორია ჰიპოთერმია. ვირუსებს დიდი მნიშვნელობა ენიჭება პნევმონიის წარმოქმნაში, განსაკუთრებით გრიპის ეპიდემიის დროს, ყველაზე ხშირად ეს არის გრიპის ვირუსები A, B, C, პარაგრიპის, ადენოვირუსები, რესპირატორული სინციციალური ვირუსები და კოროვირუსები. 60 წელზე მეტი ასაკი არის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორი, რომელიც უპირველეს ყოვლისა ასოცირდება ხველის რეფლექსის დათრგუნვასთან, ლორწოვანი გარსის დაქვეითებასთან და მიკრობული ფლორის ცვლილებებთან. გარდა ამისა, ამ ასაკში რისკ-ფაქტორად არის COPD, პათოლოგიის არსებობა გულ-სისხლძარღვთა სისტემისთირკმელი, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია მოწევა: დღეში 15-20 ღერი სიგარეტის მოწევა იწვევს ლორწოვანი გარსის დაქვეითებას, მაკროფაგების და ნეიტროფილების ქიმიოტაქსის გაზრდას, მათ გააქტიურებას, ელასტიური ქსოვილის განადგურებას და ეფექტურობის დაქვეითებას. მექანიკური დაცვა. პნევმონიის გაჩენას მიდრეკილია ცნობიერების დარღვევა, ალკოჰოლური ინტოქსიკაცია, ტვინის დაზიანება, ეპილეფსიის შეტევა, ანესთეზია, საძილე აბების დოზის გადაჭარბება და ნარკოტიკული საშუალებები. ყველა ამ შემთხვევაში შეიძლება მოხდეს ოროფარინქსისა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის შიგთავსის ასპირაცია, რომელიც ატარებს დიდი რაოდენობით სხვადასხვა აერობული და ანაერობული ფლორის. პნევმონია შეიძლება განვითარდეს პოსტოპერაციულ პერიოდშიც, უპირველეს ყოვლისა გულმკერდისა და მუცლის ღრუს ორგანოებზე ოპერაციებით; ამ შემთხვევაში ხდება ნოზოკომიური პნევმონია, რომლის სიხშირე მერყეობს 20-დან 50%-მდე, ხოლო სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 19,2-დან 80%-მდე მერყეობს. დიდ პრობლემას წარმოადგენს პნევმონიის გაჩენა პაციენტებში მექანიკურ ვენტილაციაზე (ALV) დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში. ამავდროულად, ნოზოკომიური პნევმონიის ალბათობა უკიდურესად მაღალია, მისი სიხშირე 13-დან 55%-მდე მერყეობს.
პნევმონიის წარმოქმნაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს პირველადი და მეორადი იმუნოდეფიციტი. ძირითადი კონტიგენტია სხვადასხვა სიმსივნური დაავადებების მქონე პაციენტები: ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეები, მიელოტოქსიური აგრანულოციტოზი, აუტოიმუნური დაავადებები, პაციენტები, რომლებიც იღებენ ქიმიოთერაპიას, რადიაციას, იმუნოსუპრესიულ თერაპიას, ნარკომანიას და შიდსს. ძირითადი პათოგენებია ოპორტუნისტული, გრამუარყოფითი ფლორა, სოკოები (ხშირად Aspergillus spp.), პნევმოცისტი, ციტომეგალოვირუსი, ნოკა. რდია. არ შეიძლება არ აღინიშნოს პნევმონია მძიმე ნეიტროპენიის დროს, რომელიც გამოწვეულია ავთვისებიანი ნეოპლაზმების ქიმიოთერაპიის გამოყენებით, რომლის გამომწვევი აგენტია გრამდადებითი კოკები და გრამუარყოფითი ფლორა. ამ პნევმონიების ფონზე ვითარდება სეპტიური პირობები; სიკვდილიანობის მაჩვენებელი მაღალია. პნევმონიის რისკის ფაქტორები ასევე შეიძლება მოიცავდეს ფრინველებთან, მღრღნელებთან და მოგზაურობას.

პნევმონიის კლასიფიკაცია

პნევმონიის ამჟამინდელი დაყოფა კლინიკური და პათომორფოლოგიური პრინციპის მიხედვით პარენქიმულ-ლობარულ და კერებად, აგრეთვე ინტერსტიციული და შერეული პნევმონიის იდენტიფიცირება არ არის ძალიან ინფორმატიული ოპტიმალური ეტიოტროპული თერაპიის არჩევის თვალსაზრისით. ბოლოდროინდელი მიღწევები მიკრობიოლოგიაში, პულმონოლოგიასა და ფარმაკოთერაპიაში გვკარნახობს სხვადასხვა ტიპის პნევმონიის კონცეფციისა და კლასიფიკაციის შემუშავების აუცილებლობას. პნევმონიის დაყოფა უნდა ეფუძნებოდეს ეტიოლოგიურ პრინციპს, რაც საშუალებას მისცემს მიზანმიმართული ეტიოტროპული პათოგენეტიკური მკურნალობა. დღეს ევროპის პულმონოლოგთა საზოგადოებისა და ამერიკის გულმკერდის საზოგადოების ფარგლებში გრძელდება დისკუსია პნევმონიის კლასიფიკაციის საკითხზე. დიაგნოსტიკური მეთოდების და განსაკუთრებით მკურნალობის მეთოდების გასამარტივებლად რეკომენდებულია პნევმონიის კლინიკური კლასიფიკაცია. პნევმონიის ოთხი ფორმა არსებობს:

  • საზოგადოებაში შეძენილი (სახლში შეძენილი);
  • საავადმყოფოში (ნოზოკომიალური);
  • იმუნოდეფიციტის მდგომარეობის ფონზე;
  • ატიპიური პნევმონია.

ეს კლასიფიკაცია ასახავს არა მხოლოდ დაავადების წარმოშობის ადგილს, არამედ მნიშვნელოვან მახასიათებლებს (ეპიდემიოლოგიური, კლინიკური და რადიოლოგიური) და რაც მთავარია - პათოგენების გარკვეულ სპექტრს, კურსს, შედეგებს და პნევმონიით დაავადებულთა მკურნალობის პროგრამებს. უცხოურ კლასიფიკაციებში და პერიოდულ ლიტერატურაში პნევმონია იყოფა პირველადი (საზოგადოებით შეძენილი) და მეორადი (ნოზოკომიალური შეძენილი).
ბოლო დროს, სამედიცინო პრაქტიკა მოითხოვს პნევმონიის უფრო დეტალურ დეტალებს, მათი მრავალფეროვნებისა და პათოგენების ფართო სპექტრის გათვალისწინებით. აუცილებელია განვასხვავოთ ასპირაციული პნევმონია, პოსტტრავმული პნევმონია, პოსტოპერაციული პნევმონია, COPD-ის ფონზე განვითარებული პნევმონია, ქრონიკული ალკოჰოლიზმი, ავთვისებიანი ნეოპლაზმები, იმუნოდეფიციტი და ნოზოკომიალური პნევმონია. ამ უკანასკნელი ჯგუფის პნევმონიის გაჩენის რისკის ფაქტორებია პაციენტების ყოფნა მექანიკურ ვენტილაციაზე, ტრაქეოსტომიის არსებობა, პოსტოპერაციული პერიოდი და მასიური ანტიბაქტერიული თერაპია.
დიდი მნიშვნელობა აქვს პნევმონიის სიმძიმის მიხედვით დაჯგუფებას, რაც შესაძლებელს ხდის ინტენსიური თერაპიის საჭიროების მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებას, ყველაზე რაციონალურ თერაპიას და პროგნოზის შეფასებას. დაავადების სიმძიმის ძირითადი კლინიკური კრიტერიუმია ხარისხი სუნთქვის უკმარისობა, ინტოქსიკაციის სიმძიმე, გართულებების არსებობა, თანმხლები დაავადებების დეკომპენსაცია.

პნევმონიის ეტიოლოგია

უაღრესად მნიშვნელოვანია ეტიოლოგიური მიდგომა პნევმონიის დიაგნოსტიკაში. პრაქტიკოსმა ექიმმა თითქმის ყოველთვის უნდა დანიშნოს პაციენტს ანტიბაქტერიული თერაპია, არა მხოლოდ პირველ დღეებში პათოგენის გადამოწმების არარსებობის შემთხვევაში, არამედ პათოგენის შესახებ მიკრობიოლოგიური მონაცემების მიღების პერსპექტივის გარეშე. პირველი საჯაროდ ხელმისაწვდომი და სავალდებულო ნაბიჯი არის სავარაუდო ეტიოლოგიური დიაგნოზის დადგენა კლინიკურ და ეპიდემიოლოგიურ მონაცემებზე დაყრდნობით, თანამედროვე პნევმონიის ეტიოლოგიური სტრუქტურის გათვალისწინებით. პნევმონიის დიაგნოსტიკისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს პაციენტის საავადმყოფოში მიყვანისას ნახველის ნაცხის გრამ შეღებვას, რაც შესაძლებელს ხდის გრამდადებითი და გრამუარყოფითი პათოგენების იდენტიფიცირებას, მიკროორგანიზმების უჯრედშიდა და უჯრედგარე ლოკალიზაციას. ბაქტერიოსკოპიის მონაცემების შედარება კლინიკურ და რენტგენოლოგიურ მახასიათებლებთან შესაძლებელს ხდის ადრეული კლინიკური და ბაქტერიოლოგიური დიაგნოზის დადგენას პნევმონიით დაავადებულთა 86%-ში და პნევმოკოკური პნევმონიით დაავადებულთა 70%-ში. პნევმონიის დიაგნოსტიკისას მნიშვნელოვანია ნახველის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა (კულტურა მედიაზე) და ანტიბიოტიკების მიმართ მგრძნობელობის განსაზღვრა, პათოგენების იდენტიფიცირება. რაოდენობრივი მეთოდიდიაგნოსტიკურად მნიშვნელოვან ტიტრებში (10 6 მიკრობული უჯრედი ან მეტი 1 მლ ნახველში). საზღვარგარეთ, ნახველის შესწავლასთან ერთად, ფართოდ ტარდება ასპირატის, ბოჭკოვანი ბრონქოსკოპიის დროს მიღებული გამორეცხვები, ტრანსტრაქეალური ასპირაციის დროს მიღებული მასალები, სისხლის კულტურა და სისხლის შრატში სხვადასხვა პათოგენების ანტიგენების ანტისხეულების განსაზღვრა. პნევმონიის დაყოფა საზოგადოებაში შეძენილ და ნოზოკომიურად გამართლებულია უპირველეს ყოვლისა ეტიოლოგიური სტრუქტურის განსხვავებებით. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის გაჩენისას წამყვანი როლი ეკუთვნის Streptococcus pneumoniae-ს, Haemophilus influenzae-ს, ხოლო Staphylococcus aureus-ს გარკვეული ადგილი უკავია. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის გაჩენა ასევე შეიძლება გამოწვეული იყოს ატიპიური პათოგენებით: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla და Chlamydia pneumoniae.
ნოზოკომიური პნევმონიის გაჩენისას დიდია ოპორტუნისტული და გრამუარყოფითი ფლორის როლი. ეს არის უპირველეს ყოვლისა S. aureus, რომლის სიხშირე მერყეობს 2,7-დან 30%-მდე. Enterobacteriacea ოჯახის პათოგენი, Klebsiella pneumoniae, შეადგენს 9,8-დან 1-მდე. პნევმონიის 2,6%, სიკვდილიანობა 40-დან 71%-მდე მერყეობს. E.coli-ის ხვედრითი წონა მერყეობს 17,3-დან 32,3%-მდე, Proteus vulgaris - 8,2-დან 24%-მდე. Pseudomonas aeruginosa პასუხისმგებელია ნოზოკომიური პნევმონიის განვითარებაზე შემთხვევათა 17%-ში, სიკვდილიანობა 80%-ს აღწევს. Legionella pneumophilla-ს წილი, როგორც ნოზოკომიური პნევმონიის გამომწვევი აგენტი, აღწევს 33%-ს.
ვირუსული პნევმონიის როლი იზრდება A, B გრიპის ეპიდემიების დროს და მერყეობს 8,6-დან 35%-მდე. წმინდა ვირუსული პნევმონიის არსებობა არ არის აღიარებული ყველა ავტორის მიერ. ითვლება, რომ ისინი არიან დირიჟორები, რომლებიც ამზადებენ "ნიადაგს" ბაქტერიული და მიკოპლაზმური ფლორის დასამატებლად.
შერეული ინფექციების პრობლემის აქტუალობა ბოლო წლებში განისაზღვრება, პირველ რიგში, იმით, რომ ისინი შეადგენს დაავადების შემთხვევების 30-50%-მდე, მონოკულტურა ხდება შემთხვევების 40,5-50%-ში.
პნევმონიის ეტიოლოგია შემთხვევათა 50%-ზე მეტში საერთოდ ვერ დადგინდება. მიზეზები ყველაზე ხშირად შემდეგია:

  • მიკრობული კვლევის ნაკლებობა;
  • მასალის არასათანადო შეგროვება;
  • უცნობი პათოგენი;
  • წინა მკურნალობა ანტიბიოტიკებით (მასალის მიღებამდე);
  • იზოლირებული პათოგენის გაურკვეველი კლინიკური მნიშვნელობა;
  • არაადეკვატური მკურნალობის მეთოდის გამოყენება.

პნევმონიის დიაგნოზი

პნევმონიის დიაგნოზში არსებობს „ოქროს სტანდარტის“ კონცეფცია, რომელიც მოიცავს ხუთი ნიშნის შეფასებას: ცხელება, ხველა, ნახველი, ლეიკოციტოზი და რადიოლოგიურად გამოვლენილი ინფილტრატი. თუმცა, მხოლოდ ამ სტანდარტის დაცვა იწვევს დიაგნოსტიკურ შეცდომებს.
პნევმონიის შესწავლაში მნიშვნელოვანი მიღწევების მიუხედავად, ახალი ანტიბაქტერიული პრეპარატების სინთეზი, მათი ფართო არჩევანი, სპექტრის გაფართოება. ლაბორატორიული დიაგნოსტიკაპნევმონიის სწორი დიაგნოზის დონე რჩება არასაკმარისი.
პნევმონიის გადაჭარბებული დიაგნოსტიკის სიხშირე 16-დან 55%-მდე მერყეობს, ხოლო არასაკმარისი დიაგნოზით - 2,2-დან 30,5%-მდე. დიაგნოზის ყველაზე გავრცელებული შეუსაბამობა კლინიკებშია. 70-იანი წლებით დათარიღებული მასალების ანალიზმა აჩვენა, რომ ამბულატორიული დიაგნოზის კლინიკურ დიაგნოზთან სრული დამთხვევა შემთხვევათა მხოლოდ 20%-ში შეინიშნება.
უნდა აღინიშნოს, რომ დროული დიაგნოსტიკის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია პაციენტების გვიან გამოცხადება სამედიცინო დახმარებაროგორც პრეჰოსპიტალურ, ასევე ჰოსპიტალურ ეტაპზე.
პნევმონიის არასაკმარისი დიაგნოზი დიდწილად განპირობებულია რენტგენოლოგიური გამოკვლევის დეფექტებით - როგორც რენტგენის არასაკმარისი დიაგნოზით, ასევე ფილტვების რენტგენის ნაკლებობით. მიუხედავად იმისა, რომ ჩვენ არ უნდა დავივიწყოთ ეგრეთ წოდებული რენტგენის უარყოფითი პნევმონია, რაც იწვევს დაახლოებით 20%-ს შეადგენს.
საქმე ცუდადაა დიფერენციალური დიაგნოზიგრიპსა და პნევმონიას შორის და პნევმონიის ნაცვლად შეცდომით დიაგნოზირებულია გრიპი ან მწვავე რესპირატორული ინფექცია. ეს ყველაზე ხშირად შეინიშნება პრეჰოსპიტალურ, ამბულატორიულ სტადიაზე, განსაკუთრებით გრიპის ეპიდემიის დროს. პნევმონია, რომელიც ვლინდება სხვადასხვა მძიმე თანმხლები დაავადებების დროს: COPD, გულ-სისხლძარღვთა, ცერებროვასკულური, ონკოლოგიური დაავადებების დროს, ასევე დასუსტებულ და ხანდაზმული პაციენტები, რომლებიც ბოროტად იყენებენ ალკოჰოლს. პნევმონიით სიკვდილის სიმძიმეს და საშიშროებას სათანადო მნიშვნელობა არ ენიჭება.
60 წელზე უფროსი ასაკის საავადმყოფოს პაციენტებში პნევმონიის დიაგნოსტიკის შეცდომები დაკავშირებულია თანმხლები პათოლოგიით.ვინაიდან ამ შემთხვევაში წინა პლანზე გამოდის ფილტვგარე სიმპტომები, როგორიცაა გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობა, ცნობიერების დაქვეითება, თანმხლები დაავადებების გამწვავება და დეკომპენსაცია.
დღიური სიკვდილიანობა საავადმყოფოში მერყეობს 6-დან 1-მდე 4%. კლინიკური სურათის არასწორი ინტერპრეტაცია ასევე შეიძლება მოხდეს ახალგაზრდა პაციენტებში და 50 წლამდე ასაკის პაციენტებში. ხშირად დიაგნოზირებულია მიოკარდიუმის ინფარქტი (5.1%), მუცლის მწვავე (3.1%), ცერებროვასკულური მწვავე უკმარისობა (7.1%) და სხვა დაავადებები (29.6%).
სანდო ეტიოლოგიური დიაგნოზი ამჟამად რთულია. ეპიდემიოლოგიური, კლინიკური, რენტგენოლოგიური ლაბორატორიული კრიტერიუმები, რა თქმა უნდა, რიგ შემთხვევებში, სხვადასხვა ხარისხის ალბათობით, იძლევა პნევმონიის ეტიოლოგიურ დიაგნოზს, მაგრამ არ შეიძლება გახდეს აგენტის შესახებ საიმედო დასკვნის საფუძველი. ხშირად რუსულ საავადმყოფოებში არ ტარდება ნახველის ბაქტერიოსკოპია, რაც შესაძლებელს ხდის გრამდადებითი და გრამუარყოფითი ფლორის განსაზღვრას; ბაქტერიოლოგიური კონტროლი ცუდად არის განვითარებული და პრაქტიკულად არ არსებობს გადაუდებელ სიტუაციებში. ხშირად ნახველის გამოკვლევა არ ტარდება და მკურნალობა ჩვეულებრივ ემპირიულად რჩება. პნევმონიის მცდარი დიაგნოზის გამო ანტიბაქტერიული თერაპია ან გვიან იწყება ან კლინიკურ სურათზე არაადეკვატურია, რაც ასევე იწვევს გართულებების განვითარებას და სიკვდილიანობას.
გამოვლენილია პნევმონიის დიაგნოზის შეცდომის სუბიექტური და ობიექტური მიზეზები.
სუბიექტური მიზეზები მოიცავს:

  • კლინიკის ინტერესის დაკარგვა 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში;
  • დაუდევრობა და აჩქარება ექსპერტიზის დროს;
  • მიღებული კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების ალოგიკური გაგება;
  • კვლევის მეთოდების გადაჭარბებული შეფასება და არადაფასება, სპეციალისტებთან კონსულტაციები;
  • გამოკითხვის სისტემის არარსებობა და კვლევის მეთოდების ცუდი ცოდნა;
  • სამედიცინო ისტორიის მონაცემების იგნორირება ან არასწორად გამოყენება;
  • საბოლოო დიაგნოზის არასწორი და არასრული ფორმულირება.

ობიექტური მიზეზები მოიცავს:

  • პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმე;
  • დროის ნაკლებობა სწორი დიაგნოზისთვის;
  • დაავადების ატიპიური მიმდინარეობა;
  • შეზღუდული სამედიცინო შესაძლებლობები.

თუ მართალია, რომ არცერთ ადამიანურ საქმიანობას არ შეუძლია შეცდომების გარეშე, მაშინ ეს ასევე ეხება განკურნებას. დავიდოვსკის (1928) თანახმად, "სამედიცინო შეცდომები" არის კეთილსინდისიერი შეცდომის ტიპი, რომელიც დაშვებულია ექიმის მიერ მის გადაწყვეტილებებში და მოქმედებებში სპეციალური სამედიცინო მოვალეობების შესრულებისას. მიუხედავად თანამედროვე თერაპიის უზარმაზარი მიღწევებისა, წესი რჩება: „bene diagnostitur, bene curatur“ - კარგი დიაგნოზის გარეშე არ შეიძლება იყოს მკურნალობის პროცესის მაღალი დონე. უნდა ითქვას, რომ ამომწურავად შეგროვებული ანამნეზი საშუალებას იძლევა დაისვას სწორი დიაგნოზი შემთხვევათა 50%-ში, ხოლო კლინიკური გამოკვლევა - 30%-ში, დამატებითი კვლევა - 20%-ში. . კლინიკურ მონაცემებზე დაფუძნებული დიაგნოზი ხშირად სავარაუდო დიაგნოზია, რომელიც საჭიროებს დადასტურებას. დიაგნოსტიკური შეცდომები ამცირებს მკურნალობის ეფექტურობას და 30-40%-ში იწვევს პნევმონიის გაჭიანურებულ კურსს.

პნევმონიის კლინიკური მიმდინარეობა

პნევმონიის კლინიკური სურათი განისაზღვრება პათოგენების მახასიათებლებით და მაკროორგანიზმის მდგომარეობით. ძირითადი გამოვლინებები მოიცავს ბრონქოფილტვის და ექსტრაფილტვის სიმპტომების სხვადასხვა კომბინაციას. ბრონქოფილტვის სიმპტომებია ხველა, ქოშინი, გულმკერდის ტკივილი, ნახველის გამოყოფა, რომელიც შეიძლება იყოს ლორწოვანი, ლორწოვანი ჩირქოვანი და ზოგჯერ სისხლიანი. ასევე განისაზღვრება პერკუსიის ხმის დაბინდვა, დასუსტებული ვეზიკულური და ბრონქული სუნთქვა, კრეპიტი და პლევრის ხახუნის ხმაური. ექსტრაფილტვებში შედის ჰიპოტენზია, სისუსტე, ტაქიკარდია, შემცივნება, მიალგია, ცხელება, დაბნეულობა, მენინგიზმი, პერიფერიული სისხლის მაჩვენებლების ცვლილება. ზოგიერთ პაციენტში, ძირითადად დასუსტებულ და ხანდაზმულ პაციენტებში, ისევე როგორც მძიმე თანმხლები პათოლოგიის არსებობისას, ფილტვგარე სიმპტომები ჭარბობს ბრონქოფილტვის.
პნევმონიის კლინიკური და რადიოლოგიური სურათი პირველ რიგში დამოკიდებულია ეტიოლოგიურ აგენტზე. პნევმონიის ეტიოლოგიის მიხედვით დაყოფას ფუნდამენტური მნიშვნელობა აქვს მიმდინარეობის, პროგნოზისა და მკურნალობის დასადგენად. პნევმონიის დიაგნოზი ემყარება პირველ რიგში პნევმონიის, როგორც დამოუკიდებელი ნოზოლოგიური ფორმის არსებობის დადგენას: კლინიკური და რადიოლოგიური მონაცემების ანალიზი ეტიოლოგიური მახასიათებლების სავალდებულო გათვალისწინებით. ანთებითი პროცესი. ამ ნოზოლოგიის დიაგნოსტიკისას ექიმმა უნდა დაასვას დიფერენციალური დიაგნოზი მთელ რიგ დაავადებებთან, რომლებსაც აქვთ სინდრომულ-მსგავსი სიმპტომები, მაგრამ განსხვავდება არსებით და საჭიროებს განსხვავებულ მკურნალობას. ექიმმა უნდა გადაჭრას შემდეგი დიფერენციალური დიაგნოსტიკური პრობლემები:

  • განასხვავებენ პნევმონიას ექსტრაფილტვის დაავადებებისგან;
  • პნევმონიის დიფერენცირება სხვა რესპირატორული დაავადებებისგან;
  • პნევმონიის დიფერენცირება სხვადასხვა კრიტერიუმების მიხედვით (ეტიოლოგია, პროცესის ხარისხი, გართულება).

