Interkostalna neuralgija. Topografija interkostalnih prostora. Primarno hirurško liječenje prodornih rana grudnog koša kod kuće

Desno plućno krilo: desna parasternalna linija - 6. interkostalni prostor, srednja klavikularna - 7. rebro, prednja aksilarna - 8. rebro, srednja aksilarna - 8. interkostalni prostor, zadnja aksilarna - 9. rebro, lopatica - 10. rebro.

Lijevo plućno krilo: prednja aksilarna - 7. rebro, srednja aksilarna - 7. međurebarni prostor, stražnja aksilarna - 8. rebro, lopatica - 9. rebro.

Pokretljivost plućne ivice je 6 cm.

Grudni koš je bezbolan na palpaciju.

Auskultacija pluća: vezikularno disanje po cijeloj površini pluća, bočni respiratorni zvukovi se ne čuju.

Bronhofonija nije definisana.

Kardiovaskularni sistem:

Grudni koš u predelu srca nije deformisan. Vrhunski otkucaj se određuje u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Patološka pulsacija krvnih žila u vratu i epigastriju nije uočena. Pulsacija krvnih sudova stopala je izražena.

Puls - 74 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti, isto na obe ruke. Nema deficita pulsa.

Vrhunski otkucaj se palpira u 5. interkostalnom prostoru 1 cm prema van od srednje-klavikularne linije, difuzan, srednje jačine, površine oko 2 cm.

Gornja granica relativna glupost srce prolazi u drugom interkostalnom prostoru.

Granica srca sa desne strane je duž desne ivice grudne kosti. Granica srca lijevo je 2 cm prema van od srednje-klavikularne linije.

Tonovi su ritmični. Prvi ton je utišan. Na aorti se čuje naglasak drugog tona. Na vrhu se čuje sistolni šum, koji se nigdje ne provodi.

Pulsacija perifernih arterija je očuvana.

Krvni pritisak je isti na obje ruke i iznosio je 140/75.

Organi za varenje:

Usna šupljina je sanirana.

Oralna sluznica je vlažna, blijedoružičaste boje, sjajna.

Jezik je blijedoružičast, vlažan, bez plaka, bez čireva ili pukotina.

Desni su blijedoružičasti, bez patoloških promjena.

Zev je miran, nema dispeptičkih smetnji u vrijeme kuriranja.

Trbuh je simetričan, zaobljen, učestvuje u činu disanja. Koža trbušnog zida je normalne boje, nema vidljive peristaltike.

Perkusioni zvuk na cijeloj površini abdomena je isti. Nema slobodnog gasa u trbušnoj duplji. Površnom palpacijom: abdomen je mekan, bezbolan.

Duboka palpacija cekuma i poprečnog kolona nije otkrila bol. Palpacija sigmoidnog kolona umjerena bol. Simptomi peritonealne iritacije su negativni.

Donja ivica jetre se palpira duž ruba obalnog luka, glatka, elastična, bezbolna. Simptom Ortner-Grekov je negativan, simptom Mussi-Georgievsky je negativan.

Veličina jetre prema Kurlovu: desno - 9 cm, medijana - 8 cm,

koso - 7 cm.

Slezena nije palpabilna. Veličina slezine. otkriveno tokom udaranja: uzdužno - 6 cm, poprečno - 4 cm.

Inspekcija područja analni otvor vanjski hemoroidi, upale, neoplazme nisu otkriveni. Pregledom rektuma utvrđeno je: ton sfinktera normalan, palpacija bolna. Rukavica ima mala količina grimizna krv i izmet.

Stolica je česta, tečna, što pacijent povezuje sa uzimanjem laksativa.

Urinarni sistem:

Koža u predjelu anatomske projekcije bubrega normalna temperatura i boje.

Mokrenje redovno, bezbolno.

Bubrezi se ne palpiraju sa obe strane.

Simptom tapkanja (Pasternatsky) je negativan na obje strane.

Bešika nije perkusirana.

Tačke uretera su bezbolne.

Neurološki status:

Inteligencija i emocije odgovaraju godinama. Patologija kranijalnih nerava prema pregledu nije otkrivena.

Fiziološki refleksi:

abdominalni refleksi - prisutni;

prisutni su tetivni refleksi ruku i nogu.

Endokrini sistem:

Proporcije trupa i udova odgovaraju starosti.

Spolni organi odgovaraju starosti. Egzoftalmus i drugi očni simptomi nedostaje.

Privremena dijagnoza:

U vezi pritužbi na:

Česte, bolne, krvave stolice

Slabost

anamneza:

Pregled u bolnici br. 30 i isključenje akutne dizenterije

Podaci iz objektivne studije:

Rektalni pregled je pokazao tragove izmeta pomiješane sa crvenom krvlju na rukavici.

Cr rektosigmoidne regije

Prateće bolesti:

Angina pektoris 2 f.cl.

Hipertenzija 2. faza

9288 0

Prostor između rebara je ispunjen interkostalnim mišićima, ligamentima, žilama i živcima (vidi sliku 9).

