Artipisyal na pampalasa ng tsaa Ang artipisyal na pampalasa ng tsaa ay laganap sa China, kung saan ang green tea at oolong tea ay pangunahing may lasa. Naniniwala ang mga Intsik na ang amoy ng mga bulaklak ay mas maayos na pinagsama sa natural na aroma ng green leaf tea,

Artipisyal na carbon dioxide bath Ang pamamaraang ito ay nagpapagana ng metabolismo, pinasisigla ang sirkulasyon ng dugo sa subcutaneous fat at balat. Sa pagsasaalang-alang na ito, ito ay napaka-epektibo sa mga hakbang na naglalayong pagbaba ng timbang, at tumutulong upang mabawasan

Ang bentilasyon ng baga at mga volume ng baga Ang halaga ng bentilasyon ng baga ay tinutukoy ng lalim ng paghinga at ang dalas ng paggalaw ng paghinga. Ang quantitative na katangian ng lung ventilation ay ang minutong volume ng paghinga (MOD) - ang dami ng hangin na dumadaan sa mga baga sa loob ng 1 minuto .

Artipisyal na bentilasyon sa baga (kinokontrol mekanikal bentilasyon - CMV) - isang paraan kung saan ang mga may kapansanan sa paggana ng baga ay naibabalik at pinapanatili - bentilasyon at gas exchange.

Maraming kilalang paraan ng IVL - mula sa pinakasimpleng ("mouth-to-mouth », "mula sa bibig hanggang sa ilong", sa tulong ng isang bag sa paghinga, manual) hanggang sa kumplikado - mekanikal na bentilasyon na may pinong pagsasaayos ng lahat ng mga parameter ng paghinga. Ang pinaka-malawak na ginagamit na mga pamamaraan ng mekanikal na bentilasyon, kung saan ang isang halo ng gas na may isang naibigay na dami o presyon ay iniksyon sa respiratory tract ng pasyente sa tulong ng isang respirator. Lumilikha ito ng positibong presyon sa mga daanan ng hangin at baga. Matapos ang pagtatapos ng artipisyal na paglanghap, ang supply ng pinaghalong gas sa mga baga ay humihinto at ang pagbuga ay nangyayari, kung saan ang presyon ay bumababa. Ang mga pamamaraang ito ay tinatawag Pasulput-sulpot na positive pressure na bentilasyon(Paulit-ulit na positibong presyur na bentilasyon - IPPV). Sa panahon ng kusang paglanghap, ang pag-urong ng mga kalamnan sa paghinga ay binabawasan ang intrathoracic pressure at ginagawa itong mas mababa sa atmospheric pressure, at ang hangin ay pumapasok sa mga baga. Ang dami ng gas na pumapasok sa mga baga sa bawat paghinga ay tinutukoy ng dami ng negatibong presyon sa mga daanan ng hangin at depende sa lakas ng mga kalamnan sa paghinga, ang higpit at pagsunod ng mga baga at dibdib. Sa panahon ng kusang pagbuga, ang presyon ng daanan ng hangin ay nagiging mahinang positibo. Kaya, ang paglanghap sa panahon ng kusang (independiyenteng) paghinga ay nangyayari sa negatibong presyon, at ang pagbuga ay nangyayari sa positibong presyon sa mga daanan ng hangin. Ang tinatawag na average na intrathoracic pressure sa panahon ng kusang paghinga, na kinakalkula mula sa lugar sa itaas at ibaba ng zero line ng atmospheric pressure, ay magiging katumbas ng 0 sa buong respiratory cycle (Fig. 4.1; 4.2). Sa mekanikal na bentilasyon na may paulit-ulit na positibong presyon, ang average na intrathoracic pressure ay magiging positibo, dahil ang parehong mga yugto ng respiratory cycle - paglanghap at pagbuga - ay isinasagawa nang may positibong presyon.

Pisiyolohikal na aspeto ng IVL.

Kung ikukumpara sa kusang paghinga, ang mekanikal na bentilasyon ay nagdudulot ng pagbabaligtad ng mga yugto ng paghinga dahil sa pagtaas ng presyon sa daanan ng hangin sa panahon ng inspirasyon. Isinasaalang-alang ang IVL bilang prosesong pisyolohikal, mapapansin na ito ay sinamahan ng mga pagbabago sa presyon ng daanan ng hangin, dami at daloy ng inhaled gas sa paglipas ng panahon. Sa oras na makumpleto ang paglanghap, ang volume at pressure curves sa mga baga ay umabot sa kanilang pinakamataas na halaga.

Ang hugis ng inspiratory flow curve ay gumaganap ng isang tiyak na papel:

• pare-pareho ang daloy (hindi nagbabago sa buong yugto ng inspirasyon);
• bumababa - pinakamataas na bilis sa simula ng paglanghap (ramping curve);
• pagtaas - maximum na bilis sa dulo ng inspirasyon;
• sinusoidal flow - pinakamataas na bilis sa gitna ng inspirasyon.

Ang graphical na pagpaparehistro ng presyon, dami at daloy ng inhaled gas ay nagbibigay-daan sa iyo upang mailarawan ang mga pakinabang ng iba't ibang uri ng mga aparato, pumili ng ilang mga mode at suriin ang mga pagbabago sa mekanika ng paghinga sa panahon ng mekanikal na bentilasyon. Ang uri ng inspired na gas flow curve ay nakakaapekto sa airway pressure. Ang pinakamalaking presyon (P peak) ay nilikha na may pagtaas ng daloy sa dulo ng inspirasyon. Ang hugis na ito ng curve ng daloy, tulad ng sinusoidal, ay bihirang ginagamit sa mga modernong respirator. Ang pagpapababa ng daloy na may parang ramp na curve ay lumilikha ng pinakamalaking benepisyo, lalo na sa assisted ventilation (AVL). Ang ganitong uri ng kurba ay nag-aambag sa pinakamahusay na pamamahagi ng inhaled gas sa mga baga na lumalabag sa mga relasyon sa bentilasyon-perfusion sa kanila.

Iba ang pamamahagi ng intrapulmonary ng inhaled gas sa panahon ng mekanikal na bentilasyon at kusang paghinga. Sa mekanikal na bentilasyon, ang mga peripheral na segment ng mga baga ay hindi gaanong maaliwalas kaysa sa mga peribronchial na rehiyon; tumataas ang patay na espasyo; ang isang maindayog na pagbabago sa mga volume o pressure ay nagdudulot ng mas matinding bentilasyon ng mga lugar na puno ng hangin ng mga baga at hypoventilation ng ibang mga departamento. Light pa rin malusog na tao mahusay na maaliwalas na may iba't ibang mga parameter ng kusang paghinga.

Sa mga kondisyon ng pathological na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, ang mga kondisyon para sa pamamahagi ng inhaled gas sa una ay hindi kanais-nais. Ang IVL sa mga kasong ito ay maaaring mabawasan ang hindi pantay na bentilasyon at mapabuti ang pamamahagi ng inhaled gas. Gayunpaman, dapat tandaan na ang hindi sapat na napiling mga parameter ng bentilasyon ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa hindi pantay na bentilasyon, isang binibigkas na pagtaas sa physiological dead space, isang pagbawas sa pagiging epektibo ng pamamaraan, pinsala sa pulmonary epithelium at surfactant, atelectasis, at isang pagtaas. sa pulmonary bypass. Ang pagtaas ng presyon sa daanan ng hangin ay maaaring humantong sa pagbaba sa MOS at hypotension. Ang negatibong epekto na ito ay madalas na nangyayari sa hindi naitatama na hypovolemia.

Transmural pressure (Rtm) tinutukoy ng pagkakaiba ng presyon sa alveoli (P alve) at intrathoracic vessels (Fig. 4.3). Sa mekanikal na bentilasyon, ang pagpasok ng anumang DO gas mixture sa malusog na baga ay karaniwang hahantong sa pagtaas ng P alv. Kasabay nito, ang presyon na ito ay inililipat sa pulmonary capillaries (Pc). Mabilis na binabalanse ni R alv sa Pc, nagiging pantay ang mga figure na ito. Ang Rtm ay magiging katumbas ng 0. Kung ang pagsunod sa baga dahil sa edema o iba pang pulmonary pathology ay limitado, ang pagpasok ng parehong dami ng gas mixture sa baga ay hahantong sa pagtaas ng P alv. Ang paghahatid ng positibong presyon sa mga pulmonary capillaries ay magiging limitado at ang Pc ay tataas ng mas maliit na halaga. Kaya, ang pagkakaiba ng presyon P alv at Pc ay magiging positibo. Ang RTM sa ibabaw ng alveolar-capillary membrane sa kasong ito ay hahantong sa compression ng cardiac at intrathoracic vessels. Sa zero RTM, hindi magbabago ang diameter ng mga sisidlang ito [Marino P., 1998].

Mga indikasyon para sa IVL.

Ang IVL sa iba't ibang mga pagbabago ay ipinahiwatig sa lahat ng mga kaso kapag may mga talamak na sakit sa paghinga na humahantong sa hypoxemia at (o) hypercapnia at respiratory acidosis. Ang klasikong pamantayan para sa paglipat ng mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon ay PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg at pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете balat, labis na pagpapawis o pagbabago sa laki ng mga mag-aaral. Mahalaga sa paggamot ng ARF ay ang pagpapasiya ng mga reserbang panghinga. Sa kanilang kritikal na pagbaba (hanggang sa<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) ang nangangailangan ng ventilator.

Lubhang kagyat na mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon ay apnea, agonal na paghinga, matinding hypoventilation at circulatory arrest.

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay isinasagawa:

• sa lahat ng kaso ng matinding shock, hemodynamic instability, progresibong pulmonary edema at respiratory failure na dulot ng bronchopulmonary infection;
• na may traumatikong pinsala sa utak na may mga palatandaan ng kapansanan sa paghinga at / o kamalayan (ang mga indikasyon ay pinalawak dahil sa pangangailangan na gamutin ang cerebral edema na may hyperventilation at sapat na supply ng oxygen);
• na may matinding trauma sa dibdib at baga, na humahantong sa pagkabigo sa paghinga at hypoxia;
• sa kaso ng labis na dosis ng mga gamot at pagkalason sa mga gamot na pampakalma (kaagad, dahil kahit na bahagyang hypoxia at hypoventilation ay lumalala ang pagbabala);
• na may hindi epektibong konserbatibong therapy para sa ARF na sanhi ng status asthmaticus o exacerbation ng COPD;
• na may ARDS (ang pangunahing patnubay ay ang pagbagsak ng PaO 2, na hindi inaalis ng oxygen therapy);
• mga pasyente na may hypoventilation syndrome (ng gitnang pinagmulan o may mga karamdaman ng neuromuscular transmission), pati na rin kung kinakailangan ang relaxation ng kalamnan (status epilepticus, tetanus, convulsions, atbp.).

Matagal na tracheal intubation.

Ang pangmatagalang mekanikal na bentilasyon sa pamamagitan ng isang endotracheal tube ay posible sa loob ng 5-7 araw o higit pa. Parehong orotracheal at nasotracheal intubation ang ginagamit. Sa matagal na mekanikal na bentilasyon, ang huli ay mas kanais-nais, dahil mas madali para sa mga pasyente na magparaya at hindi nililimitahan ang paggamit ng tubig at pagkain. Ang intubation sa pamamagitan ng bibig, bilang panuntunan, ay isinasagawa ayon sa mga indikasyon ng emergency (coma, cardiac arrest, atbp.). Sa pamamagitan ng intubation sa pamamagitan ng bibig, may mas mataas na panganib ng pinsala sa ngipin at larynx, aspiration. Ang mga posibleng komplikasyon ng nasotracheal intubation ay maaaring: epistaxis, pagpasok ng tubo sa esophagus, sinusitis dahil sa compression ng mga buto ng nasal sinuses. Ang pagpapanatili ng patency ng nasal tube ay mas mahirap, dahil ito ay mas mahaba at mas makitid kaysa sa bibig. Ang pagbabago ng endotracheal tube ay dapat na isagawa nang hindi bababa sa bawat 72 oras. Ang lahat ng endotracheal tubes ay nilagyan ng cuffs, ang inflation na lumilikha ng higpit ng device-lung system. Gayunpaman, dapat tandaan na ang hindi sapat na napalaki na mga cuff ay humantong sa pagtagas ng pinaghalong gas at pagbaba sa dami ng bentilasyon na itinakda ng doktor sa respirator.

Ang isang mas mapanganib na komplikasyon ay maaaring aspirasyon ng mga pagtatago mula sa oropharynx patungo sa mas mababang respiratory tract. Ang malambot, madaling compressible cuffs na idinisenyo upang mabawasan ang panganib ng tracheal necrosis ay hindi nag-aalis ng panganib ng aspirasyon! Ang inflation ng cuffs ay dapat maging maingat hanggang sa walang air leakage. Sa mataas na presyon sa cuff, posible ang nekrosis ng tracheal mucosa. Kapag pumipili ng mga endotracheal tubes, ang mga tubo na may elliptical cuff na may mas malaking ibabaw ng occlusion ng trachea ay dapat na mas gusto.

Ang tiyempo ng pagpapalit ng endotracheal tube na may tracheostomy ay dapat na mahigpit na itakda nang paisa-isa. Kinukumpirma ng aming karanasan ang posibilidad ng matagal na intubation (hanggang 2-3 linggo). Gayunpaman, pagkatapos ng unang 5-7 araw, kinakailangang timbangin ang lahat ng mga indikasyon at contraindications para sa pagpapataw ng isang tracheostomy. Kung ang panahon ng bentilador ay inaasahang magtatapos sa malapit na hinaharap, maaari kang umalis sa tubo sa loob ng ilang araw. Kung hindi posible ang extubation sa malapit na hinaharap dahil sa seryosong kondisyon ng pasyente, dapat maglapat ng tracheostomy.

Tracheostomy.

Sa mga kaso ng matagal na mekanikal na bentilasyon, kung ang sanitasyon ng tracheobronchial tree ay mahirap at ang aktibidad ng pasyente ay nabawasan, ang tanong ay hindi maaaring hindi arises ng pagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon sa pamamagitan ng isang tracheostomy. Ang tracheostomy ay dapat ituring bilang isang pangunahing interbensyon sa operasyon. Ang paunang intubation ng trachea ay isa sa mga mahalagang kondisyon para sa kaligtasan ng operasyon.

Ang isang tracheostomy ay karaniwang ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Bago ang operasyon, kinakailangang maghanda ng laryngoscope at isang set ng endotracheal tubes, isang Ambu bag, at isang suction. Matapos ang pagpapakilala ng cannula sa trachea, ang mga nilalaman ay aspirated, ang sealing cuff ay napalaki hanggang sa ang pagtagas ng mga gas ay huminto sa panahon ng inspirasyon, at ang mga baga ay auscultated. Hindi inirerekomenda na palakihin ang cuff kung ang kusang paghinga ay pinananatili at walang banta ng aspirasyon. Ang cannula ay karaniwang pinapalitan tuwing 2-4 na araw. Maipapayo na ipagpaliban ang unang pagbabago ng cannula hanggang sa mabuo ang kanal sa ika-5-7 araw.

Ang pamamaraan ay isinasagawa nang maingat, na may nakahanda na intubation kit. Ang pagpapalit ng cannula ay ligtas kung ang mga pansamantalang tahi ay inilalagay sa dingding ng tracheal sa panahon ng tracheostomy. Ang paghila sa mga tahi na ito ay ginagawang mas madali ang pamamaraan. Ang tracheostomy na sugat ay ginagamot ng isang antiseptic solution at nilagyan ng sterile bandage. Ang lihim mula sa trachea ay sinipsip bawat oras, mas madalas kung kinakailangan. Ang presyon ng vacuum sa sistema ng pagsipsip ay dapat na hindi hihigit sa 150 mm Hg. Ang isang 40 cm ang haba na plastic catheter na may isang butas sa dulo ay ginagamit upang higop ang sikreto. Ang catheter ay konektado sa Y-shaped connector, ang pagsipsip ay konektado, pagkatapos ang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng endotracheal o tracheostomy tube sa kanang bronchus, ang libreng pagbubukas ng Y-shaped connector ay sarado, at ang catheter ay tinanggal gamit ang isang paikot na paggalaw. Ang tagal ng pagsipsip ay hindi dapat lumagpas sa 5-10 s. Pagkatapos ang pamamaraan ay paulit-ulit para sa kaliwang bronchus.

Ang paghinto ng bentilasyon habang ang pagtatago ay hinihigop ay maaaring magpalala ng hypoxemia at hypercapnia. Upang maalis ang mga hindi kanais-nais na phenomena na ito, iminungkahi ang isang paraan para sa pagsipsip ng lihim mula sa trachea nang hindi humihinto sa mekanikal na bentilasyon o kapag pinapalitan ito ng high-frequency ventilation (HFIVL).

Non-invasive na pamamaraan ng IVL.

Ang tracheal intubation at mekanikal na bentilasyon sa paggamot ng ARF ay itinuturing na mga karaniwang pamamaraan sa nakalipas na apat na dekada. Gayunpaman, ang tracheal intubation ay nauugnay sa mga komplikasyon tulad ng nosocomial pneumonia, sinusitis, trauma sa larynx at trachea, stenosis, at pagdurugo mula sa upper respiratory tract. Ang mekanikal na bentilasyon na may tracheal intubation ay tinatawag na invasive na paggamot para sa ARF.

Sa pagtatapos ng 80s ng XX siglo, para sa pangmatagalang bentilasyon ng mga baga sa mga pasyente na may matatag na malubhang anyo ng pagkabigo sa paghinga na may mga sakit na neuromuscular, kyphoscoliosis, idiopathic central hypoventilation, isang bagong paraan ng suporta sa paghinga ay iminungkahi - hindi- invasive, o auxiliary, ventilation gamit ang nasal and face masks (AVL). ). Ang IVL ay hindi nangangailangan ng pagpapataw ng mga artipisyal na daanan ng hangin - tracheal intubation, tracheostomy, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng mga nakakahawang at "mechanical" na komplikasyon. Noong 1990s, lumitaw ang mga unang ulat sa paggamit ng IVL sa mga pasyenteng may ARF. Napansin ng mga mananaliksik ang mataas na kahusayan ng pamamaraan.

