Šta je qt interval u kardiologiji. Sindrom dugog QT intervala: pitanja dijagnoze i liječenja. Grupe lekova koji mogu uticati na dužinu QT intervala


Sindrom dugog QT intervala (LQT) je urođena ili stečena srčana patologija, koju karakterizira produženje odgovarajućeg intervala za , prisustvo ponovljene sinkope i visok rizik od iznenadne smrti zbog razvoja malignih aritmija. Kongenitalna varijanta sindroma javlja se kod svih etničke grupe sa frekvencijom od 1:2000 do 1:2500. Nešto češće od toga pate žene. Prevalencija stečenog sindroma kreće se od 2,5 do 4 slučaja na milion ljudi. U našem članku ćemo pogledati zašto se javlja LQT, koje simptome uzrokuje, zašto je opasan i kako ga liječiti.

Bolest je poznata još od kraja 19. veka, kada je posmatranje devojčice sa urođenom gluvoćom i čestim nesvjestica koji se javljaju tokom jakih talasa (1856, Meissner). Kasnije je otkrivena njegova elektrokardiografska slika (1953, Moller). Trenutno proučava ovaj sindrom i traži efikasne metode njegovo liječenje je u toku.

Uzroci kongenitalnog sindroma

Sindrom dugog QT intervala karakteriziraju odgovarajuće promjene na elektrokardiogramu.

Nasljedna varijanta sindroma temelji se na mutacijama u genima koji kodiraju funkcije proteinskih molekula jonskih kanala u srčanom mišiću. Trenutno je poznato više od 180 takvih mutacija u 7 gena, koji se nalaze na hromozomima 3, 7, 11 i 21. U većini slučajeva remete funkcionisanje kalijumovih i natrijumskih kanala, rjeđe - kalcijumovih kanala i specifičnih građevinskih proteina. To dovodi do produženja trajanja akcionog potencijala u kardiomiocitima, pokrećući pojavu ventrikularne tahikardije tipa „pirueta“, koja se može razviti u.

Procesi depolarizacije i repolarizacije koji nastaju kao rezultat kretanja elektrolita u ćeliju iz ekstracelularnog prostora i nazad reflektuju se na EKG QT intervalom koji se ovom patologijom produžava.

U kliničkoj praksi postoje 3 glavne varijante nasljednog sindroma:

  • Romano-Ward (karakteriziran izolovanim produženjem QT intervala, koji se prenosi od roditelja sa dominantnim genima);
  • Jervell-Lange-Nielsen (naslijeđen autosomno recesivno i u kombinaciji s urođenom gluvoćom);
  • autosomno dominantna varijanta sa ekstrakardijalnim manifestacijama.

Posljednji od njih se može manifestirati u obliku:

  • Andersen-Tawil sindrom (produženje QT intervala u kombinaciji sa izraženim U-talasom, ventrikularna tahikardija, abnormalnosti skeletnog sistema, hiper- ili hipokalemijska periodična paraliza);
  • Timotijev sindrom (sindaktilija, urođene srčane anomalije, različiti poremećaji provodljivosti, izuzetno visok rizik od iznenadne smrti).

Stečena forma

Ranije se vjerovalo da je pojava stečenog LQT sindroma povezana s poremećajem u funkcionisanju jonskih kanala, koji nije uzrokovan mutacijom, već utjecajem nekih vanjskih ili unutarnjih faktora. Ova izjava je tačna, ali je dokazano da genetski defekt doprinosi razvoju patološkog procesa. U isto vrijeme, teško je razlikovati stečeni sindrom od kongenitalne patologije, jer imaju mnogo zajedničkog. Obično ova patologija dugo vrijeme ostaje nezapaženo i manifestuje se pod nepovoljnim uslovima, na primer pod stresom ili fizičkim naporom. Faktori koji doprinose produženju QT intervala uključuju:

  • uzimanje lijekova (u nastavku ćemo pogledati koje);
  • poremećaji elektrolita (nedostatak kalijuma, natrijuma, magnezijuma);
  • poremećaji srčanog ritma;
  • bolesti nervni sistem(povrede, infekcije, tumori);
  • promjene u hormonskom statusu (patologija štitne žlijezde ili nadbubrežne žlijezde);
  • alkoholizam;
  • post itd.

Posebnu opasnost predstavlja izlaganje osjetljivog organizma nekoliko faktora rizika.

Grupe lekova koji mogu uticati na dužinu QT intervala

S obzirom na to da LQT sindrom može biti uzrokovan direktnim djelovanjem lijekova, a njihovo povlačenje često dovodi do normalizacije svih pokazatelja, razmotrimo detaljnije šta lijekovi može promijeniti dužinu QT intervala:

  • (amiodaron, prokainamid, sotalol, propafenon, dizopiramid);
  • antibiotici (eritromicin, spiramicin, klaritromicin, izoniazid);
  • (ebastin, astemizol);
  • anestetici;
  • antimikotici (flukonazol, ketokonazol);
  • antitumorski lijekovi;
  • psihotropni lijekovi (droperidol, amitriptilin);
  • (indapamid) itd.

Ne treba ih propisivati ​​osobama koje već imaju produženje ovog intervala. A s kasnom pojavom bolesti, njihova uloga kao provocirajućeg faktora nužno je isključena.

Kliničke manifestacije


Ovu bolest karakteriziraju napadi iznenadnog gubitka svijesti.

Kliničku sliku sindroma karakterizira polimorfizam simptoma. Njihova težina može varirati od blage vrtoglavice do gubitka svijesti i iznenadne smrti. Ponekad ovo drugo može djelovati kao prvi znak bolesti. Najtipičnije manifestacije ove patologije su:

  • napadi gubitka svijesti;
  • kongenitalna gluvoća;
  • slučajevi iznenadne smrti u porodici;
  • promjene na elektrokardiogramu (QT više od 450 ms, alternacije T talasa, ventrikularna tahikardija tipa „pirueta“).

Kod kongenitalnih varijanti sindroma mogu se pojaviti i drugi simptomi koji su karakteristični samo za njega.

Treba napomenuti da sinkopa s ovom patologijom ima svoje karakteristike:

  • nastaju u pozadini stresa, pod utjecajem jakih zvučnih podražaja (budilnik, telefonski poziv), fizičke aktivnosti, sporta (plivanje, ronjenje), tijekom oštrog buđenja iz noćnog sna, kod žena - nakon porođaja;
  • prisutnost simptoma koji prethode gubitku svijesti (teška slabost, zujanje u ušima, zamračenje u očima, osjećaj težine u prsima);
  • brzo vraćanje svijesti s povoljnim ishodom;
  • odsustvo amnezije i promjena ličnosti (kao kod epilepsije).

Ponekad gubitak svijesti može biti praćen konvulzijama i nevoljnim mokrenjem. U takvim slučajevima provodi se diferencijalna dijagnoza s epileptičkim napadima.

Tijek patološkog procesa kod svakog pacijenta može imati određene razlike. Zavisi i od genotipa i od uslova života. Sljedeće opcije se smatraju najčešćim:

  • sinkopa koja se javlja u pozadini produženja QT intervala;
  • izolovano produženje ovog intervala;
  • sinkopa u odsustvu promjena na EKG-u;
  • potpuno odsustvo simptoma (visok rizik bez fenotipskih manifestacija bolesti).

Najnepovoljniji tok je kompliciran razvojem ventrikularne fibrilacije i srčanog zastoja.

Kod kongenitalnih varijanti bolesti, nesvjestica se javlja u djetinjstvu (5-15 godina). Štaviše, njihova pojava kod djece predškolskog uzrasta je prognostički nepovoljan znak. I paroksizam ventrikularne tahikardije, koji je zahtijevao liječenje hitna pomoć, povećava vjerovatnoću ponovnog srčanog zastoja u bliskoj budućnosti za 10 puta.

Pacijenti sa asimptomatskim dugotrajnim QT sindromom mogu biti nesvjesni svoje dijagnoze i imaju normalan životni vijek, ali mutaciju prenose na svoju djecu. Ovaj trend se vrlo često uočava.

Dijagnostički principi

Dijagnoza sindroma se zasniva na kliničkim podacima i rezultatima elektrokardiografije. Holter monitoring pruža dodatne informacije ljekaru.

Uzimajući u obzir činjenicu da nije uvijek lako postaviti dijagnozu, razvijeni su glavni i manji dijagnostički kriteriji. Potonji uključuju:

  • nedostatak sluha od rođenja;
  • varijabilnost T talasa u različitim odvodima (na elektrokardiogramu);
  • poremećaj procesa repolarizacije ventrikularnog miokarda;
  • nizak broj otkucaja srca.

Među glavnim kriterijumima su:

  • produženje korigovanog QT intervala više od 450 ms u mirovanju;
  • epizode gubitka svijesti;
  • slučajeva bolesti u porodici.

Dijagnoza se smatra pouzdanom ako su prisutna dva glavna ili jedan veći i dva manja kriterija.


Tretman


U slučaju neefikasnosti drugih terapijske mjere pacijentu je potrebna implantacija kardiovertera-defibrilatora.

Glavni fokus liječenja takvih pacijenata je prevencija malignih aritmija i srčanog zastoja.

Sve osobe sa produženim QT intervalom treba da izbegavaju:

  • stresne situacije;
  • Bavljenje sportom;
  • teška fizička aktivnost;
  • uzimanje lijekova koji produžavaju ovaj interval.

Obično se propisuju lijekovi za ovaj sindrom:

  • β-blokatori;
  • preparati magnezija i kalija;
  • meksiletin ili flekainid (u malim dozama).

Ako je neefikasna konzervativna terapija pribjegavanje simpatičkoj denervaciji ili implantaciji kardiovertera-defibrilatora. Ovo posljednje je posebno važno kod pacijenata s visokim rizikom od iznenadne srčane smrti i koji su podvrgnuti reanimaciji.

