W przypadku CML występuje obrzęk. Przewlekła białaczka szpikowa – obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie. Przewlekła białaczka szpikowa: etapy

Diagnoza(CML) w większości przypadków jest łatwa do ustalenia lub w każdym razie podejrzenia na podstawie charakterystycznych zmian w obrazie krwi. Zmiany te wyrażają się w stopniowo narastającej leukocytozie, małej na początku choroby (10-15 10 9 / l) i osiągającej ogromne liczby w miarę postępu choroby bez leczenia - 200-500-800 10 9 / l, a nawet więcej.

Równocześnie ze wzrostem liczby leukocyty obserwuje się charakterystyczne zmiany we wzorze leukocytów: wzrost zawartości granulocytów do 85-95%, obecność niedojrzałych granulocytów - mielocytów, metamielocytów, ze znaczną leukocytozą - często promielocytami, a czasem pojedynczymi komórkami blastycznymi. Bardzo charakterystyczny wzrost zawartości bazofilów do 5-10%, często z jednoczesnym wzrostem poziomu eozynofili do 5-8% („zespół eozynofil-bazofil”, nie spotykany w innych chorobach) i zmniejszeniem ich liczby limfocytów do 10-5%.

Czasami liczba bazofilów osiąga znaczące liczby - 15-20% lub więcej.

W literaturze 15-20 lat temu w takich przypadkach chorobę określano jako bazofilną odmianę przewlekłej białaczki szpikowej, która występuje u 5–8% chorych. Opisano wariant eozynofilowy, w którym we krwi zawsze znajduje się 20–40% eozynofilów. Obecnie warianty te nie są izolowane, a wzrost liczby bazofilów lub eozynofilów uważa się za oznakę zaawansowanej choroby.

U większości pacjentów liczba płytki krwi do 400-600 10 9 / l, a czasami więcej - do 800-1000 10 9 / l, rzadko nawet więcej. Zawartość hemoglobiny i czerwonych krwinek może przez długi czas pozostawać w normie, zmniejszając się jedynie przy bardzo wysokiej leukocytozie. U niektórych pacjentów na początku choroby obserwuje się nawet niewielką erytrocytozę - 5,0-5,5 10 12 l.

Badanie szpik kostny punktowy wykrywa wzrost liczby mielokaryocytów i odsetka niedojrzałych granulocytów wraz ze wzrostem stosunku szpiku do erytroidów do 20-25/1 zamiast normalnych 3-4/1. Liczba bazofilów i eozynofili jest zwykle zwiększona, szczególnie u pacjentów z wysoka zawartość tych komórek we krwi. Z reguły jest to zauważane duża liczba figury mitotyczne.

U niektórych pacjentów częściej ze znacznymi hiperleukocytoza, w szpiku kostnym znajdują się punktowe, niebieskie histiocyty i komórki przypominające komórki Gauchera. Są to makrofagi, które pobierają glukocerebrozydy z rozkładających się leukocytów. Liczba megakariocytów jest zwykle zwiększona, z reguły mają oznaki dysplazji.

Na badanie morfologiczne nie wykryto jednak żadnych zmian w strukturze komórek granulocytowych w CML w porównaniu z komórkami prawidłowymi mikroskopia elektronowa Asynchronizm objawia się w dojrzewaniu jądra i cytoplazmy: na każdym etapie dojrzewania granulocytów jądro pozostaje w tyle za cytoplazmą w rozwoju.

Z cechy cytochemiczne Bardzo charakterystyczny jest gwałtowny spadek lub całkowity zanik fosfatazy alkalicznej w neutrofilach we krwi i szpiku kostnym.

Na trepanobiopsja wyraźny rozrost zarodków mieloidalnych, stwierdza się gwałtowny spadek zawartości tłuszczu, u 20-30% pacjentów już na początku choroby występuje taki lub inny stopień zwłóknienia szpiku.
Badanie morfologiczne śledziona wykrywa naciek miazgi czerwonej przez komórki białaczkowe.

Spośród zmian biochemicznych charakterystyczna jest jedna wzrost zawartości witaminy B12 w surowicy krwi, która czasami przekracza normę 10-15 razy i często pozostaje podwyższona podczas remisji klinicznej i hematologicznej. Kolejną istotną zmianą jest wzrost poziomu kwasu moczowego. Okazuje się, że jest wysoki u prawie wszystkich nieleczonych pacjentów ze znaczną leukocytozą i może jeszcze wzrosnąć w trakcie terapii cytostatykami.

U niektórych pacjentów jest stała zwiększone stężenie kwasu moczowego prowadzi do powstania moczanu kamienie moczowe i dnawe zapalenie stawów, odkładanie się kryształów kwasu moczowego w tkankach uszy z powstawaniem widocznych guzków. Zdecydowana większość pacjentów ma wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy.

Początek choroby w większości przypadków przebiega prawie lub całkowicie bezobjawowo. Zwykle, gdy zmiany we krwi już się pojawiły, śledziona nie jest powiększona. W miarę postępu choroby stopniowo się powiększa, czasami osiągając ogromne rozmiary. Leukocytoza i wielkość śledziony nie zawsze korelują ze sobą. U niektórych pacjentów śledziona zajmuje całą lewą połowę brzucha, schodząc do miednicy małej, z leukocytozą 65-70 10 9 /l, u innych pacjentów z leukocytozą sięgającą 400-500 10 9 /l, śledziona wystaje spod krawędź łuku żebrowego tylko o 4-5 cm. Duże rozmiary śledziony są szczególnie charakterystyczne dla CML z wysoką bazofilią.

Z wyraźnym splenomegalia Wątroba jest zwykle powiększona, ale zawsze w znacznie mniejszym stopniu niż śledziona. Powiększone węzły chłonne nie są typowe dla CML; czasami występują etap końcowy choroba i jest spowodowana naciekiem węzłów chłonnych komórkami blastycznymi.

Uskarżanie się osłabienie, uczucie ciężkości, czasami ból w lewym podżebrzu, pocenie się, niska gorączka pojawiają się dopiero przy szczegółowym obrazie klinicznym i hematologicznym choroby.

U 20-25% pacjentów z CML Wykrywa się go przypadkowo, gdy nie ma jeszcze klinicznych objawów choroby, a występują jedynie zmiany hematologiczne o łagodnym nasileniu (leukocytoza i niewielki odsetek niedojrzałych granulocytów we krwi), które wykrywa się podczas badania krwi na inną chorobę. lub podczas badania profilaktycznego. Brak dolegliwości i objawów klinicznych powoduje czasami, że charakterystyczne, ale umiarkowane zmiany we krwi niestety nie przyciągają uwagi lekarza, a prawdziwy początek choroby można stwierdzić dopiero retrospektywnie, gdy u pacjenta wystąpią już wyraźne zmiany we krwi. obraz kliniczny i hematologiczny choroby.

Potwierdzenie diagnoza CML to wykrycie w komórkach krwi i szpiku kostnego charakterystycznego markera cytogenetycznego – chromosomu Ph. Marker ten występuje u wszystkich pacjentów z CML i nie występuje w innych chorobach.

Przewlekła białaczka szpikowa- Pierwszy rak, w którym opisano specyficzne zmiany w chromosomach człowieka i rozszyfrowano mechanizmy molekularne leżące u podstaw rozwoju choroby.

W 1960 dwa cytogenetyka z Filadelfii w USA P. Nowell i D. Hungerford stwierdzili skrócenie ramienia długiego jednego z chromosomów 21. pary u wszystkich badanych przez nich pacjentów z CML. W oparciu o nazwę miasta, w którym dokonano odkrycia, chromosom ten nazwano chromosomem Filadelfia, czyli chromosomem Ph. W 1970 r., stosując bardziej zaawansowaną technikę barwienia chromosomów, T. Caspersson i in. Odkryli, że w CML występuje delecja długiego ramienia jednego z chromosomów, nie 21., ale 22. pary. Wreszcie w 1973 roku dokonano ważnego odkrycia, które stało się punktem wyjścia w badaniach patogenezy CML: J. Rowley wykazał, że powstawanie chromosomu Ph następuje na skutek translokacji wzajemnej (wzajemnej wymiany części materiału genetycznego ) między chromosomami 9 i 22.

Z takimi translokacje Większa część długiego ramienia chromosomu 22 zostaje przeniesiona na długie ramię chromosomu 9, a niewielka końcowa część długiego ramienia chromosomu 9 zostaje przeniesiona na chromosom 22. W efekcie dochodzi do charakterystycznej anomalii cytogenetycznej – wydłużenia długiego ramienia ramię jednego z chromosomów 9. pary i skrócenie długiego ramienia jednego z chromosomów 22. pary. To właśnie ten chromosom z 22. pary ze skróconym długim ramieniem jest oznaczony jako chromosom Ph.

Obecnie ustalono, że Chromosom Ph- t(9;22)(q34;q11) stwierdza się w 95-100% metafaz u 90-95% pacjentów z CML. W około 5% przypadków wykrywane są warianty chromosomu Ph. Najczęściej są to złożone translokacje obejmujące chromosomy 9, 22 i jakiś trzeci chromosom, a czasami dodatkowe 2 lub 3 chromosomy. Przy złożonych translokacjach zawsze zachodzą takie same zmiany molekularne, jak w przypadku standardowego t(9;22)(q34;q11). U tego samego pacjenta w różnych metafazach można jednocześnie wykryć translokacje standardowe i wariantowe.

Czasem zdarza się tzw maskowana translokacja z tymi samymi zmianami molekularnymi, co w typowych przypadkach, ale nie określonymi konwencjonalnymi metodami cytogenetycznymi. Dzieje się tak na skutek przeniesienia mniejszych odcinków chromosomów niż podczas standardowej translokacji. Znane są także przypadki, gdy t(9; 22) nie jest wykrywane podczas konwencjonalnego badania cytogenetycznego, ale stosując metodę FISH lub RT-PCR (real-time PCR) można ustalić, że w typowym regionie chromosomu 22 znajduje się standardowa dla CML rearanżacja genu – utworzenie chimerycznego genu BCR-ABL. Badania takich przypadków wykazały, że czasami następuje przeniesienie regionu chromosomu 9 na chromosom 22, ale nie następuje translokacja regionu chromosomu 22 na chromosom 9.

W początkowym okresie badanie cytogenetyczne przewlekłej białaczki szpikowej Istniały dwa jego warianty: Ph-dodatni i Ph-ujemny. CML Ph-ujemna została po raz pierwszy opisana przez S. Kraussa i in. w 1964 r. Autorzy stwierdzili Ph-ujemną CML u prawie połowy obserwowanych pacjentów. Następnie, w miarę udoskonalania metod badawczych, odsetek CML Ph-ujemnych stale malał. Obecnie uznaje się, że nie istnieje prawdziwie Ph-ujemna (BCR-ABL-ujemna) CML, a wcześniej opisane obserwacje w większości przypadków dotyczyły CML BCR-ABL-dodatniej, ale z typem przegrupowania chromosomów, którego nie można było wykryć znane wówczas za pomocą metod cytogenetycznych.

W ten sposób otrzymano obecny Dane czasowe sugerują, że we wszystkich przypadkach CML występują zmiany w chromosomach 9 i 22 z tą samą rearanżacją genów w pewnym regionie chromosomu 22. W przypadkach, w których nie można wykryć charakterystycznych zmian cytogenetycznych, mówimy o innych chorobach podobnych do CML w objawach klinicznych (splenomegalia) i obrazie krwi (hiperleukocytoza, neutrofilia). Najczęściej ma charakter przewlekły białaczka mielomonocytowa(CMML), która w klasyfikacji WHO z 2001 roku odnosi się do chorób mających zarówno cechy mieloproliferacyjne, jak i mielodysplastyczne. W CMML liczba monocytów we krwi i szpiku kostnym jest zawsze zwiększona.

