Absolutne kontraindikacije za operacijo. Priprava, indikacije in kontraindikacije za operacijo. Anomalije porodne aktivnosti, ki niso podvržene izpostavljenosti drogam
Kontraindikacije za kirurško zdravljenje.
Glede na vitalne in absolutne indikacije je treba operacije izvajati v vseh primerih, z izjemo preagonalnega in agonalnega stanja bolnika, ki je v terminalni fazi dolgotrajne bolezni, ki neizogibno vodi v smrt (npr. onkopatologija, ciroza jeter itd.). Takšni bolniki so po odločitvi konzilija podvrženi konzervativni sindromski terapiji.
Z relativnimi indikacijami je treba tveganje operacije in načrtovani učinek individualno pretehtati glede na sočasno patologijo in starost bolnika. Če tveganje operacije presega želeni rezultat, se je treba vzdržati operacije (na primer odstranitev benigne tvorbe, ki ne stisne vitalnih organov pri bolniku s hudo alergijo.
126. Priprava organov in sistemov bolnikov v fazi predoperativne priprave.
Obstajata dve vrsti predoperativna priprava: splošna somatika skye in poseben .
Splošno somatsko usposabljanje se izvaja pri bolnikih s pogostimi kirurškimi boleznimi, ki malo vplivajo na stanje telesa.
koža je treba pregledati pri vsakem bolniku. Izpuščaj, gnojno-vnetni izpuščaj izključuje možnost izvajanja načrtovane operacije. Pomembna vloga igra sanacija ustne votline . Kariozni zobje lahko povzročijo bolezni, ki se hudo odražajo na pooperativnem bolniku. Sanacija ustne votline, redno ščetkanje zob je zelo koristno za preprečevanje pooperativnega parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Telesna temperatura pred načrtovano operacijo mora biti normalno. Njegovo povečanje najde svojo razlago v sami naravi bolezni (gnojna bolezen, rak v fazi razpada itd.). Pri vseh bolnikih, ki so načrtovano hospitalizirani, je treba najti vzrok za povišanje temperature. Dokler se ne odkrije in sprejmejo ukrepi za normalizacijo, je treba načrtovano operacijo odložiti.
Srčno-žilni sistem je treba še posebej natančno preučiti. Če je krvni obtok kompenziran, ga ni treba izboljšati. Povprečna raven arterijskega tlaka je 120/80 mm. rt. Art., lahko variira med 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., ki ne zahteva posebne obravnave. Hipotenzija, če je norma za to osebo, tudi ne zahteva zdravljenja. Če obstaja sum na organsko bolezen (arterijska hipertenzija, odpoved krvnega obtoka in srčne aritmije ter prevodne motnje), je treba bolnika posvetovati s kardiologom in po posebnih študijah odločiti o operaciji.
Za preventivo tromboza in embolija določite protombinski indeks in po potrebi predpišete antikoagulante (heparin, fenilin, clexane, fraxiparin). Pri bolnikih s krčnimi žilami, tromboflebitisom se pred operacijo izvede elastično povijanje nog.
Usposabljanje prebavila bolnikih pred operacijo na drugih delih telesa ni zapletena. Prehranjevanje je treba omejiti le zvečer pred operacijo in zjutraj pred operacijo. Dolgotrajno postenje, uporaba odvajal in ponavljajoče se izpiranje prebavil je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami, saj povzročajo acidozo, zmanjšajo tonus črevesja in prispevajo k stagnaciji krvi v posodah mezenterija.
Pred načrtovanimi operacijami je potrebno ugotoviti stanje dihalni sistem , glede na indikacije odpraviti vnetje pomožnih votlin nosu, akutni in kronični bronhitis, pljučnico. Bolečina in prisilno stanje bolnika po operaciji prispevata k zmanjšanju dihalnega volumna. Zato se mora bolnik naučiti elementov dihalnih vaj, vključenih v kompleks fizioterapevtskih vaj predoperativnega obdobja.
Posebna predoperativna priprava pri načrtovani bolniki so lahko dolgi in obsežni, v nujnih primerih kratkotrajni in hitro učinkoviti.
Pri bolnikih s hipovolemijo, okvarjenim ravnovesjem vode in elektrolitov, kislinsko-bazičnim stanjem takoj začnemo z infuzijsko terapijo, vključno s transfuzijo poliglukina, albumina, beljakovin, raztopine natrijevega bikarbonata za acidozo. Za zmanjšanje metabolne acidoze dajemo koncentrirano raztopino glukoze z insulinom. Hkrati se uporabljajo kardiovaskularna sredstva.
Pri akutni izgubi krvi in ustavljeni krvavitvi se transfuzirajo kri, poliglukin, albumin in plazma. Pri nadaljevanju krvavitve začnemo s transfuzijo v več ven in bolnika nemudoma odpeljemo v operacijsko sobo, kjer izvedemo operativni poseg za zaustavitev krvavitve pod okriljem infuzijske terapije, ki se nadaljuje po operaciji.
Priprava organov in sistemov homeostaze mora biti celovita in vključevati naslednje dejavnosti:
izboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija motenj mikrocirkulacije s pomočjo kardiovaskularna sredstva, zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (reopoliglukin);
boj proti odpovedi dihanja (kisikova terapija, normalizacija krvnega obtoka, v skrajnih primerih - nadzorovano prezračevanje pljuč);
razstrupljevalna terapija - uvedba tekočih, krvno nadomestnih raztopin razstrupljevalnega delovanja, prisilna diureza, uporaba posebnih metod razstrupljanja - plazmaforeza, terapija s kisikom;
odprava motenj v sistemu hemostaze.
V nujnih primerih predoperativna priprava ne sme trajati več kot 2 uri.
