Vještačka aroma za čaj Umjetna aroma za čaj je široko rasprostranjena u Kini, gdje se uglavnom aromatiziraju zeleni čaj i oolong čaj. Kinezi vjeruju da se miris cvijeća skladnije kombinira s prirodnom aromom zelenog lisnatog čaja,

Umjetna kupka s ugljičnim dioksidom Ovim postupkom se aktivira metabolizam, podstiče se cirkulacija krvi u potkožnom masnom tkivu i koži. U tom smislu, vrlo je efikasan u mjerama usmjerenim na gubitak težine, te pomaže u smanjenju

Ventilacija pluća i plućni volumeni Vrijednost ventilacije pluća određena je dubinom disanja i frekvencijom respiratornih pokreta.Kvantitativna karakteristika ventilacije pluća je minutni respiratorni volumen (MOD) - zapremina zraka koja prolazi kroz pluća za 1 minutu. .

Umjetna ventilacija pluća (kontrolisan mehanički ventilaciju - CMV) - metoda kojom se poremećene funkcije pluća obnavljaju i održavaju - ventilacija i izmjena plinova.

Postoji mnogo poznatih načina IVL - od najjednostavnijih ("usta na usta », "od usta do nosa", uz pomoć vreće za disanje, manualno) do kompleksne - mehaničke ventilacije sa finim podešavanjem svih parametara disanja. Najviše se koriste metode mehaničke ventilacije, u kojima se mješavina plina određene zapremine ili pritiska ubrizgava u respiratorni trakt pacijenta uz pomoć respiratora. To stvara pozitivan pritisak u disajnim putevima i plućima. Nakon završetka umjetnog udisaja, dovod plinske mješavine u pluća prestaje i dolazi do izdisaja, pri čemu se pritisak smanjuje. Ove metode se nazivaju Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom(Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - IPPV). Prilikom spontanog udisanja, kontrakcija respiratornih mišića smanjuje intratorakalni pritisak i čini ga ispod atmosferskog, a vazduh ulazi u pluća. Volumen plina koji ulazi u pluća sa svakim udisajem određen je količinom negativnog tlaka u dišnim putevima i ovisi o snazi ​​respiratornih mišića, krutosti i savitljivosti pluća i grudnog koša. Tokom spontanog izdisaja, pritisak u disajnim putevima postaje slabo pozitivan. Tako se udah pri spontanom (nezavisnom) disanju javlja pri negativnom pritisku, a izdisaj pri pozitivnom pritisku u disajnim putevima. Takozvani prosečan intratorakalni pritisak tokom spontanog disanja, izračunat iz oblasti iznad i ispod nulte linije atmosferskog pritiska, biće jednak 0 tokom čitavog respiratornog ciklusa (sl. 4.1; 4.2). Kod mehaničke ventilacije s povremenim pozitivnim tlakom, prosječni intratorakalni tlak će biti pozitivan, jer se obje faze respiratornog ciklusa - udah i izdisaj - provode s pozitivnim pritiskom.

Fiziološki aspekti IVL.

U poređenju sa spontanim disanjem, mehanička ventilacija izaziva inverziju faza disanja zbog povećanja pritiska u disajnim putevima tokom inspiracije. S obzirom na IVL kao fiziološki proces, može se primijetiti da je praćena promjenama pritiska u disajnim putevima, zapremine i protoka udahnutog gasa tokom vremena. U trenutku kada je udah završen, krivulje volumena i pritiska u plućima dostižu svoju maksimalnu vrijednost.

Oblik krivulje inspiratornog toka igra određenu ulogu:

• konstantan protok (ne menja se tokom cele faze inspiracije);
• opadajući - maksimalna brzina na početku udisaja (ramping krivulja);
• povećanje - maksimalna brzina na kraju inspiracije;
• sinusoidni tok - maksimalna brzina u sredini inspiracije.

Grafička registracija pritiska, zapremine i protoka udahnutog gasa omogućava vam da vizualizujete prednosti različitih tipova uređaja, odaberete određene režime i procenite promene u mehanici disanja tokom mehaničke ventilacije. Vrsta krive protoka udahnutog gasa utiče na pritisak u disajnim putevima. Najveći pritisak (P peak) se stvara sa povećanjem protoka na kraju udisaja. Ovaj oblik krivulje protoka, poput sinusoidnog, rijetko se koristi u modernim respiratorima. Smanjenje protoka sa krivuljom nalik na rampu stvara najveće prednosti, posebno kod potpomognute ventilacije (AVL). Ova vrsta krivulje doprinosi najboljoj raspodjeli udahnutog plina u plućima uz kršenje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u njima.

Intrapulmonalna distribucija udahnutog gasa tokom mehaničke ventilacije i spontanog disanja je različita. Sa mehaničkom ventilacijom, periferni segmenti pluća se ventiliraju manje intenzivno od peribronhijskih regija; mrtvi prostor se povećava; Ritmička promjena volumena ili pritiska uzrokuje intenzivniju ventilaciju zraka ispunjenih područja pluća i hipoventilaciju drugih odjela. Još uvek svetlo zdrava osoba dobro ventiliran sa različitim parametrima spontanog disanja.

U patološkim stanjima koja zahtijevaju mehaničku ventilaciju, uvjeti za distribuciju inhaliranog plina u početku su nepovoljni. IVL u ovim slučajevima može smanjiti neravnomjernu ventilaciju i poboljšati distribuciju udahnutog plina. Međutim, treba imati na umu da neadekvatno odabrani ventilacijski parametri mogu dovesti do povećanja neravnomjernosti ventilacije, naglašenog povećanja fiziološkog mrtvog prostora, smanjenja učinkovitosti postupka, oštećenja plućnog epitela i surfaktanta, atelektaze i povećanja u plućnoj premosnici. Povećanje pritiska u dišnim putevima može dovesti do smanjenja MOS-a i hipotenzije. Ovaj negativni efekat se često javlja kod nekorigovane hipovolemije.

Transmuralni pritisak (Rtm) određena razlikom pritiska u alveolama (P alve) i intratorakalnim sudovima (slika 4.3). Sa mehaničkom ventilacijom, uvođenje bilo koje mješavine plinova DO u zdrava pluća će normalno dovesti do povećanja P alv. Istovremeno, ovaj pritisak se prenosi na plućne kapilare (Pc). R alv se brzo balansira sa Pc, te brojke postaju jednake. Rtm će biti jednak 0. Ako je popuštanje pluća zbog edema ili druge plućne patologije ograničeno, uvođenje istog volumena mješavine plinova u pluća će dovesti do povećanja P alv. Prenos pozitivnog pritiska na plućne kapilare će biti ograničen i Pc će se povećati za manji iznos. Dakle, razlika pritisaka P alv i Pc će biti pozitivna. RTM na površini alveolarno-kapilarne membrane u ovom slučaju će dovesti do kompresije srčanih i intratorakalnih žila. Pri nultom RTM-u, promjer ovih posuda se neće promijeniti [Marino P., 1998].

Indikacije za IVL.

IVL u različitim modifikacijama indicirana je u svim slučajevima kada postoje akutni respiratorni poremećaji koji dovode do hipoksemije i (ili) hiperkapnije i respiratorne acidoze. Klasični kriterijumi za prebacivanje pacijenata na mehaničku ventilaciju su PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg i pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете kože, prekomjerno znojenje ili promjene u veličini zjenica. U liječenju ARF-a važno je određivanje respiratornih rezervi. Sa njihovim kritičnim smanjenjem (do<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) treba ventilator.

Izuzetno hitne indikacije za mehaničku ventilaciju su apneja, agonalno disanje, teška hipoventilacija i zastoj cirkulacije.

Umjetna ventilacija pluća provodi se:

• u svim slučajevima teškog šoka, hemodinamske nestabilnosti, progresivnog plućnog edema i respiratorne insuficijencije uzrokovane bronhopulmonalnom infekcijom;
• s traumatskom ozljedom mozga sa znakovima poremećaja disanja i/ili svijesti (indikacije su proširene zbog potrebe liječenja cerebralnog edema hiperventilacijom i dovoljnom opskrbom kisikom);
• s teškom traumom prsnog koša i pluća, što dovodi do zatajenja disanja i hipoksije;
• u slučaju predoziranja lijekovima i trovanja sedativima (odmah, jer čak i blaga hipoksija i hipoventilacija pogoršavaju prognozu);
• sa neefikasnošću konzervativne terapije za ARF uzrokovanu statusom astmatike ili egzacerbacijom HOBP;
• kod ARDS-a (glavna vodilja je pad PaO 2, koji se ne eliminiše terapijom kiseonikom);
• bolesnika s hipoventilacijskim sindromom (centralnog porijekla ili s poremećajima neuromuskularnog prijenosa), kao i ako je potrebno opuštanje mišića (epileptični status, tetanus, konvulzije itd.).

Produžena intubacija traheje.

Dugotrajna mehanička ventilacija kroz endotrahealnu cijev moguća je 5-7 dana ili više. Koriste se i orotrahealna i nazotrahealna intubacija. Kod produžene mehaničke ventilacije, ovo drugo je poželjno, jer ga pacijenti lakše podnose i ne ograničava unos vode i hrane. Intubacija kroz usta se u pravilu provodi prema hitnim indikacijama (koma, srčani zastoj itd.). Kod intubacije kroz usta postoji veći rizik od oštećenja zuba i larinksa, aspiracije. Moguće komplikacije nazotrahealne intubacije mogu biti: epistaksa, umetanje cijevi u jednjak, sinusitis zbog kompresije kostiju nazalnih sinusa. Održavanje prohodnosti nosne cijevi je teže, jer je ona duža i uža od oralne. Promjenu endotrahealne cijevi treba vršiti najmanje svaka 72 sata.Sve endotrahealne cijevi su opremljene manžetama čije naduvavanje stvara zategnutost sistema aparat-pluća. Međutim, treba imati na umu da nedovoljno napuhane manžetne dovode do curenja mješavine plina i smanjenja volumena ventilacije koji je liječnik postavio na respiratoru.

Opasnija komplikacija može biti aspiracija sekreta iz orofarinksa u donje respiratorne puteve. Meke, lako stisljive manžetne dizajnirane da minimiziraju rizik od nekroze traheje ne eliminišu rizik od aspiracije! Naduvavanje manžeta mora biti veoma pažljivo dok ne dođe do curenja vazduha. Kod visokog pritiska u manžetni moguća je nekroza sluznice traheje. Prilikom odabira endotrahealnih cijevi treba dati prednost cijevima s eliptičnom manžetom s većom površinom okluzije dušnika.

Vrijeme zamjene endotrahealne cijevi traheostomijom treba odrediti strogo pojedinačno. Naše iskustvo potvrđuje mogućnost produžene intubacije (do 2-3 sedmice). Međutim, nakon prvih 5-7 dana potrebno je izvagati sve indikacije i kontraindikacije za nametanje traheostome. Ako se očekuje da će period ventilatora završiti u bliskoj budućnosti, možete ostaviti cijev još nekoliko dana. Ako ekstubacija nije moguća u bliskoj budućnosti zbog ozbiljnog stanja pacijenta, potrebno je primijeniti traheostomiju.

Traheostomija.

U slučajevima produžene mehaničke ventilacije, ako je saniranje traheobronhalnog stabla otežano i smanjena aktivnost pacijenta, neminovno se postavlja pitanje provođenja mehaničke ventilacije kroz traheostomiju. Traheostomiju treba tretirati kao veliku hiruršku intervenciju. Preliminarna intubacija dušnika jedan je od važnih uslova za sigurnost operacije.

Traheostomija se obično izvodi pod općom anestezijom. Prije operacije potrebno je pripremiti laringoskop i komplet endotrahealnih tubusa, Ambu vrećicu i sukciju. Nakon uvođenja kanile u dušnik, sadržaj se aspirira, zaptivna manžetna se naduva sve dok ne prestane curenje gasova tokom inspiracije, a pluća se auskultiraju. Ne preporučuje se naduvavanje manžetne ako se održava spontano disanje i ne postoji opasnost od aspiracije. Kanila se obično mijenja svaka 2-4 dana. Preporučljivo je odgoditi prvu promjenu kanile do formiranja kanala do 5-7.

Postupak se provodi pažljivo, uz spreman intubacijski komplet. Zamjena kanile je sigurna ako se privremeni šavovi postavljaju na zid traheje tokom traheostomije. Povlačenjem ovih šavova postupak je znatno lakši. Traheostomska rana se tretira antiseptičkim rastvorom i stavlja sterilni zavoj. Tajna iz dušnika se isisava svakih sat vremena, po potrebi i češće. Pritisak vakuuma u usisnom sistemu ne bi trebao biti veći od 150 mm Hg. Za usisavanje tajne koristi se plastični kateter dužine 40 cm sa jednom rupom na kraju. Kateter se spaja na konektor u obliku slova Y, spaja se sukcija, zatim se kateter uvodi kroz endotrahealnu ili traheostomijsku cijev u desni bronh, zatvara se slobodni otvor konektora u obliku slova Y, a kateter se uklanja pomoću rotaciono kretanje. Trajanje usisavanja ne bi trebalo da prelazi 5-10 s. Zatim se postupak ponavlja za lijevi bronh.

Prestanak ventilacije dok se sekret aspirira može pogoršati hipoksemiju i hiperkapniju. Da bi se eliminisali ovi neželjeni fenomeni, predložena je metoda za odsisavanje tajne iz traheje bez prekida mehaničke ventilacije ili kada se ona zamjenjuje visokofrekventnom ventilacijom (HFIVL).

Neinvazivne metode IVL.