პნევმონია უნდა განვასხვავოთ გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებებისგან, ფილტვის ემბოლია, ვირუსული ინფექცია, ფილტვის ქრონიკული არასპეციფიკური დაავადებები, ტუბერკულოზი, ფილტვის კიბო, ფილტვის ინტერსტიციული დაავადებები, პნევმონიტი სისტემური ვასკულიტით, მედიკამენტებით გამოწვეული ფილტვის დაზიანება, ატელექტაზი, ინფარქტი და ფილტვის კონტუზია.
პნევმონიით, აღდგენა ხდება 4 კვირამდე. გამოჯანმრთელების კლინიკურ კრიტერიუმებად ითვლება პაციენტის კეთილდღეობისა და მდგომარეობის ნორმალიზება, ანთების ფიზიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნების გაუჩინარება და სისხლის რაოდენობის ნორმალიზება. თუმცა, ხშირად აღდგენის კლინიკური ნიშნების დინამიკა არ ეთანხმება ფილტვების რენტგენოლოგიურ სურათს. ფილტვის ქსოვილის სტრუქტურის აღდგენას შესაძლოა 3 კვირიდან 6 თვემდე დასჭირდეს. პნევმონიის გახანგრძლივებულ კურსს ახასიათებს კლინიკური და რადიოლოგიური სურათის ნორმალიზების არარსებობა 4 კვირის განმავლობაში.

პნევმონიის მკურნალობა

როგორც ჩანს, აუცილებელია იმ საკითხის განხილვა, თუ სად უნდა ვუმკურნალოთ პნევმონიით დაავადებულ პაციენტს. ჩვენს ქვეყანაში არსებული ვითარებიდან გამომდინარე, ეს დიაგნოზი არის პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის სავალდებულო ჩვენება. ეს პოზიცია საკამათოა. უცხოურ გაიდლაინებში, საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის სტაციონარული მკურნალობა რეზერვირებულია მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, გართულებების, ორმხრივი დაზიანებების, სერიოზული თანმხლები დაავადებების არსებობისას, ხანდაზმული პაციენტებისთვის, ასევე იმ სიტუაციებისთვის, სადაც არ არის მკურნალობის ეფექტი ან არსებობს არის ჰოსპიტალიზაციის სოციალური ჩვენება. პნევმონიის მკურნალობის საფუძველია რაციონალური ანტიბაქტერიული თერაპია.
მკურნალობა უნდა დაიწყოს მიკრობიოლოგიური კვლევის შედეგების მოლოდინის გარეშე, ე.ი. ემპირიულად. ბაქტერიოლოგიური მონაცემების მიღებისას მკურნალობა რეგულირდება, თუ ის არასაკმარისად ეფექტურია.
ანტიბაქტერიული პრეპარატების არჩევისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული: პათოგენის ტიპი (სავარაუდო, კლინიკური მონაცემებით განსაზღვრული), დაავადების სიმძიმე, წამლების პოტენციური ტოქსიკურობა და შესაძლო უკუჩვენებები. გარდა ამისა, აუცილებელია გავითვალისწინოთ ალერგიის ისტორია.

  • აუცილებელია გადაწყვიტოს მონოთერაპიის ან რამდენიმე ანტიბაქტერიული პრეპარატის კომბინაციის გამოყენება.
  • ძალიან მნიშვნელოვანია გავითვალისწინოთ მიკრობული ფლორის წინააღმდეგობა ანტიბაქტერიული თერაპიის მიმართ.
  • პრეპარატის მიღების დოზა და სიხშირე უნდა შეესაბამებოდეს პათოლოგიური პროცესის ინტენსივობას.
  • უნდა მოხდეს პრეპარატის თერაპიული ეფექტის მონიტორინგი და შესაძლო გვერდითი რეაქციების მონიტორინგი.
  • ანტიბაქტერიული მკურნალობის არჩევისას მიზანშეწონილია ნახველის გამოკვლევის შედეგების გამოყენებაც გრამ შეღებვის გამოყენებით.
  • გამოყენებული წამლის ღირებულება არ შეიძლება იგნორირებული იყოს.

ამრიგად, პნევმონიის მკურნალობა აქტუალურ პრობლემად რჩება განვითარების ამჟამინდელ ეტაპზე. კლინიკური მედიცინა. პნევმონიის დიაგნოსტიკა ჯერ კიდევ საკმაოდ რთული ამოცანაა, რაც კარნახობს დიაგნოსტიკური და მკურნალობის მეთოდების მუდმივი გაუმჯობესების აუცილებლობას, ასევე ყველა სპეციალობის ექიმების მოწინავე ტრენინგს.

ლიტერატურა:

1. Ariel B. M., Barshtein Yu. A. პნევმონიის შესწავლის მეთოდოლოგია (ორი საუკუნის გამოცდილება). // პულმი. - 1991. - No 1. - გვ 56-8.
2. Hedlund JV, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. მნიშვნელოვანი ფაქტორები გრძელვადიანი პროგნოზისთვის საავადმყოფოში დამუშავებული პნევმონიის შემდეგ. Thorax 1993; 48 (8): 785-9.
3. Krylov A. A., Shatskaya E. G. ლეტალური შედეგების ანალიზი და მწვავე პნევმონიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის გაუმჯობესების გზები. //სოლი. თაფლი. - 1995. - No 2. - გვ 26-9.
4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, და სხვ. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის შემთხვევები აღმოსავლეთ ფინეთის ოთხი მუნიციპალიტეტის მოსახლეობაში. Am J Epid 1993;137(9):977-88.
5. Zamotaev I.P. მწვავე პნევმონია // რესპირატორული დაავადებები. // ქვეშ. რედ. ნ.გ. პალეევა. - M.: მედიცინა, 1989 - T. 2. P. 17-102.
6. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციების ეპიდემიოლოგია. ჯემოტის ჯ ​​1995; 7 (4): 263-76.
7. ამერიკული გულმკერდის საზოგადოება. გაიდლაინები საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიით დაავადებული ზრდასრულთა საწყისი მართვისათვის. სიმძიმის დიაგნოზის შეფასება და საწყისი ანტიმიკრობული თერაპია. Amer Rev of Resp Dis 1993; 148 (5): 1418-26.
8. გარიბალდი რ.ა. საზოგადოების მიერ შეძენილი სასუნთქი გზების ინფექციების ეპიდემიოლოგია მოზრდილებში. // Amer J Med 1985; 78 (Suppl. 6B): 32-7.
9. Dvoretsky L. I. პნევმონია. დიაგნოსტიკა, მკურნალობა, გერონტოლოგიური ასპექტები. // რუს. თაფლი. ჟურნალი. - 1996. - T. 4. - No 11. გვ 684-94.
10. Nonikov V. E., Zubkov M. N., Gugitsidze E. N. მწვავე პნევმონიის ეტიოლოგია ხანდაზმულ და ხანდაზმულ ადამიანებში. //ტერ.არქივი. - 1990. - No 3. - გვ 30-4.
11. Pokrovsky V.I., Prozorovsky S.V., Maleev V.V. და სხვ.. მწვავე პნევმონიის ეტიოლოგიური დიაგნოზი და ეტიოტროპული თერაპია. - მ.: მედიცინა, 1995. - 272 ს.
12. ჩუჩალინ ა.გ. პნევმონია: მიმდინარე პრობლემათანამედროვე მედიცინა. // მატერია მედიკა. -1995წ. - No4 (8). - C. 5-10.
13. Sheld WM, Mandell GL. ნოსოკომი ალ პნევმონია: პათოგენეზი და ბოლოდროინდელი მიღწევები დიაგნოზსა და თერაპიაში. Rev Inf. დის. 1991;13(Suppl.9):743-51.
14. Severeva E. A. მწვავე პნევმონიის ადრეული დიაგნოზის საკითხები. // ტერ. არქივი. - 1979. - No 1. - გვ 85-90.
15. Venkatesan P, Gladman J, Maგ Farlane JT და სხვ. ხანდაზმულებში საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის საავადმყოფოს კვლევა. Thorax 1990; 45 (4): 254-8.
16. Girshman J. W., Murray J. F. პნევმონია და ფილტვის აბსცესი. // შინაგანი დაავადებები. // რედ. T.F. ჰარისონი. - M.: მედიცინა, 1995. - T. 6.- გვ 67-81.
17. ფაილი TM, Tan JS, Plouffe JE. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონია. რა არის საჭირო ზუსტი დიაგნოზისთვის. Postgr med 1996; 99 (1): 95-107.
18. Mokshagundam SL, Minocha A. პნევმონიის ეტიოპათოგენეზი და მართვა. Compr ther 1995;21(8):413-2 0.
19. Iwamoto K, Ichiyama S, Shimokata K, Nakashima N. პოსტოპერაციული პნევმონია ხანდაზმულ პაციენტებში: სიხშირე და სიკვდილიანობა ახალგაზრდა პაციენტებთან შედარებით. სტაჟიორი მედ 1993; 32: 274-7.
20. Gogin E. E., Tikhomirov E. S. მწვავე პნევმონია. // შინაგანი დაავადებების დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. / რედ. ე.ვ. გემბიცკი. - M.: მედიცინა, 1991. - T. 2. - P. 30-90.
21. Vishnyakova L. A, Putov N. V. მწვავე პნევმონიის ეტიოლოგია. // ტერ. არქივი. - 1990. - No 3. - გვ 15-18.
22. Dukov L. G., Borokhov A. I. დიაგნოსტიკური და სამკურნალო-ტაქტიკური შეცდომები პულმონოლოგიაში. - მ.: მედიცინა, 1988. - 272 ს.
23. Pomilla PV, ყავისფერი RB. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის ამბულატორიული მკურნალობა მოზრდილებში. ინტერმედის თაღი 1994;154(16):1793-1802წ.
24. Vogel F. მკურნალობის გზამკვლევიქვედა სასუნთქი გზების ინფექციების შესახებ. Drugs 1995;50(1):62-75.


(N.S.Molchanov, 1965; E.V.Gembitsky, 1983)

ეტიოლოგიის მიხედვით:

ბაქტერიული (გამომწვევის მითითებით)

ვირუსული (გამომწვევის მითითებით)

მიკოპლაზმა

რიკეტსიული (Q ცხელების ფილტვის ფორმა)

ორნიტოზი

სოკოვანი

შერეული (ვირუსულ-ბაქტერიული)

უცნობი ეტიოლოგია

პათოგენეზით:

პირველადი

მეორადი (სტაგნატურ-ჰიპოსტაზური, ინფარქტი-პნევმონია, პოსტოპერაციული, დამწვრობა, სეპტიურ-მეტასტაზური და ა.შ.)

ნაკადით:

გაჭიანურებული (4 კვირაზე მეტი)

ლოკალიზაციის მიხედვით:

ცალმხრივი და ორმხრივი

კლინიკური და მორფოლოგიური მახასიათებლების მიხედვით:

პარენქიმატოზული:

ა) ლობარი, სეგმენტური (ლობარი)

ბ) კეროვანი (ბრონქოპნევმონია)

ინტერსტიციული

სიმძიმის მიხედვით:

მსუბუქი ხარისხი

გარე სუნთქვის ფუნქციის მდგომარეობის მიხედვით:

არანაირი ფუნქციური დარღვევა

სუნთქვის უკმარისობა I, II, III გრადუსი.

პნევმონიის დიაგნოზის ნიმუშის ფორმულირება:

ძირითადი:მარჯვენა ფილტვის ქვედა წილის საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმოკოკური პნევმონია, საშუალო სიმძიმის

გართულება: DN – II მუხ. ექსუდაციური პლევრიტი მარჯვნივ

ბევრი ავტორი კამათობს "ინტერსტიციული პნევმონიის" დამოუკიდებელი დიაგნოზის მართებულობაზე, ვინაიდან რეაქტიული ცვლილებები ინტერსტიციულ ქსოვილში შეინიშნება ბევრ ფილტვის და ექსტრაფილტვის დაავადებაში. პნევმონიის ეს ფორმა უფრო ხშირად დიაგნოზირებულია ვირუსული ან ფსიტაკოზის ინფექციით.

კლინიკური სურათი. პნევმონიის კლინიკური გამოვლინებები დამოკიდებულია ეპიდემიოლოგიურ პირობებზე, დაავადების კლინიკურ და მორფოლოგიურ ფორმაზე, პათოგენის ტიპზე და მაკროორგანიზმის მდგომარეობაზე.

ყველა შემთხვევაში შესაძლებელია გარჩევა ძირითადი კლინიკური სინდრომები:

1) მთვრალი(სისუსტე, სისუსტე, თავის ტკივილი და კუნთების ტკივილი, ფერმკრთალი);

2) ზოგადი ანთებითი ცვლილებები(შეციება, სხეულის ტემპერატურის მომატება, ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი ლეიკოციტების ფორმულის მარცხნივ გადანაცვლებით, გაზრდილი ESR, სერომუკოიდების დონე, ფიბრინოგენი, C-რეაქტიული ცილის გამოჩენა);

3) ანთებითი ცვლილებები ფილტვის ქსოვილში(ხველა ნახველით, გულმკერდის ტკივილი, ვოკალური ტრემორის მომატება, პერკუსიის ხმის დაბინდვა, სუნთქვის ცვლილებები, კრეპიტუსის ან ტენიანი წვრილი გამონაყარის გამოჩენა, ფილტვის ქსოვილის ინფილტრაციის რენტგენოლოგიური ნიშნები);

4) სხვა ორგანოებისა და სისტემების ჩართვა(გულ-სისხლძარღვთა სისტემა, ნერვული, საჭმლის მომნელებელი, თირკმელი, სისხლის სისტემა).

ყველაზე ტიპიური კლინიკური სურათი არის საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმოკოკური (ლობარი) პნევმონია, რომელიც უფრო ხშირად ვითარდება ახალგაზრდა და საშუალო ასაკის მამაკაცებში.

იგი იწყება მწვავედ სრული ჯანმრთელობის ფონზე, როგორც წესი, ჰიპოთერმიის შემდეგ. პაციენტს უვითარდება ძლიერი შემცივნება, მძიმე სისუსტეთავის ტკივილი და კუნთების ტკივილი, სხეულის ტემპერატურის მომატება 39-40°-მდე. ქოშინი არის შეშფოთება მსუბუქი დატვირთვით ან თუნდაც დასვენების დროს. დაზიანებულ მხარეს არის ტკივილი გულმკერდის არეში, რომელიც ძლიერდება ღრმა სუნთქვის ან ხველების დროს და ასოცირდება პათოლოგიურ პროცესში პლევრის ჩართვასთან. დიაფრაგმული პლევრის დაზიანების გამო პნევმონიის ქვედა წილის ლოკალიზაციით, ტკივილი მუცლის კედელზე ვრცელდება, რაც სიმულაციას უკეთებს მუცლის მწვავე სურათს. ხველა ჩნდება ჯერ მშრალი, ხოლო მე-2-3 დღიდან - გამონადენის გარეშე დიდი რაოდენობითსისხლით გაჟღენთილი ბლანტი ნახველი - "ჟანგიანი". შემდგომში ნახველი ხდება ჩირქოვანი ან ლორწოვანი ბუნების სახით.


პაციენტის გასინჯვისას აღინიშნება ფერმკრთალი კანი, ნასოლაბიური სამკუთხედის ციანოზი და ჰერპეტური გამონაყარი ცხვირის ტუჩებსა და ფრთებზე (მუდმივი ჰერპეტური ინფექციის გამწვავების გამო). ზე მძიმე კურსიშესაძლებელია ავადმყოფობა, ცნობიერების დარღვევა და დელირიუმი. სხეულის პოზიცია ხშირად იძულებულია - დაზიანებულ მხარეს წოლას - შეამციროს დაზარალებული ფილტვის რესპირატორული ექსკურსიები. სუნთქვა ზედაპირულია, წუთში 30-40-მდე გაზრდილი. შეინიშნება ცხვირის ფრთების და სხვა დამხმარე სასუნთქი კუნთების სუნთქვაში მონაწილეობა და გულმკერდის დაავადებული ნახევრის ჩამორჩენა. ფილტვის დაზიანებული წილის მიდამოში ნეკნთაშუა სივრცეების პალპაცია მტკივნეულია. ხმის კანკალი გაიზარდა. ფილტვების პერკუსიით ვლინდება პერკუსიის ხმის დამოკლება, შემდეგ კი მკვეთრად დაბნეულობა.

პნევმონიის საწყის სტადიაზე აუსკულტაციის დროს ისმის გარკვეულწილად დასუსტებული ვეზიკულური სუნთქვა, რომელიც ფილტვის ქსოვილის ანთებითი დატკეპნით (დაავადების მე-2-3 დღეს) იცვლება ბრონქული სუნთქვით. დაავადების პირველივე დღეებიდან (ჩაწითლების სტადიაში) ისმის კრეპიტუსი- დამახასიათებელი ხრაშუნის ხმა, როდესაც ადიდებულმა ალვეოლი იშლება შთაგონების სიმაღლეზე (crepitatio indux). ეს არის ლობარული პნევმონიის პათოგნომონური ნიშანი. ფილტვის ანთების პიკში, როდესაც ალვეოლი ივსება ანთებითი ექსუდატით (ღვიძლის წითელი და ნაცრისფერი სტადია), კრეპიტუსი ქრება. პლევრის ხახუნის რუბლს ხშირად ავლენენ. ნახველის გამონადენის დროს ჩნდება გაფანტული მშრალი და ხმოვანი წვრილ-ბუშტუკოვანი, ტენიანი გამონაყარი, გამოწვეული ადგილობრივი ბრონქიტით.

გულ-სისხლძარღვთა სისტემიდან ჩვეულებრივ გამოვლენილია ტაქიკარდია და ჰიპოტენზია, კოლაფსამდე.

როდესაც პნევმონიის ადეკვატური მკურნალობა დროულად იწყება, პაციენტის სხეულის ტემპერატურა სწრაფად იკლებს და ინტოქსიკაციის ნიშნები მცირდება. როგორც ანთების წყარო გაქრება, პერკუსიის სიბნელე შეზღუდულია, სუნთქვა ხდება ბუშტუკოვანი და მკაცრი. ტენიანი რალების რაოდენობა მცირდება და crepitatio redux ხელახლა ჩნდება. გაურთულებელი ლობარული პნევმონია ქრება მე-2-3 კვირის ბოლოს.

საზოგადოების მიერ შეძენილი კეროვანი პნევმოკოკური პნევმონია დიაგნოზირებულია პნევმონიის ყველა შემთხვევის 80-85%-ში. პათოგენეზის მხრივ ის, როგორც წესი, მეორეხარისხოვანია - ვითარდება მწვავე რესპირატორული ინფექციის, ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავების ან სხვა სომატური პათოლოგიის ფონზე. ის უფრო ხშირია ბავშვებში და ხანდაზმულებში, დასუსტებული ხშირი გაციებით ან პნევმონიისადმი მიდრეკილი სხვა ფაქტორებით. დაავადების კლინიკური სურათი ცვალებადია მისი პათოგენების მრავალფეროვნების გამო (ბაქტერიები, მათ შორის პნევმოკოკები, მიკოპლაზმა პნევმონია, ვირუსები, რიკეტზია). არ არსებობს დაავადების ციკლური ხასიათი, რომელიც დამახასიათებელია ლობარული პნევმონიისთვის. მდგომარეობის სიმძიმე და ფიზიკური აღმოჩენები დამოკიდებულია პროცესის მასშტაბზე.

დაავადება შეიძლება დაიწყოს მწვავედ, ჰიპოთერმიის შემდეგ, სხეულის ტემპერატურის მატებით 38-39 o-მდე, ან თანდათანობით პროდრომული ფენომენის ფონზე. დასუსტებულ პაციენტებში სხეულის ტემპერატურა შეიძლება იყოს დაბალი ხარისხის. ჩნდება მშრალი ხველა ან ლორწოვან-ჩირქოვანი ნახველით, ქოშინი, ზოგადი სისუსტე, ოფლიანობა და თავის ტკივილი. თუ პნევმონია დაკავშირებულია ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავებასთან, აღინიშნება "ბრონქიტის" ხველის მომატება ან ლორწოვანი ჩირქოვანი ნახველის გამონადენის რაოდენობის ზრდა. გულმკერდის ტკივილი კეროვანი პნევმონიით, როგორც წესი, არ არსებობს, რადგან ანთებითი პროცესი არ მოიცავს პლევრას. ოფლიანობა ხშირია მცირე ფიზიკური დატვირთვით.

ობიექტური მონაცემები უფრო მწირია, ვიდრე ლობარული პნევმონიისთვის. გამოკვლევისას შეინიშნება კანის ფერმკრთალი და სასუნთქი სისტემის ან გულ-სისხლძარღვთა სისტემის თანმხლები ქრონიკული დაავადებები - ციანოზი, გახშირებული სუნთქვა. სუნთქვისას გულმკერდის დაავადებულ ნახევარში არის გარკვეული ჩამორჩენა. ინფილტრაციის არეების ზემოთ განისაზღვრება ვოკალური ტრემორის ზრდა და პერკუსიის ხმის შემცირება. აუსკულტაციაზე, მძიმე ბუშტუკოვანი სუნთქვის ფონზე, ისმის მშრალი და ხმოვანი წვრილ-ბუშტუკოვანი, ტენიანი ჩირქები. ფილტვის ქსოვილის მსხვილფოკალური (შეერთებული) ინფილტრაცია, ფიზიკური მონაცემებით, წააგავს წიაღისეულ პნევმონიას, მაგრამ კრეპიტი არ არის დამახასიათებელი კეროვანი პნევმონიისთვის. მცირე ანთებითი ფოკუსებით შესაძლებელია "მოზაიკური" სურათი - პერკუსიის ხმის დაბინდვის ადგილების მონაცვლეობა ნორმალური ან ყუთიანი, მძიმე სუნთქვით დასუსტებული სუნთქვით.

