Ano ang mga sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess? Subdiaphragmatic abscess - mga pagkakamali sa pagsusuri at paggamot ng mga talamak na sakit at pinsala sa tiyan
20201 0
Ang mga subdiaphragmatic abscess ay mga malubhang komplikasyon na nangyayari pagkatapos ng operasyon sa tiyan.
Ang subdiaphragmatic na rehiyon ay ang pinakakaraniwang lokasyon para sa postoperative ABP. Ang subdiaphragmatic abscess ay anumang akumulasyon ng nana sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, na limitado sa magkabilang panig ng diaphragm. Ang dalas ng subphrenic abscesses ay 0.3-0.8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Bilang pangalawang sakit, ito ay kumakatawan sa isang bahagi ng karaniwang mga impeksyon sa operasyon na dumadaan mula sa iba pang mga organo at naiiba sa pagiging kumplikado ng pathogenesis, bilang ebidensya ng lawak ng mga pagkakaiba-iba sa pangunahing pinagmumulan ng sakit.
Ang mga subdiaphragmatic abscess ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng operasyon para sa appendicitis, perforated gastroduodenal ulcers, trauma, sakit ng hepatobiliary-pancreatic zone, proximal at subtotal resection ng tiyan, gastrectomy, resection ng OK dahil sa malignant neoplasms [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Ang pag-unlad ng isang subdiaphragmatic abscess ay pangunahing nauugnay sa impeksyon sa lukab ng tiyan o sa hindi sapat na kahusayan sa pagpapatuyo.
Ang subdiaphragmatic abscess ay lalong karaniwan sa mga pasyenteng may malignant na sakit ng tiyan, pancreas at kaliwang kalahati ng OK [S.K. Malkova, 1989]. Ang ganitong madalas na pag-unlad ng mga ito sa mga pasyente ng kanser ("grupo ng peligro") ay dahil sa likas na katangian ng sakit, na sinamahan ng pagsugpo sa kaligtasan sa sakit. Ang isang mahalagang papel ay nilalaro sa pamamagitan ng pag-alis ng pali, na humahantong hindi lamang sa pag-aalis ng isang mahalagang hadlang sa pagtagos ng impeksiyon, kundi pati na rin sa isang paglabag sa leukopoiesis. Tila na ang pagpapatuyo ng subphrenic space at napakalaking antibiotic therapy ay dapat na pigilan ang pagbuo ng isang subphrenic abscess. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng karanasan, sa kabila ng sapat na drainage na may silicone tube, hindi maiiwasan ang mabigat na komplikasyon na ito. Sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess, ang isang tiyak na papel ay ginampanan ng mga teknikal na paghihirap na nauugnay sa likas na katangian ng proseso ng pathological, ang kadahilanan ng oras at ang traumatikong katangian ng operasyon [S.K. Malkova, 1989].
Ang mga dahilan para sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay madalas na mga pagkakamali sa pamamaraan ng hemostasis, isang mababang palikuran, hindi makatwiran na pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, mataas na virulence ng impeksyon, at nabawasan ang reaktibiti ng katawan. Dahil sa kahirapan sa pagsusuri, ang mga abscess na ito ay madalas na nahuhuli, na humahantong sa pagkaantala sa interbensyon sa operasyon, na nagdudulot ng mataas na rate ng namamatay na 16.5-25.4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Ang mga paghihirap sa diagnosis ay bahagyang dahil sa malalim na lokasyon ng mga abscesses. Ang subdiaphragmatic abscess ay nailalarawan sa kakulangan ng mga sintomas na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pamamaga.
Ang subdiaphragmatic abscess ay madalas na naisalokal (na may kaugnayan sa atay at dayapragm) sa kanang posterior superior, kanang anteroposterior, kaliwang itaas, ibabang kanan, kaliwang posterior inferior, kaliwang anteroinferior na espasyo [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Larawan 14). Kadalasan (hanggang sa 70% ng mga kaso) sila ay naisalokal sa kanang anterior at posterior superior space [D.P. Sina Chukhrienko at Ya.S. Bereznitsky, 1977].
Figure 14. Dibisyon ng subphrenic space sa pamamagitan ng coronary ligament (a) at tipikal na lokalisasyon ng subphrenic abscesses (b):
1 - dayapragm; 2 - atay; 3 - puwang sa itaas na likod; 4 - itaas na anterior space; 5 - bato; 6 - full-time na mga abscesses; 7 - suprahepatic abscesses
Ang right-sided localization ng komplikasyon ay nangyayari pagkatapos ng mga interbensyon sa atay, gallbladder, CBD, duodenum, ang kanang kalahati ng OK; kaliwang panig - sa pancreas, pali, tiyan, kaliwang kalahati ng OK. Sa intra-abdominal localization ng isang abscess (nangyayari nang 5 beses na mas madalas), ang nana ay naipon sa pagitan ng diaphragm at ang kanan o kaliwang lobes ng atay, ang fundus ng tiyan, ang pali, at ang splenic angle ng OK (Figure 15). ). Ang isang subdiaphragmatic abscess ay maaari ding ma-localize sa espasyo na limitado ng ibabang ibabaw ng atay at ang ugat ng mesentery ng transverse OK.
Figure 15. Right-sided subdiaphragmatic abscess sa ilalim ng dome ng diaphragm
Ang retroperitoneal subphrenic abscesses ay nabuo sa maluwag na tissue sa pagitan ng diaphragm, atay, bato, mga sheet ng coronary ligament ng atay (central subphrenic abscess) at maaaring kumalat sa pamamagitan ng adipose tissue sa retroperitoneal space.
Napakabihirang bilateral (kanan at kaliwa) subdiaphragmatic abscesses ay sinusunod. Ayon kay O. B. Milonov et al. (1990), ang kanilang dalas ay 0.8%. Dapat itong palaging alalahanin tungkol sa posibilidad ng isang multi-chamber na istraktura ng isang subdiaphragmatic abscess [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Minsan nasa ilalim ng impluwensya proseso ng pandikit, operasyon, o sa mga kaso kung saan ang nana, na naghihiwalay sa mga tisyu, ay nakahanap ng mga bagong lalagyan, ang isang hindi tiyak, hindi tipikal na lokasyon ng subdiaphragmatic abscess ay sinusunod.
Ang isang "median subdiaphragmatic abscess" ay nakikilala, na bubuo pagkatapos ng pagputol ng tiyan at mga hangganan sa kanan at likod ng kaliwang umbok ng atay, na may tuod ng tiyan, sa ibaba na may nakahalang mesentery OK at sa harap ng nauuna na dingding ng tiyan. Mayroon ding retroperitoneal subphrenic abscess, kung saan ang nana ay naiipon nang napakataas, sa pagitan ng extra-abdominal na bahagi ng atay at ng diaphragm, at gayundin sa pagitan ng mga sheet ng coronary ligament ng atay, na bumubuo ng tinatawag na extraperitoneal central subphrenic abscess ; bumubuo sila mula 2 hanggang 18% ng bilang ng lahat ng mga subdiaphragmatic abscesses, na naiiba sa isang kakaibang klinikal na larawan [D.P. Sina Chukhrienko at Ya.S. Bereznitsky, 1976].
Ang madalas na right-sided localization ng subdiaphragmatic abscess ay ipinaliwanag ng mas kanais-nais na anatomical at topographic na mga kondisyon para sa pagtanggal ng suppurative na proseso sa partikular na bahagi ng cavity ng tiyan, pati na rin sa pagkakaroon ng mga organo sa kanan, kung saan ang mga pathological na proseso ay pinaka madalas na humantong sa pag-unlad ng postoperative komplikasyon na ito. Mahalaga rin ang direksyon ng peristalsis ng OK, lalo na ang sirkulasyon ng intra-abdominal fluid, ang pagpasok nito sa puwang sa pagitan ng atay at diaphragm sa panahon ng paggalaw ng paghinga [O.B. Milonov et al., 1990].
Ang ratio ng right-sided at left-sided localizations ay 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. Sa mga nagdaang taon, ang kaliwang panig na subdiaphragmatic abscess ay naging kapansin-pansing mas madalas. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang pagbabago sa likas na katangian ng mga interbensyon sa kirurhiko sa tiyan at isang pagtaas sa kanilang bilang, pati na rin ang dalas ng talamak na postoperative pancreatitis [M.I. Kuzin et al., 1976 at iba pa]. Ayon kay V.I. Belogorodsky (1973), ang figure na ito ay 0.07%, ayon kay O.B. Milonova et al. (1990) - 0.12%.
Ang data sa dalas ng subdiaphragmatic abscess ay direktang nakasalalay sa profile ng institusyong medikal, ang komposisyon ng mga pasyente, ang dami ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang proporsyon ng emergency na patolohiya at mga sakit sa oncological. Halimbawa, kung ang data ng M.I. Kuzina et al. itinuturing na naiiba, ito ay lumiliko na pagkatapos mga operasyong oncological sa tiyan, ang isang subdiaphragmatic abscess ay nangyayari sa 2.2% ng mga pasyente, pagkatapos ng pagputol ng tiyan para sa PU - sa 0.9%, pagkatapos ng operasyon sa biliary tract - sa 0.2%, pagkatapos ng allendectomy - sa 0.1% ng mga pasyente.
Ang mortalidad sa subdiaphragmatic abscess ay nag-iiba sa loob ng medyo malawak na saklaw -10.5-54.5% [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Depende ito sa napapanahong pagsusuri, uri ng operasyon, intensity ng anti-inflammatory at antibiotic therapy. Siyempre, hindi maaaring balewalain ang karanasan ng siruhano sa paggamot sa napakalubhang komplikasyong postoperative na ito [M.I. Kuzin et al., 1976; KASAMA KO SI. Bereznitsky, 1986].
Sa pagbabawas ng dami ng namamatay ay napakahalaga:
1) napapanahon, bago ang pagbuo ng pangalawang komplikasyon, klinikal at radiological diagnosis ng mga abscesses, na nagpapahintulot sa iyo na gumana sa maagang mga petsa;
2) ang paggamit ng nakararami na mga extraserous na pamamaraan ng pagpapatuyo ng purulent cavities;
3) ang paglipat mula sa bukas na pamamahala ng mga bukas na abscesses sa ilalim ng mga tampons sa isang saradong isa, pagpapagana ng daloy-aspiration washing ng purulent cavities;
4) aplikasyon ng isang hanay ng mga hakbang para sa pag-iwas at paggamot ng pinagsama at pangalawang komplikasyon ng thoracoabdominal.
Etiopathogenesis. Sa karamihan ng mga kaso (81.7% ng mga pasyente), ang isang subdiaphragmatic abscess ay nangyayari pagkatapos ng operasyon para sa mga sakit ng esophagus, tiyan, duodenum, pancreas, gallbladder at extrahepatic na mga sakit. mga duct ng apdo(Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990]. Hindi gaanong karaniwan, nagkakaroon ng subdiaphragmatic abscess pagkatapos ng operasyon sa bituka (6.1%), gayundin ang mga ginawa para sa mga pinsala sa tiyan (6.6%) at iba pa. mga sakit (5.6). %).
Ang subdiaphragmatic abscess ay madalas na nangyayari pagkatapos ng operasyon para sa mapanirang anyo ng appendicitis, cholecystitis, perforated gastroduodenal ulcers, acute purulent at hemorrhagic pancreatitis [KD. Toskin at V.V. Zhebrovsky, 1986]
Ang mga komplikasyon ay pantay na karaniwan sa parehong kasarian. Ang mga pasyente ay nakararami sa mga matatanda at matandang edad. Ang mga predisposing factor para sa pagbuo ng isang abscess ay ang pagpapabaya sa mga talamak na kirurhiko na sakit ng mga organo ng tiyan at ang kumplikadong pangmatagalang kurso ng mga malalang sakit [K.D. Toskin at V.V. Zhebrovsky, 1986; KASAMA KO SI. Bereznitsky, 1986]. Ang pinakamahalagang kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay dapat isaalang-alang ang pagsugpo ng systemic at immunological reactivity [Ya.S. Bereznitsky, 1986].
