Umetne arome čaja Umetne arome čaja so zelo razširjene na Kitajskem, kjer aromatizirata predvsem zeleni čaj in oolong čaj. Kitajci verjamejo, da je vonj cvetov bolj harmonično združen z naravno aromo zelenega čaja,

Umetna kopel z ogljikovim dioksidom Ta postopek aktivira metabolizem, spodbuja krvni obtok v podkožni maščobi in koži. V zvezi s tem je zelo učinkovit pri ukrepih, namenjenih hujšanju, in pomaga pri zmanjševanju

Ventilacija pljuč in pljučni volumni Vrednost ventilacije pljuč določata globina dihanja in frekvenca dihalnih gibov.Kvantitativna značilnost ventilacije pljuč je minutni dihalni volumen (MOD) - prostornina zraka, ki prehaja skozi pljuča v 1 minuti. .

Umetno prezračevanje pljuč (nadzorovano mehanski prezračevanje - CMV) - metoda za ponovno vzpostavitev in vzdrževanje okvarjenih pljučnih funkcij - prezračevanje in izmenjava plinov.

Obstaja veliko znanih načinov IVL - od najpreprostejšega ("usta na usta », "od ust do nosu", s pomočjo dihalne vrečke, ročno) do kompleksne - mehanske ventilacije s fino nastavitvijo vseh parametrov dihanja. Najpogosteje uporabljene metode mehanskega prezračevanja, pri katerih se s pomočjo respiratorja v pacientove dihalne poti vbrizga mešanica plinov z določenim volumnom ali tlakom. To ustvarja pozitiven pritisk v dihalnih poteh in pljučih. Po koncu umetnega vdiha se dovod mešanice plinov v pljuča ustavi in ​​pride do izdiha, med katerim se tlak zmanjša. Te metode se imenujejo Občasno prezračevanje s pozitivnim tlakom(Intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom – IPPV). Med spontanim vdihom krčenje dihalnih mišic zmanjša intratorakalni tlak in ga zniža pod atmosferski tlak, zrak pa vstopi v pljuča. Količina plina, ki vstopi v pljuča z vsakim vdihom, je določena z količino podtlaka v dihalnih poteh in je odvisna od moči dihalnih mišic, togosti in prožnosti pljuč in prsnega koša. Med spontanim izdihom postane tlak v dihalnih poteh šibko pozitiven. Tako se vdih med spontanim (samostojnim) dihanjem zgodi pri negativnem tlaku, izdih pa pri pozitivnem tlaku v dihalnih poteh. Tako imenovani povprečni intratorakalni tlak med spontanim dihanjem, izračunan iz območja nad in pod ničelno črto atmosferskega tlaka, bo v celotnem dihalnem ciklu enak 0 (slika 4.1; 4.2). Pri mehanskem prezračevanju z intermitentnim pozitivnim tlakom bo povprečni intratorakalni tlak pozitiven, saj obe fazi dihalnega cikla - vdih in izdih - potekata s pozitivnim tlakom.

Fiziološki vidiki IVL.

V primerjavi s spontanim dihanjem povzroča mehanska ventilacija inverzijo faz dihanja zaradi povečanja tlaka v dihalnih poteh med vdihom. Glede na IVL kot fiziološki proces, je mogoče opaziti, da ga spremljajo spremembe tlaka v dihalnih poteh, volumna in pretoka vdihanega plina skozi čas. Ko je vdih končan, dosežeta krivulji volumna in tlaka v pljučih največjo vrednost.

Oblika krivulje pretoka vdiha ima določeno vlogo:

• stalen pretok (ne spreminja se med celotno fazo vdiha);
• padajoča - največja hitrost na začetku vdihavanja (ramping krivulja);
• naraščajoča - največja hitrost na koncu vdiha;
• sinusoidni tok - največja hitrost sredi vdiha.

Grafična registracija tlaka, prostornine in pretoka vdihanega plina vam omogoča vizualizacijo prednosti različnih vrst naprav, izbiro določenih načinov in oceno sprememb v mehaniki dihanja med mehanskim prezračevanjem. Vrsta krivulje pretoka vdihanega plina vpliva na tlak v dihalnih poteh. Največji tlak (P peak) se ustvari z naraščajočim pretokom na koncu vdiha. Ta oblika krivulje pretoka, tako kot sinusna, se redko uporablja v sodobnih respiratorjih. Zmanjševanje pretoka s krivuljo, ki je podobna klančini, ustvarja največje prednosti, zlasti pri podprtem prezračevanju (AVL). Ta vrsta krivulje prispeva k najboljši porazdelitvi vdihanega plina v pljučih v nasprotju z ventilacijsko-perfuzijskimi razmerji v njih.

Intrapulmonalna porazdelitev vdihanega plina med mehansko ventilacijo in spontanim dihanjem je različna. Pri mehanskem prezračevanju se periferni segmenti pljuč prezračujejo manj intenzivno kot peribronhialni predeli; mrtvi prostor se poveča; ritmična sprememba volumna ali tlaka povzroči intenzivnejše prezračevanje z zrakom napolnjenih območij pljuč in hipoventilacijo drugih oddelkov. Še vedno svetlo zdrava oseba dobro prezračen z različnimi parametri spontanega dihanja.

Pri patoloških stanjih, ki zahtevajo mehansko prezračevanje, so pogoji za porazdelitev vdihanega plina na začetku neugodni. V teh primerih lahko IVL zmanjša neenakomerno ventilacijo in izboljša porazdelitev vdihanega plina. Ne smemo pa pozabiti, da lahko neustrezno izbrani parametri prezračevanja povzročijo povečanje neenakomernosti prezračevanja, izrazito povečanje fiziološkega mrtvega prostora, zmanjšanje učinkovitosti postopka, poškodbe pljučnega epitelija in površinsko aktivne snovi, atelektazo in povečanje v pljučnem obvodu. Povečanje tlaka v dihalnih poteh lahko privede do zmanjšanja MOS in hipotenzije. Ta negativni učinek se pogosto pojavi pri neodpravljeni hipovolemiji.

Transmuralni tlak (Rtm) določena z razliko tlaka v alveolah (P alve) in intratorakalnih žilah (slika 4.3). Pri mehanskem prezračevanju bo vnos katere koli plinske mešanice DO v zdrava pljuča običajno povzročil zvišanje P alv. Hkrati se ta pritisk prenaša na pljučne kapilare (Pc). R alv se hitro uravnoteži s Pc, ti številki se izenačita. Rtm bo enak 0. Če je komplianca pljuč zaradi edema ali druge pljučne patologije omejena, bo vnos enakega volumna mešanice plinov v pljuča povzročil povečanje P alv. Prenos pozitivnega tlaka v pljučne kapilare bo omejen in Pc se bo povečal za manjšo količino. Tako bo razlika tlaka P alv in Pc pozitivna. RTM na površini alveolarno-kapilarne membrane v tem primeru povzroči stiskanje srčnih in intratorakalnih žil. Pri ničelnem RTM se premer teh žil ne bo spremenil [Marino P., 1998].

Indikacije za IVL.

IVL v različnih modifikacijah je indicirana v vseh primerih, ko pride do akutnih respiratornih motenj, ki vodijo do hipoksemije in (ali) hiperkapnije in respiratorne acidoze. Klasična merila za prehod bolnika na mehansko ventilacijo so PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg in pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете kožo, prekomerno potenje ali spremembe v velikosti zenic. Pri zdravljenju ARF je pomembno določiti respiratorne rezerve. Z njihovim kritičnim zmanjšanjem (do<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) jih potrebuje ventilator.

Izredno nujne indikacije za mehansko ventilacijo so apneja, agonalno dihanje, huda hipoventilacija in zastoj cirkulacije.

Izvaja se umetno prezračevanje pljuč:

• v vseh primerih hudega šoka, hemodinamske nestabilnosti, progresivnega pljučnega edema in respiratorne odpovedi, ki jo povzroča bronhopulmonalna okužba;
• s travmatsko poškodbo možganov z znaki motenj dihanja in / ali zavesti (indikacije so razširjene zaradi potrebe po zdravljenju možganskega edema s hiperventilacijo in zadostno oskrbo s kisikom);
• s hudo poškodbo prsnega koša in pljuč, kar vodi do odpovedi dihanja in hipoksije;
• v primeru prevelikega odmerjanja zdravil in zastrupitve s sedativi (takoj, saj celo rahla hipoksija in hipoventilacija poslabšata prognozo);
• z neučinkovitostjo konzervativne terapije za ARF, ki jo povzroča astmatični status ali poslabšanje KOPB;
• z ARDS (glavno vodilo je padec PaO 2, ki se s kisikovo terapijo ne odpravi);
• bolniki s hipoventilacijskim sindromom (centralnega izvora ali z motnjami živčno-mišičnega prenosa), pa tudi, če je potrebna mišična relaksacija (epileptični status, tetanus, konvulzije itd.).

Dolgotrajna intubacija sapnika.

Dolgotrajna mehanska ventilacija skozi endotrahealni tubus je možna 5-7 dni ali več. Uporabljata se orotrahealna in nazotrahealna intubacija. Pri dolgotrajni mehanski ventilaciji je prednostna slednja, saj jo bolniki lažje prenašajo in ne omejuje vnosa vode in hrane. Intubacija skozi usta se praviloma izvaja glede na nujne indikacije (koma, srčni zastoj itd.). Pri intubaciji skozi usta obstaja večja nevarnost poškodbe zob in grla, aspiracije. Možni zapleti nazotrahealne intubacije so lahko: epistaksa, vstavitev cevke v požiralnik, sinusitis zaradi utesnitve kosti nosnih votlin. Ohranjanje prehodnosti nosne cevi je težje, saj je daljša in ožja od ustne. Menjava endotrahealnega tubusa je treba opraviti najmanj vsakih 72 ur.Vsi endotrahealni tubusi so opremljeni z manšetami, katerih napihovanje ustvarja tesnost sistema naprava-pljuča. Vendar je treba zapomniti, da premalo napihnjene manšete vodijo do uhajanja mešanice plinov in zmanjšanja volumna prezračevanja, ki ga določi zdravnik na respiratorju.

Nevarnejši zaplet je lahko aspiracija izločkov iz orofarinksa v spodnje dihalne poti. Mehke manšete, ki jih je mogoče zlahka stisniti in so oblikovane tako, da zmanjšajo tveganje nekroze sapnika, ne odpravijo tveganja aspiracije! Napihovanje manšet mora biti zelo previdno, dokler ne pride do uhajanja zraka. Pri visokem pritisku v manšeti je možna nekroza sluznice sapnika. Pri izbiri endotrahealnih tubusov je treba dati prednost tubusom z eliptično manšeto z večjo površino okluzije sapnika.

Čas zamenjave endotrahealne cevi s traheostomo je treba določiti strogo individualno. Naše izkušnje potrjujejo možnost podaljšane intubacije (do 2-3 tedne). Vendar pa je treba po prvih 5-7 dneh pretehtati vse indikacije in kontraindikacije za uvedbo traheostomije. Če se pričakuje, da se bo obdobje ventilatorja končalo v bližnji prihodnosti, lahko cev pustite še nekaj dni. Če ekstubacija zaradi resnega stanja bolnika v bližnji prihodnosti ni mogoča, je treba uporabiti traheostomijo.

Traheostomija.

V primeru dolgotrajne mehanske ventilacije, če je sanacija traheobronhialnega drevesa otežena in je bolnikova aktivnost zmanjšana, se neizogibno pojavi vprašanje izvajanja mehanske ventilacije skozi traheostomo. Traheostomijo je treba obravnavati kot večji kirurški poseg. Predhodna intubacija sapnika je eden od pomembnih pogojev za varnost operacije.

Traheostomija se običajno izvaja v splošni anesteziji. Pred operacijo je potrebno pripraviti laringoskop in set endotrahealnih tubusov, Ambu vrečo in odses. Po uvedbi kanile v sapnik vsebino aspiriramo, tesnilno manšeto napihnemo do prenehanja uhajanja plinov med vdihom in avskultiramo pljuča. Napihovanje manšete ni priporočljivo, če je ohranjeno spontano dihanje in ni nevarnosti aspiracije. Kanilo običajno zamenjamo vsake 2-4 dni. Priporočljivo je, da prvo menjavo kanile odložite, dokler se kanal ne oblikuje do 5.-7.

Postopek poteka previdno, s pripravljenim kompletom za intubacijo. Menjava kanile je varna, če med traheostomijo na steno sapnika namestimo začasne šive. Vlečenje teh šivov zelo olajša postopek. Traheostomska rana se zdravi z antiseptično raztopino in nanese sterilni povoj. Izloček iz sapnika sesamo vsako uro, po potrebi tudi večkrat. Vakuumski tlak v sesalnem sistemu ne sme biti višji od 150 mm Hg. Za izsesavanje skrivnosti se uporablja 40 cm dolg plastični kateter z eno luknjo na koncu. Kateter priključimo na konektor v obliki črke Y, priključimo aspiracijo, nato kateter vstavimo skozi endotrahealno ali traheostomsko cevko v desni bronh, zapremo prosto odprtino konektorja v obliki črke Y in kateter odstranimo z rotacijsko gibanje. Trajanje sesanja ne sme presegati 5-10 s. Nato se postopek ponovi za levi bronh.

Prenehanje ventilacije med aspiracijo izločka lahko poslabša hipoksemijo in hiperkapnijo. Za odpravo teh neželenih pojavov je bila predlagana metoda za odsesavanje izločka iz sapnika brez prekinitve mehanske ventilacije ali z zamenjavo z visokofrekvenčno ventilacijo (HFIVL).

Neinvazivne metode IVL.

Trahealna intubacija in mehanska ventilacija pri zdravljenju ARF zadnja štiri desetletja veljata za standardna postopka. Vendar pa je intubacija sapnika povezana z zapleti, kot so bolnišnična pljučnica, sinusitis, poškodba grla in sapnika, stenoza in krvavitev iz zgornjih dihalnih poti. Mehansko prezračevanje s trahealno intubacijo imenujemo invazivno zdravljenje ARF.

Konec 80. let 20. stoletja je bila za dolgotrajno prezračevanje pljuč pri bolnikih s stabilno hudo obliko respiratorne odpovedi z nevromuskularnimi boleznimi, kifoskoliozo, idiopatsko centralno hipoventilacijo predlagana nova metoda respiratorne podpore - ne- invazivno ali pomožno prezračevanje z uporabo nosnih in obraznih mask (AVL). IVL ne zahteva uvedbe umetnih dihalnih poti - trahealne intubacije, traheostomije, kar bistveno zmanjša tveganje za nalezljive in "mehanske" zaplete. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja so se pojavila prva poročila o uporabi IVL pri bolnikih z ARF. Raziskovalci so opozorili na visoko učinkovitost metode.

