Interkostalna nevralgija. Topografija medrebrnih prostorov. Primarno kirurško zdravljenje prodornih ran prsne stene na domu

Desna pljuča: desna parasternalna črta - 6. medrebrni prostor, srednja klavikularna - 7. rebro, sprednja aksilarna - 8. rebro, srednja aksilarna - 8. medrebrni prostor, zadnja aksilarna - 9. rebro, skapularna - 10. rebro.

Leva pljuča: sprednji aksilarni - 7. rebro, srednji aksilarni - 7. medrebrni prostor, zadnji aksilarni - 8. rebro, lopatična - 9. rebro.

Gibljivost pljučnega roba je 6 cm.

Prsni koš je pri palpaciji neboleč.

Avskultacija pljuč: vezikularno dihanje po celotni površini pljuč, stranskih dihalnih zvokov ni slišati.

Bronhofonija ni definirana.

Srčno-žilni sistem:

Prsni koš nad predelom srca ni deformiran. Vršični utrip določimo v 5. medrebrnem prostoru, 1 cm navzven od srednjeklavikularne linije. Patološko pulziranje žil v vratu in epigastriju ni opaziti. Pulzacija žil na nogah je izrazita.

Utrip - 74 utripov na minuto, ritmičen, zadovoljivega polnjenja in napetosti, enak na obeh rokah. Pomanjkanja pulza ni.

Vrhunski utrip je palpiran v 5. medrebrnem prostoru 1 cm navzven od srednje klavikularne linije, razpršen, srednje močan, s površino približno 2 cm.

Zgornja meja relativna neumnost srce prehaja v drugi medrebrni prostor.

Meja srca na desni je vzdolž desnega roba prsnice. Meja srca na levi je 2 cm navzven od srednje klavikularne črte.

Toni so ritmični. Prvi ton je utišan. Na aorti se sliši naglas drugega tona. Na vrhu se sliši sistolični šum, ki se ne izvaja nikamor.

Pulzacija perifernih arterij je ohranjena.

Krvni tlak je na obeh rokah enak in je znašal 140/75.

Prebavni organi:

Ustna votlina je sanirana.

Ustna sluznica je vlažna, bledo rožnate barve, sijoča.

Jezik je bledo roza, vlažen, brez oblog, brez razjed ali razpok.

Dlesni so bledo rožnate, brez patoloških sprememb.

Zev je miren, v času kuracije ni dispeptičnih motenj.

Trebuh je simetričen, zaobljen, sodeluje pri dihanju. Koža trebušne stene je normalne barve, peristaltika ni vidna.

Tolkalni zvok po celotni površini trebuha je enak. V trebušni votlini ni prostega plina. Pri površinski palpaciji: trebuh je mehak, neboleč.

Globoka palpacija cekuma in prečnega debelega črevesa ni pokazala bolečine. Palpacija sigmoidnega kolona zmerna bolečina. Simptomi peritonealnega draženja so negativni.

Spodnji rob jeter je palpiran ob robu rebrnega loka, gladek, elastičen, neboleč. Simptom Ortner-Grekova je negativen, simptom Mussi-Georgievskega je negativen.

Velikost jeter po Kurlovu: desno - 9 cm, mediana - 8 cm,

poševno - 7 cm.

Vranica ni tipljiva. Velikost vranice. razkrito med tolkanjem: vzdolžno - 6 cm, prečno - 4 cm.

Pregled območja anus zunanji hemoroidi, vnetje, neoplazme niso odkrili. Pregled rektuma je pokazal: tonus sfinktra je normalen, palpacija je boleča. Rokavica ima majhna količinaškrlatna kri in blato.

Blato je pogosto, tekoče, kar bolnik povezuje z jemanjem odvajala.

Urinarni sistem:

Koža v območju anatomske projekcije ledvic normalna temperatura in barve.

Uriniranje redno, neboleče.

Ledvice na obeh straneh niso tipljive.

Simptom tapkanja (Pasternatsky) je negativen na obeh straneh.

Mehur ni perkutiran.

Uteralne točke so neboleče.

Nevrološki status:

Inteligenca in čustva ustrezajo starosti. Patologija lobanjskih živcev po pregledu ni bila ugotovljena.

Fiziološki refleksi:

trebušni refleksi - prisotni;

prisotni so tetivni refleksi iz rok in nog.

Endokrini sistem:

Razmerja trupa in okončin ustrezajo starosti.

Spolni organi ustrezajo starosti. Eksoftalmus in drugi očesni simptomi manjka.

Začasna diagnoza:

V zvezi s pritožbami glede:

Pogosto, boleče, krvavo blato

šibkost

Zdravstvena zgodovina:

Pregled v bolnišnici št. 30 in izključitev akutne dizenterije

Podatki iz objektivne študije:

Rektalni pregled je pokazal sledi blata pomešane z rdečo krvjo na rokavici.

Cr rektosigmoidne regije

Spremljajoče bolezni:

Angina pektoris 2 f.cl.

Hipertenzija 2. stopnje

9288 0

Prostor med rebri je napolnjen z medrebrnimi mišicami, vezmi, žilami in živci (glej sliko 9).