Wielu pacjentów cierpi na przewlekłą białaczkę szpikową translokacje obejmującym chromosom 5: t(5;7), t(5;10), t(5;12), w którym powstają geny fuzyjne obejmujące gen PDGFbR zlokalizowany na chromosomie 5 (gen dla b-receptora wytwarzanego czynnika wzrostu przez płytki krwi, - receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu b). Białko wytwarzane przez ten gen posiada domenę pełniącą funkcję kinazy tyrozynowej, która ulega aktywacji podczas translokacji, co często powoduje znaczną leukocytozę.

W obecności leukocytoza, neutrofilia i młode formy granulocytów we krwi, dysplazja wszystkich pędów mielopoezy, ale przy braku monocytozy, choroba zgodnie z klasyfikacją WHO zaliczana jest do atypowej CML, zaliczanej również do chorób mielodysplastycznych/mieloproliferacyjnych. W 25-40% przypadków choroba ta, podobnie jak inne formy zespołów mielodysplastycznych, kończy się ostrą białaczką. Nie wykryto charakterystycznych zmian cytogenetycznych.

Przewlekła białaczka szpikowa to proces mutacji komórek pluripotencjalnych i dalszej niekontrolowanej proliferacji granulocytów. Według statystyk białaczka szpikowa stanowi 16% wszystkich hemoblastoz w średniej grupie wiekowej osób i 8% we wszystkich pozostałych grupach wiekowych. Choroba objawia się zwykle po 31. roku życia, a szczyt aktywności przypada na 45. rok życia. Dzieci poniżej 12 roku życia rzadko chorują.

Przewlekła białaczka szpikowa dotyka w równym stopniu mężczyzn i kobiety. Trudno jest rozpoznać przebieg choroby, ponieważ proces początkowo przebiega bezobjawowo. Często wykrywa się białaczkę szpikową późne etapy i wtedy przeżywalność maleje.

Według ICD-10 choroba jest sklasyfikowana jako: C 92.1 – Przewlekła białaczka szpikowa.

Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej

Patogeneza białaczki szpikowej ma swój początek w mielozie. W wyniku działania określonych czynników pojawia się klon komórki produkujący nowotwór, który jest w stanie różnicować się w białe krwinki, które odpowiadają za utrzymanie odporności. Klon ten aktywnie rozmnaża się w szpiku kostnym, z wyłączeniem zdrowe kiełki hematopoeza. Krew jest nasycona neutrofilami w równych ilościach z czerwonymi krwinkami. Stąd wzięła się nazwa – białaczka.

Ludzka śledziona powinna pełnić rolę filtra dla tych klonów, jednak ze względu na ich dużą liczbę narząd nie jest w stanie sobie z tym poradzić. Śledziona jest patologicznie powiększona. Rozpoczyna się proces powstawania przerzutów i ich rozprzestrzeniania się na sąsiednie tkanki i narządy. Pojawia się ostra białaczka. Uszkodzenia występują w tkance wątroby, sercu, nerkach i płucach. Niedokrwistość pogarsza się, a stan organizmu prowadzi do śmierci.

Eksperci odkryli, że CML powstaje pod wpływem następujących czynników:

Narażenie na promieniowanie.
Wirusy.
Pola elektromagnetyczne.
Substancje chemiczne.
Dziedziczność.
Branie cytostatyków.

Etapy rozwoju patologii

Zwyczajowo rozróżnia się trzy główne etapy choroby:

Początkowe – z powodu niewielkiego wzrostu śledziony, a także wzrostu liczby leukocytów we krwi. Na tym etapie pacjenci są monitorowani bez przepisywania konkretnego leczenia.
Rozszerzony – dominuj Objawy kliniczne. Pacjentowi przepisuje się specjalistyczne leki. Zwiększa się tkanka szpikowa zlokalizowana w szpiku i śledzionie. Rzadko zmiana wpływa system limfatyczny. W szpiku kostnym dochodzi do rozrostu tkanki łącznej. Ciężki naciek wątroby. Śledziona staje się gęstsza. Podczas dotykania pojawia się silny ból. Po zawale śledziony słychać odgłosy tarcia otrzewnej o dotknięty obszar. Możliwy wzrost temperatury. Wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia sąsiadujących narządów: wrzód żołądka, zapalenie opłucnej, krwotok do oka lub zapalenie płuc. Ogromna ilość kwasu moczowego, powstająca podczas rozkładu neutrofili, przyczynia się do powstawania kamieni w kanałach moczowych.
Terminal – zmniejsza się poziom płytek krwi i rozwija się anemia. Powikłania pojawiają się w postaci infekcji i krwawień. Naciek białaczki powoduje uszkodzenie serca, nerek i płuc. Śledziona zajmuje większą część jamy brzusznej. Na skórze pojawiają się gęste, bezbolesne, uniesione obszary. różowe plamy. Tak wygląda naciek nowotworu. Węzły chłonne powiększają się z powodu powstawania w nich guzów typu mięsaka. Guzy typu sarkoidalnego mogą pojawiać się i rozwijać w każdym narządzie człowieka, a nawet kości. Pojawiają się oznaki krwotoku podskórnego. Wysoka zawartość leukocytów powoduje rozwój zespołu hiperleukocytozy, w którym uszkodzony jest centralny układ nerwowy. Zaobserwowano również zaburzenia psychiczne i niewyraźne widzenie z powodu obrzęku nerwu wzrokowego.

Kryzys blastyczny to ostre pogorszenie białaczki szpikowej. Stan pacjentów jest poważny. Większość czasu spędzają w łóżku, nie mogąc nawet się przewrócić. Pacjenci są poważnie niedożywieni i mogą cierpieć na tę chorobę silny ból w kościach. Skóra nabiera niebieskawego odcienia. Węzły chłonne są kamieniste i powiększone. Narządy jamy brzusznej, wątroba i śledziona osiągają maksymalne rozmiary. Ciężki naciek wpływa na wszystkie narządy, powodując niewydolność, prowadzącą do śmierci.

Objawy choroby

Okres przewlekły trwa średnio do 3 lat, w pojedynczych przypadkach – 10 lat. W tym czasie pacjent może nie podejrzewać obecności choroby. Rzadko zwraca się uwagę na dyskretne objawy, takie jak zmęczenie, obniżona zdolność do pracy, uczucie pełen brzuch. Podczas badania ujawnia się wzrost wielkości śledziony i podwyższony poziom granulocyty.

We wczesnych stadiach CML można zaobserwować zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi. Pojawia się niedokrwistość normochromiczna. W przewlekłej białaczce szpikowej wątroba powiększa się, podobnie jak śledziona. Następuje powiększenie czerwonych krwinek. W przypadku braku kontroli medycznej choroba przyspiesza jej rozwój. Przejście do fazy pogorszenia może być wskazane albo za pomocą testów, albo stan ogólny pacjent. Pacjenci szybko się męczą, często cierpią na zawroty głowy, coraz częstsze są krwawienia, które trudno zatamować.

Leczenie w późniejszych stadiach nie powoduje obniżenia poziomu leukocytów. Obserwuje się pojawienie się komórek blastycznych i zmianę ich funkcji (zjawisko charakterystyczne dla nowotworu złośliwego). U pacjentów z CML apetyt jest zmniejszony lub całkowicie nieobecny.

Środki diagnostyczne

Specjalista przeprowadza dokładne badanie pacjenta i zapisuje wywiad w historii choroby. Następnie lekarz przepisuje testy kliniczne i inne badania krwi. Pierwszym wskaźnikiem jest wzrost liczby granulocytów. W celu dokładniejszej diagnozy pobiera się niewielką ilość szpiku kostnego i przeprowadza badania histologiczne.

Ostatecznym punktem diagnozy jest test reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją na obecność chromosomu Philadelphia.

Przewlekłą białaczkę szpikową można pomylić z rozlaną stwardnieniem szpiku. W celu dokładnego określenia wykonuje się badanie rentgenowskie w celu ustalenia obecności lub braku obszarów stwardnienia na kościach płaskich.

Jak leczy się białaczkę szpikową?

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej przeprowadza się w następujący sposób:

Przeszczep szpiku kostnego.
Naświetlanie.
Chemoterapia.
Resekcja śledziony.
Usuwanie leukocytów z krwi.

Chemioterapię prowadzi się takimi lekami jak: Sprycel, Myelosana, Gleevec itp. Najczęściej skuteczna metoda uznano za przeszczep szpiku kostnego. Po zabiegu przeszczepu pacjent musi pozostać w szpitalu pod nadzorem lekarzy, ponieważ Taka operacja niszczy cały układ odpornościowy człowieka. Po pewnym czasie następuje całkowite wyzdrowienie.

Chemioterapię często uzupełnia się radioterapią, jeżeli nie daje ona pożądanego efektu. Promieniowanie gamma wpływa na obszar, w którym znajduje się chora śledziona. Promienie te zapobiegają wzrostowi nieprawidłowo rozwijających się komórek.

Jeśli przywrócenie funkcji śledziony jest niemożliwe, zostaje ona wycięta podczas przełomu wybuchowego. Po operacji ogólny rozwój patologii spowalnia, a leczenie farmakologiczne zwiększa skuteczność.

Zabieg leukaferezy przeprowadza się na najwyższym możliwym poziomie leukocytów. Procedura jest podobna do plazmaferezy. Za pomocą specjalnego urządzenia wszystkie leukocyty są usuwane z krwi.

Oczekiwana długość życia z przewlekłą białaczką szpikową

Większość chorych umiera w drugim lub trzecim stadium choroby. Około 8-12% umiera po rozpoznaniu przewlekłej białaczki szpikowej w pierwszym roku. Po ostatnim etapie przeżycie wynosi 5-7 miesięcy. W przypadku pozytywnego wyniku po fazie terminalnej pacjent może przeżyć około roku.

Według statystyk średnia długość życia pacjentów z CML w przypadku braku niezbędnego leczenia wynosi 2-4 lata. Zastosowanie w leczeniu cytostatyków wydłuża życie do 4-6 lat. Przeszczep szpiku kostnego wydłuża życie znacznie bardziej niż inne metody leczenia.

Białaczka szpikowa nie jest chorobą niezależną, ale odnosi się do stanu charakteryzującego się zwiększonym i niekontrolowanym wzrostem komórek linii szpikowej w czerwonym szpiku kostnym i ich gromadzeniem w krwiobiegu.

Białaczka jest również popularnie nazywana rakiem krwi, ale określenie to nie jest prawidłowe. Nozologicznie zwyczajowo rozróżnia się dwie choroby związane z tym schorzeniem - przewlekłą (CML) i ostrą białaczkę szpikową (AML).

W AML dochodzi do masowego podziału komórek prekursorowych mielopoezy (blastów), które nie mogą różnicować się w komórki dojrzałe. Według statystyk WHO, AML stanowi około 80% wszystkich pozostałych typów białaczek. Z danych obserwacyjnych wynika, że choroba dotyka najczęściej pacjentów do 15. roku życia i po 60. roku życia. Jeśli chodzi o płeć, AML występuje rzadziej u kobiet.

