Suženje aortnog otvora. Stenoza aorte - stupnjevi, simptomi, liječenje, uzroci, prognoza i prevencija. Liječenje kritične aortne stenoze

Stenoza aortne valvule – jedna od najčešćih srčanih bolesti, koja je češća kod muškaraca nego kod ženske polovine stanovništva. Ova bolest je obično stečena. Ova patologija je mnogo rjeđa od urođene.

Ova srčana bolest je patoloških promjena srčani zalistak, u kojem otvor srčanog zaliska postaje manji, usporavajući protok krvi. Krv, koja ne teče dovoljno aktivno iz lijeve klijetke, s vremenom počinje loše obavljati sve svoje osnovne funkcije, što negativno utječe na stanje tijela u cjelini. U starijoj dobi to se događa zbog istrošenosti srca. Kod osoba mlađih od 60 godina može biti zbog insuficijencije mitralni zalistak.

Srčani zalistak se sastoji od tri dijela - listića. Mnogo rjeđe od njih dvoje. Leptir ventil se prerano istroši, što rezultira neprijatne posledice, kao što su nakupljanje kalcijevih soli, ožiljci i smanjena pokretljivost klapni zalistaka. Svaka deseta osoba s bikuspidnim zaliskom razvije srčanu disfunkciju.

Stepeni aortne stenoze

Ima ih nekoliko stepena aortne stenoze. Svaki od njih odgovara nivou razvoja abnormalnih promjena ventila. Što je rupa više sužena, to težeg lečenja bolesti, a simptomi su jasnije izraženi. Mogu se razlikovati sljedeće faze:

• beznačajan;
• umjereno;
• težak.

U prvoj fazi pacijent se ne osjeća loše. Bolest se javlja bez ikakvih simptoma, a može se otkriti samo slušanjem srca: mogu se zabilježiti specifični šumovi. Ova faza ne zahtijeva posebnu terapiju.

Lekar može propisati liječenje lijekovima, ali obično u profilaktičke svrhe ili za liječenje bolesti koje su dovele do razvoja stenoze. Ali zbog činjenice da ova patologija gotovo da nema manifestacija, njeno prisustvo se često otkriva slučajno.

Drugi stepen karakteriše pojava određenih simptoma. Osoba odjednom počinje osjećati umor, ponekad i laganu vrtoglavicu, a pojavljuje se i nedostatak daha. U ovoj fazi moguće je registrovati patološke promjene pomoću elektrokardiografije ili fluoroskopije. Podaci dobijeni iz ovih studija često predstavljaju osnovu za hiruršku intervenciju. Ovaj stepen se još naziva i skrivena srčana insuficijencija.

U trećoj fazi, pacijenti često imaju anginu. Simptomi su izraženi. Kratkoća daha postaje sve češća, što može dovesti do nesvjestice ili presinkope. Ova faza u toku bolesti je veoma važna. Takođe se naziva teška stenoza. Propuštanjem i podvrgavanjem pacijenta hirurškom lečenju moguće je stvoriti uslove pod kojima teške komplikacije može biti fatalan.

Teška aortna stenoza

Postoje i drugi stadijumi stenoze. Ako se u trećoj fazi ne preduzmu potrebne mjere, od kojih je glavna kirurška korekcija aortnog zalistka, bolest napreduje i počinje se razvijati teško zatajenje srca. U ovoj fazi bolest se manifestuje na isti način kao i u prethodnoj. Međutim, uz jaku otežano disanje, dodaju se i redovni napadi gušenja, koji se javljaju uglavnom noću.

Porazi u srčani aparat izazivaju poremećaje u radu drugih organa. Pacijent osjeća bol u predjelu grudi, hipotenziju i pospanost. Kratkoća daha se javlja čak i pri manjem fizičkom naporu.

Bol se može pojaviti u desnom prekostalnom području. Ova bol je uzrokovana poremećenom cirkulacijom krvi u jetri. Lijekovi koje je propisao ljekar u ovoj fazi bolesti mogu ublažiti opšte stanje. Dijeta treba isključiti sol. Alkohol i pušenje nisu dozvoljeni u ovom stanju. U većini slučajeva operacija je kontraindicirana za pacijente u ovoj fazi stenoze, iako se u nekim slučajevima ipak izvodi.

Postoji i terminalna faza, u kojoj liječenje lijekovima nema efekta. To može uzrokovati samo neka poboljšanja u pacijentovom stanju na neko vrijeme. Pojavljuje se sindrom edema. A budući da je vjerovatnoća smrtnosti nakon operacije u ovoj fazi vrlo visoka, operacija je apsolutno kontraindicirana. Sve mjere poduzete u prethodnim fazama osmišljene su da spriječe nastanak terminalni stepen stenoza

Aortna stenoza kod djece

Ova bolest je u većini slučajeva stečena. Ali postoje i oni kongenitalne forme stenoza, u kojoj formiranje patologije počinje u prenatalnom periodu. Kod novorođenčadi s abnormalnom promjenom na srčanom zalistku neko vrijeme se opaža normalno stanje: distalni sistemski protok krvi osigurava otvoreni duktus arteriosus. Međutim, kasnije se može razviti cijanoza zbog velike primjese venske krvi.