Trahealna intubacija i mehanička ventilacija u liječenju ARF-a smatraju se standardnim procedurama u posljednje četiri decenije. Međutim, intubacija dušnika je povezana s komplikacijama kao što su bolnička pneumonija, sinusitis, traume larinksa i dušnika, stenoza i krvarenje iz gornjih disajnih puteva. Mehanička ventilacija sa trahealnom intubacijom naziva se invazivni tretman za ARF.

Krajem 80-ih godina XX veka, za dugotrajnu ventilaciju pluća kod pacijenata sa stabilno teškim oblikom respiratorne insuficijencije sa neuromišićnim bolestima, kifoskoliozom, idiopatskom centralnom hipoventilacijom, predložena je nova metoda respiratorne podrške - ne- invazivna ili pomoćna mehanička ventilacija pomoću maski za nos i lice (AVL). IVL ne zahtijeva nametanje umjetnih dišnih puteva - trahealnu intubaciju, traheostomiju, što značajno smanjuje rizik od infektivnih i "mehaničkih" komplikacija. Devedesetih godina prošlog veka pojavili su se prvi izveštaji o upotrebi IVL kod pacijenata sa ARF. Istraživači su primijetili visoku efikasnost metode.

Upotreba IVL-a kod pacijenata sa KOPB-om doprinijela je smanjenju smrtnosti, smanjenju dužine boravka pacijenata u bolnici i smanjenju potrebe za trahealnom intubacijom. Međutim, indikacije za dugotrajnu IVL ne mogu se smatrati definitivno utvrđenim. Kriterijumi za odabir pacijenata za IVL u ARF nisu jedinstveni.

Mehanički načini ventilacije

IVL sa kontrolom jačine zvuka(volumetrijska, ili tradicionalna, IVL - konvencionalna ventilacija) - najčešća metoda u kojoj se dati DO unosi u pluća tokom inhalacije pomoću respiratora. Istovremeno, ovisno o karakteristikama dizajna respiratora, možete postaviti DO ili MOB, ili oba indikatora. RR i pritisak u disajnim putevima su proizvoljne vrijednosti. Ako je, na primjer, vrijednost MOB 10 litara, a TO 0,5 litara, tada će brzina disanja biti 10: 0,5 \u003d 20 u minuti. Kod nekih respiratora, brzina disanja se postavlja nezavisno od drugih parametara i obično je jednaka 16-20 u minuti. Pritisak u disajnim putevima tokom udisaja, posebno njegova maksimalna vršna (Ppeak) vrednost, zavisi od DO, oblika krivulje protoka, trajanja udisaja, otpora disajnih puteva i savitljivosti pluća i grudnog koša. Prelazak sa udisaja na izdisaj se vrši nakon završetka vremena udisaja na datom RR ili nakon unošenja datog DO u pluća. Izdisaj se javlja nakon pasivnog otvaranja ventila respiratora pod uticajem elastične trakcije pluća i grudnog koša (slika 4.4).

DO se postavlja brzinom od 10-15, češće 10-13 ml / kg tjelesne težine. Neracionalno odabran DO značajno utiče na razmenu gasova i maksimalni pritisak tokom faze udisaja. Kod neadekvatno niskog DO dio alveola nije ventiliran, zbog čega se formiraju atelektatska žarišta, što uzrokuje intrapulmonalni šant i arterijsku hipoksemiju. Previše DO dovodi do značajnog povećanja pritiska u disajnim putevima tokom udisanja, što može izazvati barotraumu pluća. Važan podesivi parametar mehaničke ventilacije je omjer vremena udisanja/izdisaja, koji u velikoj mjeri određuje prosječni pritisak u disajnim putevima tokom cijelog respiratornog ciklusa. Duži dah omogućava bolju distribuciju gasova u plućima tokom patoloških procesa praćenih neravnomernom ventilacijom. Produženje faze izdisaja često je neophodno kod bronhoopstruktivnih bolesti koje smanjuju brzinu izdisaja. Stoga je u savremenim respiratorima ostvarena mogućnost regulacije vremena udisaja i izdisaja (T i i T E) u širokom rasponu. U masovnim respiratorima, T i načini se češće koriste: T e = 1: 1; 1:1,5 i 1:2. Ovi načini poboljšavaju razmjenu plinova, povećavaju PaO 2 i omogućavaju smanjenje udjela inhaliranog kisika (VFC). Relativno produženje vremena udisaja omogućava, bez smanjenja disajnog volumena, da se smanji P peak na inspiraciji, što je važno za prevenciju barotraume pluća. U mehaničkoj ventilaciji široko se koristi i režim sa inspiratornim platoom koji se postiže prekidom protoka nakon završetka udisaja (slika 4.5). Ovaj način rada se preporučuje za produženu ventilaciju. Trajanje inspiratornog platoa može se podesiti proizvoljno. Njegovi preporučeni parametri su 0,3-0,4 s ili 10-20% trajanja respiratornog ciklusa. Ovaj plato također poboljšava distribuciju mješavine plinova u plućima i smanjuje rizik od barotraume. Pritisak na kraju platoa zapravo odgovara takozvanom elastičnom pritisku, smatra se jednakim alveolarnom pritisku. Razlika između P pika i P platoa jednaka je otpornom pritisku. Ovo stvara priliku da se tokom mehaničke ventilacije odredi približna vrijednost ekstenzivnosti sistema pluća - grudni koš, ali za to morate znati brzinu protoka [Kassil V.L. et al., 1997].

Izbor MOB-a može biti približan ili može biti vođen plinovima arterijske krvi. Zbog činjenice da na PaO 2 može uticati veliki broj faktora, adekvatnost mehaničke ventilacije određuje PaCO 2. I uz kontroliranu ventilaciju i u slučaju približnog uspostavljanja MOB, poželjna je umjerena hiperventilacija uz održavanje PaCO 2 na nivou od 30 mm Hg. (4 kPa). Prednosti ove taktike mogu se sažeti na sljedeći način: hiperventilacija je manje opasna od hipoventilacije; sa višim MOB-om, manja je opasnost od kolapsa pluća; kod hipokapnije, olakšava se sinhronizacija uređaja sa pacijentom; hipokapnija i alkaloza su povoljnije za djelovanje određenih farmakoloških sredstava; u uslovima smanjenog PaCO 2 rizik od srčanih aritmija se smanjuje.

S obzirom da je hiperventilacija rutinska tehnika, treba biti svjestan opasnosti od značajnog smanjenja MOS-a i cerebralnog krvotoka zbog hipokapnije. Pad PaCO 2 ispod fiziološke norme potiskuje poticaje za spontano disanje i može uzrokovati neopravdano dugu mehaničku ventilaciju. U bolesnika s kroničnom acidozom, hipokapnija dovodi do iscrpljivanja bikarbonatnog pufera i njegovog sporog oporavka nakon mehaničke ventilacije. Kod visokorizičnih pacijenata održavanje odgovarajućeg MOB i PaCO 2 je od vitalnog značaja i treba ga provoditi samo pod strogom laboratorijskom i kliničkom kontrolom.

Produžena mehanička ventilacija sa konstantnim DO čini pluća manje elastičnima. U vezi s povećanjem volumena zaostalog zraka u plućima, mijenja se omjer vrijednosti DO i FRC. Poboljšanje uslova ventilacije i razmene gasova postiže se periodičnim produbljivanjem disanja. Da bi se prevazišla monotonija ventilacije u respiratorima, predviđen je režim koji obezbeđuje periodično naduvavanje pluća. Ovo posljednje pomaže poboljšanju fizičkih karakteristika pluća i, prije svega, povećanju njihove rastezljivosti. Prilikom unošenja dodatnog volumena mješavine plinova u pluća treba biti svjestan opasnosti od barotraume. U jedinici intenzivne njege, naduvavanje pluća se obično izvodi pomoću velike Ambu vreće.

Utjecaj mehaničke ventilacije s povremenim pozitivnim pritiskom i pasivnim izdisajem na aktivnost srca.

IVL sa povremenim pozitivnim pritiskom i pasivnim izdisajem ima kompleksan uticaj na kardiovaskularni sistem. Tokom inspiratorne faze stvara se povećan intratorakalni pritisak i venski protok u desnu pretkomoru se smanjuje ako je pritisak u grudima jednak venskom pritisku. Intermitentni pozitivni pritisak sa uravnoteženim alveolokapilarnim pritiskom ne dovodi do povećanja transmuralnog pritiska i ne menja postopterećenje desne komore. Ako se transmuralni tlak poveća tijekom inflacije pluća, tada se povećava opterećenje plućnih arterija i povećava se naknadno opterećenje desne komore.

Umjeren pozitivan intratorakalni tlak povećava venski priljev u lijevu komoru, jer pospješuje protok krvi iz plućnih vena u lijevu pretkomoru. Pozitivan intratorakalni pritisak također smanjuje naknadno opterećenje lijeve komore i dovodi do povećanja minutnog volumena (CO).

Ako je pritisak u grudima vrlo visok, tada se pritisak punjenja lijeve komore može smanjiti zbog povećanog naknadnog opterećenja desne komore. To može dovesti do prevelike distenzije desne komore, pomicanja interventrikularnog septuma ulijevo i smanjenog volumena punjenja lijeve komore.

Intravaskularni volumen ima veliki uticaj na stanje pre- i postopterećenja. Sa hipovolemijom i niskim centralnim venskim pritiskom (CVP), povećanje intratorakalnog pritiska dovodi do izraženijeg smanjenja venskog protoka u plućima. CO se također smanjuje, što ovisi o neadekvatnom punjenju lijeve komore. Prekomjerno povećanje intratorakalnog tlaka, čak i uz normalan intravaskularni volumen, smanjuje dijastoličko punjenje oba ventrikula i CO.

Dakle, ako se PPD provodi u uvjetima normovolemije i odabrani načini nisu praćeni povećanjem transmuralnog kapilarnog tlaka u plućima, tada nema negativnog učinka metode na aktivnost srca. Štaviše, tokom kardiopulmonalne reanimacije (CPR) treba razmotriti mogućnost povećanja CO i sistoličkog krvnog pritiska. Naduvavanje pluća ručnom metodom sa naglo smanjenim CO i nultim krvnim pritiskom doprinosi povećanju CO i porastu krvnog pritiska [Marino P., 1998.].

IVL With pozitivno pritisak in kraj izdisanje (PEEP)

(Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - Pozitivni pritisak na kraju izdisaja - PEEP). U ovom režimu, pritisak u disajnim putevima tokom završne faze izdisaja se ne smanjuje na 0, već se održava na datom nivou (slika 4.6). PEEP se postiže upotrebom posebne jedinice ugrađene u moderne respiratore. Akumuliran je veoma veliki klinički materijal koji ukazuje na efikasnost ove metode. PEEP se koristi u liječenju ARF-a povezane s teškim plućnim oboljenjima (ARDS, rasprostranjena pneumonija, kronična opstruktivna plućna bolest u akutnoj fazi) i plućnim edemom. Međutim, dokazano je da PEEP ne smanjuje, a može čak i povećati količinu ekstravaskularne vode u plućima. Istovremeno, PEEP način rada promiče fiziološku distribuciju mješavine plinova u plućima, smanjuje vensko ranžiranje, poboljšava mehanička svojstva pluća i transport kisika. Postoje dokazi da PEEP obnavlja aktivnost surfaktanta i smanjuje njegov bronhoalveolarni klirens.

Prilikom odabira PEEP režima, treba imati na umu da on može značajno smanjiti CO. Što je veći konačni pritisak, to je značajniji efekat ovog režima na hemodinamiku. Smanjenje CO može nastati s PEEP od 7 cm vodenog stupca. i više, ovisno o kompenzacijskim sposobnostima kardiovaskularnog sistema. Povećanje pritiska do 12 cm w.g. doprinosi značajnom povećanju opterećenja desne komore i povećanju plućne hipertenzije. Negativni efekti PEEP-a mogu u velikoj mjeri ovisiti o greškama u njegovoj primjeni. Nemojte odmah stvarati visok nivo PEEP-a. Preporučeni početni nivo PEEP-a je 2-6 cm vode. Povećanje pritiska na kraju izdisaja treba vršiti postepeno, "korak po korak" i u nedostatku željenog efekta od zadate vrednosti. Povećajte PEEP za 2-3 cm vode. ne češće od svakih 15-20 minuta. Posebno pažljivo povećajte PEEP nakon 12 cm vode. Najsigurniji nivo indikatora je 6-8 cm vodenog stupca, međutim, to ne znači da je ovaj način optimalan u bilo kojoj situaciji. Uz veliki venski šant i tešku arterijsku hipoksemiju, može biti potreban viši nivo PEEP-a sa IFC od 0,5 ili više. U svakom slučaju, vrijednost PEEP se bira pojedinačno! Preduslov je dinamičko proučavanje gasova arterijske krvi, pH i parametara centralne hemodinamike: srčanog indeksa, pritiska punjenja desne i leve komore i ukupnog perifernog otpora. U ovom slučaju treba uzeti u obzir i rastezljivost pluća.

PEEP potiče “otvaranje” nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje nisu bile dovoljno ventilirane ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a nastaje zbog povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i ekstenzivnosti pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.

Ispravnost PEEP nivoa može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:

• nema negativnog utjecaja na cirkulaciju krvi;
• povećanje usklađenosti pluća;
• smanjenje plućnog šanta.

Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne eliminira drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike režima ventilacije sa kontrolom jačine zvuka:

• najvažnije parametre ventilacije (TO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, određuje liječnik;
• precizna kontrola adekvatnosti ventilacije sa odabranim FiO 2 vrši se analizom gasnog sastava arterijske krvi;
• utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne jamče optimalnu distribuciju mješavine plinova i ujednačenost ventilacije pluća;
• da bi se poboljšao odnos ventilacije i perfuzije, preporučuje se periodično naduvavanje pluća ili mehanička ventilacija u režimu PEEP.

