biološka aktivnost na koncih fragmentov popolnoma preneha (njihovi konci so zaobljeni in sklerotični, medularni kanal je zaprt), je indicirana operacija. Ko sprostimo konce drobcev, odstranimo brazgotinsko tkivo med njimi, ekonomično osvežimo robove in odpremo kanal kostnega mozga, je treba oba fragmenta približati. Dobra fiksacija fragmentov se doseže s pomočjo kompresijsko-distraktnih naprav. Ta metoda imobilizacije je še posebej indicirana, če je možen izbruh latentne okužbe. Če te nevarnosti ni, lahko stabilno osteosintezo izvedemo z debelo kovinsko palico. Njegova debelina mora ustrezati premeru cevi kostnega mozga, da se ustvari stabilna nepremičnost fragmentov. Stabilna fiksacija drobcev se doseže z uporabo T-žarka Klimova, Vorontsova in detorzijsko-kompresijske plošče Kashtan-Antonova. Po takšni fiksaciji fragmentov se avtotransplantati, vzeti iz golenice ali iz krila iliuma, namestijo subperiostalno na straneh v območju zloma. AT Zadnja leta uporabljamo na nizki temperaturi zamrznjene kostne alotransplantate ali kombiniramo avtotransplantat z alograftom. Po operaciji je roka 3-5 mesecev fiksirana v mavčnem torakobrahialnem povoju.

Zlomi spodnjega dela humerusa

Ta skupina vključuje zlome, ki se nahajajo vzdolž suprakondilarne linije nadlahtnice, to je v območju spodnje trikotne ekspanzije. Strogo gledano se v sodobni mednarodni anatomski nomenklaturi izraz "kondili" humerusa ne uporablja, uporablja se samo izraz "epikondili". Vendar pa zaradi lažjega razlikovanja določene vrste zlomov, je zaenkrat bolj smotrno uporabljati staro, poznano terminologijo. Izraz "notranji kondil" pomeni notranji del distalni konec nadlahtnice skupaj z blokom (trochlea humeri) in njegovo sklepno površino ter pod izrazom "zunanji kondil" - zunanji del distalnega konca nadlahtnice, vključno z glavo glave (capitulum humeri) in njenim sklepom. površino. Izraz "notranji in zunanji epikondil" je treba razumeti le kot velike notranje in manjše zunanje izbokline, ki se nahajajo na straneh distalnega konca humerusa.

Zlome spodnjega dela nadlahtnice delimo na zunajsklepne in intraartikularne. Zunajsklepni - to so suprakondilarni zlomi ekstenzorja in fleksije, ki se nahajajo nekoliko nad ali na ravni stičišča gobaste kosti metafize v kortikalno kost diafize. Znotrajsklepni vključujejo: 1) transkondilarne zlome ekstenzorja in fleksije ter epifiziolizo rame; 2) interkondilarni (v obliki črke T in Y) zlomi rame; 3) zlomi zunanjega kondila; 4) zlom notranjega kondila; 5) zlom glavičaste eminence rame; 6) zlom in apofizeoliza notranjega epikondila rame; 7) zlom in apofizioliza zunanjega epikondila rame. Vsi ti zlomi so lahko brez premika in s premikom drobcev.

Zlomi na spodnjem koncu humerusa so lahko ekstenzorni in fleksioni. Pri številnih suprakondilarnih, transkondilarnih in interkondilarnih zlomih spodnjega konca rame se poleg zamika distalnega odlomka anteriorno ali zadaj pogosto pojavljajo tudi lateralni, medialni zamik in kotni odklon distalnega odlomka navzven ali navznoter. Intraartikularni zlomi spodnjega dela nadlahtnice so pogosto kombinirani z zlomi olekranona, koronoidnega procesa, glave. polmer, kot tudi z dislokacijami podlakti.

Vse te zlome pogosto spremljajo hude poškodbe mehkih tkiv. To pogosteje opazimo pri zlomih in spodnji epifizeolizi ekstenzorskega tipa. Hematom in edem sta lahko zelo velika in povzročita motnje v venski in včasih arterijski cirkulaciji podlakti. V času poškodbe so lahko brahialna arterija, ulnarni in mediani živec zmečkani, raztegnjeni in v zelo redkih primerih strgani. Impulz na radialni arteriji je včasih oslabljen ali popolnoma odsoten. Pogosteje pride do raztezanja in modrice ulnarnega živca. V zvezi s tem je treba študijo pulza na radialni arteriji, pa tudi motorične funkcije in občutljivosti na podlakti in roki opraviti pred zmanjšanjem fragmenta ali drugo medicinski postopki. Premik fragmentov je sam po sebi vzrok za vaskularne motnje in edeme, zato lahko zmanjšanje fragmentov v teh pogojih izboljša prekrvavitev okončine. Dobra repozicija in odprava angulacije je bistvenega pomena za dosego maksimalne obnovitve funkcije. Vendar pa so grobe metode repozicioniranja fragmentov na splošno in s temi zlomi še posebej nesprejemljive, ker so možne poškodbe, modrice in stiskanje krvnih žil in živcev ter nastanek trombov v območju zloma. Velika oteklina komolca, podlakti in roke, odsotnost pulza v radialni arteriji, hladna, cianotična roka in bolečina zahtevajo takojšnje ukrepanje, saj se lahko razvije Volkmannova kontraktura. Ulnarni živec je lahko ponovno prizadet mnogo let po poškodbi. Včasih se zaradi nekostne fuzije fragmentov po odcepitvi epikondila v otroštvu, pogosteje s cubitus valgusom, razvije nevritis ulnarnega živca. Vse to je treba upoštevati pri zdravljenju bolnikov z zlomom spodnjega dela nadlahtnice.

Suprakondilarni zlomi humerusa

Suprakondilarni zlomi so pogostejši od drugih vrst zlomov spodnjega konca rame, zlasti pri otrocih in mladostnikih. Ti zlomi so, če ni dodatnih razpok, ki prebijajo komolčni sklep, periartikularni, čeprav je pri njih pogosto krvavitev in reaktivni izliv v komolčnem sklepu. Suprakondilarne zlome delimo na ekstenzorne in fleksione.

Ekstenzijski suprakondilarni zlomi rame nastanejo kot posledica prevelike ekstenzije komolca pri padcu na dlan iztegnjene in abducirane roke. Najdemo jih predvsem pri otrocih. Zlomna ravnina ima v večini primerov poševno smer, ki poteka od spodaj in spredaj, nazaj in navzgor. Majhen periferni fragment zaradi kontrakcije mišice triceps in pronatorjev se potegne nazaj, pogosto navzven (cubitus valgus). Osrednji fragment se nahaja spredaj in pogosto medialno od perifernega, njegov spodnji konec pa je pogosto vstavljen v mehkih tkiv. Med fragmenti se oblikuje kot, odprt posteriorno in medialno. Zaradi tega premika med spodnjim delom humerusa in ulna krvne žile so lahko prizadete. Če se odlomki ne namestijo pravočasno, se lahko zaradi degeneracije in gubanja mišic podlakti razvije ishemična kontraktura predvsem fleksorjev prstov.

Fleksijski suprakondilarni zlom rame, povezan s padcem in zmečkanino zadnja površina ostro upognjen komolec. Fleksijski zlomi pri otrocih so veliko manj pogosti kot; ekstenzor. Ravnina zloma je obratna kot pri ekstenzornem zlomu in je usmerjena od spodaj in zadaj, spredaj in: navzgor. Majhen spodnji fragment je premaknjen spredaj navzven (cubitus valgus) in navzgor. Zgornji fragment je premaknjen posteriorno in medialno od spodnjega in se s spodnjimi konci naslanja na tetivo mišice tricepsa. S to razporeditvijo drobcev med njimi

nastane kot, odprt navznoter in spredaj. Poškodba mehkih tkiv pri fleksijskih zlomih je manj izrazita kot pri ekstenzorskih.

Simptomi in prepoznavanje. Pri zlomu ekstenzorja v komolčnem sklepu je običajno velika oteklina. Pri pregledu rame s strani se njegova os spodaj odmika zadaj; »Hudiča s komolcem na ekstenzorni površini, vidna je retrakcija. V upogibu komolca se določi izboklina, ki ustreza spodnjemu koncu zgornjega fragmenta rame. Na mestu izbokline je pogosto intradermalno omejena krvavitev. Spredaj premaknjen spodnji del zgornjega fragmenta lahko stisne ali poškoduje mediani živec in arterijo v upogibu komolca. Med pregledom je treba te točke pojasniti. Za poškodbo medianega živca je značilna motnja občutljivosti na dlančni površini I, II, III prstov, notranje polovice IV prsta in ustreznega dela roke. Motnje gibanja se kažejo z izgubo sposobnosti pronacije podlakti, nasprotovanja prvega prsta (to se izraža v dejstvu, da se pulpa prvega prsta ne more dotakniti pulpe petega prsta), upogiba in preostalih prstov v medfalangealne sklepe. Pri poškodbi medianega živca fleksijo roke spremlja njen odklon na ulnarno stran. Če pride do stiskanja arterije, pulz na radialni arteriji ni otipljiv ali oslabljen.

Pri fleksijskem suprakondilarnem zlomu je običajno velika oteklina v komolčnem sklepu; na spodnjem koncu rame ostra bolečina, včasih se čuti škrtanje v kosteh. Konec zgornjega fragmenta se palpira na ekstenzorski površini rame. Retrakcija preko komolčnega sklepa, v nasprotju z zlomom ekstenzorja, ni. Os ramena spodaj je zavrnjena spredaj. Fragmenti tvorijo spredaj odprt kot. Ko poskušate premakniti spodnji fragment nazaj, se vrne v prejšnji položaj in spet odstopa spredaj.

Velik hematom v komolčnem sklepu je običajno težko prepoznati. Ekstenzorni suprakondilarni zlom je treba razlikovati od posteriornega izpaha podlakti, pri katerem je posteriorna kotna ukrivljenost v višini komolčnega sklepa, medtem ko se: kot pri zlomu nahaja nekoliko višje. V območju zloma se določi krčenje kosti in nenormalna gibljivost v anteroposteriorni in bočni smeri. Vzdolžna os s suprakondilarnim zlomom se zlahka poravna z upogibanjem podlakti v komolčnem sklepu; nasprotno pa poskus poravnave posteriorne kotne ukrivljenosti med dislokacijo na ta način ne doseže cilja in je določen značilen simptom vzmetni upor. Oba epikondila in vrh olekranona pri suprakondilarnem zlomu se vedno nahajata v isti frontalni ravnini, v primeru izpaha pa je olekranon posteriorno od njih. Pregled z zlomom je veliko bolj boleč kot z izpahom.

Z zlomom spodnjega konca rame je pogosto opažena kršitev črte in trikotnika Güntherja ter identifikacijske oznake Marxa.

Običajno, ko je upognjen v komolčnem sklepu, konica olekranona in oba epikondila rame tvorita enakokraki trikotnik (Pantherjev trikotnik), črta, ki povezuje oba epikondila nadlahtnice (Guntherjeva linija), pa je razpolovljena s črto, ki ustreza dolga os rame in pravokotna nanjo (znak Marx).

Za prepoznavanje zloma so velikega pomena rentgenski posnetki v anteroposteriorni in stranski projekciji. Pri interpretaciji rentgenskih posnetkov komolca pri otrocih lahko naletimo na težave. Treba je opozoriti, da se do starosti 2 let pojavi jedro okostenitve glavičaste eminence, do 10-12 let - jedro okostenitve olekranona in glave radiusa, ki ga je mogoče zamenjati s kostnimi fragmenti. Enako v tej in kasnejši starosti obstajajo cone epifiznega hrustanca v humerusu, ulni in polmeru; včasih jih zamenjamo za kostne razpoke. Za prepoznavanje zlomov pri otrocih se priporoča rentgenska slika obeh rok.