W przeciwieństwie do AML, w CML komórki złośliwe zachowują zdolność różnicowania się w dojrzałe formy. Około 15% wszystkich przypadków białaczki to CML. Roczna zapadalność wynosi około 1,6 na 100 000 mieszkańców. Najczęściej choroba dotyka pacjentów w wieku 20-50 lat. Jeśli chodzi o płeć, mężczyźni chorują częściej niż kobiety, około 1,5:1.

Klasyfikacja

Oprócz klasycznego ICD istnieje kilka klasyfikacji, które pozwalają uzyskać dokładny opis procesu patologicznego. W przypadku ostrej białaczki szpikowej najistotniejsza jest klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB), oparta na rodzaju i dojrzałości komórek, z których rozwija się białaczka.

Według klasyfikacji hematologicznej przewlekła białaczka szpikowa ma około 5 głównych podtypów.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wersja 10 (ICD-10), każdemu podtypowi choroby należy przypisać specyficzny kod:

C92.0 – Ostra białaczka szpikowa.

C92.1 – Przewlekła białaczka szpikowa.

C92.2 – Atypowa przewlekła białaczka szpikowa.

C92.4 – Ostra białaczka promielocytowa.

C92.5 – Ostra białaczka mielomonocytowa.

C92.7 – Inna białaczka szpikowa.

C92.9 – Białaczka szpikowa, nieokreślona.

C93.1 – Przewlekła białaczka mielomonocytowa.

Przyczyny i czynniki ryzyka rozwoju AML

Ostra białaczka szpikowa jest spowodowana uszkodzeniem DNA rozwijających się komórek linii mieloidalnej szpiku kostnego, co w konsekwencji powoduje nieprawidłową produkcję składników krwi. W AML szpik kostny wytwarza niedojrzałe komórki zwane mieloblastami. Te nieprawidłowe komórki nie mogą prawidłowo funkcjonować, a w przypadku nadmiernego podziału i wzrostu zaczynają wypierać zdrowe elementy szpiku kostnego.

W większości przypadków nie jest jasne, co powoduje mutację DNA, ale stwierdzono, że do rozwoju AML przyczynia się kilka czynników, w tym wcześniejsze zaburzenia hematologiczne, przyczyny dziedziczne, narażenie środowiska i wpływ narkotyków. Jednakże u większości pacjentów z AML o nowym początku nie ma możliwej do zidentyfikowania przyczyny choroby.

Wcześniejsze zaburzenia hematologiczne. Najczęstszą przyczyną rozwoju jest zespół mielodysplastyczny (MDS). Jest to choroba szpiku kostnego o nieznanej etiologii, która najczęściej występuje u starszych pacjentów i objawia się postępującą cytopenią trwającą miesiące lub lata. Istnieją również gradacje ryzyka u pacjentów z tym zespołem. Na przykład u pacjentów z niedokrwistością oporną na leczenie z syderoblastami pierścieniowymi ryzyko rozwoju AML jest znacznie niższe niż u pacjentów z MDS z zwiększona ilość komórki blastyczne.

Zaburzenia wrodzone. DO choroby wrodzone Do pacjentów predysponujących do rozwoju AML zalicza się zespół Blooma, zespół Downa, wrodzoną neutropenię, niedokrwistość Fanconiego i nerwiakowłókniakowatość. Zazwyczaj u tych pacjentów ostra białaczka szpikowa rozwija się od dzieciństwa, ale może również ujawnić się w wieku dorosłym.

W badaniach klinicznych zauważono, że ryzyko rozprzestrzenienia się AML znacznie wzrasta w przypadku regularnego narażenia na benzen. Substancja ta stosowana jest jako rozpuszczalnik w różnych gałęziach przemysłu (rafinerie chemiczne i naftowe, a także przy produkcji gumy i obuwia). Benzen występuje w klejach, środkach czyszczących, farbach i dymie papierosowym. Narażenie na formaldehyd jest również powiązane z AML, ale dokładny wpływ nie jest jeszcze znany.

Chemoterapia. Ryzyko rozwoju AML jest większe u pacjentów, którzy wcześniej przeszli chemioterapię. Niektóre leki są ściśle powiązane z rozwojem wtórnej białaczki (mechloretamina, prokarbazyna, chlorambucyl, melfalan, etopozyd, tenipozyd i cyklofosfamid).

Ryzyko wzrasta, jeśli pacjent otrzymuje radioterapię w tym samym czasie, co leki stosowane w chemioterapii. Białaczki wtórne występują około 10 lat po leczeniu choroby Hodgkina, chłoniaka nieziarniczego lub ostrej białaczki limfatycznej u dzieci. Białaczki wtórne mogą również wystąpić po leczeniu raka piersi, jajnika lub innego raka.

Narażenie na promieniowanie. Wpływ wysoki poziom ekspozycja jest znany czynnik ryzyko AML, a także ostrej białaczki limfoblastycznej. Po raz pierwszy zauważono to wśród japońskich ocalałych z bombardowań nuklearnych Hiroszimy i Nagasaki. W ciągu 6-8 lat po tragicznych wydarzeniach u wielu Japończyków wystąpiły objawy ostrej białaczki szpikowej.

Niekorzystne narażenie na promieniowanie można zaobserwować podczas radioterapii stosowanej w leczeniu raka, a także w przypadku niektórych typów nowotworów badania diagnostyczne(radiografia, fluoroskopia, tomografia komputerowa).

Przyczyny są nieznane, ale zauważono, że na AML częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Ponadto choroba występuje częściej u osób rasy kaukaskiej. Do niepotwierdzonych czynników ryzyka zalicza się mieszkanie na obszarze o wysokim promieniowaniu elektromagnetycznym, narażenie na pestycydy, wybielacze i farby do włosów.

Przyczyny i czynniki ryzyka rozwoju CML

U zdrowa osoba Komórki ciała zawierają w jądrze 23 pary chromosomów. U osób chorych na CML w komórkach szpiku kostnego dochodzi do zaburzenia struktury chromosomów, polegającego na przesunięciu odcinka z 22 chromosomu na 9. Ultrakrótki chromosom 22, zwany także chromosomem filadelfijskim (od miasta, w którym został po raz pierwszy odkryty), występuje we krwi 90% osób chorych na CML.

Na tle tych zmian chromosomowych powstają nowe geny, które zaczynają nadprodukować enzym kinazę tyrozynową. W konsekwencji duża ilość kinazy tyrozynowej prowadzi do nieprawidłowego podziału komórek szpiku kostnego, co przyczynia się do rozwoju przewlekłej białaczki szpikowej. Nieprawidłowe białe krwinki nie rozwijają się ani nie umierają w normalny sposób, ale dzielą się w dużych ilościach, wypierają zdrowe krwinki i uszkadzają szpik kostny.

Dokładne przyczyny AML nie zostały jeszcze wyjaśnione. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że ostra białaczka szpikowa rozwija się na tle akumulacji mutacji w komórkach prekursorowych mielopoezy. Z pewnymi wyjątkami czynniki zwiększające ryzyko rozwoju CML są podobne do AML.

Osłabiona odporność. Badania kliniczne wykazali, że u osób cierpiących na immunosupresję, np. AIDS, ryzyko rozwoju CML jest 3 razy większe w porównaniu z populacją ogólną. Niepożądane działanie leków cytostatycznych odnotowano także u osób zmuszonych do ich przyjmowania po przeszczepieniu narządu. W takim przypadku ryzyko wzrasta 2 razy.

Przyczyny nie są do końca poznane, ale po analizie statystycznej okazało się, że u pacjentów z choroby zapalne choroby jelit, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna, są obarczone większym ryzykiem rozwoju CML w porównaniu z populacją ogólną.

Pestycydy. Szereg badań dostarczyło dowodów na to, że u mężczyzn narażonych na co dzień na działanie pestycydów (rolnicy, pracownicy rolni) występuje zwiększone ryzyko zachorowania na przewlekłą białaczkę szpikową. W porównaniu z populacją ogólną ryzyko wzrasta o około 40%.

Płeć, wiek i inne czynniki ryzyka. Podobnie jak w przypadku AML, CML częściej dotyka mężczyzn rasy kaukaskiej. Przeprowadzono 4 badania, które wykazały niekorzystne skutki otyłości. Nadwaga zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania o około 25%.

Objawy

Większość objawów klinicznych i oznak białaczki szpikowej, zarówno ostrych, jak i przewlekłych, jest związana z wypieraniem zdrowych pędów szpiku kostnego przez nieprawidłowe komórki. Z tego powodu w przebiegu chorób wyróżnia się 4 główne zespoły:

Anemiczny. Spadek liczby czerwonych krwinek powoduje zmęczenie, przyspieszenie akcji serca, bladość i duszność.
Niedobory odporności. Brak prawidłowej produkcji białych krwinek sprawia, że pacjenci są bardziej podatni na infekcje, ponieważ nieprawidłowym komórkom brakuje mechanizmów zapewniających pełną odpowiedź immunologiczną.
Upojny. Wczesne znaki białaczka szpikowa jest często niespecyficzna i może przypominać grypę lub inne objawy przeziębienia. Typowe objawy to: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała, utrata apetytu, duszność, anemia, wybroczyny (plamy na skórze spowodowane krwawieniem), bóle kości i stawów.
Krwotoczny. Zmniejszona synteza płytek krwi prowadzi do łagodnych siniaków lub krwawień z niewielkimi obrażeniami.

Ponadto w przypadku CML w ponad 50% przypadków obserwuje się powiększoną śledzionę. Może osiągnąć tak duże rozmiary, że zaczyna uciskać narządy jamy brzusznej. Powiększeniu śledziony czasami towarzyszy AML, ale zwykle proces ten jest powolny i bezbolesny.

U niektórych pacjentów z powodu nacieku leukocytów może wystąpić obrzęk dziąseł. W rzadkich przypadkach głównym objawem AML jest tworzenie się gęstej masy białaczkowej lub guza (chloroma) poza szpikiem kostnym. Bardzo rzadko AML powoduje powiększenie węzłów chłonnych i paranowotworowe zapalenie skóry.

Gradacja

Obecna separacja przewlekła białaczka limfatyczna fazowo pozwala lekarzom na bardziej kompetentne planowanie leczenia i przewidywanie wyniku choroby.

Faza przewlekła	Krew i szpik kostny zawierają mniej niż 10% komórek blastycznych. Faza ta może trwać kilka lat, jednak bez odpowiedniego leczenia choroba będzie postępować i przechodzić do kolejnych stadiów rozwoju. U około 90% pacjentów z CML diagnozuje się w fazie przewlekłej. Mogą występować objawy kliniczne. Zwykle wyrażane są w formie ogólna słabość i niewielka utrata masy ciała, brzuch może się powiększyć z powodu splenomegalii.
Faza przyspieszania	Nie opracowano jeszcze jednolitej definicji tej fazy, ale za główne kryterium przejścia uważa się wzrost liczby blastów z 10 do 19% lub ponad 20% bazofilów we krwi obwodowej. Bazofile oprócz chromosomu Philadelphia zawierają czasami zmiany cytogenetyczne.
Kryzys wybuchowy	Jej przebieg przypomina ostrą białaczkę szpikową. W tej fazie liczba blastów zawierających dodatkowe zmiany genetyczne wzrasta do 20 procent lub więcej. W 25% przypadków blasty mogą pojawiać się jako niedojrzałe komórki w ostrej białaczce limfatycznej lub ostrej białaczce szpikowej. Objawy kliniczne w tej fazie objawiają się gorączką, powiększoną śledzioną i utratą masy ciała.

