Dijagnostički kriteriji i vrste multiple skleroze. Radiološki izolirani sindrom (RIS) Radiološki izolirani sindrom

Definicija. U na vrijeme stajanja U kliničku praksu uvedena su sljedeća dva koncepta: radiološki izolovani sindrom[RIS] i klinički izolovani sindrom [CIS] (možete čitati o CIS-u). RIS su lezije u bijeloj tvari mozga na magnetskoj rezonanciji koje se [s obzirom na njihov izgled i lokaciju] mogu tumačiti kao demijelinizacijski proces i upućuju na multiplu sklerozu (MS) kod pacijenata koji nemaju kliničku anamnezu i neurološke simptome tipične za MS (koji ove lezije nisu ni na koji način povezane sa specifičnim kliničkim simptomima).

Istorijska referenca. Prvi spomen demijelinizirajućih lezija slučajno otkrivenih tokom obdukcije kod pacijenta koji nije imao kliničke znakove MS datira iz 1959. godine. Slične publikacije su se pojavile i u budućnosti, a učestalost takvih "nalaza" bila je oko 0,1% obdukcija. Od 1993. godine, u vezi sa raširenim uvođenjem magnetne rezonance u kliničku praksu, pojavljuju se prvi spomeni demijelinizacijskih žarišta koja su slučajno otkrivena tokom snimanja magnetnom rezonancom kod pacijenata koji su pregledani na druge bolesti CNS-a. Zatim 2008. u online publikacijama, a 2009. u štampanoj literaturi D. Ocuda i dr. uvedena je gornja definicija RIS-a. Istovremeno su predložili kriterije za RIS, a 2011. godine razjašnjeni su zahtjevi za lezije kičmene moždine.

Bilješka! Kao što slijedi iz definicije, RIS, ili "asimptomatska multipla skleroza", otkriva se slučajno pomoću MRI (dostupnost MRI mozga posljednjih godina omogućila je njegovu široku upotrebu u neurologiji). Ulaskom MR-a u kliničku praksu, slučajni tomografski nalazi demijelinizacijskih žarišta počeli su se otkrivati i kod osoba upućenih na MR zbog glavobolje, traumatske ozljede mozga, endokrine i psihijatrijske patologije, kao i kod osoba koje imaju porodične veze kod pacijenata koji boluju od definitivne MS. Učestalost RIS-a varira prema različitim izvorima od 1 do 10% i zavisi od populacije pacijenata koji se pregledaju, kao i tehničkih karakteristika MR tomografa koji se koriste.

Dijagnostički kriterijumi za RIS prema D. Ocudi, 2009 uključuju:

[1 ] prisustvo na MRI slučajno otkrivenih abnormalnosti bijele tvari mozga, okarakteriziranih kao homogena jajolika žarišta, koja zadovoljavaju kriterije F. Barkhof (1997) i ne odgovaraju vaskularnom uzorku;
[2 ] odsustvo u anamnezi indikacija remitentnih kliničkih simptoma koji ukazuju na neurološke disfunkcije;
[3 ] MRI nalazi nisu povezani sa klinički očiglednim oštećenjem funkcionisanja u profesionalnom, svakodnevnom i društvenom smislu;
[4 ] isključenje leukoaraioze ili patologije bijele tvari;
[5 ] abnormalni nalazi MR ne mogu se objasniti drugom bolešću.

Kriterijumi za oštećenje kičmene moždine u RIS prema D. Ocudi, 2011 uključuju:

[1 ] žarišne ili multifokalne lezije kičmene moždine sa žarištima jajolikog oblika sa jasnim granicama;
[2 ] dužina lezije duž dužine ne više od dva segmenta kičmene moždine;
[3 ] prisustvo lezija na više od jednog MRI kriška;
[4 ] MRI nalazi se ne mogu objasniti drugom bolešću.

Bilješka. Dijagnostički kriterijumi MPT za MS prema F. Barkhofu (1997). U svrhu još preciznije neuroimaging dijagnoze multiple skleroze, F. Barkhof et al. predloženi kriterijumi prema kojima lezije moraju ispunjavati 3 od 4 uslova: [ 1 ] jedna lezija koja akumulira kontrast, ili 9 hiperintenzivnih lezija u T2 modu; [ 2 ] mora postojati najmanje 1 subtentorijalna lezija; [ 3 ] najmanje 1 lezija mora biti locirana u blizini moždane kore; [ 4 ] moraju postojati najmanje 3 periventrikularne lezije.U ovom slučaju, 1 lezija u kičmenoj moždini je ekvivalentna 1 leziji u mozgu. Prečnik lezije mora biti veći od 3 mm.

Zapamti! Ključ i zajedničke karakteristike za lezije u mozgu i kičmenoj moždini u RIS-u su njihove karakteristike kao demijelinizirajuće, asimptomatske i nemogućnost da se prisustvo ovih lezija objasne bilo kojom drugom bolešću.

pročitajte i članak: Neuroimaging kod multiple skleroze(na web stranicu)

pročitajte i objavu: MRI kriterijumi za multiplu sklerozu(na web stranicu)

RIS prognoza. Budući da je poznato da kod mnogih pacijenata nastanku demijelinizirajućih bolesti centralnog nervnog sistema prethodi asimptomatski period, pitanje transformacije RIS-a je dobilo veliki interes, jer u ovoj oblasti ne postoje utvrđeni protokoli o liječenju takvih pacijenata. i da li treba da primaju (lijekove koji modificiraju tok multiple skleroze). S obzirom da se prema savremenim konceptima, s jedne strane, najveća efikasnost lijekova koji modifikuju bolest postiže se njihovom najranijim davanjem, s druge strane, RIS se trenutno smatra „predbolešću“ i nema kliničke manifestacije i , shodno tome, ne zahtijeva liječenje, pitanje propisivanja DMT-a za osobe sa RIS-om ostaje kontroverzno. Ne postoje kliničke studije koje potvrđuju efikasnost DMTRS-a u fazi RIS-a. U trenutnoj situaciji, od velikog je interesa predvidjeti tok RIS-a kako bi se identificirala grupa ljudi s najvećim rizikom od kliničke konverzije bolesti.

Incidencija definitivne MS kod pacijenata sa RIS-om je oko trećine slučajeva u roku od pet godina, iako mogu postojati faktori rizika koji ukazuju na raniju tranziciju u klinički stadijum bolesti, međutim, oni trenutno nisu definisani. Utvrđeno je da je kod muškaraca u mlađoj dobnoj skupini utvrđeni RIS povezan s povećanim rizikom od razvoja kliničkih simptoma, a ovaj rizik je također veći u prisustvu žarišta demijelinizacije u cervikalnom i torakalne regije kičmena moždina. Profil cerebrospinalnu tečnost, etnička pripadnost i akumulacija kontrasta u područjima demijelinizacije nisu bili značajni u predviđanju budućih kliničkih manifestacija. Prema Totoljanu N.A. (2009) kada se kod većine pacijenata otkrije RIS, tokom opservacije se identifikuju nove lezije, au 25 - 30% slučajeva razvija se značajna RS, prema et al. (2005). Pacijenti sa RIS-om zahtijevaju dinamičko praćenje.

Zapamti! Do danas, klinički i prognostički značaj subkliničkih lezija kod pacijenata sa RIS-om ostaje kontroverzan. Međutim, nepobitna je činjenica da pacijenti sa RIS-om spadaju u grupu sa povećanim rizikom od razvoja definitivne MS: oko 2/3 pacijenata ima progresiju prema MR, a oko 1/3 pacijenata ima pojavu kliničkih simptoma u roku od 5 godina. praćenja. Prediktori brže transformacije RIS-a u CIS ili klinički značajnu MS uključuju: [ 1 ] veliki broj hiperintenzivnih žarišta u T2 modu, [ 2 ] prisustvo žarišta infratentorijalne ili spinalne lokalizacije i [ 3 ] detekcija oligoklonskih IgG u cerebrospinalnoj tečnosti. Dakle, prisustvo žarišta u vratnoj kičmenoj moždini, odgovarajućih promena u likvoru i velikog broja T2 žarišta na MRI mozga tokom inicijalnog skeniranja može poslužiti kao indikacija za formiranje grupe pacijenata sa RIS-om za blisku dinamiku. opservacija radi pravovremene dijagnoze definitivne MS i početka patogenetske terapije.

Korišteni materijali:

disertacija za naučni stepen kandidata medicinskih nauka „Prvi napad demijelinizacionog procesa (klinički izolovani sindrom) u populaciji Rostovske oblasti“ Tatjana Vasiljevna Syčeva; Moskva, 2014 [pročitano];

članci „Radiološki izolovani sindrom (MRI kriterijumi i taktike vođenja pacijenata)” V.V. Bryuhov, E.V. Popova, M.V. Krotenkova, A.N. Boyko; FGBNU " Naučni centar Neurologija", Moskva, Rusija; Međuokružni odjel multipla skleroza na bazi Državne budžetske zdravstvene ustanove „GKB br. 24“, Moskva, Rusija; Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet nazvan po. N.I. Pirogova, Moskva, Rusija (Časopis za neurologiju i psihijatriju, br. 10, 2016) [pročitano];

članak „Radiološki izolirani sindrom - mogući pretklinički stadij primarne progresivne multiple skleroze“ E.V. Popova, V.V. Bryuhov, A.N. Bojko, M.V. Krotenkova; Međuokružno odeljenje za multiplu sklerozu, Gradska klinička bolnica br. 24, Zdravstveno odeljenje Moskve, Moskva; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva; Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za neurologiju", Moskva (Časopis za neurologiju i psihijatriju, br. 8, 2018; broj 2) [pročitati]

Unapređenje postojećih i uvođenje novih neuroimaging metoda, kao i razvoj novih dijagnostičkih kriterijuma za multiplu sklerozu (MS) omogućili su dovoljno rano otkrivanje. Klinička manifestacija MS ne poklapa se uvijek sa stvarnim vremenom njenog početka. U otprilike 90% slučajeva MS-a, prva epizoda demijelinizacije javlja se u obliku takozvanog „klinički izolovanog sindroma“, kada nema znakova „diseminacije u vremenu“, a znaci „diseminacije u prostoru“ su ili prisutni ili odsutni.

