bariera krew-mózg. BBB czyli bariera krew-mózg: budowa i znaczenie Kliniczny przykład leczenia ropnego zapalenia ucha środkowego powikłanego zapaleniem mózgu u psa Shar-Pei

Nikomu nie jest tajemnicą, że ciało musi zachować swoją stałość środowisko wewnętrzne, czyli homeostazę, wydatkując na to energię, w przeciwnym razie nie będzie się różnić od przyrody nieożywionej. Tak więc skóra chroni nasze ciało przed światem zewnętrznym na poziomie narządów.

Okazuje się jednak, że znaczenie mają również inne bariery, które tworzą się między krwią a niektórymi tkankami. Nazywa się je histohematycznymi. Bariery te są konieczne z różnych powodów. Czasami konieczne jest mechaniczne ograniczenie przenikania krwi do tkanek. Przykładami takich barier są:

bariera krwiotwórcza - między krwią a powierzchniami stawowymi;

bariera hemato-oftalmiczna - między krwią a mediami przewodzącymi światło gałki ocznej.

Każdy wie z własnego doświadczenia, że podczas krojenia mięsa wiadomo, że powierzchnia stawów jest zawsze pozbawiona krwi. W przypadku wlania krwi do jamy stawowej (hemarthrosis) wówczas przyczynia się to do jej przerostu, czyli ankylozy. Jest jasne, dlaczego potrzebna jest bariera krew-oczna: wewnątrz oka znajdują się przezroczyste media, na przykład ciało szkliste. Jej zadaniem jest jak najmniejsze pochłanianie przechodzącego światła. W przypadku, gdy ta bariera nie istnieje, wówczas krew przeniknie do ciała szklistego, a my zostaniemy pozbawieni możliwości widzenia.

Co to jest BBB?

Jedną z najciekawszych i najbardziej tajemniczych barier krew-tkanka jest bariera krew-mózg, czyli bariera między krwią włośniczkową a neuronami ośrodkowego układu nerwowego. Mówiąc nowoczesnym, informacyjnym językiem, istnieje całkowicie „bezpieczne połączenie” między naczyniami włosowatymi a substancją mózgu.

Znaczenie bariery krew-mózg (w skrócie BBB) polega na tym, że neurony nie stykają się bezpośrednio z sieć kapilarna, ale wchodzą w interakcję z naczyniami włosowatymi za pośrednictwem „pośredników”. Tymi mediatorami są astrocyty lub komórki neurogleju.

Neuroglia to tkanka pomocnicza ośrodkowego układu nerwowego, która pełni wiele funkcji, takich jak podpora, podpora neuronów, troficzna, odżywiająca je. W tym przypadku astrocyty bezpośrednio pobierają wszystko, czego potrzebują neurony, z naczyń włosowatych i przekazują je im. Jednocześnie kontrolują, czy szkodliwe i obce substancje nie dostają się do mózgu.

Tak więc nie tylko różne toksyny, ale także wiele leków nie przechodzi przez barierę krew-mózg, a to jest przedmiotem badań. nowoczesna medycyna, ponieważ każdego dnia liczba leków zarejestrowanych do leczenia chorób mózgu, a także przeciwbakteryjnych i leki przeciwwirusowe, wszystko wzrasta.

Trochę historii

Słynny lekarz i mikrobiolog Paul Ehrlich stał się światową sławą dzięki wynalezieniu salwarsanu, czyli preparatu nr 606, który stał się pierwszym, choć toksycznym, ale skutecznym lekiem do leczenia przewlekłej kiły. Ten lek zawiera arsen.

Ale Ehrlich również dużo eksperymentował z barwnikami. Był pewien, że tak jak barwnik mocno przykleja się do tkaniny (indygo, purpura, karmin), tak samo przylgnie do patogenu, jeśli znajdzie się taką substancję. Oczywiście musi być nie tylko mocno osadzony na komórce mikroorganizmów, ale także być zabójczy dla drobnoustrojów. Niewątpliwie „dolał oliwy do ognia” był fakt, że ożenił się z córką znanego i zamożnego producenta tekstyliów.

I Ehrlich zaczął eksperymentować z różnymi i bardzo trującymi farbami: aniliną i trypanem.

Otwierając zwierzęta laboratoryjne, był przekonany, że barwnik przenika do wszystkich narządów i tkanek, ale nie jest w stanie dyfundować (przenikać) do mózgu, który pozostaje blady.

Początkowo jego wnioski były błędne: zasugerował, że sam barwnik nie plami mózgu, ponieważ zawiera dużo tłuszczu i odpycha barwnik.

A potem odkrycia, które poprzedziły odkrycie bariery krew-mózg, spadły jak deszcz z rogu obfitości, a sama idea zaczęła stopniowo nabierać kształtu w umysłach naukowców. Największe znaczenie miały następujące eksperymenty.:

jeśli barwnik jest wstrzykiwany dożylnie, wówczas maksimum, jakie może zabarwić, to splot naczyniowy naczyniówki komór mózgu. Ponadto „ścieżka jest dla niego zamknięta”;

jeśli barwnik został wtłoczony do płynu mózgowo-rdzeniowego przez wykonanie nakłucia lędźwiowego, mózg był zabarwiony. Barwnik jednak nie „wydostał się” z płynu, a reszta tkanek pozostała bezbarwna.

Następnie całkiem logicznie przyjęto, że płyn mózgowo-rdzeniowy jest cieczą znajdującą się „po drugiej stronie” bariery, której głównym zadaniem jest ochrona ośrodkowego układu nerwowego.

Termin BBB pojawił się po raz pierwszy w 1900 roku, sto szesnaście lat temu. W anglojęzycznej literaturze medycznej nazywa się to „barierą krew-mózg”, aw języku rosyjskim nazwa zakorzeniła się w postaci „bariery krew-mózg”.

Następnie zjawisko to zostało zbadane wystarczająco szczegółowo. Przed II wojną światową pojawiły się dane, że istnieje bariera krew-mózg i krew-likier, a także wariant krwiotwórczy, który nie jest zlokalizowany w ośrodkowym układzie nerwowym, ale zlokalizowany jest w nerwach obwodowych.

Budowa i funkcje bariery

Od nieprzerwanego działania bariery krew-mózg zależy nasze życie. W końcu nasz mózg zużywa jedną piątą całkowitej ilości tlenu i glukozy, a jednocześnie jego waga to nie 20% całkowitej masy ciała, ale około 2%, czyli zużycie składników odżywczych i tlenu przez organizm. mózg jest 10 razy wyższy niż średnia arytmetyczna.

W przeciwieństwie do np. komórek wątroby, mózg pracuje tylko „na tlenie”, a tlenowa glikoliza jest jedyną możliwą drogą do istnienia wszystkich bez wyjątku neuronów. W przypadku, gdy odżywianie neuronów ustanie w ciągu 10-12 sekund, osoba traci przytomność, a po zatrzymaniu krążenia znajduje się w stanie śmierć kliniczna, szanse na całkowite przywrócenie funkcji mózgu istnieją tylko przez 5-6 minut.

Czas ten wzrasta wraz z silnym wychłodzeniem organizmu, ale przy normalnej temperaturze ciała ostateczna śmierć mózgu następuje po 8-10 minutach, więc tylko intensywna aktywność BBB pozwala nam być „w formie”.

Wiadomo, że wiele chorób neurologicznych rozwija się tylko z powodu upośledzenia przepuszczalności bariery krew-mózg w kierunku jej wzrostu.

Nie będziemy wchodzić w szczegóły histologii i biochemii struktur tworzących barierę. Zauważamy tylko, że struktura bariery krew-mózg obejmuje specjalną strukturę naczyń włosowatych. Znane są następujące cechy prowadzące do pojawienia się bariery:

ścisłe połączenia między komórkami śródbłonka wyścielającymi naczynia włosowate od wewnątrz.

W innych narządach i tkankach śródbłonek naczyń włosowatych jest tworzony „niedbale”, a pomiędzy komórkami występują duże szczeliny, przez które następuje swobodna wymiana płynu tkankowego z przestrzenią okołonaczyniową. Tam, gdzie naczynia włosowate tworzą barierę krew-mózg, komórki śródbłonka są bardzo ciasno upakowane, a szczelność nie jest naruszona;

stacje energetyczne - mitochondria w naczyniach włosowatych przekraczają fizjologiczne zapotrzebowanie tych w innych miejscach, ponieważ bariera krew-mózg wymaga dużo energii;

wysokość komórek śródbłonka jest znacznie mniejsza niż w naczyniach o innej lokalizacji, a liczba enzymów transportujących w cytoplazmie komórki jest znacznie wyższa. To pozwala nam przypisać dużą rolę transbłonowemu transportowi cytoplazmatycznemu;

śródbłonek naczyniowy w swojej głębi zawiera gęstą, szkieletową błonę podstawną, do której od zewnątrz przylegają wyrostki astrocytów;

Oprócz cech śródbłonka, poza naczyniami włosowatymi znajdują się specjalne komórki pomocnicze - perycyty. Co to jest perycyt? Jest to komórka, która może regulować światło naczynia włosowatego od zewnątrz, aw razie potrzeby może pełnić funkcje makrofaga, wychwytywać i niszczyć szkodliwe komórki.

Dlatego zanim przejdziemy do neuronów, możemy zobaczyć dwie linie obrony bariery krew-mózg.: pierwszy to ścisłe połączenia śródbłonka i transport aktywny, a drugi to aktywność makrofagów perycytów.

Ponadto, bariera krew-mózg obejmuje duża liczba astrocyty, które stanowią największą masę tej bariery histohematycznej. Są to małe komórki, które otaczają neurony iz definicji swojej roli mogą robić „prawie wszystko”.

Stale wymieniają substancje ze śródbłonkiem, kontrolują bezpieczeństwo ścisłych kontaktów, aktywność perycytów i światło naczyń włosowatych. Ponadto mózg potrzebuje cholesterolu, ale nie może on przedostać się z krwi ani do płynu mózgowo-rdzeniowego, ani przejść przez barierę krew-mózg. Dlatego astrocyty przejmują jego syntezę, oprócz głównych funkcji.