U manjoj fazi, jedina manifestacija može biti sistolni šum. Na ovu bolest može se posumnjati kod djece sa Williamsovim sindromom, što rezultira nasljednim preuređivanjem hromozoma.

Metodom auskultacije određuju se znakovi kao što su šumovi u srcu koji se međusobno razlikuju po tonusu. U djetinjstvu se ova patologija ponekad ne osjeti i ne uzrokuje bol, ali se kasnije može manifestirati.

Ozbiljnost ove bolesti kod djece može varirati od male do teške. U potonjem slučaju medicinska intervencija je obavezna. Jedini način– hirurški. Simptomi aortne stenoze može biti drugačije.

Izgled osobe sa aortalnom stenozom karakterizira opće bljedilo. Blijeda koža uzrokuje sklonost perifernim vazokonstriktornim reakcijama. On kasne faze Naprotiv, uočava se akrocijanoza, odnosno plavičasta boja kože, što se objašnjava nedovoljnom opskrbom krvi malih kapilara. U teškom stadijumu javlja se i periferni edem. Perkusijom srca doktor određuje širenje granica gore-dole. Metoda palpacije omogućuje vam da osjetite pomak apikalnog impulsa i sistolički tremor u jugularnoj jami.

Koje dijagnostičke metode određuju aortnu stenozu?

U zavisnosti od težine, bolest se dijagnosticira metodama kao što su fonokardiografija, ehokardiografija, sondiranje srčanih šupljina i druge.

• Fonokardiografija. Auskultatorni znaci aortne stenoze su specifični grubi zvuci koji se opažaju preko aorte i mitralne valvule. Ove promjene se mogu snimiti i fonokardiografijom.
• Ehokardiografija Ova ultrazvučna metoda vam omogućava da odredite zadebljanje klapni aortnog zaliska i hipertrofiju zidova lijevog želuca.
• Sondiranje srčanih šupljina se izvodi kako bi se odredio gradijent pritiska između lijeve komore i aorte.
• Ventrikolografija je studija koja se provodi za identifikaciju mitralne insuficijencije.
• Aortografija omogućava diferenciranu dijagnozu aortne stenoze.

Simptomi aortne stenoze mogu biti različiti, zavise od težine bolesti koja je određena gradijentom sistolni pritisak.

U zavisnosti od stadijuma poremećaja i dijagnostičkih metoda razlikuju se: stadijuma aortne stenoze :

1. Početni stepen aortne stenoze naziva se potpuna kompenzacija. Ovo je stepen u kome se bolest može otkriti samo auskultacijom, odnosno merenjem krvnog pritiska.Stepen suženja aorte je još uvek neznatan, pa se u velikom broju slučajeva u ovoj fazi ne otkriva.
2. U drugoj fazi ili sa skrivenim zatajenjem srca, pojavljuju se brza zamornost i kratak dah. EKG može odrediti gradijent aortne stenoze pritisak u rasponu od trideset pet centimetara. Ovaj indikator ukazuje na ozbiljnost bolesti.
3. Sljedeća faza je određena povećanjem nagiba na šezdeset pet centimetara. Ovi podaci su indikacije za operaciju . Simptomi u trećem stadijumu bolesti takođe se dijagnostikuju kao relativna koronarna insuficijencija. EKG vam omogućava da odredite oblik patologije.
4. Četvrta faza se odnosi na tešku srčanu insuficijenciju. Simptomi: kratak dah i napadi astme, koji se javljaju uglavnom noću. U ovoj fazi, hirurška intervencija je isključena. Za dijagnosticiranje bolesti u ovoj fazi koriste se elektrokardiogram i radiografija prsa.
5. Posljednja faza je terminalna. U terminalnom obliku aortne stenoze, osoba razvija sindrom edema. EKG, rendgenski snimak i ehokardiografija su metode koje nam omogućavaju da identifikujemo karakteristike patologije u ovoj fazi. Operacija u ovom slučaju je kontraindicirana.

Prve znakove bolesti ljekar otkriva prilikom mjerenja krvnog pritiska. I one se izražavaju u specifičnim šumovima u predelu grudnog koša.

Sa umjerenim aortna stenoza , što odgovara drugoj fazi, površina rupe se kreće od 1,2 do 0,75 cm². Pojavljuju se prvi znaci hipertrofije lijeve komore, što rezultira povećanjem sistolnog tlaka. To može dovesti do angine i koronarna bolest srca. Zato se u ovoj fazi velika pažnja poklanja prevenciji lijekova koji mogu spriječiti razvoj ovih bolesti.

Teška aortna stenoza (treći stepen) izražava se u suženju otvora zaliska na 0,74 cm². Ako u nedovoljnoj fazi nema značajnih hemodinamskih poremećaja, onda karakteristična karakteristika teški oblik je povratak značajnog dijela krvi iz ventila u aortu.

Ovaj volumen može činiti polovinu ukupnog minutnog volumena srca. Kao rezultat toga, pritisak se vrši na komoru, ona prolazi kroz deformaciju i hipertrofiju. Kao rezultat njegovog preopterećenja, može se razviti hipertrofija miokarda. Oštećenje lijeve komore također može dovesti do insuficijencije mitralne valvule.