Zunanje medrebrne mišice imajo smer vlaken od zgoraj navzdol in od zadaj naprej. Mišični snopi so pokriti s tanko fascijo, ki se zlahka loči od mišic, vendar je zraščena s periostom reber. Skozi hrustančni del reber, do zunanjega roba prsnice, se snopi zunanje medrebrne mišice nadomestijo s sijočimi kitnimi snopi, ki se imenujejo zunanja medrebrna membrana. Smer mišičnih snopov notranje medrebrne mišice je nasprotna smeri mišičnih snopov zunanje medrebrne mišice. Med rebrnim kotom in hrbtenico, na poti nadaljevanja notranjih medrebrnih mišic, so notranje medrebrne membrane.

Med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami je vrzel, napolnjena z ohlapnimi vlakni, v kateri se nahaja medrebrni nevrovaskularni snop: arterija, vena in živec. Zadnje medrebrne arterije izhajajo iz torakalni aorte, z izjemo prvih dveh, ki izvirajo iz obalno-cervikalnega debla. Desne posteriorne medrebrne arterije se križajo spredaj hrbtenica, ki poteka za požiralnikom, prsnim kanalom in neparno veno, nato pa za prsnim simpatičnim deblom.

Leve posteriorne medrebrne arterije tečejo neposredno v medrebrne prostore, prečkajo semi-azigotno veno in torakalni simpatični trup s hrbtne površine. Zadnje medrebrne arterije imajo dobro definirane anastomoze s sprednjimi, ki so veje notranje torakalne arterije (glej sliko 6). V posteriornih regijah prsna stena medrebrni nevrovaskularni snop meji na rebrni žleb. Tukaj ga pokrivajo spodnji robovi reber. Za lopatico in pred sprednjo aksilarno linijo zavzema nevrovaskularni snop mediani položaj v medrebrnem prostoru.

Medrebrne mišice, rebra in rebrni hrustanec so od znotraj obloženi z intratorakalno fascijo. Globlje od intratorakalne fascije je plast ohlapnih vlaken, ki ločuje to fascijo od parietalne fascije na poprsnici.
Parietalno poprsnico delimo na obalno, diafragmatično in mediastinalno pleuro.

Kostalna poprsnica je največji del parietalne plevre. Razteza se od stranske površine vretenc do glave reber in naprej do prsnice. Na kratki razdalji pokriva zadnjo površino prsnice in prehaja v mediastinalno pleuro. Kostalna pleura meji na intratorakalno fascijo.

Med njimi, na območjih od 1. rebra do zgornjega roba 4. rebra, kupole poprsnice in njenega zadnjega dela, je ohlapno vlakno, zaradi katerega se poprsnica v tem predelu zlahka odlušči. V coni IV-VII reber in od njih do diafragme je pleura bolj ali manj trdno povezana s fascijo.

Mediastinalna pleura se nahaja v sagitalni ravnini od prsnice do hrbtenice. pri pljučna korenina prehaja v visceralno pleuro, pod korenom pljuč pa tvori gubo, tako imenovani pljučni ligament. Spodaj mediastinalna pleura prehaja v diafragmatično, spredaj in zadaj pa v obalno pleuro. Mediastinalna pleura tvori zgornje in spodnje interplevralno polje. V zgornjem polju so timus, brahiocefalne vene, aortni lok in njegove veje, sapnik, požiralnik, v spodnjem - osrčnik, srce in požiralnik. Na levi strani mediastinalna poprsnica pokriva frenični živec, levi reženj timusa, zgornjo levo površino leve brahiocefalne vene, levo subklavialno arterijo, požiralnik in prsno aorto.

V spodnjih delih se približa osrčniku in precej blizu diafragme do požiralnika. Na desni strani mediastinalna pleura meji na frenični živec, desni reženj timus, desna površina desne brahiocefalne vene in zgornja votla vena, desno subklavialna arterija in vena, lok neparne vene, desna površina sapnika in desni bronhus, do požiralnika in ozek trak do torakalne aorte. Izrazita paraorganska ohlapna vlakna preprečujejo fiksacijo mediastinalne poprsnice na organe in kirurški posegi zlahka se ga olupi. Izjema je osrčnik, s katerim je trdno povezan.

Diafragmalna poprsnica obdaja diafragmo, razen območja, ki ga pokriva perikard. Pleura je tukaj tesno zraščena z diafragmatično fascijo in diafragmo, zato se z velikimi težavami odlepi od njih.

Arterijska oskrba obalne poprsnice poteka iz posteriornih medrebrnih in delno notranjih torakalnih arterij, diafragma pa iz zgornjih diafragmatičnih in mišično-preponske, posteriornih medrebrnih arterij in sprednjih medrebrnih vej torakalne aorte.

Rebrno poprsnico v glavnem inervirajo medrebrni živci, diafragmatično pleuro frenični in spodnji medrebrni živci, mediastinalno pleuro frenični živci in avtonomni pleksus mediastinuma.

Kupola pleure, ki se dviga nad zgornjo odprtino prsni koš, zapira plevralno votlino s strani vratu.

