Pyloroplastyka wg Heineke – Mikulicha Radeckiego z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu. Pyloroplastyka według Finneya: cel, przygotowanie do zabiegu, wykonanie, metody, technika, etapy, okres rekonwalescencji i rehabilitacja Wagotomia pnia z plastyką odźwiernika

Termin „pyloroplastyka” odnosi się do rodzaju zabiegu chirurgicznego, podczas którego następuje poszerzenie otworu znajdującego się pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Jest to konieczne, aby zapewnić normalne przejście przetworzonej żywności jelito cienkie. Obecnie istnieje kilka technik wykonywania operacji. Optymalna metoda Rozważa się plastykę odźwiernika Finneya.

Wskazania

Podczas zabiegu chirurgicznego integralność przewód pokarmowy nie jest naruszony. Zadaniem lekarzy jest jedynie poszerzenie patologicznie zwężonego obszaru, co następuje pod wpływem różnego rodzaju czynników prowokujących. Filoroplastyka według Finneya nie jest trudna. Ponadto ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji jest minimalne. Z tego powodu lekarze mogą włączyć operację do schematu leczenia dużej liczby pacjentów.

Główne wskazania do zabiegu pyloroplastyki metodą Finneya to:

• w szczególności obszar odźwiernika. Zazwyczaj, ta patologia występuje u pacjentów w podeszłym wieku.
• Wrzodziejące zwężenie bliznowaciejące u małych dzieci.
• Wrzód. Pyloroplastykę metodą Finneya wykonuje się nawet w przypadku powikłań takich jak obfite krwawienia i perforacje.
• Zwężenie odźwiernika wrodzona natura u niemowląt.

Ponadto operacja jest wskazana dla osób cierpiących na choroby współistniejące, w którym konieczna jest wagotomia. Termin ten odnosi się do chirurgicznego wycięcia gałęzi nerwu błędnego lub całego jego pnia, po którym następuje zmniejszenie wydzielania kwasu solnego.

Przygotowanie

Plastyka odźwiernika Finneya jest operacją wymagającą wstępne przygotowanie. Przede wszystkim pacjent musi poddać się badaniom krwi i moczu, a także przejść Badanie rentgenowskie. Na podstawie wyników diagnostyki lekarz podejmuje decyzję o celowości interwencji chirurgicznej.

Bezpośrednio przed operacją pacjentowi surowo zabrania się jedzenia i picia wody. Czas trwania postu powinien wynosić co najmniej 10 godzin. Obowiązkowym etapem przygotowania jest wykonanie lewatywy oczyszczającej. Jeśli u pacjenta występują nudności i/lub wymioty, żołądek opróżnia się za pomocą specjalnej rurki.

Technika

Operację przeprowadza się wyłącznie pod ogólne znieczulenie. Pacjent jest wprowadzany w stan snu, w którym bolesne doznania są całkowicie zablokowane. Następnie rozpoczyna się operacja. Technika pyloroplastyki Finneya nie jest szczególnie trudna dla chirurgów.

Operację przeprowadza się według następującego algorytmu:

1. Aby zapewnić dostęp do odźwiernika, lekarz wykonuje nacięcie w górnej części brzucha. W ostatnie lata Coraz częściej operację wykonuje się przy użyciu narzędzi laparoskopowych, co eliminuje konieczność nacinania przedniej ściany otrzewnej.
2. Lekarz zakłada szwy o długości 4-6 cm, które łączą żołądek i dwunastnicę wzdłuż krzywizny większej. W tym przypadku gatekeeper powinien znajdować się na górze.
3. Chirurg otwiera światło dwunastnica i żołądek. Nacięcie powinno być wygięte w łuk.
4. W celu zszycia ścian zespolenia lekarz zakłada szew ciągły. Obejmuje wszystkie warstwy żołądka i dwunastnicy.
5. Kolejnym zadaniem chirurga jest zapobieganie naprężeniom szwów. W tym celu mobilizuje dwunastnicę metodą Kochera. Istota metody polega na uwolnieniu zstępującej części narządu, a następnie zszyciu jego wewnętrznego brzegu z krzywizną większą części odźwiernikowej żołądka.
6. Chirurg tworzy zespolenie. Inaczej mówiąc, jest to połączenie tkanek.
7. Po plastyce pyloroplastyki metodą Finneya lekarz przywraca integralność pyloroplastyki tkanka mięśniowa. NA pokrycie skóry w miejscu nacięcia zakładane są zszywki lub szwy.

Czas trwania operacji wynosi średnio 1-2 godziny.

Czas wyzdrowienia

Przez pierwsze kilka godzin po zabiegu pacjent jest stale monitorowany. Pielęgniarki regularnie monitorują ciśnienie krwi, temperaturę ciała, częstość oddechów i tętno.

W ciągu pierwszych 1-2 dni roztwory odżywcze wstrzykuje się dożylnie do organizmu pacjenta. Po operacji można pić tylko niewielką ilość wody (do 0,5 l). Od drugiego dnia ograniczenie to zostaje zniesione. Pacjent zostaje przeniesiony do żywienie lecznicze. Dieta oznacza częste użytkowanie jedzenie, ale porcje powinny być bardzo małe. Rozszerzanie diety następuje stopniowo.

Od drugiego dnia dozwolone jest również skracanie turystyka piesza i wykonuj ćwiczenia oddechowe. Za każdym razem intensywność aktywności fizycznej powinna być większa. Wyjątkiem są sytuacje, w których pacjent źle się czuje lub odczuwa silny ból.

Szwy usuwa się 8-10 dni po plastyce odźwiernika żołądka metodą Finneya. Pacjent zostaje wypisany, jeśli jego stan i wyniki zostaną ocenione jako zadowalające badania laboratoryjne nie wzbudzaj niepokoju.

Możliwe komplikacje

Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia niepożądanych konsekwencji. Warto jednak wiedzieć, że pojawiają się one jedynie w odosobnionych przypadkach. Wśród powikłań:

• zapalenie otrzewnej;
• zapalenie trzustki;
• krwotok wewnętrzny;
• zakłócenie procesu ewakuacji częściowo strawionego pokarmu z żołądka;
• przewlekła biegunka;
• naruszenie integralności jelit;
• powstanie przepukliny w obszarze nacięcia.