Uporaba IVL pri bolnikih s KOPB je prispevala k zmanjšanju smrti, zmanjšanju dolžine bivanja bolnikov v bolnišnici in zmanjšanju potrebe po intubaciji sapnika. Vendar indikacij za dolgotrajno IVL ni mogoče šteti za dokončno ugotovljene. Merila za izbor bolnikov za IVL pri ARF niso poenotena.

Načini mehanskega prezračevanja

IVL z nadzorom glasnosti(volumetrična ali tradicionalna IVL - konvencionalna ventilacija) - najpogostejša metoda, pri kateri se dani DO vnese v pljuča med vdihavanjem z uporabo respiratorja. Hkrati lahko glede na oblikovne značilnosti respiratorja nastavite DO ali MOB ali oba indikatorja. RR in tlak v dihalnih poteh sta poljubni vrednosti. Če je na primer vrednost MOB 10 litrov in TO 0,5 litra, bo stopnja dihanja 10: 0,5 \u003d 20 na minuto. V nekaterih respiratorjih je frekvenca dihanja nastavljena neodvisno od drugih parametrov in je običajno enaka 16-20 na minuto. Tlak v dihalnih poteh med vdihavanjem, zlasti njegova največja najvišja vrednost (Ppeak), je odvisna od DO, oblike krivulje pretoka, trajanja vdiha, upora v dihalnih poteh in podajnosti pljuč in prsnega koša. Preklop z vdiha na izdih se izvede po koncu časa vdihavanja pri danem RR ali po vnosu danega DO v pljuča. Izdih se pojavi po pasivnem odprtju ventila respiratorja pod vplivom elastičnega vleka pljuč in prsnega koša (slika 4.4).

DO je določen s hitrostjo 10-15, pogosteje 10-13 ml / kg telesne teže. Neracionalno izbran DO pomembno vpliva na izmenjavo plinov in maksimalni tlak v fazi vdiha. Pri neustrezno nizkem DO se del alveolov ne ventilira, zaradi česar nastanejo atelektatska žarišča, ki povzročijo intrapulmonalni shunt in arterijsko hipoksemijo. Preveč DO vodi do znatnega povečanja tlaka v dihalnih poteh med vdihavanjem, kar lahko povzroči barotravmo pljuč. Pomemben nastavljiv parameter mehanske ventilacije je razmerje med časom vdiha in izdiha, ki v veliki meri določa povprečni tlak v dihalnih poteh v celotnem dihalnem ciklu. Daljši vdih zagotavlja boljšo porazdelitev plinov v pljučih med patološkimi procesi, ki jih spremlja neenakomerna ventilacija. Podaljšanje faze izdiha je pogosto potrebno pri bronhoobstruktivnih boleznih, ki zmanjšajo hitrost izdiha. Zato je v sodobnih respiratorjih realizirana možnost regulacije časa vdihavanja in izdiha (T i in T E) v širokem območju. V velikih respiratorjih se pogosteje uporabljajo načini T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 in 1: 2. Ti načini izboljšajo izmenjavo plinov, povečajo PaO 2 in omogočajo zmanjšanje deleža vdihanega kisika (VFC). Relativno podaljšanje časa vdihavanja omogoča, brez zmanjšanja dihalne prostornine, zmanjšanje vrha P pri vdihu, kar je pomembno za preprečevanje barotravme pljuč. Pri mehanski ventilaciji se pogosto uporablja tudi način z inspiratornim platojem, ki ga dosežemo s prekinitvijo pretoka po koncu vdiha (slika 4.5). Ta način je priporočljiv za dolgotrajno prezračevanje. Trajanje inspiratornega platoja lahko nastavite poljubno. Njegovi priporočeni parametri so 0,3-0,4 s ali 10-20% trajanja dihalnega cikla. Ta plato tudi izboljša porazdelitev mešanice plinov v pljučih in zmanjša tveganje za barotravmo. Tlak na koncu platoja pravzaprav ustreza tako imenovanemu elastičnemu tlaku, šteje se, da je enak alveolarnemu tlaku. Razlika med vrhom P in platojem P je enaka uporovnemu tlaku. To ustvarja možnost, da med mehanskim prezračevanjem določite približno vrednost razteznosti sistema pljuča - prsni koš, vendar za to morate poznati pretok [Kassil V.L. et al., 1997].

Izbira MOB je lahko približna ali pa jo vodijo plini arterijske krvi. Ker lahko na PaO 2 vpliva veliko število dejavnikov, se ustreznost mehanske ventilacije določa s PaCO 2. Tako pri kontrolirani ventilaciji kot pri približni vzpostavitvi MOB je zaželena zmerna hiperventilacija z vzdrževanjem PaCO 2 na ravni 30 mm Hg. (4 kPa). Prednosti te taktike lahko povzamemo na naslednji način: hiperventilacija je manj nevarna kot hipoventilacija; pri višjem MOB je manjša nevarnost kolapsa pljuč; s hipokapnijo je olajšana sinhronizacija naprave s pacientom; hipokapnija in alkaloza sta bolj ugodni za delovanje nekaterih farmakoloških učinkovin; v pogojih znižanega PaCO 2 se zmanjša tveganje za srčne aritmije.

Glede na to, da je hiperventilacija rutinska tehnika, se je treba zavedati nevarnosti znatnega zmanjšanja MOS in cerebralnega krvnega pretoka zaradi hipokapnije. Padec PaCO 2 pod fiziološko normo zavre spodbude za spontano dihanje in lahko povzroči nerazumno dolgo mehansko ventilacijo. Pri bolnikih s kronično acidozo hipokapnija povzroči izčrpanost bikarbonatnega pufra in njegovo počasno okrevanje po mehanski ventilaciji. Pri bolnikih z visokim tveganjem je vzdrževanje primernega MOB in PaCO 2 ključnega pomena in ga je treba izvajati samo pod strogim laboratorijskim in kliničnim nadzorom.

Dolgotrajna mehanska ventilacija s stalnim DO naredi pljuča manj elastična. V povezavi s povečanjem volumna preostalega zraka v pljučih se spremeni razmerje vrednosti DO in FRC. Izboljšanje pogojev prezračevanja in izmenjave plinov se doseže z občasnim poglabljanjem dihanja. Za premagovanje monotonije prezračevanja v respiratorjih je zagotovljen način, ki zagotavlja periodično napihovanje pljuč. Slednje pomaga izboljšati fizične lastnosti pljuč in predvsem povečati njihovo raztegljivost. Pri vnašanju dodatnega volumna plinske mešanice v pljuča se je treba zavedati nevarnosti barotravme. V enoti intenzivne nege se napihovanje pljuč običajno izvaja z uporabo velike vrečke Ambu.

Vpliv mehanske ventilacije z intermitentnim pozitivnim tlakom in pasivnim izdihom na delovanje srca.

IVL z intermitentnim pozitivnim tlakom in pasivnim izdihom ima kompleksen učinek na srčno-žilni sistem. Med fazo vdiha se ustvari povečan intratorakalni tlak in venski pretok v desni atrij se zmanjša, če je prsni tlak enak venskemu tlaku. Intermitentni pozitivni tlak z uravnoteženim alveolokapilarnim tlakom ne povzroči povečanja transmuralnega tlaka in ne spremeni naknadne obremenitve desnega prekata. Če med napihovanjem pljuč naraste transmuralni tlak, se poveča obremenitev pljučnih arterij in poveča se naknadna obremenitev desnega prekata.

Zmerno pozitiven intratorakalni tlak poveča venski dotok v levi prekat, saj spodbuja pretok krvi iz pljučnih ven v levi atrij. Pozitiven intratorakalni tlak prav tako zmanjša naknadno obremenitev levega prekata in povzroči povečanje minutnega volumna srca (CO).

Če je prsni tlak zelo visok, se lahko polnilni tlak levega prekata zmanjša zaradi povečane naknadne obremenitve desnega prekata. To lahko povzroči preraztegnjenost desnega prekata, premik interventrikularnega septuma v levo in zmanjšan polnilni volumen levega prekata.

Intravaskularni volumen ima velik vpliv na stanje pred in po obremenitvi. Pri hipovolemiji in nizkem centralnem venskem tlaku (CVP) zvišanje intratorakalnega tlaka vodi do izrazitejšega zmanjšanja venskega pretoka v pljuča. Zniža se tudi CO, kar je odvisno od neustreznega polnjenja levega prekata. Prekomerno povečanje intratorakalnega tlaka, tudi pri normalnem intravaskularnem volumnu, zmanjša diastolično polnjenje obeh prekatov in CO.

Torej, če se PPD izvaja v pogojih normovolemije in izbranih načinov ne spremlja povečanje transmuralnega kapilarnega tlaka v pljučih, potem ni negativnega učinka metode na aktivnost srca. Poleg tega je treba med kardiopulmonalnim oživljanjem (CPR) upoštevati možnost povečanega CO in sistoličnega krvnega tlaka. Ročno napihovanje pljuč z močno znižanim CO in ničelnim krvnim tlakom prispeva k povečanju CO in zvišanju krvnega tlaka [Marino P., 1998].

IVL z pozitivno pritisk v konec izdih (PEEP)

(Kontinuirana ventilacija s pozitivnim tlakom – CPPV – Pozitiven tlak ob koncu izdiha – PEEP). V tem načinu se tlak v dihalnih poteh med končno fazo izdiha ne zmanjša na 0, ampak se ohranja na dani ravni (slika 4.6). PEEP se doseže s posebno enoto, vgrajeno v sodobne respiratorje. Zbral se je zelo velik klinični material, ki kaže na učinkovitost te metode. PEEP se uporablja pri zdravljenju ARF, povezane s hudo pljučno boleznijo (ARDS, razširjena pljučnica, kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni fazi) in pljučnim edemom. Dokazano pa je, da PEEP ne zmanjša in lahko celo poveča količino ekstravaskularne vode v pljučih. Hkrati način PEEP spodbuja bolj fiziološko porazdelitev mešanice plinov v pljučih, zmanjša vensko ranžiranje, izboljša mehanske lastnosti pljuč in transport kisika. Obstajajo dokazi, da PEEP obnovi aktivnost surfaktanta in zmanjša njegov bronhoalveolarni očistek.

Pri izbiri režima PEEP je treba upoštevati, da lahko znatno zmanjša CO. Večji kot je končni tlak, pomembnejši je učinek tega načina na hemodinamiko. Do znižanja CO lahko pride pri PEEP 7 cm vodnega stolpca. in več, odvisno od kompenzacijskih zmožnosti srčno-žilnega sistema. Povečanje tlaka do 12 cm w.g. prispeva k znatnemu povečanju obremenitve desnega prekata in povečanju pljučne hipertenzije. Negativni učinki PEEP so lahko v veliki meri odvisni od napak pri njegovi uporabi. Ne ustvarite takoj visoke ravni PEEP. Priporočena začetna raven PEEP je 2-6 cm vode. Povečanje tlaka ob koncu izdiha je treba izvajati postopoma, "korak za korakom" in v odsotnosti želenega učinka od nastavljene vrednosti. Povečajte PEEP za 2-3 cm vode. ne pogosteje kot vsakih 15-20 minut. Še posebej previdno povečajte PEEP po 12 cm vode. Najvarnejša raven indikatorja je 6-8 cm vodnega stolpca, vendar to ne pomeni, da je ta način optimalen v kateri koli situaciji. Pri velikem venskem šantu in hudi arterijski hipoksemiji bo morda potrebna višja raven PEEP z IFC 0,5 ali več. V vsakem primeru se vrednost PEEP izbere individualno! Predpogoj je dinamična študija plinov arterijske krvi, pH in parametrov centralne hemodinamike: srčni indeks, polnilni tlak desnega in levega prekata ter skupni periferni upor. V tem primeru je treba upoštevati tudi raztegljivost pljuč.

PEEP spodbuja "odpiranje" nedelujočih alveolov in atelektatičnih območij, kar ima za posledico izboljšano prezračevanje alveolov, ki so bili nezadostno prezračeni ali sploh niso prezračeni in v katerih je prišlo do ranžiranja krvi. Pozitivni učinek PEEP je posledica povečanja funkcionalne rezidualne kapacitete in razteznosti pljuč, izboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih razmerij v pljučih in zmanjšanja alveolarno-arterijske razlike v kisiku.

Pravilnost ravni PEEP je mogoče določiti z naslednjimi glavnimi kazalniki:

• brez negativnega vpliva na krvni obtok;
• povečanje kompliance pljuč;
• zmanjšanje pljučnega šanta.

Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, ki je z drugimi načini mehanske ventilacije ne odpravimo.

Značilnosti načinov prezračevanja z nadzorom glasnosti:

• najpomembnejše parametre prezračevanja (TO in MOB), kot tudi razmerje med trajanjem vdihavanja in izdiha, določi zdravnik;
• natančna kontrola ustreznosti prezračevanja z izbranim FiO 2 se izvaja z analizo plinske sestave arterijske krvi;
• ugotovljeni volumen prezračevanja, ne glede na fizikalne značilnosti pljuč, ne zagotavlja optimalne porazdelitve mešanice plinov in enakomernosti prezračevanja pljuč;
• za izboljšanje razmerja ventilacija-perfuzija se priporoča periodično napihovanje pljuč ali mehansko prezračevanje v načinu PEEP.

Tlačno nadzorovan ventilator med inspiratorno fazo - razširjen način. Eden od načinov prezračevanja, ki postaja vse bolj priljubljen v zadnjih letih, je prezračevanje z inverznim razmerjem pod nadzorom tlaka (PC-IRV). Ta metoda se uporablja za hude pljučne lezije (običajna pljučnica, ARDS), ki zahtevajo previdnejši pristop k respiratorni terapiji. Možno je izboljšati porazdelitev mešanice plinov v pljučih z manjšim tveganjem barotravme s podaljšanjem faze vdihavanja v dihalnem ciklu pod nadzorom danega tlaka. Povečanje razmerja vdih/izdih na 4:1 zmanjša razliko med najvišjim tlakom v dihalnih poteh in alveolarnim tlakom. Med vdihom pride do prezračevanja alveolov, v kratki fazi izdiha pa se tlak v alveolah ne zmanjša na 0 in se ne sesedejo. Amplituda tlaka pri tem načinu prezračevanja je manjša kot pri PEEP. Najpomembnejša prednost tlačno nadzorovanega prezračevanja je zmožnost nadzora najvišjega tlaka. Uporaba prezračevanja z regulacijo po DO te možnosti ne ustvarja. Dani DO spremlja nereguliran najvišji alveolarni tlak in lahko vodi do prekomerne inflacije nezrušenih alveolov in njihove poškodbe, medtem ko nekateri alveoli ne bodo ustrezno prezračeni. Poskus zmanjšanja P alv z zmanjšanjem DO na 6-7 ml / kg in ustreznim povečanjem frekvence dihanja ne ustvarja pogojev za enakomerno porazdelitev mešanice plinov v pljučih. Tako je glavna prednost mehanskega prezračevanja z regulacijo glede na kazalnike tlaka in povečanjem trajanja vdiha možnost popolne oksigenacije arterijske krvi pri nižjih dihalnih volumnih kot pri volumetričnem prezračevanju (sl. 4.7; 4.8).