Pritrjen je na okolico kostne tvorbe skozi vezivnotkivne niti prevertebralne fascije. Višina kupole poprsnice nad ključnico je določena s konstitucionalnimi značilnostmi in se lahko spreminja patološki procesi vrh pljuč. Kupola poprsnice meji na glavo in vrat 1. rebra, dolge mišice vratu, spodnji cervikalni vozel simpatični živec, zunaj in spredaj - do lestvičnih mišic, brahialni pleksus, od znotraj - do brahiocefalnega debla (desno) in leve skupne karotidne arterije (levo), spredaj - do vertebralna arterija in vena.

Projekcija linij prehoda enega odseka poprsnice v drugega na steni prsnega koša je opredeljena kot meja poprsnice. Torej, sprednja meja poprsnice je linija prehoda obalne plevre v mediastinalno. Desno in levo ni isto. Sprednja meja desne pleure gre za prsnico, doseže srednja črta, nato pa na ravni šestega medrebrnega prostora preide v spodnjo mejo. Sprednja meja leve pleure, ki se spušča od zgoraj navzdol, doseže hrustanec IV rebra, nato se odmakne v levo, prečka hrustanec, doseže VI rebro in preide v spodnjo mejo. Tako se desna in leva mediastinalna plevra na ravni III-IV obalnega hrustanca približata drug drugemu, ponekod blizu. Nad in pod določeno ravnjo ostanejo prosti trikotna oblika medplevralni prostori, zgornji je zapolnjen z maščobnim tkivom in ostanki timusne žleze, spodnji pa osrčnik.

Položaj sprednje meje poprsnice in njeni drugi parametri se razlikujejo in so odvisni od oblike prsnega koša. Pri ozkem prsnem košu so medplevralna polja dolga in ozka, pri širokem prsnem košu pa kratka in široka. V patoloških pogojih se lahko spremeni tudi položaj pleure v primerjavi z normo.

Spodnje meje poprsnice iz hrustanca VI rebra se obrnejo navzdol in navzven ter prečkajo VII rebro vzdolž srednjeklavikularne srednje aksilarne, skapularne in paravertebralne črte. V širokem prsnem košu spodnje meje pleure zavzemajo visok položaj, v ozkem pa nizko.

Zadnja meja poprsnice na desni leži bližje telesom vretenc, njena projekcijska črta pa ustreza spinoznim procesom. Na levi ostane na paravertebralni liniji in včasih lahko preide 1 cm lateralno od nje, kar ustreza položaju aorte.

Na mestu prehoda enega oddelka parietalne pleure v drugega, plevralni sinusi. V normalnih pogojih so listi parietalne pleure v tesnem stiku, ko pa se patološka tekočina kopiči, se razhajajo.

Najgloblji od sinusov je kostofrenični. Nahaja se v kotu, ki ga tvorita diafragma in rebrna poprsnica. Sinus poteka v obliki polkroga od VI obalnega hrustanca do hrbtenice. Njegova globina na midaksilarni liniji je 6 cm, o obalno-mediastinalnih sinusih lahko govorimo le pod nivojem IV rebra in predvsem na levi strani, kjer pleura in pljuča sledijo izboklini srca. Guba poprsnice sega dalje med srcem in steno prsnega koša. To območje na ravni IV-V reber se šteje za sinus, ki pri vdihavanju služi kot dodaten prostor za sprednji rob levega pljuča. Njegova vrednost je odvisna od velikosti srca.

Diafragmatično-mediastinalni sinus nastane med mediastinalno in diafragmatično pleuro. Oblika in velikost tega sinusa se spreminjata in sta odvisni izključno od oblike in topografije sosednjih organov. Sinus poteka sagitalno vzdolž lokov diafragme in od zadaj prehaja v kostofrenični sinus. Spredaj ta sinus sledi stranski izboklini srca. Pod srcem ima frenično-mediastinalni sinus ostrejši kot.

A.A. Vishnevsky, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Topografija medrebrnih prostorov:

V intervalih med rebri so zunanje in notranje medrebrne mišice, mm. intercostales externi et interni, vlakna in nevrovaskularni snopi.

Zunanje medrebrne mišice pojdite od spodnjega roba reber poševno od zgoraj navzdol in spredaj do zgornji rob spodnje rebro. Na ravni obalnih hrustancev zunanje medrebrne mišice niso na voljo in jih nadomesti zunanja medrebrna membrana, membrana intercostalis externa, ki ohranja smer vezivnega tkiva, ki ustreza poteku mišic.

Globlje nahaja notranje medrebrne mišice, katerega žarki gredo v nasprotni smeri: od spodaj navzgor in nazaj. Za rebrnimi koti notranjih medrebrnih mišic ni več, nadomestijo jih močvirni snopi notranje medrebrne membrane, membrana intercostalis interna.

Prostor med sosednjima rebroma, ki ga od zunaj in od znotraj omejujejo ustrezne medrebrne mišice, imenujemo medrebrni prostor spatium intercostal. Vsebuje medrebrne žile in živec: veno, pod njo je arterija, še nižje pa je živec (VAN). Medrebrni snop v območju med paravertebralno in srednjo aksilarno črto leži v utoru, sulcus costalis, spodnjega roba zgornjega rebra.