Nawiasem mówiąc, jednym z czynników patogenezy stwardnienia rozsianego jest naruszenie mielinizacji dendrytów i aksonów. Mielina wymaga tworzenia się cholesterolu. W związku z tym ustalono rolę dysfunkcji BBB w rozwoju chorób demielinizacyjnych oraz w ostatnie czasy Badany.

Gdzie nie ma barier

Czy są miejsca w ośrodkowym układzie nerwowym, w których nie występuje bariera krew-mózg? Wydawałoby się, że to niemożliwe: tyle pracy włożono w stworzenie kilku poziomów ochrony przed czynnikami zewnętrznymi szkodliwe substancje. Okazuje się jednak, że w niektórych miejscach BBB nie stanowi jednej „ściany” ochronnej, ale są w niej dziury. Są potrzebne tym substancjom, które są wytwarzane przez mózg i wysyłane na peryferie jako polecenia: są to hormony przysadki. Dlatego są wolne obszary, tylko w strefie przysadki mózgowej i nasady. Istnieją, aby umożliwić hormonom i neuroprzekaźnikom swobodny dostęp do krwioobiegu.

Jest jeszcze jedna strefa wolna od BBB, która znajduje się w okolicy dołu romboidalnego lub dna 4. komory mózgu. Jest ośrodek wymiotny. Wiadomo, że wymioty mogą wystąpić nie tylko z powodu mechanicznego podrażnienia tylnej ściany gardła, ale także w obecności toksyn, które dostały się do krwioobiegu. Dlatego właśnie w tym obszarze znajdują się specjalne neurony, które stale „monitorują” jakość krwi pod kątem obecności szkodliwych substancji.

Gdy tylko ich stężenie osiągnie określoną wartość, neurony te zostają aktywowane, powodując uczucie mdłości, a następnie wymioty. Trzeba uczciwie powiedzieć, że wymioty nie zawsze wiążą się ze stężeniem szkodliwych substancji. Czasami, przy znacznym wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego (z wodogłowiem, zapaleniem opon mózgowych), ośrodek wymiotów jest aktywowany z powodu bezpośredniego nadciśnienia podczas rozwoju zespołu

BBB to półprzepuszczalna bariera krew-mózg znajdująca się między krwią a tkanką nerwową organizmu. Zapobiega przenikaniu infekcji do ośrodkowego układu nerwowego, blokuje dostęp do mózgu dużych, polarnych cząsteczek, patogenów itp. Fizjolodzy i farmaceuci określają tę barierę skrótem BBB.

Wraz ze spadkiem odporności, gdy organizm jest osłabiony, zwiększa się jego przepuszczalność. Na przykład czynnik sprawczy zapalenia opon mózgowych - meningokok, dostający się do organizmu, jest utrwalony w górnych drogach oddechowych. Rozwijając się, powoduje objawy zapalenia nosogardzieli (katar). Ale przy osłabionym układzie odpornościowym patogen przenika do BBB, wpływa na błony mózgowe i zaczyna się rozwijać zapalenie opon mózgowych.

Oprócz meningokoków istnieje wiele innych różnorodnych patogenów, które mogą przenikać przez tę barierę, wpływając na ośrodkowy układ nerwowy. Istnieją również leki, które pokonują GEB, antybiotyki, które penetrują GEB i hamują aktywność patogenów.

Mechanizmy przenikania przez BBB

Istnieją dwa główne sposoby na pokonanie bariery krew-mózg:

Hematogenny (główny) - gdy substancje przenikają z krwią przez ściany naczynia włosowatego;
- Alkohol (opcjonalnie) - gdy substancje przenikają za pomocą płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym przypadku służy jako pośrednie ogniwo między krwią a komórką nerwową (glejową).

Małe cząsteczki, w szczególności tlen, najłatwiej przenikają przez GEB. Lub cząsteczki, które są łatwo rozpuszczalne w składnikach lipidowych błon znajdujących się w komórkach glejowych. Na przykład cząsteczki alkoholu etanolu.

Wykorzystując wysoce wyspecjalizowane mechanizmy do pokonania BBB, przenikają przez nią różne wirusy, bakterie, grzyby. Na przykład patogeny opryszczki dostają się do ośrodkowego układu nerwowego przez komórki nerwowe osłabionego organizmu.

Medycyna tradycyjna, farmakologia, skorzystaj z dobrodziejstw BBB. Biorąc pod uwagę przepuszczalność bariery, opracowywane są skuteczne leki. Na przykład, przemysł farmaceutyczny produkuje syntetyczne środki przeciwbólowe na bazie morfiny. Jednak w przeciwieństwie do czystej substancji morfiny, leki na jej bazie nie przenikają przez barierę krew-mózg. Dlatego taki lek skutecznie złagodzi ból, ale nie uczyni z pacjenta uzależnionego od morfiny.

Większość antybiotyków przenika. Leki te są niezastąpione w leczeniu pacjentów, gdy infekcja pokonała barierę. Dlatego tak ważne jest stosowanie tych leków w celu skutecznego leczenia. Jednak ich przedawkowanie może prowadzić do poważnych negatywnych konsekwencji - paraliżu i śmierci nerwów. Dlatego samoleczenie antybiotykami jest niedopuszczalne.

Antybiotyki penetrujące GEB

Bariera krew-mózg ma selektywną przepuszczalność dla niektórych substancji biologicznie czynnych. W szczególności niektóre z nich, na przykład katecholaminy, są praktycznie pozbawione takiej możliwości. Chociaż nadal istnieją niewielkie obszary w sąsiedztwie przysadki mózgowej, szyszynki i kilku obszarów podwzgórza, w których substancje te mogą pokonać barierę.

Przy przepisywaniu leczenia bierze się pod uwagę przepuszczalność bariery krew-mózg. Na przykład gastroenterologia praktyczna bierze ten czynnik pod uwagę, aby ocenić intensywność skutków ubocznych na narządy trawienne podczas stosowania niektórych leków. W tym przypadku preferowane są leki, które gorzej pokonują barierę krew-mózg.

Jeśli mówimy o antybiotykach, które penetrują GEB, należy wspomnieć o Nifuratelu. Ten antybiotyk jest znany pod marką Macmirror. Dobrze pokonują barierę prokinetyki pierwszej generacji: Cerucal, Raglan, gdzie substancją czynną jest metoklopramid, a także Bimaral, gdzie substancją czynną jest Bromoprid.

Przenika przez barierę i kolejne generacje prokinetyków, np.: Motilium, Motilac, gdzie substancją czynną jest Domperidon. Ale Ganaton i Itomed ( substancja aktywna Itopride) gorzej penetrują BBB.

Jednak najwyższy stopień przepuszczalności odnotowano w antybiotykach: cefazolinie i ampicylinie.
Należy również zauważyć, że przepuszczalność różnych substancji przez BBB jest bardzo zróżnicowana. Na przykład produkty rozpuszczalne w tłuszczach zwykle pokonują go łatwiej niż produkty rozpuszczalne w wodzie.

Związki takie jak tlen, dwutlenek węgla i nikotyna, a także alkohol etylowy, heroina i rozpuszczalne w tłuszczach antybiotyki, takie jak chloramfenikol i inne, dobrze przenikają przez barierę.

Jakie antybiotyki nie przenikają przez BBB?

Wiele leków nie ma zdolności przekraczania bariery lub jest to bardzo trudne. W szczególności takie substancje obejmują amoksycylinę. Antybiotyk ten jest substancją czynną w lekach takich jak Amoxicillin, Amoxicar, Amoxicillin Watham, Amoxicillin sodu sterylny.

Znany jest również pod takimi znakami towarowymi jak: Amoxicillin DS, Amoxicillin Sandoz, Amoxicillin trihydrate, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hikoncil, Ecobol itp. Niewielki stopień przepuszczalności gentamycyny, meropenemu, cefotaksymu i ceftriaksonu.

Podsumowując, należy zauważyć, że ocena stopnia przenikania antybiotyków przez
BBB jest potrzebny nie tylko do bezwzględnego stężenia przepisanych leków. Zwiększenie ich przepuszczalności jest możliwe poprzez łączne podawanie antybiotyku i kompleksu środków, na który składa się 1% roztwór furosemidu, lidazy i BLOCK.

I odwrotnie, wspólne wprowadzenie antybiotyku z 40% roztworem glukozy lub 25% roztworem siarczanu magnezu zmniejsza współczynnik przepuszczalności dla wszystkich znanych antybiotyków. Pamiętaj o tym.

Powrót do numeru

Algorytm doboru leków przeciwbakteryjnych na oddziale intensywnej terapii

Autorzy: V.I. Cherniy, A.N. Kolesnikow, I.V. Kuznetsova i wsp., Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Wydział Kształcenia Podyplomowego Donieckiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. M. Gorki

Praktyczne zastosowanie podstawowych zasad mianowania leki przeciwbakteryjne(ABP) w medycynie intensywnej opieki został przez nas wdrożony w bazach klinicznych Donieckiego Regionalnego Klinicznego Terytorialnego Stowarzyszenia Medycznego (DOKTMO).

Analizując dane widma czułości ABP na izolowane patogeny na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) DOCTMO, ujawniono ich niejednorodność i niską wrażliwość na prawie wszystkie grupy ABP. Sytuacja taka spowodowana jest faktem, że poza pacjentami podstawowymi na OIT przebywają pacjenci z innych oddziałów o profilu chirurgiczno-leczniczym DOCTMO. Ze względu na trwającą „mieszankę” przed uzyskaniem informacji o indywidualnej wrażliwości trudno jest przepisać skuteczną antybiotykoterapię. W związku z tym opracowano program algorytmizacji wyznaczania empirycznej terapii deeskalacyjnej.

Konieczność odróżnienia zakażeń szpitalnych nabytych na OIT od tych, które wystąpiły na innych oddziałach szpitala, nie jest związana z różną lokalizacją tych zakażeń, ale ze specyfiką spektrum patogenów i ich wrażliwością na antybiotyki. W przeciwieństwie do oddziałów somatycznych, w tym specjalistycznych oddziałów chirurgicznych, OIT charakteryzuje się znacznie większym odsetkiem powikłań infekcyjnych z górnego i dolnego drogi oddechowe i bakteriemia pierwotna.