პნევმოკოკური პნევმონია, როგორც ლობარული, ისე კეროვანი, არ ხასიათდება ფილტვის ქსოვილის განადგურებით, ვინაიდან პნევმოკოკები არ წარმოქმნიან ეგზოტოქსინებს. ეს პრაქტიკულად ხსნის სრული აღდგენაფილტვის ქსოვილის სტრუქტურა და გარე სუნთქვის ფუნქცია.

სხვა ინფექციური აგენტებით გამოწვეული საზოგადოების მიერ შეძენილ პნევმონიას აქვს საკუთარი კლინიკური მახასიათებლები.

მიკოპლაზმური პნევმონიაგამოწვეულია "ატიპიური" უჯრედშიდა პათოგენით, რომელიც მოკლებულია უჯრედის მემბრანას და უახლოვდება ვირუსების ზომას. ის ყველაზე ხშირად აზიანებს ახალგაზრდებს და ახასიათებს ეპიდემიური აფეთქებები ორგანიზებულ ჯგუფებში, სიხშირე 30%-ს აღწევს. ის ჩვეულებრივ იწყება მწვავე რესპირატორული ინფექციის სურათით, შემდეგ ჩნდება მტკივნეული, ხშირად პაროქსიზმული ხველა მწირი ლორწოვან-ჩირქოვანი ნახველით და ყელის „ტკივილის“ შემაშფოთებელი შეგრძნება. ფიზიკური მონაცემები მწირია ანთების უპირატესად ინტერსტიციული ლოკალიზაციის გამო. მძიმე სუნთქვის ფონზე ფილტვების ქვედა ნაწილებში რამდენიმე მშრალი ჩიყვი ისმის. შესაძლებელია, რომ ფილტვის ქსოვილის ფოკალური ინფილტრაცია მოხდეს პერკუსიის ხმის დაბინდვის გამოჩენით და დაზიანებულ მიდამოზე სველი წვრილი გამონაყარებით. დამახასიათებელია დაავადების კლინიკური გამოვლინებების დისოციაცია (მძიმე ინტოქსიკაცია, ხანგრძლივი დაბალი ხარისხის ცხელება, ძლიერი ოფლიანობა), რენტგენის სურათი (მხოლოდ გაზრდილი ფილტვის ნიმუში და ინტერსტიციული ცვლილებები) და ლაბორატორიული მონაცემები (ლეიკოციტოზის არარსებობა და ნეიტროფილური ცვლა). ხშირად ვლინდება მიკოპლაზმური ინფექციის ექსტრაფილტვისმიერი გამოვლინებები - მიალგია, ართრალგია, მიოკარდიტი. მიკოპლაზმური პნევმონიის გამოსწორება დაგვიანებულია და ასთენიური სინდრომი დიდხანს გრძელდება.

რიკეტსიალიპნევმონიას (Q ცხელება) აქვს მწვავე დასაწყისი, ტემპერატურა 39-40 o და განმეორებითი შემცივნება 10-12 დღის განმავლობაში. აღინიშნება ძლიერი ინტოქსიკაცია, კუნთების ტკივილი, განსაკუთრებით წელის და ხბოს ტკივილი, უძილობა და დისპეფსიური სიმპტომები. აწუხებს ხველა მცირე რაოდენობითნახველი, გულმკერდის ტკივილი. საშვილოსნოს ყელის ლიმფური კვანძები ხშირად გადიდებულია. ახასიათებს მსუბუქი სიყვითლე და ჰეპატოლიენალური სინდრომი. ფიზიკური მონაცემები მწირია. დიაგნოზს ეხმარება დადებითი ეპიდემიოლოგიური ისტორია (კონტაქტი ფერმის ცხოველებთან) და კომპლემენტის ფიქსაციის რეაქცია Qui-rickettsia ანტიგენებით.

ლეგიონელას პნევმონია(ლეგიონერთა დაავადება ) ჩვეულებრივ ვითარდება ეპიდემიურ პირებში , დაბინავება კონდიცირებულ ოთახებში, რომელთა წყლის სისტემებში ხელსაყრელი პირობებივირუსული გრამუარყოფითი ბაცილის - ლეგიონელას სიცოცხლისთვის. ახასიათებს ანთების კერების შერწყმა და პაციენტების მაღალი სიკვდილიანობა (15-30%). დაავადების კლინიკურ სურათს ახასიათებს გახანგრძლივებული ცხელება (15 დღე და მეტი), ხშირი ექსტრაფილტვის დაზიანებები, გახანგრძლივებული მიმდინარეობა, ლეიკოციტოზი ლიმფოპენიასთან ერთად.

ორნიტოზის პნევმონიაგამოწვეული ქლამიდია ფსიტაკოზით დაავადებულ ფრინველებთან კონტაქტის გამო. უფრო ხშირად ეს ხდება როგორც ინტერსტიციული პნევმონია ცუდი ფიზიკური მონაცემებით. კლინიკურ სურათში დომინირებს ინფექციის ზოგადი ტოქსიკური ნიშნები - თავის ტკივილი და კუნთების ტკივილი, ცხელება, ღებინება, ძილის დარღვევა. ახასიათებს ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, ენის სიმშრალე, მეტეორიზმი, გადიდებული ღვიძლი და ელენთა. დიაგნოზი დასტურდება ეპიდემიოლოგიური ანამნეზით (ფრინველებთან კონტაქტი) და კანის ალერგიის ტესტით.

პნევმონია რესპირატორული ვირუსული ინფექციების გამოვითარდება ვირუსულ-ბაქტერიული გაერთიანებების გავლენით. ისინი უფრო ხშირად დიაგნოზირებულია ვირუსული ინფექციების ეპიდემიების დროს. რესპირატორული ვირუსების მთავარი როლი არის ბრონქული ეპითელიუმის დაზიანება და ზოგადი და ადგილობრივი იმუნიტეტის დათრგუნვა, რაც იწვევს ოპორტუნისტული მიკროორგანიზმების გააქტიურებას და ინფექციის (ყველაზე ხშირად პნევმოკოკის და ჰემოფილუს გრიპის) შეღწევას ფილტვების სასუნთქ ნაწილებში. ვირუსულ-ბაქტერიული პნევმონიის დიაგნოზი ჩვეულებრივ ეფუძნება დაავადების ეპიდემიოლოგიური პირობების შეფასებას. კლინიკურად, ვირუსულ-ბაქტერიული პნევმონია ხდება კეროვანი ან ფოკალური შერწყმის სახით ფილტვების ინტერსტიციული ქსოვილის შესამჩნევი რეაქციით. სხვადასხვა ვირუსული ინფექციით, პნევმონიას აქვს საკუთარი კლინიკური მახასიათებლები. ვირუსების გამოსავლენად და იდენტიფიცირებისთვის გამოიყენება სეროლოგიური მეთოდები, ფერმენტთან დაკავშირებული იმუნოსორბენტული ანალიზი და პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია (PCR).

პნევმონია გრიპის ინფექციის გამოჩვეულებრივ ვითარდება დაავადების დაწყებიდან პირველი სამი დღის განმავლობაში და ხასიათდება მძიმე ინტოქსიკაციით და ჰემორაგიული ბრონქიტის სიმპტომებით. დამახასიათებელია ორტალღოვანი ცხელება - პირველი ტალღა ასახავს ვირუსულ ინფექციას, ხოლო მეორე - ბაქტერიულ ინფექციას.

პნევმონია ადენოვირუსული ინფექციის გამოთან ახლავს ადენოვირუსული ინფექციისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები - კონიუნქტივიტი, ფარინგიტი, გადიდებული პერიფერიული ლიმფური კვანძები.

რესპირატორული სინციტიური ვირუსით გამოწვეული პნევმონიაინფექციას ახასიათებს ბრონქიოლიტის და ობსტრუქციული ბრონქიტის განვითარებით ინტოქსიკაციით და მძიმე ბრონქო-ობსტრუქციული სინდრომით.

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa უმეტეს შემთხვევაში არის ნოზოკომიური პნევმონიის მიზეზები..

სტაფილოკოკური პნევმონიაახასიათებს მძიმე მიმდინარეობა და ჩირქოვანი დესტრუქციული გართულებების სწრაფი განვითარებით - ფილტვის აბსცესები, პლევრის ემპიემა. ხშირად ვითარდება გრიპის შემდეგ ზოგადი და ადგილობრივი ბრონქოფილტვის დამცავი მექანიზმების დაქვეითებით. იწყება მწვავედ, შემცივნებით და მაღალი სიცხით, ხველებით ჩირქოვანი ნახველით, ქოშინით, გულმკერდის ტკივილით, რომელიც წააგავს წიბოს პნევმონიას. მდგომარეობის სიმძიმე ყოველთვის არ შეესაბამება ფიზიკურ მონაცემებს. ახასიათებს დაზიანების მკაფიო სეგმენტაცია, რომელიც მოიცავს ფილტვების რამდენიმე სეგმენტს და მიდრეკილება სწრაფი აბსცესის წარმოქმნისკენ მრავალი თხელკედლიანი ღრუს წარმოქმნით. როდესაც აბსცესები იხსნება პლევრის ღრუში, ჩნდება პიოპნევმოთორაქსი.

ფრიდლენდერის პნევმონიაგამომწვევია გრამუარყოფითი ენდოტოქსინის წარმომქმნელი Friedlander's bacillus ან Klebsiella pneumoniae. ის ხშირად ემართებათ ადამიანებს, რომლებიც ბოროტად იყენებენ ალკოჰოლს, ხანდაზმულებს, დიაბეტით დაავადებულებს და ინექციურ ნარკომანებს. მამაკაცები ავადდებიან 5-7-ჯერ უფრო ხშირად. მწვავე ინტოქსიკაციით მწვავე დაწყება, სხეულის ტემპერატურის მომატება 38-39 o-მდე, გულმკერდის ტკივილის გამოჩენა სუნთქვისას და მტკივნეული ხველა ჰგავს მძიმე პნევმოკოკურ პნევმონიას. პირველივე დღიდან უხვი, ბლანტი, სისხლიანი ნახველი ჩნდება დამწვარი ხორცის სუნით. დიდი რაოდენობით ექსუდატის გამო, რომელიც ბლოკავს ალვეოლისა და ბრონქების სანათურს, ისმის მცირე რაოდენობით ხიხინი. ფილტვის ქსოვილის ადრეული მრავალჯერადი განადგურების გამოჩენა (პირველ ორ დღეში) დამაჯერებელი მტკიცებულებაა კლებსიელას მიერ გამოწვეული პნევმონიის სასარგებლოდ. ფილტვის ზედა წილის ხშირი ჩართვა შეიძლება გამოიწვიოს ტუბერკულოზის მცდარი დიაგნოზი. ფრიდლენდერის პნევმონიას ახასიათებს გაჭიანურებული კურსი დაზიანებული წილის პნევმოფიბროზით.

Pseudomonas aeruginosa-ით გამოწვეული პნევმონიაჯოხი ჩვეულებრივ ვითარდება პოსტოპერაციულ პერიოდში, მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტებში (ვენტილატორთან ასოცირებული პნევმონია). ის იწყება მწვავედ მაღალი სიცხით შემცივნებით, მძიმე ინტოქსიკაციით და სუნთქვის უკმარისობით. ფიზიკური გამოკვლევა ავლენს ფილტვების კეროვანი დაზიანების ნიშნებს. დამახასიათებელია პლევრის გართულებები და აბსცესის წარმოქმნა. დაავადებას ახასიათებს განსაკუთრებით მძიმე მიმდინარეობა და მაღალი სიკვდილიანობა, რომელიც აღწევს 50-70%-ს ხანდაზმულ დასუსტებულ პაციენტებში.

პნევმონიის ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული დიაგნოზი:

ზოგადი სისხლის ანალიზივლინდება ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი ლეიკოციტების ფორმულის მარცხნივ გადანაცვლებით, ESR-ის მატებით. ამ ცვლილებების ხარისხი განსაზღვრავს პროცესის გავრცელებასა და სიმძიმეს: ლობარული პნევმონიით ლეიკოციტოზი აღწევს 20-30 ათასს ლეიკოციტების ფორმულის მარცხნივ იუვენილურ ფორმებზე გადანაცვლებით. გამოვლენილია ნეიტროფილების ტოქსიკური მარცვლოვნება (++++), ანეოზინოფილია. ფოკალური ბაქტერიული პნევმონიით, ცვლილებები ნაკლებად გამოხატულია - ლეიკოციტოზი 10-12 ათასი დიაპაზონში, მარცხნივ გადაადგილება 10% -მდე დანით, ნეიტროფილების ტოქსიკური მარცვლოვნება (++). ვირუსულ პნევმონიას ახასიათებს ლეიკოპენია დაბალი ESR-ით. მიკოპლაზმისა და ფსიტაკოზის ინფექციების დროს ლეიკოციტების ნორმალური რაოდენობა ან ლეიკოპენია შეიძლება გაერთიანდეს მაღალ ESR-თან.

სისხლის ქიმიაავლენს α 2 - გლობულინების, სიალიუმის მჟავების, სერომუკოიდების ზრდას და C-რეაქტიული ცილის გამოჩენას. მძიმე პნევმონიის დროს ვლინდება სისხლის ჰიპერკოაგულაციის ნიშნები - ფიბრინოგენის დონე იზრდება 2-3-ჯერ, მცირდება თრომბოციტების რაოდენობა. როდესაც ანთებითი პროცესი ქრება, სისხლის ფიბრინოლიზური აქტივობა მკვეთრად იზრდება.

ნახველის ანალიზიაღმოაჩენს ლეიკოციტებს, ერითროციტებს (ლობართან, ფრიდლანდერთან, პოსტგრიპის პნევმონიასთან), ელასტიურ ბოჭკოებს (აბსცესის წარმოქმნით). მისი ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევის დროს დგინდება პათოგენის ტიპი და მისი მგრძნობელობა ანტიბიოტიკების მიმართ.

ფილტვების რენტგენიყველაზე ინფორმაციული დიაგნოსტიკური მეთოდია. ლობარული პნევმონიით, წილის ან სეგმენტის შიგნით ვლინდება ინტენსიური, ერთგვაროვანი გამუქება, რომელიც მთლიანად ქრება მკურნალობის გავლენის ქვეშ 2-3 კვირაში. ფრიდლანდერის პნევმონიისთვის დამახასიათებელია ლობარული დაზიანებები (ჩვეულებრივ ზედა წილი), ხოლო სეგმენტური დაზიანებები სტაფილოკოკური პნევმონიისთვის. პნევმონიის ბოლო ორი ვარიანტი ხასიათდება ფილტვის ქსოვილის მრავალჯერადი განადგურების სწრაფი განვითარებით.

ფოკალური პნევმონიის დროს გამოვლენილია სხვადასხვა ზომის და ინტენსივობის ინფილტრაციის კერები, ყველაზე ხშირად ფილტვების ქვედა ნაწილებში. ადეკვატური მკურნალობით, ფილტვის ინფილტრატები ქრება 7-10 დღის განმავლობაში. ვირუსული, რიკეტსიული და მიკოპლაზმური პნევმონია ხასიათდება მძიმე ფილტვის ფორმირებით ანთების ინტერსტიციული კომპონენტის გამო.

სპიროგრაფიააღმოაჩენს შემაკავებელი ტიპის გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის დარღვევას, რაც გამოიხატება სუნთქვის წუთიერი მოცულობის (MVR), სასიცოცხლო ტევადობის (VC) და ფილტვის მაქსიმალური ვენტილაციის (MVV) შემცირებით. ქრონიკული ობსტრუქციული ბრონქიტის ფონზე განვითარებული კეროვანი პნევმონიის შემთხვევაში გამოვლინდა ობსტრუქციული ტიპის გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის დარღვევა, რაც დასტურდება ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის 1 წამში დაქვეითებით (FEV 1) და ვოტჩალი. -ტიფენის ტესტი (FEV 1 / VC).

სეროლოგიური კვლევებისისხლიეხმარება მიკოპლაზმის, რიკეტსიის, ლეგიონელოზის, ორნიტოზის და ვირუსული პნევმონიის დიაგნოზში. პათოგენის მიმართ ანტისხეულების ტიტრი განისაზღვრება დაწყვილებული შრატების მეთოდით (ტიტრის 4-ჯერ და მეტი მატება სანდოა).

ზოგჯერ, მძიმე ან ატიპიური პნევმონიის დროს, საჭირო ხდება მეტი გამოყენება რთული მეთოდებიგამოკვლევები, როგორიცაა ბრონქოსკოპია ბიოფსიით, ფილტვების კომპიუტერული ტომოგრაფია, პლევრის სითხის გამოკვლევა, გულის და მუცლის ღრუს ორგანოების ექოსკოპია.

ზემოაღნიშნული მონაცემების შეჯამებით შეგვიძლია განვსაზღვროთ "ოქროს" დიაგნოსტიკური სტანდარტი(A.G. Chuchalin, 2000) პნევმონიის ადრეული დიაგნოზისთვის უკვე ამბულატორიული ეტაპი:

1. დაავადების მწვავე დაწყება ცხელებით და ინტოქსიკაციით.

2. მშრალი ხველის გამოჩენა ან ნახველით, გულმკერდის ტკივილით.

3. პერკუსიის ხმის დაბინდვა და პნევმონიის აუსკულტაციური ფენომენების გამოჩენა (კრეპიტუსი, წვრილი ტენიანი რალები).

4. ლეიკოციტოზი ან ნაკლებად ხშირად ლეიკოპენია მარცხნივ გადახრით.

5. ფილტვში ინფილტრატის გამოვლენა რენტგენოლოგიური გამოკვლევის დროს.

სიმძიმის მიხედვითყველა პნევმონია პირობითად იყოფა სამ ჯგუფად:

1. Პნევმონიამსუბუქი დენით, არ საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. ეს ჯგუფი შეადგენს ყველა პნევმონიის 80%-მდე. პაციენტების მკურნალობა შესაძლებელია ამბულატორიულ საფუძველზე ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ ან კლინიკის დღის საავადმყოფოში. ამ ჯგუფში სიკვდილიანობა არ აღემატება 1-5%-ს.

2. საშუალო სიმძიმის პნევმონია, საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციასპაციენტები საავადმყოფოში. ამ ჯგუფში შედის ყველა პნევმონიის დაახლოებით 20%, რომელიც ჩვეულებრივ ხდება შინაგანი ორგანოების ქრონიკული დაავადებების ფონზე და აქვს გამოხატული კლინიკური სიმპტომები. ჰოსპიტალიზებული პაციენტების სიკვდილიანობა 12%-ს აღწევს.

პნევმონიისთვის ჰოსპიტალიზაციის პირდაპირი ჩვენებებია: 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტების ასაკი, ობსტრუქციული რესპირატორული დაავადებები, შინაგანი ორგანოების ქრონიკული დაავადებები და ნერვული სისტემაშაქრიანი დიაბეტი, პლევრის ტკივილი, ცნობიერების დარღვევა, ტაქიკარდია (125 დარტყმაზე მეტი წუთში), ტაქიპნოე (30 სუნთქვა წუთში), ციანოზი, არტერიული ჰიპოტენზია(90/60 მმ Hg და ქვემოთ), ეფექტური მოვლის უუნარობა ამბულატორიულ საფუძველზე ან მკურნალობის ეფექტის არარსებობა სამი დღის განმავლობაში, დაავადების გართულებების გამოჩენა, როგორიცაა ექსუდაციური პლევრიტი, აბსცესის წარმოქმნა, ინფექციური მეტასტაზები.

3. მძიმე პნევმონია, საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციასავადმყოფი ინტენსიური თერაპიისა და რეანიმაციის განყოფილებებში.ამ ჯგუფში სიკვდილიანობის რისკი მაღალია - დაახლოებით 40-50%.

ინტენსიური თერაპიის კრიტერიუმებია:მწვავე რესპირატორული უკმარისობა (ჰიპოქსემია, სასუნთქი კუნთების დაღლილობის ნიშნები, ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროება), არასტაბილური ჰემოდინამიკა (შოკი, ვაზოპრესორების საჭიროება 4 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში, შარდის გამოყოფა 20 მლ/სთ-ზე ნაკლები), თირკმლის მწვავე უკმარისობა, რომელიც საჭიროებს ჰემოდიალიზს, დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის სინდრომი, მენინგიტი, კომა.

დიფერენციალური დიაგნოზიპნევმონიაგაიმართა:

ინფარქტის პნევმონიითფილტვის არტერიის (PE) ძირითადად მისი მცირე და საშუალო ტოტების თრომბოემბოლიით. ახასიათებს უეცარი, ხშირად პაროქსიზმული ქოშინი და მშრალი ხველა გულმკერდის მკვეთრი ტკივილით, ხოლო 2-3 დღის შემდეგ - სხეულის ტემპერატურის მომატება და ჰემოპტიზის გამოჩენა მძიმე ინტოქსიკაციის არარსებობის შემთხვევაში. ფიზიკური მონაცემები მწირია. კლინიკური და ეკგ ნიშნებიმარჯვენა გულის მწვავე გადატვირთვა (P-pulmonale, T ტალღის ინვერსია მარჯვნივ გულმკერდის მიჰყავს, მარჯვენა შეკვრის განშტოების ბლოკი). დიაგნოსტიკაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს რენტგენის სურათი - ფილტვის კონუსის ამობურცვა და ფილტვის ნიმუშის რეგიონალური გაქრობა, შემდეგ კი ფილტვის ქსოვილის დაბნელების გამოჩენა სამკუთხედის, მსხლის ან რაკეტის სახით მწვერვალზე. ფესვისკენ მიმართული. ზოგადი სისხლის ტესტი არასპეციფიკურია. დიაგნოზს ეხმარება ფილტვის ემბოლიის რისკ-ფაქტორების იდენტიფიცირება: პერიფერიული ფლებოთრომბოზი, გახანგრძლივებული იმობილიზაცია, მუცლის ოპერაცია, ძვლის მოტეხილობები, ინტრავენური წამლების გამოყენება და ა.შ.