Pred srednjo aksilarno linijo se medrebrne žile in živci nahajajo v medmišičnem tkivu in niso zaščiteni z rebri, zato je priporočljivo narediti morebitne vbode prsnega koša posteriorno od midaksilarne črte vzdolž zgornjega roba spodaj ležečega rebra.

Zadnje medrebrne arterije odhajajo iz aorte spredaj iz notranje mlečne arterije. Zaradi številnih anastomoz tvorijo en sam arterijski obroč, katerega pretrganje lahko povzroči močna krvavitev z obeh koncev poškodovane žile. Težave pri zaustavitvi krvavitve pojasnjujejo tudi dejstvo, da so medrebrne žile tesno povezane s pokostnico reber in fascialnimi ovojnicami medrebrnih mišic, zaradi česar se njihove stene ob poškodbi ne zrušijo.

medrebrni živci po izstopu iz medvretenčnih foramnov, ki dajejo nazaj veje, gredo navzven. Od strani prsne votline do kota rebra niso pokriti z mišicami in so ločeni od parietalne poprsnice s snopi notranje medrebrne membrane in tankega lista intratorakalne fascije in subplevralnega tkiva. To pojasnjuje možnost vpletenosti medrebrnih živcev v vnetni proces pri boleznih pleure. Spodnjih 6 medrebrnih živcev inervira anterolateralno trebušno steno.

Naslednja plast stene prsnega koša je intratorakalna fascija, fascia endothoracica, ki obdaja notranjost medrebrnih mišic, reber in rebrnega hrustanca, prsnico, pa tudi sprednjo površino prsnih vretenc in diafragme. Fascija nad vsako od teh formacij ima ustrezno ime: fascia costalis, fascia diaphragmatica itd. Spredaj, v tesni povezavi z intratorakalno fascijo, je a. toracica interna.

Primarni debridement prodorne rane stene prsnega koša.

Indikacije: vbodne, vbodne, urezninske, strelne rane z odprtim ali intenzivnim pnevmotoraksom, intraplevralna krvavitev.

Anestezija: poseg izvedemo v endotrahealni anesteziji, po možnosti z ločeno bronhialno intubacijo. Kožno in mišično rano izrežemo z robnim rezom znotraj zdravih tkiv. Izrezane poškodovane medrebrne mišice in parietalna poprsnica.

Revizija plevralne votline. Parietalno pleuro odpremo dovolj široko in pregledamo plevralno votlino. Odstranite tujke, krvne strdke in tekoča kri. V nekaterih primerih, predvsem pri vbodnih in vbodnih ranah, se tekoča kri filtrira in uporabi za povratno transfuzijo v veno. Ugotovijo se viri krvavitve in uhajanja zraka, nato se izvede hemostaza in aerostaza. Opravijo revizijo sosednjih organov, mediastinuma in diafragme, pri poškodbah pa izvajajo posebne ukrepe.

V plevralno votlino nad diafragmo se uvede en ali dva odtoka - sprednji in zadnji. Glavna je zadnja drenaža, ki je vstavljena v sedmi-osmi medrebrni prostor vzdolž zadnje aksilarne črte in položena vzdolž zadnje stene prsnega koša do kupole plevralne votline. Sprednjo drenažo uvedemo v četrto-peto medrebrje z nezadostno ali dvomljivo aerostazo in jo namestimo med pljuča in mediastinum. Konec drena mora doseči tudi kupolo plevralne votline.

Šivanje rane prsne stene. Glavno načelo šivanja rane prsne stene je nalaganje večplastnih šivov, da se ustvari popolna tesnost. Če je možno, kar se praviloma zgodi le pri majhnih ranah, se prva vrsta prekinjenih šivov nanese na plevro, intratorakalno fascijo in medrebrne mišice. Glavne prekinjene šive nanesemo po plasteh na bolj površinske mišice prsne stene. Nadalje

zašita lastna in površinska fascija z podkožnega tkiva in nato kožo. Razmaknjena rebra zbližamo z enim, dvema ali tremi polispastnimi šivi, defekte na poprsnici in mišicah pa zapremo s pomočjo mišičnih režnjev, ki jih izrežemo iz velike prsne mišice, široke hrbtne mišice in trapezaste mišice, s čimer dosežemo popolno tesnost.

Preden predstavite podatke, pridobljene pri pregledu prsnega koša, je priporočljivo, da se osredotočite na tako imenovane "prepoznavne točke", mejnike, topografske črte, ki zdravniku omogočajo hitro določitev zgornje in spodnje meje pljuč, projekcijo pljuč režnji na prsih itd. Na sprednji in zadnji površini prsnega koša so lahko takšne mejnike pogojno več vodoravnih črt. Na sprednji površini:

Črta, narisana skozi ključnico - ustreza projekciji prvega rebra na prsih na desni in levi.

Prsni kot (angulus sterni, angulus Luodovici) - kot med ročajem in telesom prsnice. Na tem mestu so 2. rebra pritrjena na stranski površini prsnice na obeh straneh, pod njimi pa je 2. medrebrni prostor dobro definiran s palpacijo.

· Vodoravna črta, ki poteka skozi bradavičke pri moških, je večinoma projekcija IV. reber. Za ženske je iz dobro znanih razlogov takšno vodilo nesprejemljivo.