Napakabihirang, ang isang subdiaphragmatic abscess ay nangyayari dahil sa hematogenous o lymphogenous na pagkalat ng impeksiyon mula sa anumang solong focus. Kahit na mas bihira, ang proseso ng suppurative ay kumakalat sa subdiaphragmatic space mula sa pleural cavity.
Ang pagsusuri sa bakterya ng microflora ng nana ay nagpapakita iba't ibang uri microorganisms at ang kanilang mga asosasyon, mas madalas E. coli, Staphylococcus aureus at puti, anaerobic flora [O.B. Milonov et al., 1990].
Sa aming opinyon, sa isang makabuluhang proporsyon ng mga kaso, ang isang subphrenic abscess ay bubuo, na dumadaan sa yugto ng subphrenic peritonitis. Sa panahon ng mga operasyon sa tiyan, gallbladder, na may mga pagbubutas ng mga organ na ito, ang impeksiyon ng peritoneum na may iba't ibang intensity ay nangyayari sa loob ng subdiaphragmatic space. Bilang resulta, ang isang limitadong laganap na subdiaphragmatic peritonitis ay madalas na nabubuo, na sa hinaharap ay maaaring magkaroon ng ibang kurso at ibang kinalabasan [A.K. Shilov, 1969].
Ang subphrenic peritonitis ay maaaring maging serous, magtatapos sa pagbawi, o pumunta sa susunod na yugto - maging fibrinous-purulent, na, sa turn, ay maaaring maging isang septic focus at mabuo sa isang subphrenic abscess.
Sa pagbuo ng isang nagpapaalab na infiltrate na may subdiaphragmatic abscess, ang mga dingding ng mga kalapit na organo, mga bahagi ng diaphragm na katabi ng abscess, at ang mas malaking omentum ay nakikilahok. Ang nabuong abscess ay karaniwang may connective tissue capsule. Mga 15-35% ng subdiaphragmatic abscesses ay naglalaman ng gas [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Ang subdiaphragmatic abscess ay maaaring magbigay ng maraming komplikasyon sa intra-tiyan. Kabilang dito ang: pagbubutas sa lukab ng tiyan, diffuse peritonitis, pagbubutas sa dingding ng tiyan hanggang sa labas, at iba pa.
Ang mataas na dalas ng intrathoracic complications (pleurisy, pleural empyema, bronchopulmonary fistula (Figure 16), pericarditis, mediastinal abscess, pneumonia, pneumothorax, lung abscess) ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang subphrenic abscess bilang thoracoabdominal pathology [Ya.S. Bereenitsky, 1986; TUNGKOL SA. Milonov et al., 1990].
Figure 16 Fistula sa pagitan ng abscess cavity at bronchial tree
Klinika at diagnostic subdiaphragmatic abscess ay lubhang mahirap. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang kurso at natatakpan ng mga sintomas ng mga sakit na iyon na nagsisilbing kanilang pinagmulan, pati na rin ang makabuluhang pagsipsip ng nana. Ito ay pinadali ng kasaganaan ng mga lymphatic tract ng subdiaphragmatic space. Ang pagiging kumplikado ng diagnosis ay dahil sa maliit na bilang ng mga maaasahang klinikal na palatandaan at ang kanilang madalas na pag-mask sa pamamagitan ng larawan ng pinagbabatayan na sakit. Samakatuwid, may kaugnayan sa diagnosis ng isang subdiaphragmatic abscess, ang lumang kasabihan ni Deniss ay totoo: "Kapag may nana sa isang lugar, ngunit ang nana ay hindi matatagpuan kahit saan - nana sa ilalim ng dayapragm." Karaniwang malala ang kalagayan ng mga pasyente. May kakulangan ng positibong dinamika sa postoperative period, pagkawala ng timbang sa katawan.
Ang symptomatology ng isang subdiaphragmatic abscess ay lubhang magkakaibang. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng dalawang grupo ng mga sintomas - pangkalahatan at lokal. Ang komplikasyon na ito ay bubuo nang talamak (karaniwan ay sa loob ng 3-10 araw) at sinamahan ng binibigkas na pangkalahatang mga phenomena o, kung tawagin din sila, maagang palatandaan: pangkalahatang kahinaan, pagkawala ng lakas, mabilis na pagkapagod, pagkasira, tachycardia, igsi ng paghinga, patuloy na lagnat, pagtaas ng paghinga, mga pagbabago sa larawan ng dugo (leukocytosis, shift formula ng leukocyte pa-kaliwa). Nang maglaon, lumilitaw ang hysteria ng sclera, pagbubuhos sa pleural cavity, at icteric coloration ng balat. Ang huli ay may mas prognostic kaysa sa diagnostic na halaga. Kadalasan, ang mga sintomas ay nakadepende pangunahin sa pagkalasing ng katawan. Ang isang napaka-pare-parehong sintomas ay isang pagtaas sa rate ng puso hanggang sa 120 beats / min. Ito ay nagsasalita ng mataas na antas pagkalasing, na kumakatawan sa isang kakila-kilabot na kababalaghan.
Ang unang yugto ay madalas na ipinakikita ng klinikal na larawan ng pleurisy o lower lobe pneumonia.
mga lokal na sintomas nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa itaas na tiyan at ibabang dibdib, pare-pareho ang sakit sa hypochondrium, pinalubha ng malalim na paghinga, bloating, mataas na lagnat na may panginginig.
Ang temperatura ng katawan ay maaaring may tatlong uri: patuloy na mataas, abalang-abala at pasulput-sulpot. Ang patuloy na mataas na temperatura (38-40 ° C) ay nagpapahiwatig ng pinakamalubhang abscess, na malaki at hindi sapat na limitado ng kapsula. Kadalasan ang temperatura na ito ay pana-panahong sinamahan ng panginginig. Sa abalang temperatura, na madalas na sinusunod, ang mga saklaw ng pang-araw-araw na temperatura ay umabot sa 2 °C [M.I. Kuzin et al., 1976].
Ang ilang mga pasyente ay may pasulput-sulpot na lagnat, kung saan ang subfebrile na temperatura ay kahalili ng mas mataas. Ito ay karaniwang sinusunod sa mga kaso kung saan, laban sa background ng napakalaking antibacterial at polydrug therapy, ang komplikasyon ay bubuo nang napakabagal at lihim. Ang reaksyon ng temperatura ay wala pangunahin sa mga pasyenteng humina nang husto na tumatanggap ng malalaking dosis ng antibiotics at corticosteroids [O.B. Milonov et al., 1990]. Ang pulso ay karaniwang tumutugma sa temperatura.
Ang sakit ay hindi naisalokal, at samakatuwid ang nangungunang sintomas ay paulit-ulit na postoperative na paresis ng bituka, na binibigyang kahulugan bilang maagang malagkit na NK. Ang sakit sa tiyan (karaniwan ay katamtaman) ay lumalabas sa sinturon ng balikat, talim ng balikat at collarbone, kung minsan ay depende sa lokasyon ng abscess - sa ibabang likod at costal arch [D.P. Chukhrienko, 1976]. Ang dingding ng tiyan, lalo na ang mga itaas na seksyon nito (rehiyong epigastric), ay hindi nakikilahok sa mga paggalaw ng paghinga.
Ang pagtaas at pagbabagu-bago sa temperatura ay mga pasulput-sulpot na sintomas. Gayunpaman, kadalasan ay walang napakataas na temperatura na may subdiaphragmatic abscess. Ang pagbabagu-bago nito sa loob ng 37.5-38.5 "C ay mas madalas na napapansin. Ang isang medyo maaga at pathognomonic sign ay isang pagbabago sa direksyon ng paghinga. Sa isang subdiaphragmatic abscess, ang iskursiyon ng diaphragm ay masakit; ang paghinga ay mababaw, ang pasyente, na parang dahil sa takot na magdulot ng ekskursiyon ng dayapragm, sinusubukang pigilin ang kanyang hininga , samakatuwid, mayroong pagkahuli ng apektadong kalahati ng dibdib sa panahon ng paggalaw ng paghinga.Katangian din na kilalanin ang frenicus sintomas ng sakit na may presyon sa pagitan ng mga binti ng ang sternocleidomastoid na kalamnan.
May sakit sa kahabaan ng IX-XI intercostal space. Ang isa sa mga unang sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay hiccups dahil sa pangangati ng mga sanga ng phrenic nerve. Sa kawalang-kilos ng dayapragm at limitadong proseso, posible ang pagsusuka at belching. Ang kapalaran ng mga pasyente para sa kadahilanang ito ay bubuo ng isang katamtaman pagkabigo sa paghinga. Ang temperatura mamaya ay nagiging hectic. Minsan nagrereklamo ang mga pasyente sakit ng paghila sa kanang kalahati ng dibdib at rehiyon ng epigastric, na nagmumula sa leeg. Ang sakit ay nagdaragdag sa pagbabago ng posisyon. Unti-unti, lumilitaw ang lahat ng mga palatandaan ng isang sakuna sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.
Ang mga palatandaan ng matinding pagkalasing ay ipinahayag: pamumutla balat, matulis na mga tampok at isang nilalagnat na kinang sa mga mata. Ang kamalayan ay karaniwang pinapanatili, tulad ng anumang purulent na impeksiyon, paggulo, delusional estado, guni-guni ay maaaring obserbahan. Ang komplikasyon na ito ay unti-unting nabubuo. Sa ika-3-10 araw pagkatapos ng operasyon, sa halip na ang inaasahang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon, ang pagkasira ay nangyayari. Ang pasyente ay nagreklamo ng pangkalahatang kahinaan, karamdaman, patuloy na pananakit sa itaas na tiyan, pakiramdam ng presyon o bigat, lagnat. Ang sakit ay pinalala sa pamamagitan ng paggalaw o pag-ubo (sintomas ng ubo) at lumalabas sa balikat at balikat. Sakit sa lugar magkasanib na balikat sa ilang mga pasyente ito ay napakatindi na ito ay nag-aalis ng tulog. Kadalasan, ang simula ng pag-unlad ng isang subdiaphragmatic abscess ay natatakpan ng mga sintomas ng pinagbabatayan na sakit.
Ang postoperative subdiaphragmatic abscess ay dahan-dahang nabubuo at samakatuwid ay nasuri nang huli. Ang inaasahang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente ay hindi mangyayari. Ang temperatura ay hindi bumababa, kung minsan, sa kabaligtaran, ito ay tumataas pa. Bumibilis ang pulso, tumataas ang sakit sa ibabang bahagi ng dibdib. Ang pagkasira ay kadalasang napagkakamalang isang komplikasyon sa baga (lalo na dahil ang reaktibong pleurisy ay madalas na nabanggit sa RI).
Kapag ang abscess ay naisalokal sa anteroinferior space, ang mga sintomas na katangian ng mga sugat ng mga organo ng tiyan ay nananaig, at sa rehiyon ng simboryo ng diaphragm, ang dibdib. Ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay naiiba. Sa matagal na pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess, ang pasyente ay karaniwang nagkakaroon ng kahinaan, pagtulog at gana sa pagkain ay nabalisa. Ang temperatura, bilang panuntunan, ay tumataas, nakakakuha ng isang napakahirap na karakter.
Sa pagsusuri, ang pasyente ay karaniwang hindi aktibo, sinusubukang humiga sa kanyang likod o sa gilid kung saan matatagpuan ang abscess, na may mga idinagdag na balakang. Ang pasyente ay kumukuha ng isang sapilitang posisyon dahil sa pagtaas ng sakit sa panahon ng pisikal na pagsusumikap at malalim na paghinga. Iniiwasan ng mga pasyente ang mga hindi kinakailangang paggalaw. Kapag sinusuri ang dibdib, ang kinis ng mga intercostal space, pagpapalawak ng mga intercostal space at ang kanilang protrusion sa site ng abscess localization ay nabanggit, na sinusunod na may isang makabuluhang akumulasyon ng nana. Gayunpaman, ang bihirang sintomas na ito, na unang inilarawan ni Lezhar, ay sinusunod lamang sa mga napaka-advance na kaso, na may malalaking akumulasyon ng nana sa subdiaphragmatic space [B.V. Petrovsky et al., 1965). Minsan, kapag sinusuri ang dibdib sa mga payat na paksa, makikita ang pagpasok ng mga intercostal space na may malalim na inspirasyon (sintomas ni Litgen).