Klinički izolovani sindrom ( CIS)

[trenutno definiran kao] je monofazna (tj. po prvi put s relativno brzim početkom) simptomatologija zezanja, ili preciznije, individualna klinička epizoda koja se zeza, koja je uzrokovana vjerojatno upalnim demijelinizirajućim bolešću. "CIS" ima sinonim - "prva demijelinizirajuća epizoda" (ili "prva epizoda demijelinizacije").

Najčešće manifestacije CIS-a su unilateralni retrobulbarni neuritis, trigeminalna neuralgija, transverzalni mijelitis, Lhermitteov znak, bilateralna internuklearna oftalmoplegija, paroksizmalna dizartrija/ataksija, paroksizmalni tonički grčevi ili senzorni poremećaji.

(! ) Ne treba zaboraviti da CIS nije uvijek prva manifestacija MS, ali može biti manifestacija bolesti kao što su tumor mozga ili kičmene moždine, cervikalna spondiloza, cerebralni vaskulitis, sarkoidoza, mitohondrijalna encefalopatija itd.

Simptomi otkriveni tokom CIS-a služe kao objektivni [klinički] znaci jednog ili više žarišta demijelinizacije u mozgu ili kičmenoj moždini (u 50-70% slučajeva CIS-a, više subkliničkih žarišta demijelinacije se otkrivaju već na prvoj MR); ponekad kod monosimptomatskog CIS-a moguće je i klinički identificirati "tihe" žarišta demijelinizacije (tj. dodatno se otkrivaju znaci višestrukih lezija centralnog nervnog sistema, što potvrđuje diseminaciju u prostoru). Dakle, u CIS-u, pacijenti mogu imati različite kombinacije neuroloških simptoma i nalaza MR; Štaviše, uprkos činjenici da je moguće istovremeno otkriti više kliničkih/parakliničkih manifestacija [CIS], međutim, diseminacija tokom vremena ne bi trebala biti očigledna. S tim u vezi, u moderna klasifikacija Razlikuju se sljedeće vrste (varijante) CIS-a:

tip 1 - klinički monofokalna; najmanje 1 asimptomatska MRI lezija;
tip 2 - klinički multifokalna; najmanje 1 asimptomatska MRI lezija;
tip 3 - klinički monofokalna; MRI može biti bez patologije; nema asimptomatskih lezija MR;
tip 4 -klinički multifokalni; MRI može biti bez patologije; nema asimptomatskih lezija MR;
tip 5 - Nema kliničkih nalaza koji bi ukazivali na demijelinizirajuću bolest, ali postoje sugestivni nalazi magnetne rezonance.

dakle, Kriterijum za “CIS” nije semiotička (sindromska) izolacija kliničkih neuroloških simptoma, već njihova (tj. simptomi) “privremena” A Ja sam ograničen” - monofazni (tj. odsustvo znakova diseminacije tokom vremena); CIS može biti monofokalan ili multifokalan, ali uvijek bez znakova diseminacije tokom vremena, tj. uvijek vremenski ograničeno - monofazno.

Teško je predvidjeti hoće li se MS razviti nakon prve epizode, ali trenutno korišteni McDonaldovi kriteriji (zbog raširene upotrebe MRI i njegove sve veće uloge u dijagnostici MS) dozvoljavaju u određenom procentu slučajeva CIS-a. , za postavljanje dijagnoze definitivne MS prije razvoja drugog kliničkog napada. C. Dalton et al. (2003) su otkrili da korištenje McDonaldovih kriterija omogućava više nego dvostruko češće dijagnosticiranje MS u prvoj godini nakon otkrivanja CIS-a, bez čekanja na drugu epizodu demijelinizacije. Identifikacija 9 (devet) ili više lezija na tomogramu koje ne akumuliraju kontrastno sredstvo je važan prognostički znak MS.

Bilješka! [

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL

MEĐUNARODNI NEUROLOŠKI ČASOPIS 1

MEĐUNARODNI NEUROLOŠKI ČASOPIS ORIGINALNA ISTRAŽIVANJA/

UDK 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

JEVTUŠENKO S.K.1, MOSKALENKO ML.2, JEVTUŠENKO I.S.3

1 Kharkovska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

2 Regionalni centar za demijelinizirajuće bolesti, Donjeck

3 DonNMU im. M. Gorky

OD KLINIČKI IZOLOVANOG SINDROMA DO POUZDANE DIJAGNOSTIKE MULTIPLE SKLEROZE I NJENE EFIKASNE TERAPIJE KOD DJECE

Sažetak. U članku su prikazani rezultati 30-godišnjeg iskustva u ranoj dijagnostici multiple skleroze kod djece primjenom magnetne rezonancije, vizualnih i kognitivnih evociranih potencijala, biohemijskih i imunoloških studija krvi i likvora. Autori opisuju varijante nastanka ove teško izlječive, onesposobljavajuće bolesti kod djece. Prikazani su režimi liječenja, uključujući pulsnu terapiju solu-medrolom, plazmaferezu i intravenski imunoglobulin, kao i iskustvo u primjeni imunomodulatora kod djece.

Ključne riječi: multipla skleroza, djeca, dijagnoza, liječenje.

Multipla skleroza (MS) je kronična progresivna demijelinizirajuća bolest nervnog sistema, koja počinje uglavnom u mladom (uključujući i djetinjstvo) dobi, karakterizirana je multifokalnim lezijama bijele tvari centralnog nervnog sistema, remitentno-progresivnog toka. , varijabilnost neuroloških simptoma i dovodi do ranog invaliditeta i narušavanja kvalitete života. To je ono što problem MS-a čini društveno značajnim. Posebno je važno paziti na MS u neurološkoj pedijatrijskoj praksi, budući da je posljednjih godina kontinuiran trend porasta incidencije MS-a kod djece. Od 1978. do 2005. godine pod našim nadzorom je bilo 53 djece uzrasta od 7 do 18 godina (lična arhiva), a od 2006. do 2014. godine u našoj klinici dijagnostikovana je definitivna MS kod 63 djece. Povezano je povećanje broja djece sa MS

kako sa povećanjem incidencije tako i sa poboljšanjem dijagnostičkih sposobnosti. Postoje karakteristike toka bolesti, postoji visok rizik od nastanka perzistentnog ireverzibilnog neurološkog deficita i invaliditeta u djetinjstvu.

Nažalost, i danas postoji mnogo kontroverznih, nejasnih i neriješenih pitanja u konceptu nastanka multiple skleroze. Pa ipak, napravljen je gigantski pomak u otkrivanju patogenetskih mehanizama razvoja upalno-destruktivnog procesa u ovoj podmukloj bolesti. RS u na-

Evtušenko Stanislav Konstantinovič E-mail: [email protected]

Trenutno se smatra multifaktorskom bolešću sa naslednom predispozicijom koja se ostvaruje kroz poligenski sistem odgovoran za imuni odgovor i vrstu metabolizma (HLA-BCG). „Pokretna karika“ patološkog procesa često uključuje infektivne agense, prvenstveno viruse (EVU, NNU tip VI, JC virusi, retrovirusi, virusi ospica, rubeole itd.). U tabeli 1 prikazuje homologiju peptida 08P 114-120 sa peptidima nekih virusa koji se odnose na etiologiju multiple skleroze.

Tabela 1. Homologija 114-120 peptida OBP sa peptidima nekih virusa (Bronstein I.M. et al., 1999) vezano za etiologiju multiple skleroze

Virusi/peptidi Sekvenca aminokiselina

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barr virus PVAKRRR

Coxsackie IN GVPKNRR

Virus humane imunodeficijencije I GVAKKLR

Virus humane imunodeficijencije II GLAKKRR

Herpes simplex virus II GSAKRRR

Geografski i ekološki faktori su važni, imaju dugoročni uticaj i oblikuju karakteristike imunoregulacije i metabolizma. MS je češći u regionima sa vlažnom, hladnom klimom u poređenju sa vlažnom, suvom ili hladnom, suvom klimom. Postoji takozvani gradijent geografske širine - povećanje incidencije od sjevera prema jugu i od zapada prema istoku. Poznato je da je rizik razvoja povezan ne samo s mjestom stanovanja, već i s pripadanjem određenoj rasi ili etničkoj grupi. Bolest je češća među bijelim stanovništvom Zemlje. Dokazano je da povećanje nivoa vitamina D u organizmu smanjuje rizik od razvoja MS (verovatno zbog toga, incidencija bolesti raste sa udaljavanjem od ekvatora i manjom izloženošću sunčevoj svetlosti). Vitamin B je snažan regulatorni faktor koji potiskuje imunopatološke reakcije (prekomerna aktivnost CB3 + T ćelija, što dovodi do oštećenja mijelinske ovojnice neurona).

Faktor sprovođenja patološkog procesa (mijelino- i aksonopatija, neurodegeneracija) su imunopatološki i upalni mehanizmi uz učešće aktiviranih T ćelija, CD25, CD95, citokina, autoidiotipskih antitela. Osnova bolesti je progresivna demijelinizacija puteva, nazvana „oboćena bolest nerava“, sa kliničkom slikom multifokalnog oštećenja mozga i kičmene moždine. Postoji 5 glavnih faza

imunopatogeneza MS: aktivacija T ćelija i njihova diferencijacija u CD4 T ćelije; proliferacija aktiviranih T ćelija; uključivanje B ćelija i monocita u patološki proces; migracija T ćelija kroz krvno-moždanu barijeru; reaktivacija T ćelija u CNS-u i indukcija demijelinizacije.