Nie opracowano jeszcze standardów określania stopnia zaawansowania ostrej białaczki szpikowej, ale zwyczajowo wyróżnia się 3 kluczowe fazy na podstawie ogólny przepływ choroby.

Nowo zdiagnozowana AML	Faza odpowiada nowo zdiagnozowanej białaczce, która nie była wcześniej leczona w sposób specyficzny. Możliwe, że pacjentowi przepisano wcześniej leki łagodzące objawy choroby (gorączka, krwawienie), ale nie w celu zahamowania wzrostu nieprawidłowych komórek. Na tym etapie kursu wykrywa się do 20% komórek blastycznych.
Umorzenie	Faza oznacza, że pacjent otrzymał odpowiednie leczenie, na tle którego wyniki badań krwi wróciły do normy. Głównym kryterium remisji jest obecność mniej niż 5% komórek blastycznych w aspiracie oraz ich brak we krwi obwodowej i płynie mózgowo-rdzeniowym.
Recydywa	Po leczeniu nawróciły objawy kliniczne i zmiany patologiczne we krwi obwodowej i aspiracji.

Najczęstsze typy białaczki szpikowej

Około 25% wszystkich przypadków AML wynika z dojrzewającej ostrej białaczki szpikowej (M2). Podtyp charakteryzuje się przesunięciem części 8. chromosomu na 21. Po obu stronach splotu powstaje nowy zestaw DNA z fragmentów, które wcześniej kodowały białka RUNX1 i ETO. Następnie te dwie sekwencje są łączone i zaczynają kodować jedną duża wiewiórka zwany M2 AML, który umożliwia komórce niezakłócony podział.

Najczęstszym typem CML jest przewlekła białaczka granulocytowa. Oznacza to, że każdy czynnik patologiczny, który wywołuje zmiany w zestawie chromosomów, wpływa na komórki blastyczne, z których następnie powstają granulocyty. Ta postać CML występuje w około 95% przypadków.

Diagnostyka

Można zlecić kilka badań w celu potwierdzenia rozpoznania białaczki. Diagnostyka pozwala również określić rodzaj choroby i na podstawie uzyskanych danych dokonać wyboru najlepsza metoda leczenie. Podstawą procesu diagnostycznego w przypadku potwierdzenia rozpoznania ostrej lub przewlekłej białaczki szpikowej są laboratoryjne metody badawcze.

Pełna morfologia krwi (CBC). U większości pacjentów wstępne rozpoznanie białaczki szpikowej stawia się po OAC. Istotą badania jest zliczenie krwinek (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi). OAC jest często wykonywany w ramach regularnych zajęć badanie lekarskie. U osób cierpiących na CML występuje znaczny wzrost liczby białych krwinek (zwykle z powodu granulocytów) związany z trombocytozą i bazofilią. Ponadto we wzorze krwi obserwuje się elementy niedojrzałej leukopoezy. W przypadku zahamowania rozwoju innych pędów szpiku kostnego liczba czerwonych krwinek u pacjentów ulega zmniejszeniu. Ze względu na wzrost Łączna Białaczka leukocytowa jest czasami nazywana białaczką.

Aspiracja i biopsja. Nie znaleziono żadnych specyficznych markerów nowotworowych pozwalających zidentyfikować białaczkę szpikową, dlatego w większości przypadków diagnozuje się ją na podstawie połączenia biopsji i aspiracji. Tylko w ten sposób można potwierdzić diagnozę. Aspiracja to zabieg polegający na usunięciu płynnej części szpiku kostnego cienką igłą, natomiast podczas biopsji pobierana jest próbka części stałej. Te 2 procedury są bardzo podobne i często wykonuje się je jednocześnie w celu uzyskania dokładniejszych informacji o szpiku kostnym.

Typowym miejscem aspiracji i biopsji jest grzebień biodrowy miednicy. Po odbiorze materiał biologiczny specjalista z zakresu anatomii patologicznej przeprowadza szczegółowe badanie pobranych próbek. Jednym z głównych kryteriów wskazujących na AML u pacjenta jest obecność ponad 20% blastów we krwi i aspiracie.

Test polega na badaniu komórek białaczkowych pod kątem określonych genów, białek i innych czynników wskazujących, że są one złośliwe. Na podstawie tego badania być może w przyszłości zostanie opracowana zindywidualizowana terapia celowana.

Badania genetyczne. Pozwala określić genotyp AML i wybrać optymalną opcję leczenia dla pacjenta. Ponadto wyniki badań można wykorzystać w przyszłości do monitorowania procesu leczenia.

Badanie cytogenetyczne. Rodzaj testu genetycznego wykorzystywanego do analizy chromosomów komórki. Czasami badanie to można wykonać na komórkach krwi obwodowej, ale do postawienia dokładnej diagnozy potrzebne są próbki tkanek pobrane ze szpiku kostnego.

Po rozpoczęciu leczenia CML powtarza się badania cytogenetyczne i/lub molekularne na innej próbce szpiku kostnego w celu ponownego obliczenia liczby komórek zawierających chromosom Philadelphia i oceny skuteczności chemioterapii.

Dla większości pacjentów obecność chromosomu Philadelphia i genu hybrydy BCR-ABL jest głównym markerem wskazującym na obecność CML. U niewielkiej liczby pacjentów chromosom Philadelphia nie jest wykrywany konwencjonalnymi testami, nawet pomimo obecności hybrydowego genu BCR-ABL i wzrostu liczby krwinek. Jednak taktyka leczenia w tym przypadku będzie taka sama jak u pacjentów z wykrywalnym chromosomem Philadelphia.

Metody badań obrazowych. Są przepisywane w celu oceny wpływu białaczki na inne części ciała. Na przykład tomografia komputerowa i ultrasonografia czasami używany do oglądania i pomiaru wielkości śledziony u pacjentów z białaczką.

Jak szybko się rozwija?

Nie opracowano żadnych konkretnych technik przewidywania czasu trwania fazy przewlekłej i początku przełomu blastycznego w CML. Jednak ogólnie przyjmuje się, że niekorzystne czynniki ostry wzrost poziom leukocytów, hepatosplenomegalia, zwiększony odsetek blastów w czerwonym szpiku kostnym. To samo dotyczy AML.

Cechy przebiegu i leczenia w specjalnych kategoriach pacjentów

Przebieg choroby nie różni się zbytnio w zależności od wieku i płci. Jedyne, co należy wziąć pod uwagę, to waga i wiek pacjentów, ponieważ te cechy wpływają na dawkowanie leków.

Ciąża. W czasie ciąży rozpoznanie białaczki szpikowej jest bardzo rzadkie, w przybliżeniu 1 na 300 000 przypadków. Ponadto, jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte na czas, istnieje duże prawdopodobieństwo samoistnej aborcji. Ponadto zwiększony poziom komórek blastycznych we krwi może powodować opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, powodować przedwczesny poród lub prowadzić do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Pomimo obecności bariery krwionośnej, która chroni płód przed działaniem chemioterapii, wczesne stadia może być zalecane przerwanie ciąży. Jeśli diagnozę postawiono w 2-3 trymestrze ciąży, z reguły reszta ciąży kończy się pod przykrywką chemioterapii. Ponadto należy przerwać karmienie piersią podczas kursów chemioterapii.

Leczenie

W leczeniu białaczki szpikowej stworzenie optymalnej taktyki terapeutycznej wymaga współpracy kilku specjalistów. Szczególnie ważne jest, aby pacjent znajdował się pod kontrolą onkologa i/lub hematologa.

Możliwości leczenia zależą od kilku czynników, w tym od fazy choroby, spodziewanych skutków ubocznych, preferencji pacjenta i ogólnego stanu zdrowia.

Terapia celowana. Jest to rodzaj leczenia, który specyficznie wpływa na geny komórek nowotworowych, ich białka i środowisko tkankowe, które sprzyja wzrostowi i przeżywalności białaczki. Terapia celowana blokuje wzrost i rozprzestrzenianie się komórek złośliwych, ograniczając jednocześnie uszkodzenia zdrowych tkanek.

Przepisywanie leków celowanych na AML zależy bezpośrednio od specyfiki mutacji, które powstały w komórkach złośliwych. Na przykład Midostaurin (Rydapt) jest wskazany dla pacjentów z mutacją genu FLT3 (25-30% przypadków). Enasidenib (IDHIFA) jest zalecany osobom z nawrotową lub oporną na leczenie AML z mutacją IDH2.

W CML celem dla substancji czynnych jest enzym kinaza tyrozynowa BCR-ABL. Istnieje 5 głównych leków zwanych inhibitorami kinazy tyrozynowej (TKI): imatinib (Gleevec), dasatinib (Sprycel), nilotynib (Tasigna), bosutynib (Bosulif) i Pontinib (Iclusig). Wszystkie 5 leków może zatrzymać działanie enzymu BCR-ABL, co powoduje szybką śmierć komórek CML.

Należy pamiętać, że mężczyźni i kobiety powinni unikać zajścia w ciążę podczas stosowania TKI. W przeciwnym razie istnieje wysokie ryzyko samoistnej aborcji, wewnątrzmacicznej śmierci płodu lub urodzenia dziecka z poważnymi wadami rozwojowymi. Ponadto u pacjentów może rozwinąć się idiopatyczne zwłóknienie szpiku jako efekt uboczny terapii CML.

Chemoterapia. Leki z tej grupy są przepisywane w celu niszczenia komórek złośliwych poprzez hamowanie ich zdolności do wzrostu i podziału. Postać podawania leku może mieć postać wstrzyknięcia dożylnego, podskórnego lub w postaci tabletek. Schemat chemioterapii zazwyczaj składa się z określonej liczby cykli podawanych w określonym czasie. Pacjent może przyjmować 1 lek lub kilka jednocześnie.

Jest to główne leczenie AML. Ze względu na częsty rozwój powikłań proces leczenia Jest to dość trudne, dlatego kursy chemioterapii muszą odbywać się w wyspecjalizowanych szpitalach. W leczeniu pacjentów zwyczajowo rozróżnia się 4 fazy:

Indukcja remisji.
Konsolidacja.
Intensyfikacja.
Terapia podtrzymująca (2-5 lat).

Najczęściej stosowaną kombinacją jest cytarabina (Cytosar-U) i lek antracyklinowy, taki jak daunorubicyna (Cerubidyna) lub idarubicyna (idamycyna). Niektóre starsze osoby nie mogą przyjmować tych leków i zamiast tego można zastosować Decitabinę (Dacogen), Azacytydynę (Vidaza) i / lub małą dawkę Cytarabiny.

Z reguły do osiągnięcia remisji konieczne jest 2-5 kursów chemioterapii, po czym pacjent wchodzi w fazę konsolidacji i przepisuje się mu kilka kolejnych procedur. Terapię podtrzymującą rozpoczyna się około tydzień po zakończeniu okresu konsolidacji. Jeśli zastosuje się nowoczesne protokoły, stabilną remisję można osiągnąć u 60% pacjentów, a powrót do zdrowia u 30% pacjentów.

Z reguły w przypadku CML przepisywane są leki hydroksymocznikowe (Droxia, Hydrea), które skutecznie zmniejszają liczbę białych krwinek. Chemioterapia może przywrócić normalną liczbę krwinek w ciągu kilku dni lub tygodni, jednocześnie zmniejszając rozmiar śledziony. Preparaty hydroksymocznikowe nie zmniejszają jednak zawartości komórek z chromosomem Philadelphia i nie wywierają tak wyraźnego działania w fazie kryzysu blastycznego. Chociaż hydroksymocznik ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych, większości pacjentów z nowo zdiagnozowaną CML zaleca się przyjmowanie imatinibu lub innego TKI. Oznacza to, że pacjenci nie potrzebują hydroksymocznika lub stosują go jedynie przez krótki okres.