Ventilator pod kontrolom pritiska tokom inspiratorne faze - široko rasprostranjeni mod. Jedan od načina ventilacije koji je postao sve popularniji posljednjih godina je ventilacija s inverznim omjerom kontroliranim pritiskom (PC-IRV). Ova metoda se koristi kod teških lezija pluća (obična pneumonija, ARDS), koje zahtijevaju oprezniji pristup respiratornoj terapiji. Moguće je poboljšati distribuciju mješavine plinova u plućima sa manjim rizikom od barotraume produžavanjem faze inspiracije unutar respiratornog ciklusa pod kontrolom datog pritiska. Povećanje omjera udisaj/izdisaj na 4:1 smanjuje razliku između vršnog pritiska u disajnim putevima i alveolarnog pritiska. Ventilacija alveola se javlja tokom udisaja, au kratkoj fazi izdisaja pritisak u alveolama ne pada na 0 i one se ne kolabiraju. Amplituda pritiska u ovom načinu ventilacije je manja nego kod PEEP. Najvažnija prednost ventilacije sa kontrolom pritiska je mogućnost kontrole vršnog pritiska. Upotreba ventilacije sa regulacijom prema DO ne stvara ovu mogućnost. Dati DO je praćen nereguliranim vršnim alveolarnim tlakom i može dovesti do prekomjernog napuhavanja neskopanih alveola i njihovog oštećenja, dok neke od alveola neće biti adekvatno ventilirane. Pokušaj smanjenja P alv smanjenjem DO na 6-7 ml/kg i odgovarajućim povećanjem respiratorne brzine ne stvaraju uslove za ravnomjernu distribuciju mješavine plinova u plućima. Dakle, glavna prednost mehaničke ventilacije sa regulacijom prema indikatorima pritiska i produžavanjem trajanja inspiracije je mogućnost pune oksigenacije arterijske krvi pri manjim respiratornim volumenima nego kod volumetrijske ventilacije (sl. 4.7; 4.8).

Karakteristične karakteristike IVL-a sa podesivim pritiskom i obrnutim omjerom udaha/izdisaja:

• nivo maksimalnog pritiska Ppeak i učestalost ventilacije postavlja lekar;
• P pik i transpulmonalni pritisak su niži nego kod volumetrijske ventilacije;
• trajanje udisaja je duže od trajanja izdisaja;
• distribucija udahnute mješavine plinova i oksigenacija arterijske krvi je bolja nego kod volumetrijske ventilacije;
• tokom cijelog respiratornog ciklusa stvara se pozitivan tlak;
• tokom izdisaja stvara se pozitivan pritisak, čiji je nivo određen trajanjem izdisaja - pritisak je veći, što je izdisaj kraći;
• ventilacija pluća može se izvesti sa nižim DO nego sa volumetrijskom ventilacijom [Kassil V.L. et al., 1997].

Pomoćna ventilacija

Pomoćna ventilacija (Pomoćna kontrolisana mehanička ventilacija - ACMV, ili AssCMV) - mehanička podrška pacijentovom spontanom disanju. Tokom pojave spontane inspiracije, ventilator daje spasavajući udisaj. Smanjite pritisak u disajnim putevima za 1-2 cm vode. pri početku udisaja utiče na sistem okidača aparata i on počinje da isporučuje zadati DO, smanjujući rad respiratornih mišića. IVL vam omogućava da postavite neophodan, najoptimalniji za datog pacijenta RR.

Adaptivna metoda IVL.

Ova metoda mehaničke ventilacije leži u činjenici da se učestalost ventilacije, kao i drugi parametri (TO, odnos trajanja udisaja i izdisaja), pažljivo prilagođavaju („prilagođavaju“) pacijentovom spontanom disanju. Fokusirajući se na preliminarne parametre pacijentovog disanja, početna frekvencija respiratornih ciklusa uređaja obično se postavlja na 2-3 više od učestalosti spontanog disanja pacijenta, a VR aparata je 30-40% veći od frekvencije pacijentovog spontanog disanja. pacijentov vlastiti VR u mirovanju. Adaptacija pacijenta je lakša kada je odnos udah/izdisaj = 1:1,3, korišćenjem PEEP 4-6 cm vodenog stuba. i kada je dodatni ventil za inhalaciju uključen u krug respiratora RO-5, omogućavajući ulazak atmosferskog zraka ako se hardverski i spontani respiratorni ciklusi ne poklapaju. Početni period adaptacije provodi se sa dvije ili tri kratke sesije IVL (VNVL) u trajanju od 15-30 minuta sa 10-minutnim pauzama. U pauzama, uzimajući u obzir subjektivne senzacije pacijenta i stepen respiratorne udobnosti, ventilacija se prilagođava. Adaptacija se smatra dovoljnom kada nema otpora na inhalaciju, a ekskurzije prsnog koša se poklapaju s fazama ciklusa umjetnog disanja.

Okidač IVL metoda

izvode se uz pomoć posebnih jedinica respiratora ("blok okidača" ili sistem "odziv"). Blok okidača je dizajniran da prebaci uređaj za doziranje s udisaja na izdisaj (ili obrnuto) zbog pacijentovog respiratornog napora.

Rad sistema okidača određuju dva glavna parametra: osjetljivost okidača i brzina "reakcije" respiratora. Osjetljivost jedinice određena je najmanjom količinom protoka ili negativnog tlaka potrebnog za aktiviranje prekidača respiratora. Ako je osjetljivost uređaja niska (na primjer, 4-6 cm vodenog stupca), od pacijenta će biti potrebno previše napora da započne asistirani udah. S povećanom osjetljivošću, respirator, naprotiv, može reagirati na nasumične uzroke. Blok okidača sa senzorom protoka treba da reaguje na protok od 5-10 ml/s. Ako je blok okidača osjetljiv na negativni tlak, tada bi negativni tlak za reakciju uređaja trebao biti 0,25-0,5 cm vode. [Jurevič V.M., 1997]. Oslabljen pacijent može stvoriti takvu brzinu i razrjeđivanje na inspiraciji. U svim slučajevima, sistem okidača mora biti podesiv kako bi se stvorili najbolji uslovi za adaptaciju pacijenta.

Sistemi okidača u različitim respiratorima se regulišu pritiskom (okidanje pritiska), brzinom protoka (okidanje protoka, protok po) ili TO (okidanje zapremine). Inercija bloka okidača određena je "vremenskim kašnjenjem". Potonji ne bi trebao prelaziti 0,05-0,1 s. Potpomognuti dah treba da bude na početku, a ne na kraju pacijentovog udisaja, iu svakom slučaju treba da se poklopi sa njegovim udahom.

Moguća je kombinacija IVL sa IVL.

Umjetno potpomognuta ventilacija pluća

(Assist / Control ventilation - Ass / CMV, ili A / CMV) - kombinacija mehaničke ventilacije i ventilacije. Suština metode leži u činjenici da se pacijentu daje tradicionalna mehanička ventilacija do 10-12 ml/kg, ali je frekvencija podešena tako da obezbjeđuje minutnu ventilaciju unutar 80% pravilne. U tom slučaju, sistem okidača mora biti omogućen. Ako dizajn uređaja dopušta, upotrijebite način podrške pritisku. Ova metoda je posljednjih godina stekla veliku popularnost, posebno pri prilagođavanju pacijenta na mehaničku ventilaciju i pri isključivanju respiratora.

S obzirom da je MOB nešto niži od potrebnog, pacijent pokušava spontano disati, a sistem okidača pruža dodatne udisaje. Ova kombinacija IVL i IVL se široko koristi u kliničkoj praksi.

Za postupno treniranje i obnavljanje funkcije respiratornih mišića svrsishodno je koristiti umjetno-pomoćnu ventilaciju pluća uz tradicionalnu mehaničku ventilaciju. Kombinacija mehaničke ventilacije i mehaničke ventilacije ima široku primjenu kako tijekom adaptacije pacijenata na mehaničku ventilaciju i mehaničke ventilacije, tako i tokom perioda isključivanja respiratora nakon duže mehaničke ventilacije.

Podrška disanje pritisak

(Ventilacija pod pritiskom - PSV, ili PS). Ovaj način ventilacije okidača sastoji se u tome što se u aparatu - pacijentovim disajnim putevima stvara pozitivan konstantan pritisak. Kada pacijent pokuša da udahne, aktivira se sistem okidača, koji reaguje na smanjenje pritiska u krugu ispod unapred određenog nivoa PEEP. Važno je da tokom perioda udisanja, kao i tokom čitavog respiratornog ciklusa, ne dođe do epizoda čak i kratkotrajnog pada pritiska u disajnim putevima ispod atmosferskog. Kada pokušate da izdahnete i povećate pritisak u krugu iznad zadate vrednosti, inspiratorni tok se prekida i pacijent izdahne. Pritisak u disajnim putevima brzo pada na nivo PEEP.

Režim (PSV) obično dobro podnose pacijenti. To je zbog činjenice da potpora pri disanju poboljšava alveolarnu ventilaciju s povećanim sadržajem intravaskularne vode u plućima. Svaki pacijentov pokušaj da udahne dovodi do povećanja protoka gasa koji dovodi respirator, čija brzina zavisi od proporcije pacijentovog učešća u činu disanja. DO sa potporom pritiska je direktno proporcionalan datom pritisku. U ovom načinu rada smanjuje se potrošnja kisika i energije, a jasno prevladavaju pozitivni efekti mehaničke ventilacije. Posebno je interesantan princip proporcionalne potpomognute ventilacije, koji se sastoji u tome da prilikom snažnog udisaja pacijent povećava volumetrijski protok na samom početku udisaja, a podešeni pritisak se postiže brže. Ako je pokušaj udisaja slab, tada se protok nastavlja skoro do kraja faze udisaja, a podešeni pritisak se postiže kasnije.

Respirator "Bird-8400-ST" ima modifikaciju za podršku pritiska koja pruža specificirani DO.

Karakteristike režima disanja koji podržava pritisak (PSV):

• nivo P peak postavlja lekar i vrednost V t zavisi od njega;
• u sistemskom aparatu - respiratorni trakt pacijenta stvara konstantan pozitivan pritisak;
• uređaj reaguje na svaki nezavisni udah pacijenta promjenom volumetrijske brzine protoka, koja se automatski reguliše i ovisi o inspiratornom naporu pacijenta;
• Brzina disanja i trajanje faza respiratornog ciklusa zavise od pacijentovog disanja, ali u određenim granicama ih može regulisati lekar;
• metoda je lako kompatibilna sa IVL i PVL.

Kada pacijent pokuša da udahne, respirator počinje da doprema gasnu mešavinu u respiratorni trakt nakon 35-40 ms dok se ne postigne određeni unapred određeni pritisak, koji se održava tokom pacijentove faze udisanja. Brzina protoka dostiže vrhunac na početku faze inspiracije, što ne dovodi do deficita protoka. Savremeni respiratori su opremljeni mikroprocesorskim sistemom koji analizira oblik krivulje i vrijednost protoka i odabire najoptimalniji način rada za datog pacijenta. Podrška pritiska disanja u opisanom režimu i sa nekim modifikacijama koristi se u respiratorima "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" itd.

Intermitentna obavezna ventilacija (IPVL)

(intermitentna obavezna ventilacija - IMV) je metoda potpomognute ventilacije pluća, u kojoj pacijent samostalno diše kroz respiratorni krug, ali se jedan hardverski udah uzima u nasumičnim intervalima sa datim TO (slika 4.9). U pravilu se koristi sinkronizirana PVL (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), tj. početak hardverske inhalacije poklapa se sa početkom samostalnog udisaja pacijenta. U ovom režimu, sam pacijent obavlja glavni posao disanja, koji zavisi od učestalosti pacijentovog spontanog disanja, a u intervalima između udisaja uzima se dah pomoću sistema okidača. Ove intervale lekar može da podesi proizvoljno, hardverski udah se izvodi nakon 2, 4, 8 itd. naredni pokušaji pacijenta. Kod PPVL-a nije dozvoljeno smanjenje pritiska u disajnim putevima, a uz podršku disanja obavezan je PEEP. Svaki neovisni udah pacijenta praćen je potporom pritiskom, a na toj pozadini dolazi do hardverskog daha s određenom frekvencijom [Kassil V.L. et al., 1997].

Glavne karakteristike PPVL-a:

• pomoćna ventilacija pluća se kombinuje sa hardverskim dahom na datom DO;
• brzina disanja zavisi od učestalosti pacijentovih pokušaja inspiracije, ali je lekar može i regulisati;
• MOB je zbir spontanih udisaja i MO obaveznih udisaja; lekar može da reguliše pacijentov rad disanja promenom učestalosti prinudnih disanja; metoda može biti kompatibilna sa potporom ventilacije pod pritiskom i drugim IVL metodama.

