Dissection ng intrauterine synechia. Intrauterine adhesions Pag-uuri ng intrauterine adhesions


Synechia ay nakuha o congenital adhesions ng mga kalapit na organo o kanilang mga ibabaw. Kadalasan, ang synechia ay matatagpuan sa mga bata, lalo na sa mga batang babae - pagsasanib sa pagitan ng labia minora.

At ang intrauterine synechia ay matatagpuan din sa mga babaeng nasa hustong gulang. Pag-usapan natin ang patolohiya na ito at mga pamamaraan ng paggamot - paghihiwalay ng synechiae at pag-alis ng synechiae.

Intrauterine synechia- Ito ay isang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng kumpleto o bahagyang impeksiyon ng cavity ng matris. Ang intrauterine synechia ay isa sa mga posibleng dahilan ng pagkabaog.

Ang mekanikal na trauma ay itinuturing na pangunahing kadahilanan sa kanilang pag-unlad. iba't ibang genesis ang basal na layer ng endometrium ng matris (pagkatapos ng pagpapalaglag o panganganak, mga operasyon sa matris), at ang impeksiyon ay isang pangalawang kadahilanan. Ang pinaka-mapanganib sa mga tuntunin ng posibleng trauma sa uterine mucosa ay ang unang buwan pagkatapos ng panganganak o pagpapalaglag.

Lumilitaw ang mga sintomas ng intrauterine synechia depende sa antas ng impeksiyon ng matris. Kadalasang napapansin hypomenstrual syndrome na may pag-unlad ng pagkabaog o pagkakuha.

Ang paggamot sa sakit na ito ay nabawasan sa paghihiwalay ng synechia o ang pag-alis ng synechia.

Ayon sa histological structure, mayroong tatlong uri ng intrauterine synechia:

1. Banayad na uri- Synechia sa anyo ng isang pelikula, kadalasang binubuo ng basal endometrium, dissection at paghihiwalay ng synechia ay hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap.

2. Katamtamang uri- synechiae ng fibromuscular na istraktura, natatakpan ng endometrium, kapag nahiwa - synechiae dumudugo.

3.mabigat na uri- siksik, nag-uugnay na tissue synechia. Bilang isang patakaran, sa panahon ng dissection, ang synechia ay hindi dumudugo, mahirap i-dissect.

Ang dissection ng synechia ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol ng isang hysteroscope, na nag-iwas sa karagdagang trauma sa endometrium at tumutulong sa pagpapanumbalik ng pagkamayabong at isang normal na cycle ng panregla.

Ang paghihiwalay at paghihiwalay ng synechia ay isinasagawa sa pamamagitan ng iba't ibang mga pamamaraan, at ang likas na katangian ng operasyon ay nakasalalay sa uri ng synechia na nabuo sa loob ng lukab ng matris at ang antas ng occlusion ng lukab nito.

Ang paghihiwalay ng synechia na matatagpuan sa gitna ay maaaring isagawa gamit ang endoscopic scissors o forceps.

Ang synechiae na matatagpuan sa gitna ay maaaring hatiin nang tahasan gamit ang hysteroscope body. Para sa dissection, dilution at pag-alis ng synechia ng isang mas siksik na istraktura, isang hysteroresectoscope na may elektrod ay ginagamit - isang laser conductor o isang "electroknife". Upang maiwasan ang pagbubutas ng matris, madalas na isinasagawa ang operasyon sa ilalim kontrol ng ultrasonic o may makabuluhang occlusion - sa ilalim ng laparoscopic control.

Sa kabila ng mataas na kahusayan ng hysteroscopic na pag-alis ng intrauterine synechia, ang isang pag-ulit ng sakit ay hindi ibinukod - lalo na sa pagkakaroon ng siksik na laganap na synechia, pati na rin sa mga pasyente na may tuberculous lesyon ng matris.

Upang mabawasan ang panganib ng pag-ulit pagkatapos ng dissection, paghihiwalay at pag-alis ng synechia, ang hormonal therapy ay isinasagawa (estrogen-gestagens ay inireseta sa mataas na dosis).

Kaya, ang pagbubuntis sa mga kababaihan na may intrauterine synechia ay may mataas na panganib ng mga komplikasyon, kapwa sa panahon ng pagbubuntis, at sa panahon ng panganganak at ang postpartum period.

Ang intrauterine synechia (Asherman's syndrome) o ang tinatawag na adhesions sa loob ng matris ay kumpleto o bahagyang impeksyon sa uterine cavity.

Mga sanhi ng synechia

Sa ngayon, maraming mga teorya ng pagbuo ng intrauterine synechia ang kilala: traumatiko, nakakahawa at neurovisceral. Ayon sa traumatic theory, ang pangunahing trigger na nag-trigger sa proseso ng synechia ay traumatic damage sa basal layer ng endometrium. Posible ang mekanikal na trauma dahil sa mahirap na panganganak o madalas na curettage ng cavity ng matris, pati na rin ang mga pagpapalaglag. Sa kasong ito, ang impeksiyon ay isang pangalawang kadahilanan sa paglitaw ng uterine synechia. Gayundin, ang synechia ng uterine cavity ay maaaring mabuo sa mga kababaihan na ang kasaysayan ng ginekologiko ay pinalubha ng hindi nakuha na pagbubuntis. Ito ay posible dahil ang natitirang tissue ng inunan ay maaaring mag-ambag sa pag-activate ng fibroblast at collagen synthesis kahit na bago ang proseso ng pagbabagong-buhay ng panloob na layer ng matris (endometrium).

Ang sanhi ng synechia na nabubuo sa loob ng uterine cavity ay maaaring iba't ibang surgical procedure at intervention sa matris: diagnostic at therapeutic curettage cavity ng matris, hysteroscopy, myomectomy, metroplasty. Ang Synechia ay madalas na sinusunod pagkatapos ng conization ng cervix o malubhang endometritis. Ang madalas na nakakapukaw na mga kadahilanan para sa pagbuo ng synechia ng uterine cavity ay kinabibilangan ng pagpapakilala o pag-alis ng intrauterine contraceptives (spirals), pati na rin ang pag-install ng Mirena system para sa mga therapeutic purpose.

Pag-uuri ng intrauterine synechia

Sa pagsasagawa, ang mga gynecologist ay gumagamit ng isang espesyal na pag-uuri kung saan Ang synechia ay nahahati ayon sa pagkalat at antas ng paglahok sa proseso ng pathological ng matris:

  • I degree ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglahok sa pathological na proseso ng hindi hihigit sa 1/4 ng dami ng uterine cavity, intrauterine adhesions ng isang manipis na diameter, at ang ilalim ng matris at ang bibig ng fallopian tubes ay libre.
  • II degree - intrauterine synechia ay umaabot sa hindi bababa sa 1/4 at hindi hihigit sa 3/4 ng dami ng uterine cavity. Ang mga dingding ng matris ay hindi magkakadikit, mayroon lamang mga manipis na adhesion na bahagyang nagsasapawan sa ilalim ng matris at sa bibig ng mga fallopian tubes.
  • Ang III degree ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglahok sa pathological na proseso ng higit sa 3/4 ng dami ng buong cavity ng matris.

Mga klinikal na pagpapakita ng intrauterine synechia

Ang klinika ng synechias na matatagpuan sa loob ng uterine cavity ay depende sa lawak ng sugat sa pamamagitan ng pathological na proseso ng uterine cavity. Ang pinakakaraniwang clinical manifestations ng intrauterine synechia ay amenorrhea o hypomenstrual syndrome. Ang resulta ng isang mahaba at napapabayaan na proseso ng pagiging nasa loob ng uterine cavity ay kawalan ng katabaan, o ang kawalan ng kakayahan na magkaanak. Sa mga kaso kung saan mayroong impeksyon sa mas mababang bahagi ng matris na may normal na paggana itaas na mga dibisyon panloob na endometrium, isang lukab na puno ng dugo (hematometra) ay maaaring mabuo. Sa pamamagitan ng isang makabuluhang impeksyon sa cavity ng matris at isang mahinang paggana ng panloob na layer ng matris, ginagawang mahirap para sa embryo na itanim sa lukab ng matris. Gayundin, ang intrauterine synechia na kahit isang maliit na diameter ay maaaring maging sanhi ng hindi epektibong in vitro fertilization.

Diagnosis ng intrauterine synechia

Upang alisin ang synechia, kinakailangan upang malinaw na maitatag ang kanilang lokalisasyon at ang antas ng pinsala sa lukab ng matris sa pamamagitan ng synechia. Para sa diagnosis ng synechia, ang mga sumusunod na pamamaraan ng pananaliksik ay ginagamit:

  • Hysterosalpingography;
  • Ultrasonography pelvic organs;
  • Hydrosonography;
  • Diagnostic hysteroscopy.

Ang pagsusuri para sa pagkakaroon ng intrauterine synechia ay nagsisimula sa mga kaso kung saan may mga problema sa paglilihi. Sa ngayon, walang tiyak na binuong plano para sa pagsusuri sa gayong mga kababaihan. Maraming mga practitioner ang naniniwala na mas mahusay na simulan ang pag-diagnose ng intrauterine synechia na may hysteroscopy, at kung ang isang kaduda-dudang resulta ay nakuha, dapat na isagawa ang hysterosalpingography.