Psihološka priprava.
Prihajajoči kirurški poseg pri duševno zdravih ljudeh povzroči bolj ali manj veliko duševno travmo. Bolniki imajo pogosto tej stopnji pojavi se občutek strahu in negotovosti v zvezi s pričakovano operacijo, pojavljajo se negativne izkušnje, porajajo se številna vprašanja. Vse to zmanjšuje reaktivnost telesa, prispeva k motnjam spanja, apetita.
Pomembna vloga pri psihološka priprava pacienta, načrtovano hospitaliziran, je podan zdravstveno-varstveni režim, katerega glavni elementi so:
brezhibne sanitarne in higienske razmere v prostorih, kjer se nahaja bolnik;
jasni, razumni in dosledno upoštevani notranji predpisi;
disciplina, podrejenost v odnosu med zdravstvenim osebjem in v odnosu bolnika do osebja;
kulturni, skrben odnos osebja do bolnika;
popolna oskrba bolnikov z zdravili, aparatiroj in gospodinjski predmeti.
Kirurške posege delimo na
▪ Nujna operacija, ki reši življenje (npr. poškodbe, zapletene z notranjo ali zunanjo krvavitvijo; traheostomija zaradi obstrukcije zgornjega dihalni trakt; perikardialna punkcija za tamponado srca).
▪ Nujne (nujne) posege, izvedene v najkrajšem času od trenutka nastanka škode za preprečitev hudi zapleti. Za zmanjšanje operativnega tveganja je pred operacijo predpisana intenzivna priprava. Odvisno od narave patologije je dopustni časovni okvir od trenutka sprejema na kliniko do operacije na primer: - za embolijo žil okončin do 2 uri; - z odprtimi zlomi do 2 uri. ▪ načrtovano
Absolutni odčitki na operacijo ▪ Odprte poškodbe. ▪ Zapleteni zlomi (poškodbe glavnih žil in živcev). ▪ Tveganje zapletov pri zaprti repoziciji zlomov. ▪ Neučinkovitost aplikacije konzervativne metode zdravljenje. ▪ Interpozicija mehkih tkiv. ▪ Avulzijski zlomi.
Relativni odčitki. Načrtovani posegi po poškodbah in predhodnih operativnih posegih (potreben je predhodni ambulantni pregled bolnika).
Na primer: ▪ artroplastika kolčni sklep po subkapitalnem zlomu kolka; ▪ odstranitev kovinskih konstrukcij.
Pri določanju indikacij za kirurške posege je treba upoštevati naslednje dejavnike: - diagnozo poškodbe; - nevarnost poškodb; - napoved brez zdravljenja, s konzervativnim in kirurškim zdravljenjem; - tveganje kirurški poseg; - tveganje pacienta splošno stanje, anamneza, sočasne bolezni).
Poleg zapletenih zlomov in drugih življenjsko nevarna poškodbe, ki zahtevajo operativni poseg, morajo biti utemeljene absolutne in relativne indikacije za operativni poseg, hkrati pa mora biti poseg, c. od primera do primera se lahko odloži ali prekliče.
Absolutne kontraindikacije:
- Hudo splošno stanje bolnika.
- Kardiovaskularna insuficienca.
- Infekcijski zapleti s kože.
- Nedavne hude nalezljive bolezni.
Relativne kontraindikacije lahko nastane predvsem zaradi naslednje dejavnike tveganje:
- starost;
- nedonošenček;
- bolezni dihal (npr. bronhopnevmonija);
- kardiovaskularne motnje (npr. neodzivna hipertenzija, pomanjkanje BCC);
- okvarjeno delovanje ledvic;
- presnovne motnje (npr. nekompenzirana sladkorna bolezen);
- motnje strjevanja krvi;
- alergije, kožne bolezni;
- nosečnost.
Brez upoštevanja teh dejavnikov tveganja lahko izvajanje načrtovanih operativnih posegov privede do resnih zapletov!
Ko kirurg ugotovi indikacije za kirurško zdravljenje, bolnika pregleda anesteziolog. Anesteziolog predpisuje dodatne raziskave za diagnostiko sočasne bolezni in določa ukrepe za stabilizacijo okvarjenih funkcij. Za izbiro metode anestezije in izvedbo anestezije (po dogovoru s kirurgom) je v celoti odgovoren anesteziolog.
Indikacije. Določite vitalne indikacije (absolutne) in relativne. Pri navedbi indikacij za operacijo je treba upoštevati vrstni red njenega izvajanja - nujno, nujno ali načrtovano. Urgenca: o.apendicitis, o. kirurške bolezni organov trebušna votlina, travmatske poškodbe, tromboze in embolije, po oživljanju.
Kontraindikacije. Razlikovati med absolutno in relativne kontraindikacije na kirurško zdravljenje. Obseg absolutnih kontraindikacij je trenutno močno omejen, vključujejo le agonalno stanje bolnika. Ob prisotnosti absolutnih kontraindikacij se operacija ne izvaja niti po absolutnih indikacijah. Torej, pri bolniku s hemoragičnim šokom in notranjo krvavitvijo je treba operacijo začeti vzporedno z ukrepi proti šoku - z nadaljevanjem krvavitve šoka ni mogoče ustaviti, le hemostaza bo omogočila, da se bolnik izvleče iz šoka.
196. Stopnja operativnega in anestetičnega tveganja. Izbira anestezije in priprava nanjo. Priprave na izredne razmere operacije. Pravne in pravne podlage za izvajanje pregledov in operativnih posegov.