Visokofrekventna ventilacija

Visokofrekventnom se smatra mehanička ventilacija sa frekvencijom respiratornih ciklusa većom od 60 u minuti. Ova vrijednost je odabrana jer se pri navedenoj učestalosti promjene faza respiratornih ciklusa manifestuje glavno svojstvo HF IVL - konstantan pozitivni pritisak (PPP) u disajnim putevima. Naravno, granice učestalosti u kojima se ovo svojstvo manifestuje prilično su široke i zavise od MOB-a, usklađenosti pluća i grudnog koša, brzine i načina udisanja respiratorne mješavine i drugih faktora. Međutim, u velikoj većini slučajeva, PPD se stvara u pacijentovim disajnim putevima na frekvenciji od 60 udisaja u minuti. Navedena vrijednost je pogodna za pretvaranje frekvencije ventilacije u herce, što je preporučljivo za proračune u višim rasponima i poređenje rezultata dobivenih sa stranim analozima. Frekvencijski raspon respiratornih ciklusa je vrlo širok - od 60 do 7200 u minuti (1-120 Hz), međutim, 300 u minuti (5 Hz) se smatra gornjom granicom frekvencije HF ventilacije. Na višim frekvencijama neprikladno je koristiti pasivno mehaničko prebacivanje faza respiratornih ciklusa zbog velikih gubitaka DO tokom prebacivanja, postaje neophodno koristiti aktivne metode za prekid ubrizganog plina ili stvaranje njegovih oscilacija. Osim toga, pri frekvenciji VF IVL preko 5 Hz, veličina amplitudnog pritiska u traheji postaje praktično beznačajna [Molchanov IV, 1989].

Razlog za stvaranje PPD u disajnim putevima pri visokofrekventnoj ventilaciji je efekat „prekinutog izdisaja“. Očigledno, uz nepromijenjene ostale parametre, povećanje respiratornih ciklusa dovodi do povećanja konstantnih pozitivnih i maksimalnih pritisaka sa smanjenjem amplitude tlaka u dišnim putevima. Povećanje ili smanjenje DO uzrokuje odgovarajuće promjene tlaka. Skraćivanje vremena udisaja dovodi do smanjenja PAP i povećanja maksimalnog i amplitudnog pritiska u disajnim putevima.

Trenutno su najčešće tri metode HF IVL: volumetrijska, oscilatorna i mlazna.

Volumetrijska HF IVL (visokofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - HFPPV) sa datim protokom ili datim TO se često naziva VF ventilacija sa pozitivnim pritiskom. Učestalost respiratornih ciklusa je obično 60-110 u minuti, trajanje faze inspiracije ne prelazi 30% trajanja ciklusa. Alveolarna ventilacija se postiže smanjenim TO i naznačenom frekvencijom. FRC se povećava, stvaraju se uslovi za ravnomernu distribuciju respiratorne mešavine u plućima (slika 4.10).

Općenito, volumetrijska HF ventilacija ne može zamijeniti tradicionalnu ventilaciju i ima ograničenu upotrebu: kod operacija na plućima s prisustvom bronhopleuralnih fistula, kako bi se olakšala adaptacija pacijenata na druge načine ventilacije , kada je respirator isključen.

Oscilatorna VF IVL (visokofrekventne oscilacije - HFO, HFLO) je modifikacija apneičkog "difuzijskog" disanja. Uprkos izostanku respiratornih pokreta, ovom metodom se postiže visoka oksigenacija arterijske krvi, ali je poremećena eliminacija CO 2, što dovodi do respiratorne acidoze. Koristi se kod apneje i nemogućnosti brze intubacije traheje u cilju otklanjanja hipoksije.

Jet HF IVL (visoko frekvencijska mlazna ventilacija - HFJV) je najčešća metoda. U ovom slučaju se regulišu tri parametra: frekvencija ventilacije, radni pritisak, tj. pritisak respiratornog gasa koji se dovodi u crevo pacijenta i omjer udisaj/izdisaj.

Postoje dvije glavne metode HF IVL: injekcija i transkateter. Metoda ubrizgavanja temelji se na Venturi efektu: mlaz kiseonika koji se dovodi pod pritiskom od 1-4 kgf/cm 2 kroz injekcionu kanilu stvara vakuum oko potonje, usled čega se usisava atmosferski vazduh. Koristeći konektore, injektor je povezan sa endotrahealnom cijevi. Kroz dodatnu granu injektora usisava se atmosferski zrak i ispušta se mješavina izdahnutih plinova. Ovo omogućava implementaciju mlazne HF IVL sa propusnim krugom za disanje.

Barotrauma pluća

Barotrauma pri mehaničkoj ventilaciji je oštećenje pluća uzrokovano djelovanjem povećanog pritiska u disajnim putevima. Treba istaći dva glavna mehanizma koji izazivaju barotraumu: 1) prenaduvavanje pluća; 2) neravnomjerna ventilacija na pozadini izmijenjene strukture pluća.

Kod barotraume, zrak može ući u intersticij, medijastinum, tkivo vrata, uzrokovati rupturu pleure, pa čak i u trbušnu šupljinu. Barotrauma je strašna komplikacija koja može dovesti do smrti. Najvažniji uslov za prevenciju barotraume je praćenje respiratorne biomehanike, pažljiva auskultacija pluća i periodična rendgenska kontrola grudnog koša. U slučaju komplikacija neophodna je njena rana dijagnoza. Kašnjenje u dijagnostici pneumotoraksa značajno pogoršava prognozu!

Klinički znaci pneumotoraksa mogu biti odsutni ili nespecifični. Auskultacija pluća na pozadini mehaničke ventilacije često ne otkriva promjene u disanju. Najčešći znakovi su iznenadna hipotenzija i tahikardija. Palpacija zraka ispod kože vrata ili gornjeg dijela grudnog koša patognomoničan je simptom barotraume pluća. Ako se sumnja na barotraumu, potrebna je hitna rendgenska slika grudnog koša. Rani simptom barotraume je otkrivanje intersticijalnog emfizema pluća, što se treba smatrati predznakom pneumotoraksa. U vertikalnom položaju, zrak je obično lokaliziran u apikalnom plućnom polju, a u horizontalnom položaju u prednjem kostalno-freničnom žlijebu na bazi pluća.

Prilikom mehaničke ventilacije pneumotoraks je opasan zbog mogućnosti kompresije pluća, velikih žila i srca. Stoga, utvrđeni pneumotoraks zahtijeva hitnu drenažu pleuralne šupljine. Bolje je naduvati pluća bez usisavanja, po Bullau metodi, jer stvoreni negativni tlak u pleuralnoj šupljini može premašiti transpulmonalni tlak i povećati brzinu protoka zraka iz pluća u pleuralnu šupljinu. Međutim, kako iskustvo pokazuje, u nekim slučajevima je potrebno primijeniti dozirani negativni pritisak u pleuralnu šupljinu radi boljeg širenja pluća.

IV metode otkazivanja

Obnavljanje spontanog disanja nakon produžene mehaničke ventilacije praćeno je ne samo nastavkom aktivnosti respiratornih mišića, već i povratkom na normalne omjere fluktuacija intratorakalnog tlaka. Promjene pleuralnog tlaka s pozitivnih na negativne vrijednosti dovode do važnih hemodinamskih promjena: povećan venski povratak, ali i povećano naknadno opterećenje na lijevoj komori, a kao rezultat toga može pasti sistolni udarni volumen. Brzo gašenje respiratora može uzrokovati srčanu disfunkciju. Prekinuti mehaničku ventilaciju moguće je tek nakon otklanjanja uzroka koji su doveli do razvoja ARF-a. Pri tome treba uzeti u obzir i mnoge druge faktore: opće stanje pacijenta, neurološki status, hemodinamske parametre, ravnotežu vode i elektrolita i, što je najvažnije, sposobnost održavanja adekvatne izmjene plinova pri spontanom disanju.

Metoda prevođenja pacijenata nakon produžene mehaničke ventilacije na spontano disanje uz "odvikavanje" od respiratora je složena višestepena procedura koja uključuje mnoge tehnike - terapiju vježbanjem, trening respiratornih mišića, fizioterapiju na području grudnog koša, ishranu, ranu aktivaciju pacijenata, itd. [Gologorsky V. BUT. et al., 1994].

Postoje tri metode za ukidanje mehaničke ventilacije: 1) korišćenjem PPVL; 2) pomoću T-konektora ili T-oblika; 3) uz pomoć IVL sesija.

1. Intermitentna prisilna ventilacija. Ova metoda omogućava pacijentu određeni nivo ventilacije i omogućava pacijentu da samostalno diše u intervalima između rada respiratora. Periodi mehaničke ventilacije se postepeno smanjuju, a periodi spontanog disanja povećavaju. Konačno, trajanje IVL se smanjuje do njegovog potpunog prestanka. Ova tehnika nije bezbedna za pacijenta, jer spontano disanje nije ničim podržano.
2. Metoda u obliku slova T. U tim slučajevima, periodi mehaničke ventilacije se izmjenjuju sa spontanim disanjem kroz T-inser konektor dok respirator radi. Vazduh obogaćen kiseonikom dolazi iz respiratora, sprečavajući atmosferski i izdahnuti vazduh da uđe u pluća pacijenta. Čak i uz dobre kliničke rezultate, prvi period spontanog disanja ne bi trebao biti duži od 1-2 sata, nakon čega bi trebalo nastaviti mehaničku ventilaciju na 4-5 sati kako bi se osigurao odmor pacijenta. Povećavajući i povećavajući periode spontane ventilacije, stižu do prestanka potonjeg za cijeli dan, a zatim i za cijeli dan. Metoda u obliku slova T omogućava vam da preciznije odredite parametre plućne funkcije tijekom doziranog spontanog disanja. Ova metoda je superiornija od PVL-a u smislu efikasnosti vraćanja snage i radnog kapaciteta respiratornih mišića.
3. Metoda pomoćne respiratorne podrške. U vezi s pojavom različitih metoda IVL-a, postalo je moguće koristiti ih u periodu odvikavanja pacijenata od mehaničke ventilacije. Među ovim metodama najveći značaj ima IVL, koji se može kombinovati sa režimima PEEP i HF ventilacije.

Obično se koristi način okidanja IVL-a. Brojni opisi metoda objavljeni pod različitim nazivima otežavaju razumijevanje njihovih funkcionalnih razlika i mogućnosti.

Korištenje sesija potpomognute ventilacije pluća u trigger modu poboljšava stanje respiratorne funkcije i stabilizira cirkulaciju krvi. DO se povećava, BH smanjuje, nivoi PaO 2 se povećavaju.

Ponovljenom primjenom IVL-a sa sistematskom izmjenom sa IVL-om u PEEP modovima i sa spontanim disanjem, moguće je postići normalizaciju respiratorne funkcije pluća i postepeno „odvikavanje“ pacijenta od respiratorne nege. Broj IVL sesija može biti različit i zavisi od dinamike osnovnog patološkog procesa i težine plućnih promjena. IVL režim sa PEEP obezbeđuje optimalan nivo ventilacije i razmene gasova, ne inhibira srčanu aktivnost i pacijenti ga dobro podnose. Ove tehnike se mogu dopuniti sesijama HF IVL. Za razliku od HF ventilacije, koja stvara samo kratkoročni pozitivan učinak, IVL načini poboljšavaju funkciju pluća i imaju nesumnjivu prednost u odnosu na druge metode otkazivanja mehaničke ventilacije.

Karakteristike njege pacijenata

Pacijenti koji se podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji trebaju biti pod stalnim nadzorom. Posebno je potrebno pratiti cirkulaciju krvi i sastav plinova u krvi. Prikazana je upotreba alarmnih sistema. Uobičajeno je mjerenje volumena izdaha pomoću suhih spirometara, ventilometara. Brzi analizatori kiseonika i ugljen-dioksida (kapnograf), kao i elektrode za snimanje transkutanog PO 2 i PCO 2, u velikoj meri olakšavaju dobijanje najvažnijih informacija o stanju razmene gasova. Trenutno se koristi monitorsko praćenje karakteristika kao što su oblik krivulje pritiska i protoka gasa u respiratornom traktu. Njihov informativni sadržaj omogućava optimizaciju režima ventilacije, odabir najpovoljnijih parametara i predviđanje terapije.

Nove perspektive respiratorne terapije

Trenutno postoji trend korištenja presocikličkih načina potpomognute i prisilne ventilacije. U ovim režimima, za razliku od tradicionalnih, vrednost DO opada na 5-7 ml/kg (umesto 10-15 ml/kg telesne težine), pozitivan pritisak u disajnim putevima se održava povećanjem protoka i promenom odnosa udisaja i faze izdisaja u vremenu. U ovom slučaju, maksimalni P pik je 35 cm vode. To je zbog činjenice da je spirografsko određivanje vrijednosti DO i MOD povezano s mogućim greškama zbog umjetno izazvane spontane hiperventilacije. U studijama primjenom induktivne pletizmografije utvrđeno je da su vrijednosti DO i MOD manje, što je poslužilo kao osnova za smanjenje DO kod razvijenih metoda mehaničke ventilacije.