Diagnostic hysteroscopy

Ang hysteroscopy ngayon sa praktikal na ginekolohiya ay isang pangunahing paraan para sa pag-diagnose ng synechia sa loob ng cavity ng matris. Sa kurso ng pag-aaral na ito, ang intrauterine synechiae ay ipinakita bilang mga puting hibla na walang mga sisidlan ng iba't ibang haba. Ang mga pathological adhesions ng siksik na pagkakapare-pareho, na matatagpuan sa buong pagitan ng mga dingding ng matris, ay maaaring maging sanhi ng pagbawas sa laki nito dahil sa kumpleto o bahagyang pagkawasak ng cavity ng matris. Ang synechia ay maaari ding ma-localize sa cervical canal, na nagiging sanhi ng impeksiyon cervical canal at kahirapan sa pagpasok sa cavity ng matris. Ang intrauterine synechia ng isang manipis na diameter ay ipinakita sa anyo ng mga maputlang kulay-rosas na mga hibla, kung minsan ay mukhang isang web, kung saan ang mga sisidlan na dumadaan dito ay nakikita.

Hysterosalpingography

Sa hysterosalpingography, ang mga palatandaan ng synechia ng cavity ng matris ay malinaw na nakasalalay sa kanilang kalikasan at pamamahagi. Bilang isang patakaran, ang intrauterine synechia sa hysterosalpingography ay ipinakita sa anyo ng solong o maramihang mga depekto sa pagpuno na may hindi regular na hugis. Mas madalas, ang synechia ng uterine cavity ay nagpapakita ng sarili bilang lacunar defects ng iba't ibang laki. Ang intrauterine synechiae ay may isang siksik na pagkakapare-pareho, hatiin ang matris sa maraming mga silid ng iba't ibang laki, na konektado sa bawat isa lamang sa pamamagitan ng mga duct ng maliit na diameter. Ang pagsasaayos ng uterine cavity ay hindi ganap na nakikita sa panahon ng diagnostic hysteroscopy, dahil sa panahon ng pamamaraang ito ng pananaliksik ay ilang unang sentimetro lamang ng mas mababang matris ang sinusuri. Habang may hysterosalpingography, nilalampasan ng malapot na contrast agent ang lahat ng kumplikadong labyrinth ng uterine cavity na apektado ng synechia at non-obliterated space ng uterus. Ang pamamaraang ito ng X-ray ay may mga negatibong katangian. Maaari itong magbigay ng mga maling positibong resulta na nagmumula sa mga labi ng panloob na layer ng matris (endometrium), mucus, o deformation ng synechia ng uterine cavity.

Pagsusuri sa ultratunog ng pelvis

Sa kasalukuyan, kahit na ang mga advanced na kagamitan sa ultrasound, kapag nakita ang intrauterine synechia, ay hindi nagbibigay ng kumpletong impormasyon tungkol sa estado ng cavity ng matris, at ang doktor ay hindi nakakatanggap ng isang layunin na larawan ng kung ano ang nangyayari. Sa ilang mga kaso, ang visualization ng malabo na mga contour ng panloob na layer ng matris ay posible, at sa pagkakaroon ng isang hematometer, ang isang anechoic formation ay napansin na ganap na pumupuno sa cavity ng matris. Sa hydrosonography, ang solong synechia ng cavity ng matris ay maaaring matukoy kapag walang kumpletong sagabal sa ibabang bahagi ng matris. Ang siksik na intrauterine synechia ay nailalarawan bilang mga puting hibla ng siksik na pagkakapare-pareho, na mas madalas na naisalokal sa kahabaan ng mga dingding sa gilid. Sa gitnang bahagi ng matris, sila ay matatagpuan napakabihirang. Ang isang malaking bilang ng mga transverse synechia ay humantong sa bahagyang o kumpletong impeksiyon ng cavity ng matris sa anyo ng maraming mga cavity ng iba't ibang laki. Ang mga cavity na ito ay minsan napagkakamalan bilang mga bibig ng fallopian tubes.

Paggamot ng intrauterine synechia

Ngayon, ang tanging tamang solusyon para sa paggamot ng synechia ng uterine cavity ay ang dissection ng synechia sa ilalim ng maingat na kontrol ng isang hysteroscope, na hindi nakakapinsala sa mga labi ng endometrium, na mahalaga para sa pag-normalize ng menstrual cycle at pagpapanatili ng reproductive. tungkulin ng isang babae. Ang dami ng mga operasyon para sa paghihiwalay ng synechia at ang pagiging epektibo nito ay depende sa uri ng synechia at ang antas ng pagbara ng cavity ng may isang ina ng synechia.

Ang intrauterine synechia, na naka-localize sa gitnang bahagi ng matris, ay maaari lamang i-dissect sa isang mapurol na paraan, gamit ang katawan ng hysteroscope. Gayundin, ang mga espesyal na endoscopic scissors at forceps ay ginagamit upang paghiwalayin ang synechiae. Kasabay nito, ang isang hysteroresectoscope na may isang electrode ("electroknife") ay ginagamit upang ganap na i-dissect ang synechiae ng uterine cavity.

Upang maiwasan ang pagbubutas ng matris, ang dissection ng synechia ay isinasagawa sa ilalim ng pare-pareho at maingat na kontrol ng mga kagamitan sa ultrasound. Ang ganitong paghihiwalay ng synechia ay posible lamang sa bahagyang sagabal ng cavity ng matris. Habang may kumpleto o makabuluhang occlusion ng synechiae ng uterine cavity, ang kontrol sa kurso ng operasyon ay ginagawa sa pamamagitan ng laparoscopic access gamit ang mga espesyal na kagamitan.

Sa kabila ng higit na pagiging epektibo ng hysteroscopic na paggamot, posible ang pag-ulit. proseso ng pathological. Mas madalas, ang intrauterine synechia ay maaaring maulit na may mga compact adhesions, pati na rin ang uterine tuberculosis. Pagkatapos ng paghihiwalay ng synechiae, bawat pasyente nang paisa-isa, inireseta ng doktor ang hormonal therapy ( mga oral contraceptive sa mataas na dosis). Ang therapy na ito ay inireseta para sa 3-6 na buwan upang maibalik ang normal na paggana ng panregla.

Prognosis para sa synechia sa loob ng cavity ng matris

Ang isang positibong resulta pagkatapos ng hysteroscopic dissection ng synechia ay depende sa tagal at pagkalat ng intrauterine synechia. Halimbawa, kung mas natatakpan ang lukab ng matris na may synechia, hindi gaanong epektibo ang paggamot. Ang pinakamasamang resulta sa normalisasyon ng panregla function at ang pagpapanumbalik ng reproductive function ng isang babae ay sinusunod na may synechia ng may isang ina lukab ng isang tuberculous kalikasan.

Mga babaeng sumailalim paggamot sa kirurhiko synechia sa kasaysayan, sa panahon ng pagbubuntis ay nasa panganib para sa paglitaw ng mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis, paghahatid at ang kurso ng maagang postpartum period. Sa 35% ng mga buntis na kababaihan na may synechia sa loob ng uterine cavity, ang kusang pagpapalaglag ay sinusunod. 30% ang napupunta sa labor nang wala sa panahon, habang ang natitirang 35% ng mga buntis na kababaihan ay nagkakaroon ng placental pathology (siksik o bahagyang attachment ng inunan o placenta previa).

Simulan ang iyong paglalakbay sa kaligayahan - ngayon din!

Nagbibigay ang site ng impormasyon ng sanggunian para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang diagnosis at paggamot ng mga sakit ay dapat isagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista. Ang lahat ng mga gamot ay may mga kontraindiksyon. Kinakailangan ang payo ng eksperto!

Upang magsimula, tukuyin natin ang isang bagong termino - synechia. Ang Synechia ay isang pathological na pagsasanib ng mga ibabaw ng parehong organ o magkadugtong na mga ibabaw ng iba't ibang mga organo.

Ang dalas ng intrauterine synechia sa mga kababaihan na may kawalan ng katabaan ay 55%. Mas madalas ang patolohiya na ito ay pinagsama sa tubal-peritoneal factor ng kawalan.

Ang mekanismo ng kawalan ng katabaan sa uterine synechia

Tulad ng alam natin, ang uterine cavity ay ang tirahan ng isang intrauterine development na sanggol. Samakatuwid, ang isang paglabag sa anatomical na istraktura ng matris ay nagdudulot ng kahirapan sa pagtatanim ng isang fertilized na itlog at pag-unlad ng pagbubuntis.

Mga sanhi ng paglitaw:

Nang walang pinsala sa endometrium, ang pagbuo ng synechia sa cavity ng matris, kahit na sa pagkakaroon ng pamamaga, ay halos imposible. Ang mga adhesion sa cavity ng matris ay nagreresulta mula sa mekanikal na epekto sa basal layer ng endometrium, na kadalasang nangyayari sa panahon ng curettage, lalo na sa maagang postpartum period. Ang intrauterine synechia ay maaaring resulta ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang pagkakaroon ng mga dayuhang katawan sa matris (intrauterine device, ang mga labi ng mga fragment ng pangsanggol pagkatapos ng pagpapalaglag), pati na rin ang hindi makatwiran na mga medikal na manipulasyon sa uterine cavity (intrauterine administration ng iba't ibang mga gamot para sa therapeutic. mga layunin).

Ang pangalawang pinakamahalagang kadahilanan sa pagbuo ng intrauterine synechia ay talamak na endometritis. Sa mga kababaihan na may pangunahing kawalan ng katabaan at ang kawalan ng anumang manipulasyon sa cavity ng matris sa nakaraan, ang intrauterine synechia ay resulta ng isang tiyak na proseso ng pathological - tuberculous endometritis.