OCENA TVEGANJA ANESTEZIJE IN KIRURŠKEGA POSEGA Stopnjo tveganja kirurškega posega lahko določimo glede na bolnikovo stanje, obseg in naravo kirurškega posega, ki ga je sprejelo Ameriško združenje anesteziologov – ASA. Glede na resnost somatskega stanja: jaz (1 točka)- bolniki, pri katerih je bolezen lokalizirana in ne povzroča sistemskih motenj (skoraj zdravi); II (2 točki)- bolniki z blagimi ali zmernimi motnjami, ki v majhni meri motijo vitalno aktivnost telesa brez izrazitih premikov v homeostazi; III (3 točke)- bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki bistveno motijo vitalno aktivnost telesa, vendar ne vodijo do invalidnosti; IV (4 točke)- bolniki s hudimi sistemskimi boleznimi, ki resno ogrožajo življenje in povzročajo invalidnost; V (5 točk)- bolniki, katerih stanje je tako hudo, da se lahko pričakuje, da bodo umrli v 24 urah. Glede na obseg in naravo kirurškega posega: jaz (1 točka)- manjši posegi na površini telesa in trebušnih organih (odstranitev površinsko lociranih in lokaliziranih tumorjev, odpiranje majhnih abscesov, amputacija prstov na rokah in nogah, ligacija in odstranitev hemoroidov, nezapletena apendektomija in herniotomija); 2 (2 točki)- operacije zmerno(odstranitev površinsko lociranih malignih tumorjev, ki zahtevajo daljši poseg; odpiranje abscesov v votlinah; amputacija segmentov zgornjega in spodnjih okončin; operacije na perifernih žilah; zapletena apendektomija in herniotomija, ki zahtevata obsežen poseg; poskusna laparotomija in torakotomija; drugi posegi podobne zahtevnosti in obsega; 3 (3 točke)- obsežni kirurški posegi: radikalne operacije na trebušnih organih (razen zgoraj naštetih); radikalne operacije na organih dojke; razširjene amputacije udov - transiliosakralna amputacija spodnjega uda itd., operacije možganov; 4 (4 točke)- operacija srca velika plovila in drugi kompleksni posegi, ki se izvajajo v posebnih pogojih - umetna cirkulacija, hipotermija itd. Gradacija nujnih operacij se izvaja na enak način kot načrtovane. Vendar so označeni z indeksom "E" (nujni primeri). Ko je označen v anamnezi, števec označuje tveganje glede na resnost stanja, imenovalec pa glede na obseg in naravo kirurškega posega. Razvrstitev operativnega in anestetičnega tveganja. MNOAR-89 Leta 1989 je Moskovsko znanstveno društvo anesteziologov in reanimatografov sprejelo in priporočilo za uporabo klasifikacijo, ki omogoča kvantitativno (v točkah) oceno operativnega in anestetičnega tveganja po treh glavnih merilih: - splošno stanje pacienta; - obseg in narava kirurškega posega; - narava anestezije. Ocena splošnega stanja bolnika. Zadovoljivo (0,5 točke): somatsko zdravi bolniki z lokalizirano kirurško boleznijo ali niso povezani z osnovno kirurško boleznijo. Zmerna resnost (1 točka): Bolniki z blagimi ali zmernimi sistemskimi motnjami, povezanimi ali nepovezanimi z osnovno kirurško boleznijo. Huda (2 točki): bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki so povezane ali niso povezane s kirurško boleznijo. Izjemno huda (4 točke): bolniki z izjemno hudimi sistemskimi obolenji, ki so pridružene ali nepovezane s kirurško boleznijo in ogrožajo življenje bolnika brez operacije ali med operacijo. Terminal (6 točk): bolniki v terminalnem stanju s hudimi simptomi dekompenzacije vitalnih funkcij pomembne organe in sistemi, pri katerih lahko pričakujemo smrt med operacijo ali v naslednjih urah brez nje. Ocena obsega in narave operacije. Manjši abdominalni ali manjši kirurški posegi na telesnih površinah (0,5 točke). Bolj zapletene in dolgotrajne operacije na površini telesa, hrbtenici, živčnem sistemu in posegih na notranjih organih (1 točka). Večje ali dolgotrajne operacije v različna področja kirurgija, nevrokirurgija, urologija, travmatologija, onkologija (1,5 točke). Zapletene in dolgotrajne operacije na srcu in velikih žilah (brez uporabe IR), kot tudi razširjene in rekonstruktivne operacije v kirurgiji različnih področij (2 točki). Kompleksne operacije na srcu in glavne žile z uporabo IR in presaditvijo notranjih organov (2,5 točke). Ocena narave anestezije. Različne vrste lokalni potencirana anestezija (0,5 točke). Regionalna, epiduralna, spinalna, intravenska ali inhalacijska anestezija s spontanim dihanjem ali s kratkotrajno asistirano ventilacijo pljuč skozi masko anestezijskega aparata (1 točka). Običajne standardne možnosti za splošno kombinirano anestezijo z intubacijo sapnika z uporabo inhalacijske, neinhalacijske ali nemedikamentozne anestezije (1,5 točke). Kombinirana endotrahealna anestezija z uporabo inhalacijskih neinhalacijskih anestetikov in njihove kombinacije z metodami področne anestezije ter posebnimi metodami anestezije in korektivne intenzivne terapije (umetna hipotermija, infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje, nadzorovana hipotenzija, cirkulatorna podpora, pacing idr.) (2 točki). Kombinirana endotrahealna anestezija z uporabo inhalacijskih in neinhalacijskih anestetikov v pogojih IR, HBO itd. S kompleksno uporabo posebnih anestezijskih metod, intenzivna nega in oživljanje (2,5 točke). Stopnja tveganja: I stopnja(mol) - 1,5 točke; II stopnja(zmerno) -2-3 točke; III stopnja(pomembno) - 3,5-5 točk; IV stopnja(visoko) - 5,5-8 točk; V stopnja(izredno visoko) - 8,5-11 točk. Pri nujni anesteziji je sprejemljivo povečanje tveganja za 1 točko.