Vanjski interkostalni mišići imaju smjer vlakana odozgo prema dolje i od pozadi prema naprijed. Mišićni snopovi su prekriveni tankom fascijom koja se lako odvaja od mišića, ali je srasla s periostom rebara. U cijelom hrskavičnom dijelu rebara, do vanjskog ruba grudne kosti, snopovi vanjskog interkostalnog mišića zamjenjuju se sjajnim tetivnim snopovima, koji se nazivaju vanjska interkostalna membrana. Smjer mišićnih snopova unutrašnjeg interkostalnog mišića je suprotan od smjera vanjskog interkostalnog mišića. Između rebarnog ugla i kralježnice, na putu nastavka unutrašnjih interkostalnih mišića, nalaze se unutrašnje interkostalne membrane.

Između spoljašnjih i unutrašnjih interkostalnih mišića nalazi se praznina ispunjena labavim vlaknom, u kojoj se nalazi interkostalni neurovaskularni snop: arterija, vena i nerv. Stražnje interkostalne arterije nastaju iz torakalni aorte, sa izuzetkom prve dvije, koje potiču iz kostalno-cervikalnog stabla. Desne stražnje interkostalne arterije križaju se ispred kičmeni stub, prolazeći iza jednjaka, torakalnog kanala i nesparene vene, a zatim iza torakalnog simpatičkog stabla.

Lijeve stražnje interkostalne arterije prolaze direktno u interkostalne prostore, prelazeći poluazigotnu venu i torakalni simpatički trup sa dorzalne površine. Stražnje interkostalne arterije imaju dobro definisane anastomoze sa prednjim, koje su grane unutrašnje torakalne arterije (vidi sliku 6). U stražnjim regijama zid grudnog koša interkostalni neurovaskularni snop je u blizini rebrenog žlijeba. Ovdje je prekriven donjim rubovima rebara. Iza lopatice i ispred prednje aksilarne linije, neurovaskularni snop zauzima srednji položaj u interkostalnom prostoru.

Interkostalni mišići, rebra i rebrene hrskavice su iznutra obložene intratorakalnom fascijom. Dublje od intratorakalne fascije nalazi se sloj labavog vlakna, koji odvaja ovu fasciju od parijetalne fascije na pleuri.
Parietalna pleura se dijeli na kostalnu, dijafragmatičnu i medijastinalnu pleuru.

Kostalna pleura je najveći dio parijetalne pleure. Proteže se od bočne površine pršljenova do glava rebara i dalje naprijed do prsne kosti. Pokriva zadnju površinu sternuma na kratkoj udaljenosti i prelazi u medijastinalnu pleuru. Kostalna pleura je u blizini intratorakalne fascije.

Između njih, u predjelima od 1. rebra do gornje ivice 4. rebra, kupole pleure i njenog stražnjeg dijela, nalazi se labavo vlakno, zbog čega se pleura može lako odlijepiti na ovom području. U zoni IV-VII rebara i od njih do dijafragme pleura je manje-više čvrsto povezana sa fascijom.

Medijastinalna pleura se nalazi u sagitalnoj ravni od sternuma do kičme. At korijen pluća prelazi u visceralnu pleuru, a ispod korijena pluća formira nabor, takozvani plućni ligament. Ispod medijastinalna pleura prelazi u dijafragmatičnu, a ispred i iza - u kostalnu pleuru. Medijastinalna pleura formira gornje i donje interpleuralno polje. U gornjem polju su timus, brahiocefalne vene, luk aorte i njene grane, dušnik, jednjak, u donjem perikard, srce i jednjak. Na lijevoj strani, medijastinalna pleura pokriva frenični živac, lijevi režanj timusa, gornju lijevu površinu lijeve brahiocefalne vene, lijevu subklavijalnu arteriju, jednjak i torakalnu aortu.

U donjim se dijelovima približava perikardu i, sasvim blizu dijafragme, jednjaku. Na desnoj strani, medijastinalna pleura je u blizini freničnog živca, desni režanj timus, desna površina desne brahiocefalne vene i gornja šuplja vena, desno subklavijske arterije i vena, luk nesparene vene, desna površina traheje i desni bronh, do jednjaka i uska traka do torakalne aorte. Izražena paraorganska rastresita vlakna sprečavaju fiksaciju medijastinalne pleure za organe i hirurške intervencije lako se može oguliti. Izuzetak je perikard, s kojim je čvrsto povezan.

Dijafragmatska pleura oblaže dijafragmu, osim područja koje pokriva perikard. Pleura je ovdje usko spojena s dijafragmatičnom fascijom i dijafragmom, pa se s njih vrlo teško ljušti.

Arterijska opskrba kostalne pleure vrši se iz stražnjih interkostalnih i djelomično unutarnjih torakalnih arterija, a dijafragmatične - iz gornjih dijafragmalnih i mišićno-dijafragmalnih, stražnjih interkostalnih arterija i prednjih interkostalnih grana torakalne aorte.

Kostalna pleura je uglavnom inervirana interkostalnim živcima, dijafragmatska pleura freničnim i donjim interkostalnim živcima, medijastinalna pleura freničnim živcima i autonomnim pleksusom medijastinuma.

Kupola pleure, koja se uzdiže iznad gornjeg otvora prsa, zatvara pleuralnu šupljinu sa strane vrata.