Istovremeno, oštećenje aksona je osnova za nastanak neuroloških deficita u ranim fazama MS. Zato patogeneza primarne i sekundarne progresivne MS uključuje progresivni gubitak aksona i njihovih receptora, dok je proizvodnja cerebralnog trofičkog faktora poremećena. Nažalost, rijetko “ulovimo” prvu progresivnu upalnu reakciju koja počinje, jer ona u početku difuzno oštećuje mozak i manifestira se lokalno. Ali već u fazi II progresivnog upalno-degenerativnog procesa, izloženi aksoni postaju meta citotoksičnosti posredovane glutamatom, što dovodi do aksonalne degeneracije. Određivanje nivoa ekscitotoksičnosti danas je marker prognoze i izbora terapije za MS. Dokaz aksonske degeneracije je: atrofija mozga i kičmene moždine (korelacija sa neurološkim deficitom prema morfologiji i magnetnoj rezonanciji (MRI)), smanjenje nivoa neuronskog markera K-acetilaspartata prema MR spektroskopiji.

Najvažniji klinički kriterijumi Dijagnoza MS u starosnom aspektu su: početak bolesti u djetinjstvu i mlađoj dobi, polimorfizam kliničkih manifestacija, „treperenje“ simptoma čak i tokom dana, talasast tok bolesti, prisustvo kliničkih disocijacija. Nisu izgubili na značaju ni glavni (početni) klinički simptomi MS, koji nažalost nisu traženi kod mladih neurologa: Charcotova tetralogija (ne trijada) - nistagmus, intencijski tremor, skenirani govor, donja parapareza; Marburg pentad - nistagmus, intencijski tremor, odsustvo ili tromost abdominalnih refleksa, blijedljenje temporalnih polovica optičkih bradavica, spastična pareza nogu; Markov sextad - smetnje vida sa sužavanjem vidnih polja za boje, vestibulopatijom, okulomotornim poremećajima (prolazni dvostruki vid), oštećenjem piramidalnog sistema, izolovanim smanjenjem osjetljivosti na vibracije.

Ako se sumnja da pacijent ima MS, inzistiramo na ispitivanju klasičnih kliničkih simptoma i refleksa koji su jasno opisani refleksni lukovi, jer to omogućava da se jasno identifikuju difuzna organska oštećenja nervnog sistema. Zbog toga sva djeca moraju podvrgnuti temeljnom dubinskom neurološkom pregledu sa proučavanjem inervacije lubanje, uključujući procjenu simptoma stražnje i prednje internuklearne oftalmopareze, supranuklearnog oštećenja kranijalnih nerava (simptomi oralnog automatizma: refleks proboscisa, ankilozantni spondilitis,

Oppenheim labijalni refleks, Karchikyan distančni-oralni refleks, Toulouse-Wurp refleks, Marinescu-Radovici palmarno-submentalni refleks). Uz proučavanje tetivnih, periostalnih i abdominalnih refleksa, procjenu površinske i vibracijske osjetljivosti, mišićno-zglobnog osjeta, obavezna provjera simptoma Tom-Jumenti, Lhermitte, karpalnih refleksa (Jacobson-Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo , Venderovich, Wartenberg) patološki znaci stopala (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), refleksi automatizma (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), testovi za ataksiju i asinergiju (jednostavno

i senzibilizirani Rombergov test, test koljena i pete, Stewart-Holmes test, Babinski asinergijski test).

Dijagnoza svih pacijenata je postavljena prema kriterijumima C.M. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (Tabele 2, 3).

Jedan od najvažniji znakovi Multipla skleroza je klinička disocijacija. Utvrđene su glavne kliničke disocijacije kod MS-a kod djece:

1. Visoki refleksi sa klonusom sa blagim do umjerenim oštećenjem opsega pokreta.

2. Oslabljena osjetljivost na vibracije u rukama i nogama sa nekoordinacijom dinamičkih performansi

Tabela 2. Dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu (C.M. Poser et al., 1983.)

Klinički pouzdane 2 egzacerbacije + 2 kliničke lezije; 2 egzacerbacije + 1 klinička lezija + 1 paraklinička lezija (registrirana pomoću MRI ili evociranih potencijala)

Pouzdano, laboratorijski potvrđeno 2 egzacerbacije + 1 klinički fokus ili paraklinički fokus + oligoklonske trake ili povećana sinteza 1dO u likvoru; 1 egzacerbacija + 2 kliničke lezije + oligoklonske trake ili povećana sinteza 1dO u likvoru; 1 egzacerbacija + 1 klinički fokus + 1 paraklinički fokus + oligoklonalne trake ili povećana sinteza 1dO u likvoru

Klinički vjerojatna 2 egzacerbacije + 1 klinički fokus; 1 egzacerbacija + 2 kliničke lezije; 1 egzacerbacija + 1 klinički fokus + 1 paraklinički fokus

Vjerovatno, laboratorijski potvrđeno 2 egzacerbacije + oligoklonske trake ili povećana sinteza 1dO u likvoru

Klinička slika Dodatni podaci

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički podaci o prisustvu > 2 lezije Nije potrebno

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički dokazi prisutnosti 1 lezije i razumni klinički dokazi prethodne egzacerbacije u anamnezi Nije potrebno

> 2 egzacerbacije, objektivni klinički podaci o prisutnosti 1 lezije Diseminacija u prostoru, što se može potvrditi: - prisustvom > 1 T2-hiperintenzivne lezije locirane u najmanje 2 od 4 zone karakteristične za MS (jukstakortikalna, periventrikularna , infratentorijalna, kičmena moždina) ili - čekanje sljedeće kliničke egzacerbacije

1 egzacerbacija, objektivni klinički dokaz prisustva > 2 lezije Diseminacija tokom vremena, što se može potvrditi: - prisustvom na naknadnoj magnetskoj rezonanciji nove T2-hiperintenzivne lezije i/ili lezijom koja akumulira kontrast, u poređenju sa prethodni MRI, bez obzira na vrijeme osnovnog skeniranja ili - prisutnost na MRI asimptomatske lezije koja akumulira kontrast i lezija koja ne akumulira kontrast ili - čekanje sljedeće kliničke egzacerbacije

Tabela 3. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze definitivne multiple skleroze

(W.J. McDonald, 2010.)

Kraj stola. 3

1 egzacerbacija, objektivni klinički podaci o prisustvu 1 lezije (klinički izolovani sindrom - CIS) Diseminacija u vremenu i prostoru: - > 1 T2-hiperintenzivna lezija locirana u najmanje 2 od 4 zone karakteristične za MS (jukstakortikalna, periventrikularna, infratentorijalna, u leđnoj moždini) ili - očekivanje sljedeće kliničke egzacerbacije i - prisutnost nove T2-hiperintenzivne lezije i/ili akumulirajućeg kontrasta na sljedećoj magnetskoj rezonanciji, u usporedbi s prethodnim magnetskom rezonancom, bez obzira na vrijeme osnovnog skeniranja ili - prisutnost asimptomatske lezije na MRI (ov), nakupljanje kontrasta i lezija koja ne akumulira kontrast, ili - čekanje sljedećeg kliničkog pogoršanja

Odsustvo egzacerbacija sa postepenim napredovanjem neuroloških simptoma Progresija bolesti tokom 1 godine (retrospektivno ili prospektivno) i prisustvo najmanje 2 od 3 kriterijuma: - 1 T2-hiperintenzivna lezija locirana jukstakortikalna, ili periventrikularna, ili infratentorijalna; - > 2 T2 hiperintenzivne lezije u kičmenoj moždini; - karakteristične promjene u likvoru (prisustvo oligoklonalnih IgG grupa u likvoru ili povećan IgG indeks)

Mikrofonski testovi uz zadržavanje zglobno-mišićnog osjećaja (kamoton 128 Hz).

3. Patološki refleksi sa smanjenim refleksima koljena i karporadijala.

4. Izraženi piramidalni simptomi u vidu donje parapareze sa smanjenim tonusom mišića.

5. Različiti stepen hiperrefleksije u gornjim i donjim ekstremitetima.

6. Disocijacije između površnih i dubokih abdominalnih refleksa.

7. Blijedilo temporalne polovine optičkih diskova, atrofija sa normalnom vidnom oštrinom ili pad vidne oštrine sa normalnim fundusom.

8. Prisustvo karličnih poremećaja kod blago izraženog piramidalnog sindroma.

9. Difuzno smanjenje mišićnog tonusa i identifikacija simptoma „jackknife“.

10. MRI-negativan početak MS (bez promjena na MRI sa jasnim kliničkim manifestacijama multifokalnog oštećenja mozga).

11. Prisustvo višestrukih lezija na MRI sa monosimptomatskim početkom.

12. Pojava lezija na MRI i njihova regresija vremenski se ne poklapaju sa kliničkim stadijumima egzacerbacije i remisije (odstupanja između kliničke težine i otkrivenih lezija mozga).

13. Nesklad između kliničke i neurološke slike i lokalizacije identifikovanih žarišta demijelinizacije u mozgu prema MRI podacima.

Tipične kliničke manifestacije MS-a kod djece su: motorički i ataksični poremećaji, poremećaji osjetljivosti na vibracije, moždano stablo, vid i kortikalni simptomi, psihoneuro-

giški poremećaji i progresivna cerebralna i periferna autonomna insuficijencija.

Na osnovu 30 godina iskustva u praćenju dece obolele od multiple skleroze, identifikovali smo 4 varijante njegovog debija. Ove odredbe, u određenoj mjeri, razlikuju MS kod djece od MS-a kod odraslih.

Klinički izolovani sindrom kao debi multiple skleroze kod dece sa monosimptomatskim početkom (prema našim podacima, do 50% pacijenata)

1. Retrobulbarni optički neuritis (oko 35%, prema našim podacima).

2. Osetljivi poremećaji u vidu osećaja utrnulosti trupa, udova i/ili lica (oko 25%).

3. Pareza gornjeg ili donjeg ekstremiteta, uključujući aferentnu parezu sa pojavom osećaja nespretnosti u ekstremitetu (oko 15%).