Zdravljenje. Pri suprakondilarnih zlomih brez premikanja fragmentov se na ekstenzorsko površino rame, podlakti in roke namesti mavčna opornica. Podlaket je pritrjena v upognjenem položaju pod pravim kotom. Pred tem se mesto zloma anestezira z vnosom 20 ml 1% raztopine novokaina. Pri otrocih po 7-10 dneh, pri odraslih pa po 15-18 dneh se opornica odstrani in začnejo se neprisiljeni gibi v komolčnem sklepu. Masaža komolčnega sklepa je kontraindicirana. Delovna sposobnost odraslih se obnovi skozi. 6-8 tednov

Premaknjene suprakondilarne zlome je treba zmanjšati čim prej. Z združitvijo ekstenzorskega zloma kondilov ramena v premaknjenem položaju s kotom, odprtim zadaj, je upogibanje na normo v komolčnem sklepu omejeno glede na stopnjo kotnega premika proksimalnega fragmenta; hkrati pa je razširitev tudi nekoliko omejena. Večji kot je posteriorni kotni premik, bolj omejena je fleksija. Nasprotno, ko se fleksijski zlom celi v premaknjenem položaju z anteriorno odprtim kotom, je ekstenzija pretežno omejena, čeprav je fleksija tudi nekoliko otežena. Poleg tega pogosto opazimo valgus ali varus ukrivljenost komolca.

in odstopanje podlakti in roke navzven in notranja stran glede na os ramena. opozoriti te funkcionalne, anatomske motnje in kozmetična napaka Možno je le s pravočasno redukcijo in zadrževanjem fragmentov v pravilnem položaju do fuzije. Prej kot je redukcija izvedena, lažje in bolje uspe.

Za anestezijo se v mesto zloma injicira 20 ml 1% raztopine novokaina iz ekstenzorske površine rame. Pri vznemirjenih bolnikih, pri otrocih, pa tudi pri bolnikih z visoko razvitimi mišicami je bolje, da sočasno zmanjšanje izvajamo v anesteziji.

Hkratna redukcija ekstenzorskega suprakondilarnega zloma s premikom fragmentov se izvede na naslednji način (slika 56). Asistent z eno roko zgrabi pacientovo podlaket v spodnjem delu in na območju zapestnega sklepa ali prime roko in proizvaja gladko in postopoma, brez nenadnih gibov, vlek vzdolž osi okončine in v tem času supinira pronirana podlaket. Protipotisk se ustvari čez ramo. Tako je os okončine poravnana, premik drobcev po dolžini se odpravi in ​​mehka tkiva, ki so stisnjena med njimi, se sprostijo. Za nastavitev spodnjega fragmenta, ki je bil med zlomom ekstenzorja premaknjen posteriorno in navzven, kirurg eno od svojih ščetk položi na notranjo sprednjo površino spodnjega dela zgornjega fragmenta in ga fiksira, drugo roko pa na zadnjo površino. spodnjega fragmenta in ga premakne naprej in navznoter. Ko je spodnji fragment premaknjen posteriorno

in v notranjosti se zmanjšanje izvaja v nasprotni smeri. Kirurg položi eno roko na zunanjo sprednjo površino spodnjega dela zgornjega fragmenta in ga fiksira, drugo roko pa na zadnjo notranjo površino spodnjega fragmenta in ga premakne naprej.

in zunaj. Hkrati se upognite v komolčnem sklepu do kota 60-70°. V tem položaju se na ramo in podlaket namesti dolg krožni mavčni povoj. Pred tem se v pregib komolca položi bombažna blazinica. Podlaket je fiksirana v srednjem položaju med pronacijo in supinacijo. Nato se takoj, dokler anestezija ne mine ali pa se bolnik ne zbudi iz anestezije, naredi kontrolni radiograf. Če repozicija ne uspe, je treba ponoviti redukcijo. Ob tem je pomembno upoštevati, da so ponavljajoči se poskusi zmanjšanja preveč travmatični za tkiva in zato škodljivi.

Po prekrivanju mavec v prvih urah in dneh morate spremljati in preverjati prekrvavitev okončine glede na pulz na radialni arteriji, opazovati barvo kože (cianoza, bledica), povečanje edema, oslabljena občutljivost (plazenje, odrevenelost). ), premikanje prstov itd. Ob najmanjšem sumu na kršitev prekrvavitve okončine je treba celotno mavčno oblogo razrezati in njene robove odmakniti.

riž. 56. Hkratna redukcija suprakondilarnega ekstenzorskega zloma: vleka po dolžini, pronacija podlakti, odprava stranskih pomikov, fleksija podlakti.

Pri otrocih se po repoziciji ekstenzornega suprakondilarnega zloma rame ne sme uporabljati cirkularnih mavčnih oblog. Dovolj je, da na ramo in podlaket namestimo mavčno opornico, upognjeno v komolčnem sklepu pod kotom 70-80°. Longuet je fiksiran s preprostim povojem, roka pa je obešena na šal. V teh primerih morate spremljati tudi stanje okončine.

Od 2. dne se začnejo premikati v prstih in ramenski sklep. Po 3-4 tednih pri odraslih in pri otrocih po 10-18 dneh se mavec odstrani in začnejo se gibi v komolčnem sklepu; funkcije sklepa pri otrocih so popolnoma obnovljene, pri odraslih pa so nekatere omejitve.

Masaži se je treba izogibati, saj vodi do prekomernega miozitisa ossificans kalus, preprečevanje gibanja v komolčnem sklepu. Prav tako se ne sme izvajati nasilnih in prisilnih gibov, saj se s tem povečuje njihova omejenost. O tem smo se večkrat prepričali in v takšnih primerih smo za 1020 dni namestili mavčno opornico: pojavi travmatskega draženja so se umirili, po odstranitvi opornice pa se je obseg gibljivosti postopoma povečal. Z dobro repozicijo in pravilno zdravljenje odrasli imajo le rahlo omejitev gibov v komolcu

sklepa, Pri otrocih je napoved boljša kot pri odraslih, če se odpravi periferni in lateralni premik. Longueta pri otrocih, starih 3-4 leta, se odstrani na 7-10 dan, nato pa se roka obesi na šal. Pri starejših otrocih po 10-12 dneh opornica ostane snemljiva še 5-8 dni; med ustvarjanjem gibov v komolčnem sklepu. V 2-3 mesecih pride do določene omejitve gibanja. V prihodnosti se praviloma obnovi funkcija okončine. Kirurško zdravljenje neprilagojenih fragmentov pri otrocih je redko potrebno.

Hkratna redukcija upogibnega suprakondilarnega zloma s premikom fragmentov se izvede na naslednji način (slika 57). Po lokalni ali splošni anesteziji asistent z eno roko zgrabi spodnji del pacientove podlakti in območje zapestnega sklepa ali prime roko in gladko, brez nenadnih gibov, razteza upognjeno podlaket vzdolž osi in jo nenehno poravna. do popolnega podaljšanja. Istočasno se podlaket postavi v supinacijski položaj. Preprečevanje vlečenja ustvarja rama. Tako je os okončine poravnana, premik drobcev po dolžini se odpravi in ​​mehka tkiva, ki so med njimi, se sprostijo.

Da bi odpravili premik spodnjega fragmenta spredaj in navzven, asistent izvede vleko, kirurg položi eno roko na notranjo zadnjo površino poškodovane rame na ravni spodnjega dela zgornjega fragmenta, z drugo roko pa izvaja trakcijo. pritisk na antero-zunanjo površino spodnjega fragmenta v posteriorni in medialni smeri. Pri premiku spodnjega odlomka naprej in navznoter stranski premik odpravimo s pritiskom na spodnji konec zgornjega odlomka spredaj in navzven, na spodnji del pa s pritiskom zadaj in navznoter. Zmanjšani fragmenti so fiksirani z mavčno opornico, ki se namesti na ekstenzorsko površino roke, iztegnjene v komolčnem sklepu. V tem primeru roka ostane v izravnanem položaju, podlaket pa je fiksirana v supinaciji. Beli drobci po zmanjšanju položaja fleksije v komolčnem sklepu pod kotom 110°-140° se ne premikajo, roka je v tem položaju fiksirana z opornico, saj se funkcija komolčnega sklepa hitreje in bolj popolno obnovi po imobilizacija v upognjenem, namesto neupognjenem položaju.

Dolžina naj pokriva roko, začenši od zgornjega dela rame do metakarpofalangealnih sklepov za 2/3 njenega oboda. Superponirano opornico povijemo z mokro gazo in naredimo kontrolne rentgenske posnetke. Da bi preprečili otekanje, je roka bolnika, ki ostane v postelji prva 2-3 dni, obešena v navpičnem položaju, kasneje, ko bolnik začne hoditi, pa se dvigne na blazino med njegovim. počitek in spanje. Po 18-25 dneh, pri otrocih po 10-18 dneh se opornica odstrani in začnejo se gibi v komolčnem sklepu.

Skeletni vlek pri suprakondilarnih, transkondilarnih in interkondilarnih zlomih si zasluži pozornost zaradi svoje enostavnosti in rezultatov zdravljenja. To metodo bolniki vseh starosti dobro prenašajo.

riž. 57. Hkratna redukcija suprakondilarnega fleksijskega zloma: trakcija po dolžini, supinacija podlakti, odprava stranskih pomikov, ekstenzija podlakti.

Pri ekstenzornih in fleksijskih suprakondilarnih zlomih, transkondilarnih zlomih obeh kondilov v obliki črke T in Y z zamikom, če enostopenjska repozicija ne uspe ali reduciranih odlomkov ni mogoče zadržati z mavcem, izvedemo tudi skeletno trakcijo pri abdukciji. opornica. Območje zloma se anestezira, injicira se 20 ml 2% raztopine novokaina. Iglo dolžine 10 cm prebijemo skozi dno olekranona, predhodno anesteziramo to območje z 10 ml 0,5% raztopine novokaina. Na pletilno iglo nataknemo poseben majhen kaplan lok ali drugo. Na lok je privezana vrvica. Roka se položi na abduktorsko opornico, ki je ojačena, kot je opisano zgoraj. Vrvico privežemo na upognjeni konec pnevmatike po predhodnem ročnem vleku z lokom ali podlaketjo (slika 58). Pod komolec je nameščena blazina. S pritiskom na območje zloma izravnamo kotni premik. Pri ekstenzornem suprakondilarnem zlomu je podlaket upognjena do 70°, pri fleksijskem zlomu pa do 110°. V ta namen pri abdukcijski opornici del, namenjen podlakti, nastavimo pod ustreznim kotom na ramenski del opornice. Podlaket ima nevtralen položaj (sredina med pronacijo in supinacijo) pri zlomih ekstenzorja in supinacijo pri zlomih fleksije. Stanje fragmentov je treba spremljati z radiografijo. Pri intraartikularnih zlomih je komolčni sklep pod kotom 100-110 °. Skeletni vlek odstranimo po 2-3 tednih, na ramo namestimo opornico v obliki črke U in dodatno namestimo opornico na ekstenzorno površino rame in podlakti.

Skeletno vleko lahko izvajamo tudi s pomočjo vleke (obremenitev 3-4 kg). Bolnik leži v postelji s pritrjenim balkanskim okvirjem; v tem primeru je včasih priporočljivo uporabiti dodatno korektivno vleko.

riž. 58. Suprakondilarni zlom rame oskrbljen na abdukcijski opornici z Kaplan bailom. Rentgenski posnetki pred (a) in po (b) zdravljenju.