Priprave na nujne operacije
Obseg priprave bolnika na nujno operacijo je odvisen od nujnosti posega in resnosti bolnikovega stanja. Minimalna priprava se izvaja v primeru krvavitve, šoka (delna sanacija, britje kože v predelu kirurškega polja). Bolniki s peritonitisom potrebujejo pripravo za korekcijo presnove vode in elektrolitov.Če naj bi operacija potekala pod anestezijo, se želodec izprazni s pomočjo debele cevi. Pri nizkem krvnem tlaku, če ni posledica krvavitve, naj bi intravensko dajanje krvnih nadomestkov hemodinamskega delovanja, glukoze, prednizolona (90 mg) zvišalo krvni tlak na raven 90-100 mm Hg. Umetnost.
Priprave na nujno operacijo . Pri stanjih, ki ogrožajo življenje pacienta (rana, življenjsko nevarna izguba krvi ipd.), se priprave ne izvajajo, pacienta urgentno odpeljejo v operacijsko sobo, ne da bi se sploh slekli. V takih primerih se operacija začne hkrati z anestezijo in oživljanjem (oživljanjem) brez kakršne koli priprave.
Pred drugimi nujnimi operacijami priprave nanje še vedno potekajo, čeprav v bistveno zmanjšanem obsegu. Po odločitvi o potrebi po operaciji poteka predoperativna priprava vzporedno z nadaljevanjem pregleda bolnika s strani kirurga in anesteziologa. Tako je priprava ustne votline omejena na izpiranje oziroma vtiranje. Priprava prebavnega trakta lahko vključuje evakuacijo želodčne vsebine in celo zapuščanje želodčne nosne sonde (npr. črevesna obstrukcija) v času operacije. Klistir se izvaja redko, pri konzervativnem zdravljenju črevesne obstrukcije je dovoljen le sifonski klistir. Pri vseh drugih akutnih kirurških boleznih trebušne votline je klistir kontraindiciran.
Postopek higienske vode se izvaja v skrajšani obliki - prhanje ali umivanje pacienta. Vendar pa je priprava kirurškega polja izvedena v celoti. Če je potrebna priprava pacientov, ki so prišli iz proizvodnje ali z ulice, katerih koža je močno onesnažena, se priprava pacientove kože začne z mehanskim čiščenjem kirurškega polja, ki mora biti v teh primerih vsaj 2-krat večje od kirurškega polja. predvideni rez. Kožo očistimo s sterilno gazo, navlaženo z eno od naslednjih tekočin: etil eter, 0,5% raztopina amoniaka, čisti etilni alkohol. Po čiščenju kože dlake obrijemo in dodatno pripravimo kirurško polje.
V vseh primerih mora medicinska sestra od zdravnika dobiti jasna navodila, koliko in do kdaj mora opravljati svoje dolžnosti.
197. Priprava bolnika na operacijo. Cilji usposabljanja. Deontološka priprava. Medicinska in fizična priprava pacienta. Vloga telesne vadbe pri preprečevanju pooperativnih infekcijskih zapletov. Priprava ustne votline, priprava prebavnega trakta, kože.
Postavljena diagnoza rak požiralnika je absolutna indikacija za operacijo - to se zaveda vsak.
Študija literature kaže, da je operabilnost bolnikov z rakom požiralnika precej nizka in se po mnenju različnih kirurgov zelo razlikuje - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz et al.). Povprečne številke operabilnosti v domači literaturi so 47,3%. Posledično je približno polovica bolnikov naročena na operacijo, druga pa ni predmet kirurškega zdravljenja. Kakšni so razlogi za zavrnitev operacije do takega veliko število bolniki z rakom požiralnika?
Najprej je to zavrnitev samih bolnikov od predlaganega kirurško zdravljenje. Zgoraj je bilo navedeno, da odstotek bolnikov, ki so zavrnili operacijo pri različnih kirurgih, doseže 30 ali več.
Drugi razlog je prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg, odvisno od stanja samega že starejšega organizma. Operacija resekcije požiralnika pri raku je kontraindicirana pri bolnikih z organskimi in funkcionalnimi boleznimi srca, zapletenimi z motnjami krvnega obtoka (huda miokardna distrofija, hipertenzija, arterioskleroza) in pljučnimi boleznimi (hud pljučni emfizem, dvostranska tuberkuloza), enostranska pljučna tuberkuloza ni kontraindikacija, kot tudi plevralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), čeprav nedvomno obremenjujejo in otežujejo operacijo. Bolezni ledvic in jeter - nefrozonefritis s trajno hematurijo, albuminurija ali oligurija, Botkinova bolezen, ciroza - se prav tako štejejo za kontraindikacijo za kirurško zdravljenje raka požiralnika.
Operacija resekcije požiralnika je kontraindicirana in oslabljeni bolniki, ki težko hodijo, močno izčrpani, dokler niso vzeti iz tega stanja.
Prisotnost vsaj ene od naštetih bolezni ali stanj pri bolniku z rakom požiralnika bo neizogibno povzročila njegovo smrt bodisi med operacijo resekcije požiralnika bodisi v. pooperativno obdobje. Zato so pri njih radikalne operacije kontraindicirane.
Glede starosti bolnikov, imenovanih za operacijo, obstajajo različna mnenja. G. A. Gomzyakov je prikazal 68-letnega bolnika, operiranega zaradi raka spodnjega torakalnega požiralnika. Opravili so ji transplevralno resekcijo požiralnika z enostopenjsko anastomozo v prsni votlini. Po demonstraciji F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa in I. M. Talmana je bilo izraženo mnenje, da stara leta sama po sebi ni kontraindikacija za operacijo. Enako mnenje delijo S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz in drugi.