Značilnosti IVL z nastavljivim tlakom in obrnjenim razmerjem vdiha/izdiha:

• raven najvišjega tlaka Ppeak in pogostost prezračevanja določi zdravnik;
• P peak in transpulmonalni tlak sta nižja kot pri volumetrični ventilaciji;
• trajanje vdiha je daljše od trajanja izdiha;
• porazdelitev vdihane mešanice plinov in oksigenacija arterijske krvi je boljša kot pri volumetrični ventilaciji;
• v celotnem dihalnem ciklu se ustvari pozitiven tlak;
• med izdihom nastane pozitiven tlak, katerega raven je določena s trajanjem izdiha - višji je tlak, krajši je izdih;
• prezračevanje pljuč se lahko izvaja z nižjim DO kot pri volumetričnem prezračevanju [Kassil V.L. et al., 1997].

Pomožno prezračevanje

Pomožna ventilacija (Assisted Controlled Mechanical Vention - ACMV, oz. AssCMV) - mehanska podpora spontanemu dihanju pacienta. Med začetkom spontanega vdiha ventilator zagotavlja rešilne vdihe. Padec tlaka v dihalnih poteh za 1-2 cm vode. na začetku vdihavanja vpliva na sprožilni sistem aparata in začne dovajati dano DO, kar zmanjša delo dihalnih mišic. IVL vam omogoča, da nastavite potrebno, najbolj optimalno za danega bolnika RR.

Prilagodljiva metoda IVL.

Ta način mehanske ventilacije je v tem, da se frekvenca ventilacije, kot tudi drugi parametri (TO, razmerje med trajanjem vdiha in izdiha), skrbno prilagajajo (»prilagodijo«) bolnikovemu spontanemu dihanju. Če se osredotočimo na predhodne parametre pacientovega dihanja, je začetna frekvenca dihalnih ciklov naprave običajno nastavljena na 2-3 več kot frekvenca pacientovega spontanega dihanja, VR aparata pa je 30-40% višji od frekvence pacientovega spontanega dihanja. pacientov lastni VR v mirovanju. Prilagoditev pacienta je lažja pri razmerju vdih/izdih = 1:1,3 ob PEEP 4-6 cm vodnega stolpca. in ko je v krogotok respiratorja RO-5 vključen dodatni inhalacijski ventil, ki omogoča vstop atmosferskega zraka, če se strojna oprema in spontani dihalni cikli ne ujemata. Začetno obdobje prilagajanja se izvaja z dvema ali tremi kratkimi sejami IVL (VNVL) 15-30 minut z 10-minutnimi odmori. Med odmori, ob upoštevanju subjektivnih občutkov bolnika in stopnje udobja dihanja, se ventilacija prilagodi. Prilagoditev se šteje za zadostno, če ni upora pri vdihavanju, in ekskurzije prsnega koša sovpadajo s fazami umetnega dihalnega cikla.

Metoda sprožitve IVL

izvajajo s pomočjo posebnih enot respiratorjev (sistem "trigger block" ali "response"). Sprožilni blok je zasnovan tako, da preklaplja dozirno napravo z vdiha na izdih (ali obratno) zaradi bolnikovega dihalnega napora.

Delovanje sprožilnega sistema določata dva glavna parametra: občutljivost sprožilca in hitrost "odziva" respiratorja. Občutljivost enote je določena z najmanjšim pretokom ali podtlakom, ki je potreben za sprožitev preklopne naprave respiratorja. Če je občutljivost naprave nizka (na primer 4-6 cm vodnega stolpca), bo potrebno preveč truda s strani bolnika, da začne asistirano dihanje. S povečano občutljivostjo se lahko respirator, nasprotno, odzove na naključne vzroke. Sprožilni blok za zaznavanje pretoka se mora odzvati na pretok 5–10 ml/s. Če je sprožilni blok občutljiv na podtlak, mora biti podtlak za odziv naprave 0,25–0,5 cm vode. [Jurevič V.M., 1997]. Oslabljen pacient lahko ustvari takšno hitrost in redčenje na navdihu. V vseh primerih mora biti sprožilni sistem nastavljiv, da se ustvarijo najboljši pogoji za prilagoditev bolnika.

Prožilni sistemi v različnih respiratorjih so regulirani s pritiskom (pressure triggering), pretokom (flow triggering, flow by) ali s TO (volumen triggering). Vztrajnost sprožilnega bloka je določena z "časom zakasnitve". Slednji ne sme presegati 0,05-0,1 s. Asistirano dihanje naj bo na začetku, ne na koncu pacientovega vdiha, v vsakem primeru pa mora sovpadati z njegovim vdihom.

Možna je kombinacija IVL z IVL.

Umetno podprto prezračevanje pljuč

(Assist / Control ventilation - Ass / CMV ali A / CMV) - kombinacija mehanskega prezračevanja in prezračevanja. Bistvo metode je v tem, da se bolniku izvaja klasična mehanska ventilacija do 10-12 ml / kg, vendar je frekvenca nastavljena tako, da zagotavlja minutno ventilacijo v 80% pravilne. V tem primeru mora biti sprožilni sistem omogočen. Če zasnova naprave omogoča, potem uporabite način podpore tlaka. Ta metoda je v zadnjih letih pridobila veliko popularnost, predvsem pri prilagajanju pacienta na mehansko prezračevanje in pri izklopu respiratorja.

Ker je MOB nekoliko nižji od zahtevanega, ima pacient poskuse spontanega dihanja, prožilni sistem pa zagotavlja dodatne vdihe. Ta kombinacija IVL in IVL se pogosto uporablja v klinični praksi.

Za postopno usposabljanje in obnovo delovanja dihalnih mišic je priporočljivo uporabiti umetno-pomožno prezračevanje pljuč s tradicionalnim mehanskim prezračevanjem. Kombinacija mehanskega prezračevanja in mehanskega prezračevanja se pogosto uporablja tako med prilagajanjem bolnikov na mehansko prezračevanje in načine mehanskega prezračevanja kot v obdobju izklopa respiratorja po dolgotrajnem mehanskem prezračevanju.

Podpora dihanje pritisk

(Prezračevanje s podporo tlaka - PSV ali PS). Ta način sprožitvenega prezračevanja je sestavljen iz dejstva, da se v aparatu - dihalnih poteh bolnika - ustvari pozitiven konstanten tlak. Ko bolnik poskuša vdihniti, se aktivira sprožilni sistem, ki se odzove na zmanjšanje tlaka v krogu pod vnaprej določeno raven PEEP. Pomembno je, da med obdobjem vdihavanja, pa tudi med celotnim dihalnim ciklom, ni epizod niti kratkotrajnega znižanja tlaka v dihalnih poteh pod atmosferskim tlakom. Ko poskušate izdihniti in povečati tlak v krogu nad nastavljeno vrednostjo, se pretok vdiha prekine in bolnik izdihne. Tlak v dihalnih poteh hitro pade na raven PEEP.

Režim (PSV) bolniki običajno dobro prenašajo. To je posledica dejstva, da podpora tlaka za dihanje izboljša alveolarno prezračevanje s povečano vsebnostjo intravaskularne vode v pljučih. Vsak pacientov poskus vdihavanja povzroči povečanje pretoka plina, ki ga dovaja respirator, katerega hitrost je odvisna od deleža pacientove udeležbe pri dihanju. DO s tlačno podporo je premosorazmeren danemu tlaku. Pri tem načinu se zmanjšata poraba kisika in energije, očitno prevladujejo pozitivni učinki mehanske ventilacije. Posebej zanimiv je princip proporcionalne asistirane ventilacije, ki je sestavljen iz tega, da pacient med močnim vdihom na samem začetku vdiha poveča volumenski pretok in hitreje doseže nastavljeni tlak. Če je poskus vdiha šibek, se pretok nadaljuje skoraj do konca faze vdiha in nastavljeni tlak je dosežen kasneje.

Respirator "Bird-8400-ST" ima modifikacijo za podporo tlaka, ki zagotavlja določen DO.

Značilnosti načina dihanja s podporo tlaka (PSV):

• raven P peak določi zdravnik in vrednost V t je odvisna od njega;
• v sistemskem aparatu - dihalni trakt pacienta ustvarja stalen pozitiven tlak;
• naprava se odziva na vsak samostojen vdih pacienta s spreminjanjem volumskega pretoka, ki se samodejno regulira in je odvisen od inspiratornega napora pacienta;
• Frekvenca dihanja in trajanje faz dihalnega cikla sta odvisna od bolnikovega dihanja, vendar ju v določenih mejah lahko uravnava zdravnik;
• metoda je zlahka združljiva z IVL in PVL.

Ko pacient poskuša vdihniti, začne respirator po 35-40 ms dovajati pretok plinske mešanice v dihalne poti, dokler ni dosežen določen vnaprej določen tlak, ki se vzdržuje skozi celotno fazo vdihavanja pacienta. Hitrost pretoka je najvišja na začetku inspiratorne faze, kar ne povzroči pretočnega deficita. Sodobni respiratorji so opremljeni z mikroprocesorskim sistemom, ki analizira obliko krivulje in vrednost pretoka ter izbere najbolj optimalen način za danega bolnika. Podpora dihalnega tlaka v opisanem načinu in z nekaterimi modifikacijami se uporablja v respiratorjih "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" itd.

Intermitentno obvezno prezračevanje (IPVL)

(Intermitentna obvezna ventilacija - IMV) je metoda asistirane ventilacije pljuč, pri kateri pacient diha samostojno preko respiratorskega kroga, vendar se izvaja en strojni vdih v naključnih intervalih z danim TO (slika 4.9). Praviloma se uporablja sinhronizirano PVL (Synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV), t.j. začetek strojne inhalacije sovpada z začetkom pacientove samostojne inhalacije. V tem načinu pacient sam opravlja glavno delo dihanja, ki je odvisno od pogostosti spontanega dihanja pacienta, v intervalih med vdihi pa se vdihne s pomočjo sprožilnega sistema. Te intervale lahko poljubno določi zdravnik, strojno dihanje se izvede po 2, 4, 8 itd. naslednjih poskusih bolnika. Pri PPVL znižanje tlaka v dihalnih poteh ni dovoljeno in ob podpori dihanja je PEEP obvezen. Vsak neodvisen vdih pacienta spremlja podpora tlaka in na tem ozadju se strojni vdih pojavi z določeno frekvenco [Kassil V.L. et al., 1997].

Glavne značilnosti PPVL:

• pomožno prezračevanje pljuč je kombinirano s strojnim dihanjem pri danem DO;
• frekvenca dihanja je odvisna od pogostosti bolnikovih poskusov vdihavanja, lahko pa jo zdravnik tudi regulira;
• MOB je vsota spontanih vdihov in MO obveznih vdihov; zdravnik lahko uravnava pacientovo dihalno delo s spreminjanjem pogostosti prisilnih vdihov; metoda je lahko združljiva s podporo za tlačno ventilacijo in drugimi metodami IVL.

Visokofrekvenčno prezračevanje

Za visokofrekvenčno velja mehansko prezračevanje s frekvenco dihalnih ciklov več kot 60 na minuto. Ta vrednost je bila izbrana, ker se pri določeni frekvenci preklapljanja faz dihalnih ciklov manifestira glavna lastnost HF IVL - stalni pozitivni tlak (PPP) v dihalnih poteh. Seveda so frekvenčne meje, iz katerih se ta lastnost manifestira, precej široke in odvisne od MOB, skladnosti pljuč in prsnega koša, hitrosti in načina vdihavanja dihalne mešanice ter drugih dejavnikov. Vendar pa se PPD v pacientovih dihalnih poteh v veliki večini primerov ustvari pri frekvenci 60 vdihov na minuto. Navedena vrednost je primerna za pretvorbo frekvence ventilacije v herce, kar je priporočljivo za izračune v višjih območjih in primerjavo dobljenih rezultatov s tujimi analogi. Frekvenčni razpon dihalnih ciklov je zelo širok - od 60 do 7200 na minuto (1-120 Hz), vendar 300 na minuto (5 Hz) velja za zgornjo mejo frekvence VF ventilacije. Pri višjih frekvencah je neprimerno uporabljati pasivno mehansko preklapljanje faz dihalnih ciklov zaradi velikih izgub DO med preklopom, zato je potrebna uporaba aktivnih metod za prekinitev vbrizganega plina ali generiranje njegovih nihanj. Poleg tega pri frekvenci HF IVL nad 5 Hz postane velikost amplitudnega tlaka v sapniku praktično nepomembna [Molchanov IV, 1989].

Vzrok za nastanek PPD v dihalnih poteh pri visokofrekvenčni ventilaciji je učinek »prekinjenega izdiha«. Očitno je, da ob nespremenjenih drugih parametrih povečanje dihalnih ciklov vodi do povečanja stalnih pozitivnih in maksimalnih tlakov z zmanjšanjem amplitude tlaka v dihalnih poteh. Povečanje ali zmanjšanje DO povzroči ustrezne spremembe tlaka. Skrajšanje časa vdiha vodi do zmanjšanja PAP in povečanja največjega in amplitudnega tlaka v dihalnih poteh.

Trenutno so najpogostejše tri metode HF IVL: volumetrična, oscilatorna in jet.

Volumetrična HF IVL (visokofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom - HFPPV) z danim pretokom ali danim TO se pogosto imenuje VF ventilacija s pozitivnim tlakom. Pogostost dihalnih ciklov je običajno 60-110 na minuto, trajanje faze vdiha ne presega 30% trajanja cikla. Alveolarna ventilacija se doseže pri zmanjšani TO in navedeni frekvenci. FRC se poveča, ustvarijo se pogoji za enakomerno porazdelitev dihalne mešanice v pljučih (slika 4.10).