Biorąc pod uwagę zidentyfikowane w DOCTMO patogeny stabilne, które już od 6 lat wdrażają zakażenia szpitalne, topografię kolonizacji oddziałów DOCTMO przez niektóre patogeny oraz dynamikę tego procesu wraz z dynamiką zmian wrażliwości dominujące szczepy są interesujące. Takie podejście jest najbardziej odpowiednie z punktu widzenia zapobiegania selekcji opornych szczepów na OIT.

Głównym etapem tego programu był warunkowy podział wektorów przepływu pacjentów na OIT wymagających terapii AB na następujące grupy:

1. Pacjenci pierwotni – pacjenci z objawami zakażenia pozaszpitalnego, wcześniej (co najmniej 48 godzin) nieleczeni w szpitalu (tj. bez szpitalnych szczepów drobnoustrojów).

2. Pacjenci przeniesieni na OIT z innych oddziałów DOCTMO (zarówno chirurgicznych, jak i terapeutycznych).

3. Skrajnie chory poważny stan którzy są na rozszerzeniu sztuczna wentylacja płuc (IVL) (z wysokim ryzykiem rozwoju respiratorowego zapalenia płuc).

4. Chorzy długo przebywający na OIT (z dużym ryzykiem rozwoju zakażenia szpitalnego).

Na podstawie analizy widma głównych wektorów przepływu pacjentów na OIT zidentyfikowano wrażliwość głównych patogenów i opracowano politykę deeskalacji. antybiotykoterapia(ABT) (do czasu uzyskania danych o indywidualnej wrażliwości): u pacjentów pierwotnych (według danych ambulatorium) stwierdzono tendencję do przewagi flory Gram-dodatniej (do 59%). Pozaszpitalne zapalenie płuc jest najcięższą infekcją niezwiązaną z operacją lub częściej z nią związaną. Pozaszpitalne zakażenie dróg oddechowych (CRI) to zakażenie, które występuje w domu lub w ciągu pierwszych 48 godzin po hospitalizacji.

Dwie najczęstsze postacie AIDP to zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli i pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP).

Ostatnio obserwuje się tendencję do wzrostu zachorowalności na AIV, zwłaszcza na tle ciężkiego zakażenia grypą. Za ciężki AIV uważa się (kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej) w obecności co najmniej 3 objawów:

- częstość oddechów powyżej 30 oddechów na minutę;

- rozkurczowe ciśnienie krwi< 60 мм рт.ст.;

hipoksemia z parcjalnym ciśnieniem tlenu< 8 кПа (60 мм рт.ст.);

- potrzeba mechanicznej wentylacji płuc;

- oznaki obustronnego zapalenia lub uszkodzenia kilku płatów;

- potrzeba leczenia lekami wazopresyjnymi przez 4 godziny lub dłużej.

Podstawą patogenezy AIV jest mikroaspiracja bakterii tworzących prawidłową mikroflorę górnych dróg oddechowych (URT). W tym przypadku znaczenie ma masywność dawki mikroorganizmów lub ich zwiększona zjadliwość na tle zmniejszenia ochrony przeciwinfekcyjnej dolnych dróg oddechowych (LRT).

Rzadziej obserwowaną drogą wystąpienia AIV jest wdychanie aerozolu zawierającego patogen, co zwykle obserwuje się podczas zakażenia patogenami obligatoryjnymi.

Jeszcze mniej istotne pod względem częstości występowania jest krwiopochodne rozprzestrzenianie się mikroorganizmów z pozapłucnego ogniska zakażenia (zapalenie wsierdzia zastawki trójdzielnej, septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy) oraz bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich zajętych tkanek (ropień wątroby, rany penetrujące jamy klatki piersiowej itp.).

Stabilnymi czynnikami sprawczymi AIV są:

- Streptococcus pneumoniae - 30-50%;

- Haemophilus influenzae - 10-20%;

- Chlamydia pneumoniae;

- Mycoplasma pneumoniae - do 20%.

Z tak zwanym zachłystowym zapaleniem płuc, które występuje w 6-10% przypadków na tle upośledzenie umysłowe, encefalopatia, uraz, choroby naczyń mózgowych, czynnikami sprawczymi są beztlenowce mikroflory jamy ustnej (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp. itp.).

Wrażliwość na antybiotyki

Często wielooporność, ograniczony wybór antybiotyków. Wrażliwość na większość antybiotyków (z wyjątkiem laktamów).
Pogrypowe zapalenie płuc jest częściej wywoływane przez paciorkowce hemolizujące grupy serologicznej A (Streptococcus pyogenes), S.aureus, H.influenzae lub S.pneumoniae. W ostatnim czasie najpilniejszy stał się problem pozaszpitalnych gronkowców opornych na metycylinę (MRSA) (tab. 1).

Większość badaczy doszła do przekonania, że wirulencja MRSA jest związana z genami kodującymi podjednostki leukocydyny Pantona-Valentine'a. Częstość występowania PVL wytwarzanych przez S.aureus sięga 85% w szczepach pozaszpitalnych. To właśnie S. aureus spowodował ponad 73% śmiertelnych przypadków infekcji bakteryjnych podczas epidemii grypy w Stanach Zjednoczonych w latach 2006-2007.

Główne problemy w leczeniu AIV to:

1. Podejście empiryczne (patogeny są rzadko identyfikowane, testy mogą zająć dużo czasu).

2. Odporność:

a) naturalne - niektóre bakterie są niewrażliwe na niektóre klasy leków (na przykład Mycoplasma spp. nie jest wrażliwa na aminopenicyliny);

b) nabyte (powstające podczas antybiotykoterapii):

— transfer plazmidów (najszybszy i najczęściej spotykany proces);

- mutacje chromosomalne (stosunkowo rzadki i powolny proces).

3. Dobór dawki i czasu trwania terapii.

4. Podatność pacjenta na terapię (zależy od drogi podania, częstości podawania, tolerancji leku).

Odporność na antybiotyki

Streptococcus pneumoniae:

- rozwinęła się oporność na penicyliny poprzez modyfikację białka wiążącego penicylinę w ścianie bakteryjnej;

- stają się coraz bardziej oporne na makrolidy, tetracykliny i chloramfenikol;

- zachowują wysoką wrażliwość na nowe fluorochinolony (lewofloksacyna (leflocyna), gatifloksacyna (bigaflon)).

Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis:

- rozwinęły oporność na antybiotyki β-laktamowe poprzez syntezę β-laktamaz;

- niektóre szczepy Haemophilus są również oporne na chloramfenikol i trimetoprim;

- zachowują wysoką wrażliwość na nowe fluorochinolony (lewofloksacyna (leflocyna), gati-floksacyna (bigaflon)).

Zgodnie z protokołem udzielania pomocy pacjentom z zapaleniem płuc, zatwierdzonym zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy nr 128 z dnia 19 marca 2007 r., w przypadku braku efektu klinicznego od dawki początkowej przez 48-78 godzin, leczenie AIV kontynuuje się fluorochinolonami oddechowymi generacji III-IV.

1. Pacjenci ambulatoryjni:

- doksycyklina (wibramycyna D), makrolid (roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) lub fluorochinolony stosowane w leczeniu chorób układu oddechowego (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gatifloksacyna); u osób w podeszłym wieku lub z SP: fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gatifloksacyna).

2. Pacjenci hospitalizowani:

- cefalosporyny II-III generacji + makrolid;

- amoksycylina / klawulanian + makrolid;

- fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna (leflocyna), gati-floksacyna (bigaflon)).

3. Streptococcus pneumoniae PR:

- cefotaksym, ceftriakson lub fluorochinolony stosowane w leczeniu chorób układu oddechowego (lewofloksacyna (leflocyna), gatifloksacyna (bigaflon)).

W odniesieniu do tej kategorii pacjentów, zgodnie z naszym doświadczeniem klinicznym i międzynarodowymi zaleceniami, najskuteczniejszą terapią wstępną jest połączenie chronionych aminopenicylin (timentin, augmentin, amoxiclav, ampisulbin, unazine) z makrolidami odpowiednimi do podawania dożylnego – klarytromycyną (klacid). , roksytromycyna (rulid), sumamed itp. Lub kombinacje chronionych cefalosporyn (cefoperazon / sulbaktam - sulperazon) z makrolidami.

Przy początkowym nasileniu pacjentów z AIV zaleca się przepisywanie fluorochinolonów oddechowych - moksyfloksacyny (avelox) lub gatifloksacyny (bigaflon, tabris, floksium). Możliwa opcja zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i szpitalnym może znaleźć zastosowanie nowy karbapenem – ertapenem (Invanz).

W przypadku braku efektu terapii zaleca się podejrzenie obecności S. aureus PVL i rozpoczęcie leczenia zgodnie z algorytmem (ryc. 1).
Teoretycznie i praktycznie preferowane powinno być połączenie linezolidu (Zyvox) i klindamycyny (Dalacin), ponieważ zmniejszają one produkcję egzotoksyn i znacznie hamują produkcję PVL już na początku leczenia. Jednak empirycznie nie można przepisać tej kombinacji ze względu na możliwość wystąpienia oporności w tak zwanym typie indukowanym makrolidem-linkozamidem-streptograminą B (MLSB).

U pacjentów o profilu chirurgicznym (ryc. 2-7) nadal dominuje mieszana mikroflora tlenowców Gram-ujemnych i Gram-dodatnich. Około 30 proc Łączna enterobakterie są zajęte przez enterobakterie, reprezentowane zarówno jako monokultura, jak iw połączeniu z enterokokami (do 29%), gronkowcami (do 36%), paciorkowcami (do 20%), a czasem Pseudomonas aeruginosa (nie więcej niż 10-15 %). Na przestrzeni 10 lat odsetek w obrębie tej grupy mikroorganizmów zmieniał się, prym wiodą Escherichia coli i Enterococcus, jednak w ciągu ostatnich 2 lat udział S.aureus zasadniczo wzrósł. Znacznie rzadziej izolowano Pseudomonas aeruginosa.