Liječenje aortne stenoze

Čak i kod asimptomatske bolesti, pacijenta treba pažljivo pratiti od strane kardiologa. Ehokardiografija se radi najmanje jednom godišnje. Za ovu grupu pacijenata liječnici obično propisuju preventivne antibiotike prije stomatoloških zahvata poput liječenja karijesa i vađenja zuba. Ovo liječenje lijekovima je preventivne prirode i sprječava razvoj infektivnog endokarditisa.

Tokom trudnoće, žene sa ovom dijagnozom podležu pažljivom praćenju hemodinamskih parametara. Teška aortna stenoza može biti pokazatelj prekida trudnoće.

• Terapija lijekovima obavlja sljedeće zadatke:
• Eliminiše aritmiju;
• Pruža prevenciju bolesti koronarnih arterija;
• Normalizuje krvni pritisak;
• Usporava napredovanje srčane insuficijencije.

Operacija aortne stenoze

Operacija aortne stenoze indikovana je kod prvih kliničkih defekata. Među njima su pojava otežano disanje, anginozni bol i sinkopa. U ovom slučaju može se koristiti endovaskularna balon dilatacija aortne stenoze. Međutim, u većini slučajeva ovaj postupak nije dovoljno efikasan i može biti praćen naknadnim ponovnim pojavom stenoze.

Za manje promjene na krilcima aortnog zaliska, otvara se hirurška plastična hirurgija aortni zalistak. Ova vrsta hirurška korekcija obično se koristi za liječenje aortne stenoze kod djece .

Dječja kardiohirurgija također koristi Rossov postupak. Ova operacija se izvodi kako bi se popravio ventil. U srcu, kroz periferna vena, umetnut je balon kateter. Postigavši ​​cilj, cilindar počinje dovoditi zrak, čime se proširuje rupa u ventilu. Međutim, u nekim slučajevima ovaj postupak nije dovoljan. Ako se primijeti insuficijencija zalistaka, postoji potreba za kirurškim liječenjem. Kirurška terapija u liječenju ove bolesti uključuje zamjenu oštećene valvule plućnom ili umjetnom protezom.

Ross operacija vam omogućava da eliminišete sve manifestacije stenoze i posledice koje ona nosi. Prednost metode zamjene srčani zalistak plućna je da se tokom vremena neće deformisati i da će zadržati svoje funkcije. Plućni zalistak, koji je služio kao proteza, također treba nečim zamijeniti. Zamjenjuje se umjetnim ili mrtvim donorskim ventilom. Zbog složenosti ove procedure, u svijetu nema mnogo stručnjaka koji je mogu izvesti. U svjetskoj kirurgiji urađeno je više transplantacija srca nego Rossovih operacija.

Terapija lekovima

Ova vrsta liječenja provodi se korištenjem sljedećih lijekova:

• dopaminergički lijekovi: dopamin i dobutamin;
• diuretici: Torasemide (Trifasa, Torsida);
• vazodilatatori: nitroglicerin;
• antibiotici: Cephalexin, Cefadroxil.

Dopamin pomaže poboljšanju funkcije srca: povećava se pritisak u aorti i krv bolje cirkulira.

Diuretici uklanjaju višak tečnosti iz organizma, što stvara stres na srce.

Nitroglicerin ublažava bol

Ovaj tretman se propisuje ako se operacija može izbjeći. Usmjeren je na uklanjanje simptoma i liječenje bolesti koje su uzrokovale razvoj stenoze. Također terapija lijekovima koristi se u preoperativnom i postoperativnom periodu.

Bez obzira na to kako je zalistak implantiran tokom operacije, prevencija infektivnog endokarditisa je striktno neophodna. Ranije, za ove namjene u ruska medicina koristio antibiotik biociocilin, koji je davan intramuskularno. Danas se prednost daje retarpen.

Prevencija može trajati nekoliko godina, ali se može prepisivati ​​i doživotno. Ali to je potrebno samo ako je operacija eliminirala oštećenje zalistaka uzrokovano akutnom reumatskom groznicom.

Nakon implantacije umjetna valvula Doživotna upotreba lijekova za razrjeđivanje krvi. Ova profilaksa sprječava stvaranje krvnih ugrušaka. Već više od godinu dana, varfavin je standard kao najbolji antikoagulans.

• Uklanjanje fizičke aktivnosti;
• Ograničavanje unosa tečnosti i soli;
• Odvikavanje od alkohola i pušenja;
• Isključivanje iz prehrane masne i pržene hrane.

Neophodno je redovno uzimati lekove koje prepisuje lekar i podvrgavati se neophodnim dijagnostičkim merama.

Uputstva ljekara o postupanju tokom trudnoće mogu se razlikovati i zavise od stepena bolesti. Teška aortna stenoza može biti razlog za prekid trudnoće. To se objašnjava činjenicom da tokom perioda gestacije svi organi počinju da rade u pojačanom režimu i kardiovaskularni sistem- nije izuzetak. Sa sigurnijim oblicima trudnoća teče normalno, ali se pokušavaju preventivne mjere kako bi se spriječio razvoj patologije ventila.