4. Okulomotorni poremećaji sa diplopijom (oko 8%).

5. Ataksija (oko 3%).

6. Neuropatija facijalnog živca (oko 3%).

7. Cefalgija sa sindromom hipertenzije cerebrospinalne tečnosti (oko 3%).

8. Disfunkcija karličnih organa u vidu zadržavanja mokraće (oko 3%).

9. Vrtoglavica (do 2%).

10. Epileptički sindrom (do 1%).

11. Neuropsihijatrijski poremećaji (akutna psihotična stanja, afazija, kognitivna oštećenja) (do 1%).

12. Dizartrija (kao manifestacija pseudobulbarnog sindroma) (do 1%).

MRI može otkriti i pojedinačna i višestruka žarišta demijelinizacije u mozgu i/ili leđnoj moždini. Prema našim podacima, cerebralna

Slika 1. Fokusi demijelinizacije u mozgu i kičmenoj moždini

Monosimptomatski oblik MS-a uočen je kod 33% djece, a cerebrospinalni oblik - kod 67% pacijenata.

Početni simptomi polisimptomatskog debija multiple skleroze kod djece (prema našim podacima, do 44% pacijenata)

Kod naših pacijenata uočili smo kombinaciju ataksije, pareze u udovima, senzornih poremećaja, retrobulbarnog neuritisa, okulomotornih poremećaja, vrtoglavice, dizartrije, disfunkcije zdjeličnih organa i kognitivnih oštećenja.

1. Optikomijelitis (optička neuropatija + donja parapareza + disfunkcija karličnih organa).

2. Retrobulbarni optički neuritis + parapareza.

3. Ataksija + retrobulbarni optički neuritis + parapareza.

4. Ataksija + donja parapareza.

5. Ataksija + parapareza + disfunkcija karličnih organa.

6. Ataksija + parapareza + kognitivno oštećenje.

7. Ataksija + okulomotorni poremećaji (obično u obliku neuropatije abducensnog nerva) + hemipareza.

8. Ataksija + senzorni poremećaji (u obliku utrnulosti trupa, udova i/ili lica).

9. Ataksija + parapareza + epileptički sindrom.

MRI može otkriti i pojedinačne i

višestruka žarišta demijelinizacije u mozgu i/ili kičmenoj moždini. Prema našim podacima, cerebralni oblik MS sa polisimptomatskim početkom uočava se kod 17% djece, a cerebrospinalni oblik - kod 83% pacijenata.

Izbrisani početni simptomi bez značajnije neurološke slike i tegoba, ali sa grubim nasumično otkrivenim demijelinizirajućim žarištima oštećenja mozga na MR (prema našim podacima, do 2% pacijenata)

U trenutku pregleda pacijenti nisu pokazivali posebne tegobe!

Primjeri situacija u kojima smo dijagnosticirali MS kod djece koja nisu imala tegobe u vrijeme pregleda:

a) dječiji neurolog je prilikom ljekarskog pregleda otkrio visoke reflekse (bez pritužbi!) i uputio dijete na konsultacije u kliniku. MRI pokazuje periventrikularna konfluentna žarišta demijelinizacije;

b) dječak je slučajno zadobio lagani udarac knjigom u glavu. Pojavile su se umjerene glavobolje koje su nestale u roku od jednog dana. 20 dana nakon toga, slučajno sam ponovo udario glavom. Glavobolje su se ponovo pojavile. Status: stražnja nuklearna oftalmopareza, Marinesko-Radovici simptom ++,

povećani refleksi. MRI pokazuje 4 žarišta demijelinizacije. Nakon primjene Magnevista, MRI je otkrio aktivne lezije (slika 1);

c) u zagušljivoj prostoriji 12-godišnja djevojčica je izgubila svijest. Nije bilo daljih pritužbi. U neurološkom statusu postoji latentna stražnja oftalmopareza. Povećan refleks, smanjena osjetljivost na vibracije do 12 sekundi. Urađene su studije: pregled fundusa, EEG, EKG, ultrazvučni pregled sudova vrata i glave - nije otkrivena patologija. MRI je otkrio žarišta demijelinizacije u obje hemisfere mozga i kičmene moždine (slika 1).

MRI-negativan početak MS (tipični simptomi MS, ali nije otkrivena patologija na MR u vrijeme pregleda) (prema našim podacima, do 4% pacijenata)

U takvim slučajevima potrebno je proučavati likvor lančanom reakcijom polimeraze radi otkrivanja DNK virusa herpes grupe i utvrđivanja intratekalne sinteze imunoglobulina O. Za detekciju je potrebno proučavati vizuelne evocirane potencijale i dugotrajne kognitivne potencijale. skrivenih žarišta. Ovaj oblik treba smatrati vjerovatnom multiplom sklerozom. Za simptome manifestnog piramidalnog i ataksijskog sindroma (ili drugih manifestacija), preporučiti liječenje (kortikosteroidi, imunoglobulini za intravensku primjenu, acetizin, milgama).

Postoje 4 tipa MS, tipične i za odrasle i za djecu:

1. Relapsno-remitentni. Karakterizira ga valoviti tok s jasno izraženim egzacerbacijama i naknadnim potpunim ili djelomičnim obnavljanjem poremećene funkcije bez znakova progresije tokom perioda remisije. Ovakav tok se uočava kod 90% dece sa MS. ranim fazama bolesti.

2. Primarno progresivna (od samog početka bolesti postoji stabilna progresija, bez jasnih perioda egzacerbacije i remisije).

3. Sekundarni progresivni (nakon stadijuma egzacerbacija i remisija, počinje stadijum hroničnog pojačanja neuroloških simptoma).

4. Progresivni sa egzacerbacijama (na pozadini konstantnog napredovanja javljaju se jasni periodi egzacerbacije, nakon čijeg ublažavanja dolazi do postepenog pojačavanja simptoma bolesti).

Uočili smo maligne oblike MS kod djece (u jednom slučaju sa smrtnim ishodom).

Klinički primjer.

Pacijent A., star 11 godina, prvi put je došao u našu kliniku sa pritužbama na strabizam i dvostruki vid, koji su se pojavili prije otprilike 3 sedmice. Prilikom prijema u neurološkom statusu utvrđena je stražnja internuklearna oftalmopareza, monokularni nistagmus lijevog oka, konvergentni strabizam na desnom oku, horizontalna diplopija; smanjeni abdominalni refleksi, koleni, Ahilovi refleksi su visoki, S D, blaga pareza lijevog ekstremiteta. Na očnom dnu nisu zabilježene nikakve patološke promjene. Otkriveno je sužavanje vidnih polja na boje. MRI mozga nije otkrio nikakvu patologiju. Tokom terapije, diplopija se povukla. Djevojčica je otpuštena sa dijagnozom demijelinizirajućeg encefalitisa moždanog stabla. Sumnjalo se na monosimptomatski početak multiple skleroze u odsustvu promjena na MRI mozga.

Nakon toga, dijete počinje imati česta (svakih 2-5 mjeseci) egzacerbacije bolesti u obliku retrobulbarnog neuritisa (jednostranog i bilateralnog), disfunkcije karličnih organa, donje parapareze i tetrapareze, ataksije; razvija se atrofija očnih živaca. Dinamika MR slike: desno u projekciji mosta pojavljuje se jedno malo žarište demijelinizacije, zatim se određuju žarišta demijelinizacije u području mosta desno do 0,5 cm, u području corpus callosum do 0,3 cm i periventrikularne zone demijelinizacije do 0,45 cm širine. MRI cervikalne kičmene moždine otkrili su žarišta demijelinizacije u rasponu od 0,3 cm do 0,4 cm širine od nivoa tijela C2 pršljena do gornje ivice tijela C5 pršljena. Nakon toga, magnetna rezonanca kičmene moždine otkrila je višestruke konfluentne lezije do 1,0 cm u cijeloj vratnoj kralježnici, kao i višestruke zone demijelinizacije u torakalnom i lumbalnom dijelu. U početnim fazama terapije uočen je učinak u vidu značajnog smanjenja neuroloških simptoma, ali se smanjilo trajanje remisija, egzacerbacije su bile polisimptomatske, a nakon 4 godine bolesti dijete je umrlo s kliničkim znacima cerebralnog edema. Obdukcijom su otkrivena žarišta demijelinizacije. Glavne promjene uočene su u vratnom i gornjem torakalnom dijelu kičmene moždine.

Treba napomenuti da djeca češće (do 75% slučajeva) imaju benigni oblik MS.

Najtipičnije karakteristike toka MS-a kod djece su sljedeće:

1. Kod djece su monosimptomatske početne manifestacije MS češće (do 65%).

2. Najranjiviji uzrast je 11-14 godina, češće kod djevojčica (m/d = 1:3).

3. Kod djece na početku bolesti, čak i sa teškim polisimptomatskim manifestacijama, potpuni oporavak neurološki deficit.

4. U početnoj fazi preovladava remitentni tok sa čestim egzacerbacijama i kratkotrajnim remisijama (2-4 mjeseca).

5. U periodu egzacerbacije primećuju se slabost u donjim ekstremitetima (piramidalni sindrom), ataksija i glavobolja.

6. Samo 20% pacijenata ima pritužbe na poremećaje karličnih organa.

7. Gotovo svi pacijenti imaju pozitivnu reakciju na primjenu kortikosteroida.

8. Prognoza (do 75% slučajeva) može biti povoljna, bez značajnih egzacerbacija 5-10 godina uz odgovarajuću terapiju.

9. 20% ukupne populacije djece sa MS ima primarne progresivne oblike koje je teško liječiti.

Tri stepena pouzdanosti PC prepoznavanja prema McAlpinu (2000):

Pouzdan MS - progresivna donja paraplegija, kombinacija piramidalnih i cerebelarnih poremećaja, oštećenje optičkog živca, prisutnost remisija;

Vjerovatni MS - multifokalni početak sa dobrom remisijom i “treperenjem” istih simptoma bez znakova relapsa i progresije tokom godinu dana ili više;

Sumnjivi MS - progresivna donja paraplegija, odsustvo jasnih remisija.

Razlikuju se sljedeće faze MS: egzacerbacija (eksacerbacija), remisija, kronična progresija, stabilizacija, debi MS, pseudo-egzacerbacija (dekompenzacija).