Ang paggamit ng IVL sa mga pasyenteng may COPD ay nag-ambag sa pagbaba ng mga namamatay, pagbawas sa haba ng pananatili ng mga pasyente sa isang ospital, at pagbaba sa pangangailangan para sa tracheal intubation. Gayunpaman, ang mga indikasyon para sa pangmatagalang IVL ay hindi maaaring ituring na tiyak na itinatag. Ang pamantayan para sa pagpili ng mga pasyente para sa IVL sa ARF ay hindi pinag-isa.

Mga mode ng mekanikal na bentilasyon

IVL na may kontrol sa volume(volumetric, o tradisyonal, IVL - Conventional ventilation) - ang pinakakaraniwang paraan kung saan ang isang ibinigay na DO ay ipinapasok sa mga baga sa panahon ng paglanghap gamit ang isang respirator. Kasabay nito, depende sa mga tampok ng disenyo ng respirator, maaari mong itakda ang DO o MOB, o parehong mga tagapagpahiwatig. Ang RR at airway pressure ay mga di-makatwirang halaga. Kung, halimbawa, ang halaga ng MOB ay 10 litro, at ang TO ay 0.5 litro, kung gayon ang rate ng paghinga ay magiging 10: 0.5 \u003d 20 bawat minuto. Sa ilang mga respirator, ang rate ng paghinga ay itinatakda nang independiyente sa iba pang mga parameter at karaniwang katumbas ng 16-20 bawat minuto. Ang presyon ng daanan ng hangin sa panahon ng paglanghap, lalo na ang pinakamataas na halaga nito (Ppeak), ay nakasalalay sa DO, ang hugis ng curve ng daloy, ang tagal ng inspirasyon, paglaban sa daanan ng hangin at pagsunod ng mga baga at dibdib. Ang paglipat mula sa paglanghap patungo sa pagbuga ay isinasagawa pagkatapos ng pagtatapos ng oras ng paglanghap sa isang partikular na RR o pagkatapos ng pagpapakilala ng isang ibinigay na DO sa mga baga. Ang pagbuga ay nangyayari pagkatapos buksan ang balbula ng respirator nang pasibo sa ilalim ng impluwensya ng nababanat na traksyon ng mga baga at dibdib (Larawan 4.4).

Ang DO ay nakatakda sa rate na 10-15, mas madalas na 10-13 ml / kg ng timbang ng katawan. Ang isang hindi makatwirang piniling DO ay makabuluhang nakakaapekto sa palitan ng gas at pinakamataas na presyon sa panahon ng yugto ng inspirasyon. Sa hindi sapat na mababang DO, ang bahagi ng alveoli ay hindi maaliwalas, bilang isang resulta kung saan nabuo ang atelectatic foci, na nagiging sanhi ng intrapulmonary shunt at arterial hypoxemia. Ang sobrang DO ay humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa presyon ng daanan ng hangin sa panahon ng paglanghap, na maaaring magdulot ng barotrauma sa baga. Ang isang mahalagang adjustable parameter ng mechanical ventilation ay ang ratio ng inhalation/expiration time, na higit na tumutukoy sa average na airway pressure sa buong respiratory cycle. Ang isang mas mahabang hininga ay nagbibigay ng isang mas mahusay na pamamahagi ng gas sa mga baga sa panahon ng mga proseso ng pathological na sinamahan ng hindi pantay na bentilasyon. Ang pagpapahaba ng expiratory phase ay kadalasang kinakailangan para sa broncho-obstructive disease na nagpapababa sa expiratory rate. Samakatuwid, sa mga modernong respirator, ang posibilidad ng pag-regulate ng oras ng paglanghap at pagbuga (T i at T E) sa isang malawak na hanay ay natanto. Sa mga bulk respirator, mas madalas na ginagamit ang mga T i mode: T e = 1: 1; 1: 1.5 at 1: 2. Ang mga mode na ito ay nagpapabuti sa palitan ng gas, nagpapataas ng PaO 2 at ginagawang posible na bawasan ang bahagi ng inhaled oxygen (VFC). Ang kamag-anak na pagpapahaba ng inspiratory time ay nagpapahintulot, nang hindi binabawasan ang tidal volume, na bawasan ang P peak sa inspirasyon, na mahalaga para sa pag-iwas sa barotrauma ng baga. Sa mekanikal na bentilasyon, ang mode na may inspiratory plateau ay malawakang ginagamit, na nakamit sa pamamagitan ng pag-abala sa daloy pagkatapos ng pagtatapos ng inspirasyon (Larawan 4.5). Ang mode na ito ay inirerekomenda para sa matagal na bentilasyon. Ang tagal ng inspiratory plateau ay maaaring itakda nang arbitraryo. Ang mga inirekumendang parameter nito ay 0.3-0.4 s o 10-20% ng tagal ng respiratory cycle. Ang talampas na ito ay nagpapabuti din sa pamamahagi ng pinaghalong gas sa mga baga at binabawasan ang panganib ng barotrauma. Ang presyon sa dulo ng talampas ay aktwal na tumutugma sa tinatawag na nababanat na presyon, ito ay itinuturing na katumbas ng alveolar pressure. Ang pagkakaiba sa pagitan ng P peak at P plateau ay katumbas ng resistive pressure. Lumilikha ito ng pagkakataong matukoy sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ang tinatayang halaga ng pagpapalawak ng sistema ng mga baga - dibdib, ngunit para dito kailangan mong malaman ang rate ng daloy [Kassil V.L. et al., 1997].

Ang pagpili ng MOB ay maaaring tinatayang o ginagabayan ng mga arterial blood gas. Dahil sa ang katunayan na ang PaO 2 ay maaaring maimpluwensyahan ng isang malaking bilang ng mga kadahilanan, ang kasapatan ng mekanikal na bentilasyon ay tinutukoy ng PaCO 2. Parehong may kontroladong bentilasyon at sa kaso ng tinatayang pagtatatag ng MOB, ang katamtamang hyperventilation na may pagpapanatili ng PaCO 2 sa antas na 30 mm Hg ay mas mainam. (4 kPa). Ang mga bentahe ng taktika na ito ay maaaring ibuod bilang mga sumusunod: ang hyperventilation ay hindi gaanong mapanganib kaysa sa hypoventilation; na may mas mataas na MOB, mas mababa ang panganib ng pagbagsak ng baga; na may hypocapnia, ang pag-synchronize ng aparato sa pasyente ay pinadali; hypocapnia at alkalosis ay mas kanais-nais para sa pagkilos ng ilang mga pharmacological ahente; sa ilalim ng mga kondisyon ng pinababang PaCO 2, ang panganib ng cardiac arrhythmias ay bumababa.

Dahil ang hyperventilation ay isang nakagawiang pamamaraan, dapat malaman ng isa ang panganib ng isang makabuluhang pagbaba sa MOS at daloy ng dugo ng tserebral dahil sa hypocapnia. Ang pagbaba sa PaCO 2 sa ibaba ng physiological norm ay pinipigilan ang mga insentibo para sa kusang paghinga at maaaring magdulot ng hindi makatwirang mahabang mekanikal na bentilasyon. Sa mga pasyente na may talamak na acidosis, ang hypocapnia ay humahantong sa pag-ubos ng bicarbonate buffer at ang mabagal na paggaling nito pagkatapos ng mekanikal na bentilasyon. Sa mga pasyenteng may mataas na panganib, ang pagpapanatili ng naaangkop na MOB at PaCO 2 ay mahalaga at dapat isagawa lamang sa ilalim ng mahigpit na kontrol sa laboratoryo at klinikal.

Ang matagal na mekanikal na bentilasyon na may pare-parehong DO ay ginagawang hindi nababanat ang mga baga. Kaugnay ng pagtaas sa dami ng natitirang hangin sa mga baga, nagbabago ang ratio ng mga halaga ng DO at FRC. Ang pagpapabuti ng mga kondisyon ng bentilasyon at pagpapalitan ng gas ay nakakamit sa pamamagitan ng pana-panahong pagpapalalim ng paghinga. Upang mapagtagumpayan ang monotony ng bentilasyon sa mga respirator, isang mode ang ibinigay na nagbibigay ng pana-panahong inflation ng mga baga. Ang huli ay tumutulong upang mapabuti ang mga pisikal na katangian ng mga baga at, una sa lahat, dagdagan ang kanilang pagpapalawak. Kapag nagpapasok ng karagdagang dami ng pinaghalong gas sa mga baga, dapat malaman ng isa ang panganib ng barotrauma. Sa intensive care unit, ang inflation ng mga baga ay karaniwang ginagawa gamit ang isang malaking Ambu bag.

Impluwensya ng mekanikal na bentilasyon na may paulit-ulit na positibong presyon at passive exhalation sa aktibidad ng puso.

Ang IVL na may paulit-ulit na positibong presyon at passive expiration ay may kumplikadong epekto sa cardiovascular system. Sa panahon ng inspiratory phase, ang pagtaas ng intrathoracic pressure ay nalikha at ang venous flow sa kanang atrium ay bumababa kung ang chest pressure ay katumbas ng venous pressure. Ang paulit-ulit na positibong presyon na may balanseng alveolocapillary pressure ay hindi humahantong sa pagtaas ng transmural pressure at hindi nagbabago sa right ventricular afterload. Kung ang transmural pressure ay tumataas sa panahon ng lung inflation, ang load sa pulmonary arteries ay tataas at ang afterload sa right ventricle ay tumataas.

Ang katamtamang positibong intrathoracic pressure ay nagpapataas ng venous inflow sa kaliwang ventricle, dahil itinataguyod nito ang pagdaloy ng dugo mula sa mga pulmonary veins papunta sa kaliwang atrium. Ang positibong intrathoracic pressure ay binabawasan din ang left ventricular afterload at humahantong sa pagtaas ng cardiac output (CO).

Kung ang presyon ng dibdib ay napakataas, kung gayon ang presyon ng pagpuno ng kaliwang ventricle ay maaaring bumaba dahil sa pagtaas ng afterload sa kanang ventricle. Ito ay maaaring humantong sa overdistension ng kanang ventricle, paglilipat ng interventricular septum sa kaliwa, at pagbawas ng dami ng pagpuno ng kaliwang ventricle.

Ang dami ng intravascular ay may malaking impluwensya sa estado ng pre- at afterload. Sa hypovolemia at mababang central venous pressure (CVP), ang pagtaas ng intrathoracic pressure ay humahantong sa isang mas malinaw na pagbaba sa venous flow sa baga. Bumababa din ang CO, na nakasalalay sa hindi sapat na pagpuno ng kaliwang ventricle. Ang labis na pagtaas sa intrathoracic pressure, kahit na may normal na intravascular volume, ay binabawasan ang diastolic filling ng parehong ventricles at CO.

Kaya, kung ang PPD ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng normovolemia at ang mga napiling mode ay hindi sinamahan ng isang pagtaas sa transmural na presyon ng capillary sa mga baga, kung gayon walang negatibong epekto ng pamamaraan sa aktibidad ng puso. Bukod dito, ang posibilidad ng pagtaas ng CO at systolic BP ay dapat isaalang-alang sa panahon ng cardiopulmonary resuscitation (CPR). Ang pagpapalaki ng mga baga sa pamamagitan ng manu-manong pamamaraan na may matinding pagbawas ng CO at zero na presyon ng dugo ay nakakatulong sa pagtaas ng CO at pagtaas ng presyon ng dugo [Marino P., 1998].

IVL Sa positibo presyon sa wakas pagbuga (PEEP)

(Continuous positive pressure ventilation - CPPV - Positibong end-expiratory pressure - PEEP). Sa mode na ito, ang presyon sa mga daanan ng hangin sa panahon ng huling yugto ng pag-expire ay hindi bumababa sa 0, ngunit pinananatili sa isang naibigay na antas (Larawan 4.6). Ang PEEP ay nakakamit gamit ang isang espesyal na yunit na binuo sa mga modernong respirator. Ang isang napakalaking klinikal na materyal ay naipon, na nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng pamamaraang ito. Ang PEEP ay ginagamit sa paggamot ng ARF na nauugnay sa malubhang sakit sa baga (ARDS, malawakang pneumonia, talamak na nakahahawang sakit sa baga sa talamak na yugto) at pulmonary edema. Gayunpaman, napatunayan na ang PEEP ay hindi nababawasan at maaaring tumaas pa ang dami ng extravascular na tubig sa baga. Kasabay nito, ang PEEP mode ay nagtataguyod ng isang mas pisyolohikal na pamamahagi ng pinaghalong gas sa baga, binabawasan ang venous shunting, pinapabuti ang mga mekanikal na katangian ng mga baga at transportasyon ng oxygen. May ebidensya na ang PEEP ay nagpapanumbalik ng aktibidad ng surfactant at binabawasan ang bronchoalveolar clearance nito.

Kapag pumipili ng isang regimen ng PEEP, dapat itong isipin na maaari itong makabuluhang bawasan ang CO. Kung mas malaki ang huling presyon, mas makabuluhan ang epekto ng mode na ito sa hemodynamics. Ang pagbaba sa CO ay maaaring mangyari sa PEEP na 7 cm ng column ng tubig. at higit pa, depende sa mga kakayahan sa compensatory ng cardio-vascular system. Pagtaas ng presyon hanggang 12 cm w.g. nag-aambag sa isang makabuluhang pagtaas sa pagkarga sa kanang ventricle at isang pagtaas sa pulmonary hypertension. Ang mga negatibong epekto ng PEEP ay maaaring nakadepende sa mga pagkakamali sa paggamit nito. Huwag agad gumawa ng mataas na antas ng PEEP. Ang inirerekomendang paunang antas ng PEEP ay 2-6 cm ng tubig. Ang pagtaas sa end-expiratory pressure ay dapat na isagawa nang paunti-unti, "hakbang-hakbang" at sa kawalan ng nais na epekto mula sa itinakdang halaga. Dagdagan ang PEEP ng 2-3 cm ng tubig. hindi mas madalas kaysa sa bawat 15-20 minuto. Lalo na maingat na taasan ang PEEP pagkatapos ng 12 cm ng tubig. Ang pinakaligtas na antas ng tagapagpahiwatig ay 6-8 cm ng haligi ng tubig, gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na ang mode na ito ay pinakamainam sa anumang sitwasyon. Sa isang malaking venous shunt at matinding arterial hypoxemia, maaaring kailanganin ang isang mas mataas na antas ng PEEP na may IFC na 0.5 o mas mataas. Sa bawat kaso, ang halaga ng PEEP ay pinili nang paisa-isa! Ang isang kinakailangan ay isang dynamic na pag-aaral ng mga arterial blood gas, pH at mga parameter ng central hemodynamics: cardiac index, pagpuno ng presyon ng kanan at kaliwang ventricles at kabuuang peripheral resistance. Sa kasong ito, dapat ding isaalang-alang ang distensibility ng mga baga.

Itinataguyod ng PEEP ang "pagbubukas" ng mga hindi gumaganang alveoli at atelectatic na mga lugar, na nagreresulta sa pinabuting bentilasyon ng alveoli, na hindi sapat ang bentilasyon o hindi talaga na-ventilate at kung saan naganap ang blood shunting. Ang positibong epekto ng PEEP ay dahil sa isang pagtaas sa functional residual capacity at extensibility ng baga, isang pagpapabuti sa bentilasyon-perfusion relations sa baga, at pagbaba ng alveolar-arterial oxygen difference.

Ang kawastuhan ng antas ng PEEP ay maaaring matukoy ng mga sumusunod na pangunahing tagapagpahiwatig:

• walang negatibong epekto sa sirkulasyon ng dugo;
• pagtaas sa pagsunod sa baga;
• pagbawas ng pulmonary shunt.

Ang pangunahing indikasyon para sa PEEP ay arterial hypoxemia, na hindi inaalis sa iba pang mga mode ng mekanikal na bentilasyon.

Mga katangian ng mga mode ng bentilasyon na may kontrol ng volume:

• ang pinakamahalagang mga parameter ng bentilasyon (TO at MOB), pati na rin ang ratio ng tagal ng paglanghap at pagbuga, ay itinakda ng doktor;
• ang tumpak na kontrol sa kasapatan ng bentilasyon sa napiling FiO 2 ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsusuri sa komposisyon ng gas ng arterial blood;
• ang itinatag na dami ng bentilasyon, anuman ang mga pisikal na katangian ng mga baga, ay hindi ginagarantiyahan ang pinakamainam na pamamahagi ng pinaghalong gas at ang pagkakapareho ng bentilasyon ng mga baga;
• para mapabuti ang ugnayan ng bentilasyon-perfusion, inirerekomenda ang panaka-nakang inflation ng mga baga o mekanikal na bentilasyon sa PEEP mode.