Številni avtorji (N. M. Amosov, V. I. Kazansky itd.) Menijo, da je starost nad 65-70 let kontraindikacija za resekcijo požiralnika, zlasti transplevralno. Menimo, da je treba starejše bolnike z rakom požiralnika skrbno načrtovati za operacijo. Upoštevati je treba vse spremembe v starosti in splošnem stanju bolnika, upoštevati obseg predlagane operacije, odvisno od lokalizacije tumorja, njegove razširjenosti in metode kirurškega posega. Nedvomno lahko pri 65-letnem bolniku z zmerno hudo kardiosklerozo in emfizemom uspešno opravimo resekcijo požiralnika zaradi majhnega karcinoma spodnjega dela požiralnika po Savinykhovi metodi, medtem ko resekcijo požiralnika s transplevralnim pristopom pri isti bolnik se lahko konča neugodno.
Tretja skupina kontraindikacij je posledica samega tumorja požiralnika. Vsi kirurgi priznavajo, da oddaljene metastaze v možganih, pljučih, jetrih, hrbtenici itd. absolutna kontraindikacija do radikalne resekcije požiralnika. Bolniki z rakom požiralnika z oddaljenimi metastazami so lahko podvrženi le paliativni operaciji. Po mnenju Yu. E. Berezova metastaza Virchowa ne more služiti kot kontraindikacija za operacijo. Strinjamo se, da je v tem primeru možna paliativna, ne pa radikalna operacija.
Prisotnost ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhialne fistule, perforacija tumorja požiralnika v mediastinum, pljuča je kontraindikacija za resekcijo požiralnika, pa tudi sprememba glasu (afonija), ki kaže na širjenje požiralnika. tumor zunaj stene požiralnika, kadar je lokaliziran v zgornjem prsnem košu ali redkeje v povprečju torakalni predel. Po mnenju nekaterih kirurgov (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) je operacija kontraindicirana pri bolnikih s precej izrazito infiltracijo mediastinuma s tumorjem, ugotovljeno z rentgenskim pregledom.
Ta skupina kontraindikacij, odvisno od obsega tumorja požiralnika, je določena s tehnično nezmožnostjo resekcije požiralnika zaradi kalitve karcinoma v sosednjih neresektabilnih organih ali nesmiselnosti operacije zaradi obsežnih metastaz.
Vsi ostali bolniki, ki nimajo kontraindikacij, so operirani z upanjem na resekcijo požiralnika. Vendar, kot je razvidno iz tabele. 7 (glej zadnji stolpec), po različnih avtorjih resekcijo požiralnika ne morejo opraviti vsi operirani, ampak 30-76,6%. Tako velika razlika v navedenih številkah je po našem mnenju odvisna ne toliko od dejavnosti in osebnih odnosov kirurga, kot meni Yu. E. Berezov, temveč od kakovosti predoperativne diagnostike. Če natančno preučite bolnikove pritožbe, zgodovino razvoja njegove bolezni, klinično in rentgenski pregled ob upoštevanju lokalizacije tumorja, njegove razširjenosti vzdolž požiralnika in infiltracije mediastinuma je mogoče pri večini bolnikov pred operacijo pravilno določiti stopnjo raka požiralnika. Napake so možne predvsem r, vendar zaradi neprepoznanih metastaz pred operacijo ali podcenjevanja faze procesa, ki vodijo v poskusne operacije.
Ko je določena stopnja raka požiralnika, so indikacije jasne. Vsi bolniki s karcinomom požiralnika v stopnjah I in II so predmet resekcije požiralnika. Pri bolnikih z rakom požiralnika v III. stadiju rešujemo vprašanje resekcije požiralnika na naslednji način. Če ni multiplih metastaz v mediastinumu, malem omentumu in vzdolž leve želodčne arterije, je treba resekcijo požiralnika opraviti v vseh primerih, ko je to tehnično možno izvesti, to je, da tumor ni vzklil v sapnik, bronhi, aorta, žile pljučne korenine.
Skoraj vsi kirurgi se držijo te taktike, vendar se resektabilnost, to je število bolnikov, ki jim uspe opraviti resekcijo požiralnika, giblje od 8,3 do 42,8% (glej tabelo 7) glede na vse sprejete v bolnišnico. V povprečju je operabilnost 47,3%, resektabilnost - 25,7%. Dobljene številke so blizu povprečnim podatkom Yu. E. Berezov in M. S. Grigoriev. Zato trenutno približno eden od 4 bolnikov z rakom požiralnika, ki iščejo kirurška oskrba, se lahko izvede resekcija požiralnika.
V bolnišnični kirurški kliniki po imenu A. G. Savinyh Tomsky medicinski inštitut od leta 1955 za resekcijo požiralnika zaradi raka, razne operacije odvisno od indikacij. Indikacije za uporabo določene metode temeljijo na lokalizaciji tumorja in stopnji njegove razširjenosti.
1. Bolniki z rakom požiralnika stopnje I in II, z lokalizacijo tumorja v prsni regiji, resekcijo požiralnika po metodi Savinykh.
2. V primeru raka zgornjega in srednjega torakalnega požiralnika, stopnja III, pa tudi, če se tumor nahaja na meji srednjega in nižje divizije resekcija požiralnika se izvaja po metodi Dobromyslov-Torek z desnim dostopom. V prihodnosti se po 1-4 mesecih izvede retrosternalno-prefascialna ezofagoplastika tankega črevesa.