Ryzyko powikłań zwiększa się w przypadku odwodnienia, palenia tytoniu, niezbilansowanej diety i otyłości. Czynniki prowokujące są również choroby układu oddechowego, starszy wiek, zaburzenia krwawienia i patologie serca.

Wreszcie

Podczas pyloroplastyki metodą Finneya chirurg rozszerza patologicznie zwężony obszar położony pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Obecnie metodę tę uważa się za optymalną do rozwiązania tego problemu. Ponadto nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Kryteriami skutecznej interwencji są zadowalający stan pacjenta, dobre wyniki testy, przywrócenie normalnej ewakuacji częściowo strawionego pokarmu.

14122 1

Cechy techniczne interwencji chirurgicznych

Pozycja pacjenta na stole operacyjnym podczas wykonywania laparotomii powinno stworzyć optymalne warunki do wizualizacji i manipulacji narządami górnego piętra Jama brzusznałącznie ze złączem przełykowo-żołądkowym. W tym celu pacjenta umieszcza się na poduszce o wysokości 10-15 cm, której dolna krawędź znajduje się na poziomie wyrostka mieczykowatego mostka, co pozwala na swobodniejsze manipulacje w okolicy hiatus membrana.

Pozycja pacjenta na stole podczas wykonywania zabiegów małoinwazyjnych jest zwykle tradycyjna, jednak wygodniej jest operować, jeśli pacjent jest ułożony z rozstawionymi nogami. W pierwszym przypadku chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, asystenci po prawej; w drugim chirurg znajduje się między nogami pacjenta, asystenci po obu jego stronach. Pole operacyjne jest opracowane i wytyczone w taki sposób, aby w razie potrzeby możliwe było szybkie i wygodne przejście na laparotomię.

Dostęp. Do wykonywania zabiegów chirurgicznych w przypadku skomplikowanych owrzodzeń często stosuje się nacięcie w linii środkowej, które zapewnia dobrą ekspozycję na wszystkie części żołądka, charakteryzuje się niskim urazem i szybkością wykonania, co jest ważne w przypadku operacji w trybie nagłym. Dostęp ten zapewnia również najkorzystniejsze warunki podczas wykonywania wagotomii. W przypadku nacięcia pośrodkowego wykorzystuje się całą odległość od wyrostka mieczykowatego do pępka. Często wskazane jest przedłużenie nacięcia w górę, aż do podstawy wyrostka mieczykowatego i w dół, omijając pępek po lewej stronie.

Dostęp dla laparoskopowy dwustronny podprzeponowy wagotomia następujące. Po nałożeniu karbodioksyotrzewnej za pomocą igły Veress i laparoskopia diagnostyczna(laparoskop wprowadza się przypępkowo) trokary zakłada się w prawej i lewej okolicy mezożołądka oraz w prawym i lewym podżebrzu.

Do pyloroplastyki od mini-laparotomia zastosować prawostronny dostęp przyodbytniczy o długości 5-7 cm w rzucie połączenia żołądkowo-dwunastniczego.

Rewizja jamy brzusznej. Wrzody żołądka i dwunastnicy o znacznych rozmiarach można łatwo wykryć charakterystyczne cechy proces zapalny, a także podczas badania palpacyjnego przez ścianę narządu, zwłaszcza przy badaniu palpacyjnym oburęcznym po rozwarstwieniu więzadła żołądkowo-okrężniczego. Należy pamiętać, że zagęszczoną głowę trzustki lub zażołądkowe węzły chłonne można pomylić z kraterem wrzodziejącym.

Według Kochera niski wrzód zaopuszkowy lub uchyłek zstępującej i dolnej poziomej części dwunastnicy jest łatwiejszy do wykrycia po jego mobilizacji. Należy pamiętać, że czasami zwieracz odźwiernika można pomylić z naciekiem wrzodziejącym, którego lokalizację można łatwo określić wzrokowo na podstawie przebiegającej przez odźwiernik żyły odźwiernikowej ( v.pylorica).

Podczas opuszczania żołądka można zbadać mniejszą i większą krzywiznę, czyli obszar dna żołądka. Po osłabieniu naciągu na żołądku bada się palpacyjnie przełyk brzuszny i całą przednią ścianę żołądka. Szczegółowa rewizja tylnej ściany żołądka możliwa jest po rozcięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego (penetracja wrzodu do trzustki). Niezbędnymi elementami kontroli narządów jamy brzusznej są: badanie wątroby (objawy marskości), śledziony (powiększenie), naczyń układu wrotnego, jelito cienkie(krwawiące guzy), trzustka (objawy przewlekłe zapalenie trzustki, gruczolaki w zespole Zollingera-Ellisona).

Z cel diagnostyczny Można to zrobić gastrotomia(w niektórych przypadkach jest to konieczne, pomimo dużej zawartości informacyjnej endoskopii), gdy w wyniku badania żołądka przedoperacyjne rozpoznanie wrzodu nie zostaje potwierdzone lub budzi wątpliwości. Najbardziej uzasadnione jest nacięcie podłużne przez odźwiernik lub nacięcie poprzeczne w górnej części żołądka. Zaleca się obejrzenie żołądka od wewnątrz (jeśli podczas badania palpacyjnego nie podano szczegółowych instrukcji) od pierwszego nacięcia. Jego długość wynosi około 6 cm, co pozwala na badanie antrum żołądka i początkowej części dwunastnicy. Po opróżnieniu żołądka z zawartości poszerza się brzegi rany żołądka wąskimi haczykami i dokładnie ogląda się błonę śluzową. Za pomocą palca wprowadzonego do otworu gastrotomii bada się zstępującą część dwunastnicy.

W przypadku nie znalezienia źródła krwawienia, a z górnych partii żołądka napływa świeża krew, zakłada się opaski na ranę w okolicy odźwiernika i wykonuje się gastrotomię górna częśćżołądek. Szeroki przekrój poprzeczny oraz zastosowanie retraktorów pozwalają na dokładne zbadanie błony śluzowej trzonu żołądka, okolicy wpustowej i ujścia przełyku.

Nacięcia w ścianie żołądka zamyka się 2 rzędami szwów. Nacięcie odźwiernikowo-dwunastnicze zszywa się w kierunku poprzecznym, co stanowi zasadniczo etap operacji plastyki odźwiernika metodą Heineke-Mikulicha. Dokładne badanie żołądka, dwunastnicy i sąsiadujących narządów to ważny etap operacji, który ma znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale także taktyczne, gdyż pozwala podjąć ostateczną decyzję o charakterze interwencji (np. odmowa wycięcia żołądka na rzecz prostszej technicznie operacji).