· Zadnje rebro, ki je neposredno pritrjeno na prsnico, je 7. rebro.

Poleg tega so na površini prsnega koša narisane pogojno navpične topografske črte, ki določajo spodnje meje pljuč (slika 17).

1. Sprednja sredinska črta poteka po sredini prsnice (linea mediana anterior).

2. Sternalna linija poteka vzdolž roba prsnice - desno in levo (linea sternalis sinistra et dextra).

3. Na sredini razdalje med srednjimi klavikularnimi in prsnimi črtami poteka parasternalna linija (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Srednje klavikularna linija (linea medioclaviculris sinistra et dextra) poteka na obeh straneh skozi sredino klavikule. Pri moških poteka skozi bradavico, zato jo pogosto imenujemo bradavica (linea mamilaris).

5. Sprednja aksilarna linija (linea axillaris anterior sinistra et dextra) omejuje aksilarno foso spredaj.

6. Srednja aksilarna linija (linea axillaris media sinistra et dextra) poteka skozi sredino pazduhe.

7. Zadaj je aksilarna jama omejena z zadnjo pazdušno črto (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Lopatična linija (linea scapularis sinistra et dextra) poteka skozi kot lopatice.

9. Na sredini razdalje med lopatično in zadnjo srednjo črto poteka paravertebralna linija (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Zadnja sredinska črta (linea mediana posterios), ki poteka skozi spinozne procese vretenc. Včasih se imenuje vretenčna linija (linea vertebralis).

Ob poznavanju teh preprostih smernic je mogoče krajše in bolj racionalno določiti spodnjo mejo pljuč. Na primer, določili ste spodnjo mejo desnega pljuča vzdolž srednjeklavikularne črte. Običajno mora biti na ravni VI rebra. Kako preveriti? Lahko, kot pravijo, štejete "od ledvic", začenši od 1. rebra ali 1. medrebrnega prostora, štetje od zgoraj navzdol. A to je dolga in neracionalna pot. Krajša in bolj racionalna pot: pojdite do zadnjega rebra, ki je pritrjeno na prsnico - to je VII rebro. Nad njim je VI medrebrni prostor in VI rebro, tukaj bo zagotovo tudi udarna točka, ki ste jo našli.

Poudariti želimo eno, po našem mnenju zelo pomembna podrobnost: Medrebrne prostore je najbolje prešteti pri pritrditvi reber na prsnico. Tudi pri zelo debelih bolnikih so na teh mestih jasno opredeljene vdolbine (jame), ki ustrezajo določenemu medrebrnemu prostoru.

Na zadnji strani prsnega koša so lahko takšni mejniki pogojno:

vodoravna črta, ki poteka skozi trnasti proces VII vratnega vretenca (prominens). Na ravni te črte je vrh pljuč zadaj;

Črta, potegnjena skozi bodice lopatice, prečka hrbtenico v višini drugega prsnega vretenca. Na točki tega križišča izvira pogojna črta, ki deli desna in leva pljuča na režnje. Več o tem pozneje.

Vodoravna črta, potegnjena skozi kote lopatic, ustreza projekciji VII reber na prsih.

riž. 17. Topografske črte bočne in sprednje površine prsnega koša.

Od kotov lopatic (kar je enakovredno VII. rebrom) se spodaj ležeča rebra in medrebrni prostori štejejo pri določanju spodnjega dela. meje pljuč vzdolž lopatične, paravertebralne in posteriorne aksilarne črte. Na drugih mestih vzdolž zadnje površine je palpacija reber in medrebrnih prostorov otežena zaradi dobro razvitih mišic in pogosto maščobnega tkiva. Kot je navedeno zgoraj, je treba pri diagnosticiranju pljučnih bolezni žariščne narave (pljučnica, abscesi) ugotoviti, v kakšnem razmerju in včasih celo pljučni segment to ognjišče se nahaja.

V zvezi s tem mora zdravnik poznati projekcijo pljučnih rež na prsih, vzdolž hrbtne, stranske in sprednje površine. Idejo o tem daje črta, narisana vzdolž prsnega koša po določenih pravilih na desno in levo. Začetek te črte na desni je na ravni spinoznega procesa tretjega torakalnega vretenca. Nato se ta črta vzdolž zadnje površine na desni spusti poševno, prečka zunanji rob lopatice na meji spodnje in srednje tretjine, doseže zadnjo aksilarno črto in jo prečka na ravni IV rebra. Na tem mestu se črta razdeli na dve veji: zgornja je nadaljevanje glavne črte, poteka vzdolž IV rebra in se konča na sprednji površini na desnem robu prsnice.

Nad to črto, vzdolž zadnje, stranske in sprednje površine prsnega koša, je projiciran zgornji reženj pljuč. Druga veja črte od IV rebra vzdolž zadnje aksilarne črte se nadaljuje naprej, se spušča poševno navzdol do VI rebra in se konča na sprednji površini prsnega koša vzdolž srednjeklavikularne črte. Ta črta omejuje stransko in sprednjo površino sredine pljučni reženj. Tako se na zadnji površini prsnega koša desno nad in pod to črto projicirata zgornji in spodnji reženj: na stranski površini na desni - zgornji, srednji in majhen del spodnjega režnja; na sprednji površini - zgornji in srednji reženj.

Na levi strani ta črta, ki se prav tako začne od spinoznega procesa III torakalnega vretenca, poteka na enak način kot na desni do srednje aksilarne črte na ravni IV rebra, vendar se tukaj ne razcepi, ampak se spusti navzdol. navzdol in levo do VI rebra vzdolž srednjeklavikularne črte. Tako, na zadnja površina prsih na levi sta projicirana zgornji in spodnji reženj, na stransko površino na levi - zgornji in spodnji, na sprednji površini - samo zgornji reženj.

In zdaj bomo podrobneje preučili vprašanja, povezana s pregledom prsnega koša. Bolje ga je izvajati v položaju bolnika stoječega ali sedečega z golim trupom do pasu, enakomerno osvetljenim z vseh strani. Pregled prsnega koša lahko razdelimo na dva dela: statična in dinamično .

STATIČNI PREGLED

Statični pregled- pregled podrobnosti prsnega koša brez upoštevanja dihanja vključuje značilnosti supraklavikularnih in subklavialnih fos (izrazite, zglajene ali izbočene), lokacijo ključnic, reber (poševno, vodoravno), stanje medrebrni prostori, značilnosti epigastričnega kota in Louisovega kota, lokacija lopatic. Treba je oceniti simetrijo prsnega koša, njegove dimenzije (razmerje med anteroposteriornimi in stranskimi dimenzijami). Na podlagi teh lastnosti določimo oblika prsni koš.

Oblika prsi je lahko normalno oz patološko.

Normalne prsi opazimo pri ljudeh pravilne postave. Polovice prsnega koša so simetrične, ključnice in lopatice so na isti ravni, supraklavikularne fose so enako izražene na obeh straneh. Glede na vrsto konstrukcije ločimo tri oblike običajnega prsnega koša: normosthenic, asthenic in hiperstenični.

Astenična prsa(pri osebah z astenično postavo) je podolgovata, ozka in ravna. Supraklavikularne in subklavialne jame so izrazito izražene, globoke, kot povezave prsnice z ročajem ni izražen. Epigastrični kot je manjši od 90 °. Rebra v stranskih delih pridobijo bolj navpično smer, X rebro ni pritrjeno na obalni lok. Medrebrni prostori so široki. Razmerje med anteroposteriorno velikostjo in lateralno (torakalni indeks) je manjše od 0,65. Lopatice zaostajajo za površino prsnega koša - pterigoidne lopatice (scapulae alatae).

Hiperstenični prsni koš(pri osebah s hiperstenično postavo): njegova anteroposteriorna velikost se približuje stranski; supraklavikularne in subklavialne fose so zglajene, včasih izbočene zaradi maščobnega tkiva; kot povezave telesa in ročaja prsnice je dobro izražen; epigastrični kot večji od 90º. Smer reber v stranskih delih prsnega koša se približuje vodoravni, medrebrni prostori so ozki, lopatice se tesno prilegajo prsnemu košu. Razmerje med anteroposteriorno velikostjo in lateralno velikostjo je več kot 0,75.

Normostenični (konični) prsni koš(pri ljudeh normostenične postave). Zaseda vmesni položaj med astenično in hiperstenično obliko prsnega koša. Razmerje med anteroposteriorno velikostjo in stransko velikostjo je 0,65 - 0,75, epigastrični kot je 90 °.

Patološke oblike prsnega koša

emfizematozni(sodast) prsni koš (slika 18) je podoben hipersteničnemu. Medrebrni prostori so v nasprotju s hipersteničnimi široki, supraklavikularne in subklavialne fose so zglajene ali izbočene zaradi otekanja vrhov pljuč. Torakalni indeks je včasih večji od 1,0 zaradi povečanja anteroposteriorne velikosti. Skrinja je kot sod. Pojavi se pri bolnikih z emfizemom, pri katerem se zmanjša elastičnost pljučno tkivo, poveča se njegova zračnost, tj. poveča se volumen pljuč.

paralitik prsni koš (slika 19) je podoben spremenjenemu asteničnemu prsnemu košu. Anteroposteriorna velikost se zmanjša, prsni koš je raven. Pojavi se pri hudo podhranjenih ljudeh in bolnikih z dolgotrajno pljučno tuberkulozo. V teh primerih se pljuča skrčijo in zmanjšajo. Pogosto je lahko asimetrična (ena polovica je manjša od druge).

riž. osemnajst. Emfizemska oblika riž. 19. Paralitični prsni koš

rahitična(kobilica, piščančji) prsni koš je značilen po izrazitem povečanju njegove anteroposteriorne velikosti zaradi štrleče prsnice v obliki ladijske kobilice. AT otroštvo na mestih prehoda kostnega dela rebra v hrustanec opazimo zadebelitve ("rahitične kroglice"). Včasih so rebrni loki upognjeni navzgor (simptom klobučevine).

lijakaste oblike za prsni koš je značilna lijakasta vdolbina v spodnjem delu prsnice. Nastane kot posledica prirojena anomalija razvoj prsnice oz dolgotrajen pritisk na prsnici ("čevljarski prsi"),

Scaphoid Prsni koš se od lijakastega razlikuje po tem, da se vdolbina, podobna obliki vdolbine čolna, nahaja predvsem v zgornjem in srednjem delu sprednje površine prsnice. Opisano je na redka bolezen hrbtenjača- siringomielija.

Deformacijo prsnega koša lahko opazimo tudi z ukrivljenostjo hrbtenice po poškodbi, s tuberkulozo hrbtenice, Bechterewovo boleznijo itd.

Obstajajo 4 različice njegove ukrivljenosti: 1) ukrivljenost v stranskih smereh - skolioza (skolioza); 2) ukrivljenost nazaj s tvorbo grbe (gibbus) - kifoza (kifoza); 3) ukrivljenost naprej - lordoza (lordoza); 4) kombinacija ukrivljenosti hrbtenice na stran in nazaj - kifoskolioza (kifoskolioza). Od tod tudi kifoskoliotični prsni koš (slika 20).

Naštete patološke oblike prsnega koša, zlasti lijakaste, kifoskoliozne, rahitične, ki jih včasih spremlja znatna deformacija prsnega koša, je treba posvetovati z zdravnikom. možna kršitev pljučne in srčne funkcije. Zlasti pri hudi kifoskoliozi sta srce in pljuča v začaranem položaju v prsih, kar moti normalno izmenjavo plinov v pljučih. Takšni bolniki pogosto trpijo zaradi bronhitisa, pljučnice, razvijejo zgodnjo dihalno odpoved. Zaradi kršitve topografskega razmerja velikih krvnih žil in srca pri takšnih bolnikih je krvni obtok v sistemskem obtoku moten zgodaj, pojavijo se znaki tako imenovanega "kifoskoliotskega srca", taki bolniki zgodaj umrejo zaradi progresivnega srčnega popuščanja.

riž. dvajset. Kifoskoliotični

rebra

Pri nabornikih z izrazitim lijakastim prsnim košem je treba določiti funkcijo zunanjega dihanja (VC, MOD, MVL). Glede na resnost odstopanj teh parametrov so priznani kot omejeni ali neprimerni za vojaško službo.

velik klinični pomen ima asimetrično povečanje ali zmanjšanje ene od polovic prsnega koša.

Zmanjšanje volumna ene od polovic prsnega koša je lahko posledica: a) obstrukcije (blokade) centralnega bronha z rastočim tumorjem oz. tuje telo, kar povzroči razvoj obstruktivne atelektaze (padec, kolaps) pljuč; b) gubalni procesi v pljučih (difuzna ali makrofokalna pnevmoskleroza ali pljučna ciroza - proliferacija grobih fibroznih vezivnega tkiva po neozdravljeni pljučnici; pljučni rak, tuberkuloza); v) kirurška odstranitev režnja (lobektomija) ali celotnega pljuča (pulmonektomija), po torakoplastiki; G) lepilni postopek v plevralni votlini s tvorbo grobih privezov po slabo absorbirani eksudativni plevritis; e) deformacija samega prsnega koša po poškodbah, opeklinah, resekcijah reber.

Povečanje ene polovice prsnega koša je najpogosteje povezano z kopičenjem različnih tekočin v plevralni votlini - nevnetnih (transudat), vnetnih (eksudat), krvi (hemotoraks) ali zraka (pnevmotoraks). S hudo lobarna pljučnica s prizadetostjo dveh režnjev zaradi hudega vnetnega pljučnega edema se lahko poveča tudi polovica prsnega koša na strani lezije.

Dinamični pregled prsnega koša

Omogoča oceno samega dihanja: 1) vrsto dihanja, 2) frekvenco, 3) globino, 4) ritem, 5) simetrijo sodelovanja polovic prsnega koša pri dihanju, 6) sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju.

Vrste dihanja. Dodeli: prsni, trebušni, mešani vrste dihanja.

Vrsta prsi dihanje se pojavi predvsem pri ženskah. Dihanje poteka s krčenjem medrebrnih mišic. Med vdihom se prsni koš razširi in dvigne.

trebušni tip dihanje opazimo predvsem pri moških. Dihalna gibanja izvajajo mišice diafragme in trebušne stene.

mešani tip dihanje ima značilnosti prsnega in trebušnega tipa dihanja. V patoloških pogojih se lahko vrsta dihanja spremeni. Zlasti vsa patološka stanja v trebušni votlini pri moških (modrice, perforiran ulkus, akutni pankreatitis, peritonitis itd.) prispevajo k pojavu prsnega dihanja, tk. v teh pogojih so bolniki prisiljeni varčevati trebušna votlina zaradi bolečine. Podobno se pri patoloških stanjih v prsnem košu (zlomi reber, suhi plevritis, plevropnevmonija) pri ženskah prsno dihanje spremeni v pretežno trebušno.

Stopnja dihanja. Normalno v mirovanju je 16-20 vdihov na minuto. pri telesna aktivnost, čustveno vzburjenje, po jedi se stopnja dihanja poveča.