Tandaan na ang ibabang dibdib at itaas na tiyan sa gilid ng sugat ay nahuhuli kapag humihinga. Sa panahon ng pagsusuri sa tiyan (lalo na sa mga subhepatic abscesses), mayroong mga sintomas ng katangian: pamamaga sa hypochondrium, paradoxical na paggalaw ("paradoxical breathing") ng dingding ng tiyan (ang rehiyon ng epigastric, hindi katulad ng pamantayan, ay umuurong kapag humihinga at, sa kabaligtaran, nakausli kapag humihinga - sintomas ni Duchenne). Sa palpation ng dingding ng tiyan at mas mababang kalahati ng dibdib, mayroong sakit at, nang naaayon, lokalisasyon ng abscess, pag-igting ng kalamnan. Ang palpation mula sa likod ay nagpapakita ng sakit sa costal arch (IX-XI ribs) at intercostal spaces.
Tandaan na ang isang mahalagang sintomas ay ang masakit na bantas sa intercostal space sa gilid ng costal arch, at ang sintomas na ito ay maaaring ituring na nangungunang isa, lalo na may kaugnayan sa lokalisasyon ng nagpapasiklab na pokus.
Ang mga mahahalagang indikasyon ay ibinibigay ng mga hiccups - ang resulta ng isang reflex ng inflamed peritoneum. Karaniwan itong nagsisimula sa una o pangalawa, minsan mula sa ikatlong araw pagkatapos ng operasyon. Ang sintomas na ito ay isa sa pinakamaagang mga kaso ng dahan-dahang pagbuo ng postoperative subdiaphragmatic abscess.
Ang mga sintomas ng dibdib ay mas madalas na sinusunod kapag ang abscess ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng diaphragm. Ang una at mahalagang sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay sakit sa gilid ng costal arch (karaniwan ay nasa kanan), ribs at intercostal region (sintomas ni Kryukov) sa palpation at pressure. Ang lugar ng sakit sa leeg, scapula, joint ng balikat, ang lugar ng hyperesthesia sa lugar ng kanang sinturon ng balikat (sintomas ni Belogorodsky), akumulasyon ng percussion ng gas (sintomas ni Dev), ang pagkakaroon ng likido sa ang pleural cavity (reactive pleurisy - Grekhov-Overholt's symptom), tuyong masakit na ubo ( Troyanov's symptom), isang lugar ng malinaw na pulmonary sound sa kanang gilid ng sternum (Trivus's symptom), Bokuradze's symptom (sakit sa palpation ng smoothed intercostal mga puwang sa apektadong bahagi), pag-aalis ng hangganan ng puso.
Ito ay kinakailangan upang matukoy ang pagboto ng atay (sintomas ni Yaure). Ang siruhano ay naglalagay ng isang kamay sa rehiyon ng kanang hypochondrium, ang isa ay gumagawa ng maalog na paggalaw sa subscapular na rehiyon. Sa ilang mga pasyente, ang isang malinaw na kawalaan ng simetrya ng dibdib (sintomas ng Langenbuch) at isang pagkahilig ng katawan pasulong at patungo sa lesyon (sintomas ng Senador) ay tinutukoy. Ang pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin sa ilalim ng ibabang gilid ng baga sa itaas na limitasyon ng pagkapurol sa inspirasyon ay katangian din (sintomas ni Leyden).
Ang mga sintomas ng tiyan ay mas madalas na sinusunod sa mababang lokalisasyon ng subdiaphragmatic abscess: sakit at limitadong pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, nadarama o nakikitang protrusion sa hypochondrium at upper abdomen. Sa gilid ng sugat, mayroong presensya sa dingding ng kanang kalahati ng tiyan ng transverse shaft ng makapal na gilid ng binabaan na abscess, bloating, at dyspeptic disorder. Kung ang abscess ay matatagpuan sa ilalim ng diaphragm, ang tiyan ay karaniwang malambot sa palpation, ngunit ang atay ay halo-halong pababa. Ang isang kapansin-pansing pag-igting sa mga kalamnan ng dingding ng tiyan at matinding sakit ay pare-pareho ang mga palatandaan ng subhepatic abscesses.
Kung ang mga phenomena ng lokal na peritonitis ay hindi ipinahayag, kung gayon ang palpation ay madalas na nagpapakita ng isang siksik na masakit na infiltrate. Sa percussion, ang klasikong sintomas ng subphrenic abscess na naglalaman ng gas, na kumplikado ng exudative pleurisy, ay ang Barlow's phenomenon, kung saan ang isang malinaw na pulmonary sound na naririnig paitaas sa kahabaan ng midaxillary line ay sunud-sunod na pinapalitan pababa ng mga zone ng dull tympanic sound (Figure 17). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay may diagnostic na halaga lamang sa mga abscess na naglalaman ng gas. malalaking sukat[TUNGKOL SA. Milonov et al., 1990].
Figure 17. Alternation ng percussion sound sa isang pasyente na may subdiaphragmatic abscess (scheme ayon sa B.L. Ospovat)
Sa mga sintomas ng atay, ang sakit sa ibabang dibdib ay dapat tandaan; kasama ang pagtambulin nito - dullness, ang hangganan kung saan umabot sa gitna ng scapula; limitadong sakit sa ibabang dibdib; pag-igting ng malambot na mga tisyu ng departamentong ito at sa ibaba ng XII rib, kung minsan ang pastesity ng malambot na mga tisyu ng mas mababang intercostal space (edema ng subcutaneous tissue, sintomas ng Moril), pati na rin ang kinis at protrusion ng itaas na bahagi ng lumbar fossae sa kawalan ng mga pagbabago sa lugar ng bato sa harap.
Auscultatory sa mga unang yugto ng pleurisy, maaari kang makinig sa ingay ng pleural friction, na, kapag lumilitaw ang likido sa costophrenic sinus, ay pinalitan ng kawalan ng mga tunog ng paghinga sa mas mababang bahagi ng baga. Sa ibang department meron mahirap huminga na may tumaas na boses na nanginginig at iba't ibang rales.
Dapat tandaan na ang lahat ng mga sintomas sa itaas ay hindi pathognomonic para sa isang subdiaphragmatic abscess. Ang bawat isa sa kanila ay indibidwal na maaaring obserbahan sa iba't ibang sakit dibdib at mga organo ng tiyan. Sa pamamagitan lamang ng kanilang kumbinasyon, pati na rin sa batayan ng mga resulta ng mga karagdagang pag-aaral, ang tamang pagsusuri ay dapat gawin.
Nakikilala natin ang pagitan ng maaga at late signs subphrenic abscess. Ang mga nauna ay kinabibilangan ng: lagnat, paulit-ulit na paresis ng bituka, kahirapan sa paghinga, pagkapagod, mga pagbabago sa puting dugo (leukocytosis, paglilipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa), ang hitsura ng pagbubuhos sa pleural na lukab; huli - pamamaga ng subcutaneous tissue ng lumbar region, positibong sintomas Kryukov at Barlow.
Ang late diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay humahantong sa pagkaantala sa surgical intervention at ito ang sanhi ng mataas na dami ng namamatay, na 10.5-15.4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin et al., 1976].
Ang klinikal na larawan ng komplikasyon ay maaaring minsan ay hindi tipikal, makinis. Ang sakit ay maaaring hindi lokalisado, sa pagsasaalang-alang na ito, ang nangungunang sintomas ay paulit-ulit na postoperative bituka paresis, binibigyang-kahulugan bilang maagang malagkit na NK. Ang late diagnosis ay pinadali din, tulad ng nabanggit na, sa pamamagitan ng isang maliit na bilang ng mga maaasahang klinikal na palatandaan, kung minsan ang kanilang masking sa isang kumplikadong klinikal na larawan.
Gayunpaman, batay sa mga palatandaan tulad ng sakit sa palpation sa rehiyon ng epigastric at sa hypochondrium, ang pag-igting ng dingding ng tiyan sa mga lugar na ito, habang wala ito sa iba pang mga bahagi ng lukab ng tiyan, itinuro ang lambot sa intercostal space sa gilid ng ang arko, masakit na pagkarga sa ibabang buto-buto, sakit kapag umuubo, lagnat, pleurisy, pagpapahina ng paghinga, pagtaas ng rate ng puso, leukocytosis, pagtaas ng ESR, hiccups, atbp., sa karamihan ng mga kaso, ang isang diagnosis ay maaaring gawin.
Ang mga diagnostic ay tinutulungan din ng data ng LI ng dugo, na palaging nagpapakita ng binibigkas na leukocytosis na may paglipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa at nakakalason na granularity ng mga leukocytes. Karamihan sa mga pasyente ay may hylochromic anemia dahil sa pagbaba ng bilang ng mga pulang selula ng dugo at pagbaba ng hemoglobin. Mayroon ding binibigkas na mga kaguluhan ng mga proseso ng biochemical, na ipinakita sa isang pagbabago sa aktibidad ng mga sistema ng enzyme, ang pangunahing kung saan ay mga pagbabago sa mga tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa aktibidad ng proteolytic ng dugo (trypsin at mga inhibitor nito), lysosomal enzymes (catepsin D, acid phosphatase. ), mga enzyme na nagpapakilala sa aerobic at anaerobic na mga landas ng pagbabagong glucose [O.B. Milonov et al., 1990].
Ang pangunahing paraan ng pananaliksik sa diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay X-ray. Ang mga direktang radiological sign ng isang subdiaphragmatic abscess, na napakahalaga, ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng gas sa itaas ng pahalang na pabagu-bagong antas ng likido. Gayunpaman, dapat tandaan na hindi palaging ang mga abscess ay naglalaman ng gas; bilang karagdagan, ang pagkakaroon ng gas sa ilalim ng diaphragm pagkatapos ng laparotomy ay maaaring magsilbi bilang isang mapagkukunan ng diagnostic error.
Sa pamamagitan ng lokalisasyon ng isang abscess sa kaliwa, ang doktor ay maaaring mailigaw ng isang bula ng gas sa tiyan o tuod nito. Sa kasong ito, ang isang paghigop ng barium sulfate ay nakakatulong upang masuri nang tama ang sign na ito [O.B. Milonov et al., 1990]. Kapag ang OC ay pumagitna sa pagitan ng atay at ng dingding ng tiyan, ang gas sa ilalim ng diaphragm ay sinusunod din, na maaaring magdulot ng maling konklusyon. Para sa isang subphrenic abscess na hindi naglalaman ng gas, isang pagtaas sa anino ng atay at ang fuzziness ng mga contour nito ay katangian. Sa pamamagitan ng ibinigay na mga dahilan ginagawang posible ng mga palatandaang ito na matukoy ang isang subdiaphragmatic abscess sa ilang mga pasyente (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].
Sa isang nabura na klinikal na larawan ng isang subdiaphragmatic abscess, ang isang kumplikadong pag-aaral ng x-ray ay ginaganap sa pahalang at patayong mga posisyon ng pasyente, kung kinakailangan, mga x-ray sa ibang posisyon na may kaibahan ng tiyan at duodenum.
Sa kabila ng malubhang kondisyon ng pasyente, ang RI ay dapat isagawa sa isang patayong posisyon, dahil ang mga larawan ay kinuha sa posisyong pahalang kadalasan ay hindi gaanong nakapagtuturo. Gayunpaman, kung hindi pa rin pinapayagan ng kondisyon ng pasyente ang pagsasagawa ng pag-aaral sa isang patayong posisyon, kinakailangan na isagawa ito sa isang pahalang na posisyon kapwa sa frontal projection at sa mga susunod na posisyon. Dapat pansinin na ang pagiging epektibo ng RI ay tumataas sa paulit-ulit na pagsusuri ng polypositional ng dibdib at mga lukab ng tiyan hanggang sa maitatag ang sanhi ng kumplikadong kurso ng postoperative period. Ang RI ay madalas na kailangang ulitin nang paulit-ulit.