Mga diagnostic

Klinikal na larawan at mga reklamo:

Ang mahalagang impormasyon para sa isang gynecologist ay ang nakaraang curettage ng uterine cavity dahil sa artipisyal o kusang pagpapalaglag, pati na rin ang iba pang medikal na intrauterine manipulations. Ang mga babaeng may synechia sa cavity ng matris ay madalas na nagreklamo ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, na pinalubha sa panahon ng regla. Ang intensity ng sakit ay maaaring iba. Ang mas mataas na intensity ng sakit ay nakakamit sa synechia na naisalokal sa ibabang ikatlong bahagi ng matris at ang cervical canal, na nagpapahirap sa paglabas ng daloy ng regla. Kung ang pag-agos ng paglabas ng panregla ay hindi nabalisa, ang sakit ay hindi ipinahayag.

Ang mga reklamo tungkol sa pagbabago sa likas na katangian ng regla ay ginawa ng maraming mga pasyente na may intrauterine synechia. Ang regla ay nagiging mas kaunting sagana at mas maikli. Na may makabuluhang mga sugat ng endometrium - pumasa sa anyo ng isang "daub". Sa mga partikular na malubhang kaso, na may kumpletong impeksyon sa cavity ng matris o cervical canal, nawawala ang regla (form ng matris). Sa mga pasyente na may atresia (fusion) ng cervical canal at ang kawalan ganap na pagkatalo endometrium, na may normal na ovarian function, may mga reklamo ng cyclic pains sa lower abdomen na umuulit bawat buwan sa mga araw ng inaasahang regla.

Mga Paraan ng Instrumental pananaliksik:

Mga pamamaraan ng X-ray: isinagawa sa pamamagitan ng paraan ng hysterosalpingography - kasama ang pagpapakilala ng contrast sa cavity ng matris at isang serye ng mga radiographic na imahe. Ang mga palatandaan ng synechia ay pagpuno ng mga depekto o kumpletong kakulangan ng pagpuno ng matris na may kaibahan.

ultrasound. Ang diagnostic value ng ultrasound para sa pag-detect ng intrauterine synechia ay 60-70%. Para sa mga babaeng may amenorrhea at pinaghihinalaang intrauterine synechia, mas mainam na magkaroon ng ultrasound scan sa mga araw ng inaasahang regla, at may naka-save na menstrual cycle nang dalawang beses: sa ika-8-12 araw ng cycle at sa pagtatapos ng cycle. Sa pamamagitan ng ultrasound, ang synechia ay maaaring magmukhang mga constriction na nagpapa-deform sa cavity ng matris.

echohysterosalpingoscopy. Matapos ang pagpapalawak ng cavity ng may isang ina na may isang likidong daluyan, ang intrauterine synechia ay nakikita bilang hyperechoic inclusions, mga constriction na nagpapabagal sa lukab. Ang diagnostic na halaga ng pamamaraan sa pagtukoy ng intrauterine synechia ay umabot sa 96%.

Magnetic resonance imaging. Kung kinakailangan, maaari itong magamit upang masuri ang intrauterine synechia.

Hysteroscopy. Kung ang synechia ay pinaghihinalaang, ito ay isinasagawa sa isang ospital sa unang yugto ng menstrual cycle. Sa panahong ito, laban sa background ng isang manipis na endometrium sa cavity ng matris, ang intrauterine synechia ay malinaw na nakikita.

Paggamot

Paghahanda ng medikal na preoperative

Tanging ang kirurhiko paggamot ay epektibo, gayunpaman, preoperative paghahanda at paggamot pagkatapos ng operasyon.

Preoperative na paghahanda. pakay paghahanda bago ang operasyon sa hysteroresectoscopy ay ang paglikha ng reversible atrophy ng endometrium upang matiyak ang pinakamainam na kondisyon para sa surgical intervention. Isinasagawa ito ng mga hormonally active na gamot na nakakaapekto sa estado ng endometrium. Ang paglaki at pagkahinog ng endometrium ay pinigilan.

Interbensyon sa kirurhiko
Ang isang operasyon ng kirurhiko upang maalis ang proseso ng intrauterine adhesive at ibalik ang patency ng cavity ng matris ay tinatawag na hysteroresectoscopy. Ang operasyong ito ay ginagawa sa tulong ng mga espesyal na endoscopic equipment sa pamamagitan ng transvaginal access.

Paggamot pagkatapos ng operasyon

Ang maagang paggamot sa rehabilitasyon ay nagsisimula mula sa unang araw ng postoperative period, gamit ang mga pisikal at medikal na pamamaraan.

Ang antibacterial therapy ay ipinahiwatig sa maagang postoperative period.

Pinapabuti ng Physiotherapy ang mga proseso ng pagpapagaling, pinatataas ang lokal na kaligtasan sa sakit, pinipigilan ang pagbuo ng bagong intrauterine synechia at ang pagbuo ng mga adhesion sa pelvis. Ang paggamot ay nagsisimula nang hindi lalampas sa 36 na oras pagkatapos ng operasyon. Gumagamit sila ng isang alternating low-frequency magnetic field, isang pare-pareho ang magnetic field, overtone frequency currents, at laser exposure.

Anong paggamot ang inireseta pagkatapos ng operasyon?

Ang pangalawang kurso ng physiotherapy ay magsisimula sa ika-5-7 araw ng menstrual cycle pagkatapos ng operasyon. Ang bilang ng mga kurso sa physiotherapy ay tinutukoy nang paisa-isa. Kung kinakailangan, gumastos ng hanggang tatlong kurso na may pagitan sa pagitan ng mga ito na hindi bababa sa 2 buwan.

Cyclic o hormone replacement therapy (HRT). Ginawa sa paggamot ng mga kababaihan na may intrauterine synechia na lumitaw laban sa background ng talamak nagpapasiklab na proseso. Ang HRT ay nag-aambag sa buong pagpapanumbalik ng uterine mucosa at ang buong pagtanggi nito sa panahon ng regla, pinipigilan ang muling pagbuo ng synechia sa cavity ng matris, nagpapabuti metabolic proseso sa mga tisyu ng endometrium ng matris, na lumilikha ng isang kanais-nais na kapaligiran para sa pagbubuntis.

Ang mga immunomodulators ay pinili na isinasaalang-alang ang mga tagapagpahiwatig ng immune at interferon status na tinutukoy bago ang simula ng operasyon at paggamot sa droga.

Matapos ang pagtatapos ng paggamot sa rehabilitasyon, ang isang karagdagang pagsusuri ay isinasagawa, na binubuo sa pagtatasa ng estado ng cavity ng matris. Ayon sa pagsusuri sa X-ray, echohysterosalpingoscopy o control hysteroscopy, isang layunin na larawan ng mga resultang nakamit ay pinagsama-sama. Sa mga kaso ng hindi kumpletong paghihiwalay ng intrauterine synechiae, isang paulit-ulit interbensyon sa kirurhiko at kasunod na konserbatibong kumplikadong paggamot.

Sa kawalan ng mga pathological na pagbabago sa cavity ng matris, ang pasyente ay sinusunod sa loob ng 6 na buwan (ang panahon ng pag-asa ng pagbubuntis). Ang dinamikong pagmamasid ay nagsasangkot ng kontrol ng obulasyon at pagsubaybay sa ultrasound ng estado ng endometrium sa panahon ng menstrual cycle.

Ang umaasam na pangangasiwa sa loob ng 6 na buwan ay ipinahiwatig kung ang obulasyon ay naroroon, ang lalaki ay hindi baog, at sapat buwanang cycle. Sa kaso ng pagkakaiba sa pagitan ng mga ultrasonic parameter ng endometrium at ang kasaganaan ng daloy ng regla, kinakailangan na ulitin ang therapeutic effect na naglalayong mapabuti ang mga proseso ng trophic sa matris (physiotherapy at hormonal treatment).

Kung ang mga depekto sa obulasyon ay nakita, ito ay pinasigla para sa apat na magkakasunod na cycle. Kung ang pagbubuntis ay hindi naganap sa loob ng tinukoy na tagal ng panahon, ang isang karagdagang pagsusuri ay kinakailangan upang matukoy at masuri ang mga dahilan para sa hindi matagumpay na paggamot.

Ang intrauterine synechia ay matatagpuan sa iba't ibang haba at densidad. Matatagpuan sa pagitan ng mga dingding ng matris, binabawasan nila ang lukab nito, sa mga malubhang kaso ay ganap na pinawi ang matris (pagpapawala - labis na paglaki). Bilang karagdagan, ang synechiae ay maaaring lumitaw sa cervical canal, na humahantong sa impeksyon nito. Sa kasong ito, ang pasukan sa cavity ng matris ay sarado. May isa pang pangalan para sa sakit na ito - Asherman's syndrome. Sa mga pasyente na nagdurusa sa kawalan ng katabaan, ang intrauterine synechia ay nasuri sa halos bawat segundo.

Mga sanhi ng sakit

Sa kasalukuyan, ang mga nakakahawa, traumatiko at neurovisceral na sanhi ng intrauterine synechia ay nakikilala. Ang isa sa mga pangunahing kadahilanan ay ang nakaraang traumatization ng basal layer ng endometrium. Ito ay nangyayari, bilang panuntunan, dahil sa pagwawakas ng pagbubuntis, pagkatapos ng diagnostic curettage, mga operasyon sa cavity ng matris (myomectomy, conization ng cervix). Ang trauma o pamamaga ay humahantong sa pinsala sa endometrium, na nagiging sanhi ng paglabas ng fibrin. Bilang isang resulta, ang mga dingding ng matris ay "magkadikit", ang mga adhesion ay nabuo.