W przypadku, gdy dobrze zaplanowane badanie nie ujawni źródła krwawienia, należy pomyśleć o rzadkich przyczynach krwawienia (hemobilia, przetoka trzustkowo-jelitowa itp.) lub możliwości wystąpienia chorób ogólnoustrojowych. Wykonywanie „ślepej” resekcji żołądka lub wagotomii z odźwiernikiem w przypadku niewykrycia źródła krwawienia jest niedopuszczalne.

Operacje żołądka i dwunastnicy. Interwencja chirurgiczna w przypadku krwawiącego wrzodu obejmuje 2 etapy: Pierwszy- bezpośrednia hemostaza chirurgiczna krwawiącego wrzodu (zeszycie owrzodzenia z naczyniami, wycięcie lub ekstraduodenizacja owrzodzenia, a następnie plastyka odźwiernika) oraz drugi, mające na celu zmniejszenie czynnika kwasowo-peptydowego. Wagotomia jest pierwszym etapem interwencji chirurgicznej, wykonywanym w trybie pilnym, gdy krwawienie ustanie. W sytuacji nagłej, przy utrzymującym się krwawieniu, poprzedzona jest operacją żołądka, aby szybko zatamować obfite krwawienie.

Niektórzy chirurdzy wolą wykonywać wagotomię na ślepo, dotykiem, izolując i krzyżując pnie nerwowe głęboko w ranie. Tymczasem finał efekt uzdrawiający interwencja chirurgiczna zależy w dużej mierze od kompletności przecięcia nerwów, które mogą przechodzić przez kilka pni. Otwarcie przełyku ( rozwór przełykowy) otwiera się do oglądania po retrakcji lewego płata wątroby za pomocą długiego retraktora. Wykrywanie poprzez badanie palpacyjne hiatus, co ułatwia gruba zgłębnik żołądkowy wprowadzony do przełyku. Nacięcie poprzeczne cienkiej warstwy otrzewnej pokrywającej przeponę wykonuje się nieco powyżej ujścia przełyku, bliżej żyły przeponowej. Długość nacięcia wynosi około 4 cm. Krwawienie w tym miejscu jest zwykle minimalne. Palcem, delikatnymi ruchami peelingującymi, zbadaj dystalny odcinek przełyku na odcinku 3-5 cm na całym jego obwodzie. Chirurg próbuje określić lokalizację i liczbę gałęzi przednich (po lewej) i tylnych (po prawej) nerwy błędne.

Pociągnięcie żołądka w dół powoduje lekkie obniżenie przełyku od śródpiersia, natomiast nerw błędny przedni jest wyraźnie wyczuwalny w postaci rozciągniętej struny. Zwykle biegnie wzdłuż jednego pnia, położonego wzdłuż przedniej powierzchni przełyku lub nieco w prawo. Nerw zostaje pobrany specjalnym zaciskiem i starannie odizolowany od osłonki tkanki łącznej. Zaciski nakłada się na wybrany obszar od góry i od dołu. Wycina się odcinek nerwu o długości 2,5–3,5 cm i wysyła do badania histologicznego. Obydwa końce nerwu błędnego są związane nylonowymi ligaturami. Nerw prawy lub tylny łatwiej jest wykryć, ciągnąc żołądek w lewo i w dół.

Należy pamiętać, że nerw błędny tylny na tym poziomie rozciąga się na odległość 1 cm lub więcej od przełyku, zlokalizowanego w prawej odnodze przeponowej. Wykonuje się go za pomocą zacisku, a obszar jest również wycinany zgodnie ze szczegółami opisanymi powyżej.

W końcowej fazie chirurg dokładnie dotyka całego obwodu przełyku w poszukiwaniu dodatkowych gałęzi nerwu, które należy odizolować i wyciąć. Po starannej hemostazie nacięcie otrzewnej przeponowej zszywa się kilkoma szwami przerywanymi.

Laparoskopowa wagotomia pnia. Asystent się porusza lewy płat wątroby w górę za pomocą retraktora wprowadzonego przez trokar w prawym podżebrzu. Aby ułatwić manipulację, żołądek chwyta się w strefie beznaczyniowej wzdłuż krzywizny większej za pomocą endoklammy Babcocka wprowadzonej przez trokar w lewym obszarze śródżołądkowym i pociąga w dół i w lewo. Sieć mniejsza otwiera się w bezpośrednim sąsiedztwie połączenia przełykowo-żołądkowego, tworząc okno w obszarze jałowym. Następnie przez jamę sieci mniejszej rozcina się wzdłużnie otrzewną pokrywającą prawą nogę przepony i brzuszną część przełyku na długość 3-4 cm. Prawa noga przepona jest cofana z przełyku. Gruba sonda żołądkowa pozwala na lepszą identyfikację przełyku. Więzadło przeponowo-przełykowe jest skrzyżowane, tkanki są tępo rozsunięte. Głęboko w ranie pień tylnego nerwu błędnego jest odsłonięty w tkance tłuszczowej w postaci białej nici. Podnosi się go do góry za pomocą haka i uwalnia z towarzyszących mu małych naczyń. Następnie nerw błędny dzieli się pomiędzy 2 wcześniej nałożone klipsy. Stosuje się również inną metodę przecięcia: pień nerwu poddaje się koagulacji na długości 2-3 cm, a następnie przecina. Po wypreparowaniu otrzewnej po przedniej powierzchni przełyku brzusznego, za pomocą naciągu żołądka i rotacji przełyku instrumentami, izoluje się przednią i lewą powierzchnię przełyku oraz przecina nerw błędny przedni. W razie potrzeby jamę brzuszną drenuje się i usuwa trokary.

Pyloroplastyka wg Finneya z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu. Ten rodzaj plastyki odźwiernika jest bardziej uzasadniony w przypadku złożonych powikłań choroby wrzodowej dwunastnicy (połączenie krwawienia z wrzodziejącym zwężeniem bliznowatym), gdy plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha i Judda często nie zapewnia odpowiedniego drenażu żołądka. Od tego w dużej mierze zależy ostateczny wynik operacji oszczędzającej narząd z wagotomią.