Na splošno volumetrično HF prezračevanje ne more nadomestiti tradicionalnega prezračevanja in ima omejeno uporabo: pri operacijah na pljučih s prisotnostjo bronhoplevralnih fistul, za lažjo prilagoditev bolnikov na druge načine prezračevanja. , ko je respirator izklopljen.

Oscilatorna HF IVL (visokofrekvenčna oscilacija - HFO, HFLO) je modifikacija apneičnega "difuzijskega" dihanja. Kljub odsotnosti dihalnih gibov s to metodo dosežemo visoko oksigenacijo arterijske krvi, vendar je motena eliminacija CO 2, kar vodi do respiratorne acidoze. Uporablja se pri apneji in nezmožnosti hitre intubacije sapnika za odpravo hipoksije.

Jet HF IVL (visoka prezračevanje s frekvenčnim curkom - HFJV) je najpogostejša metoda. V tem primeru se regulirajo trije parametri: frekvenca prezračevanja, delovni tlak, tj. tlak dihalnega plina, ki je doveden v pacientovo cev, in razmerje vdih/izdih.

Obstajata dve glavni metodi HF IVL: injekcija in transkateter. Metoda vbrizgavanja temelji na Venturijevem učinku: curek kisika, ki se dovaja s tlakom 1-4 kgf / cm 2 skozi injekcijsko kanilo, ustvari vakuum okoli slednje, zaradi česar se vpije atmosferski zrak. S pomočjo konektorjev je injektor povezan z endotrahealnim tubusom. Skozi dodatno odcepno cev injektorja se vsesa atmosferski zrak in izpusti izdihana mešanica plinov. To omogoča izvedbo jet HF IVL s puščajočim dihalnim krogom.

Barotravma pljuč

Barotravma med mehansko ventilacijo je poškodba pljuč, ki nastane zaradi delovanja povečanega tlaka v dihalnih poteh. Izpostaviti je treba dva glavna mehanizma, ki povzročata barotravmo: 1) prenapihnjenost pljuč; 2) neenakomerno prezračevanje v ozadju spremenjene strukture pljuč.

Z barotravmo lahko pride zrak v intersticij, mediastinum, tkivo vratu, povzroči rupturo plevre in celo v trebušno votlino. Barotravma je resen zaplet, ki lahko povzroči smrt. Najpomembnejši pogoj za preprečevanje barotravme je spremljanje biomehanike dihanja, skrbna avskultacija pljuč in redna rentgenska kontrola prsnega koša. V primeru zapletov je potrebna zgodnja diagnoza. Zamuda pri diagnozi pnevmotoraksa bistveno poslabša prognozo!

Klinični znaki pnevmotoraksa so lahko odsotni ali nespecifični. Avskultacija pljuč na ozadju mehanskega prezračevanja pogosto ne razkrije sprememb v dihanju. Najpogostejša znaka sta nenadna hipotenzija in tahikardija. Palpacija zraka pod kožo vratu ali zgornjega dela prsnega koša je patognomonični simptom barotravme pljuč. Če obstaja sum na barotravmo, je potreben nujni rentgenski pregled prsnega koša. Zgodnji simptom barotravme je odkritje intersticijskega pljučnega emfizema, ki ga je treba obravnavati kot znanilca pnevmotoraksa. V navpičnem položaju je zrak običajno lokaliziran v apikalnem pljučnem polju, v vodoravnem položaju pa v sprednjem rebrno-freničnem žlebu na dnu pljuč.

Med mehanskim prezračevanjem je pnevmotoraks nevaren zaradi možnosti stiskanja pljuč, velikih žil in srca. Zato ugotovljeni pnevmotoraks zahteva takojšnjo drenažo plevralne votline. Bolje je napihniti pljuča brez sesanja po metodi Bullau, saj lahko ustvarjen podtlak v plevralni votlini preseže transpulmonalni tlak in poveča hitrost pretoka zraka iz pljuč v plevralno votlino. Vendar pa, kot kažejo izkušnje, je v nekaterih primerih za boljše širjenje pljuč potrebno uporabiti odmerjen negativni tlak v plevralni votlini.

Metode odpovedi IV

Obnovitev spontanega dihanja po dolgotrajni mehanski ventilaciji ne spremlja le ponovna vzpostavitev aktivnosti dihalnih mišic, temveč tudi vrnitev normalnih razmerij intratorakalnih nihanj tlaka. Spremembe plevralnega tlaka iz pozitivnih v negativne vrednosti vodijo do pomembnih hemodinamskih sprememb: povečanega venskega povratka, a tudi povečane naknadne obremenitve levega prekata, posledično pa lahko pade sistolični utripni volumen. Hitra zaustavitev respiratorja lahko povzroči motnje v delovanju srca. Mehansko prezračevanje je mogoče ustaviti šele po odpravi vzrokov, ki so povzročili razvoj ARF. V tem primeru je treba upoštevati številne druge dejavnike: splošno stanje pacienta, nevrološki status, hemodinamske parametre, vodno in elektrolitsko ravnovesje ter, kar je najpomembneje, sposobnost vzdrževanja ustrezne izmenjave plinov med spontanim dihanjem.

Metoda prehoda pacientov po dolgotrajni mehanski ventilaciji na spontano dihanje z "odstavitvijo" od respiratorja je kompleksen večstopenjski postopek, ki vključuje številne tehnike - fizioterapevtske vaje, trening dihalnih mišic, fizioterapijo na predelu prsnega koša, prehrano, zgodnjo aktivacijo. bolnikov itd [Gologorsky V. VENDAR. et al., 1994].

Obstajajo trije načini za odpravo mehanske ventilacije: 1) z uporabo PPVL; 2) z uporabo T-konektorja ali T-oblike; 3) s pomočjo sej IVL.

1. Intermitentno prisilno prezračevanje. Ta metoda pacientu zagotavlja določeno stopnjo ventilacije in omogoča samostojno dihanje v intervalih med delom respiratorja. Obdobja mehanske ventilacije se postopoma skrajšajo in obdobja spontanega dihanja povečajo. Končno se trajanje IVL zmanjša do njegove popolne prekinitve. Ta tehnika ni varna za bolnika, saj spontano dihanje ni podprto z ničemer.
2. Metoda v obliki črke T. V teh primerih se obdobja mehanske ventilacije izmenjujejo s spontanim dihanjem skozi konektor T-vložka, medtem ko respirator deluje. Zrak, obogaten s kisikom, prihaja iz respiratorja in preprečuje, da bi atmosferski in izdihani zrak vstopil v pljuča bolnika. Tudi pri dobrem kliničnem delovanju prvo obdobje spontanega dihanja ne sme trajati dlje kot 1-2 uri, po katerem je treba ponovno vzpostaviti mehansko ventilacijo za 4-5 ur, da se zagotovi počitek bolnika. Povečanje in povečanje obdobij spontanega prezračevanja dosežejo prenehanje slednjega za ves dan, nato pa za ves dan. Metoda v obliki črke T vam omogoča natančnejše določanje parametrov pljučne funkcije med odmerjenim spontanim dihanjem. Ta metoda je boljša od PVL glede učinkovitosti obnavljanja moči in delovne zmogljivosti dihalnih mišic.
3. Metoda pomožne dihalne podpore. V povezavi s pojavom različnih metod IVL jih je postalo mogoče uporabiti v obdobju odvajanja bolnikov od mehanskega prezračevanja. Med temi metodami je najpomembnejša IVL, ki jo lahko kombiniramo z načinoma PEEP in HF ventilacije.

Običajno se uporablja sprožilni način IVL. Številni opisi metod, objavljeni pod različnimi imeni, otežujejo razumevanje njihovih funkcionalnih razlik in zmožnosti.

Uporaba seans asistirane ventilacije pljuč v sprožilnem načinu izboljša stanje dihalne funkcije in stabilizira krvni obtok. DO se poveča, BH zmanjša, ravni PaO 2 se povečajo.

Z večkratno uporabo IVL s sistematičnim menjavanjem IVL v načinih PEEP in s spontanim dihanjem je mogoče doseči normalizacijo respiratorne funkcije pljuč in postopoma "odstaviti" bolnika od respiratorne oskrbe. Število sej IVL je lahko drugačno in je odvisno od dinamike osnovnega patološkega procesa in resnosti pljučnih sprememb. Način IVL s PEEP zagotavlja optimalno raven ventilacije in izmenjave plinov, ne zavira srčne aktivnosti in ga bolniki dobro prenašajo. Te tehnike je mogoče dopolniti s sejami HF IVL. Za razliko od HF prezračevanja, ki ustvarja le kratkoročni pozitiven učinek, načini IVL izboljšajo delovanje pljuč in imajo nedvomno prednost pred drugimi metodami preklica mehanskega prezračevanja.

Značilnosti oskrbe pacienta

Bolniki, ki se zdravijo z mehanskim prezračevanjem, morajo biti pod stalnim nadzorom. Posebej je potrebno spremljati krvni obtok in sestavo plinov v krvi. Prikazana je uporaba alarmnih sistemov. Običajno je merjenje izdihanega volumna s suhimi spirometri, ventilometri. Hitri analizatorji kisika in ogljikovega dioksida (kapnograf) ter elektrode za snemanje transkutanega PO 2 in PCO 2 močno olajšajo pridobivanje najpomembnejših informacij o stanju izmenjave plinov. Trenutno se uporablja monitor za spremljanje takšnih značilnosti, kot sta oblika krivulj tlaka in pretoka plina v dihalnem traktu. Njihova informativna vsebina omogoča optimizacijo načinov ventilacije, izbiro najugodnejših parametrov in napovedovanje terapije.

Novi pogledi na respiratorno terapijo

Trenutno obstaja trend k uporabi presocikličnih načinov asistirane in prisilne ventilacije. Pri teh načinih se za razliko od tradicionalnih vrednost DO zmanjša na 5–7 ml/kg (namesto 10–15 ml/kg telesne teže), pozitivni tlak v dihalnih poteh se ohranja s povečanjem pretoka in spreminjanjem razmerja inspiratornega in faze izdiha v času. V tem primeru je največji vrh P 35 cm vode. To je posledica dejstva, da je spirografsko določanje vrednosti DO in MOD povezano z možnimi napakami zaradi umetno inducirane spontane hiperventilacije. V študijah z uporabo induktivne pletizmografije je bilo ugotovljeno, da so vrednosti DO in MOD nižje, kar je služilo kot osnova za zmanjšanje DO z razvitimi metodami mehanske ventilacije.

Načini umetnega prezračevanja pljuč

• Prezračevanje s sproščanjem tlaka v dihalnih poteh - APRV - prezračevanje pljuč s periodičnim znižanjem tlaka v dihalnih poteh.
• Assist control ventilation – ACV – asistirano kontrolirano prezračevanje pljuč (VUVL).
• Asistirano kontrolirano mehansko prezračevanje - ACMV (AssCMV) umetno podprto prezračevanje pljuč.
• Dvofazni pozitivni tlak v dihalnih poteh - BIPAP - ventilacija pljuč z dvema fazama modifikacije pozitivnega tlaka v dihalnih poteh (VTFP) ALV in VL.
• Continuous distending pressure – CDP – spontano dihanje s konstantnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP).
• Kontrolirana mehanska ventilacija - CMV - kontrolirano (umetno) prezračevanje pljuč.
• Continuous positive ail-way pressure – CPAP – spontano dihanje s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (SPAP).
• Continuous positive pressure ventilation – CPPV – mehanska ventilacija s pozitivnim tlakom ob koncu izdiha (PEEP, Positive end-expiratorv psessure – PEEP).
• Konvencionalno prezračevanje - tradicionalna (običajna) IVL.
• Podaljšan obvezni minutni volumen (ventilacija) - EMMV - PPVL s samodejnim zagotavljanjem podane MOD.
• Visokofrekvenčna jet ventilacija - HFJV - visokofrekvenčna injekcijska (jet) ventilacija pljuč - HF IVL.
• Visokofrekvenčno nihanje - HFO (HFLO) - visokofrekvenčno nihanje (oscilatorni HF IVL).
• Visokofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom - HFPPV - HF ventilacija s pozitivnim tlakom, kontrolirana z volumnom.
• Intermitentna obvezna ventilacija – IMV – prisilno intermitentno prezračevanje pljuč (PPVL).
• Intermitentna ventilacija s pozitivnim negativnim tlakom - IPNPV - ventilacija z negativnim ekspiratornim tlakom (z aktivnim izdihom).
• Prezračevanje z intermitentnim pozitivnim tlakom – IPPV – prezračevanje pljuč z intermitentnim pozitivnim tlakom.
• Intratrahealno pljučno prezračevanje - intratrahealno pljučno prezračevanje.
• Ventilacija z obratnim razmerjem - IRV - ventilacija z obratnim (obrnjenim) razmerjem vdih: izdih (več kot 1: 1).
• Nizkofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom - LFPPV - nizkofrekvenčna ventilacija (bradipnoična).
• Mehanska ventilacija - MV - mehanska ventilacija pljuč (ALV).
• Proporcionalna asistenčna ventilacija - PAV - proporcionalna asistirana ventilacija pljuč (VVL), modifikacija tlačne ventilacijske podpore.
• Podaljšana mehanska ventilacija - PMV - podaljšana mehanska ventilacija.
• Tlačna mejna ventilacija - PLV - ventilacija z omejenim inspiracijskim tlakom.
• Spontano dihanje - SB - neodvisno dihanje.
• Sinhronizirana intermitentna obvezna ventilacija - SIMV - sinhronizirana obvezna intermitentna ventilacija pljuč (SPVL).

0

Ena izmed glavnih nalog enote za intenzivno nego je zagotavljanje ustrezne respiratorne podpore. V zvezi s tem je za strokovnjake, ki delajo na tem področju medicine, še posebej pomembno, da pravilno krmarijo glede indikacij in vrst umetnega prezračevanja pljuč (ALV).

Indikacije za mehansko prezračevanje

Glavna indikacija za umetno prezračevanje pljuč (ALP) je bolnikova dihalna odpoved. Druge indikacije so dolgotrajno prebujanje bolnika po anesteziji, motnje zavesti, pomanjkanje zaščitnih refleksov in utrujenost dihalnih mišic. Glavni cilj umetne ventilacije pljuč (ALP) je izboljšati izmenjavo plinov, zmanjšati delo dihanja in preprečiti zaplete, ko se bolnik zbudi. Ne glede na indikacijo za mehansko ventilacijo (ALV) mora biti osnovna bolezen potencialno reverzibilna, sicer odstavitev od mehanske ventilacije (ALV) ni možna.