Sa isang non-gas subdiaphragmatic abscess, ang mga hindi direktang radiological sign ay nabanggit sa radiograph, tulad ng pampalapot, malabong mga contour ng dome ng diaphragm, pati na rin ang mataas na nakatayo, matalim na limitasyon o halos kumpletong kawalang-kilos ng apektadong bahagi nito, nagkakasundo (reaktibo ) effusion pleurisy, "cellularity" ng subdiaphragmatic space, atelectasis ng basal segment, discoid collapse ng baga, lower lobe pneumonia, pagtaas ng anino ng atay na may pababang displacement ng transverse OK, isang lugar na solid. nagpapadilim sa ilalim ng dayapragm, isang pagbabago sa posisyon ng mga kalapit na organo, utot [I.L. Rabkin et al., 1973].
Upang makita ang isang subphrenic abscess, lalo na sa maagang yugto, ginagamit ang mga radioisotope radionuclide na pamamaraan, scintigraphy, at sabay-sabay na pag-scan ng atay at baga. Para sa layuning ito, ginagamit ang macroaggregate albumin na may label na 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], citrate 67 Ca [N. Cattee et al., 1977], at mga leukocytes na may label na 111 J [B. Solleman et al., 1960].
Sa kasong ito, lumilitaw ang isang isotope-free zone sa pagitan ng mga organ na ito [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Ang isang pagtaas sa distansya sa pagitan ng mga ito ay nagbibigay ng dahilan upang ipalagay ang pagkakaroon ng isang abscess sa ilalim ng atay, bagaman ang parehong larawan ay sinusunod sa lower lobe pneumonia, exudative pleurisy at iba pang mga sakit.
Para sa mga layuning diagnostic, ang sonographic, infrared-thermographic, laparoscopic, at angiographic na pamamaraan ng pananaliksik ay malawakang ginagamit. Ang CT ay napaka-epektibo sa pag-detect ng subdiaphragmatic abscess, lalo na sa maagang pagsusuri[EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Nagbibigay ito ng partikular na kapaki-pakinabang na impormasyon sa mga kasong iyon kung saan imposibleng ibukod nang may katiyakan ang isang purulent na komplikasyon ayon sa magagamit na hindi direktang mga palatandaan ng x-ray at data mula sa iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik (ultrasound); kung kinakailangan, isang detalyadong paglalarawan ng abscess na nakita gamit ang tradisyonal na RI, ang eksaktong lokalisasyon nito, mga relasyon sa mga kalapit na organo, pati na rin ang pagtukoy ng pinakamainam na pag-access sa pagpapatakbo; upang ibukod ang posibleng pagdami ng mga sugat. Ang CT, bilang isang napaka-epektibong pamamaraan, ay nagbibigay-daan sa iyo upang makilala ang parehong mga maliliit na abscesses at malalaking gasless subdiaphragmatic abscesses na hindi kinikilala gamit ang tradisyonal na RI, pati na rin upang maitaguyod ang eksaktong lokalisasyon, laki, kaugnayan ng abscess sa mga mahahalagang organo, na kung saan ay malaking kahalagahan sa pagtukoy ng mga taktika sa paggamot sa kirurhiko.
Sa CT scan, ang isang subdiaphragmatic abscess ay tinukoy bilang malambot na tisyu, sa karamihan ng mga kaso, hindi magkakatulad na masa sa itaas na mga seksyon, kung saan nakikita ang hindi regular na hugis ng mga bula ng gas.
Sa pamamagitan ng lokalisasyon ng isang infiltrate o abscess sa kanang posterior superior at anterior superior at kaliwang itaas na seksyon ng subdiaphragmatic space, mga pagbabago sa katangian sa katabing zone sa pagitan ng mga lukab ng tiyan at dibdib, sa hibla, kalamnan, pati na rin sa atay at bato ng kaukulang panig [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Sa ultrasound, ang pagtuklas ng isang talamak na subdiaphragmatic abscess ay nauugnay sa ilang mga paghihirap. Ang manipis na dingding ng abscess ay hindi malinaw na naiiba sa mga nakapaligid na tisyu. Ang makapal at siksik na pader ng isang talamak na abscess ay mas echogenic. Ang isang malinaw na pagkakakilanlan ng gas sa abscess cavity ay mahirap dahil sa parehong echogenicity ng gas ng bituka, superimposed sa lugar na ito.
Ang infrared thermography ay nagpapakita ng isang focus ng biglang tumaas na infrared radiation na may malinaw na mga hangganan at isang homogenous na istraktura, ayon sa pagkakabanggit, ng projection ng inflammatory focus.
Ang paggamit ng likidong kristal na thermography sa dinamika ay nagpapakita ng "mainit" na mga zone ng asul na glow ng proseso ng nagpapasiklab-infiltrative; green-violet glow sa isang pulang-kayumanggi na background ay nagpapakilala sa pagbuo ng abscess; Ang "malamig" na zone sa projection ng encysted abscess ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng isang limitadong lukab.
Upang linawin ang diagnosis ng subdiaphragmatic abscess, isinasagawa ang hepatoangiography. Sa kasong ito, ang "avascular zone" ng puwang sa pagitan ng atay at diaphragm o ang infiltrated lobe ng baga ay tinutukoy [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].
Sa panahon ng laparoscopy, ang kondisyon ng atay, subhepatic space, ang presensya o kawalan ng adhesions sa pagitan ng itaas na ibabaw ng atay at ng diaphragm, ang presensya at likas na katangian ng pagbubuhos o kawalan nito ay tinasa.
Ang panghuling paraan ng diagnostic para sa mga kahirapan sa pag-diagnose ng isang subdiaphragmatic abscess ay ang target na pagbutas nito. Isinasagawa ito sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy, CT o ultrasound. Ang pagbutas ay ginawa gamit ang isang makapal na karayom sa ikasampung intercostal space sa kahabaan ng mid-axillary line mula sa ibaba patungo sa mga vertebral na katawan, na ginagawa ang mga kinakailangang pag-iingat, dahil ang panganib ng pinsala sa baga, atay, pali o iba pang mga organo ay hindi ibinukod.
Ang pagkakaroon ng isang abscess ay pinatunayan ng nana. Kung wala ito, ang pasyente ay dapat bigyan ng isang hilig na posisyon, habang sinusukat ang ratio ng nana at gas bubble. Pagkatapos makatanggap ng nana, nang hindi inaalis ang karayom, buksan ang abscess. Kung walang nana, pagkatapos ay ang karayom ay tinanggal na may palaging vacuum sa hiringgilya (panganib ng impeksyon ng pleural cavity).
Sa panahon ng pagbutas, dalawang pangunahing kondisyon ang sinusunod:
1) maging handa para sa agarang operasyon;
2) batay sa sapat na karanasan sa pagsasagawa ng pagbutas, dapat na malinaw na maunawaan ng surgeon ang lahat posibleng panganib[B.V. Petrovsky, 1976].
Ang pag-iwas sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay binubuo sa banayad na operasyon, mahusay na hemostasis, sa oras ng operasyon, ang tamang pagpapatupad ng mga pamamaraan ng kirurhiko sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan. Ang magaspang na paghawak ng mga tisyu, na humahantong sa paglabag sa peritoneal endothelium, nag-iiwan ng mga clots ng dugo, hematomas bilang isang mahusay na nutrient medium para sa mga microorganism, ay dapat na iwasan, masusing paggamot ng cavity ng tiyan, masinsinang antibyotiko therapy ay dapat na natupad.
Ang paggamot sa postoperative subdiaphragmatic abscess ay minsan ay isinasagawa sa pamamagitan ng maraming mga pagbutas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound at CT. Pinapayagan ng maramihang mga butas ng abscesses, bilang karagdagan sa mga medikal na hakbang(paglisan ng nana, paghuhugas ng abscess cavity gamit ang mga solusyon ng antiseptics at antibiotics, drainage ng abscess cavity na may silicone tubes) at magsagawa ng bacteriological examination ng pus [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 at iba pa].
Para sa maliliit na abscesses hanggang 3-4 cm ang lapad, ginagamit ang microdrainage ayon sa paraan ng Seldinger. Para sa malalaking subdiaphragmatic abscesses, ang transthoracic drainage ayon kay Monaldi ay ginagamit sa pagpapakilala ng silicone drains na may panlabas na diameter na 5-10 mm sa abscess cavity. Sa ilang mga kaso, ang drainage na sinusundan ng sanitation ng abscess cavity at rational antibiotic therapy ay maaari ding magpagaling sa mga pasyente. Gayunpaman, dapat tandaan na sa panahon ng pagbutas ay mayroon malaking panganib impeksyon sa pleural cavity. Bilang karagdagan, walang tiwala sa kumpletong paglisan ng nana.
Minsan ang lukab ng abscess ay may medyo kumplikadong istraktura, ang bahagi nito ay maaaring matali sa mga adhesion, at pagkatapos ay ang ilang pagbaba sa pagkalasing sa ilalim ng impluwensya ng mga pagbutas at antibiotic therapy ay maaaring positibong epekto paggamot. Ang ilang mga prospect para sa konserbatibong therapy ay lumitaw pagkatapos gamitin ang paraan ng Kanshin sa paggamot ng mga closed abscesses (Figure 18), ang prinsipyo kung saan ay upang pagsamahin ang patuloy na patubig ng abscess cavity mga ahente ng antibacterial na may tuluy-tuloy na aktibong pagsipsip. Para sa isang malawak na hanay ng mga praktikal na surgeon, tanging ang surgical na paraan ang inirerekomenda.
Figure 18. Drainage ng abscesses ayon sa H.H. Kanshin
pangunahing layunin paggamot sa kirurhiko- malawak na pagbubukas, pag-alis ng laman ng abscess cavity, ang sapat na kanal nito. Tandaan na ang pagbubukas ng subdiaphragmatic abscess ay mapanganib para sa pasyente dahil sa kumplikadong topographic at anatomical na relasyon ng mga organ na matatagpuan dito. Kapag binubuksan ang isang abscess, kinakailangan na lapitan ito sa pinakamaikling paraan, pag-iwas sa malawak na pakikipag-ugnay sa mga lukab ng pleural at tiyan.
Ang pagbabala ng komplikasyon na ito, bilang karagdagan sa pagiging maagap ng diagnosis, ay nakasalalay din sa makatwirang pag-access sa operasyon, ang tamang pagpili ng paraan ng pagpapatuyo, isang ganap na antibacterial, desensitizing, detoxifying at restorative therapy [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia (ang pasyente ay dapat humiga sa malusog na bahagi na may isang roller sa ilalim ng lumbar region upang mabuo ang "scoliosis" ng mas mababang bahagi ng thoracic at lumbar spine).
Ang mga surgical approach sa subdiaphragmatic abscess ay tinutukoy ng kanilang lokalisasyon. Ang lahat ng iminungkahing diskarte ay maaaring nahahati sa apat na grupo: transpleural, extrapleural, extrapleural-extraperitoneal at transperitoneal. Karamihan sa mga may-akda ay mas gusto ang intra-abdominal Lauenstein-Clermont approach, lalo na sa mga kaso kung saan mayroong maraming abscesses sa tiyan, kapag ang median na lokasyon ng abscess ay nabanggit (Larawan 19).
Figure 19. Drainage ng subdiaphragmatic abscesses ayon kay Lauenstein-Clermont:
1 - hiwa ng linya; 2 - lukab ng abscess; 3 - atay; 4 - fascia; 5 - parietal peritoneum
Sa mga kasong ito, mahalagang maingat na limitahan ang mga libreng seksyon ng lukab ng tiyan bago buksan ang abscess, na pinatuyo sa pamamagitan ng karagdagang mga kontra-pagbubukas.