Sindrom dugog QT intervala(QT SID) je genetski uvjetovana bolest s visokim rizikom od iznenadne srčane smrti (SCD), koju karakterizira uporno ili prolazno produženje QT intervala na elektrokardiogramu (EKG), epizode gubitka svijesti zbog ventrikularne tahikardije (VT) i/ili ventrikularna fibrilacija (VF).

SUI QT, kao što je poznato, može biti kongenitalno ili stečeno. Prvi od njih se obično javlja u mladoj dobi (prosječna starost 14 godina). Godišnja incidencija ISS u odsustvu lečenja kreće se od 0,9% do 5% (u prisustvu sinkope), a kod nekih genetskih oblika dostiže 40-70% tokom prve godine nakon kliničke manifestacije. ISS može biti prva manifestacija bolesti. U patogenezi AIS QT razmatraju se dvije glavne hipoteze: rana - autonomna neravnoteža u smjeru povećanja simpatičkih utjecaja, modernija - disfunkcija transmembranskih ionsko-selektivnih kanala zbog različitih mutacija u genima koji kodiraju strukturne ili regulatorne proteine. . Poremećaj funkcionisanja kalijum, natrijum ili kalcijum voltaž-zavisnih jonskih kanala dovodi do produženja trajanja akcionog potencijala u kardiomiocitu, što u pratećim uslovima može olakšati nastanak ranih ili kasnih postdepolarizacija i razvoj VT/ VF. Do danas je poznato više od 700 mutacija u 13 gena, a prema nekim izvorima - u 16.

1985. P.J. Schwartz je predložio dijagnostičke kriterije za kongenitalni QT AIS, koji su naknadno modificirani. Trenutno se dijagnostički kriterijumi predstavljeni u tabeli 1 preporučuju za dijagnosticiranje kongenitalnog AIS QT-a. 1 i 2.

Budući da produženje QT intervala može biti prolazno i ​​da su epizode sinkope zbog VT/VF rijetke, dugoročno snimanje EKG-a je važno u dijagnosticiranju bolesti ( dnevno praćenje EKG ili implantabilni uređaji) i provokativni testovi (na primjer, testiranje vježbanja ili agonisti alfa i beta-agonista). Normalne vrijednosti QTc trajanja koje vrijede za 24-satne EKG snimke su u razvoju. Maksimalne vrijednosti prosječnog dnevnog QTc kod zdravih osoba kada se automatski izračunaju u različiti sistemi Holter monitoring obično ne prelazi 450 ms. Metode molekularne genetičke analize su od velikog značaja u dijagnostici QT AIS-a i određivanju prognoze pacijenata. Prema Međunarodnom registru, u otprilike 85% slučajeva bolest je nasljedna, dok je oko 15% slučajeva rezultat novih spontanih mutacija. Kod otprilike 10% pacijenata sa QT AIS-om, genotipizacija je otkrila najmanje dvije mutacije povezane s genezom ovog stanja, što određuje varijabilnost njegovih kliničkih manifestacija i obrasca nasljeđivanja. Rezultati molekularne genetičke analize omogućili su da se napravi klasifikacija IMS QT u zavisnosti od mutantnog gena. Većina pacijenata sa utvrđenom dijagnozom AIS QT pripada prve tri varijante sindroma: AIS QT tip 1 (35-50% slučajeva), AIS QT tip 2 (25-40% slučajeva) i AIS QT tip 3 ( 5-10% slučajeva) - vidi tabelu. 3.

Preostali genotipovi AIS QT se javljaju u manje od 1,5% slučajeva. Različite vrste naslednog QT AIS-a karakterišu promene u repolarizaciji na EKG-u: široki glatki T talas sa QT AIS tipom 1; dvofazni T-talas sa QT tip 2 AIS; niske amplitude i skraćeni T-talas sa izduženim, horizontalnim ST-segmentom sa QT tipom 3 AIS. Međutim, u ovom trenutku, fenotipska klasifikacija IMS QT nije izgubila na važnosti. Najčešća fenotipska varijanta je Romano-Wardov sindrom sa autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja (prevalencija 1 slučaj na 2500 ljudi), koji uključuje genotipove QT AIS od tipa 1 do tipa 6 i QT AIS od tipa 9 do tipa 13 i karakterizira ga izolovano produženje QT intervala. Drugi najčešći fenotip sa autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja je Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (QT-JLN1 AIS i QT-JLN2 AIS sa mutacijama u genima KCNQ1 i KCNE1), koji se odlikuje vrlo izraženim produženjem QT interval i kongenitalna gluvoća. Treći fenotip, karakteriziran ekstrakardijalnim manifestacijama (na primjer, abnormalni razvoj skeletnog sistema) i autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja, izuzetno je rijedak. Podijeljen je na sljedeće podtipove: Andersen-Tawil sindrom (ASI QT 7 genotip sa mutacijom u KCNJ genu) i Timothy sindrom (ASI QT 8 genotip sa mutacijom gena CACNA1c). Kod Timothy sindroma bilježi se najizraženije produženje QT i QTc intervala (do 700 ms), praćeno izuzetno visokim rizikom od ISS (prosječni životni vijek je 2,5 godine). Oko 50% slučajeva Andersen-Tawil sindroma i Timothyjevog sindroma uzrokovano je de novo mutacijom. Prilikom provođenja složenih genetskih testova, mutacije se mogu otkriti kod približno 75% pacijenata sa QT AIS-om, tako da negativan rezultat genetske analize ne isključuje u potpunosti dijagnozu QT AIS-a. Stečeni AIS QT nastaje usled narušavanja električne homogenosti miokarda ili njegove inervacije usled akutnih stanja, hroničnih bolesti ili pod uticajem lekova (antiaritmika, psihotropnih, antihistaminika, antibiotika, prokinetika, citostatika itd.).

Faktori koji izazivaju razvoj životno opasnih aritmija, može biti fizička aktivnost, emocionalna stanja, plivanje, glasni, oštri zvučni signali (na primjer, budilica), postporođajni period. Ređe se aritmije javljaju tokom spavanja ili u mirovanju. Kod približno 20% pacijenata sa sekundarnim produženjem QT intervala detektuju se mutacije QT specifične za AIS. Postoji mišljenje da su pacijenti sa stečenim oblikom QT AIS-a latentni nosioci takvih genotipova, koji se klinički manifestiraju pod utjecajem vanjskih provocirajućih faktora. Stratifikacija individualnog rizika se vrši uzimajući u obzir kliničke, elektrokardiografske i genetske parametre. Do danas nema podataka koji bi ukazivali na prognostičku vrijednost invazivnog elektrofiziološkog testiranja sa programiranom ventrikularnom stimulacijom kod pacijenata sa QT AIS-om. Molekularna genetička dijagnostika pomaže u razvoju gen-specifične terapije za QT AIS. Konkretno, utvrđeno je da su β-blokatori najefikasniji u QT1 AIS, manje efikasni u QT2 AIS, a neefikasni u QT3 AIS. Istovremeno, poznato je da su preparati kalijuma efikasniji za QT2 AIS, a blokatori natrijumovih kanala (na primer, meksiletin) su efikasniji za QT3 AIS. Preporuke za životni stil kao što je izbjegavanje aktivnog plivanja, posebno s QT1 AIS, izbjegavanje izlaganja glasni zvuci u QT2 AIS, može pomoći u prevenciji životno opasnih aritmija. Perzistentnost sinkope ili epizoda ISS tokom terapije β-blokatorima je apsolutna indikacija za implantaciju kardiovertera-defibrilatora. S obzirom na ulogu povećane simpatičke aktivnosti u patogenezi QT AIS-a, lijevostrana simpatička denervacija se smatra jednim od dodatnih resursa liječenja kod pacijenata sa teškim oblikom bolesti.

Pacijent S., star 22 godine, primljen je po planu na kardiološki odjel klinike Sjeverozapadnog državnog medicinskog univerziteta po imenu. I. I. Mechnikov za endovaskularno liječenje stenoze desne bubrežne arterije. Prilikom prijema žalila se na epizode povišenog krvnog pritiska (BP), nedavno do 170/100 mm Hg, praćene glavoboljama u zatiljnoj regiji i sljepoočnicama. Uobičajene vrijednosti krvnog pritiska su 110-130/70-80 mm Hg. Ispitivanjem organskih sistema pokazalo se da pacijentkinja od djetinjstva doživljava iznenadni gubitak svijesti sa učestalošću 1-2 puta godišnje, zbog čega je više puta pregledana, a uzrok sinkope nije utvrđen. Osim toga, pacijentkinja ima gotovo konstantnu nazalnu kongestiju dugo vremena tokom dana, pogoršavajući se u horizontalnom položaju, za što svakodnevno koristi naftizin intranazalne kapi. U posljednje 3 godine došlo je do povećanja broja psihoemocionalnih stresova (sveučilišne studije) i poremećaja režima spavanja i buđenja: ograničenje noćnog sna, promjena faze spavanja (izlazak iz sna).Spavam od druge polovine noći nakon čega slijedi kasno buđenje).

Istorija bolesti. Prvi put su se epizode povišenog krvnog tlaka počele bilježiti prije otprilike 2 godine s maksimalnom vrijednošću od 190/110 mm Hg. Pregledano ambulantno. Ehokardiografija nije otkrila abnormalnosti. Prema 24-satnom praćenju krvnog pritiska: dinamika je karakteristična za stabilnu sistoličko-dijastoličku arterijsku hipertenziju, uglavnom noću. Značajno povećanje Nivoi hormona štitnjače i nadbubrežne žlijezde nisu otkriveni. Prema dupleks studiji desna bubrežna arterija je difuzno promijenjena duž svoje dužine sa hemodinamski značajnom stenozom - linearna brzina krvotoka je do 600 cm/s, lijeva bubrežna arterija je difuzno promijenjena sa neravnomjernim zadebljanjem stijenki i ubrzanjem krvi. protoka, ali bez hemodinamski značajne stenoze. Višeslojnom kompjuterizovanom tomografijom trbušne duplje sa kontrastom otkriveni su znaci stenoze desne bubrežne arterije do 83% (desna bubrežna arterija prečnika 0,6 cm, sužena na udaljenosti od 0,6 cm od otvora); znaci donje stenoze mezenterična arterija do 50%; CT slika razvojne anomalije - nezavisno odstupanje od aorte jetrene arterije. Pacijentu je propisana terapija amlodipinom od 2,5 mg dnevno, nasuprot čemu je došlo do smanjenja učestalosti epizoda povišenog krvnog tlaka (do 1-2 puta tjedno) i smanjenja nivoa krvnog tlaka (150-170/90). -100 mm Hg). Kada krvni pritisak poraste, uzima tabletu kaptoprila pod jezik sa pozitivnim efektom. S obzirom na prisustvo stenoze desne bubrežne arterije i perzistentne arterijske hipertenzije, pacijent je upućen u kliniku na hirurško liječenje: angioplastiku sa mogućim stentiranjem desne bubrežne arterije.