Zaključak

Prognoza u pogledu posljedica stenoza aortnog zalistka bez potrebnog tretmana je prilično nepovoljan. Hirurška intervencija doprinosi značajnom poboljšanju kliničke i hemodinamske slike. Preživljavanje liječenih pacijenata operacija, povećava se na sedamdeset posto od sto. Ovo je prilično dobar kriterijum za nivo kardiohirurškog lečenja.

S poštovanjem,

Stenoza aorte je srčana mana kod koje dolazi do suženja aortnog otvora, što stvara prepreku za izbacivanje krvi u aortu prilikom kontrakcije lijeve komore. Većina zajednički uzrok aortna stenoza je reumatski endokarditis. Rjeđe je njegov razvoj uzrokovan dugotrajnim septičkim endokarditisom, aterosklerozom, idiopatskom kalcizacijom (degenerativna kalcifikacija kvržica aortnog zaliska nepoznate etiologije) i kongenitalnim suženjem aortnog otvora. Kod aortne stenoze dolazi do fuzije klapni zalistaka, njihovog zadebljanja i cicatricijalnog suženja aortnog otvora.

Osobine hemodinamike kod aortne stenoze. Značajan poremećaj hemodinamike uočen je uz izraženo suženje aortnog otvora, kada se njegov poprečni presjek smanji na 1,0-0,5 cm 2 (normalno 3 cm 2).

Kod aortne stenoze uočava se sljedeće:

Opstrukcija protoka krvi iz lijeve komore u aortu;

Sistoličko preopterećenje lijeve komore, povećanje sistolnog tlaka i gradijenta tlaka između lijeve komore i aorte, koji može biti 50-100 mm Hg. ili više (normalno je samo nekoliko milimetara Hg);

Povećanje dijastoličkog punjenja lijeve komore i povećanje tlaka u njemu, praćeno značajnom izoliranom hipertrofijom, koja je glavni kompenzacijski mehanizam za stenozu aortnog zalistka;

Smanjenje udarnog volumena lijeve komore;

U kasnijim stadijumima bolesti usporava se protok krvi i povećava se pritisak u plućnoj cirkulaciji.

Provedite anketu pacijenta, saznajte pritužbe.

Bolesnici sa aortalnom stenozom se dugo vremena ne žale (faza kompenzacije kardiovaskularnog sistema), kasnije se razvija bol u predjelu srca sličan angini pektoris, uzrokovan smanjenjem dotoka krvi u hipertrofirani mišić lijeve komore zbog nedovoljnog oslobađanja krvi u arterijski sistem, vrtoglavice, nesvjestice povezane s pogoršanjem cerebralne cirkulacije, kratkog daha tokom vježbanja.

Sprovesti opšti pregled pacijenta.

Opće stanje bolesnika sa aortalnom stenozom je zadovoljavajuće u odsustvu znakova cirkulatornog zatajenja. Prilikom pregleda skreće se pažnja na bljedilo kože koje nastaje usled nedovoljnog snabdevanja arterijskog sistema krvlju, kao i zbog spazma kožnih sudova, što je reakcija na slab minutni volumen.

Pregledajte područje srca.

Odredite prisustvo srčane grbe, apikalnog impulsa i srčanog impulsa. Prilikom pregleda područja srca može se otkriti izražena pulsacija zid grudnog koša u području apeksnog otkucaja. Vrhunski otkucaj je oku jasno vidljiv, s teškom srčanom manom lokaliziran je u VI interkostalnom prostoru prema van od lijeve srednjeklavikularne linije.

Palpirajte područje srca.

Kod pacijenata sa stenozom ušća aorte palpira se patološki apikalni impuls (rezistentan, jak, difuzan, visok, pomaknut prema van, lokaliziran u V, rjeđe u VI interkostalnom prostoru). Simptom „mačjeg predeća“ (sistolni tremor) otkriva se u 2. interkostalnom prostoru na desnom rubu grudne kosti (2. točka auskultacije). Sistolni tremor se lakše detektuje pri zadržavanju daha pri izdisaju, kada se pacijent savija prema naprijed, jer u ovim uslovima, protok krvi kroz aortu se povećava. Pojava simptoma "mačjeg predenja" kod aortne stenoze uzrokovana je turbulencijama krvi dok ona prolazi kroz suženi aortni otvor. Intenzitet sistoličkog drhtanja zavisi od stepena suženja ušća aorte i funkcionalnog stanja miokarda.

Izvršite srčanu perkusiju.

Odredite granice relativne i apsolutne tuposti srca, konfiguraciju srca, širinu vaskularnog snopa. Kod pacijenata sa aortalnom stenozom uočeno je pomicanje lijeve granice relativne tuposti srca prema van, aortna konfiguracija srca i povećanje veličine promjera srca zbog lijeve komponente.

Auskultirajte srce.

Na mjestima slušanja odredite broj srčanih tonova, dodatnih tonova i procijenite jačinu svakog tona. Kod pacijenata sa aortalnom stenozom, patoloških simptoma prilikom auskultacije srca na mjestu slušanja mitralnog zaliska (iznad vrha srca), na mjestu slušanja aortnog zaliska (u 2. interkostalnom prostoru na desnom rubu grudne kosti).