პერიფერიული და ცენტრალური ფილტვის კიბო. კიბოს პერიფერიულ ფორმას ახასიათებს ფილტვის ქსოვილის პოლიდიაგონალური ფორმის ფოკალური დაბნელება, ხოლო ცენტრალურ ფორმას ახასიათებს ფილტვის წილის ატელექტაზიის განვითარებით მზარდი სიმსივნის მიერ ლობარული ბრონქის ობსტრუქციის გამო. ფილტვის ქსოვილის იმ ადგილებში, რომლებიც ჰიპოვენტილირებულია ნეოპლაზმის გამო, მეორადი პნევმონია ხშირად ვითარდება. დიფერენციალური დიაგნოზის დროს მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული პაციენტში კიბოს განვითარების რისკის ფაქტორების არსებობა (ხანგრძლივი მოწევა, ოჯახის ისტორია, არახელსაყრელი გარემო და პროფესიული პირობები), მშრალი ხველის ადრეული გამოჩენა, რომელიც უარესდება ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში. , ჰემოპტიზი, გულმკერდის ტკივილი და წონის დაკლება. დიაგნოზის გასარკვევად გამოიყენება ფიბრობრონქოსკოპია ბიოფსიით და ფილტვების კომპიუტერული ტომოგრაფია.

ინფილტრაციული ტუბერკულოზითფილტვები, რომელიც ხასიათდება თანდათანობითი დაწყებით, მძიმე ცხელებისა და ინტოქსიკაციის არარსებობით, ფიზიკური მონაცემების სიმცირით, ჩვეულებრივი ანტიბაქტერიული თერაპიის ეფექტის ნაკლებობით და პაციენტის გარკვეული სოციალური სტატუსით. დაშლის სტადიაში ჩნდება ჰემოპტიზი, ზოგჯერ ფილტვის სისხლდენა. ზე ზოგადი ანალიზისისხლში განისაზღვრება ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი მარცხნივ გადაადგილებით, ლიმფოპენია და მონოციტოზი. რენტგენი ავლენს ფილტვის ქსოვილის მსხვილ ფოკალურ არაჰომოგენურ ინფილტრაციას, ჩვეულებრივ, ცუდად ვენტილირებადი ზედა წილებს, ფესვისკენ მიმავალი „ბილიკით“ (ლიმფანგიტის გამო) და ფილტვის სკრინინგის კერებით ინფილტრატის მიმდებარე ნაწილებში. კალციფიკაცია ხშირად ვლინდება ფილტვების დაზიანებულ მიდამოში ან ფესვებში. VK შეიძლება გამოვლინდეს ნახველში. კაზური სპეციფიკური პნევმონია კლინიკურად წააგავს ლობარულ პნევმონიას, მაგრამ ნახველი სწრაფად ხდება მომწვანო-ჩირქოვანი, მწვავე ცხელება და ღამის ოფლიანობა. ფილტვის ქსოვილის დაშლის ადრეული ნიშნები ჩნდება ნახველში VK-ის გამოყოფით. დადებითი ტუბერკულინის ტესტები ხელს უწყობს ტუბერკულოზის დიაგნოზს.

ექსუდაციური პლევრიტით.გულმკერდის დაზიანებული მხარის ქვედა ნაწილებში გამოვლინდა შესუსტებული ვოკალური ტრემორი, პერკუსიის სიბნელე დემოიზოს ხაზის გასწვრივ ირიბი ზედა საზღვრით და რესპირატორული ბგერების არარსებობა. შუასაყარის ორგანოები გადადის ჯანსაღ მხარეს. რენტგენოლოგიური გამოკვლევა ავლენს ერთგვაროვან დაბნელებას დამახასიათებელი ირიბი ზედა საზღვრით. პლევრის პუნქციის შედეგებს გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს დიაგნოზში.

პნევმონიის (ფილტვის და ექსტრაფილტვის) გართულებები:

1. მწვავე რესპირატორული უკმარისობა.

2. Მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი- არაკარდიოგენური ფილტვის შეშუპება, რომელიც დაკავშირებულია ალვეო-კაპილარული მემბრანის გაზრდილ გამტარიანობასთან ინფექციური მიკროორგანიზმების ტოქსინების და ენდოგენური ანთებითი შუამავლების გავლენის ქვეშ.

3.პარაპნევმონიული პლევრის გამონაჟონი და გაცილებით იშვიათად–პლევრის ემპიემა.

4. ფილტვის აბსცესი.

5 . ბრონქოსპასტიური სინდრომი.

6. ინფექციურ-ტოქსიკური შოკიმწვავე სისხლძარღვთა, მარცხენა პარკუჭის და თირკმლის უკმარისობის სიმპტომებით, საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ლორწოვანი გარსის დაწყლულება და სისხლდენა, დისემინირებული ინტრავასკულური კოაგულაციის განვითარებით.

7. მწვავე კორ პულმონალეტოტალური პნევმონიით.

8. ინფექციურ-ალერგიული მიოკარდიტი.

9. ინტოქსიკაციის ფსიქოზები.

10.ტოქსიკური ჰეპატიტი.

ასევე შესაძლებელია პნევმონიის ფონზე განვითარდეს ინფექციური ენდოკარდიტი, პერიკარდიტი, მენინგიტი და სეფსისი.

მკურნალობაპნევმონიით დაავადებული პაციენტებისთვის უნდა იყოს ადრეული, რაციონალური და ყოვლისმომცველი, იმოქმედოს ინფექციაზე, პათოგენეზის სხვადასხვა ნაწილზე და დაავადების ინდივიდუალურ გამოვლინებებზე (ეტიოტროპული, პათოგენეტიკური და სიმპტომატური).

მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს მკურნალობის რეჟიმიდა დაბალანსებული დიეტა, რომელიც მდიდარია ცილებით და ვიტამინებით, წამლის თერაპიადა ფიზიოთერაპია.

ანტიბაქტერიული თერაპიარუსული თერაპიული პროტოკოლის მიხედვით, იგი ინიშნება პნევმონიის ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლების გათვალისწინებით. მკურნალობის პირველ ეტაპზე, პნევმონიის ეტიოლოგიის გარკვევამდე, ანტიბაქტერიული პრეპარატების არჩევანი ეფუძნება ემპირიულ მიდგომას, ვინაიდან ანტიბაქტერიული თერაპიის რამდენიმე საათის დაგვიანება იწვევს გართულებების განვითარებას და სიკვდილიანობას.

I. საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიისთვისდაავადების სავარაუდო ეტიოლოგიის გათვალისწინებით, არჩევის წამლებია ამინოპენიცილინები, მათ შორის კლავულონის მჟავით, თანამედროვე მაკროლიდებითა და II-III თაობის ცეფალოსპორინებით „დაცული“. პრეპარატის მიღების მეთოდი და დოზა დამოკიდებულია პნევმონიის სიმძიმეზე.

ზე ფილტვის პნევმონიადინებებირომლებიც არ საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას, ინიშნება პერორალური მონოთერაპია ამოქსიცილინი 0.5-1.0 გ 3-ჯერ დღეში ან თანამედროვე მაკროლიდები - კლარითრომიცინი 0,25-0,5 გ 2-ჯერ დღეში, აზითრომიცინი 0,5-1 გ 1-ჯერ დღეში 3 დღის განმავლობაში, როქსითრომიცინი 0,15გრ 2-ჯერ დღეში. უნდა აღინიშნოს, რომ აზითრომიცინი ( შეჯამებული) არის ერთადერთი პერორალური ანტიბიოტიკი, რომელსაც იღებენ დღეში ერთხელ მხოლოდ სამი დღის განმავლობაში პნევმონიისთვის. სხვა ანტიბიოტიკებით მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობაა 7-10 დღე.

ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პნევმოკოკის ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტული შტამების, გრამუარყოფითი ბაქტერიების და ატიპიური მიკროორგანიზმების გაჩენის რისკის ფაქტორები, როგორც პნევმონიის პათოგენები (65 წელზე მეტი ასაკის, β-ლაქტამით თერაპია ბოლო სამი თვის განმავლობაში, ალკოჰოლიზმი, იმუნოდეფიციტის მდგომარეობა, სისტემური თერაპია კორტიკოსტეროიდები), ინიშნება კომბინირებული პერორალური თერაპია. შემდეგი სქემები ყველაზე ეფექტურია:

1) ამოქსიცილინი/კლავულონატი ( ამოქსიკლავი, აუგმენტინი) 0,625 გ 3-ჯერ დღეში მაკროლიდებთან ან დოქსიციკლინთან ერთად ( ვიბრამიცინი) 0,1გრ 2-ჯერ დღეში;

2) მეორე თაობის ცეფალოსპორინი ცეფუროქსიმი ( ზინაცეფი, კეტოცეფი) 0,5 გ 2-ჯერ დღეში მაკროლიდებთან ან დოქსიციკლინთან ერთად;

3) შესაძლებელია მონოთერაპია "რესპირატორული" ფტორქინოლონებით - ლევოფლოქსაცინი (ტავანიკი) 0,5 გ 1-ჯერ დღეში ან მოქსიფლოქსაცინი (აველოქსი) 0,4გრ 1-ჯერ დღეში.

ზოგიერთ შემთხვევაში, თუ საჭიროა პარენტერალური თერაპია, ინიშნება მესამე თაობის ცეფალოსპორინი ცეფტრიაქსონი (ლენდაცინი), რომელსაც აქვს მაღალი აქტივობა პნევმოკოკის წინააღმდეგ და ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდი, რის გამოც შეჰყავთ ინტრამუსკულურად დღეში ერთხელ 1-2გრ.

ატიპიური უჯრედშიდა პათოგენებით (მიკოპლაზმა, ქლამიდია, ლეგიონელა) პნევმონიის დროს არჩევის წამლებია მაკროლიდები და დოქსიციკლინი, რომლებიც გამოიყენება 14-21 დღის განმავლობაში.

ანტიბაქტერიული თერაპია მძიმე საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიამოიცავს შემდეგი პრეპარატების პარენტერალურ გამოყენებას:

1) III-IV თაობის ცეფალოსპორინები ( ცეფოტაქსიმი 1–2 გ 3-ჯერ დღეში ან ცეფტრიაქსონი 1-2გრ 1-ჯერ დღეში ან ცეფეპიმი 1 გ 2-ჯერ დღეში) მაკროლიდებთან ერთად ( კლარითრომიცინიინტრავენურად 0,5 გ 1-ჯერ დღეში);

2) ამოქსიციკლინი/კლავუნატი 1.2 გ ინტრავენურად 3-ჯერ დღეში მაკროლიდებთან ერთად;

3) მონოთერაპია თანამედროვე ფტორქინოლონებით - ლევოფლოქსაცინი (ტავანიკი) 0,5გრ ინტრავენურად 1-ჯერ დღეში, მოქსიფლოქსაცინი (აველოქსი) 0.4 1-ჯერ დღეში) და ნაკლებად ეფექტური ციპროფლოქსაცინი (ციპროლეტი, ციპრობაი) 0.2 - 0.4 გ ინტრავენურად 2-ჯერ დღეში.

სულფამეთოქსაზოლის/ტრიმეტოპრიმის გამოყენება არ არის რეკომენდებული ( ბისეპტოლი)და სხვა სულფონამიდური პრეპარატები მასზე პნევმონიის პათოგენების მაღალი წინააღმდეგობის გამო (52%-მდე) და კანის ხშირი ალერგიული რეაქციების გამო. შეცდომაა ამინოგლიკოზიდებისა და ლინკომიცინის დანიშვნა საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიისთვის, რადგან მათ აქვთ ძალიან დაბალი აქტივობა პნევმოკოკის, ჰემოფილუს გრიპის, უჯრედშიდა პათოგენების და საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის სხვა ყველაზე გავრცელებული ეტიოლოგიური ფაქტორების მიმართ. პირველი თაობის ცეფალოსპორინების მიმართ ( ცეფაზოლინი), რომლის მოქმედების სპექტრი ოდნავ განსხვავდება ბენზილპენიცილინისგან, პნევმონიის პათოგენების მრავალი შტამი რეზისტენტულია, რაც განსაზღვრავს პრეპარატის დაბალ აქტივობას.

ძველი ანტიბაქტერიული პრეპარატები - ამპიცილინიდა კომბინირებული პრეპარატი ამპიოქსიან oxapm(ამპიცილინი + ოქსაცილინი) ოდნავ ტოქსიკურია და ზოგჯერ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, მაგრამ არააქტიურია მრავალი გრამდადებითი და გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმების მიმართ და არააქტიური უჯრედშიდა პათოგენების მიმართ. "დაცული" ამპიცილინის გამოყენებისას ( ამპიცილინი/სულბაქტამი) პრეპარატის მოქმედების სპექტრი ფართოვდება პენიცილინისადმი რეზისტენტული მიკროორგანიზმების შტამებთან მიმართებაში. შესახებ ქსაცილინიმაქსიმალური დასაშვები დოზით შეიძლება გამოყენებულ იქნას სტაფილოკოკური პნევმონიის სამკურნალოდ.

ადეკვატური ანტიბაქტერიული თერაპიის ფონზე 2-3 დღის შემდეგ სხეულის ტემპერატურა იკლებს და ინტოქსიკაცია იკლებს, ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში წამლების შეცვლა ხდება. ანტიბაქტერიული მკურნალობის საშუალო ხანგრძლივობაა 7-10 დღე.

ანტიბიოტიკის მიღების შეწყვეტის მთავარი კრიტერიუმია კლინიკური სიმპტომების რეგრესია ინდივიდუალური ლაბორატორიული ან რადიოლოგიური ცვლილებების შესაძლო მდგრადობით.

II. ნოზოკომიური პნევმონიისთვისყველაზე ტიპიური პათოგენების გათვალისწინებით, ინიშნება პარენტერალური ანტიბაქტერიული საშუალებები მაღალი აქტივობით გრამუარყოფითი მიკროფლორის, სტაფილოკოკის და ანაერობული ბაქტერიების მიმართ - ამოქსიცილინი / კლავულანატი, III-IV თაობის ცეფალოსპორინები, თანამედროვე ამინოგლიკოზიდები, "რესპირატორული" ფტორქინოლონები, კარბატონოპენები. ჩვეულებრივ გამოიყენება ორი ან ნაკლებად ხშირად სამი ანტიბაქტერიული აგენტის კომბინაცია:

1) ამოქსიციკლინი/კლავუნატი ( ამოქსიკლავი 1.2 გ ინტრავენურად 3-ჯერ დღეში) + ამინოგლიკოზიდები ( გენტამიცინიინტრამუსკულურად 80 მგ 3-ჯერ დღეში ან ამიკაცინი 0,5 გ 2-3-ჯერ დღეში);

2) III-IV თაობის ცეფალოსპორინები ( ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი. კლაფორანი, ფორტუმი)+ ამინოგლიკოზიდები;

3) "რესპირატორული" ფტორქინოლონები + ამინოგლიკოზიდები;

4) "დაცული" ანტიფსევდომონას ურეიდოპენიცილინები (აზლოცილინი)+ ამინოგლიკოზიდები.

ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში ნაჩვენებია მონოთერაპია კარბაპენემებით. შესაძლებელია მათი კომბინაცია ამინოგლიკოზიდებთან.

შესაძლო ანაერობული ინფექციისთვის ნაჩვენებია ცეფალოსპორინების კომბინაცია მაკროლიდებთან ან მეტრონიდაზოლთან ან "რესპირატორული" ფტორქინოლონების ამინოგლიკოზიდებთან.

განსაკუთრებით მძიმე Pseudomonas aeruginosa ინფექციის შემთხვევაში, რომლის ალბათობა მაღალია პნევმონიის დროს, რომელიც განვითარდა პაციენტებში მექანიკურ ვენტილაციაზე, ინიშნება ანტიბიოტიკები მაღალი ანტიფსევდომონას აერგინოზას აქტივობით - ცეფტაზიდიმი. (ფორუმი)აზლოცილინი, კარბაპინემები ფტორქინოლონებთან ან ამინოგლიკოზიდებთან კომბინაციაში.

სტაფილოკოკური პნევმონიისთვის მკურნალობის რეჟიმები მოიცავს კლინდამიცინი და ვანკომიცინი.

უნდა გვახსოვდეს, რომ რაც უფრო ფართოა ანტიბიოტიკის მოქმედების სპექტრი, მით მეტია გვერდითი მოვლენებიის უწევს. ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიული და სარეზერვო პრეპარატების დანიშვნა მკაცრად უნდა იყოს გამართლებული.

III. პნევმონია იმუნოდეფიციტის პირობების გამომკურნალობენ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით, ანტიმიკოტიკებით და ანტივირუსული პრეპარატებიიმუნომოდულატორული ან იმუნომოდულატორული თერაპიის ფონზე. არჩეული სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატია ფლუკონაზოლი (მიკოცისტა მიკოფლუკანი) 0,1–0,2 გ დღეში

III. ასპირაციული პნევმონია,ჩვეულებრივ ასოცირებულია ანაერობულ და გრამუარყოფით მიკროფლორასთან, საჭიროებს III-IV თაობის ცეფალოსპორინების და ამინოგლიკოზიდების მიღებას მეტრონიდაზოლთან ერთად. მეტროგილი 0,5გრ ინტრავენურად წვეთოვანი 2-3-ჯერ დღეში) ან კლინდამიცინი ( დალაცინი 0,3 - 0,6 გ ინტრავენურად 2-ჯერ დღეში). კარბაპენემები ძალიან აქტიურია ( ტიენამიინტრავენურად ან ინტრამუსკულარულად 0,5 - 1 გ ყოველ 8 საათში).

პათოგენეტიკური თერაპია.ბრონქების გამავლობის აღდგენის მიზნით გამოიყენება ბრონქოდილატატორები ( ამინოფილინი, ტეოპეკი, ბრონქოლიტინი) და მუკოლიზური საშუალებები ( ბრომჰექსინი, ამბროქსოლი, ამბრობენი, მუკალტინი, აცეტილცისტეინი).ბრონქოსპასტიური სინდრომისთვის ინიშნება β2-ადრენერგული აგონისტები ( ბეროტეკი), M-ანტიქოლინერგული ატროვენტი,კომბინირებული პრეპარატი ბეროდული.

ინფექციურ-ტოქსიკური შოკის ან მძიმე ობსტრუქციული სინდრომის განვითარებით გამოიყენება კორტიკოსტეროიდები (60-90 მგ. პრედნიზონიინტრავენურად), რეფორტანი(HES 10%) და სხვა პლაზმური შემცვლელები.

დეტოქსიკაციის მიზნით ინტრავენურად შეჰყავთ მარილიანი ხსნარები (1-2 ლიტრამდე დღეში), 5% გლუკოზის ხსნარი (0,4-0,8 ლიტრი დღეში), რეოპოლიგლუცინი (400 მლ), 20% ალბუმინი (100 მლ).

მიკროცირკულაციის გასაუმჯობესებლად ინიშნება ჰეპარინი ან დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი ( ფრაქსიპარინი, კლექსანი), დისაგრეგანტები ( ზარები, ტრენტალი, აცეტილსალიცილის მჟავა).

დასუსტებულ პაციენტებს უტარდებათ იმუნური ჩანაცვლებითი თერაპია - დონორის იმუნოგლობულინი, ნორმალური ინტრამუსკულურად 1,5-3,0 მლ დღეში ავადმყოფობის პირველი 5-7 დღის განმავლობაში ან იმუნოვენინიინტრავენურად, სტაფილოკოკური პნევმონიისთვის - ანტისტაფილოკოკური იმუნოგლობულინი ან ჰიპერიმუნური პლაზმა. მძიმე შემთხვევებში შესაძლებელია ინტრავენური ინფუზიებიმშობლიური ან ახლად გაყინული პლაზმა (150-200 მლ). იმუნოგლობულინისთვის 5.0 მლ.

ინტოლენტური პნევმონიის დროს გამოიყენება იმუნომოდულატორები ( თიმალინი, ბრონქომუნალური, იმუნური). ასტიმულირებს ლეიკოპოეზს ლეიკოპენიის დროს მეთილურაცილი.

სიმპტომური თერაპია.არაპროდუქტიული მშრალი ხველის დროს ხველის საწინააღმდეგო საშუალებები ინიშნება ავადმყოფობის პირველ დღეებში. (კოდელაკი, ლიბექსინი, ბრონქოლიტინი),თუ გაძნელებულია ნახველის გამონადენი, ამოსახველებელი საშუალებები (თერმოფსისის ბალახის ინფუზია, მარშმლოუს ფესვი, ძირტკბილა).

ცხელებისთვის და ტკივილის სინდრომიინიშნება სიცხის დამწევი და ანალგეტიკები ( აცეტილსალიცილის მჟავა, პარაცეტამოლი, დიკლოფენაკი (ორტოფენი, ვოლტარენი).

ხანდაზმული პაციენტებისთვის და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის თანმხლები დაავადებების დროს ზოგჯერ გამოიყენება კამფორის ან სულფოკამფოკაინის ინექციები, ხოლო გულის უკმარისობის დროს - საგულე გლიკოზიდები. (კორგლუკონი).

ჰემოპტიზის დროს დაამატეთ მკურნალობა ასკორუტინიან დიცინონი.სუნთქვის უკმარისობის შემთხვევაში ტარდება ოქსიგენოთერაპია.

ფიზიოთერაპიული მკურნალობაინიშნება როდესაც ტემპერატურა 38 o-ზე ნაკლებია, არ არის ჰემოპტიზი, გულის უკმარისობა და მძიმე ინტოქსიკაცია. IN მწვავე პერიოდიპნევმონია, მიკროცირკულაციის გასაუმჯობესებლად და ანთებითი ექსუდაციის შესამცირებლად, UHF თერაპია ინიშნება დაბალი თერმული დოზით. ბრონქების გამავლობის აღდგენას ხელს უწყობს ტუტე, მუკოლიზური და ბრონქოდილატაციური საშუალებების ან ანტიბაქტერიული საშუალებების - ბიოპაროქსის ინჰალაცია. პნევმონიის რეზორბციას ხელს უწყობს ინდუქტოთერმია, მიკროტალღური (დეცი და სანტიმეტრიანი) თერაპია, ელექტროფორეზი კალიუმის იოდიდით, კალციუმის ქლორიდით, ჰიდროკორტიზონით და ა.შ. ანთების წყაროზე ზემოქმედებასთან ერთად გამოიყენება თირკმელზედა ჯირკვლების დეციმეტრული თერაპია. მათი გლუკოკორტიკოიდული ფუნქციის გააქტიურება. სხეულის ჰიპოსენსიბილიზაციის მიზნით ტარდება გულმკერდის ულტრაიისფერი დასხივება ცალკეული ველებით. პნევმონიის აღმოფხვრას ხელს უწყობს გულმკერდის მასაჟი და ადრეული ფიზიოთერაპია, პირველ რიგში სუნთქვის ვარჯიშები.