Odpoved dihanja

Dihalna odpoved je najpogostejša indikacija za dihalno podporo. Ta pogoj se pojavi v situacijah, ko pride do kršitve izmenjave plinov, kar vodi do hipoksemije. se lahko pojavi sam ali je povezan s hiperkapnijo. Vzroki za odpoved dihanja so lahko različni. Težava se torej lahko pojavi na ravni alveolokapilarne membrane (pljučni edem), dihalnih poti (zlom reber) itd.

Vzroki za odpoved dihanja

Neustrezna izmenjava plinov

Vzroki za nezadostno izmenjavo plinov:

• pljučnica,
• pljučni edem,
• sindrom akutne dihalne stiske (ARDS).

Nezadostno dihanje

Vzroki za nezadostno dihanje:

• poškodba stene prsnega koša
  • zlom reber,
  • plavajoči segment;
• oslabelost dihalnih mišic
  • miastenija gravis, poliomielitis,
  • tetanus;
• depresija centralnega živčnega sistema:
  • psihotropna zdravila,
  • dislokacija možganskega debla.

Zapora dihalnih poti

Vzroki zapore dihalnih poti:

• obstrukcija zgornjih dihalnih poti:
  • križ,
  • edem,
  • tumor;
• obstrukcija spodnjih dihalnih poti (bronhospazem).

V nekaterih primerih je indikacije za umetno prezračevanje pljuč (ALV) težko določiti. V tem primeru je treba upoštevati klinične okoliščine.

Glavne indikacije za mehansko prezračevanje

Obstajajo naslednje glavne indikacije za umetno prezračevanje pljuč (ALV):

• Frekvenca dihanja (RR) >35 oz< 5 в мин;
• Utrujenost dihalnih mišic;
• Hipoksija - splošna cianoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Zmanjšana stopnja zavesti;
• Huda poškodba prsnega koša;
• Volumen dihanja (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Druge indikacije za mehansko prezračevanje (ALV)

Pri številnih bolnikih se umetno prezračevanje pljuč (ALV) izvaja kot del intenzivne nege za stanja, ki niso povezana s patologijo dihal:

• Nadzor intrakranialnega tlaka pri travmatski možganski poškodbi;
• Zaščita dihal ();
• Stanje po kardiopulmonalnem oživljanju;
• Obdobje po dolgih in obsežnih kirurških posegih ali hudih travmah.

Vrste umetnega prezračevanja pljuč

Intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom (IPPV) je najpogostejši način mehanske ventilacije (ALV). V tem načinu se pljuča napihnejo s pozitivnim tlakom, ki ga ustvari ventilator, pretok plina pa se dovaja skozi endotrahealno ali traheostomsko cev. Trahealno intubacijo običajno izvajamo skozi usta. Pri dolgotrajni umetni pljučni ventilaciji (ALV) bolniki v nekaterih primerih bolje prenašajo nazotrahealno intubacijo. Nazotrahealno intubacijo pa je tehnično težje izvesti; poleg tega ga spremlja večje tveganje za krvavitve in infekcijske zaplete (sinusitis).

Trahealna intubacija ne le omogoča IPPV, ampak tudi zmanjša količino »mrtvega prostora«; poleg tega olajša toaleto dihalnih poti. Če pa je pacient primeren in na voljo za stik, lahko mehansko ventilacijo (ALV) izvedemo neinvazivno s tesno prilegajočo nosno ali obrazno masko.

V enoti za intenzivno nego (ICU) se načeloma uporabljata dve vrsti ventilatorjev - nastavljivi glede na vnaprej nastavljen dihalni volumen (TO) in inspiracijski tlak. Sodobne naprave za umetno prezračevanje pljuč (ALP) omogočajo različne vrste umetne ventilacije pljuč (ALP); S kliničnega vidika je pomembno izbrati vrsto umetne ventilacije pljuč (ALV), ki je najprimernejša za tega posameznega bolnika.

Vrste mehanskega prezračevanja

Umetna ventilacija pljuč (ALV) po volumnu

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) po volumnu se izvaja v primerih, ko ventilator dovaja vnaprej določen dihalni volumen v dihalne poti bolnika, ne glede na tlak, nastavljen na respiratorju. Tlak v dihalnih poteh določa komplianca (togost) pljuč. Če so pljuča rigidna, pritisk močno naraste, kar lahko privede do nevarnosti barotravme (razpoka pljučnih mešičkov, kar povzroči pnevmotoraks in mediastinalni emfizem).

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) s pritiskom

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) s pritiskom pomeni, da ventilator (ALV) doseže vnaprej določeno raven tlaka v dihalnih poteh. Tako je dovedeni dihalni volumen določen s komplianco pljuč in uporom dihalnih poti.

Načini umetnega prezračevanja pljuč

Nadzorovana mehanska ventilacija (CMV)

Ta način umetne ventilacije pljuč (ALV) določajo izključno nastavitve respiratorja (tlak v dihalnih poteh, dihalni volumen (TO), frekvenca dihanja (RR), razmerje med vdihom in izdihom - I:E). Ta način se redko uporablja v enotah intenzivne nege, saj ne zagotavlja sinhronizacije s spontanim dihanjem pacienta. Posledica tega je, da bolnik CMV ne prenaša vedno dobro, zato je potrebna sedacija ali dajanje mišičnih relaksantov, da se prekine "boj z ventilatorjem" in normalizira izmenjava plinov. Način CMV se praviloma pogosto uporablja v operacijski sobi med anestezijo.

Asistirano mehansko prezračevanje (AMV)

Obstaja več načinov prezračevanja, ki podpirajo pacientove poskuse spontanega dihanja. V tem primeru ventilator ujame poskus vdiha in ga podpira.
Ti načini imajo dve glavni prednosti. Prvič, bolniki jih bolje prenašajo in zmanjšajo potrebo po sedativni terapiji. Drugič, omogočajo vam, da prihranite delo dihalnih mišic, kar preprečuje njihovo atrofijo. Pacientovo dihanje podpira vnaprej določen inspiracijski tlak ali dihalni volumen (TO).

Obstaja več vrst pomožnega prezračevanja:

Intermitentna mehanska ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanska ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih in obveznih vdihov. Med prisilnimi vdihi lahko bolnik diha samostojno, brez podpore ventilatorja. Način IMV zagotavlja minimalno minutno ventilacijo, vendar ga lahko spremljajo znatne razlike med obveznimi in spontanimi vdihi.

Sinhronizirano intermitentno mehansko prezračevanje (SIMV)

V tem načinu so obvezni vdihi sinhronizirani z lastnimi poskusi dihanja bolnika, kar mu zagotavlja večje udobje.

Ventilacija s podporo tlaka - PSV ali asistirani spontani vdihi - ASB

Ko poskusite lastno dihalno gibanje, se v dihalne poti dovaja vnaprej nastavljen tlačni vdih. Ta vrsta asistirane ventilacije zagotavlja pacientu največje udobje. Stopnja tlačne podpore je določena z ravnijo tlaka v dihalnih poteh in se lahko med odvajanjem od mehanske ventilacije (ALV) postopoma zmanjšuje. Prisilni vdihi niso dani, prezračevanje pa je v celoti odvisno od tega, ali lahko bolnik poskusi spontano dihati. Tako način PSV ne zagotavlja prezračevanja pri apneji; v tem primeru je prikazana njegova kombinacija s SIMV.

Pozitivni končni ekspiracijski tlak (PEEP)

Pozitivni končni ekspiracijski tlak (PEEP) se uporablja pri vseh vrstah IPPV. Med izdihom se vzdržuje pozitiven tlak v dihalnih poteh, da se napihnejo kolabirani predeli pljuč in prepreči atelektaza distalnih dihalnih poti. Posledično se izboljšajo. Vendar pa PEEP povzroči zvišanje intratorakalnega tlaka in lahko zmanjša venski povratek, kar povzroči znižanje krvnega tlaka, zlasti ob prisotnosti hipovolemije. Pri uporabi PEEP do 5-10 cm vode. Umetnost. te negativne učinke je praviloma mogoče odpraviti z infuzijsko obremenitvijo. Kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) je učinkovit v enaki meri kot PEEP, vendar se uporablja predvsem v kontekstu spontanega dihanja.

Začetek umetnega prezračevanja

Na začetku umetne ventilacije pljuč (ALV) je njena glavna naloga zagotoviti bolniku fiziološko potreben dihalni volumen (DO) in frekvenco dihanja (RR); njihove vrednosti so prilagojene začetnemu stanju pacienta.

Optimizacija oksigenacije med mehanskim prezračevanjem

Pri prenosu bolnika na umetno prezračevanje pljuč (ALV) je praviloma priporočljivo, da se najprej nastavi FiO 2 = 1,0, nato pa se ta indikator zmanjša na vrednost, ki bi omogočila vzdrževanje SaO 2> 93%. Da bi preprečili poškodbe pljuč zaradi hiperoksije, se je treba izogibati dolgotrajnemu vzdrževanju FiO 2 > 0,6.

Ena od strategij za izboljšanje oksigenacije brez povečanja FiO 2 je lahko povečanje srednjega tlaka v dihalnih poteh. To lahko dosežemo s povečanjem PEEP na 10 cmH2O. Umetnost. ali, pri ventilaciji s kontroliranim tlakom, s povečanjem najvišjega inspiratornega tlaka. Vendar je treba zapomniti, da s povečanjem tega indikatorja\u003e 35 cm vode. Umetnost. dramatično poveča tveganje za pljučno barotravmo. V ozadju hude hipoksije () bo morda treba uporabiti dodatne metode dihalne podpore, namenjene izboljšanju oksigenacije. Ena od teh smeri je nadaljnje povečanje PEEP > 15 cm vode. Umetnost. Poleg tega je mogoče uporabiti strategijo nizkega dihalnega volumna (6-8 ml/kg). Ne smemo pozabiti, da lahko uporabo teh tehnik spremlja arterijska hipotenzija, ki je najpogostejša pri bolnikih, ki prejemajo veliko tekočinsko terapijo in inotropno / vazopresorsko podporo.

Druga smer dihalne podpore v ozadju hipoksemije je povečanje časa vdiha. Običajno je razmerje med vdihom in izdihom 1:2, pri motnjah oksigenacije pa se lahko spremeni na 1:1 ali celo 2:1. Ne smemo pozabiti, da tisti bolniki, ki potrebujejo sedacijo, morda ne bodo dobro prenašali podaljšanja časa vdiha. Zmanjšanje minutne ventilacije lahko spremlja povečanje PaCO 2 . To stanje imenujemo "permisivna hiperkapnija". S kliničnega vidika ne predstavlja posebnih težav, razen v tistih trenutkih, ko se je treba izogniti povečanju intrakranialnega tlaka. Pri permisivni hiperkapniji je priporočljivo vzdrževati pH arterijske krvi nad 7,2. Pri hudem ARDS lahko ležeči položaj uporabimo za izboljšanje oksigenacije z mobilizacijo sesedlih alveolov in izboljšanjem ravnovesja med ventilacijo in perfuzijo pljuč. Vendar pa ta določba otežuje spremljanje bolnika, zato jo je treba uporabljati dovolj previdno.

Izboljšanje izločanja ogljikovega dioksida med mehanskim prezračevanjem

Odstranjevanje ogljikovega dioksida je mogoče izboljšati s povečanjem minutnega prezračevanja. To lahko dosežemo s povečanjem dihalne prostornine (TO) ali frekvence dihanja (RR).

Sedacija med mehanskim prezračevanjem

Večina bolnikov, ki so na mehanski ventilaciji (ALV), se mora prilagoditi na bivanje endotrahealnega tubusa v dihalnih poteh. V idealnem primeru je treba uporabiti le rahlo sedacijo, bolnik pa mora ostati kontakten in hkrati prilagojen na ventilacijo. Poleg tega je nujno, da lahko bolnik poskuša spontano dihati, medtem ko je pod sedacijo, da se odpravi tveganje za atrofijo dihalnih mišic.

Težave med mehanskim prezračevanjem

"Fant Fight"

Pri desinhronizaciji z respiratorjem med umetnim prezračevanjem pljuč (ALV) opazimo padec dihalne prostornine (TO) zaradi povečanja inspiratornega upora. To vodi do nezadostne ventilacije in hipoksije.

Obstaja več vzrokov za desinhronizacijo z respiratorjem:

• Dejavniki zaradi bolnikovega stanja - dihanje proti vdihavanju z aparatom za umetno prezračevanje pljuč (ALV), zadrževanje diha, kašelj.
• Zmanjšana komplianca pljuč - patologija pljuč (pljučni edem, pljučnica, pnevmotoraks).
• Povečan upor na ravni dihalnih poti - bronhospazem, aspiracija, čezmerno izločanje traheobronhialnega drevesa.
• Odklop ali odklop ventilatorja, puščanje, okvara opreme, blokada endotrahealnega tubusa, torzija ali dislokacija.

Diagnosticiranje težav s prezračevanjem

Visok tlak v dihalnih poteh zaradi obstrukcije endotrahealne cevi.

• Pacient bi lahko stisnil cev z zobmi - vstopil v zračni kanal, predpisal pomirjevala.
• Zapora dihalnih poti zaradi čezmernega izločanja - aspirirajte vsebino sapnika in po potrebi izperite traheobronhialno drevo (5 ml fiziološke raztopine). raztopina NaCl). Po potrebi ponovno intubirajte bolnika.
• Endotrahealni tubus se je premaknil v desni glavni bronh – povlecite tubus nazaj.

Visok tlak v dihalnih poteh kot posledica intrapulmonalnih dejavnikov:

• Bronhospazem? (piskajoče dihanje pri vdihu in izdihu). Prepričajte se, da endotrahealni tubus ni vstavljen pregloboko in da ne stimulira karine. Dajte bronhodilatatorje.
• Pnevmotoraks, hemotoraks, atelektaza, plevralni izliv? (neenakomerne ekskurzije prsnega koša, avskultatorna slika). Naredite rentgensko slikanje prsnega koša in predpišite ustrezno zdravljenje.
• Pljučni edem? (Peneč izpljunek, krvav in krepitacija). Dajte diuretike, zdravite srčno popuščanje, aritmije itd.