Iznad aorte (2. tačka auskultacije):

- slabljenje drugog tona ili njegovo odsutnost, zbog krutosti sklerotičnih, kalcificiranih aortnih zalistaka, kao i smanjenja tlaka u aorti, što dovodi do male ekskurzije i nedovoljne napetosti zalistaka;

Sistolni šum je glasan, produžen, grub, niskog tona, karakterističnog tona, definisan kao struganje, rezanje, piljenje, vibriranje; pojavljuje se ubrzo nakon prvog tona, pojačava se u intenzitetu i dostiže vrhunac usred faze izbacivanja, nakon čega se postepeno smanjuje i nestaje prije pojave drugog tona;

maksimalna buka se obično određuje u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, provodi se uz protok krvi u velike arterijske žile i dobro se čuje na karotidnim, subklavijskim arterijama, kao i u interskapularnom prostoru. Sistolni šum sa aortalnom stenozom bolje se čuje tokom izdisaja kada je tijelo nagnuto naprijed. Buka je uzrokovana otežanim prolazom krvi kroz suženi aortni otvor tokom sistole.

Iznad apeksa (1 tačka auskultacije):

- slabljenje prvog tona zbog produženja sistole lijeve klijetke, njegove spore kontrakcije;

Zvuk izbacivanja (rani sistolni klik) čuje se kod nekih pacijenata u IV-V interkostalnim prostorima duž lijeve ivice grudne kosti i povezan je sa otvaranjem sklerotičnih aortnih zalistaka.

Puls. Kod pacijenata sa aortalnom stenozom puls je mali i spor, što je posljedica niskog minutnog volumena, produžene sistole lijeve komore i usporenog dotoka krvi u aortu. Utvrđena bradikardija je kompenzacijska reakcija (produženje dijastole sprječava iscrpljenost miokarda, povećanje trajanja sistole potiče potpunije pražnjenje lijeve klijetke i protok krvi u aortu). Tako se kod aortne stenoze bilježi pulsus ranis, parvus, tardus.

Arterijski pritisak. Sistolički krvni pritisak je nizak, dijastolički je normalan ili visok, a pulsni pritisak je nizak.

Identifikujte EKG znakove aortne stenoze.

EKG kod pacijenata sa aortalnom stenozom otkriva znakove hipertrofije lijeve komore i bloka lijeve grane snopa.

Znakovi hipertrofije lijeve komore:

- odstupanje električna osovina srca lijevo ili njegova horizontalna lokacija;

Povećanje visine R talasa u Vs-6 (R u V 5-6 > R u V 4);

Povećana dubina S talasa u odvodima V 1-2;

Ekspanzija QRS kompleksa više od 0,1 sek. u V 5-6;

Smanjeni ili obrnuti T talasi u odvodima V 5-6 ,

- pomak ST segmenta ispod izolinije u odvodima V 5-6. Utvrđen je jasan odnos između pritiska u lijevoj komori, veličine gradijenta tlaka u lijevoj komori i aorti i težine EKG znakova hipertrofije lijeve komore.

Znakovi bloka lijeve grane snopa.

- QRS kompleks je proširen (više od 0,11 sek.);

QRS kompleks je predstavljen širokim i nazubljenim R talasom u odvodima V 5-6, I, aVL;

QRS kompleks je predstavljen širokim i nazubljenim S talasom u odvodima V 1-2, III, aVF i ima izgled rS;

ST segment i T talas su usmereni u pravcu suprotnom od glavnog talasa ventrikularnog kompleksa; u odvodima V 5-6, I, aVL, ST segment je ispod izolinije, a T talas je negativan; u odvodima V 1-2, III, aVF, ST segment je iznad izolinije, T talas je pozitivan.

Identifikujte FCG znakove aortne stenoze.

Na FCG kod pacijenata sa aortalnom stenozom, promjene se otkrivaju iznad apeksa srca i iznad aorte.

Iznad aorte:

- smanjenje amplitude drugog tona;

Sistolni šum je pojačano-opadajući (u obliku dijamanta ili vretena), dugotrajan, počinje ubrzo nakon prvog tona i završava se prije početka drugog zvuka, snimljenog na svim frekvencijskim kanalima (najbolje na niskofrekventnim).

Iznad vrha srca:

- smanjenje amplitude oscilacije prvog tona;

Tonus izbacivanja (otkriven kod polovine pacijenata sa aortalnom stenozom, češće kod kongenitalnog oštećenja zalistaka). Ton izbacivanja (ili "sistolni klik") je serija kratkih oscilacija snimljenih nakon 0,04-0,06 sekundi. nakon prvog tona; određena na visokofrekventnom kanalu. Njegova pojava je povezana s otvaranjem sklerotičnih aortnih zalistaka.

Identificirajte radiološke znakove aortne stenoze.

Patološki simptomi otkrivaju se rendgenskim pregledom srca u direktnoj i lijevoj kosoj projekciji.

U direktnoj projekciji:

- produženje i ispupčenje 4. luka lijevog kruga srca zbog povećanja lijeve komore;

Aortna konfiguracija srca;

Izbočenje gornjih lukova desne i lijeve konture srca zbog poststenotskog širenja aorte uzrokovano snažnim vrtložnim protokom krvi;

Nizak nivo desnog atriozalnog ugla.

U lijevoj kosoj projekciji - stražnje ispupčenje lijeve komore.