Plastyka odźwiernika Finneya różni się od innych metod plastyki odźwiernika tym, że tworzy szerszy wylot z żołądka. Jednocześnie jest to technicznie wykonalne pod warunkiem, że nie ma przeszkód w swobodnej mobilizacji części zstępującej dwunastnicy i jej porównaniu z częścią odźwiernikową żołądka. Podczas plastyki odźwiernika według Finneya zstępująca część dwunastnicy jest mobilizowana według Kochera: otrzewną wycina się w obszarze jałowym wzdłuż bocznego brzegu jelita. Szwy mięśniowo-mięśniowe łączą krzywiznę większą odźwiernika żołądka z wewnętrzną krawędzią dwunastnicy (ryc. 52-1).

Ryż. 52-1. Pyloroplastyka według Finneya: a - założenie szwu wewnętrznego (tylnego) pomiędzy ściana środkowa dwunastnica i ujście żołądka; b - rozcięcie przedniej ściany żołądka i dwunastnicy; c - zastosowanie zewnętrznego (przedniego) szwu ciągłego; d - przedni zewnętrzny rząd szwów surowiczo-mięśniowych, kończący tworzenie zespolenia.

Górny szew znajduje się bezpośrednio przy odźwierniku, dolny - w odległości 7-8 cm od niego. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Za pomocą odsysania usuwa się zawartość żołądka i dwunastnicy, co umożliwia zbadanie źródła krwawienia. Następnie naczynie nadżerki zszywa się na dnie wrzodu w 2 miejscach (powyżej i poniżej nadżerki) wraz z tkankami. Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych brzegów owrzodzenia, podwiązanie powinno uchwycić zdrowe 0,5-1 cm od wada wrzodziejąca i przejść pod dnem wrzodu (ryc. 52-2).

Ryż. 52-2. Zatrzymanie krwawienia: a - zszycie uszkodzonej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej na dnie wrzodu; b - dopływ krwi do tego obszaru (schemat).

Drugą wersję techniki hemostazy w przypadku krwawienia z wrzodu tylnej ściany dwunastnicy stosuje się w przypadkach, gdy nie jest możliwe dokładne określenie lokalizacji zamrożonego naczynia w dnie wrzodu oraz charakteru i intensywności krwotok każe myśleć o szkodzie małe gałęzie tętnica żołądkowo-dwunastnicza ( A. żołądkowo-dwunastniczy). W tym przypadku zakłada się 2 szwy w kształcie ósemki przez krater wrzodziejący; igła jest wstrzykiwana, cofając się o 0,5-1 cm od zrogowaciałych krawędzi i przesuwając się dalej pod dno owrzodzenia (ryc. 52-3). Podczas wiązania szwów krwawiące naczynia są ściskane przez tkankę, a dno wrzodu jest jakby tamponowane błoną śluzową.

Ryż. 52-3. Wariant techniki hemostazy w przypadku krwawienia z wrzodu tylnej ściany dwunastnicy.

Ranę po gastroduodenotomii zamyka się w następujący sposób. Zastosuj ponownie nogawka ciągła, wchłanialna, nakładająca się nić zapewniająca niezawodną hemostazę (patrz ryc. 52-1c). Następnie wykonuje się rząd wewnętrzny przedni za pomocą wkręcanego szwu typu Schmiden od dolnego rogu nacięcia w górę w kierunku odźwiernika. Przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów mięśniowo-mięśniowych kończy tworzenie zespolenia (patrz ryc. 52-1d).

Ekstraduodenizacja krwawiącego wrzodu za pomocą pyloroplastyki metodą Finneya. Zapotrzebowanie na taką metodę leczenia krwawiącego wrzodu dwunastnicy pojawia się w przypadku duże rozmiary z lokalizacją na tylno-bocznej ścianie opuszki i z reguły z penetracją do głowy trzustki i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Po mobilizacji dwunastnicy według Kochera tworzy się tylna ściana plastyki odźwiernika i wykonuje się gastroduodenotomię w kształcie podkowy. Krawędzie wrzodu wycina się wzdłuż bocznego brzegu opuszki dwunastnicy. Pozostały dno owrzodzenia na tkankach więzadła wątrobowo-dwunastniczego i głowie trzustki usuwa się (wciska) poza światło dwunastnicy, przy czym ściana tylna i boczna są częściowo formowane osobnymi szwami wkręcanymi na atraumatyczną igłę . Dwa rzędy szwów zamykają przednią ścianę odźwiernika (ryc. 52-4).

Ryż. 52-4. Etapy ekstradwunastnicy wrzodu dwunastnicy penetrującego do więzadła wątrobowo-dwunastniczego podczas wykonywania odźwiernika według Finneya: a - wrzód penetrujący jest wycinany podczas tworzenia odźwiernika; b - pyloroplastyka według Finneya, dno wrzodu pozostaje na więzadle wątrobowo-dwunastniczym.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicza. Szwy zakłada się na dwunastnicę wzdłuż brzegów przedniego półkola odźwiernika. Szerokie pyloroduodenotomię wykonuje się poprzez nacięcie podłużne. Po wykryciu krwawiącego wrzodu leczy się go metodami opisanymi powyżej. Nacięcie pylorotomii zamyka się według poniższego schematu. Podciąga się szwy podtrzymujące, przekształcając nacięcie podłużne żołądka i dwunastnicy w poprzeczne. Założono ciągły szew opaskowy z wchłanialną nicią, pokrywający całą grubość błony śluzowej, co zapewnia dobre dopasowanie zszytych brzegów rany. Drugi rząd szwów mięśniowo-mięśniowych formuje się bez skręcania szorstkiej tkanki.

Pyloroplastyka według Judda wykonuje się, gdy krwawiący wrzód zlokalizowany jest na przedniej ścianie dwunastnicy. Po wycięciu owrzodzenia w kształcie rombu powstałą ranę po usunięciu odźwiernika zamyka się w kierunku poprzecznym, podobnie jak w przypadku plastyki odźwiernika według Heineke-Mikulicha (patrz ryc. 51-7).

Ryż. 51-7. Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha: a - wycięcie perforowanego owrzodzenia nożem elektrycznym; b - zszycie ubytku w ścianie narządu osobnymi szwami w kierunku poprzecznym.