ანთებითი ცვლილებების რეზორბციის დასაჩქარებლად გამოიყენება აგრეთვე თერმული პროცედურები: პარაფინის და ოზოკერიტის შეტანა მკერდზე, დასხივება Sollux-ის ნათურით.

გამოჯანმრთელების შემდეგ პნევმონიით დაავადებული პაციენტები გადადიან რეაბილიტაციის დისპანსერულ და პოლიკლინიკურ ეტაპზე, რომელიც უნდა გაგრძელდეს მინიმუმ 6 თვე. დაავადების ნარჩენი კლინიკური და რენტგენოლოგიური ფენომენის ან სხეულის მუდმივი ასთენიის შემთხვევაში, სანატორიუმ-კურორტზე მკურნალობა რეკომენდებულია როგორც ადგილობრივ სანატორიუმებში (იუმატოვო, გრინ გროვი), ასევე კლიმატურ კურორტებზე (ანაპა, გელენჯიკი, კისლოვოდსკი, ყირიმის სამხრეთ სანაპირო. და ა.შ.).

პრევენცია.იგი მოიცავს ზოგად სანიტარულ და ჰიგიენურ ზომებს და პერსონალურ პრევენციულ ღონისძიებებს (სხეულის გამკვრივება, ფიზიკური აღზრდა, ინფექციის კერების გაწმენდა, ცუდი ჩვევების მიტოვება და ა.შ.). დიდი მნიშვნელობა აქვს მწვავე რესპირატორული დაავადებების პროფილაქტიკას და დროულ მკურნალობას, მათ შორის ყოველწლიურ გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაციას.









პნევმონიის კლასიფიკაცია

ბოლო დრომდე ჩვენი ქვეყანა იყენებდა მწვავე პნევმონიის (AP) კლასიფიკაციას, რომელიც შემოთავაზებულია E.V. გემბიცკი და სხვ. (1983), რომელიც წარმოადგენს ნ.ს.-ის მიერ შემუშავებული კლასიფიკაციის მოდიფიკაციას. მოლჩანოვი (1962) და დამტკიცებულია თერაპევტთა XV გაერთიანების კონგრესის მიერ
Ამაში კლასიფიკაციებიგამოირჩევა შემდეგი სექციები.

ეტიოლოგია:
1) ბაქტერიული (გამომწვევის მითითებით);
2) ვირუსული (გამომწვევის მითითებით);
3) ორნიტოზი;
4) რიკეტსიული;
5) მიკოპლაზმა;
6) სოკოვანი (სახეობის მითითებით);
7) შერეული;
8) ალერგიული, ინფექციურ-ალერგიული;
9) უცნობი ეტიოლოგია.

პათოგენეზი:
1) პირველადი;
2) მეორადი.

პნევმონიის კლინიკური და მორფოლოგიური მახასიათებლები:
1) პარენქიმატოზური - დიდი, კეროვანი;
2) ინტერსტიციული.

ლოკალიზაცია და მასშტაბი:
1) ცალმხრივი;
2) ორმხრივი (1 და 2 ლობარით, ფოკალური;)

სიმძიმე:
1) უკიდურესად მძიმე;
2) მძიმე;
3) საშუალო სიმძიმის;
4) მსუბუქი და აბორტი.

ნაკადი:
1) მკვეთრი;
2) გაჭიანურებული.

პირველადი მწვავე პნევმონია- უპირატესად ინფექციური ეტიოლოგიის დამოუკიდებელი მწვავე ანთებითი პროცესი. მეორადი აპები წარმოიქმნება როგორც სხვა დაავადებების გართულება (გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები ფილტვის მიმოქცევაში სისხლის მიმოქცევის დარღვევით, თირკმელების ქრონიკული დაავადებები, სისხლის სისტემა, მეტაბოლიზმი, ინფექციური დაავადებები და ა.შ.) ან ვითარდება ქრონიკული დაავადებების ფონზე. სასუნთქი სისტემა (სიმსივნე, ბრონქოექტაზია და ა.შ.) და ა.შ.

მწვავე პნევმონიის დაყოფა კეროვან და ლობარად მოქმედებს მხოლოდ პნევმოკოკურ პნევმონიასთან მიმართებაში.

ინტერსტიციული PN-ის დიაგნოზს დიდი პასუხისმგებლობით უნდა მივუდგეთ. ეს სიფრთხილე განპირობებულია იმით, რომ ფილტვებში ინტერსტიციული პროცესები თან ახლავს როგორც ფილტვის, ასევე ფილტვგარე დაავადებების დიდ ჯგუფს, რამაც შეიძლება ხელი შეუწყოს ზედმეტ დიაგნოზს. ინტერსტიციული პნევმონია(ორშაბათი).

თანამედროვე განმარტება პნევმონია(Pn) ხაზს უსვამს ანთებითი პროცესის ინფექციურ ხასიათს და ამით გამორიცხავს პნევმონიის ჯგუფიდან (Pn) სხვა წარმოშობის ფილტვის ანთებას (იმუნური, ტოქსიკური, ალერგიული, ეოზინოფილური და ა.შ.), რისთვისაც (ტერმინოლოგიური დაბნეულობის თავიდან ასაცილებლად) მიზანშეწონილია გამოიყენოთ ტერმინი "პნევმონიტი".

განხორციელების საჭიროებიდან გამომდინარე პნევმონიის ადრეული ეტიოტროპული თერაპია(ორშაბათი) და ევროპის მიერ მისი გამომწვევი აგენტის დროული გადამოწმების უმრავლეს შემთხვევაში შეუძლებლობა რესპირატორული საზოგადოება(1993) შემოგვთავაზა პნევმონიის სამუშაო ჯგუფი (Pn), კლინიკურ-პათოგენეტიკური პრინციპის საფუძველზე, ეპიდემიური სიტუაციისა და რისკის ფაქტორების გათვალისწინებით:

I. საზოგადოების შეძენილი პნევმონია.
II. საავადმყოფოში შეძენილი (საავადმყოფო ან ნოზოკომიური) პნევმონია
III. პნევმონია იმუნოდეფიციტის პირობებში.
IV. ასპირაციული პნევმონია.

ასეთი დაჯგუფება კლინიკური ფორმები პნევმონია(Mon) საშუალებას გაძლევთ განსაზღვროთ დაავადების თითოეული ფორმისთვის დამახასიათებელი პათოგენების გარკვეული სპექტრი. ეს შესაძლებელს ხდის ანტიბიოტიკების უფრო მიზანმიმართული ემპირიული არჩევანის გაკეთებას პნევმონიის (Pn) მკურნალობის საწყის ეტაპზე.

ბოლო წლებში, მანამდე არსებული გაგებით, იგი გამოირიცხა სამუშაო ჯგუფიდან ატიპიური პნევმონია(ორ) როგორც ატიპიური პათოგენებით გამოწვეული პნევმონია და აქვს დაავადების ატიპიური კლინიკური სურათი. ეს ტერმინი (ატიპიური პნევმონია) რუსეთში ამჟამად ნიშნავს "მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომი - SARS".

საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონია(Pn) - მწვავე დაავადება, რომელიც წარმოიშვა საზოგადოების გარემოში, არის პნევმონიის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ფორმა (Pn) და აქვს ყველაზე დამახასიათებელი კლინიკური სურათი.
როგორც ადრე, პნევმონია (Pn), რომელიც გვხვდება დახურულ ახალგაზრდულ ჯგუფებში (სკოლების მოსწავლეები, სტუდენტები, ჯარისკაცები) და ხშირად ეპიდემიის ხასიათს ატარებს, ვლინდება ატიპიური სიმპტომებით.

TO საავადმყოფოში (ნოზოკომიური) მოიცავს იმ პნევმონიას (Pn), რომელიც განვითარდა 48-72 საათის ან მეტი ხნის განმავლობაში პაციენტის სხვა დაავადების გამო საავადმყოფოში მიყვანიდან.

დაქვეითებული იმუნური სტატუსის გამოვლენის შემთხვევაში, შიდსით დაავადებულთა შეხვედრა იმ პირებში, რომლებიც იღებენ იმუნოსუპრესიულ თერაპიას სისტემური დაავადებების მქონე პაციენტებში, კლასიფიცირდება როგორც პნევმონია (Pn) იმუნოდეფიციტის პირობებში.

ასპირაციული პნევმონიაყველაზე ხშირად გვხვდება ალკოჰოლიზმითა და ნარკომანიით დაავადებულ ადამიანებში, ნაკლებად ხშირად ანესთეზიის შემდეგ.

პნევმონია ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული დაავადებაა. პნევმონიის სიხშირე მოზრდილებში განვითარებულ ქვეყნებში არის 3-16‰ წელიწადში (უფრო ხანდაზმულ პაციენტებში და ბავშვებში). ამასთან, ექსპერტების აზრით, შემთხვევათა დაახლოებით 60%-ში დაავადება რჩება ამოუცნობი. ჰოსპიტალიზაცია საჭიროა პაციენტების 20-დან 50%-მდე. ნებისმიერი პროფილის პაციენტთა დაახლოებით 1%-ს, რომლებიც ჰოსპიტალში ხვდებიან, უვითარდებათ ნოზოკომიური პნევმონია. ევროპაში პნევმონიით სიკვდილიანობის მაჩვენებელი მერყეობს 7,1-დან (უნგრეთი) 55,4-მდე (დიდი ბრიტანეთი) 100 ათას მოსახლეზე (ხანდაზმულებში - 10-15-ჯერ მეტი).

პნევმონიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის დროს კლინიცისტების წინაშე არსებული სირთულეები გამოწვეულია დაავადების პათოგენებისა და კლინიკური ვარიანტების მრავალფეროვნებით, მრავალი ახალი წამლის გაჩენით, თერაპიის დაწყების აუცილებლობით ემპირიული მიდგომით (პათოგენის იდენტიფიცირებამდე), დიფერენციალური დიაგნოზის სირთულე და დაავადების კლინიკური სურათის შედარებით სწრაფი ცვლილება ბოლო წლების განმავლობაში.

განმარტება

პნევმონია არის მწვავე ინფექციური (ძირითადად ბაქტერიული) დაავადებების ჯგუფი, განსხვავებული ეტიოლოგიით, პათოგენეზით და მორფოლოგიური მახასიათებლებით, ხასიათდება ფილტვების რესპირატორული ნაწილების ფოკალური დაზიანებით ინტრაალვეოლარული ექსუდაციის სავალდებულო არსებობით.

დაავადებათა, დაზიანებების და სიკვდილის მიზეზების საერთაშორისო კლასიფიკაციაში, მე-10 რევიზია (ICD-10, 1992), პნევმონია აშკარად გამოირჩევა ფილტვების კეროვანი არაინფექციური ანთებითი დაავადებებისგან. ამრიგად, კოდირებულია ფიზიკური და ქიმიური ფაქტორებით გამოწვეული დაავადებები (რადიაციული პნევმონიტი, ბენზინის პნევმონია), ფილტვის ალერგიული ხასიათის დაზიანება (ეოზინოფილური პნევმონია), სისხლძარღვთა წარმოშობა (ინფარქტი-პნევმონია ფილტვის არტერიის ტოტების თრომბოემბოლიის ფონზე). ICD-10-ის მიხედვით, შესაბამის განყოფილებებში. „პნევმონია“ სათაურიდან ასევე გამორიცხულია სავალდებულო ინფექციური აგენტებით გამოწვეული ანთებითი პროცესები ფილტვებში (Q ცხელება, წითელა, წითურა, გრიპი და სხვ.). ეს დაავადებები განიხილება, როგორც შესაბამისი ნოზოლოგიური ფორმების გართულებული კურსი.

კლასიფიკაცია

ტრადიციულად, ადგილობრივი მეცნიერების კლასიფიკაციით (N.S. Molchanov, 1964; E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, 1968; V.P. Silvestrov, 1982) იყოფა პნევმონია ეტიოლოგიის, მორფოლოგიის, მიმდინარეობისა და გართულებების მიხედვით. მოკლედ, ეს კლასიფიკაცია შემდეგია:

· ეტიოლოგიით: ბაქტერიული; ვირუსული; მიკოპლაზმა; სხვები.

· კლინიკური და მორფოლოგიური მახასიათებლების მიხედვით: პარენქიმული: ლობარული და კეროვანი; ინტერსტიციული; შერეული.

· დაბლა: მწვავე; გაჭიანურებული.

· გართულებების არსებობის მიხედვით: გაურთულებელი; გართულებული: ფილტვის გართულებები (აბსცესის წარმოქმნა, ფილტვის ქსოვილის განადგურება, პლევრიტი, პლევრის ემპიემა და ა.შ.), ფილტვგარე გართულებები (ინფექციური ტოქსიკური შოკი, კოლაფსი, ნეფროპათია, გლომერულონეფრიტი, მიოკარდიტი და ა.შ.).

ამჟამად რეკომენდებულია ფილტვის ანთების კლასიფიკაციის გამოყენება, რომელიც ითვალისწინებს დაავადების განვითარებულ პირობებს, ფილტვის ქსოვილის ინფექციის ზოგიერთ მახასიათებელს, აგრეთვე პაციენტის იმუნოლოგიური რეაქტიულობის მდგომარეობას (კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური პრინციპი). ამ კლასიფიკაციის მიხედვით, განასხვავებენ პნევმონიის შემდეგ ტიპებს:

· საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონია (CP). სინონიმები: სახლში, ამბულატორიული, ამბულატორიული.

· საავადმყოფოში შეძენილი პნევმონია (HP). სინონიმები: საავადმყოფოში, საავადმყოფოში, საავადმყოფოში. ის დიაგნოზირებულია, თუ ფილტვის ანთების კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნები გამოჩნდება პაციენტის საავადმყოფოში ყოფნიდან 48 საათის შემდეგ.

· ასპირაციული პნევმონია.

· პნევმონია მძიმე იმუნური დეფექტების მქონე პირებში (თანდაყოლილი იმუნოდეფიციტი, აივ ინფექცია, იატროგენული იმუნოსუპრესია).

ეტიოლოგია

CAP-ის ძირითადი გამომწვევი აგენტებია ქ. პნევმონია (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), ქლამიდოფილა პნევმონია (2—20 %), ჰემოფილუს გრიპი(2-18%). CAP-ის ეტიოლოგიაში უფრო მოკრძალებულ როლს ასრულებს Moraxella catarrhalis (1—10 %), სტაფილოკოკი. aureus (2—10 %), ლეგიონელა პნევმოფილა(2-10%), გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმები ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- 5%-მდე, ანაერობები.

ვირუსების როლი შეიძლება ჩაითვალოს ბაქტერიული სუპერინფექციის ხელშემწყობ ფაქტორად, მაგრამ არ არის გამორიცხული "სუფთა" ვირუსული პნევმონიის შესაძლებლობა.

ნოზოკომიური პნევმონიის დომინანტური გამომწვევი აგენტია გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმები ( ფს. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), და სტაფილოკოკი. aureusდა ანაერობები. პათოგენების განსაკუთრებული თვისებაა მათი მაღალი წინააღმდეგობა მრავალი ანტიბაქტერიული პრეპარატის მიმართ.

ასპირაციული პნევმონია თითქმის ყოველთვის გამოწვეულია ანაერობული და/ან გრამუარყოფითი მიკროფლორით. იმუნოდეფიციტის მქონე ადამიანებში პნევმონიის ეტიოლოგიაში, გარდა სტანდარტული ჰოსპიტალური ფლორისა (გრამუარყოფითი ბაქტერიები და სტაფილოკოკები), შედარებით დაბალი პათოგენური მიკროორგანიზმების - სტრეპტოკოკის ჯგუფის როლი ვირიდანებისოკო ( Candida spp., Aspergillus spp.) და ა.შ.

ჩვეულებრივია გამოიკვეთოს მთელი რიგი კლინიკური სიტუაციები, რომლებშიც პნევმონია უფრო ხშირად გამოწვეულია გარკვეული აგენტებით. ახალგაზრდებში, რომლებიც არ არიან დატვირთულნი თანმხლები დაავადებები, პნევმონიას ხშირად იწვევს პნევმოკოკები, მიკოპლაზმა და ქლამიდია. 60 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში, პნევმონიით, პნევმოკოკები და ჰემოფილუს გრიპი ჩვეულებრივ იზოლირებულია ნახველისგან. წინა ფილტვ-გულის დაავადებების შემთხვევაში, განსაკუთრებით მათ, ვისაც აწუხებს ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, სავარაუდო პათოგენებია პნევმოკოკები, ჰემოფილუს ინფლუენზაე და მორაქსელა. პნევმონიის განვითარება მწვავე რესპირატორული ვირუსული ინფექციის ოჯახური ეპიდემიის კონტექსტში საგანგაშოა არა მხოლოდ დაავადების ვირუსული ხასიათის, არამედ ისეთი აგენტების მიმართ, როგორიცაა მიკოპლაზმა და ქლამიდია. ფრინველებთან შეხებისას ქლამიდიური ინფექციის მაღალი ალბათობაა. ზედა წილის პნევმონიის არსებობა მოითხოვს ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებთან შესაძლო კონტაქტების გარკვევას და ამ სპეციფიკური ინფექციის გამორიცხვას. ასპირაციის სინდრომის დროს პნევმონიის მიზეზი ხშირად ანაერობებია. ალკოჰოლიკებს ხშირად უვითარდებათ კლებსიელას და სხვა გრამუარყოფითი ბაცილებით გამოწვეული პნევმონია. ნარკომანთა შორის დაფიქსირდა ფილტვის ტუბერკულოზის, სტაფილოკოკური და ანაერობული პნევმონიის შემთხვევები. აივ ინფიცირებულებს ახასიათებთ Pneumocystis პნევმონია და მიკობაქტერიოზი. ხანგრძლივად იმობილიზებულ პაციენტებში (ინსულტი, ბარძაყის მოტეხილობა) პნევმონიას ხშირად იწვევს სტრეპტოკოკები, სტაფილოკოკები და გრამუარყოფითი ბაცილები.

პნევმონიის ზოგიერთი პათოგენისთვის გამოვლენილია სიხშირის სეზონური რყევები. ამრიგად, ლეგიონელას მიერ გამოწვეული პნევმონიის შემთხვევების უმეტესობა ხდება ზაფხულში და შემოდგომის თვეებში, ხოლო ინფექცია გამოწვეულია M. pneumoniae, ექვემდებარება ციკლურობას 3-დან 5 წლამდე პერიოდით.

პათოგენეზი

პნევმონიის განვითარების ოთხი ძირითადი პათოგენეტიკური მექანიზმია:

—ოროფარინგეალური სეკრეციის ასპირაცია;

—მიკროორგანიზმების შემცველი აეროზოლის ინჰალაცია;

—მიკროორგანიზმების ჰემატოგენური გავრცელება ინფექციის ექსტრაფილტვის წყაროდან (მაგალითად, ინფექციური ენდოკარდიტის, სეპტიური თრომბოფლებიტის დროს);

—ინფექციის პირდაპირი გავრცელება მეზობელი დაზიანებული ორგანოებიდან (მაგალითად, ღვიძლის აბსცესით) ან მკერდის შეღწევადი ჭრილობების ინფექციის შედეგად.

ინფექციის ძირითადი გზა და პნევმონიის განვითარების ყველაზე მნიშვნელოვანი პათოგენეტიკური მექანიზმი, როგორც ბოლო კვლევებით არის დადგენილი, არის ოროფარინქსის შიგთავსის ასპირაცია. პნევმონიის განვითარების თანაბრად გავრცელებული მექანიზმია პაციენტის ქვედა სასუნთქი გზების საკუთარი მიკროფლორის გააქტიურება, რაც შეიძლება მოხდეს დასუსტებულ პირებში, იმუნიტეტის დაქვეითების ფონზე, სასუნთქი გზების ეპითელიუმის დაზიანების ფაქტორების გავლენის ქვეშ. , ასევე დისბაქტერიოზის დროს (იატროგენის ჩათვლით).

პნევმონიის განვითარების რისკის ფაქტორები

CAP-ის განვითარების ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორებია მოწევა, იმუნური დარღვევები (GCS თერაპია და ა.შ.), პნევმონიის ისტორია და ზოგიერთი პროფესიული ფაქტორი. პაციენტები, რომლებიც იღებენ ინტრავენურ ინექციებს და ინექციური ნარკოტიკების მომხმარებლები არიან განსაკუთრებით პნევმონიის განვითარების რისკის ქვეშ. თითოეული რისკის ფაქტორი შეესაბამება გარკვეულ პოტენციურად მნიშვნელოვან პათოგენებს.

ნოზოკომიური პნევმონიის რისკ-ფაქტორებია 60 წელზე მეტი ასაკი; მდგომარეობის სიმძიმე, როგორც შეფასებული APACHE II სკალაზე > 16; თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება; კომა; ბრონქოსკოპია; ნაზოგასტრიკული მილი; ენდოტრაქეალური ინტუბაცია; ოპერაცია მუცლის ზედა ღრუს ან გულმკერდის ორგანოებზე; ჰიპოალბუმინემია; ნეირომუსკულური დარღვევები; ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებების (COPD) და სუნთქვის უკმარისობის არსებობა; ინტრავენური პრეპარატების დანიშვნა; პაციენტს აქვს მონიტორი ინტრაკრანიალური წნევა; მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა; კუჭის შიგთავსის ასპირაცია დიდი მოცულობით; ანტიბიოტიკების წინა გამოყენება; დანიშვნა ნ 2-ჰისტამინის ბლოკატორები; კუჭის pH > 4.0; დაავადების განვითარება შემოდგომა-ზამთრის პერიოდში. მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტებისთვის დამატებითი რისკ-ფაქტორები მოიცავს რეინტუბაციას; მექანიკური ვენტილაცია, რომელიც გრძელდება 2 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში; ტრაქეოსტომია; დაბალი წნევა ენდოტრაქეალური მილის მანჟეტში; თავის პასიური პოზიცია; წარუმატებლობა სუბგლოტური სივრციდან ასპირაციის დროს.

კლინიკური სურათი

პნევმონიას ახასიათებს დაავადების შედარებით მწვავე დაწყება, ცხელება, ინტოქსიკაცია, ხველა ჩირქოვანი ან ლორწოვან-ჩირქოვანი ნახველით (ყავისფერ-წითელი, „ჟანგიანი“ შეფერილობის, რაც უფრო ხშირად შეიმჩნევა ლობარული ანთებით). შეიძლება იყოს ტკივილი გულმკერდის არეში, რომელიც დაკავშირებულია ხველასთან და სუნთქვასთან.

ხანდაზმულებში, ისევე როგორც პაციენტებში მწვავე ცერებროვასკულური ავარიით, შეიძლება შეინიშნოს მხოლოდ ცნობიერების დაქვეითება ან ზოგადი კეთილდღეობის გაუარესება.

