Diagnoza in zdravljenje policitemije pri novorojenčkih. Prehodna (prehodna) stanja novorojenčkov v obdobju prilagajanja Sindrom policitemije pri novorojenčkih protokol
Urgentna oskrba. Pri policitemiji so glavna nevarnost vaskularni zapleti. To so predvsem krvavitve iz prebavil, predinfarktna angina, ponavljajoče se embolije pljučnih žil, arterijske in ponavljajoče se venske tromboze, tj. Urgentna terapija policitemije je namenjena predvsem lajšanju in nadaljnjemu preprečevanju trombotičnih in hemoragičnih zapletov.
Načrtovana terapija. Sodobna terapija eritremija je sestavljena iz uporabe krvnih eksfuzij, citostatikov, uporabe radioaktivnega fosforja in interferona.
Krvavitev, ki daje hiter klinični učinek, je lahko samostojna metoda zdravljenja ali dopolnitev citostatske terapije. V začetni fazi, ki se pojavi s povečanjem vsebnosti rdečih krvnih celic, se uporabljajo 2-3 krvavitve po 500 ml vsakih 3-5 dni, čemur sledi uvedba ustreznih količin reopoliglucina ali fiziološke raztopine. Pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi se na poseg odvzame največ 350 ml krvi, eksfuzije pa ne več kot enkrat na teden. Flebotomija ne nadzoruje števila belih krvnih celic in trombocitov, včasih povzroči reaktivno trombocitozo. Običajno srbenje, eritromelalgija, želodčne razjede in dvanajstniku, diateze sečne kisline ne odpravimo s krvavitvijo. Lahko jih nadomestimo z eritrocitaferezo z nadomeščanjem volumna odstranjenih rdečih krvničk s fiziološko raztopino in reopoliglukinom. Postopek bolniki dobro prenašajo in povzroči normalizacijo rdeče krvne slike za obdobje od 8 do 12 mesecev.
Citostatska terapija je namenjena zatiranju povečane proliferativne aktivnosti kostni mozeg, je treba njeno učinkovitost oceniti po 3 mesecih. Po koncu zdravljenja, čeprav se zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov pojavi veliko prej.
Indikacija za zdravljenje s citostatiki je eritremija, ki se pojavi z levkocitozo, trombocitozo in splenomegalijo, srbenje kože, visceralni in vaskularni zapleti; nezadosten učinek prejšnjih krvavitev, njihova slaba toleranca.
Kontraindikacije za zdravljenje s citostatiki so otroštvo in adolescenca bolnikov, neodpornost na zdravljenje v prejšnjih fazah, prekomerno aktivno zdravljenje s citostatiki je kontraindicirano tudi zaradi tveganja hematopoetske depresije.
Za zdravljenje eritremije se uporabljajo naslednja zdravila:
*alkilirajoča sredstva - mielosan, alkeran, ciklofosfamid.
*hidroksiurea, ki je zdravilo izbora, v odmerku 40-50 mg/kg/dan. Po zmanjšanju števila levkocitov in trombocitov se dnevni odmerek zmanjša na 15 mg / kg za 2-4 tedne. , nato je predpisan vzdrževalni odmerek 500 mg/dan.
Nova smer pri zdravljenju policitemije je uporaba interferonskih zdravil, katerih cilj je zmanjšanje mieloproliferacije, števila trombocitov in žilnih zapletov. Začetek terapevtskega učinka je 3-8 mesecev. Ocenjuje se normalizacija vseh krvnih parametrov optimalen učinek, zmanjšanje potrebe po eksfuziji rdečih krvnih celic za 50 % - kot nepopolno. V obdobju doseganja učinka je priporočljivo predpisati 9 milijonov enot / dan 3-krat na teden, pri čemer je prehod na vzdrževalni odmerek izbran individualno. Zdravljenje se običajno dobro prenaša in traja več let. Ena od nedvomnih prednosti zdravila je odsotnost levkemije.
Za izboljšanje kakovosti življenja se bolnikom daje simptomatsko zdravljenje:
* diateza sečne kisline (s kliničnimi manifestacijami urolitiaze, protina) zahteva stalen vnos alopurinola (miluritis) v dnevnem odmerku od 200 mg do 1 g;
*eritromelalgija je indikacija za predpisovanje 500 mg aspirina ali 250 mg metindola; pri hudi eritromelalgiji je indiciran dodaten heparin;
* za vaskularno trombozo so predpisani disagreganti; v primeru hiperkoagulacije je treba glede na podatke koagulograma predpisati heparin v enkratnem odmerku 5000 enot 2-3 krat na dan. Odmerek heparina se določi s spremljanjem koagulacijskega sistema. Acetilsalicilna kislina je najučinkovitejša pri preprečevanju trombofilnih zapletov, vendar njena uporaba ogroža od odmerka odvisne hemoragične zaplete. Osnovni profilaktični odmerek aspirina je 40 mg zdravila na dan;
*srbenje kože nekoliko omilijo antihistaminiki; interferon ima pomemben, vendar počasnejši (ne prej kot 2 meseca) učinek.
Prilagajanje otrok na rojstvo- obdobje po rojstvu, ko se otrokovi življenjski pogoji korenito spremenijo, se takoj znajde v popolnoma drugačnem okolju, kjer je temperatura bistveno nižja (v primerjavi z intrauterino), množica vidnih, tipnih, zvočnih, vestibularnih in drugih dražljajev, je potrebno drugačno dihanje in način prehranjevanja, kar vodi do sprememb v skoraj vseh funkcionalni sistemi telo.
Stanja, reakcije, ki odražajo proces prilagajanja (prilagajanje) na porod, nove življenjske razmere, se imenujejo prehodna (mejna) stanja novorojenčkov.
Obdobje novorojenčka- obdobje prilagajanja na razmere zunajmaterničnega življenja in njegov konec je določeno z izginotjem mejnih (prehodnih, adaptivnih) stanj.Trajanje njegovega poteka je od 2,5 do 3,5 tednov in več pri nedonošenčkih.
Razlikujemo naslednja obdobja največje napetosti: adaptivne reakcije:
- akutna respiratorno-hemodinamska prilagoditev - prvih 30 minut življenja;
- obdobje avtostabilizacije, sinhronizacija glavnih funkcij telesa -1 -6 ur-
- intenzivna presnovna prilagoditev (prehod na anabolični metabolizem) - 3-4 dni.
Prehodna mejna stanja.
Sindrom novorojenčka. V prvih sekundah življenja je otrok imobiliziran, ne reagira na bolečino, zvočne ali svetlobne dražljaje, ni mišičnega tonusa in refleksov. V naslednjih 5-10 sekundah se pojavi globok vdih, nastane jok, nastane fleksorni položaj in pride do spontane motorične aktivnosti. Zenice so kljub močni svetlobi razširjene.
Prehodna hiperventilacija. Pljučna ventilacija v prvih 2-3 dneh je 1,5-2 krat večja kot pri starejših otrocih. Prvi vdih v 4-8% dihanja se izvaja po tipu GASPS (globok vdih in težak izdih), ki spodbuja širjenje pljuč in evakuacijo tekočine iz alveolov.
Prehodni krvni obtok. Začetek pljučno dihanje spodbuja zapiranje plodovih komunikacij. Duktus arteriosus se zapre v 10-15 minutah. V 24-48 urah se lahko pojavi shunt od leve proti desni ali obratno (redkeje), možen je tudi dvosmerni (v obe smeri) shunt. Ovalno okno zapre po rojstvu. Anatomsko zaprtje duktusa arteriozusa se v večini primerov zgodi do 8. tedna, anatomska obliteracija odprtine pa po nekaj mesecih ali letih. Umbilikalne arterije pogodbe po 15 sekundah, po 45 sekundah pa veljajo za funkcionalno zaprte. Duktus venosus (Arantius) se anatomsko zapre po 3 tednih, funkcionalno po 2-3 dneh.
Prehodna policitemija (eritrocitoza). V prvih urah in v prvem tednu življenja se pojavi hemokoncentracija - zvišanje ravni hemoglobina (180-220 g / l), števila eritrocitov (6-8x10 "^), levkocitov (10-15x10-/ l), povečanje hematokritnega števila (0,55 ±0,06).
Fiziološka zlatenica. Pojavi se pri 60-70% novorojenčkov. Vzroki:
- hemoliza rdečih krvnih celic, ki vsebujejo fetalni hemoglobin;
- nezadostna konjugacijska sposobnost jeter.
Zlatenica obarvanja kože se pojavi 3. dan, se stopnjuje do 6. dne in izgine do 7.-10. Moje zdravje ne trpi. Najnižja raven bilirubina je 26-34 µmol / l, največja 130-170 µmol / l.
Prehodne spremembe na koži se pojavijo pri vseh novorojenčkih v prvem tednu življenja in se manifestirajo v obliki:
- preprost eritem. Gre za reaktivno rdečico kože, ki se pojavi po odstranitvi verniksa in prvem kopanju. Rdečica v prvih urah ima rahlo cianotičen odtenek, 2. dan postane najsvetlejša, njena intenzivnost se postopoma zmanjšuje in izgine do konca 1. tedna življenja; pri nedonošenčkih je eritem bolj izrazit in traja dlje - do 2-3 tedne, ni potrebe po zdravljenju, izgine sam;
- fiziološko luščenje kože - velikoploščasto luščenje kože. Pojavi se 3-5 dni življenja pri otrocih s svetlim preprostim eritemom, ko zbledi. Pri novorojenčkih opazimo prekomerno luščenje. Ne potrebuje zdravljenja, izgine sam;
- rojstni tumor - oteklina predstoječega dela zaradi venske hiperemije izgine sama v 1-2 dneh. Včasih so na mestu porodnega tumorja petehije;
- toksični eritem - alergoidna reakcija. Opazimo ga pri 20-30% novorojenčkov. Pojavi se 2-5 dni življenja in se kaže kot eritematozne, rahlo goste pike s papulami ali vezikli v sredini. Lokalizacija: ekstenzorske površine okončin okoli sklepov, zadnjice, prsnega koša, trebuha, obraza. Izpuščaji so obilni, ne na dlaneh, podplatih in sluznicah. Pogosteje kot ne, 2-3 dni po pojavu izpuščaj izgine brez sledi. Stanje otrok običajno ni moteno, temperatura je normalna, le z obilnim eritemom otrok postane nemiren, ima drisko, mikropoliadenijo, povečano vranico, eozinofilijo. In samo v teh primerih je priporočljivo predpisati dodatno pijačo 30-50 ml 5% raztopine glukoze, difenhidramina 0,002 g 2-3 krat na dan.
Prehodna izguba začetne telesne teže.
Nastane predvsem kot posledica stradanja (pomanjkanja mleka in vode) v prvih dneh življenja. Največjo izgubo začetne telesne teže (IBM) običajno opazimo 3.-4. V optimalnih pogojih hranjenja in dojenja pri zdravih donošenih novorojenčkih MUMT ne presega 6% (dopustna nihanja od 3 do 10%).
Velike vrednosti MUMT spodbujajo: prezgodnji porod, visoka porodna teža (nad 3500 g), dolgotrajen porod, porodna travma, materina hipogalaktija, toplota in nezadostna vlažnost zraka na oddelku za novorojenčke ipd. MUMT več kot 10 % pri donošenem dojenčku kaže na bolezen ali motnje pri dojenju otroka.
Patogeneza - povezana predvsem z dehidracijo, neopazno izgubo vode, dihanjem (do 50%) in znojem (do 20%).
Obstajajo 3 stopnje MUMT (oziroma 3 stopnje hipohidracije):
prvi (MUMT manj kot 6%) - znaki eksikoze niso izraziti, vendar obstaja znotrajcelična hipohidracija, nekaj pohlepa po sesanju in včasih tesnoba; hiperemija sluznice z bledo kožo, počasno širjenje kožna guba, drugo (MUMT 6-10%) - simptomi so odsotni ali opazimo žejo, razdražljiv jok, težko dihanje, tahikardijo; odkrijejo se znaki intracelularne hipohidracije - povečan hematokrit, skupne beljakovine v krvnem serumu, nagnjenost k oliguriji itd.;
tretji (MUMT več kot 10%) - žeja, suha sluznica in koža, počasno izravnavanje kožne gube, ugreznjen fontanel, zasoplost, tahikardija, tremor, adinamija, marmornost kože, akrocianoza, hipernatremija nad 160 mmol/l. , oligurija itd.
Preprečevanje 3. stopnje hipohidracije: zgodnje prilaganje otrok k dojki, spodbujanje laktacije pri materi, preprečevanje pregrevanja otroka, dopolnjevanje otroka med podoji s 5% raztopino glukoze ali Ringerjevo raztopino na pol s 5% glukozo. , in ko je temperatura zraka na oddelku višja od 25 °C, običajno dajte poleg mleka še tekočino 5-6 ml/kg/dan. Obnova telesne teže se pojavi do 6-7 dni življenja.
Prehodna motnja toplotnega ravnovesja se pojavi zaradi nepopolnosti termoregulacijskih procesov, zvišanja ali znižanja temperature. okolju, neustrezna otrokovim prilagoditvenim sposobnostim.
Glavni pogoji za proces termoregulacije pri novorojenčkih so:
Višja temperatura glede na proizvodnjo toplote. To je posledica 3-krat večje površine telesa novorojenčka na 1 kg telesne teže in 2-krat večje vrednosti minutnega volumna dihanja glede na podobne kazalnike pri odraslih. Zato izguba toplote s konvekcijo in izhlapevanjem;
Močno omejena zmožnost povečanja proizvodnje toplote pri pregrevanju ali zmožnost povečanja proizvodnje toplote kot odgovor na hlajenje;
Nezmožnost tipične febrilne reakcije, tj. ponovne vzpostavitve toplotne homeostaze na enak način, kot je opažen pri vročini pri odraslih, zaradi neobčutljivosti novorojenčkovih možganov na levkocitni pirogen in visoke koncentracije arginina vazopresina v krvi, ki zmanjša telesno temperaturo.
Prehodna hipotermija (nizka telesna temperatura) se pojavi že v prvih 30 minutah po rojstvu (za 0,3°C na minuto), do 5-6 ur življenja pa se telesna temperatura dvigne in vzpostavi se homeotermija. Pozna obnovitev telesne temperature, znižane po rojstvu, kaže na nezadostno aktivnost otrokovih kompenzacijsko-prilagodljivih reakcij. Da bi preprečili hipotermijo pri otroku po rojstvu, porodni kanal zaviti v sterilno optimalno ogreto plenico, z njo skrbno popivnati, da preprečimo izgubo toplote ob izhlapevanju plodovnice iz kože, položiti na ogrevano mizo pod sevalni vir toplote in vzdrževati temperaturo zraka v porodni sobi vsaj 24-25°C. °C.
Prehodna hipertermija se pojavi na 3-5 dan življenja in temperatura se lahko dvigne na 38,5-39,5 ° C in višje. Otrok je nemiren, požrešno pije in kaže znake dehidracije.
Razvoj prehodne hipertermije spodbuja pregrevanje (ko je temperatura zraka na oddelku za zdrave donošene novorojenčke nad 24 °C, lega otroške posteljice ob grelnem radiatorju ali na neposredni sončni svetlobi itd.), pomanjkanje hrane, pa tudi dehidracija, katabolični metabolizem itd. Terapevtska taktika za hipertermijo se zmanjša na fizično hlajenje otroka (ostane brez plenic), predpisuje dodatno količino tekočine (5% raztopina glukoze do 50-100 ml peroralno).
Prehodne značilnosti delovanja ledvic:
a) zgodnja neonagalna oligurija - izločanje urina manj kot 15 ml/kg na dan. Opažamo ga pri vseh zdravih novorojenčkih v prvih 3 dneh življenja in velja za zelo pomembno kompenzacijsko-prilagoditveno reakcijo (v prvih dneh življenja ima otrok pomanjkanje tekočine zaradi nestabilne prehrane in ima velike izgube). tekočine z dihanjem - približno 1 ml/kg/h);
b) proteinurija - pojavi se pri vseh novorojenčkih v prvih dneh življenja in je posledica povečane prepustnosti epitelija ledvičnih glomerulov in tubulov;
c) infarkt sečne kisline - odlaganje sečne kisline v obliki kristalov, predvsem v lumnu zbiralnih kanalov ledvic. V sedimentu urina poleg kristalov sečne kisline najdemo hialinske in zrnate odlitke, levkocite in epitelije. Vsi izginejo v 7-10 dneh življenja brez zdravljenja. Osnova infarkta sečne kisline je katabolna smer presnove in razpad velikega števila celic (predvsem levkocitov), iz jeder nukleinskih kislin pa nastanejo purinske in pirimidinske baze, katerih končna stopnja presnove je sečna kislina.
Spolna kriza (hormonska kriza) se manifestira:
- napihnjenost mlečnih žlez. Začne se na 3-4 dan življenja in doseže največ do 7-8 dne življenja. Nato se postopoma stopnja napihnjenosti zmanjša. Povečanje mlečnih žlez je običajno simetrično, koža nad njimi je nespremenjena, včasih rahlo hiperemična. Stopnja povečanja žleze v premeru je 1,5-2 cm, neodvisno ali ob palpaciji žleze se včasih pojavi sivkast in nato belkasto-mlečen izcedek, ki je po sestavi podoben materinemu kolostrumu. Vsebine povečane mlečne žleze ne smete iztisniti (nevarnost okužbe). Zdravljenje ni potrebno. Pri zelo veliki stopnji napihnjenosti nanesite topel sterilni povoj za zaščito pred draženjem zaradi oblačil (včasih se naredi obkladek s kafrovim oljem). Povečanje mlečnih žlez opazimo pri skoraj vseh deklicah in polovici dečkov;
- deskvamagični vulvovaginitis - obilen izcedek sluznice sivkasto-belkaste barve iz genitalne reže pri 60-70% deklic v prvih treh dneh življenja. Po približno 2-3 dneh postopoma izginejo;
- krvavitve iz nožnice - pojavijo se 5-8 dni življenja pri 5-10% deklet, čeprav okultna kri lahko najdemo v vaginalni sluzi pri vseh dekletih z deskvamativnim vulvovaginitisom. Trajanje vaginalne krvavitve je 1-3 dni, volumen je 0,5-1 ml. Zdravljenje ni potrebno;
- milije - belkasto rumenkasti vozli velikosti 1-2 mm, ki se rahlo dvigajo nad nivo kože in so najpogosteje lokalizirani na krilih nosu in nosu, na čelu in bradi. Nodusi so žleze lojnice z obilnim izločanjem in zamašenimi izločevalnimi vodi. Redko izginejo brez zdravljenja po 1-2 tednih znaki pljuč vnetje okoli vozličev, ki zahteva zdravljenje z 0,5% raztopino kalijevega permanganata;
- hiperpigmentacija kože - okoli bradavic in mah pri dečkih, otekanje zunanjih genitalij pri novorojenčkih, zmerna hidrokela - izgine brez zdravljenja v 2. tednu novorojenčkovega življenja.
Pri nedonošenčkih je spolna kriza manj pogosta in je majhna.
Geneza spolne krize: povečana proizvodnja estrogena v plodu, ki pomaga spodbuditi rast in razvoj mlečnih žlez in strukturnih delov maternice.
Prehodne značilnosti neonatalne hematopoeze. Menijo, da je nizka intenzivnost limfocitopoeze povezana z intenzivnim uničenjem limfocitov v tkivih in produkti njihove smrti prispevajo k aktiviranju kompenzacijsko-prilagodljivih reakcij telesa kot odziv na stres (rojstvo).
Posebnosti:
1. Visoka aktivnost eritropoeze ob rojstvu - število normoblastov v mielogramu na prvi dan življenja je 18-41%, na 7. dan - že 12-15%; povečana poeza eritrocitov pri otrocih v prvih urah življenja je odgovor na aktivno uničenje eritrocitov, hipoksijo med porodom, pa tudi na visoko raven eritropoetina v krvi. Posledično se zmanjša sinteza eritropoetina in proizvodnja rdečih krvnih celic.
2. Povečana aktivnost mielopoeze do 12-14 ur življenja z nadaljnjim zmanjšanjem intenzivnosti do konca 1. tedna življenja; pojasnjena je aktivacija mielopoeze visoka stopnja kolonije stimulirajoči nevtrofilni faktor, povečano sproščanje nevtrofilcev iz kostnega mozga pod vplivom stresnih hormonov (kortizol in adrenalin), pa tudi sproščanje nevtrofilcev v kri iz tkivnih depojev.
3. Zmanjšanje intenzivnosti limfocitopoeze takoj po rojstvu, kar se kaže v majhnem številu limfocitov v periferni krvi - 3. dan življenja z nadaljnjo ostro aktivnostjo in prevlado od konca 1. tedna življenja število limfocitov nad številom polimorfonuklearnih levkocitov.
Prehodna neonatalna imunska pomanjkljivost
Imuniteta se oblikuje v zgodnjih fazah gestacije in do rojstva donošenega otroka je že precej zrela, čeprav ima naslednje značilnosti:
1. Povečano število T-limfocitov in T-supresorjev.
2. Normalna količina B-limfociti in normalna koncentracija imunoglobulinov razreda O.
3. Zmanjšana koncentracija fibronektina in interferona gama v krvi, z normalnimi nivoji limfokinov.
4. Zmanjšana koncentracija v krvi komponent tako klasične kot alternativne poti aktivacije komplementa.
5. Povečano število nevtrofilcev v krvi z zmanjšanjem njihove proliferacije in skladiščenja v kostnem mozgu: »in nizka sposobnost kostnega mozga za sproščanje nevtrofilcev v kri, ko hude okužbe, sepsa.
6. Zmanjšana igelna aktivnost nevtrofilcev (kemotaksija, kemokineza) in fagocitoza.
Stresne hormonske ravni med porodom, masivni antigenski napad takoj po rojstvu, fiziološki post za otroke v prvih dneh življenja, prehodna disbiocenoza na ozadju ne popolnoma oblikovanih naravnih pregrad kože in sluznic, konec humoralnega pretoka dejavniki imunosti preko placente – vzrok enega od mejnih stanj pri vseh novorojenčkih – prehodna imunska pomanjkljivost. Najbolj izrazit je v prvih dneh, kar določa posebno nevarnost okužbe v tem času.
Diagnostika in zdravljenje policitemije pri novorojenčkih
A.L. Karpova, M.V. Narogan, D.N. Degtyarev, A.V. Mostovoy, O.I. Sapun, O.V. Ionov,
A.A. Lenjuškina, M.E. Prutkin, D.S. kavelj,
B.A. Romanenko, K.V. Romanenko, L.V. Malyutina,
A.A. Safarov, O.A. Senkevič, I.I. Mebelova,
B.A. Zaitseva, V.V. Andrejev
SEZNAM OKRAJŠAV
BP - krvni tlak
DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija
CBC - popolna krvna slika
NICU - enota za intenzivno nego novorojenčkov
BCC - volumen cirkulirajoče krvi
PICU - enota za intenzivno nego novorojenčkov
RR - frekvenca dihanja
HR - srčni utrip
NEC - nekrotizirajoči enterokolitis
Ht - hematokrit
Hb - hemoglobin
Oblikovanje enotnih kliničnih pristopov in uvedba enotnih protokolov za različne težave in težave novorojenčkov po vsem svetu velja za najboljšo prakso, ki omogoča ugotavljanje primerljivosti rezultatov nege novorojenčkov, možnost ustvarjanja baz podatkov, analiziranje dolgoročnih izide, zagotavlja pa tudi pravno varstvo zdravnika in pacienta.
Ena od mnogih precej težkih v smislu izbire taktike obvladovanja neonatalnih bolezni je policitemija. Številna stanja in nosologije, značilne za perinatalno obdobje, vodijo do razvoja te patologije. Zmanjšanje perfuzije organov, ki se razvije v ozadju policitemije, lahko spremlja ne le prehodna disfunkcija, ampak tudi huda poškodba, ki vodi do motenj nadaljnjega razvoja otroka, invalidnosti in celo smrti. Med najbolj hudi zapleti policitemijo lahko štejemo za dolgotrajno pljučna hipertenzija, presnovne motnje (predvsem hipoglikemija), motnje cerebralnega pretoka krvi, tromboza ledvične žile, nekrotizirajoči enterokolitis, srčno popuščanje.
Klinični protokol je bil pripravljen z namenom poenotenja pristopov k diagnostiki in zdravljenju policitemije pri novorojenčkih.
Priročnik je namenjen neonatologom, anesteziologom-reanimatologim in pediatrom, ki skrbijo za novorojenčke.
Policitemija novorojenčka. Opredelitev
Policitemijo novorojenčka (koda ICD-10 -P61.1) diagnosticiramo pri novorojenčkih z venskim hematokritom (NC 0,65 ali venski hemoglobin 220 g/l in več. Hematokrit postopoma narašča z večanjem gestacijske starosti, zato je verjetnost policitemije pri pri donošenih dojenčkih je večja kot pri donošenih.Pogostnost odkrivanja neonatalne policitemije je ocenjena v razponu od 0,4% do 4% pri donošenih novorojenčkih, ki po teži ustrezajo gestacijski starosti.Hematokrit pri novorojenčku doseže največ 6 -12 ur po rojstvu se zmanjša do konca prvega dne življenja (običajno do 18 ur življenja), doseže vrednost popkovnične krvi.
Etiologija in patogeneza policitemije
Policitemijo pri novorojenčkih običajno spremlja povečanje viskoznosti krvi, kar vodi do tkivne hipoksije, acidoze, hipoglikemije in tvorbe mikrotrombov v mikrovaskulaturi. Pomembno je omeniti, da ima raven placentne transfuzije velik vpliv na razvoj policitemije pri novorojenčkih.
Vpliv stopnje transfuzije placente na razvoj policitemije
Med donošeno nosečnostjo je skupni volumen krvi, ki kroži v plodu in posteljici, približno 115 ml/kg plodove teže. Po rojstvu se volumen cirkulacije
Preostali volumen krvi (BCV) pri otroku je ocenjen na 70 ml/kg, 45 ml/kg pa ostane v posteljici. Porazdelitev BCC bo odvisna od tega, koliko krvi preide iz posteljice v novorojenčka po rojstvu.
Pogoji, ki vodijo do povečane transfuzije placente in policitemije pri novorojenčku, vključujejo:
Pozen čas vpenjanja vrvice;
Položaj novorojenčka je pod nivojem posteljice. Zakasnjeno spenjanje popkovnice – zakasnitev spenjanja popkovnice za več kot 3 minute po rojstvu povzroči povečanje volumna krvi za 30 %. To se zgodi zaradi dejstva, da se arterije popkovine zrušijo in prenehajo delovati v 30-45 sekundah po rojstvu otroka, medtem ko lahko pretok krvi iz posteljice do otroka skozi popkovnično veno traja nekaj minut.
Položaj novorojenčka glede na posteljico. Lokacija otroka po rojstvu na ravni posteljice ali pod njo vodi do povečanega pretoka krvi skozi veno popkovine pod vplivom gravitacijskih sil. Že po 3 minutah se lahko bcc poveča za 55 %.
Razvrstitev policitemije
Policitemijo novorojenčkov (polycythemia vera) lahko razdelimo na normovolemično in hipervolemično.
I. Normovolemična policitemija je stanje, za katero je značilen normalen intravaskularni volumen krvi kljub povečanju števila rdečih krvnih celic. Ta oblika se pojavi zaradi prekomerne proizvodnje rdečih krvnih celic zaradi placentne insuficience in / ali kronične intrauterine hipoksije ploda:
Intrauterina omejitev rasti;
Arterijska hipertenzija zaradi nosečnosti;
Sladkorna bolezen pri materi;
Kajenje tobaka pri materi, aktivno in pasivno;
Nosečnost po roku.
Med drugimi stanji so endokrine in genetske bolezni pri plodu nagnjenost k razvoju normovolemične policitemije:
Prirojeni hipotiroidizem;
Neonatalna tirotoksikoza;
Beckwith-Wiedemannov sindrom;
Prirojena disfunkcija nadledvične skorje;
Kromosomske bolezni(trisomija 13, 18, 21).
II. Za hipervolemično policitemijo je značilno povečanje volumna krvi ob hkratnem povečanju števila rdečih krvnih celic. Podobno vrsto policitemije opazimo v primeru akutne transfuzije krvi plodu:
Transfuzija matere in ploda;
Feto-fetalna transfuzija (približno 10% monozigotnih dvojčkov);
Transfuzija placente.
Klinične in laboratorijske značilnosti neonatalne policitemije
Do 40 % novorojenčkov s policitemijo ima neko obliko klinične manifestacije. Vendar je treba opozoriti, da večina obravnavanih simptomov in znakov ni specifičnih in jih je mogoče opaziti tudi pri številnih drugih neonatalnih stanjih (npr. sepsa, asfiksija, hipokalciemija, respiratorne in kardiovaskularne motnje).
Klinične in laboratorijske značilnosti:
1. Sprememba barve kože:
Pletora (periferna češnjeva cianoza).
2. Iz osrednje strani živčni sistem:
zatiranje; hipotenzija; šibko sesanje;
povečana razdražljivost (HIEPPESE); tremor; konvulzije; apneja;
cerebralna venska tromboza; večkratni možganski infarkti; intraventrikularne krvavitve.
3. Iz dihalnega sistema: sindrom dihalne stiske; tahipneja;
vztrajna pljučna hipertenzija.
4. Srčno-žilne bolezni:
tahikardija; utišani toni;
kongestivno srčno popuščanje z nizkim minutnim volumnom srca. Pri novorojenčkih s policitemijo so poročali o povečanju sistemskega žilnega upora in pljučnega žilnega upora, kar lahko prispeva k razvoju hude miokardne disfunkcije in povzroči zmanjšanje frakcije skrajšanja; kardiomegalija; vazospazem;
periferna gangrena.
5. Gastrointestinalni trakt:
počasno sesanje; bruhanje;
napenjanje; spontana perforacija črevesja; nekrotizirajoči enterokolitis.
6. Genitourinarni sistem: proteinurija; hematurija;
tromboza ledvične vene; akutna odpoved ledvic; priapizem (zaradi blata rdečih krvnih celic); infarkt mod.
7. Presnovne motnje:
hipoglikemija; Pri modeliranju policitemije v poskusu se hipoglikemija razvije v naslednjih nekaj urah in ni kombinirana s povečanjem koncentracije insulina v krvi.
Očitno je to hkrati razloženo s povečano porabo glukoze s povečano maso rdečih krvnih celic ali zmanjšanjem volumna plazme v obtoku (zmanjšana funkcija transporta glukoze), vendar natančen mehanizem tega pojava ostaja neugotovljen.
Hipokalciemija.
hipomagneziemija.
8. Hiperbilirubinemija.
9. Hematološke bolezni:
trombocitopenija;
Retikulocitoza (samo s povečano eritropoezo);
tromboza;
hepatosplenomegalija;
Hiperkoagulacija z razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (redko).
Laboratorijska diagnostika
1. Splošni krvni test, vključno z določitvijo števila retikulocitov in trombocitov.
2. Periferni hematokrit. Praviloma je hematokrit kapilarne krvi višji za 5-15%.
NB! Ne morete začeti zdravljenja samo na podlagi hematokrita kapilarne krvi!
3. Venski hematokrit.
4. Kontrola ravni glukoze in kalcija (po možnosti ioniziranega).
5. Spremljanje ravni bilirubina v skladu z klinična slika zlatenica.
6. Kislinsko-bazično stanje.
Viskoznost krvi in hematokrit
Viskoznost krvi in hematokrit sta eksponentno povezana. Povečanje hematokrita v zgodnjem neonatalnem obdobju spremlja podobno povečanje viskoznosti krvi. Pri novorojenčkih je hematokrit glavni dejavnik, ki določa viskoznost krvi, medtem ko ima viskoznost krvne plazme bistveno manjšo vlogo. Določanje viskoznosti krvi nima nobene prednosti pred določanjem hematokrita pri prepoznavanju novorojenčkov, pri katerih obstaja tveganje za razvoj takojšnjih ali dolgoročnih zapletov.
Diferencialna diagnoza
Treba je izvesti diferencialna diagnoza med neonatalno pravo policitemijo in dehidracijo (lažna policitemija). Dehidracija ali hipovolemična policitemija se pojavi kot posledica relativnega povečanja števila rdečih krvnih celic glede na volumen plazme v obtoku, za kar sta značilna hemokoncentracija in povečanje hematokrita. Na dehidracijo moramo pomisliti, ko izguba telesne teže v prvih dneh življenja preseže 8-10 %. Klinični znaki Dehidracija pri novorojenčku vključuje suhe sluznice, zmanjšan turgor tkiva in zmanjšano diurezo. Po 6 urah ustrezne rehidracije se bo raven hematokrita znižala.
Algoritem ukrepov ob prisotnosti dejavnikov tveganja in odkrivanje policitemije
* - če se pri novorojenčku, starejšem od 24-48 ur življenja, pojavijo klinični in laboratorijski kriteriji za prisotnost policitemije, je treba opraviti diferencialno diagnozo z lažno policitemijo, po potrebi oceniti izgubo telesne teže otroka ( če je izguba telesne teže večja od 10 % in so prisotni simptomi dehidracije) izvajati aktivnosti za rehidracijo.
** - ko je policitemija kombinirana z drugo patologijo perinatalnega obdobja (na primer sindrom aspiracije mekonija, huda cerebralna ishemija, zgodnja neonatalna sepsa itd.), Kadar glavni simptomi in klinične manifestacije lahko povzročijo ne le in ne toliko s policitemijo je treba opraviti delno presnovno transfuzijo, ko se raven venskega hematokrita poveča na 71 % ali več.
NEONATOLOGIJA: novice, mnenja, izobraževanje št. 1 2013
Edino zdravljenje policitemije vere je delna izmenjalna transfuzija. Faze priprave in izvedbe operacije
1. Obvezen prejem informiranega soglasja staršev za delno izmenjalno transfuzijo. Če ni mogoče komunicirati s starši otroka in pridobiti informiranega soglasja, indikacije za operacijo določi konzilij (vsaj 3 zdravniki). Obvestite starše o namenu delne izmenjalne transfuzije.
2. Manipulacija se izvaja na oddelku/enoti za intenzivno nego novorojenčkov (NICU), zato je treba novorojenčka premestiti na NICU/NICU. Obvezno je strogo upoštevanje pravil asepse in antisepse.
3. Oprema, ki mora biti na voljo pri izvajanju delne izmenjalne transfuzije:
Sevalni vir toplote;
Monitor za spremljanje srčnega utripa, krvnega tlaka, frekvence dihanja, saturacije;
Komplet instrumentov in potrošnega materiala (za enkratno uporabo, sterilni) za kateterizacijo popkovna vena;
Sterilna želodčna sonda za enkratno uporabo ustrezne velikosti.
4. Za odstranitev želodčne vsebine vstavite želodčno sondo in jo pustite na mestu za dekompresijo, preprečevanje regurgitacije in aspiracijo želodčne vsebine.
5. Vzpostavite (če ni bilo predhodno zagotovljeno) spremljanje srčnega utripa in saturacije.
6. Želena raven doseganja venskega hematokrita je 50-60 %.
7. Skupni obseg zamenjave se izračuna po formuli:
Volumen zamenjave = °CBF (80-90 ml/kg) x telesni M v kg x (število otroka - želeno število).
otrok št.
Otrok V. tehta 2400 g Venski hematokrit je 80% in zahteva delno izmenjalno transfuzijo. Želeni hematokrit je 60 %.
Nadomestni volumen = 90 ml/kg x 2,4 kg x (80 - 60)/80 = 60 ml.
10. Postopek za izvedbo delne izmenjave transfuzije:
Vnaprej namestite popkovni kateter s pritrjenim nastavkom, pri čemer upoštevajte pravila asepse in antisepse in ga pritrdite;
Izvedite počasen enkratni odvzem krvi, tako da jo vzamete iz popkovničnega katetra vsaj 3 minute;
Takoj po odvzemu krvi se fiziološka raztopina injicira ne prej kot v 3 minutah;
Volumen ene zamenjave (enkratni odvzem krvi) in ene dopolnitve (enkratna injekcija fiziološke raztopine) ne sme presegati 5 ml/kg.
Načela spremljanja otroka po delni izmenjavi transfuzije v bolnišnici in naprej ambulantni oder
1. Praviloma zadostuje ena delna izmenjalna transfuzija.
2. Če ne sočasne bolezni in zapleti, ki zahtevajo korekcijo, novorojenček po operaciji ne potrebuje nadaljnje infuzijske terapije. V tem primeru lahko umbilikalni kateter odstranimo 6 ur po delni izmenjalni transfuziji (ob upoštevanju potrebe po ponovnem spremljanju venskega hematokrita 6 ur po operaciji).
3. Če se potreba po centralnem venskem dostopu nadaljuje, lahko popkovni kateter pustite na mestu.
4. Nadaljujte z vitalnim spremljanjem pomembne funkcije, klinična analiza krvi, ravni bilirubina, glukoze in elektrolitov, če je potrebno.
5. Venski hematokrit spremljajte takoj po koncu operacije in po 6 urah.
6. S hranjenjem lahko začnete nekaj ur (2-3 ure) po operaciji (odvisno od stanja novorojenčka).
7. Otrok je odpuščen domov, če je otrokovo stanje zadovoljivo in ni sočasne patologije, ki bi zahtevala ponovno hospitalizacijo za drugo stopnjo nege.
8. Novorojenčki, ki so imeli policitemijo, so podvrženi standardnemu ambulantnemu zdravniškemu pregledu.
9. Primer formulacije klinične diagnoze: »Policitemija novorojenčka (P61.1), delna izmenjalna transfuzija 12. 10. 2012.«
8. Fiziološka raztopina se uporablja kot glavni nadomestni medij zaradi optimalnega ravnovesja kakovosti in učinkovitosti.
9. Raztopine, ki nadomeščajo plazmo (predvsem albumin, sveže zmrznjena plazma), se ne uporabljajo – niso učinkovitejše od fiziološke raztopine. Uporaba koloidov je povezana z večjo incidenco nekrotizirajočega enterokolitisa (NEC).
Dolgoročne posledice policitemije v zvezi z nevropsihološkim razvojem ostajajo predmet razprave. Menijo, da na dolgoročno prognozo ne vpliva sama policitemija in njeno zdravljenje, temveč predvsem stanje, ki je povzročilo njen razvoj (predvsem hipoksija). Številne študije so pokazale, da so otroci, ki so imeli policitemijo, izpostavljeni tveganju za zapozneli psihomotorični razvoj in govorne motnje.
LITERATURA
1. Karpova A.L., Shmeleva A.A., Valjarenko V.V. in drugi Analiza učinkovitosti uporabe lokalnega Yaroslavlskega regionalnega protokola za zdravljenje policitemije pri novorojenčkih // Materiali I. mednarodnega kongresa o perinatalni medicini. - M., 2011.
2. Neonatologija // Nacionalne smernice. - M.: GOETAR-Media, 2007. - 847 str.
3. Rooz R., Genzel-Borovicheshi O., Prokitte G. Neonatologija. Praktična priporočila. - M .: Medicinska literatura, 2011. - 568 str.
4. Khodov D.A. Značilnosti regulacije možganske cirkulacije pri donošenih otrocih v zgodnjem neonatalnem obdobju // Pediatrija. - 1981. - Št. 11. - Str. 8-10.
5. Šabalov N.P. Neonatologija. 3. izd.: V 2 zv. - M .: Medpress-inform, 2004.
6. Odbor Ameriške akademije za pediatrijo o plodu in novorojenčku. Rutinska ocena krvnega tlaka, hematokrita in glukoze pri novorojenčkih // Pediatrics. - 1993. - Letn. 92. -Str. 474-476.
7. Awonusonu F.O., Pauiy T.H., Hutchison A.A. Materino kajenje in delna izmenjalna transfuzija za neonatalno policitemijo // Am. J. Perinatol. - 2002. - Letn. 19 (7). - Str. 349-354.
8. Bacigatupo G., Sating E.Z. Vpliv kislosti na vrednosti hematokrita in hemoglobina pri novorojenčku takoj po porodu // J. Perinatal Med. - 1973. - Letn. 1. - Str. 205-212.
9. Bada H.S., Karones S.B., Kotni H.W. et pri. Transfuzija z delno izmenjavo plazme izboljša cerebralno hemodinamiko pri simptomatski neonatalni policitemiji // Am. J. Med. Sci. - 1986. - Zv. 291. - Str. 157-163.
10. Black V.D., Rumack C.M., Lubchenco L.O., et al. Gastrointestinalna poškodba pri dojenčkih s policitemijo // Pediatrics. - 1985. - Zv. 76. - Str. 225-231.
11. Black V.D., Lubchenco L.O., Koops B.L. et pri. Neonatalna hiperviskoznost: randomizirana študija učinka transfuzije delne izmenjave plazme na dolgoročni izid // Pediatrics. -1985. - Vol. 75. - Str. 1048-1053.
12. Capasso L., Raimondi F., Capasso A. et al. Zgodnje vpenjanje popkovnice ščiti ogrožene novorojenčke pred policitemijo // Biol. Novorojenček. -2003. - Vol. 83. - Str. 197-200.
13. Detaney-Btack V., Camp B.W., Lubchenco L.O. et pri. Povezava neonatalne hiperviskoznosti z nižjimi dosežki in rezultati IQ v šolski dobi // Pediatrics. - 1989. - Letn. 83. -Str. 662-667.
14. Dempsen EM, Barrington K. Kristaloid ali koloid za delno izmenjalno transfuzijo pri neonatalni policitemiji: sistematični pregled in meta-analiza // Acta Paediatr. - 2005. - Zv. 94. - Str. 1650-1655.
15. Dempsey E.M., Barrington K. Kratkoročni in dolgoročni rezultati po delni izmenjalni transfuziji pri novorojenčku s policitemijo: sistematični pregled // Arch. Dis. Otrok. Fetalni neonatalni ur. - 2006. - letn. 91. - Str. 2-6.
16. Dottberg S., Fainaru O., Mimouni F.B. et pri. Vpliv pasivnega kajenja v nosečnosti na neonatalne jedrne rdeče krvne celice // Pediatrics. - 2000. - Zv. 106. - Str. E34.
17. Drew J.H., Guaran R.L., Grauer S., Hobbs J.B. Hiperviskoznost polne popkovnične krvi: merjenje, opredelitev, incidenca in klinične značilnosti // J. Paediatr. Otrok. zdravje. - 1991. - Letn. 27 (6). - Str. 363-365.
18. Ehrenkranz R.A., Bizzarro M.J., Gallagher P.G. Delna izmenjalna transfuzija za hiperviskozni sindrom policitemije // Am. J. Perinatol. - 2011. - Letn. 28 (7). - Str. 557-564.
19. Ergenekon E., Hirfanoglu I.M., Turan O. et al. Posledica delne izmenjevalne transfuzije je povečana oksigenacija možganov in hitrejša periferna mikrocirkulacija pri novorojenčkih s policitemijo // Acta Paediatr. - 2011. - Zv. 100. - Str. 1432-1436.
20. Gleason CA, Devaskar S.U. Avery's Diseases of the Newborn, 9. izdaja - Elsevier Saunders, 2012.
21. Gomella T.L. Neonatologija: vodenje, postopki, dežurne težave, bolezni in zdravila. 6. izd. - McGraw-Hill, 2009. - 894 str.
22. Green D.W., Elliot K., Mandel D. et al. Neonatalne rdeče krvne celice z jedrom pri neskladnih dvojčkih // Am. J. Perinatol. - 2004. - Zv. 21. - Str. 341-345.
23. Goldberg K., Wirth F.H., Hathaway W.E. et al. Neonatalna hiperviskoznost II. Učinek transfuzije delne izmenjave plazme // Pediatrics. - 1982. - Letn. 69. - Str. 419-425.
24. Gross G.P., Hathaway W.E., McGaughey H.R. Hiperviskoznost pri novorojenčku // J. Pediatr. - 1973. - Letn. 48. - Str. 547-553.
25. Hein H.A., Lothrop S.S. Delna izmenjalna transfuzija pri novorojenčkih s policitemijo: odsotnost povezave s hudo poškodbo prebavil // Pediatrics. - 1987. - Letn. 80. - Str. 75-78.
26. Hutton E.K., Hassan E.S. Pozno proti zgodnjemu klempiranju popkovine pri donošenih novorojenčkih. Sistematični pregled in meta-analiza kontroliranih preskušanj // JAMA. - 2007. - Letn. 297. - Str. 1241-1252.
27. Lessaris K.J. Policitemija novorojenčka // eMedicine.com. Zadnja posodobitev: sep. 4, 2007
28. Lindemann R., Haga P. Ocena in zdravljenje policitemije pri novorojenčku // Hematološki problemi novorojenčka / Ed. R.D. Christensen. - Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2000. -Str. 171-183.
29. Linder Kamp O., Versmold H.T., Riegel K.P., Betke K. Prispevki rdečih krvnih celic in plazme k viskoznosti krvi pri nedonošenčkih in donošenih dojenčkih ter odraslih // Pediatrics. - 1984. - Letn. 74. -Str. 45-51.
30. Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilsos D.B. Policitemija // Neonatalno-perinatalna medicina / Eds R.J. Martin, A.A. Fanaroff, M.C. Walsh. 8. izd. -St. Lonis: Elsevier; Mosby, 2006. -Str. 1309.
31. Malan A.F., de V. Heese H. Zdravljenje policitemije pri novorojenčku // Early Hum. Dev. - 1980. - Letn. 4. -P. 393-403.
32. Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C. Fanaroff in Martinova Neonatalno-Perinatal Medicine. 9. izdaja - Saunders; Elsevier, 2011.
33. Mimouni F., Miodovnik M., Siddigi T.A. et al. Neonatalna policitemija pri dojenčkih mater s sladkorno boleznijo, odvisnih od insulina // Obstet. Gynecol. - 1986. - Letn. 68. - Str. 370-372.
34. Mimouni F., Tsang R.C., Hertzberg V.S., Miodovnik M. Policitemija, hipomagneziemija in hipokalcemija pri dojenčkih diabetičnih mater // Am. J. Dis. Otrok. - 1986. - Letn. 140. -Str. 798-800.
35. Mimouni F.B., Merlob P., Dollberg S., Mandel D. Neonatalna policitemija: kritični pregled in soglasna izjava Izraelskega neonatološkega združenja // Acta Paediatr. -2011. - Vol. 100. - Str. 1290-1296.
NEONATOLOGIJA: novice, mnenja, izobraževanje št. 1 2013
36. Murphy DJ, Reiier M.D., Meyer R.A., Kaplan S. Učinki neonatalne policitemije in delne izmenjalne transfuzije na delovanje srca: študija ehokardiografije Pediatrija. -1985. - Vol. 76. - Str. 909-913.
37. Oh W., Biankenship W.., Lind J. Nadaljnja študija neonatalnega volumna krvi v povezavi s transfuzijo placente // Ann. pediatr. -1966. - Vol. 207. - Str. 147-159.
38. Ozek E., Soil R., Schimmei M. Delna izmenjalna transfuzija za preprečevanje nevrorazvojnih motenj pri dojenčkih s policitemijo // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - Je. 1. - Str. 1-28.
39. Pappas A., Deianey-Biack V. Diferencialna diagnoza in zdravljenje policitemije // Pediatr. Clin. Sever. Am. -2004. - Vol. 51(4). - Str. 1063-1086.
40. Ramamurthy R.S., Brans Y.W. Neonatalna policitemija: I. Merila za diagnozo in zdravljenje // Pediatrics. - 1981. - Letn. 68. -Str. 168-174.
41. Pedersen J. Nosečnica s sladkorno boleznijo in njen novorojenček: težave in upravljanje. - Baltimore: Williams in Wilkins, 1977.
42. Periman M., Dviiansky A. Stanje koagulacije krvi majhnih formatov in novorojenčkov // Arch. Dis. Otrok. - 1975. - Zv. 50. - Str. 424-430.
43. Rosenkrantz T.S., Phiiips A.F., Skrzypezak P.S., Raye J.R. Cerebralni metabolizem pri novorojenem jagnjetu s policitemijo // Pediatr. Res. - 1988. - Letn. 23. - Str. 329-333.
44. Rosenkrantz T.S. Policitemija in hiperviskoznost pri novorojenčku // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Letn. 29(5). -P. 515-527.
45. Sankar M.J., Agarwai R., Deorari A., Paui V.K. Zdravljenje policitemije pri novorojenčkih // Indian J. Pediatr. - 2010. -Zv. 77. - Str. 1117-1121.
46. Sheperd A.J., Richardson J., Brown J.P. Nuhalna popkovina kot vzrok neonatalne anemije // Am. J. Dis. Otrok. - 1985. - Letn. 139. -Str. 71-73.
47. Shohat M., Reisner SH, Mimouni F., Merlob P. Neonatalna policitemija: II Definicija, povezana s časom vzorčenja // Pediatrics. - 1984. - Letn. 73(1). - Str. 11-13.
48. Shuper A., Mimouni F., Merlob P. et al. Trombocitopenija je majhna gestacijska starost dojenčkov // Acta Paediatr. Scand. -1983. - Vol. 72. - Str. 139-140.
49. Sinha S., Miall L., Jardine L. Bistvena neonatalna medicina. 5. izd. - Wiley; Blackwell, 2012. - 388 str.
50. Strauss R. G., Mock D. M., Johnson K. et al. Volumen eritrocitov v obtoku, izmerjen z biotiniliranimi eritrociti, je boljši od Hct za dokumentiranje hematoloških učinkov zakasnjenega vpenjanja popkovine v primerjavi s takojšnjim pri nedonošenčkih // Transfuzija. - 2003. - Letn. 43. - Str. 1168-1172.
51. Usher R., Shephard M., Lind J. Količina krvi novorojenčka in transfuzija placente // Acta Paediatr. Scand. -1963. - Vol. 52. - Str. 497-512.
52. de Waal K.A., Baerts W., Offringa M. Sistematični pregled optimalne tekočine za dilucijsko izmenjevalno transfuzijo pri neonatalni policitemiji // Arch. Dis. Otrok. Fetal Neonatal Ed. -2006. - Vol. 91. - Str. 7-10.
53. Werner E.J. Neonatalna policitemija in hiperviskoznost // Clin. Perinatol. - 1995. - Letn. 22(3). - Str. 693-710.
54. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O. Neonatalna hiperviskoznost: I. Incidenca // Pediatrics. - 1979. - Letn. 63. - Str. 833-836.
55. Wong W., Fok T.F., Lee C.H. et al. Randomizirano kontrolirano preskušanje: primerjava koloida ali kristaloida za delno izmenjalno transfuzijo za zdravljenje neonatalne policitemije // Arch. Dis. Otrok. Fetalni neonatalni ur. - 1997. - Letn. 77(2). - Str. 115-118.
56. Yao A.C., Lind J. Vpliv gravitacije na transfuzijo placente // Lancet. - 1969. - Letn. II. - Str. 505-508.
57. Yao A.C., Moinian M., Lind J. Porazdelitev krvi med dojenčkom in placento po rojstvu // Lancet. - 1969. - Letn. II. - Str. 871-873.
58. Yeruchimovich M., Dollberg S., Green D.W., Mimouni F.B. Rdeče krvne celice z jedrom pri dojenčkih mater kadilk // Obstet. Gynecol. - 1999. - Letn. 93. - Str. 403-406.