Ang mga operasyon ay madalas na ginagawa sa pamamagitan ng extra-pleural o extra-abdominal posterior o postero-lateral na diskarte ni Melnikov (Larawan 20).
Figure 20. Lumbar extraserous approach sa subdiaphragmatic abscess ayon kay Melnikov:
a - dissection ng periosteum sa ibabaw ng XII rib: b, c - pagpapakilos ng rib; d - subperiosteal resection ng rib
Sa mga pustules na matatagpuan mas malapit sa nauuna na dingding ng tiyan, ang isang paghiwa ng malambot na mga tisyu ng anterior na dingding ng tiyan ay ginawa kasama ang costal arch (sa kanan o kaliwang bahagi) ng IX o X ribs mula sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. sa anterior axillary line, at ang peritoneum ay nahihiwalay mula sa costal arch at diaphragm sa isang mapurol na paraan patungo sa abscess. Ang peritoneum ay pinakilos hanggang sa maabot ang abscess cavity, kung saan ang drainage tube ay ipinasok, mas mabuti sa pamamagitan ng isang hiwalay na paghiwa sa pinakamababang lugar na may kaugnayan sa abscess cavity (Figure 21).
Figure 21. Transpleurodiaphragmatic approach:
a - ang subdiaphragmatic abscess ay naisalokal sa pagitan ng diaphragm at ng simboryo ng atay; b - sugat pagkatapos ng pagputol ng OS ng rib, pagtahi ng mga pleural sheet at pagpapatuyo
Tungkol sa mga abscesses na matatagpuan sa posterior na bahagi ng subdiaphragmatic space, ang access A.B. ay karaniwang ginagamit. Melnikov. Sa kasong ito, ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng X o XII ribs, para sa 5-6 cm sa pagitan ng anterior at posterior axillary lines na may subperiosteal resection ng ribs para sa 10-12 cm. Kapag uma-access sa kama ng X rib, kung walang pagsasanib ng mga pleural sheet, ang costal pleura ay tinatahi sa diaphragm na may mga interrupted sutures upang mabawasan ang posibilidad ng impeksyon sa pleural cavity.
Sa pamamagitan ng kama ng XI rib, ang pag-access sa mga abscess na ito ay medyo mahirap at maaaring hindi gaanong epektibo para sa postoperative drainage. Pagkatapos ng pagputol ng tadyang, ang puwang ng subdiaphragmatic ay nabutas ng isang makapal na karayom, at pagkatapos makatanggap ng nana, nang hindi inaalis ang karayom, ang abscess ay binuksan kasama ang karayom. Kung ang costophrenic sinus ng pleura ay nakakasagabal sa dissection ng diaphragm, ang siruhano ay hangal na pinapakilos ito pataas.
Matapos ang paglisan ng nana na may isang electric suction, ang abscess cavity ay sinusuri gamit ang isang daliri, hugasan ng isang solusyon ng furacilin at pinatuyo ng isang double-lumen tube.
Kung ito ay nabigo o ang sinus ay nasira, ang mga sheet ng costal at diaphragmatic pleura ay dapat na tahiin sa itaas ng hinaharap na paghiwa ng diaphragm. Pagkatapos, sa gitna ng ellipse na nabuo ng mga tahi, ang pleura at diaphragm ay hinihiwalay. Sa mga kaso kung saan ang sinus ay maaaring mapakilos pataas o ito ay ganap na natanggal, ang dayapragm ay pinuputol nang walang paunang tahiin. Ang diaphragm ay maingat na hinihiwalay sa peritoneum.
Bago buksan ang abscess, ang itaas na gilid ng transected diaphragm ay tahiin sa mga kalamnan tuktok na gilid mga sugat sa dibdib, na nagpapahintulot sa iyo na higit pang ihiwalay ang pleural cavity at ibalik ang attachment ng nasirang dayapragm. Susunod, buksan ang abscess sa buong haba ng sugat. Kapag binubuksan ang isang abscess mula sa upper median na laparotomic access, ang paghuhugas ng lukab ng tiyan ay ginaganap.
Kung kinakailangan, ang counter-opening ay ginagawa sa pinakamababang antas ng abscess, umaalis mula sa unang paghiwa ng 5-6 cm o higit pa sa kahabaan ng costal arch patungo sa axillary line. Ang pagkakaroon ng counter-opening ay makabuluhang nagpapabuti sa pag-agos ng mga nilalaman. Ang mga extrapleural access ay mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente, dahil hindi sila sinamahan ng mga sakit sa paghinga.
Ang mga abscesses na matatagpuan sa kanang anteroposterior, kanang inferior, kaliwang anteroinferior at kaliwang itaas na mga seksyon sa ilalim ng dayapragm ay maaari ding maubos sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang paghiwa ay ginawa 3 cm sa itaas ng costal margin at parallel dito sa pamamagitan ng mga kalamnan ng tiyan at transverse fascia sa anterior parietal peritoneum. Ang parietal peritoneum ay nahihiwalay mula sa ibabang ibabaw ng diaphragm. Ang peritoneum ay pinapakilos hanggang sa maabot ang abscess cavity. Ang lukab ay binuksan nang extraperitoneally at pinatuyo ng mga tubo.
Peritoneyal online na pag-access sa mga abscesses ng itaas na kalahati ng tiyan, ang mga ito ay pangunahing ginagamit na may hindi malinaw na lokalisasyon, kasama ang kanilang maramihan at hindi sinasadyang pagtuklas sa panahon ng RL para sa iba pang mga komplikasyon.
Ang paglilinis ng lukab ng abscess mula sa nana at necrotic na masa ay isinasagawa nang may pag-iingat upang hindi maging sanhi ng matinding pagdurugo ng capillary. Dahil ang ilang mga abscesses ay maaaring mabuo sa subdiaphragmatic space, isang intraoperative examination ay kinakailangan. Minsan ang mga abscesses na ito ay nakikipag-usap sa isa't isa, samakatuwid, sa operating table pagkatapos ng pag-alis ng nana, angkop na isagawa ang "abscessography".
Kadalasan, ang pagkakaroon ng iba pang mga cavity sa pakikipag-usap ay maaaring makita sa radiograph, na nagdidikta ng pangangailangan para sa karagdagang pagpapatapon ng tubig sa pamamagitan ng counter-opening, na sinusundan ng paghuhugas gamit ang mga antibacterial solution. Pagkatapos buksan ang abscess, pus o exudate ay dapat dalhin sa pananaliksik sa bacteriological. Upang hugasan ang lukab ng mga abscesses, gumamit muna ng 3% na solusyon ng hydrogen peroxide, pagkatapos ay iba pang mga antiseptikong likido. Sa paglaban sa parehong aerobic at anaerobic na hindi clostridial na impeksyon, ang mga solusyon ng furacilin, furagin, chlorhexidine, dioxidine ay itinuturing na pinaka-epektibo [A.T. Tyshko et al., 1984].
Maipapayo na alisan ng tubig ang lukab ng abscess na may 2-3 polyethylene tubes. Mas mainam na ipakilala ang mga drainage sa pamamagitan ng mga counter-opening ng maliliit na sukat. Ang pangunahing laparotomic incision ay mahigpit na tahiin para sa pag-iwas, upang maiwasan ang suppuration ng postoperative na sugat at ang posibilidad ng eventration. Ang mga drainage ay binago 6-7 araw pagkatapos ng operasyon; natatakpan ng uhog, madali silang lumabas. Ang pagpapatuyo ng lukab ay dapat isagawa hanggang sa kumpletong pagkawasak, pagkamit ng pagpapatupad nito na may mga butil mula sa lalim (bukas na paraan). Sa pamamagitan ng isang saradong paraan ng paggamot, ang purulent na lukab ay pinatuyo ng dalawa- o solong-channel na mga tubo na maaaring magbigay ng lahat ng daloy-aspirasyon sanitasyon. Ang mga tubo ay tinanggal sa pamamagitan ng magkahiwalay na mga butas sa labas ng sugat, na tinatahi nang mahigpit.
Kung, bilang karagdagan sa subdiaphragmatic abscess, ang mga pasyente ay mayroon ding mga abscesses ng iba pang lokalisasyon, ang RL ay isinasagawa at ang abscess cavity ay pinatuyo sa pamamagitan ng isang incision at counter-opening na ginawa sa ibaba ng costal arch kasama ang posterior axillary line. Sa kasong ito, ang tubo ay matatagpuan sa coronary ligament ng atay (ang pinaka-sloping na lugar kapag ang pasyente ay nakahiga). Sa postoperative period, ang abscess cavity ay hugasan ng isang solusyon ng antibiotics, nitrafuran paghahanda.
Sa pag-unlad ng mga abscesses na may bilateral localization sa parehong oras, una sa lahat, ang isang abscess ng isang malaking sukat o, bilang isang panuntunan, na naglalaman ng gas ay napansin. Kung, pagkatapos buksan ang abscess sa isang gilid, ang pasyente ay patuloy na may lagnat, nagpapatuloy ang leukocytosis, isang paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, ito ay naghahanap ng isa pang mapagkukunan ng pagkalasing at humahantong sa pagkilala ng isang abscess ng isa pa. lokalisasyon. Sa postoperative period, ang multicomponent na paggamot ay isinasagawa: antibacterial therapy, restorative treatment, ang pagpapakilala ng mababang molekular na timbang dextrons, bitamina, cardiac na gamot, paghahanda ng protina, detoxification (hemodez, polydez) ng glucose na may insulin at pagwawasto ng kaligtasan sa sakit.
- isang lokal na abscess na nabuo sa pagitan ng simboryo ng diaphragm at mga katabing organo ng itaas na palapag ng cavity ng tiyan (atay, tiyan at pali). Ang subdiaphragmatic abscess ay ipinakita sa pamamagitan ng hyperthermia, kahinaan, matinding sakit sa epigastrium at hypochondrium, igsi ng paghinga, ubo. Pagsusuri ng pasyente, X-ray data, ultrasound, CT, pangkalahatang pagsusuri dugo. Para sa isang kumpletong lunas ng subphrenic abscess, ang isang surgical opening at drainage ng abscess ay ginaganap, ang antibiotic therapy ay inireseta.
Pangkalahatang Impormasyon
Ang subdiaphragmatic abscess ay medyo bihira, ngunit napakaseryosong komplikasyon ng purulent-inflammatory na proseso sa cavity ng tiyan. Ang subdiaphragmatic abscess ay matatagpuan higit sa lahat intraperitoneally (sa pagitan ng diaphragmatic sheet ng peritoneum at katabing organo), bihira sa retroperitoneal space (sa pagitan ng diaphragm at diaphragmatic peritoneum). Depende sa lokasyon ng abscess, ang mga subdiaphragmatic abscess ay nahahati sa right-sided, left-sided at median. Kadalasan mayroong mga kanang bahagi na subdiaphragmatic abscesses na may anterior superior localization.
Ang hugis ng subdiaphragmatic abscess ay maaaring magkakaiba: mas madalas - bilugan, kapag na-compress ng mga organo na katabi ng diaphragm - flat. Ang nilalaman ng subdiaphragmatic abscess ay kinakatawan ng nana, kung minsan ay may isang admixture ng gas, mas madalas - gallstones, buhangin, feces.
Ang isang subdiaphragmatic abscess ay madalas na sinamahan ng pagbuo ng isang pleural effusion, na may isang makabuluhang sukat, sa isang degree o iba pa, ito ay nagdudulot ng presyon at nakakagambala sa mga pag-andar ng diaphragm at mga kalapit na organo. Ang subdiaphragmatic abscess ay karaniwang nangyayari sa 30-50 taong gulang na mga pasyente, habang sa mga lalaki ito ay 3 beses na mas karaniwan kaysa sa mga kababaihan.
Ang mga rason
Ang pangunahing papel sa paglitaw ng subdiaphragmatic abscess ay nabibilang sa aerobic (staphylococcus, streptococcus, E. coli) at anaerobic non-clostridial microflora. Ang sanhi ng karamihan sa mga kaso ng subdiaphragmatic abscess ay postoperative peritonitis (lokal o diffuse), na nabuo pagkatapos ng gastrectomy, gastric resection, suturing ng isang perforated gastric ulcer, splenectomy, resection ng pancreas. Ang pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay pinadali ng paglitaw ng malawak na surgical tissue trauma, pagkagambala sa anatomical na koneksyon ng mga organo ng subdiaphragmatic space, anastomotic failure, pagdurugo, at immunosuppression.