Pyloroplastyka z dostępu do minilaparotomii. Techniczne wykonanie odźwiernika według Finneya, Heineke-Mikulicha czy Judda jest w pełni zgodne ze schematami tych operacji przedstawionymi powyżej. Należy jednak zauważyć, że cechy techniczne wykonania odźwiernika według Finneya wymagają mobilizacji dwunastnicy według Kochera. Jeśli możliwe jest wykonanie najpierw etapu laparoskopowego operacji, wówczas preferuje się laparoskopową mobilizację dwunastnicy, a następnie przystąpić do minilaparotomii.

Resekcja żołądka (antrumektomia z wagotomią). W przypadku wrzodów dwunastnicy u pacjentów z dużym wydzielaniem kwasu solnego, resekcja 2/3-3/4 żołądka może być skuteczna w zapobieganiu nawrotom wrzodu. Niemniej jednak preferowana powinna być resekcja 1/2 żołądka (hemigastrektomia) lub nawet antrumektomia w połączeniu z wagotomią (technika wagotomii tułowia została opisana powyżej) jako operacja funkcjonalnie korzystniejsza.

Na krwawiące wrzody żołądka wskazana jest resekcja. Różne stopnie lokalizacji wrzodów żołądka powodują konieczność usunięcia odcinków krzywizny mniejszej i trzonu żołądka o różnej długości. Jednak nawet w przypadku silnie zlokalizowanych owrzodzeń rozcięcie ściany żołądka wzdłuż linii przerywanej (resekcja „schodkowa”) pozwala na stosunkowo ekonomiczną resekcję.

Biorąc pod uwagę, że wiele monografii szczegółowo opisuje etapy i technikę wykonywania resekcji żołądka, pozwalamy sobie zatrzymać się jedynie na cechach tego rodzaju interwencji w przypadku krwawiącego wrzodu.

Zamknięcie trudnego kikuta dwunastnicy. Te trudności pojawiają się w przypadku dużych krwawiących wrzodów, które przenikają do głowy trzustki. Najbardziej racjonalną techniką w takich przypadkach jest mobilizacja dwunastnicy z pozostawieniem podstawy wrzodu. Pewne zeszycie kikuta dwunastnicy najłatwiej osiągnąć techniką (ryc. 52-5), opisaną w literaturze jako metoda Grahama (Graham R.R. 1933).

Ryż. 52-5. Zamknięcie kikuta dwunastnicy metodą Grahama: a - wypreparowuje się przednią ścianę dwunastnicy, na ścianie tylnej widoczny jest zrogowaciały wrzód; b - wykonano gastrektomię, dno wrzodu pozostało na głowie trzustki; c - zszyto przednią i tylną ścianę dwunastnicy, kikut dwunastnicy przyszyto do torebki trzustkowej osobnymi szwami; d - końcowy widok zakrytego kikuta dwunastnicy.

W niektórych przypadkach, gdy obejmuje proces wrzodziejący duże statki Oprócz mobilizacji i nietypowego zamknięcia kikuta dwunastnicy konieczne jest podwiązanie bliższego i dalszego końca tętnicy żołądkowo-dwunastniczej w celu zatamowania trwającego krwawienia.

Typowe powikłania śródoperacyjne

Wśród błędów i zagrożeń towarzyszących wagotomii pniowej należy wymienić m.in.

• Uszkodzenie błony śluzowej przełyku, co, jeśli zostanie niezauważone, doprowadzi do ciężkiego zapalenia śródpiersia.
• Uszkodzenie opłucnej podczas manipulacji w śródpiersiu w momencie mobilizacji przełyku lub izolacji tylnego pnia nerwu błędnego.
• Rozdarcie odnogi przeponowej podczas szorstkich manipulacji, które mogą prowadzić do powstania przepukliny rozworu przełykowego, jeśli nie zostaną przywrócone poprzednie relacje anatomiczne.

Wykonując laparoskopową wagotomię pnia przełyku, należy pamiętać o możliwości rozwoju martwicy koagulacyjnej ściany przełyku.

Postępowanie z pacjentem po operacji

Cechy postępowania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym zależą od ciężkości stanu pacjenta (stopień utraty krwi, zaawansowany wiek i choroby współistniejące), a także od charakteru wykonanej interwencji chirurgicznej: resekcja żołądka z przywróceniem ciągłości przewodu pokarmowego przez jeden z rodzajów zespolenia żołądkowo-jelitowego lub operacje zachowujące narządy(zatrzymanie krwawienia poprzez wagotomię i drenaż żołądka).

Natychmiast po operacjach oszczędzających narządy z wagotomią przepisywany jest cykl leczenia przeciwwrzodowego, w tym inhibitory pompa protonowa Lub ostatnie pokolenie Blokery receptora H2, a także kompleks terapii przeciw Helicobacter. Ponadto po takich operacjach należy zapobiegać zaburzeniom motoryki i ewakuacji operowanego żołądka (prokinetyka, fizjoterapia, terminowa dekompresja rurki żołądka). U wielu pacjentów z dużym prawdopodobieństwem rozwoju pooperacyjnego zaburzenia motoryczne(połączenie krwawień ze zwężeniem, głęboką niedokrwistością i hipoproteinemią) aby im zapobiegać, zaleca się śródoperacyjne założenie rurki nosowo-jelitowej, planując przez nią odżywianie na wczesnym etapie okres pooperacyjny.