Funkcionalni sistemi se ocjenjuju korištenjem Kurtske skale (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Primjer dijagnoze: multipla skleroza, cerebrospinalni oblik, remitirajući tok, akutni stadij sa donjom paraparezom, ataksija, djelomična atrofija optički živci, smanjena osjetljivost na vibracije, sa višestrukim žarištima demijelinizacije u obje hemisfere mozga prema MR, težina prema EDSS 3,5 boda (piramidalni sistem - 3 boda, funkcije malog mozga - 3 boda, moždano stablo - 2 boda, senzorno - 2 boda , vidne funkcije - 1 bod, funkcije karličnih organa - 0 bodova, cerebralne funkcije - 1 bod).

Dijagnoza MS-a kod djece je više klinička nego instrumentalna i treba je postaviti konzilijum kompetentnih ljekara i istraživača uključenih u ovaj problem. Često se kod nas na početku MS-a upućuju djeca na pregled sa drugim dijagnozama (retrobulbarni neuritis, encefalitis, prolazni cerebrovaskularni infarkt itd.).

Uvijek je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu MS sa drugim oboljenjima nervnog sistema. Kod 87 (od 203 upućena na kliniku sa sumnjom na MS) dijagnosticirali smo 87 djece uzrasta od 7 do 17 godina sa sljedećim bolestima:

Diseminirani encefalomijelitis - 33;

Tumori mozga - 10;

Tumori kičmene moždine - 3;

Tuberozna skleroza - 4;

Neurofibromatoza tip 1 sa kompresijom kičmene moždine - 2;

paraplegija plus:

Štrumpelova bolest - 4;

Charleois - Sajenot - 2;

Vaskularna malformacija kičmene moždine/mozga - 3;

Dandy-Walker sindrom - 2;

Olivopontocerebelarna degeneracija - 4;

Adrenoleukodistrofija - 3;

Neuroborelioza - 2;

Leberova bolest - 2;

Hepatolentikularna degeneracija - 5;

leukoencefalopatija povezana sa HIV-om - 2;

Cerebralni vaskulitis - 3;

Mitohondrijalna encefalomiopatija (Leighova bolest) - 2;

Nasljedna leukoencefalopatija sa hiperkeratozom - 1.

Diferencijalna MR dijagnoza žarišta demijelinizacije, dismijelinizacije i metabolički poremećaji kod dece sa sledećim bolestima:

Subakutni sklerozirajući panencefalitis Van Bogart;

Akutni diseminirani encefalomijelitis;

Neuroborelioza;

Adrenoleukodistrofija;

Leberov optoencefalitis;

Multifokalna leukoencefalopatija;

Devicov optomijelitis;

Schilderov leukoencefalitis.

Dijagnostička vrijednost kliničkih instrumenata

ukupni pokazatelji za multiplu sklerozu:

1. Kliničke manifestacije - 75%.

2. Magnetna rezonanca mozga i kičmene moždine - 85% (Sl. 2).

Najčešća lokalizacija demijelinizacijskih žarišta u mozgu kod djece promatrana u klinici, prema podacima MRI:

Periventrikularno - 100% slučajeva;

Subkortikalno u hemisferama mozga - 83%;

U malom mozgu - 42%;

IN corpus callosum - 24 %;

U cerebralnim pedunkama - 22%;

U prtljažniku - 20%.

Kada se na MRI otkriju samo periventrikularne lezije (posebno u odsustvu kliničkih manifestacija multifokalnog oštećenja mozga), često postoji pretpostavka o perinatalnoj genezi lezija. To zahtijeva ponavljanje MR pregleda sa intravenskim kontrastom (Gadovist, Magnevist) i obavezno praćenje magnetne rezonance nakon 6 mjeseci.

U zavisnosti od vremena nastanka bolesti kod istog pacijenta, na osnovu podataka MR moguće je razlikovati tri vrste plakova:

Akutna (aktivna, nova žarišta demijelinizacije), stara (trajna, hronična, neaktivna žarišta);

Stare hronične lezije sa znacima privremene (imanentne) aktivacije duž periferije plaka, što se može posmatrati kao nastavak rasta plaka;

Sjene plakova (poput penumbre kod ishemijskog moždanog udara) su područje stanjivanja mijelina.

Slika 2. Fokusi demijelinizacije u mozgu i kičmenoj moždini

Slika 3. Studija vizuelnog evociranog potencijala za preokret šahovskog uzorka

MRI studije pokazuju da patološki proces u MS pokazuje sporu, ali gotovo konstantnu aktivnost. Prema MRI monitoringu moguće je registrovati nove lezije ili povećanje starih do 10 puta godišnje. Zbog toga faktor stalne aktivnosti procesa demijelinizacije određuje potrebu kontinuiranog liječenja MS. Odsustvo novih simptoma u periodu kliničke remisije MS ne odražava stabilizaciju patološkog procesa, već je, vjerojatnije, posljedica odsustva grubih poremećaja provođenja impulsa u lezijama ili lokalizacije lezija u funkcionalno beznačajnim područjima. mozga. S tim u vezi, obavezno je napraviti MRI s intravenskim kontrastom i proučavati evocirane potencijale, koji će odrediti stupanj aktivnosti procesa.

Međutim, podudarnost između težine MS i intenziteta oštećenja demijelinizacijskog procesa mozga i kičmene moždine prema podacima MRI uočena je samo u 65-70% slučajeva.

3. Vizuelni evocirani potencijali i dugolatentni evocirani kognitivni potencijali do značajnog stimulusa - 80%.

Testiranje vizuelnog evociranog potencijala za preokret šablona šahovnice može identifikovati klinički tihe lezije kod pacijenata sa sumnjom na demijelinizacijski proces (Slika 3).

Proučavanje kognitivnih potencijala dugog latencije do značajnog stimulusa omogućava objektivnu kvantitativnu procjenu percepcije i obrade informacija od strane mozga (slika 4).

4. Smanjenje osjetljivosti na vibracije (tuning viljuška 128 Hz) - 80%.

5. Transkranijalna magnetna stimulacija vam omogućava da odredite ne samo nivoe oštećenja piramidalna staza, ali i težinu lezije (Sl. 5).

7. Laboratorijska istraživanja: oligoklonalni IgO - 90%, sadržaj FLC-c - 95%, FLC-c indeks - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Slika 4. Proučavanje kognitivnih potencijala dugog latencije do značajnog stimulusa

Slika 5. Transkranijalna magnetna stimulacija

Nažalost, ove studije nisu lako dostupne u medicinskoj praksi. Razmatramo alternativu za određivanje permeabilnosti krvno-moždane barijere i intratekalne sinteze IgO. Uveli smo metodu za određivanje albumina i imunoglobulina O, njihovog odnosa u krvi i likvoru, koji je definitivni neurogeni marker, au nekim slučajevima potvrđuje specifičnost lezija nervnog sistema, posebno kod sumnje na autoimune bolesti. Povećanje omjera IgO/albumin uočeno je u 80% slučajeva multiple skleroze.

U određenoj mjeri, nivo intratekalne sinteze ]eO može se smatrati ekvivalentnim oligoklonskom IgO. Povećana intratekalna

Sinteza IgG ukazuje na inflamatornu, pretežno autoimunu leziju centralnog nervnog sistema.

Obavezni obrazac pregleda je određivanje stepena imunološke napetosti, kao i težine autoimunog upalnog procesa i demijelinizacije. Najznačajnije populacije CD ćelija u proučavanju ćelijskog imuniteta kod dece sa sumnjom na MS:

CD3 (T-limfociti) - zreli T-limfociti, ukupan broj;

CD4 (T-pomagači) - odgovorni su za sazrijevanje T-ćelija ubica, aktivaciju citotoksične funkcije makrofaga, lučenje interleukina i drugih citokina;

CD8 (T-supresori) - induktori koji inhibiraju imuni odgovor (inhibiraju proizvodnju antitijela zbog kašnjenja u proliferaciji i diferencijaciji B-limfocita);

CD4/CD8 - imunoregulatorni indeks;

CD20 (B-limfociti) - učešće u humoralnim imunološkim reakcijama, proizvodnja antitijela;

CD16CD56+ (NK ćelije - prirodne ubice) - uništavanje ćelija kojima nedostaju molekuli glavnog kompleksa histokompatibilnosti na površini malignih ćelija i ćelija modifikovanih virusom;

CD3+CD25+ (aktivirani T-limfociti) - stimulacija stvaranja antitijela i citotoksičnosti;

CD22+CD25+ (aktivirani B limfociti) - indikator aktivnosti imunog odgovora tokom autoimunih i atopijskih upala;

CD14 (monociti, makrofagi) - vezivanje makromolekula u ranim fazama upale;

CD95 (faktor apoptoze) - aktivnost apoptotičkog procesa;

HLA-DR (aktivirani limfociti) su zreli T limfociti.

Najčešće uočeno smanjenje nivoa CD4 i CD8, povećanje nivoa CD95 limfocita. Povećana supresorska aktivnost limfocita (ekvivalentna T-autoreaktivnosti ćelija), aktivacija T ćelija ubica, depresija imunoglobulina G u krvi, ali uz povećanje intratekalne sinteze IgG i smanjenje IgG/albuminskog indeksa prilično pouzdano ukazuju aktivacija upalnog procesa. Ovi pokazatelji čine osnovu za odabir režima liječenja MS-a kod djece.

7. Proučavanje likvora lančanom reakcijom polimeraze za otkrivanje DNK virusa herpesa (HSV tipovi 1-2, HHV tip 6, CMV, EBV) je neophodno ne sa stanovišta razjašnjenja etiologije MS, već kako bi odredili ispravnu taktiku liječenja. Prema našim podacima, u 5-7% slučajeva kod djece sa MS-om postoji povezanost s virusima, što zahtijeva specifičnu antivirusnu terapiju. Savladana je tehnika za određivanje DNK humanog polioma virusa 2 (JC virus, JCV) u krvi i likvoru. Ovo je od velike važnosti za pravilan izbor imunomodulatorne terapije, uzimajući u obzir moguće

mogućnost aktivacije JCV uz razvoj progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

Liječenje MS je složen i sekvencijalan proces, čiji su stadiji:

1) blagovremeno otkrivanje bolesti u ranim fazama i postavljanje pouzdane dijagnoze MS;

2) ublažavanje egzacerbacija kortikosteroidima;

3) prevencija egzacerbacija uz pomoć savremenih imunomodulatora (dugotrajna modifikovana terapija);

4) sprovođenje simptomatske terapije i rehabilitacije.