3. Pri raku požiralnika v III. požiralnika po metodi Savinykh.
Splošna anestezija je umetna potopitev bolnika v spanec z reverzibilnim zmanjšanjem vseh vrst občutljivosti zaradi uporabe farmakološki pripravki. Zdravila, ki se uporabljajo pri anesteziji, se imenujejo anestetiki. Za anestezijo se uporabljajo inhalacijski in neinhalacijski anestetiki.
Inhalacijski anestetiki- To so zdravila, ki se v telo bolnika vbrizgajo neposredno skozi dihala, s pomočjo plina. Inhalacijski anestetiki se uporabljajo kot monoanestezija, tj. samo z uporabo plina ali kot del kombinacije z drugimi zdravili. Najpogosteje uporabljeni inhalacijski anestetiki so dušikov oksid (NO), sevofluran (sevoran), izofluran, halotan, desfluran.
Neinhalacijski anestetiki- To so zdravila, ki se dajejo bolniku neposredno po veni (intravenozno). Zdravila za neinhalacijsko anestezijo: skupina barbituratov (natrijev tiopental in heksonal), ketamin, propofol (pofol, diprivan), skupina benzodiazepinov (dormicum). Uporabljajo se lahko tudi kot monoanestezija ali kot del kombinacije (na primer propofol + sevoran).
Vsako zdravilo ima posamezno svoj spekter farmakoloških učinkov.
S kombinacijo inhalacijskih in neinhalacijskih anestetikov bomo anestezijo imenovali splošna kombinirana anestezija.
Splošno anestezijo najpogosteje dopolnjujeta še dve pomembni komponenti - to so mišični relaksanti in narkotični analgetiki.
Mišični relaksanti so farmakološka zdravila, ki se dajejo intravensko in povzročijo reverzibilno sprostitev vseh mišičnih vlaken z nadaljnjo nezmožnostjo krčenja. Ta komponenta anestezije je nujna, ko gre na primer za veliko abdominalna kirurgija, na trebušni steni (trebuhu) in je treba opraviti intubacijo sapnika.
Intubacija sapnika je medicinska manipulacija, ki je potrebna za vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti. Cevko vstavimo skozi usta v sapnik. Po tem se manšeta na cevi napihne, da se ustvari nepredušno vezje. Drugi konec cevi je preko sistema tokokrogov (cevi) povezan z napravo za umetno prezračevanje pljuč (ALV).
V takšni situaciji je nujno popolna odsotnost neodvisno mišično krčenje bolnika.
Narkotični analgetiki, kot je fentanil, se uporabljajo kot sestavina anestezije za popolno olajšanje sindrom bolečine bolnik med operacijo.
Indikacije za splošno anestezijo
Indikacije za splošno inhalacijsko anestezijo (monoanestezija): minimalno invazivne operacije, tj. operacije z minimalno poškodbo kože, nizek dostop. Takšne operacije vključujejo: odstranitev površinsko lociranih struktur in neoplazem; ginekološke operacije v obliki kiretaže maternice; travmatološke operacije - zmanjšanje dislokacij; tudi težki povoji.
Indikacije za splošno neinhalacijsko anestezijo podobno plinski monoanesteziji. Dopolnjujejo jih različne instrumentalne študije (gastroskopija, kolonoskopija).
Indikacije za splošno kombinirano anestezijo z intubacijo sapnika in mehansko ventilacijo: kirurški posegi srednja stopnja, sem spadajo – operacije na terenu obrazna lobanja; ORL operacije; nekatere ginekološke operacije; amputacija segmentov zgornjih in spodnjih okončin; operacije v trebušni votlini (apendektomija, holecistektomija, kila itd.); diagnostična laparotomija, laparoskopija; v prsni votlini v obliki diagnostičnih torakotomij in torakoskopije. Obsežen kirurški posegi: napredne operacije v abdominalni in prsne votline; razširjene amputacije okončin; operacija možganov. Pa tudi operacija srca hrbtenjača, velike žile in drugi zapleteni kirurški posegi, ki zahtevajo dodatne posebne pogoje - pritrditev srčno-pljučnega stroja (AIC) ali ustvarjanje pogojev hipotermije.
Kontraindikacije za splošno anestezijo
Kontraindikacije za elektivno splošno anestezijo so:
S strani srčno-žilnega sistema: nedavni (1-6 mesecev) miokardni infarkt, nestabilna angina pektoris ali angina napora 4 funkcijskega razreda, nizek krvni tlak, progresivno srčno popuščanje, huda bolezen srčne zaklopke, motnje prevodnosti in ritma, odpoved kontraktilne funkcije srca.
S strani živčni sistem: psihiatrična bolezen, hude poškodbe in kontuzija možganov (1-6 mesecev).
S strani dihalni sistem: bronhialna astma v akutni fazi, pljučnica, hud bronhitis.
Narkoza ni neškodljiva in ni varna, vendar potencialna nevarnost anestezija je tisočkrat manjša škoda, ki jo povzroči bolezen v primeru zavrnitve njenega kirurškega zdravljenja. Druga stvar je, da je verjetno škodo in nevarnost anestezije vedno mogoče zmanjšati, za to pa morate samo zaupati anesteziologu-reanimatografu, ki pozna svoje poslovanje.
Upoštevajte, da ni kontraindikacij za nujno operacijo in nujno anestezijo ter v primerih napredovanja rakave bolezni. V takšnih situacijah gre pogovor o reševanju bolnikovega življenja in ne o oceni njegovih kontraindikacij.
Priprava bolnika na prihajajočo elektivno operacijo v splošni anesteziji
Najpogosteje vse priprave bolnika za načrtovano operacijo poteka neposredno pred operacijo v bolnišnici. Na predvečer pacienta se anesteziolog-reanimator pogovori z pacientom, zbere anamnezo, govori o prihajajoča anestezija, izpolni potrebno medicinsko dokumentacijo, od pacienta vzame pisno soglasje za anestezijo.