U anamnezi su zapažene sljedeće činjenice. Od 15. godine, pacijent je počeo primjećivati ​​sinkopu s učestalošću 1-2 puta godišnje. Uočene su dvije vrste nesvjestice. Prvi se razvio apsolutno iznenada, na pozadini potpunog blagostanja, bez znakova upozorenja, trajao je od 2 do 5 minuta, nakon čega je uslijedilo brzo vraćanje svijesti; Istovremeno, pacijent je pao, nisu primijećeni konvulzije, mokrenje i grizenje jezika. Drugi se dogodio u pozadini vrtoglavice i opće slabosti, s postupnim obnavljanjem svijesti: prvo sluha, a zatim vida. U vezi gubitka svijesti, bila je na pregledu i pregledu kod neurologa. Međutim, tokom pregleda, koji je uključivao magnetnu rezonancu tomografija mozga, elektroencefalografija, ultrazvučna dijagnostika brahiocefalnih arterija, nije bilo moguće otkriti uzrok sinkope. U djetinjstvu sam često patio od upalnih bolesti gornjeg dijela respiratornog trakta(rinitis, sinusitis, otitis). Sa 12 godina sam primijetio gubitak sluha. Pregledano od strane audiologa i dijagnosticirano lijevohronični senzorneuralni gubitak sluha treće strane, disfunkcija slušnih cijevi, kronični vazomotorni rinitis. Dugi niz godina koristi intranazalne kapi, najčešće “naftizin” (koristi 1 bočicu 1-2 dana). Tokom proteklih 7 godina, pacijent je u više navrata bio podvrgnut 24-satnom EKG praćenju (CM-EKG). Prilikom analize godišnjih izvještaja CM-EKG-a u posljednje 3 godine, skrenuta je pažnja na dugoročnu registraciju produženog korigovanog QT intervala preko 450 ms: od 64% do 87%vrijeme praćenja. Jedan od EKG monitora zabilježio je epizode migracije pejsmejkera kroz atriju, zamjenjujući atrijalni ritam. Konkretno, prema rezultatima posljednjeg SM-EKG urađenog ambulantno, sinusni ritam sa prosječnim otkucajima srca od 83 u minuti, epizodama atrijalnog ritma, ventrikulaekstrasistola 3 gradacije prema M. Ryanu. Tokom dana, došlo je do povećanja korigovanog QT intervala preko 450 ms (do 556 ms) tokom 14 sati i 49 minuta – 87% vremena (slika 1).

QTc interval za čitav period posmatranja uzimao je vrijednosti od 355 ms do 556 ms (prosjek 474 ms), u toku budnosti od 355 ms do 556 ms (prosjek 468 ms), tokom fizičke aktivnosti od 431 ms do 470 ms (prosjek 446 ms). ms) , tokom spavanja od 372 ms do 550 ms (prosjek 480 ms). Osim toga, zabilježena je promjena repolarizacije u vidu negativnih ili dvofaznih T talasa u grudnim odvodima od V1 do V5 u mirovanju i pozitivnih T talasa u istim odvodima pri obavljanju fizičke aktivnosti (Sl. 2).

Epidemiološki i alergijska istorija bez karakteristika. Nasljedna anamneza od strane majke nije opterećena, ali je njena akušerska i ginekološka anamneza bila vrijedna pažnje: prva trudnoća završio mrtvorođenjem, a drugi - rođenjem djevojčice s Downovim sindromom, čiji uzrok smrti u djetinjstvu ostaje nepoznat. Naša pacijentica je rođena kao rezultat porođaja treće trudnoće. Nasljedna anamneza po očevoj strani nije opterećena (prema majci pacijenta). Pacijent nikada nije pušio i nije koristio alkohol ili droge. Objektivni status: zadovoljavajuće stanje, čista svijest, aktivan položaj. Stas je normosteničan. Visina 164 cm, težina 60 kg, indeks tjelesne mase 22,3. Koža fiziološke boje. Pažnju su privukle distopija prednjih zuba i displazija gleđi. Nema perifernog edema. Puls je ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti, frekvencije 110 u minuti. Granice relativne srčane tuposti nisu proširene. Srčani tonovi su jasni, ritmični, šumovibr. Krvni pritisak 135/80 mm Hg. sa obe strane. Brzina disanja je 16 u minuti. Prilikom perkusiranja pluća detektuje se jasan plućni zvuk. Disanje je vezikularno, nema hripanja. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra i slezena nisu uvećane. Bubrezi se ne palpiraju. Tapkanje po donjem dijelu leđa je bezbolno. U bolnici nije bilo patoloških promjena u kliničkim i biohemijskim pretragama krvi i opštoj analizi urina. EKG pri prijemu u našu kliniku: sinusni ritam sa otkucajima srca 64 u minuti, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parcijalna desna grana snopa blok (slika 3).

Zanimljiva je bila promjena procesa repolarizacije u odvodima V2-V4 u obliku “-” ili “+/-” talasa T. Nedelju dana kasnije u bolnici, EKG u mirovanju zabeležio je atrijalni ritam sa otkucajima srca od 53 u minuti. (QTc = 450 ms). U poređenju sa EKG-om nakon prijema, repolarizacija je nepromijenjena. Epizode atrijalnog ritma zabilježene su kod pacijenta ranije, prije hospitalizacije, kako na redovnom EKG-u, tako i na SM-EKG-u. Prema SM-EKG (bez terapije), urađen u bolnici: sinusni ritam tokom perioda posmatranja, sa otkucajima srca od 48 do 156 (prosjek 74) u minuti. Zabilježene su sljedeće aritmije: pojedinačne supraventrikularne ekstrasistole sa preektopičnim intervalom od 541 ms, 1 tokom dana, nijedna noću. Pauze zbog sinusne aritmije u trajanju od 778 do 1588 (prosjek 1070) ms, ukupno - 12 (1 na sat), 9 u toku dana, 3 (1 na sat) noću.Ishemične EKG promjene nisu otkrivene. Tokom dana primećeno je produženje QTc intervala preko 450 ms tokom 13 sati i 57 minuta (64% vremena). QTc interval tokom cijelog perioda posmatranja uzimao je vrijednosti od 424 ms do 541 ms (prosjek 498 ms), tokom budnosti od 424 ms do 533 ms (prosjek 486 ms), tokom vježbanja od 455 ms do 518 ms (prosjek 486 ms), tokom spavanja od 475 ms do 541 ms (prosjek gospođa). Varijabilnost otkucaja srca: omjer visokofrekventne i niskofrekventne komponente je uravnotežen, nema noćnog povećanja visokofrekventne komponente varijabilnosti. Prema ehokardiografiji urađenoj u bolnici, nisu otkrivene nikakve patološke promjene. Prema duplex skeniranje bubrežni sudovi, izvedeni u bolnici: prečnik aorte na nivou bubrežnih arterija je 16 mm; u infrarenalnoj regiji 15 mm, zidovi su glatki, nisu zadebljani, lumen nije sužen; lijevo, promjer bubrežne arterije na ušću je 4,2 mm, protok krvi nije ubrzan (V = 105 cm/m); desno, u distalnom dijelu bubrežne arterije, lumen je neravnomjerno sužen, protok krvi se ubrzava sa Vmax≈540 cm/s.