Przeszczep komórek macierzystych/szpiku kostnego. Ten manipulacja medyczna, podczas którego chory szpik kostny pacjenta zostaje zastąpiony hematopoetycznymi komórkami macierzystymi od zdrowego dawcy. Metodę tę uważa się za najskuteczniejszą w leczeniu obu typów białaczki. Istnieją 2 rodzaje przeszczepów komórek macierzystych:

allogeniczny – przeszczep od dawcy zgodnego (zwykle krewnego);
autologiczne – przeszczepienie własnego szpiku kostnego.

Na powodzenie przeszczepu ma wpływ faza choroby, wyniki wcześniejszego leczenia, wiek pacjenta i stan ogólny. Choć przeszczepienie jest jedyną metodą gwarantującą całkowite wyleczenie w CML, ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych stosuje się ją rzadziej niż TKI.

Immunoterapia. Metoda wzmacnia naturalne mechanizmy obronne organizmu, aktywując je do walki z białaczką szpikową. Immunoterapia polega na stosowaniu leków opartych na immunokomponentach wytwarzanych w warunkach laboratoryjnych lub naturalnych. Interferon (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) to skuteczna grupa leków, które mogą zmniejszać liczbę białych krwinek, a w niektórych przypadkach nawet zmniejszać liczbę komórek zawierających chromosom Filadelfia.

Zanim imatinib stał się dostępny, terapia interferonem była podstawą leczenia CML w fazie przewlekłej. Obecnie Interferon nie jest zalecany jako lek pierwszego rzutu, ponieważ wiele badań wykazało, że TKI działają lepiej i powodują mniej skutków ubocznych. Co więcej, w przeciwieństwie do TKI, interferon można bezpiecznie przyjmować w czasie ciąży.

Nowe metody leczenia. Większość głównych hematologicznych i ośrodków onkologicznych aktywnie uczestniczy w badaniach klinicznych mających na celu zwiększenie częstości wyzdrowień z białaczki szpikowej. Konsultując się z lekarzem, należy wyjaśnić możliwość wzięcia udziału w projekty badawcze poddać się eksperymentalnemu leczeniu.

Obiecujące techniki, które są obecnie testowane, obejmują:

połączenia imatinibu z innymi lekami;
rozwój nowych schematów wykorzystania ITC;
tworzenie szczepionek przeciwko BCR-ABL;
rozwój nowych metod przeszczepiania komórek macierzystych mających na celu ograniczenie skutków ubocznych.

Tradycyjne leczenie. Białaczki szpikowe są bardzo poważna choroba, charakteryzujący się dużą śmiertelnością i wielkie trudności w leczeniu. Z tego powodu użycie środki ludowe będzie nieskuteczne lub wręcz szkodliwe dla pacjenta. W razie potrzeby pacjenci mogą przyjmować wywary z dyni, jagód lub pąków brzozy, ale tylko jako dodatek do głównego leczenia.

Rehabilitacja

Protokoły nie przewidują konkretnego programu rehabilitacji, ale w celu poprawy samopoczucia pacjenta można zalecić kursy fizjoterapii, kąpiele lecznicze, tlenoterapia, wsparcie psychologiczne i zbilansowana dieta. Ważne jest, aby pacjent podczas okres rehabilitacji znajdował się pod opieką specjalisty, który zrozumie stan pacjenta i będzie w stanie wyeliminować skutki uboczne terapii.

Recydywa

W większości przypadków u pacjentów z ostrą białaczką szpikową po chemioterapii dochodzi do nawrotu choroby. W takich przypadkach zaleca się autologiczny przeszczep komórek macierzystych. W wielu ośrodkach hematologicznych stosujących tę taktykę leczenia w drugiej remisji lub na początku pierwszego nawrotu, powrót pacjenta do zdrowia następuje w 25–50% przypadków.

Tak wysokie wyniki osiągnięto dzięki temu, że wielu pacjentów zachowało komórki macierzyste podczas pierwszej remisji, po której nastąpił udany przeszczep. Pobieranie komórek macierzystych po nawrocie nie jest tak skuteczne, ponieważ mniej niż połowa pacjentów otrzymujących chemioterapię osiąga drugą remisję. Najbardziej optymalnym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy nie mają wcześniej zakonserwowanych komórek macierzystych, jest przeszczep allogeniczny.

Jeśli pacjent nie ma możliwości poddania się przeszczepieniu komórek macierzystych, wówczas główną strategią leczenia będzie w takim przypadku przepisanie chemioterapii w dużych dawkach.

Oporny przepływ

Większość pacjentów osiąga remisję (brak objawów przedmiotowych i podmiotowych) po początkowym leczeniu AML. Jednak u niektórych pacjentów niewielkie obszary zmutowanych komórek pozostają w organizmie nawet po pełnym cyklu chemioterapii. Z biegiem czasu liczba uszkodzonych komórek będzie rosła, aż do wykrycia ich w badaniach lub do powrotu objawów. Stan ten nazywany jest białaczką oporną.

Po zakończeniu leczenia lekarz ma obowiązek przekazać pacjentowi dane osobowe dot możliwe ryzyko rozwój opornej białaczki szpikowej.

Komplikacje

Białaczka szpikowa charakteryzuje się ogromną liczbą powikłań, które rozwijają się zarówno w przebiegu choroby podstawowej, jak i w wyniku przyjmowania chemioterapii. Jednak największym problemem lekarzy, ze względu na zwiększone ryzyko śmierci i obniżoną jakość życia, są trzy następujące kwestie:

Z powodu patologiczny wzrost liczba niedojrzałych komórek blastycznych wypiera normalne pędy krwi, co prowadzi do zakłócenia mechanizmów odpornościowych organizmu.

Krwawienie.
Ze względu na zmiany patologiczne w układzie krzepnięcia krwi osoby z AML są bardziej podatne na nagłe krwawienia wewnętrzne. Bezpłodność. Wiele leków stosowanych w leczeniu AML, jak efekt uboczny

powodować bezpłodność. Z reguły jest to tymczasowe, ale w niektórych przypadkach może mieć charakter trwały.

W AML rokowanie zależy od rodzaju komórek biorących udział w procesie patologicznym, wieku pacjenta i adekwatności zastosowanego leczenia. Standardowe, nowoczesne techniki terapeutyczne zwiększają przeżycie u dorosłych pacjentów (do 60. roku życia), natomiast u starszych pacjentów odsetek ten jest znacznie niższy.

Przewidywana długość życia chorych na CML nie przekracza 3,5 roku od chwili rozpoznania. Faza kryzysu wybuchowego stwarza szczególne zagrożenie dla życia. Odpowiada za 85% wszystkich zgonów z powodu CML. Terminowe i odpowiednie leczenie pozwala pacjentowi wydłużyć przeżycie średnio o 5-6 lat od momentu rozpoznania choroby.

Dieta

Pacjentom cierpiącym na choroby krwi przepisuje się tabelę nr 11. Nacisk w żywieniu powinien być położony na mięso, jaja kurze, mleko, ser i kefir. Aby uzupełnić utratę witamin, konieczne jest regularne spożywanie warzyw i owoców. Całkowita dzienna zawartość kalorii powinna wynosić co najmniej 4500 kcal.

Zapobieganie

Nie ma specyficznego zapobiegania białaczce szpikowej. Osobom narażonym na ryzyko możemy jedynie doradzić, aby unikały kontaktu z benzenem, pestycydami i pierwiastkami radioaktywnymi. Jednym z celów obserwacji po leczeniu jest regularne sprawdzanie, czy nie ma nawrotów. Dlatego zaleca się coroczne badanie profilaktyczne, które koniecznie obejmuje ogólne badanie krwi.

Leczenie białaczki szpikowej w Izraelu

Według statystyk dotyczących leczenia ostrej białaczki szpikowej w Izraelu w 90% przypadków pacjenci osiągają stabilną remisję, a ponad połowa z nich kończy się całkowitym wyzdrowieniem.

W izraelskich klinikach terapia chorób hematologicznych opiera się na ogromnych, zaawansowanych technologiach medycznych praktyczne doświadczenie specjalistów i nowoczesne protokoły zwiększające przeżywalność pacjentów.

Badania w kierunku białaczki szpikowej przeprowadza się na oddziałach hematologii klinik lub w wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych. Diagnostyka obejmuje następujące elementy:

Wstępne badanie pacjenta i zebranie informacji o historii choroby, dynamice jej rozwoju i objawach.
Metody badań laboratoryjnych, w tym hemogram i analiza biochemiczna krew. Badania cytogenetyczne wykonuje się także w celu identyfikacji zmian genetycznych oraz mikroskopowej oceny stanu chromosomów w komórkach krwi, szpiku kostnym i węzłach chłonnych.
Nakłucie lędźwiowe polega na pobraniu próbek szpiku kostnego i pomaga wykryć obecność nieprawidłowych komórek. Z reguły ogrodzenie jest wykonane okolica lędźwiowa pod znieczulenie miejscowe za pomocą specjalnej igły do nakłuwania.
Biopsja szpiku kostnego jest główną metodą diagnozowania białaczki. Potwierdza diagnozę i określa rodzaj choroby. Lekarz pobiera tkankę w znieczuleniu miejscowym lub, jeśli pacjent sobie tego życzy, można zastosować sedację dożylną.
Ultrasonografia wskazuje powiększone węzły chłonne w okolicy jamy brzusznej, a także pozwala ocenić budowę i wielkość wątroby, śledziony i nerek.

Oprócz tego standardu diagnostycznego lekarz może przepisać dodatkowe metody badań, a także skierować na konsultację do innych specjalistów.

Wśród nowoczesnych metod leczenia w Izraelu stosuje się:

Chemioterapia mająca na celu zahamowanie wzrostu i podziału komórek złośliwych. Technika opiera się na zasadach zwiększania efektywności i zmniejszania ryzyka wystąpienia skutków ubocznych.
Metoda terapii monoklonalnej polegająca na zastosowaniu specjalnych przeciwciał, które selektywnie atakują komórki atypowe.
Najbardziej popularny jest przeszczep komórek macierzystych metoda radykalna leczenie, które w większości przypadków całkowicie eliminuje chorobę.
Terapia celowana oparta na zasadzie celowania bezpośrednio w komórkę nowotworową bez uszkadzania zdrowych tkanek organizmu.

Indywidualne podejście do każdego pacjenta i wykorzystanie najnowszych technologii to główne zasady leczenia stosowane w izraelskich klinikach. Taka taktyka może znacząco zwiększyć szanse pacjenta na wyzdrowienie, a także poprawić rokowania dotyczące przyszłej jakości życia.

Najlepsze szpitale w Izraelu

Centrum Medyczne „Herzlija”. Doświadczeni hematolodzy gwarantują swoim pacjentom skuteczne leczenie białaczki. Prywatny Szpital Herzliya jest wiodącą instytucją medyczną w Izraelu, zapewniającą swoim pacjentom pierwszorzędną opiekę medyczną i najlepsze dostępne standardy leczenia. Leczenie chorób hematologicznych w Herzliya Medical Center opiera się na najnowocześniejszych metodach rozwój naukowy, które pozwalają osiągnąć imponujące rezultaty na wszystkich etapach choroby i spełniają najbardziej rygorystyczne standardy bezpieczeństwa pacjenta. W prywatnym szpitalu Centrum Medyczne„Herzliya” stworzyła wszystkie warunki do diagnozy i leczenia dowolnego poziomu złożoności.