Obecnie problem leczenia pacjentów z ropnym zakażeniem chirurgicznym pozostaje jednym z najpilniejszych w związku z tym wysoki poziomśmiertelność i duża liczba pooperacyjnych powikłań ropno-septycznych. Oczywiste jest, że leczenie pacjentów z infekcją ropną nie może ograniczać się do rozwiązywania problemów czysto chirurgicznych, bez względu na to, jak wyraźny jest postęp w ich rozwiązaniu. Sukces leczenia pacjentów zapewnia zestaw środków, w których ważna rola prowadzi racjonalną antybiotykoterapię. Z punktu widzenia właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych najbardziej odpowiednie do leczenia zapalenia otrzewnej są leki przeciwbakteryjne, które szybko tworzą minimalne stężenie hamujące we krwi, żółci i jamach ropnia, mają długi okres półtrwania, możliwość zarówno podania domięśniowego i dożylnego oraz minimalną liczbę skutków ubocznych. Przy wyborze antybiotyku duże znaczenie ma również jego wpływ na uwalnianie endotoksyn.

Kolomycyna (kolistyna, grupa polimyksyn), oprócz działania bakteryjnego, wiążąc się z lipidami A, będącymi endotoksynami bakteryjnymi, neutralizuje biologiczne działanie lipopolisacharydów (LPS): 1 mg kolomycyny wiąże 5 mg endotoksyny.

Preferowane powinny być leki, które nie powodują znacznego wzrostu poziomu endotoksyn we krwi. Jednocześnie, jako początek empirycznej terapii deeskalacyjnej, zgodnie z danymi dotyczącymi czułości, istnieje potrzeba połączenia antybiotyków.
ABP z wyboru to aminoglikozydy (netromycyna), karbapenemy (doribax, tienam, meronem) i fluorochinolony (avelox, bigaflon). Jako połączenie w leczeniu zapalenia otrzewnej konieczne jest dodanie metronidazolu.

Biorąc pod uwagę wykształconą w ostatnich latach oporność mikroorganizmów na beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania, najbardziej obiecujące jest zastosowanie zarówno penicylin (timentin), jak i cefalosporyn (sulperazon) chronionych przed działaniem laktamaz. Istotne jest również powszechne stosowanie nowego karbapenemu – doripenemu (Doribax), który ma szerokie spektrum działania i minimalny potencjał rozwoju oporności. Stosowanie niezabezpieczonych cefalosporyn doprowadziło już do krytycznego zmniejszenia wrażliwości na większość z nich.

Dla pacjentów z oddziałów torakochirurgicznych (ryc. 8), gdzie dominuje flora Gram-ujemna (68%) z przewagą pseudomonad (32%) i enterobakterii (32%), klinicyści dysponują obecnie ograniczonym wachlarzem leków przeciwbakteryjnych . W malejącej kolejności aktywności in vitro leki te można przedstawić w następujący sposób: kolomycyna > avelox > bigaflon > doripenem > imipenem > netromycyna. Wrażliwość na te leki w każdym przypadku jest trudna do przewidzenia. Nie stwierdzono oporności na samą kolomycynę. Aby wzmocnić efekt bakteriobójczy (% zabijania) i zapobiec rozwojowi oporności podczas leczenia infekcji, ABT wymaga podejścia łączonego.

Pacjenci różnych oddziałów chirurgicznych

Pacjenci przyjmowani z oddziału laryngologicznego w latach 2007-2008 charakteryzowali się umiarkowaną przewagą flory Gram-dodatniej, prawdopodobnie z powodu szczepów pozaszpitalnych (ryc. 9). Obecność flory Gram-ujemnej wskazuje na szczepy szpitalne. Biorąc pod uwagę zmienione uwarunkowania środowiska bakteryjnego, jako leki z wyboru u tych chorych zaleca się następujące ABP: makrolidy (klarytromycyklid SR) => fluorochinolony oddechowe (moksyfloksacyna, gatifloksacyna) > cefalosporyny chronione (sulperazon). W przypadku szczepów opornych: doripenem => ertapenem => glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina) => linezolid.

Wzrost odsetka Pseudomonas aeruginosa u pacjentów oddziału laryngologicznego nie jest przypadkowy i najwyraźniej wynika z faktu, że w wielu sytuacjach klinicznych proces patologiczny ma charakter poliorganiczny.

Dla pacjentów Kliniki Neurochirurgii DOCTMO (ryc. 11, 12) niejednorodność przepływów obserwowana na OIT regionalnego ośrodka resuscytacji nie jest tak charakterystyczna. W ciągu ostatnich 5 lat nie nastąpiły praktycznie żadne zmiany w krajobrazie mikrobiologicznym. Opierając się na definicji wrażliwości, prawie jedyną grupą leków nadających się do stosowania w neurochirurgii są karbapenemy, w szczególności meropenem, doripenem.

W przypadku zapalenia opon mózgowych pochodzenia bakteryjnego penetracja antybiotyków przez barierę krew-mózg (BBB) jest niezwykle trudna, chociaż jest nieco zwiększona w przypadku zapalenia błon oponowych.

Częstość występowania bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynosi średnio około 3 przypadków na 100 000 mieszkańców. W ponad 80% przypadków bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest spowodowane przez N. meningitidis, S. pneumoniae i H. influenzae. W Rosji N.meningitidis jest przyczyną około 60% przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, S.pneumoniae - 30% i H.influenzae - 10%. Należy zauważyć, że w krajach rozwiniętych po wprowadzeniu na szeroką skalę szczepień przeciwko H. influenzae typu B częstość występowania bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o tej etiologii zmniejszyła się o ponad 90%. Ponadto bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być spowodowane przez inne mikroorganizmy (Listeria, paciorkowce grupy B, enterobakterie, S. aureus itp.) (Tabela 2).

Czynnikami sprawczymi bakteryjnego zapalenia opon mózgowych mogą być krętki: w chorobie z Lyme u 10-15% pacjentów w ciągu pierwszych 2 tygodni. po zakażeniu występuje zespół opon mózgowo-rdzeniowych. Ogólnie etiologia jest w dużej mierze zdeterminowana wiekiem i stanem przedchorobowym pacjentów.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może wystąpić w szpitalu po operacjach neurochirurgicznych lub otorynolaryngologicznych, w których etiologii istotną rolę odgrywa flora Gram-ujemna (do 40%) i Gram-dodatnia (do 30%). Flora szpitalna z reguły charakteryzuje się wysoką odpornością, a śmiertelność przy tej etiologii sięga 23-28%.

Wybór środków przeciwdrobnoustrojowych na zapalenie opon mózgowych

Powodzenie leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zależy od wielu czynników, a przede wszystkim od terminowości i poprawności przepisania leków przeciwdrobnoustrojowych (AMP). Wybierając antybiotyki, należy pamiętać, że nie wszystkie dobrze penetrują BBB (tab. 3, 4).

Terapię przeciwdrobnoustrojową należy rozpocząć natychmiast po postawieniu wstępnego rozpoznania. Ważne jest, aby przed podaniem antybiotyków wykonać nakłucie lędźwiowe i pobrać materiał (płyn mózgowo-rdzeniowy, krew) do badania mikrobiologicznego.

Jeśli szybkie metody diagnostyka nie pozwala na wstępną identyfikację patogenu lub z jakiegoś powodu następuje opóźnienie w wykonaniu nakłucia lędźwiowego, wtedy empirycznie przepisuje się antybiotykoterapię (tab. 5). Wybór AMP w tej sytuacji podyktowany jest koniecznością pokrycia całego spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów.

W przypadku zapalenia opon mózgowych preparaty beta-laktamowe z grupy penicylin, cefalosporyny III generacji, karbapenemy przenikają do płynu mózgowo-rdzeniowego w znacznych ilościach; fluorochinolony, glikopeptyd wankomycyny w dużych dawkach, leki chemioterapeutyczne: chloramfenikol, metronidazol, dioksydyna (tab. 7).

W neurochirurgii antybiotykoterapia powikłań szpitalnych wewnątrzczaszkowych opiera się na całym szeregu obiektywnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, w tym parametrów mikrobiologicznych, które decydują o interakcji antybiotyku z makroorganizmem pacjenta i patogenem bakteryjnym. Ważne jest pilne rozpoczęcie antybiotykoterapii według schematów empirycznych z uwzględnieniem najbardziej prawdopodobnego patogenu szpitalnego o znanym poziomie antybiotykooporności lub zastosowanie leków o szerokim spektrum działania do podawania pozajelitowego i dolędźwiowego – 0,5-1,0% roztwór dioksydyny. Zgodnie z wynikami mikroskopii ekspresowej natywnego płynu mózgowo-rdzeniowego barwionego metodą Grama możliwa jest terminowa korekta empirycznej antybiotykoterapii, biorąc pod uwagę określenie właściwości barwnikowych i morfologicznych (bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, ziarniaki, pałeczki).

Przyczyną etiologiczną ropnia mózgu mogą być bakterie, grzyby, pierwotniaki i robaki. Spośród patogenów bakteryjnych najpowszechniejsze są paciorkowce zielone (S.anginosus, S.constellatus i S.intermedius), które występują w 70% przypadków. W 30-60% przypadków towarzyszą im inne bakterie. S.aureus wysiewa się u 10-15% chorych, często w monokulturze, szczególnie przy TBI, infekcyjne zapalenie wsierdzia. Bakterie beztlenowe izolowane są w 40-100% przypadków, aw 20-40% są to bakteroidy lub prevotella. Enterobakterie stwierdza się w 23-33% przypadków, szczególnie często przy zakażeniu otogennym lub u pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi.

Podczas stosowania terapii immunosupresyjnej, antybiotyków o szerokim spektrum działania, kortykosteroidów zwiększa się ryzyko rozwoju ropnia mózgu o etiologii grzybiczej. Podobnie jak w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, etiologia ropnia mózgu zależy od podłoża przedchorobowego (tab. 8).

Wybór środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku ropnia mózgu

Ta choroba wymaga wraz z leczenie chirurgiczne zastosowanie AMP. Do czasu wyjaśnienia etiologii procesu leki przeciwbakteryjne są przepisywane empirycznie (tab. 9). Po zidentyfikowaniu czynnika sprawczego może być wymagana zmiana antybiotyków. W leczeniu ropnia mózgu, podobnie jak w ostrym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, stosuje się maksymalne dawki leków (tab. 10).