zaključak: stenoza desne bubrežne arterije u distalnom dijelu od 80%. Prema ultrazvučnom pregledu bubrega urađenom u bolnici: znaci jednostavne male ciste lijevog bubrega, difuzne promjene u desnom bubregu. Veličine oba bubrega su normalne. Dakle, pacijent je imao arterijsku hipertenziju, čiju genezu nije mogao isključiti vazorenalni mehanizam, najvjerovatnije uzrokovanu fibromuskularnom displazijom. Pacijentu je propisan metoprolol tartarat 12,5 mg 2 puta dnevno, preporučeno je pridržavanje fiziološkog režima spavanja i buđenja i postupno smanjenje intranazalnih adrenergičkih agonista do prestanka uzimanja. Tokom hospitalizacije nije bilo moguće postići značajnu promjenu u režimu doziranja intranazalnih vazokonstriktorskih lijekova, ali je fiziološki režim spavanja i buđenja opažen s velikim uspjehom. Porast krvnog pritiska na 140-150/80-90 mm Hg. Art. uočeno samo na početku hospitalizacije. Odabranom dozom β-blokatora postignuti su nivoi krvnog pritiska od 110-120/70-80 mm Hg. Art. i puls 55-75 u minuti. Pacijenticu je konsultovao nefrolog: s obzirom na njenu dob, odsustvo faktora rizika za aterosklerozu i utvrđene strukturne anomalije drugih krvnih žila, stenoza desne bubrežne arterije je ocijenjena kao fibromuskularna displazija bubrežne arterije. Zbog stabilnog krvnog pritiska tokom monoterapije, normalne veličine desnog bubrega i normalne bubrežne funkcije (kreatinin = 79 µmol/l, brzina glomerularne filtracije = 92 ml/min/1,73 m2), odlučeno je da se uzdrži od endovaskularnog liječenja bubrežne stenoze. u ovom trenutku arterije. Uzimajući u obzir prisustvo sinkope u anamnezi, produženje korigovanog QT intervala prema SM-EKG podacima i poremećaj procesa repolarizacije prema EKG podacima, postavljena je dijagnoza AIS QT intervala. Stanje bolesnika u bolnici je stabilno, nisu uočene epizode gubitka svijesti, a nisu registrovane ni ventrikularne aritmije. Nakon otpusta iz bolnice, radi daljeg pregleda i liječenja, pacijent je upućen na konsultacije sa aritmologom u Sjeverozapadni centar za dijagnostiku i liječenje aritmija Naučno-kliničkog i obrazovnog centra "Kardiologija" iz Sankt Peterburga. Državni univerzitet. Kako bi se potvrdio nasljedni QT IRS, pacijent je podvrgnut testiranju u međunarodnoj genetskoj laboratoriji “Health in Code” (La Coruña, Španija), specijaliziranoj za molekularnu genetsku dijagnozu nasljednih srčanih bolesti, koje je uključivalo pretragu mutacija u 13 poznatih gena povezanih sa sindrom dugog QT intervala (CACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A, itd.). Međutim, genetska varijanta porodičnog QT AIS-a nije mogla biti identificirana. Sljedeća generacija genomskog sekvenciranja (NGS) otkrila je mutaciju u pacijentovom genu MYBPC3, povezanu s razvojem hipertrofične kardiomiopatije. Pacijentkinji je ponuđena implantacija potkožnog “snimača događaja” za dugotrajno praćenje, što je ona odbila. Pacijentu su date preporuke nakon otpusta iz bolnice da nastavi uzimati β-blokatore u maksimalno podnošljivim dozama u kombinaciji sa suplementima magnezija, kontrolira krvni tlak i izbjegava uzimanje intranazalnih kapi sa simpatomimetičkim učinkom. S obzirom na navedene mjere liječenja i prevencije, sinkopa se nije ponovila godinu dana, pacijentu nije smetao porast krvnog tlaka, QTc interval se smanjio, ali se nije normalizirao. Monitoring pacijenta se nastavlja.

Diskusija
Dijagnoza AIS QT kod mlade 22-godišnje pacijentkinje postavljena je tokom planirane hospitalizacije zbog arterijske hipertenzije. Potvrđena je stenoza desne bubrežne arterije koja je najvjerovatnije uzrokovana urođenom anomalijom, fibromuskularnom displazijom. Međutim, nije pronađena veza između povišenog krvnog tlaka i stenoze bubrežne arterije. Prilikom promatranja bolesnika uočena je emocionalna labilnost i jasan odnos između povišenog krvnog tlaka i psihoemocionalnog stresa. Također je bilo nemoguće isključiti učinak na krvni tlak nekontrolirane svakodnevne dugotrajne intranazalne primjene simpatomimetika („naftizin“) u velike doze. Osim toga, inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima kaptopril je dobro snizio krvni tlak, a pozitivan učinak je postignut uz minimalnu antihipertenzivnu terapiju beta-blokatorima. Zbog toga pacijent nije podvrgnut hirurškoj korekciji stenoze bubrežne arterije, ali je preporučeno praćenje bubrežne funkcije i nivoa krvnog pritiska, pridržavanje fiziološkog režima spavanja i buđenja, ukidanje intranazalnih kapi koje imaju simpatomimetički efekat i odabir antihipertenzivne terapije. Prognostički, ozbiljnija dijagnoza je identifikovani AIS QT: na modifikovanoj P.J. Schwartz skali, ukupno najmanje 4 poena (QTc više od 480 ms - 3 boda, sinkopa van vežbanja - 1 bod). Osim toga, nije moguće jednoznačno protumačiti prisustvo gubitka sluha (ne može se isključiti veza s prethodnim upalom srednjeg uha), a nepoznat je uzrok smrti pacijentove sestre u dojenačkoj dobi. Zbog postojećih stanja sinkope koja su se javila u djetinjstvu, pacijent je bio pod nadzorom i pregledom od strane ljekara, uključujući neurologe. Provedena je sveobuhvatna dijagnoza koja je omogućila da se isključe neurološki uzroci nesvjestice. Pacijent je više puta sniman EKG-om i podvrgnut SM-EKG-u tokom 7 godina, pri čijoj analizi je činjenica produženog QT intervala i promjena u repolarizacijskim procesima u standardnim i posebno grudnim odvodima V1-V4 ostala potcijenjena. Značajna činjenica u medicinskoj istoriji pacijenta je dugotrajna upotreba α-adrenergičkih agonista u velikim dozama. U literaturi postoje ograničene informacije o njihovom mogućem učinku na repolarizaciju miokarda i razvoj aritmija. Nije moguće potpuno isključiti učešće α-adrenergičkih agonista u manifestaciji QT AIS. Sa kliničke i elektrokardiografske tačke gledišta, priroda promene T talasa u prekordijalnim odvodima odgovara drugom tipu QT AIS-a, ali su uslovi za nastanak sinkope bili konzistentniji sa trećim. Uprkos činjenici da pacijent nije imao nijednu od poznatih genetskih varijanti QT AIS-a, to ne poriče moguće prisustvo drugih, za sada nepoznatih genskih mutacija. Identificirana kombinacija s mutacijom gena MYBPC3, povezana s razvojem hipertrofične kardiomiopatije, vrlo je zanimljiva. U literaturi postoje izolirani opisi takvih asocijacija.

Književnost
1. Bockeria, O.L., Sanakoev M.K. Sindrom dugog QT intervala. Neinvazivna aritmologija. - 2015. - T12. - N2. - str. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Smjernice ESC 2015 za liječenje pacijenata s ventrikularnim aritmijama i prevenciju iznenadne srčane smrti. European Heart Journal. - 2015. - Vol. 36, N 41. - P. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolnikova M.A. Moderne taktike vođenja pacijenata mlad sa sindromom dugog QT intervala: od rane dijagnoze do implantacije kardioverter defibrilatora i praćenja markera rizika od iznenadne smrti. Sibirski medicinski časopis. - 2015. - T30. - N1. - str. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. Međunarodni registar dugog QT sindroma. Faktori rizika za ponovnu sinkopu i naknadne fatalne ili skoro fatalne događaje kod djece i adolescenata sa sindromom dugog QT intervala. JACC. - 2011. - br. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. i dr. Iznenadna nenasilna smrt mladih (retrospektivna analiza). Bilten aritmologije. - 2011. - T65. - P.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. i dr. Iznenadna srčana smrt mladih ljudi. Bilten aritmologije. - 2012. - T68. - P.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolnikova M.A., Ildarova R.A. i dr. Sindrom dugog QT intervala. Kliničke preporuke. - M., 2016. - 25 str.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetika iznenadne srčane smrti // Circ. Res. - 2015. - Vol. 12, br. 116. - P. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Konsenzus stručnjaka HRS/EHRA/ APHRS o dijagnostici i liječenju pacijenata sa sindromima naslijeđenih primarnih aritmija //Srčani ritam. - 2013. - Vol. 10, br. 12. - R. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Golukhova E.Z. i dr. Ventrikularne aritmije. Kliničke preporuke. - M.: “FSBI NNPCSSKh im. A.N.Bakulev" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, 2017. - 50 str.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. i dr. Nacionalne ruske preporuke za upotrebu tehnika Holter monitoringa u kliničkoj praksi. Ruski kardiološki časopis - 2014 - N2 (106) - P. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminushchiy N.M., Batalov R.E. i dr. Sveruske kliničke preporuke za kontrolu rizika iznenadno zaustavljanje srca i iznenadne srčane smrti, prevencija i prva pomoć. Bilten aritmologije - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maikov E.B. itd. Nasljedni (kongenitalni) sindrom dugog QT intervala. Dijagnostika i liječenje poremećaja srčanog ritma i provodljivosti. Kliničke preporuke. Društvo specijalista u hitna kardiologija. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mehanizmi IhERG/IKr modulacije pomoću α1-adrenoreceptora u HEK293 ćelijama i srčanim miocitima. Cell. Physiol. Biochem. - 2016. - Vol. 40, br. 6. - P. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultana hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija i sindrom dugog QT intervala: potencijalno maligna povezanost. Z Cardiol. 2002. jul;91(7):575-80.
16. Boczek N.J., Ye D., Jin F. et al. Identifikacija i funkcionalna karakterizacija novog CACNA1C-posredovanog srčanog poremećaja karakteriziranog produženim QT intervalima s hipertrofičnom kardiomiopatijom, urođenim srčanim manama i iznenadnom srčanom smrću. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015. oktobar;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

"Bilten aritmologije", br. 94, 2018

odražava vrijeme repolarizacije ventrikula srca. Normalna dužina QT intervala zavisi od vašeg trenutnog otkucaja srca. U dijagnostičke svrhe najčešće se koristi apsolutni QTc indikator (korigovani QT interval) koji se izračunava kao Bazettova formula. Izračun ovog indikatora uključuje korekciju za trenutni broj otkucaja srca.

– bolest praćena produženjem QT intervala na EKG-u u mirovanju (QTc>460 ms), sinkopom i visokim rizikom od iznenadne smrti zbog razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Nasljedni oblici LQTS nasljeđuju se na autosomno dominantni i autosomno recesivni način. Produženje QT intervala može biti genetski uvjetovano (primarno) ili sekundarno, kao posljedica izloženosti nepovoljnim faktorima (uzimanje niza lijekova, hipokalemija, hipomagneziemija, hipokalcemija, niskoproteinska dijeta i anoreksija nervoza, miokarditis, kardiomiopatije, intrakranijalne hemoragije). Diferencijalna dijagnoza između primarnih i sekundarnih oblika izuzetno je važna za određivanje taktike liječenja, procjenu rizika od po život opasnih aritmija i prognoze.

Nedavno je postalo očigledno da se doprinos genetskih faktora nastanku sekundarnog produženja QT intervala ne može potceniti. U značajnom broju slučajeva kod pacijenata s produljenjem QT intervala uzrokovanim lijekovima, takozvane “tihe mutacije” ili funkcionalni polimorfizmi su identificirani u istim genima koji su odgovorni za primarne oblike LQTS.