Načini umjetne ventilacije pluća

• Ventilacija za oslobađanje disajnih puteva - APRV - ventilacija pluća uz periodično smanjenje pritiska u disajnim putevima.
• Asistirana kontrolna ventilacija - ACV - potpomognuta kontrolirana ventilacija pluća (VUVL).
• Potpomognuta kontrolirana mehanička ventilacija - ACMV (AssCMV) umjetno potpomognuta ventilacija pluća.
• Dvofazni pozitivni pritisak u disajnim putevima - BIPAP - ventilacija pluća sa dve faze modifikacije pozitivnog pritiska u disajnim putevima (VTFP) ALV i VL.
• Kontinuirani pritisak distenzije - CDP - spontano disanje sa konstantnim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (CPAP).
• Kontrolirana mehanička ventilacija - CMV - kontrolirana (vještačka) ventilacija pluća.
• Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima - CPAP - spontano disanje sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima (SPAP).
• Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Konvencionalna ventilacija - tradicionalna (uobičajena) IVL.
• Produženi obavezni minutni volumen (ventilacija) - EMMV - PPVL sa automatskim obezbjeđivanjem navedenog MOD-a.
• Visokofrekventna mlazna ventilacija - HFJV - visokofrekventna injekcijska (jet) ventilacija pluća - HF IVL.
• Visokofrekventne oscilacije - HFO (HFLO) - visokofrekventne oscilacije (oscilatorne HF IVL).
• Visokofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - HFPPV - HF ventilacija pod pozitivnim pritiskom, kontrolisana zapreminom.
• Intermitentna obavezna ventilacija - IMV - prisilna intermitentna ventilacija pluća (PPVL).
• Intermitentna ventilacija sa pozitivnim negativnim pritiskom - IPNPV - ventilacija sa negativnim ekspiracionim pritiskom (sa aktivnim izdisajem).
• Intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom - IPPV - ventilacija pluća povremenim pozitivnim pritiskom.
• Intratrahealna plućna ventilacija - intratrahealna plućna ventilacija.
• Inverzni omjer ventilacije - IRV - ventilacija sa obrnutim (obrnutim) omjerom udisaj: izdisaj (više od 1:1).
• Niskofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom - LFPPV - niskofrekventna ventilacija (bradipnoična).
• Mehanička ventilacija - MV - mehanička ventilacija pluća (ALV).
• Proporcionalna asistirana ventilacija - PAV - proporcionalna potpomognuta ventilacija pluća (VVL), modifikacija potpore ventilacije pod pritiskom.
• Produžena mehanička ventilacija - PMV - produžena mehanička ventilacija.
• Ventilacija sa ograničenjem pritiska - PLV - ventilacija sa ograničenim inspiratornim pritiskom.
• Spontano disanje - SB - nezavisno disanje.
• Sinhronizovana intermitentna obavezna ventilacija - SIMV - sinhronizovana obavezna intermitentna ventilacija pluća (SPVL).

0

Jedan od glavnih zadataka jedinice intenzivne njege (ICU) je pružanje adekvatne respiratorne podrške. S tim u vezi, za specijaliste koji rade u ovoj oblasti medicine, posebno je važno da se pravilno snalaze u indikacijama i vrstama umjetne ventilacije pluća (ALV).

Indikacije za mehaničku ventilaciju

Glavna indikacija za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) je pacijentova respiratorna insuficijencija. Ostale indikacije uključuju produženo buđenje pacijenta nakon anestezije, poremećenu svijest, nedostatak zaštitnih refleksa i umor respiratornih mišića. Glavni cilj umjetne ventilacije pluća (ALV) je poboljšati razmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije kada se pacijent probudi. Bez obzira na indikaciju za mehaničku ventilaciju (ALV), osnovna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) nije moguće.

Respiratorna insuficijencija

Zatajenje disanja je najčešća indikacija za respiratornu podršku. Ovo stanje se javlja u situacijama kada postoji kršenje razmjene plinova, što dovodi do hipoksemije. može se javiti samostalno ili biti povezan sa hiperkapnijom. Uzroci respiratorne insuficijencije mogu biti različiti. Dakle, problem može nastati na nivou alveolokapilarne membrane (plućni edem), disajnih puteva (fraktura rebra) itd.

Uzroci respiratorne insuficijencije

Neadekvatna izmjena gasa

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

• upala pluća,
• plućni edem,
• sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

• povreda zida grudnog koša
  • fraktura rebara,
  • plutajući segment;
• slabost respiratornih mišića
  • mijastenija gravis, poliomijelitis,
  • tetanus;
• depresija centralnog nervnog sistema:
  • psihotropne droge,
  • dislokacija moždanog stabla.

Opstrukcija disajnih puteva

Uzroci opstrukcije disajnih puteva:

• opstrukcija gornjih disajnih puteva:
  • sapi,
  • edem,
  • tumor;
• opstrukcija donjih respiratornih puteva (bronhospazam).

U nekim slučajevima teško je odrediti indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV). U ovoj situaciji treba uzeti u obzir kliničke okolnosti.

Glavne indikacije za mehaničku ventilaciju

Postoje sljedeće glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV):

• Brzina disanja (RR) >35 ili< 5 в мин;
• Umor respiratornih mišića;
• Hipoksija - opšta cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Smanjen nivo svijesti;
• Teška povreda grudnog koša;
• Plimni volumen (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Ostale indikacije za mehaničku ventilaciju (ALV)

U određenog broja pacijenata, umjetna ventilacija pluća (ALV) se izvodi kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s respiratornom patologijom:

• Kontrola intrakranijalnog pritiska kod traumatskih ozljeda mozga;
• Zaštita organa za disanje ();
• Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
• Period nakon dugih i opsežnih hirurških intervencija ili teške traume.

Vrste umjetne ventilacije pluća

Intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom (IPPV) je najčešći način mehaničke ventilacije (ALV). U ovom režimu, pluća se naduvavaju pozitivnim pritiskom koji stvara ventilator, a protok gasa se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV), pacijenti u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, praćen je većim rizikom od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućava IPPV, već i smanjuje količinu "mrtvog prostora"; osim toga, olakšava toalet respiratornog trakta. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) se može izvesti neinvazivno kroz čvrsto prianjajuću masku za nos ili lice.

U principu, u jedinici intenzivne nege (ICU) koriste se dva tipa ventilatora - podesivi prema unapred podešenom disajnom zapremini (TO) i inspiratornom pritisku. Moderni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) pružaju različite vrste umjetne ventilacije pluća (ALV); S kliničke tačke gledišta, važno je odabrati vrstu umjetne ventilacije pluća (ALV) koja je najprikladnija za ovog konkretnog pacijenta.

Vrste mehaničke ventilacije

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini provodi se u onim slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni disajni volumen u pacijentove disajne puteve, bez obzira na pritisak postavljen na respiratoru. Pritisak u disajnim putevima određuje se postupkom (ukočenošću) pluća. Ako su pluća rigidna, pritisak naglo raste, što može dovesti do rizika od barotraume (rupture alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom znači da ventilator (ALV) dostiže unapred određeni nivo pritiska u disajnim putevima. Dakle, isporučeni disajni volumen je određen saglasnošću pluća i otporom dišnih puteva.

Načini umjetne ventilacije pluća

Kontrolisana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način vještačke ventilacije pluća (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (pritisak u disajnim putevima, dišni volumen (TO), brzina disanja (RR), omjer udaha i izdisaja - I:E). Ovaj način rada se ne koristi često u jedinicama intenzivne nege (ICU), jer ne omogućava sinhronizaciju sa pacijentovim spontanim disanjem. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek dobro CMV, što zahtijeva sedaciju ili primjenu mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila "borba s ventilatorom" i normalizirala izmjena plinova. U pravilu, CMV način se široko koristi u operacijskoj sali tijekom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji podržavaju pacijentove pokušaje spontanih respiratornih pokreta. U tom slučaju ventilator hvata pokušaj udaha i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, pacijenti ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedativnom terapijom. Drugo, oni vam omogućavaju da sačuvate rad respiratornih mišića, što sprečava njihovu atrofiju. Pacijentovo disanje je podržano unaprijed određenim inspiracijskim pritiskom ili plimnim volumenom (TO).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih i obaveznih udisaja. Između prisilnih udisaja, pacijent može disati samostalno, bez podrške ventilatora. IMV režim pruža minimalnu minutnu ventilaciju, ali može biti praćen značajnim varijacijama između obaveznih i spontanih udisaja.

Sinhronizovana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom režimu, obavezni udisaji su sinhronizovani sa pacijentovim sopstvenim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija koja podržava pritisak - PSV ili potpomognuto spontano disanje - ASB

Kada isprobate vlastiti pokret disanja, u disajne puteve se isporučuje unaprijed podešeni dah pod pritiskom. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stepen podrške pritisku određen je nivoom pritiska u disajnim putevima i može se postepeno smanjivati ​​tokom odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV). Prisilno disanje se ne daje, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, PSV način rada ne pruža ventilaciju apneje; u ovoj situaciji je prikazana njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP) se koristi u svim tipovima IPPV. Tokom izdisaja održava se pozitivan pritisak u disajnim putevima kako bi se naduvali kolabirani regioni pluća i sprečila atelektaza distalnih disajnih puteva. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP dovodi do povećanja intratorakalnog tlaka i može smanjiti venski povratak, što dovodi do smanjenja krvnog tlaka, posebno u prisustvu hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Art. ovi negativni efekti se, u pravilu, mogu ispraviti punjenjem infuzijom. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP) je efikasan u istoj meri kao PEEP, ali se prvenstveno koristi u kontekstu spontanog disanja.

Početak vještačke ventilacije

Na početku veštačke ventilacije pluća (ALV), njen glavni zadatak je da pacijentu obezbedi fiziološki neophodan disajni volumen (DO) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti su prilagođene početnom stanju pacijenta.

Optimizacija oksigenacije tokom mehaničke ventilacije

Prilikom prebacivanja pacijenta na umjetnu ventilaciju pluća (ALV), u pravilu se preporučuje početno postavljanje FiO 2 = 1,0, nakon čega slijedi smanjenje ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Kako bi se spriječilo oštećenje pluća zbog hiperoksije, potrebno je izbjegavati održavanje FiO 2 > 0,6 duže vrijeme.

Jedna strategija za poboljšanje oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje srednjeg pritiska u disajnim putevima. Ovo se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Art. ili, u ventilaciji kontrolisanom pritiskom, povećanjem vršnog inspiratornog pritiska. Međutim, treba imati na umu da s povećanjem ovog pokazatelja\u003e 35 cm vode. Art. dramatično povećava rizik od plućne barotraume. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od ovih pravaca je dalje povećanje PEEP > 15 cm vode. Art. Pored toga, može se koristiti strategija malog disajnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti praćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća kod pacijenata koji primaju masivnu terapiju tekućinom i inotropnu/vazopresorsku podršku.

Drugi smjer respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno je omjer udaha i izdisaja 1:2, a kod poremećaja oksigenacije može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da oni pacijenti kojima je potrebna sedacija možda neće dobro tolerirati povećanje vremena udisaja. Smanjenje minutne ventilacije može biti praćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". Klinički gledano, ne predstavlja nikakve posebne probleme, osim onih trenutaka kada je potrebno izbjeći povećanje intrakranijalnog tlaka. Kod permisivne hiperkapnije preporučuje se održavanje pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, ležeći položaj se može koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem ravnoteže između ventilacije i perfuzije pluća. Međutim, ova odredba otežava praćenje pacijenta, pa se mora primjenjivati ​​s dovoljnim oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljen-dioksida tokom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. Ovo se može postići povećanjem disajnog volumena (TO) ili brzine disanja (RR).

Sedacija tokom mehaničke ventilacije

Većina pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijevaju prilagođavanje ostanku endotrahealne cijevi u disajnim putevima. U idealnom slučaju, treba primijeniti samo laganu sedaciju, dok pacijent treba ostati u kontaktu i istovremeno prilagođen ventilaciji. Pored toga, neophodno je da pacijent može da pokuša spontane respiratorne pokrete dok je pod sedativom kako bi se eliminisao rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tokom mehaničke ventilacije

"borba navijača"

Kada se desinhronizira sa respiratorom za vrijeme umjetne ventilacije pluća (ALV), bilježi se pad disajnog volumena (TO) zbog povećanja otpora udisaja. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko uzroka desinhronizacije sa respiratorom:

• Faktori zbog stanja pacijenta - disanje usmjereno protiv udisanja aparatom za umjetnu ventilaciju pluća (ALV), zadržavanje daha, kašalj.
• Smanjena kompliansa pluća - patologija pluća (plućni edem, pneumonija, pneumotoraks).
• Povećana otpornost na nivou respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
• Isključivanje ili , curenje, kvar opreme, blokada endotrahealne cijevi, torzija ili dislokacija.

Dijagnostikovanje problema sa ventilacijom

Visok pritisak u disajnim putevima zbog opstrukcije endotrahealne cijevi.

• Pacijent bi mogao zubima stisnuti cijev - ući u zračni kanal, propisati sedative.
• Opstrukcija dišnih puteva zbog prekomjernog lučenja - aspirirati sadržaj traheje i po potrebi isprati traheobronhijalno stablo (5 ml fiziološke otopine rastvor NaCl). Ako je potrebno, reintubirajte pacijenta.
• Endotrahealna cijev se pomaknula u desni glavni bronh - povucite cijev nazad.

Visok pritisak u disajnim putevima kao rezultat intrapulmonalnih faktora:

• Bronhospazam? (zviždanje pri udisanju i izdisanju). Pazite da endotrahealna cijev nije umetnuta preduboko i da ne stimulira karinu. Dajte bronhodilatatore.
• Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (neujednačene ekskurzije grudnog koša, auskultatorna slika). Uradite rendgenski snimak grudnog koša i prepišite odgovarajući tretman.
• Plućni edem? (pjenasti sputum, krvav i krepitus). Davati diuretike, liječiti zatajenje srca, aritmije itd.