პნევმონიის ინსპექტირების, პალპაციის, პერკუსიის და აუსკულტაციის მონაცემები დამოკიდებულია ფილტვების დაზიანებული უბნის ზომაზე, მის მდებარეობაზე და ანთებითი პროცესის ფაზაზე. სამედიცინო მუშაკებს მოეთხოვებათ იცოდნენ არა მხოლოდ დეტალური კლინიკური სურათის სიმპტომები, არამედ დაავადების ადრეული ნიშნებიც. ციკლური კურსი უფრო დამახასიათებელია ლობარული პნევმონიისთვის. დაავადების პირველ დღეებში დაზიანებულ წილზე პერკუსიის ხმას აქვს ტიმპანური ტონი და სუსტდება სუნთქვა. შემდგომში, პერკუსიის ტონი სწრაფად ხდება მოსაწყენი და ჩნდება ლობარული ანთებისთვის დამახასიათებელი ბრონქული სუნთქვა. ამავე პერიოდში ისმის კრეპიტაცია (crepitatio index). ხმის კანკალი გაიზარდა. ბრონქოფონიის ფენომენი დადებითია. რეზოლუციის ფაზაში ინტენსიური სიბნელე თანდათან იცვლება ფილტვის ხმით, აუსკულტაციის დროს სუნთქვა ცვლის მის ხასიათს ბრონქულიდან მძიმეზე. ჩნდება საბოლოო კრეპიტაცია (crepitatio redux), რომელიც შემდგომში გადაიქცევა ხმოვან ტენიან წვრილი და საშუალო ბუშტუკების რბილად. ჰერპეტური გამონაყარი შეინიშნება ცხვირის ტუჩებსა და ფრთებზე, დამახასიათებელია სუნთქვის შეფერხება გულმკერდის ერთ მხარეს.

ფოკალური პნევმონია ხასიათდება ნაკლებად მძიმე ინტოქსიკაციით. ფიზიკური სიმპტომები ხშირად მწირია. ფილტვის ხმის დაბინდვა და ხმის მომატებული ტრემორი ყველა შემთხვევაში არ არის განსაზღვრული. აუსკულტაციის დროს, სველის გარდა, ისმის გაფანტული მშრალი (ზუზუნი და სტვენა) ხიხინი.

მწირი სიმპტომები დამახასიათებელია ჰოსპიტალური, პოსტოპერაციული და ტრავმული პნევმონიისთვის, ფილტვის ანთებისთვის ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებულ ადამიანებში. პოსტოპერაციული პნევმონიის ძირითადი კლინიკური გამოვლინებები ხშირად არის ცხელება, რომელიც აუხსნელია პოსტოპერაციული ჭრილობის ლოკალური პროცესით, ზოგადი ინტოქსიკაცია, ქოშინი და ტაქიკარდია. ნოზოკომიური პნევმონიის დიაგნოზი რთულია პაციენტის ადეკვატური ფიზიკური გამოკვლევის შეუძლებლობის გამო მისი დაბალი მობილურობის, ცნობიერების დაქვეითების ან ღრმა სუნთქვის უუნარობის გამო.

ჩვეულებრივ უნდა განვასხვავოთ ტიპიური და ატიპიური პნევმონია, რომელიც მოითხოვს სხვადასხვა ანტიბაქტერიულ თერაპიას. კლასიკური ტიპიურიპნევმონია ხდება მწვავე ფოკალური დაავადების სახით, რომელსაც ახასიათებს უეცარი დაწყება, მაღალი ცხელება, შემცივნება, პროდუქტიული ხველაგულმკერდის ტკივილი, ფილტვის ქსოვილის ფოკალური დაზიანების აუსკულტაციური ნიშნები, ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი, რენტგენის ფოკუსის არსებობა და გამუქება და ნახველის დადებითი ციტობაქტერიოლოგიური ანალიზი. ყველაზე გავრცელებული პათოგენები უჯრედგარე მიკროორგანიზმებია - ქ. პნევმონიაან (ნაკლებად ხშირად) H. influenzae, Staph. აურეუსი,ანაერობები. ატიპიურიპნევმონიას ახასიათებს მზარდი დაწყება, ცხელება, რომელსაც არ ახლავს შემცივნება, არაპროდუქტიული ხველა, თავის ტკივილი, მიალგია, დიფუზური კრეპიტანტული ხიხინი, მსუბუქი ლეიკოციტოზი, ინტერსტიციული ინფილტრატების არსებობა, ნახველის უარყოფითი ბაქტერიოლოგიური ანალიზი; ხშირად აღინიშნება ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია. ატიპიური პნევმონიის ეტიოლოგიური აგენტებია უჯრედშიდა პათოგენები ( M. pneumoniae, C. pneumoniaeდა ა.შ.) ან ვირუსები.

თუმცა, ვირუსებით ან უჯრედშიდა პათოგენებით გამოწვეული პნევმონია კლინიკურ სურათში შეიძლება დაემსგავსოს ტიპურ პნევმონიას და პირიქით, უჯრედგარე აგენტებთან დაკავშირებულ დაავადებებს შეუძლიათ ატიპიური პნევმონიის იმიტაცია. ამრიგად, მხოლოდ კლინიკურ სურათზე დაყრდნობით შეუძლებელია პათოგენის ტიპის საიმედოდ დადგენა და პნევმონიის ტიპურ და ატიპიურ დაყოფას განსაკუთრებული კლინიკური მნიშვნელობა არ აქვს. უფრო მეტიც, ტერმინოლოგიაში გარკვეული დაბნეულობა გამოიწვია 2003 წელს დაფიქსირებული მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის (SARS) გავრცელებამ, რომელმაც მიიღო სახელი "ატიპიური პნევმონია" მედიაში და მთელ რიგ სამედიცინო პუბლიკაციებში.

დიაგნოსტიკური მეთოდები

პნევმონიის კლინიკური და ფიზიკური სიმპტომების მქონე ყველა პაციენტს ურჩევენ გაიარონ ფილტვების რენტგენიფრონტალურ და ლატერალურ პროექციებში. ფილტვის ქსოვილის რენტგენოლოგიურად შესამჩნევი ინფილტრაცია პნევმონიის მთავარი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმია.

რენტგენოგრაფია შესაძლებელს ხდის შეაფასოს პნევმონიის სიმძიმე (ფილტვის ქსოვილის დაზიანების მოცულობით, გართულებების არსებობის მიხედვით), სავარაუდო დაავადების ეტიოლოგია, დიფერენციალური დიაგნოზის ჩატარება, მკურნალობის პროგნოზისა და ეფექტურობის განსაზღვრა. ფილტვების რენტგენოლოგიური გამოკვლევა ასევე ნაჩვენებია მწვავე რესპირატორული ვირუსული ინფექციის მქონე პაციენტებში ხანგრძლივი ცხელების დროს (5 დღეზე მეტი).

ამავდროულად, პნევმონიის დიაგნოზი არ შეიძლება ჩაითვალოს მიზანმიმართულად, თუ ამა თუ იმ მიზეზით არ არსებობს მისი რენტგენოლოგიური დადასტურება, ე.ი. პნევმონიის დიაგნოზის დადგენა შესაძლებელია მხოლოდ დაავადების კლინიკური სურათისა და ფიზიკური გამოკვლევის მონაცემების საფუძველზე.

მეთოდის მაღალი დიაგნოსტიკური ღირებულების მიუხედავად, უნდა გვახსოვდეს რენტგენოლოგიური უარყოფითი პნევმონიის არსებობა. ეს უკანასკნელი შეიძლება მოხდეს იმ შემთხვევებში, როდესაც რენტგენოგრაფია ჩატარდა დაავადების დაწყებიდან პირველ საათებში, როდესაც უკვე დადგენილია პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და ფილტვებში რადიოლოგიურად მნიშვნელოვანი ინფილტრაცია ჯერ არ ჩამოყალიბებულა. ამასთან დაკავშირებით და იმისთვის, რომ თავიდან ავიცილოთ პაციენტის დამატებითი რადიაციული ზემოქმედება, მიზანშეწონილი არ არის ფილტვების რენტგენის ჩატარება დაავადების პირველი 12-24 საათის განმავლობაში. რენტგენის ცვლილებები შეიძლება არ იყოს გამოვლენილი ან არ იყოს გამოხატული ვირუსული ინტერსტიციული პნევმონიით. ასეთ შემთხვევებში კომპიუტერული ტომოგრაფია შეიძლება სასარგებლო იყოს დიაგნოზის გასარკვევად. რენტგენოგრაფიასთან შედარებით, მას აქვს 2-ჯერ მეტი მგრძნობელობა პნევმონიის დიაგნოსტიკაში და შეუცვლელია სიმსივნეებთან და რიგ სხვა დაავადებებთან დიფერენციალური დიაგნოსტიკის დროს.

თითოეული პნევმონია მოითხოვს ეტიოლოგიურ დიაგნოზს. კლინიკურ და ეპიდემიოლოგიურ მონაცემებს გარკვეული, თუმცა შეზღუდული, მნიშვნელობა აქვს ამ პრობლემის გადაჭრაში. წამყვანი როლი ეკუთვნის მიკრობიოლოგიური მეთოდები. კვლევისთვის ბიოლოგიური მასალა შეიძლება იყოს ნახველი, სისხლი, პლევრის სითხე, ბრონქოალვეოლური ამორეცხვის სითხე, ფილტვების ინფილტრატი ან აბსცესი, ფილტვის ქსოვილი (ბიოფსია). ყველაზე ხელმისაწვდომი მასალაა ნახველი, მაგრამ იმის გამო, რომ ის ადვილად ექვემდებარება დაბინძურებას ზედა სასუნთქი გზების მიკროფლორით, მიკრობიოლოგიური კვლევის შედეგების ინტერპრეტაცია ყოველთვის არ არის ერთმნიშვნელოვანი. უნდა დაიცვან ნახველის შეგროვების შემდეგი წესები: ანტიბაქტერიული თერაპიის დაწყებამდე ყელისა და პირის ღრუს გამორეცხვის შემდეგ. ადუღებული წყალიან გამოსავალი საცხობი სოდათავისუფლად ამოღებული ნახველი (სასურველია პირველი ნაწილი დილით, ჭამის წინ) გროვდება სტერილურ კონტეინერში მჭიდროდ დახურულ თავსახურით. ნახველის გამოყოფის გასაუმჯობესებლად პაციენტს აძლევენ ამოსახველებელ საშუალებებს ცარიელ კუჭზე და ინჰალაციას ფიზიოლოგიური ხსნარის ულტრაბგერით. ნახველის ლაბორატორიაში მიტანის დრო არ უნდა აღემატებოდეს 1,5 - 2 საათს მისი მიღების მომენტიდან (მაცივარში შენახვა ნებადართულია არაუმეტეს 6 საათისა).

მიკრობიოლოგიური გამოკვლევის წინ ნაცხის გრამიანი შეღებვა საკმაოდ ინფორმატიულად და გამართლებულად ითვლება. მიზანშეწონილია მისი ჩატარება სასწრაფო დახმარების განყოფილების ექსპრეს ლაბორატორიაში. ნაცხში გრამდადებითი ან გრამუარყოფითი ბაქტერიების მნიშვნელოვანი რაოდენობის გამოვლენა შეიძლება გახდეს ემპირიული თერაპიის სახელმძღვანელო.

უნდა აღინიშნოს, რომ ბაქტერიოსკოპიისა და ნახველის კულტურის შედეგების ინტერპრეტაცია უნდა განხორციელდეს კლინიკური მონაცემების გათვალისწინებით. განსხვავება "მოწმის მიკრობსა" და "პათოგენურ მიკრობს" შორის ზოგიერთ შემთხვევაში იწვევს მნიშვნელოვან სირთულეებს.

მიუხედავად იმისა, რომ ანტიბიოტიკების დანიშვნამდე მნიშვნელოვანია ლაბორატორიული მასალის (ნახველი, სისხლი) მიღება, მიკრობიოლოგიურმა ტესტირებამ არ უნდა გამოიწვიოს ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყების დაგვიანება. ეს განსაკუთრებით ეხება მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებს.

ახორციელებს ინვაზიური პროცედურებისადიაგნოსტიკო მასალის მოპოვება (ნემსის გასვლა, ბრონქოალვეოლარული ამორეცხვა - BAL, ბიოფსია და ა.შ.) არ არის ნაჩვენები CAP-ით დაავადებულთა უმეტესობისთვის, მაგრამ შეიძლება გამართლდეს მძიმე დაავადების და არაეფექტური თერაპიის შემთხვევაში.

ზოგადი კლინიკური და ბიოქიმიური სისხლის ტესტებიარ არის გადამწყვეტი დიაგნოზის შესამოწმებლად და პნევმონიის ეტიოლოგიის დასადგენად. თუმცა, ლეიკოციტოზი (10 - 12)x10-ზე მეტია 9/ლ მიუთითებს მაღალ ალბათობაზე ბაქტერიული ინფექციადა ლეიკოპენია 3x109/ლ-ზე დაბალი ან ლეიკოციტოზი 25x109/ლ-ზე მეტი არახელსაყრელი პროგნოზული ნიშნებია. ღვიძლის, თირკმელების და გლიკემიური დონის ფუნქციური ტესტების გადახრები შეიძლება მიუთითებდეს რიგი ორგანოების/სისტემების დაზიანებაზე, რასაც აქვს გარკვეული კლინიკური და პროგნოზული მნიშვნელობა.

არტერიული (არა კაპილარული!) სისხლის გაზური შემადგენლობის შესწავლამითითებულია რესპირატორული უკმარისობის სიმპტომების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც გამოწვეულია ფართოდ გავრცელებული პნევმონიური ინფილტრაციით, მასიური პლევრალური გამონაჟონითა და პნევმონიის განვითარებით ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების ფონზე. ეს ტესტები ხელს უწყობს პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის აუცილებლობის დადგენას და ჟანგბადის ინჰალაციების დანიშვნის ჩვენებებს.

სეროლოგიური დიაგნოსტიკა,შემუშავებული ლეგიონელას, მიკოპლაზმის, ქლამიდიური და პნევმოკოკური ინფექციებისთვის, არის რეტროსპექტიული ხასიათისა და არ განიხილება სავალდებულო კვლევის მეთოდებს შორის.

პერსპექტიული მეთოდი პათოგენების დიაგნოსტიკისთვის, როგორიცაა C.pneumoniaeდა M. pneumoniae, არის პოლიმერაზა ჯაჭვური რეაქცია(PCR). თუმცა, PCR-ის მდებარეობა ჯერ არ არის განსაზღვრული, ამიტომ მეთოდი არ არის რეკომენდებული ფართო კლინიკურ პრაქტიკაში განსახორციელებლად.

დიაგნოსტიკის კრიტერიუმები

პნევმონიის დიაგნოზი უმეტეს შემთხვევაში არ იწვევს სირთულეებს, თუ დაიცავთ გარკვეულ წესებს. პნევმონიის დიაგნოსტიკისას არსებობს „ოქროს სტანდარტის“ კონცეფცია; იგი შედგება შემდეგი ხუთი ნიშნისგან (A.G. Chuchalin, 1997):

1)დაავადების მწვავე დაწყება, რომელსაც თან ახლავს ცხელება და ტემპერატურის მომატება;

2)ხველა და ჩირქოვანი ნახველის გამოჩენა;

3)ფილტვის ხმის შემცირება, პნევმონიის აუსკულტაციური ფენომენების გამოჩენა ფილტვის დაზიანებულ ზონაზე;

4)ლეიკოციტოზი ნეიტროფილების გადანაცვლებით ან, ნაკლებად ხშირად, ლეიკოპენია;

5)რენტგენის მეთოდით გამოვლენილი ინფილტრატი ფილტვებში, რომელიც ადრე არ იყო გამოვლენილი.

ბოლო წლებში ბევრი უცხო კლინიკური გაიდლაინებიპნევმონიის დიაგნოზის სანდოობის ხარისხიდან გამომდინარე, შემოთავაზებულია გამოიყენოს ტერმინები "განსაზღვრული", "გაურკვეველი", "ნაკლებად სავარაუდო".

განიხილება პნევმონიის დიაგნოზი გარკვეულითუ პაციენტს აქვს ფილტვის ქსოვილის რენტგენოლოგიურად დადასტურებული ფოკალური ინფილტრაცია და მინიმუმ ორი შემდეგი კლინიკური ნიშანი: ა) მწვავე ცხელება დაავადების დაწყებისას (t > 38,0 °C); ბ) ხველა ნახველით; გ) ფიზიკური ნიშნები (კრეპიტუსის და/ან წვრილი რალების ფოკუსირება, ბრონქული მკაცრი სუნთქვა, პერკუსიის ხმის დამოკლება); დ) ლეიკოციტოზი (> 10x10 9/ლ) და/ან ზოლის ცვლა (> 10%).

ფილტვებში კეროვანი ინფილტრაციის რენტგენოლოგიური დადასტურების არარსებობა ან მიუწვდომლობა აყენებს პნევმონიის დიაგნოზს. არაზუსტი/გაურკვეველი.ამ შემთხვევაში დაავადების დიაგნოზი ეფუძნება ეპიდემიოლოგიური ისტორიის, ჩივილებისა და შესაბამისი ადგილობრივი სიმპტომების გათვალისწინებას.

თუ პაციენტის გასინჯვისას ცხელება, ხველა, ქოშინი, ნახველის გამომუშავება და/ან ტკივილი გულმკერდის არეშია, გულმკერდის ორგანოების რენტგენოლოგიური გამოკვლევა მიუწვდომელია და არ არის შესაბამისი ადგილობრივი სიმპტომები (დამოკლება/პერკუსია. ხმა ფილტვის დაზიანებულ მიდამოზე, ლოკალურად აუსკულტირებული ბრონქული სუნთქვა, ხმოვანი წვრილი ბუშტუკების ფოკუსირება ან ინსპირაციული კრუნჩხვები, გაზრდილი ბრონქოფონია და ვოკალური ტრემორი), შემდეგ ხდება პნევმონიის ვარაუდი. ნაკლებად სავარაუდოა.

Იგივენაირად ეტიოლოგიურიბოლო წლებში პნევმონიის დიაგნოზი იყოფა ზუსტ, სავარაუდო და შესაძლოდ. შესახებ გარკვეულიდიაგნოზი მითითებულია გამონადენით სტაფილოკოკი. aureus, ქ. პნევმონია, N. influenzae, M. catarrhalisენტერობაქტერიები, ფს. აერგინოზასისხლიდან ან პლევრის სითხიდან, ე.ი. იმ გარემოებიდან, სადაც მიკროორგანიზმებით დაბინძურება შეუძლებელია. სხვა შემთხვევები, როდესაც დიაგნოზი აშკარად ჩანს, არის ანტისხეულების ტიტრის ოთხჯერ გაზრდა L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; გრიპის ვირუსის მნიშვნელოვანი ტიტრის გამოვლენა (>1:32); განაწილება Legionella spp.. რესპირატორული სეკრეციიდან და ანტიგენის დადებითი ტესტის შედეგებიდან L. pneumophilaშარდში (ფერმენტული იმუნოანალიზის მეთოდი). შესახებ სავარაუდოდიაგნოზის დადგენა შესაძლებელია იზოლაციით სტაფილოკოკი. aureus, ქ. pneumoniae, N. influenzae, M. catarrhalisენტერობაქტერიები ან Ps.aeruginosaჩირქოვანი ნახველისგან, რომელიც შეიცავს ნეიტროფილების ზომიერ ან მნიშვნელოვან რაოდენობას გრამ შეღებვაზე. ამ შემთხვევაში ბაქტერიოსკოპიულად გამოვლენილია პათოგენების ზომიერი ან მნიშვნელოვანი რაოდენობა. საბოლოოდ, დაახლოებით შესაძლებელიადიაგნოზი ჩვეულებრივ კეთდება, როდესაც პნევმონიის პოტენციური გამომწვევი აგენტი იზოლირებულია ჩირქოვანი ნახველისგან (მაგრამ არა Legionella spp..), და გრამებით შეღებილი ნახველის ნაცხის ბაქტერიოსკოპიამ გამოავლინა მორფოლოგიურად მსგავსი მიკროორგანიზმების ზომიერი რაოდენობა. მაღალი ტიტრის ანტისხეულების ერთჯერადი განსაზღვრა L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) და C. pneumoniae(IgG>1:512 ან IgM>1:16) ასევე არის შესაძლო დიაგნოზის კრიტერიუმი.

ნოზოკომიური პნევმონიისთვის შემუშავებულია დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები, რომლებიც წარმოდგენილია ცხრილში. 1.

სანდო დიაგნოზი

აბსცესის რენტგენის ნიშნები

პათოგენის კულტურის მიღება ფილტვის ნემსის ბიოფსიის დროს

· დიაგნოზის ჰისტოლოგიური დადასტურება ფილტვის ქსოვილის ღია ბიოფსიის საფუძველზე (გაკვეთის ჩათვლით) ფილტვის ქსოვილის მიკრობიოლოგიური გამოკვლევის დადებით შედეგებთან ერთად (>104 CFU 1 გ ფილტვის ქსოვილში)

სავარაუდო დიაგნოზი

· ნახველში გამომწვევის განსაზღვრა, BAL (მიღებულია სასუნთქი გზების გარედან მიკროორგანიზმებით დაბინძურების მინიმალური რისკით, ანუ, როგორც წესი, მასალის სინჯის აღება დაცული ჯაგრისებით)

· დადებითი შედეგები რესპირატორული სიმპტომების დაწყებიდან 48 საათის ინტერვალით და 48 საათის შემდეგ მიღებულ ზედიზედ ორ ნიმუშში სისხლის კულტურების შესწავლისას

პათოგენის კულტურის იზოლაცია პლევრის სითხეში

· პნევმონიის ჰისტოლოგიური სურათის არსებობა ფილტვის ღია ბიოფსიის მასალებში ან გაკვეთის მასალებში ფილტვის ქსოვილის მიკრობიოლოგიური გამოკვლევის უარყოფით შედეგებთან ერთად (<104 КОЕ в 1 г легочной ткани)

დიაგნოზის საიმედო გამორიცხვა

· პნევმონიის სავარაუდო დიაგნოზის დადგენიდან 3 დღის შემდეგ ჩატარებული აუტოფსიის მასალები არ ავლენს ფილტვებში ანთების სურათს.