Zdravnik vas bo vprašal, ali ste na kaj alergični. Poročati je treba o morebitnih alergijah, zlasti na zdravila. Alergičen na prehrambeni izdelki. Na primer: neinhalacijski anestetik - propofol (hipnotik) se proizvaja na osnovi jajčnega lecitina. Skladno s tem za bolnike z alergijami na rumenjak to zdravilo bodo nadomestili z drugim hipnotikom, kot je natrijev tiopental, vendar je to izjemno redka situacija.
Vsaka manifestacija alergije brez napake je zapisano v zdravstveni anamnezi in ga strogo ni dovoljeno jemati ali dajati bolniku.
Če imate patologijo katerega koli sistema in jemljete zdravila po receptu specialista, morate o tem nujno obvestiti svojega anesteziologa-reanimatista in nato slediti njegovim navodilom. Anesteziolog-reanimatograf vam popolnoma prekliče zdravljenje in ga nadaljujete šele po operaciji, ko vam je dovoljeno, ali pa nadaljujete z jemanjem zdravil po shemi, ki jo je razvil vaš specialist.
Glavna priprava pacienta na prihajajočo operacijo je dosledno izpolnjevanje vseh zahtev anesteziologa-reanimatorja.
Vključujejo: zvečer pred spanjem in zjutraj - prepoved jemanja kakršne koli hrane in vode. Zjutraj si umijte zobe in sperite usta. Pazite, da odstranite ves nakit: prstane, uhane, verižice, piercinge, očala. Odstranite odstranljive proteze.
Druga pomembna sestavina predoperativne priprave pacienta je premedikacija.
Premedikacija je zadnja faza predoperativne priprave. Premedikacija je jemanje farmakoloških pripravkov za lajšanje psiho-čustvenega stresa pred operacijo in izboljšanje uvajanja v splošna anestezija. Zdravila so lahko v obliki tablet za peroralno dajanje ali v obliki injekcij za intravensko ali intramuskularna injekcija. Glavne skupine zdravil za premedikacijo so pomirjevala. Prispevajo hitro zaspi bolnika večer pred operacijo, zmanjšajo tesnobo in stres. Zjutraj so ta zdravila predpisana tudi za mehkejši in udobnejši uvod v anestezijo za bolnika.
Kako poteka anestezija
Poglejmo si primer splošne kombinirane anestezije z intubacijo sapnika in mehansko ventilacijo.
Po načrtovani pripravi pacienta na operacijo, izpolnjevanju vseh zahtev jutranje premedikacije, pacient leže na vozičku v spremstvu medicinsko osebje, se dovaja v delovno enoto. V operacijski sobi pacienta prestavimo z vozička na operacijsko mizo. Tam ga pričaka anesteziološka ekipa, ki jo sestavljata zdravnik in medicinska sestra anesteziolog.
Obvezna, prva manipulacija, s katero se vse začne, je pridobitev žilnega (venskega) dostopa. Ta manipulacija je sestavljena iz perkutane vstavitve sterilnega žilnega katetra v veno. Nato se ta kateter fiksira in nanj priključi sistem za intravenske infuzije s fiziološko raztopino natrijevega klorida. Ta manipulacija je potrebna za stalen dostop za dajanje zdravil intravensko.
Nato se na pacienta priključi manšeta za spreminjanje krvnega tlaka (BP) in elektrodni senzorji so priključeni na prsni koš za neprekinjeno snemanje elektrokardiograma (EKG). Vsi parametri so prikazani zdravniku neposredno na monitorju.
Po tem zdravnik izda ukaz medicinska sestra zbirati droge. Medtem ko je medicinska sestra zaposlena, zdravnik začne s pripravami na uvedbo bolnika v anestezijo.
Prva faza anestezije je preoksigenacija. Preoksigenacija poteka na naslednji način: anesteziolog-reanimatologij priključi obrazno masko na tokokrog in nastavi parametre z visokim dovodom kisika na monitorju ventilatorja, nato masko nanese na pacientov obraz. V tem trenutku mora bolnik dihati kot običajno, narediti standardne, običajne življenjske vdihe in izdihe. Ta postopek traja 3-5 minut. Ko sta medicinska sestra in operativni tim pripravljeni, se začne uvajanje pacienta v anestezijo.
Prvo zdravilo, ki se daje intravensko, je narkotični analgetik. Bolnik lahko v tem trenutku občuti rahel občutek v obliki omotice in blago neprijetno pekoč občutek v veni.
Po tem vstopite hipnotična zdravila(neinhalacijski anestetik). Bolnika opozorimo, da se mu bo zdaj začelo vrteti v glavi in bo počasi zaspal. Pojavil se bo občutek teže glave, obraznih mišic, občutek evforije in utrujenosti. Čas se šteje v sekundah. Bolnik zaspi. Bolnik spi.
Pacient ne bo čutil in se spomnil nadaljnjih manipulacij anestezijske ekipe.
Naslednje zdravilo, ki se daje intravensko, je mišični relaksant.
Po njegovi uvedbi opravi anesteziolog-reanimatologinja intubacijo sapnika in povezuje bolnika skozi cev do zaprtega vezja ventilatorja vklopi dovod inhalacijskih anestetikov skozi poseben uparjalnik. Nato preveri enakomernost bolnikovega dihanja s fonendoskopom ( medicinski pripomoček za poslušanje dihalnih in srčnih tonov), fiksira endotrahealni tubus na bolnika, nastavi potrebne parametre na ventilatorju. Potem ko je anesteziologinja reanimatologinja poskrbela, da popolna varnost bolnika in vse preveril, da ukaz kirurški ekipi za začetek operacije.