Promjene u strukturi jonskih kanala kardiomiocita u takvim slučajevima su minimalne i mogu dugo ostati asimptomatske. Dakle, čovjek ne može znati da neki lijekovi koji su široko dostupni na farmaceutskom tržištu predstavljaju opasnost za njega. Kod većine ljudi, lijekovima izazvana depresija kalijumove struje je blaga i nije praćena bilo kakvim promjenama EKG-a.

Međutim, kombinacija genetskih karakteristika strukture kalijevih kanala i uzimanja lijeka može uzrokovati klinički značajne aritmije, sve do razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije „Torsade des pointes” i iznenadne smrti. Stoga se za pacijente koji su imali polimorfnu ventrikularnu tahikardiju uzrokovanu barem jednom uzimanjem bilo kojeg lijeka, preporučuje se konsultacija sa genetičarom. Pored toga, sve lekove koji produžavaju QT interval treba izbegavati tokom celog života.

Incidencija primarnog oblika sindroma dugog QT intervala je oko 1:3000. Do danas je poznato najmanje 12 gena koji su odgovorni za razvoj bolesti. Mutacija u bilo kojoj od njih može dovesti do razvoja bolesti.

Geni odgovorni za razvoj sindroma dugog QT intervala.

Mogućnosti DNK dijagnostike u Rusiji

Možete se prijaviti za direktnu DNK dijagnozu sindroma dugog QT intervala u . Na osnovu rezultata DNK dijagnostike, izdaje se pismeni zaključak genetičara sa tumačenjem dobijenih rezultata. Analizom svih ovih gena moguće je identifikovati mutacije i utvrditi molekularno genetski oblik bolesti kod 70% probanda. Mutacije ovih gena također mogu uzrokovati idiopatsku ventrikularnu fibrilaciju i sindrom iznenadne smrti dojenčadi (oko 20% slučajeva).

Zašto trebate obaviti LQTS DNK dijagnostiku?

Upotreba molekularno genetskih metoda za sindrom dugog QT intervala može biti kritična u sljedećim situacijama:

  1. Potreba za potvrdnom i/ili diferencijalnom dijagnostikom (na primjer, za rješavanje pitanja primarne ili sekundarne prirode produženja QT intervala).
  2. Identifikacija asimptomatskih i niskosimptomatskih oblika bolesti, na primjer, među rođacima pacijenata s utvrđenom dijagnozom. Prema različitim autorima, do 30% osoba sa mutacijama u genima nema nikakve znakove bolesti (uključujući i elektrokardiografske). Istovremeno, rizik od razvoja aritmija i iznenadne srčane smrti ostaje visok, posebno kada je izložen specifičnim faktorima rizika.
  3. Prilikom odabira strategije liječenja bolesti. Sada se pokazalo da pacijenti s različitim molekularno genetskim oblicima bolesti različito reagiraju na liječenje. Precizna identifikacija molekularne genetske varijante bolesti omogućava pacijentu da odabere adekvatnu terapiju lijekovima, uzimajući u obzir disfunkciju specifičnog tipa ionskog kanala. Učinkovitost različitih metoda liječenja za različite molekularne genetske varijante LQTS sindroma. >
    LQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3
    Osetljivost na simpatičku stimulaciju +++ + -
    Okolnosti pod kojima se PVT često opaža Strah U mirovanju/u snu
    Specifični faktor koji izaziva sinkopu Plivanje Oštar zvuk, postporođajni period -
    Ograničavanje fizičke aktivnosti +++ + -
    b-blokatori +++ + -
    Uzimanje suplemenata kalijuma +? +++ +?
    Antiaritmički lijekovi klase IB (blokatori natrijumovih kanala) + ++ +++
    Blokatori kalcijumskih kanala ++ ++ +?
    Otvarači kalijumovih kanala (nikorandil) + + -
    EX + + +++
    ICD ++ ++ +++
    ICD - implantabilni kardioverter-defibrilator, PVT - polimorfna ventrikularna tahikardija, pejsmejker - pejsmejker, +++ - maksimalna efikasnost pristupa
  4. Pomoć u planiranju porodice. Ozbiljna prognoza bolesti, visok rizik od aritmija opasnih po život u odsustvu adekvatne terapije, određuje relevantnost prenatalne DNK dijagnoze LQTS-a. Rezultati prenatalne DNK dijagnostike u porodicama sa već uspostavljenim molekularno genetskim oblikom sindroma dugog QT intervala omogućavaju da se najuspešnije planira vođenje trudnoće, porođaja i medikamentozna terapija u postporođajnom periodu.

Šta učiniti ako je utvrđena mutacija?

Ako je vama ili vašem djetetu dijagnosticirana mutacija koja potvrđuje nasljednu prirodu bolesti, morate zapamtiti sljedeće:

  1. O rezultatima molekularne genetičke studije trebate razgovarati sa genetičarom, šta oni znače i kakav klinički i prognostički značaj mogu imati.
  2. Tvoja rodbina, čak i bez kliničkih znakova bolesti, mogu biti nosioci slične genetske promjene i biti izloženi riziku od razvoja životno opasnih aritmija. Preporučljivo je da sa njima i/ili sa genetičarom razgovarate o mogućnosti konsultacija i DNK dijagnostike za druge članove vaše porodice.
  3. Neophodno je sa genetičarom razgovarati o karakteristikama ove genetske varijante bolesti, specifičnim faktorima rizika i načinima kako ih najbolje izbjeći.
  4. Određeni broj lijekova morate izbjegavati tokom života.
  5. Potrebna vam je rana konsultacija i dugotrajna, obično doživotna, opservacija aritmologa. Naš Centar ima program praćenja porodica sa nasljednim poremećajima srčanog ritma

Članak je posvećen kongenitalnom i stečenom EKG sindromu dugog QT intervala, kao i amiodaronu, kao najčešćem zbog lijekova ove države.

Sindrom dugog QT intervala je kombinacija produženog QT intervala na standardnom EKG i opasan po život polimorfne ventrikularne tahikardije (torsade de pointes - "pirouette"). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa „pirueta” klinički se manifestuju epizodama gubitka svijesti i često završavaju ventrikularnom fibrilacijom, koja je direktan uzrok iznenadne smrti.

Trajanje QT intervala zavisi od brzine otkucaja srca i pola pacijenta. Stoga ne koriste apsolutnu, već ispravljenu vrijednost QT intervala (QTc), koji se izračunava pomoću Bazettove formule:

gdje je: RR razmak između susjednih R talasa na EKG-u u sek. ;

K = 0,37 za muškarce i K = 0,40 za žene.

Produženje QT intervala se dijagnostikuje ako trajanje QTc prelazi 0,44 s.

Utvrđeno je da su i kongenitalni i stečeni oblici produženja QT intervala prediktori fatalnih poremećaja ritma, koji zauzvrat dovode do iznenadne smrti pacijenata.

Posljednjih godina se velika pažnja poklanja proučavanju varijabilnosti (disperzije) QT intervala – markera nehomogenosti repolarizacijskih procesa, budući da je povećana disperzija QT intervala također prediktor razvoja brojnih ozbiljni poremećaji ritma, uključujući iznenadnu smrt. Disperzija QT intervala je razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala izmjerenog u 12 standardnih EKG odvoda: D QT = QTmax-QTmin.

Dakle, ne postoji konsenzus o gornjoj granici normalnih vrijednosti za disperziju korigovanog QT intervala. Prema nekim autorima, prediktor ventrikularne tahiaritmije je QTcd veći od 45; drugi istraživači sugeriraju da se QTcd od 70 ms pa čak i 125 ms smatra gornjom granicom normale.

Dva su najproučavanija patogenetska mehanizma aritmija kod sindroma dugog QT intervala. Prvi je mehanizam "intrakardijalnih poremećaja" repolarizacije miokarda, tj. povećana osjetljivost miokarda na aritmogeni efekat kateholamina. Drugi patofiziološki mehanizam je neravnoteža simpatičke inervacije (smanjenje desnostrane simpatičke inervacije zbog slabosti ili nerazvijenosti desnog zvjezdastog ganglija). Ovaj koncept podržavaju životinjski modeli (produženje QT intervala nakon desne stelektomije) i rezultati lijeve stelektomije u liječenju refraktornih oblika produženja QT intervala.

Incidencija produženja QT intervala kod osoba sa prolapsom mitralne i/ili trikuspidalne valvule dostiže 33%. Prema većini istraživača, prolaps mitralni zalistak je jedna od manifestacija kongenitalne displazije vezivnog tkiva. Ostale manifestacije "slabosti vezivnog tkiva" uključuju povećanu rastegljivost kože, astenični tip tijela i deformitet u obliku lijevka. prsa, skolioza, ravna stopala, sindrom hipermobilnosti zglobova, miopija, proširene vene vene, hernije. Brojni istraživači su identifikovali vezu između povećane varijabilnosti QT intervala i dubine prolapsa i/ili prisustva strukturnih promena (miksomatozne degeneracije) klapni mitralne valvule. Jedan od glavnih razloga za nastanak produžetka QT intervala kod osoba s prolapsom mitralne valvule je genetski predodređen ili stečeni nedostatak magnezija.

Do stečenog produženja QT intervala može doći kod aterosklerotske ili postinfarktne ​​kardioskleroze, kod kardiomiopatije, u pozadini i nakon mio- ili perikarditisa. Povećanje disperzije QT intervala (više od 47 ms) takođe može biti prediktor razvoja aritmogene sinkope kod pacijenata sa aortnim srčanim manama.

Produženje QT intervala može se uočiti i kod sinusne bradikardije, atrioventrikularnog bloka, hronične cerebrovaskularne insuficijencije i tumora mozga. Akutni slučajevi produženja QT intervala mogu se javiti i kod povreda (grudni koš, traumatski mozak).

Autonomna neuropatija takođe povećava QT interval i njegovu disperziju, pa se ovi sindromi javljaju kod pacijenata dijabetes melitus Tipovi I i II.

Produženje QT intervala može nastati kod poremećaja ravnoteže elektrolita sa hipokalemijom, hipokalcemijom, hipomagnezemijom. Slični uslovi nastaju pod utjecajem mnogih razloga, na primjer, uz dugotrajnu primjenu diuretika, posebno diuretika petlje (furosemid). Razvoj ventrikularne tahikardije tipa "piruette" opisan je u pozadini produljenja QT intervala sa smrtnim ishodom kod žena koje su bile na dijeti s niskim sadržajem proteina radi smanjenja tjelesne težine.

Produženje QT intervala je dobro poznato kod akutne ishemije miokarda i infarkta miokarda. Perzistentno (više od 5 dana) povećanje QT intervala, posebno u kombinaciji sa ranim ventrikularnim ekstrasistolama, ima nepovoljnu prognozu. Ovi pacijenti su pokazali značajno (5-6 puta) povećanje rizika od iznenadne smrti.

Hipersimpatikotonija nesumnjivo igra ulogu u patogenezi produženja QT intervala kod akutnog infarkta miokarda, zbog čega mnogi autori objašnjavaju visoku efikasnost b-blokatora kod ovih pacijenata. Osim toga, razvoj ovog sindroma je također zasnovan na poremećajima elektrolita, posebno na nedostatku magnezija. Rezultati mnogih studija pokazuju da čak 90% pacijenata sa akutnim infarktom miokarda ima nedostatak magnezijuma. Takođe je otkrivena inverzna korelacija između nivoa magnezijuma u krvi (serum i eritrociti) i QT intervala i njegove disperzije kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda.

Kod pacijenata s idiopatskim prolapsom mitralne valvule liječenje treba započeti primjenom oralnih preparata magnezijuma (Magnerot 2 tablete 3 puta dnevno najmanje 6 mjeseci), budući da se nedostatak magnezija u tkivu smatra jednim od glavnih patofizioloških mehanizama stvaranja QT-a. sindrom produženja intervala i „slabost“ vezivnog tkiva. Kod ovih osoba, nakon tretmana preparatima magnezijuma, normalizuje se ne samo QT interval, već i dubina prolapsa listića mitralne valvule, učestalost ventrikularnih ekstrasistola i težina kliničkih manifestacija (sindrom vegetativne distonije, hemoragijski simptomi i sl.). Ako liječenje oralnim suplementima magnezija nakon 6 mjeseci nije dalo potpuni učinak, indikovano je dodavanje b-blokatora.

Drugi važan uzrok produženja QT intervala je upotreba posebnih lijekova, a jedan od lijekova koji se najčešće koriste u kliničkoj praksi je Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron spada u klasu III antiaritmika (klasa inhibitora repolarizacije) i ima jedinstven mehanizam antiaritmičko dejstvo, budući da pored svojstava antiaritmika III razred(blokada kalijumskih kanala) ima efekte antiaritmika klase I (blokada natrijumovih kanala), antiaritmika klase IV (blokada kalcijumskih kanala) i nekonkurentno beta-blokatorsko dejstvo.
Pored antiaritmičkog dejstva, ima antianginalno, koronarno dilataciono, alfa i beta adrenergičko blokirajuće dejstvo.

Antiaritmička svojstva:
- povećanje trajanja 3. faze akcionog potencijala kardiomiocita, uglavnom zbog blokiranja jonske struje u kalijumovim kanalima (učinak antiaritmika klase III prema Williamsovoj klasifikaciji);
- smanjenje automatizma sinusnog čvora, što dovodi do smanjenja broja otkucaja srca;
- nekonkurentna blokada alfa i beta adrenergičkih receptora;

Opis
- usporavanje sinoatrijalne, atrijalne i atrioventrikularne provodljivosti, izraženije kod tahikardije;
- nema promjena u ventrikularnoj provodljivosti;
- povećanje refraktornih perioda i smanjenje ekscitabilnosti miokarda atrija i ventrikula, kao i povećanje refraktornog perioda atrioventrikularnog čvora;
- usporavanje provođenja i povećanje trajanja refraktornog perioda u dodatnim atrioventrikularnim provodnim snopovima.

Ostali efekti:
- odsustvo negativnog inotropnog efekta kada se uzima oralno;
- smanjenje potrošnje kisika miokarda zbog umjerenog smanjenja perifernog otpora i srčane frekvencije;
- povećati koronarni protok krvi zbog direktnog djelovanja na glatke mišiće koronarnih arterija;
- održavanje minutnog volumena smanjenjem pritiska u aorti i smanjenjem perifernog otpora;
- utjecaj na razmjenu hormona štitnjače: inhibicija konverzije T3 u T4 (blokada tiroksin-5-dejodinaze) i blokiranje uzimanja ovih hormona od strane kardiocita i hepatocita, što dovodi do slabljenja stimulativnog djelovanja tiroidnih hormona na miokard.
Terapeutski efekti se primjećuju u prosjeku sedmicu nakon početka uzimanja lijeka (od nekoliko dana do dvije sedmice). Nakon prestanka upotrebe, amiodaron se otkriva u krvnoj plazmi 9 mjeseci. Treba uzeti u obzir mogućnost održavanja farmakodinamičkog efekta amiodarona 10-30 dana nakon njegovog prekida.

Svaka doza amiodarona (200 mg) sadrži 75 mg joda.

Indikacije za upotrebu

Prevencija recidiva

  • Po život opasne ventrikularne aritmije, uključujući ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju (liječenje treba započeti u bolnici uz pažljivo praćenje rada srca).
  • Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija:
    - dokumentovani napadi rekurentnih trajnih supraventrikularnih paroksizmalna tahikardija kod pacijenata sa organskim srčanim oboljenjima;
    - dokumentovani napadi rekurentne trajne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije kod pacijenata bez organske bolesti srca, kada antiaritmici drugih klasa nisu efikasni ili postoje kontraindikacije za njihovu upotrebu;
    - dokumentovani napadi rekurentne trajne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije kod pacijenata sa Wolff-Parkinson-White sindromom.
  • Atrijalna fibrilacija (atrijalna fibrilacija) i atrijalni treperenje

Prevencija iznenadne aritmičke smrti kod visokorizičnih pacijenata

  • Bolesnici nakon nedavnog infarkta miokarda s više od 10 ventrikularnih ekstrasistola na sat, kliničkim manifestacijama kronične srčane insuficijencije i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore (manje od 40%).
    Amiodaron se može koristiti u liječenju aritmija kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću i/ili disfunkcijom lijeve komore

Za pacijente s kroničnom srčanom insuficijencijom, amiodaron je jedini antiaritmički lijek odobren za upotrebu. To je zbog činjenice da drugi lijekovi u ovoj kategoriji pacijenata ili povećavaju rizik od iznenadne srčane smrti ili smanjuju hemodinamiku.

U prisustvu koronarne bolesti srca, lek izbora je sotalol, koji je, kao što je poznato, 1/3 beta-blokator. Ali s obzirom na njegovu neefikasnost, opet imamo na raspolaganju samo amiodaron. Što se tiče pacijenata sa arterijska hipertenzija, zatim se među njima, pak, razlikuju pacijenti s teškom i neizraženom hipertrofijom lijeve klijetke. Ako je hipertrofija mala (u Smjernicama iz 2001. debljina stijenke lijeve komore je manja od 14 mm), lijek izbora je propafenon, a ako je nedjelotvoran, kao i uvijek, amiodaron (zajedno sa sotalolom). Konačno, kod teške hipertrofije lijeve komore, kao i kod kronične srčane insuficijencije, amiodaron je jedini mogući lijek.




Učestalost negativnih kardiovaskularnih efekata psihotropne terapije, prema velikim kliničkim studijama, dostiže 75%. Psihički bolesni ljudi imaju značajno veći rizik od iznenadne smrti. Tako je komparativna studija (Herxheimer A. et Healy D., 2002) pokazala 2-5 puta povećanje incidencije iznenadne smrti kod pacijenata sa šizofrenijom u odnosu na dvije druge grupe (pacijenata s glaukomom i psorijazom). Američka agencija za hranu i lijekove (USFDA) izvijestila je o povećanju rizika od iznenadne smrti od 1,6 do 1,7 puta sa svim postojećim antipsihoticima (klasičnima i atipičnim). Sindrom dugog QT intervala (QTS) se smatra jednim od prediktora iznenadne smrti tokom terapije psihotropnim lekovima.

QT interval odražava električnu sistolu ventrikula (vrijeme u sekundama od početka QRS kompleksa do kraja T talasa). Njegovo trajanje zavisi od pola (kod žena QT je duži), starosti (sa godinama se QT produžava) i otkucaja srca (HR) (obrnuto proporcionalno). Za objektivnu procjenu QT intervala, trenutno se koristi korigirani (prilagođeni otkucaji srca) QT interval (QTc), određen korištenjem Bazett i Frederick formula:
Bazett formula QTs = QT / RK 1/2
po RR Frederickovoj formuli QTs = QT / RR 1/3
pri RR >1000 ms

Normalni QTc je 340-450 ms za žene i 340-430 ms za muškarce. Poznato je da je QT AIS opasan za razvoj fatalnih ventrikularnih aritmija i ventrikularne fibrilacije. Rizik od iznenadne smrti sa kongenitalnim AIS QT u odsustvu adekvatnog lečenja dostiže 85%, pri čemu 20% dece umire u roku od godinu dana nakon prvog gubitka svesti i više od polovine u prvoj deceniji života.

U etiopatogenezi bolesti vodeću ulogu imaju mutacije gena koji kodiraju kalijumove i natrijeve kanale srca. Trenutno je identifikovano 8 gena koji su odgovorni za razvoj kliničkih manifestacija QT AIS (Tabela 1). Osim toga, dokazano je da pacijenti sa AIS QT imaju kongenitalnu simpatičku neravnotežu (asimetriju inervacije srca) sa dominacijom lijevostrane simpatičke inervacije.