Racjonalny schemat antybiotykoterapii powikłań bakteryjnych umiejscowienia wewnątrzczaszkowego w neurochirurgii zakłada zastosowanie łączonych dróg podawania leków:

1) pozajelitowe – dożylne, domięśniowe – z uwzględnieniem zróżnicowanej penetracji leków przez BBB i tworzenia stężeń terapeutycznych w monoterapii lub skojarzonej antybiotykoterapii w celu uzyskania synergistycznego oddziaływania;

2) dokanałowo - wprowadzanie do płynu mózgowo-rdzeniowego (wewnątrzlędźwiowe, dokomorowe, wprowadzanie do drenażu, podpotyliczne), z uwzględnieniem racjonalny wybór leki (aminoglikozydy, dioksydyna, wankomycyna, polimyksyna E (kolomycyna) w celu uzyskania synergistycznej interakcji z antybiotykami podawanymi pozajelitowo (tab. 11);

3) wprowadzenie regionalne:

a) długotrwały wlew dotętniczy (do tętnicy szyjnej) podczas drenażu powierzchownego tętnica skroniowa do poziomu rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i wprowadzania leków za pomocą pompy infuzyjnej;

b) metoda wewnątrzaortalna wprowadzenia penicyliny, opracowana i stosowana w Centralnym Szpitalu Wojskowym. N. Burdenko w Moskwie, która obejmuje cewnikowanie tętnica udowa przez aortę do ujścia tętnicy szyjnej wspólnej pod kontrolą RTG i wprowadzenie antybiotyków za pomocą pompy infuzyjnej. Droga regionalna nie znalazła jeszcze szerokiego rozpowszechnienia ze względu na trudności techniczne, jej zastosowanie wymaga dodatkowego dolędźwiowego podania odpowiednich antybiotyków.

Wybór antybiotyków do podawania pozajelitowego:

1. Antybiotyki beta-laktamowe.

1.1. penicyliny. Według V.V. Lebiediew i V.V. Krylova (1998), stosują penicylinę benzylową sól sodowa w dużych dawkach - do 42 milionów jednostek na dobę (7 milionów jednostek co 4 godziny).

Wcześniej stosowany lek pierwszego rzutu o szerokim spektrum działania w leczeniu zapalenia opon mózgowych - ampicylina - jest przepisywany tylko na selektywną wrażliwość, ponieważ większość współczesnych patogenów jest oporna na ten antybiotyk. Dawka ampicyliny dla dorosłych wynosi do 10 g lub więcej, podzielona na 4-6 dawek; dla dzieci - do 150-200 mg/kg, podzielone na 4-6 dawek.

W leczeniu szpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez nowy „problematyczny” wielolekooporny patogen Acinetobacter baumannii, według M.E. Jimenez-Mejias, lek złożony – ampicylina/sulbaktam (unazyna), który stosuje się u pacjentów powyżej 12 roku życia w dawce 2 g co 6 godzin (maksymalna dawka dobowa 12 g) w połączeniu z dokanałowym podawaniem aminoglikozydów: netilmycyny - 15-20 mg/dobę lub amikacyna 15 mg/dobę.

1.2. Cefalosporyny III generacji - cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym. Zaproponowane w latach 80. empiryczne schematy antybiotykoterapii cefalosporynami trzeciej generacji zrewolucjonizowały leczenie zapalenia opon mózgowych, w tym pooperacyjnego i pourazowego zapalenia opon mózgowych.

według J.J. Scheld (1989), w przypadku Gram-ujemnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wyleczenie przy użyciu cefalosporyn trzeciej generacji osiągnęło 78-94% w porównaniu ze śmiertelnością 40-90% przy stosowaniu standardowe schematy Lewomycetyna + gentamycyna. RG Finch (1990) wykazał wysoką skuteczność cefalosporyn III generacji w leczeniu zapalenia opon mózgowych, zapalenia komór, pooperacyjnych ropni gronkowcowych rdzenia kręgowego i mózgu.

Cefalosporyny III generacji tworzą w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenia terapeutyczne większości patogenów zapalenia opon mózgowych, z wyjątkiem Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterococci i Listeria. Cefalosporyny III generacji należą do leków z wyboru w empirycznym schemacie skojarzonej antybiotykoterapii szpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: „ZF III + aminoglikozyd” lub „ZF III + ryfampicyna ± wankomycyna”. Wśród cefalosporyn III generacji ceftriakson ma znaczną przewagę nad cefotaksymem i ceftazydymem ze względu na swoje właściwości farmakokinetyczne - okres półtrwania w fazie eliminacji wynoszący 8 godzin u dorosłych i 16 godzin u noworodków, „podwójna” droga wydalania (nerki i wątroba), znaczna ale odwracalną surowicę krwi wiążącą białka, która zapewnia zachowanie wysokich stężeń ceftriaksonu w narządach i tkankach przez ponad 24 godziny oraz możliwość podawania leku tylko 2 razy dziennie przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.

1.3. Karbapenemy - meropenem, doripenem. Przedstawiciele nowej klasy antybiotyków beta-laktamowych – karbapenemów – mają najszersze spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego wśród nowoczesnych środków przeciwbakteryjnych, obejmujące 98% patogenów bakteryjnych w organizmie człowieka, w tym wszystkie rodzaje klinicznie istotnych beztlenowców. Wyjątkiem jest niewielka grupa bakterii tlenowych: Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium, metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis.

Antybiotyki karbapenemowe charakteryzują się zadowalającymi właściwościami farmakodynamicznymi i farmakokinetycznymi - przepuszczalność przez bariery histohematologiczne, w tym BBB, znaczny poziom biodostępności w tkankach; dobrze tolerowany w dużych dawkach; mają wyraźną stabilność wobec istniejących beta-laktamaz i niski poziom rozwoju oporności na antybiotyki.

W przypadku karbapenemów stwierdzono wyraźne działanie poantybiotykowe na tlenową mikroflorę Gram-ujemną, w tym Pseudomonas aeruginosa, Staphylpcoccus aureus, Enterococcus faecalis, a także beztlenowce Bacteroides fragilis. W odniesieniu do metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus, karbapenemy oddziałują synergistycznie w połączeniu z wankomycyną, penicylinami, cefalosporynami; w stosunku do Pseudomonas aeruginosa - w połączeniu z gentamycyną lub innymi aminoglikozydami.

Innowacyjny karbapenem, który pojawił się na rynku ukraińskim w 2009 roku, wykazał już doskonałe wyniki w leczeniu ciężkich postaci procesów zakaźnych. inna lokalizacja. Jego główne zalety to najszersze spektrum działania i działanie bakteriobójcze na większość patogenów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, tlenowych i beztlenowych, stabilność na hydrolizę przez różne β-laktamazy (w tym beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania), zwiększona aktywność przeciwko bakteriom niefermentującym (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), korzystne parametry farmakokinetyczne i profil bezpieczeństwa. Ponadto doripenem ma niski potencjał rozwoju oporności, co pozwala zachować skuteczność leku. długi czas. Ze względu na wysoką stabilność może być stosowany jako infuzja długotrwała (4 godziny) przeciwko szczepom o średniej oporności.

Meropenem jest drugim lekiem przeciwbakteryjnym z grupy karbapenemów, dopuszczonym do stosowania w praktyce klinicznej od 1994 roku, zarejestrowanym na Ukrainie w 1998 roku. W licznych kontrolowanych badaniach klinicznych meropenem wykazał wysoką skuteczność w leczeniu ciężkich postaci procesów zakaźnych, w tym zakażeń lokalizacja wewnątrzczaszkowa. według P.V. Maryutin, zastosowanie meropenemu jest uzasadnione w neurochirurgii zarówno jako antybiotyk startowy schematu empirycznego, jak i lek celowany w przypadkach ciężkich urazów wielonarządowych, w tym TBI. Stosowany jest przy wtórnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych oraz leczeniu zachowawczym ropni śródmózgowych u dorosłych pacjentów. Wskazanie meropenemu w postaci leku etiotropowego do terapii celowanej jest uzasadnione w przypadku: procesy ropne lokalizacja wewnątrzczaszkowa, z uwzględnieniem priorytetowej szpitalnej mikroflory wieloopornej Gram-ujemnej – Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, z polietiologicznymi powikłaniami infekcyjnymi lokalizacji wewnątrz- i zewnątrzczaszkowej, zwłaszcza posocznicy Gram-ujemnej.

Raport personelu Instytutu Pediatrii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych (G.V. Yatsyk, 1998) na temat skutecznego stosowania leku w neonatologii u pacjentów z procesami ropno-septycznymi, w tym zapaleniem opon mózgowych, umożliwił porzucenie złożonego antybiotyku na rzecz monoterapii meropenemem i znacznie rozszerzyły kliniczne zastosowanie antybiotyku u noworodków, dlatego jako instrukcję stosowania meropenemu do podawania dożylnego zaleca się przepisywanie leku od 3. miesiąca życia. Istotną zaletą meropenemu jest jego większe bezpieczeństwo w porównaniu z imipenemem stosowanym w dzieciństwie (neonatologia). Główne cechy imipenemu to:

1. Pewne działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) imipenemu związane z jego działaniem epileptogennym, które nasila zespół konwulsyjny. Dlatego imipenem nie jest wskazany w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ma ograniczone zastosowanie u pacjentów z TBI.

2. Niektóre nefrotoksyczne działanie cylastatyny, inhibitora inaktywacji imipenemu w nerkach.

3. Doskonała aktywność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i zmniejszona (5-10 razy) przeciwko mikroorganizmom Gram-ujemnym.

- meropenem - 1,0-2,0 g 3 razy dziennie (do 6 g / dobę);

- dzieci starsze niż 28 dni: meropenem - 60-120 mg/kg na dobę, podzielone na 3 dawki;

- dzieci w wieku 3 miesięcy. do 12 lat: meropenem - 40 mg/kg 3 razy dziennie;

- noworodki: meropenem - 15-20 mg/kg mc. na dobę.

2. Przeciwdrobnoustrojowy lek chemioterapeutyczny - dioksydyna, pochodna di-N-oksychinoksaliny, ma szerokie spektrum działania bakteriobójczego, zarówno tlenowce, jak i fakultatywne beztlenowce są na nią bardzo wrażliwe: gronkowce, paciorkowce, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa. Lek wykazuje wyraźną aktywność przeciwko większości bakterii beztlenowych: bakterioidom, peptokokom. Dioksydyna podawana pozajelitowo przenika BBB i tworzy stężenia terapeutyczne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez patogeny bakteryjne, w tym pochodzenia szpitalnego o wysokim stopniu oporności na antybiotyki.