Identifikujte znakove aortne stenoze prema ehokardiografiji.

Kada se odredi ehokardiografija;

Smanjen stepen otvaranja krila aortnog zaliska tokom sistole;

Zadebljanje krila ventila;

Znakovi hipertrofije i dilatacije lijeve komore (u kasnijim fazama razvoja defekta).

RCHR ( Republički centar razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
verzija: Klinički protokoli Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Aortna (valvularna) stenoza (I35.0), Dilatirana kardiomiopatija (I42.0), Druge bolesti višestrukih zalistaka (I08.8), Druge lezije aortnog zalistka (I35.8), Ostale reumatske bolesti srca (I09), Ostale specificirane reumatske bolest srca (I09.8), ishemijska kardiomiopatija (I25.5), lezija aortne valvule, nespecificirana (I35.9), reumatska stenoza aorte (I06.0), zatajenje srca (I50), kombinovana lezija mitralnog i aortnog zaliska (I08.0), Kombinovane lezije aortnog i trikuspidalnog zaliska (I08.2), Kombinovane lezije mitralnog, aortnog i trikuspidalnog zaliska (I08.3)

Kardiohirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj Republika Kazahstan
od 27.10.2016
Protokol br. 14

Stenoza aorte (aortna stenoza (AS)- ovo je suženje izlaznog trakta lijeve komore u području aortnog zalistka, što dovodi do otežanog odljeva krvi iz lijeve komore i naglog povećanja gradijenta tlaka između lijeve komore i aorte .

Korelacija MKB-10 i MKB-9 kodova: vidi Dodatak br. 1 KP

Datum izrade protokola: 2016

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, terapeuti, kardiolozi, aritmolozi, kardiohirurzi.

Skala nivoa dokaza:

Klasifikacija

Ova klasifikacija AS zasniva se na hemodinamskim karakteristikama i podacima pregleda (Tabela br. 1), uz korišćenje određivanja maksimalne brzine protoka krvi u aorti, srednjeg gradijenta pritiska i površine otvora:

Tabela br. 1. AS klasifikacija ozbiljnosti:

Kada je stenoza teška i minutni volumen srca normalan, srednji transvalvularni gradijent tlaka je obično veći od 40 mmHg. Art. Sa smanjenim minutnim volumenom srca, teška stenoza može imati niži transvalvularni gradijent i maksimalna brzina. Neki pacijenti sa teškim AS su asimptomatski. Dok drugi sa samo blagom stenozom imaju simptome. Liječenje, posebno povezano s korektivnom operacijom, uglavnom se zasniva na prisutnosti ili odsustvu simptoma. Dakle, sama apsolutna površina aortnog otvora ili transvalvularni gradijent pritiska ne određuju potrebu za AV zamjenom.

Tabela 2 – Klasifikacija po AS fazama

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi

Žalbe: Tok bolesti je često postepen i karakteriše ga:
· sve veći nedostatak daha;
· umor;
· limit performansi;
Moguće asimptomatsko.

Klinička slika aortne stenoze (AS) sastoji se od trijade sindroma:
· hronična srčana insuficijencija (CHF);
· angina napora (StN);
· sinkopa/presinkopa.
Izraženija opstrukcija protoka krvi iz lijeve komore povećava snagu srčanih kontrakcija, a pacijenti počinju osjećati lupanje srca.

Trijadu sindroma karakteriše:
· Angina pektoris se uočava kod približno 2/3 pacijenata sa teškom (kritičnom) aortalnom stenozom; moguć je razvoj StN kod intaktnog koronarne arterije;
· Sinkopa i presinkopa su povezane sa smanjenim cerebralnim protokom krvi tokom vežbanja kada se krvni pritisak smanjuje zbog fiksnog minutnog volumena. Sinkopa također može biti povezana s disfunkcijom baroreceptora i odgovorom vazodepresora na akutno povećanje sistolnog tlaka lijeve komore tijekom vježbanja. Sinkopa u mirovanju može biti rezultat prolazne ventrikularne fibrilacije koja se sama povlači ili prolazne atrijalne fibrilacije sa gubitkom atrijalnog doprinosa punjenju lijeve komore, što rezultira padom minutnog volumena srca. Sinkopa i presinkopa su prediktori loše prognoze kod pacijenata sa AS;
Atrijalna fibrilacija (AF) u kliničku sliku, prediktor loše prognoze, sa pacijentima koji imaju očekivani životni vijek kraći od 6 mjeseci.

Anamneza: kod aortne srčane mane nema kliničkih manifestacija tokom dužeg perioda.
Pacijenta treba pitati o prisutnosti epizoda bola u grudima, sinkope, kratkog daha pri naporu, kao i uputstva za slušanje šuma u srcu tokom prethodnih pregleda.

Utvrđivanje porekla AS, u kritičnoj fazi, je težak proces, a najvažniji dijagnostički kriterijumi su sledeći:
· početak bolesti u dobi od 60-70 godina, sa dugim asimptomatskim periodom - senilna AS;
· debi u dobi od 40-50 godina, posebno ako anamneza ukazuje na “šum” u srcu, urođenu srčanu bolest, najvjerovatnije bikuspidalni aortni zalistak;
· zglobna anamneza, zahvaćenost mitralne valvule (u većoj ili jednakoj meri, sa izuzetkom anuloektazije mitralne valvule), verovatno reumatski AS;
· AS, kao rezultat infektivnog endokarditisa, sa kalcificiranjem listića, bez jasne indikacije prethodnog endokarditisa, češće se otkriva intraoperativno.