On je fiksiran za okolinu koštane formacije kroz niti vezivnog tkiva prevertebralne fascije. Visina kupole pleure iznad ključne kosti određena je konstitucijskim karakteristikama i može varirati u zavisnosti od toga patoloških procesa vrh pluća. Kupola pleure je uz glavu i vrat 1. rebra, dugi mišići vrata, donji cervikalni čvor simpatički nerv, spolja i ispred - do skalenskih mišića, brahijalni pleksus, iznutra - do brahiocefaličnog trupa (desno) i lijeve zajedničke karotidne arterije (lijevo), sprijeda - do vertebralna arterija i vena.

Projekcija na zidu grudnog koša linija prijelaza jednog dijela pleure u drugi definira se kao granice pleure. Dakle, prednja granica pleure je linija prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu. Desno i lijevo nije isto. Prednja granica desne pleure ide iza grudne kosti, doseže srednja linija, a zatim na nivou šestog interkostalnog prostora prelazi u donju granicu. Prednja granica lijeve pleure, spuštajući se odozgo prema dolje, doseže hrskavicu IV rebra, zatim odstupa ulijevo, prelazeći hrskavicu, stiže do VI rebra, prelazeći u donju granicu. Tako se desna i lijeva medijastinalna pleura na nivou III-IV rebrenih hrskavica približavaju jedna drugoj, na nekim mjestima. Iznad i ispod navedenog nivoa ostaju slobodni trokutastog oblika interpleuralnih prostora, gornji je ispunjen masnim tkivom i ostacima timusne žlijezde, a donji je ispunjen perikardom.

Položaj prednje granice pleure i njeni drugi parametri variraju i ovise o obliku grudnog koša. Kod uskog grudnog koša, međupleuralna polja su duga i uska, a kod širokih grudi kratka i široka. U patološkim stanjima, položaj pleure u odnosu na normu također se može promijeniti.

Donje granice pleure od hrskavice VI rebra okreću se prema dolje i prema van i prelaze preko VII rebra duž srednjeklavikularne srednje aksilarne, skapularne i paravertebralne linije. U širokim grudima donje granice pleure zauzimaju visok položaj, a u uskom - nizak.

Stražnja granica pleure na desnoj strani leži bliže tijelima kralježaka, a njena projekcijska linija odgovara spinoznim procesima. Na lijevoj strani ostaje na paravertebralnoj liniji i ponekad može proći 1 cm lateralno od nje, što odgovara položaju aorte.

Na mjestu prijelaza jednog odjela parijetalne pleure u drugi, pleuralni sinusi. U normalnim uslovima, listovi parijetalne pleure su u bliskom kontaktu, ali kada se patološka tečnost nakuplja, oni se razilaze.

Najdublji od sinusa je kostofrenični. Nalazi se u kutu koji formiraju dijafragma i kostalna pleura. Sinus ide u obliku polukruga od VI rebrene hrskavice do kičme. Dubina mu je na srednjoj aksilnoj liniji 6 cm.O rebro-medijastinalnim sinusima se može govoriti samo ispod nivoa IV rebra i to pre svega na levoj strani, gde pleura i pluća prate izbočenje srca. Nabor nabora pleure se dalje proteže između srca i zida grudnog koša. Ovo područje na nivou IV-V rebara smatra se sinusom, koji, kada se udahne, služi kao dodatni prostor za prednji rub lijevog pluća. Njegova vrijednost ovisi o veličini srca.

Dijafragmatično-medijastinalni sinus se formira između medijastinalne i dijafragmatske pleure. Oblik i veličina ovog sinusa se mijenjaju i zavise isključivo od oblika i topografije susjednih organa. Sinus prolazi sagitalno duž lukova dijafragme i odostraga prelazi u kostofrenički sinus. Sa prednje strane, ovaj sinus prati bočno ispupčenje srca. Ispod srca, frenično-medijastinalni sinus ima oštriji ugao.

AA. Vishnevsky, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Topografija interkostalnih prostora:

U intervalima između rebara nalaze se vanjski i unutrašnji interkostalni mišići, mm. intercostales externi et interni, vlakna i neurovaskularni snopovi.

Vanjski interkostalni mišići ići od donjeg ruba rebara ukoso odozgo prema dolje i sprijeda prema gornja ivica ispod rebra. Na nivou rebrenih hrskavica vanjski interkostalni mišići su odsutni i zamijenjeni su vanjskom interkostalnom membranom, membrana intercostalis externa, koja čuva smjer vezivnog tkiva koji odgovara toku mišića.

Lociran dublje unutrašnji interkostalni mišići, čije grede idu u suprotnom smjeru: odozdo prema gore i nazad. Iza obalnih uglova više nema unutrašnjih interkostalnih mišića, oni su zamijenjeni močvarnim snopovima unutrašnje interkostalne membrane, membrana intercostalis interna.

Prostor između susjednih rebara, omeđen izvana i iznutra odgovarajućim interkostalnim mišićima, naziva se interkostalni prostor spatium intercostal. Sadrži interkostalne žile i nerv: venu, ispod nje je arterija, a još niže je nerv (VAN). Interkostalni snop u predjelu između paravertebralne i srednje aksilarne linije leži u žlijebu, sulcus costalis, donjeg ruba rebra iznad.