Ang mga subdiaphragmatic abscess ay maaaring mangyari bilang resulta ng mga pinsala sa thoracoabdominal: bukas (baril, saksak o hiwa na mga sugat) at sarado (mga pasa, compression). Hematomas, ang akumulasyon ng tumagas na dugo at apdo na nabuo pagkatapos ng naturang mga pinsala, suppurate, encysted at humantong sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess.
Kabilang sa mga sakit na nagiging sanhi ng pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess, ang nangungunang papel ay nilalaro ni nagpapasiklab na proseso mga organo ng tiyan (abscesses ng atay, pali, talamak na cholecystitis at cholangitis, pancreatic necrosis). Hindi gaanong karaniwan, ang isang subphrenic abscess ay nagpapalubha sa kurso ng mapanirang appendicitis, salpingo-oophoritis, purulent paranephritis, prostatitis, festering echinococcus cyst, retroperitoneal phlegmon. Ang pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay posible na may purulent na proseso sa baga at pleura (pleural empyema, baga abscess), osteomyelitis ng mas mababang tadyang at vertebrae.
Ang pagkalat ng purulent na impeksyon mula sa foci ng cavity ng tiyan sa puwang ng subdiaphragmatic ay pinadali ng negatibong presyon sa ilalim ng simboryo ng diaphragm, na lumilikha ng epekto ng pagsipsip, motility ng bituka, pati na rin ang daloy ng lymph.
Mga sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess
AT paunang yugto subdiaphragmatic abscess, pangkalahatang sintomas ay maaaring obserbahan: kahinaan, pagpapawis, panginginig, remitting o pasulput-sulpot na lagnat, katangian ng iba pang mga abscesses ng tiyan (interintestinal, appendicular, Douglas space abscess, atbp.).
Ang isang subdiaphragmatic abscess ay nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng isang pakiramdam ng bigat at sakit sa hypochondrium at mas mababang dibdib sa apektadong bahagi. Ang sakit ay maaaring mag-iba sa intensity mula sa katamtaman hanggang sa talamak, at lumalala aktibong paggalaw, malalim na paghinga at pag-ubo, lumiwanag sa balikat, talim ng balikat at collarbone. Lumilitaw din ang mga hiccups, igsi ng paghinga, masakit na tuyong ubo. Ang paghinga ay mabilis at mababaw, ang dibdib sa gilid ng abscess ay nahuhuli kapag humihinga. Ang isang pasyente na may subdiaphragmatic abscess ay napipilitang kumuha ng semi-upo na posisyon.
Mga diagnostic
Ang pagtuklas ng isang subdiaphragmatic abscess ay pinadali pagkatapos ng buong pagkahinog nito. Para sa layunin ng diagnosis, ang data ng anamnesis at pagsusuri ng pasyente, ang mga resulta ng X-ray, ultrasound, mga pag-aaral sa laboratoryo, at CT ay ginagamit.
Ang palpation ng upper abdomen na may subdiaphragmatic abscess ay nagpapakita ng sakit at pag-igting ng kalamnan ng dingding ng tiyan sa rehiyon ng epigastric o sa hypochondria. Ang kinis at pagpapalawak ng mga intercostal space, ang protrusion ng hypochondrium ay ipinahayag, na may isang kanang bahagi na abscess - isang pagtaas sa atay.
Kung ang subdiaphragmatic abscess ay hindi naglalaman ng gas, ang pagtambulin ng dibdib ay nagpapakita ng pagkapurol sa itaas ng hangganan ng atay, nabawasan o walang kadaliang kumilos ng ibabang gilid ng baga. Sa akumulasyon ng gas sa lukab ng subdiaphragmatic abscess, ang mga lugar ng iba't ibang tono ("percussion rainbow") ay ipinahayag. Ang auscultation ay nagpapakita ng pagbabago sa paghinga (mula sa mahinang vesicular hanggang bronchial) at isang biglaang pagkawala ng mga tunog ng paghinga sa hangganan ng abscess.
Ang isang pagsubok sa dugo sa laboratoryo ay nagpapakita ng mga pagbabago na katangian ng anumang purulent na proseso: anemia, neutrophilic leukocytosis na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR, ang pagkakaroon ng C-reactive na protina, at dysproteinemia.
Ang pangunahing halaga sa diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay itinalaga sa x-ray at chest x-ray. Ang isang subdiaphragmatic abscess ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbabago sa crura ng diaphragm, isang mas mataas na posisyon ng dome ng diaphragm sa apektadong bahagi at limitasyon ng mobility nito (mula sa minimal na passive mobility hanggang sa kumpletong immobility). Ang akumulasyon ng nana na may gasless subdiaphragmatic abscesses ay nakikita bilang isang blackout sa itaas ng linya ng diaphragm, ang presensya ng gas ay nakikita bilang isang banda ng paliwanag na may mas mababang pahalang na antas sa pagitan ng abscess at ng diaphragm. Ang isang pagbubuhos sa pleural cavity ay tinutukoy (gastroenterology ay isang surgical opening at drainage ng abscess.
Ang operasyon para sa isang subdiaphragmatic abscess ay isinasagawa sa pamamagitan ng transthoracic o transabdominal access, na nagbibigay-daan upang magbigay ng sapat na mga kondisyon para sa pagpapatuyo. Ang pangunahing paghiwa ay kung minsan ay pupunan ng counter-opening. Ang subdiaphragmatic abscess ay dahan-dahang nawalan ng laman at ang cavity nito ay sinusuri. Para sa mabilis na paglilinis ng subdiaphragmatic abscess, ang paraan ng forced-aspiration drainage na may double-lumen silicone drains ay ginagamit.
Ang kumplikadong paggamot ng subdiaphragmatic abscess ay kinabibilangan ng antibacterial, detoxification, symptomatic at restorative therapy.
Pagtataya at pag-iwas
Ang pagbabala ng isang subdiaphragmatic abscess ay napakaseryoso: ang isang abscess ay maaaring masira sa tiyan at pleural cavity, pericardium, buksan, maging kumplikado ng sepsis. Kung walang napapanahong operasyon, ang mga komplikasyon sa 90% ng mga kaso ay humantong sa pagkamatay ng pasyente.
Upang maiwasan ang pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay nagbibigay-daan sa napapanahong pagkilala at paggamot nagpapaalab na patolohiya lukab ng tiyan, pagbubukod ng mga pinsala sa intraoperative, masusing sanitasyon ng lukab ng tiyan sa kaso ng mga mapanirang proseso, peritonitis,
Ang nana na may subdiaphragmatic abscess ay naisalokal sa mga natural na bulsa ng peritoneum, na tinatawag na subphrenic space, na matatagpuan sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan at limitado mula sa itaas, sa likod ng diaphragm, sa harap at mula sa mga gilid - sa pamamagitan ng diaphragm at ang nauuna na pader ng tiyan, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng itaas at posterior na ibabaw ng atay at sumusuporta dito ay nagbubuklod.
Sa puwang ng subdiaphragmatic, ang mga bahagi ng intraperitoneal at retroperitoneal ay nakikilala. Ang intraperitoneal na bahagi ng falciform ligament ng atay at ang gulugod ay nahahati sa kanan at kaliwang mga seksyon. Sa kanang seksyon, ang anterior superior at posterior superior na mga rehiyon ay nakikilala. Ang anterior-itaas na rehiyon ay limitado sa medially ng falciform ligament ng atay, posteriorly ng upper sheet ng coronary ligament, sa itaas ng diaphragm, sa ibaba ng diaphragmatic surface ng kanang lobe ng atay, sa harap ng costal part. ng diaphragm at ng anterior na dingding ng tiyan. Ang posterior-upper na rehiyon ay nakatali sa harap ng posterior surface ng atay, sa likod - ng parietal peritoneum na sumasaklaw sa posterior abdominal wall, mula sa itaas - ng lower leaf ng coronary at right triangular ligaments ng atay (Figure 1) . Ang parehong mga lugar sa itaas ay nakikipag-usap sa subhepatic space at sa cavity ng tiyan. Ang kaliwang bahagi ng subdiaphragmatic space ay may hugis na parang slit at matatagpuan sa pagitan ng kaliwang dome ng diaphragm mula sa itaas at ng kaliwang lobe ng atay sa kaliwa ng falciform ligament ng atay, spleen at ligaments nito, at ang anterior na ibabaw ng tiyan.
Ang retroperitoneal na bahagi ng subdiaphragmatic space ay may rhomboid na hugis at nakatali sa itaas at ibaba ng mga sheet ng coronary at triangular ligaments ng atay, sa harap ng posterior surface ng extraperitoneal na bahagi ng kaliwa at kanang lobes ng atay, posteriorly sa pamamagitan ng posterior surface ng diaphragm, ang posterior abdominal wall at pumasa sa retroperitoneal tissue.
Kadalasan, ang isang subphrenic abscess ay nangyayari sa intraperitoneal na bahagi ng subphrenic space.
Ang etiology ay medyo magkakaibang at sanhi ng impeksyon sa subdiaphragmatic space mula sa lokal at malayong foci.
Karamihan karaniwang sanhi Subdiaphragmatic abscess: 1) direktang (contact) na pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na lugar: a) na may butas-butas na ulser sa tiyan at duodenum, mapanirang appendicitis, purulent cholecystitis at liver abscess, b) na may delimited at diffuse peritonitis ng iba't ibang pinagmulan, c) na may mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon iba't ibang operasyon sa mga organo ng tiyan, d) na may festering hematoma dahil sa sarado at bukas na mga pinsala ng parenchymal organs, e) na may purulent na mga sakit baga at pleura; 2) lymphogenous na pagkalat ng impeksyon mula sa mga organo ng tiyan at retroperitoneal tissue; 3) hematogenous dissemination ng impeksyon mula sa iba't ibang purulent foci kasama mga daluyan ng dugo na may furunculosis, osteomyelitis, tonsilitis at iba pa; 4) kadalasang nangyayari ang subdiaphragmatic abscess sa mga sugat sa thoracoabdominal, lalo na sa mga sugat ng baril.
Ang microbial flora ng subdiaphragmatic abscess ay magkakaiba.
Ang pagtagos ng impeksyon sa subdiaphragmatic space ay nag-aambag sa negatibong presyon sa loob nito, na nagreresulta mula sa respiratory excursion ng diaphragm.
Ang klinikal na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang polymorphism. Ito ay dahil sa iba't ibang lokalisasyon ng mga abscesses, ang kanilang laki, ang pagkakaroon o kawalan ng gas sa mga ito, at kadalasan ay dahil sa mga sintomas ng isang sakit o komplikasyon, kung saan nagkaroon ng Subdiaphragmatic abscess. Ang mga sintomas ay nagiging malabo, at ang kurso ay madalas hindi tipikal. Sa 90-95% ng mga kaso, ang Subdiaphragmatic abscess ay matatagpuan intraperitoneally, at ang right-sided localization ay sinusunod, ayon kay Wolf (W. Wolf, 1975), sa 70.1%, left-sided - 26.5%, at bilateral - sa 3.4 % ng mga kaso.
