coronary artery. Atherosclerosis ng coronary arteries. Ano ang coronary artery, ang anatomy nito

Ang mga arterya ng puso ay umalis mula sa aortic bulb - ang unang pinalawak na seksyon ng pataas na aorta at, tulad ng isang korona, ay pumapalibot sa puso, na may kaugnayan kung saan sila ay tinatawag na coronary arteries. Tama coronary artery nagsisimula sa antas ng kanang sinus ng aorta, at ang kaliwang coronary artery - sa antas ng kaliwang sinus nito. Ang parehong mga arterya ay umaalis mula sa aorta sa ibaba ng libreng (itaas) na mga gilid ng mga balbula ng semilunar, samakatuwid, sa panahon ng pag-urong (systole) ng mga ventricles, ang mga balbula ay sumasakop sa mga bukana ng mga arterya at halos hindi pinapayagan ang daloy ng dugo sa puso. Sa pagpapahinga (diastole) ng ventricles, ang mga sinus ay napuno ng dugo, na humaharang sa landas nito mula sa aorta pabalik sa kaliwang ventricle, at sa parehong oras ay buksan ang pag-access ng dugo sa mga daluyan ng puso.

Kanang coronary artery

Umalis ito sa kanan sa ilalim ng tainga ng kanang atrium, nakahiga sa coronary sulcus, umiikot sa kanang pulmonary surface ng puso, pagkatapos ay sinusundan ang posterior surface nito sa kaliwa, kung saan nag-anastomoses ito sa dulo nito kasama ang circumflex branch ng kaliwang coronary artery. Ang pinakamalaking sangay ng kanang coronary artery ay ang posterior interventricular branch, na nakadirekta sa kahabaan ng sulcus ng parehong pangalan patungo sa tuktok ng puso. Ang mga sanga ng kanang coronary artery ay nagbibigay ng dingding ng kanang ventricle at atrium, ang posterior na bahagi ng interventricular septum, ang mga papillary na kalamnan ng kanang ventricle, ang posterior papillary na kalamnan ng kaliwang ventricle, ang sinoatrial at atrioventricular nodes ng cardiac sistema ng pagpapadaloy.

Kaliwang coronary artery

Medyo makapal kaysa sa kanan. Matatagpuan sa pagitan ng simula ng pulmonary trunk at ang kaliwang atrial appendage, nahahati ito sa dalawang sangay: ang anterior interventricular branch at ang circumflex branch. Ang huli, na kung saan ay isang pagpapatuloy ng pangunahing trunk ng coronary artery, ay pumupunta sa paligid ng puso sa kaliwa, na matatagpuan sa coronary sulcus nito, kung saan ito anastomoses sa kanang coronary artery sa posterior surface ng organ. Ang anterior interventricular branch ay sumusunod sa sulcus ng parehong pangalan patungo sa tuktok ng puso. Sa rehiyon ng cardiac notch, kung minsan ay dumadaan ito sa diaphragmatic surface ng puso, kung saan nag-anastomoses ito sa terminal section ng posterior interventricular branch ng right coronary artery. Ang mga sanga ng kaliwang coronary artery ay nagbibigay ng dingding ng kaliwang ventricle, kabilang ang mga kalamnan ng papillary, karamihan sa interventricular septum, ang nauuna na dingding ng kanang ventricle, at ang dingding ng kaliwang atrium.

Ang mga sanga ng kanan at kaliwang coronary arteries, na nagkokonekta, ay bumubuo ng dalawang arterial ring sa puso: isang nakahalang, na matatagpuan sa coronary sulcus, at isang longitudinal, ang mga sisidlan na kung saan ay matatagpuan sa anterior at posterior interventricular sulci.

Ang mga sanga ng coronary arteries ay nagbibigay ng suplay ng dugo sa lahat ng mga layer ng mga pader ng puso. Sa myocardium, kung saan ang antas ng mga proseso ng oxidative ay pinakamataas, ang mga microvessel na anastomosing sa bawat isa ay inuulit ang kurso ng mga bundle ng mga fibers ng kalamnan ng mga layer nito.

Mayroong iba't ibang mga opsyon para sa pamamahagi ng mga sanga ng coronary arteries, na tinatawag na mga uri ng suplay ng dugo sa puso. Ang mga pangunahing ay ang mga sumusunod: kanang coronary, kapag ang karamihan sa mga bahagi ng puso ay binibigyan ng dugo ng mga sanga ng kanang coronary artery; left coronary, kapag ang karamihan sa puso ay tumatanggap ng dugo mula sa mga sanga ng kaliwang coronary artery, at medium, o uniporme, kung saan ang parehong coronary arteries ay pantay na nakikilahok sa suplay ng dugo sa mga dingding ng puso. Mayroon ding mga transisyonal na uri ng suplay ng dugo sa puso - gitnang kanan at gitnang kaliwa. Karaniwang tinatanggap na sa lahat ng uri ng suplay ng dugo sa puso, ang gitnang kanang uri ay nangingibabaw.

Posible ang mga variant at anomalya ng posisyon at pagsasanga ng coronary arteries. Ang mga ito ay ipinahayag sa mga pagbabago sa mga lugar ng pinagmulan at ang bilang ng mga coronary arteries. Kaya, ang huli ay maaaring umalis mula sa aopta nang direkta sa itaas ng mga balbula ng semilunar o mas mataas - mula sa kaliwa subclavian artery at hindi mula sa aorta. Ang coronary artery ay maaaring isa lamang, iyon ay, walang paired, maaaring mayroong 3-4 coronary arteries, at hindi dalawa: dalawang arterya ay umaalis sa kanan at kaliwa ng aorta, o dalawa mula sa aorta at dalawa mula sa kaliwang subclavian arterya.

Kasama ng mga coronary arteries, ang mga di-permanenteng (karagdagang) arteries ay pumupunta sa puso (lalo na sa pericardium). Ang mga ito ay maaaring mga sanga ng mediastinal-pericardial (itaas, gitna at ibaba) ng panloob na thoracic artery, mga sanga ng pericardial phrenic artery, mga sanga na umaabot mula sa malukong ibabaw ng aortic arches, atbp.

Ang pangunahing pinagmumulan ng suplay ng dugo sa puso ay coronary arteries(Larawan 1.22).

Ang kaliwa at kanang coronary arteries ay sangay mula sa unang bahagi ng pataas na aorta sa kaliwa at kanang sinus. Ang lokasyon ng bawat coronary artery ay nag-iiba sa taas at circumference ng aorta. Ang bibig ng kaliwang coronary artery ay maaaring nasa antas ng libreng gilid ng balbula ng semilunar (42.6% ng mga kaso), sa itaas o ibaba ng gilid nito (sa 28 at 29.4%, ayon sa pagkakabanggit).

Para sa bibig ng kanang coronary artery, ang pinakakaraniwang lokasyon ay nasa itaas ng libreng gilid ng semilunar valve (51.3% ng mga kaso), sa antas ng libreng gilid (30%) o sa ibaba nito (18.7%). Ang displacement ng mga orifice ng coronary arteries pataas mula sa libreng gilid ng semilunar valve ay hanggang 10 mm para sa kaliwa at 13 mm para sa kanang coronary artery, pababa - hanggang 10 mm para sa kaliwa at 7 mm para sa kanan. coronary artery.

Sa iisang obserbasyon, mas makabuluhan mga patayong offset bibig ng coronary arteries, hanggang sa simula ng aortic arch.

kanin. 1.22. Ang sistema ng suplay ng dugo ng puso: 1 - pataas na aorta; 2 - superior vena cava; 3 - kanang coronary artery; 4 - LA; 5 - kaliwang coronary artery; 6 - isang malaking ugat ng puso

Patungo gitnang linya sinus, ang bibig ng kaliwang coronary artery sa 36% ng mga kaso ay inilipat sa anterior o posterior edge. Ang isang makabuluhang displacement ng simula ng coronary arteries sa kahabaan ng circumference ng aorta ay humahantong sa paglabas ng isa o parehong coronary arteries mula sa sinuses ng aorta, na hindi karaniwan para sa kanila, at sa mga bihirang kaso, ang parehong coronary arteries ay nagmula sa isa. sinus. Ang pagbabago ng lokasyon ng mga orifice ng coronary arteries sa taas at circumference ng aorta ay hindi nakakaapekto sa suplay ng dugo sa puso.

Ang kaliwang coronary artery ay matatagpuan sa pagitan ng simula ng pulmonary trunk at ang kaliwang auricle ng puso at nahahati sa circumflex at anterior interventricular branches.

Ang huli ay sumusunod sa tuktok ng puso, na matatagpuan sa anterior interventricular groove. Ang circumflex branch ay nakadirekta sa ilalim ng kaliwang tainga sa coronary sulcus patungo sa diaphragmatic (posterior) na ibabaw ng puso. Ang kanang coronary artery, pagkatapos umalis sa aorta, ay nasa ilalim ng kanang tainga sa pagitan ng simula ng pulmonary trunk at ng kanang atrium. Pagkatapos ay lumiliko ito sa kahabaan ng coronal sulcus pakanan, pagkatapos ay pabalik, umabot sa posterior longitudinal sulcus, kung saan ito ay bumababa sa tuktok ng puso, na tinatawag nang posterior interventricular branch. Ang mga coronary arteries at ang kanilang malalaking sanga ay namamalagi sa ibabaw ng myocardium, na matatagpuan sa iba't ibang kalaliman sa epicardial tissue.