Pregled:
S razvojem CHF-a, manifestuje se klinička slika zatajenja desne i lijeve komore:
· ortoptički;
· otok donjih udova;
· hepatomegalija;
· čujni vlažni hripavi i crepitus u plućima.
auskultacija:
· smanjenje intenziteta aortne komponente u formiranju drugog tonusa;
Paradoksalno cijepanje drugog tona;
· sistolni šum kod aortne stenoze – karakterističan ejekcioni šum koji se javlja nedugo nakon prvog zvuka, pojačava se u intenzitetu i dostiže vrhunac sredinom perioda ejekcije, nakon čega se postepeno smanjuje i nestaje neposredno prije zatvaranja aortnog zalistka;
Šum se najbolje čuje u dnu srca, ali se često dobro prenosi karotidne arterije i do vrha srca;
· afonični AS, koji je praćen slabljenjem drugog tona - znak kritičnog AS, obično na pozadini niskog LVEF-a;
· mitralizacija AS - dodatak relativne mitralne insuficijencije zbog dilatacije fibroznog prstena mitralne valvule, šum je „mekan“, razlikuje se po tembru od konduktivnog šuma AS do apeksa.

Laboratorijsko istraživanje:
· UAC;
· OAM;
· BAK (natrijum, kalijum, glukoza, urea, kreatinin, ukupni proteini, albumin, prealbumin, ukupni bilirubin (direktni, indirektni), LDH, AST, ALT, CRP, holesterol, HDL holesterol, LDL holesterol, trigliceridi, amilaza, feritin, serumsko gvožđe, transferin, GGTP, alkalna fosfataza);
· elektroliti u krvi (magnezijum, kalijum, kalcijum, natrijum);
· koagulogram (APTT, PT, INR, fibrinogen);
· ELISA (hepatitis B, C), PCR (hepatitis B i C, kvalitativni);
· mikroreakcija (kako bi se isključile specifične zarazne patologije);
· Wrightova reakcija (kod pacijenata koji imaju profesionalni kontakt sa životinjskim proizvodima, da se isključi etiologija bruceloze aortni defekti);
· Određivanje krvne grupe i rezus pripadnosti.

Instrumentalne studije:
EKG:
Promjene na elektrokardiogramu zavise od stepena promjena u mišićima lijeve komore.
Rane faze:
· razvoj defekta, promjene na EKG-u mogu izostati;
· kako napreduje, znaci hipertrofije leve komore u vidu povećane amplitude talasa QRS kompleksa u odgovarajućim odvodima;
· u kombinaciji sa modifikovanim završnim delom ventrikularnog kompleksa.
Kasne faze:
· znaci hipertrofije leve komore sa njenim sistoličkim preopterećenjem, devijacijom električne ose srca ulevo, depresijom RS-T segmenta i dvofaznim/ili negativnim T talasom u levim prekordijalnim odvodima.
Kod teške aortne stenoze i „mitralizacije“ defekta povećava se amplituda i trajanje P talasa u levim prekordijalnim odvodima.
Znakovi potpune ili nepotpune blokade lijeve grane snopa (ne uvijek).

Rendgen grudnog koša Mogu se pojaviti sljedeći znakovi:
Identifikovan u ranim fazama umjerena ekspanzija srce lijevo i produženje luka lijeve komore sa zaobljenjem vrha;
· sa dugom istorijom defekta i izraženim suženjem aortnog otvora, srce ima tipičnu aortnu konfiguraciju;
· razvojem biventrikularne CHF (uključivanje desne komore u proces sa njenom značajnom dilatacijom) moguće je formiranje trapezoidne konfiguracije srčane sjene.

Transtorakalna ehokardiografija:
Ehokardiografija je glavna metoda za dijagnosticiranje AS kod pacijenata sa bikuspidalnom AK, za utvrđivanje etiologije, stepena AS, funkcije LV, određivanje prognoze i vremena intervencije. (klasa dokazaI, nivo dokaza B).

Tabela 4 -Indikacije za ehokardiografiju

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· radiografija OGK u direktnoj projekciji;
· spirografija;
· USDG brahicefalnih arterija i sudova donjih ekstremiteta;
· Ultrazvuk trbušnih organa;
· Transtorakalna ehokardiografija.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· CT angiokardiografija ili panoratografija;
· Rendgen OGK u lijevoj bočnoj projekciji;
· CT brahicefalnih arterija;
· Dopler ultrazvuk abdominalne aorte;
· Transezofagealna ehokardiografija;
· Koronarna angiografija i kateterizacija desnog i lijevog dijela srca*;
· Karotidografija.

* NB! Koronarna angiografija i katetererizacija srčanih komora.

Tabela 10 -Indikacije za koronarografiju i kateterizaciju srca:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:
Ako se sumnja na AS, potrebno je isključiti hipertrofičnu kardiomiopatiju (HCM) i insuficijenciju aortne valvule.