Terapija za početak i pogoršanje MS-a kod djece

Kada se u likvoru i/ili krvi metodom lančane reakcije polimeraze (HSV tip 1-2, HHV tip 6, CMV, EBV) otkrije DNK virusa herpesa u likvoru i/ili krvi u fazi dijagnoze MS, preporučljivo je provesti intravensku kurs aciklovira u jednoj dozi od 10 mg/kg (ne više od 250 mg) 3 puta dnevno tokom 5-7 dana.

Na početku MS-a ili pogoršanja bolesti, terapija se sprovodi solu-medrol (metilprednizolon) 10-20 mg/kg (ne više od 1000 mg) intravenozno kap po kap svaki drugi dan br. 3-5 u kombinaciji sa plazmaferezom ( 2-3 procedure), posebno ako se otkrije visok nivo cirkulišućih imunoloških kompleksa u krvi i povećanje propustljivosti BBB. U slučaju nepotpune obnove funkcija, preći na oralnu primjenu kortikosteroida (metipred, medrol) 16-24 mg uz postupno smanjenje doze ili kurs sinakten depoa (0,5-1,0 mg IM jednom sedmično br. 8, zatim 1 jednom svake 2 sedmice br. 4).

Acelysin se koristi 0,5-1,0 g intramuskularno jednom dnevno br. 5-7 (smanjuje proizvodnju prostaglandina i stimulira sintezu protuupalnih interleukina).

Intravenski imunoglobulini (IVIG) se koriste za liječenje pacijenata sa MS. IVIG su 100% biološki proizvod od krvi i prilično su sigurna metoda terapije odobrena za upotrebu kod djece.

Opisano je nekoliko mehanizama djelovanja IVIG-a kod autoimunih bolesti: supresija sistema komplementa; inhibicija proizvodnje proinflamatornih citokina od strane monocita; stimulacija proizvodnje protuupalnih citokina od strane monocita i makrofaga; vezivanje za antitijela na autoantigene i njihovo blokiranje; smanjena proizvodnja autoantitijela (kao rezultat vezivanja antiidiotipskih antitijela sadržanih u IVIG-u za antigene determinante i imunoglobuline G i M na B limfocite); indukcija apoptoze B i T ćelijskih linija; inhibicija aktivacije T ćelija posredovane superantigenom. IVIG takođe sadrži antitela na varijabilne i stabilne regione

CD4, koji određuje imunoregulacijski učinak lijeka. IVIG suzbijaju autoimuni proces kod MS inhibirajući prekomjerno aktiviran komplement, stimulišu antiinflamatorne interleukine, potiskuju antitijela na AMDA receptore, smanjuju aktivnost citokina TNF i stimulišu proliferaciju oligodendrocita, koji pojačavaju proizvodnju mijelina. Do danas je provedeno nekoliko randomiziranih, placebom kontroliranih studija kako bi se procijenila sposobnost IVIG-a da spriječi egzacerbacije, progresiju bolesti, smanji aktivnost MRI kod različitih tipova MS, kao i sposobnost IVIG-a da stimulira remijelinaciju u centralnom nervnom sistemu. i vratiti izgubljene funkcije kod multiple skleroze. Pokazalo se da je učestalost egzacerbacija MS uz primjenu IVIG smanjena za 48-63% u odnosu na placebo. Pacijenti s klinički izoliranim sindromom s visokim rizikom od razvoja MS koji su primali IVIG godinu dana imali su 64% smanjenje vjerovatnoće razvoja definitivne MS. Efikasnost IVIG-a kod relapsno-remitentne MS je dokazana (klasa dokaza I).

Provedene su studije o promjenama MR kod pacijenata koji koriste IVIG. Smanjenje broja novih i aktivnih lezija, usporavanje povećanja volumena lezija i usporavanje atrofije mozga prikazano je kod pacijenata koji su primali IVIG u poređenju sa placebom.

Prema Smjernicama Evropske federacije neuroloških nauka, IVIG se preporučuje kao terapija 2. ili 3. linije kod pacijenata sa relapsno-remitentnom MS-om koji ne podnose drugu terapiju, kao i tokom trudnoće i dojenja, kada ne postoji druga odobrena terapija. IVIG ostaje jedini odobreni lijek za liječenje MS-a tokom trudnoće i dojenja. Protokol standarda zbrinjavanja pacijenata sa MS u Rusiji uključuje kurs IVIG (klasa dokaza II). Preporučuje se davanje leka jednom mesečno (doza 0,15-0,4 g/kg) tokom 2 ili više godina.

Za liječenje naših pacijenata koristimo imunoglobulin za intravensku primjenu proizveden u Ukrajini (proizvođač Biopharma, Kijev) - bioven-mono (5% rastvor) ili bioven (10% rastvor). Lijek se primjenjuje u dozi od 0,4 g/kg svaki drugi dan br. 3-5 (u zavisnosti od težine MS), nakon čega slijedi ponavljanje kursa nakon 3-6 mjeseci.

Upotreba IVIG-a je alternativa dugotrajnoj imunomodulatornoj terapiji interferonom-beta i glatiramer acetatom.

Režimi liječenja djece sa MS na početku bolesti i tokom egzacerbacija:

1. Za umjerenu težinu egzacerbacije:

Pulsna terapija (solu-medrol ili metilprednizolon 500-1000 mg intravenozno svaki drugi dan br. 3-5).

2. U slučaju teške egzacerbacije sa izraženim promjenama u imunogramu u kombinaciji sa visokim nivoom CEC-a:

Pulsna terapija + plazmafereza (2-3 procedure svaki drugi dan)

Pulsna terapija + plazmafereza + intravenozno davanje imunoglobulina 0,4 g/kg svaki drugi dan br. 3-5.

3. U slučaju teške egzacerbacije sa promjenama u imunogramu i neizraženim povećanjem nivoa CEC-a):

Pulsna terapija + intravenski imunoglobulin.

U početnim fazama MS posebno je teško predvidjeti sljedeće pogoršanje bolesti, posebno u djetinjstvu. Upravo iz tog razloga kratkoročna i dugoročna prognoza bolesti može biti teška. Najinformativniji pokazatelj prognoze MS je tok bolesti u prvih 3-5 godina, kao i efikasnost lečenja. Prema literaturi, kod odraslih, benigni tok bolesti s rijetkim egzacerbacijama opažen je u 20% pacijenata, remitentni tok s čestim egzacerbacijama - u 30%, progresivni tok - u 50%. Smrtnost 25 godina nakon pojave bolesti kreće se od 15 do 26%. Podaci o učestalosti blage i teške MS kod djece su krajnje kontradiktorne. Ali u isto vrijeme, teška MS u djece postaje sve češća. Prema našim podacima, teški tok MS s čestim egzacerbacijama i brzim formiranjem perzistentnog neurološkog deficita kod djece uočen je u 25% slučajeva, a transformacija relapsno-remitentnog u sekundarno progresivni tok u prve 2 godine. bolest se opaža kod 13% pacijenata.

Danas neurolog ima niz modernih imunomodulatornih lijekova koji mogu promijeniti tok MS: smanjiti učestalost egzacerbacija, usporiti povećanje invaliditeta i spriječiti preranu smrt. Međutim, još uvijek nije bilo moguće radikalno riješiti problem liječenja ove teške bolesti. Nažalost, to otežava nedovoljno proučeno pitanje rane pouzdane dijagnoze i liječenja djece sa MS. Trenutno registrovani lekovi za lečenje pacijenata sa MS nisu uvek efikasni i nisu bez nuspojava.

Glavni princip terapije za pacijente sa MS danas je rana primjena imunomodulatora kako bi se spriječile egzacerbacije, stabiliziralo stanje, spriječilo prelazak u progresivni tok i usporio porast invaliditeta. U tu svrhu trenutno je općenito prihvaćeno za liječenje i odraslih pacijenata i djece propisivanje interferona beta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferona beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) i glatiramer acetata (Copaxone , glatimer) (tabela 4).

Tabela 4. Lijekovi za imunomodulatornu terapiju kod pacijenata sa MS

IFN-ßnb (betaferon) 8 miliona IU 16 ml IU Svaki drugi dan, subkutano

IFN-|-1a (Rebif) 22 mcg (6 miliona IU) 44 mcg (12 miliona IU) 3 puta sedmično, subkutano

IFN-|-1a (avonex) 6 miliona IU jednom sedmično, intramuskularno

Glatiramer acetat (Copaxone) 20 mg dnevno, subkutano

Glavni mehanizmi djelovanja P-interferona (betaferon, Rebif, Avonex):

Inhibicija i modulacija aktivnosti citokina gama interferona (glavnog proinflamatornog citokina koji doprinosi egzacerbacijama MS);

Inhibicija kostimulacijskih molekula neophodnih za aktivaciju T limfocita i povećanje apoptoze autoreaktivnih T limfocita;

Jačanje supresorske aktivnosti T-limfocita;

Smanjena ekspresija molekula glavnog kompleksa histokompatibilnosti na ćelijama koje predstavljaju antigen;

Blokada matriks metaloproteaze i adhezionih molekula, čime se sprečava prodiranje aktiviranih ćelija u moždano tkivo kroz krvno-moždanu barijeru.

Ovaj imunomodulatorni učinak nam omogućava da oslabimo djelovanje antitijela na glavne komponente mijelina, što u konačnici smanjuje aktivnost upalnog procesa u MS.

Glavni mehanizmi djelovanja glatiramer acetata (standardizirana mješavina sintetičkih peptida četiri aminokiseline: L-alanin, L-glutamin, L-lizin, L-tirozin):

Formiranje bliske veze sa trimolekularnim kompleksom membrana ćelija koje predstavljaju antigen sa formiranjem lažne mete za T-limfocite;

Proliferacija specifičnih T ćelija koje potiskuju aktivnost drugih autoagresivnih ćelijskih linija i sposobne su prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru i stvoriti pozadinsku supresiju;

Apoptoza aktiviranih T1 limfocita;

Supresija proinflamatornog efekta γ-IFN i IL-2;

Stimulacija proizvodnje neurotrofnih faktora (neuroprotektivni efekat).