Ang mga sanga ng pangunahing trunks ng coronary arteries ay nahahati sa tatlong uri - pangunahing, maluwag at transisyonal. Ang pangunahing uri ng sumasanga ng kaliwang coronary artery ay sinusunod sa 50% ng mga kaso, maluwag - sa 36% at transisyonal - sa 14%. Ang huli ay nailalarawan sa pamamagitan ng paghahati ng pangunahing puno ng kahoy nito sa 2 permanenteng sanga - ang sobre at ang anterior interventricular. Kasama sa maluwag na uri ang mga kaso kapag ang pangunahing trunk ng arterya ay naglalabas ng interventricular, diagonal, karagdagang dayagonal at circumflex na mga sanga sa pareho o halos parehong antas. Mula sa anterior interventricular branch, pati na rin mula sa sobre, 4-15 na sanga ang umaalis. Ang mga anggulo ng pag-alis ng parehong pangunahin at kasunod na mga sisidlan ay magkakaiba at nasa saklaw mula 35–140°.

Ayon sa International Anatomical Nomenclature, na pinagtibay sa Congress of Anatomists sa Roma noong 2000, ang mga sumusunod na vessel na nagbibigay ng puso ay nakikilala:

Kaliwang coronary artery

Anterior interventricular branch (r. Interventricularis anterior)
Diagonal na sangay (r. diagonalis)
Sangay ng arterial cone (r. coni arteriosi)
Lateral branch (r. lateralis)
Mga sanga ng septal interventricular (rr. interventricularis septales)
Nababalot na sanga (r. circumflex exus)
Anastomotic atrial branch (r. atrialis anastomicus)
Mga sanga ng atrioventricular (rr. atrioventricularis)
Kaliwang marginal branch (r. marginalis sinister)
Intermediate atrial branch (r. Atrialis intermedius).
Posterior LV branch (r. Posterior ventriculi sinistri)
Sangay ng atrioventricular node (r. nodi atrioventricularis)

Kanang coronary artery

Sangay ng arterial cone (ramus coni arteriosi)
Sangay ng sinoatrial node (r. Nodi sinoatrialis)
Mga sanga ng atrial (rr. atriales)
Kanang marginal branch (r. marginalis dexter)
Intermediate precordial branch (r. atrialis intermedius)
Posterior interventricular branch (r. interventricularis posterior)
Mga sanga ng septal interventricular (rr. interventriculares septales)
Sangay ng atrioventricular node (r. nodi atrioventricularis).

Sa edad na 15–18, ang diameter ng coronary arteries (Talahanayan 1.1) ay lumalapit sa mga nasa hustong gulang. Sa edad na higit sa 75 taon, mayroong isang bahagyang pagtaas sa diameter ng mga arterya na ito, na nauugnay sa pagkawala ng mga nababanat na katangian ng arterial wall. Sa karamihan ng mga tao, ang diameter ng kaliwang coronary artery ay mas malaki kaysa sa kanan. Ang bilang ng mga arterya na umaabot mula sa aorta hanggang sa puso ay maaaring bumaba sa 1 o tumaas sa 4 dahil sa mga karagdagang coronary arteries, na hindi normal.

Ang kaliwang coronary artery (LCA) ay nagmumula sa posterior internal sinus ng aortic bulb, dumadaan sa pagitan ng kaliwang atrium at LA, at nahahati sa anterior interventricular at circumflex na mga sanga humigit-kumulang 10-20 mm mamaya.

Ang anterior interventricular branch ay isang direktang pagpapatuloy ng LCA at tumatakbo sa kaukulang sulcus ng puso. Ang mga diagonal na sanga (mula 1 hanggang 4) ay umaalis mula sa anterior interventricular branch ng LCA, na kasangkot sa suplay ng dugo sa lateral wall ng kaliwang ventricle at maaaring anastomose sa sangay ng sobre ng kaliwang ventricle. Ang LCA ay nagbibigay ng 6 hanggang 10 septal branch na nagbibigay ng dugo sa anterior two-thirds ng interventricular septum. Ang anterior interventricular branch ng LCA mismo ay umaabot sa tugatog ng puso, na nagbibigay dito ng dugo.

Minsan ang anterior interventricular branch ay dumadaan sa diaphragmatic surface ng puso, na nag-anastomos sa posterior interventricular artery ng puso, na nagsasagawa ng collateral na daloy ng dugo sa pagitan ng kaliwa at kanang coronary arteries (na may kanan o balanseng mga uri ng suplay ng dugo sa puso).

Talahanayan 1.1

Ang kanang marginal branch ay dating tinatawag na arterya ng talamak na gilid ng puso - ramus margo acutus cordis. Ang kaliwang marginal branch ay ang sangay ng mapurol na gilid ng puso - ramus margo obtusus cordis, dahil ang mahusay na binuo na LV myocardium ng puso ay ginagawang bilugan, mapurol ang gilid nito).

Kaya, ang anterior interventricular branch ng LCA ay nagbibigay ng anterolateral wall ng kaliwang ventricle, ang tuktok nito, karamihan sa interventricular septum, at gayundin ang anterior papillary na kalamnan (dahil sa diagonal artery).

Ang sangay ng sobre, na lumalayo sa LCA, na matatagpuan sa AV (coronary) groove, ay umiikot sa puso sa kaliwa, umabot sa intersection at sa posterior interventricular groove. Ang circumflex branch ay maaaring magtapos sa obtuse edge ng puso o magpatuloy sa posterior interventricular sulcus. Ang pagpasa sa coronary sulcus, ang circumflex branch ay nagpapadala ng malalaking sanga sa lateral at posterior wall ng kaliwang ventricle. Bilang karagdagan, ang mahahalagang atrial arteries ay umaalis mula sa circumflex branch (kabilang ang r. nodi sinoatrialis). Ang mga arterya na ito, lalo na ang sinus node artery, ay sagana sa anastomose sa mga sanga ng kanang coronary artery (RCA). Samakatuwid, ang sangay ng sinus node ay may "estratehikong" kahalagahan sa pagbuo ng atherosclerosis sa isa sa mga pangunahing arterya.

Ang RCA ay nagmula sa anterior internal sinus ng aortic bulb. Umalis mula sa nauuna na ibabaw ng aorta, ang RCA ay matatagpuan sa kanang bahagi ng coronary sulcus, lumalapit sa matalim na gilid ng puso, lumibot dito at pumunta sa crux at pagkatapos ay sa posterior interventricular sulcus. Sa intersection ng posterior interventricular at coronal sulci (crux), ang RCA ay naglalabas ng posterior interventricular branch, na papunta sa distal na bahagi ng anterior interventricular branch, anastomosing dito. Bihirang, ang RCA ay nagtatapos sa matalim na gilid ng puso.

Ang PCA ay nagbibigay ng dugo kasama ang mga sanga nito kanang atrium, bahagi ng anterior at buong posterior surface ng LV, ang interatrial septum at ang posterior third ng interventricular septum. Sa mga mahahalagang sanga ng RCA, dapat tandaan ang sangay ng kono ng pulmonary trunk, ang sangay ng sinus node, ang sangay ng kanang gilid ng puso, ang posterior interventricular branch.

Ang sangay ng kono ng pulmonary trunk ay madalas na anastomoses sa cone branch, na umaalis mula sa anterior interventricular branch, na bumubuo ng annulus ng Viessen. Gayunpaman, sa humigit-kumulang kalahati ng mga kaso (Schlesinger M. et al., 1949), ang arterya ng kono ng pulmonary trunk ay umaalis mula sa aorta sa sarili nitong.

Ang sangay ng sinus node sa 60-86% ng mga kaso (Ariev M.Ya., 1949) ay umalis mula sa RCA, gayunpaman, mayroong katibayan na sa 45% ng mga kaso (James T., 1961) maaari itong umalis mula sa sangay ng sobre ng LCA at maging mula mismo sa LCA. Ang sangay ng sinus node ay matatagpuan sa kahabaan ng dingding ng pancreas at umabot sa kumpol ng superior vena cava sa kanang atrium.

Sa matalim na gilid ng puso, ang RCA ay nagbibigay ng isang medyo pare-parehong sangay - ang sangay ng kanang gilid, na tumatakbo kasama ang matalim na gilid hanggang sa tuktok ng puso. Humigit-kumulang sa antas na ito, ang isang sangay ay umaalis sa kanang atrium, na nagbibigay ng dugo sa anterior at ibabaw ng gilid kanang atrium.

Sa lugar ng paglipat ng RCA sa posterior interventricular artery, isang sangay ng AV node ang umaalis dito, na nagbibigay ng dugo sa node na ito. Mula sa posterior interventricular branch, ang mga sanga sa pancreas ay umaalis nang patayo, pati na rin ang mga maikling sanga sa posterior third ng interventricular septum, na anastomose na may katulad na mga sanga na umaabot mula sa anterior interventricular artery ng LCA.

Kaya, ang RCA ay nagbibigay ng dugo sa anterior at posterior wall ng pancreas, bahagyang sa posterior wall ng kaliwang ventricle, kanang atrium, itaas na kalahati ng interatrial septum, sinus at AV nodes, pati na rin ang posterior part. ng interventricular septum at ang posterior papillary na kalamnan.