Specjaliści oferują swoim pacjentom nowoczesne protokoły chemioterapii, przeszczep szpiku kostnego, a także inne techniki terapeutyczne, które pozwalają im osiągnąć maksymalne rezultaty w leczeniu białaczki. Głównym celem lekarzy jest poprawa przeżywalności i jakości życia pacjentów. W Klinice Assuta pacjenci otrzymują zindywidualizowane leczenie w oparciu o informację genetyczną o rodzaju patologii hematologicznej. W szpitalu pracuje grono ekspertów, którzy stale testują nowe sposoby walki z białaczką. Oznacza to, że pacjenci Szpitala Assuta mogą brać udział w badaniach klinicznych nowych protokołów leczenia, co nie jest dostępne w innych szpitalach.

Do niedawna powszechnie panowało przekonanie, że przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą częściej występującą u starszych mężczyzn. Teraz lekarze doszli do wniosku, że zarówno kobiety, jak i mężczyźni mają równe szanse stać się ofiarami tej choroby. Dlaczego występuje ta choroba, kto jest na nią narażony i czy można ją wyleczyć?

Istota choroby

W organizmie człowieka szpik kostny odpowiada za procesy hematopoezy. Produkowane są tam krwinki – czerwone krwinki, płytki krwi i leukocyty. Najwięcej leukocytów zawiera hemolimfa. Odpowiadają za odporność. Przewlekła białaczka szpikowa prowadzi do zaburzenia tych procesów.

U osoby chorej na tego typu białaczkę szpik kostny wytwarza patologiczne leukocyty – onkolodzy nazywają je blastami. Zaczynają się rozmnażać w niekontrolowany sposób i opuszczają szpik kostny, zanim zdążą dojrzeć. Zasadniczo są to „niedojrzałe” leukocyty, które nie mogą pełnić funkcji ochronnych.

Stopniowo rozprzestrzeniają się poprzez naczynia do wszystkich narządów człowieka. Zawartość prawidłowych białych krwinek w osoczu stopniowo maleje. Same wybuchy nie umierają - wątroba i śledziona nie są w stanie ich zniszczyć. Z powodu braku leukocytów układ odpornościowy człowieka przestaje walczyć z alergenami, wirusami i innymi negatywnymi czynnikami.

Przyczyny choroby

W zdecydowanej większości przypadków przewlekła białaczka szpikowa jest spowodowana mutacją genu – translokacją chromosomową, potocznie nazywaną „chromosomem filadelfijskim”.

Technicznie rzecz biorąc, proces ten można opisać następująco: chromosom 22 traci jeden z fragmentów, który łączy się z chromosomem 9. Fragment chromosomu 9 przyłącza się do chromosomu 22. Powoduje to nieprawidłowe działanie genów, a następnie układu odpornościowego.

Eksperci twierdzą, że na występowanie tego typu białaczki wpływa również:

ekspozycja na promieniowanie. Po ataku nuklearnym na Hiroszimę i Nagasaki częstość występowania CML u mieszkańców japońskich miast znacznie wzrosła;
narażenie na niektóre chemikalia - alkeny, alkohole, aldehydy. Palenie ma negatywny wpływ na stan pacjentów;
przyjmowanie niektórych leków – cytostatyków, jeśli chorzy na nowotwory przyjmują je w trakcie radioterapii;
radioterapia;
dziedziczne choroby genetyczne – zespół Klinefeltera, zespół Downa;
choroby pochodzenia wirusowego.

Ważny! CML dotyka głównie osoby w wieku powyżej 30-40 lat, a ryzyko zachorowania u nich wzrasta wraz z wiekiem, aż do 80. roku życia. U dzieci diagnozuje się ją bardzo rzadko.

Na 100 tysięcy mieszkańców Ziemi przypada średnio od jednego do półtora przypadku tej choroby. U dzieci liczba ta wynosi 0,1-0,5 przypadków na 100 tysięcy osób.

Jak postępuje choroba?

Lekarze wyróżniają trzy etapy rozwoju przewlekłej białaczki szpikowej:

etap przewlekły;
etap przyspieszania;
etap końcowy.

Pierwsza faza trwa zwykle od dwóch do trzech lat i najczęściej przebiega bezobjawowo. Objawy tej choroby są nietypowe i nie mogą różnić się od ogólnego złego samopoczucia. Chorobę rozpoznaje się przypadkowo, na przykład, gdy dana osoba przychodzi na ogólne badanie krwi.

Pierwszymi objawami choroby są ogólne złe samopoczucie, uczucie pełności w jamie brzusznej, ciężkość w lewym podżebrzu, zmniejszona zdolność do pracy, niski poziom hemoglobiny. Podczas badania palpacyjnego lekarz stwierdzi powiększoną śledzionę spowodowaną guzem, a badanie krwi wykaże nadmiar granulocytów i płytek krwi. Mężczyźni często doświadczają długich i bolesnych erekcji.

Śledziona powiększa się, osoba ma problemy z apetytem, szybko się syci i odczuwa ból promieniujący do pleców po lewej stronie jamy brzusznej.

Czasami w początkowej fazie funkcja płytek krwi zostaje zakłócona - wzrasta ich poziom, wzrasta krzepliwość krwi. U osoby rozwija się zakrzepica, która wiąże się z bólami i zawrotami głowy. Czasami pacjent odczuwa duszność nawet przy minimalnym wysiłku fizycznym.

Drugi etap, przyspieszony, następuje, gdy ogólny stan pacjenta się pogarsza, objawy stają się bardziej nasilone, a badania laboratoryjne wykażą zmiany w składzie krwi.

Osoba traci na wadze, staje się słaba, odczuwa zawroty głowy i krwawienie, a temperatura wzrasta.

Organizm wytwarza coraz więcej mielocytów i białych krwinek, a w kościach pojawiają się blasty. Organizm reaguje na to uwalniając histaminę, przez co pacjent zaczyna odczuwać gorączkę i swędzenie. Zaczyna się mocno pocić, szczególnie w nocy.

Czas trwania fazy akceleracyjnej wynosi od jednego do półtora roku. Czasami dana osoba zaczyna czuć się źle dopiero w drugim etapie i udaje się do lekarza, gdy choroba już postępuje.

Trzecia, terminalna faza występuje, gdy choroba wchodzi w ostrą fazę.

Kryzys blastyczny występuje w przewlekłej białaczce szpikowej, gdy komórki z patologią prawie całkowicie zastępują zdrowe w narządzie odpowiedzialnym za hematopoezę.

Ostra postać przewlekłej białaczki szpikowej ma następujące objawy:

poważne osłabienie;
wzrost temperatury do 39-40 stopni;
osoba zaczyna szybko tracić na wadze;
pacjent odczuwa ból stawów;
hipohydroza;
krwotoki i krwawienie.

Ostra białaczka szpikowa często prowadzi do zawału śledziony – guz zwiększa ryzyko pęknięcia śledziony.

Rośnie liczba mieloblastów i limfoblastów. Wybuchy mogą przekształcić się w guz złośliwy– mięsak szpikowy.

Przewlekła białaczka szpikowa w trzecim stadium jest nieuleczalna i jedynie terapia paliatywna przedłuży życie pacjenta o kilka miesięcy.

Jak zdiagnozować chorobę?

Ponieważ choroba początkowo ma niespecyficzne objawy, często zostaje wykryta niemal przypadkowo, gdy dana osoba przychodzi na przykład na ogólne badanie krwi.

Jeśli istnieje podejrzenie onkologii, hematolog musi nie tylko przeprowadzić ankietę i zbadać go Węzły chłonne, ale także dotknij brzucha, aby zobaczyć, czy śledziona jest powiększona i czy nie ma w niej guza. Aby potwierdzić lub obalić podejrzenia, pacjent zostaje wysłany na USG śledziony i wątroby, a także na badanie genetyczne.

Metody diagnozowania przewlekłej białaczki szpikowej:

ogólne i ;
biopsja szpiku kostnego;
badania cytogenetyczne i cytochemiczne;
USG narządów jamy brzusznej, MRI, CT.

Ogólne szczegółowe badanie krwi pozwala prześledzić dynamikę rozwoju wszystkich jego składników.

W pierwszym etapie określi poziom „prawidłowych” i „niedojrzałych” białych krwinek, granulocytów i płytek krwi.

Faza akceleracji charakteryzuje się wzrostem poziomu leukocytów, wzrostem odsetka „niedojrzałych” leukocytów do 19 procent, a także zmianą poziomu płytek krwi.

Jeśli odsetek blastów przekracza 20 procent, a liczba płytek krwi maleje, oznacza to, że następuje trzeci etap choroby.

Analiza biochemiczna pomoże określić obecność we krwi substancji charakterystycznych dla tej choroby. To jest o kwas moczowy, witamina B12, transkobalamina i inne. Biochemia określa, czy występują zaburzenia w funkcjonowaniu narządów limfatycznych.

Jeśli dana osoba ma przewlekłą białaczkę szpikową we krwi, następuje:

znaczny wzrost;
przewaga „niedojrzałych” form leukocytów - komórek blastycznych, mielocytów, pro- i metamielocytów.
zwiększona zawartość bazo- i eozynofilów.

Aby określić obecność nieprawidłowych komórek, konieczna jest biopsja. Lekarz za pomocą specjalnej igły pobiera tkankę mózgową (odpowiednim miejscem nakłucia jest kość udowa).

Badania cytochemiczne pozwalają odróżnić przewlekłą białaczkę szpikową od innych typów białaczek. Lekarze dodają odczynniki do krwi i tkanki pobranej z biopsji i sprawdzają, jak zachowują się komórki krwi.

USG i MRI dają wyobrażenie o wielkości narządów jamy brzusznej. Badania te pomagają odróżnić tę chorobę od innych typów białaczki.

Badania cytogenetyczne pomagają znaleźć nieprawidłowe chromosomy w komórkach krwi. Metoda ta pozwala nie tylko wiarygodnie zdiagnozować chorobę, ale także przewidzieć jej rozwój. Aby wykryć nieprawidłowy chromosom „Philadelphia”, stosuje się metodę hybrydyzacji.

Leczenie choroby

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej ma dwa główne cele: zmniejszenie rozmiaru śledziony i powstrzymanie wytwarzania nieprawidłowych komórek w szpiku kostnym.

Onkolodzy hematolodzy stosują cztery główne metody leczenia:

Radioterapia;
Przeszczep szpiku kostnego;
Splenektomia (usunięcie śledziony);
Leukafereza.

Zależy od indywidualnych cech organizmu pacjenta, a także od ciężkości choroby i objawów.

We wczesnych stadiach leczenia białaczki lekarze przepisują swoim pacjentom leki wzmacniające organizm, witaminy i zbilansowaną dietę. Osoba musi także przestrzegać harmonogramu pracy i odpoczynku.

W pierwszych etapach, jeśli poziom leukocytów wzrasta, lekarze często przepisują swoim pacjentom busulfan. Jeśli to daje rezultaty, pacjent kierowany jest na terapię podtrzymującą.

W późnych fazach lekarze stosują tradycyjne leki: Cytosar, Myelosan, Dazanitib lub nowoczesne leki, takie jak Gleevec i Sprycel. Leki te celują w onkogen. Razem z nimi pacjentom przepisuje się interferon. Powinien wzmacniać układ odpornościowy człowieka.

Ostrożnie! Lekarz przepisuje schemat i dawkowanie leków. Pacjentowi nie wolno tego robić samodzielnie.

Chemioterapia zwykle wiąże się z działaniami niepożądanymi. Zażywanie leków często prowadzi do zaburzeń trawiennych, powoduje reakcje alergiczne i drgawki, zmniejsza krzepliwość krwi, wywołuje nerwice i depresję, a także prowadzi do wypadania włosów.

Jeśli choroba znajduje się w fazie postępującej, hematolodzy przepisują kilka leków jednocześnie. Czas trwania intensywnej chemioterapii zależy od tego, jak szybko wyniki badań laboratoryjnych powrócą do normy. Zazwyczaj pacjent chory na raka musi przejść trzy do czterech kursów chemioterapii rocznie.

Jeśli przyjmowanie cytostatyków i chemioterapia nie przynoszą rezultatów, a choroba postępuje, hematolog kieruje pacjenta na radioterapię.

Wskazaniami do tego są:

wzrost guza w szpiku kostnym;
powiększona śledziona i wątroba;
jeśli wybuchy dostaną się do kości rurkowych.

Onkolog musi określić schemat i dawkę promieniowania. Promienie wpływają na guz w śledzionie. Zatrzymuje to rozwój onkogenów lub całkowicie je niszczy. Radioterapia pomaga również złagodzić ból stawów.

Napromienianie stosuje się w przyspieszonym stadium choroby.

Przeszczep szpiku kostnego jest jednym z najbardziej powszechnych skuteczne sposoby leczenie. Gwarantuje długoterminową remisję u 70 procent pacjentów.

Przeszczep szpiku kostnego jest dość kosztowną metodą leczenia. Składa się z kilku etapów:

Wybór dawcy. Idealną opcją jest sytuacja, gdy dawcą zostaje bliski krewny pacjenta chorego na raka. Jeśli nie ma rodzeństwa, należy go szukać w specjalnych bazach danych. Jest to dość trudne, ponieważ ryzyko, że obce elementy zakorzenią się w organizmie pacjenta, jest mniejsze, niż gdyby dawcą był członek jego rodziny. Czasem staje się nim sam pacjent. Lekarze mogą przeszczepiać komórki obwodowe do jego szpiku kostnego. Jedyne ryzyko wiąże się z dużym prawdopodobieństwem przedostania się tam blastów wraz ze zdrowymi leukocytami.
Przygotowanie pacjenta. Przed operacją pacjent musi przejść chemioterapię i radioterapię. Zabije to znaczną część komórek patologicznych i zwiększy szansę na zakorzenienie się komórek dawcy w organizmie.
Przeszczep. Komórki dawcy wstrzykuje się do żyły za pomocą specjalnego cewnika. Najpierw przemieszczają się przez układ naczyniowy, następnie zaczynają działać w szpiku kostnym. Po przeszczepieniu lekarz przepisuje leki przeciwwirusowe i przeciwzapalne, aby materiał dawczy nie został odrzucony.
Praca z układem odpornościowym. Nie można od razu zrozumieć, czy komórki dawcy zapuściły korzenie w organizmie. Po przeszczepieniu powinno minąć od dwóch do czterech tygodni. Ponieważ odporność tej osoby jest bliska zeru, nakazuje się jej pozostanie w szpitalu. Otrzymuje antybiotyki i jest chroniony przed kontaktem z czynnikami zakaźnymi. Na tym etapie temperatura ciała pacjenta wzrasta, a choroby przewlekłe mogą się nasilić.
Okres po przeszczepieniu. Kiedy jest jasne, że obce leukocyty zostały przyjęte szpik kostny, stan pacjenta poprawia się. NA pełne wyzdrowienie zajmuje to kilka miesięcy, a nawet lat. Przez cały ten czas osoba musi być obserwowana przez onkologa i otrzymywać szczepienia, ponieważ on układ odpornościowy nie będzie w stanie poradzić sobie z wieloma chorobami. Opracowano specjalną szczepionkę dla osób z osłabionym układem odpornościowym.

Przeszczepienie przeprowadza się zwykle w pierwszym etapie.

Usunięcie śledziony, czyli splenektomia, stosuje się w fazie terminalnej, jeśli:

doszło do zawału śledziony lub istnieje ryzyko pęknięcia;
jeśli narząd powiększył się tak bardzo, że zakłóca funkcjonowanie sąsiednich narządów jamy brzusznej.

Co to jest leukafereza? Leukocytofereza jest procedurą mającą na celu usunięcie patologicznych leukocytów. Pewna ilość krwi pacjenta przepuszczana jest przez specjalną maszynę, gdzie usuwane są z niej komórki nowotworowe.

Leczenie to zwykle uzupełnia chemioterapię. Leukaferezę wykonuje się w przypadku postępu choroby.

Projekcje przetrwania

Wyzdrowienie pacjenta chorego na nowotwór i oczekiwana długość jego życia zależą od kilku czynników.

Prawdopodobieństwo wyzdrowienia zależy od etapu, na którym zdiagnozowano przewlekłą białaczkę szpikową. Im szybciej to nastąpi, tym lepiej.

Szanse na wygojenie są zmniejszone, jeśli narządy jamy brzusznej są znacznie powiększone i wystają spod krawędzi łuku żebrowego.

Objawy negatywne obejmują leukocytozę, trombocytopenię i wzrost zawartości komórek blastycznych.

Im więcej objawów i objawów ma pacjent, tym mniej korzystne będzie rokowanie.

Dzięki szybkiej interwencji remisja następuje w 70 procentach przypadków. Po wygojeniu istnieje duża szansa, że pacjent przeżyje jeszcze kilka dekad.

Śmierć następuje najczęściej w fazie przyspieszonej i końcowej; około 7% pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową umiera w pierwszym roku po zdiagnozowaniu CML. Przyczynami śmierci są ciężkie krwawienie i powikłania infekcyjne spowodowane osłabioną odpornością.

Terapia paliatywna w ostatnim etapie po przełomie blastycznym wydłuża życie pacjenta maksymalnie o sześć miesięcy. Oczekiwaną długość życia pacjenta chorego na raka oblicza się na rok, jeśli remisja nastąpi po przełomie wybuchowym.

W lipcu tego roku Urząd Sanitarnego Nadzoru Jakości produkty żywieniowe oraz amerykańska Agencja Leków (FDA) po raz pierwszy w historii krajowych środków farmaceutycznych przyznała rosyjskiemu lekowi eksperymentalnemu status leku sierocego. Był to lek stosowany w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. MedAboutMe zorientowało się, co to za choroba i czy są szanse na całkowite pozbycie się jej, na przykład za pomocą nowego leku stworzonego przez naszych naukowców.

CML: historia odkryć

Historia odkrycia przewlekłej białaczki szpikowej (CML) i jej leczenia jest ściśle związana z historią nauki i medycyny. Znajomość lekarzy z CML rozpoczęła się w 1811 roku, kiedy Peter Kallen opisał pacjenta ostre zapalenieśledziona i „krew mleczna”. W roku 1845, gdy mikroskopy były już dostępne i nie wynaleziono jeszcze metod barwienia komórek, szkocki patolog John Bennett opisał w swoich artykułach tkanki powiększonej śledziony i wątroby pobrane od dwóch pacjentów, którzy zmarli „w wyniku zatrucia krwi”. W szczególności Bennett przedstawił obrazy leukocytemii – niezwykłych komórek krwi. I dosłownie 1,5 miesiąca później podobne zdjęcie opublikował inny patolog - Niemiec Rudolf Virchow. I jako pierwszy zasugerował, że problemem nie jest sepsa, ale nieznana wcześniej choroba. Kolejne 2 lata później Virchow odkrył podobny przypadek i po raz pierwszy ogłosił nazwę rzekomej choroby – „białaczka śledziony”. Zatem CML jest pierwszą chorobą zwaną „białaczką”.

Należy zaznaczyć, że środowisko medyczne zareagowało negatywnie na doniesienia Virchowa. Jeden z jego kolegów powiedział nawet: „Mamy już dość chorób, nie potrzebujemy nowych!” Ale historia potoczyła się swoim torem. W 1846 roku opublikowano szczegółowy opis choroby, sporządzony nie przez patologa, ale przez lekarza leczącego jeszcze żyjącego człowieka. A od 1880 roku, wraz z pojawieniem się metod barwienia komórek do badań mikroskopowych, naukowcom udało się nie tylko szczegółowo zbadać komórki CML, ale także zidentyfikować różne formy „białaczki”.

W latach pięćdziesiątych amerykańscy badacze P. Nowell i D. Hungerford odkryli, że u wszystkich pacjentów z CML jeden z chromosomów jest skrócony. Co więcej, uzyskane dane wskazywały na klonalny charakter choroby, to znaczy rozwinęła się ona z pojedynczej komórki, która dzięki mutacji uzyskała dodatkowe korzyści wzrostu. Ostatecznie doprowadziło to do wzrostu liczby klonów chorych komórek. Od nazwy miasta, w którym dokonano tego odkrycia, skrócony chromosom stał się znany jako chromosom „Filadelfia” (Ph+). Ale później okazało się, że nie była to tylko kwestia skrócenia chromosomu…

Co to jest przewlekła białaczka szpikowa?

Dziś wiadomo, że przewlekła białaczka szpikowa rozwija się w wyniku translokacji – wymiany odcinków między 9. a 22. chromosomem. Oznacza to, że 9. chromosom traci kawałek, a 22. przyłącza go do siebie. Głównym problemem jest to, że podczas transferu ten odcinek DNA jest wstawiany w obszar, w którym zlokalizowany jest onkogen ABL. U człowieka gen ten koduje białko niezbędne do hematopoezy, a jego wydzielona domena pełni rolę enzymu kinazy tyrozynowej i uruchamia procesy proliferacji komórek (ich aktywnego rozmnażania). Inna domena ma za zadanie hamować aktywność kinazy tyrozynowej. Kiedy odcinek zostanie przesunięty z 9. chromosomu, powstaje nowy gen BCR-ABL – jest to marker przewlekłej białaczki szpikowej. Białko, które ma blokować działanie kinazy tyrozynowej, już nie działa. Proliferacja zostaje uruchomiona „w pełni”, a dodatkowo apoptoza (programowana śmierć starych i uszkodzonych komórek) zostaje anulowana.

Komórki macierzyste z translokacją z chromosomu 9 do 22 nazywane są Ph-dodatnimi. Pacjenci z CML mają zarówno komórki Ph-dodatnie, jak i Ph-ujemne. A te pierwsze, przez swoją niekontrolowaną działalność, wypierają te drugie.

Jak objawia się CML?

Do opisu przewlekłej białaczki szpikowej nie posługuje się listą objawów – jest ona zbyt obszerna, ale listą zespołów, czyli zespołów objawów. W związku z tym wyróżniają:

Zespół zatrucia nowotworowego.

Pacjent ma anemię, czuje się osłabiony, poci się, odczuwa bóle stawów i kości oraz ciągłe swędzenie. Osoba traci na wadze, pogarsza się apetyt i ma niską gorączkę.

Zespół proliferacji nowotworu (czyli niekontrolowana proliferacja komórek i ich transformacja w komórki nowotworowe).

Powiększona śledziona powoduje ból po lewej stronie. Często powiększona jest także wątroba.

Zespół anemiczny.

Zmniejszenie osłabienia, ciągłej duszności, tachykardii ciśnienie tętnicze, nietolerancja wysiłku, bladość błon śluzowych i skóry. Na tym tle istniejące choroby układu krążenia mogą stać się bardziej aktywne.