Podstawowe zasady postępowania pooperacyjnego

• Jedzenie doustnie. Przyjmowanie płynów w ograniczonych ilościach (do 500 ml) jest dopuszczalne z reguły już w pierwszym dniu okresu pooperacyjnego (nie licząc dnia operacji). Od 2-3 dnia pacjent nie jest ograniczony w przyjmowaniu płynów. Odżywianie rozpoczyna się 2-3 dnia: specjalna dieta pierwszych dniach (częste posiłki co 2-3 godziny w ograniczonych ilościach; dopuszcza się zestaw pokarmów z tabeli diety 0) stopniowo rozszerza się od 6-7 dnia do 6 posiłków dziennie w oparciu o dietę nr 1a z z wyjątkiem dań przyrządzanych z pełnego mleka.
• Drenaż żołądka pooperacyjny. W pierwszych dniach okresu pooperacyjnego kontrolną intubację żołądka wykonuje się dwa razy dziennie. Stałe aspirowanie przez sondę nosowo-żołądkową jest wskazane u pacjentów z zaburzeniami ewakuacji żołądka, które rozwinęły się w okresie pooperacyjnym. W tym przypadku pacjent karmiony jest przez rurkę nosowo-jelitową zakładaną endoskopowo.
• Leczenie we wczesnym okresie pooperacyjnym:
  - terapia infuzyjna (na tym etapie konieczne jest całkowite przywrócenie objętości krwi i wyeliminowanie anemii);
  - leczenie przeciwwrzodowe;
  - zapobieganie zaburzeniom ewakuacji motorycznej (przepisywane są prokinetyki);
  - profilaktyczne podawanie antybiotyków szeroki zasięg działania (ze względu na ryzyko powikłań zakaźny charakter u pacjentów z anemią);
  - powtarzane lewatywy oczyszczające, aby uwolnić okrężnicę od zmienionego odpływu krwi;
  - profilaktyczne podawanie leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z wysokim ryzykiem pooperacyjnych żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.
• Aktywność fizyczna. Ruch dolne kończyny zarówno bierne, jak i czynne, rozpoczynają się natychmiast po wybudzeniu pacjenta ze znieczulenia. Począwszy od pierwszego dnia okresu pooperacyjnego jest to wskazane ćwiczenia oddechowe, ważne elementy fizykoterapia. Wstawanie z łóżka jest dozwolone w 2-3 dniu okresu pooperacyjnego, jeśli nie ma przeciwwskazań (nasilenie ogólne warunki pacjenta, ryzyko nawrotu krwawienia z zaszytego owrzodzenia, drenaż jamy brzusznej).
• Szwy usunięty w dniach 8-10; Pacjenci są wypisywani po uwzględnieniu danych laboratoryjnych wskazujących na eliminację niedokrwistości.

Powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego

Wśród powikłań po operacjach oszczędzających narządy warto wyróżnić te, które są bezpośrednio związane z charakterem zabiegu – wagotomia i pyloroplastyka (z wycięciem i/lub zszyciem krwawiącego wrzodu).
Obejmują one:

• zapalenie otrzewnej, które może być spowodowane uszkodzeniem przełyku podczas wagotomii, a także uszkodzeniem szwów odźwiernikowych;
• krwawienie do światła przewód pokarmowy z linii szwu odźwiernikowego lub obszaru zszytego naczynia w owrzodzeniu;
• krwawienie do jamy brzusznej (najczęściej spowodowane uszkodzeniem śledziony lub naczyń towarzyszących pniom nerwów błędnych);
• pooperacyjne zapalenie trzustki podczas zszywania naczynia na dnie wrzodu wnikającego do trzustki; zaburzenia opróżniania żołądka związane ze zmianami czynnościowymi (obniżone napięcie i motoryka żołądka, które często występuje, gdy krwawieniu towarzyszy zwężenie, a także w stanach głębokiej niedokrwistości) lub przyczyny mechaniczne(zapalenie zespoleń i/lub wady techniczne plastyki odźwiernika).

Aby zapobiec powyższym powikłaniom, ważne jest przestrzeganie wszystkich szczegółów techniki operacyjnej, w oparciu o znajomość anatomii chirurgicznej, a także odpowiednie prowadzenie pacjenta na wszystkich etapach leczenia.

Leczenie pacjentów, u których wystąpiło wrzodziejące krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Leczenie ambulatoryjne pacjenta w okresie pooperacyjnym opiera się na zasadach badania lekarskiego. Przez pierwsze 2 miesiące (bezpośredni okres pooperacyjny) pacjenci powinni znajdować się pod kontrolą chirurga i lekarza pierwszego kontaktu (gastroenterologa). Zadaniem tego okresu jest ocena skuteczności leczenia, co ma znaczenie w dalszym ustaleniu środki terapeutyczne i prognozowanie wyników. Ważnymi wstępnymi wskaźnikami mogą być wyniki badania wydzielania żołądkowego i skuteczności leczenia przeciw Helicobacter. Dowodem osiągnięcia eradykacji będą ujemne wyniki testu Helicobacter pylori(morfologiczne i oddechowe), przeprowadzone po 4-tygodniowej przerwie w leczeniu lekami przeciwwydzielniczymi.

Pacjenci operowani (grupa pierwsza) w dalszym ciągu otrzymują nowoczesne leczenie wspomagające przeciwwydzielnicze. Oparte na patogenezie interwencje chirurgiczne same w sobie gwarantują wyleczenie wrzodu trawiennego z niewielkim odsetkiem niepożądanych skutków o charakterze organicznym i funkcjonalnym.

Prognoza

Po operacjach oszczędzających narządy z wagotomią, przed nowoczesną farmakoterapią choroby wrzodowej, nawroty choroby przewodu pokarmowego występowały średnio w 10% przypadków. Stosowanie nowoczesnych leków przeciwwydzielniczych u chorych operowanych w określonych wskazaniach pozwala na zmniejszenie ich liczby. Niepożądane skutki działań o charakterze funkcjonalnym mają z reguły charakter łagodny i nie stwarzają trudności farmakoterapia. Pacjenci, u których wystąpiło krwawienie różnym stopniu ciężkość, operowana w trybie pilnym, we wczesnym okresie pooperacyjnym (a także w późniejszym długim okresie), konieczna jest obserwacja gastroenterologa.

Z praktyka chirurgiczna Powszechnie wiadomo, że wielu pacjentów, którzy doświadczyli krwawienia z żołądka i dwunastnicy i uniknęli niepożądanej dla nich pilnej interwencji chirurgicznej, wymaga w późniejszym czasie leczenia operacyjnego.

Wskazania do planowego zabiegu operacyjnego:

• połączone powikłania choroby wrzodowej (krwawienie, zwężenie ujścia żołądka, głęboka penetracja wrzodu dwunastnicy do trzustki);
• uporczywy wrzód trawienny i wielokrotnie nawracające obfite krwawienie z żołądka i dwunastnicy;
• długoterminowa historia wrzodów, powtarzające się zaostrzenia w ciągu roku, wyjątkowo wysoka produkcja kwasu u pacjenta z wrzodem (możliwy endokrynologiczny charakter wrzodu).

W przypadku umiejscowienia krwawiącego wrzodu w żołądku konieczne jest szczególne monitorowanie pacjenta w okresie pooperacyjnym ze względu na ryzyko możliwej złośliwości wrzodu.