Ang bentilador na kinokontrol ng presyon sa panahon ng inspiratory phase - isang laganap na mode. Ang isang ventilation mode na lalong naging popular sa mga nakaraang taon ay pressure controlled inverse ratio ventilation (PC-IRV). Ang pamamaraang ito ay ginagamit para sa malubhang sugat sa baga (karaniwang pneumonia, ARDS), na nangangailangan ng mas maingat na diskarte sa respiratory therapy. Posibleng mapabuti ang pamamahagi ng pinaghalong gas sa mga baga na may mas mababang panganib ng barotrauma sa pamamagitan ng pagpapahaba ng bahagi ng inspirasyon sa loob ng respiratory cycle sa ilalim ng kontrol ng isang ibinigay na presyon. Ang pagtaas ng inspiratory/expiratory ratio sa 4:1 ay binabawasan ang pagkakaiba sa pagitan ng peak airway pressure at alveolar pressure. Ang bentilasyon ng alveoli ay nangyayari sa panahon ng paglanghap, at sa maikling yugto ng pagbuga, ang presyon sa alveoli ay hindi bumababa sa 0 at hindi sila bumagsak. Ang pressure amplitude sa mode na ito ng bentilasyon ay mas mababa kaysa sa PEEP. Ang pinakamahalagang bentahe ng bentilasyon na kinokontrol ng presyon ay ang kakayahang kontrolin ang pinakamataas na presyon. Ang paggamit ng bentilasyon na may regulasyon ayon sa DO ay hindi lumilikha ng posibilidad na ito. Ang isang ibinigay na DO ay sinamahan ng isang unregulated peak alveolar pressure at maaaring humantong sa labis na implasyon ng uncollapsed alveoli at pinsala sa mga ito, habang ang ilan sa alveoli ay hindi sapat na maaliwalas. Ang pagtatangkang bawasan ang P alv sa pamamagitan ng pagbabawas ng DO sa 6-7 ml/kg at ang kaukulang pagtaas sa rate ng paghinga ay hindi lumilikha ng mga kondisyon para sa isang pare-parehong pamamahagi ng pinaghalong gas sa mga baga. Kaya, ang pangunahing bentahe ng mekanikal na bentilasyon na may regulasyon ayon sa mga tagapagpahiwatig ng presyon at isang pagtaas sa tagal ng inspirasyon ay ang posibilidad ng buong oxygenation ng arterial na dugo sa mas mababang mga volume ng paghinga kaysa sa volumetric na bentilasyon (Fig. 4.7; 4.8).

Mga katangian ng IVL na may adjustable pressure at inverted inhalation/exhalation ratio:

• ang antas ng pinakamataas na presyon Ppeak at ang dalas ng bentilasyon ay itinakda ng doktor;
• Ang P peak at transpulmonary pressure ay mas mababa kaysa sa volumetric na bentilasyon;
• ang tagal ng paglanghap ay mas malaki kaysa sa tagal ng pagbuga;
• ang pamamahagi ng inhaled gas mixture at oxygenation ng arterial blood ay mas mahusay kaysa sa volumetric ventilation;
• sa buong ikot ng paghinga, ang positibong presyon ay nilikha;
• sa panahon ng pagbuga, ang isang positibong presyon ay nilikha, ang antas ng kung saan ay tinutukoy ng tagal ng pagbuga - ang presyon ay mas mataas, mas maikli ang pagbuga;
• Ang bentilasyon ng mga baga ay maaaring isagawa sa isang mas mababang DO kaysa sa volumetric na bentilasyon [Kassil V.L. et al., 1997].

Pantulong na bentilasyon

Pantulong na bentilasyon (Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV, o AssCMV) - mekanikal na suporta para sa kusang paghinga ng pasyente. Sa panahon ng pagsisimula ng kusang inspirasyon, ang bentilador ay naghahatid ng mga rescue breath. Bumaba ang presyon ng daanan ng hangin ng 1-2 cm ng tubig. sa simula ng paglanghap, nakakaapekto ito sa trigger system ng apparatus, at nagsisimula itong ihatid ang ibinigay na DO, na binabawasan ang gawain ng mga kalamnan sa paghinga. Binibigyang-daan ka ng IVL na itakda ang kinakailangan, pinakamainam para sa isang partikular na pasyenteng RR.

Paraan ng adaptive IVL.

Ang pamamaraang ito ng mekanikal na bentilasyon ay nakasalalay sa katotohanan na ang dalas ng bentilasyon, pati na rin ang iba pang mga parameter (TO, ang ratio ng tagal ng paglanghap at pagbuga), ay maingat na inangkop ("nababagay") sa kusang paghinga ng pasyente. Nakatuon sa mga paunang parameter ng paghinga ng pasyente, ang paunang dalas ng mga respiratory cycle ng device ay karaniwang nakatakda sa 2-3 higit pa kaysa sa dalas ng kusang paghinga ng pasyente, at ang VR ng apparatus ay 30-40% na mas mataas kaysa sa ang sariling VR ng pasyente sa pamamahinga. Mas madali ang adaptasyon ng pasyente kapag ang ratio ng inhalation/exhalation = 1:1.3, gamit ang PEEP 4-6 cm ng water column. at kapag ang karagdagang inhalation valve ay kasama sa RO-5 respirator circuit, na nagpapahintulot sa atmospheric air na pumasok kung ang hardware at spontaneous respiratory cycle ay hindi magkatugma. Ang paunang panahon ng adaptasyon ay isinasagawa sa dalawa o tatlong maikling sesyon ng IVL (VNVL) sa loob ng 15-30 minuto na may 10 minutong pahinga. Sa panahon ng mga pahinga, isinasaalang-alang ang mga subjective na sensasyon ng pasyente at ang antas ng kaginhawaan sa paghinga, ang bentilasyon ay nababagay. Ang pagbagay ay itinuturing na sapat kapag walang pagtutol sa paglanghap, at ang mga ekskursiyon sa dibdib ay tumutugma sa mga yugto ng artipisyal na ikot ng paghinga.

Trigger IVL na paraan

isinasagawa sa tulong ng mga espesyal na yunit ng respirator ("trigger block" o "response" system). Ang trigger block ay idinisenyo upang ilipat ang dispensing device mula sa inhalation patungo sa exhalation (o vice versa) dahil sa paghinga ng pasyente.

Ang pagpapatakbo ng trigger system ay tinutukoy ng dalawang pangunahing parameter: ang sensitivity ng trigger at ang bilis ng "tugon" ng respirator. Ang sensitivity ng unit ay tinutukoy ng pinakamaliit na dami ng daloy o negatibong presyon na kinakailangan upang ma-trigger ang switching device ng respirator. Kung ang sensitivity ng device ay mababa (halimbawa, 4-6 cm ng water column), masyadong maraming pagsisikap ang kakailanganin sa bahagi ng pasyente upang magsimula ng tulong na hininga. Sa pagtaas ng sensitivity, ang respirator, sa kabaligtaran, ay maaaring tumugon sa mga random na dahilan. Dapat tumugon ang isang flow sensing trigger block sa daloy na 5-10 ml/s. Kung ang Trigger block ay sensitibo sa negatibong presyon, ang negatibong presyon para sa tugon ng aparato ay dapat na 0.25-0.5 cm ng tubig. [Yurevich V.M., 1997]. Ang isang mahinang pasyente ay maaaring lumikha ng gayong bilis at pambihira sa inspirasyon. Sa lahat ng kaso, ang trigger system ay dapat na adjustable upang lumikha ng pinakamahusay na mga kondisyon para sa pagbagay ng pasyente.

Ang mga trigger system sa iba't ibang respirator ay kinokontrol ng pressure (pressure triggering), flow rate (flow triggering, flow by) o ng TO (volume triggering). Ang inertia ng trigger block ay tinutukoy ng "oras ng pagkaantala". Ang huli ay hindi dapat lumampas sa 0.05-0.1 s. Ang tinulungang hininga ay dapat nasa simula, hindi sa dulo ng paglanghap ng pasyente, at sa anumang kaso ay dapat na kasabay ng kanyang paglanghap.

Posible ang kumbinasyon ng IVL sa IVL.

Artipisyal na tinulungang bentilasyon ng mga baga

(Assist / Control ventilation - Ass / CMV, o A / CMV) - isang kumbinasyon ng mekanikal na bentilasyon at bentilasyon. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay nakasalalay sa katotohanan na ang pasyente ay binibigyan ng tradisyonal na mekanikal na bentilasyon na may hanggang sa 10-12 ml / kg, ngunit ang dalas ay itinakda upang ito ay nagbibigay ng minutong bentilasyon sa loob ng 80% ng tamang isa. Sa kasong ito, dapat paganahin ang trigger system. Kung pinahihintulutan ng disenyo ng device, pagkatapos ay gamitin ang pressure support mode. Ang pamamaraang ito ay nakakuha ng mahusay na katanyagan sa mga nakaraang taon, lalo na kapag iniangkop ang pasyente sa mekanikal na bentilasyon at kapag pinapatay ang respirator.

Dahil ang MOB ay bahagyang mas mababa kaysa sa kinakailangan, ang pasyente ay may mga pagtatangka na kusang huminga, at ang trigger system ay nagbibigay ng mga karagdagang paghinga. Ang kumbinasyong ito ng IVL at IVL ay malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan.

Kapaki-pakinabang na gumamit ng artificial-auxiliary na bentilasyon ng mga baga na may tradisyonal na mekanikal na bentilasyon para sa unti-unting pagsasanay at pagpapanumbalik ng paggana ng mga kalamnan sa paghinga. Ang kumbinasyon ng mekanikal na bentilasyon at mekanikal na bentilasyon ay malawakang ginagamit kapwa sa panahon ng pagbagay ng mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon at mekanikal na bentilasyon na mga mode, at sa panahon ng pag-off ng respirator pagkatapos ng matagal na mekanikal na bentilasyon.

Suporta paghinga presyon

(Pressure support ventilation - PSV, o PS). Ang mode na ito ng trigger ventilation ay binubuo sa katotohanan na ang isang positibong pare-parehong presyon ay nilikha sa aparato - ang mga daanan ng hangin ng pasyente. Kapag sinubukan ng pasyente na huminga, ang trigger system ay isinaaktibo, na tumutugon sa pagbaba ng presyon sa circuit sa ibaba ng isang paunang natukoy na antas ng PEEP. Mahalaga na sa panahon ng paglanghap, pati na rin sa buong ikot ng paghinga, walang mga yugto ng kahit na panandaliang pagbaba sa presyon ng daanan ng hangin sa ibaba ng presyon ng atmospera. Kapag sinubukan mong huminga at dagdagan ang presyon sa circuit sa itaas ng itinakdang halaga, ang inspiratory flow ay naaantala at ang pasyente ay humihinga. Ang presyon ng daanan ng hangin ay mabilis na bumaba sa antas ng PEEP.

Ang regimen (PSV) ay karaniwang mahusay na disimulado ng mga pasyente. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang suporta sa presyon para sa paghinga ay nagpapabuti sa alveolar ventilation na may mas mataas na nilalaman ng intravascular na tubig sa mga baga. Ang bawat isa sa mga pagtatangka ng pasyente na huminga ay humahantong sa pagtaas ng daloy ng gas na ibinibigay ng respirator, ang rate nito ay depende sa proporsyon ng partisipasyon ng pasyente sa pagkilos ng paghinga. Ang DO na may suporta sa presyon ay direktang proporsyonal sa ibinigay na presyon. Sa mode na ito, nababawasan ang pagkonsumo ng oxygen at pagkonsumo ng enerhiya, at malinaw na nangingibabaw ang mga positibong epekto ng mekanikal na bentilasyon. Ang partikular na interes ay ang prinsipyo ng proporsyonal na tinutulungang bentilasyon, na binubuo sa katotohanan na sa panahon ng isang masiglang inspirasyon, ang pasyente ay nagdaragdag ng volumetric na daloy ng rate sa pinakadulo simula ng inspirasyon, at ang itinakdang presyon ay naabot nang mas mabilis. Kung mahina ang inspiratory attempt, ang daloy ay magpapatuloy halos hanggang sa dulo ng inspiratory phase at ang set pressure ay maaabot sa ibang pagkakataon.

Ang respirator ng "Bird-8400-ST" ay may pagbabago sa Suporta sa Presyon na nagbibigay ng tinukoy na DO.

Mga katangian ng pressure support breathing mode (PSV):

• ang antas ng P peak ay itinakda ng doktor at ang halaga ng V t ay nakasalalay sa kanya;
• sa system apparatus - ang respiratory tract ng pasyente ay lumilikha ng isang palaging positibong presyon;
• ang aparato ay tumutugon sa bawat independiyenteng hininga ng pasyente sa pamamagitan ng pagpapalit ng volumetric na daloy ng rate, na awtomatikong kinokontrol at depende sa inspiratory effort ng pasyente;
• Ang bilis ng paghinga at ang tagal ng mga yugto ng ikot ng paghinga ay nakadepende sa paghinga ng pasyente, ngunit sa loob ng ilang partikular na limitasyon maaari silang kontrolin ng doktor;
• ang pamamaraan ay madaling tugma sa IVL at PVL.

Kapag ang isang pasyente ay sumusubok na huminga, ang respirator ay magsisimulang magbigay ng daloy ng pinaghalong gas sa respiratory tract pagkatapos ng 35-40 ms hanggang sa maabot ang isang tiyak na paunang natukoy na presyon, na pinananatili sa buong yugto ng paglanghap ng pasyente. Ang bilis ng daloy ay tumataas sa simula ng yugto ng inspirasyon, na hindi nagreresulta sa kakulangan sa daloy. Ang mga modernong respirator ay nilagyan ng microprocessor system na sinusuri ang hugis ng curve at ang halaga ng flow rate at pinipili ang pinakamainam na mode para sa isang partikular na pasyente. Ang suporta sa presyon ng paghinga sa inilarawan na mode at may ilang mga pagbabago ay ginagamit sa mga respirator na "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200", atbp.

Intermittent mandatory ventilation (IPVL)

(Intermittent mandatory ventilation - IMV) ay isang paraan ng assisted ventilation ng mga baga, kung saan ang pasyente ay humihinga nang nakapag-iisa sa pamamagitan ng respirator circuit, ngunit ang isang hardware na hininga ay kinuha sa mga random na pagitan na may ibinigay na TO (Fig. 4.9). Bilang isang patakaran, ang naka-synchronize na PVL (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV) ay ginagamit, i.e. ang simula ng paglanghap ng hardware ay kasabay ng simula ng independiyenteng paglanghap ng pasyente. Sa mode na ito, ang pasyente mismo ay nagsasagawa ng pangunahing gawain ng paghinga, na nakasalalay sa dalas ng kusang paghinga ng pasyente, at sa mga agwat sa pagitan ng mga paghinga, ang isang hininga ay kinuha gamit ang isang sistema ng pag-trigger. Ang mga agwat na ito ay maaaring itakda nang arbitraryo ng doktor, ang paghinga ng hardware ay isinasagawa pagkatapos ng 2, 4, 8, atbp. ang mga susunod na pagtatangka ng pasyente. Sa PPVL, hindi pinapayagan ang pagbaba sa presyon ng daanan ng hangin at, sa suporta ng paghinga, ang PEEP ay sapilitan. Ang bawat independiyenteng hininga ng pasyente ay sinamahan ng suporta sa presyon, at laban sa background na ito, ang paghinga ng hardware ay nangyayari sa isang tiyak na dalas [Kassil V.L. et al., 1997].

Ang mga pangunahing katangian ng PPVL:

• ang auxiliary ventilation ng mga baga ay pinagsama sa isang hardware breath sa isang ibinigay na DO;
• ang rate ng paghinga ay nakasalalay sa dalas ng mga pagtatangka ng inspirasyon ng pasyente, ngunit maaari rin itong i-regulate ng doktor;
• Ang MOB ay ang kabuuan ng mga kusang paghinga at MO ng mga mandatoryong paghinga; maaaring kontrolin ng doktor ang gawain ng paghinga ng pasyente sa pamamagitan ng pagbabago ng dalas ng sapilitang paghinga; ang pamamaraan ay maaaring tugma sa suporta sa bentilasyon ng presyon at iba pang mga pamamaraan ng IVL.

Mataas na dalas ng bentilasyon

Ang mataas na dalas ay itinuturing na mekanikal na bentilasyon na may dalas ng mga siklo ng paghinga na higit sa 60 bawat minuto. Napili ang halagang ito dahil sa tinukoy na dalas ng paglipat ng mga yugto ng mga siklo ng paghinga, ang pangunahing pag-aari ng HF IVL ay ipinahayag - pare-pareho ang positibong presyon (PPP) sa mga daanan ng hangin. Naturally, ang mga limitasyon ng dalas kung saan ang pag-aari na ito ay nagpapakita ng sarili ay medyo malawak at nakasalalay sa MOB, ang pagsunod ng mga baga at dibdib, ang bilis at paraan ng paglanghap ng pinaghalong respiratory, at iba pang mga kadahilanan. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ito ay sa dalas ng 60 paghinga bawat minuto na ang PPD ay nilikha sa mga daanan ng hangin ng pasyente. Ang tinukoy na halaga ay maginhawa para sa pag-convert ng dalas ng bentilasyon sa hertz, na ipinapayong para sa mga kalkulasyon sa mas mataas na mga saklaw at paghahambing ng mga resulta na nakuha sa mga dayuhang analogue. Ang saklaw ng dalas ng mga siklo ng paghinga ay napakalawak - mula 60 hanggang 7200 bawat minuto (1-120 Hz), gayunpaman, ang 300 bawat minuto (5 Hz) ay itinuturing na pinakamataas na limitasyon ng dalas ng bentilasyon ng HF. Sa mas mataas na mga frequency, hindi naaangkop na gumamit ng passive mechanical switching ng mga phase ng respiratory cycle dahil sa malaking pagkawala ng DO sa panahon ng paglipat; nagiging kinakailangan na gumamit ng mga aktibong pamamaraan para sa pagkagambala sa iniksyon na gas o pagbuo ng mga oscillations nito. Bilang karagdagan, sa dalas ng HF IVL na higit sa 5 Hz, ang magnitude ng amplitude pressure sa trachea ay nagiging halos hindi gaanong mahalaga [Molchanov IV, 1989].

Ang dahilan para sa pagbuo ng PPD sa mga daanan ng hangin sa panahon ng high-frequency na bentilasyon ay ang epekto ng "nagambalang pagbuga". Malinaw, sa iba pang mga parameter na hindi nagbabago, ang pagtaas sa mga ikot ng paghinga ay humahantong sa isang pagtaas sa patuloy na positibo at pinakamataas na presyon na may pagbaba sa amplitude ng presyon sa mga daanan ng hangin. Ang pagtaas o pagbaba sa DO ay nagdudulot ng kaukulang mga pagbabago sa presyon. Ang pag-ikli sa oras ng inspiratory ay humahantong sa pagbaba ng PAP at pagtaas ng maximum at amplitude pressure sa mga daanan ng hangin.