Sa kabila ng iba't ibang mga form at variant ng kurso ng subdiaphragmatic abscess, ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga sintomas ng isang talamak o subacute purulent-septic na kondisyon. Sa intraperitoneal right-sided subphrenic abscesses pagkatapos ng paghihirap, bilang panuntunan, kamakailan lamang, isang matinding sakit ng mga organo ng tiyan o sa agarang postoperative period pagkatapos ng mga operasyon sa tiyan, pangkalahatang kahinaan, pagtaas ng temperatura sa 37-39 °, madalas na may panginginig at pagpapawis, tachycardia, isang pagtaas sa leukocytosis na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, pati na rin ang hypoproteinemia at anemia ng pasyente. Maraming mga pasyente ang nagreklamo ng sakit na may iba't ibang intensity at likas na katangian sa ibabang dibdib sa kanan, sa likod, kanang bahagi ng tiyan o kanang hypochondrium. Ang pananakit ay kadalasang pinalala ng malalim na paghinga, pag-ubo, pagbahing, at gayundin sa pamamagitan ng paggalaw ng katawan. Minsan mayroong pag-iilaw ng sakit sa kanang balikat, talim ng balikat, sinturon sa balikat, kanang kalahati ng leeg. Karaniwang sintomas ay igsi ng paghinga at pananakit na may malalim na inspirasyon sa gilid Subdiaphragmatic abscess Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng tuyong ubo at pananakit na may malalim na paghinga (sintomas ni Troyanov). Kapag sinusuri ang mga pasyente, ang isang sapilitang semi-upo na posisyon, pamumutla ng balat, at kung minsan ang subicteric sclera ay nabanggit. Maaari itong maobserbahan, lalo na sa malalaking abscesses, kinis ng mga intercostal space sa ibabang kalahati ng dibdib, pampalapot tiklop ng balat, pastesity, bihirang hyperemia sa gilid ng sugat.
Ang retroperitoneal Subdiaphragmatic abscess sa unang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang nabura na klinikal na larawan at ipinakita sa pamamagitan ng mapurol o tumitibok na sakit sa rehiyon ng lumbar, mas madalas sa kanan, lagnat (37-38 °), leukocytosis at lokal na sakit sa lugar ng abscess. Sa hinaharap, lumilitaw ang pastesity o pamamaga sa rehiyon ng lumbar at rehiyon ng mas mababang mga tadyang, pampalapot ng fold ng balat, mas madalas na hyperemia. Kasabay nito, ang larawan ng purulent intoxication ay lumalaki.
Diagnosis. Sa anterior-upper abscesses, ang isang lag sa paghinga ng anterior abdominal wall ay madalas na napansin, pag-igting at pananakit sa kanang hypochondrium at epigastric na mga rehiyon, na nauugnay sa pamamaga ng mga peritoneal na lugar na katabi ng subdiaphragmatic abscess. Ang palpation ng IX-XI ribs sa kanan, lalo na sa lugar ng kanilang confluence sa costal arch, ay sinamahan ng sakit (sintomas ni Kryukov).
Ang mga resulta ng pisikal na eksaminasyon sa subdiaphragmatic abscess ay higit na nakasalalay sa laki at lokasyon ng abscess, pati na rin ang mga pagbabago sa topograpiya ng mga organo ng dibdib at mga lukab ng tiyan na katabi nito. Sa paunang yugto at may maliit na akumulasyon ng nana, ang pagtambulin ay nagbibigay ng kaunting impormasyon. Habang lumalaki ang abscess, ang diaphragm ay gumagalaw pataas at ang atay ay itinulak pababa, bilang isang resulta kung saan ang itaas na hangganan ng diaphragm ay maaaring tumaas sa kanan sa antas ng III-IV ribs sa harap at i-compress ang baga. Sa maraming mga kaso, ang mga hangganan ng hepatic dullness ay tumataas. Sa kanang bahagi ng subdiaphragmatic abscess, ang pagtambulin ng dibdib sa isang nakaupo na posisyon ng pasyente ay madalas na nagpapakita ng pagkapurol ng pulmonary sound sa mas mababang mga seksyon nito, ang mga hangganan nito ay tumatakbo kasama ang isang arcuate line na may tuktok na matatagpuan sa kahabaan ng midclavicular at parasternal na mga linya. compression tissue sa baga sa lokalisasyong ito, ang subdiaphragmatic abscess ay naobserbahan pangunahin mula sa harap hanggang sa likod at sa gilid dahil sa mataas na katayuan ng simboryo ng diaphragm, at samakatuwid, sa pagtambulin, minsan posible na makita ang isang seksyon ng pulmonary sound sa pagitan ng pagitan ng subdiaphragmatic abscess laterally at cardiac dullness medially (Trivus symptom).
Inilarawan ni GG Yaure (1921) ang isang sintomas sa subdiaphragmatic abscess, na binubuo sa katotohanan na kapag ang pag-tap gamit ang isang kamay sa posterior surface ng dibdib, ang pangalawang kamay, na matatagpuan sa dingding ng tiyan, ay nakakaranas ng maalog na paggalaw sa lugar ng atay. Ang kanang-panig na gas na naglalaman ng subdiaphragmatic abscess sa ilang mga kaso ay maaaring sinamahan ng tinatawag na percussion three-layered. Ang isang malinaw na tunog sa ibabaw ng baga ay nagiging tympanic sa lugar ng lokalisasyon ng gas at maging isang mapurol sa isang abscess at atay (Barlow's phenomenon).
Ang tympanitis sa lugar ng semilunar space ng Traube (tingnan ang buong kaalaman: Traube's space) ay nagpapalubha ng percussion recognition ng left-sided subdiaphragmatic abscess, na nakikita sa karamihan ng mga kaso lamang sa malalaking akumulasyon ng nana.
Ang auscultation na may subdiaphragmatic abscess ng maliit na sukat ay hindi nagbibigay ng mga resulta. Na may isang malaking abscess, mataas na posisyon ng diaphragm, ang pagkakaroon ng concomitant pleurisy, makabuluhang compression ng baga, weakened vesicular breathing, kung minsan ay may bronchial tint, ay maaaring marinig, lalo na sa kanan sa itaas ng dibdib, kung minsan ay may bronchial tinge , na kadalasang hindi tinutukoy sa itaas ng lugar ng abscess. Kapag ang pasyente ay inalog sa lugar na ito, paminsan-minsan ay posible na makinig sa ingay ng splashing.
Ang pagsusuri sa X-ray para sa pinaghihinalaang subdiaphragmatic abscess ay kinabibilangan ng transillumination at radiography sa patayong posisyon ng katawan ng pasyente, at, kung kinakailangan, sa kanyang posisyon sa kanyang tagiliran, gayundin sa kanyang likod (tingnan ang buong katawan ng kaalaman: Polypositional examination) .
X-ray na larawan Ang isang subdiaphragmatic abscess ay binubuo ng larawan ng mismong abscess, ang pag-aalis ng mga kalapit na organo at mga palatandaan ng acute diaphragmatitis (tingnan ang kumpletong code ng kaalaman: Diaphragm). Sa isang subdiaphragmatic abscess ng traumatikong pinagmulan, maaari itong idagdag mga palatandaan ng radiological pinsala sa dibdib at mga organo ng dibdib at mga lukab ng tiyan, pati na rin ang anino ng mga dayuhang katawan.
Ang mga diagnostic ng X-ray ay pinaka-epektibo sa kaso ng isang subdiaphragmatic abscess na naglalaman ng gas. Sa panahon ng fluoroscopy at radiography, na isinasagawa sa patayong posisyon ng pasyente (sa isang seryosong kondisyon ng mga pasyente - sa mas huling posisyon), isang lukab na may pahalang Ang antas ng likido ay tinutukoy sa ilalim ng simboryo ng dayapragm (Larawan 2). Kapag ang posisyon ng katawan ng pasyente ay nagbabago, ang likido ay gumagalaw sa lukab, at ang antas nito ay nananatiling pahalang at bahagyang nagbabago sa laki, na nakikilala ang Subdiaphragmatic abscess mula sa akumulasyon ng gas at likido sa tiyan o bituka loop. Ang mga larawan sa iba't ibang mga projection ay ginagawang posible upang linawin ang laki ng lukab at topograpiya.Subdiaphragmatic abscess Kadalasan ito ay matatagpuan sa kanang bahagi ng intraperitoneal na bahagi ng subphrenic space, na sumasakop sa lahat ng puwang na ito o lamang ang anterior, posterior o lateral na mga seksyon nito . Sa left-sided localization, posibleng makilala sa pagitan ng near-splenic subdiaphragmatic abscess at abscesses na nabuo sa itaas o ibaba ng kaliwang lobe ng atay. Sa ilang mga kaso, hindi isa, ngunit dalawa o tatlong mga cavity ang sinusunod (Larawan 3).
Ang kanang bahagi na Subdiaphragmatic abscess, na hindi naglalaman ng gas, ay hindi nagbibigay ng isang independiyenteng imahe sa mga ordinaryong larawan, ang kaliwang bahagi ay nagiging sanhi ng matinding pagdidilim, na nakikilala laban sa background ng gas sa tiyan at bituka. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng isang subphrenic abscess at isang intrathoracic pathological na proseso sa mga ganitong kaso ay tinutulungan ng isang sintomas ng pagpapapangit at pagtulak pababa sa fornix ng tiyan at ang kaliwa (splenic) flexure colon. Para sa higit na kumpiyansa, ang pasyente ay ibinibigay sa loob ng dalawa o tatlong sips ng isang may tubig na suspensyon ng barium sulfate. Kung sa parehong oras ang isang impression ay napansin sa bubong ng tiyan, nangangahulugan ito na ang infiltrate ay matatagpuan sa ilalim ng diaphragm. Sa kaso ng isang subdiaphragmatic abscess na nabuo dahil sa hindi sapat na anastomotic sutures pagkatapos ng gastric resection, ang contrast mass minsan ay dumadaan mula sa tiyan papunta sa cavity ng subdiaphragmatic abscess.
Ang mga bagong pagkakataon sa pagkilala sa subdiaphragmatic abscess ay binuksan sa pamamagitan ng computed tomography (tingnan ang buong katawan ng kaalaman: Computer tomography), ultrasound diagnostics (tingnan ang buong katawan ng kaalaman) at angiography (tingnan ang buong katawan ng kaalaman). Sa computed tomograms, isang direktang imahe ang nakuha. Subdiaphragmatic abscess. Itinatag nito ang eksaktong lokalisasyon ng abscess, kabilang ang pagkakaiba sa pagitan ng intraperitoneal at extraperitoneal Subphrenic abscess, na matatagpuan sa pagitan ng mga sheet ng coronary ligament o sa itaas ng upper pole ng kidney. Ang Aortography (tingnan ang kumpletong katawan ng kaalaman) kasama ng celiacography (tingnan ang buong katawan ng kaalaman) ay ginagawang posible upang matukoy ang posisyon at kondisyon ng diaphragmatic at hepatic arteries. Kasama ng data pag-scan ng ultrasound ginagawa itong mas madali kung minsan mahirap na pagsubok pagkita ng kaibhan Subphrenic abscess na may liver abscess.
Malaki ang kahalagahan sa radiodiagnosis Subdiaphragmatic abscess, ayon kay M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), ay may sindrom ng acute diaphragmatitis. Ito ay ipinahayag sa pagpapapangit at mataas na posisyon ng apektadong kalahati ng diaphragm o bahagi nito, sa isang matalim na pagpapahina, kawalan o kabalintunaan na katangian ng mga paggalaw nito sa panahon ng paghinga, sa pampalapot at malabo na mga contour ng diaphragm dahil sa edema at pamamaga nito. pagpasok. Ang costophrenic sinuses ay bumababa dahil sa fiber infiltration at reactive effusion. Bilang isang patakaran, ang maliit na atelectasis at foci ng lobular pneumonia sa base ng baga at effusion sa pleural cavity ay sumali dito. Gayunpaman, ang sindrom ng acute diaphragmatitis na may pinsala sa kanang kalahati ng diaphragm ay maaaring may abscess sa atay (tingnan ang buong katawan ng kaalaman). Samakatuwid, para sa pangwakas na konklusyon, napakahalaga na ihambing ang mga klinikal, sintomas at resulta ng X-ray, radionuclide at ultrasound studies.
Sa isang subphrenic abscess ng medial localization, mayroong isang pampalapot ng mga binti ng diaphragm at ang pagkawala ng kanilang mga balangkas. Sa isang retroperitoneal adrenal subdiaphragmatic abscess, ang paglabo o kawalan ng outline ng itaas na poste ng bato ay nabanggit sa mga larawan, at may malaking abscess, ang bato ay inilipat pababa.