Gayundin, ang sakit ay madalas na bubuo laban sa background ng isang frozen na pagbubuntis - ang mga labi ng inunan ay nagiging sanhi ng aktibidad ng fibroblasts at ang hitsura ng collagen bago ang pagbabagong-buhay ng endometrium. Bilang karagdagan, ang pag-unlad ng sakit ay naiimpluwensyahan ng paggamit ng isang intrauterine contraceptive.

Lumilitaw din ang mga adhesion sa genital tuberculosis, ang presensya nito ay nakumpirma ng bacteriological examination o endometrial biopsy. Dapat itong isaalang-alang hindi kanais-nais na salik, na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng sakit, maaaring mayroong intrauterine instillations, radiotherapy para sa mga tumor ng matris o ovaries.

Sintomas ng sakit

Mayroong iba't ibang antas ng kalubhaan ng sakit.

Sa banayad na mga kaso, ang sakit ay maaaring asymptomatic. Gayunpaman, sa paglaon, depende sa antas ng pagkalat, ang mga sintomas ng intrauterine synechia ay nagiging mas magkakaibang. Ang pasyente ay may sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, na ang intensity ay tumataas kritikal na araw. Kasabay nito, bumababa ang tagal ng regla, nagiging mahirap sila, sa mga malubhang kaso, nagkakaroon ng amenorrhea (kawalan ng regla sa mga kababaihan mayabong na edad). Ang impeksyon sa mas mababang seksyon sa matris na may isang normal na gumaganang endometrium sa itaas na bahagi ay humahantong sa isang paglabag sa pag-agos ng dugo, bilang isang resulta kung saan ang isang hematometer ay maaaring bumuo. Ang klinika sa parehong oras ay kahawig ng isang larawan talamak na tiyan, sa sitwasyong ito, ang pasyente ay nangangailangan ng emergency surgical care.

Sa malawak na mga sugat sa lukab ng matris na may hindi sapat na paggana ng endometrium, ang mga paghihirap ay lumitaw sa pagtatanim ng pangsanggol na itlog. Sa pamamagitan ng paraan, ang isa sa mga dahilan para sa hindi epektibo ng IVF - in vitro fertilization - ay kahit na banayad na pagdirikit. Dapat tandaan na ang intrauterine synechia ay madalas na sinamahan ng endometriosis (adenomyosis), na negatibong nakakaapekto sa pagbabala ng paggamot.

Kadalasan, ang mga pasyente ay nakakaranas ng mga sintomas ng pagkalasing, na ipinakita ng kahinaan, pananakit ng kalamnan, palpitations ng puso, at emosyonal na kawalang-tatag.

Pag-uuri

Ngayon ay mayroon iba't ibang klasipikasyon intrauterine synechia, na nagbibigay ng kumpletong impormasyon tungkol sa sakit: uri histological na istraktura, lugar ng sugat, atbp. Mula noong 1995, ang pag-uuri na iminungkahi ng European Association of Gynecologists (ESH) ay ginamit, kung saan ang limang degree ay nakikilala, batay sa data ng hysterography at hysteroscopy. Isinasaalang-alang nito ang haba ng synechia, ang antas ng pinsala sa endometrium, pagbara ng bibig ng mga fallopian tubes.

Mga komplikasyon

Bilang resulta ng kakulangan ng isang gumaganang endometrium, pati na rin ang mga nagresultang pagdirikit, ang pangsanggol na itlog ay hindi makakabit sa dingding ng matris. Bilang karagdagan, ang proseso ng pagpapabunga mismo ay maaaring magambala dahil sa labis na paglaki ng mga fallopian tubes. Sa 30% ng mga pasyente na may diagnosed na synechia, nangyayari ang kusang pagpapalaglag, at sa 30% ng mga kababaihan, nangyayari ang napaaga na kapanganakan. Kadalasan mayroong mga pathologies ng inunan. Kaya, ang mga komplikasyon ng intrauterine synechia ay napakarami, at ang pagbubuntis sa gayong mga kababaihan ay nauugnay sa isang mataas na panganib. Ngunit, bilang karagdagan sa pagkakuha, may posibilidad ng postpartum hemorrhage.

Mga diagnostic

Sa kasalukuyan, walang pinag-isang algorithm ng survey. Gayunpaman, ayon sa karamihan ng mga doktor, ang diagnosis ng intrauterine synechia ay dapat magsimula sa hysteroscopy; sa kaso ng isang kahina-hinala na resulta, inirerekomenda ang hystersalpingography.

  • Hysteroscopy - pagsusuri sa panloob na ibabaw ng matris gamit ang endoscopic equipment (hysteroscope). Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan hindi lamang upang magsagawa ng isang visual na pagsusuri ng lukab at makita ang mga pagbabago sa pathological, ngunit din upang magsagawa, kung kinakailangan, isang biopsy o interbensyon sa kirurhiko. Ang minimally invasive na pamamaraan na ito ay halos walang sakit at hindi gaanong traumatiko at maaaring gawin sa ilalim ng lokal o pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang posibilidad ng mga komplikasyon pagkatapos ng hysteroscopy ay minimal.
  • Hysterosalpingography - sa ilang mga kaso ay mas epektibo kaysa sa hysteroscopy. Sa siksik, maraming synechia, na naghahati sa lukab ng matris sa mga silid ng iba't ibang laki, at magkakaugnay sa pamamagitan ng mga duct, ang pag-aaral na ito ay higit na nagbibigay-kaalaman. Gayunpaman, ang pagpapapangit ng lukab ng matris, ang pagkakaroon ng uhog at mga fragment ng endometrium, atbp., sa ilang mga kaso ay maaaring humantong sa maling positibong resulta. Samakatuwid, mas mahusay na ipagkatiwala ang pagpili ng isang angkop na paraan ng pananaliksik sa isang espesyalista.
  • Ang ultratunog ay maaaring makakita ng mga solong adhesion kung walang sagabal sa ibabang bahagi ng cavity.
  • Ang MRI na may kaibahan ay isang medyo epektibong pamamaraan ng diagnostic na nagbibigay-daan sa iyo upang mailarawan ang isang posibleng patolohiya.
  • Mga negatibong pagsusuri sa hormonal - kapag nagrereseta ng progesterone at estrogen, walang pagdurugo ng regla.

Paggamot ng intrauterine synechia

Ang layunin ng therapy ay ang pag-aalis ng mga adhesions sa matris, ang pagpapanumbalik ng mga pag-andar ng panregla at reproductive. Dapat itong bigyang-diin na posible na magpasya kung paano gamutin ang intrauterine synechia pagkatapos lamang ng masusing pagsusuri. Ngayon, ang tanging paraan ng paggamot ay ang dissection ng synechiae. Ang likas na katangian ng operasyon ay nakasalalay sa uri ng mga adhesion, pati na rin sa antas ng pinsala. Ang mahihinang synechiae ay hinihiwa gamit ang mga endoscopic forceps, gunting o isang hysteroscope body; isang electric knife o laser ang ginagamit upang alisin ang mas siksik na mga hibla. Ang interbensyon na ito ay isang kumplikadong pamamaraan, samakatuwid, upang maiwasan ang pagbubutas ng pader ng may isang ina, ito ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol.

Pagkatapos ng operasyon, ipinahiwatig ang therapy ng hormone, ang gawain kung saan ay ibalik ang endometrium. Sa kaganapan na ang intrauterine synechia ay lumitaw bilang isang resulta ng isang impeksiyon, pagkatapos pagkatapos ng isang biopsy at bacteriological na pagsusuri, ang mga antibacterial na gamot ay inireseta.

Liwanag at average na degree ang sakit ay tumutugon nang maayos sa paggamot. Sa mga sitwasyon kung saan matatagpuan ang synechiae sa isang limitadong lugar, epektibo ang in vitro fertilization.

Pag-iwas

Upang mabawasan ang panganib ng pagbuo ng patolohiya, mayroong ilang mga simpleng patakaran:

  • Paggamit ng mga karampatang paraan ng pagpipigil sa pagbubuntis upang maiwasan ang pagpapalaglag
  • Ang mga pagmamanipula sa intrauterine ay pinakamahusay na ginagawa sa mga klinika na may modernong kagamitan at mga kwalipikadong espesyalista.
  • Napapanahong paggamot impeksyon sa ihi

Dapat tandaan na sa ilang mga pasyente, pagkatapos ng paggamot, may panganib ng pagbabalik sa dati, lalo na sa mga siksik na laganap na adhesions, pati na rin sa mga tuberculous lesyon. Samakatuwid, ang pag-iwas sa intrauterine synechia pagkatapos ng operasyon ay may malaking papel. Para sa mga layuning ito, inilalagay ang mga espesyal na aparato sa lukab ng matris: IUD ( intrauterine contraception), Foley catheter. Bilang karagdagan, ang therapy ng hormone ay isinasagawa upang maibalik ang endometrium.

Dapat mo ring malaman ang umiiral na panganib sa mga kababaihan na may kumplikadong postpartum period o pagkatapos ng pagpapalaglag. Kung ang mga labi ng inunan ay pinaghihinalaang, kung ang panregla cycle ay nabalisa, atbp., Ang hysteroscopy ay dapat isagawa kaagad, ang layunin nito ay upang linawin ang eksaktong lokalisasyon ng pokus ng patolohiya at alisin ito nang hindi nasaktan ang normal na endometrium.