Sa kasalukuyan, tatlong paraan ng HF IVL ang pinakakaraniwan: volumetric, oscillatory at jet.

Volumetric HF IVL (High frequency positive pressure ventilation - HFPPV) na may ibinigay na daloy o isang ibinigay na TO ay madalas na tinutukoy bilang HF positive pressure ventilation. Ang dalas ng mga respiratory cycle ay karaniwang 60-110 bawat minuto, ang tagal ng yugto ng inspirasyon ay hindi lalampas sa 30% ng tagal ng ikot. Ang bentilasyon ng alveolar ay nakakamit sa pinababang TO at ang ipinahiwatig na dalas. Ang FRC ay tumataas, ang mga kondisyon ay nilikha para sa isang pare-parehong pamamahagi ng respiratory mixture sa mga baga (Larawan 4.10).

Sa pangkalahatan, hindi maaaring palitan ng volumetric HF ventilation ang tradisyunal na bentilasyon at limitado ang paggamit nito: sa mga operasyon sa mga baga na may presensya ng bronchopleural fistula, upang mapadali ang pagbagay ng mga pasyente sa iba pang mga mode ng bentilasyon. , kapag naka-off ang respirator.

Oscillatory HF IVL (High frequency oscillation - HFO, HFLO) ay isang pagbabago ng apneic "diffusion" breathing. Sa kabila ng kawalan ng paggalaw ng paghinga, ang pamamaraang ito ay nakakamit ng mataas na oxygenation ng arterial blood, ngunit ang pag-aalis ng CO 2 ay nabalisa, na humahantong sa respiratory acidosis. Ito ay ginagamit para sa apnea at ang imposibilidad ng mabilis na tracheal intubation upang maalis ang hypoxia.

Jet HF IVL (mataas frequency jet ventilation - HFJV) ay ang pinakakaraniwang paraan. Sa kasong ito, tatlong mga parameter ang kinokontrol: dalas ng bentilasyon, presyon ng pagpapatakbo, i.e. ang presyon ng respiratory gas na ibinibigay sa hose ng pasyente at ang inspiratory/expiratory ratio.

Mayroong dalawang pangunahing paraan ng HF IVL: iniksyon at transcatheter. Ang paraan ng pag-iniksyon ay batay sa epekto ng Venturi: isang oxygen jet na ibinibigay sa presyon na 1-4 kgf/cm 2 sa pamamagitan ng injection cannula ay lumilikha ng vacuum sa paligid ng huli, bilang resulta kung saan sinisipsip ang hangin sa atmospera. Gamit ang mga konektor, ang injector ay konektado sa endotracheal tube. Sa pamamagitan ng karagdagang tubo ng sangay ng injector, sinisipsip ang hangin sa atmospera at ang pinaghalong gas na inilalabas ay pinalabas. Ginagawa nitong posible na ipatupad ang jet HF IVL na may tumutulo na circuit ng paghinga.

Barotrauma ng mga baga

Ang barotrauma sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ay pinsala sa mga baga na sanhi ng pagkilos ng tumaas na presyon sa mga daanan ng hangin. Dalawang pangunahing mekanismo na nagdudulot ng barotrauma ay dapat ituro: 1) labis na implasyon ng mga baga; 2) hindi pantay na bentilasyon laban sa background ng isang binagong istraktura ng mga baga.

Sa barotrauma, ang hangin ay maaaring pumasok sa interstitium, mediastinum, tissue ng leeg, maging sanhi ng pleural rupture, at kahit na makapasok sa lukab ng tiyan. Ang Barotrauma ay isang mabigat na komplikasyon na maaaring humantong sa kamatayan. Ang pinakamahalagang kondisyon para sa pag-iwas sa barotrauma ay ang pagsubaybay sa respiratory biomechanics, maingat na auscultation ng mga baga, at pana-panahong chest X-ray control. Sa kaganapan ng isang komplikasyon, ang maagang pagsusuri nito ay kinakailangan. Ang pagkaantala sa diagnosis ng pneumothorax ay makabuluhang nagpapalala sa pagbabala!

Ang mga klinikal na palatandaan ng pneumothorax ay maaaring wala o hindi tiyak. Ang auscultation ng mga baga sa background ng mekanikal na bentilasyon ay madalas na hindi nagpapakita ng mga pagbabago sa paghinga. Ang pinakakaraniwang mga palatandaan ay biglaang hypotension at tachycardia. Ang palpation ng hangin sa ilalim ng balat ng leeg o itaas na dibdib ay isang pathognomonic na sintomas ng barotrauma ng baga. Kung pinaghihinalaang barotrauma, kailangan ang isang apurahang chest x-ray. Ang isang maagang sintomas ng barotrauma ay ang pagtuklas ng interstitial lung emphysema, na dapat ituring na harbinger ng pneumothorax. Sa vertical na posisyon, ang hangin ay karaniwang naisalokal sa apical lung field, at sa pahalang na posisyon, sa anterior costal-phrenic groove sa base ng baga.

Sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, ang pneumothorax ay mapanganib dahil sa posibilidad ng compression ng mga baga, malalaking sisidlan at puso. Samakatuwid, ang natukoy na pneumothorax ay nangangailangan ng agarang pagpapatuyo ng pleural cavity. Mas mainam na palakihin ang mga baga nang hindi gumagamit ng pagsipsip, ayon sa pamamaraan ng Bullau, dahil ang nilikhang negatibong presyon sa pleural cavity ay maaaring lumampas sa transpulmonary pressure at mapataas ang bilis ng daloy ng hangin mula sa baga patungo sa pleural na lukab. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng karanasan, sa ilang mga kaso kinakailangan na maglapat ng dosed negatibong presyon sa pleural cavity para sa mas mahusay na pagpapalawak ng mga baga.

IV mga paraan ng pagkansela

Ang pagpapanumbalik ng kusang paghinga pagkatapos ng matagal na mekanikal na bentilasyon ay sinamahan hindi lamang ng pagpapatuloy ng aktibidad ng mga kalamnan sa paghinga, kundi pati na rin sa pamamagitan ng pagbabalik sa normal na mga ratio ng intrathoracic pressure fluctuations. Ang mga pagbabago sa pleural pressure mula sa positibo hanggang sa negatibong mga halaga ay humahantong sa mahahalagang pagbabago sa hemodynamic: nadagdagan ang venous return, ngunit nadagdagan din ang afterload sa kaliwang ventricle, at bilang isang resulta, ang dami ng systolic stroke ay maaaring bumaba. Ang mabilis na pagsara ng isang respirator ay maaaring maging sanhi ng dysfunction ng puso. Posibleng ihinto ang mekanikal na bentilasyon pagkatapos lamang maalis ang mga sanhi na naging sanhi ng pag-unlad ng ARF. Sa kasong ito, maraming iba pang mga kadahilanan ang dapat isaalang-alang: ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, katayuan ng neurological, mga parameter ng hemodynamic, balanse ng tubig at electrolyte, at, pinaka-mahalaga, ang kakayahang mapanatili ang sapat na palitan ng gas sa panahon ng kusang paghinga.

Ang paraan ng paglipat ng mga pasyente pagkatapos ng matagal na mekanikal na bentilasyon sa kusang paghinga na may "weaning" mula sa respirator ay isang kumplikadong multi-stage na pamamaraan na kinabibilangan ng maraming mga diskarte - mga pagsasanay sa physiotherapy, pagsasanay ng mga kalamnan sa paghinga, physiotherapy sa lugar ng dibdib, nutrisyon, maagang pag-activate ng mga pasyente, atbp. [Gologorsky V. PERO. et al., 1994].

May tatlong paraan para sa pagkansela ng mekanikal na bentilasyon: 1) gamit ang PPVL; 2) gamit ang T-connector o T-shaped na paraan; 3) sa tulong ng mga IVL session.

1. Pasulput-sulpot na sapilitang bentilasyon. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay sa pasyente ng isang tiyak na antas ng bentilasyon at nagpapahintulot sa pasyente na huminga nang nakapag-iisa sa mga agwat sa pagitan ng gawain ng respirator. Ang mga panahon ng mekanikal na bentilasyon ay unti-unting nababawasan at ang mga panahon ng kusang paghinga ay nadaragdagan. Sa wakas, bumababa ang tagal ng IVL hanggang sa kumpletong pagtigil nito. Ang pamamaraan na ito ay hindi ligtas para sa pasyente, dahil ang kusang paghinga ay hindi sinusuportahan ng anumang bagay.
2. T-shaped na paraan. Sa mga kasong ito, ang mga panahon ng mekanikal na bentilasyon ay kahalili ng mga sesyon ng kusang paghinga sa pamamagitan ng T-insert connector habang tumatakbo ang respirator. Ang oxygen-enriched na hangin ay nagmumula sa respirator, na pumipigil sa atmospheric at exhaled na hangin mula sa pagpasok sa mga baga ng pasyente. Kahit na may mahusay na klinikal na pagganap, ang unang panahon ng kusang paghinga ay hindi dapat lumampas sa 1-2 oras, pagkatapos kung saan ang mekanikal na bentilasyon ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 4-5 na oras upang matiyak ang pahinga ng pasyente. Ang pagtaas at pagtaas ng mga panahon ng kusang bentilasyon, naabot nila ang pagtigil ng huli para sa buong araw, at pagkatapos ay para sa buong araw. Ang T-shaped na paraan ay nagpapahintulot sa iyo na mas tumpak na matukoy ang mga parameter ng pulmonary function sa panahon ng dosed spontaneous breathing. Ang pamamaraang ito ay higit na mataas sa PVL sa mga tuntunin ng kahusayan ng pagpapanumbalik ng lakas at kapasidad ng pagtatrabaho ng mga kalamnan sa paghinga.
3. Pantulong na paraan ng suporta sa paghinga. Kaugnay ng paglitaw ng iba't ibang mga pamamaraan ng IVL, naging posible na gamitin ang mga ito sa panahon ng pag-wean ng mga pasyente mula sa mekanikal na bentilasyon. Sa mga pamamaraang ito, ang IVL ang pinakamahalaga, na maaaring isama sa PEEP at HF ​​ventilation mode.

Karaniwang ginagamit ang trigger mode ng IVL. Maraming mga paglalarawan ng mga pamamaraan na nai-publish sa ilalim ng iba't ibang mga pangalan ang nagpapahirap na maunawaan ang kanilang mga pagkakaiba sa pagganap at mga kakayahan.

Ang paggamit ng mga session ng assisted lung ventilation sa trigger mode ay nagpapabuti sa estado ng respiratory function at nagpapatatag ng sirkulasyon ng dugo. Tumaas ang DO, bumababa ang BH, tumataas ang antas ng PaO 2.

Sa pamamagitan ng paulit-ulit na paggamit ng IVL na may sistematikong paghahalili ng IVL sa mga mode ng PEEP at may kusang paghinga, posible na makamit ang normalisasyon ng respiratory function ng mga baga at unti-unting "alisin" ang pasyente mula sa pangangalaga sa paghinga. Ang bilang ng mga IVL session ay maaaring iba at depende sa dinamika ng pinagbabatayan na proseso ng pathological at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa baga. Ang IVL mode na may PEEP ay nagbibigay ng pinakamainam na antas ng bentilasyon at gas exchange, hindi pumipigil sa aktibidad ng puso at mahusay na disimulado ng mga pasyente. Ang mga diskarteng ito ay maaaring dagdagan ng mga HF IVL session. Hindi tulad ng HF ventilation, na lumilikha lamang ng panandaliang positibong epekto, pinapabuti ng mga IVL mode ang paggana ng baga at may walang alinlangan na kalamangan sa iba pang mga paraan ng pagkansela ng mekanikal na bentilasyon.

Mga tampok ng pangangalaga sa pasyente

Ang mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon ay dapat na nasa ilalim ng patuloy na pagmamasid. Ito ay lalong kinakailangan upang subaybayan ang sirkulasyon ng dugo at komposisyon ng gas ng dugo. Ang paggamit ng mga sistema ng alarma ay ipinapakita. Nakaugalian na sukatin ang exhaled volume gamit ang dry spirometers, ventilometers. Ang mga high-speed analyzer ng oxygen at carbon dioxide (capnograph), pati na rin ang mga electrodes para sa pag-record ng transcutaneous PO 2 at PCO 2, ay lubos na pinadali ang pagkuha ng pinakamahalagang impormasyon tungkol sa estado ng gas exchange. Sa kasalukuyan, subaybayan ang pagsubaybay sa mga katangian tulad ng hugis ng presyon at mga kurba ng daloy ng gas sa respiratory tract ay ginagamit. Ang kanilang impormasyong nilalaman ay nagbibigay-daan sa pag-optimize ng mga mode ng bentilasyon, pagpili ng pinakakanais-nais na mga parameter at paghula ng therapy.

Mga Bagong Pananaw sa Respiratory Therapy

Sa kasalukuyan, may kalakaran patungo sa paggamit ng mga pressocyclic mode ng tinulungan at sapilitang bentilasyon. Sa ilalim ng mga mode na ito, hindi tulad ng mga tradisyonal, ang halaga ng DO ay bumababa sa 5-7 ml/kg (sa halip na 10-15 ml/kg ng timbang ng katawan), ang positibong presyon ng daanan ng hangin ay pinananatili sa pamamagitan ng pagtaas ng daloy at pagbabago ng ratio ng inspiratory at mga yugto ng expiratory sa oras. Sa kasong ito, ang pinakamataas na P peak ay 35 cm ng tubig. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang spirographic na pagpapasiya ng mga halaga ng DO at MOD ay nauugnay sa mga posibleng pagkakamali dahil sa artipisyal na sapilitan na kusang hyperventilation. Sa mga pag-aaral na gumagamit ng inductive plethysmography, natagpuan na ang mga halaga ng DO at MOD ay mas mababa, na nagsilbing batayan para sa pagbabawas ng DO sa mga binuo na pamamaraan ng mekanikal na bentilasyon.

Mga mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga

• Airway pressure release ventilation - APRV - bentilasyon ng mga baga na may panaka-nakang pagbaba sa airway pressure.
• Assist control ventilation - ACV - assisted controlled ventilation ng mga baga (VUVL).
• Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV (AssCMV) artipisyal na tinulungang bentilasyon ng mga baga.
• Biphasic positive airway pressure - BIPAP - bentilasyon ng mga baga na may dalawang yugto ng positive airway pressure (VTFP) na pagbabago ng ALV at VL.
• Continuous distending pressure - CDP - kusang paghinga na may pare-parehong positive airway pressure (CPAP).
• Kinokontrol na mekanikal na bentilasyon - CMV - kinokontrol (artipisyal) na bentilasyon ng mga baga.
• Continuous positive ail-way pressure - CPAP - kusang paghinga na may positibong airway pressure (SPAP).
• Continuous positive pressure ventilation - CPPV - mechanical ventilation na may positibong end-expiratory pressure (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Maginoo na bentilasyon - tradisyonal (karaniwan) IVL.
• Extended mandatory minute volume (ventilation) - EMMV - PPVL na may awtomatikong probisyon ng tinukoy na MOD.
• High frequency jet ventilation - HFJV - high-frequency injection (jet) ventilation ng baga - HF IVL.
• High frequency oscillation - HFO (HFLO) - high-frequency oscillation (oscillatory HF IVL).
• High frequency positive pressure ventilation - HFPPV - HF ventilation sa ilalim ng positive pressure, kinokontrol ng volume.
• Intermittent mandatory ventilation - IMV - sapilitang intermittent ventilation ng baga (PPVL).
• Pasulput-sulpot na positive negative pressure na bentilasyon - IPNPV - bentilasyon na may negatibong expiratory pressure (na may aktibong pagbuga).
• Pasulput-sulpot na positive pressure na bentilasyon - IPPV - bentilasyon ng mga baga na may pasulput-sulpot na positibong presyon.
• Intratracheal pulmonary ventilation - intratracheal pulmonary ventilation.
• Inverse ratio ventilation - IRV - bentilasyon na may reverse (inverted) ratio ng inhalation: exhalation (higit sa 1:1).
• Low frequency positive pressure ventilation - LFPPV - low frequency ventilation (bradypnoic).
• Mechanical ventilation - MV - mekanikal na bentilasyon ng mga baga (ALV).
• Proportional assist ventilation - PAV - proportional assisted ventilation ng mga baga (VVL), isang pagbabago ng pressure ventilation support.
• Matagal na mekanikal na bentilasyon - PMV - pinahabang mekanikal na bentilasyon.
• Pressure limit ventilation - PLV - bentilasyon na may limitadong inspiratory pressure.
• Kusang paghinga - SB - malayang paghinga.
• Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV - synchronized mandatory intermittent ventilation of the lungs (SPVL).

0

Isa sa mga pangunahing gawain ng intensive care unit (ICU) ay magbigay ng sapat na suporta sa paghinga. Sa pagsasaalang-alang na ito, para sa mga espesyalista na nagtatrabaho sa larangang ito ng medisina, ito ay lalong mahalaga na tama na mag-navigate sa mga indikasyon at mga uri ng artipisyal na bentilasyon ng baga (ALV).

Mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon

Ang pangunahing indikasyon para sa artificial lung ventilation (ALV) ay ang respiratory failure ng pasyente. Kasama sa iba pang mga indikasyon ang matagal na paggising ng pasyente pagkatapos ng anesthesia, may kapansanan sa kamalayan, kakulangan ng mga protective reflexes, at pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga. Ang pangunahing layunin ng artificial lung ventilation (ALV) ay upang mapabuti ang palitan ng gas, bawasan ang gawain ng paghinga at maiwasan ang mga komplikasyon kapag nagising ang pasyente. Anuman ang indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon (ALV), ang pinagbabatayan na sakit ay dapat na potensyal na mababalik, kung hindi, ang pag-alis mula sa mekanikal na bentilasyon (ALV) ay hindi posible.