Od prvih dni mora bolnik aktivno premikati prste in izvajati gibe zapestni sklep. Po 2 tednih, ko se zlitje drobcev že začne, se uporabi mavčni dolgi povoj, da se roka pritrdi v opisanem položaju. Da bi to naredili, se ena opornica v obliki črke U namesti vzdolž zunanje in notranje površine rame, druga opornica pa se namesti na ekstenzorno površino rame, komolec, ulnarno površino podlakti in hrbtno stran roke. Longuets pri odraslih

ojačan z dvema mavčnima povojoma. Povoj mora biti dobro modeliran. Igla se odstrani in namesti se izpustna opornica. V mavec privijemo trakove gaznega povoja ali pa nanj prilepimo trakove lepljivega mavca z desko in vrvico, ki jo po potegu za komolec privežemo na zgornji ukrivljeni konec abdukcijske longete. Po enem tednu se oprijem odstrani. Bolniki izvajajo aktivne gibe v ramenskem sklepu 2-3 krat čez dan. Po 4 tednih odstranimo abdukcijsko longeto in mavec, predpišemo gibe v komolčnem sklepu.

Kljub dejstvu, da v nekaterih primerih anatomska razmerja niso bila popolnoma obnovljena in je zlasti prišlo do določenega zamika distalnega fragmenta nazaj, se funkcija v komolčnem sklepu postopoma skoraj popolnoma obnovi. Delovno sposobni bolniki postanejo v 7-12 tednih.

Metoda kompresije in distrakcije. Za to se lahko uporabljajo naprave Ilizarov, Gudushauri itd.. Zgibna naprava Volkov-Oganesyan ima določene prednosti. Igle prepeljemo čez ravnino zloma, skozi kondile in humerus. Naprava zagotavlja dobro fiksacijo drobcev in možnost postopnega gibanja v komolčnem sklepu. Pri vseh napravah za repozicijo in imobilizacijo odlomkov se lahko uporabljajo napere s potisnimi blazinicami.

Operativno zdravljenje. Pri suprakondilarnih zlomih se uporablja le v primerih, ko repozicija z opisanimi metodami ne uspe, kar je običajno odvisno od interpozicije mišic. V območju zloma se naredi rez v vzdolžni smeri vzdolž sredine spodnjega dela ekstenzorske površine rame. Tetivni podaljšek mišice triceps in spodaj ležeča tkiva se secirajo in stratificirajo v vzdolžni smeri do kosti. Hematom se odstrani. Običajno se fragmenti zlahka primerjajo.

Fragmenti so dobro fiksirani z enim ali dvema tankima zatičema, ki jih vnesemo s prebadanjem kože na strani kirurške rane v poševni smeri od spodnjega fragmenta do zgornjega skozi ravnino zloma. Konci igel ostanejo nad kožo. Rano po plasteh tesno zašijemo in v predel zloma vbrizgamo 200.000 enot penicilina. Nato se namesti mavčna opornica, ki fiksira komolčni sklep pod pravim kotom. Igle se odstranijo po 2-3 tednih in se začnejo premikati v komolčnem sklepu.

V nekaterih primerih se lahko fiksacija fragmentov po kirurški redukciji izvede z eno ali dvema iglama, ki se izvajajo intraosalno v smeri vzdolžne osi humerusa s podlaketjo, upognjeno pod pravim kotom, skozi olekranon, sklepno površino blok v spodnji in nato v zgornji fragment. Konec igle ostane na površini kože v območju njenega vnosa v olekranon. Nato se nanese mavec. Igla se odstrani po 2-3 tednih. Disfunkcij komolčnega sklepa v povezavi z vbodom igle skozi sklep v prihodnosti nismo opazili. Pri otrocih je v tistih redkih primerih, ko se izvede operacija za fiksiranje fragmentov, dovolj izvrtati eno ali dve luknji v zgornjem in spodnjem fragmentu in skozi njih prenesti debele katgutove niti; njihovi konci po redukciji drobcev so vezani, rana se tesno zašije v plasteh. V nekaterih primerih lahko za fiksacijo uporabite pletilne igle. Nato namestimo opornico vzdolž ekstenzorne površine rame in podlaket, upognjeno pod pravim kotom in pronirano.

Pri odraslih se lahko uporabljajo druge vrste kovinskih fiksatorjev (plošče in vijaki). Vendar pa so bolj grobi in, kar je najpomembneje, njihovo odstranitev spremlja dodatna travma v komolčnem sklepu, kar je lahko vzrok za razvoj periartikularnega osificirajočega procesa in omejitev gibanja v komolčnem sklepu, ki je za to tako občutljiv. .

Po operaciji se za 2-3 tedne namesti mavec ali longeta. Nadaljnje zdravljenje poteka, kot je opisano zgoraj.

biološka aktivnost na koncih fragmentov popolnoma preneha (njihovi konci so zaobljeni in sklerotični, medularni kanal je zaprt), je indicirana operacija. Ko sprostimo konce drobcev, odstranimo brazgotinsko tkivo med njimi, ekonomično osvežimo robove in odpremo kanal kostnega mozga, je treba oba fragmenta približati. Dobra fiksacija fragmentov se doseže s pomočjo kompresijsko-distraktnih naprav. Ta metoda imobilizacije je še posebej indicirana, če je možen izbruh latentne okužbe. Če te nevarnosti ni, lahko stabilno osteosintezo izvedemo z debelo kovinsko palico. Njegova debelina mora ustrezati premeru cevi kostnega mozga, da se ustvari stabilna nepremičnost fragmentov. Stabilna fiksacija drobcev se doseže z uporabo T-žarka Klimova, Vorontsova in detorzijsko-kompresijske plošče Kashtan-Antonova. Po takšni fiksaciji fragmentov se avtotransplantati, vzeti iz golenice ali iz krila iliuma, namestijo subperiostalno na straneh v območju zloma. V zadnjih letih uporabljamo kostne alogene, zamrznjene pri nizki temperaturi, ali kombiniramo avtotransplantat z alotransplantatom. Po operaciji je roka 3-5 mesecev fiksirana v mavčnem torakobrahialnem povoju.

Zlomi spodnjega dela humerusa

Ta skupina vključuje zlome, ki se nahajajo vzdolž suprakondilarne linije nadlahtnice, to je v območju spodnje trikotne ekspanzije. Strogo gledano se v sodobni mednarodni anatomski nomenklaturi izraz "kondili" humerusa ne uporablja, uporablja se samo izraz "epikondili". Vendar pa je zaradi lažjega razlikovanja med posameznimi vrstami zlomov zaenkrat bolj smiselno uporabljati staro, znano terminologijo. Izraz "notranji kondil" pomeni notranji del distalnega konca humerusa skupaj z blokom (trochlea humeri) in njegovo sklepno površino, izraz "zunanji kondil" pa zunanji del distalnega konca nadlahtnice, vključno z capitulum humeri in njegova sklepna površina. Izraz "notranji in zunanji epikondil" je treba razumeti le kot velike notranje in manjše zunanje izbokline, ki se nahajajo na straneh distalnega konca humerusa.

Zlome spodnjega dela nadlahtnice delimo na zunajsklepne in intraartikularne. Zunajsklepni - to so suprakondilarni zlomi ekstenzorja in fleksije, ki se nahajajo nekoliko nad ali na ravni stičišča gobaste kosti metafize v kortikalno kost diafize. Znotrajsklepni vključujejo: 1) transkondilarne zlome ekstenzorja in fleksije ter epifiziolizo rame; 2) interkondilarni (v obliki črke T in Y) zlomi rame; 3) zlomi zunanjega kondila; 4) zlom notranjega kondila; 5) zlom glavičaste eminence rame; 6) zlom in apofizeoliza notranjega epikondila rame; 7) zlom in apofizioliza zunanjega epikondila rame. Vsi ti zlomi so lahko brez premika in s premikom drobcev.

Zlomi na spodnjem koncu humerusa so lahko ekstenzorni in fleksioni. Pri številnih suprakondilarnih, transkondilarnih in interkondilarnih zlomih spodnjega konca rame se poleg zamika distalnega odlomka anteriorno ali zadaj pogosto pojavljajo tudi lateralni, medialni zamik in kotni odklon distalnega odlomka navzven ali navznoter. Intraartikularni zlomi spodnjega konca nadlahtnice so pogosto kombinirani z zlomi olekranona, koronoidnega procesa, glave radiusa, pa tudi z dislokacijami podlakti.

Vse te zlome pogosto spremljajo hude poškodbe mehkih tkiv. To pogosteje opazimo pri zlomih in spodnji epifizeolizi ekstenzorskega tipa. Hematom in edem sta lahko zelo velika in povzročita motnje v venski in včasih arterijski cirkulaciji podlakti. V času poškodbe so lahko brahialna arterija, ulnarni in mediani živec zmečkani, raztegnjeni in v zelo redkih primerih strgani. Impulz na radialni arteriji je včasih oslabljen ali popolnoma odsoten. Pogosteje "obstajajo raztezanje in modrice ulnarnega živca. V zvezi s tem je treba preučiti pulz na radialni arteriji, pa tudi motorično funkcijo in občutljivost na podlakti in roki, preden se fragment zmanjša ali drugje medicinski posegi.Premik fragmentov sam po sebi lahko povzroči vaskularne motnje in edeme. Zato lahko zmanjšanje fragmentov pod temi pogoji izboljša prekrvavitev okončine.Dobra repozicija in odprava kotnih ukrivljenosti sta pomembna za dosego maksimalnega okrevanja. funkcije.Vendar pa so grobe metode zmanjšanja fragmentov na splošno in s temi zlomi še posebej nesprejemljive, ker poškodbe, modrice in stiskanje krvnih žil in živcev ter nastanek trombov na mestu zloma.Velika oteklina komolca, podlakti , in roka, odsotnost pulza v radialni arteriji, hladna, cianotična roka in bolečina zahtevajo takojšnje ukrepanje, saj se lahko razvije Volkmannova kontraktura. Ulnarni živec je lahko sekundarno vključen v proces mnogo let kasneje po t. ravmas. Včasih se zaradi nekostne fuzije fragmentov po odcepitvi epikondila v otroštvu, pogosteje s cubitus valgusom, razvije nevritis ulnarnega živca. Vse to je treba upoštevati pri zdravljenju bolnikov z zlomom spodnjega dela nadlahtnice.

Suprakondilarni zlomi humerusa

Suprakondilarni zlomi so pogostejši od drugih vrst zlomov spodnjega konca rame, zlasti pri otrocih in mladostnikih. Ti zlomi so, če ni dodatnih razpok, ki prebijajo komolčni sklep, periartikularni, čeprav je pri njih pogosto krvavitev in reaktivni izliv v komolčnem sklepu. Suprakondilarne zlome delimo na ekstenzorne in fleksione.

Ekstenzijski suprakondilarni zlomi rame nastanejo kot posledica prevelike ekstenzije komolca pri padcu na dlan iztegnjene in abducirane roke. Najdemo jih predvsem pri otrocih. Zlomna ravnina ima v večini primerov poševno smer, ki poteka od spodaj in spredaj, nazaj in navzgor. Majhen periferni fragment zaradi kontrakcije mišice triceps in pronatorjev se potegne nazaj, pogosto navzven (cubitus valgus). Osrednji fragment se nahaja spredaj in pogosto medialno od perifernega, njegov spodnji del pa je pogosto vgrajen v mehka tkiva. Med fragmenti se oblikuje kot, odprt posteriorno in medialno. Zaradi takšnega premika med spodnjim koncem nadlahtnice in ulne se lahko krčijo žile. Če se odlomki ne namestijo pravočasno, se lahko zaradi degeneracije in gubanja mišic podlakti razvije ishemična kontraktura predvsem fleksorjev prstov.

Fleksibilni suprakondilarni zlom rame je povezan s padcem in podplutbo zadnje površine ostro upognjenega komolca. Fleksijski zlomi pri otrocih so veliko manj pogosti kot; ekstenzor. Ravnina zloma je obratna kot pri ekstenzornem zlomu in je usmerjena od spodaj in zadaj, spredaj in: navzgor. Majhen spodnji fragment je premaknjen spredaj navzven (cubitus valgus) in navzgor. Zgornji fragment je premaknjen posteriorno in medialno od spodnjega in se s spodnjimi konci naslanja na tetivo mišice tricepsa. S to razporeditvijo drobcev med njimi

nastane kot, odprt navznoter in spredaj. Poškodba mehkih tkiv pri fleksijskih zlomih je manj izrazita kot pri ekstenzorskih.