Payo ng eksperto

Ginekolohiya

Mga uri ng serbisyong ibinigay

Ang mga intrauterine adhesions (IUDs) ay isa pa ring pangunahing problemang medikal at panlipunan na may mahinang prognosis para sa pagkamayabong at kalidad ng buhay, lalo na sa mga babaeng pasyente. edad ng reproductive. Ang tunay na saklaw ng mga IUD ay hindi pa rin alam, dahil ang hanay ng mga klinikal na pagpapakita ay masyadong malawak - mula sa menstrual dysfunction hanggang sa kawalan ng katabaan.
Ang mekanismo ng pag-trigger para sa pagbuo ng IUD ay isang pinsala sa basal layer ng endometrium, na maaaring sanhi ng iba't ibang mga kadahilanan. Ang pangunahing isa ay mga interbensyon sa panahon ng pagbubuntis o sa panahon ng postpartum. Dahil sa pag-unlad ng intrauterine surgery, ang mga resectoscopic intervention ay lalong ginagamit para sa paggamot ng mga IUD: myomectomy, pagtanggal ng intrauterine septum, atbp. Hysteroscopy ay ginagamit bilang pangunahing paraan para sa pag-diagnose at paggamot ng mga IUD upang gawing normal ang menstrual cycle at ibalik fertile function. Kapag ang pagbubuntis ay nangyari pagkatapos ng paggamot ng Asherman's syndrome, nananatili ang isang mataas na panganib ng mga kakila-kilabot na komplikasyon tulad ng kusang pagkakuha, napaaga na kapanganakan, intrauterine growth retardation ng fetus, placental pathology, atbp. Ang paggamit ng isang anti-adhesion gel na naglalaman ng hyaluronic acid at carboxymethylcellulose (Antiadgesin®) ay tumutulong upang mabawasan ang pag-ulit ng IUD pagkatapos ng kanilang paghihiwalay.

Mga keyword: intrauterine synechia, Asherman's syndrome, kawalan ng katabaan, hysteroscopy, amenorrhea.

Para sa pagsipi: Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S., Fedorov A.A., Bespalova A.G. Intrauterine synechia: makalipas ang isang siglo // RMJ. Ina at anak. 2017. Blg. 12. pp. 895-899

Intrauterine synechiae: makalipas ang isang siglo
Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S., Fedorov A.A., Bespalov A.G.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

Ang intrauterine synechia ay isa pa ring pangunahing problemang medikal at panlipunan na may nakakadismaya na pagbabala ng pagkamayabong at kalidad ng buhay, lalo na sa mga kababaihan sa edad ng reproductive. Ang tunay na dalas ng paglitaw ng IUS ay hindi alam hanggang sa kasalukuyan, dahil ang saklaw ng mga klinikal na pagpapakita nito ay masyadong malawak - mula sa paglabag sa paggana ng panregla hanggang sa kawalan ng katabaan. Anumang mga nag-trigger ng intrauterine synechia ay humantong sa paglitaw ng kondisyong ito sa pamamagitan ng isang karaniwang mekanismo na kinasasangkutan ng pinsala sa basal na layer ng endometrium at trauma ng buntis na matris, na nagiging sanhi ng IUS. Kaugnay ng pag-unlad ng intrauterine surgery, ang intrauterine synechia ay lalong nauugnay sa resectoscopic interventions tulad ng myomectomy, pagtanggal ng intrauterine septum, at iba pa. Ang hysteroscopy ay ginagamit bilang pangunahing paraan ng diagnosis at paggamot ng IUS na naglalayong gawing normal ang siklo ng regla at ibalik ang pagkamayabong. Sa simula ng pagbubuntis pagkatapos ng paggamot ng Asherman's syndrome ay nananatiling mataas ang panganib ng mga malubhang komplikasyon tulad ng kusang pagpapalaglag, napaaga na kapanganakan, intrauterine growth retardation, placental pathology, atbp.Ang paggamit ng isang anti-adhesive gel na naglalaman ng hyaluronic acid at carboxymethyl cellulose (Antiadhesin) ay tumutulong upang mabawasan ang panganib ng pag-ulit ng intrauterine synechia pagkatapos ng paghihiwalay.

susing salita: intrauterine synechia, Asherman's syndrome, kawalan ng katabaan, hysteroscopy, amenorrhea.
Para sa quote: Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S. et al. Intrauterine synechiae: makalipas ang isang siglo // RMJ. 2017. Blg. 12. P. 895–899.

Ang artikulo ay nakatuon sa problema ng intrauterine synechia

Panimula

Sa unang pagkakataon, ang intrauterine synechia (IUD) ay inilarawan noong 1894 ni Fritsch H. sa isang pasyente na may pangalawang amenorrhea na nabuo pagkatapos ng curettage sa postpartum period. Pagkaraan ng 33 taon, na-diagnose ni Bass V. ang cervical atresia sa 20 sa 1500 nasuri na kababaihan, na lumitaw pagkatapos medikal na pagpapalaglag. Noong 1946, si Stamer S. sa 37 kaso na inilarawan sa panitikan, nagdagdag ng 24 na kaso mula sa sariling karanasan. Noong 1948, inilathala ni Joseph Asherman ang isang bilang ng mga artikulo kung saan una niyang ipinahiwatig ang dalas ng IUD, inilarawan nang detalyado ang etiology, sintomas, at ipinakita rin ang X-ray na larawan ng IUD. Pagkatapos ng kanyang mga publikasyon, ang terminong "Asherman's syndrome" ay ginamit upang ilarawan ang IUD hanggang sa kasalukuyan. Sa kabila ng katotohanan na ang synechia ay kilala nang higit sa isang siglo, ang problema ay nananatiling hindi nalutas, at ang trabaho ay kasalukuyang isinasagawa upang makahanap ng mga hakbang para sa pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng patolohiya na ito.
Ang trigger para sa pagbuo ng IUD ay isang pinsala sa basal layer ng endometrium, na maaaring sanhi ng iba't ibang mga kadahilanan. Ang pangunahing isa ay mga interbensyon sa panahon ng pagbubuntis o sa panahon ng postpartum. Sa kabila ng katotohanan na ang Asherman's syndrome ay inilarawan pagkatapos ng curettage para sa mga kondisyon ng obstetric, ang iba pang mga sanhi ng IUD ay naitatag na ngayon. Kaya, ang pagtaas sa bilang ng mga intrauterine na interbensyon para sa submucosal myomatous nodes, mga anomalya sa pag-unlad ng matris, atbp., ay nagbigay ng isa pang grupo ng mga pasyente na may predisposed sa pagbuo ng isang IUD.
Ang papel ng impeksyon sa pagbuo ng IUD ay kontrobersyal. Habang ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang mga impeksiyon ay hindi kasangkot sa pagbuo ng IUD, ang iba ay nagtaltalan na ang pangunahing sanhi ng patolohiya na ito ay impeksiyon, lalo na sa histologically nakumpirma na talamak o subacute endometritis, kahit na walang klinikal na larawan (lagnat, leukocytosis, purulent discharge). .
Sa mga pasyente na may IUD, ang larawan sa panahon ng hysteroscopy (HS) ay maaaring magkakaiba: mula sa maluwag, solong pagdirikit hanggang sa kumpletong pagkawasak ng cavity ng matris na may siksik na synechiae. Ang isang bilang ng mga may-akda ay nagsasabi na kritikal na panahon, kung saan lumilitaw ang mga adhesion - mula 3 hanggang 5 araw pagkatapos ng operasyon. Ang prosesong ito ay pinahusay ng isang bilang ng mga kadahilanan na nakakagambala sa physiological fibrinolysis: ischemia, post-traumatic na pamamaga, ang pagkakaroon ng dugo, mga banyagang katawan. Ang mga adhesion ay maaaring may kasamang iba't ibang mga layer ng parehong endometrium at myometrium. Ang mga adhesion ng mga tisyu na ito ay hysteroscopically na ipinakita ng isang katangian na larawan: ang mga endometrial adhesion ay katulad ng nakapaligid na malusog na tisyu, ang mga myofibral adhesion ay ang pinaka-karaniwan, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mababaw na manipis na layer ng endometrium na may maraming mga glandula.
Ang menstrual dysfunction, kabilang ang hypomenorrhea at amenorrhea, ay nananatiling karaniwang klinikal na pagpapakita ng mga IUD. Sa IUD, ang amenorrhea ay maaaring sanhi ng iba't ibang etiological na mga kadahilanan: endocervical adhesions na humahantong sa bara ng cervical canal, malawak na adhesions sa uterine cavity dahil sa pagkasira ng basal layer ng endometrium. Sa obstructive amenorrhea, ang mga pasyente ay nakakaranas ng cyclic discomfort o sakit sa lower abdomen, hematometer, at kahit hematosalpinx. Ang dysmenorrhea at infertility ay nabanggit din. Kung ikukumpara sa amenorrhea at kawalan ng katabaan, ang pagkakuha ay isa sa higit pa banayad na komplikasyon Hukbong-dagat. Maaari etiological na mga kadahilanan kasama ang: pagbabawas ng cavity ng matris, kakulangan ng sapat na normal na endometrial tissue para sa pagtatanim at suporta ng inunan, hindi sapat na vascularization ng gumaganang endometrium dahil sa fibrosis, atbp. Sa isang pag-aaral ni Schenker J.G., Margalioth E.J. 165 na pagbubuntis ang naobserbahan sa mga babaeng may hindi ginagamot na Asherman's syndrome. Ang dalas ng kusang pagkakuha ay 40%, napaaga na kapanganakan 23%, napapanahong paghahatid ay naganap sa 30% ng mga kaso, ang pathological attachment ng inunan ay sinusunod sa 13% ng mga kababaihan, ectopic na pagbubuntis - sa 12% ng mga pasyente.
Ang mga klinikal na pagpapakita ay malapit na nauugnay sa mga ito mga pagbabago sa pathological tulad ng lalim ng fibrosis, ang lokasyon ng adhesions (Figure 1), at nahahati sa 3 uri.

Uri 1. Nabubuo ang amenorrhea dahil sa mga adhesion o stenosis ng cervical canal. Sa ganitong mga kaso, bilang isang panuntunan, ang isang normal na lukab ng matris ay napansin sa itaas ng mga adhesions, ang pagbabala ay medyo kanais-nais.
Uri 2. Nakikita ang mga adhesion sa cavity ng matris. Ang pinakakaraniwang anyo ng IUD na ito ay may 3 antas ng kalubhaan: central intrauterine synechia nang walang pagpapaliit ng lukab, bahagyang pagkalipol na may pagbawas at kumpletong pagkawasak ng lukab ng matris. Ang pagbabala pagkatapos ng paggamot ay direktang nakasalalay sa antas ng pinsala. Sa mga pasyente na may central IUD at napanatili ang normal na endometrium at uterine cavity, ang prognosis ng paggamot ay medyo paborable. Ang pagbabala ng paggamot ay madalas na hindi kasiya-siya sa mga pasyente na may bahagyang o kumpletong atresia ng cavity ng matris.
Uri 3. Ang mga adhesion ay maaaring makita kapwa sa cervical canal at sa cavity ng uterine body.

IUD Diagnostics

Ang Hysterosalpingography (HSG) bago ang pag-imbento ng hysteroscope ay ang paraan ng pagpili para sa maraming mga gynecologist. Nasusuri ng HSG ang hugis ng cavity ng matris at ang kalagayan ng mga fallopian tubes. Inilarawan ni Wamsteker K. ang larawan ng HSG sa IUD bilang pagpuno ng mga depekto na may malinaw na tinukoy na mga hangganan, na may sentralisadong lokasyon at / o parietal.
Dahil sa hindi invasiveness nito, malawakang ginagamit ang ultrasound kapwa para sa diagnostic at, intraoperatively, na may pantulong na layunin.
Pinagsasama ng Sonohysterography ang ultrasound sa intrauterine administration ng isotonic solusyon sa asin. Kung ang isa o higit pang mga echogenic na lugar ay matatagpuan sa pagitan ng anterior at mga pader sa likod ang uterine cavity ay maaaring pinaghihinalaang IUD.
Ang pangunahing bentahe ng MRI ay ang visualization ng proximal adhesions sa uterine cavity at ang pagtatasa ng estado ng endometrium, na kinakailangan upang malutas ang isyu ng karagdagang pamamahala ng pasyente. Ang MRI ay gumaganap ng isang sumusuportang papel sa pag-diagnose ng kumpletong obliteration ng uterine cavity kapag ang hysteroscopic imaging ay hindi posible.
Salamat sa direktang imaging sa HS, posible na mas tumpak na kumpirmahin ang presensya at masuri ang antas ng adhesions sa cavity ng matris. Inilarawan ni Al-Inany H. ang iba't ibang uri ng intrauterine adhesions na nakikita gamit ang isang hysteroscope: 1) ang mga gitnang adhesion ay mukhang mga haligi na may pinalawak na mga dulo at kumonekta sa tapat ng mga dingding ng uterine cavity; 2) ang mga parietal adhesion ay mukhang isang gasuklay at isang kurtina, na nagtatago sa ilalim o gilid ng mga dingding, maaari nilang bigyan ang lukab ng matris ng isang walang simetriko na hugis; 3) maraming adhesions na naghahati sa cavity ng matris sa ilang mas maliliit na cavity.
Wala sa mga klasipikasyon ng IUD ang isinasaalang-alang mga klinikal na pagpapakita, mga tampok ng pag-andar ng panregla. Sa lahat ng kilalang klasipikasyon, ang pag-uuri ng American Fertility Society (AFS) ng 1988 ay kasalukuyang itinuturing na pinakalayunin, bagama't ito ay medyo kumplikado at masalimuot (Talahanayan 1).

Ayon sa pag-uuri na ito, ang yugto ng IUD ay tinutukoy ng kabuuan ng mga puntos:
1) yugto I - 1–4 puntos;
2) yugto II - 5-8 puntos;
3) yugto III - 9–12 puntos.

Paggamot

Ang paggamot sa Asherman's syndrome ay naglalayong ibalik ang laki at hugis ng uterine cavity, panregla at reproductive function, at maiwasan ang pag-ulit ng adhesions. Sa nakalipas na siglo, inilarawan ang iba't ibang paggamot.
1. Mga inaasahang taktika. Sinundan ni Schenker at Margalioth ang 23 kababaihan na may amenorrhea na hindi nakatanggap ng surgical treatment, 18 sa kanila ang nakabawi ng regular na menstrual cycle sa panahon mula 1 hanggang 7 taon.
2. Blind dilation at curettage. Alam na ang pamamaraang ito ay puno ng mataas na panganib ng mga komplikasyon at hindi epektibo.
3. Hysterotomy. Sa unang pagkakataon, iminungkahi ni D. Asherman ang hysterotomy upang paghiwalayin ang IUD. Sa pagsusuri ng 31 kaso ng hysterotomy, 16 na kababaihan (52%) ang nabuntis, 8 (25.8%) sa kanila ang ligtas na naihatid. Gayunpaman, ang paraan ng paggamot na ito ay dapat lamang isaalang-alang sa mga pinaka matinding sitwasyon.
4. Hysteroscopy(GS) ay kasalukuyang paraan ng pagpili para sa Asherman's syndrome dahil sa mababang invasiveness nito at ang posibilidad ng paulit-ulit na pagpapatupad sa kaso ng pagbabalik. Kapag gumagamit ng gunting o forceps upang sirain ang synechia, may mas mababang panganib ng pagbubutas ng matris at pagkasira ng basal layer ng endometrium kumpara sa paggamit ng iba't ibang uri ng enerhiya. Gayunpaman, ang intrauterine surgery na tinulungan ng enerhiya ay maaaring paganahin ang mahusay at tumpak na pagputol pati na rin ang paggarantiya ng hemostasis sa pamamagitan ng pagbibigay ng optical transparency sa operating field.
Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng surgical treatment ng Asherman's syndrome ay maaaring mapabuti kung ang GS ay pinagsama sa isa sa mga paraan ng kontrol: fluoroscopy, laparoscopy, transabdominal ultrasound. Ang kawalan ng fluoroscopy ay ang pagkakalantad sa radiation. Ang laparoscopy ay malawakang ginagamit upang kontrolin ang hysteroscopic adhesiolysis at ginagawang posible upang masuri ang kondisyon ng mga pelvic organ, upang magsagawa ng kirurhiko paggamot para sa iba't ibang mga patolohiya. Ang transabdominal ultrasound ay lalong ginagamit para sa hysteroscopic separation ng intrauterine adhesions at makabuluhang binabawasan ang panganib ng uterine perforation.
Maaaring hatulan ang tagumpay ng kirurhiko sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng normal na anatomya ng cavity ng matris, ang pagpapanumbalik ng paggana ng panregla, ang simula ng pagbubuntis at live na kapanganakan. Nabanggit na ang pagpapanumbalik ng normal na lukab ng matris pagkatapos ng unang pamamaraan ay 57.8-97.5%. Gayunpaman, ang resulta ng reproductive ay nakasalalay hindi lamang sa estado ng cavity ng matris, kundi pati na rin sa estado ng endometrium.
Ayon sa panitikan, ang rate ng pagbubuntis pagkatapos ng hysteroscopic lysis ng intrauterine adhesions sa mga kababaihan ay humigit-kumulang 74% (468 sa 632), na mas mataas kaysa sa mga di-operated na kababaihan. Ang pag-ulit ng IUD ay ang pangunahing kadahilanan sa pagkabigo ng operasyon at direktang nauugnay sa pagkalat ng mga adhesion. Nabanggit na ang dalas ng mga relapses sa hanay na 3.1–28.7% ay tipikal para sa lahat ng mga kaso ng adhesions at 20–62.5% para sa malawakang adhesions.
Dahil ang pag-ulit ng IUD ay nangyayari sa maagang postoperative period, ang prophylaxis pagkatapos ng operasyon ay mahalaga at isinasagawa sa pamamagitan ng iba't ibang pamamaraan.