V.V. Bratus, A.S. Gavrish "Istruktura at pag-andar ng cardiovascular system"

Anatomy ng coronary circulation lubhang variable. Ang mga tampok ng coronary circulation ng bawat tao ay natatangi, tulad ng mga fingerprint, samakatuwid, ang bawat myocardial infarction ay "indibidwal". Ang lalim at pagkalat ng isang atake sa puso ay nakasalalay sa interweaving ng maraming mga kadahilanan, lalo na, sa mga congenital anatomical na tampok ng coronary bed, ang antas ng pag-unlad ng mga collateral, ang kalubhaan ng mga atherosclerotic lesyon, ang pagkakaroon ng "prodromes" sa anyo ng angina, na unang nangyari sa mga araw bago ang infarction (ischemic "training" ng myocardium), spontaneous o iatrogenic reperfusion, atbp.

Tulad ng nalalaman, puso tumatanggap ng dugo mula sa dalawang coronary (coronary) arteries: ang kanang coronary artery at ang kaliwang coronary artery [ayon sa pagkakabanggit a. coronaria sinistra at kaliwang coronary artery (LCA)]. Ito ang mga unang sanga ng aorta na umaalis sa kanan at kaliwang sinuses nito.

Barrel LKA[sa English - left main coronary artery (LMCA)] ay umaalis sa itaas na bahagi ng kaliwang aortic sinus at papunta sa likod ng pulmonary trunk. Ang diameter ng LCA trunk ay mula 3 hanggang 6 mm, ang haba ay hanggang 10 mm. Karaniwan ang trunk ng LCA ay nahahati sa dalawang sangay: ang anterior interventricular branch (AMV) at ang circumflex (Fig. 4.11). Sa 1/3 ng mga kaso, ang LCA trunk ay nahahati hindi sa dalawa, ngunit sa tatlong mga sisidlan: ang anterior interventricular, circumflex, at median (intermediate) na mga sanga. Sa kasong ito, ang median branch (ramus medianus) ay matatagpuan sa pagitan ng anterior interventricular at envelope branch ng LCA.
Ito sisidlan- analogue ng unang diagonal na sangay (tingnan sa ibaba) at kadalasang nagbibigay ng anterolateral na mga seksyon ng kaliwang ventricle.

Anterior interventricular (pababang) sangay ng LCA sumusunod sa anterior interventricular sulcus (sulcus interventricularis anterior) patungo sa tuktok ng puso. Sa panitikang Ingles, ang sisidlang ito ay tinatawag na left anterior descending artery: left anterior descending artery (LAD). Susunod tayo sa mas tumpak na anatomically (F. H. Netter, 1987) at ang terminong "anterior interventricular branch" na tinatanggap sa domestic literature (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Kasabay nito, kapag naglalarawan ng coronarograms, mas mainam na gamitin ang terminong "anterior interventricular artery" upang gawing simple ang pangalan ng mga sanga nito.

pangunahing sangay pinakabago- septal (matagos, septal) at dayagonal. Ang mga sanga ng septal ay umaalis mula sa PMA sa isang tamang anggulo at lumalalim sa kapal ng interventricular septum, kung saan sila ay anastomose na may mga katulad na sanga na umaabot mula sa ibaba ng posterior interventricular na sangay ng kanang coronary artery (RCA). Ang mga sangay na ito ay maaaring magkaiba sa bilang, haba, direksyon. Minsan mayroong isang malaking unang sangay ng septal (pumupunta alinman sa patayo o pahalang - na parang kahanay sa PMA), mula sa kung saan ang mga sanga ay umaabot sa septum. Tandaan na sa lahat ng bahagi ng puso, ang interventricular septum ng puso ang may pinakamakapal vascular network. Ang mga dayagonal na sanga ng PMA ay tumatakbo sa kahabaan ng anterolateral na ibabaw ng puso, na binibigyan nila ng dugo. Mayroong mula sa isa hanggang tatlong mga sangay.

Sa 3/4 na kaso ng PMV ay hindi nagtatapos sa rehiyon ng tuktok, ngunit, baluktot sa paligid ng huli sa kanan, bumabalot sa sarili sa diaphragmatic na ibabaw ng posterior wall ng kaliwang ventricle, na nagbibigay ng parehong tuktok at bahagyang ang posterior diaphragmatic na mga seksyon ng kaliwang ventricle, ayon sa pagkakabanggit. Ipinapaliwanag nito ang hitsura ng Q wave sa ECG sa lead aVF sa isang pasyente na may malawak na anterior infarction. Sa ibang mga kaso, nagtatapos sa antas o hindi umabot sa tuktok ng puso, ang PMA ay hindi gumaganap ng isang mahalagang papel sa suplay ng dugo nito. Pagkatapos ang tuktok ay tumatanggap ng dugo mula sa posterior interventricular branch ng RCA.

proximal na lugar harap Ang interventricular branch (PMV) ng LCA ay tinatawag na segment mula sa bunganga ng branch na ito hanggang sa pinanggalingan ng unang septal (penetrating, septal) branch o sa pinanggalingan ng unang diagonal branch (less stringent criterion). Alinsunod dito, ang gitnang seksyon ay isang segment ng PMA mula sa dulo ng proximal na seksyon hanggang sa pag-alis ng pangalawa o pangatlong dayagonal na sangay. Susunod ay ang distal na seksyon ng PMA. Kapag mayroon lamang isang diagonal na sangay, ang mga hangganan ng gitna at distal na mga seksyon ay tinatayang tinukoy.

Video na pang-edukasyon ng suplay ng dugo ng puso (anatomy ng mga arterya at ugat)

Sa kaso ng mga problema sa panonood, i-download ang video mula sa pahina

Ang mga arterya ng puso ay umaalis mula sa aortic bulb, at, tulad ng isang korona, ay pumapalibot sa puso, na may kaugnayan kung saan sila ay tinatawag coronary arteries.

Kanang coronary artery papunta sa kanan sa ilalim ng tainga ng kanang atrium, namamalagi sa coronary sulcus at lumibot sa kanang ibabaw ng puso. Ang mga sanga ng kanang coronary artery ay nagbibigay ng mga dingding ng kanang ventricle at atrium, ang likod ng interventricular septum, ang mga papillary na kalamnan ng kaliwang ventricle, ang sinoatrial at atrioventricular nodes ng cardiac conduction system.

Kaliwang coronary artery mas makapal kaysa sa kanan at matatagpuan sa pagitan ng simula ng pulmonary trunk at ng auricle ng kaliwang atrium. Ang mga sanga ng kaliwang coronary artery ay nagbibigay ng mga dingding ng kaliwang ventricle, mga kalamnan ng papillary, karamihan sa interventricular septum, ang nauuna na dingding ng kanang ventricle, at ang mga dingding ng kaliwang atrium.

Ang mga sanga ng kanan at kaliwang coronary arteries ay bumubuo ng dalawang arterial ring sa paligid ng puso: transverse at longitudinal. Nagbibigay sila ng suplay ng dugo sa lahat ng mga layer ng mga dingding ng puso.

Mayroong ilang mga uri ng suplay ng dugo sa puso:

kanang coronary type - karamihan sa mga bahagi ng puso ay binibigyan ng dugo ng mga sanga ng kanang coronary artery;
kaliwang coronary type - karamihan sa puso ay tumatanggap ng dugo mula sa mga sanga ng kaliwang coronary artery;
pare-parehong uri - ang dugo ay pantay na ipinamamahagi sa pamamagitan ng mga arterya;
gitnang kanang uri - transisyonal na uri ng suplay ng dugo;
gitnang kaliwang uri - transisyonal na uri ng suplay ng dugo.

Ito ay pinaniniwalaan na sa lahat ng uri ng suplay ng dugo, ang gitnang kanang uri ay nangingibabaw.

Mga ugat ng puso mas marami kaysa sa mga arterya. Karamihan sa mga pangunahing ugat ng puso ay nakolekta sa coronary sinus- isang karaniwang malawak na venous vessel. Ang coronary sinus ay matatagpuan sa coronary groove sa posterior surface ng puso at bumubukas sa kanang atrium. Ang mga tributaries ng coronary sinus ay 5 veins:

malaking ugat ng puso;
gitnang ugat ng puso;
maliit na ugat ng puso;
posterior vein ng kaliwang ventricle;
pahilig na ugat ng kaliwang atrium.

Bilang karagdagan sa limang mga ugat na ito na dumadaloy sa coronary sinus, ang puso ay may mga ugat na direktang bumubukas sa kanang atrium: anterior veins ng puso, at pinakamaliit na ugat ng puso.

Vegetative innervation ng puso.

Parasympathetic innervation ng puso

Ang preganglionic parasympathetic cardiac fibers ay bahagi ng mga sanga na umaabot mula sa vagus nerves sa magkabilang panig sa leeg. Ang mga hibla mula sa kanang vagus nerve ay higit na nagpapapasok sa kanang atrium at lalo na sa sinoatrial node. Ang mga hibla mula sa kaliwang vagus nerve ay pangunahing angkop para sa atrioventricular node. Bilang resulta, ang kanang vagus nerve ay pangunahing nakakaapekto sa rate ng puso, at ang kaliwa ay nasa atrioventricular conduction. Ang parasympathetic innervation ng ventricles ay mahina na ipinahayag at hindi direkta ang impluwensya nito, dahil sa pagsugpo ng mga nagkakasundo na epekto.

Sympathetic innervation ng puso

Ang mga sympathetic nerve, sa kaibahan sa vagus, ay halos pantay na ipinamamahagi sa lahat ng bahagi ng puso. Ang preganglionic sympathetic cardiac fibers ay nagmumula sa mga lateral horns ng upper thoracic segment. spinal cord. Sa cervical at upper thoracic ganglia ng sympathetic trunk, lalo na sa stellate ganglion, ang mga fibers na ito ay lumipat sa postganglionic neurons. Ang mga proseso ng huli ay lumalapit sa puso bilang bahagi ng ilang cardiac nerves.