Sproveden je niz randomiziranih multicentričnih studija za proučavanje efikasnosti i sigurnosti imunomodulatornih lijekova kod odraslih: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. Na klinici nervnih bolesti Donjeckog nacionalnog medicinskog univerziteta 2001-2003. Kliničko ispitivanje betaferona obavljeno je kod mladih ljudi, uključujući i djecu. Dobijeni su rezultati koji ukazuju na dobru podnošljivost lijeka.

U proteklih 6 godina imunomodulatornu terapiju je primilo 24 djece pod našim nadzorom:

Interferon-beta-1b (betaferon) - 10 pacijenata;

Interferon beta-1a (Rebif, Avonex) - 6 djece;

Glatiramer acetat (Copaxone) - 8 pacijenata.

Zabilježen je pozitivan učinak u vidu produljenja

remisije, zadovoljavajuća podnošljivost terapije. Samo 1 pacijent od 10 koji je primao betaferon trebao je prekinuti primjenu lijeka zbog neželjena reakcija(kardiopatija). Zbog alergijska reakcija Kod 2 djece, imunomodulatorna terapija je prekinuta za Copaxone. Kod 6 pacijenata (25%), uprkos upotrebi imunomodulatora, bolest je postala sekundarno progresivna. Za preostale pacijente nastavljena je imunomodulatorna terapija nakon prelaska u kategoriju odraslih pacijenata.

Dvoje djece kod kojih su imunomodulatori prekinuti zbog transformacije tijeka MS-a iz relapsno-remitentnog u sekundarno progresivni, dobili su kurseve imunostatske terapije mito-ksantronom (12 mg/m2 tijela intravenozno):

Kod 1 djeteta (djevojčica od 17 godina) došlo je do privremenog pogoršanja stanja (do 2 mjeseca) uz naknadnu stabilizaciju;

Drugi pacijent (djevojčica od 16 godina) ima stabilnu remisiju sa smanjenjem neurološkog deficita.

Na osnovu literaturnih podataka i sopstvenog iskustva, smatramo da je preporučljivo propisivanje imunomodulatorne terapije u djetinjstvu tek nakon utvrđivanja pouzdane dijagnoze MS i preliminarnog temeljitog somatskog pregleda. Vidjeli smo da započinjanje terapije minimalnim dozama i sporije (nego kod odraslih) titracija doze omogućavaju bolju podnošljivost imunomodulatornih lijekova.

IN U poslednje vreme Pojavio se niz novih lijekova za liječenje pacijenata sa MS: tysabri (natalizumab), rituksimab, alemtuzumab, teriflunomid, fingolimod (Gilenia), laquinimod, BG12. Testiranje ovih lijekova kod djece sa MS tek počinje. A kod odraslih, prilikom upotrebe ovih lijekova, zabilježene su ne samo nuspojave, već i ozbiljno pogoršanje zdravlja. Konkretno, tijekom liječenja natalizumabom opisan je razvoj progresivne multifokalne leukoencefalopatije zbog aktivacije humanog polioma virusa 2 (JC virus) u pozadini smanjenog imuniteta.

Tabela 5. Simptomatska terapija za MS

Klinički simptomi Terapija

Spastičnost ^rdalud, baklofen, valproati (Depakine, Konvulsofin, Konvulex), glicin Dysport (za tešku spastičnost) Terapijska gimnastika

Imperativni nagoni na mokrenje, urinarnu inkontinenciju i inkontinenciju Oxybutin (driptan, sibutin) Adiuretin SD Trening mišića dna zdjelice

Poteškoće pri mokrenju Galantamin, neuromidin Magnetna i električna stimulacija Bešika

Ataksija i tremor Milgamma, Magne-B6, glicin, tenoten, kognum Karbamazepin Terapijska gimnastika

Vrtoglavica Betaserc, Fezam, Thiocetam

Sindrom intrakranijalne hipertenzije Diakarb, glicerin, L-lizin escinat

Sindrom hronični umor, stanja slična neurozi, kognitivno oštećenje Semax, adaptol, noofen, glicin, stimol, gamalat-B6 Cognum

Registracija lijeka Movectro (kladibrin) je otkazana zbog slučajeva raka kod pacijenata koji su primali ovaj lijek.

Nakon ublažavanja egzacerbacije, provodi se neuroprotektivna terapija (Semax, Thiocetam, Cerebrolysine), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltican), tretman nikotinamidom, lipoičnom kiselinom, citoflavinom, karnitin hloridom (Carniel, Agvantar, Elkar). S obzirom na emocionalna i kognitivna oštećenja karakteristična za djecu sa MS, potreba injekcija lijekovi (koji stvaraju dodatnu stresnu situaciju za dijete), lijekovi koji kombiniraju nootropno i sedativno djelovanje - preparati hopantenske kiseline (Cognum) - u posljednje vrijeme su u širokoj upotrebi. Imaju nootropno i antikonvulzivno djelovanje, povećavaju otpornost mozga na hipoksiju i djelovanje toksičnih supstanci, stimuliraju anaboličke procese u neuronima, kombiniraju sedativni učinak s blagim stimulativnim djelovanjem, smanjuju manifestacije ekstrapiramidnih poremećaja i neurogenih poremećaja mokrenja.

Simptomatska terapija je prikazana u tabeli. 5.

Akumulirano dugogodišnje iskustvo osoblja Donjeckog nacionalnog medicinskog univerziteta nazvanog po. M. Gorky o dijagnostici i liječenju djece sa MS i drugim demijelinizirajućim bolestima omogućilo je da se 2011. godine, na bazi neurološkog odjela Regionalne dječje kliničke bolnice, organizuje Centar za demijelinizirajuće i degenerativne bolesti nervnog sistema u djeca. Cilj centra je pravovremena dijagnostika i poboljšanje kvaliteta liječenja djece sa demijelinizirajućim i degenerativnim oboljenjima nervnog sistema.

Centar pruža specijalizovanu pomoć deci sa multiplom sklerozom

encefalomijelitis i drugi oblici akutne, subakutne i kronične diseminirane demijelinizacije; demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija; nasljedne neuropatije; miastenija; nasljedne ataksije; degenerativne bolesti sa ekstrapiramidnim poremećajima (uključujući juvenilni oblik Parkinsonove bolesti, distoniju), spinocerebelarne degeneracije i druge degenerativne bolesti nervnog sistema.

Za dijagnosticiranje ovih bolesti Centar, osim kliničkih, koristi instrumentalne i laboratorijske metode ispitivanja:

MRI mozga i kičmene moždine sa intravenskim kontrastom (Gyroscan Intera T10 uređaj, Holandija);

Proučavanje evociranih vizuelnih potencijala za preokret šahovskog obrasca (kompjuterski dijagnostički kompleks “Expert”, Tredex, Ukrajina);

Proučavanje kognitivnih potencijala dugog latencije na značajan stimulus (kompjuterski dijagnostički kompleks „Expert“, Tredex, Ukrajina);

Elektroencefalografija (uređaj "Tredex", Ukrajina) i elektroencefalografsko praćenje u toku budnosti i sna (aparat "Axon M", Ukrajina);

Elektroneuromiografija (Neuro-MVP-mikro uređaj, Rusija);

Transkranijalna magnetna stimulacija;

Studije ćelijskog i humoralnog imuniteta (laboratorije ODKB, “Nova dijagnostika”, “Dijagnostički Pasteur”);

Studija likvora sa lančanom reakcijom polimeraze za otkrivanje DNK citomegalovirusa, Epstein-Barr virusa, herpes virusa tipova 1-2 i 6, JC virusa (JCV, humani poliomavirus tip 2) i RNA virusa rubeole (Novaya laboratorije) dijagnostika", " Dijagnostičar Pa-

izbrisano"). 2013. godine, po prvi put u Ukrajini, savladana je metodologija za određivanje JCV;

Studija permeabilnosti krvno-moždane barijere: nivo albumina, imunoglobulina G, indikator intratekalne sinteze IgG (Nova dijagnostička laboratorija).

Stvoren je registar djece u regiji Donjeck sa definitivnom MS, kao i djece koja se posmatraju za vjerovatnu MS. Centar je od svog osnivanja pratio 33 djece sa utvrđenom MS.

U liječenju demijelinizirajućih bolesti, pored pulsne terapije, široko se koriste plazmafereza i intravenska primjena imunoglobulina (Bioven mono, Bioven). Razvijeni su režimi liječenja intravenskim imunoglobulinom s ponavljanjem kursa nakon 3-6 mjeseci. Tehnika imunomodulatorne terapije savladana je u liječenju djece oboljele od MS primjenom svih grupa imunomodulatora: interferon beta-1a (Rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferon beta-1b (betaferon, betabioferon-1b, betferon-1b).1c, P-interferon-1c), glatiramer acetat (ko-pakson, glatimer), uključujući titraciju doza lijeka i ublažavanje egzacerbacija u pozadini kontinuirane imunomodulatorne terapije.

Rad centra omogućava ranu dijagnostiku demijelinizacijskih i degenerativnih bolesti nervnog sistema kod dece, uvođenje novih savremenih metoda lečenja, što omogućava postizanje boljeg efekta terapije, dužih remisija, odlaganja, a ponekad i prevencije bolesti. invaliditet djece sa ovom teškom neurološkom patologijom.

Smatramo da je neophodno sprovesti obrazovni programi o obuci pedijatrijskih neurologa u dijagnostici pouzdane multiple skleroze i metodama liječenja djece sa MS. Ovakva obuka se sprovodi u okviru tematskih kurseva usavršavanja lekara, a seminari se održavaju za lekare opšte prakse i pedijatrijske neurologe u Centru za demijelinizacione bolesti. Takođe smatramo izuzetno važnim izdvajanje sredstava iz državnog budžeta za preglede (magnetna rezonanca uz upotrebu kontrastnih sredstava, imunološke studije, otkrivanje virusne DNK u krvi i likvoru) i liječenje ovih pacijenata, uključujući ne samo interferon-beta i glatiramer acetat, ali i intravenski imunoglobulin.