Yu.M. Pantsyrev, A.I. Michałow

Zapewnij normalne ewakuację treści żołądkowej poprzez przejście przez dwunastnicę. Wyróżnia się trzy grupy takich operacji, które znacznie się od siebie różnią: plastyka odźwiernika, gastroduodenostomia i gastrojejunostomia.

Pyloroplastyka – operacja poszerzenia otworu pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą (dwunastnicą) w przypadku patologicznego zwężenia – wykonywana jest w celu zapewnienia prawidłowego przejścia pokarmu z żołądka do jelita cienkiego.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicza polega na podłużnym otwarciu ścian żołądka i dwunastnicy w odległości 2 cm proksymalnie i dystalnie od odźwiernika i zszyciu brzegów nacięcia w kierunku poprzecznym.

Wzdłuż przedniej ściany żołądka i dwunastnicy wykonuje się nacięcie podłużne przez perforowany otwór. Następnie wrzodziejący naciek odcina się dwoma półowalnymi nacięciami. Na tym etapie operacji wyjście z żołądka powinno być szeroko otwarte, tak aby długość nacięcia podłużnego wzdłuż przedniej ściany żołądka i dwunastnicy po odcięciu nacieku wrzodziejącego wynosiła co najmniej 6 cm.

Nacięcie podłużne przedniej ściany żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne poprzez naciągnięcie za pomocą zastosowanych uchwytów szwów.

Aby zamknąć nacięcie, zakłada się pierwszy rząd szwów (szew ciągły z cienką nitką katgutu przechodzącą przez wszystkie warstwy), na który wykonuje się drugi rząd. Szwy przerywane mięśniowo-mięśniowe zakłada się bez silnego napięcia tkanek.

Na pyloroplastyka według Finneya stworzyć szerszy ujście z żołądka niż przy plastyce odźwiernika według Heineke-Mikulicha. Po założeniu szwów mięśniowo-mięśniowych pomiędzy przednimi ścianami jamy odźwiernika a dwunastnicą wykonuje się łukowate nacięcie przez odźwiernik, otwiera się światło żołądka i dwunastnicy i tworzy się zespolenie. Mobilizację dwunastnicy wykonuje się według Kochera: zstępująca część dwunastnicy zostaje uwolniona poprzez otwarcie otrzewnej ciemieniowej wzdłuż prawej krawędzi jelita. Przerywane szwy mięśniowo-mięśniowe łączą większą krzywiznę odźwiernikowej części żołądka z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy otwiera się ciągłym łukowatym nacięciem, po czym tworzy się zespolenie.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Wideo:

Zdrowy:

Powiązane artykuły:

1. Choledochotomia to wycięcie przewodu żółciowego wspólnego (choledochus)....
2. Wrzód żołądka występuje 5 razy rzadziej niż wrzód dwunastnicy. Wrzody żołądka to głównie...
3. Operację plastikowej kardii z płatem przeponowym na skurcz serca zaproponował B.V. Pietrowski....
4. Klasyfikacja wrzodu trawiennego. Kwestia klasyfikacji choroby wrzodowej nie została ostatecznie rozstrzygnięta. Opracowując klasyfikację wrzodziejących...
5. Połączony wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy występuje w obecności czynników przyczyniających się do rozwoju dwunastnicy i środkowo-żołądkowego...
6. Zaszycie perforowanego wrzodu żołądka Wskazania do zaszycia perforowanego wrzodu żołądka: perforowane wrzody z zapaleniem otrzewnej, wysoki stopień...

Pyloroplastyka to zabieg chirurgiczny mający na celu poszerzenie kanału odźwiernika poprzez jego rekonstrukcję. Operację tę wykonuje się w celu ułatwienia przejścia zawartości przewodu pokarmowego z żołądka do dwunastnicy i z reguły jest przepisywana w przypadku zakłócenia unerwienia żołądka przez nerwy błędne, które rozwinęły się po wagotomii lub oddzielenie nerwów błędnych podczas resekcji bliższego odcinka żołądka i przełyku oraz przywrócenie integralności tych narządów.

Zasadniczo plastyka odźwiernika nie wpływa na integralność przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomaga częściowo wyeliminować antralną fazę wydzielania żołądkowego i zmniejsza prawdopodobieństwo powstania owrzodzeń brzeżnych, które czasami można zaobserwować po gastrojejunostomii.

Z technicznego punktu widzenia takie interwencje chirurgiczne są dość proste, dlatego praktycznie nie wiążą się z żadnymi poważnymi powikłaniami i przenoszeniem niski poziom zachorowalność i śmiertelność chirurgiczna.

Obecnie jest ich wystarczająco dużo duża liczba Metody plastyki odźwiernika i ich różne modyfikacje. Najważniejsze z nich to metody Heineke-Mikulicha i Finneya, rzadziej lekarze zwracają się do operacji Frede-Ramstedta i Dzhabulei. Główny wymóg dla każdego interwencje chirurgiczne tego rodzaju - zapewniając szerokość kanału odźwiernikowo-dwunastniczego 4-5 cm. O wymiarach tych decyduje fakt, że z biegiem czasu ujście zespolenia stopniowo się zwęża w wyniku naturalnego procesu bliznowacenia.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha polega na rozcięciu podłużnym ścian żołądka i dwunastnicy dystalnie i proksymalnie do odźwiernika bez otwierania błony śluzowej i późniejszym zszyciu błony surowiczej w kierunku prostopadłym do linii cięcia (wersja klasyczna).

Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya, podobnie jak przy zastosowaniu poprzedniej techniki, wykonuje się nacięcie podłużne, ale ma ono znacznie większy zasięg i, jeśli sytuacja tego wymaga, może towarzyszyć wycięcie owrzodzenia lub części zwieracz odźwiernika. Tutaj zawsze otwiera się światło żołądka i dwunastnicy, ostrożnie usuwając zawartość tych narządów. Tworząc zespolenie żołądkowo-dwunastnicze w kształcie litery V, asystent pociąga linię przegięcia rany chirurgicznej w obszarze odźwiernika za pomocą uchwytu nici lub pierwszego szwu podczas zakładania zarówno tylnego, jak i przedniego rzędu szwów. Ostrożne zbliżenie końców nacięcia do siebie zapewnia prawidłowe dopasowanie brzegów łączonych tkanek.