Zespół krwotoczny.

Rozwija się na tle niedoboru płytek krwi (trombocytopenia) i objawia się krwawieniami nawet przy drobnych urazach, wysypkami w postaci wybroczyn (małe, punktowe siniaki) i siniaków.

Objawy zakrzepowe.

Znacząco wzrasta ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej narządów i tkanek oraz zakrzepicy.

Trzy fazy choroby

W trakcie CML wyróżnia się trzy główne fazy:

Faza przewlekła – diagnozowana jest u 80% pacjentów, jest to początkowa faza choroby. Faza akceleracji - na tym etapie identyfikuje się 8-10% pacjentów, proces patologiczny przebiega pełną parą. Kryzys wybuchowy – tylko 1-2% na tym etapie spotyka się z lekarzem po raz pierwszy. Choroba w tej fazie jest najbardziej agresywna.

Żywotność chorych, u których wykryto chorobę w fazie akceleracji i w fazie przełomu blastycznego, jest krótka – 6–12 miesięcy.

Kto ma CML?

Jest to rzadka choroba. Występuje z częstotliwością 1,4-1,6 przypadków na 100 tys. dorosłych. Na przewlekłą białaczkę szpikową chorują głównie dorośli: choroba ta stanowi 20% wszystkich białaczek wśród nich i tylko 2% u dzieci. Częściej choroba pojawia się po raz pierwszy u pacjentów w wieku 40-50 lat.

Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety, stosunek ten wynosi 1,4:1.

W naszym kraju na przewlekłą białaczkę szpikową choruje 8 tys. osób. Częstość występowania wynosi 0,08 przypadku na 100 tysięcy Rosjan.

Leczenie CML: od arsenu do nowoczesnej chemioterapii CML i arsenu

Od 1865 roku zaczęto próbować leczyć nową chorobę. Arsen był szczególnie lubiany przez lekarzy od połowy do końca XIX wieku. Stosowano go w postaci „roztworu Fowlera”, który był 1% wodno-alkoholowym roztworem arseninu potasu. Aby nie pomylić leku z wodą, dodano aromat lawendy. Lek ten został wynaleziony w XIII wieku przez Thomasa Fowlera i był stosowany w leczeniu niemal wszystkiego, czego nie można leczyć innymi sposobami: astmy, kiły, egzemy, epilepsji, reumatyzmu... Nic dziwnego, że zdecydowano aby wypróbować panaceum arsenowe na nowo odkrytą białaczkę.

I ogólnie pewien efekt został osiągnięty. Śledziona zmniejszyła się, pacjenci poczuli się lepiej. To prawda, że nie na długo - życie osoby z CML po rozpoznaniu, nawet przy leczeniu, nie przekraczało 2-3 lat.

Radioterapia w CML W 1895 roku nauka odkryła potężne narzędzie w diagnostyce i terapii – promienie rentgenowskie. Za to odkrycie K. Roentgen otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie fizyki, ale lekarze szybko zorientowali się, jak wykorzystać promieniowanie rentgenowskie do leczenia pacjentów. Amerykanin N. Senn po raz pierwszy zastosował radioterapię w leczeniu CML w 1903 roku. Śledziona leczona promieniami rentgenowskimi faktycznie się zmniejszyła, liczba leukocytów spadła – wydawało się, że znaleziono rozwiązanie. Ale, niestety, z czasem okazało się, że efekt radioterapii utrzymuje się około sześciu miesięcy i za każdym razem staje się słabszy i krótszy.

A jednak, wobec braku innych środków, terapia promieniami rentgenowskimi pozostawała jedyną metodą leczenia pacjentów z CML niemal do połowy XX wieku. Doprowadzono do remisji choroby, która trwała około sześciu miesięcy, a taki pacjent żył średnio 3-3,5 roku. Tylko 15% pacjentów udało się przeżyć 5 lat.

Chemioterapia w CML Erę chemioterapii w CML zapoczątkował Anglik D. Galton. Jako pierwszy zastosował do walki z chorobą mielosan, syntetyzowany w 1953 roku przez swoich rodaków. Lek ten ma wiele nazw: Amerykanie nazywają go busulfanem, Francuzi nazywają go mizulbanem, Brytyjczycy nazywają go mileranem, a myelosan to potoczna nazwa w Rosji.

Nowy lek wydawał się cudem. Był dobrze tolerowany i wykazywał wysoką skuteczność, nawet u osób, które nie odpowiedziały na radioterapię. Lek pozwalał kontrolować poziom leukocytów i zapobiegał rozrostowi śledziony. Pacjenci z CML przestali być niepełnosprawni już w pierwszym roku choroby – zamiast szpitali, mogli mieszkać w domu i prowadzić pełnię życia. A jego czas trwania również wzrósł i wyniósł 3,5-4,5 roku. 30-40% pacjentów przeżyło do 5 lat. Powodem tego był brak poważnych skutków ubocznych charakterystycznych dla radioterapii: niedokrwistość, kacheksja (wyczerpanie), infekcje.

Myelosan przedłużył życie, pacjenci zaczęli żyć dłużej i dzięki temu większa liczba pacjentów zaczęła przeżywać fazę kryzysu blastycznego i terminalną fazę choroby. Śmierć takich pacjentów nie była łatwa. Wahania temperatury na przemian z napadami dreszczy, kacheksją, szybkim powiększeniem śledziony i wątroby, osłabieniem i, co najważniejsze, silnym bólem. Powstał nawet spór: czy mielosanu nie należy uważać za przyczynę rozwoju przełomu blastycznego? Przecież takiej liczby przypadków nie zaobserwowano w przypadku radioterapii. Jednak w 1959 roku przeprowadzono badanie, w którym wykazano, że po 3 latach od jego rozpoczęcia 62% pacjentów leczonych mielosanem pozostało przy życiu, a tylko jedna trzecia grupy leczonej promieniami rentgenowskimi. Ogółem oczekiwana długość życia w przypadku leczenia mielosanem była o rok dłuższa niż w przypadku radioterapii. Badanie to było ostatnim punktem w podjęciu decyzji o niemal całkowitym odrzuceniu radioterapii jako głównej metody leczenia CML.

Naukowcy nadal poszukiwali lekarstwa. Udowodniono skuteczność stosowania hydroksymocznika, który blokuje enzym rybonukleotydazę biorącą udział w syntezie DNA. I ta substancja przedłużyła życie chorych na CML o kolejne 10 miesięcy.

A w 1957 roku medycyna otrzymała do dyspozycji interferony – i rozpoczął się nowy etap w leczeniu CML. Z ich pomocą w ciągu zaledwie kilku miesięcy udało się doprowadzić pacjenta do remisji, a u niektórych pacjentów zmniejszyła się liczba komórek Ph-dodatnich.

Łącząc interferony z innymi lekami udało się osiągnąć, że od 27% do 53% pacjentów miało szansę na przeżycie 10 lat od momentu postawienia diagnozy, a w grupach, w których choroba została wykryta w bardzo wczesnym stadium, mogli spodziewać się 10 lat życia od 70% do 89% pacjentów.

Najważniejszą rzeczą, która nie odpowiadała lekarzom i naukowcom w kwestii interferonów, było to, że nadal nie była to metoda leczenia CML. Nawet przy ich pomocy nie udało się całkowicie pozbyć komórek Ph-dodatnich.

Przeszczep komórek macierzystych

Pod koniec ubiegłego wieku popularność zaczęła zyskiwać metoda przeszczepiania geopoetycznych komórek macierzystych. Mówiliśmy już o 10-, a nawet 20-letnich przeżyciach – i były to całkiem realistyczne dane w przypadku jednej trzeciej pacjentów leczonych tą metodą. Ale po pierwsze, ta metoda nie wyleczyła całkowicie pacjenta. Po drugie, tylko 20–25% osób chorych na przewlekłą białaczkę szpikową ma szansę na znalezienie zgodnego spokrewnionego dawcy. Jeśli mówimy o dawcy niespokrewnionym, prawdopodobieństwo jego odnalezienia jest znacznie mniejsze. Oznacza to, że początkowo nie wszyscy pacjenci mogą być leczeni tą metodą.

Inhibitory kinazy tyrozynowej

Wreszcie naukowcom udało się znaleźć słabość w chorobie. Prawdziwym zwycięstwem nad CML okazał się imatinib (Gleevec) – substancja ta wbudowana jest w „kieszonkę” białka kinazy tyrozynowej ABL i blokuje jej działanie. Skuteczność nowego leku była tak wysoka, że FDA szybko go zarejestrowała i wydała zgodę na jego stosowanie. Wyniki leczenia imatynibem były istotnie lepsze niż jakimkolwiek innym leczeniem.

Ale na świecie nie ma doskonałości. Okazało się, że z biegiem czasu u wielu pacjentów rozwija się oporność na ten lek, a zwiększanie dawki jest zbyt toksyczne dla organizmu.

W toku intensywnych badań farmaceutycznych stworzono inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji – nilotynib (Tasigna) i dazatynib (Sprycel). Obecnie są przepisywane, jeśli istnieje ryzyko, że terapia imatynibem może przestać działać. Często takie leki łączy się z interferonami i innymi lekami, które wzmacniają efekt. A dzisiaj jest to najlepiej działający lek, jaki ma medycyna dla pacjentów z CML. Dzięki nim 80% pacjentów żyje co najmniej 10 lat, a w jednej trzeciej przypadków umiera nie z powodu CML, ale z powodu innych chorób.

W Rosji pacjenci w ramach programu „7 nozologii” otrzymują imatinib bezpłatnie (roczny koszt leczenia waha się od 200 tys. do 1 mln rubli). Ale ci z nich, których organizm rozwinął oporność na imatinib, mają trudności. Inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji w naszym kraju nie są objęte rządowym programem gwarancji. Oznacza to, że leczenie musi odbywać się kosztem budżetu regionu, w którym dana osoba mieszka. Oznacza to ciągłe opóźnianie przydziału pieniędzy i w efekcie zbyt późne otrzymanie leku.

Na początku artykułu wspomnieliśmy o osiągnięciach rosyjskich badaczy z firmy Fusion Pharma, która jest częścią klastra technologii biomedycznych Fundacji Skołkowo. Naukowcy opracowali selektywny inhibitor kinazy tyrozynowej trzeciej generacji. Zakłada się, że stworzona przez nich cząsteczka, nazwana PF-114, będzie jeszcze skuteczniej tłumić aktywność białka kodowanego przez gen BCR-ABL. NA ten moment badacze rozpoczęli fazę 1 Badania kliniczne. A fakt, że FDA przyznała temu lekowi status leku sierocego, wskazuje na znaczenie i wagę tych badań nie tylko dla Rosji, ale także dla światowej społeczności medycznej. Być może to nasi naukowcy zrobią kolejny krok w stronę całkowitego wyleczenia przewlekłej białaczki szpikowej.

Wnioski W ciągu 200 lat od pierwszego opisu choroby medycyna przedłużyła życie pacjenta z CML z kilku miesięcy do pełne życie długie dziesięciolecia. Jednak kwestia całkowitego wyleczenia pozostaje otwarta. Badania pokazują, że niektórzy pacjenci są całkowicie wyleczeni podczas długotrwałego stosowania inhibitorów kinazy tyrozynowej. Ale u niektórych tak się nie dzieje; po odstawieniu leku następuje nawrót choroby. Nadal nie jest jasne, jak odróżnić pierwszy od drugiego. Badania trwają.