Faktori sedacije / analgezije:

• Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji pritisak u disajnim putevima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (za hiperkapniju).
• Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni pritisak, znojenje, izraz lica). Procijenite moguće uzroke nelagode (locirana endotrahealna cijev, puna bešika, bol). Procijeniti adekvatnost analgezije i sedacije. Prebacite se na režim ventilacije koji pacijent najbolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisivati ​​samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinhronizacije sa respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća (ALV) može biti komplikovana barotraumom, upalom pluća, smanjenim minutnim volumenom srca i nizom drugih komplikacija. S tim u vezi, potrebno je prekinuti umjetnu ventilaciju pluća (ALV) što je prije moguće, čim to klinička situacija dozvoljava.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju pacijenta. Mnogi pacijenti primaju mehaničku ventilaciju (ALV) u kratkom vremenskom periodu (na primjer, nakon dugotrajnih i traumatskih kirurških intervencija). Kod jednog broja pacijenata, nasuprot tome, mehanička ventilacija (ALV) se provodi više dana (na primjer, ARDS). Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, u vezi s tim, stopa odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne ventilacije pluća (ALV) i prirodi njegovih načina. Preporučuju se potpomognuti načini ventilacije i adekvatna nutritivna podrška kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritičnih stanja izloženi su riziku od pojave "polineuropatije kritičnih stanja". Ovu bolest prati slabost disajnih i perifernih mišića, smanjeni tetivni refleksi i senzorni poremećaji. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna upotreba mišićnih relaksansa iz grupe aminosteroida (vekuronijum) može uzrokovati trajnu paralizu mišića. S tim u vezi, vekuronijum se ne preporučuje za dugotrajnu neuromišićnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka da se započne odvikavanje od respiratora je često subjektivna i zasnovana na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

• Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
• Funkcija disanja:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minuta ventilacija< 10 л/мин;
• Nema infekcije ili hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost i EBV.

Ne bi trebalo biti dokaza o rezidualnoj neuromuskularnoj blokadi prije odvikavanja od respiratora, doze sedativi treba svesti na minimum kako bi se održao adekvatan kontakt sa pacijentom. U slučaju da je pacijentova svijest depresivna, u prisustvu uzbuđenja i odsustva refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne ventilacije pluća (ALV) je neučinkovito.

Režimi odvikavanja

Još uvijek je nejasno koja je od metoda odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

1. Test spontanog disanja bez podrške ventilatora. Privremeno isključite ventilator (ALV) i povežite T-komad ili krug za disanje na endotrahealnu cijev za CPAP. Periodi spontanog disanja se postepeno produžavaju. Tako pacijent dobija priliku za punopravan rad disanja uz periode odmora kada se nastavi sa umjetnom ventilacijom pluća (ALV).
2. Odvikavanje koristeći IMV način rada. Respirator daje pacijentovim disajnim putevima postavljeni minimalni volumen ventilacije, koji se postupno smanjuje čim pacijent može povećati rad disanja. U ovom slučaju, hardverski dah se može sinhronizovati sa sopstvenim pokušajem inspiracije (SIMV).
3. Odvikavanje uz podršku pritiska. U ovom režimu, uređaj preuzima sve pokušaje da udahne pacijenta. Ova metoda odvikavanja uključuje postepeno smanjenje potpore pritiska. Tako pacijent postaje odgovoran za povećanje volumena spontane ventilacije. Sa smanjenjem nivoa pritiska podržavajte na 5-10 cm vode. Art. iznad PEEP-a, možete započeti test spontanog disanja sa T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od vještačke ventilacije pluća

U procesu odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) potrebno je pomno pratiti pacijenta kako bi se pravovremeno uočili znakovi umora respiratornih mišića ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, dispneju, smanjeni dišni volumen (TR) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i hipertenziju. U ovoj situaciji potrebno je povećati nivo potpore pritiska; često je potrebno mnogo sati da se respiratorni mišići oporave. Optimalno je odvikavanje od respiratora početi ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tokom cijelog dana. Kod produženog odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV), preporučuje se povećanje nivoa potpore pritiska tokom noćnog perioda kako bi se osigurao adekvatan odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne nege

Većina česta indikacija do traheostomije na intenzivnoj - olakšavanje produžene vještačke ventilacije pluća (ALV) i procesa odvikavanja od respiratora. Traheostomija smanjuje nivo sedacije i time poboljšava mogućnost kontakta sa pacijentom. Osim toga, pruža efikasan toalet traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji nisu u stanju da sami dreniraju sputum kao rezultat njegove prekomjerne proizvodnje ili slabosti mišićnog tonusa. Traheostomija se može uraditi u operacionoj sali kao i svaka druga hirurška procedura; osim toga, može se izvoditi na intenzivnoj nezi uz pacijentov krevet. Za njegovu implementaciju se široko koristi. Vrijeme prijelaza s endotrahealne cijevi na traheostomiju određuje se pojedinačno. U pravilu se traheostomija izvodi ako je velika vjerojatnost produžene mehaničke ventilacije (ALV) ili postoje problemi s odvikavanje od respiratora. Traheostomija može biti praćena brojnim komplikacijama. To uključuje blokadu cijevi, njenu dispoziciju, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može direktno zakomplicirati hirurška intervencija; u kasnom postoperativnom periodu može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvnih žila (na primjer, beznačajne arterije). Druge indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih disajnih puteva i zaštita pluća od aspiracije kada su laringealno-faringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestetičkog ili hirurškog tretmana za brojne intervencije (npr. laringektomija).

Svidio mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

Ljudski život i zdravlje su najveće vrijednosti na Zemlji. Nikakvo bogatstvo i materijalne stvari neće pomoći da se vrati gubitak voljen. Mnogo je vanrednih situacija i zdravstvenih stanja koja direktno ugrožavaju ljudski život (nesreće, hitni slučajevi, iznenadno zaustavljanje dah ili srce).

U takvim slučajevima velika vrijednost imati hitnu reanimaciju. Prije dolaska hitne pomoći često su primorani da obezbjede očevidce na mjestu događaja. Svako kašnjenje je pogubno.

Jedna od glavnih komponenti reanimacije je vještačka ventilacija pluća – održavanje života u ljudskom tijelu uduvavanjem zraka.

Glavne indikacije i metode IVL

Umjetna ventilacija pluća provodi se prema vitalnim indikacijama. Reanimaciju treba započeti samo ako postoji kombinacija znakova koji ukazuju na kliničku smrt. Ako je prisutan barem 1 znak života, mehanička ventilacija je zabranjena.

Znakovi kliničke smrti mogu se smatrati:

• nedostatak disanja (lako se utvrdi pomoću ogledala);
• nedostatak svesti (osoba ne reaguje na glas);
• odsustvo pulsa na karotidnoj arteriji (stavite 3 prsta lijevo i desna strana vrat u nivou Adamove jabuke);
• zenica ne reaguje na svetlost (određuje se usmerenim snopom svetlosti).

Metode umjetne ventilacije pluća su hitne i njihova upotreba uključuje postizanje glavnog cilja - povratak osobe u život, što je moguće samo uz:

• obnavljanje rada srca i disanja;
• poboljšanje metabolizma kisika;
• sprečavanje smrti moždanih ćelija.

Umjetna ventilacija pluća najčešće je neophodna za:

Dakle, šta je mehanička ventilacija?

Izmjena prirodnog plina u plućima je promjena udaha (faze velikog volumena) i izdisaja (faze male zapremine), umjetna - obnavljanje ove sposobnosti ljudsko tijelo kroz spoljnu pomoć.

Tehnika umjetne ventilacije pluća podrazumijeva reanimaciju u strogo određenom redoslijedu, koji se ne smije kršiti. Postoji nekoliko IVL tehnika, od kojih svaka ima svoju proceduru (Tabela 1).

Tabela 1 – Metode vještačke ventilacije pluća

Ove tehnike su primjenjive prije medicinske njege, ne zahtijevaju posebnu medicinsku edukaciju i jednostavne su za izvođenje.

Hardverski načini rada i vrste umjetne ventilacije pluća

Hardversku ventilaciju pluća provode samo specijalisti koristeći specijalnu opremu u bolnici nakon kliničkih studija: mjerenje brzine disanja, prisutnost svijesti, mjerenje respiratornog volumena. Vrste mehaničke ventilacije koje se izvode pomoću opreme klasificirane su prema mehanizmu djelovanja (tabela 2).

Tabela 2 – Vrste hardverske umjetne ventilacije pluća

Načini rada

Načini umjetne ventilacije pluća razlikuju se po načinu korištenja opreme:

Prednost pomoćne ventilacije je sinhronizacija rada opreme i osobe, mogućnost odbijanja upotrebe sedativa i tablete za spavanje tokom reanimacije.

Ovaj način rada reagira na promjene u mehanici pluća i udoban je za pacijenta. Načini ventilacije određuju se ovisno o sljedećim faktorima:

• prisustvo (odsustvo) spontanog disanja;
• insuficijencija respiratorne aktivnosti;
• apneja (zaustavljanje disanja);
• hipoksija (izgladnjivanje organizma kiseonikom).

Vrste opreme za ventilaciju

U suvremenoj praksi reanimacije široko se koriste sljedeći aparati za umjetno disanje koji provode prisilnu isporuku kisika u respiratorni trakt i uklanjanje ugljičnog dioksida iz pluća:

Tabela 3 - Djelovanje visokofrekventne opreme za ventilaciju

Moguće komplikacije mehaničke ventilacije i ponašanja kod novorođenčadi

Vještačka ventilacija pluća nema kontraindikacija za upotrebu, osim prisustva strana tijela u pacijentovim disajnim putevima. Međutim, umjetna ventilacija može imati neke negativne posljedice. Najčešće komplikacije IVL su:

Ova vrsta reanimacije svoju je primjenu našla u odjelima novorođenčadi i dječjoj reanimaciji. Njegova upotreba je prikazana za:

Apsolutne osnove ventilatora uključuju:

• konvulzije;
• puls manji od 100 otkucaja u minuti;
• uporna cijanoza (plava koža i sluzokože djeteta).

Klinički pokazatelji potrebe za ventilacijom pluća:

• arterijska hipotenzija;
• krvarenje iz pluća;
• bradikardija;
• ponavljajuća apneja;
• razvojne mane.

Akcije oživljavanja provode se pod kontrolom otkucaja srca, disanja i krvnog pritiska. Da bi se izbjegao razvoj upale pluća i traheobronhitisa, provodi se vibraciona masaža djetetovog prsnog koša, dezinfekcija endotrahealne cijevi i kondicioniranje respiratorne mješavine.

Kod novorođenčadi se koristi način ventilacije uz pomoć pritiska, koji neutralizira curenje zraka tokom ventilacije. Ovaj način rada sinkronizira i podržava svaki udah malog pacijenta. Ništa manje popularan je sinkronizirani način rada, koji omogućava da se oprema prilagodi spontanom disanju novorođenčeta. Ovo značajno smanjuje rizik od razvoja pneumotoraksa i srčanih krvarenja.

Trenutno su dječije jedinice intenzivne njege opremljene aparatima za neonatalnu ventilaciju koji zadovoljavaju sve zahtjeve djetetovog organizma i kontrolišu krvni pritisak, ravnomjerno raspoređuju kiseonik u plućima, održavaju protok vazduha i neutrališu curenje vazduha.

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regionalna bolnica "Traumatološki centar" Surgut

Državni univerzitet u Surgutu

Spisak skraćenica

IVL umjetna ventilacija pluća

MOH metabolički posredovana hiperkapnija

ARF akutna respiratorna insuficijencija

Odeljenje intenzivne nege i reanimacije intenzivne nege

HR broj otkucaja srca

A/CMV kontrolisana ventilacija

CPAP kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima

f brzina disanja

FiO2 inspiratorna frakcija kiseonika

IMV intermitentna prisilna ventilacija

MMV obavezna minutna ventilacija

t tjelesnu temperaturu

PaCO2 parcijalni pritisak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi

PaO2 parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi

PEEP pozitivan krajnji ekspiracijski pritisak

PSV režim podrške pritisku

RSBI indeks brzine/volumena disanja

SaO2 zasićenje hemoglobina kisikom u arterijskoj krvi

SIMV sinhronizovano povremeno obavezna ventilacija

TSB ispitivanja spontanog disanja

Vt plimni volumen

Relevantnost problema

Jedan od važnih problema respiratorne medicine je prelazak pacijenta na spontano disanje nakon produžene vještačke ventilacije pluća (ALV). Smanjenje respiratorne potpore pacijenata treba se odvijati uzimajući u obzir obnavljanje vitalnosti respiratornog sistema. Međutim, postupak za prekid respiratorne podrške često je složeniji od samog ventilatora. Prema literaturi, mehanička ventilacija se radi kod 30% pacijenata u kritičnom stanju. Kod oko dvije trećine pacijenata respiratorna podrška se može zaustaviti bez upotrebe posebnih tehnologija. Problem je preostala trećina pacijenata, čiji pokušaji prelaska na spontano disanje mogu trajati i do 40% - 50% cjelokupnog trajanja ventilacijske potpore. IVL je dovoljno invazivna tehnika, što čini relevantnim njen pravovremeni prekid. Sa kliničke tačke gledišta, veoma je važno tačno odrediti trenutak kada je pacijent spreman za prelazak na spontano disanje. Nerazumno produžena ventilacija dovodi do razvoja komplikacija na respiratornom i kardiovaskularnom sistemu, previsokih ekonomskih troškova i povećane smrtnosti. Prevremeni prekid mehaničke ventilacije može uzrokovati akutno kardiovaskularno zatajenje. Uzrok je ponovne intubacije dušnika, te svih komplikacija naknadne produžene mehaničke ventilacije, zbog čega se prelazak pacijenta na spontano disanje još više odgađa. Prema različitim autorima, učestalost reintubacije varira u prilično širokom rasponu - od 3 do 22,6%. Pokušaji rješavanja problema zaustavljanja respiratorne podrške do sada su bili empirijske prirode, a predložene metode nisu dovoljno standardizirane. Za označavanje procesa prelaska pacijenta na spontano disanje u engleskoj literaturi se koriste dva termina: odvikavanje (weaning) i oslobađanje (oslobađanje).