Kabiguan sa paghinga

Ang pagkabigo sa paghinga ay ang pinakakaraniwang indikasyon para sa suporta sa paghinga. Ang kundisyong ito ay nangyayari sa mga sitwasyon kung saan may paglabag sa gas exchange, na humahantong sa hypoxemia. maaaring mangyari nang mag-isa o nauugnay sa hypercapnia. Ang mga sanhi ng pagkabigo sa paghinga ay maaaring magkakaiba. Kaya, ang problema ay maaaring mangyari sa antas ng alveolocapillary membrane (pulmonary edema), ang mga daanan ng hangin (rib fracture), atbp.

Mga sanhi ng pagkabigo sa paghinga

Hindi sapat na palitan ng gas

Mga sanhi ng hindi sapat na palitan ng gas:

• pulmonya,
• pulmonary edema,
• acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Hindi sapat na paghinga

Mga sanhi ng hindi sapat na paghinga:

• pinsala sa dingding ng dibdib
  • bali ng tadyang,
  • lumulutang na segment;
• kahinaan ng kalamnan sa paghinga
  • myasthenia gravis, poliomyelitis,
  • tetano;
• depression ng central nervous system:
  • psychotropic na gamot,
  • dislokasyon ng tangkay ng utak.

Pagbara sa daanan ng hangin

Mga sanhi ng pagbara ng daanan ng hangin:

• sagabal sa itaas na daanan ng hangin:
  • croup,
  • edema,
  • tumor;
• bara ng lower respiratory tract (bronchospasm).

Sa ilang mga kaso, ang mga indikasyon para sa artificial lung ventilation (ALV) ay mahirap matukoy. Sa sitwasyong ito, dapat isaalang-alang ang mga klinikal na pangyayari.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon

Mayroong mga sumusunod na pangunahing indikasyon para sa artificial lung ventilation (ALV):

• Respiratory rate (RR) >35 o< 5 в мин;
• Pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga;
• Hypoxia - pangkalahatang cyanosis, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hypercapnia - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Nabawasan ang antas ng kamalayan;
• Malubhang pinsala sa dibdib;
• Dami ng tidal (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Iba pang mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon (ALV)

Sa isang bilang ng mga pasyente, ang artificial lung ventilation (ALV) ay ginagawa bilang isang bahagi ng intensive care para sa mga kondisyong hindi nauugnay sa respiratory pathology:

• Kontrol ng intracranial pressure sa traumatikong pinsala sa utak;
• Proteksyon sa paghinga ();
• Kondisyon pagkatapos ng cardiopulmonary resuscitation;
• Ang panahon pagkatapos ng mahaba at malawak na surgical intervention o matinding trauma.

Mga uri ng artipisyal na bentilasyon sa baga

Ang intermittent positive pressure ventilation (IPPV) ay ang pinakakaraniwang mode ng mechanical ventilation (ALV). Sa mode na ito, ang mga baga ay pinalaki ng positibong presyon na nabuo ng isang ventilator, at ang daloy ng gas ay inihahatid sa pamamagitan ng isang endotracheal o tracheostomy tube. Ang tracheal intubation ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng bibig. Sa matagal na artificial lung ventilation (ALV), ang mga pasyente sa ilang mga kaso ay mas mahusay na tiisin ang nasotracheal intubation. Gayunpaman, ang nasotracheal intubation ay teknikal na mas mahirap gawin; bilang karagdagan, ito ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng pagdurugo at mga nakakahawang komplikasyon (sinusitis).

Ang tracheal intubation ay hindi lamang nagpapahintulot sa IPPV, ngunit binabawasan din ang dami ng "patay na espasyo"; bilang karagdagan, pinapadali nito ang banyo ng respiratory tract. Gayunpaman, kung ang pasyente ay sapat at magagamit para sa pakikipag-ugnay, ang mekanikal na bentilasyon (ALV) ay maaaring isagawa nang hindi invasive sa pamamagitan ng isang mahigpit na angkop na maskara sa ilong o mukha.

Sa prinsipyo, dalawang uri ng ventilator ang ginagamit sa intensive care unit (ICU) - adjustable ayon sa pre-set tidal volume (TO) at inspiratory pressure. Ang mga modernong artificial lung ventilation (ALV) device ay nagbibigay ng iba't ibang uri ng artificial lung ventilation (ALV); Mula sa klinikal na pananaw, mahalagang piliin ang uri ng artificial lung ventilation (ALV) na pinakaangkop para sa partikular na pasyenteng ito.

Mga uri ng mekanikal na bentilasyon

Artificial lung ventilation (ALV) ayon sa volume

Ang artificial lung ventilation (ALV) ayon sa volume ay isinasagawa sa mga kasong iyon kapag ang ventilator ay naghahatid ng paunang natukoy na tidal volume sa mga daanan ng hangin ng pasyente, anuman ang presyon na itinakda sa respirator. Ang presyon ng daanan ng hangin ay tinutukoy ng pagsunod (paninigas) ng mga baga. Kung ang mga baga ay matigas, ang presyon ay tumataas nang husto, na maaaring humantong sa panganib ng barotrauma (pagkalagot ng alveoli, na humahantong sa pneumothorax at mediastinal emphysema).

Artificial lung ventilation (ALV) sa pamamagitan ng presyon

Ang artificial lung ventilation (ALV) sa pamamagitan ng pressure ay nangangahulugan na ang ventilator (ALV) ay umabot sa isang paunang natukoy na antas ng presyon sa mga daanan ng hangin. Kaya, ang naihatid na dami ng tidal ay tinutukoy ng pagsunod sa baga at paglaban sa daanan ng hangin.

Mga mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga

Kontroladong mekanikal na bentilasyon (CMV)

Ang mode na ito ng artificial lung ventilation (ALV) ay tinutukoy lamang ng mga setting ng respirator (presyon ng daanan ng hangin, tidal volume (TO), respiratory rate (RR), inspiratory to expiratory ratio - I: E). Ang mode na ito ay hindi masyadong madalas na ginagamit sa mga intensive care unit (ICU), dahil hindi ito nagbibigay ng synchronization sa kusang paghinga ng pasyente. Bilang isang resulta, ang CMV ay hindi palaging pinahihintulutan ng pasyente, na nangangailangan ng pagpapatahimik o ang pangangasiwa ng mga relaxant ng kalamnan upang ihinto ang "labanan sa ventilator" at gawing normal ang palitan ng gas. Bilang isang patakaran, ang CMV mode ay malawakang ginagamit sa operating room sa panahon ng kawalan ng pakiramdam.

Assisted mechanical ventilation (AMV)

Mayroong ilang mga mode ng bentilasyon upang suportahan ang mga pagtatangka ng pasyente sa mga kusang paggalaw sa paghinga. Sa kasong ito, nahuhuli ng ventilator ang pagtatangkang huminga at sinusuportahan ito.
Ang mga mode na ito ay may dalawang pangunahing bentahe. Una, mas mahusay silang pinahihintulutan ng mga pasyente at binabawasan ang pangangailangan para sa sedative therapy. Pangalawa, pinapayagan ka nitong i-save ang gawain ng mga kalamnan sa paghinga, na pumipigil sa kanilang pagkasayang. Ang paghinga ng pasyente ay sinusuportahan ng isang predetermined inspiratory pressure o tidal volume (TO).

Mayroong ilang mga uri ng auxiliary ventilation:

Intermittent mechanical ventilation (IMV)

Ang intermittent mechanical ventilation (IMV) ay isang kumbinasyon ng kusang-loob at sapilitan na paghinga. Sa pagitan ng sapilitang paghinga, ang pasyente ay maaaring huminga nang nakapag-iisa, nang walang suporta sa bentilador. Ang IMV mode ay nagbibigay ng pinakamababang minutong bentilasyon, ngunit maaaring sinamahan ng makabuluhang pagkakaiba-iba sa pagitan ng mandatory at spontaneous na paghinga.

Naka-synchronize na intermittent mechanical ventilation (SIMV)

Sa mode na ito, ang mga ipinag-uutos na paghinga ay naka-synchronize sa sariling mga pagsubok sa paghinga ng pasyente, na nagbibigay sa kanya ng higit na kaginhawahan.

Pressure-support ventilation - PSV o tinulungang kusang paghinga - ASB

Kapag sinubukan mo ang iyong sariling paggalaw sa paghinga, ang isang pre-set na presyon ng hininga ay inihahatid sa mga daanan ng hangin. Ang ganitong uri ng tulong na bentilasyon ay nagbibigay sa pasyente ng pinakamalaking kaginhawahan. Ang antas ng suporta sa presyon ay tinutukoy ng antas ng presyon ng daanan ng hangin at maaaring unti-unting bumaba sa panahon ng pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon (ALV). Ang sapilitang paghinga ay hindi ibinibigay, at ang bentilasyon ay ganap na nakasalalay sa kung ang pasyente ay maaaring subukan ang kusang paghinga. Kaya, ang PSV mode ay hindi nagbibigay ng apnea na bentilasyon; sa sitwasyong ito, ipinapakita ang kumbinasyon nito sa SIMV.

Positibong end expiratory pressure (PEEP)

Ang positibong end expiratory pressure (PEEP) ay ginagamit sa lahat ng uri ng IPPV. Sa panahon ng pag-expire, ang positibong presyon ng daanan ng hangin ay pinananatili upang palakihin ang mga gumuhong rehiyon ng baga at maiwasan ang distal na daanan ng hangin atelectasis. Bilang resulta, bumubuti sila. Gayunpaman, ang PEEP ay humahantong sa pagtaas ng intrathoracic pressure at maaaring mabawasan ang venous return, na humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo, lalo na sa pagkakaroon ng hypovolemia. Kapag gumagamit ng PEEP hanggang 5-10 cm ng tubig. Art. ang mga negatibong epekto na ito, bilang panuntunan, ay maaaring itama sa pamamagitan ng paglo-load ng pagbubuhos. Ang patuloy na positibong airway pressure (CPAP) ay epektibo sa parehong lawak ng PEEP, ngunit pangunahing ginagamit sa konteksto ng kusang paghinga.

Pagsisimula ng artipisyal na bentilasyon

Sa simula ng artificial lung ventilation (ALV), ang pangunahing gawain nito ay upang bigyan ang pasyente ng kinakailangang physiologically tidal volume (DO) at respiratory rate (RR); ang kanilang mga halaga ay inangkop sa paunang estado ng pasyente.

Pag-optimize ng oxygenation sa panahon ng mekanikal na bentilasyon

Kapag inililipat ang isang pasyente sa artificial lung ventilation (ALV), bilang panuntunan, inirerekomendang itakda muna ang FiO 2 = 1.0, na sinusundan ng pagbaba sa indicator na ito sa halaga na magpapahintulot sa pagpapanatili ng SaO 2 > 93%. Upang maiwasan ang pinsala sa baga dahil sa hyperoxia, kailangang iwasan ang pagpapanatili ng FiO 2 > 0.6 sa mahabang panahon.

Ang isang diskarte upang mapabuti ang oxygenation nang hindi tumataas ang FiO 2 ay maaaring taasan ang average na presyon ng daanan ng hangin. Ito ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagtaas ng PEEP sa 10 cmH2O. Art. o, sa pressure-controlled na bentilasyon, sa pamamagitan ng pagtaas ng peak inspiratory pressure. Gayunpaman, dapat tandaan na sa isang pagtaas sa tagapagpahiwatig na ito\u003e 35 cm ng tubig. Art. kapansin-pansing pinapataas ang panganib ng pulmonary barotrauma. Laban sa background ng matinding hypoxia (), maaaring kailanganin na gumamit ng mga karagdagang paraan ng suporta sa paghinga na naglalayong mapabuti ang oxygenation. Isa sa mga direksyong ito ay ang karagdagang pagtaas sa PEEP > 15 cm ng tubig. Art. Bilang karagdagan, maaaring gumamit ng diskarte sa low tidal volume (6-8 ml/kg). Dapat tandaan na ang paggamit ng mga pamamaraan na ito ay maaaring sinamahan ng arterial hypotension, na pinaka-karaniwan sa mga pasyente na tumatanggap ng napakalaking fluid therapy at inotropic / vasopressor support.

Ang isa pang direksyon ng suporta sa paghinga laban sa background ng hypoxemia ay isang pagtaas sa oras ng inspirasyon. Karaniwan, ang ratio ng paglanghap sa pagbuga ay 1:2; sa kaso ng mga karamdaman sa oxygenation, maaari itong baguhin sa 1:1 o kahit na 2:1. Dapat alalahanin na ang pagtaas sa oras ng pag-inspirasyon ay maaaring hindi matitiis ng mga pasyenteng nangangailangan ng pagpapatahimik. Ang pagbaba sa minutong bentilasyon ay maaaring sinamahan ng pagtaas ng PaCO 2 . Ang sitwasyong ito ay tinatawag na "permissive hypercapnia". Mula sa isang klinikal na pananaw, hindi ito nagpapakita ng anumang mga espesyal na problema, maliban sa mga sandaling iyon kung kailan kinakailangan upang maiwasan ang pagtaas ng intracranial pressure. Sa permissive hypercapnia, inirerekumenda na mapanatili ang isang arterial blood pH sa itaas 7.2. Sa malubhang ARDS, ang posisyong nakadapa ay maaaring gamitin upang mapabuti ang oxygenation sa pamamagitan ng pagpapakilos ng gumuhong alveoli at pagpapabuti ng balanse sa pagitan ng bentilasyon at perfusion sa baga. Gayunpaman, ang probisyong ito ay nagpapahirap sa pagsubaybay sa pasyente, kaya dapat itong ilapat nang may sapat na pag-iingat.

Pagpapabuti ng pag-aalis ng carbon dioxide sa panahon ng mekanikal na bentilasyon

Ang pag-alis ng carbon dioxide ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pagtaas ng minutong bentilasyon. Ito ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagtaas ng tidal volume (TO) o respiratory rate (RR).

Pagpapatahimik sa panahon ng mekanikal na bentilasyon

Karamihan sa mga pasyente na nasa mechanical ventilation (ALV) ay nangangailangan upang umangkop sa pananatili ng endotracheal tube sa mga daanan ng hangin. Sa isip, ang light sedation lamang ang dapat ibigay, habang ang pasyente ay dapat manatiling contactable at kasabay nito ay iangkop sa bentilasyon. Bilang karagdagan, kinakailangan na ang pasyente ay maaaring subukan ang mga kusang paggalaw sa paghinga habang nasa ilalim ng pagpapatahimik upang maalis ang panganib ng pagkasayang ng mga kalamnan sa paghinga.

Mga problema sa panahon ng mekanikal na bentilasyon

"Fan Fight"

Kapag na-desynchronize sa isang respirator sa panahon ng artificial lung ventilation (ALV), ang pagbaba ng tidal volume (TO) ay napapansin, dahil sa pagtaas ng inspiratory resistance. Ito ay humahantong sa hindi sapat na bentilasyon at hypoxia.

Mayroong ilang mga sanhi ng desynchronization sa isang respirator:

• Mga kadahilanan dahil sa kondisyon ng pasyente - paghinga na nakadirekta laban sa paglanghap ng artificial lung ventilation apparatus (ALV), pagpigil sa paghinga, pag-ubo.
• Nabawasan ang pagsunod sa baga - patolohiya ng baga (pulmonary edema, pneumonia, pneumothorax).
• Nadagdagang paglaban sa antas ng respiratory tract - bronchospasm, aspiration, labis na pagtatago ng tracheobronchial tree.
• Pagdiskonekta ng bentilador o , pagtagas, pagkabigo ng kagamitan, pagbara ng endotracheal tube, pamamaluktot o dislokasyon.

Pag-diagnose ng mga problema sa bentilasyon

Mataas na presyon ng daanan ng hangin dahil sa bara ng endotracheal tube.

• Maaaring kurutin ng pasyente ang tubo gamit ang kanyang mga ngipin - ipasok ang air duct, magreseta ng mga sedative.
• Pagbara sa daanan ng hangin dahil sa labis na pagtatago - i-aspirate ang mga nilalaman ng trachea at, kung kinakailangan, hugasan ang puno ng tracheobronchial (5 ml ng asin. NaCl solusyon). Kung kinakailangan, i-reintubate ang pasyente.
• Ang endotracheal tube ay lumipat sa kanang pangunahing bronchus - hilahin ang tubo pabalik.

Mataas na presyon ng daanan ng hangin bilang resulta ng mga kadahilanan ng intrapulmonary:

• Bronchospasm? (bumuhi sa paglanghap at pagbuga). Siguraduhin na ang endotracheal tube ay hindi naipasok ng masyadong malalim at hindi nagpapasigla sa carina. Magbigay ng bronchodilators.
• Pneumothorax, hemothorax, atelectasis, pleural effusion? (hindi pantay na mga ekskursiyon sa dibdib, larawang auscultatory). Kumuha ng chest x-ray at magreseta ng naaangkop na paggamot.
• Pulmonary edema? (Mabula ang plema, duguan, at crepitus). Magbigay ng diuretics, gamutin ang pagpalya ng puso, arrhythmias, atbp.

Mga salik ng sedation / analgesia:

• Hyperventilation dahil sa hypoxia o hypercapnia (syanosis, tachycardia, arterial hypertension, pagpapawis). Taasan ang FiO2 at ibig sabihin ng presyon ng daanan ng hangin gamit ang PEEP. Dagdagan ang minutong bentilasyon (para sa hypercapnia).
• Ubo, kakulangan sa ginhawa o pananakit (tumaas na tibok ng puso at presyon ng dugo, pagpapawis, ekspresyon ng mukha). Suriin para sa mga posibleng sanhi ng kakulangan sa ginhawa (na matatagpuan ang endotracheal tube, buong pantog, sakit). Tayahin ang kasapatan ng analgesia at sedation. Lumipat sa mode ng bentilasyon na pinakamahusay na pinahihintulutan ng pasyente (PS, SIMV). Ang mga muscle relaxant ay dapat na inireseta lamang sa mga kaso kung saan ang lahat ng iba pang mga sanhi ng desynchronization sa respirator ay hindi kasama.

Pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon

Ang artificial lung ventilation (ALV) ay maaaring kumplikado ng barotrauma, pneumonia, pagbaba ng cardiac output, at ilang iba pang komplikasyon. Kaugnay nito, kinakailangan na ihinto ang artipisyal na lung ventilation (ALV) sa lalong madaling panahon, sa lalong madaling panahon ng klinikal na sitwasyon.

Ang pag-alis mula sa respirator ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan may positibong kalakaran sa kondisyon ng pasyente. Maraming mga pasyente ang tumatanggap ng mechanical ventilation (ALV) sa loob ng maikling panahon (halimbawa, pagkatapos ng matagal at traumatic na interbensyon sa operasyon). Sa isang bilang ng mga pasyente, sa kabaligtaran, ang mekanikal na bentilasyon (ALV) ay isinasagawa sa loob ng maraming araw (halimbawa, ARDS). Sa matagal na artificial lung ventilation (ALV), nagkakaroon ng kahinaan at pagkasayang ng mga kalamnan sa paghinga; samakatuwid, ang rate ng pag-wean mula sa respirator ay higit sa lahat ay nakasalalay sa tagal ng artificial lung ventilation (ALV) at ang likas na katangian ng mga mode nito. Ang mga tulong na mode ng bentilasyon at sapat na suporta sa nutrisyon ay inirerekomenda upang maiwasan ang pagkasayang ng kalamnan sa paghinga.

Ang mga pasyenteng nagpapagaling mula sa mga kritikal na kondisyon ay nasa panganib para sa paglitaw ng "polyneuropathy ng mga kritikal na kondisyon". Ang sakit na ito ay sinamahan ng kahinaan ng respiratory at peripheral na mga kalamnan, pagbaba ng tendon reflexes, at pandama na pagkagambala. Ang paggamot ay nagpapakilala. May katibayan na ang pangmatagalang paggamit ng mga muscle relaxant mula sa grupo ng mga aminosteroids (vecuronium) ay maaaring magdulot ng patuloy na pagkalumpo ng kalamnan. Sa bagay na ito, ang vecuronium ay hindi inirerekomenda para sa pangmatagalang neuromuscular blockade.

Mga indikasyon para sa pag-wean mula sa mekanikal na bentilasyon

Ang desisyon na simulan ang pag-awat mula sa isang respirator ay kadalasang subjective at batay sa klinikal na karanasan.

Gayunpaman, ang pinakakaraniwang mga indikasyon para sa pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon (ALV) ay ang mga sumusunod na kondisyon:

• Sapat na therapy at positibong dinamika ng pinagbabatayan na sakit;
• Pag-andar ng paghinga:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • GAWIN > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minutong bentilasyon< 10 л/мин;
• Walang impeksyon o hyperthermia;
• Hemodynamic stability at EBV.

Dapat ay walang katibayan ng natitirang neuromuscular blockade bago mag-wean mula sa respirator, dosis pampakalma dapat panatilihin sa pinakamababa upang mapanatili ang sapat na pakikipag-ugnayan sa pasyente. Sa kaganapan na ang kamalayan ng pasyente ay nalulumbay, sa pagkakaroon ng pagpukaw at kawalan ng ubo reflex, ang pag-alis mula sa artipisyal na bentilasyon ng baga (ALV) ay hindi epektibo.

Mga Mode ng Pag-awat

Hindi pa rin malinaw kung alin sa mga paraan ng pag-wean mula sa artificial lung ventilation (ALV) ang pinakamainam.

Mayroong ilang mga pangunahing paraan ng pag-wean mula sa isang respirator:

1. Kusang pagsusuri sa paghinga nang walang suporta sa bentilador. Pansamantalang patayin ang ventilator (ALV) at ikonekta ang T-piece o breathing circuit sa endotracheal tube para sa CPAP. Ang mga panahon ng kusang paghinga ay unti-unting humahaba. Kaya, ang pasyente ay nakakakuha ng pagkakataon para sa isang ganap na trabaho ng paghinga na may mga panahon ng pahinga kapag ang artificial lung ventilation (ALV) ay ipinagpatuloy.
2. Pag-awat gamit ang IMV mode. Ang respirator ay naghahatid sa mga daanan ng hangin ng pasyente ng isang itinakdang minimum na dami ng bentilasyon, na unti-unting nababawasan sa sandaling mapataas ng pasyente ang gawain ng paghinga. Sa kasong ito, ang paghinga ng hardware ay maaaring i-synchronize sa sariling pagtatangka upang magbigay ng inspirasyon (SIMV).
3. Pag-awat na may suporta sa presyon. Sa mode na ito, kukunin ng device ang lahat ng pagtatangka na malanghap ang pasyente. Ang pamamaraang ito ng pag-awat ay nagsasangkot ng unti-unting pagbawas sa suporta sa presyon. Kaya, ang pasyente ay nagiging responsable para sa pagtaas ng dami ng kusang bentilasyon. Sa isang pagbaba sa antas ng suporta sa presyon sa 5-10 cm ng tubig. Art. sa itaas ng PEEP, maaari kang magsimula ng kusang pagsusuri sa paghinga gamit ang T-piece o CPAP.

Imposibilidad ng pag-wean mula sa artipisyal na bentilasyon ng baga

Sa proseso ng pag-wean mula sa artificial lung ventilation (ALV), kinakailangan na masusing subaybayan ang pasyente upang agad na matukoy ang mga palatandaan ng pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga o kawalan ng kakayahang mag-alis mula sa respirator. Kasama sa mga palatandaang ito ang pagkabalisa, dyspnea, pagbaba ng tidal volume (TR) at hemodynamic instability, pangunahin ang tachycardia at hypertension. Sa sitwasyong ito, kinakailangan upang madagdagan ang antas ng suporta sa presyon; madalas na tumatagal ng maraming oras para gumaling ang mga kalamnan sa paghinga. Pinakamainam na simulan ang pag-awat mula sa respirator sa umaga upang matiyak ang maaasahang pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente sa buong araw. Sa matagal na pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon (ALV), inirerekumenda na taasan ang antas ng suporta sa presyon para sa panahon ng gabi upang matiyak ang sapat na pahinga para sa pasyente.

Tracheostomy sa intensive care unit

Karamihan madalas na indikasyon sa tracheostomy sa ICU - pinapadali ang prolonged artificial lung ventilation (ALV) at ang proseso ng pag-wean mula sa respirator. Binabawasan ng tracheostomy ang antas ng sedation at sa gayon ay nagpapabuti sa posibilidad na makipag-ugnayan sa pasyente. Bilang karagdagan, nagbibigay ito ng mabisang palikuran ng tracheobronchial tree sa mga pasyenteng hindi makapag-self-drain ng plema bilang resulta ng labis na produksyon nito o kahinaan ng tono ng kalamnan. Ang isang tracheostomy ay maaaring gawin sa operating room tulad ng anumang iba pang surgical procedure; bilang karagdagan, maaari itong gawin sa ICU sa tabi ng kama ng pasyente. Para sa pagpapatupad nito ay malawakang ginagamit. Ang oras upang lumipat mula sa isang endotracheal tube patungo sa isang tracheostomy ay indibidwal na tinutukoy. Bilang isang patakaran, ang isang tracheostomy ay isinasagawa kung ang posibilidad ng matagal na mekanikal na bentilasyon (ALV) ay mataas o may mga problema sa pag-wean mula sa respirator. Ang tracheostomy ay maaaring sinamahan ng isang bilang ng mga komplikasyon. Kabilang dito ang pagbara sa tubo, ang disposisyon nito, nakakahawang komplikasyon at dumudugo. Ang pagdurugo ay maaaring direktang kumplikado interbensyon sa kirurhiko; sa huling bahagi ng postoperative period, maaari itong maging erosive dahil sa pinsala sa malalaking daluyan ng dugo (halimbawa, ang innominate artery). Ang iba pang mga indikasyon para sa tracheostomy ay sagabal sa itaas na respiratory tract at proteksyon ng mga baga mula sa aspirasyon kapag ang laryngeal-pharyngeal reflexes ay pinigilan. Bilang karagdagan, ang isang tracheostomy ay maaaring isagawa bilang bahagi ng isang anesthetic o surgical na pamamahala para sa ilang mga interbensyon (hal. laryngectomy).

Nagustuhan ang isang medikal na artikulo, balita, panayam sa medisina mula sa kategorya

Ang buhay at kalusugan ng tao ay ang pinakamalaking halaga sa Earth. Walang yaman at materyal na bagay ang makakatulong upang maibalik ang pagkawala minamahal. Maraming mga sitwasyong pang-emerhensiya at kondisyong pangkalusugan na direktang nagbabanta sa buhay ng tao (mga aksidente, emerhensiya, biglang huminto hininga o puso).

Sa ganitong mga kaso malaking halaga magkaroon ng agarang resuscitation. Bago dumating ang ambulansya, madalas silang napipilitang magbigay ng mga nakasaksi sa pinangyarihan. Ang anumang pagkaantala ay nakamamatay.

Ang isa sa mga pangunahing bahagi ng resuscitation ay ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga - pagpapanatili ng buhay sa katawan ng tao sa pamamagitan ng pag-ihip ng hangin.

Ang mga pangunahing indikasyon at pamamaraan ng IVL

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay isinasagawa ayon sa mahahalagang indikasyon. Ang resuscitation ay dapat magsimula lamang kung mayroong kumbinasyon ng mga palatandaan na nagpapahiwatig ng klinikal na kamatayan. Kung mayroong hindi bababa sa 1 palatandaan ng buhay, ipinagbabawal ang mekanikal na bentilasyon.

Ang mga palatandaan ng klinikal na kamatayan ay maaaring isaalang-alang:

• kakulangan ng paghinga (madaling matukoy gamit ang salamin);
• kakulangan ng kamalayan (ang tao ay hindi tumugon sa boses);
• kawalan ng pulso sa carotid artery (ilagay ang 3 daliri sa kaliwa at kanang bahagi leeg sa antas ng mansanas ni Adam);
• ang mag-aaral ay hindi tumutugon sa liwanag (natutukoy ng isang nakadirekta na sinag ng liwanag).

Ang mga pamamaraan ng artipisyal na bentilasyon ng baga ay pang-emergency at ang kanilang paggamit ay nagsasangkot ng pagkamit ng pangunahing layunin - ang pagbabalik ng isang tao sa buhay, na posible lamang sa:

• pagpapanumbalik ng tibok ng puso at paghinga;
• pagpapabuti ng metabolismo ng oxygen;
• pag-iwas sa pagkamatay ng brain cell.

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay kadalasang kinakailangan para sa:

Kaya ano ang mekanikal na bentilasyon?

Ang natural na palitan ng gas ng mga baga ay isang pagbabago ng mga inspirasyon (mga yugto ng mataas na dami) at mga pagbuga (mga yugto ng mababang dami), artipisyal - ang pagpapanumbalik ng kakayahang ito katawan ng tao sa pamamagitan ng tulong sa labas.

Ang pamamaraan ng artipisyal na bentilasyon ng baga ay nagsasangkot ng resuscitation sa isang mahigpit na tinukoy na pagkakasunud-sunod, na hindi dapat labagin. Mayroong ilang mga pamamaraan ng IVL, bawat isa ay may sariling pamamaraan (Talahanayan 1).

Talahanayan 1 - Mga paraan ng artipisyal na bentilasyon sa baga

Ang mga pamamaraan na ito ay naaangkop bago ang pangangalagang medikal, hindi nangangailangan ng espesyal na edukasyong medikal at madaling gawin.

Mga hardware mode at uri ng artipisyal na bentilasyon sa baga

Ang hardware na bentilasyon ng mga baga ay isinasagawa lamang ng mga espesyalista na gumagamit ng mga espesyal na kagamitan sa isang ospital pagkatapos ng mga klinikal na pag-aaral: pagsukat ng rate ng paghinga, pagkakaroon ng kamalayan, pagsukat ng dami ng paghinga. Ang mga uri ng mekanikal na bentilasyon na isinasagawa gamit ang kagamitan ay inuri ayon sa mekanismo ng pagkilos (Talahanayan 2).

Talahanayan 2 - Mga uri ng hardware na artipisyal na bentilasyon sa baga

Mga mode ng pamamaraan

Ang mga mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay naiiba sa paraan ng paggamit ng kagamitan:

Ang bentahe ng auxiliary ventilation ay ang pag-synchronize ng kagamitan at operasyon ng tao, ang kakayahang tanggihan ang paggamit ng mga sedative at pampatulog sa panahon ng resuscitation.

Ang mode na ito ay tumutugon sa mga pagbabago sa mekanika ng baga at komportable para sa pasyente. Natutukoy ang mga mode ng bentilasyon depende sa mga sumusunod na salik:

• ang pagkakaroon (kawalan) ng kusang paghinga;
• kakulangan ng aktibidad sa paghinga;
• apnea (itigil ang paghinga);
• hypoxia (pagkagutom sa oxygen ng katawan).

Mga uri ng kagamitan para sa bentilasyon

Sa modernong pagsasanay sa resuscitation, ang mga sumusunod na artipisyal na kagamitan sa paghinga ay malawakang ginagamit, na nagsasagawa ng sapilitang paghahatid ng oxygen sa respiratory tract at ang pag-alis ng carbon dioxide mula sa mga baga:

Talahanayan 3 - Ang pagkilos ng mga kagamitan na may mataas na dalas para sa bentilasyon

Mga posibleng komplikasyon ng mekanikal na bentilasyon at pag-uugali sa mga bagong silang

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga ay walang contraindications para sa paggamit, maliban sa pagkakaroon ng banyagang katawan sa daanan ng hangin ng pasyente. Gayunpaman, ang artipisyal na bentilasyon ay maaaring magkaroon ng ilang negatibong kahihinatnan. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng IVL ay:

Ang ganitong uri ng resuscitation ay natagpuan ang application nito sa neonatal department at pediatric resuscitation. Ang paggamit nito ay ipinapakita para sa:

Ang mga ganap na pangunahing kaalaman ng mga bentilador ay kinabibilangan ng:

• kombulsyon;
• pulso na mas mababa sa 100 beats bawat minuto;
• patuloy na cyanosis (asul na balat at mauhog na lamad ng bata).

Mga klinikal na tagapagpahiwatig ng pangangailangan para sa bentilasyon ng mga baga:

• arterial hypotension;
• pagdurugo ng baga;
• bradycardia;
• paulit-ulit na apnea;
• mga depekto sa pag-unlad.

Ang mga pagkilos ng resuscitation ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng tibok ng puso, bilis ng paghinga at presyon ng dugo. Upang maiwasan ang pag-unlad ng pneumonia at tracheobronchitis, isinasagawa ang vibration massage ng dibdib ng bata, pagdidisimpekta ng endotracheal tube at conditioning ng respiratory mixture.

Sa mga bagong silang, ginagamit ang pressure-assisted ventilation mode, na neutralisahin ang pagtagas ng hangin sa panahon ng bentilasyon. Sini-synchronize at sinusuportahan ng mode na ito ang bawat paghinga ng isang maliit na pasyente. Hindi gaanong sikat ang naka-synchronize na mode, na nagpapahintulot sa kagamitan na umangkop sa kusang paghinga ng isang bagong panganak. Ito ay makabuluhang binabawasan ang panganib na magkaroon ng pneumothorax at cardiac hemorrhages.

Sa kasalukuyan, ang mga intensive care unit ng mga bata ay nilagyan ng neonatal ventilation device na nakakatugon sa lahat ng kinakailangan ng katawan ng bata at nagkokontrol sa presyon ng dugo, pantay na namamahagi ng oxygen sa mga baga, nagpapanatili ng daloy ng hangin, at nag-neutralize sa pagtagas ng hangin.

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regional hospital "Traumatological center" Surgut

Surgut State University

Listahan ng mga pagdadaglat

IVL artipisyal na bentilasyon sa baga

MOH metabolically mediated hypercapnia

ARF acute respiratory failure

ICU departamento ng resuscitation at intensive care

HR number ng heartbeats

A/CMV na kinokontrol na bentilasyon

Patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin ang CPAP

f bilis ng paghinga

FiO2 inspiratory oxygen fraction

IMV intermittent forced ventilation

MMV sapilitan minutong bentilasyon

t temperatura ng katawan

PaCO2 bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial na dugo

PaO2 bahagyang presyon ng oxygen sa arterial na dugo

PEEP positive end expiratory pressure

PSV pressure support mode

RSBI respiratory rate/volume index

SaO2 saturation ng hemoglobin na may oxygen sa arterial blood

Sini-synchronize ng SIMV ang pasulput-sulpot na mandatoryong bentilasyon

TSB kusang mga pagsubok sa paghinga

Vt tidal volume

Kaugnayan ng problema

Isa sa mahahalagang problema ng respiratory medicine ay ang paglipat ng pasyente sa kusang paghinga pagkatapos ng matagal na artificial lung ventilation (ALV). Ang pagbaba sa suporta sa ventilatory ng mga pasyente ay dapat maganap na isinasaalang-alang ang pagpapanumbalik ng posibilidad na mabuhay ng respiratory system. Gayunpaman, ang pamamaraan para sa pagwawakas ng suporta sa paghinga ay kadalasang mas kumplikado kaysa sa ventilator mismo. Ayon sa panitikan, ang mekanikal na bentilasyon ay ginagawa sa 30% ng mga pasyente sa kritikal na kondisyon. Sa humigit-kumulang dalawang-katlo ng mga pasyente, ang suporta sa ventilatory ay maaaring ihinto nang hindi gumagamit ng mga espesyal na teknolohiya. Ang problema ay ang natitirang ikatlong bahagi ng mga pasyente, na ang mga pagtatangka na lumipat sa kusang paghinga ay maaaring tumagal ng hanggang 40% - 50% ng buong tagal ng suporta sa bentilasyon. Ang IVL ay isang sapat na invasive na pamamaraan, na ginagawang nauugnay ang napapanahong pagwawakas nito. Mula sa klinikal na pananaw, napakahalaga na tumpak na matukoy ang sandali na ang pasyente ay handa nang ilipat sa kusang paghinga. Ang hindi makatwirang matagal na bentilasyon ay humahantong sa pagbuo ng mga komplikasyon sa respiratory at cardiovascular system, labis na gastos sa ekonomiya, at pagtaas ng dami ng namamatay. Ang maagang pagtigil ng mekanikal na bentilasyon ay maaaring maging sanhi ng talamak na cardiovascular failure. Ito ang sanhi ng re-intubation ng trachea, at lahat ng mga komplikasyon ng kasunod na matagal na mekanikal na bentilasyon, bilang isang resulta kung saan ang paglipat ng pasyente sa kusang paghinga ay mas naantala. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang dalas ng re-intubation ay nag-iiba sa loob ng medyo malawak na saklaw - mula 3 hanggang 22.6%. Ang mga pagtatangka na lutasin ang problema ng paghinto ng suporta sa paghinga ay sa ngayon ay empirical sa kalikasan, at ang mga iminungkahing pamamaraan ay hindi sapat na pamantayan. Upang sumangguni sa proseso ng paglilipat ng pasyente sa kusang paghinga sa panitikang Ingles, dalawang termino ang ginagamit: weaning (weaning) at liberate (release).