Patološko povečano dihanje (tahipneja) se pojavi: 1) z zožitvijo lumena majhnih bronhijev (bronhospazem), 2) zmanjšanjem dihalne površine pljuč s pljučnico, s kompresijo pljuč, z pljučni infarkt; 3) z ostrimi bolečinami v prsih (suhi plevritis, zlom reber, miozitis).

Patološko zmanjšanje dihanja (bradipneja) se pojavi pri depresiji dihalnega centra (možganska krvavitev, možganski edem, možganski tumor, izpostavljenost dihalnemu centru strupenim snovem). Hitrost dihanja se meri s štoparico 30 sekund. ali eno minuto.

Globina dihanja. Dihanje je lahko globoko ali plitvo. Globina dihanja je inverzno razmerje o pogostosti dihanja: pogostejši kot je vdih, bolj površen je; redek zadah ponavadi globoko. Izjema od tega pravila je lahko stenotično dihanje, ki je hkrati redko, potegnjeno, a hkrati površno. Kussmaulovo globoko, hrupno dihanje je lahko tako pogosto (dih lovljene živali).

Pljučne lezije ali votline pri rentgenoskopiji ali na rentgenogramu se projicirajo spredaj in zadaj na popolnoma različnih segmentih reber. Na primer, če se votlina nahaja na ravni II rebra spredaj, potem bo glede na zadnje segmente reber to ustrezalo V ali VI rebru.

Rebra nimajo povsod enake oblike. Spredaj in delno s strani so širši in položnejši, proti zadku se nekoliko ožijo in se njihova oblika spreminja ter se približuje triedru. Lopatica meji na prsno steno, katere položaj ni v vseh primerih enak in je odvisen od oblike prsne stene. Večina avtorjev meni, da običajno zgornji rob lopatice leži na ravni II rebra, spodnji kot pa na ravni VIII rebra.

Očitno ta položaj spreminja. Po Bresiku spodnji kot lopatice sega do VII-VIII reber. To delno potrjuje dejstvo, da po zgornji torakoplastiki z resekcijo 7 reber spodnji del lopatice v nekaterih primerih pade precej za VIII rebrom in ne povzroča nelagodje. V drugih primerih spodnji kot lopatice leži na VIII rebru in bolniki se pritožujejo stalne bolečine, zaradi česar je na koncu potrebna dodatna resekcija VIII rebra ali spodnjega dela lopatice.

Pleča zelo otežuje izvedba zgornje torakoplastike, še posebej, če je po operacijskem načrtu potrebna resekcija velikih delov reber. Težave so tudi v tem, da se najhujši gnojni procesi po torakoplastiki odvijajo ravno pod lopatico, medtem ko je boj s temi gnojnimi gnojili včasih izjemno težak.

Medrebrni prostori zadaj ožji kot spredaj, tvorijo pa jih zunanje in notranje medrebrne mišice. Zunanji se začnejo na mestu artikulacije reber s prečnimi odrastki vretenc in se končajo na mestu, kjer rebra prehajajo v obalni hrustanec; nadalje jih nadomestijo medkostne vezi (lig. intercostalia externi), ki so sijoči kitni snopi. Zunanje medrebrne mišice izvirajo iz spodnjega roba zgornjega rebra in se pritrdijo na zgornji rob spodaj ležečega rebra v smeri od zgoraj navzdol in od zadaj naprej.

Notranje medrebrne mišice začne se blizu kota rebra in doseže stranski rob prsnice. Izhajajo iz notranjega roba zgornjega rebra in se pritrdijo na zgornji rob spodnjega rebra, pri čemer imajo smer od zgoraj navzdol in od spredaj nazaj. Ta razporeditev notranjih medrebrnih mišic je praktičnega pomena: v zadnjih delih, od hrbtenice do kota reber, so medrebrne žile in živci pokriti le z endotorakalno fascijo in parietalno pleuro in se zlahka poškodujejo, ko adhezije sežgejo neposredno na prsni steni.

AT interval med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami vzdolž spodnjega roba vsakega rebra je utor (sulcus costalis), v katerem so položene medrebrne žile in živec. Pretok krvi v medrebrnih arterijah se izvaja iz treh virov: 1) truncus costo-cervicalis, ki daje vejo (a. intercostalis suprema) za dva zgornja medrebrna prostora; 2) torakalna aorta, iz katere izhaja 9 parov posteriornih medrebrnih arterij (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, iz katere odhajajo sprednje medrebrne arterije (aa. intercostales anteriores) - dve za vsak medrebrni prostor.

Posteriorne in sprednje medrebrne arteriješiroko anastomozirajo drug z drugim. Zadnje medrebrne arterije, ki se začnejo od hrbtenice, se nahajajo na notranja površina rebra v sulcus costalis. Pred aksilarno linijo medrebrne arterije vstopajo v medrebrne prostore. Tako so dorzalno od aksilarne linije medrebrne arterije zaščitene z rebri, ventralno od aksilarne linije pa niso zaščitene z rebri, saj ležijo na spodnjem robu rebra. Praktična vrednost Ta položaj medrebrnih arterij je posledica dejstva, da je treba, če je potrebno, narediti punkcijo ventralno od aksilarne linije, trokar usmeriti poševno na zgornji rob spodnjega rebra.