Dejavniki sedacije/analgezije:

• Hiperventilacija zaradi hipoksije ali hiperkapnije (cianoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povečajte FiO2 in srednji tlak v dihalnih poteh z uporabo PEEP. Povečajte minutno ventilacijo (pri hiperkapniji).
• Kašelj, nelagodje ali bolečina (povišan srčni utrip in krvni tlak, potenje, obrazna mimika). Ocenite možne vzroke neugodja (lociran endotrahealni tubus, poln mehur, bolečina). Ocenite ustreznost analgezije in sedacije. Preklopite na način ventilacije, ki ga bolnik najbolje prenaša (PS, SIMV). Mišične relaksante je treba predpisati le v primerih, ko so izključeni vsi drugi vzroki desinhronizacije z respiratorjem.

Odvajanje od mehanskega prezračevanja

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) je lahko zapleteno zaradi barotravme, pljučnice, zmanjšanega minutnega volumna srca in številnih drugih zapletov. V zvezi s tem je treba umetno prezračevanje pljuč (ALV) prekiniti čim prej, takoj ko klinična situacija to dopušča.

Odstavitev od respiratorja je indicirana v primerih, ko se bolnikovo stanje izboljša. Mnogi bolniki prejmejo mehansko ventilacijo (ALV) za kratek čas (na primer po dolgotrajnih in travmatičnih kirurških posegih). Nasprotno pa se pri številnih bolnikih mehansko prezračevanje (ALV) izvaja več dni (na primer ARDS). Pri dolgotrajnem umetnem prezračevanju pljuč (ALP) se razvijeta šibkost in atrofija dihalnih mišic, zato je hitrost odvajanja od respiratorja v veliki meri odvisna od trajanja umetnega prezračevanja pljuč (ALP) in narave njegovih načinov. Za preprečevanje atrofije dihalnih mišic so priporočljivi načini podpornega prezračevanja in ustrezna prehranska podpora.

Bolniki, ki okrevajo po kritičnih stanjih, so v nevarnosti za pojav "polinevropatije kritičnih stanj". To bolezen spremljajo šibkost dihalnih in perifernih mišic, zmanjšani kitni refleksi in senzorične motnje. Zdravljenje je simptomatsko. Obstajajo dokazi, da lahko dolgotrajna uporaba mišičnih relaksantov iz skupine aminosteroidov (vekuronij) povzroči trajno paralizo mišic. V zvezi s tem vekuronij ni priporočljiv za dolgotrajno nevromuskularno blokado.

Indikacije za odstavitev od mehanske ventilacije

Odločitev o začetku odvajanja od respiratorja je pogosto subjektivna in temelji na kliničnih izkušnjah.

Vendar so najpogostejše indikacije za odstavitev od mehanske ventilacije (ALV) naslednja stanja:

• Ustrezna terapija in pozitivna dinamika osnovne bolezni;
• Funkcija dihanja:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90 % PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VK > 10 ml/kg;
• Minutno prezračevanje< 10 л/мин;
• Brez okužbe ali hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost in EBV.

Pred odstavitvijo od respiratorja ne sme biti dokazov o preostali nevromuskularni blokadi, odmerek pomirjevala je treba omejiti na najmanjšo možno mero, da se ohrani ustrezen stik z bolnikom. V primeru, da je bolnikova zavest depresivna, ob vzburjenosti in odsotnosti refleksa kašlja je odstavitev od umetne ventilacije pljuč (ALP) neučinkovita.

Načini odstavljanja

Še vedno ni jasno, kateri od načinov odvajanja od umetne ventilacije pljuč (ALP) je najbolj optimalen.

Obstaja več glavnih načinov odvajanja od respiratorja:

1. Test spontanega dihanja brez ventilatorja. Začasno izklopite ventilator (ALV) in povežite T-kos ali dihalni krog na endotrahealni tubus za CPAP. Obdobja spontanega dihanja se postopoma podaljšujejo. Tako ima pacient možnost za popolno dihanje z obdobji počitka, ko se ponovno vzpostavi umetno prezračevanje pljuč (ALV).
2. Odstavitev z uporabo načina IMV. Respirator v pacientove dihalne poti dovaja nastavljen minimalni volumen ventilacije, ki se postopoma zmanjšuje, takoj ko je bolnik sposoben povečati dihalno delo. V tem primeru lahko strojni vdih sinhroniziramo z lastnim poskusom vdiha (SIMV).
3. Odvajanje s podporo tlaka. V tem načinu naprava zazna vse poskuse vdihavanja bolnika. Ta metoda odstavljanja vključuje postopno zmanjšanje podpore tlaku. Tako postane bolnik odgovoren za povečanje volumna spontane ventilacije. Z zmanjšanjem nivoja podpore tlaka na 5-10 cm vode. Umetnost. nad PEEP, lahko začnete test spontanega dihanja s T-kosom ali CPAP.

Nezmožnost odvajanja od umetnega prezračevanja pljuč

V procesu odvajanja od umetne ventilacije pljuč (ALP) je potrebno natančno spremljanje bolnika, da bi pravočasno prepoznali znake utrujenosti dihalnih mišic ali nezmožnosti odvajanja od respiratorja. Ti znaki vključujejo nemir, dispnejo, zmanjšan dihalni volumen (TR) in hemodinamsko nestabilnost, predvsem tahikardijo in hipertenzijo. V tem primeru je treba povečati stopnjo podpore tlaku; pogosto traja več ur, da si dihalne mišice opomorejo. Optimalno je, da začnete odvajati od respiratorja zjutraj, da zagotovite zanesljivo spremljanje bolnikovega stanja ves dan. Pri dolgotrajni odstavitvi od mehanske ventilacije (ALV) je priporočljivo povečati raven tlačne podpore za nočno obdobje, da se bolniku zagotovi ustrezen počitek.

Traheostomija v enoti intenzivne nege

večina pogosta indikacija do traheostomije na oddelku za intenzivno nego - olajšanje podaljšane umetne ventilacije pljuč (ALV) in proces odvajanja od respiratorja. Traheostoma zmanjša stopnjo sedacije in s tem izboljša možnost stika z bolnikom. Poleg tega zagotavlja učinkovito stranišče traheobronhialnega drevesa pri tistih bolnikih, ki ne morejo sami odvajati sputuma zaradi njegove prekomerne proizvodnje ali šibkosti mišičnega tonusa. Traheostomijo je mogoče opraviti v operacijski sobi kot vsak drug kirurški poseg; poleg tega se lahko izvaja na oddelku za intenzivno nego ob bolnikovi postelji. Za njegovo izvajanje se pogosto uporablja. Čas prehoda z endotrahealnega tubusa na traheostomo se določi individualno. Praviloma se traheostomija izvede, če je verjetnost podaljšane mehanske ventilacije (ALV) velika ali obstajajo težave z odvajanjem od respiratorja. Traheostomijo lahko spremljajo številni zapleti. Sem spadajo blokada cevi, njena dispozicija, infekcijski zapleti in krvavitev. Krvavitev se lahko neposredno zaplete kirurški poseg; v poznem pooperativnem obdobju je lahko erozivne narave zaradi poškodb velikih krvnih žil (na primer neimenovane arterije). Druge indikacije za traheostomijo so obstrukcija zgornjih dihalnih poti in zaščita pljuč pred aspiracijo, ko so laringealno-žrelni refleksi potlačeni. Poleg tega se lahko izvede traheostomija kot del anestetičnega ali kirurškega zdravljenja številnih posegov (npr. laringektomija).

Všeč mi je bil medicinski članek, novica, predavanje o medicini iz kategorije

Človeško življenje in zdravje sta največji vrednoti na Zemlji. Nobeno bogastvo in materialne stvari ne bodo pomagale povrniti izgube ljubljeni. Veliko je izrednih situacij in zdravstvenih stanj, ki neposredno ogrožajo človeško življenje (nesreče, izredni dogodki, nenadna zaustavitev dih ali srce).

V takih primerih dobra vrednost imeti takojšnje oživljanje. Pred prihodom reševalnega vozila so pogosto prisiljeni zagotoviti očividce na kraju dogodka. Vsako odlašanje je usodno.

Ena glavnih sestavin oživljanja je umetno prezračevanje pljuč - ohranjanje življenja v človeškem telesu z vpihovanjem zraka.

Glavne indikacije in metode IVL

Umetno prezračevanje pljuč se izvaja glede na vitalne indikacije. Z oživljanjem je treba začeti le, če obstaja kombinacija znakov, ki kažejo na klinično smrt. Če je prisoten vsaj 1 znak življenja, je mehanska ventilacija prepovedana.

Za znake klinične smrti lahko štejemo:

• pomanjkanje dihanja (enostavno določiti z ogledalom);
• pomanjkanje zavesti (oseba se ne odziva na glas);
• odsotnost pulza na karotidni arteriji (3 prste položite na levo in desna stran vrat v višini Adamovega jabolka);
• učenec ne reagira na svetlobo (določeno z usmerjenim žarkom svetlobe).

Metode umetnega prezračevanja pljuč so nujne in njihova uporaba vključuje doseganje glavnega cilja - vrnitev osebe v življenje, kar je mogoče le z:

• obnovitev srčnega utripa in dihanja;
• izboljšanje metabolizma kisika;
• preprečevanje smrti možganskih celic.

Umetno prezračevanje pljuč je najpogosteje potrebno za:

Kaj je torej mehansko prezračevanje?

Naravna izmenjava plinov v pljučih je sprememba vdihov (faze velikega volumna) in izdihov (faze nizkega volumna), umetna - obnova te sposobnosti. Človeško telo preko zunanje pomoči.

Tehnika umetnega prezračevanja pljuč vključuje oživljanje v strogo določenem zaporedju, ki se ne sme kršiti. Obstaja več tehnik IVL, od katerih ima vsaka svoj postopek (tabela 1).

Tabela 1 - Metode umetnega prezračevanja pljuč

Te tehnike se uporabljajo pred zdravniško oskrbo, ne zahtevajo posebne medicinske izobrazbe in so enostavne za izvajanje.

Strojni načini in vrste umetnega prezračevanja pljuč

Strojno prezračevanje pljuč izvajajo le specialisti s posebno opremo v bolnišnici po kliničnih študijah: merjenje frekvence dihanja, prisotnosti zavesti, merjenje dihalnega volumna. Vrste mehanskega prezračevanja, ki se izvajajo z uporabo opreme, so razvrščene glede na mehanizem delovanja (tabela 2).

Tabela 2 - Vrste strojne umetne ventilacije pljuč

Načini postopka

Načini umetnega prezračevanja pljuč se razlikujejo glede na način uporabe opreme:

Prednost pomožnega prezračevanja je sinhronizacija opreme in človekovega delovanja, možnost zavrnitve uporabe pomirjeval in tablete za spanje med oživljanjem.

Ta način se odziva na spremembe v mehaniki pljuč in je udoben za bolnika. Načini prezračevanja se določijo glede na naslednje dejavnike:

• prisotnost (odsotnost) spontanega dihanja;
• nezadostna dihalna aktivnost;
• apneja (prenehanje dihanja);
• hipoksija (kisikovo stradanje telesa).

Vrste prezračevalne opreme

V sodobni praksi oživljanja se široko uporabljajo naslednji aparati za umetno dihanje, ki izvajajo prisilno dovajanje kisika v dihalne poti in odstranjevanje ogljikovega dioksida iz pljuč:

Tabela 3 - Delovanje visokofrekvenčne opreme za prezračevanje

Možni zapleti mehanske ventilacije in vedenja pri novorojenčkih

Umetno prezračevanje pljuč nima kontraindikacij za uporabo, razen prisotnosti tujki v bolnikovih dihalnih poteh. Vendar ima lahko umetno prezračevanje nekaj negativnih posledic. Najpogostejši zapleti IVL so:

Ta vrsta oživljanja je našla svojo uporabo na oddelkih za novorojenčke in pediatrično oživljanje. Njegova uporaba je prikazana za:

Absolutne osnove ventilatorjev vključujejo:

• konvulzije;
• utrip manj kot 100 utripov na minuto;
• vztrajna cianoza (modra koža in sluznice otroka).

Klinični znaki potrebe po prezračevanju pljuč:

• arterijska hipotenzija;
• pljučna krvavitev;
• bradikardija;
• ponavljajoča se apneja;
• razvojne napake.

Ukrepi oživljanja se izvajajo pod nadzorom srčnega utripa, frekvence dihanja in krvnega tlaka. Da bi se izognili razvoju pljučnice in traheobronhitisa, se izvaja vibracijska masaža otrokovega prsnega koša, dezinfekcija endotrahealne cevi in ​​kondicioniranje dihalne mešanice.

Pri novorojenčkih se uporablja način ventilacije s pomočjo tlaka, ki nevtralizira uhajanje zraka med ventilacijo. Ta način sinhronizira in podpira vsak dih malega pacienta. Nič manj priljubljen je sinhroniziran način, ki omogoča, da se oprema prilagodi spontanemu dihanju novorojenčka. To bistveno zmanjša tveganje za razvoj pnevmotoraksa in srčnih krvavitev.

Trenutno so enote za intenzivno nego otrok opremljene z napravami za prezračevanje novorojenčkov, ki izpolnjujejo vse potrebe otrokovega telesa in nadzorujejo krvni tlak, enakomerno porazdelijo kisik v pljučih, vzdržujejo pretok zraka in nevtralizirajo uhajanje zraka.