Ang indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon ay ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na gawin ang gawain ng paghinga dahil sa matalim na pagtaas nito, o dahil sa pagbaba sa kakayahan ng pasyente na huminga nang mabisa, at dahil din sa kumbinasyon ng dalawang kadahilanang ito. Maraming mga talamak na pathological na kondisyon ang nagpapataas sa gawain ng paghinga sa pamamagitan ng kritikal na pagbawas sa pagsunod ng tissue ng baga o dibdib, pagtaas ng resistensya sa daanan ng hangin, o pagtaas ng produksyon ng carbon dioxide. Ang gawain ng paghinga ay sumasalamin sa presyo ng oxygen ng paghinga, na sa pamamahinga sa isang malusog na tao ay umaabot mula 1% hanggang 3% ng kabuuang oxygen na natupok ng katawan. Ang pagkakapare-pareho ng panlabas na sistema ng paghinga ay nakasalalay sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga, ang kaligtasan ng sentro ng paghinga, ang integridad ng mga koneksyon sa neuronal sa pagitan ng sentro ng paghinga ng utak at ng mga kalamnan sa paghinga, at ang estado ng pagpapadaloy ng neuromuscular.

Mga kondisyon para sa paghinto ng suporta sa paghinga

Ang mga indikasyon para sa pagwawakas ng suporta sa paghinga ng pasyente ay ang mga sumusunod na klinikal na pamantayan: pagkumpleto ng talamak na yugto ng sakit; pagkamit ng isang matatag na klinikal, neurological at hemodynamic status; kawalan o makabuluhang regression ng nagpapasiklab na pagbabago sa baga, kawalan ng bronchospasm, pagpapanumbalik ng ubo reflex at ubo salpok; pag-aalis ng mga komplikasyon mula sa iba pang mga organo at sistema na maaaring itama, mga komplikasyon ng septic, hypercoagulation, lagnat. Ang mga pangangailangan sa bentilasyon ay dapat bawasan sa pamamagitan ng pag-aalis ng mga salik na nagpapataas ng produksyon ng CO2: panginginig, pananakit, pagkabalisa, trauma, paso, sepsis, sobrang nutrisyon. Ang mga kondisyon sa itaas ay maaaring ibuod bilang mga sumusunod: cardiovascular stability: normal na rate ng puso, wala o minimal na dosis ng mga vasopressor; normothermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 puntos; tumigil sa pagpapakilala ng mga sedatives; matatag na tubig-electrolyte at metabolic status. Mahalagang kondisyon Ang pagtigil ng mekanikal na bentilasyon ay isang pagbawas sa halaga ng paglaban sa daanan ng hangin, na nakamit sa pamamagitan ng pagpili ng pinakamainam na diameter ng endotracheal tube o tracheostomy cannula, napapanahong maingat na pag-alis pagtatago ng bronchial, sapat na nutrisyon at pagsasanay ng mga kalamnan sa paghinga. Sapat na pagpapanumbalik ng mga proteksiyon na reflexes, daanan ng hangin at kooperasyon ng pasyente na katulad ng normal na mga tagapagpahiwatig oxygenation ng dugo at respiratory mechanics ay kinakailangang mga salik sa pagwawakas ng respiratory support.

Pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na lumipat sa kusang paghinga

Ang pagtukoy sa kahandaan ng pasyente na lumipat sa kusang paghinga ay nangangailangan ng isang serye ng mga diagnostic test. Bilang pangunahing pamantayan, ang mga tagapagpahiwatig ng katayuan ng oxygen ng katawan ay madalas na ginagamit, sa kabila ng katotohanan na walang pinagkasunduan sa kanilang mga halaga - tingnan ang talahanayan. isa.

Talahanayan 1

Pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na ihinto ang mekanikal na bentilasyon

Upang masuri ang posibilidad na mabuhay ng panlabas na sistema ng paghinga, ang halaga ng pinakamataas na negatibong presyon ng inspirasyon (kapag huminga mula sa isang saradong maskara) ay ginagamit - hindi bababa sa 30 mm Hg. . Ang pinakamahusay, sa aming opinyon, ang criterion ay ang pagsukat ng occlusal pressure (test P01) at ang kakayahan ng pasyente na lumikha ng vacuum (inspiratory effort) na hindi bababa sa 20 cm ng water st. Ang kakanyahan ng pagsubok ng P01 ay kapag huminga mula sa isang maskara sa mukha, gamit ang isang espesyal na balbula, ang daloy ng hangin ay naharang at ang rarefaction sa bibig ay sinusukat 0.1 segundo pagkatapos ng pagsisimula ng inspirasyon. Ang pagsubok ay nagpapakilala sa sentral na aktibidad ng inspirasyon, hindi nakasalalay sa mga mekanika ng inspirasyon, ngunit nangangailangan ng mga espesyal na kagamitan. Karaniwan, ang halaga ng P01 ay 1-1.8 cm ng tubig. Art. . Bilang karagdagang pamantayan na inirerekomenda: bilis ng paghinga< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; kusang bentilasyon< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; ang pinakamataas na boluntaryong bentilasyon ay mas malaki kaysa sa dalawang beses ang bentilasyon sa pamamahinga; ang ratio ng respiratory rate sa respiratory volume<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Ang tagapagpahiwatig ng RSBI ay kinakalkula ng formula

RSBI = f/Vt,

kung saan ang f ay ang rate ng paghinga (hininga bawat minuto); Vt - dami ng tidal (litro). Ang pagpapasiya ng index na ito ay maaaring isagawa sa panahon ng kusang paghinga ng pasyente sa pamamagitan ng T-shaped system. Kung ang RSBI ay mas mababa sa 100, ang pasyente ay maaaring ma-extubate, na may 80% hanggang 95% na pagkakataon ng kusang paghinga nang walang mga komplikasyon. Para sa RSBI > 120, ang pasyente ay mangangailangan ng patuloy na suporta sa paghinga. Ang index ng RSBI ay may ilang mga pakinabang: madaling matukoy, hindi nakasalalay sa mga pagsisikap at pakikipagtulungan ng pasyente, may mataas na predictive na halaga, at, sa kabutihang-palad, ay may round threshold value na 100 na madaling matandaan. Dapat isaalang-alang na halos lahat ng iminungkahing pamantayan para sa kahandaan ng pasyente na huminto sa suporta sa paghinga ay batay sa isang panig na pagtatasa ng alinman sa gawain ng paghinga o ang pagkakapare-pareho ng sistema ng paghinga, kaya hindi nakakagulat na sila ay hindi kumakatawan sa isang ganap na halaga ng diagnostic.

Mga salik na pumipigil sa pagwawakas ng suporta sa paghinga

Ang tagal ng prosthetics ng pag-andar ng panlabas na paghinga ay hindi dapat lumampas sa oras na kinakailangan para sa pagwawasto ng kaukulang patolohiya. Gayunpaman, ang tagal ng mekanikal na bentilasyon ay madalas na tumataas dahil sa isang bilang ng mga kadahilanan: non-ventilatory (pang-aabuso ng mga sedatives, malnutrisyon, hindi sapat na sikolohikal na suporta, hindi sapat na suporta sa puso), bentilasyon (hyperventilation, hypoventilation, hindi sapat na pag-iwas sa mga komplikasyon). Mayroong direktang ugnayan sa pagitan ng pagiging kumplikado ng proseso ng paghinto ng suporta sa paghinga at ang tagal ng mekanikal na bentilasyon. Karamihan parehong dahilan Ang mga hindi matagumpay na pagtatangka sa "weaning" ay ang pagkabigo ng panlabas na sistema ng paghinga. Ang mga pangunahing mekanismo para sa pagbuo ng insolvency ay kinabibilangan ng pagbawas sa kapasidad ng bentilasyon (pagbawas sa aktibidad ng respiratory center, dysfunction ng diaphragm, pagbaba sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga, isang paglabag sa mga mekanikal na katangian ng dibdib. ), isang pagtaas sa mga pangangailangan sa bentilasyon, isang pagtaas sa gawain ng paghinga. Ang criterion para sa hindi sapat na kusang paghinga ay PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0.5 . Ang mga pangunahing dahilan para sa pagkabigo ng mga pagtatangka sa "weaning" ay itinuturing din na mga paglabag sa gas exchange, ang cardiovascular system, sikolohikal na pag-asa sa respirator at ang kakulangan ng panlabas na respiratory system ng pasyente. Kasabay nito, ang isang mahalagang klinikal na problema ay kaliwang ventricular failure, ang mga pangunahing dahilan para sa pag-unlad nito ay ang pagbabago ng positibong intrathoracic pressure sa negatibo, isang pagtaas sa produksyon ng mga catecholamines, at isang pagtaas sa gawain ng paghinga. Ang negatibong intrapleural pressure sa panahon ng kusang paghinga ay nagpapataas ng parehong left ventricular afterload at left ventricular end-diastolic pressure. Pareho sa mga salik na ito ay maaaring maging sanhi ng myocardial ischemia dahil sa pagtaas ng pangangailangan ng oxygen. Ang isang pagtaas sa produksyon ng catecholamine at isang pagtaas sa gawain ng paghinga ay nagsasara sa mabisyo na bilog ng myocardial ischemia, na sa huli ay humahantong sa pulmonary edema at arterial hypoxemia. Ang mga karamdaman sa gitnang sistema ng nerbiyos dahil sa mga pinsala, pagdurugo, mga impeksyon (meningitis, encephalitis), mga sakit sa spinal cord ay maaaring maging sanhi ng makabuluhang mga paghihirap sa "pag-awat" dahil sa isang hindi kanais-nais na kumbinasyon ng mga kadahilanan tulad ng isang hindi mahusay na mekanismo ng pag-ubo at isang pagbawas sa neuro- respiratory drive. Ang aktibidad ng respiratory center ay makabuluhang nabawasan sa ilalim ng mga kondisyon ng metabolic alkalosis. Kinakailangan na isaalang-alang ang labis na reseta ng mga gamot na pampakalma - sa maraming mga pasyente na may kritikal na sakit, ang kakulangan sa bato at atay ay nagsasama, na nagpapabagal sa pag-aalis ng mga gamot na pampakalma, na nagiging sanhi ng matagal na pagpapatahimik at pagkasayang ng kalamnan. Ang dysfunction ng diaphragm ay bunga ng trauma (pinsala sa matataas na bahagi ng spinal cord), kadalasang nabubuo pagkatapos ng operasyon sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, gayundin dahil sa polyneuropathy o myopathy, bilang mga komplikasyon ng sepsis at multiple organ failure . Maraming mga klinikal na sanhi ang nagpapababa sa lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga. Ang kahalagahan ay nakalakip sa pagbabago ng geometry ng diaphragm, transdiaphragmatic pressure. Ang malnutrisyon ng protina-enerhiya, nabawasan ang aktibidad ng mga kalamnan sa paghinga, isang pangkalahatang pagbaba sa aktibidad ng motor, hindi aktibo dahil sa pahinga sa kama, nadagdagan ang katabolismo ng kalamnan ay mga sanhi ng malubhang dysfunction ng kalamnan. Sa isang eksperimento sa hayop, ipinakita na ang proseso ng pagkasayang sa diaphragm ay nagpapatuloy sa mas mabilis na bilis kaysa sa mga kalamnan ng kalansay. Ang lakas at sapat na paggana ng kalamnan ay nakasalalay sa pagpapanatili normal na antas posporus, kaltsyum, magnesiyo, potasa. Ang hyperventilation ay humahantong sa pagkasayang ng mga kalamnan sa paghinga. Hypoventilation - sa pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga, na maaaring tumagal ng hanggang 48 oras upang mabawi. Ang mga klinikal na palatandaan ng pagkapagod ay mabilis na mababaw na paghinga at kabalintunaan na pag-urong ng mga kalamnan ng tiyan.

Mga epekto ng kakulangan sa nutrisyon

Ang mga pasyenteng may bentilasyon ay mas madaling kapitan ng malnutrisyon sa enerhiya at protina kaysa sa mga pasyenteng kusang humihinga. Ang ilang anyo ng malnutrisyon ay nangyayari sa 60% ng mga pasyente na may acute respiratory failure. Sa isang kritikal na estado, ang protina ng mga kalamnan na nagbibigay ng paglanghap at pagbuga, lalo na ang mga intercostal na kalamnan at ang dayapragm, ay kasama sa mga proseso ng catabolism. Nababawasan ang malnutrisyon masa ng kalamnan dayapragm sa malusog at may sakit na mga tao. Ayon sa autopsy ng mga namatay mula sa iba't ibang sakit, ang masa ng kalamnan ng diaphragm ay bumaba sa 60% ng pamantayan. Ang mga pathophysiological na mekanismo ng dysfunction ng respiratory muscles sa mga kondisyon ng PEU ay kinabibilangan ng: protein catabolism; pagkasayang ng type II fibers, pagkawala ng glycolytic at oxidative enzymes; pagbabawas ng mataas na enerhiya na mga bono ng pospeyt; pagtaas sa intracellular calcium; pagbabago sa electrophysiological properties ng cell; nabawasan ang aktibidad ng potassium-sodium pump; pagkasira ng pagkamatagusin para sa mga ion ng lamad ng cell; pagbabago sa komposisyon ng electrolyte ng intercellular fluid. Ang tono at contractility ng mga kalamnan sa paghinga ay bumaba nang mas kapansin-pansing kaysa sa nangyayari sa pagbaba ng timbang. Ang malnutrisyon ay nakakapinsala sa neurorespiratory drive. Ang kumbinasyon ng panghihina ng inspiratory na kalamnan at pagbaba ng respiratory drive ay maaaring tumaas ang tagal ng mekanikal na bentilasyon sa mga pasyente na binalak na kusang huminga.

Metabolically mediated hypercapnia (MOH) ay isang makabuluhang komplikasyon ng nutritional support sa mga pasyenteng may acute respiratory dysfunction. Ang MOH ay ipinakikita ng pagtaas ng produksyon ng CO2, na sinusundan ng hypercapnia, paglala ng dyspnea, pag-unlad ng acute respiratory failure (ARF), at pagpapahaba ng "weaning" mula sa respirator. Ang sanhi ng MOH ay palaging labis na carbohydrates o carbohydrate calories. Hindi tulad ng mga malulusog na paksa, ang mga pasyente na may acute respiratory dysfunction o may fixed minute ventilation ay hindi kaya ng compensatory increase sa minute respiratory volume. Sa sitwasyong ito, pinalalalain ng MOH ang respiratory distress syndrome, ARF, at isa sa mga sanhi ng mga problema sa pag-alis ng suporta sa paghinga.

Mga pamamaraan ng "weaning" mula sa respirator

Sa kasalukuyan, mayroong isang pinagkasunduan na ang mga umiiral na pamamaraan para sa paglilipat ng isang pasyente mula sa mekanikal na bentilasyon sa kusang paghinga ay hindi perpekto. Ang pangunahing pokus ng mga kilalang pamamaraan ng "weaning" ay ang pagpapanumbalik ng mga kalamnan sa paghinga, ang lakas nito ay bumababa sa panahon ng matagal na mekanikal na bentilasyon. Noong nakaraan, kapag nag-ventilate gamit ang mga primitive respirator, ang "weaning" na pamamaraan ay isang makabuluhang kaganapan, ang pasyente ay kailangang patahimikin at mahigpit na maaliwalas hanggang sa posible ang ligtas na extubation. Bahagyang nalutas ang problema sa pag-synchronize ng ventilation mode na mandatory minute ventilation (MMV) at intermittent mandatory ventilation (IMV), gayunpaman, pinahintulutan nila ang pasyente na makipagpunyagi sa respirator, ang tinatawag na. pakikipaglaban (fighting) dahil sa kabuuan ng paghinga ng pasyente at isang naibigay na dami ng paglanghap ng hardware. Ang pamamaraan ng IMV ay nagbigay ng pagkakataon sa pasyente na huminga nang nakapag-iisa sa pagitan ng mga paghinga ng makina, na naging posible upang simulan ang pamamaraan ng "weaning" mula sa respirator nang sabay-sabay sa pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon. Ang mga modernong respirator ay may dalawang mode na partikular na idinisenyo upang wakasan ang suporta sa paghinga - naka-synchronize na intermittent mandatory ventilation (SIMV) at pressure support ventilation (PSV). Ang parehong mga mode ay nagbibigay ng kakayahang mag-synchronize, bawasan ang inspiratory effort, at bawasan ang ventilatory support habang bumubuti ang pasyente. Kasabay nito, halos lahat ng intensive care units (ICU) sa huling yugto ng respiratory support ay gumagamit ng paraan ng stepwise reduction ng respiratory support. Ang pinakakaraniwang ginagamit na "weaning" na mga diskarte ay ang naka-synchronize na intermittent mandatory ventilation (SIMV), pressure support ventilation (PSV), T-bar attempts, o continuous positive airway pressure (CPAP).