ალტერნატიული ეტიოლოგიის იდენტიფიცირება უარყოფით მიკრობიოლოგიურ აღმოჩენებთან ერთად

· ფილტვის ქსოვილში პათოლოგიური პროცესის ციტოლოგიური გამოვლენა, გარდა პნევმონიის, უარყოფით მიკრობიოლოგიურ მონაცემებთან ერთად

დიაგნოზის შესაძლო გამორიცხვა

· პაციენტის გამოჯანმრთელება მოხდა ანტიბიოტიკოთერაპიის არარსებობის შემთხვევაში და არსებობს ალტერნატიული დიაგნოსტიკური კონცეფცია

· არსებობს ალტერნატიული დიაგნოზი, რომელიც ხსნის ფილტვებში ცხელების და ინფილტრაციული ცვლილებების მდგრადობას

ცხრილი 1.ნოზოკომიური პნევმონიის დიაგნოსტიკის კრიტერიუმები

დიფერენციალური დიაგნოზი

დიფერენციალური დიაგნოსტიკის კუთხით გასათვალისწინებელია, რომ რთულად განკურნებადი პნევმონიის ნიღბის ქვეშ, ონკოლოგიური (ბრონქოგენური ან ბრონქოალვეოლარული კიბო, ლიმფომა), იმუნოლოგიური (ვასკულიტი, ალვეოლიტი, ეოზინოფილური პნევმონია, ალვეოლარული პროტეინოზი) დაავადებებიც. როგორც გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგია - შესაძლოა დამალული იყოს გულის შეგუბებითი უკმარისობა და ფილტვის ემბოლია.

დიაგნოზის გასარკვევად დამატებით ობიექტურ კრიტერიუმად გამოიყენება ფილტვების რენტგენოტომოგრაფია და CT; სისხლის, ნახველის, შარდის კულტურები; პლევრის სითხის კულტურა და ციტოლოგიური გამოკვლევა; სეროლოგიური კვლევები (მიკოპლაზმის, ქლამიდიის, ლეგიონელას, ციტომეგალოვირუსის მიმართ ანტისხეულების განსაზღვრა) ატიპიურ შემთხვევებში და იმუნოდეფიციტებში, ხანდაზმულებში, ალკოჰოლიკებში, ნარკომანებში; ბიოქიმიური სისხლის ტესტი მძიმე პნევმონიისთვის, თანმხლები დაავადებები, თირკმლის უკმარისობა, დიაბეტი, ღვიძლის უკმარისობა. ნახველის ციტოლოგიური გამოკვლევა ტარდება ხანდაზმული ასაკის მწეველებში, რომლებსაც აქვთ კიბოს ოჯახური ისტორია. ბრონქოსკოპია ნაჩვენებია მკურნალობის არარსებობის შემთხვევაში, თუ ეჭვმიტანილია ფილტვის კიბო, უცხო სხეული ან ასპირაცია. სეფსისისა და ენდოკარდიტის დიფერენციალური დიაგნოზის დროს ტარდება გულისა და მუცლის ღრუს ორგანოების ულტრაბგერითი გამოკვლევა. ფილტვის ემბოლიის გამოსარიცხად ნაჩვენებია ფილტვების იზოტოპური სკანირება და ანგიოპულმონოგრაფია.

სიმძიმის შეფასება და პროგნოზი

პნევმონიის სიმძიმის მიხედვით მიზანშეწონილია მისი დაყოფა მსუბუქ, ზომიერ და მძიმედ. ასეთი ჯგუფის მიზანია დაავადების პროგნოზის განსაზღვრა, რაციონალური მკურნალობის ტაქტიკის შერჩევა, სარეაბილიტაციო ღონისძიებების ფარგლები და საექსპერტო საკითხების გადაწყვეტა. პნევმონიით დაავადებული პაციენტების მდგომარეობის სიმძიმე ფასდება ზოგადი ინტოქსიკაციის სიმძიმით, სუნთქვის უკმარისობის არსებობით და ხარისხით, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის გართულებებით (შოკი, კოლაფსი), ადგილობრივი გართულებები (პლევრიტი, ფილტვის ქსოვილის განადგურება, პნევმოთორაქსი და ა.შ. .), სხვა ორგანოებისა და სისტემების ინფექციურ-ალერგიული გართულებები (გლომერულონეფრიტი, მიოკარდიტი, ენდოკარდიტი და სხვ.).

Მძიმეპნევმონიას ახასიათებს მძიმე ინტოქსიკაცია, რომელსაც თან ახლავს ჰიპერთერმია, ადინამია, მწვავე სისხლძარღვთა და გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობა (კოლაფსი, შოკი, პრე-შეშუპება და ფილტვის შეშუპება) და მძიმე სუნთქვის უკმარისობა. შესაძლებელია ფილტვებში განვითარდეს დესტრუქციული პროცესები და ინფექციური და ალერგიული გართულებები სხვადასხვა ორგანოებიდან და სისტემებიდან.

Პნევმონია ზომიერი სიმძიმისახასიათებს ფებრილური ცხელება, თავის ტკივილი, სისუსტე და ზომიერი ინტოქსიკაციის სხვა გამოვლინებები. სუნთქვის უკმარისობა არ არის გამოხატული და ვლინდება ინსტრუმენტული გამოკვლევისა და ფიზიკური აქტივობის დროს.

მსუბუქი წონაპნევმონიას ახასიათებს ინტოქსიკაციის გამოხატული სიმპტომების არარსებობა და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის უმნიშვნელო გადახრები. სუნთქვის უკმარისობა ჩვეულებრივ არ არის.

M. Fine et al.-ის მიერ 1997 წელს შემუშავებული CAP-ით პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმის ობიექტივიზაციის ალგორითმი ფართოდ გავრცელდა მთელ მსოფლიოში, რომლის მიხედვითაც პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმე იყოფა ხუთ კლასად. ეს სკალა პაციენტის სიმძიმისა და პროგნოზის შესაფასებლად რეკომენდებულია მრავალი ცნობილი კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებით. M.Fine სკალის გამოყენებით ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ I-II რისკის კლასებად კლასიფიცირებული პაციენტების სიკვდილიანობა არის 0.1-0.6%, რისკის კლასი IV - 8.2%. მაქსიმალური სიკვდილიანობის მაჩვენებელი (29.2%) დაფიქსირდა რისკის V კლასში. შედეგის ქულა, რისკის კლასები და CAP-ის კურსის პროგნოზის შეფასების ალგორითმი წარმოდგენილია ცხრილში. 2, 3 და ფიგურაში.

პაციენტის მახასიათებლები

ქულა ქულებით

დემოგრაფიული ფაქტორები

ასაკი

ასაკი (წლები)

ასაკი (წლები)-10

მოხუცთა სახლის მაცხოვრებლები

თანმხლები დაავადებები

ავთვისებიანი ნეოპლაზმები

ღვიძლის დაავადებები

გულის შეგუბებითი უკმარისობა

ცერებროვასკულარული დაავადებები

თირკმლის პათოლოგია

ფიზიკური ნიშნები

დაქვეითებული ცნობიერება

ტაქიპნოე > 30 წთ

ჰიპოტენზია (BP სისტ.)<90 мм рт. ст.

ჰიპოთერმია (< 35o C) ან ჰიპერთერმია ( > 40 o C)

ტაქიკარდია > 125/წთ

ლაბორატორიული ნიშნები

სისხლის შარდოვანას აზოტი >10,7 მმოლ/ლ

Na+<130 мэкв/л

გლუკოზა > 13,9 მმოლ/ლ

ჰემატოკრიტი<30%

რაო 2<60 мм рт. ст.

პლევრალური გამონაჟონი

ცხრილი 2.საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის შედეგების შეფასება (M. Fine et al., 1997)

ცხრილი 3.საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის რისკის კლასები (M. Fine et al., 1997)

ბელორუსიაში სულ უფრო ხშირად გამოიყენება პნევმონიის საკმაოდ მარტივი და ხელმისაწვდომი გრადაცია სიმძიმის მიხედვით, შემოთავაზებული N.F.-ის მიერ. სოროკა და მ.ა. სავჩენკო 2001 წელს (ცხრილი 4).

ინდიკატორები

მსუბუქი წონა

საშუალო

Მძიმე

Ცხელება

სუნთქვის რაოდენობა წუთში

გულისცემა წუთში

სისტოლური არტერიული წნევა, მმ Hg.

ლეიკოციტები, x10 9 /ლ

> 20 ან<4

ზოგადი სისხლის ანალიზი

ზოლის ნეიტროფილები, %

ნეიტროფილების ტოქსოგენური მარცვლოვნება

ფილტვების რენტგენი (დაზიანების მოცულობა)

1-2 სეგმენტი

> 2 სეგმენტი ან პოლისეგმენტური

პოლისეგმენტური, ლობარი, ორმხრივი (დაზიანების მოცულობით > 2 სეგმენტი)

ცხრილი 4.პნევმონიის სიმძიმის ხარისხი (N.F. Soroka, M.A. Savchenko, 2001)

გახანგრძლივებული (ნელა ალაგდება/არ ალაგდება) პნევმონია

პნევმონიით დაავადებულთა უმეტესობაში, პოტენციურად ეფექტური ანტიბაქტერიული თერაპიის დაწყებიდან მე-3-მე-5 დღის ბოლოს, სხეულის ტემპერატურა ნორმალიზდება და დაავადების სხვა კლინიკური გამოვლინებები რეგრესირდება. ამ შემთხვევაში რენტგენოლოგიური გამოჯანმრთელება, როგორც წესი, ჩამორჩება კლინიკურს. იმ შემთხვევებში, როდესაც კლინიკური სურათის გაუმჯობესების ფონზე, დაავადების დაწყებიდან მე-4 კვირის ბოლომდე შეუძლებელია ფილტვებში ფოკალური ინფილტრაციული ცვლილებების სრული რენტგენოლოგიური გადაწყვეტის მიღწევა, უნდა ვისაუბროთ. განუკურნებელი (ნელა ხსნადი) ან გახანგრძლივებული პნევმონია.

ასეთ კლინიკურ ვითარებაში პირველ რიგში აუცილებელია დაავადების გაჭიანურების შესაძლო რისკ-ფაქტორების დადგენა: ა) ასაკი 55 წელზე მეტი; ბ) ქრონიკული ალკოჰოლიზმი; გ) შინაგანი ორგანოების თანმხლები ინვალიდობის დაავადებების არსებობა (COPD, გულის შეგუბებითი უკმარისობა, თირკმლის უკმარისობა, ავთვისებიანი ნეოპლაზმები, შაქრიანი დიაბეტი და სხვ.); დ) მძიმე პნევმონია; ე) პნევმონიური ინფილტრაციის მულტილობარული პრევალენტობა; ვ) ვირუსული პათოგენები ( L. pneumophila, Staph. აურეუსი,გრამუარყოფითი ენტერობაქტერიები); ზ) მოწევა; თ) თერაპიის კლინიკური არაეფექტურობა (მუდმივი ლეიკოციტოზი და ცხელება); ი) მეორადი ბაქტერიემია.

პნევმონიის ნელი მოხსნის შესაძლო მიზეზებს შორის შეიძლება იყოს დაავადების გამომწვევი აგენტის მიერ შეძენილი ანტიბიოტიკების წინააღმდეგობა. ამასთან დაკავშირებით, მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული წამყვანი პათოგენების რეზისტენტობის ცნობილი რისკფაქტორები. განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს გახანგრძლივებული პნევმონიის დიფერენციალურ დიაგნოზს ფოკალური ინფილტრაციული ფილტვის ტუბერკულოზით. გარდა ამისა, აუცილებელია გავითვალისწინოთ ფართო სპექტრი არაგადამდები დაავადებები, ზოგჯერ ძალიან მოგვაგონებს პნევმონიას (ცხრილი 5).

ნეოპლაზმები

- ფილტვის პირველადი კიბო (განსაკუთრებით ბრონქულ-ალვეოლარული კიბოს ე.წ. პნევმონიური ფორმა)

- ენდობრონქული მეტასტაზები

- ბრონქული ადენომა

- ლიმფომა

ფილტვის ემბოლია და ფილტვის ინფარქტი

იმუნოპათოლოგიური დაავადებები

- სისტემური ვასკულიტი

- ლუპუსური პნევმონიტი

- ალერგიული ბრონქულ-ფილტვის ასპერგილოზი

- ობლიტერანული ბრონქიოლიტი მაორგანიზებელი პნევმონიით

- იდიოპათიური ფილტვის ფიბროზი

- ეოზინოფილური პნევმონია

- ბრონქოცენტრული გრანულომატოზი

სხვა დაავადებები/პათოლოგიური პირობები

- გულის შეგუბებითი უკმარისობა

- მედიკამენტებით გამოწვეული (ტოქსიკური) პნევმოპათია

- უცხო სხეულის ასპირაცია

- სარკოიდოზი

- ფილტვის ალვეოლარული პროტეინოზი

- ლიპოიდური პნევმონია

- მომრგვალებული ატელექტაზი

ცხრილი 5. არაინფექციური მიზეზებიფოკალური ინფილტრაციული ცვლილებები ფილტვებში

დიაგნოზის ფორმულირება

დიაგნოზის ფორმულირებისას მითითებულია პნევმონიის კლინიკური და მორფოლოგიური ვარიანტი (ლობარი, კეროვანი, ინტერსტიციული), დაავადების ეტიოლოგია (თუ შესაძლებელია დადგინდეს), ანთებითი პროცესის ლოკალიზაცია (სეგმენტები, წილები, დაზიანების მხარე. ), სიმძიმე, გართულებები. იმის გათვალისწინებით, რომ პნევმონია, პრინციპში და ზემოაღნიშნული განმარტების შესაბამისად, არის მწვავე ინფექციური პროცესი და დიაგნოზი „ქრონიკული პნევმონია“ პრაქტიკულად გამორიცხულია, ამჟამად მიზანშეწონილად ითვლება „მწვავე პნევმონია“ კომბინაციის გამოყენება; უმჯობესია ჩაანაცვლოთ იგი ტერმინით "პნევმონია". პნევმონიის დიაგნოზის ფორმულირებისას ტერმინები „საზოგადოებით შეძენილი“, „საყოფაცხოვრებო“ და „შეძენილი“ ასევე შეიძლება გამოტოვებული იყოს.

კლინიკური დიაგნოზის ფორმულირების მაგალითები:

ლობარი პნევმოკოკური პნევმონია C მარჯვენა ფილტვის ქვედა წილის 8, C9, C10 მძიმე გაჭიანურებული მიმდინარეობით, გართულებულია ინფექციურ-ტოქსიკური შოკით, მარჯვენა მხარის პარაპნევმონიული ექსუდაციური პლევრიტით.

· ფოკალური პნევმონია C საშუალო სიმძიმის მარცხენა ფილტვის ზედა წილის 4, C5.

მკურნალობა

მსუბუქი გაურთულებელი პნევმონიის შემთხვევაში პაციენტებს შეუძლიათ მკურნალობა ამბულატორიულად ან სამედიცინო დაწესებულების დღის საავადმყოფოში.

ჩვენებები ჰოსპიტალიზაციისთვის:

—ასაკი 60 წელზე მეტი;

—სუნთქვის სიხშირე - 30 ან მეტი წუთში;

—ცნობიერების დარღვევა;

—მძიმე თანმხლები დაავადებები (COPD, შაქრიანი დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, ალკოჰოლიზმი, ნარკომანია, კვების დისტროფია, ჰეპატიტი, ღვიძლის ციროზი, ოსტეომიელიტი, გულის უკმარისობა, სპლენექტომიის ისტორია, ცერებროვასკულური დაავადებები და ა.შ.);

—ზომიერი (უმეტეს შემთხვევაში) და მძიმე პნევმონია;

—ლობარული და პოლისეგმენტური პნევმონია;

—პროცესის სწრაფი პროგრესირება (ინფილტრაციის ზრდა 2 დღეში 50%-ზე მეტით);

—სისტოლური არტერიული წნევა< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, სისხლში ჰემოგლობინი 90 გ/ლ-ზე ნაკლები;

—ლეიკოპენია (ლეიკოციტების რაოდენობა 4x109/ლ-ზე ნაკლები) ან ლეიკოციტოზი (ლეიკოციტების რაოდენობა 25x109/ლ-ზე მეტი);

—მოზარდები, უსახლკაროები, მარტოხელა მოხუცები და ჰოსტელში მცხოვრებნი;

—დიფერენციალური დიაგნოსტიკის სირთულეების შემთხვევაში;

—თუ ამბულატორიული მკურნალობა არაეფექტურია 3-5 დღის განმავლობაში;

—სახლში ადეკვატური მოვლისა და მკურნალობის უუნარობა;

—პაციენტის ან მისი ოჯახის უპირატესობა.

პაციენტები უნდა იყვნენ ჰოსპიტალიზებული ინტენსიური თერაპიისა და რეანიმაციის განყოფილებებში, თუ არსებობს შემდეგი ნიშნები:

—ცნობიერების დარღვევა;

—RR 30-ზე მეტი წუთში;

—ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროება;

— შოკის მდგომარეობა(სისტოლური არტერიული წნევა< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- დიურეზი< 20 мл/ч;

—არტერიული სისხლის PaO 2 არის 50-60 მმ Hg-ზე ნაკლები. არტ., PaCO2 > 50 მმ Hg;

—ვაზოპრესორების საჭიროება > 4 საათი;

—ფილტვის ქსოვილის ინფილტრაციის საიმედო გავრცელება შეყვანის მომენტიდან 48 საათის განმავლობაში.

პნევმონიის მკურნალობის საფუძველია ანტიბაქტერიული საშუალებების დანიშვნა. ეტიოტროპული თერაპია უნდა აკმაყოფილებდეს შემდეგი პირობები(E.N. Gaidar, 2000):

1.ოპტიმალური ანტიბაქტერიული აგენტის არჩევის ემპირიული მიდგომა.

2.ორი სახის პნევმონიის იდენტიფიცირება გაჩენის პირობების მიხედვით (საზოგადოებით შეძენილი და საავადმყოფოში შეძენილი) და დამატებითი ფაქტორების გათვალისწინებით (ასაკი, დაავადების სიმძიმე, თანმხლები პათოლოგია).

3.სტაციონარში ანტიბაქტერიული თერაპიის დანიშვნამდე აუცილებელია ნახველის (და სასურველია სისხლის) შეგროვება ბაქტერიული გამოკვლევისთვის.

4.პნევმონიით დაავადებული პაციენტების მკურნალობა საავადმყოფოში უნდა ჩატარდეს ბაქტერიოლოგიური კონტროლით ანტიბაქტერიული თერაპიის დროს და დასრულების შემდეგ.

5.ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევის შედეგების მიღებისთანავე შესაძლებელია მკურნალობის კორექტირება უფრო მიზანმიმართული ანტიბაქტერიული თერაპიისთვის, იზოლირებული მიკროორგანიზმების მგრძნობელობის გათვალისწინებით.

6.თანამედროვე მაღალეფექტური ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიული საშუალებების არსებობა შესაძლებელს ხდის პნევმონიის მონოთერაპიის ჩატარებას, გარდა დაავადების განსაკუთრებით მძიმე ფორმებისა (რეანიმაცია, იმუნოდეფიციტი, ბაქტერიემია, მიკროორგანიზმების მრავალრეზისტენტული შტამების არსებობა ან გამოწვეული ინფექცია). Pseudomonas aeruginosa-ს მიერ).

7.ამინოგლიკოზიდური ანტიბიოტიკები არ უნდა იქნას გამოყენებული საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის სამკურნალოდ; საავადმყოფოში შეძენილი პნევმონიის შემთხვევაში ამინოგლიკოზიდები შეიძლება დაინიშნოს მხოლოდ სხვა ანტიბაქტერიულ საშუალებებთან ერთად.

8.თუ არსებობს ორი ალტერნატიული პრეპარატი ერთი და იგივე ანტიბაქტერიული მოქმედებით და ტოლერანტობით, უპირატესობა უნდა მიენიჭოს პრეპარატს უფრო დაბალი ღირებულებით, ხოლო თუ ეს პარამეტრი თანაბარია, უფრო მოსახერხებელი დოზირების რეჟიმით.

9.პნევმონიის ანტიბაქტერიული თერაპიის ეფექტურობის პირველადი შეფასება უნდა ჩატარდეს მკურნალობის დაწყებიდან 48-72 საათის შემდეგ, როდესაც ცხელება იკლებს და ინტოქსიკაცია მცირდება. თუ ამ პერიოდში კლინიკური ეფექტი არ არის, აუცილებელია ანტიბაქტერიული პრეპარატის შეცვლა.

10. ანტიბაქტერიული თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა უმეტეს შემთხვევაში არის 5-7 დღე საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიისთვის (გარდა ატიპიური და რთული პნევმონიისა) და 7-10 დღე საავადმყოფოში შეძენილი პნევმონიისთვის. ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივი ხანგრძლივობა ზრდის სუპერინფექციის რისკს და მნიშვნელოვნად ზრდის მკურნალობის ღირებულებას.

11. პნევმონიით დაავადებული პაციენტების სტაციონარში მკურნალობის ღირებულების შემცირება მიიღწევა ანტიბაქტერიული საშუალებების თანმიმდევრული (პარენტერალური - პერორალური) გამოყენებით.

პნევმონიის სტრუქტურაში წამყვანი ადგილი უკავია საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონია, შეძენილი სამედიცინო დაწესებულების გარეთ.

რაციონალური ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიისთვის CAP იყოფა სამ ქვეჯგუფად:

1)არამძიმე პნევმონია 60 წლამდე ასაკის პაციენტებში თანმხლები დაავადებების გარეშე. არჩევანის წამლები: პენიცილინი, ამინოპენიცილინები, მაკროლიდები (ამპიცილინი, ამოქსიცილინი, ერითრომიცინი, აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი). დოქსიციკლინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც სარეზერვო ანტიბიოტიკი.

2)პნევმონია 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში და/ან თანმხლები დაავადებებით (შაქრიანი დიაბეტი, გულის უკმარისობა, ღვიძლის ქრონიკული დაავადება, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, ალკოჰოლიზმი, დაბალი კვება, ფსიქიკური დაავადება, მდგომარეობა სპლენექტომიის შემდეგ, საეჭვო ასპირაცია, ჰოსპიტალიზაცია ბოლო ერთი წლის განმავლობაში პნევმონია) . რეკომენდირებულია მკურნალობის დაწყება ორალური ამინოპენიცილინებით (ამპიცილინი/სულბაქტამი, ამოქსიცილინი/კლავულანატი) ან მეორე თაობის ცეფალოსპორინებით, ასევე პერორალური ფორმით (ცეფუროქსიმი). ამ ჯგუფში CAP-ის ქლამიდიური და ლეგიონელას ეტიოლოგიის ალბათობის გათვალისწინებით, ამ β-ლაქტამების კომბინირება მაკროლიდურ ანტიბიოტიკებთან გამართლებულია.

3)კლინიკურად მძიმე პნევმონია ასაკის მიუხედავად. არჩევის წამლები: მესამე თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები (ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი) მაკროლიდებთან ერთად პარენტერალური მიღებისთვის (ერითრომიცინი, სპირამიცინი).

