1. TEMA LEKCIJE: MEDENICA Z PORODNIŠKEGA GLEDIŠČA: DIMENZIJE VELIKE MEDENICE, MALE MEDENICE, NJENE RAVNINE IN DIMENZIJE. PLOD KOT PORODNI OBJEKT: PLODOVA GLAVICA, LOBANJSKE KOSTI, SUME IN SOPOTNIKI. DIMENZIJE GLAVICE DONOŠČENEGA PLODA. POLOŽAJ PLODA V MATERNICI.

2. Oblika organizacije izobraževalnega procesa: praktična lekcija.

3. Pomen teme(relevantnost preučevanega problema): Za nadaljnji študij porodništva je potrebno poznavanje anatomskih formacij, velikosti normalne medenice, povprečne velikosti ploda.

4. Učni cilji:

4.1. skupni cilj: preučevanje anatomije medenice in strukturnih značilnosti ploda; porodniška terminologija.

4.2. učni cilj: študent mora poznati zgradbo medenice ženske in plodove glavice; izmerite medenico in glavo ploda ter pravočasno diagnosticirajte odstopanja v strukturi in velikosti medenice.

4.3. Psihološki in pedagoški cilj: Poznavanje anatomskih značilnosti strukture kosti medenice, omogoča zdravniku, da določi taktiko nosečnosti in poroda.

Študent mora vedeti:

struktura kosti medenice;

medenične ravnine, njihove meje in velikosti, diagonalne, anatomske in prave konjugate;

žična os in kot naklona medenice;

mišice in fascije medeničnega dna;

struktura lobanje donošenega ploda, šivi, fontanele in velikost glave, ramen in medeničnega obroča ploda;

osnovni porodniški izrazi (artikulacija, položaj, os ploda, predstavitev, položaj in videz);

znaki nosečnosti (dvomljivi, verjetni, zanesljivi), metode za ugotavljanje nosečnosti, hormonske preiskave.

Študent mora znati:

pokazati na modelu ženske medenice meje ravnin male medenice, identifikacijske točke anatomskih in pravih konjugatov;

štirje načini določanja z vero;

pokažite šive in fontanele na glavici donošenega ploda (lutke);

velikost glave donošenega ploda, znaki donošenega;

na fantomu dajte lutki določen položaj, položaj, videz, predstavitev;

določite gestacijsko starost z različnimi metodami.

5. Kraj praktičnega pouka: oddelek za patologijo nosečnosti, porodnišnica, študijska soba, metodični kabinet.

6. Oprema za lekcijo:

1. Tabele

2. Komplet vstopnic za kontrolo začetne ravni znanja študentov.

3. Komplet vstopnic za kontrolo končnega znanja učencev.

4. Porodniški simulator z lutko.

5. Model kostne medenice.

6. Model "Lutka".

7. Tazomer, merilni trak.

8. Porodniški stetoskop.

8. Anotacija teme(povzetek)

Velik pomen v porodništvu ima kostna medenica, ki predstavlja trdno podlago za porodni kanal. Medenično dno, ki se razteza, je vključeno v porodni kanal in prispeva k rojstvu ploda.

Ženska medenica (kostna medenica)

Kostna medenica je močna posoda za notranje spolne organe ženske, rektum, Mehur in njihova okoliška tkiva. Ženska medenica tvori porodni kanal, skozi katerega se rodi plod. Razvitost in zgradba medenice je v porodništvu zelo pomembna.

Medenica novorojenčka se močno razlikuje od medenice odrasle ženske, ne le po velikosti, ampak tudi po obliki. Križnica je ravna in ozka, nameščena navpično, rt je skoraj odsoten, njeno območje se nahaja nad ravnino vhoda v medenico. Vhod v majhno medenico ima ovalno obliko. Krila iliuma so strma, medenica se močno zoži proti izhodu. Ko se telo razvija, se volumen in oblika medenice spreminjata. Razvoj medenice, pa tudi celotnega organizma kot celote, določajo okoljske razmere in dedni dejavniki. Na oblikovanje medenice v otroštvu še posebej vplivajo učinki, povezani s sedenjem, stanjem, hojo. Ko otrok začne sedeti, se pritisk trupa preko hrbtenice prenese na medenico. Pri stoji in hoji se pritisk spodnjih okončin pridruži pritisku na medenico od zgoraj. Pod vplivom pritiska od zgoraj se križnica nekoliko premakne v medenico. Obstaja postopno povečanje medenice v prečni smeri in relativno zmanjšanje anteroposteriornih dimenzij. Poleg tega se križnica pod vplivom pritiska od zgoraj vrti okoli svoje vodoravne osi, tako da se ogrinjalo spusti in začne štrleti v vhod v medenico. V zvezi s tem vhod v medenico postopoma prevzame obliko prečnega ovala z zarezo v predelu promonta. Ko je križnica zasukana okoli vodoravne osi, bi se morala njena konica premakniti nazaj, vendar jo drži napetost sakrospinoznega in sakrotuberoznega ligamenta. Kot posledica medsebojnega delovanja teh sil nastane krivulja križnice (sakralna votlina), ki je značilna za medenico odrasle ženske.

Razlike med žensko in moško medenico se začnejo zaznavati med puberteto in postanejo izraziti v odrasli dobi:

1. kosti medenice pri ženskah so tanjše, bolj gladke in manj masivne od kosti medenice pri moških;

2. ženska medenica je nižja, širša in večjega obsega;

3. križnica pri ženskah je širša in ni tako močno konkavna kot pri moški medenici;

4. sakralni promontorij pri ženskah štrli manj kot pri moških;

5. simfiza ženske medenice je krajša in širša;

6. vhod v malo medenico pri ženskah je obsežnejši, oblika vhoda je prečno ovalna, z zarezo v predelu rta; vhod v moško medenico je podoben srcu karte zaradi ostrejše štrline promontorijuma;

7. Medenična votlina pri ženskah je obsežnejša, v svojem obrisu se približuje cilindru, ukrivljenem spredaj; votlina moške medenice je manjša, navzdol se zoži kot lijak;

8. izhod medenice pri ženskah je širši, ker je razdalja med ishialnimi tuberkulami večja, sramni kot je širši (90-100 0) kot pri moških (70-75 0); trtica štrli spredaj manj kot pri moški medenici.

Tako je ženska medenica bolj obsežna in široka, vendar manj globoka kot moška medenica. Te lastnosti so pomembne za porodni proces.

Razvoj medenice je lahko moten v neugodnih pogojih intrauterinega razvoja, povezanih z boleznimi, podhranjenostjo in drugimi motnjami v materinem telesu. Hude izčrpavajoče bolezni, neugodne življenjske razmere v otroštvu in puberteti lahko povzročijo zamudo pri razvoju medenice. V takih primerih se lahko značilnosti otroške in mladostne medenice ohranijo vse do pubertete ženske.

MEDENIČNE KOSTI

Medenica je sestavljena iz štirih kosti: dveh medeničnih (ali neimenovanih), križnice in kokciksa.

Medenična (neimenovana) kost(os coxae, os innominatum) do 16-18 let je sestavljen iz treh kosti, povezanih s hrustancem: iliakalne, sramne in ishialne. Po osifikaciji hrustanca se te kosti združijo in tvorijo neimenovano kost.

Ilium(os ilium) je sestavljen iz dveh delov: telesa in krila. Telo sestavlja kratek, odebeljen del iliuma, sodeluje pri tvorbi acetabuluma. Iliakalno krilo je precej široka plošča s konkavno notranjo in konveksno zunanjo površino. Oblikuje se najbolj odebeljen prosti zgornji rob krila iliakalni greben(crista iliaca). Spredaj se greben začne z robom ( sprednja zgornja hrbtenica- spina iliaca anterior superior), spodaj je druga štrlina (spredaj-spodnja hrbtenica - spina iliaca anterior inferior). Pod anteroinferiorno osjo, na stičišču s sramno kostjo, je tretja vzpetina - iliopubični tuberkel(tuberculum iliopubicum). Med anterospodnjim in anterospodnjim trnom iliakalne hrbtenice je manjša iliakalna zareza, med anterospodnjo trnico in iliopubično tuberkulozo pa je velika iliakalna zareza. Iliakalni greben se konča zadaj posterior superior iliac spine(spina iliaca posterior superior), pod katerim je druga štrlina - zadnja ilijačna hrbtenica (spina iliasa posterior inferior). Pod posteriorno hrbtenico je velika ishiadična zareza (incisura ischiadica major). Na notranji površini iliuma, v območju prehoda krila v telo, je grebenasta izboklina, ki tvori lok meja, oz brezimničrta (linea terminalis, s innominata). Ta črta poteka od križnice čez celoten ilium, spredaj prehaja na zgornji rob sramne kosti.

Ischium(os ischii) ima telo, ki sodeluje pri tvorbi acetabuluma, in dve veji: zgornjo in spodnjo. Zgornja veja gre navzdol od telesa in se konča ishialna tuberoznost(tuber ischiadicum). Na zadnji površini spodnje veje je štrlina - ishialna hrbtenica(spina ischiadica). Spodnja veja gre spredaj in navzgor ter se povezuje s spodnjo vejo sramne kosti.