Lek ma właściwości mutagenne, teratogenne i embriotoksyczne, jest dopuszczony do podawania dożylnego u osób dorosłych. W 1989 r. Ministerstwo Zdrowia ZSRR zezwoliło na kliniczne badanie dioksydyny u noworodków ze względów zdrowotnych przy nieskuteczności wcześniejszej antybiotykoterapii chorób ropno-septycznych, w tym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w połączeniu z korektorem efektu cytogenetycznego – bemitilem.

NS Bogomołowa potwierdziła aplikacja łączona beta-laktamy i dioksydyna, która nasila bakteriobójcze działanie antybiotyków.

Zalecane dawki dożylnej dioksydyny (terapia empiryczna): dorośli - 0,5% roztwór 0,6-0,9 g w 2-3 dawkach; noworodki ze względów zdrowotnych z zapaleniem opon mózgowych, sepsą - dawka dobowa nie większa niż 10 mg/kg dożylnie w 2 dawkach podzielonych + bemitil w dawce dobowej 20 mg/kg w 2 dawkach podzielonych.

3. Fluorochinolony - cyprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, gatifloksacyna, lewofloksacyna.

W ostatnie lata Nowe syntetyczne leki przeciwdrobnoustrojowe o mechanizmie działania przeciwbakteryjnego zasadniczo różniącym się od istniejących antybiotyków - hamowanie gyrazy DNA komórek drobnoustrojów i zakłócanie biosyntezy bakteryjnego DNA, optymalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne okazały się wystarczająco niezawodne i skuteczne. Ogólnoustrojowe stosowanie fluorochinolonów zapewnia wysoką aktywność przeciwbakteryjną w ciężkich postaciach wtórnego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego wieloopornymi patogenami pochodzenia szpitalnego, w tym zakażeniami paciorkowcowymi (przy stosowaniu „nowych” fluorochinolonów – lewofloksacyny, gatifloksacyny).

Fluorochinolony są stosowane w leczeniu wtórnego zapalenia opon mózgowych z selektywną nadwrażliwością na nie. Podaje się je dożylnie jako terapię celowaną lub empiryczną w przypadku nieskuteczności wcześniejszego leczenia przeciwbakteryjnego.

Główne cechy fluorochinolonów:

1. Mechanizm działania polega na hamowaniu gyrazy DNA komórki drobnoustroju, co prowadzi do zakłócenia biosyntezy bakteryjnego DNA.

2. Szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, w tym mikroorganizmy Gram-ujemne, Gram-dodatnie beztlenowe i atypowe.

3. Optymalne właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne: dobrze przenikają do tkanek, narządów, płynów ustrojowych, przez bariery histohematologiczne, w tym przez BBB; mają wysoki stopień biodostępności.

4. Stosunkowo niska toksyczność i dobra tolerancja przez pacjenta.

5. Działanie ogólnoustrojowe w uogólnionych postaciach infekcji i wyraźny efekt poantybiotykowy.

6. Szerokie wskazania do stosowania: infekcje bakteryjne różne lokalizacje, w tym ośrodkowy układ nerwowy.

7. Ograniczone zastosowanie w pediatrii (ze względu na artrotoksyczność stwierdzoną w eksperymencie na niektórych gatunkach zwierząt w określonych przedziałach wiekowych).

3.1. Cyprofloksacyna ma szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, wykazuje maksymalną aktywność przeciwko Pseudomonas, zwłaszcza P. aeruginosa; przepisany na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w monoterapii (400 mg 3 razy lub 800 mg 2 razy dziennie w/w kroplówce) lub antybiotykoterapii skojarzonej: pozajelitowe podawanie cyprofloksacyny uzupełnia się podaniem dooponowym 20 mg amikacyny na dobę.

3.2. Ofloksacyna ma bardziej optymalne właściwości farmakokinetyczne w porównaniu z cyprofloksacyną oraz biodostępność na poziomie 95-100%; wykazuje wyraźniejsze działanie przeciwko gronkowcom i paciorkowcom. Przypisać dawkę 400 mg 2 razy dziennie.

3.3. W porównaniu z cyprofloksacyną, pefloksacyna wykazuje większą aktywność przeciwgronkowcową i mniejszą przeciw enterobakteriom, acinetobacter i Pseudomonas aeruginosa. Ma przedłużone działanie, biodostępność 100%, szybko przenika przez skórę i tkankę mięśniową, gromadzi się w komórkach wielojądrzastych i makrofagach oraz aktywuje fagocytozę. Przypisać dawkę 400 mg 2-3 razy dziennie lub 800 mg 2 razy dziennie.

3.4. Lewofloksacyna (lefloksacyna + floksacyna) w porównaniu z ciprofloksacyną i ofloksacyną ma 2-4 razy większą aktywność w stosunku do flory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej, 100 razy rzadziej cyprofloksacyna prowadzi do opornych mutacji pneumokoków. Według badania TRUST w latach 2000-2005 wrażliwość mikroorganizmów na lewofloksacynę praktycznie się nie zmieniła (od 0 do 0,5%). Ze względu na zwiększoną aktywność przeciwpneumokokową lewofloksacyna była pierwszym z fluorochinolonów zatwierdzonych przez FDA (Commission for Food and Drug Administration). leki Stany Zjednoczone) w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki oporne na penicylinę. Lewofloksacyna wykazuje wysoką aktywność zarówno wobec szczepów mikroorganizmów wytwarzających, jak i nie wytwarzających β-laktamazy. Ze względu na długi okres półtrwania i wyraźny efekt poantybiotykowy możliwe jest przepisanie leku raz dziennie. Ponadto lewofloksacyna jest obecnie uznawana za najbezpieczniejszy fluorochinolon (do 2001 roku lewofloksacyną leczono 150 milionów ludzi na świecie iw żadnym przypadku nie wykryto żadnych zagrażających życiu działań niepożądanych). W Stanach Zjednoczonych zatwierdzono krótkie kursy lewofloksacyny w dużych dawkach (750 mg raz dziennie przez 5 dni) do stosowania u osób w wieku powyżej 18 lat z prawidłową czynnością nerek w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, bakteryjnym zapaleniu zatok i powikłanych zakażeniach . dróg moczowych i ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wysoką aktywność lewofloksacyny w dawce 750 mg stwierdzono w przypadku Pseudomonas aeruginosa. Przypisuj w dawce 500 mg 1-2 razy dziennie lub 750 mg 1 raz dziennie.

3.5. Gatifloksacyna jest IV generacją fluorochinolonów „oddechowych” i „antytlenowych”. Ma szersze spektrum działania niż fluorochinolony wcześniejszej generacji. Posiada zwiększoną aktywność przeciw beztlenowcom, co pozwala na skuteczne stosowanie go w ciężkich zakażeniach szpitalnych. Ma długi okres półtrwania i wyraźny efekt poantybiotykowy. Dobrze przenika do prawie wszystkich narządów i tkanek, tworząc w nich stężenia wystarczające do działania bakteriobójczego, dlatego jest skuteczny w leczeniu infekcji o niemal każdej lokalizacji.

3.6. Moksyfloksacyna jest fluorochinolonem czwartej generacji o wysokiej aktywności wobec tlenowych drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, drobnoustrojów atypowych i beztlenowców, ma najbardziej zrównoważone spektrum przeciwdrobnoustrojowe spośród wszystkich leków przeciwbakteryjnych przeciwko pozaszpitalnym zakażeniom dróg oddechowych, może być z powodzeniem stosowana w krokowy tryb monoterapii w leczeniu pozaszpitalnych zapaleń płuc, powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych o różnej lokalizacji, powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich (w tym zakażonej stopy cukrzycowej), chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej. Moksyfloksacyna ma dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji.

Ze względu na unikalny mechanizm działania bakteriobójczego (wpływ na aparat genetyczny komórki drobnoustroju), fluorochinolony nie powodują masowego uwalniania endotoksyn bakteryjnych, co jest niezwykle istotne w leczeniu zakażeń uogólnionych, w których masowe uwalnianie endotoksyn może doprowadzić do wstrząsu endotoksycznego.

Zastosowanie w pediatrii (neonatologia). Na świecie podsumowano 2000 obserwacji stosowania fluorochinolonów („leczenie rozpaczy”) przy nieskuteczności wcześniejszej antybiotykoterapii i wybiórczej na nie wrażliwości, biorąc pod uwagę:

a) szerokie spektrum środków przeciwdrobnoustrojowych, w tym „problematyczne” wielooporne patogeny;

b) zadowalające właściwości farmakokinetyczne – wysoki poziom koncentracji i dobra dyfuzja w tkankach; osiągnięcie stężenia terapeutycznego w płynie mózgowo-rdzeniowym, które wynosi 60% stężenia w surowicy;

c) dobra tolerancja i mała częstość działań niepożądanych.

4. Metronidazol jest wysoce skutecznym przeciwtlenowym lekiem chemioterapeutycznym, ma optymalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, dobrze przenika do tkanek, narządów, przez BBB, osiągając stężenia terapeutyczne w płynie mózgowo-rdzeniowym dla większości patogenów beztlenowych (Bacteroides spp., B.fragilis, Clostridium spp., Clostridium difficile, Peptococcus spp.).

5. Glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina). Ze względu na dramatyczny wzrost gronkowców i infekcje paciorkowcowe wywołane przez patogeny wielooporne na beta-laktamy, makrolidy, aminoglikozydy, tetracykliny (szczepy Staphylococcus aureus oporne na metycylinę i szczepy koagulazoujemne Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, S.agalactiae; paciorkowce oporne na penicylinę S.pneumoniae, Streptococcus viridans; -oporne szczepy Enterococcus viridans; faecium), istnieje pilna potrzeba zastosowania glikopeptydów, które są wysoce aktywne wobec „problematycznych” mikroorganizmów Gram-dodatnich.

Mechanizm działania glikopeptydów różni się od innych antybiotyków i polega na blokowaniu syntezy peptydoglikanu ściany komórkowej bakterii Gram-dodatnich.

Według najnowszych danych duże dawki glikopeptydów przenikają przez BBB i osiągają stężenia terapeutyczne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, dlatego są wskazane w celowanej terapii powikłań wewnątrzczaszkowych wywołanych przez „problemowe” patogeny Gram-dodatnie i wchodzą w skład empirycznego schematu antybiotykoterapii skojarzonej terapia szpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych „ceftazydym + wankomycyna”.

Racjonalnym wyborem leków do iniekcji do płynu mózgowo-rdzeniowego jest podanie dokanałowe (dokomorowe, dolędźwiowe, podpotyliczne, wprowadzenie do drenażu).

Tylko niektóre środki przeciwdrobnoustrojowe są podawane dooponowo lokalna akcja, - aminoglikozydy, wankomycyna, polimyksyna E (kolomycyna), sól sodowa penicyliny, dioksydyna. Wprowadzenie antybiotyków do „obejścia” BBB jest wysoce skutecznym uzupełnieniem pozajelitowego podawania leków i możliwością uzyskania synergistycznego oddziaływania optymalnych kombinacji antybiotyków podawanych drogami łączonymi.

6. Aminoglikozydy (po podaniu pozajelitowym tworzą stężenia subterapeutyczne przy zapaleniu opon mózgowych). Leki z grupy aminoglikozydów oddziałują synergistycznie z beta-laktamami podawanymi pozajelitowo. Przy dooponowym podaniu aminoglikozydów zjawisko „dezaktywacji” jest możliwe przy kwaśnej wartości pH płynu mózgowo-rdzeniowego 6,5-7,0.

1) gentamycyna – 5-10 mg/dobę dla osób dorosłych;

2) amikacyna – 20-30 mg/dobę;

3) netilmycyna - 15-20 mg 1 raz dziennie;

4) kompleks streptomycyna-chlorek wapnia - w przypadku laboratoryjnego potwierdzenia wrażliwości wyizolowanej mikroflory, osobom dorosłym podaje się 0,075-0,15 g dokręgosłupowo; dzieci poniżej 3 lat - 0,01-0,015 g; od 3 do 7 lat - 0,015-0,025 g, od 7 do 14 lat - 0,03-0,05 g.
Dioksydynę (empirycznie) podaje się dokręgosłupowo do 10 ml 0,5% roztworu lub 2-3 ml 1% roztworu.

Wankomycynę podaje się dooponowo: dzieci – 5-10 mg/dobę, dorośli – 10-20 mg na dobę lub 5-10 mg co 48-72 godziny.

Siarczan polimyksyny B jest wstrzykiwany do kanału kręgowego tylko jako „lek do wstrzykiwań”, rozcieńczony izotonicznym roztworem chlorku sodu: dla dorosłych - 5 mg (50 000 j.m. / dobę w objętości 1-2 ml); noworodki i dzieci w wieku poniżej 12 lat - od 1 mg do 2-3 mg na dobę.

Sól sodowa benzylopenicyliny podaje się dokręgosłupowo w dawce 50 000-200 000 j.m. w 5 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Tak więc skuteczność leczenia szpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zależy od racjonalnego wyboru empirycznego i etiotropowego leku (po określeniu rodzaju patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki na podstawie badań bakteriologicznych), z uwzględnieniem optymalnych właściwości farmakokinetycznych – przenikania przez BBB i osiąganie stężeń terapeutycznych, racjonalne stosowanie połączonych dróg podawania leków przeciwbakteryjnych ( pozajelitowe, dooponowe z pominięciem BBB, dotętnicze), a także odpowiednia dawka, maksymalna dopuszczalna na tle terapii kortykosteroidami, wymagana częstotliwość podawania do utrzymania stałego poziomu antybiotyku i czasu trwania leczenia.

Bibliografia

Lista referencji znajduje się w artykule redakcyjnym

Bariera histohematyczna - to zespół struktur morfologicznych, mechanizmów fizjologicznych i fizykochemicznych, które funkcjonują jako całość i regulują przepływ substancji między krwią a narządami.

Bariery histohematyczne biorą udział w utrzymaniu homeostazy organizmu i poszczególnych narządów. Ze względu na obecność barier histohematycznych każdy narząd żyje w swoim własnym, szczególnym środowisku, które może znacznie różnić się od składu poszczególnych składników. Szczególnie silne bariery istnieją między mózgiem, krwią i tkanką gonad, krwią i wilgocią w komorach oka, krwią matki i płodu.

Bariery histohematyczne różnych narządów mają zarówno różnice, jak i szereg wspólnych cech strukturalnych. Bezpośredni kontakt z krwią we wszystkich narządach ma warstwę barierową utworzoną przez śródbłonek naczyń włosowatych. Ponadto strukturami HGB są błona podstawna (warstwa środkowa) oraz komórki przydankowe narządów i tkanek (warstwa zewnętrzna). Bariery histohematyczne zmieniające ich przepuszczalność dla różnych substancji mogą ograniczać lub ułatwiać ich dostarczanie do narządu. Dla wielu substancji toksycznych są one nieprzepuszczalne, co świadczy o ich funkcji ochronnej.

Najważniejsze mechanizmy zapewniające funkcjonowanie barier histohematologicznych omówiono dalej na przykładzie bariery krew-mózg, której obecność i właściwości lekarz szczególnie często musi brać pod uwagę przy stosowaniu leki i różne skutki dla organizmu.

Bariera krew-mózg

Bariera krew-mózg to zespół struktur morfologicznych, mechanizmów fizjologicznych i fizykochemicznych, które funkcjonują jako jedna całość i regulują przepływ substancji między krwią a tkanką mózgową.

Podstawą morfologiczną bariery krew-mózg jest śródbłonek i błona podstawna naczyń włosowatych mózgu, elementy śródmiąższowe oraz glikokaliks, astrocyty neurogleju, pokrywające swoimi odnóżami całą powierzchnię naczyń włosowatych. Przemieszczanie się substancji przez barierę krew-mózg obejmuje układy transportowe śródbłonka ścian naczyń włosowatych, w tym transport pęcherzykowy substancji (pino- i egzocytoza), transport kanałami z udziałem lub bez udziału białek nośnikowych, układy enzymatyczne modyfikujące lub zniszczyć napływające substancje. Wspomniano już, że w tkance nerwowej funkcjonują wyspecjalizowane układy transportu wody z wykorzystaniem białek akwaporyny AQP1 i AQP4. Te ostatnie tworzą kanały wodne, które regulują tworzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego i wymianę wody między krwią a tkanką mózgową.

Naczynia włosowate mózgu różnią się od naczyń włosowatych w innych narządach tym, że komórki śródbłonka tworzą ciągłą ścianę. W punktach styku zewnętrzne warstwy komórek śródbłonka łączą się, tworząc tzw. „ciasne połączenia”.

Bariera krew-mózg pełni funkcje ochronne i regulacyjne dla mózgu. Chroni mózg przed działaniem wielu substancji powstających w innych tkankach, substancji obcych i toksycznych, uczestniczy w transporcie substancji z krwi do mózgu oraz jest ważnym uczestnikiem mechanizmów homeostazy płynu międzykomórkowego mózgu. mózg i płyn mózgowo-rdzeniowy.

Bariera krew-mózg jest selektywnie przepuszczalna dla różnych substancji. Niektóre substancje biologicznie czynne, takie jak katecholaminy, praktycznie nie przechodzą przez tę barierę. Jedynymi wyjątkami są niewielkie obszary bariery na granicy z przysadką mózgową, szyszynką oraz niektóre obszary, w których przepuszczalność bariery krew-mózg dla wielu substancji jest wysoka. W obszarach tych stwierdzono kanały i szczeliny międzyśródbłonkowe penetrujące śródbłonek, przez które substancje z krwi przedostają się do płynu pozakomórkowego tkanki mózgowej lub do siebie. Wysoka przepuszczalność bariery krew-mózg w tych obszarach pozwala substancjom biologicznie czynnym (cytokinom) dotrzeć do tych neuronów podwzgórza i komórek gruczołowych, na których zamyka się obwód regulacyjny układów neuroendokrynnych organizmu.

Cechą charakterystyczną funkcjonowania bariery krew-mózg jest możliwość zmiany jej przepuszczalności dla szeregu substancji w różne warunki. W ten sposób bariera krew-mózg jest w stanie, regulując przepuszczalność, zmienić związek między krwią a mózgiem. Regulacja odbywa się poprzez zmianę liczby otwartych naczyń włosowatych, prędkości przepływu krwi, zmiany przepuszczalności błon komórkowych, stanu substancji międzykomórkowej, aktywności komórkowych układów enzymatycznych, pino- i egzocytozy. Przepuszczalność BBB może być znacznie upośledzona w stanach niedokrwienia tkanki mózgowej, infekcji, rozwoju procesów zapalnych w układzie nerwowym i jego urazowym uszkodzeniu.

Uważa się, że bariera krew-mózg, stwarzając istotną przeszkodę w przenikaniu wielu substancji z krwi do mózgu, jednocześnie dobrze przepuszcza te same substancje powstające w mózgu w przeciwnym kierunku - z mózgu do Krew.

Przepuszczalność bariery krew-mózg dla różnych substancji jest bardzo różna. Substancje rozpuszczalne w tłuszczach mają tendencję do łatwiejszego przekraczania BBB niż substancje rozpuszczalne w wodzie.. Łatwo przenikają tlen, dwutlenek węgla, nikotynę, alkohol etylowy, heroinę, rozpuszczalne w tłuszczach antybiotyki ( chloramfenikol itd.)

Glukoza nierozpuszczalna w tłuszczach i niektóre niezbędne aminokwasy nie mogą przedostać się do mózgu na drodze prostej dyfuzji. Węglowodany są rozpoznawane i transportowane przez specjalne transportery GLUT1 i GLUT3. Ten system transportu jest tak specyficzny, że rozróżnia stereoizomery D- i L-glukozy: D-glukoza jest transportowana, ale L-glukoza nie. Transport glukozy do tkanki mózgowej jest niewrażliwy na insulinę, ale jest hamowany przez cytochalazynę B.

Nośniki biorą udział w transporcie aminokwasów obojętnych (np. fenyloalaniny). Do przenoszenia wielu substancji stosuje się aktywne mechanizmy transportu. Na przykład dzięki transportowi aktywnemu wbrew gradientom stężeń transportowane są jony Na + , K +, aminokwas glicyna, która działa jako mediator hamujący.

Zatem przenoszenie substancji za pomocą różnych mechanizmów odbywa się nie tylko przez błony plazmatyczne, ale także przez struktury barier biologicznych. Badanie tych mechanizmów jest niezbędne do zrozumienia istoty procesów regulacyjnych w organizmie.

Leki opisane w tym przewodniku, które przekraczają barierę krew-mózg: środek przeciwdrobnoustrojowy (antybiotyk) nifuratel (nazwa handlowa Macmirror) i szereg innych.

Nie wnikać: środek przeciwbakteryjny(antybiotyk) amoksycylina (nazwy handlowe: Amoxicillin, Amoxicillin, Amoxicillin kapsułki 0,25 g, Amoxicillin Watham, Amoxicillin DS, Amoxicillin sodu jałowy, Amoxicillin Sandoz, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm 250 TC, Amoxicillin proszek do sporządzania zawiesiny 5 g, Amoxicillin tabletki, Trójwodzian amoksycyliny, trójwodzian amoksycyliny (Purimox), Amosin Gonoform, Gramox-D, Grunamox, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hikoncil, Ecobol) i inne.

Kiedy komórka nerwowa jest stymulowana, zwiększa się przepuszczalność błony komórkowej, w wyniku czego jony sodu zaczynają przenikać do włókna. Dostarczenie dodatnio naładowanych jonów sodu zmniejsza elektroujemność po wewnętrznej stronie membrany, zmniejsza się różnica potencjałów na membranie. Spadek potencjału spoczynkowego błony nazywany jest depolaryzacją błony. Jeśli pobudzenie jest wystarczająco silne, wówczas zmiana potencjału błonowego osiąga wartość progową, tzw. krytyczny poziom depolaryzacji, co skutkuje potencjałem czynnościowym. Rozwój potencjału czynnościowego jest spowodowany prądami jonowymi. W momencie zarejestrowania szczytu potencjału czynnościowego następuje lawinowe wejście jonów sodu przez kanały sodowe błony wewnątrz włókno nerwowe. Dlatego wewnętrzna strona membrany jest chwilowo naładowana dodatnio. Niemal jednocześnie rozpoczyna się powolny wzrost przepuszczalności dla jonów potasu opuszczających komórkę.Wysoka przepuszczalność sodu jest bardzo krótkotrwała – trwa zaledwie ułamek milisekundy, po czym zamykają się wrota kanałów sodowych. W tym czasie przepuszczalność potasu osiąga wysoką wartość. Jony potasu pędzą na zewnątrz.W procesie odzyskiwania potencjału czynnościowego praca pompy sodowo-potasowej powoduje, że jony sodu są „wypompowywane”, a jony potasu „wypompowywane” do wewnątrz, tj. powrót do początkowej asymetrii ich stężeń po obu stronach błony, co prowadzi do przywrócenia początkowego poziomu polaryzacji błony (potencjał spoczynkowy).Podczas działania bodźca na nerw dochodzi do tzw. przestrzegane jest prawo „nic”: albo potencjał czynnościowy w ogóle nie powstaje – reakcja jest „nic” (jeśli podrażnienie jest podprogowe), albo rozwija się maksymalna amplituda potencjału dla tych stanów – reakcja „wszystko” (jeśli podrażnienie jest powyżej progu) Podczas rozwoju potencjału czynnościowego błona całkowicie traci pobudliwość, tj. brak podrażnienia w tym okresie. może wywołać rozwój nowego potencjału czynnościowego. Ten stan całkowitego braku pobudliwości nazywa się absolutną refleksyjnością. Jak stwierdzono powyżej, rozwój potencjału czynnościowego jest związany ze wzrostem przepuszczalności błony dla jonów sodu. Podczas rozwoju potencjału czynnościowego błona Krótki czas jest inaktywowany, tj. traci zdolność reagowania na każde uderzenie nowym wzrostem przepuszczalności sodu. Inaktywacja błony eliminuje możliwość ponownego rozwoju potencjału czynnościowego. Po okresie refrakcji bezwzględnej następuje okres refrakcji względnej z t i kiedy formacja pobudliwa jest w stanie odpowiedzieć wzbudzeniem (rozwojem potencjału czynnościowego) tylko na bardzo silne podrażnienia. Stopniowo pobudliwość zostaje przywrócona normalny poziom. Właściwość refractory™ zapewnia w szczególności jednostronne przewodzenie impulsu wzdłuż włókna nerwowego. Określa czas trwania okresu refrakcji ważna cecha formacja pobudliwa (włókno nerwowe, komórki nerwowe i mięśniowe) - labilność (N. E. Vvedensky). Labilność formacji pobudliwej można scharakteryzować maksymalną liczbą impulsów (potencjałów czynnościowych), które może odtworzyć w ciągu 1 s. Im krótszy okres refrakcji, tym większa labilność.

9. A. Neuroprzekaźniki i neurohormony Komórki nerwowe kontrolują funkcje organizmu za pomocą sygnalizacyjnych substancji chemicznych, neuroprzekaźników i neurohormonów. Neuroprzekaźniki - substancje krótkotrwałe o działaniu lokalnym; są uwalniane do szczeliny synaptycznej i przekazują sygnał do sąsiednich komórek. Neurohormony to długowieczne substancje o dalekim zasięgu, które dostają się do krwioobiegu. Jednak granica między tymi dwiema grupami jest raczej dowolna, ponieważ większość mediatorów działa jednocześnie jak hormony. Substancje sygnałowe - neuroprzekaźniki (lub neuromodulatory) muszą spełniać szereg kryteriów. Przede wszystkim muszą być wytwarzane przez neurony i magazynowane w synapsach; po otrzymaniu impulsu nerwowego muszą zostać uwolnione do szczeliny synaptycznej, selektywnie związać się ze specyficznym receptorem na błonie postsynaptycznej innego neuronu lub komórki mięśniowej, stymulując te komórki do wykonywania określonych funkcji. B. Struktura chemiczna właściwości chemiczne neuroprzekaźniki dzielą się na kilka grup. W tabeli na schemacie przedstawiono najważniejszych przedstawicieli neuroprzekaźników – ponad 50 związków. Najbardziej znanym i najczęściej spotykanym neuroprzekaźnikiem jest acetylocholina, ester choliny i kwasu octowego. Neuroprzekaźniki obejmują niektóre aminokwasy, a także aminy biogenne powstające podczas dekarboksylacji aminokwasów (patrz ryc. 183). Znane neuroprzekaźniki z serii puryn są pochodnymi adeniny. Największą grupę tworzą peptydy i białka. Małe peptydy często zawierają resztę kwasu glutaminowego na N-końcu w postaci cyklicznego piroglutaminianu (5-oksoproliny; jednoliterowy kod:

10. Aminokwasy odgrywają ważną rolę w metabolizmie i funkcjonowaniu OUN. Wyjaśnia to nie tylko wyłączna rola aminokwasów jako źródeł syntezy dużej liczby ważnych biologicznie związków, takich jak białka, peptydy, niektóre lipidy, szereg hormonów, witamin i biologicznie aktywnych amin. Aminokwasy i ich pochodne biorą udział w transmisji synaptycznej, w realizacji połączeń międzyneuronalnych jako neuroprzekaźniki i neuromodulatory. Nie bez znaczenia jest również ich znaczenie energetyczne, ponieważ aminokwasy z grupy glutaminy są bezpośrednio związane z cyklem kwasów trójkarboksylowych. Podsumowując dane dotyczące metabolizmu wolnych aminokwasów w mózgu, możemy wyciągnąć następujące wnioski:
1. Większa zdolność tkanki nerwowej do utrzymywania względnie stałego poziomu aminokwasów.
2. Zawartość wolnych aminokwasów w mózgu jest 8-10 razy większa niż w osoczu krwi.
3. Istnienie wysokiego gradientu stężeń aminokwasów między krwią a mózgiem z powodu selektywnego aktywnego transferu przez BBB.
4. Wysoka zawartość glutaminianu, glutaminy, kwasu asparaginowego, N-acetyloasparaginowego i GABA. Stanowią 75% puli wolnych aminokwasów w mózgu.
5. Wyraźna regionalna zawartość aminokwasów w różnych częściach mózgu.
6. Istnienie podzielonych na przedziały puli aminokwasów w różnych subkomórkowych strukturach komórek nerwowych.
7. Aminokwasy aromatyczne mają szczególne znaczenie jako prekursory katecholamin i serotoniny.

12. CECHY METABOLIZMU TKANKI NERWOWEJ Oddychanie Mózg stanowi 2–3% masy ciała. Jednocześnie zużycie tlenu przez mózg w stanie spoczynku fizycznego sięga 20–25% całkowitego zużycia tlenu przez cały organizm, a u dzieci do 4 roku życia mózg zużywa nawet 50% zużytego tlenu całym ciałem. Wielkość zużycia przez mózg z krwi różnych substancji, w tym tlenu, można ocenić na podstawie różnicy tętniczo-żylnej. Ustalono, że podczas przejścia przez mózg krew traci około 8% obj. tlenu. W ciągu 1 minuty na 100 g tkanki mózgowej przypada 53-54 ml krwi. W rezultacie 100 g mózgu zużywa 3,7 ml tlenu na minutę, a cały mózg (1500 g) zużywa 55,5 ml tlenu. Wymiana gazowa mózgu jest znacznie większa niż wymiana gazowa innych tkanek, w szczególności prawie 20-krotnie przewyższa wymianę gazową tkanki mięśniowej. Intensywność oddychania dla różne obszary mózg to nie to samo. Na przykład intensywność oddychania istoty białej jest 2 razy mniejsza niż istoty szarej (chociaż w istocie białej jest mniej komórek). Szczególnie intensywnie tlen zużywają komórki kory mózgowej i móżdżku. Absorpcja tlenu przez mózg jest znacznie mniejsza podczas znieczulenia. Wręcz przeciwnie, intensywność oddychania mózgu wzrasta wraz ze wzrostem aktywności funkcjonalnej.