Simptomi in prepoznavanje. Pri zlomu ekstenzorja v komolčnem sklepu je običajno velika oteklina. Pri pregledu rame s strani se njegova os spodaj odmika zadaj; »Hudiča s komolcem na ekstenzorni površini, vidna je retrakcija. V upogibu komolca se določi izboklina, ki ustreza spodnjemu koncu zgornjega fragmenta rame. Na mestu izbokline je pogosto intradermalno omejena krvavitev. Spredaj premaknjen spodnji del zgornjega fragmenta lahko stisne ali poškoduje mediani živec in arterijo v upogibu komolca. Med pregledom je treba te točke pojasniti. Za poškodbo medianega živca je značilna motnja občutljivosti na dlančni površini I, II, III prstov, notranje polovice IV prsta in ustreznega dela roke. Motnje gibanja se kažejo v izgubi sposobnosti pronacije podlakti, nasprotovanja prvega prsta (to se izraža v dejstvu, da se meso prvega prsta ne more dotakniti mesa petega prsta), upogibanja in preostalega prsta. prsti v medfalangealnih sklepih. Pri poškodbi medianega živca fleksijo roke spremlja njen odklon na ulnarno stran. Če pride do stiskanja arterije, pulz na radialni arteriji ni otipljiv ali oslabljen.

Pri fleksijskem suprakondilarnem zlomu je običajno velika oteklina v komolčnem sklepu; v spodnjem delu rame je ostra bolečina, včasih se čuti škrtanje kosti. Konec zgornjega fragmenta se palpira na ekstenzorski površini rame. Retrakcija preko komolčnega sklepa, v nasprotju z zlomom ekstenzorja, ni. Os ramena spodaj je zavrnjena spredaj. Fragmenti tvorijo spredaj odprt kot. Ko poskušate premakniti spodnji fragment nazaj, se vrne v prejšnji položaj in spet odstopa spredaj.

Velik hematom v komolčnem sklepu je običajno težko prepoznati. Ekstenzorni suprakondilarni zlom je treba razlikovati od posteriornega izpaha podlakti, pri katerem je posteriorna kotna ukrivljenost v višini komolčnega sklepa, medtem ko se: kot pri zlomu nahaja nekoliko višje. V območju zloma se določi krčenje kosti in nenormalna gibljivost v anteroposteriorni in bočni smeri. Vzdolžna os s suprakondilarnim zlomom se zlahka poravna z upogibanjem podlakti v komolčnem sklepu; v nasprotju s tem poskus izravnave posteriorne kotne ukrivljenosti pri dislokaciji na ta način ne doseže cilja in se določi značilen simptom vzmetnega upora. Oba epikondila in vrh olekranona pri suprakondilarnem zlomu se vedno nahajata v isti frontalni ravnini, v primeru izpaha pa je olekranon posteriorno od njih. Pregled z zlomom je veliko bolj boleč kot z izpahom.

Z zlomom spodnjega konca rame je pogosto opažena kršitev črte in trikotnika Güntherja ter identifikacijske oznake Marxa.

Običajno, ko je upognjen v komolčnem sklepu, konica olekranona in oba epikondila rame tvorita enakokraki trikotnik (Pantherjev trikotnik), črta, ki povezuje oba epikondila nadlahtnice (Guntherjeva linija), pa je razpolovljena s črto, ki ustreza dolga os rame in pravokotna nanjo (znak Marx).

Za prepoznavanje zloma so velikega pomena rentgenski posnetki v anteroposteriorni in stranski projekciji. Pri interpretaciji rentgenskih posnetkov komolca pri otrocih lahko naletimo na težave. Treba je opozoriti, da se do starosti 2 let pojavi jedro okostenitve glavičaste eminence, do 10-12 let - jedro okostenitve olekranona in glave radiusa, ki ga je mogoče zamenjati s kostnimi fragmenti. Enako v tej in kasnejši starosti obstajajo cone epifiznega hrustanca v humerusu, ulni in polmeru; včasih jih zamenjamo za kostne razpoke. Za prepoznavanje zlomov pri otrocih se priporoča rentgenska slika obeh rok.

Zdravljenje. Pri suprakondilarnih zlomih brez premikanja fragmentov se na ekstenzorsko površino rame, podlakti in roke namesti mavčna opornica. Podlaket je pritrjena v upognjenem položaju pod pravim kotom. Pred tem se mesto zloma anestezira z vnosom 20 ml 1% raztopine novokaina. Pri otrocih po 7-10 dneh, pri odraslih pa po 15-18 dneh se opornica odstrani in začnejo se neprisiljeni gibi v komolčnem sklepu. Masaža komolčnega sklepa je kontraindicirana. Delovna sposobnost odraslih se obnovi skozi. 6-8 tednov

Premaknjene suprakondilarne zlome je treba zmanjšati čim prej. Z združitvijo ekstenzorskega zloma kondilov ramena v premaknjenem položaju s kotom, odprtim zadaj, je upogibanje na normo v komolčnem sklepu omejeno glede na stopnjo kotnega premika proksimalnega fragmenta; hkrati pa je razširitev tudi nekoliko omejena. Večji kot je posteriorni kotni premik, bolj omejena je fleksija. Nasprotno, ko se fleksijski zlom celi v premaknjenem položaju z anteriorno odprtim kotom, je ekstenzija pretežno omejena, čeprav je fleksija tudi nekoliko otežena. Poleg tega pogosto opazimo valgus ali varus ukrivljenost komolca.

in odklon podlakti in roke na zunanjo in notranjo stran glede na os ramena. Te funkcionalne, anatomske motnje in kozmetične napake je mogoče preprečiti le s pravočasno redukcijo in držanjem odlomkov v pravilnem položaju do zlitja. Prej kot je redukcija izvedena, lažje in bolje uspe.

Za anestezijo se v mesto zloma injicira 20 ml 1% raztopine novokaina iz ekstenzorske površine rame. Pri vznemirjenih bolnikih, pri otrocih, pa tudi pri bolnikih z visoko razvitimi mišicami je bolje, da sočasno zmanjšanje izvajamo v anesteziji.

Hkratna redukcija ekstenzorskega suprakondilarnega zloma s premikom fragmentov se izvede na naslednji način (slika 56). Asistent z eno roko zgrabi pacientovo podlaket v spodnjem delu in na območju zapestnega sklepa ali prime roko in proizvaja gladko in postopoma, brez nenadnih gibov, vlek vzdolž osi okončine in v tem času supinira pronirana podlaket. Protipotisk se ustvari čez ramo. Tako je os okončine poravnana, premik drobcev po dolžini se odpravi in ​​mehka tkiva, ki so stisnjena med njimi, se sprostijo. Za nastavitev spodnjega fragmenta, ki je bil med zlomom ekstenzorja premaknjen posteriorno in navzven, kirurg eno od svojih ščetk položi na notranjo sprednjo površino spodnjega dela zgornjega fragmenta in ga fiksira, drugo roko pa na zadnjo površino. spodnjega fragmenta in ga premakne naprej in navznoter. Ko je spodnji fragment premaknjen posteriorno

in v notranjosti se zmanjšanje izvaja v nasprotni smeri. Kirurg položi eno roko na zunanjo sprednjo površino spodnjega dela zgornjega fragmenta in ga fiksira, drugo roko pa na zadnjo notranjo površino spodnjega fragmenta in ga premakne naprej.

in zunaj. Hkrati se upognite v komolčnem sklepu do kota 60-70°. V tem položaju se na ramo in podlaket namesti dolg krožni mavčni povoj. Pred tem se v pregib komolca položi bombažna blazinica. Podlaket je fiksirana v srednjem položaju med pronacijo in supinacijo. Nato se takoj, dokler anestezija ne mine ali pa se bolnik ne zbudi iz anestezije, naredi kontrolni radiograf. Če repozicija ne uspe, je treba ponoviti redukcijo. Ob tem je pomembno upoštevati, da so ponavljajoči se poskusi zmanjšanja preveč travmatični za tkiva in zato škodljivi.

Po namestitvi mavca je treba v prvih urah in dneh spremljati in preverjati prekrvavitev okončine s pulzom na radialni arteriji, opazovati barvo kože (cianoza, bledica), povečanje edema, oslabljena občutljivost (plazenje, otrplost), premikanje prstov itd. Ob najmanjšem sumu na kršitev prekrvavitve okončine je treba celotno mavčno oblogo razrezati in njene robove odmakniti.

riž. 56. Hkratna redukcija suprakondilarnega ekstenzorskega zloma: vleka po dolžini, pronacija podlakti, odprava stranskih pomikov, fleksija podlakti.

Pri otrocih se po repoziciji ekstenzornega suprakondilarnega zloma rame ne sme uporabljati cirkularnih mavčnih oblog. Dovolj je, da na ramo in podlaket namestimo mavčno opornico, upognjeno v komolčnem sklepu pod kotom 70-80°. Longuet je fiksiran s preprostim povojem, roka pa je obešena na šal. V teh primerih morate spremljati tudi stanje okončine.

Od 2. dne se začnejo premikati v prstih in ramenskem sklepu. Po 3-4 tednih pri odraslih in pri otrocih po 10-18 dneh se mavec odstrani in začnejo se gibi v komolčnem sklepu; funkcije sklepa pri otrocih so popolnoma obnovljene, pri odraslih pa so nekatere omejitve.

Masaži se je treba izogibati, saj vodi do myositis ossificans, odvečnega kalusa, ki preprečuje gibanje komolčnega sklepa. Prav tako se ne sme izvajati nasilnih in prisilnih gibov, saj se s tem povečuje njihova omejenost. O tem smo se večkrat prepričali in v takšnih primerih smo za 1020 dni namestili mavčno opornico: pojavi travmatskega draženja so se umirili, po odstranitvi opornice pa se je obseg gibljivosti postopoma povečal. Z dobro repozicijo in pravilnim zdravljenjem pri odraslih obstaja le rahla omejitev gibanja v komolcu

sklepa, Pri otrocih je napoved boljša kot pri odraslih, če se odpravi periferni in lateralni premik. Longueta pri otrocih, starih 3-4 leta, se odstrani na 7-10 dan, nato pa se roka obesi na šal. Pri starejših otrocih po 10-12 dneh opornica ostane snemljiva še 5-8 dni; med ustvarjanjem gibov v komolčnem sklepu. V 2-3 mesecih pride do določene omejitve gibanja. V prihodnosti se praviloma obnovi funkcija okončine. Kirurško zdravljenje neprilagojenih fragmentov pri otrocih je redko potrebno.

Hkratna redukcija upogibnega suprakondilarnega zloma s premikom fragmentov se izvede na naslednji način (slika 57). Po lokalni ali splošni anesteziji asistent z eno roko zgrabi spodnji del pacientove podlakti in območje zapestnega sklepa ali prime roko in gladko, brez nenadnih gibov, razteza upognjeno podlaket vzdolž osi in jo nenehno poravna. do popolnega podaljšanja. Istočasno se podlaket postavi v supinacijski položaj. Preprečevanje vlečenja ustvarja rama. Tako je os okončine poravnana, premik drobcev po dolžini se odpravi in ​​mehka tkiva, ki so med njimi, se sprostijo.

Da bi odpravili premik spodnjega fragmenta spredaj in navzven, asistent izvede vleko, kirurg položi eno roko na notranjo zadnjo površino poškodovane rame na ravni spodnjega dela zgornjega fragmenta, z drugo roko pa izvaja trakcijo. pritisk na antero-zunanjo površino spodnjega fragmenta v posteriorni in medialni smeri. Pri premiku spodnjega odlomka naprej in navznoter stranski premik odpravimo s pritiskom na spodnji konec zgornjega odlomka spredaj in navzven, na spodnji del pa s pritiskom zadaj in navznoter. Zmanjšani fragmenti so fiksirani z mavčno opornico, ki se namesti na ekstenzorsko površino roke, iztegnjene v komolčnem sklepu. V tem primeru roka ostane v izravnanem položaju, podlaket pa je fiksirana v supinaciji. Beli drobci po zmanjšanju položaja fleksije v komolčnem sklepu pod kotom 110°-140° se ne premikajo, roka je v tem položaju fiksirana z opornico, saj se funkcija komolčnega sklepa hitreje in bolj popolno obnovi po imobilizacija v upognjenem, namesto neupognjenem položaju.