Indikacija za mehaničku ventilaciju je nemogućnost pacijenta da obavlja posao disanja zbog njegovog naglog povećanja, ili zbog smanjenja sposobnosti pacijenta da efikasno diše, ali i zbog kombinacije ova dva razloga. Brojna akutna patološka stanja povećavaju rad disanja kritično smanjujući popuštanje plućnog tkiva ili grudnog koša, povećavajući otpor dišnih puteva ili povećavajući proizvodnju ugljičnog dioksida. Rad disanja odražava cijenu kisika disanja, koja se u mirovanju kod zdrave osobe kreće od 1% do 3% ukupnog kisika koji tijelo troši. Održivost vanjskog disajnog sistema ovisi o snazi ​​i izdržljivosti respiratornih mišića, sigurnosti respiratornog centra, integritetu neuronskih veza između respiratornog centra mozga i respiratornih mišića i stanju neuromišićne provodljivosti.

Uslovi za zaustavljanje respiratorne podrške

Indikacije za prekid respiratorne podrške pacijentu su sljedeći klinički kriteriji: završetak akutne faze bolesti; postizanje stabilnog kliničkog, neurološkog i hemodinamskog statusa; izostanak ili značajna regresija upalnih promjena u plućima, odsustvo bronhospazma, oporavak refleksa kašlja i impulsa kašlja; otklanjanje komplikacija iz drugih organa i sistema koje se mogu korigovati, septičke komplikacije, hiperkoagulacija, groznica. Potrebe za ventilacijom treba smanjiti eliminacijom faktora koji povećavaju proizvodnju CO2: drhtavica, bol, uznemirenost, traume, opekotine, sepsa, pretjerana ishrana. Gore navedena stanja mogu se sažeti na sljedeći način: kardiovaskularna stabilnost: normalan rad srca, bez ili minimalne doze vazopresora; normotermija, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 bodova; obustavljeno uvođenje sedativa; stabilna voda-elektrolit i metabolički status. Važni uslovi prestanak mehaničke ventilacije su smanjenje vrijednosti otpora dišnih puteva, što se postiže odabirom optimalnog promjera endotrahealne cijevi ili traheostomske kanile, blagovremenim pažljivim uklanjanjem bronhijalnog sekreta, adekvatnu ishranu i trening respiratornih mišića. Adekvatna obnova zaštitnih refleksa, disajnih puteva i saradnje pacijenata na nivou normalni indikatori oksigenacija krvi i respiratorna mehanika su neophodni faktori u prestanku respiratorne podrške.

Kriterijumi za spremnost pacijenta za prelazak na spontano disanje

Utvrđivanje spremnosti pacijenta za prelazak na spontano disanje zahtijeva niz dijagnostičkih testova. Kao glavni kriteriji najčešće se koriste indikatori statusa kisika u tijelu, unatoč činjenici da ne postoji konsenzus o njihovim vrijednostima - vidi tabelu. jedan .

Tabela 1

Kriterijumi za spremnost pacijenta da prekine mehaničku ventilaciju

Za procjenu održivosti sistema vanjskog disanja koristi se vrijednost maksimalnog negativnog inspiratornog tlaka (prilikom udisanja iz zatvorene maske) - najmanje 30 mm Hg. . Najbolji, po našem mišljenju, kriterij je mjerenje okluzalnog pritiska (test P01) i sposobnost pacijenta da stvori vakuum (inspiracijski napor) od najmanje 20 cm vode st. Suština P01 testa je da se prilikom udisanja iz maske za lice, pomoću posebnog ventila, blokira protok zraka i mjeri se vakuum u ustima 0,1 sekundu nakon početka udisaja. Test karakteriše centralnu inspiratornu aktivnost, ne zavisi od mehanike inspiracije, ali zahteva posebnu opremu. Normalno, vrijednost P01 je 1-1,8 cm vode. Art. . Kao dodatni kriterijumi preporučeni: brzina disanja< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontana ventilacija< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; maksimalna voljna ventilacija je veća od dvostruke ventilacije u mirovanju; omjer brzine disanja i respiratornog volumena<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

RSBI indikator se izračunava po formuli

RSBI = f/Vt,

gdje je f brzina disanja (udisaja u minuti); Vt - plimni volumen (litre). Određivanje ovog indeksa može se izvršiti tokom spontanog disanja pacijenta kroz sistem u obliku slova T. Ako je RSBI manji od 100, pacijent može biti ekstubiran, sa 80% do 95% šanse za spontano disanje bez komplikacija. Za RSBI > 120, pacijentu će biti potrebna kontinuirana respiratorna podrška. RSBI ima nekoliko prednosti: lako ga je odrediti, ne zavisi od truda ili saradnje pacijenta, ima visoku prediktivnu vrijednost i, na sreću, ima okrugli prag od 100 koji se lako pamti. Treba imati u vidu da se gotovo svi predloženi kriterijumi za spremnost pacijenta da prekine respiratornu podršku zasnivaju na jednostranoj proceni ili rada disanja ili konzistencije respiratornog sistema, pa ne čudi što su ne predstavljaju apsolutnu dijagnostičku vrijednost.

Faktori koji sprečavaju prekid respiratorne podrške

Trajanje protetike funkcije vanjskog disanja ne smije prelaziti vrijeme potrebno za korekciju odgovarajuće patologije. Međutim, trajanje mehaničke ventilacije često se povećava zbog niza faktora: neventilacijskih (zloupotreba sedativa, pothranjenost, nedovoljna psihološka podrška, nedovoljna srčana podrška), ventilacije (hiperventilacija, hipoventilacija, nedovoljna prevencija komplikacija). Postoji direktna korelacija između složenosti procesa zaustavljanja respiratorne podrške i trajanja mehaničke ventilacije. Većina zajednički uzrok neuspješni pokušaji "odvikavanja" su neuspjeh vanjskog disajnog sistema. Glavni mehanizmi za razvoj insolventnosti uključuju smanjenje kapaciteta ventilacije (smanjenje aktivnosti respiratornog centra, disfunkcija dijafragme, smanjenje snage i izdržljivosti respiratornih mišića, kršenje mehaničkih svojstava grudnog koša). ), povećanje potreba za ventilacijom, povećanje rada disanja. Kriterijum za neadekvatno spontano disanje je PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5 . Glavnim razlozima neuspjeha pokušaja "odvikavanja" smatraju se i kršenje razmjene plinova, kardiovaskularnog sistema, psihološka ovisnost o respiratoru i insuficijencija vanjskog respiratornog sistema pacijenta. Istovremeno, važan klinički problem je insuficijencija lijeve komore, čiji su glavni uzroci promjena pozitivnog intratorakalnog tlaka u negativan, povećanje proizvodnje kateholamina i povećanje rada disanja. Negativan intrapleuralni pritisak tokom spontanog disanja povećava i postopterećenje leve komore i krajnji dijastolni pritisak leve komore. Oba ova faktora mogu uzrokovati ishemiju miokarda zbog povećane potražnje za kisikom. Povećanje proizvodnje kateholamina i povećanje rada disanja zatvaraju začarani krug ishemije miokarda, što u konačnici dovodi do plućnog edema i arterijske hipoksemije. Poremećaji centralnog nervnog sistema usled povreda, krvarenja, infekcija (meningitis, encefalitis), bolesti kičmene moždine mogu izazvati značajne poteškoće u „odvikavanje“ usled nepovoljne kombinacije faktora kao što su neefikasan mehanizam kašlja i smanjenje neuroloških funkcija. -respiratorni pogon. Aktivnost respiratornog centra je značajno smanjena u uslovima metaboličke alkaloze. Mora se voditi računa o prevelikom propisivanju sedativa – kod mnogih kritično bolesnih pacijenata dolazi do zatajenja bubrega i jetre, što usporava eliminaciju sedativa, što uzrokuje produženu sedaciju i atrofiju mišića. Disfunkcija dijafragme je posljedica traume (oštećenja visokih dijelova kičmene moždine), često nastaje nakon operativnih zahvata na gornjem katu trbušne šupljine, kao i zbog polineuropatije ili miopatije, kao komplikacija sepse i zatajenja više organa. . Brojni klinički uzroci smanjuju snagu i izdržljivost respiratornih mišića. Pridaje se značaj promjeni geometrije dijafragme, transdijafragmatičkom pritisku. Proteinsko-energetska pothranjenost, smanjena aktivnost respiratornih mišića, općenito smanjenje motoričke aktivnosti, neaktivnost zbog mirovanja u krevetu, pojačan mišićni katabolizam uzroci su teške mišićne disfunkcije. U eksperimentu na životinjama pokazano je da se proces atrofije u dijafragmi odvija brže nego u skeletnim mišićima. Snaga i adekvatna mišićna funkcija ovise o održavanju normalni nivoi fosfor, kalcijum, magnezijum, kalijum. Hiperventilacija dovodi do atrofije respiratornih mišića. Hipoventilacija - do zamora respiratornih mišića, kojem može biti potrebno i do 48 sati da se oporavi. Klinički znaci umora su ubrzano plitko disanje i paradoksalna kontrakcija trbušnih mišića.

Efekti nutritivnog nedostatka

Ventilirani pacijenti su skloniji energetskoj i proteinskoj pothranjenosti nego pacijenti koji spontano dišu. Neki oblik pothranjenosti javlja se kod 60% pacijenata sa akutnom respiratornom insuficijencijom. U kritičnom stanju u procese katabolizma uključuje se protein mišića koji obezbjeđuju udah i izdisaj, prvenstveno međurebarnih mišića i dijafragme. Neuhranjenost se smanjuje mišićna masa dijafragme kod zdravih i bolesnih ljudi. Prema obdukcijama umrlih od razne bolesti, masa mišića dijafragme se smanjila na 60% norme. Patofiziološki mehanizmi disfunkcije respiratornih mišića u uslovima PEU uključuju: katabolizam proteina; atrofija vlakana tipa II, gubitak glikolitičkih i oksidativnih enzima; smanjenje visokoenergetskih fosfatnih veza; povećanje intracelularnog kalcija; promjena elektrofizioloških svojstava ćelije; smanjena aktivnost kalij-natrijum pumpe; pogoršanje propusnosti za ione stanične membrane; promjena u sastavu elektrolita međustanične tekućine. Tonus i kontraktilnost respiratornih mišića se dramatičnije smanjuju nego što dolazi do gubitka težine. Neuhranjenost narušava neurorespiratorni pogon. Kombinacija slabosti inspiratornih mišića i smanjenog respiratornog nagona može povećati trajanje mehaničke ventilacije kod pacijenata za koje se planira da spontano dišu.

Metabolički posredovana hiperkapnija (MOH) je značajna komplikacija nutritivne podrške kod pacijenata sa akutnom respiratornom disfunkcijom. MOH se manifestuje povećanjem proizvodnje CO2, praćenom hiperkapnijom, pogoršanjem dispneje, progresijom akutne respiratorne insuficijencije (ARF) i produženjem "odvikavanja" od respiratora. Uzrok MOH je uvijek višak ugljikohidrata ili ugljikohidratnih kalorija. Za razliku od zdravih subjekata, pacijenti sa akutnom respiratornom disfunkcijom ili sa fiksnom minutnom ventilacijom nisu sposobni za kompenzatorno povećanje minutnog respiratornog volumena. U ovoj situaciji, MOH pogoršava respiratorni distres sindrom, ARF, i jedan je od uzroka problema s povlačenjem respiratorne podrške.

Tehnike "odvikavanja" od respiratora

Trenutno postoji konsenzus da su postojeće metode za prelazak pacijenta sa mehaničke ventilacije na spontano disanje nesavršene. Glavni fokus poznatih metoda "odvikavanja" je obnova respiratornih mišića, čija se snaga smanjuje tokom produžene mehaničke ventilacije. U prošlosti, kada je ventilacija primitivnim respiratorima, postupak "odvikavanja" bio značajan događaj, pacijent je morao biti sediran i dobro ventiliran dok nije bila moguća sigurna ekstubacija. Problem sinhronizacije je djelimično riješen modovima ventilacije obavezne minutne ventilacije (MMV) i intermitentne obavezne ventilacije (IMV), međutim, oni su omogućili pacijentu da se bori sa respiratorom, tzv. borba (borba) zbog zbrajanja pacijentovog respiratornog napora i date zapremine hardverskog udisanja. IMV tehnika je pružila pacijentu mogućnost da samostalno diše između udisaja strojem, što je omogućilo da se započne postupak "odvikavanja" od respiratora istovremeno sa početkom mehaničke ventilacije. Moderni respiratori imaju dva načina rada koji su posebno dizajnirani da prekinu respiratornu podršku - sinhronizovanu povremenu obaveznu ventilaciju (SIMV) i ventilaciju za podršku pritiska (PSV). Oba načina pružaju mogućnost sinhronizacije, smanjenja inspiratornog napora i smanjenja respiratorne podrške kako se pacijent poboljšava. Istovremeno, gotovo sve jedinice intenzivne njege (ICU) u završnoj fazi respiratorne podrške koriste metodu postupnog smanjenja respiratorne podrške. Najčešće korišćene tehnike "odvikavanja" su sinhronizovana intermitentna obavezna ventilacija (SIMV), ventilacija uz podršku pritiska (PSV), pokušaji T-bara ili kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP).