Interkostalne žile i nervi su ispred srednje aksilarne linije locirani u intermuskularnom tkivu i nisu zaštićeni rebrima, pa je poželjnije bilo kakve punkcije grudnog koša napraviti posteriorno od srednje aksilarne linije duž gornje ivice donjeg rebra.

Stražnje interkostalne arterije odlaze iz aorte front iz unutrašnje mliječne arterije. Zbog brojnih anastomoza formiraju jedan arterijski prsten, čiji puknuće može dovesti do jako krvarenje sa oba kraja oštećene posude. Poteškoće u zaustavljanju krvarenja objašnjavaju se i činjenicom da su interkostalne žile usko povezane s periostom rebara i fascijalnim omotačima interkostalnih mišića, zbog čega se njihovi zidovi pri ozljedi ne urušavaju.

interkostalnih nerava po izlasku iz intervertebralnih otvora, dajući povratne grane, idu prema van. Od strane prsne šupljine do ugla rebra, nisu prekrivene mišićima i odvojene su od parijetalne pleure snopovima unutrašnje interkostalne membrane i tankim slojem intratorakalne fascije i suppleuralnog tkiva. Ovo objašnjava mogućnost zahvatanja interkostalnih nerava u upalni proces kod bolesti pleure. Donjih 6 interkostalnih nerava inerviraju anterolateralni trbušni zid.

Sledeći sloj zida grudnog koša je intratorakalna fascija, fascia endothoracica, koja oblaže unutrašnjost interkostalnih mišića, rebara i rebrenih hrskavica, grudne kosti, kao i prednje površine torakalnih pršljenova i dijafragme. Fascija iznad svake od ovih formacija ima odgovarajući naziv: fascia costalis, fascia diaphragmatica itd. Ispred, u bliskoj vezi sa intratorakalnom fascijom, nalazi se a. thoracica interna.

Primarno debridman prodorne rane zida grudnog koša.

Indikacije: ubodne, ubodne, posekotine, prostrelne rane sa otvorenim ili intenzivnim pneumotoraksom, intrapleuralno krvarenje.

Anestezija: operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji, po mogućnosti uz odvojenu bronhijalnu intubaciju. Rana kože i mišića se izrezuje rubnim rezom unutar zdravog tkiva. Izrezani oštećeni interkostalni mišići i parijetalna pleura.

Revizija pleuralne šupljine. Parietalna pleura se otvara dovoljno široko i pregledava se pleuralna šupljina. Uklonite strana tijela, krvne ugruške i tečna krv. U nekim slučajevima, uglavnom kod uboda i uboda, tečna krv se filtrira i koristi za povratnu transfuziju u venu. Utvrđuju se izvori krvarenja i curenja zraka, nakon čega se radi hemostaza i aerostaza. Sprovode reviziju susjednih organa, medijastinuma i dijafragme, poduzimajući posebne mjere u slučaju oštećenja.

Jedan ili dva drena se uvode u pleuralnu šupljinu iznad dijafragme - prednji i zadnji. Glavna je stražnja drenaža, koja se ubacuje u sedmi-osmi interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije i polaže duž stražnjeg zida grudnog koša do kupole pleuralne šupljine. Prednja drenaža se uvodi u IV-peti interkostalni prostor sa nedovoljnom ili sumnjivom aerostazom i postavlja se između pluća i medijastinuma. Kraj drena također mora doseći kupolu pleuralne šupljine.

Šivanje rane zida grudnog koša. Glavni princip šivanja rane zida grudnog koša je nametanje slojevitih šavova kako bi se stvorila potpuna zategnutost. Ako je moguće, što se dešava, po pravilu, samo kod malih rana, prvi red prekinutih šavova nanosi se na pleuru, intratorakalnu fasciju i interkostalne mišiće. Glavni prekinuti šavovi se nanose u slojevima na površnije mišiće zida grudnog koša. Dalje

zašivena sopstvena i površinska fascija sa potkožnog tkiva a zatim i kožu. Divergentna rebra se spajaju jednim, dva ili tri polispastna šava, a defekti pleure i mišića se zatvaraju uz pomoć mišićnih klapni, koji se izrezuju iz prsnog mišića, latissimus dorsi i trapezius mišića, čime se postiže potpuna zategnutost.

Prije iznošenja informacija dobijenih prilikom pregleda grudnog koša, preporučljivo je zadržati se na takozvanim "tačkama prepoznavanja", orijentirima, topografskim linijama koje omogućavaju liječniku da brzo odredi gornje i donje granice pluća, projekciju pluća režnja na grudima itd. Na prednjoj i stražnjoj površini grudnog koša takvi orijentiri mogu uvjetno biti nekoliko vodoravnih linija. Na prednjoj površini:

Linija povučena kroz ključnu kost - odgovara projekciji prvog rebra na grudima desno i lijevo.

Sternalni ugao (angulus sterni, angulus Luodovici) - ugao koji se formira između drške i tela grudne kosti. Na tom mjestu su 2. rebra pričvršćena na bočnoj površini grudne kosti s obje strane, a ispod njih se palpacijom dobro definira 2. interkostalni prostor.

· Horizontalna linija povučena kroz bradavice kod muškaraca, uglavnom je projekcija IV rebra. Za žene, iz dobro poznatih razloga, ovakva smjernica je neprihvatljiva.

· Posljednje rebro, koje je direktno vezano za grudnu kost, je 7. rebro.

Osim toga, na površini grudnog koša su nacrtane uslovno vertikalne topografske linije koje određuju donje granice pluća (slika 17).

1. Prednja srednja linija ide duž sredine grudne kosti (linea mediana anterior).

2. Sternalna linija ide uz rub sternuma - desno i lijevo (linea sternalis sinistra et dextra).

3. Na sredini razmaka između srednje-klavikularne i sternulne linije prolazi parasternalna linija (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Srednjoklavikularna linija (linea medioclaviculris sinistra et dextra) prolazi sredinom klavikule sa obe strane. Kod muškaraca, prolazi kroz bradavicu i zato se često naziva bradavicom (linea mamilaris).

5. Prednja aksilarna linija (linea axillaris anterior sinistra et dextra) ograničava aksilarnu jamu ispred.

6. Srednja pazušna linija (linea axillaris media sinistra et dextra) prolazi sredinom pazuha.

7. Posteriorno, aksilarna jama je ograničena stražnjom aksilarnom linijom (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Scapularna linija (linea scapularis sinistra et dextra) prolazi kroz ugao lopatice.

9. Na sredini razmaka između skapularne i zadnje srednje linije prolazi paravertebralna linija (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Zadnja srednja linija (linea mediana posterios), koja prolazi kroz trnaste nastavke pršljenova. Ponekad se naziva vertebralna linija (linea vertebralis).

Poznavajući ove jednostavne smjernice, moguće je na kraći i racionalniji način odrediti donju granicu pluća. Na primjer, odredili ste donju granicu desnog pluća duž srednjeklavikularne linije. Normalno bi trebao biti na nivou VI rebra. Kako provjeriti? Možete, kako kažu, brojati "od bubrega", počevši od 1. rebra ili 1. međurebarnog prostora, računajući od vrha do dna. Ali ovo je dug i iracionalan put. Kraći i racionalniji način: idite do posljednjeg rebra, koje je pričvršćeno za prsnu kost - ovo je VII rebro. Iznad njega je VI interkostalni prostor i VI rebro, ovdje će se sigurno nalaziti i udarna tačka koju ste pronašli.

Želimo da istaknemo jednu, po našem mišljenju, veoma važan detalj: Interkostalne prostore najbolje je brojati na spoju rebra za grudnu kost. Čak i kod veoma gojaznih pacijenata, na tim mestima su jasno definisane udubljenja (jame) koje odgovaraju određenom interkostalnom prostoru.

Na poleđini grudi takvi orijentiri uslovno mogu biti:

horizontalna linija povučena kroz spinozni nastavak VII vratnog pršljena (prominens). Na nivou ove linije nalazi se vrh pluća iza;

Linija povučena kroz bodlje lopatice prelazi kičmu u nivou drugog torakalnog pršljena. U tački ovog raskrižja počinje uslovna linija koja dijeli desno i lijevo plućno krilo na režnjeve. Više o tome kasnije.

Horizontalna linija povučena kroz uglove lopatica odgovara projekciji VII rebra na grudima.

Rice. 17. Topografske linije bočne i prednje površine grudnog koša.

Iz uglova lopatica (što je ekvivalentno VII rebrima) broje se donja rebra i međurebarni prostori prilikom određivanja donjeg granice pluća duž skapularne, paravertebralne i stražnje aksilarne linije. Na drugim mjestima duž zadnje površine otežana je palpacija rebara i međurebarnih prostora zbog dobro razvijenih mišića, a često i masnog tkiva. Kao što je već spomenuto, prilikom dijagnosticiranja bolesti pluća žarišne prirode (pneumonija, apscesi), potrebno je utvrditi u kojem omjeru, a ponekad čak i segment pluća nalazi se ovo ognjište.

U tom smislu, liječnik mora znati projekciju režnjeva pluća na grudima, duž stražnje, bočne i prednje površine. Ideju o tome daje linija povučena duž grudi prema određenim pravilima desno i lijevo. Početak ove linije desno je na nivou spinoznog nastavka trećeg torakalnog pršljena. Zatim, duž stražnje površine s desne strane, ova linija se spušta ukoso, prelazi vanjski rub lopatice na granici donje i srednje trećine, dolazi do stražnje aksilarne linije i prelazi je na nivou IV rebra. U ovom trenutku linija se dijeli na dvije grane: gornja je nastavak glavne linije, ide duž IV rebra i završava se na prednjoj površini na desnom rubu grudne kosti.

Iznad ove linije, duž zadnje, bočne i prednje površine grudnog koša, projektovan je gornji režanj pluća. Druga grana linije od IV rebra duž zadnje aksilarne linije nastavlja se dalje, spušta se koso do VI rebra i završava na prednjoj površini grudnog koša duž srednjeklavikularne linije. Ova linija ograničava bočnu i prednju površinu sredine plućni režanj. Tako se na stražnjoj površini grudnog koša desno iznad i ispod ove linije projektuju gornji i donji režanj: na bočnoj površini desno - gornji, srednji i mali dio donjeg režnja; na prednjoj površini - gornji i srednji režanj.

Na lijevoj strani, ova linija, također počevši od spinoznog nastavka III torakalnog pršljena, ide na isti način kao i desno do srednje aksilarne linije u nivou IV rebra, ali ovdje se ne račva, već se spušta dolje i lijevo do VI rebra duž srednjeklavikularne linije. Dakle, dalje stražnja površina grudnog koša lijevo su projektovani gornji i donji režanj, na bočna površina na lijevoj strani - gornji i donji, na prednjoj površini - samo gornji režanj.

A sada ćemo detaljnije razmotriti pitanja vezana za pregled grudnog koša. Bolje ga je izvoditi u položaju pacijenta koji stoji ili sjedi sa golim torzom do pojasa, ravnomjerno osvijetljenim sa svih strana. Pregled grudnog koša se može podijeliti u dva dijela: statički i dinamičan .

STATIČKA INSPEKCIJA

Statički pregled- pregled detalja grudnog koša bez uzimanja u obzir čina disanja, uključuje karakteristike supraklavikularne i subklavijske jame (izražene, zaglađene ili ispupčene), položaj klavikula, rebara (kosa, horizontalna), stanje interkostalni prostori, karakteristike epigastričnog ugla i Luisovog ugla, položaj lopatica. Potrebno je procijeniti simetriju grudnog koša, njegove dimenzije (odnos anteroposteriornih i bočnih dimenzija). Na osnovu ovih karakteristika određujemo formu prsa.

Oblik grudi može biti normalno ili patološki.

Normalni grudni koš se opaža kod ljudi prave tjelesne građe. Polovine grudnog koša su simetrične, ključne kosti i lopatice su u istom nivou, supraklavikularne jame su podjednako izražene sa obe strane. Prema vrsti konstrukcije razlikuju se tri oblika normalnog sanduka: normostenik, astenik i hiperstenični.

Astenični grudni koš(kod osoba astenične tjelesne građe) je izdužen, uzak i ravan. Supraclavikularne i subklavijske jame su izrazito izražene, duboke, ugao spoja sternuma sa drškom nije izražen. Epigastrični ugao je manji od 90º. Rebra u bočnim dijelovima poprimaju vertikalniji smjer, X rebro nije pričvršćeno za obalni luk. Interkostalni prostori su široki. Odnos anteroposteriorne veličine prema bočnoj (grudni indeks) je manji od 0,65. Lopatice zaostaju za površinom grudnog koša - lopatice lopatice (scapulae alatae).

Hiperstenični grudni koš(kod osoba hiperstenične građe): njegova anteroposteriorna veličina približava se bočnoj; supraklavikularne i subklavijske jame su zaglađene, ponekad izbočene zbog masnog tkiva; ugao spoja tijela i drške grudne kosti dobro je izražen; epigastrični ugao veći od 90º. Smjer rebara u bočnim dijelovima grudnog koša približava se horizontali, međurebarni prostori su uski, lopatice čvrsto prianjaju uz prsa. Odnos anteroposteriorne veličine prema bočnoj veličini je veći od 0,75.

Normostenični (konusni) grudni koš(kod osoba normostenične građe). Zauzima srednju poziciju između astenične i hiperstenične forme grudnog koša. Odnos anteroposteriorne veličine i bočne veličine je 0,65 - 0,75, epigastrični ugao je 90º.

Patološki oblici grudnog koša

emfizematozni(bačvasta) grudni koš (slika 18) podsjeća na hiperstenik. Interkostalni prostori, za razliku od hipersteničnih, su široki, supraklavikularne i subklavijske jame su zaglađene ili izbočene zbog oticanja vrhova pluća. Torakalni indeks je ponekad veći od 1,0 zbog povećanja anteroposteriorne veličine. Škrinja je kao bure. Javlja se kod pacijenata s emfizemom, kod kojih se smanjuje elastičnost plućnog tkiva, povećava se njegova prozračnost, tj. povećava se volumen pluća.

Paralitički grudni koš (slika 19) podseća na izmenjena astenična grudi. Anteroposteriorna veličina se smanjuje, prsa su ravna. Javlja se kod teško pothranjenih ljudi i kod pacijenata sa dugotrajnom plućnom tuberkulozom. U tim slučajevima, pluća se smanjuju i smanjuju u veličini. Često može biti asimetrična (jedna polovina je manja od druge).

Rice. osamnaest. Emfizematozni oblik Rice. 19. Paralitička grudi

rachitic(kobičasti, pileći) grudni koš karakterizira izraženo povećanje njegove anteroposteriorne veličine zbog izbočene prsne kosti u obliku brodske kobilice. AT djetinjstvo na mjestima prijelaza koštanog dijela rebra u hrskavicu uočavaju se zadebljanja („rahitične perle“). Ponekad su obalni lukovi savijeni prema gore (simptom filcanog šešira).

lijevkastog oblika grudni koš karakterizira udubljenje u obliku lijevka u donjem dijelu grudne kosti. Nastaje kao rezultat kongenitalna anomalija razvoj grudne kosti ili produženi pritisak na prsnoj kosti ("obućarska grudi"),

Scaphoid Grudni koš se razlikuje od ljevkastog po tome što se udubljenje, sličnog oblika kao udubljenje čamca, nalazi uglavnom u gornjem i srednjem dijelu prednje površine prsne kosti. Opisana je na rijetka bolest kičmena moždina- siringomijelija.

Deformacija grudnog koša može se uočiti i kod zakrivljenosti kičme nakon ozljede, kod tuberkuloze kičme, Bechterewove bolesti itd.

Postoje 4 varijante njegove zakrivljenosti: 1) zakrivljenost u bočnim pravcima - skolioza (skolioza); 2) zakrivljenost unazad sa formiranjem grba (gibbus) - kifoza (kifoza); 3) zakrivljenost prema naprijed - lordoza (lordoza); 4) kombinacija zakrivljenosti kičme u stranu i unazad - kifoskolioza (kifoskolioza). Otuda i kifoskoliotični grudni koš (slika 20).

Navedene patološke forme grudnog koša, posebno lijevkaste, kifoskoliotične, rahitične, ponekad praćene značajnim deformitetom grudnog koša, potrebno je povezati s liječnikom. moguće kršenje funkcije pluća i srca. Konkretno, kod teške kifoskolioze, srce i pluća su u opakom položaju u grudima, što remeti normalnu izmjenu plinova u plućima. Takvi pacijenti često pate od bronhitisa, upale pluća, razvijaju ranu respiratornu insuficijenciju. Zbog narušavanja topografskih odnosa velikih žila i srca kod takvih bolesnika rano se poremeti cirkulacija u sistemskoj cirkulaciji, razvijaju se znaci tzv. „kifoskoliotskog srca“, takvi bolesnici rano umiru od progresivne srčane insuficijencije.

Rice. dvadeset. Kifoskoliotična

grudni koš

Kod vojnih obveznika sa izraženim grudima u obliku lijevka potrebno je odrediti funkciju vanjskog disanja (VC, MOD, MVL). Ovisno o ozbiljnosti odstupanja u ovim parametrima, oni se prepoznaju kao ograničeni ili neprikladni za vojnu službu.

veliki klinički značaj ima asimetrično povećanje ili smanjenje jedne od polovica grudnog koša.

Smanjenje volumena jedne od polovica grudnog koša može biti posljedica: a) opstrukcije (blokada) centralnog bronha rastućim tumorom ili strano tijelo, što rezultira razvojem opstruktivne atelektaze (pada, kolapsa) pluća; b) procesi bora u plućima (difuzna ili makrofokalna pneumoskleroza ili ciroza pluća - proliferacija grubih vlakana vezivno tkivo nakon neriješene upale pluća; rak pluća, tuberkuloza); u) hirurško uklanjanje režanj (lobektomija) ili čitavo plućno krilo (pulmonektomija), nakon torakoplastike; G) adhezivni proces u pleuralnoj šupljini s formiranjem grubih vezova nakon što se slabo apsorbira eksudativni pleuritis; e) deformacija samog grudnog koša nakon povreda, opekotina, resekcija rebara.

Povećanje jedne polovine grudnog koša najčešće je povezano sa nakupljanjem u pleuralnoj šupljini različitih tečnosti – neupalnih (transudat), inflamatornih (eksudat), krvi (hemotoraks) ili vazduha (pneumotoraks). Sa teškim lobarna pneumonija uz zahvaćenost dva režnja kao rezultat teškog upalnog plućnog edema, može se povećati i polovina grudnog koša na strani lezije.

Dinamički pregled grudnog koša

Omogućava procjenu samog disanja: 1) vrste disanja, 2) frekvencije, 3) dubine, 4) ritma, 5) simetričnosti učešća polovica grudnog koša u činu disanja, 6) učešće pomoćnih mišića u disanju.

Vrste disanja. dodijeliti: grudni, trbušni, mješoviti vrste disanja.

Tip grudi disanje se javlja pretežno kod žena. Disanje se vrši kontrakcijom međurebarnih mišića. Grudni koš se širi i podiže tokom udisaja.

trbušni tip disanje se uočava pretežno kod muškaraca. Dišne pokrete izvode mišići dijafragme i trbušnog zida.

mješoviti tip disanje ima karakteristike torakalnog i abdominalnog tipa disanja. U patološkim stanjima, tip disanja se može promijeniti. Konkretno, bilo kakva patološka stanja u trbušnoj šupljini kod muškaraca (modrice, perforirani ulkus, akutni pankreatitis, peritonitis i dr.) doprinose nastanku grudnog disanja, tk. pod ovim uslovima, pacijenti su primorani da štede trbušne duplje zbog bola. Slično, kod patoloških stanja u grudnom košu (prelomi rebara, suvi pleuritis, pleuropneumonija), kod žena se grudno disanje mijenja u pretežno trbušno.

Brzina disanja. Normalno u mirovanju je 16-20 udisaja u minuti. At fizička aktivnost, emocionalno uzbuđenje, nakon jela se ubrzava disanje.

Patološko ubrzano disanje (tahipneja) nastaje: 1) kada se lumen malih bronha sužava (bronhospazam), 2) kada se respiratorna površina pluća smanji sa upalom pluća, sa kompresijom pluća, sa infarkt pluća; 3) sa oštrim bolovima u grudima (suhi pleuritis, prelom rebara, miozitis).