Dolžina naj pokriva roko, začenši od zgornjega dela rame do metakarpofalangealnih sklepov za 2/3 njenega oboda. Superponirano opornico povijemo z mokro gazo in naredimo kontrolne rentgenske posnetke. Da bi preprečili otekanje, je roka bolnika, ki ostane v postelji prva 2-3 dni, obešena v navpičnem položaju, kasneje, ko bolnik začne hoditi, pa se dvigne na blazino med njegovim. počitek in spanje. Po 18-25 dneh, pri otrocih po 10-18 dneh se opornica odstrani in začnejo se gibi v komolčnem sklepu.

Skeletni vlek pri suprakondilarnih, transkondilarnih in interkondilarnih zlomih si zasluži pozornost zaradi svoje enostavnosti in rezultatov zdravljenja. To metodo bolniki vseh starosti dobro prenašajo.

riž. 57. Hkratna redukcija suprakondilarnega fleksijskega zloma: trakcija po dolžini, supinacija podlakti, odprava stranskih pomikov, ekstenzija podlakti.

Pri ekstenzornih in fleksijskih suprakondilarnih zlomih, transkondilarnih zlomih obeh kondilov v obliki črke T in Y z zamikom, če enostopenjska repozicija ne uspe ali reduciranih odlomkov ni mogoče zadržati z mavcem, izvedemo tudi skeletno trakcijo pri abdukciji. opornica. Območje zloma se anestezira, injicira se 20 ml 2% raztopine novokaina. Iglo dolžine 10 cm prebijemo skozi dno olekranona, predhodno anesteziramo to območje z 10 ml 0,5% raztopine novokaina. Na pletilno iglo nataknemo poseben majhen kaplan lok ali drugo. Na lok je privezana vrvica. Roka se položi na abduktorsko opornico, ki je ojačena, kot je opisano zgoraj. Vrvico privežemo na upognjeni konec pnevmatike po predhodnem ročnem vleku z lokom ali podlaketjo (slika 58). Pod komolec je nameščena blazina. S pritiskom na območje zloma izravnamo kotni premik. Pri ekstenzornem suprakondilarnem zlomu je podlaket upognjena do 70°, pri fleksijskem zlomu pa do 110°. V ta namen pri abdukcijski opornici del, namenjen podlakti, nastavimo pod ustreznim kotom na ramenski del opornice. Podlaket ima nevtralen položaj (sredina med pronacijo in supinacijo) pri zlomih ekstenzorja in supinacijo pri zlomih fleksije. Stanje fragmentov je treba spremljati z radiografijo. Pri intraartikularnih zlomih je komolčni sklep pod kotom 100-110 °. Skeletni vlek odstranimo po 2-3 tednih, na ramo namestimo opornico v obliki črke U in dodatno namestimo opornico na ekstenzorno površino rame in podlakti.

Skeletno vleko lahko izvajamo tudi s pomočjo vleke (obremenitev 3-4 kg). Bolnik leži v postelji s pritrjenim balkanskim okvirjem; v tem primeru je včasih priporočljivo uporabiti dodatno korektivno vleko.

riž. 58. Suprakondilarni zlom rame oskrbljen na abdukcijski opornici z Kaplan bailom. Rentgenski posnetki pred (a) in po (b) zdravljenju.

Od prvih dni mora bolnik aktivno premikati prste in izvajati gibe v zapestnem sklepu. Po 2 tednih, ko se zlitje drobcev že začne, se uporabi mavčni dolgi povoj, da se roka pritrdi v opisanem položaju. Da bi to naredili, se ena opornica v obliki črke U namesti vzdolž zunanje in notranje površine rame, druga opornica pa se namesti na ekstenzorno površino rame, komolec, ulnarno površino podlakti in hrbtno stran roke. Longuets pri odraslih

ojačan z dvema mavčnima povojoma. Povoj mora biti dobro modeliran. Igla se odstrani in namesti se izpustna opornica. V mavec privijemo trakove gaznega povoja ali pa nanj prilepimo trakove lepljivega mavca z desko in vrvico, ki jo po potegu za komolec privežemo na zgornji ukrivljeni konec abdukcijske longete. Po enem tednu se oprijem odstrani. Bolniki izvajajo aktivne gibe v ramenskem sklepu 2-3 krat čez dan. Po 4 tednih odstranimo abdukcijsko longeto in mavec, predpišemo gibe v komolčnem sklepu.

Kljub dejstvu, da v nekaterih primerih anatomska razmerja niso bila popolnoma obnovljena in je zlasti prišlo do določenega zamika distalnega fragmenta nazaj, se funkcija v komolčnem sklepu postopoma skoraj popolnoma obnovi. Delovno sposobni bolniki postanejo v 7-12 tednih.

Metoda kompresije in distrakcije. Za to se lahko uporabljajo naprave Ilizarov, Gudushauri itd.. Zgibna naprava Volkov-Oganesyan ima določene prednosti. Igle prepeljemo čez ravnino zloma, skozi kondile in humerus. Naprava zagotavlja dobro fiksacijo drobcev in možnost postopnega gibanja v komolčnem sklepu. Pri vseh napravah za repozicijo in imobilizacijo odlomkov se lahko uporabljajo napere s potisnimi blazinicami.

Operativno zdravljenje. Pri suprakondilarnih zlomih se uporablja le v primerih, ko repozicija z opisanimi metodami ne uspe, kar je običajno odvisno od interpozicije mišic. V območju zloma se naredi rez v vzdolžni smeri vzdolž sredine spodnjega dela ekstenzorske površine rame. Tetivni podaljšek mišice triceps in spodaj ležeča tkiva se secirajo in stratificirajo v vzdolžni smeri do kosti. Hematom se odstrani. Običajno se fragmenti zlahka primerjajo.

Fragmenti so dobro fiksirani z enim ali dvema tankima zatičema, ki jih vnesemo s prebadanjem kože na strani kirurške rane v poševni smeri od spodnjega fragmenta do zgornjega skozi ravnino zloma. Konci igel ostanejo nad kožo. Rano po plasteh tesno zašijemo in v predel zloma vbrizgamo 200.000 enot penicilina. Nato se namesti mavčna opornica, ki fiksira komolčni sklep pod pravim kotom. Igle se odstranijo po 2-3 tednih in se začnejo premikati v komolčnem sklepu.

V nekaterih primerih se lahko fiksacija fragmentov po kirurški redukciji izvede z eno ali dvema iglama, ki se izvajajo intraosalno v smeri vzdolžne osi humerusa s podlaketjo, upognjeno pod pravim kotom, skozi olekranon, sklepno površino blok v spodnji in nato v zgornji fragment. Konec igle ostane na površini kože v območju njenega vnosa v olekranon. Nato se nanese mavec. Igla se odstrani po 2-3 tednih. Disfunkcij komolčnega sklepa v povezavi z vbodom igle skozi sklep v prihodnosti nismo opazili. Pri otrocih je v tistih redkih primerih, ko se izvede operacija za fiksiranje fragmentov, dovolj izvrtati eno ali dve luknji v zgornjem in spodnjem fragmentu in skozi njih prenesti debele katgutove niti; njihovi konci po redukciji drobcev so vezani, rana se tesno zašije v plasteh. V nekaterih primerih lahko za fiksacijo uporabite pletilne igle. Nato namestimo opornico vzdolž ekstenzorne površine rame in podlaket, upognjeno pod pravim kotom in pronirano.

Pri odraslih se lahko uporabljajo druge vrste kovinskih fiksatorjev (plošče in vijaki). Vendar pa so bolj grobi in, kar je najpomembneje, njihovo odstranitev spremlja dodatna travma v komolčnem sklepu, kar je lahko vzrok za razvoj periartikularnega osificirajočega procesa in omejitev gibanja v komolčnem sklepu, ki je za to tako občutljiv. .

Po operaciji se za 2-3 tedne namesti mavec ali longeta. Nadaljnje zdravljenje poteka, kot je opisano zgoraj.

Ortopedija

Pri 6-mesečnem otroku je bil diagnosticiran levostranski prirojeni izpah kolka. Katere klinične in radiografske simptome boste prepoznali pri tem otroku.

Vaša taktika zdravljenja in napoved.

Pregledujete otroka, starega 1 leto in 3 mesece, ki je šele shodil. Hoja "raca".

Napoved.

Otrok, star 5 let, zadnje 4 tedne šepa, toži o bolečinah v desnem kolenskem sklepu.

Pri pregledu patologije s strani kolenski sklep ni najdeno. Upogibni in rotacijski gibi v desnem kolčnem sklepu so omejeni in boleči. Temperatura in krvni testi so normalni.

Vaša predhodna diagnoza, načrt pregleda, taktika zdravljenja.

13-letni deček (težak 52 kg) toži zaradi bolečin v desni Spodnja okončinašepa pri hoji.

Ob pregledu so bili rotacijski gibi v kolčnem sklepu boleči, drugih sprememb ni bilo.

Vaša predhodna diagnoza. Načrt pregleda in zdravljenja.

Otroka pregledate pri 14 dneh in opazite, da ima glavo nagnjeno v levo in obrnjeno v desno. Pri palpaciji se določi tesnilo v obliki vretena vzdolž poteka leve sternokleidomastoidne mišice. Bezgavke niso povečane. Ni znakov vnetja.

Vaša diagnoza in zdravljenje.

Pri 7 dni starem novorojenčku ste ugotovili patološki položaj stopala - plantarna fleksija in supinacija.

Vaša diagnoza in zdravljenje. Zapleti pri pozni diagnozi.

10-letnik je vozil kolo, padel in s trebuhom udaril v volan. Občutek bolečine v levem hipohondriju. Otrok je sam prišel domov. Nekaj ​​ur kasneje se je bolečina v trebuhu okrepila, začela je sevati v levi ramenski obroč. Prišlo je do dvojnega bruhanja. Fant je vedno zasedal prisilni položaj na levi strani. Temperatura - 37,6, tahikardija, A / D - 90/60 mm Hg. Blato in uriniranje sta normalna.

Pri pregledu v levem hipohondriju se določijo bolečina, togost mišic in simptom Shchetkin-Blumberga.

Ste dežurni zdravnik nujne medicinske pomoči. Vaša diagnoza in zdravljenje. Načrt izpita za bolnišnična faza, taktika zdravljenja.

8-letni otrok 3 mesece toži o bolečini v srednji tretjini spodnjega dela noge, ki ga moti samo zvečer in ponoči. Ob tem je fant ves dan aktiven in se v šoli ukvarja s športno vzgojo.

Pregled noge ni pokazal patoloških simptomov. Krvni testi, testi urina, biokemija krvi so normalni.

Pri novorojenčku, ki ga je rodil carski rez v povezavi s prečnim položajem ploda je bil opažen prisilni položaj z abdukcijo desna noga. Aktivni gibi so odsotni, pasivni so močno boleči. Na meji zgornje in srednje tretjine stegna opazimo kotno deformacijo, krepitus in patološko gibljivost.

Diagnoza, prva pomoč, taktika zdravnika v porodnišnici. Načrt pregleda, taktika zdravljenja in napoved.

Ste urgentni zdravnik. Otroka je zbil avto. Okoliščin poškodbe se ne spomni. Prišlo je do kratke izgube zavesti.

Pri preučevanju pritožbe zaradi bolečine v desni dimeljska regija in pubis. Stiskanje medeničnih kosti je boleče. Pozitiven simptom "zataknjene pete" na obeh straneh. Otrok je samostojno uriniral - urin brez patoloških nečistoč.