Tabela 6 – Diferencijalna dijagnoza HCM i AS.

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja: ciljevi liječenja AS, stadijumi A, B i C: prevencija koronarne bolesti srca, održavanje sinusnog ritma, liječenje arterijske hipertenzije prema prihvaćenim standardima terapije (klasa dokazaInivodokaz B).
Svim pacijentima se preporučuje uzimanje profilakse protiv infektivnog endokarditisa prema prihvaćenim standardima. Kod teške aortne stenoze, liječenje lijekovima je obično neučinkovito. Jedina radikalna metoda liječenja je zamjena aortnog zalistka.

Tretman bez lijekova:
Nivo fizičke aktivnosti i opšte preporuke: Bolesnicima sa AS kontraindicirana su intenzivna ili dugotrajna dinamička i statistička opterećenja, izloženost nepovoljnim klimatskim uvjetima (visoka vlažnost, temperatura itd.).
dijeta: br. 10-10a

Liječenje lijekovima:
U uslovima stabilnog i visokog otpornog opterećenja zahvaćena je dijastolna disfunkcija LV, kao i kod teške angine, u fazi subkompenzacije defekta indikovano je:
β-blokatori ili ne-dihidropiridin antagonisti kalcija;
Cilj liječenja zatajenja srca je otklanjanje zastoja u plućnoj cirkulaciji. Diuretici se propisuju s oprezom, jer njihova previše aktivna upotreba može dovesti do prekomjerne diureze, arterijske hipotenzije, hipovolemije i smanjenja minutnog volumena srca.
Digoksin koristi se kao simptomatski lijek za sistoličku disfunkciju lijeve komore i preopterećenje volumenom, posebno u AF.
vazodilatatori (ACE inhibitori, antagonisti receptora AG2, alfa-blokatori, dihidropiridin kalcijum antagonisti, nitrati)
kontraindicirano kod aortne stenoze, jer smanjenje perifernog vaskularnog otpora s ograničenim minutnim volumenom može dovesti do sinkope.
Izuzetak: akutna dekompenzacija CHF, kod pacijenata sa AS, stadijum D, sa invazivnim hemodinamskim praćenjem (klasa dokazaIIb, nivodokaziC) .

Spisak esencijalnih lekova dat je u tabeli br. 8.
Tabela 8:

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI: sprovodi se u skladu sa standardima za pružanje hitne i hitne medicinske pomoći kod srčanog zastoja, kardiogenog šoka, plućnog edema.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja:
Liječenje lijekovima u stacionarnoj fazi usmjereno je na kompenzaciju srčane insuficijencije, liječenje popratnih patologija (dijabetes melitus, bolesti štitne žlijezde, kongestivna hepatopatija, KOPB, pneumonija, itd.) kako bi se smanjili perioperativni rizici hirurškog liječenja bolesnika.

Principi konzervativnog lečenja:
· Kompenzacija HF-a se u pravilu provodi kontinuiranom intravenskom infuzijom diuretika petlje, s naknadnim prelaskom na tablete, dok se razvija hipokalemija, koja se koriguje lijekovima koji štede kalij i zamjenskom terapijom lijekovima kalija i magnezija intravenozno. Prekomjerna diureza se mora izbjegavati, posebno kod pacijenata sa kritičnim AS; diureza prvog dana ne smije prelaziti 100% količine primijenjene tekućine, a kasnije ne više od 50%;
Kardiotonična podrška se pruža bez greške, lijekovima koji povećavaju potrebu za kisikom u manjoj mjeri u odnosu na kateholamine. U teškim stanjima moguća je kombinacija 2 ili više kardiotoničnih lijekova;
· kod pacijenata sa kritičnim AS nemoguće je postići potpunu kompenzaciju CHF (eliminacija edema i kongestije u plućima), stoga treba izbegavati prekomernu diurezu i postizanje idealne „suhe“ telesne težine; za praćenje kompenzacije optimalno je koristiti dinamiku tjelesne težine i centralnog venskog tlaka (u rasponu od 12-14 mmH2O);
· liječenje kongestivne hepatopatije sastoji se od propisivanja intravenskih oblika hepatičnih protektora, u kombinaciji sa teškom hiperbilirubinemijom koriste se adsorbenti i laktuloza;
· svi pacijenti sa dijabetesom tipa 2 preoperativno se prebacuju na insulin;
· pacijenti sa kritičnim AS koji su u teškom stanju ne mogu proceniti stanje sluzokože želuca i dvanaestopalačnog creva, te se stoga preporučuje terapija inhibitorima protonske pumpe u adekvatnoj dnevnoj dozi;
· prevencija duboke venske tromboze postiže se obaveznom upotrebom elastičnog zavoja donjih ekstremiteta. Preoperativna antikoagulantna terapija se sastoji od prelaska svih pacijenata na nefrakcionisani heparin, ako je moguće, sprovodi se kontinuirana intravenska infuzija heparina, uz APTT praćenje;
· Beta blokatori, lekovi izbora za kontrolu srčane frekvencije kod pacijenata sa AF, propisuju se samo titracijom, od minimalne pojedinačne doze do maksimalno podnošljive doze.

Tabela 8 - Lista esencijalnih lijekova: