1. TEMA ČASA: KARLICA SA AKUŠERSKOG GLEDIŠTA: DIMENZIJE VELIKE KARLICE, MALE KARLICE, NJEGOVE RAVNINE I VELIČINE. FETUS KAO OBJEKAT ROĐENJA: GLAVA FETUSA, KOSTI LOBANJE, šavovi I fontanele. VELIČINE GLAVE PUNOG FETUSA. POLOŽAJ FETUSA U MATERICI.

2. Oblik organizacije obrazovnog procesa: praktična nastava.

3. Značenje teme(relevantnost problema koji se proučava): Poznavanje anatomskih struktura, veličine normalne karlice i prosečne veličine fetusa neophodno je za dalje proučavanje akušerstva.

4. Ciljevi učenja:

4.1. zajednički cilj: proučavanje anatomije karlice i strukturnih karakteristika fetusa; akušerska terminologija.

4.2. Cilj učenja: student mora poznavati građu ženine karlice i glave fetusa; izvršiti mjerenja karlice i glave fetusa, kao i pravovremeno dijagnosticirati odstupanja u strukturi i veličini karlice.

4.3. Psihološki i pedagoški cilj: Poznavanje anatomskih karakteristika strukture koštane karlice omogućava doktoru da odredi taktiku trudnoće i porođaja.

Učenik mora znati:

struktura koštane karlice;

ravni karlice, njihove granice i veličine, dijagonale, anatomske i prave konjugate;

osovina žice i ugao nagiba karlice;

mišići i fascija dna karlice;

građa lubanje donošenog fetusa, šavovi, fontanele i dimenzije glave, ramenog i karličnog pojasa fetusa;

osnovni akušerski pojmovi (artikulacija, položaj, fetalna osovina, prezentacija, položaj i izgled);

znakovi trudnoće (sumnjivi, vjerojatni, pouzdani), metode dijagnosticiranja trudnoće, hormonski testovi.

Učenik mora biti sposoban da:

pokazati na modelu ženske karlice granice ravni male karlice, identifikujući tačke anatomskog i pravog konjugata;

četiri načina određivanja sa verom;

pokazati šavove i fontanele na glavi donošenog fetusa (lutke);

veličina glave donošenog fetusa, znaci donošenog termina;

na fantomu dajte lutki određeni položaj, položaj, izgled, prezentaciju;

odrediti gestacijsku dob raznim metodama.

5. Mjesto praktične nastave: odeljenje patologije trudnoće, porodilište, sala za obuku, metodološka soba.

6. Oprema za nastavu:

1. Tabele

2. Set karata za kontrolu početnog nivoa znanja učenika.

3. Komplet ulaznica za praćenje završnog znanja učenika.

4. Akušerski simulator sa lutkom.

5. Lažna kost karlice.

6. Model “Doll”.

7. Tazomer, centimetarska traka.

8. Akušerski stetoskop.

8. Sažetak teme(sažetak)

Od velikog značaja u akušerstvu je koštana karlica, koja čini čvrstu osnovu porođajnog kanala. Zdjelično dno, istezanjem, uključeno je u porođajni kanal i potiče rođenje fetusa.

Ženska karlica (koštana karlica)

Bone pelvis je izdržljiva posuda za ženske unutrašnje genitalne organe, rektum, Bešika i okolnih tkiva. Ženska karlica čini porođajni kanal kroz koji se kreće fetus koji se pojavljuje. Razvoj i struktura karlice je od velikog značaja u akušerstvu.

Karlica novorođene djevojčice oštro se razlikuje od karlice odrasle žene, ne samo po veličini, već i po obliku. Sakrum je ravan i uzak, smješten okomito, rt je gotovo odsutan, njegovo područje se nalazi iznad ravnine ulaza u karlicu. Ulaz u malu karlicu ima ovalni oblik. Krila iliuma stoje strmo, karlica se značajno sužava prema izlazu. Kako se tijelo razvija, mijenja se volumen i oblik karlice. Razvoj karlice, kao i cijelog organizma u cjelini, determinisan je uslovima sredine i naslednim faktorima. Na formiranje karlice u djetinjstvu posebno utiču utjecaji povezani sa sjedenjem, stajanjem i hodanjem. Kada dijete počne sjediti, pritisak trupa se prenosi na karlicu kroz kičmeni stub. Kada stojite i hodate, pritisak na karlicu odozgo se dodaje pritisku iz donjih ekstremiteta. Pod uticajem pritiska odozgo, sakrum se pomalo pomera u karlicu. Dolazi do postepenog povećanja zdjelice u poprečnom smjeru i relativnog smanjenja anteroposteriornih dimenzija. Osim toga, sacrum se pod utjecajem pritiska odozgo rotira oko svoje horizontalne ose tako da se rt spušta i počinje stršiti u ulaz u karlicu. S tim u vezi, ulaz u karlicu postepeno poprima oblik poprečnog ovala sa zarezom u predjelu rtova. Kada je sakrum rotiran oko horizontalne ose, njegov vrh bi se trebao pomicati prema stražnjoj strani, ali se drži na svom mjestu zatezanjem sakrospinoznih i sakrotuberoznih ligamenata. Kao rezultat interakcije ovih sila, formira se zakrivljenost sakruma (sakralna šupljina), tipična za karlicu odrasle žene.

Razlike između ženske i muške karlice počinju da se pojavljuju tokom puberteta i postaju jasne u odrasloj dobi:

1. kosti ženske karlice su tanje, glađe i manje masivne od kostiju muške karlice;

2. ženska karlica je niža, šira i većeg volumena;

3. Sakrum kod žena je širi i nije tako jako konkavan kao kod muške karlice;

4. Sakralni rt kod žena manje strši naprijed nego kod muškaraca;

5. simfiza ženske karlice je kraća i šira;

6. ulaz u karlicu kod žene je širi, oblik ulaza je poprečno-ovalni, sa zarezom u rtu; ulaz u mušku karlicu podsjeća na kartično srce zbog oštrijeg izbočenja rtova;

7. Karlična šupljina kod žena je veća, njeni obrisi se približavaju cilindru zakrivljenom napred; šupljina muške karlice je manja, ljevkasto se sužava prema dolje;

8. izlazni otvor ženske karlice je širi jer je rastojanje između ishijalnih tuberoziteta veće, stidni ugao je širi (90-100 0) nego kod muškaraca (70-75 0); Trtična kost manje viri naprijed nego u muškoj karlici.

Dakle, ženska karlica je obimnija i šira, ali manje duboka od muške karlice. Ove karakteristike su važne za proces rađanja.

Proces razvoja karlice može biti poremećen pod nepovoljnim uslovima intrauterinog razvoja povezanog sa bolestima, lošom ishranom i drugim poremećajima u telu majke. Teške iscrpljujuće bolesti i nepovoljni uslovi života u djetinjstvu i pubertetu mogu dovesti do zakašnjelog razvoja karlice. U takvim slučajevima, osobine karakteristične za dječju i adolescentnu karlicu mogu se zadržati sve dok žena ne uđe u pubertet.

ZLIČNE KOSTI

Zdjelica se sastoji od četiri kosti: dvije zdjelične (ili neimenovane), sakruma i trtice.

Zdjelična (bezimena) kost(os coxae, os innominatum) do 16-18 godina se sastoji od tri kosti povezane hrskavicom: ilium, pubis i ischium. Nakon okoštavanja hrskavice, ove kosti se spajaju, formirajući neimenovanu kost.

Ilium(os ilium) sastoji se od dva dijela: tijela i krila. Tijelo čini kratki, zadebljani dio iliuma i učestvuje u formiranju acetabuluma. Krilo iliuma je prilično široka ploča s konkavnom unutarnjom i konveksnom vanjskom površinom. Najdeblja slobodna gornja ivica krila se formira iliac crest(crista iliaca). Ispred, greben počinje izbočinom ( anterosuperiorna kičma- spina iliaca anterior superior), ispod je druga izbočina (anteroinferiorna kičma - spina iliaca anterior inferior). Ispod anteroinferiorne ose, na spoju sa pubičnom kosti, nalazi se treća eminencija - iliopubični tuberkul(tuberculum iliopubicum). Između anterosuperiorne i anterioinferiorne ilijačne bodlje nalazi se manji ilijačni zarez, a između anterosuperiorne i anteroinferiorne ilijačne bodlje nalazi se veći ilijačni zarez. Krest ilijaka se završava pozadi posterosuperior iliac kičme(spina iliaca posterior superior), ispod koje se nalazi druga izbočina - posteroinferiorna ilijačna kralježnica (spina iliasa posterior inferior). Ispod posteroinferiorne kičme nalazi se veći išijatični zarez (incisura ischiadica major). Na unutrašnjoj površini iliuma, u predjelu gdje se krilo spaja s tijelom, nalazi se češljasto izbočenje koje čini lučni granica, ili bezimeni linija (linea terminalis, s innominata). Ova linija ide od sakruma preko cijelog iliuma, a sprijeda prelazi do gornje ivice stidne kosti.

Ischium(os ischii) ima tijelo koje učestvuje u formiranju acetabuluma i dvije grane: gornju i donju. Gornja grana ide od tijela prema dolje i završava se ischial tuberosity(tuber ischiadicum). Na stražnjoj površini donje grane nalazi se izbočina - ishijalna kičma(spina ischiadica). Donja grana je usmjerena anteriorno i prema gore i spaja se s donjom granom stidne kosti.

stidne kosti, ili stidni (os pubis), formira prednji zid karlice. Stidna kost se sastoji od tijela i dvije grane: gornje (horizontalne) i inferiorne (descendentne). Kratko tijelo pubisa čini dio acetabuluma, donji ramus se spaja sa odgovarajućim ramusom ischiuma. Na gornjoj ivici gornje (horizontalne) grane stidne kosti nalazi se oštar greben, koji se sprijeda završava pubičnim tuberkulom (tuberculm pubicum). Gornja i donja grana obje stidne kosti su međusobno spreda povezane sjedećom pubičnom simfizom (zglobom) - simfiza(simfiza). Obje stidne kosti su povezane na simfizi srednjom hrskavicom, u kojoj se često nalazi mala šupljina u obliku proreza ispunjena tekućinom; Tokom trudnoće, ovaj jaz se povećava. Donje grane stidnih kostiju formiraju ugao ispod simfize koji se naziva pubični luk. Spojne grane pubične i ishijalne kosti ograničavaju prilično veliki obturatorni foramen (foramen obturatorium).

Sacrum(os sacrum) se sastoji od pet spojenih pršljenova. Veličina sakralnih kralježaka se smanjuje prema dolje, pa sakrum ima oblik skraćenog konusa. Njegov široki dio - osnova sakruma - okrenut je prema gore, uski dio - vrh sakruma - prema dolje. Stražnja površina sakruma je konveksna, prednja je konkavna, formira sakralnu šupljinu. Na prednjoj površini sakruma (na šupljini) uočljive su četiri poprečne hrapave linije koje odgovaraju okoštalim hrskavičnim zglobovima sakralnih pršljenova. Osnova sakruma (površina 1. sakralnog pršljena) zglobljena je sa 5. lumbalnim pršljenom; formira se izbočina na sredini prednje površine baze sakruma - sakralni rt(promontorium). Između spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena i početka srednjeg sakralnog grebena moguće je palpirati udubljenje ( suprasakralna jama), koji se koristi prilikom mjerenja karlice.

Coccyx(os coccygis) sastoji se od 4-5 spojenih pršljenova, mala je kost, sužava se prema dolje.

Zdjelične kosti su povezane preko simfize, sakroilijakalnih i sakrokokcigealnih zglobova. Hrskavični slojevi nalaze se u zglobovima karlice. Zglobovi karlice ojačani su snažnim ligamentima. Simfiza je niskopokretni zglob, poluzglob.

Postoje dva dijela karlice: gornji - velika karlica - i donji - mala karlica. Granice između velike i male karlice su: sprijeda - gornja ivica simfize i stidne kosti, sa strane - beznačajne linije, pozadi - sakralni rt. Ravan koja leži između velike i male karlice je ravan ulaska u malu karlicu; ova ravan je od najveće važnosti u akušerstvu.

BIG PELIN

Velika karlica je mnogo šira od male, sa strane je ograničena krilima iliuma, iza zadnjih lumbalnih kralježaka, a sprijeda donjim trbušnim zidom. Volumen velike zdjelice može se mijenjati u skladu sa kontrakcijom ili opuštanjem trbušnih mišića. Velika karlica je dostupna za istraživanje, njene dimenzije su prilično precizno određene. Veličina velike karlice se koristi za procjenu veličine male karlice, koja se ne može direktno izmjeriti. Određivanje veličine male karlice je važno jer novorođeni fetus prolazi kroz tvrdokorni koštani kanal male karlice.

Obično se mjere četiri veličine karlice: tri poprečne i jedna ravna.

1. Distantia spinarum (24-26 cm)

2. Distantia cristarum (27-29 cm)

3. Distantia trochanterica (30-31 cm)

4. Conjugata externa (20-21 cm)

Po veličini vanjskog konjugata može se suditi o veličini pravog konjugata: od dužine vanjskog se oduzima 9 cm, pregledava se i mjeri i sakralni romb (Michaelis rhombus).

MALA ZARICA

Određivanje veličine male karlice je važno jer... Novorođeni fetus prolazi kroz tvrdokorni koštani kanal male karlice. Mala karlica ima: ulaz, šupljinu i izlaz. U karličnoj šupljini postoje široki i uski dijelovi.

Ravnine i dimenzije male karlice. Zdjelica je koštani dio porođajnog kanala. Stražnji zid male karlice čine sakrum i trtična kost, bočne tvore ishijalne kosti, a prednji zid čine stidne kosti i simfiza. Stražnji zid karlice je 3 puta duži od prednjeg. Gornji dio Karlica je neprekidan, nesavitljiv prsten od kosti. U donjem dijelu, zidovi male karlice nisu čvrsti; sadrže obturatorne otvore i išijasične zareze, omeđene sa dva para ligamenata (sakrospinoznim i sakrotuberoznim).

U maloj karlici postoje sljedeći odsjeci: ulazni, šupljinski i izlazni. U karličnoj šupljini postoje široki i uski dijelovi. U skladu s tim, razmatraju se četiri ravni karlice: I – ravan ulaza u karlicu, II – ravan širokog dela karlične šupljine, III – ravan uskog dela karlične šupljine, IV – ravan izlaza karlice.

I. Ravan ulaska u karlicu ima sljedeće granice: sprijeda – gornja ivica simfize i gornja unutrašnja ivica stidnih kostiju, sa strane – neimenovane linije, pozadi – sakralni rt. Ulazna ravan ima oblik bubrega ili poprečnog ovala sa zarezom koji odgovara sakralnom rtu. Na ulazu u karlicu postoje tri veličine: ravna, poprečna i dvije kose.

Ravna veličina– udaljenost od sakralnog rta do najistaknutije tačke na unutrašnjoj površini simfize pubisa. Ova veličina se naziva akušerski, ili pravi, konjugat (conjugata vera). Postoji i anatomski konjugat - udaljenost od promontorija do sredine gornjeg unutrašnjeg ruba simfize; anatomski konjugat je neznatno (0,3-0,5 cm) veći od akušerskog konjugata. Akušerski, odnosno pravi konjugat je 11 cm.

Poprečna veličina– udaljenost između najudaljenijih tačaka bezimenih linija. Ova veličina je 13-13,5 cm.

Kose veličine dva: desna i lijeva, koje su jednake 12-12,5 cm Desna kosa veličina - udaljenost od desne sakralne ilijačni zglob do lijevog iliopubičnog tuberkula, lijeva kosa dimenzija - od lijevog sakroilijakalnog zgloba do desnog iliopubičnog tuberkula. U cilju lakše navigacije u pravcu kosih dimenzija karlice kod porodilje, M.S. Malinovsky i M.G. Kushnir predlaže sljedeću tehniku. Ruke obe ruke su sklopljene pod pravim uglom, sa dlanovima okrenutim prema gore; krajevi prstiju se približavaju izlaznom otvoru karlice žene koja leži. Ravan lijeve ruke će se poklopiti s lijevom kosom veličinom karlice, ravnina desne ruke će se poklopiti s desnom.

II. Ravan širokog dela karlične šupljine ima sljedeće granice: sprijeda - sredina unutrašnje površine simfize, sa strane - sredina acetabuluma, pozadi - spoj II i III sakralnog pršljena. U širokom dijelu karlične šupljine razlikuju se dvije veličine: ravna i poprečna.

Ravna veličina– od spoja II i III sakralnog pršljena do sredine unutrašnje površine simfize; iznosi 12,5 cm.

Poprečna veličina– između vrhova acetabuluma; iznosi 12,5 cm.

U širokom dijelu karlične šupljine nema kosih dimenzija jer na tom mjestu karlica ne formira kontinuirani koštani prsten. Kose dimenzije u najširem dijelu karlice su uslovno dozvoljene (dužina 13 cm).

III. Ravan uskog dela karlične šupljine omeđen sprijeda donjim rubom simfize, sa strane bodljama ishijalnih kostiju, a iza sakrokokcigealnim zglobom. Postoje dvije veličine: ravna i poprečna.

Ravna veličina ide od sakrokokcigealnog zgloba do donjeg ruba simfize (vrh pubičnog luka); jednaka 11-11,5 cm.

Poprečna veličina povezuje bodlje ishijalnih kostiju; jednaka 10,5 cm.

IV. Izlazna ravnina karlice ima sljedeće granice: sprijeda - donji rub simfize, sa strane - ischijalne tuberoze, pozadi - vrh trtice. Izlazna ravan zdjelice sastoji se od dvije trouglaste ravnine, čija je zajednička osnova linija koja spaja ischijalne tuberoze. Postoje dvije veličine izlaznog otvora zdjelice: ravna i poprečna.

Veličina ravne karlice ide od vrha trtice do donjeg ruba simfize; jednaka je 9,5 cm.. Kada fetus prođe kroz malu karlicu, trtica se pomiče za 1,5-2 cm, a direktna veličina se povećava na 11,5 cm.

Poprečna veličina izlaznog otvora karlice povezuje unutrašnje površine ishijalnih tuberoziteta; jednaka 11 cm Dakle, na ulazu u karlicu najveća dimenzija je poprečna. U širokom dijelu šupljine ravne i poprečne dimenzije su jednake; najveća veličina će biti konvencionalno prihvaćena kosa veličina. U užem dijelu šupljine i zdjeličnog izlaza ravne dimenzije su veće od poprečnih.

Žičana osovina (linija) karlice. Sve ravnine (klasične) karlice graniče se sprijeda s jednom ili drugom točkom simfize, a pozadi - s različitim točkama sakruma ili trtice. Simfiza je mnogo kraća od sakruma i trtice, tako da se ravni karlice spremaju napred i lepezasto se šire. Ako povežete sredinu ravnih dimenzija svih ravni karlice, dobit ćete ne ravnu, već konkavnu prednju (prema simfizi) liniju. Ova uslovna linija koja povezuje centre svih direktnih dimenzija karlice naziva se žičana os karlice. Žičana osovina karlice je u početku ravna, savija se u karličnoj šupljini prema konkavnosti unutrašnje površine sakruma. U pravcu žičane ose karlice rođeni fetus prolazi kroz porođajni kanal.

Ugao nagiba karlice (presecanje ravni njenog ulaza sa ravninom horizonta) kada žena stoji može varirati u zavisnosti od tipa tela i kreće se od 45-55 0 . Može se smanjiti prisiljavanjem žene koja leži na leđima da snažno povuče bedra prema stomaku, što dovodi do podizanja materice. Može se povećati stavljanjem tvrdog jastuka u obliku rolne ispod donjeg dijela leđa, što će dovesti do skretanja materice prema dolje. Smanjenje ugla nagiba zdjelice postiže se i ako se ženi dodijeli polusjedeći položaj, čučanj.

PELVIČNO DNO

Izlaz karlice je odozdo zatvoren snažnim mišićno-fascijalnim slojem, koji se naziva karlično dno. Dio karličnog dna koji se nalazi između stražnje komisure stidnih usana i anusa naziva se akušerski ili prednji perineum (stražnji perineum je dio karličnog dna koji se nalazi između anusa i trtice).

Karlično dno se sastoji od tri sloja mišića prekrivenih fascijom:

I. Donji (spoljni) sloj sastoji se od mišića koji se konvergiraju u centru tetive perineuma; oblik ovih mišića podsjeća na osmicu okačenu za karlične kosti.

1. Bulbokavernozni mišić(m.bulbo-cavernosus) obavija se oko ulaza u vaginu, pričvršćuje se za centar tetive i klitoris; kada se kontrahira, ovaj mišić komprimira vaginalni otvor.

2. Ischiocavernosus mišić(m.ischio-cavernosis) počinje od donje grane ischiuma i pričvršćuje se za klitoris.

3. Površinski poprečni perinealni mišić(m.transversus perinei superficialis) počinje od centra tetive, ide desno i lijevo, pričvršćuje se za ischijalne tuberozitete.

4. Vanjski sfinkter anusa(m.sphincter ani externus) je mišić koji okružuje kraj rektuma. Duboki snopovi mišića vanjskog sfinktera anusa počinju na vrhu trtice, omotavaju se oko anusa i završavaju u tetivnom centru međice.

II. Srednji sloj karličnih mišića– urogenitalna dijafragma (diaphragma urogenitale) zauzima prednju polovinu izlaznog otvora karlice. Urogenitalna dijafragma je trokutasta mišićno-fascijalna ploča koja se nalazi ispod simfize, u pubičnom luku. Kroz ovu ploču prolaze uretra i vagina. U prednjem dijelu urogenitalne dijafragme, mišićni snopovi okružuju uretru i formiraju njen vanjski sfinkter; u stražnjem dijelu nalaze se mišićni snopovi koji idu u poprečnom smjeru prema ischijalnim tuberozitetima. Ovaj dio urogenitalne dijafragme naziva se duboki poprečni perinealni mišić. (m.transversus perinei profundus).

III. gornji (unutrašnji) Sloj mišića perineuma naziva se karlična dijafragma (diaphragma pelvis). Karlična dijafragma se sastoji od uparenog mišića koji podiže anus (m.levator ani). Oba vastus levator mišića analni otvor, formiraju kupolu, čiji je vrh okrenut prema dolje i za koji je pričvršćen donji dio rektum (nešto iznad anusa). Široka baza kupole okrenuta je prema gore i pričvršćena je za unutrašnju površinu zidova karlice. U prednjem dijelu zdjelične dijafragme, između snopova mišića koji podižu anus, nalazi se uzdužno smješten jaz kroz koji uretra i vagina (hiatus genitalis) izlaze iz karlice. Mišići levator ani sastoje se od zasebnih mišićnih snopova koji počinju od različitih dijelova karličnih zidova; Ovaj sloj karličnih mišića je najmoćniji. Svi mišići dna zdjelice su prekriveni fascijom.

Prilikom porođaja često se povrijedi međica, a oštećuje se unutrašnji sloj karličnog dna.

Mišići i fascija dna zdjelice obavljaju sljedeće bitne funkcije:

1. Karlično dno je oslonac za unutrašnje genitalne organe i pomaže u održavanju njihovog normalnog položaja. Mišići levator ani su od posebne važnosti. Kada se ovi mišići stežu, genitalna pukotina se zatvara, sužavajući lumen rektuma i vagine. Oštećenje mišića dna karlice dovodi do prolapsa i prolapsa genitalija.

2. Karlično dno pruža podršku ne samo za genitalije, već i za unutrašnjost. Mišići dna karlice su uključeni u regulaciju intraabdominalnog pritiska zajedno sa torako-abdominalnom barijerom i mišićima trbušnog zida.

3. Prilikom porođaja, kada se fetus izbaci, sva tri sloja mišića dna zdjelice se istežu i formiraju široku cijev, koja je nastavak koštanog porođajnog kanala. Nakon rođenja fetusa, mišići karličnog dna se ponovo kontrahuju i vraćaju u prethodni položaj.

Sve do 16. veka verovalo se da se karlične kosti razilaze tokom porođaja, a fetus se rađa sa nogama oslonjenim na dno materice. Godine 1543. anatom Vesalius je dokazao da su kosti karlice nepomično povezane, a doktori su skrenuli pažnju na problem uske karlice.

Uprkos činjenici da u U poslednje vreme grubi deformiteti karlice i visoki stepeni njegovo sužavanje je rijetko, problem uske karlice nije izgubio na aktuelnosti danas - zbog ubrzanja i povećanja tjelesne težine novorođenčadi.

Uzroci

Uzroci suženja ili deformacije zdjelice mogu biti:

• kongenitalne anomalije karlice,
• pothranjenost u djetinjstvu,
• bolesti koje ste preboljeli u djetinjstvu: rahitis, dječja paraliza itd.
• bolesti ili oštećenja kostiju i zglobova karlice: frakture, tumori, tuberkuloza.
• deformiteti kičme (kifoza, skolioza, deformacija trtice).
• Jedan od faktora formiranja poprečno sužene karlice je ubrzanje, koje u pubertetu dovodi do brzog rasta tijela u dužinu dok rast poprečnih dimenzija zaostaje.

Vrste

Anatomski uzak Zdjelicom se smatra ona u kojoj je barem jedna od glavnih dimenzija (vidi dolje) 1,5-2 cm ili više manja od normalne.

Međutim, nije najvažnija veličina zdjelice, već omjer ovih veličina i veličine glave fetusa. Ako je glava fetusa mala, onda čak i uz određeno sužavanje zdjelice možda neće biti neslaganja između nje i glave rođenog djeteta, a porođaj se odvija prirodno bez ikakvih komplikacija. U takvim slučajevima anatomski sužena karlica se ispostavlja funkcionalno dovoljnom.

Komplikacije tokom porođaja mogu se javiti i kod normalne veličine karlice – u slučajevima kada je glava fetusa veća od karličnog prstena. U takvim slučajevima, napredovanje glave duž porođajnog kanala je obustavljeno: zdjelica se praktički ispostavlja uskom i funkcionalno nedovoljnom. Dakle, postoji nešto kao klinički (ili funkcionalno) uska karlica. Klinički uska karlica je indikacija za carski rez tokom porođaja.

Prava anatomski uska karlica javlja se kod 5-7% žena. Dijagnoza klinički uske karlice postavlja se samo tijekom porođaja na temelju kombinacije znakova koji omogućavaju identifikaciju disproporcije između zdjelice i glave. Ova vrsta patologije javlja se u 1-2% svih porođaja.

Kako se mjeri karlica?

U akušerstvu je pregled karlice veoma važan, jer su njena struktura i veličina presudni za tok i ishod porođaja. Prisustvo normalne karlice jedan je od glavnih uslova za pravilan tok porođaja.

Odstupanja u strukturi zdjelice, posebno smanjenje njene veličine, otežavaju tijek prirodno rođenje, a ponekad za njih predstavljaju nepremostive prepreke. Stoga se prilikom prijave trudnice u prenatalnu ambulantu i pri prijemu u porodilište, pored ostalih pregleda, moraju izmjeriti i vanjske dimenzije karlice. Poznavajući oblik i veličinu zdjelice, moguće je predvidjeti tok porođaja, moguće komplikacije, donijeti odluku o dopustivosti spontanog porođaja.

Pregled karlice uključuje pregled, palpaciju kostiju i određivanje veličine karlice.

U stojećem položaju se ispituje tzv. lumbosakralni romb ili Michaelisov romb (slika 1). Normalno, vertikalna veličina romba je u prosjeku 11 cm, poprečna veličina je 10 cm.Ako je poremećena struktura male karlice, lumbosakralni romb nije jasno izražen, njegov oblik i veličina se mijenjaju.

Nakon palpacije karličnih kostiju, mjeri se pomoću karličnog metra (vidi slike 2a i b).

Glavne dimenzije karlice:

• Međuspinalna veličina. Udaljenost između gornjih prednjih ilijačnih bodlji (na slici 2a) je normalno 25-26 cm.
• Udaljenost između najudaljenijih tačaka ilijačnih vrhova (na slici 2a) je 28-29 cm, između većih trohantera femur(na sl. 2a) - 30-31 cm.
• Vanjski konjugat - udaljenost između suprasakralne jame (gornjeg ugla Michaelisovog romba) i gornje ivice pubične simfize (slika 2b) - 20-21 cm.

Prve dvije veličine se mjere sa ženom koja leži na leđima sa ispruženim i spojenim nogama; treća veličina se mjeri sa pomaknutim i blago savijenim nogama. Eksterni konjugat se mjeri sa ženom koja leži na boku s donjom nogom savijenom u zglobovima kuka i koljena i ispruženom nogom iznad.

Neke dimenzije karlice određuju se tokom vaginalnog pregleda.

Prilikom određivanja veličine karlice potrebno je uzeti u obzir debljinu njenih kostiju, o njoj se sudi po vrijednosti tzv. Solovjevljevog indeksa - obim zglob zgloba. Prosječna vrijednost indeksa je 14 cm Ako je indeks Solovyov veći od 14 cm, može se pretpostaviti da su karlične kosti masivne, a veličina male karlice manja od očekivane.

Ako je potrebno pribaviti dodatne podatke o veličini zdjelice, njenom podudaranju s veličinom fetalne glave, deformaciji kostiju i njihovih zglobova, rendgenski pregled karlica Ali se izvodi samo prema strogim indikacijama. O veličini karlice i njenoj korespondenciji sa veličinom glave može se suditi i na osnovu rezultata ultrazvučnog pregleda.

Uticaj uske karlice na tok trudnoće i porođaja

Štetan uticaj sužene karlice na tok trudnoće oseća se tek u njenim poslednjim mesecima. Glava fetusa se ne spušta u karlicu, rastuća maternica se diže i znatno otežava disanje. Dakle, na kraju trudnoće, otežano disanje se javlja rano, izraženije je nego u trudnoći sa normalnom karlicom.

Osim toga, uska karlica često dovodi do abnormalnog položaja fetusa - poprečnog ili kosog. 25% porodilja s poprečnim ili kosim položajem fetusa obično ima izraženo suženje karlice u jednom ili drugom stepenu. Breech prezentacija fetus kod porodilja sa suženom karlicom javlja se tri puta češće nego kod porodilja sa normalnom karlicom.

Vođenje trudnoće i porođaja uz usku karlicu

Trudnice sa uskom karlicom su u visokom riziku za razvoj komplikacija i treba ih posebno prijaviti u antenatalnu ambulantu. Neophodno je pravovremeno otkrivanje abnormalnosti položaja fetusa i drugih komplikacija. Važno je precizno odrediti termin porođaja kako bi se spriječila trudnoća nakon termina, što je posebno nepovoljno kod uske karlice. 1-2 tjedna prije rođenja trudnicama s uskom karlicom preporučuje se hospitalizacija na odjelu patologije kako bi se razjasnila dijagnoza i izabrala racionalna metoda porođaja.

Tok porođaja sa uskom karlicom zavisi od stepena suženja karlice. Uz blago suženje, moguće su srednje i male veličine fetusa prirodni porođaj porođajni kanal . Tokom porođaja, doktor pažljivo prati funkciju najvažnijih organa, prirodu radne snage, stanje fetusa i stepen korespondencije između glave fetusa i karlice porodilje i po potrebi promptno rješava pitanje carskog reza.

Apsolutno Indikacije za carski rez su:

• anatomski uska karlica III-IV stepena suženja;
• prisutnost tumora kostiju u zdjelici koji ometaju prolaz fetusa;
• teške deformacije zdjelice kao posljedica ozljede ili bolesti;
• rupture simfize pubisa ili druge povrede karlice koje su se desile tokom prethodnih porođaja.

Osim toga, indikacija za carski rez je kombinacija uske karlice sa:

• velika veličina ploda,
• trudnoća nakon termina,
• hronična fetalna hipoksija,
• karlična prezentacija,
• abnormalni razvoj genitalnih organa,
• ožiljak na maternici nakon carskog reza i drugih operacija,
• indikacija neplodnosti u anamnezi,
• starost prvorođenaca je preko 30 godina itd.

Carski rez se radi na kraju trudnoće prije ili na početku radna aktivnost.

Sve trudnice se prilikom redovnog odlaska ginekologa susreću sa standardnom procedurom mjerenja veličine karlice. I mnogi su zbunjeni: zašto je potreban ovaj pokazatelj i da li je zaista toliko važno da ga treba mjeriti tijekom cijele trudnoće? Zapravo, analizom veličine zdjelice, ginekolog može na ovaj ili onaj način predvidjeti kako će teći porođaj, hoće li biti komplikacija ili može biti komplikacija tokom prirodnog porođaja.

Koje se dimenzije karlice u trudnoći smatraju normalnim, kako izgleda algoritam za njihovo mjerenje kod trudnice i koje komplikacije mogu nastati kod porodilje s uskom karlicom, s vama ćemo dalje razgovarati.

Osnovna svrha redovnog mjerenja veličine karlice je da se utvrdi da li trudnica može roditi dijete određene veličine bez ikakvih komplikacija i negativne posljedice za oboje. Dakle, ovaj dio skeleta se sastoji od 2 karlične (bezimene) kosti, sakruma i trtice, povezanih ligamentima i hrskavicom. Svaka od karličnih kostiju, pak, spoj je još tri: pubis, ischium i ilium.

U ginekologiji se pravi razlika između pojmova “mala karlica” (MP) i “velika karlica” (LP). Granice BT su: sa strane - krila ilijačnih kostiju, pozadi - ekstremni lumbalni pršljen, sprijeda nema granica kostiju. Neposredna granica između MT i BT je ravan ulaska u MT. Stražnji zid MT je sakrum i trtica, bočni zidovi su ishijalne kosti, a prednji zid su stidne kosti, povezane pubičnom simfizom.

Sa ginekološke tačke gledišta, vredniji je interes MT, koji je koštana osnova porođajnog kanala, odnosno kroz njega prolazi dete pri rođenju. MT kod žena, za razliku od muškaraca, ima veću šupljinu, a oblikom najviše podsjeća na cilindar, zakrivljen sprijeda. Međutim, pošto nema jednostavne načine svojim mjerenjima, ginekolog prilikom sljedećeg pregleda mjeri BT trudnice i na osnovu dobijenih mjerenja već donosi zaključke o veličini i moguće patologije MT. Na primjer, s prekomjernim sužavanjem zdjelice, njenom asimetrijom ili drugim raznim deformacijama, prirodni porođaj jednostavno postaje nemoguć, a rođenje bebe se događa kroz C-section. Pozivamo vas da razmislite koje su dimenzije ženske karlice normalne, a koje ne.

Normalni karlični parametri u centimetrima

Prilikom mjerenja veličine karlice, ginekolog uzima u obzir sljedeće parametre:

• Distantia spinarum(udaljenost između prednjih uglova (bodlja) ilijačnih kostiju);
• Distancia cristarum (udaljenost između najudaljenijih točaka vrhova (izbočenih dijelova) ilijačnih kostiju);
• Distancia trochanterica (udaljenost između izbočina femura);
• Conjugata externa (udaljenost između tačke koja se nalazi na sredini gornjeg vanjskog ruba simfize i ugla suprasakralne jame (tzv. Michaelisov romb);
• Conjugata diagonalis (udaljenost od simfize do donjeg ruba promontorija);
• veličina Michaelisovog romba (asimetrija ili abnormalna veličina Michaelisovog romba također može ukazivati ​​na patologije u strukturi karličnih kostiju).

Radi praktičnosti, predlažemo da unesete gornje parametre u tablicu koja označava granične dimenzije koje se smatraju normom:

Kako se dešifruju dobijene vrednosti

Zahvaljujući dobijenim podacima o vanjskim dimenzijama karlice izvode se zaključci o njenim pravim unutrašnjim dimenzijama, ispravnosti strukture itd. Prvo na što treba obratiti pažnju je omjer očitanja Distantia spinarum, Distancia cristarum i Distancia trochanterica: idealno bi trebalo da se razlikuju proporcionalno za 2-3 cm, što ukazuje na ispravnost strukture.

Takođe je važno osigurati simetriju karličnih kostiju. Da bi to učinio, liječnik mjeri udaljenost između stražnje i anterosuperiorne kosti s obje strane. Možemo govoriti o asimetriji ako se dobivene vrijednosti razlikuju jedna od druge za 1 cm ili više.

Jednako važan pokazatelj je oblik i simetrija Michaelisovog dijamanta, koji je mala depresija u sakralnoj regiji. U idealnom slučaju, Michaelisov romb je obrnuti jednakostranični kvadrat s dijagonalom od 11 cm (dozvoljeno je odstupanje centimetra u jednom ili drugom smjeru). Ako romb ima izduženiji oblik i jasno definirana 2 oštra i 2 tupa ugla, onda to ukazuje na uskost karličnog aparata. Ako Michaelisov romb ima asimetričnu i nepravilnog oblika, to može ukazivati ​​na poremećaje u strukturi karlice.

Veoma važan pokazatelj koji karakteriše direktnu veličinu ulaza u MT je prava konjugata (Conjugata vera), čija se normalna veličina smatra 11 cm. Ovaj indikator se određuje na nekoliko načina:

1. Upotreba eksterne konjugate (Conjugata exterrna). Dakle, od veličine vanjskog konjugata (20 – 9 = 11 cm) oduzimamo 9 cm i dobijemo rezultat koji nam je potreban.
2. Upotreba dijagonalnog konjugata (Conjugata diagonalis). Veličina dijagonalnog konjugata se meri tokom vaginalnog pregleda (obično je 12,5-13 cm). U tu svrhu se također određuje takozvani Solovjevov indeks: mjeri se obim ženskog zgloba i, ako je manji od 16 cm, onda se od dijagonalnog konjugata mora oduzeti 1,5 cm, ako je veći, 2 cm.

Važno je znati da što je niža vrijednost Solovjevljevog indeksa (veličina ručnog zgloba), to su kosti žene tanje i više prostora u MT šupljini kroz koju dijete može proći.

Mjerenje veličine ženske karlice

Zdjelični aparat se mjeri pomoću:

• Mjerač karlice, instrument koji nejasno podsjeća na kompas sa posebnom mjernom skalom. Dakle, ginekolog stavlja krajeve karlice na te tačke, razmak između kojih treba izmjeriti, i bilježi rezultat.
• mjerna traka, koji se, na primjer, koristi za određivanje obima ručnog zgloba ili dijagonale Michaelisovog dijamanta.
• Palpacija. Neke parametre karlice, na primjer, dijagonalni konjugat, doktor može izmjeriti samo tokom vaginalnog pregleda dlanom i prstima, a zatim izmjeriti snimljenu vrijednost mjernom trakom ili ravnalom.

Informacije o veličini MT se takođe mogu dobiti tokom dodatna istraživanja, kao što su:

• Rentgenska pelviometrija(izvodi se tek na kraju trećeg trimestra trudnoće i omogućava ispitivanje oblika i veličine karličnih kostiju);
• Ultrazvuk(omogućava upoređivanje veličine glave fetusa sa veličinom karličnih kostiju).

Uska karlica

Možemo govoriti o uskoj karlici (NP) ako je barem jedan od navedenih parametara 1,5 - 2 cm ispod normalnog. Ali to nije uvijek patologija i ponekad se objašnjava anatomske karakteristike. Dakle, čak i ako su parametri manji od normalnih, ali proporcionalni i simetrični, onda je s malim djetetom prirodna poroda sasvim moguća.

Među patoloških razloga razvoj UT se može nazvati:

• rahitis;
• dječja paraliza;
• ozljede i prijelomi karličnih kostiju;
• kongenitalne patologije;
• tumori karlice;
• različiti deformiteti kralježnice;
• povijest iščašenja kuka;
• preterano brz rast tokom puberteta sa nedostatkom androgena itd.

Postoje sljedeće vrste UT u ginekologiji:

• stan;
• poprečno sužen;
• ravno-rahitičan;
• općenito ujednačeno sužene;
• oblique;
• posttraumatski.

Žene sa UT podvrgnute su posebnom nadzoru ginekologa i po pravilu nekoliko sedmica prije očekivanog datuma porođaja odlaze u porodilište na detaljniju dijagnozu i donošenje odluke o procesu porođaja.

Posljedice uske karlice

Tokom porođaja, UT može uzrokovati sljedeće komplikacije:

• za fetus: oštećenje kostiju lobanje, —hipoksija—, povreda cerebralnu cirkulaciju, fraktura ključne kosti, smrt;
• za majku: ruptura materice, krvarenje, ruptura karličnih ligamenata, slab porođaj.

Kako sami izmjeriti veličinu karlice kod kuće

Nažalost, nemoguće je samostalno odrediti UT kod kuće ni okom ni uz pomoć mjerne trake. Ovo dijagnostička procedura provodi isključivo specijalista i nema nikakve veze sa mjerenjem obima kukova, abdomena i sl.

Video o mjerenju vanjskih dimenzija karlice

Ovaj video jasno pokazuje kako se mjeri karlica trudnice prilikom pregleda kod ginekologa.

Iz svega navedenog možemo zaključiti da je mjerenje veličine karličnog aparata izuzetno važna dijagnostička procedura koja pomaže u otklanjanju mogućih komplikacija u procesu prirodnog porođaja. Zbog toga je potrebno insistirati na njenom sprovođenju tokom posete ginekologu.

Možda će vam biti korisni drugi naši članci, na primjer, o ovome ili o ovome.

Da li vam je merena veličina karlice tokom trudnoće? Vrlo je zanimljivo slušati komentare onih žena kojima je u trudnoći dijagnosticirana uska karlica: koji su bili razlozi takve anomalije i kako je tekao vaš porođaj? Recite nam o tome u komentarima.

Koštana karlica, koja čini osnovu porođajnog kanala, od velike je važnosti za prolaz fetusa tokom porođaja.

Karlica odrasle žene sastoji se od četiri kosti: dvije karlične (ili neimenovane), sakruma i trtice (slika 5.1).

Rice. 5.1. Ženska karlica A - pogled odozgo; B - pogled odozdo; 1 - karlične kosti; 2 - sacrum; 3 - trtica; 4 - direktna veličina ravni ulaska u karlicu (pravi konjugat); 5 - poprečna dimenzija ravni ulaska u karlicu; 6 - kose dimenzije ravni ulaska u karlicu

Kost kuka (Ossohae) sastoji se od tri kosti povezane hrskavicom: ilijačne, stidne i ishijalne.

Ilium(Os ilium) sastoji se od tijela i krila. Tijelo (kratki zadebljani dio kosti) učestvuje u formiranju acetabuluma. Krilo je široka ploča sa konkavnom unutrašnjom i konveksnom vanjskom površinom. Zadebljana slobodna ivica krila formira greben ilijake ( crista ilikao). Ispred, greben počinje gornjom prednjom ilijačnom bodljom ( spina iliasa aenterijer superioran), ispod je donja prednja kičma ( sRu iliasa aenterijer inferioran).

Posteriorno, greben ilijaka završava na gornjoj stražnjoj ilijačnoj bodlji ( spina iliasa rosterior superioran), ispod je donja stražnja ilijačna kralježnica ( sRu iliasa rosterior inferioran). U predjelu gdje se krilo susreće s tijelom, na unutrašnjoj površini iliuma nalazi se izbočina grebena koja tvori lučnu, odnosno inominiranu liniju ( linea arcuata, s. innominata), koji ide od sakruma preko cijelog iliuma, prelazi ispred do gornje ivice stidne kosti.

Ischium(Os ischii) predstavljen je tijelom koje učestvuje u formiranju acetabuluma, te gornjom i inferiornom granom. Gornja grana, koja ide od tijela prema dolje, završava se ishijalnom tuberozom ( gomolja ischiadicum). Donja grana je usmjerena anteriorno i prema gore i spaja se s donjom granom stidne kosti. Na njenoj stražnjoj površini nalazi se izbočina - ishijalna kralježnica ( sRu ischiadica).

stidne kosti(Os pubis) formira prednji zid zdjelice i sastoji se od tijela i gornje (horizontalne) i donje (silazne) grane, koje su međusobno spreda povezane sjedećim pubičnim zglobom - simfizom ( simfiza). Donje grane stidnih kostiju formiraju takozvani stidni luk.

Sacrum (Os sacrum) sastoji se od pet sraslih pršljenova čija se veličina smanjuje prema dnu, te stoga sakrum poprima oblik krnjeg stošca. Osnova sakruma (njegov široki dio) okrenuta je prema gore, a vrh sakruma (njegov uži dio) prema dolje. Prednja konkavna površina sakruma čini sakralnu šupljinu. Baza sakruma

(I sakralni pršljen) artikulira sa V lumbalni pršljen; na sredini prednje površine baze sakruma formira se izbočina - sakralni rt ( Rromontorium).

Coccyx (Os coccygis) je mala kost, sužava se prema dolje i sastoji se od 4-5 rudimentarnih spojenih pršljenova.

Sve kosti zdjelice povezane su simfizom, sakroilijakalnim i sakrokokcigealnim zglobovima, u kojima se nalaze hrskavični slojevi.

Postoje dva dijela karlice: veliki i mali. Velika karlica je bočno ograničena krilima iliuma, a sa zadnje strane zadnjim lumbalnim pršljenom. Sprijeda velika karlica nema koštane zidove.

Iako velika karlica nije neophodna za prolazak fetusa, njena veličina se može koristiti za indirektnu procenu oblika i veličine male karlice, koja čini koštanu osnovu porođajnog kanala.

Klasični sistem karličnih ravnina, koji su razvili osnivači domaćeg akušerstva, omogućava nam da dobijemo ispravnu ideju o kretanju prezentovanog dela fetusa duž porođajnog kanala.

Zdjelična šupljina- prostor zatvoren između zidova zdjelice i ograničen iznad i dolje ravninama ulaza i izlaza karlice. Prednji zid karlice predstavljen je stidnim kostima sa simfizom, zadnji zid čine sakrum i trtična kost, bočni zidovi su

Ulazni avion- granica između velike i male karlice. Granice ravni ulaza u malu karlicu su gornji unutrašnji rub stidnog luka, neimenovane linije i vrh sakralnog promontorija. Ulazna ravan ima poprečni ovalni oblik. Razlikuju se sljedeće dimenzije ulazne ravni.

Ravna veličina- najmanja udaljenost između sredine gornje unutrašnje ivice stidnog luka i najistaknutije tačke sakralnog rt-a. Ova veličina se naziva pravi konjugat ( conjugata vera) i iznosi 11 cm Anatomski konjugat, što je udaljenost od sredine gornja ivica stidna simfiza na istoj tački promontorija, 0,2-0,3 cm duža od pravog konjugata.

Poprečna veličina- rastojanje između najudaljenijih tačaka bezimenih linija sa obe strane je 13,5 cm.Presjek poprečne dimenzije i pravog konjugata nalazi se ekscentrično, bliže rtu.

Postoje također kosih dimenzija- desno i lijevo. Desna kosa dimenzija ide od desnog sakroilijakalnog zgloba do lijevog iliopubičnog tuberkula, a lijeva kosa dimenzija ide od lijevog sakroilijakalnog zgloba do desnog iliopubičnog tuberkula. Svaka od kosih dimenzija je 12 cm.

Ravan širokog dijela Karlična šupljina je sprijeda ograničena sredinom unutrašnje površine stidnog luka, sa strane sredinom glatkih ploča koje prekrivaju acetabulum, a pozadi zglobom između II i III sakralnog pršljena. Ravan širokog dijela ima oblik kruga.

Ravna veličinaširoki dio karlične šupljine je rastojanje od sredine unutrašnje površine pubičnog luka do zgloba između II i III sakralnog pršljena, iznosi 12,5 cm.

Poprečna veličina povezuje najudaljenije tačke acetabuluma suprotnih strana i takođe iznosi 12,5 cm.

Ravan uskog dela Karlična šupljina napred prolazi kroz donji rub pubičnog zgloba, sa strane - kroz ishijalne bodlje, a odostraga - kroz sakrokokcigealni zglob. Ravnina uskog dijela ima uzdužni ovalni oblik.

Razlikuju se sljedeće dimenzije ravnine uskog dijela male karlice.

Ravna veličina- udaljenost od donjeg ruba pubičnog luka do sakrokokcigealnog zgloba je 11,5 cm.

Poprečna veličina- razmak između unutrašnjih površina ishijalnih bodlji je 10,5 cm.

Izlaz iz aviona Zdjelica se sastoji od dvije ravnine koje se konvergiraju pod uglom duž linije koja spaja ischijalne tuberoze. Ova ravnina napred prolazi kroz donju ivicu stidnog luka, sa strane kroz unutrašnje površine ishijalnih tuberoziteta, a iza kroz vrh trtice.

Ravna veličina izlazna ravnina - rastojanje od sredine donjeg ruba pubične simfize do vrha trtice - je 9,5 cm. Zbog pokretljivosti trtice, direktna veličina izlaza može se povećati tokom porođaja kada prođe glava fetusa za 1-2 cm i dostižu 11,5 cm.

Poprečna veličina Izlazna ravnina je rastojanje između najudaljenijih tačaka unutrašnjih površina ishijalnih tuberoziteta i iznosi 11 cm.

Direktne dimenzije ravnine male zdjelice konvergiraju se u području pubične simfize, a razilaze se u području sakruma. Linija koja spaja sredine direktnih dimenzija karličnih ravnina naziva se žičana osovina karlice i lučna je linija, konkavna sprijeda i zakrivljena pozadi (oblik udice) (sl. 5.2). U stojećem položaju, žičana osovina zdjelice u ulazu i u širokom dijelu usmjerena je koso prema naprijed, u uskom dijelu - prema dolje, u izlazu karlice - prema naprijed. Fetus prolazi kroz porođajni kanal duž žičane ose male karlice.

Rice. 5.2. Žičana osovina male karlice.1 - simfiza; 2 - sacrum; 3 - pravi konjugat

Za prolazak fetusa kroz porođajni kanal nije mali značaj ugao nagiba karlice-presecanje ravni ulaza u karlicu sa ravninom horizonta (slika 5.3). Zavisno od tijela trudnice, ugao nagiba karlice u stojećem položaju može se kretati od 45 do 50°. Ugao nagiba karlice se smanjuje kada je žena postavljena na leđa sa snažno povučenim bokovima prema stomaku ili polusjedeći, kao i u čučnju. Ugao nagiba zdjelice može se povećati postavljanjem jastuka ispod donjeg dijela leđa, što dovodi do skretanja maternice prema dolje.

Rice. 5.3. Karlični ugao

Postoje ginekoidni, androidni, antropoidni i platipeloidni oblici ženske karlice (klasifikacija po Caldwell i Moloy, 1934) (Sl. 5.4).

Rice. 5.4. Tipovi male karlice A - ginekoid; B - android; B - antropoidni; G - platipeloid

At ginekoidni oblik karlice, koja se javlja kod gotovo 50% žena, poprečna veličina ravnine ulaza u malu karlicu jednaka je direktnoj veličini ili je neznatno premašuje. Ulaz u karlicu ima poprečni ovalni ili okrugli oblik. Zidovi karlice su blago zakrivljeni, pršljenovi ne strše, a stidni ugao je tup. Poprečna dimenzija ravni užeg dela karlične šupljine je 10 cm ili više. Sakrošijatični zarez ima jasan zaobljen oblik.

At android form(javlja se kod skoro 30% žena) ravan ulaska u malu karlicu je u obliku „srca“, karlična šupljina je levkastog oblika, sa suženom izlaznom ravninom. Kod ovog oblika, zidovi zdjelice su "uglasti", bodlje ishijalnih kostiju značajno strše, a stidni ugao je oštar. Kosti su zadebljane, sakrošijatični zarez je sužen, ovalan. Zakrivljenost sakralne šupljine je obično mala ili je nema.

At antropoidni oblik karlice (oko 20%) direktna veličina ulazne ravni je znatno veća od poprečne. Kao rezultat toga, oblik ravni ulaza u malu karlicu je uzdužno-ovalni, karlična šupljina je izdužena i uska. Sakrošijatični zarez je velik, ilijačne bodlje vire, a stidni ugao je oštar.

Platipoidni oblik karlica veoma retko (manje od 3% žena). Platipoidna karlica je plitka (spljoštena od vrha do dna), ima poprečni ovalni oblik ulaza u malu karlicu sa smanjenjem direktnih dimenzija i povećanjem poprečnih. Sakralna šupljina je obično jako izražena, sakrum je zakrivljen ka nazad. Stidni ugao je tup.

Pored ovih „čistih“ oblika ženske karlice, postoje takozvani „mešoviti“ (srednji) oblici, koji su mnogo češći.

FETUS KAO OBJEKAT ROĐENJA

Uz dimenzije karlične ravni, za pravilno razumevanje mehanizma porođaja i proporcionalnosti karlice i fetusa, potrebno je poznavati i dimenzije glave i trupa donošenog fetusa, kao i topografske karakteristike glave fetusa. Tokom vaginalnog pregleda tokom porođaja, lekar se mora fokusirati na određene identifikacione tačke (šavovi i fontanele).

Lobanja fetusa sastoji se od dvije frontalne, dvije parijetalne, dvije temporalne kosti, okcipitalne, sfenoidne i etmoidne kosti.

U akušerskoj praksi važni su sljedeći šavovi:

Sagitalno (sagitalno); povezuje desnu i lijevu parijetalnu kost, sprijeda prelazi u veliki (prednji) fontanel, straga u mali (stražnji);

Frontalni šav; povezuje prednje kosti (kod fetusa i novorođenčeta prednje kosti još nisu spojene);

Koronalni šav; povezuje prednje kosti s parijetalnim kostima, koje se nalaze okomito na sagitalne i frontalne šavove;

Okcipitalni (lambdoidni) šav; povezuje okcipitalnu kost sa parijetalnim kostima.

Na spoju šavova nalaze se fontanele, od kojih su velika i mala od praktičnog značaja.

Veliki (prednji) fontanel nalazi se na spoju sagitalnog, frontalnog i koronalnog šava. Fontanela ima oblik dijamanta.

Mala (stražnja) fontanela predstavlja malu depresiju na spoju sagitalnog i okcipitalnog šava. Fontanel ima trokutastog oblika. Za razliku od velike fontanele, mala fontanela je prekrivena fibroznom pločom, a kod zrelog fetusa već je ispunjena kostima.

WITH akušerski punktŠto se tiče vida, veoma je važno razlikovati veliku (prednju) i malu (zadnju) fontanelu tokom palpacije. U velikom fontanelu spajaju se četiri šava, u malom fontanelu su tri šava, a sagitalni šav završava u najmanjoj fontaneli.

Zahvaljujući šavovima i fontanelama, kosti lobanje fetusa mogu se pomicati i preklapati jedna s drugom. Plastičnost glave fetusa igra ulogu važnu ulogu sa raznim prostornim poteškoćama za kretanje u maloj karlici.

Dimenzije fetalne glave su od najveće važnosti u akušerskoj praksi: svakoj varijanti prezentacije i momentu mehanizma porođaja odgovara određena veličina glave fetusa sa kojom prolazi kroz porođajni kanal (slika 5.5).

Rice. 5.5. Lobanja novorođenčeta.1 - lambdoidni šav; 2 - koronalni šav; 3 - sagitalni šav; 4 - veća fontanela; 5 - mala fontanela; 6 - ravna veličina; 7 - velika kosa veličina; 8 - mala kosa veličina; 9 - vertikalna veličina; 10 - velika poprečna veličina; 11 - mala poprečna veličina

Mala kosa veličina- od subokcipitalne jame do prednjeg ugla velikog fontanela; jednak 9,5 cm Obim glave koji odgovara ovoj veličini je najmanji i iznosi 32 cm.

Srednje kose veličine- od subokcipitalne jame do vlasišta čela; jednak 10,5 cm Obim glave prema ovoj veličini je 33 cm.

Velika kosa veličina- od brade do najudaljenije tačke potiljka; jednak 13,5 cm Obim glave duž velike kose dimenzije -

najveći od svih krugova i iznosi 40 cm.

Ravna veličina- od mosta nosa do okcipitalne izbočine; jednak 12 cm Obim glave u ravni je 34 cm.

Vertikalna veličina- od vrha krune (krune) do hioidna kost; jednak 9,5 cm Obim koji odgovara ovoj veličini je 32 cm.

Velika poprečna dimenzija- najveća udaljenost između parijetalnih tuberkula je 9,5 cm.

Mala poprečna dimenzija- razmak između najudaljenijih tačaka koronalnog šava je 8 cm.

U akušerstvu je uobičajena i konvencionalna podjela glave na velike i male segmente.

Veliki segment Glava fetusa naziva se njezin najveći obim, kojim prolazi kroz ravan karlice. U zavisnosti od vrste cefalične prezentacije fetusa, razlikuje se najveći obim glave, kojim fetus prolazi kroz ravni male karlice. Sa okcipitalnom prezentacijom (savijen položaj glave), njen veliki segment je krug u ravni male kose veličine; s prednjom cefaličnom prezentacijom (umjereno proširenje glave) - krug u ravnini ravne veličine; s frontalnim prikazom (izraženo proširenje glave) - u ravnini velike kose veličine; sa facijalnom prezentacijom (maksimalno proširenje glave) - u ravnini vertikalne dimenzije.

Mali segment glava je svaki prečnik koji je manji od velikog.

Na tijelu fetusa razlikuju se sljedeće dimenzije:

- poprečna veličina vješalice; jednak 12 cm, obim 35 cm;

- poprečna veličina stražnjice; jednak 9-9,5 cm, obim 27-28 cm.

Od velikog značaja za praktično akušerstvo je tačno poznavanje položaja fetusa, položaja fetusa u materici, njegovog položaja, vrste i prezentacije.

Artikulacija fetusa (habitus) - odnos njegovih udova i glave prema tijelu. Sa normalnom artikulacijom, trup je savijen, glava je nagnuta prema grudima, noge su savijene u kuku i zglobova koljena i pritisnut na stomak, prekriženih ruku na grudima. Plod je jajolikog oblika, čija je dužina tokom donošene trudnoće u prosjeku 25-26 cm.Široki dio jajolikog (zdjelični kraj ploda) nalazi se u fundusu materice, uski dio (tiljak) je okrenut prema ulazu u karlicu. Pokreti fetusa dovode do kratkotrajne promjene položaja udova, ali ne remete tipičan položaj udova. Povreda tipične artikulacije (ekstenzija glave) javlja se u 1-2 % porođaja i otežava njegov tok.

Položaj fetusa (situs) - odnos uzdužne ose fetusa i uzdužne ose (dužine) materice.

Razlikuju se sljedeći položaji fetusa:

Uzdužni ( situs longitudinalis; pirinač. 5.6) - uzdužna os fetusa (linija koja ide od stražnjeg dijela glave do stražnjice) i uzdužna os materice se poklapaju;

Poprečno ( situs transversus; pirinač. 5.7, a) - uzdužna os fetusa siječe uzdužnu os materice pod uglom bliskim pravoj liniji;

Kosi ( situs obliquus) (Sl. 5.7, b) - uzdužna os fetusa formira oštar ugao sa uzdužnom osom materice.

Rice. 5.6. Uzdužni položaj fetusa A - uzdužna glava; B - uzdužna karlica

Rice. 5.7. Položaj fetusa. Poprečni i kosi položaj fetusa A - poprečni položaj fetusa, drugi položaj, prednji pogled; B - kosi položaj fetusa, prvi položaj, pogled sa zadnje strane

Razlika između kosog položaja i poprečnog položaja je položaj jednog od velikih dijelova fetusa (karlice ili glave) u odnosu na vrhove ilijačnih kostiju. Sa kosim položajem fetusa, jedan od njegovih velikih dijelova nalazi se ispod grebena ilijaka.

Normalan uzdužni položaj fetusa je uočen na 99,5 % svih rodova. Poprečni i kosi položaji smatraju se patološkim, javljaju se u 0,5% porođaja.

Položaj fetusa (positio) - odnos stražnjeg dijela fetusa prema desnoj ili lijevoj strani materice. Postoje prva i druga pozicija. At prva pozicija stražnji dio fetusa je okrenut prema lijevoj strani materice, sa sekunda- desno (sl. 5.8). Prvi položaj je češći od drugog, što se objašnjava rotacijom maternice lijevom stranom naprijed. Leđa fetusa nije okrenuta samo udesno ili ulijevo, već je i blago okrenuta naprijed ili nazad, ovisno o tome koji se tip položaja razlikuje.

Rice. 5.8. Položaj fetusa. A - prva pozicija, pogled sprijeda; B - prva pozicija, pogled otpozadi

Vrsta pozicije (visus) - odnos stražnjeg dijela fetusa prema prednjem ili zadnji zid materice. Ako su leđa okrenuta naprijed, kažu o pozicija sprijeda, ako je unazad - o stražnji pogled(vidi sliku 5.8) .

Prezentacija fetusa (RrAesentatio) - odnos velikog dela fetusa (glave ili zadnjice) prema ulazu u karlicu. Ako se glava fetusa nalazi iznad ulaza u majčinu karlicu - cefalična prezentacija (vidi sliku 5.6, a), ako je karlični kraj, onda karlična prezentacija (vidi sliku 5.6, b).

U poprečnim i kosim položajima fetusa, položaj se ne određuje leđima, već glavom: glava lijevo je prva pozicija, desno je druga pozicija.

Prezentirajući dio(par praevia) je najniži dio fetusa koji prvi prolazi kroz porođajni kanal.

Prezentacija glave može biti okcipitalna, prednja glava, frontalna ili facijalna. Tipičan je okcipitalni položaj (tip fleksije). U anterocefalnoj, frontalnoj i facijalnoj prezentaciji glava je u različitom stepenu ekstenzije.

Strana 35 od 116

Dimenzije karličnog ulaza.

Koštani prsten ulaza u normalnu karlicu kod odrasle žene ima oblik poprečnog ovala. U ovom ovalu izdvajaju se dimenzije koje idu u tri smjera.
Direktna veličina ulaza (Sl. 87) - udaljenost od sredine gornjeg ruba simfize (na njenoj stražnjoj površini) do istaknute tačke promontorija sakruma - je 11 cm; ova veličina se naziva prava konjugata 1.
U akušerstvu se razlikuju dva prava konjugata (slika 96). Upravo spomenuti konjugat je anatomski pravi konjugat; drugi konjugat prelazi na istu točku promontorija sakruma, ali ne od gornjeg ruba simfize, već nešto niže, od tuberkula na unutrašnjoj površini simfize - ovo je akušerski pravi konjugat; nešto je (0,2 - 0,3 cm) kraći od anatomskog.
Poprečna veličina ulaza - rastojanje između najudaljenijih tačaka bezimenih linija - je 13 cm (sl. 87).
Kose dimenzije ulaza idu od gornjeg ruba sakroilijakalnog zgloba s desne i lijeve strane do iliopubičnog tuberkula suprotne strane; veličina kosog ulaza je 12 cm.
Najkraća veličina elipse naziva se konjugat.