Patološko smanjenje disanja (bradipneja) nastaje kada je respiratorni centar depresivan (cerebralno krvarenje, cerebralni edem, tumor mozga, izlaganje respiratornom centru toksičnim supstancama). Brzina disanja se broji pomoću štoperice u trajanju od 30 sekundi. ili jedan minut.

Dubina disanja. Disanje može biti duboko ili plitko. Dubina disanja je inverzni odnos o učestalosti disanja: što je dah češći, to je površniji; retki dah obično duboko. Izuzetak od ovog pravila može biti stenotično disanje, koje je i rijetko, otegnuto, ali u isto vrijeme površno. Kussmaulovo duboko, bučno disanje može biti i često (dah progonjene životinje).

Plućne lezije ili šupljine kod rendgenoskopije ili na rendgenogramu, projiciraju se sprijeda i iza na potpuno različite segmente rebara. Na primjer, ako se šupljina nalazi na nivou II rebra ispred, tada će u odnosu na stražnje segmente rebara to odgovarati V ili VI rebru.

Rebra nemaju svuda isti oblik. Sprijeda i dijelom sa strane su širi i ravniji, prema stražnjem dijelu postaju nešto uži i mijenja im se oblik, približavajući se trodjelnom obliku. Lopatica se nalazi uz zid grudnog koša, čiji položaj nije u svim slučajevima isti i zavisi od oblika zida grudnog koša. Većina autora smatra da normalno gornja ivica lopatice leži na nivou II rebra, a donji ugao - na nivou VIII rebra.

Očigledno ova pozicija varira. Prema Brešiku, donji ugao lopatice doseže VII-VIII rebra. To djelimično potvrđuje i činjenica da nakon gornje torakoplastike sa resekcijom 7 rebara, donji dio lopatice u nekim slučajevima zapada dosta iza VIII rebra i ne uzrokuje nikakve nelagodnost. U drugim slučajevima, donji ugao lopatice počiva na VIII rebru i pacijenti se žale na to stalni bol, s obzirom na to je potrebno na kraju dodatno resecirati VIII rebro ili donji dio lopatice.

Veoma ramena otežava izrada gornje torakoplastike, posebno kada je, prema planu operacije, potrebno izvršiti resekciju velikih presjeka rebara. Poteškoće su i u tome što se najteži gnojni procesi nakon torakoplastike odvijaju upravo ispod lopatice, dok je borba protiv ovih nagnječenja ponekad izuzetno teška.

Interkostalni prostori uže pozadi nego sprijeda, a čine ih vanjski i unutrašnji interkostalni mišići. Vanjski počinju na mjestu artikulacije rebara sa poprečnim nastavcima pršljenova i završavaju na mjestu gdje rebra prelaze u obalne hrskavice; dalje ih zamjenjuju međukoštani ligamenti (lig. intercostalia externi), koji su sjajni snopovi tetiva. Spoljni interkostalni mišići potiču od donjeg ruba rebra koji leži iznad i pričvršćuju se za gornju ivicu ispod rebra, imaju smjer odozgo prema dolje i od pozadi prema naprijed.

Unutrašnji interkostalni mišići počinju blizu ugla rebra i dopiru do bočne ivice grudne kosti. Polaze od unutrašnje ivice gornjeg rebra i pričvršćuju se za gornju ivicu rebra ispod, imaju pravac odozgo prema dole i od napred prema nazad. Ovakav raspored unutrašnjih interkostalnih mišića je od praktične važnosti: u stražnjim dijelovima, počevši od kičme do ugla rebara, interkostalni sudovi i nervi su prekriveni samo endotorakalnom fascijom i parijetalnom pleurom i lako se mogu oštetiti kada adhezije se spaljuju direktno na zidu grudnog koša.

AT interval između vanjskih i unutrašnjih međurebarnih mišića duž donjeg ruba svakog rebra nalazi se žlijeb (sulcus costalis), u koji su položene interkostalne žile i živac. Protok krvi u interkostalnim arterijama vrši se iz tri izvora: 1) truncus costo-cervicalis, koji daje granu (a. intercostalis suprema) za dva gornja međurebarna prostora; 2) torakalna aorta, iz koje izlazi 9 pari posteriornih interkostalnih arterija (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, iz koje polaze prednje interkostalne arterije (aa. intercostales anteriores) - po dvije za svaki interkostalni prostor.

Stražnje i prednje interkostalne arteriješiroko anastomiziraju jedna s drugom. Stražnje interkostalne arterije, počevši od kičme, nalaze se na unutrašnja površina rebra u sulcus costalis. Ispred aksilarne linije, interkostalne arterije ulaze u interkostalne prostore. Tako su dorzalno od aksilarne linije interkostalne arterije zaštićene rebrima, a ventralno od aksilarne linije nisu zaštićene rebrima, jer leže na donjem rubu rebra. Praktična vrijednost Ovakav položaj interkostalnih arterija leži u činjenici da, ako je potrebno, da bi se napravila punkcija ventralno od aksilarne linije, trokar treba usmjeriti koso na gornji rub ispod rebra.