Kliničkom slikom bolesti dominiraju napadi gubitka svijesti (sinkopa) čija se povezanost s emocionalnim (ljutnja, strah, oštri zvučni podražaji) i fizičkim stresom (fizička aktivnost, plivanje, trčanje) ističe. važnu ulogu simpatički nervni sistem u patogenezi AIS QT.

Trajanje gubitka svijesti u prosjeku je 1-2 minute i u polovini slučajeva praćeno je epileptiformnim, toničko-kloničkim konvulzijama sa nevoljnim mokrenjem i defekacijom. Budući da se sinkopa može javiti i kod drugih bolesti, takvi pacijenti se često tumače kao pacijenti s epilepsijom ili histerijom.

Karakteristike sinkope u AIS QT:

  • u pravilu se javljaju na vrhuncu psiho-emocionalnog ili fizičkog stresa;
  • tipični prekursori (iznenadna opća slabost, zamračenje u očima, lupanje srca, težina u grudima);
  • brzo, bez amnezije i pospanosti, vraćanje svijesti;
  • odsustvo promjena ličnosti karakterističnih za pacijente s epilepsijom.

Sinkopa u QT AIS je uzrokovana razvojem polimorfne ventrikularne tahikardije tipa “torsades de pointes” (TdP). TdP se još naziva i “srčani balet”, “haotična tahikardija”, “ventrikularna anarhija”, “srčana oluja”, što je u suštini sinonim za zastoj cirkulacije. TdP je nestabilna tahikardija (ukupan broj QRS kompleksa tokom svakog napada kreće se od 6 do 25-100), sklona relapsima (u roku od nekoliko sekundi ili minuta napad se može ponoviti) i prelasku u ventrikularnu fibrilaciju (odnosi se na životnu opasnost aritmije). Drugi elektrofiziološki mehanizmi iznenadne kardiogene smrti kod pacijenata sa QT AIS-om uključuju elektromehaničku disocijaciju i asistolu.

EKG znaci AIS QT

  1. Produženje QT intervala koji prelazi normu za datu brzinu otkucaja srca za više od 50 ms, bez obzira na razloge koji su u njegovoj osnovi, općenito je prihvaćen kao nepovoljan kriterij za električnu nestabilnost miokarda. Komitet za zaštićene lijekove Evropske agencije za procjenu medicinskih proizvoda nudi sljedeće tumačenje trajanja QTc intervala (Tabela 2). Povećanje QTc-a od 30 do 60 ms kod pacijenta koji uzima nove lijekove trebalo bi izazvati sumnju na moguću vezu s lijekovima. Apsolutno trajanje QTc duže od 500 ms i relativno povećanje veće od 60 ms treba smatrati rizikom za TdP.
  2. Izmjena T vala - promjena oblika, polariteta, amplitude T vala ukazuje na električnu nestabilnost miokarda.
  3. Disperzija QT intervala je razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala u 12 standardnih EKG elektroda. QTd = QTmax - QTmin, normalno QTd = 20-50ms. Povećanje disperzije QT intervala ukazuje na spremnost miokarda za aritmogenezu.

Rastući interes za proučavanje stečenog QT MIS-a u proteklih 10-15 godina proširio je naše razumijevanje vanjskih faktora, kao što su razne bolesti, metabolički poremećaji, neravnoteža elektrolita, agresivnost lijekova, izazivanje poremećaja u funkcionisanju srčanih jonskih kanala, slično urođenim mutacijama kod idiopatskog AIS QT.

Klinička stanja i bolesti usko povezane sa produženjem QT intervala prikazani su u tabeli. 3.



Prema podacima iz izvještaja Centra za kontrolu i prevenciju bolesti od 2. marta 2001. godine, incidencija iznenadne srčane smrti među mladim ljudima raste u Sjedinjenim Državama. Predlaže se da među mogući razlozi Lijekovi igraju važnu ulogu u ovom rastu. Obim potrošnje lijekova u ekonomski razvijenim zemljama u stalnom je porastu. Farmaceutika je odavno postala biznis kao i svaki drugi. U prosjeku, farmaceutski divovi troše oko 800 miliona dolara samo na razvoj novih proizvoda, što je dva reda veličine više nego u većini drugih područja.

Postoji jasan negativan trend u ponašanju farmaceutskih kompanija svih više droge kao statusne ili prestižne (droge za životni stil). Takvi lijekovi se ne uzimaju zato što su potrebni za liječenje, već zato što odgovaraju određenom načinu života. To su Viagra i njeni konkurenti Cialis i Levitra; Xenical (lijek za mršavljenje), antidepresivi, probiotici, antifungici i mnogi drugi lijekovi.

Još jedan alarmantan trend može se opisati kao širenje bolesti. Najveće farmaceutske kompanije, kako bi proširile svoje prodajno tržište, uvjeravaju potpuno zdrave ljude da su bolesni i da im je potrebno liječenje lijekovima. Broj zamišljenih bolesti umjetno naduvan do razmjera ozbiljne bolesti, stalno raste. Sindrom hroničnog umora (menadžerov sindrom), menopauza kao bolest, ženska seksualna disfunkcija, stanja imunodeficijencije, nedostatak joda, sindrom nemirne noge, disbioza, “nove” zarazne bolesti postaju brendovi za povećanje prodaje antidepresiva, imunomodulatora, probiotika i hormona.

Samostalna i nekontrolirana upotreba lijekova, polifarmacija, nepovoljne kombinacije lijekova i potreba za dugotrajnom primjenom lijekova stvaraju preduslove za razvoj QT IMS-a. Stoga je produženje QT intervala uzrokovano lijekovima kao prediktor iznenadne smrti postalo ozbiljno. medicinski problem. Različiti lijekovi iz najširih farmakoloških grupa mogu dovesti do produženja QT intervala (Tabela 4). Lista lijekova koji produžavaju QT interval stalno raste. Svi lijekovi centralnog djelovanja produžavaju QT interval, često klinički značajan, i zato je problem lijekom induciranog QT intervala u psihijatriji najakutniji.


Niz brojnih publikacija dokazao je povezanost između propisivanja antipsihotika (starih, klasičnih i novih, atipičnih) i AIS QT, TdP i iznenadne smrti. U Evropi i Sjedinjenim Državama, licenciranje nekoliko antipsihotika je sprečeno ili odgođeno, a drugi su povučeni iz proizvodnje. Nakon izvještaja o 13 slučajeva iznenadne neobjašnjive smrti povezane s pimozidom, 1990. godine je donesena odluka da se ograniči njegova dnevna doza na 20 mg dnevno i liječi EKG praćenjem. Godine 1998., nakon objavljivanja podataka koji povezuju sertindol sa 13 slučajeva ozbiljne, ali ne i fatalne aritmije (sumnjalo se na 36 smrtnih slučajeva), proizvođač je dobrovoljno privremeno prekinuo prodaju lijeka na 3 godine. Iste godine, tioridazin, mesoridazin i droperidol dobili su upozorenje crne kutije za produženje QT intervala, dok je ziprasidon dobio podebljano upozorenje. Do kraja 2000. godine, nakon smrti 21 osobe zbog uzimanja tioridazina koji su mu prepisali ljekari, ovaj lijek je postao lijek druge linije u liječenju šizofrenije. Ubrzo nakon toga, droperidol su njegovi proizvođači povukli s tržišta. U Ujedinjenom Kraljevstvu, oslobađanje atipičnog antipsihotika ziprasidona je odgođeno jer je došlo do blagog produženja QT intervala kod više od 10% pacijenata koji su uzimali lijek.

Od antidepresiva, ciklički antidepresivi pokazuju najviše kardiotoksičnih efekata. Prema studiji od 153 slučaja trovanja TCA (od kojih je 75% uzrokovano amitriptilinom), klinički značajno produženje QTc intervala uočeno je u 42% slučajeva. Od 730 djece i adolescenata koji su primali terapijske doze antidepresiva, produženje QTc intervala > 440 ms pratilo je liječenje dezipraminom u 30%, nortriptilinom u 17%, imipraminom u 16%, amitriptilinom u 11% i klomipraminom u 11%. Slučajevi iznenadne smrti, usko povezani sa AIS QT, opisani su kod pacijenata koji su dugo primali triciklične antidepresive, uklj. sa postmortalnom identifikacijom fenotipa CYP2D6 "sporog metabolizma" zbog akumulacije lijeka. Noviji ciklični i atipični antidepresivi sigurniji su u odnosu na kardiovaskularne komplikacije, pokazujući produženje QT intervala i TdP samo u većim terapijskim dozama.

Većina psihotropnih lijekova koji se široko koriste u kliničkoj praksi pripadaju klasi B (prema W. Haverkamp 2001), tj. njihova upotreba predstavlja relativno visok rizik od TdP-a. Prema eksperimentima in vitro, in vivo, sekcijskim i kliničkim studijama, antikonvulzivi, antipsihotici, anksiolitici, stabilizatori raspoloženja i antidepresivi mogu blokirati brze kalijeve HERG kanale, natrijeve kanale (zbog defekta u SCN5A genu) i L-tip kalcija kanala, što uzrokuje funkcionalno zatajenje svih srčanih kanala.

Osim toga, dobro poznati kardiovaskularni nuspojave psihotropne droge. Mnogi lijekovi za smirenje, antipsihotici, lijekovi litijuma i TCA smanjuju kontraktilnost miokarda, što u rijetkim slučajevima može dovesti do razvoja kongestivnog zatajenja srca. Ciklični antidepresivi se mogu akumulirati u srčanom mišiću, gdje je njihova koncentracija 100 puta veća od razine u krvnoj plazmi. Mnogi psihotropni lijekovi su inhibitori kalmodulina, što dovodi do disregulacije sinteze proteina miokarda, strukturnog oštećenja miokarda i razvoja toksične kardiomiopatije i miokarditisa.