Sa karamihan ng mga mammal, kabilang ang mga tao, ang aktibidad ng ventricular ay pangunahing kontrolado ng mga sympathetic nerves. Tulad ng para sa atria at, lalo na, ang sinoatrial node, sila ay nasa ilalim ng patuloy na antagonistic na impluwensya mula sa vagus at sympathetic nerves.

Afferent nerves ng puso

Ang puso ay innervated hindi lamang sa pamamagitan ng efferent, ngunit din sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga afferent fibers na pumunta bilang bahagi ng vagus at sympathetic nerves. Karamihan sa mga afferent pathway na kabilang sa vagus nerves ay myelinated fibers na may sensory endings sa atria at left ventricle. Kapag nire-record ang aktibidad ng mga single atrial fibers, dalawang uri ng mechanoreceptor ang natukoy: B receptors na tumutugon sa passive stretch, at A receptors na tumutugon sa aktibong tensyon.

Kasama ng mga myelinated fibers na ito mula sa mga dalubhasang receptor, mayroong isa pang malaking grupo ng mga sensory nerves na umaabot mula sa mga libreng dulo ng siksik na subendocardial plexus ng amyelinous fibers. Ang grupong ito ng mga afferent pathway ay bahagi ng sympathetic nerves. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga hibla na ito ay may pananagutan para sa matalim na pananakit na may segmental na pag-iilaw na naobserbahan sa panahon sakit sa coronary puso (angina pectoris at myocardial infarction).

Pag-unlad ng puso. Anomalya ng posisyon at istraktura ng puso.

Pag-unlad ng puso

Ang masalimuot at kakaibang istraktura ng puso, na tumutugon sa papel nito bilang isang biological engine, ay bubuo sa panahon ng embryo. naka-block na puso ng mga reptilya. Ang rudiment ng puso ay lumilitaw sa panahon ng neural tube sa isang embryo na 2.5 na linggo, na may haba na 1.5 mm lamang. Ito ay nabuo mula sa cardiogenic mesenchyme ventrally mula sa dulo ng ulo ng foregut sa anyo ng mga ipinares na longitudinal cell strands, kung saan ang mga manipis na endothelial tubes ay nabuo. Sa kalagitnaan ng ika-3 linggo, sa isang embryo na 2.5 mm ang haba, ang parehong mga tubo ay sumanib sa isa't isa, na bumubuo ng isang simpleng tubular na puso. Sa yugtong ito, ang rudiment ng puso ay binubuo ng dalawang layers. Ang panloob, mas manipis na layer ay kumakatawan sa pangunahing endocardium. Sa labas ay isang mas makapal na layer, na binubuo ng pangunahing myocardium at epicardium. Kasabay nito, mayroong isang pagpapalawak ng pericardial cavity, na pumapalibot sa puso. Sa pagtatapos ng ika-3 linggo, ang puso ay nagsisimula sa pagkontrata.

Dahil sa mabilis na paglaki nito, ang tubo ng puso ay nagsisimulang yumuko sa kanan, na bumubuo ng isang loop, at pagkatapos ay tumatagal S-hugis. Ang yugtong ito ay tinatawag na sigmoid heart. Sa ika-4 na linggo, sa isang embryo na 5 mm ang haba, maraming bahagi ang maaaring makilala sa puso. Ang pangunahing atrium ay tumatanggap ng dugo mula sa mga ugat na nagtatagpo sa puso. Sa pagsasama ng mga ugat, ang isang pagpapalawak ay nabuo, na tinatawag na venous sinus. Mula sa atrium, sa pamamagitan ng medyo makitid na atrioventricular canal, ang dugo ay pumapasok sa pangunahing ventricle. Ang ventricle ay nagpapatuloy sa bulb ng puso, na sinusundan ng truncus arteriosus. Sa mga lugar kung saan ang ventricle ay pumasa sa bombilya at ang bombilya sa arterial trunk, pati na rin sa mga gilid ng atrioventricular canal, mayroong mga endocardial tubercles, kung saan nabuo ang mga balbula ng puso. Sa istraktura nito, ang embryonic na puso ay katulad ng dalawang silid na puso ng isang pang-adultong isda, ang tungkulin nito ay upang matustusan venous blood sa hasang.

Sa ika-5 at ika-6 na linggo mayroong mga makabuluhang pagbabago sa relatibong posisyon ng puso. Ang venous end nito ay gumagalaw sa cranially at dorsally, habang ang ventricle at bulb ay gumagalaw sa caudally at ventrally. Lumilitaw ang coronal at interventricular grooves sa ibabaw ng puso, at nakukuha nito sa mga pangkalahatang tuntunin tiyak na panlabas na anyo. Sa parehong panahon, nagsisimula ang mga panloob na pagbabagong-anyo, na humahantong sa pagbuo ng isang apat na silid na puso, na katangian ng mas mataas na mga vertebrates. Ang mga partisyon at balbula ay bubuo sa puso. Ang atrial division ay nagsisimula sa isang embryo na 6 mm ang haba. Sa gitna ng posterior wall nito, lumilitaw ang isang pangunahing septum, umabot ito sa atrioventricular canal at sumasama sa mga endocardial tubercles, na sa oras na ito ay tumataas at hatiin ang kanal sa kanan at kaliwang bahagi. Ang pangunahing septum ay hindi kumpleto; una, ang pangunahin at pagkatapos ay ang pangalawang interatrial openings ay nabuo sa loob nito. Nang maglaon, nabuo ang isang pangalawang septum, kung saan mayroong isang hugis-itlog na pagbubukas. Sa pamamagitan ng foramen ovale, ang dugo ay dumadaan mula sa kanang atrium patungo sa kaliwa. Ang butas ay natatakpan ng gilid ng pangunahing septum, na bumubuo ng damper na pumipigil sa reverse flow ng dugo. Ang kumpletong pagsasanib ng pangunahin at pangalawang septa ay nangyayari sa pagtatapos ng panahon ng intrauterine.

Sa ika-7 at ika-8 na linggo ng pag-unlad ng embryonic, ang isang bahagyang pagbawas ng venous sinus ay nangyayari. Ang nakahalang bahagi nito ay binago sa coronary sinus, ang kaliwang sungay ay nabawasan sa isang maliit na sisidlan - ang pahilig na ugat ng kaliwang atrium, at ang kanang sungay ay bahagi ng dingding ng kanang atrium sa pagitan ng pagsasama ng superior at inferior vena cava. Ang karaniwan pulmonary vein at ang mga putot ng kanan at kaliwang pulmonary veins, bilang resulta kung saan ang dalawang ugat mula sa bawat baga ay bumubukas sa atrium.

Ang bombilya ng puso sa embryo ng 5 linggo ay sumasama sa ventricle, na bumubuo ng isang arterial cone na kabilang sa kanang ventricle. Ang arterial trunk ay nahahati sa spiral septum na nabubuo dito sa pulmonary trunk at aorta. Mula sa ibaba, ang spiral septum ay nagpapatuloy patungo sa interventricular septum sa paraang ang pulmonary trunk ay bumubukas sa kanan, at ang simula ng aorta sa kaliwang ventricle. Ang mga endocardial tubercles na matatagpuan sa bombilya ng puso ay nakikibahagi sa pagbuo ng spiral septum; sa kanilang gastos, ang mga balbula ng aorta at pulmonary trunk ay nabuo din.

Ang interventricular septum ay nagsisimulang umunlad sa ika-4 na linggo, ang paglago nito ay nangyayari mula sa ibaba pataas, ngunit hanggang sa ika-7 linggo ang septum ay nananatiling hindi kumpleto. Sa itaas na bahagi nito ay ang interventricular opening. Ang huli ay sarado sa pamamagitan ng lumalaking endocardial tubercles, sa lugar na ito ang may lamad na bahagi ng septum ay nabuo. Ang mga atrioventricular valve ay nabuo mula sa endocardial tubercles.

Habang naghihiwalay ang mga silid ng puso at nabubuo ang mga balbula, nag-iiba ang mga tisyu na bumubuo sa dingding ng puso. Ang atrioventricular conduction system ay itinago sa myocardium. Ang pericardial cavity ay nahihiwalay mula sa pangkalahatang cavity ng katawan. Ang puso ay gumagalaw mula sa leeg hanggang lukab ng dibdib. Ang puso ng embryo at fetus ay may medyo malalaking sukat, dahil nagbibigay ito hindi lamang ng paggalaw ng dugo sa pamamagitan ng mga sisidlan ng katawan ng embryo, kundi pati na rin ang sirkulasyon ng inunan.

Sa buong panahon ng prenatal, ang isang mensahe ay pinananatili sa pagitan ng kanan at kaliwang bahagi ng puso sa pamamagitan ng oval hole. Ang dugo na pumapasok sa kanang atrium sa pamamagitan ng inferior vena cava ay itinuro ng mga balbula ng ugat na ito at ng coronary sinus sa foramen ovale at sa pamamagitan nito sa kaliwang atrium. Mula sa superior vena cava dumarating ang dugo sa kanang ventricle at pinalabas sa pulmonary trunk. Ang maliit na bilog ng sirkulasyon ng dugo sa fetus ay hindi gumagana, dahil ang makitid na mga daluyan ng baga ay nagbibigay ng mahusay na pagtutol sa daloy ng dugo. 5-10% lamang ng dugo na pumapasok sa pulmonary trunk ang dumadaan sa mga baga ng fetus. Ang natitirang bahagi ng dugo ay pinalabas sa pamamagitan ng ductus arteriosus sa aorta at pumapasok malaking bilog sirkulasyon na lumalampas sa mga baga. Salamat sa foramen ovale at ductus arteriosus, napanatili ang balanse ng daloy ng dugo sa kanan at kaliwang bahagi ng puso.