Z inhalacijsko monoanestezijo je shema poenostavljena.
Trajanje operacije je določeno raven kvalifikacije kirurški tim, zahtevnost kirurškega posega in anatomske značilnosti bolnik.
Zapleti med splošno anestezijo
Glavna nevarnost katere koli anestezije je hipoksija (pomanjkanje kisika pri bolniku) in hiperkapnija (povečanje presežka ogljikovega dioksida v telesu). Vzroki teh hudih zapletov so lahko: okvara anestezijske opreme, motena prehodnost dihalnih poti, čezmerna potopljenost bolnika v anestezijski spanec.
Obstajajo tudi zapleti anestezije v obliki:
Retrakcija jezika, ki prispeva k moteni prehodnosti dihalnih poti, najpogosteje se ta zaplet pojavi, ko se monoanestezija izvaja samo z inhalacijskimi anestetiki z uporabo dovoda plina skozi obrazno masko;
Laringospazem - zaprtje glasilk v grlu. Ta zaplet je povezan z refleksno reakcijo telesa na prekomerno draženje sluznice grla ali prekomerne bolečine v telesu med operacijo s preveč površnim spanjem zdravil;
- obstrukcija dihalnih poti zaradi bruhanja z regurgitacijo. Regurgitacija je vstop želodčne vsebine v ustno votlino in možen vstop v dihala;
- depresija dihanja- zaplet, povezan s pregloboko potopitvijo pacienta v anestezijo;
- spremembe krvnega tlaka in srčnega utripa v obliki tahikardije (zvišanje srčnega utripa) in bradikardije (zmanjšanje srčnega utripa), kar je neposredno povezano s kirurškim posegom in najbolj bolečimi fazami operacije.
Možne posledice splošne anestezije po operaciji
Najpogostejše posledice so zaspanost, omotica, šibkost. Prehajajo sami. V povprečju po načrtovani srednje hudi operaciji brez zapletov bolniki pridejo v stanje jasne zavesti v 1-2 urah.
Po splošni anesteziji se lahko pojavi slabost in bruhanje. Zdravljenje tega zapleta se zmanjša na uporabo antiemetičnih zdravil, kot je na primer metoklopromid (cerukal).
glavobol (cefalgija) po anesteziji se kaže v obliki občutka teže v glavi in pritiska v templjih. Ta posledica je samoomejujoča in ne zahteva dodatna aplikacija zdravila. če glavobol ne mine, vam bo lečeči zdravnik najverjetneje predpisal analgin.
Bolečina v pooperativna brazgotina(zgodaj)- najbolj izrazita, pogosta posledica operacije, ko preneha učinek anestezije. Bolečina v rani bo vztrajala do nastanka primarne brazgotine, ker. ne boli rana sama, ampak neposredno kožni pokrov, ki je bil razrezan. Za preprečevanje pooperativne bolečine med operacijami zmerne stopnje zadostuje uporaba antispazmodikov, analgetikov. V nekaterih primerih se lahko uporabijo močnejša opioidna zdravila (npr. promedol, tramadol). V primeru obsežnih operacij anesteziologi-reanimatologi opravijo kateterizacijo epiduralnega prostora. Ta metoda je sestavljena iz vstavitve katetra v hrbtenico in dolgotrajnega lajšanja bolečin z vbrizgavanjem lokalnih anestetikov v kateter.
Dvig ali padec krvnega tlaka (BP). Znižanje krvnega tlaka je značilno za bolnike, ki so bili operirani z obsežno izgubo krvi in transfuzijo krvi (večkratne poškodbe, operacije, povezane z notranjimi in zunanjimi krvavitvami). Celoten volumen krožeče krvi se postopoma obnovi in bolnik naslednji dan se po operaciji počuti bolje dodatna zdravila. Zvišanje krvnega tlaka je značilno za bolnike po operaciji srca in večjih krvne žile. Večina teh bolnikov že prejema potrebno zdravljenje in njihove vrednosti krvnega tlaka so pod stalnim nadzorom.
Zvišanje telesne temperature je norma in najpogosteje kaže na operacijo. Pozornost je treba posvetiti le zvišanju telesne temperature, če je dosegla subfebrilne številke (nad 38,0 C), kar najverjetneje kaže infekcijski zaplet operacije. V tej situaciji ne zganjajte panike. Zdravnik vam bo zagotovo predpisal antibiotično terapijo in odpravil vzrok povišane telesne temperature.
V tuji literaturi obstajajo poročila o negativne posledice anestezije pri otrocih, še posebej, da lahko anestezija povzroči nastanek kognitivnih motenj pri otroku – oslabljen spomin, pozornost, mišljenje in sposobnost učenja. Poleg tega obstajajo predlogi, da se prenese v zgodnja starost anestezija je lahko eden od razlogov za razvoj motnje pozornosti in hiperaktivnosti. To vodi do priporočil za preložitev načrtovanega kirurško zdravljenje otrok, mlajši od štirih let, pod izrecnim pogojem, da odložitev operacije ne bo škodovala zdravju otroka.
dobro usklajena in strokovno delo Anesteziološke in kirurške ekipe zagotavljajo varno, nebolečo in udobno izvedbo katere koli operacije brez zdravstvenih zapletov. Psihološko uglašen splošna anestezija pacient bo le pomagal anesteziologu-reanimatografu pri učinkovitem delu. Zato je pomembno, da specialistu pred operacijo postavite vsa vprašanja, ki vas zanimajo, in dosledno upoštevajte predpisana priporočila.
Anesteziolog - reanimatologinja Starostin D.O.