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regionalna bolnišnica "Traumatološki center" Surgut

Surgutska državna univerza

Seznam okrajšav

IVL umetno prezračevanje pljuč

MOH presnovno posredovana hiperkapnija

ARF akutna respiratorna odpoved

ICU oddelek za oživljanje in intenzivno nego

HR število srčnih utripov

A/CMV kontrolirano prezračevanje

CPAP stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh

f frekvenca dihanja

FiO2 inspiratorna kisikova frakcija

IMV intermitentno prisilno prezračevanje

MMV obvezno minutno prezračevanje

t telesna temperatura

PaCO2 parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi

PaO2 parcialni tlak kisika v arterijski krvi

PEEP pozitivni tlak ob koncu izdiha

Način podpore tlaku PSV

Indeks frekvence/volumna dihanja RSBI

SaO2 nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi

SIMV sinhronizirano občasno obvezno prezračevanje

TSB poskusi spontanega dihanja

Vt dihalni volumen

Relevantnost problema

Eden od pomembnih problemov respiratorne medicine je prehod bolnika na spontano dihanje po dolgotrajni umetni pljučni ventilaciji (ALP). Zmanjšanje prezračevalne podpore bolnikov je treba izvesti ob upoštevanju ponovne vzpostavitve sposobnosti preživetja dihalnega sistema. Vendar pa je postopek za prekinitev dihalne podpore pogosto bolj zapleten kot ventilator sam. Po literaturi se mehanska ventilacija izvaja pri 30% bolnikov v kritičnem stanju. Pri približno dveh tretjinah bolnikov je mogoče ventilatorsko podporo prekiniti brez uporabe posebnih tehnologij. Problem predstavlja preostala tretjina bolnikov, katerih poskusi prehoda na spontano dihanje lahko trajajo do 40% - 50% celotnega trajanja ventilacijske podpore. IVL je dovolj invazivna tehnika, zaradi česar je pomembna njena pravočasna prekinitev. S kliničnega vidika je zelo pomembno natančno določiti trenutek, ko je bolnik pripravljen za prehod na spontano dihanje. Nerazumno dolgotrajno prezračevanje vodi v razvoj zapletov v dihalnem in srčno-žilnem sistemu, prevelike ekonomske stroške in povečano umrljivost. Prezgodnja prekinitev mehanske ventilacije lahko povzroči akutno srčno-žilno odpoved. Je vzrok ponovne intubacije sapnika in vseh zapletov kasnejše dolgotrajne mehanske ventilacije, zaradi česar je prehod bolnika na spontano dihanje še bolj zakasnjen. Po mnenju različnih avtorjev se pogostost ponovne intubacije giblje v precej širokem razponu - od 3 do 22,6%. Poskusi reševanja problema prekinitve dihalne podpore so bili doslej empirične narave, predlagane metode pa niso dovolj standardizirane. Za označevanje procesa prehoda pacienta na spontano dihanje se v angleški literaturi uporabljata dva izraza: odvajanje (weaning) in liberate (release).

Indikacija za mehansko prezračevanje je nezmožnost bolnika, da opravi dihalno delo zaradi njegovega močnega povečanja ali zmanjšanja bolnikove sposobnosti učinkovitega dihanja, pa tudi zaradi kombinacije teh dveh razlogov. Številna akutna patološka stanja povečajo delo dihanja s kritičnim zmanjšanjem podajnosti pljučnega ali prsnega tkiva, povečanjem upora dihalnih poti ali povečanjem proizvodnje ogljikovega dioksida. Delo dihanja odraža ceno kisika pri dihanju, ki se v mirovanju pri zdravem človeku giblje od 1% do 3% celotnega kisika, ki ga telo porabi. Stalnost zunanjega dihalnega sistema je odvisna od moči in vzdržljivosti dihalnih mišic, varnosti dihalnega centra, celovitosti nevronskih povezav med dihalnim centrom možganov in dihalnimi mišicami ter od stanja živčno-mišične prevodnosti.

Pogoji za prekinitev dihalne podpore

Indikacije za prenehanje dihalne podpore pacientu so naslednja klinična merila: zaključek akutne faze bolezni; doseganje stabilnega kliničnega, nevrološkega in hemodinamičnega statusa; odsotnost ali pomembna regresija vnetnih sprememb v pljučih, odsotnost bronhospazma, obnovitev refleksa kašlja in kašeljnega impulza; odprava zapletov iz drugih organov in sistemov, ki jih je mogoče popraviti, septičnih zapletov, hiperkoagulacije, vročine. Potrebe po prezračevanju je treba zmanjšati z odpravo dejavnikov, ki povečujejo proizvodnjo CO2: drgetanje, bolečina, vznemirjenost, travma, opekline, sepsa, prekomerna prehrana. Zgornja stanja je mogoče povzeti na naslednji način: kardiovaskularna stabilnost: normalen srčni utrip, nič ali minimalni odmerki vazopresorjev; normotermija, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 točk; ustavil uvedbo sedativov; stabilen vodno-elektrolit in presnovni status. Pomembni pogoji prenehanje mehanske ventilacije so zmanjšanje vrednosti upora v dihalnih poteh, kar dosežemo z izbiro optimalnega premera endotrahealnega tubusa ali traheostomske kanile, pravočasna skrbna odstranitev bronhialni izloček, ustrezno prehrano in trening dihalnih mišic. Ustrezna ponovna vzpostavitev zaščitnih refleksov, dihalnih poti in sodelovanja bolnika na ravni normalni indikatorji oksigenacija krvi in ​​dihalna mehanika sta nujna dejavnika pri prekinitvi dihalne podpore.

Kriteriji pripravljenosti pacienta za prehod na spontano dihanje

Ugotavljanje pripravljenosti bolnika za prehod na spontano dihanje zahteva vrsto diagnostičnih testov. Kot glavna merila se najpogosteje uporabljajo kazalniki kisikovega statusa telesa, kljub dejstvu, da ni soglasja o njihovih vrednostih - glej tabelo. ena.

Tabela 1

Kriteriji pripravljenosti pacienta za prekinitev mehanske ventilacije

Za oceno sposobnosti zunanjega dihalnega sistema se uporablja vrednost največjega negativnega inspiratornega tlaka (pri vdihavanju iz zaprte maske) - najmanj 30 mm Hg. . Najboljše merilo je po našem mnenju merjenje okluzijskega tlaka (test P01) in sposobnost pacienta ustvariti podtlak (inspiratorni napor) vsaj 20 cm vodne st. Bistvo testa P01 je, da se pri vdihu iz obrazne maske s pomočjo posebnega ventila zapre pretok zraka in izmeri redčenje na ustih 0,1 sekunde po začetku vdiha. Test označuje centralno inspiratorno aktivnost, ni odvisen od mehanike vdiha, zahteva pa posebno opremo. Običajno je vrednost P01 1-1,8 cm vode. Umetnost. . Kot dodatno priporočeno merilo: frekvenca dihanja< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontano prezračevanje< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; največja prostovoljna ventilacija je večja od dvakratne ventilacije v mirovanju; razmerje med frekvenco dihanja in dihalnim volumnom<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Indikator RSBI se izračuna po formuli

RSBI = f/Vt,

kjer je f frekvenca dihanja (vdihi na minuto); Vt - dihalni volumen (litri). Določanje tega indeksa se lahko izvede med spontanim dihanjem bolnika skozi sistem v obliki črke T. Če je RSBI manjši od 100, lahko bolnika ekstubiramo z 80- do 95-odstotno možnostjo spontanega dihanja brez zapletov. Pri RSBI > 120 bo bolnik potreboval stalno dihalno podporo. Indeks RSBI ima več prednosti: enostavno ga je določiti, ni odvisen od truda in sodelovanja pacienta, ima visoko napovedno vrednost in na srečo okroglo mejno vrednost 100, ki si jo je enostavno zapomniti. Upoštevati je treba, da skoraj vsi predlagani kriteriji bolnikove pripravljenosti za prenehanje dihalne podpore temeljijo na enostranski oceni bodisi dela dihanja bodisi konsistentnosti dihalnega sistema, zato ne preseneča, da ne predstavljajo absolutne diagnostične vrednosti.

Dejavniki, ki preprečujejo prekinitev dihalne podpore

Trajanje protetike funkcije zunanjega dihanja ne sme presegati časa, potrebnega za korekcijo ustrezne patologije. Vendar pa se trajanje mehanske ventilacije pogosto podaljša zaradi številnih dejavnikov: neventilacijske (zloraba pomirjeval, podhranjenost, nezadostna psihološka podpora, nezadostna srčna podpora), ventilacije (hiperventilacija, hipoventilacija, nezadostno preprečevanje zapletov). Obstaja neposredna povezava med kompleksnostjo procesa prekinitve dihalne podpore in trajanjem mehanske ventilacije. večina pogost vzrok neuspešni poskusi "odstavitve" so odpoved zunanjega dihalnega sistema. Glavni mehanizmi za razvoj insolventnosti vključujejo zmanjšanje prezračevalne zmogljivosti (zmanjšanje aktivnosti dihalnega centra, disfunkcija diafragme, zmanjšanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic, kršitev mehanskih lastnosti prsnega koša). ), povečane potrebe po prezračevanju, povečano delo pri dihanju. Kriterij za nezadostno spontano dihanje je PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5 . Glavni razlogi za neuspeh poskusov "odstavitve" so tudi kršitve izmenjave plinov, srčno-žilni sistem, psihološka odvisnost od respiratorja in nezadostnost bolnikovega zunanjega dihalnega sistema. Hkrati je pomemben klinični problem odpoved levega prekata, katerega glavni razlogi za razvoj so sprememba pozitivnega intratorakalnega tlaka v negativnega, povečanje proizvodnje kateholaminov in povečanje dihanja. Negativni intraplevralni tlak med spontanim dihanjem poveča tako naknadno obremenitev levega prekata kot končni diastolični tlak levega prekata. Oba dejavnika lahko povzročita ishemijo miokarda zaradi povečane potrebe po kisiku. Povečana proizvodnja kateholamina in povečano dihanje skleneta začarani krog miokardne ishemije, ki na koncu vodi do pljučnega edema in arterijske hipoksemije. Motnje osrednjega živčnega sistema zaradi poškodb, krvavitev, okužb (meningitis, encefalitis), bolezni hrbtenjače lahko povzročijo znatne težave pri "odstavitvi" zaradi neugodne kombinacije dejavnikov, kot sta neučinkovit mehanizem kašlja in zmanjšanje nevro- dihalni pogon. V pogojih presnovne alkaloze se aktivnost dihalnega centra znatno zmanjša. Upoštevati je treba prekomerno predpisovanje pomirjeval - pri mnogih kritično bolnih bolnikih se pridruži ledvična in jetrna insuficienca, kar upočasni izločanje pomirjeval, povzroči dolgotrajno sedacijo in atrofijo mišic. Disfunkcija diafragme je posledica travme (poškodbe visokih delov hrbtenjače), pogosto se razvije po kirurških posegih v zgornjem nadstropju trebušne votline, pa tudi zaradi polinevropatije ali miopatije, kot zaplet sepse in odpovedi več organov. . Številni klinični vzroki zmanjšujejo moč in vzdržljivost dihalnih mišic. Pomen je pripisan spreminjanju geometrije diafragme, transdiafragmalnega tlaka. Beljakovinsko-energijska podhranjenost, zmanjšana aktivnost dihalnih mišic, splošno zmanjšanje motorične aktivnosti, neaktivnost zaradi počitka v postelji, povečan mišični katabolizem so vzroki za hudo mišično disfunkcijo. V poskusu na živalih je bilo dokazano, da proces atrofije v diafragmi poteka hitreje kot v skeletnih mišicah. Moč in ustrezno delovanje mišic je odvisno od vzdrževanja normalne ravni fosfor, kalcij, magnezij, kalij. Hiperventilacija vodi do atrofije dihalnih mišic. Hipoventilacija - do utrujenosti dihalnih mišic, ki lahko traja do 48 ur, da si opomorejo. Klinični znaki utrujenosti so hitro plitko dihanje in paradoksalno krčenje trebušnih mišic.

Učinki prehranske pomanjkljivosti

Ventilirani bolniki so bolj nagnjeni k energijski in beljakovinski podhranjenosti kot bolniki, ki spontano dihajo. Nekatera oblika podhranjenosti se pojavi pri 60 % bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo. V kritičnem stanju so beljakovine mišic, ki zagotavljajo vdih in izdih, predvsem medrebrne mišice in diafragma, vključene v procese katabolizma. Podhranjenost zmanjša mišična masa diafragme pri zdravih in bolnih ljudeh. Glede na obdukcije poginulih zaradi razne bolezni, se je masa mišice diafragme zmanjšala na 60% norme. Patofiziološki mehanizmi disfunkcije dihalnih mišic v stanjih PEU so: katabolizem beljakovin; atrofija vlaken tipa II, izguba glikolitičnih in oksidativnih encimov; zmanjšanje visokoenergijskih fosfatnih vezi; povečanje intracelularnega kalcija; sprememba elektrofizioloških lastnosti celice; zmanjšana aktivnost kalijeve natrijeve črpalke; poslabšanje prepustnosti celične membrane za ione; sprememba elektrolitske sestave medcelične tekočine. Tonus in kontraktilnost dihalnih mišic se zmanjšata bolj dramatično, kot pride do izgube teže. Podhranjenost poslabša nevrorespiratorni pogon. Kombinacija oslabelosti inspiratornih mišic in zmanjšanega dihanja lahko podaljša trajanje mehanske ventilacije pri bolnikih, pri katerih je načrtovano spontano dihanje.

Presnovno posredovana hiperkapnija (MOH) je pomemben zaplet prehranske podpore pri bolnikih z akutno respiratorno disfunkcijo. MOH se kaže s povečanjem proizvodnje CO2, ki mu sledi hiperkapnija, poslabšanje dispneje, napredovanje akutne respiratorne odpovedi (ARF) in podaljšanje "odstavitve" od respiratorja. Vzrok za MOH je vedno presežek ogljikovih hidratov ali kalorij ogljikovih hidratov. Za razliko od zdravih oseb bolniki z akutno respiratorno disfunkcijo ali s fiksno minutno ventilacijo niso sposobni kompenzacijskega povečanja minutnega dihalnega volumna. V tej situaciji MOH poslabša sindrom dihalne stiske, ARF, in je eden od vzrokov za težave z odtegnitvijo dihalne podpore.

Tehnike "odvajanja" od respiratorja

Trenutno obstaja soglasje, da so obstoječe metode za prehod bolnika z mehanske ventilacije na spontano dihanje nepopolne. Glavni poudarek znanih metod "odvajanja" je obnovitev dihalnih mišic, katerih moč se zmanjša med dolgotrajno mehansko ventilacijo. V preteklosti je bil pri predihovanju s primitivnimi respiratorji pomemben dogodek »odstavitveni« postopek, bolnika je bilo treba sedirati in tesno ventilirati, dokler ni bila možna varna ekstubacija. Deloma sta problem sinhronizacije rešila ventilacijska načina obvezna minutna ventilacija (MMV) in intermitentna obvezna ventilacija (IMV), vendar pa sta omogočila pacientu, da se bori z respiratorjem, t.i. boj (boj) zaradi seštevanja pacientovega dihalnega napora in danega volumna strojnega vdiha. Tehnika IMV je bolniku omogočila samostojno dihanje med strojnimi vdihi, kar je omogočilo začetek postopka »odvajanja« od respiratorja hkrati z začetkom mehanske ventilacije. Sodobni respiratorji imajo dva načina, ki sta posebej zasnovana za prekinitev dihalne podpore - sinhronizirano intermitentno obvezno prezračevanje (SIMV) in prezračevanje s podporo tlaka (PSV). Oba načina omogočata sinhronizacijo, zmanjšanje inspiratornega napora in zmanjšanje ventilacijske podpore, ko se bolnik izboljša. Obenem skoraj vse enote intenzivne nege (ICU) v končni fazi respiratorne podpore uporabljajo metodo postopnega zmanjševanja respiratorne podpore. Najpogosteje uporabljene tehnike "odstavitve" so sinhronizirano intermitentno obvezno predihavanje (SIMV), prezračevanje s podporo tlaka (PSV), poskusi T-bar ali neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP).

Izmenično spontano dihanje in mehansko prezračevanje

Izmenjava spontanega dihanja in mehanske ventilacije je »najstarejša« metoda »odstavljanja«. V angleško-jezični literaturi so poskusi spontanega dihanja opredeljeni kot poskusi spontanega dihanja (TSB). Obstajata dva pristopa za odvajanje od respiratorja s to tehniko. Prvi je postopno povečevanje poskusnih poskusov spontanega dihanja s ponovno vzpostavitvijo mehanske ventilacije med njimi. Trajanje prvih poskusov je od 5 minut, z intervalom med njimi - 1-3 ure. Naslednji dan se trajanje epizod spontanega dihanja poveča in postane pogostejše, obdobje "odstavitve" traja 2-4 dni. Dokazano je, da poskus preklopa na spontano dihanje enkrat na dan ni nič manj učinkovit kot večkrat na dan. Teoretično so enkratni poskusi tekom dneva preklopa na spontano dihanje z dolgim ​​počitkom najbolj koristni v smislu odpravljanja škodljivih učinkov dolgotrajne mehanske ventilacije na dihalne mišice. To pa zahteva izpolnjevanje treh pogojev - zadostna obremenitev, specifičnost in reverzibilnost. Zadostna obremenitev dosežemo tako, da pacient diha proti notranjemu uporu, zadoščena je tudi specifičnost, saj poskusi preklopa na spontano dihanje spodbujajo vzdržljivost dihalnih mišic. In končno, vsakodnevni poskusni poskusi spontanega dihanja preprečujejo regresijo prilagoditvenih sprememb. Drugi pristop je, da bolnika prevedemo na spontano dihanje in če je poskusni poskus spontanega dihanja uspešen, izvedemo ekstubacijo brez naknadnih manevrov odvajanja.

Poskusi spontanega dihanja skozi T-cev

Pacient diha samostojno, T-kos je pritrjen neposredno na traheostomsko kanilo ali endotrahealni tubus - glejte sl. 1. V proksimalni krak sistema se dovaja navlažena kisikova mešanica, njen pretok mora biti zadosten, da prepreči vdor izdihanega plina iz distalnega kraka T-sistema v pljuča. Bolnik v tem obdobju potrebuje skrbno opazovanje: v primeru znakov utrujenosti - tahipneja, tahikardija, aritmije, hiperhipotenzija, se poskus prekine. Trajanje prvega poskusa je lahko 10-30 minut na dan, nato pa se vsakič poveča za 5-10 minut. Prednosti te tehnike vključujejo hitrost "odstavitve" (hitreje kot pri drugih metodah), preprostost tehnike, odsotnost povečanega dela dihanja, ki ga povzroča potreba po vklopu ventila "na zahtevo" respiratorja. Slabosti so pomanjkanje kontrole izdihanega volumna in alarma. Upoštevati je treba dejstvo, da so dolgotrajni poskusi dihanja skozi T-sistem lahko zapleteni zaradi razvoja atelektaze, katere mehanizem je odsotnost "fiziološkega" pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (PEEP) in nezadostna inflacija. perifernih delov pljuč V tem primeru je indiciran način CPAP s PEEP 5. glej H2O.

Slika 1.

Spontano dihanje s pomočjo T-sistema.

Sinhronizirano občasno obvezno prezračevanje

Osnova metode SIMV je postopno povečanje bolnikovega dihanja. SIMV je prvi alternativni pristop k poskusom "odvajanja" v primerjavi s spontanim dihanjem v obliki črke T. Tehnika je zmanjšanje dihalne podpore s postopnim zmanjšanjem frekvence strojnih vdihov (1-3 za vsak korak) z nadzorom plinov v arteriji po 30 minutah. po vsaki spremembi podpornih parametrov, dokler parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2) in frekvenca dihanja ne ostaneta v sprejemljivih mejah. Ko se pogostost obveznih vdihov zmanjšuje, se dihalno delo postopoma povečuje, ne samo v intervalih spontanega dihanja, ampak tudi v ciklih asistirane ventilacije. Ko dosežete frekvenco strojnih vdihov 2-4 na minuto, lahko umetno prezračevanje pljuč ustavite. Prednosti te tehnike vključujejo odsotnost potrebe po spreminjanju konfiguracije dihalnega kroga, zmanjšanje pacientovega boja z respiratorjem ("boj"), utrujenost mišic in hitrost "odstavitve". Vendar je le malo študij, ki potrjujejo veljavnost teh določb. Sprva se je domnevalo, da je stopnja počitka dihalnih mišic sorazmerna s prispevkom respiratorja k dihalnemu ciklu. V nadaljevanju so bili pridobljeni podatki, da se respirator ne prilagaja spremembam bolnikovega dihalnega napora od vdiha do vdiha, kar lahko privede do mišične utrujenosti ali prepreči njeno zmanjšanje. Poleg tega lahko prisotnost ventila "na zahtevo" v dihalnem krogu povzroči nenadzorovano povečanje dela dihanja - dvakrat ali več.

Prezračevanje s podporo tlaka

Prezračevanje s podporo tlaka (PSV) se običajno uporablja za kompenzacijo dela dihanja, porabljenega za premagovanje upora dihalnega kroga in endotrahealne cevke. Bistvo metode je povečati pacientove neodvisne dihalne poskuse z uporabo ravni pozitivnega tlaka, ki ga določi zdravnik, da se doseže inspiratorni volumen 4-6 ml/kg in frekvenca dihanja manj kot 30 na minuto s sprejemljivimi vrednostmi ​PaCO2 in PaO2. Odstavitev izvajamo s postopnim zmanjševanjem za 3-6 cm vode. Umetnost. raven danega pozitivnega tlaka. Ekstubacijo dosežemo pri podporni ravni 5-8 cmH2O. Umetnost. . Vendar je težava v tem, da se raven kompenzacije tlačne podpore spreminja v širokem razponu od 3 do 14 cmH2O. Art., ga ni mogoče natančno določiti za vsakega pacienta, v zvezi s tem je lahko vsak napovedni kazalec bolnikove sposobnosti vzdrževanja samoventilacije po ekstubaciji zavajajoč.

Literaturni podatki primerjalne študije različne tehnike prekinitev dihalne podpore je sporna. V prospektivni, randomizirani, multicentrični študiji (1992-1993, 546 ventiliranih bolnikov z akutno respiratorno odpovedjo, 13 ICU v Španiji) so primerjali štiri metode prekinitve respiratorne podpore: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB enkrat na dan, 4 ) ponovljen TSB čez dan. Glede na rezultate študije je bilo najkrajše trajanje obdobja prenehanja dihalne podpore opaženo pri skupinah bolnikov, ki so bili podvrženi enkratnemu in ponavljajočemu TSB čez dan. Trajanje prekinitve dihalne podpore je bilo v skupini IMV trikrat in v skupini PSV dvakrat daljše kot v skupinah bolnikov, ki so prejemali samo TSB, razlike pa so bile statistično značilne. Kontrastni rezultati so bili pridobljeni v drugi prospektivni randomizirani študiji (1999-2000, 260 pacientov na intenzivni negi, Hrvaška), katere namen je bil primerjati tehnike TSB in PSV pri bolnikih z mehansko ventilacijo več kot 48 ur. Avtorji so pridobili dokaze, da je tehnika PSV učinkovitejša v smislu stopnje uspešne ekstubacije, trajanja odstavitve in bivanja v intenzivni negi.

Vaje za povečanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic

Glavni poudarek rehabilitacijskih ukrepov v procesu odpovedi mehanske ventilacije je povečanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic. Ločevanje vaj za moč in vzdržljivost je klinično uporabno, a nekoliko umetno. Vaje za moč vključujejo delo z visoka intenzivnost za kratek čas. Vzdržljivostne vaje - podaljševanje intervalov, v katerih se izvaja visoko intenzivno delo. Tehnika vadbe je sestavljena iz preklopa načina prezračevanja s CMV na IMV / SIMV, zmanjšanje števila strojnih vdihov na skupno hitrost (respirator + bolnik), ki je enaka 20. Po 30 minutah ali ko hitrost dihanja doseže 30-35 na minuto, bolniku se omogoči počitek. Vaje se izvajajo 3-4 krat na dan.

Abdominalno (diafragmalno) dihanje je energijsko bolj donosno od obalno-torakalne vrste dihanja, zato so v fazi rehabilitacije bolnika prizadevanja za treniranje diafragme upravičena. Pomen vaj je v učinku dolžine - napetosti diafragme, ko napetost pri izdihu povzroči aktivnejše krčenje pri vdihu. V ta namen se na epigastrično regijo postavi obremenitev, katere teža se postopoma povečuje. Posledično se poveča inspiratorni upor, ki aktivira diafragmo. Teža tovora lahko doseže več kilogramov. Aktivacijo diafragme olajšamo tudi s postavitvijo Tradelenburgovega položaja in zategovanjem trebuha s pasom.

Težave z utrujenostjo dihalnih mišic

Utrujenost ali izčrpanost dihalnih mišic se klinično kaže s progresivnim zmanjševanjem moči dihalnih mišic po vsakem obdobju obremenitve, paradoksalnim krčenjem dihalnih mišic med vdihom in pogostim plitkim dihanjem, ki ga zaznava test P0.1. Izčrpanost dihalnih mišic se lahko razvije kot posledica vadbe za povečanje moči in vzdržljivosti. Patofiziologija zapravljanja je izčrpavanje ATP in v skrajnih primerih celo strukturna poškodba mišic. Izčrpanost odpravimo tako, da dihalnim mišicam omogočimo počitek 24-48 ur, za kar pacienta prestavimo na način ventilacije CMV.

Povečan respirator "mrtvega prostora".

Po štirih do šestih tednih mehanske ventilacije se bolniki prilagodijo na hipokapnijo in hiperekstenzijo pljuč, zato v obdobju "odstavitve" nizek PaCO2 povzroči akuten občutek pomanjkanja zraka, v zvezi s tem v obdobju "odstavitve" priporočljivo je umetno povečati mrtvi prostor s 50 na 200 cm3 z vklopom dodatne cevi med tee in bolnikom. Ta metoda vam omogoča dozirano povečanje vsebnosti CO2 v arterijski krvi in ​​​​stimulacijo poglabljanja dihanja, zato je indicirana za bolnike z oslabljeno centralno regulacijo dihanja, pa tudi za vadbo dihalnih mišic.

Koncept dozirane prezračevalne podpore

Kot alternativa postopni metodi "odvajanja" od respiratorja je trenutno predlagan koncept odmerjene ventilacijske podpore (titracija ventilacijske podpore), ki temelji na zmožnosti sodobnih respiratorjev, da gladko spreminjajo stopnjo ventilacijska podpora od popolne zamenjave bolnikove dihalne funkcije do podpore spontanemu dihanju. Tako se postopek "odstavitve" v okviru tega koncepta začne s prvim dnem dihalne podpore.

Slika 2

Algoritem za "odvajanje" bolnika od respiratorja

tabela 2

Klinična merila za začetek postopka "odstavitve".

Tabela 3

Kriteriji uspeha za poskus spontanega dihanja

Lastne izkušnje

Na našem oddelku uporabljamo algoritem za postopek odstavljanja, izposojen iz literaturnih podatkov – glej sl. 2, zavihek 2, 3.

Bibliografija

1. Androge G. D., Tobin M. D. Odpoved dihanja. Moskva: Medicina, 2003. 510 str.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Načini umetnega in podprtega prezračevanja pljuč. Razvrstitev in definicija. Bilten intenzivne terapije. 1996. št. 2-3. strani 34-52.

3. Zilber A.P. Odpoved dihanja. Moskva: Medicina, 1989. 512 str.

4. Kassil V.L. Umetno prezračevanje pljuč v intenzivni negi. M.: Medicina. 1987. 254 str.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Osnove respiratorne podpore v anesteziologiji, reanimaciji in intenzivni terapiji. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 str.

6. Alagesan Dr. Ken. Odvajanje od mehanskega prezračevanja – sedanjost in prihodnost. 8. svetovni kongres intenzivne in kritične medicine v Sydneyu, november 2001.

7. Chang S. Y. Metode odvajanja z mehanskim prezračevanjem in uspeh ekstubacije. 2. letnik raziskave izbirni rezidentski časopis. 1997-1998. Zvezek 2, str. 57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Primerjava štirih metod odvajanja pacientov od mehanske ventilacije. New England Journal of Medicine. 1995 letnik 332, št. 6. Str. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kdaj prenehati uporabljati ventilator: strategija, ki temelji na dokazih. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 letnik 70, št. 5. Str. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng CH., Jih K.S., Kan M.N. Prehranski status mehansko ventiliranih kritično bolnih bolnikov: primerjava različnih vrst prehranske podpore. Klinika Nutr. 2000 Vol. 19, št. 2. Str. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odvajanje od mehanske ventilacije: posodobitev. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Hospitalizirani mehansko ventilirani bolniki imajo večje tveganje za enteralno podhranjenost kot bolniki brez ventilacije. Klinika Nutr. 2006 letnik 22, št. 4. Str. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Z dokazi podprte smernice za odstavitev in prekinitev ventilacijske podpore. Prsni koš. 2001 letnik 120, št. 6. Str. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Primerjava tlačne podpore in odvajanja T-cevke od mehanske ventilacije: randomizirana prospektivna študija. Hrvatski medicinski časopis. 2004 letnik 45, št. 2. Str. 162-164.

15. Mancebo J. Odvajanje od mehanske ventilacije // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Klinična anesteziologija, 4. izdaja. kritična nega. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 str.

17. Oh T. E. Odvajanje od mehanske ventilacije // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 letnik 44, št. 2. Str. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteralna prehrana pri bolnikih z boleznimi dihal. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Enteralno hranjenje z visoko vsebnostjo maščob in nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov zniža PaCO2 in skrajša obdobje prezračevanja pri bolnikih na umetno prezračevanje. Intenzivna nega Med. 1989. Letnik 15, številka 5. Str. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Poskusi spontanega dihanja skozi T-cev. Phil. J. Interna medicina. 2001. N 39. Str. 48-52.