Basahin:

Malawakang paggamit ng selective coronary angiography at surgical intervention sa coronary arteries ng puso sa mga nakaraang taon naging posible ang pag-aaral mga tampok na anatomikal ng coronary circulation ng isang buhay na tao, upang bumuo ng functional anatomy ng mga arterya ng puso na may kaugnayan sa mga operasyon ng revascularization sa mga pasyente na may coronary heart disease.

Ang mga interbensyon sa coronary arteries para sa diagnostic at therapeutic na layunin ay naglalagay ng mas mataas na pangangailangan sa pag-aaral ng mga vessel sa iba't ibang antas isinasaalang-alang ang kanilang mga variant, mga anomalya sa pag-unlad, kalibre, mga anggulo ng pag-alis, posibleng collateral na koneksyon, pati na rin ang kanilang mga projection at relasyon sa mga nakapaligid na pormasyon.

Kapag isinasaayos ang mga datos na ito, binigyan namin ng espesyal na pansin ang impormasyon mula sa surgical anatomy ng coronary arteries, batay sa prinsipyo topographic anatomy na may kaugnayan sa plano ng operasyon na may paghahati ng mga coronary arteries ng puso sa mga segment.

Ang kanan at kaliwang coronary arteries ay kondisyon na nahahati sa tatlo at pitong mga segment, ayon sa pagkakabanggit (Larawan 51).

Tatlong mga segment ay nakikilala sa kanang coronary artery: I - isang segment ng arterya mula sa bibig hanggang sa labasan ng sanga - ang arterya ng matalim na gilid ng puso (haba mula 2 hanggang 3.5 cm); II - seksyon ng arterya mula sa sangay ng matalim na gilid ng puso hanggang sa paglabas ng posterior interventricular na sangay ng kanang coronary artery (haba 2.2-3.8 cm); III - posterior interventricular branch ng kanang coronary artery.

Ang paunang seksyon ng kaliwang coronary artery mula sa bibig hanggang sa lugar ng paghahati sa mga pangunahing sanga ay itinalaga bilang segment I (haba mula 0.7 hanggang 1.8 cm). Ang unang 4 cm ng anterior interventricular branch ng kaliwang coronary artery ay nahahati

kanin. 51. Segmental na dibisyon ng coronary

mga arterya ng puso:

PERO- kanang coronary artery; B- kaliwang coronary artery

sa dalawang segment na 2 cm bawat isa - II at III na mga segment. Ang distal na bahagi ng anterior interventricular branch ay segment IV. Ang circumflex branch ng kaliwang coronary artery hanggang sa punto ng pinagmulan ng sangay ng mapurol na gilid ng puso ay ang V segment (haba 1.8-2.6 cm). Ang distal na seksyon ng circumflex branch ng kaliwang coronary artery ay mas madalas na kinakatawan ng arterya ng obtuse margin ng puso - segment VI. At, sa wakas, ang dayagonal na sangay ng kaliwang coronary artery ay ang VII segment.

Ang paggamit ng segmental division ng coronary arteries, tulad ng ipinakita ng aming karanasan, ay ipinapayong sa isang comparative study ng surgical anatomy ng coronary circulation ayon sa selective coronary angiography at surgical interventions, upang matukoy ang localization at pagkalat ng pathological na proseso sa ang mga ugat ng puso, ay may praktikal na halaga kapag pumipili ng paraan ng surgical intervention sa kaso ng coronary heart disease.

kanin. 52. Right-wing uri ng coronary circulation. Mahusay na binuo posterior interventricular sanga

Simula ng coronary arteries . Sinuses ng aorta, kung saan umaalis ang coronary arteries, iminungkahi ni James (1961) na tawagan ang kanan at kaliwang coronary sinus. Ang mga orifice ng coronary arteries ay matatagpuan sa bombilya ng pataas na aorta sa antas ng mga libreng gilid ng aortic semilunar valves o 2-3 cm sa itaas o sa ibaba ng mga ito (V. V. Kovanov at T. I. Anikina, 1974).

Ang topograpiya ng mga seksyon ng coronary arteries, tulad ng itinuturo ng A. S. Zolotukhin (1974), ay iba at depende sa istraktura ng puso at dibdib. Ayon kay M. A. Tikhomirov (1899), ang mga orifice ng coronary arteries sa aortic sinuses ay maaaring matatagpuan sa ibaba ng libreng gilid ng mga balbula na "abnormal na mababa", upang ang mga semilunar valve na pinindot laban sa dingding ng aorta ay isara ang mga orifice, alinman. sa antas ng libreng gilid ng mga balbula, o sa itaas ng mga ito, sa pamamagitan ng pader ng pataas na aorta.

Ang antas ng lokasyon ng mga bibig ay praktikal na kahalagahan. Sa isang mataas na lokasyon sa oras ng left ventricular systole, ang orifice ay

sa ilalim ng suntok ng isang daloy ng dugo, hindi natatakpan ng gilid ng semilunar na balbula. Ayon kay A. V. Smolyannikov at T. A. Naddachina (1964), ito ay maaaring isa sa mga dahilan ng pag-unlad ng coronary sclerosis.

Ang kanang coronary artery sa karamihan ng mga pasyente ay may pangunahing uri ng dibisyon at gumaganap ng mahalagang papel sa vascularization ng puso, lalo na ang posterior diaphragmatic surface nito. Sa 25% ng mga pasyente sa suplay ng dugo sa myocardium, ipinahayag namin ang pamamayani ng kanang coronary artery (Larawan 52). Inilalarawan ng N. A. Javakhshivili at M. G. Komakhidze (1963) ang simula ng kanang coronary artery sa rehiyon ng anterior right sinus ng aorta, na nagpapahiwatig na ang mataas na paglabas nito ay bihirang sinusunod. Ang arterya ay pumapasok sa coronary sulcus, na matatagpuan sa likod ng base ng pulmonary artery at sa ilalim ng auricle ng kanang atrium. Ang seksyon ng arterya mula sa aorta hanggang sa matalim na gilid ng puso (segment I ng arterya) ay katabi ng dingding ng puso at ganap na sakop ng subepicardial fat. Ang diameter ng segment I ng kanang coronary artery ay mula 2.1 hanggang 7 mm. Kasama ang trunk ng arterya sa nauuna na ibabaw ng puso sa coronary sulcus, ang mga epicardial folds ay nabuo, na puno ng adipose tissue. Saganang binuo adipose tissue nabanggit sa kahabaan ng arterya mula sa matalim na gilid ng puso. Ang atherosclerotically altered trunk ng arterya kasama ang haba na ito ay mahusay na palpated sa anyo ng isang kurdon. Ang pagtuklas at paghihiwalay ng segment I ng kanang coronary artery sa nauunang ibabaw ng puso ay karaniwang hindi mahirap.

Ang unang sangay ng kanang coronary artery - ang arterya ng arterial cone, o ang fatty artery - direktang umaalis sa simula ng coronary sulcus, na nagpapatuloy pababa sa kanan sa arterial cone, na nagbibigay ng mga sanga sa kono at sa dingding ng ang pulmonary trunk. Sa 25.6% ng mga pasyente, naobserbahan namin ang karaniwang simula nito sa kanang coronary artery, ang bibig nito ay matatagpuan sa bibig ng kanang coronary artery. Sa 18.9% ng mga pasyente, ang bibig ng conus artery ay matatagpuan sa tabi ng bibig ng coronary artery, na matatagpuan sa likod ng huli. Sa mga kasong ito, ang daluyan ay nagmula nang direkta mula sa pataas na aorta at bahagyang mas mababa ang laki sa trunk ng kanang coronary artery.

Ang mga muscular branch ay umaalis mula sa I segment ng kanang coronary artery hanggang sa kanang ventricle ng puso. Ang mga sisidlan sa dami ng 2-3 ay matatagpuan mas malapit sa epicardium sa mga connective tissue couplings sa layer ng adipose tissue na sumasaklaw sa epicardium.

Ang iba pang pinakamahalaga at permanenteng sangay ng kanang coronary artery ay ang kanang marginal artery (isang sangay ng matalim na gilid ng puso). Ang arterya ng talamak na gilid ng puso, isang palaging sangay ng kanang coronary artery, ay umaalis sa rehiyon ng talamak na gilid ng puso at bumababa sa gilid ng ibabaw ng puso hanggang sa tuktok nito. Nagbibigay ito ng dugo sa anterior-lateral na pader ng kanang ventricle, at kung minsan sa diaphragmatic na bahagi nito. Sa ilang mga pasyente, ang diameter ng lumen ng arterya ay halos 3 mm, ngunit mas madalas ito ay 1 mm o mas kaunti.

Ang pagpapatuloy sa kahabaan ng coronary sulcus, ang kanang coronary artery ay umiikot sa matalim na gilid ng puso, dumadaan sa posterior diaphragmatic na ibabaw ng puso at nagtatapos sa kaliwa ng posterior interventricular sulcus, na hindi umaabot sa mapurol na gilid ng puso (sa 64 % ng mga pasyente).