Postoje desna i leva kosa veličine (Sl. 87); desni ide od desnog sakroilijakalnog zgloba do lijevog iliopubičnog tuberkula; lijeva kosa dimenzija - od lijevog sakroilijakalnog zgloba do desnog iliopubičnog tuberkula. Dakle, pravci kosih dimenzija su određeni pozadinskom točkom od koje počinju.
Izuzetno je važno biti dobro upućen u ovo, jer se ovi pravci koriste za određivanje položaja prezentovanog dijela fetusa u zdjelici.
U karličnoj šupljini razlikuju se veličine širokog i uskog dijela.
Dimenzije gornjeg ili širokog dijela karlične šupljine.
Prava dimenzija ide od sredine zadnje površine simfize do spoja II sakralnog pršljena sa III sakralnim pršljenom; iznosi 12,5 cm.
Poprečna dimenzija prolazi između unutrašnjih površina dna acetabuluma; iznosi 12,5 cm.
Kose dimenzije širokog dela karlične šupljine su rastojanje od gornje ivice većeg išijadičnog zareza (incisura ischiadica major) na jednoj strani do gornje ivice zaptivnog foramena (foramen obturatorium) na drugoj strani. Svaka od ovih veličina je 13 cm.
Dimenzije donjeg, ili uskog, dijela karlične šupljine. Ravna veličina - od donjeg ruba simfize do vrha sakruma; jednaka je 11,5 cm.
Poprečna veličina - udaljenost između ishijalne mreže; jednaka je 10,5 cm.
Ovaj dio karlične šupljine ima oblik ovala, blago izdužen u anteroposteriornom smjeru, približavajući se stojećem ovalu.
Dimenzije karličnog izlaza. Direktna veličina (Sl. 88) - rastojanje od donjeg ruba simfize do vrha trtice - je 9 -9,5 cm.Tokom porođaja, pritisak nadolazećeg prezentovanog dijela fetusa uzrokuje vrh trtice. savijati unazad za 1 - 1,5 cm, zbog čega se direktna veličina otvora može povećati i do 11 cm.
Poprečna veličina izlaza (Sl. 88) - rastojanje između interne stranke ischial tuberosities - jednak 10,5 cm; izlaz karlice ima oblik stojećeg ovala.

Presjeci karlice	Dimenzije u cm			Oblik (šematski)
	poprečno/koso
Ulaz................................. šupljina:				Poprečni oval
ravan širokog dijela.				Ovalno leži ukoso Ovalno se približava ravnom položaju
ravan uskog dela
Izlaz............................. .				Uspravno ovalno

Dakle, na ulazu u karlicu, najveća dimenzija je poprečna; u šupljini - koso, u izlazu - ravna veličina. Pogledamo li u karlični kanal odozgo, upoređujući veličinu i oblik svih dijelova male karlice, vidjet ćemo da je lumen cijelom dužinom šematski prikazan na sljedeći način: na ulazu izgleda kao poprečno ležeći oval; spuštajući se niže, oval postupno zauzima blago kosi položaj; spuštajući se još niže, postepeno se okreće i u najnižem dijelu lumena karličnog kanala, na izlazu iz karlice, zauzima položaj stojećeg ovala.

Rice. 88. Izlaz karlice i njegove dimenzije (ravne i poprečne).
Ovaj obrazac pojedinačni dijelovi karlična šupljina donekle objašnjava različit položaj prezentovanog dijela fetusa u njemu raznim odjelima karličnog kanala. Na to ćemo se vratiti kada proučavamo mehanizam porođaja.
Određivanje pravog konjugata vanjskim konjugatom. Da bi se izračunao pravi konjugat iz vanjskog konjugata, od dužine vanjskog konjugata oduzima se 9 cm. Dakle, sa vanjskim konjugatom jednakim 20 cm, pravi konjugat je određen na 11 cm. Jasno je da je ovaj proračun približan, jer postoji niz tačaka koje otežavaju precizno izračunavanje, kao što su, na primjer, različite debljine mekih tkiva i samih kostiju.
Određivanje pravog konjugata iz dijagonalnog konjugata. Preciznije, možete odrediti dužinu pravog konjugata dijagonalnim konjugatom (conjugata diagonalis). Da bi se odredio dijagonalni konjugat, odnosno udaljenost od donjeg ruba simfize do istaknute tačke sakralnog promontorija, potrebno je izvršiti vaginalni pregled, poštujući pravila asepse i antisepse (vidi Poglavlje VIII).
Koristeći krajeve prstiju, prvo palpiraju prednji zid zdjelice, identifikuju strukturu stražnje površine simfize, utvrđuju postoje li koštane izbočine (egzostoze) koje smanjuju veličinu karlice, određuju približnu visinu zdjelice. simfizu, zatim palpirati bočne zidove karlice i takođe utvrditi da li ovde ima deformacija.

Rice. 89. Mjerenje dijagonalnih konjugata (prvi trenutak).

Rice. 90. Mjerenje dijagonalnih konjugata (druga tačka).
Usput saznaju stanje vagine (uska, kratka) - sve je to važno za uzimanje u obzir prirode predstojećeg porođaja. Konačno, duž zadnjeg zida vagine, duž sakralne šupljine, kreću se prema gore i pokušavaju doći do rta sakruma. U normalnoj karlici moguće je doći do promontorija samo ako babica koja pregleda ima dugačke prste. Obično kada srednja duzina prstima ruke koja ispituje, ako se rt ne dosegne, dijagonalni konjugat se smatra normalnim, odnosno jednakim 12,5 cm.

Dijagonalni konjugat se u određenoj mjeri može smatrati hipotenuzom pravokutnog trougla, u kojem je jedna strana simfiza, a druga prava konjugata (slika 96). Imajući mogućnost mjerenja dijagonalne konjugate i visine simfize (Sl. 94), odnosno, znajući dužinu hipotenuze i jednog od krakova, možemo izračunati dužinu drugog kraka.

Rice. 91. Mjerenje direktne veličine izlaznog otvora karlice.
Ako se dostigne rt, onda, naslonjen na njega krajem srednjeg prsta ruke koja ispituje, krajem kažiprsta druge ruke (Sl. 89) označite na ruci koja ispituje mesto gde dodiruje donji rub simfize; Označavajući kažiprst se ne oduzima, već se prsti uklanjaju iz vagine zajedno sa oznakom. Zatim zamole dadilju ili, u ekstremnim slučajevima, trudnicu da centimetarskom trakom izmjere udaljenost od oznake do kraja srednjeg prsta, ili još bolje, mjeračem kuka (Sl. 90) - to će biti dužina dijagonalnog konjugata. Da bi se odredila veličina pravog konjugata, u prosjeku se od dužine dijagonalnog konjugata oduzima 1,5 do 2 cm, uzimajući u obzir razliku u dužini između dva konjugata.
Određivanje veličine izlaznog otvora zdjelice. Da bi se odredila veličina ovog dijela karlice, žena se postavlja u ležeći položaj sa butinama pritisnutim na stomak.
Direktna veličina izlaznog otvora zdjelice mjeri se od donjeg ruba simfize do vrha trtice (slika 91).
Poprečna veličina izlaznog otvora je rastojanje između ishijalnih tuberoziteta. Prvo se prstima opipaju ishijalne tuberoze i unutrašnje površine Ovi tuberkuli se čvrsto pritiskaju dugmadima specijalnog merača karlice ili se ovo rastojanje meri centimetarskom trakom (Sl. 92). Na ovako dobijenu veličinu dodajte 1 - 1,5 cm, ovisno o debljini potkožnog masnog sloja.

Rice. 92. Mjerenje poprečne veličine izlaznog otvora karlice.
O veličini izlaznog otvora karlice može se suditi i po veličini stidnog ugla. U normalnoj ženskoj karlici ovaj ugao je tup; Što je stidni ugao manji, to su sešnični tuberozi bliže jedan drugom. Približno se može izmjeriti kao što je prikazano na sl. 93.

Kose dimenzije karlice

Asimetrija karlice se utvrđuje na osnovu merenja kosih dimenzija karlice. Da biste to učinili, uporedite udaljenosti između sljedećih tačaka:

1. od sredine simfize do posterosuperiornih ilijačnih bodlji desno i lijevo (za normalnu karlicu 17 cm);

Rice. 93. Mjerenje veličine stidnog ugla

1. od prednje gornje kičme jedne strane do stražnje gornje kičme suprotne strane i obrnuto (za normalnu karlicu 21 cm);

3) od spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena do prednje gornje kičme desnog i lijevog iliuma (za normalnu karlicu 18 cm).

Rice. 94. Određivanje visine simfize
U simetričnoj karlici, ove uparene dimenzije su iste; ako je jedan veći, a drugi manji, onda je karlica asimetrična, ukošena. Razlika u veličini kosih dimenzija određuje stepen ove distorzije. Asimetrija karlice može se donekle suditi po obliku lumbalnog dijamanta (str. 357).

Mjerenje visine simfize

Ako se, na primjer, pri mjerenju dijagonalnog konjugata, potonji pokaže kraći nego inače - recimo da nije 12,5, već 12 cm, onda je važno da se preciznije odredi dužina pravog konjugata da znam visinu simfize kod ove žene. Ako se ispostavi da je simfiza
ispod 4 cm, otprilike 3,5 cm, tada pravi konjugat može biti normalan čak i sa dijagonalnim konjugatom jednakim 12 cm.Tako, u zavisnosti od visine simfize, razlika u dužini između pravog i dijagonalnog konjugata varira. Da bi se izmerila visina simfize, savijeni kažiprst se provlači duž zadnje površine simfize i čvrsto se pritisne uz nju palmarnom površinom (Sl. 94). Došavši do gornje ivice simfize krajem prsta za ispitivanje, kažiprst drugom rukom označite tačku dodira sa donjim rubom simfize, a zatim izmjerite razmak između kraja prsta za ispitivanje i oznake na njemu - to će biti visina simfize; U prosjeku, visina od 4 cm se smatra normalnom.
Na primjer, ako je visina simfize veća od 4 cm, da biste odredili pravi konjugat, trebate oduzeti ne 1,5, već 2 cm od dužine dijagonalnog konjugata.