Metoda Frede-Ramstedta obejmuje również podłużne rozwarstwienie tkanki, które obejmuje warstwę mięśniowo-mięśniową odźwiernika bez przecinania błony śluzowej. Metodą Dzhabulei dwunastnicę wycina się w kierunku podłużnym, a przedsionek żołądka w kierunku poprzecznym, pozostawiając odźwiernik nienaruszony.

Warto zaznaczyć, że na nowoczesna scena Chirurdzy stosują nie tylko tradycyjne, otwarte podejście do plastyki odźwiernika, ale także laparoskopowe, które może znacznie zmniejszyć inwazyjność zabiegu i skrócić okres rehabilitacji pacjentów.

Zespolenie żołądka i dwunastnicy według Zhabuli

Istotą zespolenia żołądkowo-dwunastniczego według Zhabuli jest mobilizacja dwunastnicy według Kochera, a następnie założenie zespolenia żołądkowo-dwunastniczego o średnicy większej niż 2,5 cm w sposób bok do boku, omijając miejsce wystąpienia przeszkody. Zespolenie powinno być zlokalizowane jak najbliżej zwieracza odźwiernika (powyżej dużego brodawka dwunastnicza). Zespolenie boczne żołądka z dwunastnicą, jako operacja drenażowa w połączeniu z wagotomią w przypadku zwężenia, w niektórych przypadkach ma przewagę nad plastyką odźwiernika.

Technika. Na ograniczonym obszarze dystalna część żołądka przy większej krzywiźnie zostaje uwolniona od zrostów, dzięki czemu można ją doprowadzić na przednią powierzchnię dwunastnicy. Następnie można bez napięcia połączyć przednią powierzchnię dystalnej części żołądka w miejscu większej krzywizny z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy.

Szew górny zakłada się bezpośrednio pod odźwiernikiem, dolny w odległości 7-8 cm. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy przecina się dwoma nacięciami, nie przecinając odźwiernika. Aby uniknąć skręcenia dwunastnicy, linia jej umocowania szwami surowiczo-mięśniowymi do żołądka oraz linia nacięcia muszą być ściśle równoległe do pionowej osi jelita. Następnie zakłada się szwy hemostatyczne wewnętrzne tylne i przednie ciągłą nitką katgutową. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha-Radetzky'ego

Istotą metody jest podłużne rozcięcie przedsionka żołądka i początkowej części dwunastnicy po obu stronach odźwiernika. Aby uzyskać wystarczające światło odźwiernika, należy wykonać rozcięcie podłużne ścian żołądka i dwunastnicy na długości 3-4 cm, a następnie zszycie powstałej rany.

Najpierw otwiera się przednią ścianę żołądka nożyczkami w połowie odległości między krzywizną większą i mniejszą. Zawartość jest usuwana przez odsysanie. Naciek wrzodziejący wycina się w obrębie zdrowej tkanki za pomocą dwóch nacięć półowalnych lub w kształcie rombu. Następnie podłużne nacięcie przedniej ściany żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne i zszywa w jednym rzędzie ciągły szew przez wszystkie warstwy bez szorstkiego chwytania tkanek, co jest całkowicie niezawodne, eliminuje szorstkie skręcanie tkanek, daje delikatną bliznę i zabezpiecza przed bliznowatym zwężeniem wyjścia z żołądka.

Jednakże możliwe jest również zastosowanie szwu dwurzędowego, gdy zakładane są szwy przerywane mięśniowo-mięśniowe bez szorstkiego skręcania tkanki.

Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicha Radetzky’ego z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu

Operację obfitego krwawienia z wrzodu dwunastnicy zlokalizowanego wzdłuż tylnej ściany rozpoczyna się od zszycia krwawiącego naczynia. Wagotomia jest wykonywana jako drugi etap interwencji.

Technika. Po rewizji narządów jamy brzusznej i ustaleniu źródła krwawienia zakłada się szwy podtrzymujące na dwunastnicę wzdłuż krawędzi przedniego półkola odźwiernika, a następnie wykonuje się szerokie odźwiernikowo-duodenotomiczne nacięcie. Utworzony otwór jest szeroko rozciągnięty w kierunku poprzecznym, aby zapewnić dobry dostęp do krwawiącego wrzodu.

Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych brzegów owrzodzenia, podwiązka przekłuwająca powinna uchwycić zdrowe obszary błony śluzowej w odległości 0,5-1 cm od ubytku wrzodowego i przejść pod dnem owrzodzenia. Należy zachować ostrożność, pamiętając o możliwości uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, jeśli tkanka zostanie wszyta zbyt głęboko.

Następnie przystępują do zamykania nacięcia pylorotomii. Za pomocą szwów podtrzymujących nacięcie żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne, a ranę zaszywa się zgodnie z metodą opisaną powyżej. Zamknięcie nacięcia pylorotomii podczas tej operacji można również wykonać szwem jednorzędowym.

Plastyka pyloroplastyki Finneya

Filoroplastyka według Finneya różni się od opisanej metody tym, że tworzy się szerszy wylot z żołądka. Ten rodzaj plastyki odźwiernika stosuje się w przypadku bliznowaciejącego wrzodziejącego zwężenia odcinka wylotowego, a także w przypadku złożonych powikłań wrzodów dwunastnicy, gdy plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha Radetzky'ego może nie zapewnić odpowiedniego drenażu żołądka.

Technika. Dwunastnicę mobilizuje się według Kochera, antron żołądka i początkowy odcinek dwunastnicy wycina się ciągłym nacięciem o długości 4-6 cm. Przerwane szwy mięśniowo-mięśniowe łączą krzywiznę większą odźwiernika żołądka z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy. Na nacięcie zakłada się szwy na zasadzie zespolenia górnego żołądka i dwunastnicy, bok do boku. Górny szew znajduje się bezpośrednio przy odźwierniku, dolny w odległości 7-8 cm od odźwiernika.

Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Następnie na tylną wargę zespolenia zakłada się szew ciągły z zachodzącą na siebie nicią katgutową, aby zapewnić niezawodną hemostazę.

Przednią wargę zespolenia zaszywa się szwem wkręcanym Schmiden od dolnego rogu nacięcia w górę w kierunku odźwiernika. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.