Alternating kusang paghinga at mekanikal na bentilasyon

Ang paghahalili ng kusang paghinga at mekanikal na bentilasyon ay ang "pinakamatandang" paraan ng "weaning". Sa panitikan sa wikang Ingles, ang mga pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga ay tinukoy bilang mga pagsubok ng kusang paghinga (TSB). Mayroong dalawang diskarte sa pag-wean mula sa isang respirator gamit ang pamamaraang ito. Ang una ay unti-unting dagdagan ang mga pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga sa pagpapatuloy ng mekanikal na bentilasyon sa pagitan nila. Ang tagal ng mga unang pagtatangka ay mula sa 5 minuto, na may pagitan sa pagitan nila - 1-3 oras. Sa susunod na araw, ang tagal ng mga episode ng kusang paghinga ay nadagdagan at ginagawang mas madalas, ang panahon ng "weaning" ay tumatagal ng 2-4 na araw. Ipinakita na ang pagtatangkang lumipat sa kusang paghinga isang beses sa isang araw ay hindi gaanong epektibo kaysa ilang beses sa isang araw. Sa teorya, ang mga solong pagtatangka sa araw na lumipat sa kusang paghinga na may mahabang kasunod na pahinga ay ang pinaka-kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng pag-aalis ng masamang epekto ng matagal na mekanikal na bentilasyon sa mga kalamnan ng paghinga. Gayunpaman, ito ay nangangailangan ng katuparan ng tatlong kundisyon - sapat na pagkarga, pagtitiyak at pagbabalik. Sapat na load na nakamit sa pamamagitan ng paghinga ng pasyente laban sa panloob na pagtutol, ang pagiging tiyak ay nasisiyahan din habang ang mga pagtatangka na lumipat sa kusang paghinga ay nagpapasigla sa pagtitiis ng mga kalamnan sa paghinga. At, sa wakas, ang pang-araw-araw na pagsubok na pagsubok ng kusang paghinga ay pumipigil sa pagbabalik ng mga pagbabago sa adaptive. Ang ikalawang diskarte ay ang pasyente ay inilipat sa kusang paghinga, at kung ang isang pagsubok na pagtatangka ng kusang paghinga ay matagumpay, ang extubation ay isinasagawa nang walang kasunod na mga maniobra ng pag-awat.

Mga pagtatangka na kusang huminga sa pamamagitan ng T-tube

Ang pasyente ay humihinga nang nakapag-iisa, ang T-piece ay direktang nakakabit sa tracheostomy cannula o endotracheal tube - tingnan ang fig. 1. Ang isang humidified oxygen mixture ay ibinibigay sa proximal leg ng system, ang daloy nito ay dapat sapat upang maiwasan ang pagpasok ng exhaled gas mula sa distal leg ng T-system papunta sa mga baga. Ang pasyente ay nangangailangan ng maingat na pagmamasid sa panahong ito: sa kaso ng mga palatandaan ng pagkapagod - tachypnea, tachycardia, arrhythmias, hyper- hypotension, ang pagtatangka ay tumigil. Ang tagal ng unang pagtatangka ay maaaring 10-30 minuto bawat araw, na sinusundan ng pagtaas ng 5-10 minuto bawat oras. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay kinabibilangan ng bilis ng "weaning" (mas mabilis kaysa sa iba pang mga pamamaraan), ang pagiging simple ng pamamaraan, ang kawalan ng pagtaas ng trabaho ng paghinga na sanhi ng pangangailangan na i-on ang "on demand" na balbula ng respirator. Ang mga disadvantages ay ang kawalan ng kontrol ng exhaled volume at alarma. Kinakailangang isaalang-alang ang katotohanan na ang matagal na pagtatangka na huminga sa pamamagitan ng T-system ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng atelectasis, ang mekanismo kung saan ay ang kawalan ng "pisyolohikal" na positibong end-expiratory pressure (PEEP) at hindi sapat na inflation. ng mga peripheral na bahagi ng baga. Sa kasong ito, ang CPAP mode na may PEEP 5 ay ipinahiwatig. tingnan ang H2O.

Larawan 1.

Kusang paghinga sa tulong ng T-system.

Naka-synchronize na paulit-ulit na mandatoryong bentilasyon

Ang batayan ng pamamaraan ng SIMV ay ang unti-unting pagtaas sa gawain ng paghinga ng pasyente. Ang SIMV ay ang unang alternatibong diskarte sa mga pagtatangka ng "weaning" kumpara sa kusang paghinga ng T-bar. Ang pamamaraan ay binubuo sa pagbabawas ng suporta sa paghinga sa pamamagitan ng sunud-sunod na pagbawas sa dalas ng mga paghinga ng hardware (1-3 para sa bawat hakbang) na may kontrol sa mga gas sa arterya pagkatapos ng 30 minuto. pagkatapos ng bawat pagbabago sa mga parameter ng suporta hanggang ang bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial blood (PaCO2) at respiratory rate ay mananatili sa loob ng mga katanggap-tanggap na limitasyon. Habang bumababa ang dalas ng mga ipinag-uutos na paghinga, ang gawain ng paghinga ay unti-unting tumataas, hindi lamang sa mga kusang agwat ng paghinga, kundi pati na rin sa mga assisted ventilation cycle. Kapag naabot ang dalas ng paghinga ng hardware na 2-4 bawat minuto, maaaring ihinto ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga. Ang mga bentahe ng diskarteng ito ay kinabibilangan ng kawalan ng pangangailangan na baguhin ang pagsasaayos ng respiratory circuit, ang pagbawas ng pakikibaka ng pasyente sa respirator ("fighting"), pagkapagod ng kalamnan at ang bilis ng "weaning". Gayunpaman, may ilang mga pag-aaral na nagpapatunay sa bisa ng mga probisyong ito. Sa una, ipinapalagay na ang antas ng natitirang bahagi ng mga kalamnan sa paghinga ay proporsyonal sa kontribusyon ng respirator sa ikot ng paghinga. Kasunod nito, nakuha ang data na ang respirator ay hindi umaangkop sa mga pagbabago sa mga pagsisikap sa paghinga ng pasyente mula sa inspirasyon hanggang sa inspirasyon, na maaaring humantong sa pagkapagod ng kalamnan o maiwasan ang pagbawas nito. Bukod dito, ang pagkakaroon ng isang "on demand" na balbula sa circuit ng paghinga ay maaaring humantong sa isang hindi makontrol na pagtaas sa gawain ng paghinga - dalawang beses o higit pa.

Pressure Support Ventilation

Ang pressure support ventilation (PSV) ay karaniwang ginagamit upang mabayaran ang gawain ng paghinga na ginugol sa pagtagumpayan ng resistensya ng circuit ng paghinga at endotracheal tube. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay upang madagdagan ang independiyenteng mga pagsubok sa paghinga ng pasyente gamit ang positibong antas ng presyon na itinakda ng doktor upang makamit ang isang inspiratory volume na 4-6 ml/kg at isang respiratory rate na mas mababa sa 30 bawat minuto na may mga katanggap-tanggap na halaga ​ng PaCO2 at PaO2. Ang pag-wean ay isinasagawa sa pamamagitan ng hakbang-hakbang na pagbaba ng 3-6 cm ng tubig. Art. ang antas ng ibinigay na positibong presyon. Nakamit ang extubation sa antas ng suporta na 5-8 cmH2O. Art. . Gayunpaman, ang problema ay ang antas ng kompensasyon ng suporta sa presyon ay nag-iiba sa isang malawak na hanay mula 3 hanggang 14 cmH2O. Art., Hindi posible na tumpak na matukoy ito para sa bawat pasyente, sa bagay na ito, ang anumang predictive indicator ng kakayahan ng pasyente na mapanatili ang self-ventilation pagkatapos ng extubation ay maaaring mapanlinlang.

Data ng panitikan ng mga paghahambing na pag-aaral iba't ibang pamamaraan Ang pagwawakas ng suporta sa paghinga ay kontrobersyal. Sa isang prospective, randomized, multicenter na pag-aaral (1992-1993, 546 ventilated na pasyente na may acute respiratory failure, 13 ICU sa Spain) kumpara sa apat na paraan ng paghinto ng respiratory support: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB isang beses sa isang araw, 4 ) paulit-ulit na TSB sa araw. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang pinakamaikling tagal ng panahon ng pagtigil ng suporta sa paghinga ay naobserbahan sa mga grupo ng mga pasyente na sumailalim sa solong at paulit-ulit na TSB sa araw. Ang tagal ng pagkagambala ng suporta sa paghinga sa pangkat ng IMV ay tatlong beses at sa pangkat ng PSV dalawang beses na mas mahaba kaysa sa mga grupo ng mga pasyente na nakatanggap lamang ng TSB, at ang mga pagkakaiba ay makabuluhan sa istatistika. Ang mga contrasting na resulta ay nakuha sa isa pang prospective na randomized na pag-aaral (1999-2000, 260 na mga pasyente ng ICU, Croatia), na naglalayong ihambing ang mga pamamaraan ng TSB at PSV sa mga pasyente na may mekanikal na bentilasyon nang higit sa 48 oras. Ang mga may-akda ay nakakuha ng ebidensya na ang pamamaraan ng PSV ay mas epektibo sa mga tuntunin ng matagumpay na mga rate ng extubation, tagal ng pag-wean at pananatili sa ICU.

Mga ehersisyo upang madagdagan ang lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga

Ang pangunahing pokus ng mga hakbang sa rehabilitasyon sa proseso ng pagkansela ng mekanikal na bentilasyon ay upang madagdagan ang lakas at tibay ng mga kalamnan sa paghinga. Ang paghihiwalay ng mga pagsasanay sa lakas at pagtitiis ay klinikal na kapaki-pakinabang, ngunit medyo artipisyal. Kasama sa mga pagsasanay sa lakas ang pakikipagtulungan mataas na intensidad para sa maikling panahon. Mga pagsasanay sa pagtitiis - pagpapahaba ng mga agwat kung saan isinasagawa ang mataas na intensidad. Ang pamamaraan ng ehersisyo ay binubuo sa paglipat ng mode ng bentilasyon mula sa CMV sa IMV / SIMV, na binabawasan ang bilang ng mga paghinga ng hardware sa isang kabuuang rate (respirator + pasyente) na katumbas ng 20. Pagkatapos ng 30 minuto o kapag ang rate ng paghinga ay umabot sa 30-35 bawat minuto, ang pasyente ay binibigyan ng pahinga. Ang mga ehersisyo ay isinasagawa 3-4 beses sa isang araw.

Ang paghinga ng tiyan (diaphragmatic) ay masiglang mas kumikita kaysa sa costal-thoracic na uri ng paghinga, samakatuwid, sa yugto ng rehabilitasyon ng pasyente, ang mga pagsisikap na sanayin ang diaphragm ay makatwiran. Ang kahulugan ng mga pagsasanay ay nakasalalay sa epekto ng haba - pag-igting ng diaphragm, kapag ang pag-igting sa pagbuga ay humahantong sa isang mas aktibong pag-urong sa inspirasyon. Para sa layuning ito, ang isang pagkarga ay inilalagay sa rehiyon ng epigastric, ang bigat nito ay unti-unting tumataas. Bilang resulta, tumataas ang inspiratory resistance, na nagpapagana ng diaphragm. Ang bigat ng kargada ay maaaring umabot ng ilang kilo. Ang pag-activate ng diaphragm ay pinadali din sa pamamagitan ng pagbibigay ng posisyon sa Tradelenburg at paghigpit ng tiyan gamit ang isang sinturon.

Problema sa pagkapagod ng kalamnan sa paghinga

Ang pagkapagod o pagkahapo ng mga kalamnan sa paghinga ay clinically manifested sa pamamagitan ng isang progresibong pagbaba sa lakas ng respiratory muscles pagkatapos ng bawat panahon ng ehersisyo, paradoxical contraction ng respiratory muscles sa panahon ng inspirasyon at madalas na mababaw na paghinga, na nakita ng P0.1 test. Ang pagkahapo ng mga kalamnan sa paghinga ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng ehersisyo upang madagdagan ang lakas at pagtitiis. Ang pathophysiology ng pag-aaksaya ay ang pag-ubos ng ATP, at maging ang pinsala sa istruktura ng kalamnan sa matinding mga kaso. Ang pagkahapo ay inaalis sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa mga kalamnan sa paghinga na magpahinga sa loob ng 24-48 na oras, kung saan ang pasyente ay inilipat sa CMV ventilation mode.

Tumaas na "dead space" respirator

Pagkatapos ng apat hanggang anim na linggo ng mekanikal na bentilasyon, ang mga pasyente ay umangkop sa hypocapnia at hyperextension ng mga baga, samakatuwid, sa panahon ng "weaning", ang mababang PaCO2 ay nagdudulot ng matinding pakiramdam ng kawalan ng hangin, sa bagay na ito, sa panahon ng "weaning", inirerekumenda na artipisyal na dagdagan ang patay na espasyo mula 50 hanggang 200 cm3 sa pamamagitan ng pag-on ng karagdagang hose sa pagitan ng katangan at pasyente. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang madagdagan ang nilalaman ng CO2 sa arterial na dugo sa isang dosed na paraan at pasiglahin ang pagpapalalim ng paghinga, samakatuwid ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may kapansanan sa sentral na regulasyon ng paghinga, pati na rin para sa pagsasanay ng mga kalamnan sa paghinga.

Ang konsepto ng dosed ventilation support

Bilang kahalili sa sunud-sunod na paraan ng "weaning" mula sa isang respirator, ang konsepto ng metered ventilation support (titration of ventilatory support) ay kasalukuyang iminungkahi, na batay sa kakayahan ng mga modernong respirator na maayos na baguhin ang antas ng suporta sa bentilasyon mula sa kumpletong pagpapalit ng respiratory function ng pasyente upang suportahan ang kusang paghinga. Kaya, ang "weaning" procedure sa loob ng konseptong ito ay nagsisimula sa unang araw ng respiratory support.

Figure 2

Algorithm para sa "weaning" ang pasyente mula sa respirator

talahanayan 2

Mga Pamantayan sa Klinikal para sa Pagsisimula ng Pamamaraan ng "Pag-awat."

Talahanayan 3

Pamantayan ng Tagumpay para sa Kusang Pagsubok sa Paghinga

Sariling karanasan

Sa aming departamento, gumagamit kami ng isang algorithm para sa pamamaraan ng pag-wean na hiniram mula sa data ng panitikan - tingnan ang fig. 2, tab. 2, 3.

Bibliograpiya

1. Androge G. D., Tobin M. D. Kabiguan sa paghinga. Moscow: Medisina, 2003. 510 p.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Mga mode ng artipisyal at tinulungang bentilasyon ng mga baga. Pag-uuri at kahulugan. Bulletin ng Intensive Care. 1996. Blg. 2-3. pp. 34-52.

3. Zilber A.P. Kabiguan sa paghinga. Moscow: Medisina, 1989. 512 p.

4. Kassil V.L. Artipisyal na bentilasyon ng baga sa intensive care. M.: Gamot. 1987. 254 p.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Mga batayan ng suporta sa paghinga sa anesthesiology, resuscitation at intensive care. Krasnoyarsk: KrasgMA. 2000. 216 p.

6. Alagesan Dr. Ken. Pag-awat mula sa Mechanical Ventilation - Kasalukuyan at Hinaharap. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine sa Sydney, Nobyembre 2001.

7. Chang S. Y. Mechanical ventilation na paraan ng pag-awat at tagumpay ng extubation. 2nd Year Research Elective Resident's Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Isang Paghahambing ng apat na paraan ng pag-wean ng mga pasyente mula sa mekanikal na bentilasyon. Ang New England Journal of Medicine. 1995 Vol. 332, No. 6. P. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kailan awat mula sa isang ventilator: Isang diskarte na nakabatay sa ebidensya. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Vol. 70, No. 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Nutritional status ng mechanically ventilated critically ill patients: paghahambing ng iba't ibang uri ng nutritional support. Clinic Nutr. 2000 Vol. 19, Blg. 2. P. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon: isang update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Ang mga pasyenteng na-ospital na may mekanikal na bentilasyon ay nasa mas mataas na panganib ng enteral underfeeding kaysa sa mga pasyenteng hindi naka-ventilated. Clinic Nutr. 2006 Vol. 22, Blg. 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Mga Alituntunin na Nakabatay sa Katibayan para sa Pag-awat at Paghinto ng Suporta sa Ventilatory. Dibdib. 2001 Vol. 120, No. 6. P. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Paghahambing ng Pressure Support at T-Tube Weaning mula sa Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study. Croatian Medical Journal. 2004 Vol. 45, Blg. 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, ika-4 na edisyon. kritikal na pangangalaga. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Pag-alis ng mekanikal na bentilasyon // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Vol. 44, Blg. 2. P. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteral nutrition sa mga pasyente na may sakit sa paghinga. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Ang mataas na taba, mababang carbohydrate, enteral feeding ay nagpapababa ng PaCO2 at binabawasan ang panahon ng bentilasyon sa mga pasyenteng may artipisyal na bentilasyon. Intensive Care Med. 1989. Tomo 15, Blg. 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Mga pagsubok ng kusang paghinga sa pamamagitan ng T-tube. Ang Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39. P. 48-52.