Bibliografija

1. Boyko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Patogenetsko liječenje multiple skleroze: sadašnjost i budućnost // Časopis. neurol. i psihijatar. njima. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, broj 2). - str. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Nacrt protokola za liječenje pedijatrijske diseminacije

skleroza // Int. neur. časopis. - 2012. - br. 8 (54). - str. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Multipla skleroza: dostignuća decenije // Časopis. neurol. i psihijatar. njima. S.S. Korsakov. Multipla skleroza (dodatak časopisu). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtušenko S.K. Multipla skleroza u djece: 25 godina iskustva u dijagnostici i liječenju //International. neur. časopis. - 2006. - br. 3 (7). - str. 29-37.

5. Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Multipla skleroza kod djece (klinika, dijagnoza, liječenje). - K.: V1POL, 2009. - 254 str.

6. Negrich T.1., Šorobura M.S. Osnovni tretman za djecu oboljelu od multiple skleroze//Ukrajinski neurološki časopis. - 2007. - br. 2. - str. 22-27.

7. Multipla skleroza: Kliničke smjernice/Pod. ed. E.I. Gusev. - M.: Real-time, 2011. - 528 str.

8. Sepehri Nur Sepideh. Kliničke, neurološke i magnetske rezonancije karakteristike klinički izoliranog sindroma // Klinička medicina. - 2012. - br. 4. - Str. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Kliničke i dijagnostičke značajke multiple skleroze ovisno o vremenu nastanka bolesti // Liječnik. - 2013. - br. 1. - Str. 21-24.

10. Studenikin V.M., Pak L.A., Shelkovsky V.I., Kuzen-kova L.M., Tursunkhuzhaeva S.Sh., Gutnov S.R., Shatilova N.N. Dječja multipla skleroza: što je novo? // Liječnik. - 2012. - br. 9. - Str. 30-33.

11. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Liječenje multiple skleroze u djece i adolescenata lijekovima beta-interferona // Časopis. neurologije i psihijatrije po imenu. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, br. 9. - Str. 23-31.

12. Schmidt T.E. Multipla skleroza u djetinjstvu i slične bolesti//Dječji ljekar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. Šaljivi odgovor na protein specifičan za oligodendrocite u MS: potencijalna molekularna mimika // Neurologija. - 1999. - Vol. 53. - R. 154-161.

14. Dječja neurologija. - 7. izd. /Ed. od J.H. Menkes, H.B. Sar-nat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Multipla skleroza: predviđanje rizika i odgađanje progresije // Neurologija. - 2010. - 9(1). - str. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. EFNS smjernice za primjenu intravenoznog imunoglobulina u liječenju neuroloških bolesti: EFNS radna grupa za primjenu intravenoznog imunoglobulina u liječenju neuroloških bolesti // Eur. J. Neurol. - 2008. - Sep. 15 (9). - P. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. et al. Genetski i okolišni faktori i distribucija multiple skleroze u Evropi // European J. of Neurology. - 2010. - br. 17. - P. 1210-1214.

18. Inflamatorni i autoimuni poremećaji nervnog sistema kod dece / Ed. od R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - P. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. Učinak ranog u odnosu na odgođeno liječenje interferonom beta-1b na invaliditet nakon prvog kliničkog događaja koji ukazuje na multiplu sklerozu: trogodišnja analiza praćenja BENEFIT studije ///Lancet. - 2007. - 370. - P. 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhofF, Chang P. et al. Ispitivanje REGARD: randomizirano ispitivanje zaslijepljeno procjeniteljima koje upoređuje interferon beta-1a i

glatiramer acetatein relapsno-remitentna multipla skleroza//23. kongres Evropskog komiteta za liječenje i istraživanje multiple skleroze (ECTRIMS). - 2007. - Sažetak, str. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Nivoi 25-hidroksivitamina D u serumu i rizik od multiple skleroze // JAMA. - 2006. - 296. - P. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., Livanainen M. Multipla skleroza u djetinjstvu i njena prognoza

sis // Međunarodni neurološki časopis. - 2007. - br. 2(12). - str. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® u MS sa trostrukom dozom gadolinijuma i 3-T MRI krajnjim tačkama (BECOME): objava konačnog ishoda primarne studije. 2007 // 23. Kongres Europskog komiteta za liječenje i istraživanje multiple skleroze (ECTRIMS). - 2007. - Poster P. 206.

Primljeno 01/04/15 ■

Svtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtušenko 1.S.3

1 Khark1all medicinski akademik! Završio sam svoju diplomu

2 Regionalni centar dem1el!n1zuyuchikh bolestan, stanica metroa Donjeck

3 DonNMU 1m. M. Gorky

vGd CL|N|CHNO ¡ZOLOVAN SINDROM do V|ROG1DNOT D1DIJAGNOSTIKA ROZATE SKLEROZE I EFIKASNOST TERAPIJE U D|TEIRS

Sažetak. Statt je objavio rezultate 30-godišnje rane dijagnoze ružičaste skleroze u Dggeyu iz Wikoristana, magnetno rezonantne! tomografiju, vidnu i kognitivnu vi-kličnu potenciju, biohemijsku i imunološku krv i cerebrovaskularnu kičmu! rshchini. Autori opisuju varijantu nastanka ove važne izlječive bolesti kod djece. Razvijeni su terapijski režimi koji uključuju pulsnu terapiju Solu-Medrolom, plazmaferezu i intravenski imunoglobulin, kao i dodatnu primjenu imunomodulatora u danima.

Ključne riječi: multipla skleroza, dijete, dijagnoza, liječenje.

Jevtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtušenko I.S.3

1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv

2 Regionalni centar za demijelinizirajuće bolesti, Donjeck, Ukrajina

3 Donjeck nacionalni medicinski univerzitet po imenu M. Horkyi, Donjeck

OD KLINIČKI IZOLOVANOG SINDROMA DO TAČNE DIJAGNOSTIKE MULTIPLE SKLEROZE I NJENE EFIKASNE TERAPIJE KOD DJECE

Sažetak. U članku su opisani rezultati 30-godišnjeg iskustva u ranoj dijagnostici multiple skleroze kod djece pomoću magnetne rezonancije, vizuelnih i kognitivnih evociranih potencijala, biohemijskih i imunoloških studija krvi i likvora. Autori opisuju različite varijante nastanka ove teško izlječive, onesposobljavajuće bolesti kod djece. Navedene su šeme terapije, uključujući solu-medrol pulsnu terapiju, plazmaferezu i intravenski imunoglobulin, kao i iskustvo primjene imunomodulatora kod djece.

Ključne riječi: multipla skleroza, djeca, dijagnoza, liječenje.

(RIS) označava otkrivanje na MRI promjena karakterističnih za multiplu sklerozu kod asimptomatskih (klinički tihih) pacijenata. Približno 66% pacijenata sa RIS-om doživljava radiološka progresija, a ~33% pacijenata razvije neurološke simptome u roku od 5 godina. Međutim, značajan broj pacijenata nije kasnije napredovao do multiple skleroze. Zbog nedostatka jasnih faktora rizika koji određuju kliničku konverziju, liječenje se obično ne započinje.

Terminologija

Slučajno otkriće u mozgu/kičmenoj moždini lezija karakterističnih za multiplu sklerozu (u skladu s McDonaldovim kriterijima iz 2010.) tokom pregleda obavljenog iz drugog razloga definira se kao radiološki izolirani sindrom. Razvoj neuroloških simptoma kod pacijenata sa RIS-om naziva se konverzija.
Fenomen asimptomatske, subkliničke ili klinički tihe MS na obdukciji poznat je već duže vrijeme, ali povećana dostupnost MRI i povećanje broja studija provedenih iz razloga koji nisu sumnje na MS doveli su do potrebe za izolacijom ovog sindroma. .

Epidemiologija

Tačna prevalencija nije poznata. Jedina velika retrospektivna studija dala je stopu na vrlo niskih 0,05%. Prevalencija može biti veća ako postoji porodična anamneza MS.

Književnost

Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiološki izolirani sindrom - slučajni nalazi magnetne rezonancije koji ukazuju na multiplu sklerozu, sistematski pregled. Multipla skleroza (Houndmills, Basingstoke, Engleska). 19 (3): 271-80. doi:10.1177/1352458512451943 - Pubmed
Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O"Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu: revizije McDonaldovih kriterija iz 2010. Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed
Siva A. Asimptomatski MS. Klinička neurologija i neurohirurgija. 115 Dodatak 1: S1-5. doi:10.1016/j.clineuro.2013.09.012 - Pubmed
Granberg T, Martola J, Aspelin P, Kristoffersen-Wiberg M, Fredrikson S. Radiološki izolirani sindrom: neuobičajen nalaz na univerzitetskoj klinici u regiji visoke prevalencije multiple skleroze. BMJ otvoren. 3(11):e003531. doi:10.1136/bmjopen-2013-003531 - Pubmed
Okuda DT, Siva A, Kantarci O, Inglese M, Katz I, Tutuncu M, Keegan BM, Donlon S, Hua le H, Vidal-Jordana A, Montalban X, Rovira A, Tintoré M, Amato MP, Brochet B, de Seze J, Brassat D, Vermersch P, De Stefano N, Sormani MP, Pelletier D, Lebrun C. Radiološki izolirani sindrom: 5-godišnji rizik za početni klinički događaj. PloS one. 9(3):e90509. doi:10.1371/journal.pone.0090509 - Pubmed
Gabelic T, Ramasamy DP, Weinstock-Guttman B, Hagemeier J, Kennedy C, Melia R, Hojnacki D, Ramanathan M, Zivadinov R. Prevalencija radiološki izoliranog sindroma i abnormalnosti signala bijele tvari u zdravih srodnika pacijenata sa multiplom sklerozom. A.J.N.R. Američki časopis za neuroradiologiju. 35 (1): 106-12. doi:10.3174/ajnr.A3653 - Pubmed
Dr Bruno Di Muzio i Dr René Pfleger i dr. Radiološki izolirani sindrom. Radiopedia.