გენტამიცინის მონოთერაპიის სახით გამოყენება პნევმონიით დაავადებულ პაციენტებში შეუსაბამოა პნევმოკოკის წინააღმდეგ ამინოგლიკოზიდური ანტიბიოტიკების უმოქმედობის გამო.

ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია ნოზოკომიური პნევმონიაუნდა ჩატარდეს ჰოსპიტალური ინფექციების ეტიოლოგიური სტრუქტურისა და მათ პათოგენებს შორის ანტიბიოტიკორეზისტენტობის სიხშირის შესახებ ადგილობრივი მონაცემების გათვალისწინებით.

საავადმყოფოში შეძენილი ფილტვის ანთების ყველაზე გავრცელებული ფორმა არის ვენტილატორთან ასოცირებული პნევმონია (VAP), რომელიც ხდება პაციენტებში, რომლებიც იღებენ მექანიკურ ვენტილაციას.

რაციონალური ანტიბაქტერიული თერაპიის ჩასატარებლად, საავადმყოფოში შეძენილი პნევმონია იყოფა ორ ქვეჯგუფად:

1) პნევმონია, რომელიც ვითარდება პაციენტებში ზოგად განყოფილებებში რისკ-ფაქტორების გარეშე, აგრეთვე ადრეული VAP (მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობით 5-7 დღეზე ნაკლები), რომელიც განვითარდა ინტენსიური თერაპიისა და რეანიმაციის განყოფილებებში. ემპირიული თერაპიისთვის არჩეული მედიკამენტებია მესამე თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები (ცეფოტაქსიმი ან ცეფტრიაქსონი) მაქსიმალური დოზებით. ალტერნატივის სახით შეიძლება გამოყენებულ იქნას ფტორქინოლონები (ციპროფლოქსაცინი, ოფლოქსაცინი და სხვ.). HP-ის ფსევდომონას ეტიოლოგიის მაღალი ალბათობის შემთხვევაში მიზანშეწონილია III-IV თაობის ანტიფსევდომონალური ცეფალოსპორინების დანიშვნა (ცეფტაზიდიმი, ცეფოპერაზონი, ცეფპირომი, ცეფეპიმი) ამინოგლიკოზიდებთან ერთად (ამიკაცინი, ტობრამიცინი, ნეტილმიცინი).

2) გვიანი VAP ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში და პნევმონია პაციენტებში ზოგად განყოფილებებში რისკის ფაქტორების არსებობისას (წინა ანტიბიოტიკოთერაპია ან ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა). ამ ქვეჯგუფში განსაკუთრებით მაღალია ფსევდომონების და მიკროორგანიზმების მრავალრეზისტენტული შტამების ეტიოლოგიური როლის ალბათობა. ემპირიული თერაპიის შემდეგი ვარიანტების გამოყენება შესაძლებელია: კარბაპენემების ინტრავენური შეყვანა (იმიპენემი, მეროპენემი), III-IV თაობის ანტიფსევდომონალური ცეფალოსპორინები (ცეფტაზიდიმი, ცეფეპიმი) + ამინოგლიკოზიდები, ანტიფსევდომონალური პენიცილინები (აზლოცილინი, მეზლოცილინი, ამინოციდები, ამინოციდები, გლიკონოზები, ამინოციდები, გლიკონოზები) + ამინოგლიკოზიდები. პროფლოქსაცინი (მონოთერაპიის სახით ან ამინოგლიკოზიდებთან ერთად); ლეგიონელას ინფექციის ეჭვის შემთხვევაში, მაკროლიდები (ერითრომიცინი, აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი და სხვ.); მეთიცილინ-რეზისტენტული სტაფილოკოკებისა და ენტეროკოკების - გლიკოპეპტიდების (ვანკომიცინი) ეტიოლოგიური როლის მაღალი ალბათობით ან დადასტურებით; თუ წინა თერაპია, გლიკოპეპტიდების ჩათვლით, არაეფექტურია, გამოიყენება სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები (ამფოტერიცინი B, ფლუკონაზოლი).

ასპირაციული პნევმონიაშეიძლება იყოს როგორც საზოგადოების მიერ შეძენილი, ასევე საავადმყოფოში შეძენილი. მათი მკურნალობისას გამოიყენება დაცული β-ლაქტამები, კარბაპენემები, ცეფამიცინები (ცეფოქსიტინი, ცეფოტეტანი, ცეფმეტაზოლი) მეტრონიდაზოლთან, ლინკოსამიდებთან ერთად.

პნევმონია იმუნოდეფიციტის მქონე პირებშიუფრო ხშირად საავადმყოფოშია შეძენილი. ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია ტარდება HP-ს მკურნალობის სქემების მიხედვით, რისკის ფაქტორების არსებობისას (ქვეჯგუფი 2).

ფთიზიატრიული სიფხიზლის მიზეზების გამო და პნევმონიის სამკურნალოდ ანტიბიოტიკებისადმი Mycobacterium tuberculosis-ის რეზისტენტობის თავიდან ასაცილებლად, ირაციონალურია ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო მოქმედების მქონე პრეპარატების გამოყენება (სტრეპტომიცინი, კანამიცინი, რიფამპიცინი).

არჩევის წამლები სამკურნალოდ ცნობილი ეტიოლოგიის პნევმონიაწარმოდგენილია ცხრილში. 6. თუმცა, ცნობილი ეტიოლოგიის პნევმონიის სამკურნალოდ დადასტურებული კლინიკური ეფექტურობის მქონე პრეპარატების ჩამონათვალი არ შემოიფარგლება ამ ცხრილში მოცემულებით. მედიკამენტების შერჩევა ცხრილში შესატანად, როგორც არჩევანი, ეფუძნება გამოქვეყნებული კლინიკური კვლევის შედეგების ექსპერტულ შეფასებას.

ეტიოლოგიური აგენტები

ნარკოტიკები

ქ. პნევმონია

მგრძნობიარე

პენიცილინის რეზისტენტული

ბენზილპენიცილინი, ამოქსიცილინი, მესამე თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები, მეოთხე თაობის ცეფალოსპორინები, კარბაპენემები, ვანკომიცინი

H. influenzae

მგრძნობიარე

წარმოქმნის β-ლაქტამაზებს

ამინოპენიცილინები

M. catarrhalis

მგრძნობიარე

წარმოქმნის β-ლაქტამაზებს

ამინოპენიცილინები

დაცული ამინოპენიცილინები, II-III თაობის ორალური ცეფალოსპორინები, II-III თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები

სტაფილოკოკი. aureus

მგრძნობიარე

წარმოქმნის β-ლაქტამაზებს

ბენზილპენიცილინი, ამინოპენიცილინები

ოქსიცილინი, დაცული ამინოპენიცილინები, I-II თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Legionella spp.

მეთიცილინ-რეზისტენტული

ვანკომიცინი, ფუზიდის მჟავა

მაკროლიდები, დოქსიციკლინი

მაკროლიდები, დოქსიციკლინი

ერითრომიცინი ± რიფამპიცინი

Enterobacteriaceae

მგრძნობიარე

მულტირეზისტენტული

მესამე თაობის პარენტერალური ცეფალოსპორინები

IV თაობის ცეფალოსპორინები, დაცული ამინოპენიცილინები, აზტრეონამი, კარბაპენემი, ამინოგლიკოზიდები, ფტორქინოლონები

ფს. აერგინოზა

მგრძნობიარე

მულტირეზისტენტული

ცეფტაზიდიმი + ტობრამიცინი

III თაობის ანტიფსევდომონალური ცეფალოსპორინები + ამინოგლიკოზიდები, ანტიფსევდომონას პენიცილინები + ამინოგლიკოზიდები, IV თაობის ცეფალოსპორინები, აზტრეონამი, კარბაპენემები, ციპროფლოქსაცინი

ცხრილი 6.რჩეული მედიკამენტები ცნობილი ეტიოლოგიის პნევმონიის სამკურნალოდ

ანტიბაქტერიული თერაპიის ეფექტურობის კრიტერიუმებიძირითადად კლინიკური ნიშნებია: სხეულის ტემპერატურის დაქვეითება, ინტოქსიკაციის დაქვეითება, ზოგადი მდგომარეობის გაუმჯობესება, ლეიკოციტების რაოდენობა, ნახველში ჩირქის რაოდენობის შემცირება, აუსკულტაციური და რენტგენოლოგიური მონაცემების დადებითი დინამიკა. ეფექტურობა ფასდება 24-72 საათის შემდეგ, მკურნალობა არ იცვლება, თუ არ არის გაუარესება.

ცხელება და ლეიკოციტოზი შეიძლება გაგრძელდეს 2-4 დღის განმავლობაში, ფიზიკური გამოვლინებები - კვირაზე მეტი, ინფილტრაციის რენტგენოლოგიური ნიშნები - დაავადების დაწყებიდან 2-4 კვირაში. რენტგენოლოგიური დასკვნები ხშირად უარესდება მკურნალობის საწყის პერიოდში, რაც სერიოზული პროგნოზული ნიშანია მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.

ანტიბიოტიკების მიღების მეთოდები . ფილტვის პნევმონიისთვის, ხოლო ახალგაზრდა პაციენტებში - საშუალო სიმძიმის, გამოიყენება წამლების ტაბლეტის ფორმები. პარენტერალური და პერორალური ანტიბიოტიკოთერაპიის უსაფრთხოება და კლინიკური ეფექტურობა შედარებულია. მედიკამენტები პარენტერალურად შეჰყავთ შემდეგ შემთხვევებში: 1) როდესაც არსებობს ეჭვი პაციენტის მიერ მედიკამენტების მიღების რეგულარულობაში; 2) თუ არსებობს ეჭვი პერორალური ფორმის სრულად შეწოვაში; 3) თუ პაციენტს რამდენიმე მიზეზის გამო არ შეუძლია ტაბლეტის მიღება; 4) თუ გამოიყენება ანტიბიოტიკი, რომელიც ხელმისაწვდომია მხოლოდ პარენტერალური შეყვანის ფორმით.

ანტიბიოტიკების გამოყენების თანამედროვე ტაქტიკა ითვალისწინებს ანტიმიკრობული თერაპიის ორ ფუნდამენტურად განსხვავებულ მიდგომას (სქემას):

—ესკალაციის (გაზრდის) სქემა გამოიყენება ამბულატორიული, არამძიმე პაციენტების მკურნალობისას. თუ არჩევანის ანტიბიოტიკით საწყისი თერაპიისგან ეფექტი არ არის, გადადის მოქმედების ფართო სპექტრის მქონე ანტიბაქტერიული პრეპარატის (ან ანტიბიოტიკების კომბინაციის) გამოყენებაზე.

—დეესკალაციის (დაწევის) სქემა შეიძლება გამოყენებულ იქნას მძიმედ დაავადებული პაციენტების სამკურნალოდ საავადმყოფოში, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში და რეანიმაციულ განყოფილებებში. დეესკალაციის თერაპიისას მკურნალობა დაუყოვნებლივ იწყება ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკით (მაგალითად, კარბაპენემი), შემდეგ კი, როგორც პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯობესდება და მიიღება გამომწვევის ანტიბიოტიკზე მგრძნობელობის შედეგები, უფრო ვიწრო მიზნობრივი სპექტრის ანტიბიოტიკი. მოქმედება არის დადგენილი.

მკურნალობის მაღალი ეფექტურობის უზრუნველყოფის სურვილმა მისი ღირებულების შემცირებით და ინექციების რაოდენობის შემცირებით განაპირობა ეტაპობრივი ანტიბაქტერიული თერაპიის შექმნა, რომელიც შეიძლება ჩაითვალოს დეესკალაციის რეჟიმის ერთ-ერთ ვარიანტად. ამ ტექნიკის გამოყენებისას მკურნალობა იწყება ანტიბიოტიკის პარენტერალური მიღებით, რასაც მოჰყვება ადრეული გადასვლა პერორალურ მიღებაზე. გადასვლის კრიტერიუმებია ხველის ინტენსივობის დაქვეითება, ნახველის მოცულობის, ქოშინი; სხეულის ტემპერატურის სტაბილური ნორმალიზება, ანტიბიოტიკის ორალური ფორმის მაღალი ბიოშეღწევადობა. ჩვეულებრივ, პერორალურ ანტიბიოტიკებზე გადასვლის შესაძლებლობა ჩნდება მკურნალობის დაწყებიდან 2-3 დღის შემდეგ. შეერთებულ შტატებში სტეპ თერაპია დამტკიცებულია FDA-ს მიერ და ასახულია ორგანიზაციის ზოგადი სახელმძღვანელო კლინიკურ კვლევებში (1992).

პათოგენეტიკური თერაპია. ანტიბაქტერიულ საშუალებებთან ერთად პნევმონიის სამკურნალოდ გამოიყენება სხვა მიმართულებები. ყველა შემთხვევაში აუცილებელია ამოსახველებელი საშუალებების დანიშვნა (კალიუმის იოდიდის 3%-იანი ხსნარი, მარშმლოუს ბალახის ინფუზია, თერმოფსისი და სხვ.). მითითებულია მუკოლიზური საშუალებების (ბრომჰექსინი, აცეტილცისტეინი, ამბროქსოლი და სხვ.) დანიშვნა, ხოლო ბრონქოსპაზმის კლინიკური ნიშნების არსებობისას – ბრონქოდილატატორები.

დაავადების მძიმე შემთხვევებში და ინტოქსიკაციის სიმძიმის დროს ტარდება დეტოქსიკაციის თერაპია (ფიზიოლოგიური ხსნარები, რეოპოლიგლუცინი, 5% გლუკოზის ხსნარი) - 1,5 - 2,0 ლიტრამდე სითხე ცენტრალური ვენური წნევის და დიურეზის კონტროლის ქვეშ.

დაგეგმილი გამოყენება უკუნაჩვენებია ანტიჰისტამინებინახველის გაზრდილი სიბლანტის გამო.

პნევმონიის ფიზიოთერაპიული მკურნალობა ტარდება სხეულის ტემპერატურის ნორმალიზების შემდეგ და ჰემოპტიზის არარსებობის შემთხვევაში. გამოიყენება შთამნთქმელი პრეპარატების თერმული პროცედურები, ინჰალაციები და ელექტროფორეზი.

აღდგენის კრიტერიუმები:

· პაციენტის კეთილდღეობისა და მდგომარეობის ნორმალიზება

· ფილტვების პერკუსიისა და აუსკულტაციის დროს პნევმონიის ნიშნების გაქრობა

· ფილტვის ქსოვილის ინფილტრაციის რენტგენოლოგიური ნიშნების გაქრობა

· სისხლის ანთებითი რეაქციის ლაბორატორიული ნიშნების გაქრობა.

შეცდომები პნევმონიით დაავადებულთა მკურნალობაში

ამჟამად არ არსებობს შესაბამისი მტკიცებულება სხვადასხვა ბიოგენური სტიმულატორების, ანტიჰისტამინების, ვიტამინების, ნისტატინის, იმუნომოდულატორების (გრანულოციტების კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორის და IgG პრეპარატების გამოკლებით) მიზანშეწონილობის შესახებ ინტრავენური შეყვანისთვის, აგრეთვე არასტეროიდული ანტისეპტიკური საშუალებების ხანგრძლივი გამოყენების შესახებ. -ანთებითი პრეპარატები და არანარკოტიკული ანალგეტიკები. ამ პრეპარატების ეფექტურობა და უსაფრთხოება არ არის დადასტურებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების შედეგებით, რაც საჭიროებს შემდგომ შესწავლას და არ იძლევა საფუძველს პნევმონიის სამკურნალოდ მათი რეკომენდაციისთვის.

შეცდომები პნევმონიის ანტიბაქტერიულ თერაპიაშიშეიძლება დაჯგუფდეს შემდეგნაირად:

—ანტიბიოტიკის არასწორი არჩევანი ემპირიული ანტიბაქტერიული თერაპიისთვის;

—ანტიბიოტიკის არაადეკვატური დოზა;

—ანტიბიოტიკების მიღების არაადეკვატური გზა;

—ანტიბაქტერიული თერაპიის არაგონივრული ხანგრძლივობა;

—ერთი ანტიბიოტიკის მეორეთი არასწორი ჩანაცვლება;

—ანტიბიოტიკების გაუმართლებელი კომბინაცია;

—ანტიბიოტიკების ტოქსიკურობისა და ტოლერანტობის არასაკმარისი შეფასება;

—ანტიბიოტიკების წინააღმდეგობის არასაკმარისი შეფასება.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის შემთხვევაში, შემდეგი სიტუაციები არ არის ანტიბიოტიკის შეცვლის ან ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელების ჩვენება:

—კონსერვაცია დაბალი ხარისხის ცხელება(37,0-37,5°C) ბაქტერიული ანთების სხვა ნიშნების არარსებობისას;

—რენტგენოგრამაზე ნარჩენი ცვლილებების (ინფილტრაცია, გაზრდილი ფილტვის ნიმუში) შენარჩუნება;

—მშრალი ხველა ან არაჩირქოვანი ნახველის წარმოქმნა;

—აუსკულტაციაზე ხიხინის მდგრადობა;

—გაიზარდა ESR;

—მუდმივი სისუსტე, ოფლიანობა.

ეს აიხსნება იმით, რომ თავად ფილტვის ქსოვილის არაბაქტერიული ანთებითი რეაქცია, რომელიც სხვადასხვა კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნებით ვლინდება, უფრო ნელა რეგრესირებს და არ საჭიროებს ანტიბაქტერიული თერაპიის გაგრძელებას. გარდა ამისა, ზოგიერთი კლინიკური სიმპტომი პნევმონიის შემდეგ (დაბალი სიცხე, სისუსტე, ოფლიანობა, შესრულების დაქვეითება) ჩვეულებრივ გამოწვეულია ავტონომიური დისფუნქციით (პოსტინფექციური ასთენია) და შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე კვირის განმავლობაში.

პნევმონიის პრევენცია

პნევმონიის თავიდან აცილების პირველი და მთავარი გზაა მწვავე რესპირატორული ვირუსული დაავადებების ეპიდემიური გავრცელების პროგნოზირება, ავადმყოფების დროული და საიმედო იზოლაცია და იმუნოპროფილაქტიკის ჩატარება.

მეორე გზა არის ორგანიზმის არასპეციფიკური წინააღმდეგობის გაზრდა, ასევე ცივი ფაქტორის მოქმედების პრევენცია.

ყველა პრევენციული ღონისძიება უნდა იქნას გამოყენებული პნევმონიის ე.წ.

· განიცდიან ARVI-ს წელიწადში სამჯერ ან მეტჯერ;

· ზედა სასუნთქი გზების ინფექციის კერების არსებობა (ქრონიკული ტონზილიტი, სინუსიტი, კარიესული კბილები);

· ქრონიკული ბრონქიტით დაავადებული;

· არახელსაყრელ პირობებში მომუშავე პირები.

ამჟამად პნევმოკოკისა და გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინები გამოიყენება პნევმონიის თავიდან ასაცილებლად. პნევმოკოკური ვაქცინის გამოყენების მიზანშეწონილობა აიხსნება პირველ რიგში იმით, რომ ქ. პნევმონიარჩება პნევმონიის წამყვან გამომწვევ აგენტად მოზრდილებში და, მიუხედავად ეფექტური ანტიბაქტერიული თერაპიის ხელმისაწვდომობისა, იწვევს მნიშვნელოვან ავადობას და სიკვდილიანობას. პნევმოკოკური ინფექციების სპეციფიკური პრევენციის მიზნით გამოიყენება 23-ვალენტიანი არაკონიუგირებული ვაქცინა, რომელიც შეიცავს 23 სეროტიპის გასუფთავებულ კაფსულურ პოლისაქარიდულ ანტიგენებს. ქ. პნევმონიაიმის გამო, რომ პაციენტებს, რომლებსაც ესაჭიროებათ პნევმოკოკის ვაქცინა, ხშირად ასევე ესაჭიროებათ გრიპის ვაქცინა, გახსოვდეთ, რომ ორივე ვაქცინა შეიძლება გაკეთდეს ერთდროულად (სხვადასხვა ჯგუფში) გვერდითი მოვლენების სიხშირის გაზრდის ან იმუნური პასუხის შემცირების გარეშე.

ლიტერატურა

1. ბარტლეტ ჯჯსასუნთქი გზების ინფექციები. - მ. პეტერბურგი, 2000 წ.

2.Bova A.A., Metelsky S.M. . ბელორუსის რესპუბლიკის შეიარაღებულ ძალებში პნევმონიით დაავადებულთა დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის სტანდარტები. - მნ., 2001 წ.

3. ხვეშჩუკი პ.ფ., რაკოვ ა.ლ., სინოპალნიკოვი ა.ი., რუდაკოვა ა.ვ. //სამხედრო სამედიცინო ჟურნალი. - 1999. - N 1. - გვ 25 - 36.

4. ჩუჩალინ A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V.და სხვა საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია მოზრდილებში: პრაქტიკული რეკომენდაციები დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და პრევენციის შესახებ / სახელმძღვანელო ექიმებისთვის. - სმოლენსკი, 2003 წ.

5. იუშონ ჯ.//პულმონოლოგია. - 1997. - N 1. - გვ 56 - 60.

6.ბარტლეტიჯ.გ.და სხვ. //კლინ. აინფიცირებს. დის. - 2000. - V. 31. - გვ. 347-382.

7.ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების სახელმძღვანელო მითითებები საზოგადოების მიერ შეძენილი პნევმონიის მართვისთვის მოზრდილებში // გულმკერდი. - 2001. - V. 56, Suppl. 4. - გვ 1-64.

8. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. და სხვ.//ნიუ ინგლ. J. Med.- 1997. -ვ. 336. - გვ 243-250.

9.გაიდლაინები მოზრდილთა საზოგადოების მიერ შეძენილი ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციების მართვისთვის / ედ. გ.ჰუჩონი, მ.ვუდჰედი // Ევრო. სუნთქვა. J. -1998 წ. - V. 11. - გვ 986-991 წ.

10. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. და სხვ.// ამერ. ჯ.რესპირა. კრიტ. ზრუნვა მედ. - 2001. - V. 163. - P. 1730-1754 წწ.

11.პნევმონია. ევროპის რესპირატორული მონოგრაფია / A. Torres, M. Woodhead eds. - 1997 წ.

სამედიცინო სიახლეები. - 2005. - No6. - გვ 23-35.

ყურადღება!სტატია მიმართულია სამედიცინო სპეციალისტებს. ამ სტატიის ან მისი ფრაგმენტების ინტერნეტში ხელახალი დაბეჭდვა წყაროზე ჰიპერბმულის გარეშე ითვლება საავტორო უფლებების დარღვევად.

@ 2024 wowway.ru - დიეტა და კვება. დიაგნოსტიკა და ტესტები. Წამლები. ქოლესტერინი. ათეროსკლეროზი