Sramna kost, ali sramna (os pubis), tvori sprednjo steno medenice. Sramna kost je sestavljena iz telesa in dveh vej: zgornje (vodoravno) in spodnje (spadajoče). Kratko telo sramne kosti je del acetabuluma, spodnja veja je povezana z ustrezno vejo sedišča. Na zgornjem robu zgornje (vodoravne) veje sramne kosti je oster greben, ki se spredaj konča s sramno izraslino (tuberculm pubicum). Zgornja in spodnja veja obeh sramnih kosti sta spredaj povezani med seboj s sedečo sramno artikulacijo (povezavo) - simfiza(simfiza). Obe sramni kosti sta v simfizi povezani z vmesnim hrustancem, v katerem je pogosto majhna režasta votlina, napolnjena s tekočino; med nosečnostjo se ta vrzel poveča. Spodnje veje sramnih kosti tvorijo pod simfizo kot, ki ga imenujemo sramni lok. Povezovalne veje sramnice in sedišča omejujejo precej obsežen obturatorni foramen (foramen obturatorium).

križnica(os sacrum) sestavlja pet zraščenih vretenc. Velikost sakralnih vretenc se zmanjša navzdol, zato ima križnica obliko prisekanega stožca. Njegov široki del - osnova križnice - je obrnjen navzgor, ozek del - vrh križnice - navzdol. Zadnja površina križnice je konveksna, sprednja je konkavna, tvori sakralno votlino. Na sprednji površini križnice (v votlini) so vidne štiri prečne hrapave črte, ki ustrezajo okostenelim hrustančnim sklepom križničnih vretenc. Osnova križnice (površina 1. sakralnega vretenca) se artikulira s 5. ledvenim vretencem; na sredini sprednje površine dna križnice se oblikuje izboklina - sakralni promontorij(promontorij). Med trnastim odrastkom 5. ledvenega vretenca in začetkom srednjega sakralnega grebena je mogoče otipati votlino ( suprasakralna fosa), ki se uporablja pri merjenju medenice.

Trtica(os coccygis) je sestavljen iz 4-5 spojenih vretenc, je majhna kost, ki se zožuje navzdol.

Kosti medenice so povezane s simfizo, sakroiliakalnim in sakrokokcigealnim sklepom. Hrustančne plasti se nahajajo v sklepih medenice. Sklepi medenice so ojačani z močnimi vezmi. simfiza je sedeči sklep, polsklep.

Obstajata dva dela medenice: zgornji - velika medenica - in spodnji - mala medenica. Meje med veliko in malo medenico so: spredaj - zgornji rob simfize in sramne kosti, s strani - brezimne črte, zadaj - sakralni rt. Ravnina, ki leži med veliko in malo medenico, je ravnina vstopa v malo medenico, ta ravnina je zelo pomembna v porodništvu.

VELIKA medenica

Velika medenica je precej širša od male, bočno jo omejujejo krila iliuma, zadaj zadnja ledvena vretenca, spredaj pa spodnja trebušna stena. Prostornina velike medenice se lahko spreminja v skladu s krčenjem ali sprostitvijo trebušnih mišic. Velika medenica je na voljo za raziskave, njene dimenzije so določene in precej natančne. Po velikosti velike medenice se ocenjuje velikost male medenice, ki ni na voljo za neposredno merjenje. Določanje velikosti male medenice je pomembno, saj gre plod skozi nepopustljiv kostni kanal male medenice.

Običajno se merijo štiri velikosti medenice: tri prečne in ena ravna.

1. Distantia spinarum (24-26 cm)

2. Distantia cristarum (27-29 cm)

3. Distantia trochanterica (30-31 cm)

4. Conjugata externa (20-21 cm)

Po velikosti zunanjega konjugata lahko presodimo velikost pravega konjugata: od dolžine zunanjega konjugata odštejemo 9 cm.Pregledamo in izmerimo tudi sakralni romb (Michaelisov romb).

MALA medenica

Določanje velikosti majhne medenice je pomembno, ker. skozi trdovratni kostni kanal male medenice poteka rojen plod. Mala medenica ima: vhod, votlino in izhod. V medenični votlini ločimo širok in ozek del.

Ravnine in dimenzije majhne medenice. Mala medenica je kostni del porodnega kanala. Zadnja stena majhne medenice je sestavljena iz križnice in trtice, stranske tvorijo ishialne kosti, sprednje - sramne kosti in simfiza. Zadnja stena majhne medenice je 3-krat daljša od sprednje. Zgornji del Mala medenica je trden, nepopustljiv kostni obroč. V spodnjem delu medenične stene ni neprekinjeno; imajo obturatorne odprtine in ishialne zareze, omejene z dvema paroma ligamentov (sacrospinous in sacrotuberous).

V medenici so naslednji oddelki: vhod, votlina in izhod. V medenični votlini ločimo širok in ozek del. V skladu s tem se upoštevajo štiri ravnine majhne medenice: I - ravnina vhoda v medenico, II - ravnina širokega dela votline majhne medenice, III - ravnina ozkega dela medenice. medenična votlina, IV - ravnina izhoda medenice.

I. Ravnina vhoda v majhno medenico ima naslednje meje: spredaj - zgornji rob simfize in zgornji notranji rob sramnih kosti, s strani - brezimne črte, zadaj - sakralni rt. Vhodna ravnina ima obliko ledvice ali prečnega ovala z zarezo, ki ustreza sakralnemu promontoriju. Na vhodu v medenico ločimo tri velikosti: ravno, prečno in dve poševni.

Ravna velikost- razdalja od križnice do najvidnejše točke na notranji površini sramnega sklepa. Ta velikost se imenuje porodniška ali prava konjugata (conjugata vera). Obstaja tudi anatomski konjugat - razdalja od rta do sredine zgornjega notranjega roba simfize; anatomski konjugat je nekoliko (0,3-0,5 cm) večji od porodniškega konjugata. Porodniški ali pravi konjugat je 11 cm.

Prečna dimenzija- razdalja med najbolj oddaljenimi točkami brezimnih črt. Ta velikost je 13-13,5 cm.

poševne dimenzije dva: desno in levo, ki sta enaka 12-12,5 cm, desna poševna velikost je razdalja od desne sakralne iliakalni sklep do levega ilio-pubičnega tuberkula, leva poševna velikost - od levega sakroiliakalnega sklepa do desnega ilio-pubičnega tuberkula. Za lažjo navigacijo v smeri poševnih dimenzij medenice pri porodnici je M.S. Malinovsky in M.G. Kushnir ponuja naslednji sprejem. Dlani obeh rok sta pokrčeni pod pravim kotom, z dlanmi obrnjenimi navzgor; konci prstov se približajo izhodu medenice ležeče ženske. Ravnina leve roke bo sovpadala z levo poševno velikostjo medenice, ravnina desne roke z desno.

II. Ravnina širokega dela medenične votline ima naslednje meje: spredaj - sredina notranje površine simfize, na straneh - sredina acetabuluma, zadaj - stičišče II in III sakralnega vretenca. V širokem delu medenične votline ločimo dve velikosti: ravno in prečno.

Ravna velikost- od stičišča II in III sakralnega vretenca do sredine notranje površine simfize; enako 12,5 cm.

Prečna dimenzija- med vrhovi acetabuluma; enako 12,5 cm.

V širokem delu medenične votline ni poševnih dimenzij, ker na tem mestu medenica ne tvori neprekinjenega kostnega obroča. Poševne dimenzije v širokem delu medenice so pogojno dovoljene (dolžina 13 cm).

III. Ravnina ožjega dela medenične votline spredaj omejen s spodnjim robom simfize, lateralno z bodicami ishialnih kosti in zadaj s sakrokokcigealnim členkom. Obstajata dve velikosti: ravna in prečna.

Ravna velikost poteka od sakrokokcigealnega sklepa do spodnjega roba simfize (vrh sramnega loka); enako 11-11,5 cm.

Prečna dimenzija povezuje osi ishialnih kosti; enako 10,5 cm.

IV. Izhodna ravnina medenice ima naslednje meje: spredaj - spodnji rob simfize, s strani - ishialni tuberkuli, zadaj - konica kokciksa. Izhodna ravnina medenice je sestavljena iz dveh trikotnih ravnin, katerih skupna osnova je črta, ki povezuje ishialne tuberozitete. V izhodu medenice ločimo dve velikosti: ravno in prečno.

Neposredna velikost medenične odprtine poteka od vrha kokciksa do spodnjega roba simfize; je enaka 9,5 cm, ko plod prehaja skozi majhno medenico, se trtica odstopi za 1,5-2 cm in direktna velikost se poveča na 11,5 cm.

Prečna dimenzija medenične odprtine povezuje notranje površine ishialnih tuberkulumov; je 11 cm, tako da je na vhodu v majhno medenico največja velikost prečna. V širokem delu votline sta direktna in prečna dimenzija enaki; največja velikost bo pogojno sprejeta poševna velikost. V ozkem delu votline in izhodu medenice so neposredne dimenzije večje od prečnih.

Žična os (linija) medenice. Vse ravnine (klasične) majhne medenice spredaj mejijo na eno ali drugo točko simfize, zadaj pa na različne točke križnice ali kokciksa. Simfiza je veliko krajša od križnice s trtico, zato se ravnine medenice konvergirajo v sprednji smeri in se pahljačasto razhajajo nazaj. Če povežete sredino neposrednih dimenzij vseh ravnin medenice, ne boste dobili ravne črte, temveč konkavno sprednjo (do simfize) črto. Ta pogojna črta, ki povezuje središča vseh neposrednih dimenzij medenice, se imenuje žična os medenice. Žična os medenice je sprva ravna, v medenični votlini se upogne v skladu s konkavnostjo notranje površine križnice. V smeri žične osi medenice gre plod skozi porodni kanal.

Kot nagiba medenice (presečišče ravnine njenega vhoda z ravnino obzorja), ko ženska stoji, je lahko različen glede na postavo in se giblje od 45-55 0 . Lahko se zmanjša, če je ženska, ki leži na hrbtu, prisiljena močno potegniti boke k trebuhu, kar vodi do dviga maternice. Povečamo ga lahko tako, da pod križ podložimo zvitkasto trdo blazino, ki bo povzročila odklon maternice navzdol. Zmanjšanje kota nagiba medenice dosežemo tudi, če ženska dobi polsedeč položaj, čepenje.

MEDENIČNO DNO

Izhod medenice je od spodaj zaprt z močno mišično-fascialno plastjo, ki se imenuje medenično dno. Del medeničnega dna, ki se nahaja med zadnjo komisuro sramnih ustnic in anusom, se imenuje porodniški ali sprednji perineum (zadnji perineum je del medeničnega dna, ki se nahaja med anusom in trtico).

Medenično dno je sestavljeno iz treh plasti mišic, ki jih pokriva fascija:

I. Spodnji (zunanji) sloj sestoji iz mišic, ki se zbližujejo v tetivnem središču perineuma; oblika razporeditve teh mišic spominja na osmico, obešeno na kosti medenice.

1. Bulbous-kavernozna mišica(m.bulbo-cavernosus) ovija vhod v nožnico, se pripenja na tetivno središče in klitoris; ko se skrči, ta mišica stisne vstop v nožnico.

2. Ischiocavernosus mišica(m.ischio-cavernosis) se začne iz spodnje veje sednice in je pritrjena na klitoris.

3. Površinska transverzalna perinealna mišica(m.transversus perinei superficialis) se začne od središča tetive, gre v desno in levo, je pritrjen na ishialne tuberozitete.

4. Zunanji sfinkter anusa(m.sphincter ani externus) - mišica, ki obdaja konec rektuma. Globoki snopi mišic zunanjega sfinktra anusa se začnejo na vrhu kokciksa, se ovijejo okoli anusa in končajo v tetivnem središču presredka.

II. Srednji sloj medeničnih mišic- urogenitalna diafragma (diaphragma urogenitale) zavzema sprednjo polovico izhoda medenice. Urogenitalna diafragma je trikotna mišično-fascialna plošča, ki se nahaja pod simfizo, v sramnem loku. Skozi to ploščo potekata sečnica in nožnica. V sprednjem delu urogenitalne diafragme mišični snopi obdajajo sečnico in tvorijo njen zunanji sfinkter; v zadnjem delu so položeni mišični snopi, ki potekajo v prečni smeri do ishialnih gomoljev. Ta del urogenitalne diafragme se imenuje globoka transverzalna perinealna mišica. (m. transversus perinei profundus).

III. Zgornji (notranji) plast mišic v presredku imenujemo medenična diafragma (diaphragma pelvis). Medenična diafragma je sestavljena iz parne mišice, ki dviguje anus (m.levator ani). Obe široki mišici dvigalki anus, tvorijo kupolo, katere vrh je obrnjen navzdol in pritrjen na spodnji del rektum (nekoliko nad anusom). Široko dno kupole je obrnjeno navzgor in pritrjeno na notranjo površino sten medenice. V sprednjem delu medenične diafragme, med snopi mišic, ki dvigujejo anus, je vzdolžna reža, skozi katero sečnica in vagina (hiatus genitalis) izstopata iz medenice. Mišice, ki dvignejo anus, so sestavljene iz ločenih mišičnih snopov, ki se začnejo iz različnih delov medenične stene; ta plast medeničnih mišic je najmočnejša. Vse mišice medeničnega dna so prekrite s fascijo.

Pri porodu se pogosto poškoduje presredek, medtem ko je poškodovana notranja plast medeničnega dna.

Mišice in fascije medeničnega dna opravljajo naslednje pomembne funkcije:

1. Medenično dno je podpora za notranje spolne organe, pomaga ohranjati njihov normalen položaj. Posebej pomembne so mišice, ki dvignejo anus. S krčenjem teh mišic se genitalna vrzel zapre, lumen rektuma in vagine se zoži. Poškodba mišic medeničnega dna vodi do prolapsa in prolapsa genitalij.

2. Medenično dno je opora ne samo za genitalije, ampak tudi za notranje organe. Mišice medeničnega dna sodelujejo pri uravnavanju intraabdominalnega tlaka skupaj z abdominalno obstrukcijo in mišicami trebušne stene.

3. Med porodom, ko se plod izloči, se vse tri plasti mišic medeničnega dna raztegnejo in tvorijo široko cev, ki je nadaljevanje kostnega porodnega kanala. Po rojstvu ploda se mišice medeničnega dna ponovno skrčijo in vrnejo v prejšnji položaj.

Do 16. stoletja je veljalo, da se kosti medenice med porodom razmaknejo in se plod rodi tako, da se z nogami nasloni na dno maternice. Leta 1543 je anatom Vesalius dokazal, da so medenične kosti fiksne, zdravniki pa so se posvetili problemu ozke medenice.

Kljub temu, da je v zadnje čase velike deformacije medenice in visoke stopnje njeno zoženje je redko, problem ozke medenice ni izgubil svojega pomena tudi danes - v povezavi s pospeškom in povečanjem telesne teže novorojenčkov.

Razlogi

Vzroki za zoženje ali deformacijo medenice so lahko:

• prirojene anomalije medenice,
• podhranjenost v otroštvu
• bolezni, prebolele v otroštvu: rahitis, poliomielitis itd.
• bolezni ali poškodbe kosti in sklepov medenice: zlomi, tumorji, tuberkuloza.
• deformacije hrbtenice (kifoza, skolioza, deformacija kokciksa).
• eden od dejavnikov pri nastanku prečno zožene medenice je pospešek, ki v puberteti povzroči hitro rast telesa v dolžino ob zaostajanju za rastjo prečnih mer.

Vrste

Anatomsko ozekšteje se medenica, pri kateri je vsaj ena od glavnih dimenzij (glej spodaj) 1,5–2 cm ali več manjša od običajne.

Vendar pa niso najpomembnejše dimenzije medenice, temveč razmerje med temi dimenzijami in dimenzijami glavice ploda. Če je glava ploda majhna, potem tudi z nekaj zožitve medenice morda ne bo odstopanja med njo in glavo otroka, ki se rodi, in porod poteka naravno brez zapletov. V takšnih primerih funkcionalno zadostuje anatomsko zožena medenica.

Zapleti pri porodu se lahko pojavijo tudi pri normalnih velikostih medenice – v primerih, ko je glavica ploda večja od medeničnega obroča. V takih primerih se gibanje glave skozi porodni kanal ustavi: medenica je praktično ozka, funkcionalno nezadostna. Zato obstaja nekaj takega kot klinično (ali funkcionalno) ozka medenica. Klinično ozka medenica je indikacija za carski rez pri porodu.

Prava anatomsko ozka medenica se pojavi pri 5-7% žensk. Diagnozo klinično ozke medenice postavimo šele ob porodu na podlagi kombinacije znakov, ki omogočajo ugotavljanje nesorazmerja medenice in glavice. Ta vrsta patologije se pojavi pri 1-2% vseh rojstev.

Kako se meri medenica?

V porodništvu je študija medenice zelo pomembna, saj sta njena struktura in velikost ključni za potek in izid poroda. Prisotnost normalne medenice je eden glavnih pogojev za pravilen potek poroda.

Odstopanja v strukturi medenice, zlasti zmanjšanje njene velikosti, otežujejo naravni porod in jim včasih predstavljajo nepremostljive ovire. Zato je ob prijavi nosečnice v porodnišnico in ob sprejemu v porodnišnico poleg drugih pregledov nujno izmeriti zunanje dimenzije medenice. Če poznamo obliko in velikost medenice, je mogoče predvideti potek poroda, možnih zapletov, odločiti o dopustnosti spontanega poroda.

Pregled medenice obsega pregled, tipanje kosti in določitev velikosti medenice.

V stoječem položaju preglejte tako imenovani lumbosakralni romb ali Michaelisov romb (slika 1). Običajno je navpična velikost romba v povprečju 11 cm, prečna - 10 cm, v primeru kršitve strukture majhne medenice pa lumbosakralni romb ni jasno izražen, njegova oblika in dimenzije se spremenijo.

Po palpaciji medeničnih kosti jo izmerimo s tazomerom (glej sliki 2a in b).

Glavne dimenzije medenice:

• Vmesna velikost. Razdalja med zgornjimi anteriornimi iliakalnimi trni (na sliki 2a) je običajno 25-26 cm.
• Razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov (na sliki 2a) je 28-29 cm, med velikimi trohantri stegenske kosti(na sliki 2a) - 30-31 cm.
• Zunanji konjugat - razdalja med suprasakralno foso (zgornji kot Michaelisovega romba) in zgornjim robom sramne simfize (slika 2b) - 20-21 cm.

Prvi dve velikosti sta merjeni v položaju ženske, ki leži na hrbtu z iztegnjenimi in skupaj pomaknjenimi nogami; tretja velikost se meri s premaknjenimi in rahlo pokrčenimi nogami. Zunanji konjugat se meri tako, da ženska leži na boku s spodnjo nogo, upognjeno v kolčnem in kolenskem sklepu, ter iztegnjeno nogo na vrhu.

Nekatere dimenzije medenice se določijo med vaginalnim pregledom.

Pri določanju velikosti medenice je treba upoštevati debelino njenih kosti, ocenjujemo jo po vrednosti tako imenovanega Solovjevega indeksa - obsega. zapestni sklep. Povprečna vrednost indeksa je 14 cm, če je indeks Solovyov večji od 14 cm, lahko domnevamo, da so medenične kosti masivne in je velikost majhne medenice manjša od pričakovane.

Če je potrebno pridobiti dodatne podatke o velikosti medenice, njeni skladnosti z velikostjo glave ploda, deformaciji kosti in njihovih sklepov, opraviti rentgenski pregled medenica. Vendar se izvaja le pod strogimi indikacijami. Velikost medenice in njeno skladnost z velikostjo glave je mogoče oceniti tudi z rezultati ultrazvočnega pregleda.

Vpliv ozke medenice na potek nosečnosti in poroda

Negativni učinek zožene medenice na potek nosečnosti vpliva le v zadnjih mesecih. Glavica ploda se ne spusti v medenico, naraščajoča maternica se dvigne in močno oteži dihanje. Zato se zasoplost pojavi zgodaj ob koncu nosečnosti, je bolj izrazita kot med nosečnostjo z normalno medenico.

Poleg tega ozka medenica pogosto vodi do nepravilnega položaja ploda - prečnega ali poševnega. Pri 25% porodnic s prečnim ali poševnim položajem ploda je običajno v eni ali drugi meri izrazito zoženje medenice. zadnična predstavitev ploda pri ženskah z zoženo medenico se pojavlja trikrat pogosteje kot pri porodnicah z normalno medenico.

Vodenje nosečnosti in poroda z ozko medenico

Nosečnice z ozko medenico so izpostavljene visokemu tveganju za razvoj zapletov, zato morajo biti v predporodni kliniki na posebnem računu. Nujno je zgodnje odkrivanje nepravilnosti položaja ploda in drugih zapletov. Pomembno je natančno določiti termin poroda, da preprečimo prenosečnost, ki je še posebej neugodna pri ozki medenici. 1-2 tedna pred porodom je priporočljivo, da nosečnice z ozko medenico hospitalizirajo na oddelku za patologijo, da pojasnijo diagnozo in izberejo racionalno metodo poroda.

Potek poroda pri ozki medenici je odvisen od stopnje zožitve medenice. Z rahlim zoženjem, srednje in majhne velikosti ploda, porod po naravni poti porodni kanal . Med porodom zdravnik skrbno spremlja delovanje najpomembnejši organi, naravo porodnih sil, stanje ploda in stopnjo ujemanja med glavico ploda in medenico porodnice ter po potrebi nemudoma reši vprašanje carskega reza.

absolutno Indikacija za carski rez je:

• anatomsko ozka medenica III-IV stopnja zožitve;
• prisotnost kostnih tumorjev v medenici, ki preprečujejo prehod ploda;
• ostre deformacije medenice kot posledica travme ali bolezni;
• rupture sramnega sklepa ali druge poškodbe medenice, ki so se pojavile med prejšnjimi porodi.

Poleg tega kombinacija ozke medenice z:

• velika velikost sadja
• podaljšanje nosečnosti,
• kronična hipoksija ploda,
• zadnična predstavitev,
• anomalije v razvoju spolnih organov,
• brazgotina na maternici po carskem rezu in drugih operacijah,
• ki kažejo na prisotnost neplodnosti v preteklosti,
• starost prvorojenca je nad 30 let itd.

Carski rez se opravi ob koncu nosečnosti pred ali z začetkom delovna dejavnost.

Vse nosečnice ob rednih obiskih ginekologa se soočajo s standardnim postopkom merjenja velikosti medenice. In mnogi so zmedeni: zakaj je ta indikator potreben in ali je res tako pomembno, da ga merimo med nosečnostjo? Pravzaprav lahko ginekolog z analizo velikosti medenice nekako napove, kako bo porod potekal, ali bo do njih prišlo in ali se lahko med naravnim porodom pojavijo kakšni zapleti.

Kakšne velikosti medenice med nosečnostjo veljajo za normo, kakšen je algoritem za njihovo merjenje pri nosečnici in kakšni zapleti se lahko pojavijo pri porodnici z ozko medenico, bomo z vami razpravljali še naprej.

Glavni namen rednega merjenja velikosti medenice je ugotoviti, ali bo nosečnica lahko rodila otroka določene velikosti brez zapletov in negativne posledice za oba. Torej, ta del okostja je sestavljen iz 2 medeničnih (neimenovanih) kosti, križnice in trtice, ki sta med seboj povezani z vezmi in hrustancem. Vsaka od medeničnih kosti je kombinacija še treh: sramne, ishialne in iliuma.

V ginekologiji se razlikujeta pojma "majhna medenica" (MT) in "velika medenica" (BT). Meje BT so: na straneh - krila iliuma, zadaj - skrajno ledveno vretence, spredaj nima meja kosti. Neposredna meja med MT in BT je ravnina vstopa v MT. Zadnja stena MT je križnica in trtica, stranske stene so sedalne kosti, sprednja stena pa sramne kosti, ki jih povezuje sramna simfiza.

Z ginekološkega vidika je bolj dragocena MT, ki je kostna osnova porodnega kanala, torej skozi njo gre otrok ob rojstvu. MT pri ženskah ima za razliko od moških obsežnejšo votlino in po obliki najbolj spominja na valj, ukrivljen spredaj. Ker pa ni preprostih načinov njenih meritev, ginekolog ob naslednjem pregledu izmeri BT nosečnice in na podlagi dobljenih meritev že sklepa o velikosti in možne patologije MT. Na primer, s prekomerno zožitvijo medenice, njeno asimetrijo ali drugimi različnimi deformacijami postane naravni porod preprosto nemogoč in otrok se rodi skozi Carski rez. Vabimo vas, da razmislite, katere velikosti ženske medenice so norme in katere ne.

Normalni parametri medenice v centimetrih

Pri merjenju velikosti medenice ginekolog upošteva naslednje parametre:

• Distantia spinarum(razdalja med sprednjima kotoma (oste) iliakalnih kosti);
• Distancia cristarum (razdalja med najbolj oddaljenimi točkami grebenov (štrlečih delov) iliakalnih kosti);
• Distancia trochanterica (razdalja med izrastki stegnenic);
• Conjugata externa (razdalja med točko, ki se nahaja na sredini zgornjega zunanjega roba simfize, in kotom suprasakralne fose (tako imenovani Michaelisov romb);
• Conjugata diagonalis (razdalja od simfize do spodnjega roba promontorijuma);
• velikost Michaelisovega romba (asimetrija ali nenormalna velikost Michaelisovega romba lahko kaže tudi na patologije v strukturi medeničnih kosti).

Za udobje predlagamo, da zgornje parametre vnesete v tabelo z navedbo mejnih dimenzij, ki veljajo za normo:

Kako poteka dekodiranje dobljenih vrednosti

Zahvaljujoč pridobljenim podatkom o zunanjih dimenzijah medenice se sklepa o njegovih resničnih notranjih vrednostih, o pravilnosti strukture itd. Sama za 2-3 cm, kar kaže na pravilnost strukture.

Prav tako je pomembno zagotoviti, da so medenične kosti simetrične. Da bi to naredil, zdravnik izmeri razdaljo med zadnjo zgornjo in anteroposteriorno kostjo na obeh straneh. O asimetriji lahko govorimo, če se dobljene vrednosti med seboj razlikujejo za 1 cm ali več.

Enako pomemben indikator je oblika in simetrija Michaelisovega romba, ki je majhna depresija v sakralnem predelu. V idealnem primeru je Michaelisov romb obrnjen enakostranični kvadrat z diagonalo 11 cm (dovoljeno je centimetrsko odstopanje v eno ali drugo smer). Če ima romb bolj podolgovato obliko in jasno izražena 2 akutna in 2 tupa kota, potem to kaže na ozkost medeničnega aparata. Če ima Michaelisov romb asimetrično in nepravilne oblike, to lahko kaže na kršitve v strukturi medenice.

Zelo pomemben indikator, ki označuje neposredno velikost vhoda v MT, je pravi konjugat (Conjugata vera), katerega normalna velikost se šteje za 11 cm, ta indikator se določi na več načinov:

1. Z zunanjim konjugatom (Conjugata exterrna). Torej se 9 cm odšteje od velikosti zunanjega konjugata (20 - 9 \u003d 11 cm) in dobimo rezultat, ki ga potrebujemo.
2. S pomočjo diagonalne konjugate (Conjugata diagonalis). Velikost diagonalnega konjugata se meri med vaginalnim pregledom (praviloma je 12,5-13 cm). Za to se določi tudi tako imenovani indeks Solovyov: za žensko se meri obseg zapestja in, če je manjši od 16 cm, je treba od diagonalnega konjugata odšteti 1,5 cm, če je več - 2 cm. .

Pomembno je vedeti, da manjša kot je vrednost indeksa Solovyov (velikost zapestja), tanjše so kosti ženske in več prostora v votlini MT za prehod otroka.

Merjenje velikosti ženske medenice

Merjenje medeničnega aparata se izvaja z uporabo:

• Tazomera, instrument, ki je na daljavo podoben kompasu s posebno merilno lestvico. Torej, ginekolog nanese konce tazomera na tiste točke, razdaljo med katerimi mora izmeriti, in popravi rezultat.
• merilni trak, ki se na primer uporablja za določanje obsega zapestja ali diagonale Michaelisovega diamanta.
• Palpacija. Nekatere parametre medenice, kot je diagonalni konjugat, lahko zdravnik izmeri le med vaginalnim pregledom z dlanjo in prsti, nato pa zabeleženo vrednost izmeri z merilnim trakom ali ravnilom.

Tudi informacije o velikosti MT je mogoče dobiti med dodatne raziskave, kot naprimer:

• Rentgenska pelviometrija(izvaja se šele ob koncu tretjega trimesečja nosečnosti in omogoča pregled oblike in velikosti medeničnih kosti);
• ultrazvok(omogoča primerjavo velikosti glave ploda z velikostjo medeničnih kosti).

ozka medenica

O ozki medenici (UT) lahko govorimo, če je vsaj eden od zgornjih parametrov 1,5 - 2 cm pod normalnim. Vendar to ni vedno patologija in je včasih razloženo anatomske značilnosti. Torej, tudi če so parametri manjši od običajnih, vendar sorazmerni in simetrični, potem je z majhno velikostjo otroka naravni porod povsem možen.

Med patološki vzroki Razvoj UT lahko imenujemo:

• rahitis;
• otroška paraliza;
• poškodbe in zlomi medeničnih kosti;
• prirojene patologije;
• medenični tumorji;
• različne deformacije hrbtenice;
• dislokacije kolčnih sklepov v preteklosti;
• prekomerna rast v puberteti s premalo androgenov itd.

V ginekologiji obstajajo takšne vrste UT:

• stanovanje;
• prečno zožen;
• ploščati rahitis;
• na splošno enakomerno zožen;
• poševno;
• posttravmatski.

Ženske z UT so pod posebnim nadzorom ginekologa in praviloma nekaj tednov pred predvidenim datumom poroda odidejo v porodnišnico za temeljitejšo diagnozo in odločitev o poteku poroda.

Posledice ozke medenice

V procesu porodne aktivnosti lahko UT povzroči takšne zaplete:

• za plod: poškodbe kosti lobanje, hipoksija, oslabljena možganska cirkulacija, zlom ključnice, smrt;
• za mamo: ruptura maternice, krvavitev, ruptura medeničnih vezi, šibka porodna aktivnost.

Kako sami izmeriti velikost medenice doma

Na žalost je UT nemogoče določiti doma bodisi na oko bodisi s pomočjo merilnega traku. to diagnostični postopek izvaja izključno specialist in nima nobene zveze z merjenjem obsega bokov, obsega trebuha ipd.

Video o merjenju zunanjih mer medenice

Ta videoposnetek nazorno prikazuje, kako poteka merjenje medenice pri nosečnici med pregledom pri ginekologu.

Iz zgoraj navedenega lahko sklepamo, da je merjenje velikosti medeničnega aparata izjemno pomemben diagnostični postopek, ki pomaga izključiti morebitne zaplete v procesu naravnega poroda. Zato je treba pri njenem izvajanju vztrajati ob obisku ginekologa.

Morda vam bodo koristni naši drugi članki, na primer o ali o.

Ali ste med nosečnostjo merili medenico? Zelo zanimivo je poslušati komentarje tistih žensk, ki so jim med nosečnostjo diagnosticirali ozko medenico: kakšni so bili razlogi za takšno anomalijo in kako je potekal vaš porod? Povejte nam o tem v komentarjih.

Kostna medenica, ki je osnova porodnega kanala, je zelo pomembna za prehod ploda med porodom.

Medenica odrasle ženske je sestavljena iz štirih kosti: dveh medeničnih (ali brezimnih), križnice in trtice (slika 5.1).

riž. 5.1. Ženska medenica A - pogled od zgoraj; B - pogled od spodaj; 1 - medenične kosti; 2 - križnica; 3 - trtica; 4 - neposredna velikost ravnine vstopa v majhno medenico (pravi konjugat); 5 - prečna dimenzija ravnine vstopa v majhno medenico; 6 - poševne dimenzije ravnine vstopa v majhno medenico

Medenična kost (približnossohae) je sestavljen iz treh kosti, povezanih s hrustancem: iliakalne, sramne in ishialne.

Ilium(približnos ilium) je sestavljen iz telesa in krila. Telo (kratek zadebeljeni del kosti) sodeluje pri nastanku acetabuluma. Krilo je široka plošča s konkavno notranjo in konveksno zunanjo površino. Odebeljeni prosti rob krila tvori ilijačni greben ( crista ozas). Spredaj se greben začne z zgornjo anteriorno ilijačno hrbtenico ( spina ozasa azunanjost nadrejeni), spodaj je spodnja sprednja hrbtenica ( sRv ozasa azunanjost manjvredno).

Zadaj se ilijačni greben konča na zgornji posteriorni ilijačni hrbtenici ( spina ozasa ronotranjost nadrejeni), spodaj je spodnja posteriorna ilijačna hrbtenica ( sRv ozasa ronotranjost manjvredno). V območju prehoda krila v telo, na notranji površini iliuma, je grebenska štrlina, ki tvori ločno ali brezimno črto ( linea arcuata, s. neimenovan), ki poteka od križnice čez celoten ilium, spredaj preide na zgornji rob sramne kosti.

Ischium(približnos ischii) predstavlja telo, ki sodeluje pri tvorbi acetabuluma, ter zgornja in spodnja veja. Zgornja veja, ki sega navzdol od telesa, se konča z ishialno tuberozo ( gomolj ischiadicum). Spodnja veja gre spredaj in navzgor ter se povezuje s spodnjo vejo sramne kosti. Na zadnji površini je izboklina - ishialna hrbtenica ( sRv ischiadica).

Sramna kost(približnos pubis) tvori sprednjo steno medenice in je sestavljena iz telesa ter zgornje (vodoravne) in spodnje (padajoče) veje, ki sta med seboj povezani spredaj s sedečim sramnim sklepom - simfizo ( simfiza). Spodnje veje sramnih kosti tvorijo tako imenovani sramni lok.

križnica (približnos križnica) je sestavljen iz petih zlitih vretenc, katerih velikost se zmanjšuje navzdol, zaradi česar ima križnica obliko prisekanega stožca. Osnova križnice (njen široki del) je obrnjena navzgor, vrh križnice (ozek del) je obrnjen navzdol. Sprednja konkavna površina križnice tvori sakralno votlino. osnova križnice

(I sakralno vretence) artikulira z V ledveno vretence; na sredini sprednje površine dna križnice se oblikuje izboklina - sakralni rt ( Rromontorium).

Trtica (približnos kokcigis) je majhna kost, ki se zožuje navzdol in je sestavljena iz 4-5 rudimentarnih zraščenih vretenc.

Vse kosti medenice so povezane s simfizo, sakroiliakalnim in sakrokokcigealnim sklepom, v katerih se nahajajo hrustančne plasti.

Obstajata dva dela medenice: velika in majhna. Velika medenica je bočno omejena s krili iliuma, zadaj pa z zadnjimi ledvenimi vretenci. Spredaj velika medenica nima kostnih sten.

Čeprav velika medenica ni nujna za prehodnost ploda, lahko po njeni velikosti posredno sodimo o obliki in velikosti male medenice, ki tvori kostno osnovo porodnega kanala.

Klasični sistem ravnin majhne medenice, ki so ga razvili ustanovitelji domačega porodništva, vam omogoča, da dobite pravilno predstavo o napredovanju predstavitvenega dela ploda skozi porodni kanal.

medenična votlina- prostor, ki je zaprt med stenami medenice in je od zgoraj in spodaj omejen z ravninama vstopa in izstopa medenice. Sprednjo steno male medenice predstavljajo sramne kosti s simfizo, zadnjo steno sestavljata križnica in kokciks, stranske stene pa

Vstopno letalo- meja med veliko in malo medenico. Meje ravnine vstopa v majhno medenico so zgornji notranji rob sramnega loka, brezimne črte, vrh sakralnega promontorija. Vhodna ravnina ima prečno ovalno obliko. Obstajajo naslednje dimenzije vhodne ravnine.

Ravna velikost- najmanjša razdalja med sredino zgornjega notranjega roba sramnega loka in najizrazitejšo točko rta križnice. Ta velikost se imenuje pravi konjugat ( konjugata vera) in je 11 cm Anatomski konjugat, kar je razdalja od sredine zgornji rob sramne artikulacije na isto točko promontorijuma, 0,2-0,3 cm daljši od pravega konjugata.

Prečna dimenzija- razdalja med najbolj oddaljenimi točkami brezimnih črt na obeh straneh je 13,5 cm, presečišče prečne dimenzije in pravega konjugata se nahaja ekscentrično, bližje rtu.

Tukaj so tudi poševne dimenzije- desno in levo. Desna poševna dimenzija poteka od desnega sakroiliakalnega sklepa do levega iliopubične tuberkule, leva poševna dimenzija poteka od levega sakroiliakalnega sklepa do desne iliopubične tuberkule. Vsaka od poševnih dimenzij je 12 cm.

Ravnina širokega dela votlina majhne medenice je spredaj omejena s sredino notranje površine sramnega loka, s strani - s sredino gladkih plošč, ki pokrivajo acetabulum, od zadaj - z artikulacijo med II in III sakralnimi vretenci. Ravnina širokega dela ima obliko kroga.

Ravna velikostširok del medenične votline je razdalja od sredine notranje površine sramnega loka do artikulacije med II in III sakralnimi vretenci, je 12,5 cm.

Prečna dimenzija povezuje najbolj oddaljene točke acetabularnih votlin nasprotnih strani in je prav tako enaka 12,5 cm.

Ravnina ozkega dela Votlina majhne medenice poteka spredaj skozi spodnji rob sramnega sklepa, s strani - skozi ishialne bodice in od zadaj - skozi sakrokokcigealni sklep. Ravnina ozkega dela ima vzdolžno ovalno obliko.

Razlikujejo se naslednje dimenzije ravnine ozkega dela majhne medenice.

Ravna velikost- razdalja od spodnjega roba sramnega loka do sakrokokcigealnega sklepa je 11,5 cm.

Prečna dimenzija- razdalja med notranjimi površinami ishialnih bodic je 10,5 cm.

izhodno letalo Mala medenica je sestavljena iz dveh ravnin, ki se konvergirata pod kotom vzdolž črte, ki povezuje ishialne tuberozitete. Ta ravnina poteka spredaj skozi spodnji rob sramnega loka, s strani - skozi notranje površine ishialnih tuberkulusov in od zadaj - skozi vrh kokciksa.

Ravna velikost izhodna ravnina - razdalja od sredine spodnjega roba sramne simfize do vrha kokciksa je 9,5 cm Zaradi gibljivosti kokciksa se lahko neposredna izhodna velikost poveča med porodom, ko glava ploda preide za 1- 2 cm in dosežejo 11,5 cm.

Prečna dimenzija izhodna ravnina je razdalja med najbolj oddaljenimi točkami notranjih površin ishialnih gomoljev in je enaka 11 cm.

Neposredne dimenzije ravnin majhne medenice se zbližajo v območju sramne artikulacije in se razhajajo v območju križnice. Črta, ki povezuje središča neposrednih dimenzij ravnin majhne medenice, se imenuje žična os male medenice in je ločna linija, konkavna spredaj in ukrivljena zadaj (oblika trnka) (slika 5.2). Pri ženski v stoječem položaju je žična os medenice na vhodu in v širokem delu usmerjena poševno nazaj, v ozkem delu - navzdol, na izhodu iz medenice - spredaj. Plod gre skozi porodni kanal vzdolž žične osi male medenice.

riž. 5.2. Žična os majhne medenice. 1 - simfiza; 2 - križnica; 3 - pravi konjugat

Pomemben za prehod ploda skozi porodni kanal je kot nagiba medenice- presečišče ravnine vhoda v medenico z ravnino obzorja (slika 5.3). Glede na postavo nosečnice se lahko kot naklona medenice v stoječem položaju razlikuje od 45 do 50 °. Kot nagiba medenice se zmanjša, ko ženska leži na hrbtu z močno potegnjenimi boki k trebuhu ali napol sedi, pa tudi čepi. Kot nagiba medenice lahko povečamo, če pod spodnji del hrbta postavimo valjček, kar vodi do odklona maternice navzdol.

riž. 5.3. Kot nagiba medenice

Obstajajo ginekoidne, androidne, antropoidne, platipeloidne oblike ženske medenice (razvrstitev Caldwell in Moloy, 1934) (slika 5.4).

riž. 5.4. Vrste majhne medenice A - ginekoid; B - android; B - antropoid; G - platipeloid

pri ginekoidna oblika medenice, ki se pojavi pri skoraj 50% žensk, je prečna velikost ravnine vstopa v malo medenico enaka neposredni velikosti ali jo nekoliko presega. Vhod v medenico ima prečno-ovalno ali zaobljeno obliko. Stene medenice so rahlo ukrivljene, vretenca ne štrlijo, sramni kot je top. Prečna velikost ravnine ozkega dela medenične votline je 10 cm ali več. Sakro-išijatični zarez ima jasno zaobljeno obliko.

pri androidni obrazec(najdemo pri skoraj 30% žensk) vstopna ravnina v medenico ima obliko "srca", medenična votlina je lijakasta, z zoženo izstopno ravnino. Pri tej obliki so stene medenice "oglate", bodice ishialnih kosti močno štrlijo, sramni kot je oster. Kosti so odebeljene, sakro-ischialna zareza je zožena, ovalna. Ukrivljenost sakralne votline je praviloma majhna ali odsotna.

pri antropoidna oblika medenice (približno 20%), je neposredna velikost vhodne ravnine veliko večja od prečne. Zaradi tega je oblika vstopne ravnine v medenico vzdolžno ovalna, medenična votlina je podolgovata in ozka. Sakrosciatični izrez je velik, iliakalne bodice štrlijo, sramni kot je oster.

Platipeloidna oblika medenica zelo redki (manj kot 3 % žensk). Platipeloidna medenica je plitka (sploščena od zgoraj navzdol), ima prečno-ovalno obliko vhoda v medenico z zmanjšanjem neposrednih dimenzij in povečanjem prečnih. Sakralna votlina je običajno močno izražena, križnica je nagnjena nazaj. Sramni kot je top.

Poleg teh "čistih" oblik ženske medenice obstajajo tako imenovane "mešane" (vmesne) oblike, ki so veliko pogostejše.

FETUS KOT OBJEKT ROJSTVA

Poleg mer ravnin male medenice je za pravilno razumevanje mehanizma poroda in sorazmernosti medenice in ploda potrebno poznati tudi mere glave in trupa donošenega ploda, kot tudi topografske značilnosti glave ploda. Pri vaginalnem pregledu med porodom se mora zdravnik osredotočiti na določene identifikacijske točke (šive in fontanele).

Lobanja ploda je sestavljena iz dveh čelnih, dveh parietalnih, dveh temporalnih kosti, okcipitalne, sfenoidne in etmoidne kosti.

V porodniški praksi so pomembni naslednji šivi:

Sagitalni (sagitalni); povezuje desno in levo parietalno kost, spredaj prehaja v velik (sprednji) fontanel, od zadaj - v majhen (zadaj);

čelni šiv; povezuje čelne kosti (pri plodu in novorojenčku čelne kosti še niso zraščene);

Koronalni šiv; povezuje čelne kosti s parietalnimi, ki se nahajajo pravokotno na sagitalne in čelne šive;

Okcipitalni (lambdoidni) šiv; povezuje zatilno kost s temensko.

Fontanele se nahajajo na stičišču šivov, od katerih so velike in majhne praktičnega pomena.

Velik (sprednji) fontanel ki se nahaja na stičišču sagitalnega, čelnega in koronarnega šiva. Fontanel ima diamantno obliko.

Mali (zadnji) fontanel predstavlja majhno vdolbino na stičišču sagitalnega in okcipitalnega šiva. Fontanel ima trikotna oblika. Za razliko od velikega je mali fontanel zaprt z vlaknato ploščo, pri zrelem plodu pa je že napolnjen s kostjo.

OD porodniška točka vida je med palpacijo zelo pomembno razlikovati med velikimi (sprednjimi) in majhnimi (zadnjimi) fontaneli. Štirje šivi se stekajo v velikem fontanelu, trije šivi se stekajo v malem fontanelu, sagitalni šiv pa se konča v najmanjšem fontanelu.

Zahvaljujoč šivom in fontanelam se kosti lobanje v plodu lahko premikajo in gredo ena za drugo. Igra plastičnost glave ploda pomembno vlogo z različnimi prostorskimi težavami za napredovanje v mali medenici.

Dimenzije glave ploda so najpomembnejše v porodniški praksi: vsaka različica predstavitve in trenutek mehanizma poroda ustreza določeni velikosti glave ploda, s katero prehaja skozi porodni kanal (slika 5.5) .

riž. 5.5. Lobanja novorojenčka 1 - lambdoidni šiv; 2 - koronalni šiv; 3 - sagitalni šiv; 4 - večji fontanel; 5 - majhen fontanel; 6 - ravna velikost; 7 - velika poševna velikost; 8 - majhna poševna velikost; 9 - navpična velikost; 10 - velika prečna dimenzija; 11 - majhna prečna dimenzija

Majhna poševna velikost- od subokcipitalne jame do sprednjega kota velikega fontanela; je 9,5 cm Obseg glave, ki ustreza tej velikosti, je najmanjši in znaša 32 cm.

Srednje poševne velikosti- od subokcipitalne jame do lasišča čela; je 10,5 cm Obseg glave za to velikost je 33 cm.

Velika poševna velikost- od brade do najbolj oddaljene točke zatilja; enak 13,5 cm Obseg glave v veliki poševni velikosti -

največji od vseh krogov in meri 40 cm.

Ravna velikost- od mostu nosu do zatilnice; enak 12 cm Obseg glave v ravni velikosti - 34 cm.

Vertikalna dimenzija- od vrha krone (krone) do hioidna kost; je 9,5 cm Obseg, ki ustreza tej velikosti, je 32 cm.

Velika prečna dimenzija- največja razdalja med parietalnimi tuberkulami - 9,5 cm.

Majhna prečna dimenzija- razdalja med najbolj oddaljenimi točkami koronarnega šiva - 8 cm.

V porodništvu je sprejeta tudi pogojna delitev glave na velike in majhne segmente.

velik segment Glava ploda se imenuje njegov največji obseg, s katerim prehaja skozi ravnino majhne medenice. Največji obseg glave, s katerim plod prehaja skozi ravnino male medenice, je odvisen od vrste predleženja ploda različen. Z okcipitalno prezentacijo (upognjen položaj glave) je njegov velik segment krog v ravnini majhne poševne velikosti; s sprednjo predstavitvijo glave (zmerno podaljšanje glave) - krog v ravnini neposredne velikosti; s čelno predstavitvijo (izrazito podaljšanje glave) - v ravnini velike poševne velikosti; z obrazno predstavitvijo (največja razširitev glave) - v ravnini navpične velikosti.

majhen segment glava se imenuje vsak premer, ki je manjši od velikega.

Na telesu ploda se razlikujejo naslednje velikosti:

- prečna velikost ramen; enako 12 cm, okoli oboda 35 cm;

- prečna velikost zadnjice; enaka 9-9,5 cm, po obodu 27-28 cm.

Za praktično porodništvo je zelo pomembno natančno poznavanje artikulacije, položaja ploda v maternici, njegovega položaja, vrste, predstavitve.

Artikulacija ploda (habitus) - razmerje njegovih okončin in glave do telesa. Pri normalni artikulaciji je telo upognjeno, glava nagnjena na prsi, noge pokrčene v bokih in kolenskih sklepov in pritisnjene na trebuh, roke so prekrižane na prsih. Plod ima jajčasto obliko, katere dolžina med donošeno nosečnostjo je v povprečju 25-26 cm, široki del jajčastega (medenični konec ploda) pa se nahaja na dnu maternice, ozek del ( tilnik) je obrnjen proti vhodu v malo medenico. Premiki ploda vodijo do kratkotrajne spremembe položaja okončin, vendar ne kršijo tipične artikulacije. Kršitev tipične artikulacije (razširitev glave) se pojavi v 1-2 % porod in oteži njihov potek.

Fetalni položaj (situs) - razmerje med vzdolžno osjo ploda in vzdolžno osjo (dolgo) maternice.

Obstajajo naslednji položaji ploda:

vzdolžni ( situs longitudinalis; riž. 5.6) - vzdolžna os ploda (črta, ki poteka od zadnjega dela glave do zadnjice) in vzdolžna os maternice sovpadata;

Prečni ( situs prečni; riž. 5.7, a) - vzdolžna os ploda prečka vzdolžno os maternice pod kotom, ki je blizu ravne črte;

Poševno ( situs obliquus) (slika 5.7, b) - vzdolžna os ploda tvori oster kot z vzdolžno osjo maternice.

riž. 5.6. Vzdolžni položaj ploda A - vzdolžna glava; B - vzdolžna medenica

riž. 5.7. Fetalni položaj. Prečni in poševni položaj ploda A - prečni položaj ploda, drugi položaj, pogled od spredaj; B - poševni položaj ploda, prvi položaj, pogled od zadaj

Razlika med poševnim položajem in prečnim položajem je v lokaciji enega od velikih delov ploda (medenice ali glave) glede na grebene ilijakov. S poševnim položajem ploda se eden od njegovih velikih delov nahaja pod ilijačnim grebenom.

Normalni vzdolžni položaj ploda opazimo pri 99,5 % vsa rojstva. Prečni in poševni položaji se štejejo za patološke, pojavljajo se pri 0,5% porodov.

Fetalni položaj (positio) - razmerje med zadnjim delom ploda in desno ali levo stranjo maternice. Obstajata prvi in ​​drugi položaj. pri prvi položaj zadnji del ploda je obrnjen na levo stran maternice, s drugo- na desno (slika 5.8). Prvi položaj je pogostejši od drugega, kar je razloženo z rotacijo maternice z levo stranjo naprej. Hrbet ploda ni le obrnjen v desno ali levo, ampak tudi rahlo spredaj ali nazaj, odvisno od tega, kateri položaj se razlikuje.

riž. 5.8. Fetalni položaj. A - prvi položaj, pogled od spredaj; B - prvi položaj, pogled od zadaj

Vrsta položaja (vizum) - iz-nositve hrbtne strani ploda na sprednjo oz zadnja stena maternica. Če je hrbet obrnjen naprej, pravijo o sprednji položaj,če nazaj - o vzvratni pogled(glej sliko 5.8) .

Predstavitev ploda (Rraesentatio) - razmerje velikega dela ploda (glava ali zadnjica) do vhoda v malo medenico. Če je nad vhodom v medenico matere glava ploda - predstavitev glave (glej sliko 5.6, a),če je medenični konec, potem predstavitev zadnice (glej sliko 5.6, b).

V prečnem in poševnem položaju ploda položaj ne določa hrbet, ampak glava: glava na levi je prvi položaj, na desni je drugi položaj.

predstavitveni del(pars praevia) se imenuje najnižji del ploda, ki prvi preide skozi porodni kanal.

Predstavitev glave je okcipitalna, čelna, čelna, obrazna. Tipična je okcipitalna prezentacija (tip fleksije). S sprednjo glavo, čelno in obrazno prezentacijo je glava različno razširjena.

Stran 35 od 116

Dimenzije vhoda medenice.

Kostni obroč vhoda normalne medenice pri odrasli ženski ima obliko prečno ležečega ovala. V tem ovalu se razlikujejo dimenzije, ki gredo v tri smeri.
Neposredna velikost vhoda (slika 87) - razdalja od sredine zgornjega roba simfize (na zadnji površini) do izstopajoče točke rta križnice - je 11 cm; ta velikost se imenuje pravi konjugat (conjugata) 1.
V porodništvu ločimo dva prava konjugata (slika 96). Konjugat, o katerem smo pravkar razpravljali, je anatomski pravi konjugat; drugi konjugat prehaja na isto točko rta križnice, vendar ne od zgornjega roba simfize, ampak nekoliko nižje, od tuberkula na notranji površini simfize - to je porodniški pravi konjugat; je nekoliko (0,2 - 0,3 cm) krajša od anatomske.
Prečna velikost vhoda - razdalja med najbolj oddaljenima točkama brezimnih črt - je 13 cm (sl. 87).
Poševne dimenzije vhoda gredo od zgornjega roba sakroiliakalnega sklepa na desni in levi do iliakalno-sramnega tuberkula na nasprotni strani; poševna velikost vhoda je 12 cm.
Konjugat je najkrajša dimenzija elipse.

Obstajajo desne in leve poševne mere (slika 87); desna gre od desnega sakroiliakalnega sklepa do levega iliakalno-sramnega tuberkula; levo poševna velikost - od levega sakroiliakalnega sklepa do desnega iliak-sramnega tuberkula. Tako so smeri poševnih dimenzij določene z zadnjim pogledom, iz katerega se začnejo.
Zelo pomembno je, da se tega dobro seznanimo, saj se s temi navodili ugotavlja položaj plodovega dela v medenici.
V votlini majhne medenice se ločeno razlikujejo velikosti njenega širokega in ozkega dela.
Dimenzije zgornjega ali širokega dela medenične votline.
Neposredna velikost poteka od sredine zadnje površine simfize do stičišča II sakralnega vretenca s III sakralnim vretencem; je enak 12,5 cm.
Prečna dimenzija poteka med notranjimi površinami dna acetabuluma; je enak 12,5 cm.
Poševne dimenzije širokega dela medenične votline so razdalja od zgornjega roba velike sednice (incisura ischiadica major) na eni strani do zgornjega roba obturatorne odprtine (foramen obturatorium) na drugi strani. Vsaka od teh dimenzij je 13 cm.
Dimenzije spodnjega ali ozkega dela medenične votline. Neposredna velikost - od spodnjega roba simfize do vrha križnice; je 11,5 cm.
Prečna velikost - razdalja med ishialnimi mrežami; je enak 10,5 cm.
Ta del medenične votline ima obliko ovalne, rahlo podolgovate v anteriorno-posteriorni smeri, ki se približuje stoječemu ovalu.
Dimenzije izhoda medenice. Neposredna velikost (slika 88) - razdalja od spodnjega roba simfize do vrha kokciksa - je 9 -9,5 cm Med porodom s pritiskom prihajajočega plodnega dela ploda je konica kokciksa prepognjena nazaj za 1 - 1,5 cm, zato se lahko velikost neposrednega izhoda poveča do 11 cm.
Prečna dimenzija izhoda (slika 88) - razdalja med interne stranke ishialni tuberkuli - enaki 10,5 cm; izhod medenice ima obliko stoječega ovala.

Medenica	Mere v cm			Oblika (shematsko)
	prečno / poševno
Vhod.................................. votlina:				prečni oval
ravnina širokega dela.				Poševno ležeč oval Oval se približuje ravni legi
ravnina ozkega dela
Izhod.............................				ravni oval

Tako je na vhodu medenice največja velikost prečna; v votlini - poševno, v izhodu - ravna velikost. Če pogledate v medenični kanal od zgoraj in primerjate velikost in obliko vseh delov majhne medenice, bomo videli, da je lumen vzdolž celotne dolžine shematično predstavljen na naslednji način: na vhodu je videti kot prečno ležeč oval; spušča se nižje, oval postopoma prevzame rahlo poševen položaj; spušča se še nižje, se postopoma obrača in v najnižjem delu lumna medeničnega kanala, na izhodu iz medenice, zavzame položaj stoječega ovala.

riž. 88. Izhod medenice in njegove dimenzije (ravna in prečna).
Takšna oblika ločeni deli medenične votline do neke mere pojasni različen položaj plodnega dela ploda v različne oddelke medenični kanal. K temu se bomo vrnili, ko bomo preučevali mehanizem poroda.
Določanje pravega konjugata iz zunanjega konjugata. Za izračun pravega konjugata od zunanjega konjugata se od dolžine zunanjega konjugata odšteje 9 cm. Torej, pri zunanjem konjugatu, ki je enak 20 cm, je pravi konjugat določen pri 11 cm. Jasno je, da je ta izračun približen. , saj obstajajo številne točke, ki otežujejo natančen izračun, kot na primer različne debeline mehkih tkiv in samih kosti.
Določitev pravega konjugata z diagonalnim konjugatom. Natančneje lahko določite dolžino pravega konjugata z diagonalnim konjugatom (conjugata diagonalis). Za določitev diagonalnega konjugata, t.j. razdalje od spodnjega roba simfize do izstopajoče točke promontorijuma križnice, je potrebno opraviti vaginalni pregled ob upoštevanju pravil asepse in antisepse (glej poglavje VIII).
Konci prstov najprej otipajo sprednjo steno medenice, razkrijejo strukturo zadnje površine simfize, ugotovijo, ali obstajajo kostne izbokline (eksostoze), ki zmanjšujejo velikost medenice, določijo približno višino simfize, določijo približno višino simfize. nato pretipamo stranske stene medenice in tudi ugotovimo, ali so tu kakšne deformacije.

riž. 89. Merjenje diagonalne konjugacije (prvi trenutek).

riž. 90. Merjenje diagonalne konjugacije (drugi trenutek).
Na poti ugotovijo stanje vagine (ozka, kratka) - vse to je pomembno za upoštevanje narave poteka prihajajočega poroda. Končno se vzdolž zadnje stene vagine, vzdolž križne votline, pomaknejo navzgor in poskušajo doseči rt križnice. Pri normalni medenici je promontorij mogoče doseči le, če ima babica, ki pregleduje, dolge prste. Ponavadi ko Srednja dolžina prstov preiskovalčeve roke, če ogrinjalo ni doseženo, se diagonalni konjugat šteje za normalno, tj. enako 12,5 cm.

Diagonalno konjugato lahko do neke mere obravnavamo kot hipotenuzo pravokotnega trikotnika, v katerem je ena noga simfiza, druga pa prava konjugata (slika 96). Če imamo možnost izmeriti diagonalno konjugato in višino simfize (slika 94), to je, če poznamo dolžino hipotenuze in enega od krakov, lahko izračunamo dolžino drugega kraka.

riž. 91. Merjenje neposredne velikosti izhoda medenice.
Če je ogrinjalo doseženo, potem, ko se nasloni nanj s koncem sredinca preiskovalne roke, s koncem kazalca druge roke (slika 89), označijo na preiskovalni roki mesto, kjer je se dotika spodnjega roba simfize; označevalnega kazalca ne odvzamemo, ampak prste odstranimo iz nožnice skupaj z znamenjem. Nato prosijo varuško ali v skrajnem primeru nosečnico, naj s centimetrskim trakom ali bolje s tazomerom (slika 90) izmeri razdaljo od oznake do konca sredinca - to bo dolžina diagonalnega konjugata. Za določitev velikosti pravega konjugata se od dolžine diagonalnega konjugata odšteje povprečno 1,5 do 2 cm zaradi razlike v dolžini med obema konjugatoma.
Določitev velikosti izhoda medenice. Da bi določili velikost tega dela medenice, žensko položimo v položaj na hrbtu in z boki pritisnemo na trebuh.
Neposredna velikost izhoda medenice se meri od spodnjega roba simfize do vrha kokciksa (slika 91).
Prečna velikost izpusta je razdalja med ishialnimi tuberkulami. Najprej s prsti otipajo ishialne tuberkule in notranje površine ti tuberkuli so tesno pritisnjeni z gumbi posebnega tazomera ali pa se ta razdalja meri s centimetrskim trakom (slika 92). Tako dobljeni velikosti dodamo 1-1,5 cm, odvisno od debeline podkožne maščobne plasti.

riž. 92. Merjenje prečne velikosti izhoda medenice.
Velikost izhoda medenice lahko presojamo tudi po velikosti sramnega kota. Pri normalni ženski medenici je ta kot top; manjši kot je sramni kot, bližje so ishialni tuberkuli drug drugemu. Približno ga je mogoče izmeriti, kot je prikazano na sl. 93.

Poševne dimenzije medenice

Asimetrija medenice se določi na podlagi meritve poševnih dimenzij medenice. Če želite to narediti, primerjajte razdalje med naslednjimi točkami:

1. od sredine simfize do posteriornih zgornjih ilijačnih bodic na desni in levi (pri normalni medenici 17 cm);

riž. 93. Merjenje velikosti sramnega kota

1. od anteriorno-superiorne hrbtenice ene strani do posterosuperiorne hrbtenice nasprotne strani in obratno (pri normalni medenici 21 cm);

3) od spinoznega procesa V ledvenega vretenca do sprednje zgornje hrbtenice desne in leve iliakalne kosti (pri normalni medenici 18 cm).

riž. 94. Določitev višine simfize
Pri simetrični medenici so te parne velikosti enake; če je ena večja in druga manjša, potem je medenica asimetrična, poševna. Razlika v velikosti poševnih dimenzij že določa stopnjo tega popačenja. O asimetriji medenice lahko do neke mere sodimo po obliki ledvenega romba (str. 357).

Merjenje višine simfize

Če se na primer pri merjenju diagonalnega konjugata izkaže, da je slednji krajši kot običajno - recimo, da ni 12,5, ampak 12 cm, potem je za natančnejšo določitev dolžine pravega konjugata pomembno vedeti višino simfize pri tej ženski. Če se izkaže, da simfiza
pod 4 cm, približno 3,5 cm, potem je lahko pravi konjugat normalen tudi pri diagonalnem konjugatu, ki je enak 12 cm, tako da razlika v dolžini med pravim in diagonalnim konjugatom niha glede na višino simfize. Za merjenje višine simfize upognjen kazalec potegnemo vzdolž zadnje površine simfize in ga tesno pritisnemo s površino dlani (slika 94). Ko s koncem preiskovalnega prsta dosežete zgornji rob simfize, kazalec z drugo roko označite točko stika s spodnjim robom simfize in nato izmerite razdaljo med koncem preiskovalnega prsta in oznako na njem - to bo višina simfize; v povprečju se višina 4 cm šteje za normalno.
Na primer, če je višina simfize večja od 4 cm, za določitev pravega konjugata ne odštejte 1,5, ampak 2 cm od dolžine diagonalnega konjugata.