Vaša predhodna diagnoza. Prva pomoč v predbolnišnični fazi. Načrt pregleda, taktika zdravljenja.

Pregledujete otroka, starega 1 leto in 3 mesece, ki je šele shodil. Pri pregledu je bila bolnikova hoja nestabilna in šepava. Opažena je asimetrija kožne gube, skrajšanje desne noge. Omejitev abdukcije desnega kolka.

Vaša predhodna diagnoza, pregled in načrt zdravljenja, prognoza.

Med poukom dela je 12-letniku roka padla v električno žago. 3., 4., 5. prst na levi roki so bili odrezani. V resnem stanju je bil otrok 2 uri po poškodbi z reševalnim vozilom odpeljan na kliniko. Pred transportom je bila naložena podveza. Intramuskularno uveden analgin in pipolfen v starostnem odmerku.

Ob sprejemu je koža bleda. Utrip je šibek do 140 na minuto, krvni tlak - 80/40 mm Hg.

Odrezani delci prsta so bili dostavljeni v ledeni vrečki.

Ali je prva pomoč pravilno zagotovljena v predbolnišnični fazi, ali zadostujejo ukrepi proti šoku? Taktika zdravljenja.

Novo

Otrok ima od rojstva fuzijo 3-4 prstov na roki.

Vaša predhodna diagnoza, pregled in načrt zdravljenja.

Otrok ima od rojstva dodaten prst na roki.

Vaša predhodna diagnoza, pregled in načrt zdravljenja.

Pri kopanju so pri otroku po naključju odkrili gosto, nepremično, nebolečo tvorbo na podkolenici.

Vaša predhodna diagnoza, pregled in načrt zdravljenja.

Otrok je padel na roko. Zaradi bolečin v travmatološkem centru je bil opravljen rentgenski pregled.

Vaša predhodna diagnoza, pregled in načrt zdravljenja.

Travma-novi izzivi

Naloga 1

Dislokacija kosti podlakti

AT sprejemni oddelek 14-letnik je v spremstvu učiteljice vprašal. Znano je, da je pred 30 minutami otrok pri pouku športne vzgoje med igranjem odbojke padel na tla in se oprl na desno roko. Prišlo je do ostre bolečine in deformacije v predelu komolčnega sklepa. Aktivni gibi v komolčnem sklepu so postali nemogoči zaradi hude bolečine. Pri pregledu je roka na povoju-šal, otrok drži poškodovano okončino. V predelu sklepa se pojavi oteklina, območja krvavitev v okoliških mehkih tkivih. Gibanje prstov na roki je ohranjeno, kapilarna reakcija je brez izrazitih motenj.

Vaša predhodna diagnoza. Načrt pregleda in taktika zdravljenja.

Naloga 2

Avulzija notranjega epikondila humerusa

14-letni otrok je tožil zaradi vztrajne kontrakture v komolčnem sklepu po odstranitvi imobilizacijskega povoja ter kljub vadbeni terapiji in masaži. Iz anamneze je razvidno, da se je otrok pred 6 tedni poškodoval - izpah kosti podlakti. V pogojih urgence je bila dislokacija odpravljena. Kontrolni RTG ni bil opravljen. Ud je bil fiksiran v srednjem fiziološkem položaju, v mavčni longeti za 3 tedne.

Vaša predhodna diagnoza. Načrt pregleda in taktika zdravljenja.

Vsebina članka

Suprakondilarni zlomi humerusa so ena najpogostejših vrst zlomov zgornjih okončin pri otrocih: predstavljajo 15 % skupno število zlomi zgornje okončine pri otrocih, mlajših od 16 let. Suprakondilarni zlomi se pojavljajo tudi pri odraslih, vendar so pri njih veliko manj pogosti.
Po lokalizaciji so suprakondilarni zlomi nadlahtnice razvrščeni kot metafizni. Zlomna ravnina pri tej vrsti zloma poteka v prečni ali poševni smeri v reži med črto, ki povezuje epikondile nadlahtnice, in mejo med spodnjo in srednjo tretjino nadlahtnice, to je na mestu, kjer njen diafizni del prehaja v metafiznega.
Glede na mehanizem poškodbe delimo vse suprakondilarne zlome na ekstenzijske in fleksione. Pri padcu na zgornjo okončino, neupognjeno v komolčnem sklepu, pride do zloma s smerjo ravnine zloma spredaj in od spodaj nazaj, od zgoraj pa se distalni fragment premakne nazaj.
Pri padcu na maksimalno upognjen komolčni sklep ima ravnina zloma smer od spredaj in zgoraj ter nazaj in navzdol, kovinski fragment pa je premaknjen spredaj. Ekstenzijske zlome opazimo 4-5 krat pogosteje kot fleksione.
Poleg teh premikov v širino je hkrati premik distalnega fragmenta na lateralno ali medialno stran, premik pod kotom, odprtim spredaj, zadaj, lateralno ali medialno, pa tudi rotacijski premiki.

Simptomi suprakondilarnega zloma humerusa

Pri suprakondilarnem zlomu brez premika opazimo otekanje mehkih tkiv, krvavitve in ostro omejitev. aktivna gibanja. Pasivni gibi so možni v znatni količini, vendar boleči. Ni deformacije.
Pri suprakondilarnih zlomih z zamikom je klinična slika različna glede na to, ali gre za ekstenzijski ali fleksioni zlom. Pri obsežnem zlomu zgoraj opisane simptome spremlja deformacija rame, kar je najbolje vidno pri pogledu s strani: 3-4 prste nad olekranon je umaknjen, ki ustreza mestu zloma, celotna podlaket, skupaj z olekranon, je premaknjena posteriorno. Prisotnost bočnih, kotnih ali rotacijskih pomikov se določi pri pogledu od spredaj.

Diagnoza suprakondilarnega zloma humerusa

Pri diagnozi suprakondilarnega zloma je palpacija velikega pomena.
Trikotnik, ki ga tvorita vrh olekranona in epikondila humerusa (Gueterjev trikotnik), ostane enakokrak s suprakondilarnim zlomom. Ta simptom je pomemben diagnostični znak, saj omogoča klinično razlikovanje suprakondilarnega zloma nadlahtnice od posteriornega izpaha kosti podlakti, pri katerem izgubi Gutherjev trikotnik (enakokraki.
Pri stranskih premikih distalnega fragmenta je moteno tudi normalno razmerje med osjo rame in črto, ki povezuje oba epikondila rame: os rame prečka epikondilno črto stran od njene sredine in ne pod pravim kotom, kot je običajno, vendar poševno. Ostri kot je obrnjen v smeri, v katero je prišlo do premika.
Pri suprakondilarnih zlomih nadlahtnice s premikom se včasih odkrijejo poškodbe perifernih živčnih debel in žil (kršitev med fragmenti, stiskanje z ostrim robom fragmenta). Poškodbe perifernih živčnih debel opazimo v 3-4% primerov suprakondilarnih zlomov.

Zdravljenje suprakondilarnega zloma humerusa

Zdravljenje suprakondilarnih zlomov nadlahtnice brez premikov in s premiki fragmentov je v večini primerov konzervativno.Pri zlomih brez premikov ali z rahlim premikom, ki ne zahtevajo repozicije, je zdravljenje sestavljeno iz fiksiranja rame in podlakti. mehak povoj po Judu v položaju fleksije pod ostrim kotom v komolčnem sklepu in supinaciji podlakti 4-10 dni, odvisno od starosti pacienta, čemur sledijo terapevtske vaje in fizioterapija.
Pri zlomih z zmernim premikom fragmentov se redukcija izvede na naslednji način. Po anesteziji se bolnik položi na mizo, poškodovana roka se odnese na stransko mizo. Asistent fiksira pacientovo ramo tako, da jo pritisne na poltogo blazino, ki leži na stranski mizici. Drugi pomočnik v tem času, ko žrtev prime za roko za zapestje in zapestni sklep in izvede vleko po dolžini, popolnoma raztegne podlaket v komolčnem sklepu. Kirurg, postavljen ob strani pacienta, s previdnim pritiskom na odlomke najprej odpravi stranski premik, nato pa z obema rokama zgrabi predel ramenske metafize tako, da palci počival za distalnim fragmentom humerusa. Pod pritiskom kirurgovih prstov se distalni fragment premakne ne le spredaj, ampak tudi navzdol in pade na svoje mesto. Pomočnik upogne podlaket pod kotom 60-70 °. Po tem se okončina fiksira z mehkim povojem Jude ali zadnjo mavčno opornico od zgornje tretjine rame do glave metakarpalnih kosti s supinirano podlaketjo. Pri teh vrstah zlomov nadlahtnice imobilizacija okončine traja nekoliko dlje - od 10 do 14 dni.
Nato se razvoj gibov v komolčnem sklepu izvaja v kombinaciji s fizioterapevtskimi postopki.
Uporaba mavca za zlome v komolčnem sklepu zahteva zelo previdno zdravniški nadzor za stanje poškodovanega okončine, zlasti v zgodnjih dneh.Otekanje okončine, ki se razvije po zlomu v prisotnosti gostega mavca, lahko povzroči ishemijo podlakti, degenerativne spremembe v mišicah in kot posledica teh pojavov - obstojna ireverzibilna kontraktura (Volkmannova ishemična kontraktura).
Da bi preprečili razvoj ishemične kontrakture, krožnih mavčnih odlitkov ne bi smeli uporabljati za suprakondilarne zlome, temveč jih raje uporabljajte kot mavčne opornice.
Kdaj začetni znaki ishemija (bledica kožo, pomanjkanje aktivnih gibov v sklepih prstov, zmanjšana občutljivost) je treba prerezati povoj (vključno z mehkimi povoji), kar ustvarja boljše pogoje za krvni obtok.
Repozicijo premaknjenih fragmentov pri fleksijskih zlomih izvedemo na naslednji način. Eden od pomočnikov upogne podlaket. Na začetku kirurg odpravi stranski premik, nato pa anteroposteriorni. Po utrditvi odlomkov namestimo vatne blazinice na distalni odlomek vzdolž sprednje ploskve in na proksimalni odlomek vzdolž posteriorne ploskve rame, nato pa okončino fiksiramo s krožnim mavcem v položaju ekstenzije in supinacije podlakti za obdobje 10-14 dni pri otrocih in 3 tedne pri odraslih.
Pri znatnem premiku fragmentov ali neuspelem poskusu enostopenjske redukcije je treba zdravljenje izvajati z metodo stalnega vleka. Pri otrocih, mlajših od 4-5 let, se uporablja adhezivna vleka, pri starejših otrocih in odraslih pa skeletna vleka s pletilko ali komolčno objemko Marx-Pavlovich, vstavljeno v olekranon. V tem primeru pacient leži na hrbtu, rama je postavljena v navpični položaj s pomočjo vlečenja za olekranon, podlaket je upognjena pod pravim kotom in jo drži v tem položaju z lepilnimi palicami in zanko za obešanje.
Začetna obremenitev skeletnega vleka, odvisno od starosti pacienta, je 2-4 kg. Če zjutraj in zvečer 2-3 dni povečate obremenitev za 0,5 kg, jo povečajte na 4-6 kg. Hkrati se za odpravo bočnega in kotnega premika uporabljajo dodatne zanke.
12-16 dni po zmanjšanju fragmentov se skeletni vlek nadomesti z adhezivnim vlekom za 5-7 dni, po katerem se izvajajo terapevtske vaje za popolnejšo obnovitev funkcije poškodovanega okončine.
Kirurško zdravljenje se uporablja le pri kroničnih ali nepravilno zraščenih zlomih. Sestavljen je iz odprtega ločevanja fragmentov in kasnejše uvedbe skeletnega vleka, kot pri svežih zlomih, ali fiksacije fragmentov z eno od razpoložljivih metod (mavčni povoj, Kirschnerjeve žice itd.).
Ko so periferni živci in žile stisnjeni med fragmenti, skoraj vedno vodi nežna in atravmatska redukcija s skeletnim vlekom, razen seveda v primerih z anatomske poškodbe, do sprostitve živcev in krvnih žil, do ponovne vzpostavitve njihovega delovanja. Zato je treba metodo vedno uporabiti ob prisotnosti poškodbe perifernih živcev in žil. skeletni vlek. Hkratno zmanjševanje bi moralo biti v teh primerih prepovedano.