Naizmjenično spontano disanje i mehanička ventilacija

Izmjenjivanje spontanog disanja i mehaničke ventilacije je "najstarija" metoda "odvikavanja". U literaturi na engleskom jeziku probni pokušaji spontanog disanja se definišu kao pokušaji spontanog disanja (TSB). Postoje dva pristupa za odvikavanje od respiratora pomoću ove tehnike. Prvi je da se postepeno povećavaju pokušaji spontanog disanja uz nastavak mehaničke ventilacije između njih. Trajanje prvih pokušaja je od 5 minuta, s intervalom između njih - 1-3 sata. Sutradan se produžava i učestalije trajanje epizoda spontanog disanja, period "odvikavanja" traje 2-4 dana. Pokazalo se da pokušaj prelaska na spontano disanje jednom dnevno nije ništa manje efikasan nego nekoliko puta dnevno. Teoretski, pojedinačni pokušaji u toku dana prelaska na spontano disanje sa dugim odmorom su najkorisniji u smislu eliminisanja štetnih efekata produžene mehaničke ventilacije na respiratorne mišiće. Međutim, to zahtijeva ispunjenje tri uvjeta - dovoljno opterećenje, specifičnost i reverzibilnost. Dovoljno opterećenje postignuto tako što pacijent diše protiv unutrašnjeg otpora, specifičnost je također zadovoljena jer pokušaji prelaska na spontano disanje stimulišu izdržljivost respiratornih mišića. I, konačno, svakodnevni pokušaji spontanog disanja sprječavaju regresiju adaptivnih promjena. Drugi pristup je da se pacijent prebaci na spontano disanje, a ako je probni pokušaj spontanog disanja uspješan, vrši se ekstubacija bez naknadnih manevara odvikavanja.

Pokušaji spontanog disanja kroz T-cijev

Pacijent diše samostalno, T-komad je pričvršćen direktno na traheostomsku kanilu ili endotrahealnu cijev - vidi sl. 1. Na proksimalnu nogu sistema se dovodi vlažna mešavina kiseonika, njen protok mora biti dovoljan da spreči ulazak izdahnutog gasa iz distalne noge T-sistema u pluća. Pacijentu je potrebno pažljivo praćenje tokom ovog perioda: u slučaju znakova umora - tahipneja, tahikardija, aritmije, hipertenzija, pokušaj se prekida. Trajanje prvog pokušaja može biti 10-30 minuta dnevno, nakon čega slijedi povećanje od 5-10 minuta svaki put. Prednosti ove tehnike uključuju brzinu "odvikavanja" (brže od drugih metoda), jednostavnost tehnike, odsustvo pojačanog rada disanja uzrokovanog potrebom da se uključi ventil respiratora "na zahtjev". Nedostaci su nedostatak kontrole volumena izdaha i alarm. Potrebno je uzeti u obzir činjenicu da produženi pokušaji disanja kroz T-sistem mogu biti zakomplikovani razvojem atelektaze čiji je mehanizam odsustvo „fiziološkog“ pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PEEP) i nedovoljna inflacija. perifernih dijelova pluća.U ovom slučaju je indikovana CPAP režim sa PEEP 5. vidi H2O.

Slika 1.

Spontano disanje uz pomoć T-sistema.

Sinhronizovana povremena obavezna ventilacija

Osnova SIMV metode je postepeno povećanje pacijentovog rada disanja. SIMV je prvi alternativni pristup pokušajima "odvikavanja" u poređenju sa spontanim disanjem na T traku. Tehnika se sastoji u smanjenju respiratorne podrške postupnim smanjenjem frekvencije hardverskih udisaja (1-3 za svaki korak) uz kontrolu gasova u arteriji nakon 30 minuta. nakon svake promjene parametara podrške sve dok parcijalni tlak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) i brzina disanja ne ostanu u prihvatljivim granicama. Kako se učestalost obaveznih udisaja smanjuje, rad disanja se progresivno povećava, ne samo u intervalima spontanog disanja, već i u ciklusima potpomognute ventilacije. Kada se postigne frekvencija hardverskih udisaja od 2-4 u minuti, umjetna ventilacija pluća se može prekinuti. Prednosti ove tehnike uključuju odsustvo potrebe za promjenom konfiguracije respiratornog kruga, smanjenje pacijentove borbe s respiratorom („borba“), zamor mišića i brzinu „odvikavanja“. Međutim, postoji nekoliko studija koje potvrđuju valjanost ovih odredbi. U početku se pretpostavljalo da je stepen mirovanja respiratornih mišića proporcionalan doprinosu respiratora respiratornom ciklusu. Naknadno su dobiveni podaci da se respirator ne prilagođava promjenama u respiratornim naporima pacijenta od nadahnuća do inspiracije, što može dovesti do zamora mišića ili spriječiti njegovo smanjenje. Štoviše, prisutnost ventila "na zahtjev" u krugu disanja može dovesti do nekontroliranog povećanja rada disanja - dvaput ili više.

Ventilacija za podršku pritiska

Ventilacija sa potporom pod pritiskom (PSV) se obično koristi za kompenzaciju rada disanja utrošenog na savladavanje otpora disajnog kruga i endotrahealne cijevi. Suština metode je povećati pacijentove samostalne respiratorne pokušaje koristeći nivo pozitivnog pritiska koji je odredio lekar kako bi se postigao inspiratorni volumen od 4-6 ml/kg i brzina disanja manja od 30 u minuti sa prihvatljivim vrednostima ​PaCO2 i PaO2. Odbijanje se vrši postupnim smanjivanjem vode za 3-6 cm. Art. nivo datog pozitivnog pritiska. Ekstubacija se postiže na nivou podrške od 5-8 cmH2O. Art. . Međutim, problem je što nivo kompenzacije potpore pritiska varira u širokom rasponu od 3 do 14 cmH2O. čl., nije moguće precizno odrediti za svakog pacijenta, s tim u vezi, svaki prediktivni pokazatelj sposobnosti pacijenta da održi samoventilaciju nakon ekstubacije može biti pogrešan.

Literaturni podaci komparativnih studija razne tehnike prekid respiratorne podrške je kontroverzan. U prospektivnoj, randomiziranoj, multicentričnoj studiji (1992-1993, 546 ventiliranih pacijenata sa akutnom respiratornom insuficijencijom, 13 intenzivnih odjela u Španiji) upoređivali su četiri metode zaustavljanja respiratorne podrške: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB jednom dnevno, 4 ) ponavlja TSB tokom dana. Prema rezultatima studije, najkraće trajanje perioda prestanka respiratorne podrške uočeno je u grupama pacijenata koji su podvrgnuti jednokratnom i ponovljenom TSB tokom dana. Trajanje prekida respiratorne podrške u IMV grupi bilo je tri puta, a u PSV grupi dva puta duže nego u grupama pacijenata koji su primali samo TSB, a razlike su bile statistički značajne. Kontrastni rezultati dobiveni su u drugoj prospektivnoj randomiziranoj studiji (1999.-2000., 260 pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj njezi, Hrvatska), koja je imala za cilj uporediti TSB i PSV tehnike kod pacijenata s mehaničkom ventilacijom dužim od 48 sati. Autori su dobili dokaze da je PSV tehnika efikasnija u smislu uspješne ekstubacije, trajanja odvikavanja i boravka na intenzivnoj nezi.

Vježbe za povećanje snage i izdržljivosti respiratornih mišića

Glavni fokus mjera rehabilitacije u procesu ukidanja mehaničke ventilacije je povećanje snage i izdržljivosti respiratornih mišića. Razdvajanje vježbi snage i izdržljivosti je klinički korisno, ali donekle umjetno. Vježbe treninga snage uključuju rad sa visokog intenziteta na kratak vremenski period. Vježbe izdržljivosti - produžavanje intervala tokom kojih se izvodi rad visokog intenziteta. Tehnika vježbanja se sastoji u prebacivanju režima ventilacije sa CMV na IMV / SIMV, smanjenju broja hardverskih udisaja na ukupnu brzinu (respirator + pacijent) jednaku 20. Nakon 30 minuta ili kada brzina disanja dostigne 30-35 u minuti, pacijentu se daje mir. Vježbe se izvode 3-4 puta dnevno.

Trbušno (dijafragmatično) disanje je energetski isplativije od rebro-torakalnog tipa disanja, stoga su u fazi rehabilitacije pacijenta opravdani napori za treniranje dijafragme. Smisao vježbi leži u efektu dužine - napetosti dijafragme, kada napetost na izdisaju dovodi do aktivnije kontrakcije na udahu. U tu svrhu se stavlja opterećenje na epigastričnu regiju, čija se težina postepeno povećava. Kao rezultat, povećava se otpor udisaja, aktivirajući dijafragmu. Težina tereta može doseći nekoliko kilograma. Aktivacija dijafragme je također olakšana davanjem Tradelenburgovog položaja i zatezanjem trbuha pojasom.

Problem zamora respiratornih mišića

Umor ili iscrpljenost respiratornih mišića klinički se manifestuje progresivnim smanjenjem snage respiratornih mišića nakon svakog perioda vježbanja, paradoksalnim kontrakcijama respiratornih mišića pri udisanju i čestim plitkim disanjem, što se otkriva P0.1 testom. Iscrpljenost respiratornih mišića može se razviti kao rezultat vježbe za povećanje snage i izdržljivosti. Patofiziologija trošenja je iscrpljivanje ATP-a, pa čak i strukturno oštećenje mišića u ekstremnim slučajevima. Iscrpljenost se eliminiše tako što se respiratorni mišići odmaraju 24-48 sati, nakon čega se pacijent prebacuje u CMV režim ventilacije.

Povećani respirator za "mrtvo područje".

Nakon četiri do šest nedelja mehaničke ventilacije, pacijenti se prilagođavaju hipokapniji i hiperekstenziji pluća, pa u periodu "odvikavanja" nizak PaCO2 izaziva akutni osećaj nedostatka vazduha, s tim u vezi, tokom perioda "odvikavanja", preporučuje se umjetno povećanje mrtvog prostora sa 50 na 200 cm3 uključivanjem dodatnog crijeva između T-a i pacijenta. Ova metoda omogućava dozirano povećanje sadržaja CO2 u arterijskoj krvi i stimulaciju produbljivanja disanja, pa je indicirana za pacijente sa poremećenom centralnom regulacijom disanja, kao i za treniranje respiratornih mišića.

Koncept potpore dozirane ventilacije

Kao alternativa metodi korak-po-korak "odvikavanja" od respiratora, trenutno se predlaže koncept dozirane ventilacijske potpore (titracija ventilacijske potpore), koji se zasniva na sposobnosti modernih respiratora da glatko mijenjaju stepen ventilacije. ventilacijska potpora od potpune zamjene pacijentove respiratorne funkcije kako bi se podržalo spontano disanje. Dakle, postupak "odvikavanja" u okviru ovog koncepta počinje od prvog dana respiratorne podrške.

Slika 2

Algoritam za "odvikavanje" pacijenta od respiratora

tabela 2

Klinički kriteriji za pokretanje postupka "odvikavanja".

Tabela 3

Kriterijumi uspeha za pokušaj spontanog disanja

Vlastito iskustvo

U našem odjeljenju koristimo algoritam za postupak odvikavanja koji je pozajmljen iz literaturnih podataka – vidi sl. 2, tab. 2, 3.

Bibliografija

1. Androge G. D., Tobin M. D. Respiratorna insuficijencija. Moskva: Medicina, 2003. 510 str.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Načini vještačke i potpomognute ventilacije pluća. Klasifikacija i definicija. Bilten intenzivne njege. 1996. br. 2-3. str. 34-52.

3. Zilber A.P. Respiratorna insuficijencija. Moskva: Medicina, 1989. 512 str.

4. Kassil V.L. Vještačka ventilacija pluća u intenzivnoj njezi. M.: Medicina. 1987. 254 str.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Osnove respiratorne podrške u anesteziologiji, reanimaciji i intenzivnoj njezi. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 str.

6. Alagesan Dr. Ken. Odvikavanje od mehaničke ventilacije - sadašnjost i budućnost. 8. Svjetski kongres intenzivne i kritične medicine u Sidneju, novembar 2001.

7. Chang S. Y. Metode odvikavanja od mehaničke ventilacije i uspjeh ekstubacije. 2. godina istraživačkog izbornog specijaliziranog časopisa, 1997-1998, tom 2, str.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Poređenje četiri metode odvikavanja pacijenata od mehaničke ventilacije. The New England Journal of Medicine. 1995 Vol. 332, br. 6. P. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kada se odviknuti od ventilatora: strategija zasnovana na dokazima. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Vol. 70, br. 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M.N. Nutritivni status kritično bolesnih pacijenata sa mehaničkom ventilacijom: poređenje različitih vrsta nutritivne podrške. Clinic Nutr. 2000 Vol. 19, br. 2. str. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odvikavanje od mehaničke ventilacije: ažuriranje. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Hospitalizirani pacijenti s mehaničkom ventilacijom su pod većim rizikom od enteralnog nedovoljnog hranjenja nego pacijenti bez ventilacije. Clinic Nutr. 2006 Vol. 22, br. 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Smjernice zasnovane na dokazima za odvikavanje i ukidanje ventilacijske podrške. Prsa. 2001 Vol. 120, br. 6. P. 375-395.

14. Matić I., Majeri?-Kogler V. Poređenje potpore pritiska i T-cijevnog odvikavanja od mehaničke ventilacije: randomizirana prospektivna studija. Hrvatski medicinski časopis. 2004 Vol. 45, br. 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Odvikavanje od mehaničke ventilacije // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Klinička anesteziologija, 4. izdanje. kritična njega. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 str.

17. Oh T. E. Odvikavanje od mehaničke ventilacije // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 Vol. 44, br. 2. str. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteralna ishrana kod pacijenata sa respiratornim oboljenjima. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Visoko masnoće, malo ugljikohidrata, enteralno hranjenje snižava PaCO2 i skraćuje period ventilacije kod pacijenata na umjetnoj ventilaciji. Intenzivna njega Med. 1989. Tom 15, broj 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Ispitivanja spontanog disanja kroz T-cijev. Phil. J. Interna medicina. 2001. N 39. P. 48-52.