Treba imati na umu da je klinički značajno produženje QT intervala ozbiljna, ali rijetka komplikacija psihotropne terapije (8-10% tokom liječenja antipsihoticima). Očigledno je riječ o latentnom, skrivenom obliku kongenitalnog QT AIS-a s kliničkom manifestacijom zbog agresije lijekova. Zanimljiva hipoteza je o dozi ovisnoj prirodi djelovanja lijeka na kardiovaskularni sistem, prema kojem svaki antipsihotik ima svoju graničnu dozu, preko koje dolazi do produženja QT intervala. Smatra se da je za tioridazin 10 mg/dan, za pimozid - 20 mg/dan, za haloperidol - 30 mg/dan, za droperidol - 50 mg/dan, za hlorpromazin - 2000 mg/dan. Sugerirano je da produženje QT intervala također može biti povezano s poremećaji elektrolita(hipokalemija). Bitan je i način primjene lijeka.

Situaciju otežava složena komorbidna cerebralna pozadina mentalno oboljelih pacijenata, koja je sama po sebi sposobna uzrokovati AIS QT. Takođe treba imati na umu da psihički bolesnici godinama i decenijama primaju lekove, a metabolizam velike većine psihotropnih lekova odvija se u jetri, uz učešće sistema citokroma P450. Lijekovi koji se metaboliziraju određenim izomerima citokroma P450 prikazani su u tabeli. 5.



Osim toga, postoje 4 statusa genetski određenog metaboličkog fenotipa:

  • ekstenzivni (brzi) metabolizatori (Extensive Metabolizers ili brzi), koji imaju dva aktivna oblika enzima mikrosomalne oksidacije; u terapijskom smislu, to su pacijenti sa standardnim terapijskim dozama;
  • Intermedijarni metabolizatori, koji imaju jedan aktivni oblik enzima i, kao rezultat, blago smanjen metabolizam lijeka;
  • niski ili spori metabolizatori (loši metabolizatori ili spori), koji nemaju aktivne oblike enzima, zbog čega se koncentracija lijeka u krvnoj plazmi može povećati 5-10 puta;
  • Ultra-ekstenzivni metabolizatori, koji imaju tri ili više aktivnih oblika enzima i ubrzani metabolizam lijekova.

Mnogi psihotropni lijekovi (posebno neuroleptici, derivati ​​fenotiazina) imaju hepatotoksični učinak (sve do razvoja holestatske žutice), zbog kompleksnog (fizičko-hemijskog, autoimunog i direktno toksičnog) djelovanja na jetru, koji se u nekim slučajevima može transformirati u kronično oštećenje jetre s poremećajem metabolizma enzima prema tipu "lošeg metabolizma" ("loš" metabolizam). Osim toga, mnogi neurotropni lijekovi (sedativi, antikonvulzivi, neuroleptici i antidepresivi) su inhibitori mikrozomalne oksidacije sistema citokroma P450, uglavnom enzimi 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Tako se stvaraju preduslovi za kardiovakularnu komplikacije u stalnoj dozi psihotropnog lijeka i nepovoljne kombinacije lijekova.

Postoji grupa visokog individualnog rizika od kardiovaskularnih komplikacija pri liječenju psihotropnim lijekovima. Radi se o starijim i pedijatrijskim pacijentima sa pratećom kardiovaskularnom patologijom (srčane bolesti, aritmije, bradikardija manje od 50 otkucaja u minuti), sa genetskim oštećenjem jonskih kanala srca (urođenim, uključujući latentni i stečeni QT IRS), sa disbalansom elektrolita (hipokalemija, hipokalcemija, hipomagneziemija, hipozincemija), sa niskim nivoom metabolizma („loši“, „spori“ metabolizatori), sa disfunkcijom autonomnog nervnog sistema, sa teškim oštećenjem funkcije jetre i bubrega, istovremeno primanje lekova koji produžavaju QT interval, i/ili inhibiranje citokroma P450. U studiji Reillyja (2000), faktori rizika za produženje QT intervala bili su dob preko 65 godina (relativni rizik, RR=3,0), upotreba diuretika (RR=3,0), haloperidola (RR=3,6), TCAs (RR = 4,4), tioridazin (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), visoke (RR=5,3) i vrlo visoke doze antipsihotika (RR=8,2).

Savremeni lekar se suočava sa teškim zadatkom izbora pravog leka iz ogromnog broja lekova (u Rusiji postoji 17.000 imena!) prema kriterijumima efikasnosti i bezbednosti. Pravilno praćenje QT intervala pomoći će da se izbjegnu ozbiljne kardiovaskularne komplikacije psihotropne terapije.

Književnost

  1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskularni štetni efekti antipsihotika // Drug Safety 2000;23(3):215-228
  2. Brown S. Prekomjerna smrtnost od shizofrenije, meta-analiza // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
  3. O'Brien P i Oyebode F. Psihotropni lijekovi i srce. // Napredak u psihijatrijskom liječenju. 2003;9:414-423
  4. Abdelmawla N i Mitchell AJ. Iznenadna srčana smrt i antipsihotici. // Napredak u psihijatrijskom liječenju 2006;12:35-44;100-109
  5. Herxheimer A, Healy D. Aritmije i iznenadna smrt kod pacijenata koji uzimaju antipsihotike // BMI 2002; 325:1253-1254
  6. FDA izdaje savjete za javno zdravlje za antipsihotike koji se koriste za liječenje poremećaja ponašanja kod starijih pacijenata (FDA razgovorni papir) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006.
  7. Schwartz PJ. Sindrom dugog QT intervala. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
  8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Sundrom Jervell i Lange-Nielsen: prirodna istorija, molekularna osnova i klinički ishod. // Circulation 2006;113:783-790
  9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. itd. Kongenitalni i stečeni sindrom dugog QT intervala ( nastavno pomagalo) Inkart, Sankt Peterburg, 2002
  10. Camm A.J. Sindrom dugog QT intervala izazvan lijekovima // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002.
  11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
  12. Glassman A.H. i Bigger J.R. Antipsihotici: produženi QTc interval, torsade de pointes i iznenadna smrt.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
  13. Vieweg WVR. Antipsihotici nove generacije i produženje QTc intervala // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
  14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L i dr. Istraživanje iznenadne smrti povezane s upotrebom antipsihotika ili antidepresiva: 49 slučajeva u Finskoj.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
  15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB i dr. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
  16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP i dr. Antipsihotici i rizik od iznenadne srčane smrti.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
  17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Smrtni slučajevi povezani s terapijskom primjenom i predoziranjem atipičnih antipsihotika // CNS Drugs 2003;17:307-324
  18. Victor W, Wood M. Triciklični antidepresivi, QT interval i Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
  19. Thorstrand C. Kliničke karakteristike trovanja tricikličkim antidepresivima s posebnim osvrtom na EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
  20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskularni efekti terapijskih doza tricikličkih antidepresiva kod djece i adolescenata.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
  21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Još jedna iznenadna smrt kod djeteta liječenog dezipraminom // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
  22. Varley CK, McClellan J. Studija slučaja: dvije dodatne iznenadne smrti s tricikličkim antidepresivima.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
  23. Oesterheld J. TCA kardiotoksičnost: najnovije.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
  24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Smrt dvoje ispitanika zbog akumulacije metabolita imipramina i desipramina tokom hronične terapije: pregled literature i mogući mehanizmi.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
  25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ i dr. Potencijal za produženje QT intervala i proaritmiju neantiaritmičkim lijekovima: kliničke i regulatorne implikacije. Izvještaj o političkoj konferenciji Evropskog kardiološkog društva // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
  26. Ogata N, Narahashi T. Blokada natrijevih kanala psihotropnim lijekovima u pojedinačnim srčanim miocitima kinea-svinje // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
  27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil blokiranja srčanih jonskih kanala olanzapina i drugih antipsihotika. Predstavljen na 38. godišnjem sastanku Američkog koledža za neuropsihofarmakologiju; Acapulco, Meksiko; 12-16. decembar 1999
  28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blokada HERG humanog srčanog K+ kanala antidepresivom amitriptilinom.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
  29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Litijum ion kao sonda aktivnosti Na+ kanala u izolovanim srcima pacova: multinuklearna NMR studija.// NMR Biomed 1997;10:271-276
  30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atipični tetraciklički antidepresiv maprotilin je antagonist na srčanim HERG kalijevim kanalima.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
  31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Učinak trazodona na struju HERG kanala i QT-interval.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
  32. Jow F, Tseng E, Maddox T i dr. Efluks Rb+ kroz funkcionalnu aktivaciju srčanih KCNQ1/mink kanala pomoću benzodiazepina R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
  33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Sindrom dugog QT intervala izazvan lijekovima: blokada HERG K+ kanala i poremećaj prometa proteina fluoksetinom i norfluoksetinom.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
  34. Glassman A.H. Shizofrenija, antipsihotici i kardiovaskularne bolesti.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
  35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Kalmodulin je neophodan za zatvaranje i sklapanje srčanih IKS kanala: poremećena funkcija kod dugotrajnih QT mutacija.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
  36. Hull BE, Lockwood TD. Toksična kardiomiopatija: učinak antipsihotika-antidepresiva i kalcija na degradaciju proteina miokarda i strukturni integritet.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
  37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Abnormalnosti QTc intervala i terapija psihotropnim lijekovima kod psihijatrijskih pacijenata.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
  38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
  39. Kutscher EC, Carnahan R. Uobičajene interakcije CYP450 s psihijatrijskim lijekovima: Kratak pregled za liječnika primarne zdravstvene zaštite.//S D Med 2006;59(1):5-9
  40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Polimorfizmi citokroma P450 2D6 i 2C19 i dužina hospitalizacije u psihijatriji.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
  41. Daniel W.A. Utjecaj dugotrajnog liječenja psihotropnim lijekovima na citokrom P450: uključivanje različitih mehanizama.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
  42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapijsko praćenje lijekova antidepresiva i genotipizacija citokroma P450 u općoj praksi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327
@ 2024 wowway.ru - Dijeta i prehrana. Dijagnostika i testovi. Lijekovi. Holesterol. Ateroskleroza