Zlomi medialnega epikondila humerusa so avulzijske narave in predstavljajo 35% vseh zlomov distalnega dela te kosti. So posledica posrednega mehanizma poškodbe in nastanejo med padcem s poudarkom na dlani iztegnjene roke z odklonom podlakti navzven. Mišice, pritrjene na medialni epikondil, ga odtrgajo.

V tem primeru pride do pomembne rupture kapsule komolčnega sklepa. Mehanizem nastanka zloma medialnega epikondila ustreza mehanizmu dislokacije kosti podlakti. Precej pogosto pri dislokaciji podlakti pride do poškodbe tega epikondila v komolčnem sklepu. Po naših statističnih podatkih je 62% izpahov obeh kosti podlakti spremljal odstop medialnega epikondila.

Obstajajo naslednje vrste zlomov medialnega epikondila humerusa:

zlomi brez premika;

zlomi s premikom po širini;

zlomi z rotacijo;

zlomi s kršitvijo v komolčnem sklepu;

zlomi s poškodbo živcev;

zlomi v kombinaciji z dislokacijo podlakti;

ponavljajoče se prekinitve.

Klinična in radiološka diagnostika

Izražena je omejena oteklina tkiva vzdolž anteromedialne površine komolčnega sklepa, obsežna modrica in lokalna bolečina. Pri palpaciji je mogoče določiti mobilni epikondil. To je podobno simptomom transkondilarnega zloma s premikom distalnega fragmenta na lateralno stran. Pri slednjem pa se oteklina razširi na celoten komolčni sklep, oster rob osrednjega fragmenta pa se določi na medialni strani komolčnega sklepa. Ko je medialni epikondil odtrgan, ekstenzija v komolčnem sklepu z odstopanjem iztegnjenih prstov v hrbet povzroči bolečino v projekciji tega epikondila, v votlini komolčnega sklepa se določi tekočina in razkrijejo se znaki poškodbe živca. . Pri dislokaciji kosti podlakti opazimo deformacijo komolčnega sklepa. Narava deformacije je odvisna od vrste dislokacije. Pri ponavljajočih se odcepih medialnega epikondila, ki se pojavijo z fibrozno fuzijo lažnih sklepov, so simptomi "zabrisani", oteklina je majhna in omejena, ni podplutb, na anteromedialni površini komolčnega sklepa je povezano zbijanje mehkih tkiv. s humerusom se palpira.

Težave pri rentgenski diagnostiki se pojavijo predvsem pri otrocih, mlajših od 6 let, pri katerih se jedro okostenitve še ni pojavilo, in v odsotnosti premika epikondila.

Značilna je kombinacija ločitve medialnega epikondila in dislokacije obeh kosti podlakti, zato je treba pri preučevanju rentgenskih slik posvetiti pozornost območju medialnega epikondila. Včasih je težko ločiti ponovni zlom od primarnega. Samo prisotnost osifikacije kaže na ponovno poškodbo.

Pri otrocih se avulzija medialnega epikondila pojavi kot apofizeoliza ali osteoapofizeoliza. Obstajajo odcepitve le dela apofize. Včasih gre za hrustančno ploščo, ki ni radioprepustna. Opažene so ločitve mišične noge s periosteumom. V komolčnem sklepu je včasih krčena mišična noga, ki s seboj povleče ulnarni živec in ugotovijo se znaki njegove poškodbe. Slednji primeri so redki in jih je težko prepoznati, vendar jih je treba vedno imeti v mislih. Obstajajo ločitve hkrati in stranski epikondil humerusa. Ločitev medialnega epikondila je pogosto kombinirana z drugimi zlomi v komolčnem sklepu.

Fragment pod vplivom mišične vleke se premakne navzdol in na radialno stran. Kršitev epikondila v komolčnem sklepu je dveh vrst:

ko je vse v sklepni votlini;

ko je kršen le njen rob.

Sklepna reža je razširjena z medialne strani. Pri hrustančnem epikondilu postane ta rentgenski znak še posebej dragocen. Bodite pozorni na stopnjo rotacije fragmenta, obliko in velikost osifikacijskega jedra. Pri otrocih, starih 6-7 let, ima okostenitveno jedro zaobljeno obliko in sprva se njegova senca pojavi v obliki pike.

Zdravljenje

Če ni premika kostnega fragmenta, je zdravljenje omejeno na imobilizacijo zadnje mavčne opornice za 15-20 dni. S premikom več kot 5 mm, rotacijskim premikom, poškodbo epikondila je indicirano kirurško zdravljenje. V primeru izpaha kosti podlakti se izpah najprej zmanjša in šele nato se odloči o kirurškem zdravljenju. Operacija je tehnično enostavna in ob pravilni izvedbi vodi do popolnega okrevanja.

Odprto redukcijo je treba izvesti čim prej po poškodbi. V prvih 1-3 dneh se operacija izvaja z minimalno travmo mehkih tkiv in ne povzroča nobenih težav. Kožni rez se izvede vzdolž anteromedialne površine komolčnega sklepa. Neumno ločite mehka tkiva in se približajte mestu zloma. To odstranjuje krvne strdke. Površino rane nadlahtnice osvobodimo mehkih tkiv, ki jo pokrivajo, ki se umaknejo medialno skupaj z ulnarnim živcem. Določite položaj epikondila, stopnjo poškodbe kapsule in sklepa. Če je delček vdrt v sklepno votlino, ga odstranimo. Bodite prepričani, da evakuirate krvne strdke iz sklepne votline. Če želite primerjati fragment, ga je treba premakniti navzgor in rahlo nazaj. V sredino epikondila se injicira igla s potisno ploščo ali šilo z odstranljivim ročajem, tako da poteka pravokotno na ravnino zloma. Konec igle se dvigne nad površino rane za 0,5-1 cm, s pomočjo igle pa se epikondil potegne navzgor. Nato se konec napere postavi v sredino fasete na nadlahtnici in po principu vzvoda se doseže repozicija. Igla se vstavi v kondil nadlahtnice, s pritiskom na epikondil z vztrajno ploščadjo. Ta tehnika močno olajša zmanjšanje, zlasti pri zastarelih zlomih. Vizualno preverite natančnost zmanjšanja. Rana je tesno zašita. Bodite prepričani, da opravite rentgenski nadzor, pri čemer upoštevajte, da ko je epikondil odtrgan, obstaja nagnjenost k dislokaciji podlakti. Naložite hrbtni mavčni povoj od dna prstov do zgornje tretjine rame. Komolčni sklep je imobiliziran pod kotom 140°. Praksa kaže, da se iz tega položaja sklepa njegova funkcija hitreje obnovi. Da bi se izognili nastanku konfliktov, so robovi opornice upognjeni. AT pooperativno obdobje dodeli UHF polje. Imobilizacija se nadaljuje vsaj 3 tedne. Pritrdilna igla se odstrani in predpiše vadbena terapija. Gibanje v komolčnem sklepu se izvaja znotraj amplitude, ne povzroča bolečino. Prisilna ponovna vzpostavitev funkcije, siloviti gibi vodijo do refleksnega zapiranja komolčnega sklepa, nastanka zakostenitev in na koncu do podaljšanja ponovne vzpostavitve funkcije komolčnega sklepa. Masaža predela komolčnega sklepa, njegovo segrevanje ima tudi negativen učinek.

V prvem tednu so že opaženi prvi znaki okrevanja gibov. V tem obdobju otrok in njegovi starši precej dobro obvladajo osnovna načela vadbene terapije in jo po odpustu iz bolnišnice izvajajo doma pod nadzorom metodologa vadbene terapije.

večina pogost zaplet je nastanek lažnega sklepa. Pri nekirurškem zdravljenju se ta zaplet opazi v 40% primerov, kar je povezano predvsem z interpozicijo mehkih tkiv. Pri kirurškem zdravljenju je redka in je povezana z napakami v operativni tehniki, pa tudi pri zdravljenju zastarelih zlomov.

Avulzijski zlomi lateralnega epikondila humerusa so zelo redki. Običajno se odtrga le njegova zunanja plošča, na katero je pritrjen radialni kolateralni ligament komolčnega sklepa in mišice. Premik je običajno nepomemben in ga je enostavno odpraviti. Fiksacija lateralnega epikondila se izvede s tanko iglo. Rezultati so ugodni. Indikacije za kirurško zdravljenje pojavljajo zelo redko.

Zlomi glave kondila humerusa

Med vsemi zlomi kosti, ki sestavljajo komolčni sklep, zasedajo prvo mesto po pogostosti neželenih izidov zlomi glave kondila nadlahtnice. To je kršitev funkcije komolčnega sklepa, zapoznela konsolidacija, nastanek psevdartroze in drugih zapletov. Ti zlomi predstavljajo 8,2 % vseh zlomov v komolčnem sklepu. Nastanejo zaradi posrednega mehanizma poškodbe, pri padcu na iztegnjeno, rahlo upognjeno roko; pogosteje pri otrocih, starih 5-7 let.

Obstaja več vrst teh zlomov:

epimetafizni zlom zunanjega dela kondila;

osteoepifizeoliza;

čista epifizioliza;

zlom jedra okostenitve glave kondila;

subhondralni zlomi;

zlom ali epifizioliza v kombinaciji z dislokacijo v komolčnem sklepu.

Zlomi glave kondila humerusa so včasih kombinirani z zlomi medialnega epikondila, olekranona in vratu polmera. Zlomi glave kondila humerusa v kombinaciji z dislokacijami v komolčnem sklepu se pojavijo v 2% primerov. Prevladuje anteriorno-medialni izpah, posteriorno-medialni izpah je redkejši.

Klinična in radiološka karakterizacija

Prisotna je oteklina bočne strani komolčnega sklepa, ostra bolečina pri palpaciji bočne površine distalnega dela nadlahtnice. V tekočini sklepne votline se določi hemartroza. Včasih se določi mobilnost zlomljenega kostnega fragmenta. Težave pri radiografski diagnozi se lahko pojavijo, če ni premika. Običajno je zlomljen kostni fragment premaknjen lateralno in navzdol, spredaj ali zadaj, pa tudi pod kotom, odprtim zadaj ali spredaj. Precej pogosto opazimo rotacijo fragmenta zaradi vleke mišic, ki so nanj pritrjene. Običajno se vrtenje pojavi v več kot eni ravnini in je pogosto zelo pomembno. V takih primerih je sklepna površina glave kondila lahko usmerjena proti površini rane humerusa. Izgubi stik z glavo polmera in je v položaju subluksacije ali dislokacije.

Pri osteoepifiziolizi je lahko delček metafize različnih velikosti in oblik. Značilna je njegova oblika polmeseca. Pojavi se ob poškodbi s premikom lateralno in posteriorno. V tem primeru se od stranske ali zadnje površine metafize humerusa odlomi le kompaktna plošča. Na rentgenskih slikah je opredeljen kot srp, ki se na enem koncu približa stranski površini jedra okostenitve glave kondila humerusa.

Glede na naravo ravnine zloma in stopnjo premika je dovolj zanesljivo določena globina motenj prekrvavitve zlomljenega fragmenta. V največji meri trpi zaradi čiste epifiziolize. Stanje oskrbe s krvjo v veliki meri določa izbiro taktike zdravljenja.

Zdravljenje

Metoda zdravljenja je izbrana na podlagi preučevanja vseh značilnosti zloma. V odsotnosti premika se namesti zadnja mavčna opornica od podnožja prstov do zgornjega dela rame. Če pride do rahlega premika, je bolje, da fragment pritrdite s pletilnimi iglami. S tem se odpravi možnost počasne konsolidacije.