Pag-iwas sa pag-ulit ng IUD

Ang mga intrauterine contraceptive ay malawakang ginagamit bilang isang paraan upang maiwasan ang pag-ulit ng IUD. Sa isang literature review March C.M. Napagpasyahan na ang hugis ng T na mga intrauterine na aparato ay may masyadong maliit na lugar sa ibabaw upang maiwasan ang pagdirikit ng mga dingding ng lukab ng matris. Mayroong katibayan sa panitikan sa paggamit ng Foley catheter na ipinasok sa cavity ng matris sa loob ng ilang araw pagkatapos ng adhesion lysis upang maiwasan ang pag-ulit. Sa isang prospective na kinokontrol na pag-aaral, si Amer M.I. et al. Sinuri ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito sa pamamagitan ng pag-iwan ng Foley catheter sa cavity ng matris sa loob ng isang linggo pagkatapos ng operasyon sa 32 na pasyente. Ang Diagnostic HS ay isinagawa sa loob ng 6 hanggang 8 na linggo. pagkatapos ng operasyon. Ang mga IUD ay natagpuan sa 7 mga pasyente sa grupo ng lobo (7 ng 32; 21.9%) kumpara sa 9 na mga pasyente sa non-balloon group (9 ng 18; 50%). Gayunpaman, ang paggamit ng lobo ay lumilikha ng isang "bukas na gate" sa lukab ng matris para sa impeksyon mula sa puki. Ang isang malaking lobo ay nagpapataas ng intrauterine pressure, na maaaring humantong sa pagbawas ng daloy ng dugo sa dingding ng matris at masamang epekto sa pagbabagong-buhay ng endometrium. Bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay maaaring lumikha ng makabuluhang kakulangan sa ginhawa para sa pasyente.
Iminungkahi nina J. Wood at G. Pena ang paggamit ng estrogen upang pasiglahin ang pagbabagong-buhay ng endometrium sa mga napinsalang ibabaw. Sa isang randomized na pagsubok, 60 kababaihan ang sumailalim sa uterine curettage sa unang trimester ng pagbubuntis at estrogen-progestin therapy pagkatapos ng adhesiolysis. Sa grupong ito ng mga pasyente, ang kapal (0.84 cm kumpara sa 0.67 cm; P1/4.02) at dami ng endometrial (3.85 cm2 kumpara sa 1.97 cm2) ay mas malaki sa istatistika kaysa sa control group. Iminumungkahi ng data na ito na ang hormone replacement therapy ay makabuluhang nagpapataas ng kapal at dami ng endometrium, na nagpapasigla sa pagkumpuni at paikot na pagbabago.
Sa mga rekomendasyon ng Royal College of Obstetricians and Gynecologists sa pag-iwas sa mga adhesion, nabanggit na ang anumang interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan at pelvis ay humahantong sa pagbuo ng mga adhesion at mga kaugnay na komplikasyon sa malayong panahon. Upang maiwasan ang mga ganitong panganib, ang paggamit ng mga anti-adhesion barrier agent ay kinakailangan. Ang mga derivatives ay kinikilala bilang ang pinakaepektibong anti-adhesion agent sa obstetrics at gynecology. hyaluronic acid(GK). Inirerekomenda ng American Association of Laparoscopic Gynecological Surgeons ang paggamit ng barrier antiadhesions (gels), na kinabibilangan ng HA, pagkatapos ng anumang intrauterine interventions, dahil napatunayan na ang mga ahente na ito ay makabuluhang bawasan ang panganib ng adhesions sa uterine cavity.
Ang paggamit ng mga anyo ng gel ng mga ahente ng antiadhesion ay pinaka-ginustong sa intrauterine surgery, dahil ang gel ay pantay na ipinamamahagi sa buong globo, pinupunan ang mga kaparehong ibabaw at mahirap maabot na mga lugar sa cavity ng matris. Ang mga gel ay madaling gamitin, bumubuo sila ng isang manipis na pelikula sa ibabaw ng organ, na nagsisilbing isang anti-adhesion barrier sa panahon ng intensive tissue healing. Samakatuwid, upang maiwasan ang pag-ulit pagkatapos ng adhesiolysis, ang mga filler na tulad ng gel ay ipinakilala sa lukab ng matris, na pumipigil sa pagdikit ng mga dingding nito, kaya pinipigilan ang pagbuo ng isang IUD. Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga hadlang ay gawa sa mga biodegradable na materyales, na ganap na pinalabas mula sa katawan.
Ang pangunahing bahagi ng naturang mga hadlang ay HA (isang disaccharide molecule), ito ay naroroon sa katawan bilang isang natural na bahagi ng extracellular matrix. Ang HA ay iminungkahi bilang isang barrier agent upang maiwasan ang pagdirikit at nagpakita ng mga kapaki-pakinabang na biological na katangian para sa katawan. Ang mekanismo ng pagkilos ng HA ay natanto sa napakaagang yugto ng pagpapagaling ng tissue (sa unang 3-4 na araw) sa pamamagitan ng pagsugpo sa pagdirikit ng mga fibroblast at platelet, ang aktibidad ng mga macrophage, pati na rin sa pamamagitan ng pagpigil sa pagbuo ng fibrin at paglikha ng isang proteksiyon na hadlang sa nasirang tissue area. Ang kalahating buhay ng HA ay humigit-kumulang 1-3 araw. Ganap na nahati sa katawan sa loob ng 4 na araw sa tulong ng enzyme hyaluronidase.
Ang isa pang anti-adhesive component na tinatawag na carboxymethyl cellulose (CMC) ay isang high molecular weight polysaccharide na nagsisilbi rin bilang isang epektibong anti-adhesion agent. Ang CMC ay non-toxic, non-carcinogenic. Sa industriya ng pagkain, ginagamit ito bilang pampalapot, tagapuno at pandagdag sa pagkain. Sa operasyon, ang CMC ay ginagamit bilang isang substrate para sa pag-aayos at pagpapahaba ng pagkilos ng HA sa ibabaw ng tissue. Nagsisilbing mekanikal na hadlang.
Ang kumbinasyon ng mataas na purified sodium salt ng HA na may CMC sa anyo ng isang gel (Antiadgesin® (Genuel Co., Ltd., Korea)) ay inilaan para sa pag-iwas sa pagbuo ng adhesion pagkatapos ng anumang operasyon sa mga organo at tisyu kung saan mayroong isang panganib ng pagbuo ng pagdirikit, kabilang ang pagkatapos ng mga operasyon sa intrauterine. Ayon sa isang prospective na randomized na pag-aaral ni J.W. Do et al., Pag-unlad ng intrauterine adhesions pagkatapos ng 4 na linggo. pagkatapos ng mga interbensyon, ito ay nabanggit ng 2 beses na mas madalas sa grupo na may postoperative na paggamit ng Antiadhesin kaysa sa control group: 13% kumpara sa 26%, ayon sa pagkakabanggit. Ang anti-adhesion gel ay may mga kanais-nais na katangian: kaginhawahan at kadalian ng paggamit, ang posibilidad ng paggamit nito para sa intrauterine, bukas at laparoscopic intervention, ang tagal ng anti-adhesion effect (hanggang 7 araw), ang kakayahang malutas (biodegradation) , kaligtasan, immunocompatibility, inertness (ang gel ay hindi pokus ng impeksiyon, fibrosis, angiogenesis, atbp.), ay may epektong hadlang (delimitating). Bilang karagdagan, ang Antiadhesin® gel ay may pinakamainam na antas ng pagkalikido at lagkit, na nagbibigay-daan dito upang balutin ang mga anatomical formation ng anumang hugis, na lumilikha ng gel film na naayos sa ibabaw ng sugat, at hindi rin nakakaapekto sa normal na mga proseso ng pagbabagong-buhay at nakakatugon sa lahat ng naitatag na kalidad. mga pamantayan.
Dapat tandaan na ang pag-iwas sa IUD ay palaging mas kapaki-pakinabang at mas madali kaysa sa paggamot. Sa layuning ito, mahalagang maiwasan ang anumang pinsala sa matris, lalo na sa panahon ng pagbubuntis at postpartum period. Sa pagkakaroon ng mga pagbabago sa lukab ng matris sa panahon ng postpartum o pagkatapos ng pagpapalaglag, ang GS ay dapat isaalang-alang bilang isang mabisang paraan para sa pagsusuri at kontrol sa paggamot, dahil ito ay lalong kanais-nais sa maginoo na walang kontrol, blind curettage.

Pag-aaral ng Kaso #1

Pasyente Ya., 28 taong gulang. Mga reklamo ng cyclic pain sa lower abdomen, pangalawang amenorrhea sa taon. Mula sa anamnesis: noong Pebrero 2014 - kagyat na kusang paghahatid, manu-manong paghihiwalay ng inunan. Noong Marso 2014, ang curettage ng mga dingding ng uterine cavity ay isinagawa dahil sa pagdurugo ng matris at mga labi ng placental tissue. Pagkatapos ng 2 linggo Ang ultrasound ay nagsiwalat ng mga labi ng placental tissue, na may kaugnayan kung saan ang paulit-ulit na curettage ng mga dingding ng cavity ng matris ay ginanap. Pagkatapos ng 5 buwan may mga cyclic pain sa lower abdomen, wala ang regla. Ang ultratunog ay nagsiwalat ng napakalaking synechia ng cavity ng matris, mga palatandaan ng hematometra. Noong Marso 2015, isinagawa ang HS sa ilalim ng endotracheal anesthesia, resection ng malawak na intracervical at intrauterine synechiae. Ang pamamaraan ay isinagawa sa ilalim ng patnubay ng ultrasound. Sa panahon ng pagpapanumbalik ng uterine cavity, ang isang seksyon ng gumaganang endometrium ay nakilala sa rehiyon ng kaliwang anggulo ng tubal. Sa panahon ng inaasahang regla, napansin ng pasyente ang hitsura ng spotting spotting. Sa control office HS pagkatapos ng 2 buwan. ang isang pag-ulit ng synechiae ay ipinahayag lamang sa lukab ng matris, at sila ay na-dissect. Upang maiwasan ang pagbuo ng synechia, ang cyclic hormonal therapy ay inireseta gamit ang mga gamot para sa menopausal therapy sa hormone(dydrogesterone + estradiol, 2/10). Sa isang kasunod na pasyente, 3 mga opisina ng HS ang isinagawa na may pagitan ng 2 buwan, kung saan ang mga adhesion ng uterine cavity ay na-dissect gamit ang endoscopic scissors. Sa pagkumpleto ng operasyon, ang Antiadhesin® gel ay na-injected sa uterine cavity. Napansin ng pasyente ang pagpapanumbalik ng normal na cycle ng panregla. Ayon sa ultrasound, walang nakitang patolohiya ng cavity ng matris. Sa panahon ng control office GS, ang uterine cavity ay nagkaroon normal na anyo, ang bibig ng kaliwang fallopian tube ay nakikita nang walang mga tampok, ang bibig ng kanang fallopian tube ay hindi malinaw na nakikita. Ang endometrium ay tumutugma sa yugto ng siklo ng panregla. Pagkatapos ng 6 na buwan pagkatapos ng isang opisina HS, isang kusang pagbubuntis ang naganap, na nagtapos sa isang nakaplanong caesarean section sa ika-38 linggo dahil sa kumpletong placenta previa.