Ang huling sangay ng kanang coronary artery - ang posterior interventricular branch (III segment) - ay matatagpuan sa posterior interventricular groove, pababang kasama nito hanggang sa tuktok ng puso. Ang V. V. Kovanov at T. I. Anikina (1974) ay nakikilala ang tatlong variant ng pamamahagi nito: 1) sa itaas na bahagi ng tudling ng parehong pangalan; 2) sa buong uka na ito hanggang sa tuktok ng puso; 3) ang posterior interventricular branch ay pumapasok sa anterior surface ng puso. Ayon sa aming data, sa 14% lamang ng mga pasyente ang naabot nito

tugatog ng puso, anastomosing sa anterior interventricular branch ng kaliwang coronary artery.

Mula sa posterior interventricular branch papunta sa interventricular septum sa tamang mga anggulo, mula 4 hanggang 6 na sanga ay umalis, na nagbibigay ng dugo sa pagsasagawa ng sistema ng puso.

Sa kanang bahagi na uri ng coronary blood supply sa diaphragmatic surface ng puso, ang 2-3 mga sanga ng kalamnan ay umaabot mula sa kanang coronary artery, na tumatakbo parallel sa posterior interventricular branch ng kanang coronary artery.

Upang ma-access ang II at III na mga segment ng kanang coronary artery, kinakailangan na itaas ang puso at dalhin ito sa kaliwa. II segment ng arterya ay matatagpuan mababaw sa coronary sulcus; madali at mabilis itong mahahanap at mapili. Ang posterior interventricular branch (III segment) ay matatagpuan malalim sa interventricular groove at natatakpan ng subepicardial fat. Kapag nagsasagawa ng mga operasyon sa II segment ng kanang coronary artery, dapat tandaan na ang pader ng kanang ventricle sa lugar na ito ay masyadong manipis. Samakatuwid, dapat itong maingat na hawakan upang maiwasan ang pagbubutas.

Ang kaliwang coronary artery, na nakikilahok sa suplay ng dugo sa karamihan ng kaliwang ventricle, ang interventricular septum, pati na rin ang nauuna na ibabaw ng kanang ventricle, ay nangingibabaw sa suplay ng dugo sa puso sa 20.8% ng mga pasyente. Simula sa kaliwang sinus ng Valsalva, napupunta ito mula sa pataas na aorta sa kaliwa at pababa sa coronary sulcus ng puso. Ang unang seksyon ng kaliwang coronary artery (I segment) bago ang bifurcation ay may haba na hindi bababa sa 8 mm at hindi hihigit sa 18 mm. Ang paghihiwalay ng pangunahing trunk ng kaliwang coronary artery ay mahirap, dahil nakatago ito ng ugat ng pulmonary artery.

Ang maikling trunk ng kaliwang coronary artery, na 3.5 hanggang 7.5 mm ang lapad, ay lumiliko sa kaliwa sa pagitan ng pulmonary artery at ang base ng kaliwang auricle ng puso at nahahati sa anterior interventricular at circumflex na mga sanga. (II, III, IV na mga segment ng kaliwang coronary artery) ay matatagpuan sa anterior interventricular groove ng puso, kung saan papunta ito sa tuktok ng puso. Maaari itong magtapos sa tuktok ng puso, ngunit kadalasan (ayon sa aming mga obserbasyon, sa 80% ng mga pasyente) ito ay nagpapatuloy sa diaphragmatic surface ng puso, kung saan ito ay nakakatugon sa mga terminal na sanga ng posterior interventricular branch ng kanang coronary artery. at nakikilahok sa vascularization ng diaphragmatic surface ng puso. Ang diameter ng segment II ng arterya ay mula 2 hanggang 4.5 mm.

Dapat pansinin na ang isang makabuluhang bahagi ng anterior interventricular branch (segment II at III) ay namamalagi nang malalim, na sakop ng subepicardial fat at muscle bridges. Ang paghihiwalay ng arterya sa lugar na ito ay nangangailangan ng mahusay na pangangalaga dahil sa panganib ng posibleng pinsala sa muscular nito at, higit sa lahat, ang mga sanga ng septal na humahantong sa interventricular septum. Ang distal na bahagi ng arterya (IV segment) ay karaniwang matatagpuan sa mababaw, ay malinaw na nakikita sa ilalim ng isang manipis na layer ng subepicardial tissue at madaling makilala.

Mula sa II segment ng kaliwang coronary artery, mula 2 hanggang 4 na mga sanga ng septal ay umaabot nang malalim sa myocardium, na kasangkot sa vascularization ng interventricular septum ng puso.

Sa buong anterior interventricular branch ng kaliwang coronary artery, 4-8 na mga sanga ng kalamnan ang umaalis sa myocardium ng kaliwa at kanang ventricles. Ang mga sanga sa kanang ventricle ay mas maliit sa kalibre kaysa sa kaliwa, bagaman ang mga ito ay pareho sa laki ng mga muscular na sanga mula sa kanang coronary artery. marami higit pa ang mga sanga ay umaalis sa anterior-lateral na pader ng kaliwang ventricle. Sa mga functional na termino, ang mga diagonal na sanga ay lalong mahalaga (mayroong 2 sa kanila, minsan 3), na umaabot mula sa II at III na mga segment ng kaliwang coronary artery.

Kapag naghahanap at naghihiwalay sa anterior interventricular branch, isang mahalagang palatandaan ang malaking ugat ng puso, na matatagpuan sa anterior interventricular groove sa kanan ng arterya at madaling matagpuan sa ilalim ng manipis na layer ng epicardium.

Ang circumflex branch ng kaliwang coronary artery (V-VI segments) ay umaalis sa tamang anggulo sa pangunahing trunk ng kaliwang coronary artery, na matatagpuan sa kaliwang coronary sulcus, sa ilalim ng kaliwang auricle ng puso. Ang permanenteng sangay nito - ang sangay ng mapurol na gilid ng puso - ay bumababa sa isang malaking distansya sa kaliwang gilid ng puso, medyo paatras, at sa 47.2% ng mga pasyente ay umabot sa tuktok ng puso.

Matapos magsanga ang mga sanga hanggang sa mapurol na gilid ng puso at sa posterior surface ng kaliwang ventricle, ang circumflex branch ng kaliwang coronary artery sa 20% ng mga pasyente ay nagpapatuloy sa kahabaan ng coronary sulcus o kasama ang posterior wall ng kaliwang atrium sa anyo ng isang manipis na puno ng kahoy at umabot sa tagpuan ng inferior posterior vein.

Ang V segment ng arterya ay madaling makita, na matatagpuan sa mataba na lamad sa ilalim ng tainga ng kaliwang atrium at natatakpan ng isang malaking ugat ng puso. Ang huli kung minsan ay kailangang tumawid upang makakuha ng access sa trunk ng arterya.

Ang distal na sobre ng sangay (VI segment) ay karaniwang matatagpuan sa posterior surface ng puso at, kung kinakailangan, interbensyon sa kirurhiko dito, ang puso ay itinaas at dinadala sa kaliwa habang hinihila ang kaliwang tainga ng puso.

Ang dayagonal na sangay ng kaliwang coronary artery (VII segment) ay napupunta sa kahabaan ng anterior surface ng kaliwang ventricle pababa at sa kanan, pagkatapos ay bumubulusok sa myocardium. Ang diameter ng paunang bahagi nito ay mula 1 hanggang 3 mm. Na may diameter na mas mababa sa 1 mm, ang sisidlan ay maliit na ipinahayag at mas madalas na itinuturing bilang isa sa mga muscular branch ng anterior interventricular branch ng kaliwang coronary artery.

Anatomy ng coronary arteries

coronary arteries

Mula sa isang anatomical point of view, ang coronary artery system ay nahahati sa dalawang bahagi - kanan at kaliwa. Mula sa surgical standpoint, ang coronary artery ay nahahati sa apat na bahagi: ang kaliwang pangunahing coronary artery (trunk), ang left anterior descending artery o anterior interventricular branch (LAD) at ang mga sanga nito, ang left circumflex coronary artery (OC) at ang mga sanga nito , ang kanang coronary artery (RCA) ) at ang mga sanga nito.

Ang malalaking coronary arteries ay bumubuo ng arterial ring at umiikot sa paligid ng puso. Ang kaliwang circumflex at kanang coronary arteries ay kasangkot sa pagbuo ng arterial ring, na dumadaan sa atrioventricular sulcus. Ang pagbuo ng arterial loop ng puso ay nagsasangkot ng anterior descending artery mula sa system ng left coronary artery at ang posterior descending artery mula sa system ng right coronary artery, o mula sa system ng left coronary artery - mula sa left circumflex arterya na may kaliwang dominanteng uri ng suplay ng dugo. Ang arterial ring at loop ay isang functional na aparato para sa pagbuo ng collateral circulation ng puso.

Kanang coronary artery

Ang kanang coronary artery (kanang coronary artery) ay umaalis sa kanang sinus ng Valsalva at dumadaan sa coronary (atrioventricular) groove. Sa 50% ng mga kaso, kaagad sa lugar ng pinagmulan, nagbibigay ito ng unang sangay - ang sangay ng arterial cone (conus artery, conus branch, CB), na nagpapakain sa infundibulum ng kanang ventricle. Ang pangalawang sangay nito ay ang arterya ng sinoatrial node (S-A node artery, SNA). umaalis mula sa kanang coronary artery pabalik sa tamang anggulo papunta sa puwang sa pagitan ng aorta at ng dingding ng kanang atrium, at pagkatapos ay kasama ang dingding nito patungo sa sinoatrial node. Bilang isang sangay ng kanang coronary artery, ang arterya na ito ay nangyayari sa 59% ng mga kaso. Sa 38% ng mga kaso, ang arterya ng sinoatrial node ay isang sangay ng kaliwang circumflex artery. At sa 3% ng mga kaso mayroong suplay ng dugo sa sino-atrial node mula sa dalawang arterya (parehong mula sa kanan at mula sa circumflex). Sa anterior na bahagi ng coronary sulcus, sa rehiyon ng talamak na gilid ng puso, ang kanang marginal branch ay umaalis mula sa kanang coronary artery (acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), mas madalas mula isa hanggang tatlo, na kung saan sa karamihan ng mga kaso ay umabot sa tuktok ng puso. Pagkatapos ang arterya ay bumalik, namamalagi sa likod ng coronary sulcus at umabot sa "krus" ng puso (ang intersection ng posterior interventricular at atrioventricular sulcus ng puso).

Sa tinatawag na tamang uri ng suplay ng dugo sa puso, na naobserbahan sa 90% ng mga tao, ang kanang coronary artery ay naglalabas ng posterior descending artery (PDA), na tumatakbo sa kahabaan ng posterior interventricular groove para sa ibang distansya, na nagbibigay ng mga sanga sa ang septum (anastomosing na may katulad na mga sanga mula sa anterior descending artery, ang huli ay karaniwang mas mahaba kaysa sa una), ang kanang ventricle at mga sanga sa kaliwang ventricle. Matapos magmula ang posterior descending artery (PDA), ang RCA ay nagpapatuloy sa kabila ng krus ng puso bilang kanang posterior atrioventricular branch sa kahabaan ng distal na bahagi ng kaliwang atrioventricular sulcus, na nagtatapos sa isa o higit pang posterolateral branch (posterolateral branches) na nagpapakain sa diaphragmatic surface ng kaliwang ventricle. . Sa posterior surface ng puso, kaagad sa ibaba ng bifurcation, sa punto ng paglipat ng kanang coronary artery sa posterior interventricular sulcus, isang arterial branch ang nagmumula dito, na, na tumutusok sa interventricular septum, napupunta sa atrioventricular node - ang arterya ng atrioventricular node (atrioventricular node artery, AVN).

Kaliwang coronary artery

Ang kaliwang coronary artery (kaliwang coronary artery) ay nagmumula sa kaliwang posterior surface ng aortic bulb at lumalabas sa kaliwang parte coronal sulcus. Ang pangunahing trunk nito (kaliwang pangunahing coronary artery, LMCA) ay karaniwang maikli (0-10 mm, diameter ay nag-iiba mula 3 hanggang 6 mm) at nahahati sa anterior interventricular (left anterior descending artery, LAD) at envelope (left circumflex artery, LCx ) mga sanga . Sa 30-37% ng mga kaso, ang ikatlong sangay ay umaalis dito - ang intermediate artery (ramus intermedius, RI), na tumatawid nang pahilig sa dingding ng kaliwang ventricle. Ang LAD at OB ay bumubuo ng isang anggulo sa pagitan nila, na nag-iiba mula 30 hanggang 180°.

Anterior interventricular branch

Ang anterior interventricular branch ay matatagpuan sa anterior interventricular sulcus at napupunta sa tuktok, na naglalabas ng mga anterior ventricular branch (diagonal, diagonal artery, D) at ang anterior septal (septal branch)) sa daan. Sa 90% ng mga kaso, isa hanggang tatlong diagonal na sangay ang tinutukoy. Ang mga sanga ng Septal ay umalis mula sa anterior interventricular artery sa isang anggulo ng humigit-kumulang 90 degrees, butas-butas ang interventricular septum, pinapakain ito. Ang anterior interventricular branch minsan ay pumapasok sa kapal ng myocardium at muli ay namamalagi sa uka at madalas na umabot sa tuktok ng puso kasama nito, kung saan sa humigit-kumulang 78% ng mga tao ay bumalik ito sa diaphragmatic na ibabaw ng puso at sa isang maikling distansya. (10-15 mm) ay tumataas sa kahabaan ng posterior interventricular groove. Sa ganitong mga kaso, ito ay bumubuo ng isang posterior ascending branch. Dito madalas itong nag-anastomoses sa mga terminal na sanga ng posterior interventricular artery, isang sangay ng kanang coronary artery.

circumflex artery

Anatomy ng coronary arteries.

Propesor, Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Sa sa sandaling ito Mayroong maraming mga variant ng mga klasipikasyon ng coronary arteries na pinagtibay sa iba't ibang mga bansa at sentro ng mundo. Ngunit, sa aming opinyon, mayroong ilang mga terminolohiya na pagkakaiba sa pagitan nila, na lumilikha ng mga paghihirap sa interpretasyon ng data ng coronary angiography ng mga espesyalista ng iba't ibang mga profile.

Sinuri namin ang panitikan sa anatomy at pag-uuri ng mga coronary arteries. Ang mga datos mula sa mga mapagkukunang pampanitikan ay inihahambing sa kanilang sarili. Ang isang gumaganang pag-uuri ng mga coronary arteries ay binuo alinsunod sa mga nomenclature na pinagtibay sa panitikan sa Ingles.

coronary arteries

Ang malalaking coronary arteries ay bumubuo ng arterial ring at umiikot sa paligid ng puso. Ang kaliwang circumflex at kanang coronary arteries ay kasangkot sa pagbuo ng arterial ring, na dumadaan sa atrioventricular sulcus. Ang anterior descending artery mula sa system ng left coronary artery at ang posterior descending artery mula sa system ng right coronary artery, o mula sa system ng left coronary artery - mula sa kaliwang circumflex artery na may kaliwang dominanteng uri ng supply ng dugo ay lumahok. sa pagbuo ng arterial loop ng puso. Ang arterial ring at loop ay isang functional na aparato para sa pagbuo ng collateral circulation ng puso.

Kanang coronary artery

Kanang coronary artery(right coronary artery) aalis mula sa kanang sinus ng Valsalva at dumadaan sa coronary (atrioventricular) groove. Sa 50% ng mga kaso, kaagad sa lugar ng pinagmulan, nagbibigay ito ng unang sangay - ang sangay ng arterial cone (conus artery, conus branch, CB), na nagpapakain sa infundibulum ng kanang ventricle. Ang pangalawang sangay nito ay ang arterya ng sinoatrial node (S-A node artery, SNA). iniiwan ang kanang coronary artery pabalik sa tamang anggulo papunta sa puwang sa pagitan ng aorta at ng dingding ng kanang atrium, at pagkatapos ay kasama ang dingding nito patungo sa sinoatrial node. Bilang isang sangay ng kanang coronary artery, ang arterya na ito ay nangyayari sa 59% ng mga kaso. Sa 38% ng mga kaso, ang arterya ng sinoatrial node ay isang sangay ng kaliwang circumflex artery. At sa 3% ng mga kaso mayroong suplay ng dugo sa sino-atrial node mula sa dalawang arterya (parehong mula sa kanan at mula sa circumflex). Sa anterior na bahagi ng coronary sulcus, sa rehiyon ng talamak na gilid ng puso, ang kanang marginal branch ay umaalis mula sa kanang coronary artery (acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), mas madalas mula isa hanggang tatlo, na kung saan sa karamihan ng mga kaso ay umabot sa tuktok ng puso. Pagkatapos ang arterya ay bumalik, namamalagi sa likod ng coronary sulcus at umabot sa "krus" ng puso (ang intersection ng posterior interventricular at atrioventricular sulcus ng puso).

Ang mga sanga ng kanang coronary artery ay vascularize: ang kanang atrium, bahagi ng anterior, ang buong posterior wall ng kanang ventricle, isang maliit na bahagi ng posterior wall ng left ventricle, ang interatrial septum, ang posterior third ng interventricular septum , ang mga papillary na kalamnan ng kanang ventricle at ang posterior papillary na kalamnan ng kaliwang ventricle.

Kaliwang coronary artery

Kaliwang coronary artery(kaliwang coronary artery) ay nagsisimula mula sa kaliwang posterior surface ng aortic bulb at papunta sa kaliwang bahagi ng coronary sulcus. Ang pangunahing trunk nito (kaliwang pangunahing coronary artery, LMCA) ay karaniwang maikli (0-10 mm, diameter ay nag-iiba mula 3 hanggang 6 mm) at nahahati sa anterior interventricular (left anterior descending artery, LAD) at envelope (left circumflex artery, LCx ) mga sanga . Sa 30-37% ng mga kaso, ang ikatlong sangay ay umaalis dito - ang intermediate artery (ramus intermedius, RI), na tumatawid nang pahilig sa dingding ng kaliwang ventricle. Ang LAD at OB ay bumubuo ng isang anggulo sa pagitan nila, na nag-iiba mula 30 hanggang 180°.

Anterior interventricular branch

Ang circumflex na sangay ng kaliwang coronary artery ay matatagpuan sa kaliwang bahagi ng coronary sulcus at sa 38% ng mga kaso ay nagbibigay ng unang sangay sa arterya ng sinoatrial node, at pagkatapos ay ang arterya ng obtuse marginal artery (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), kadalasan mula isa hanggang tatlo. Ang mga ito sa panimula mahahalagang arterya pakainin ang libreng pader ng kaliwang ventricle. Sa kaso kapag may tamang uri ng suplay ng dugo, ang circumflex branch ay unti-unting nagiging thinner, na nagbibigay ng mga sanga sa kaliwang ventricle. Sa medyo bihirang kaliwang uri (10% ng mga kaso), umabot ito sa antas ng posterior interventricular sulcus at bumubuo sa posterior interventricular branch. Sa isang mas rarer, tinatawag na halo-halong uri mayroong dalawang posterior ventricular branch ng kanang coronary at circumflex arteries. Ang kaliwang circumflex artery ay bumubuo ng mahahalagang sanga ng atrial, na kinabibilangan ng kaliwang atrial circumflex artery (LAC) at ang malaking anastomosing auricular artery.

Ang mga sanga ng kaliwang coronary artery ay vascularize ang kaliwang atrium, ang buong anterior at karamihan sa posterior wall ng left ventricle, bahagi ng anterior wall ng right ventricle, ang anterior 2/3 ng interventricular septum, at ang anterior papillary kalamnan ng kaliwang ventricle.

Mga uri ng suplay ng dugo sa puso

Ang uri ng suplay ng dugo sa puso ay nauunawaan bilang ang nangingibabaw na pamamahagi ng kanan at kaliwang coronary arteries sa posterior surface ng puso.

Ang anatomical criterion para sa pagtatasa ng nangingibabaw na uri ng pamamahagi ng coronary arteries ay ang avascular zone sa posterior surface ng puso, na nabuo sa pamamagitan ng intersection ng coronary at interventricular sulci, - crux. Depende sa kung alin sa mga arterya - kanan o kaliwa - umabot sa zone na ito, ang nangingibabaw na kanan o kaliwang uri ng suplay ng dugo sa puso ay nakikilala. Ang arterya na umaabot sa zone na ito ay palaging nagbibigay ng isang posterior interventricular branch, na tumatakbo kasama ang posterior interventricular sulcus patungo sa tuktok ng puso at nagbibigay ng dugo sa posterior na bahagi ng interventricular septum. Ang isa pang anatomical na tampok ay inilarawan upang matukoy ang nangingibabaw na uri ng suplay ng dugo. Nabanggit na ang sangay sa atrioventricular node ay laging umaalis mula sa nangingibabaw na arterya, i.e. mula sa arterya, na siyang pinakamahalaga sa supply ng dugo sa posterior surface ng puso.

Kaya, may nangingibabaw tamang uri ng suplay ng dugo sa puso Ang kanang coronary artery ay nagbibigay ng kanang atrium, ang kanang ventricle, ang posterior na bahagi ng interventricular septum, at ang posterior surface ng kaliwang ventricle. Ang kanang coronary artery ay kinakatawan ng isang malaking puno ng kahoy, at ang kaliwang circumflex artery ay hindi maganda ang pagpapahayag.

Na may nangingibabaw kaliwang uri ng suplay ng dugo sa puso ang kanang coronary artery ay makitid at nagtatapos sa mga maikling sanga sa diaphragmatic surface ng right ventricle, at ang posterior surface ng left ventricle, ang posterior part ng interventricular septum, atrioventricular node at karamihan sa posterior surface ng ventricle ay tumatanggap dugo mula sa mahusay na tinukoy na malaking kaliwang circumflex artery.

Bilang karagdagan, mayroon ding balanseng uri ng suplay ng dugo. kung saan ang kanan at kaliwang coronary arteries ay nag-aambag ng humigit-kumulang pantay sa suplay ng dugo sa posterior surface ng puso.

Ang konsepto ng "pangunahing uri ng suplay ng dugo sa puso", bagaman may kondisyon, ay batay sa anatomical na istraktura at pamamahagi ng mga coronary arteries sa puso. Dahil ang masa ng kaliwang ventricle ay mas malaki kaysa sa kanan, at ang kaliwang coronary artery ay palaging nagbibigay ng dugo sa karamihan ng kaliwang ventricle, 2/3 ng interventricular septum at ang dingding ng kanang ventricle, malinaw na ang Ang kaliwang coronary artery ay nangingibabaw sa lahat ng normal na puso. Kaya, para sa alinman sa mga uri suplay ng dugo sa coronary nangingibabaw sa physiological sense ay ang kaliwang coronary artery.

Gayunpaman, ang konsepto ng "nangingibabaw na uri ng suplay ng dugo sa puso" ay wasto, ginagamit ito upang masuri ang mga anatomikal na natuklasan sa panahon ng coronary angiography at may malaking praktikal na kahalagahan sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa myocardial revascularization.

Para sa pangkasalukuyan na indikasyon ng mga sugat, iminungkahi na hatiin ang coronary bed sa mga segment.

Itinatampok ng mga tuldok na linya sa scheme na ito ang mga segment ng coronary arteries.

Kaya sa kaliwang coronary artery sa anterior interventricular branch ito ay nahahati sa tatlong segment:

1. proximal - mula sa lugar ng pinagmulan ng LAD mula sa puno ng kahoy hanggang sa unang septal perforator o 1DV.

2. medium - mula 1DV hanggang 2DV.

3. distal - pagkatapos ng paglabas ng 2DV.

Sa circumflex artery Nakaugalian din na makilala ang tatlong mga segment:

1. proximal - mula sa bibig ng OB hanggang 1 VTK.

3. distal - pagkatapos ng pag-alis ng 3 VTK.

Kanang coronary artery nahahati sa mga sumusunod na pangunahing mga segment:

1. proximal - mula sa bibig hanggang sa 1 wok

2. medium - mula sa 1 wok hanggang sa matalim na gilid ng puso

3. distal - hanggang sa RCA bifurcation sa posterior descending at posterolateral arteries.

Coronary angiography

Coronary angiography(coronary angiography) ay isang X-ray visualization ng coronary vessels pagkatapos ng pagpapakilala ng isang radiopaque substance. Ang x-ray na imahe ay agad na naitala sa 35 mm film o digital media para sa karagdagang pagsusuri.

Sa kasalukuyan, ang coronary angiography ay ang "gold standard" para sa pagtukoy ng presensya o kawalan ng stenosis sa coronary disease.

Ang layunin ng coronary angiography ay upang matukoy ang coronary anatomy at ang antas ng pagpapaliit ng lumen ng coronary arteries. Ang impormasyon na nakuha sa panahon ng pamamaraan ay kinabibilangan ng pagtukoy sa lokasyon, lawak, diameter at mga contour ng coronary arteries, ang presensya at antas ng coronary obstruction, paglalarawan ng likas na katangian ng bara (kabilang ang pagkakaroon ng isang atherosclerotic plaque, thrombus, dissection, spasm o myocardial bridge).

Ang data na nakuha ay tumutukoy sa karagdagang mga taktika ng paggamot ng pasyente: coronary bypass grafting, interbensyon, therapy sa droga.

Upang magsagawa ng mataas na kalidad na angiography, ang selektibong catheterization ng kanan at kaliwang coronary arteries ay kinakailangan, kung saan ang isang malaking bilang ng mga diagnostic catheter ng iba't ibang mga pagbabago ay nilikha.

Isinasagawa ang pag-aaral sa ilalim ng local anesthesia at NLA sa pamamagitan ng arterial access. Ang mga sumusunod na arterial access ay karaniwang kinikilala: femoral arteries, brachial arteries, radial arteries. Transradial access sa kamakailang mga panahon nanalo ng isang malakas na posisyon at naging malawakang ginagamit dahil sa mababang trauma at kaginhawahan nito.

Pagkatapos ng pagbutas ng arterya, ang mga diagnostic catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng introducer, na sinusundan ng selective catheterization ng coronary vessels. Ang contrast agent ay dosed gamit ang isang awtomatikong injector. Ang pagbaril ay ginagawa sa mga karaniwang projection, ang mga catheter at intraduser ay tinanggal, at ang isang compression bandage ay inilapat.

Pangunahing angiographic projection

Sa panahon ng pamamaraan, ang layunin ay upang makuha ang pinaka kumpletong impormasyon tungkol sa anatomy ng coronary arteries, ang kanilang mga katangiang morpolohikal, ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa mga sisidlan na may tumpak na pagpapasiya ng lokasyon at likas na katangian ng mga sugat.

Upang makamit ang layuning ito, ang coronary angiography ng kanan at kaliwang coronary arteries ay isinasagawa sa mga karaniwang projection. (Ang kanilang paglalarawan ay ibinigay sa ibaba). Kung kinakailangan upang magsagawa ng isang mas detalyadong pag-aaral, ang pagbaril ay isinasagawa sa mga espesyal na projection. Ito o ang projection na iyon ay pinakamainam para sa pagsusuri ng isang tiyak na seksyon ng coronary bed at nagbibigay-daan sa iyo upang mas tumpak na makilala ang mga tampok ng morpolohiya at ang pagkakaroon ng patolohiya sa segment na ito.

Nasa ibaba ang mga pangunahing angiographic projection na may indikasyon ng mga arterya para sa visualization kung saan ang mga projection na ito ay pinakamainam.

Para sa kaliwang coronary artery Mayroong mga sumusunod na karaniwang projection.

1. Right anterior oblique na may caudal angulation.

RAO 30, Caudal 25.

2. Kanan anterior oblique view na may cranial angulation.

RAO 30, cranial 20

LAD, ang septal at diagonal na mga sanga nito

3. Kaliwang anterior oblique na may cranial angulation.

LAO 60, cranial 20.

Orifice at distal na segment ng LCA trunk, gitna at distal na segment ng LAD, septal at diagonal na mga sanga, proximal na segment ng OB, VTK.