Ko je fragment premaknjen po širini, pod kotom in rahlo zasukan, se uporabi zaprta repozicija. Izvaja se z zelo previdnimi gibi. Hkrati se upošteva smer premika in lokalizacija nepoškodovanih mehkih tkiv, ki vežejo fragmente in jim dajejo določeno stabilizacijo. Ko je fragment premaknjen lateralno in navzdol, se podlaket odkloni medialno in s pritiskom prstov na fragment od zunaj navzgor in navznoter se približa nadlahtnici in jo uvede med kondil nadlahtnice in glavo nadlahtnice. polmer. Ko so premaknjeni nazaj, pritisnejo na fragment od zadaj in upognejo okončino v komolčnem sklepu. Nato se fragment perkutano fiksira z zatiči s potisnimi blazinicami na humerus. Izdelajte rentgenski nadzor. Pogoji imobilizacije so 4-5 tednov.

Zlomi glave kondila humerusa v kombinaciji z dislokacijo v ramenskem sklepu

Študija takšnih poškodb je pokazala, da je v času poškodbe glava kondila nadlahtnice zlomljena, nato pride do dislokacije. Zaradi tega zlomljeni fragment ohrani svojo povezavo z delom epikondila humerusa skozi mehka tkiva. Obstaja premik v enem ligamentu podlakti z glavo kondila humerusa. To pojasnjuje možnost brezkrvnega zmanjšanja takšnih poškodb. Med kirurški posegi Ugotovljeno je bilo, da je pri otrocih s podobnimi zlomi-izpahi prišlo do prizadetosti mehkih tkiv v humeroulnarnem sklepu ali do pomembnega razpoka sklepne kapsule in drugih mehkih tkiv. Po odpravi kršitve mehkih tkiv v sklepni votlini je prišlo do proste redukcije kostnega fragmenta.

Možnosti zdravljenja

Na podlagi kliničnih in rentgenska študija bolnikov, kot tudi analizo kirurških izvidov, razvili tehniko za brezkrvno repozicijo zlomov glave kondila humerusa v kombinaciji z izpahom v humeroulnarnem sklepu. Njegovo načelo je, da se zlom in izpah zmanjšata hkrati. Hkrati morajo biti vse manipulacije razumne, namenske in čim varčnejše, da se izognemo dodatnemu zlomu mehkih tkiv. V nasprotnem primeru zmanjšanje postane neučinkovito. Rezultat redukcije se nadzoruje z radiografijo, osteosinteza se izvaja s čepi s potisnimi blazinicami.

Pri otrocih je v komolčnem sklepu praviloma veliko hrustančnih elementov, zato je pravilna ocena položaja zlomljenega fragmenta lahko težavna. Še posebej težko je določiti stopnjo vrtenja. Zato je v dvomljivih primerih prednostna odprta repozicija.

Bistvenega pomena je vprašanje časa imobilizacije za vse zlome glave kondila humerusa. Izkušnje nas prepričajo, da je zmanjševanje terminov tudi v odsotnosti premika nesprejemljivo pokazalo, da je bil zaplet pogosto pri tistih, pri katerih premika sploh ni bilo ali pa je bil nepomemben. Na podlagi tega so zdravniki pri bolnikih te kategorije prenehali z imobilizacijo že 2 tedna po poškodbi, kar je bil razlog za nezraščanje kosti.

Obdobje imobilizacije je odvisno od številnih dejavnikov, zlasti od starosti pacienta, stopnje prilagoditve fragmentov in motenj prekrvavitve zlomljenega fragmenta. Pri epifiziolizi mora biti v zvezi s tem čas fiksacije velik. V povprečju mora mirovanje območja zloma trajati vsaj 4-5 tednov. Odločilnega pomena pri odločitvi o odstranitvi mavca so podatki kontrolnih rentgenskih posnetkov. Strah pred pojavom poimobilizacijskih kontraktur pri otrocih ni upravičen. Pri zapozneli konsolidaciji se imobilizacija podaljša, dokler se zlom ne zaceli.

Pri znatnem rotacijskem premiku se uporabi odprta redukcija brez poskusa zaprte redukcije. Operacija se izvaja z nežnimi tehnikami. Pritrditev se izvaja z naperami s potisnimi blazinicami, ki ustvarjajo določeno stiskanje med drobci.

Zaradi posebnosti oskrbe s krvjo distalnega konca nadlahtnice pri njegovih zlomih, zlasti stranskega dela, pogosto pride do zapoznele konsolidacije, lažnega sklepa glave kondila, pojava njegove avaskularne nekroze. Te zaplete olajša neučinkovita in kratkotrajna imobilizacija. Zapoznela konsolidacija in lažni sklepi se pogosto pojavijo pri zlomih brez premika. V takšnih primerih zdravniki zmotno skrajšajo obdobje imobilizacije, kar je vzrok za opažene zaplete. Za njihovo zdravljenje se uporablja zaprta fiksacija fragmentov s pomočjo posebej oblikovanega vijaka, ki omogoča vstavljanje s pomočjo odstranljivega ročaja. Če se fragment premakne hkrati z gibi podlakti, se ta nastavi v položaj, v katerem je glava kondila rame nastavljena v pravilnem položaju. Fragmenti so pritrjeni z iglo. Nato se s skalpelom zareže do 5 mm v smeri glavice kondila humerusa. Skozi rez s šilom naredimo kanal skozi glavico kondila v drug fragment. Vijak se napelje skozi kanal s pomočjo odstranljivega ročaja. Vijak ustvarja stiskanje med fragmenti. Nanesite mavec. Po celjenju zloma s snemljivim ročajem se vijak odstrani ambulantno.

Subhondralni zlomi glave kondila humerusa.

Posebna skupina zlomov glave kondila so subhondralni zlomi. Govorimo o ločitvi sklepnega hrustanca z območji kostne snovi. Niso tako redki, vendar se praviloma ne diagnosticirajo. Običajno jih uvrščamo v skupino epifizeolize. Subhondralne zlome opazimo le pri otrocih, starih 12-14 let. Značilen je premik le spredaj. Praktiki jih ne poznajo, saj se jih omenja zelo redko. Hkrati pa zahtevajo poseben pristop pri diagnozi in izbiri zdravljenja.

Klinični in radiološki znaki

Klinične manifestacije subhondralnih zlomov so odvisne od časa, ki je pretekel od poškodbe, in stopnje premika. V zadnjih primerih je značilna bolečina v komolčnem sklepu, ki se poslabša z gibanjem. Obrisi sklepa so zglajeni, s pritiskom na glavo kondila se zazna lokalna bolečina. V votlini komolčnega sklepa v svežih in zastarelih primerih se določi tekočina.

Odločilna diagnostična vrednost je rentgenski pregled. Rentgenološka slika poškodbe je odvisna od velikosti zlomljenega sklepnega hrustanca in kostnih ploščic ter od stopnic in njihovega odmika. V večini primerov se zlom razširi le na glavo kondila, vendar pogosto prehaja na stransko površino gredi bloka. Pri enem bolniku so odstranili sklepni hrustanec iz celotne distalne epifize rame.

Ker se plošče kostne snovi različnih velikosti odcepijo s sklepnim hrustancem, so obrisi ločenega fragmenta na rentgenskih slikah precej jasno vidni.

Treba je opozoriti, da se pri številnih bolnikih kortikalna plošča in kostna snov odcepita od zunanje površine glave kondila humerusa. Nadalje gre zlomna ravnina navznoter in ločuje le sklepni hrustanec. Zato se na stranski radiografiji, ko je fragment premaknjen spredaj, razkrije slika premika celotne epifize humerusa v obliki hemisfere.

V praksi je priporočljivo razlikovati 5 skupin subhondralnih zlomov:

zlomi brez premika in z rahlim premikom; vidni so samo na stranski radiografiji; hkrati se pojavi podvojitev konture glave kondila; zdravljenje je imobilizacija komolčnega sklepa 3-4 tedne;

zlomi s premikom, vendar le pod kotom, odprtim spredaj; repozicija je sestavljena iz pritiska na glavo kondila od spredaj nazaj in popolne ekstenzije v komolčnem sklepu; v tem položaju se uporablja mavčna opornica; repozicija praviloma vodi do želenega rezultata;

zlomi s premikom ne le pod kotom, ampak tudi po širini spredaj; hkrati so rane površine drobcev od zadaj še vedno v stiku; repozicija se izvaja tudi z enakimi metodami kot pri zlomih prejšnje skupine;

popoln premik fragmenta spredaj; medtem ko njegova površina rane meji na sprednjo površino distalnega dela humerusa; zaprta redukcija ne uspe, je indicirano kirurško zdravljenje;

premik fragmenta v sprednjo torzijo komolčnega sklepa; v takih primerih se gibi v komolčnem sklepu popolnoma obnovijo, ne da bi odpravili premik; z nekorigiranimi premiki 3. in 4. skupine je funkcija komolčnega sklepa močno motena, predvsem trpi ekstenzija.

Za zastarele zlome brez premika klinični simptomi malo izraženo. Bolniki se pritožujejo zaradi zmerne bolečine v komolčnem sklepu, razširitev v njem je omejena. V sklepni votlini je tekočina.

Palpacija ni boleča. Na stranski radiografiji se včasih razkrije razdrobljenost ene od kontur glave kondila humerusa. Zdravljenje se začne z imobilizacijo sklepa. Nato uporabite vadbeno terapijo, FTL.

Zlomi humeralnega bloka

Zlomi bloka nadlahtnice pri otrocih so zelo redki in nastanejo zaradi posrednega mehanizma poškodbe, pri padcu na odmaknjeno in rahlo pokrčeno roko v komolčnem sklepu. Značilne so za otroke starejše starosti. Obstajajo metaepifizni zlomi medialnega dela kondila humerusa, vertikalni zlomi medialnega roba bloka z medialnim epikondilom in epifizioliza.

Klinična in radiološka slika

Za zlom bloka nadlahtnice je značilno otekanje komolčnega sklepa, včasih precejšnje, vendar bolj lokalizirano na njegovi medialni strani. Pri popolnem iztegu prstov in v zapestnem sklepu se bolečina pojavi tudi na medialni strani sklepa.

Pri palpaciji se tukaj zazna ostra bolečina, včasih gibljivost kostnega fragmenta. V sklepni votlini se določi tekočina, ki se šteje za hemartrozo.

Rentgenski posnetek pokaže zlom bloka drugačna narava. Težave pri interpretaciji rentgenskih posnetkov se lahko pojavijo pri otrocih, pri katerih je blok predstavljen z več osifikacijskimi jedri. Fragment je premaknjen navznoter in navzdol. Precej pogosto opazimo rotacijo fragmenta, včasih precejšnjo, zaradi vlečenja mišic, pritrjenih na medialni epikondil.

Zdravljenje

Zdravljenje blokovskih zlomov brez premika je omejeno na imobilizacijo zadnje mavčne opornice za 3 tedne.

Premik zlomov bloka humerusa vodi do omejevanja gibov v komolčnem sklepu, zato jih je treba odpraviti. Pri zamiku po širini je natančna primerjava običajno možna na zaprt način z neposrednim pritiskom prstov na fragment. Da bi preprečili sekundarni premik, se uporablja osteosinteza z žicami. Vrtenja fragmentov praviloma ni mogoče odpraviti zaprto, zato se uporablja odprta redukcija.

Uporabite medialni dostop do mesta zloma. Ulnarni živec je izoliran in umaknjen medialno. Pod nadzorom očesa se doseže natančna primerjava drobcev. Pritrjeni so s pletilnimi iglami z vztrajnimi ploščadmi. Po poplastnem šivanju rane roko fiksiramo s posteriorno mavčno opornico za 4 tedne. Napere se odstranijo in gibanje v komolčnem sklepu se obnovi v skladu s prej opisanimi načeli. Pravilna uporaba vadbene terapije zagotavlja popolno okrevanje funkcije komolčnega sklepa.