Pag-aaral ng Kaso #2

Pasyente A., 34 taong gulang , ay pinasok sa klinika na may mga reklamo ng hypomenorrhea, paulit-ulit na pagkakuha. Mula sa anamnesis: noong 2010 - kagyat na kusang paghahatid. Ang panahon ng postpartum ay kumplikado ng endometritis, na may kaugnayan kung saan ang mga dingding ng lukab ng matris ay nasimot. Ang cycle ng regla ay naibalik pagkatapos ng 2 buwan. uri ng hypomenorrhea. Noong 2015, sa loob ng 5-6 na linggo. ang isang hindi umuunlad na pagbubuntis ay nasuri, kung saan ang curettage ng mga dingding ng cavity ng matris ay ginanap. Pagkatapos ng 2 buwan Ang ultratunog ay nagsiwalat ng synechia ng cervical canal at uterine cavity. Nagsagawa ng hysteroresectoscopy (HRS), dissection ng synechia ng cervical canal at uterine cavity. Kasunod nito, dalawang opisina HS ang ginawa na may pagitan ng 1 buwan, kung saan ang IUD ay na-dissect. Pagkalipas ng isang buwan, naganap ang isang kusang pagbubuntis, ngunit sa panahon ng 7-8 na linggo. ay muling nasuri bilang hindi umuunlad, na may kaugnayan kung saan ang pasyente ay sumailalim sa isa pang curettage ng mga dingding ng cavity ng matris. Sa aming klinika, ang pasyente ay sumailalim sa office HS, dissection ng IUD, na sinundan ng pagpapakilala ng anti-adhesion gel na Antiadhesin®. Pagkatapos ng 2 buwan naganap ang kusang pagbubuntis, na sa buong termino ay natapos sa isang nakaplanong seksyon ng caesarean dahil sa transverse na posisyon ng fetus at ang mababang lokasyon ng inunan.

Pag-aaral ng Kaso #3

Pasyente T., 37 taong gulang, ay ipinasok sa klinika na may mga reklamo ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, kakulangan ng regla. Mula sa anamnesis: ang pasyente ay sumailalim sa 2 emergency caesarean section para sa mga pagbubuntis na naganap sa pamamagitan ng IVF ( lalaki factor). Ang postpartum period ng huling pagbubuntis ay kumplikado ng hematometra, pinaghihinalaang endometritis, na may kaugnayan sa kung saan ito ginanap diagnostic curettage. Ang pag-andar ng panregla ay hindi naibalik, mayroong mga paikot na pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan. Ang pasyente ay sumailalim sa HRS, excision ng synechia ng uterine cavity at cervical canal na may appointment ng hormone therapy sa loob ng 3 buwan. Ibinalik ang regla - kakarampot, sa loob ng 1-2 araw. Sa susunod na 2 control office GS pagkatapos ng pagtanggal ng paulit-ulit na synechiae, ang antiadhesion gel na Antiadhesin® ay ipinakilala sa cavity ng matris. Sa kasalukuyan, ang pasyente ay walang reklamo, ang regla ay regular sa loob ng 4 na araw, ang pagbubuntis ay hindi binalak.

Konklusyon

Sa panahon ng siglo, malaking pag-unlad ang nagawa sa pagsusuri at paggamot ng mga IUD, bilang resulta kung saan ang HS ay naging "pamantayan ng ginto" para sa pagsusuri at paggamot ng mga IUD. Sa ibang mga kaso, maaaring kailanganin ang paulit-ulit (ikatlo, ikaapat, atbp.) na mga interbensyon, na hindi palaging nagtatapos ninanais na resulta. Ang paggamit ng isang anti-adhesion gel batay sa hyaluronic acid at carboxymethylcellulose kasama ng hormonal na paggamot ay isang modernong makabagong paraan para sa pag-iwas sa intrauterine adhesions na may mataas na porsyento tagumpay. Ang mga babaeng buntis pagkatapos ng paggamot sa IUD ay napapailalim sa malapit na pagsubaybay dahil sa mataas na panganib ng ilang mga komplikasyon sa obstetric. Ang hinaharap na pananaliksik ay dapat tumuon sa cellular at molekular na aspeto ng endometrial regeneration, pati na rin ang mga hakbang upang maiwasan ang pangunahin at paulit-ulit na postoperative IUD.

Panitikan

1. Fritsch H. Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskratzung // Zentralbl Gynaekol. 1894 Vol. 18. P. 1337–1342.
2. Bass B. Ueber die Verwachsungen in der cervix uterinach curettage // Zentralbl Gynakol. 1927 Vol. 51. P. 223.
3. Stamer S. Bahagyang at kabuuang atresia ng matris pagkatapos ng excochleation // ActaObstet Gynecol Scand. 1946 Vol. 26. P. 263–297.
4. Renier D., Bellato P., Bellini D. et al. Pharmacokinetic na pag-uugali ng ACP gel, isang autocrosslinked hyaluronan derivative, pagkatapos ng intraperitoneal administration // Biomaterials. 2005 Vol. 26(26). P. 5368.
5. Pellicano M., Guida M., Zullo F. et al. Carbon dioxide kumpara sa normal na saline bilang uterine distension medium para sa diagnostic vaginiscopie hysteroscopy sa mga infertile na pasyente: isang prospective, randomized, multicenter na pag-aaral // Fertil Steril. 2003 Vol. 79. P. 418–421.
6. Schenker J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: isang na-update na pagtatasa // Fertil Steril. 1982 Vol. 37. P. 593–610.
7. Wamsteker K. Intrauterine adhesions (synechiae). Sa: Brosens I, Wamsteker K, eds. Diagnostic imaging at endoscopy sa ginekolohiya: isang praktikal na gabay. London: WB Saunders, 1997, pp. 171–184.
8. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. Isang update // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Vol. 80. P. 986–993.
9. Ang mga klasipikasyon ng American Fertility Society ng adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion pangalawa sa tubal ligation, tubal pregnancies, M€ ullerian anomalies at intrauterine adhesions // Fertil Steril. 1988 Vol. 49. P. 944–955.
10. Pace S., Stentella P., Catania R. et al. Endoscopic na paggamot ng intrauterine adhesions // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003 Vol. 30. P. 26–28.
11. Yu D., Wong Y., Cheong, Y. et al. Asherman syndrome - makalipas ang isang siglo // Fertility and Sterility. 2008 Vol. 89(4). P. 759–779.
12. Zupi E., Centini G., Lazzeri L. Asherman syndrome: isang hindi nalutas na klinikal na kahulugan at pamamahala // Fertil Steril. 2015. Vol. 104. P. 1561-1568.
13 Marso C.M. Intrauterine adhesions // Obstet Gynecol Clin North Am. 1995 Vol. 22. P. 491–505.
14. Amer M.I., El Nadim A., Hassanein K. Ang papel na ginagampanan ng intrauterine balloon pagkatapos ng operative hysteroscopy sa pag-iwas sa intrauterine adhesion: isang prospective na kinokontrol na pag-aaral // MEFS J. 2005. Vol. 10. P. 125–129.
15. Wood J., Pena G. Paggamot ng traumatic uterine synechias // Int J Fertil. 1964 Vol. 9. P. 405–410.
16. Ang Paggamit ng Adhesion Prevention Agents sa Obstetrics and Gynaecology, RCOG // Scient Impact Paper. 2013. Vol.39. P.6.
17. Ulat ng AAGL Practice: Mga Alituntunin sa Pagsasanay para sa Pamamahala ng Intrauterine Synechiae. 2013. P. 8.
18. Direktoryo ng mga gamot RLS. Sterile absorbable anti-adhesion gel // Internet resource: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_81752.htm.
19. Gawin ba ni J.W. Ang bisa ng Hyaluronic acid + Sodium Carboxymethyl Cellulose sa pag-iwas sa intrauterine adhesion pagkatapos ng intrauterine surgery // J ng Korean Gynecologic Endoscopy at Minimally Invasive Surgery. 2005 Vol. 17. P. 2.


@ 2023 wowway.ru - Mga diyeta at nutrisyon. Mga diagnostic at pagsusuri. Mga gamot. Cholesterol. Atherosclerosis