Sa kaso ng diagnostic puncture ng isang abscess, itinuturing ng ilang surgeon at radiologist na angkop na palitan ang ilan sa mga nana na inalis ng gas o high-atomic tri-iodinated contrast agent. Nagbibigay ito ng kumpletong larawan ng posisyon at laki ng purulent na lukab at kadalasang pinapadali differential diagnosis Subphrenic abscess na may abscess sa atay.
Sa isang subdiaphragmatic abscess bilang isang resulta ng isang sugat ng baril, ang pagbuo ng isang panlabas na purulent fistula ay posible (BV Petrovsky). Kasabay nito, gumagamit sila ng fistulography (tingnan ang buong katawan ng kaalaman) upang pag-aralan ang direksyon at lawak ng fistulous tract, kilalanin ang purulent streaks, magtatag ng koneksyon sa pagitan ng fistula at abscess cavity, foci ng pagkasira sa mga napinsalang buto, at mga banyagang katawan.
Paggamot. Konserbatibong paggamot Ang isang subdiaphragmatic abscess ay karaniwang ginagawa kapag ang diagnosis ay may pagdududa o para sa layunin ng paghahanda bago ang operasyon. Binubuo ito sa appointment ng antibacterial at detoxification therapy at ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit na nagsilbing pinagmulan. Subdiaphragmatic abscess Nasuri ang Subdiaphragmatic abscess ay napapailalim sa mandatoryong pagbubukas at pagpapatuyo.
Ang surgical access at ang likas na katangian ng surgical intervention ay higit na nakadepende sa lokasyon ng subphrenic abscess at mga kaugnay na komplikasyon.
Ang transpleural access ay unang inilarawan ni Roser noong 1864. Binubuo ito ng isang thoracotomy (tingnan ang kumpletong katawan ng kaalaman) sa lugar ng projection ng abscess, dissection ng diaphragm, opening at drainage. dumadaloy nang malakas.
Upang maiwasan ang komplikasyong ito, binuo ni F. Trendelenburg (1885) ang sumusunod na pamamaraan. Ang isang paghiwa ay ginawa kasama ang X rib mula sa gilid sa pagitan ng posterior at anterior axillary lines sa kanan o posteriorly sa pagitan ng paravertebral at middle axillary lines, depende sa lokasyon ng subdiaphragmatic abscess, at pagkatapos ay ang subperiosteal resection nito (Figure 4). Pagkatapos ng maingat na pag-dissection ng periosteum, nang hindi binubuksan ang pleura, ito ay tinatahi sa diaphragm na may tuluy-tuloy na mga tahi sa anyo ng isang hugis-itlog upang ihiwalay ang pleural cavity. Ang subdiaphragmatic abscess ay binubuksan na may longitudinal incision sa pagitan ng mga tahi sa pamamagitan ng pleura at diaphragm.
Mas gusto ng maraming surgeon na gamitin ang extrapleural approach na binuo ni A.V. Melnikov noong 1921. Sa diskarteng ito, ang diaphragm ay nakalantad at nabuksan. Ang subdiaphragmatic abscess ay ginagawa sa pamamagitan ng tinatawag na parapleural space pagkatapos na ang costophrenic sinus ay lumipat paitaas, bilang resulta ng kung saan ang pleural cavity ay nananatiling buo. Ang paghiwa ng balat ay binalak depende sa lokalisasyon. Subphrenic abscess sa anterior o posterior part ng subphrenic space at umaabot ng 2-3 transverse fingers sa itaas ng gilid ng costal arch. Pagkatapos ng subperiosteal resection ng isa o dalawang tadyang (madalas na IX - X), ang periosteum ay hinihiwalay sa loob ng ilang sentimetro at binalatan mula sa pleural sinus, na kung saan ay matalas at bluntly na pinaghihiwalay mula sa dingding ng dibdib at itinulak paitaas. Sa kahabaan ng sugat, ang dayapragm ay hinihiwa sa parietal peritoneum at maingat na binalatan. Ang cranial edge ng transected diaphragm ay tinatahi sa mga kalamnan ng dibdib sa kahabaan ng itaas na perimeter ng sugat (Larawan 5).
Ang extrapleural at extraperitoneal na paraan ng pagbubukas ng subdiaphragmatic abscess ay kinabibilangan ng retroperitoneal access, na mas madalas na ginagamit para sa right-sided posterior-superior abscesses. Ang operasyon na ito ay batay sa katotohanan na ang pleural sinus sa kanan ay halos hindi bababa sa ibaba ng spinous na proseso ng 1st lumbar vertebra. Ang operasyon ay isinasagawa sa posisyon ng pasyente sa kaliwang bahagi. Ang paghiwa ay ginawa kasama ang XII rib kasama ang subperiosteal resection nito. Ang isang transverse incision sa antas ng spinous process ng 1st lumbar vertebra dissects ang posterior periosteum sheet, katabing intercostal at serratus posterior muscles, at inilalantad ang diaphragm malapit sa attachment nito. Ang huli ay binuksan at ang peritoneum na sumasaklaw sa ibabang ibabaw ng diaphragm ay nababalat, ang Subdiaphragmatic abscess ay matatagpuan (Larawan 6) at binuksan.
Upang buksan ang right-sided anterior-superior subdiaphragmatic abscesses, karamihan sa mga surgeon ay gumagamit ng isang napaka-maginhawang extraperitoneal subcostal approach (Figure 7), na iminungkahi ni P. Clairmont noong 1946. Ang paghiwa ay tumatakbo parallel sa at kaagad sa ibaba ng costal arch. Ang muscular-aponeurotic na mga layer ng anterior abdominal wall ay pinaghiwa-hiwalay sa mga layer hanggang sa parietal peritoneum, na dahan-dahang nababalat mula sa loobang bahagi diaphragm hanggang Subdiaphragmatic abscess Ang huli ay binubuksan at pinatuyo.
Ang dami ng namamatay sa subdiaphragmatic abscess ay depende sa likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit, ang lokalisasyon ng abscess, ang edad ng pasyente, mga magkakasamang sakit, ang tagal ng sakit, ang pagiging maagap ng pagkilala at ang tiyempo ng interbensyon sa kirurhiko. Ayon kina Wang at Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977), ang lethality sa subdiaphragmatic abscess na naganap pagkatapos mga operasyong pang-emergency, ay 35%, pagkatapos binalak - 26%, at ang kabuuang dami ng namamatay - 31%.
Klinika, diagnosis at paggamot Ang subdiaphragmatic abscess sa mga bata ay hindi naiiba sa mga nasa Subdiaphragmatic abscess sa mga matatanda.
Sigurado ka tiyak na hindi nasisiyahan sa pag-asam na hindi na mababawi na mawala sa mundong ito? Ayaw mong tapusin ang iyong landas buhay sa anyo ng isang kasuklam-suklam na nabubulok na organikong masa na nilalamon ng mga libingan na uod na umaaligid dito? Gusto mo bang bumalik sa iyong kabataan para mamuhay ng panibagong buhay? Magsimula muli? Ayusin ang mga pagkakamaling nagawa mo? Tuparin ang mga pangarap na hindi natupad? Sundan ang link na ito:
Pahina 40 ng 67
Malaking bilang ng mga error ang nangyayari kapag nakikilala ang mga komplikasyon gaya ng subdiaphragmatic o subhepatic abscess. Ang isang subdiaphragmatic abscess ay isang sakit na hindi kilalang pinanggalingan, mahirap i-diagnose, kumplikado sa kurso at malala ang kinalabasan (V. M. Belogorodsky, 1964).
Sa isang hindi kanais-nais na kurso ng postoperative period ng isang perforated ulcer ng tiyan at duodenum, acute cholecystitis, acute appendicitis at pancreatitis, kinakailangang isipin ang posibilidad ng subdiaphragmatic abscesses. Ayon sa 15 na may-akda, sa 3379 na mga pasyente pagkatapos ng pagtahi ng butas na butas ng gastric at duodenal ulcer, ang mga subdiaphragmatic abscesses ay naobserbahan sa 1.9% ng mga kaso (I. I. Neimark, 1958).
Binanggit ni T. A. Nadzharova (1942) ang mga materyales mula sa kawani ng Institute. NV Sklifosovsky: sa 1226 na mga pasyente na may butas-butas na mga ulser ng tiyan at duodenum, 21 (1.7%) ay nagkaroon ng komplikasyon - subphrenic abscess.
Ayon kay V. M. Belogorodsky (1964), ang mga gastric ulcer bilang sanhi ng subdiaphragmatic abscess ay naganap sa 24.7% ng mga kaso, apendisitis - sa 20%, sakit sa gallbladder - sa 14.3% ng mga kaso.
Humigit-kumulang 85% ng mga subdiaphragmatic abscesses ay mula sa intra-tiyan na pinagmulan. Humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyente ang sumailalim sa surgical intervention sa cavity ng tiyan. Sa 10% ng mga pasyente, walang nakitang dahilan para sa paglitaw ng abscess (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Sa simula ng pag-unlad ng komplikasyon na ito, ang klinikal na larawan ay hindi maganda ang ipinahayag at ang diagnosis ay mahirap. Ang sakit ay bubuo alinman sa talamak o dahan-dahan, ang mga sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay malabo at maaaring sila ay katangian ng isang abscess sa atay o exudative pleurisy, na talagang "sympathetic pleurisy." Ang symptomatology ng isang subphrenic abscess ay nag-iiba depende sa lokasyon nito: sa harap, likod, o sa itaas na bahagi ng subphrenic space. Minsan mayroon ding subhepatic abscess, na matatagpuan sa pagitan ng atay at tiyan. Ang mga subhepatic abscess ay maaaring independiyente o pinagsama sa subdiaphragmatic o iba pang mga ulser ng lukab ng tiyan. Ang klinikal na larawan ng subhepatic abscesses ay mas malabo kaysa sa subphrenic abscesses. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang isang malaking organ ay matatagpuan sa tuktok - ang atay, na, na sumasaklaw sa abscess, ay hindi nagbibigay ng mga pisikal na pagbabago sa mga baga, samakatuwid ang posisyon at pag-andar ng diaphragm ay hindi nagbabago at walang " nagkakasundo pleurisy". Napakahirap matukoy sa radiologically ang pagkakaroon ng antas ng likido at isang bula ng gas sa ilalim ng atay.
Ang mga pangunahing reklamo ng mga pasyente: sakit sa itaas na tiyan, mataas na pasulput-sulpot na temperatura na may panginginig, isang malaking halaga ng pawis, leukocytosis na may paglipat ng leukocyte blood count sa kaliwa. Kadalasan ay makakahanap ka ng icteric sclera, at kung minsan ay jaundice ng balat. Kaugnay ng gayong klinikal na larawan, ang isang diagnosis ng "abcess sa atay o subphrenic, ngunit hindi subhepatic" ay ginawa.
Ang mga subphrenic abscesses ay nangyayari sa mga pasyente sa lahat ng edad. Ang mga intraperitoneal abscess ay mas karaniwan at mas bihirang extraperitoneal abscesses. Bilang isang patakaran, ang mga subdiaphragmatic abscess ay nangyayari sa pangalawa, ay mas madalas na sinusunod sa kanan (58%), mas madalas sa kaliwa (37%) at bihirang bilateral (5%). Ang laki ng abscess ay maaaring mag-iba mula sa laki hazelnut hanggang sa laki ng lukab, na may dami na 4-5 litro, na maaaring maglaman ng nana na may iba't ibang microflora (streptococci, staphylococci at iba pang microbes). Ang E. coli ay nagbibigay sa nana ng fecal smell. Maaaring butasin ng nana ang diaphragm at pumasok sa mga baga, bronchi, pleural at mga lukab ng tiyan, pericardium, o lumen ng bituka.
Upang maiwasan ang mga pagkakamali, late diagnosis o maling pagkilala sa isang subdiaphragmatic abscess, ang mga sumusunod na sintomas ay dapat isaalang-alang: masamang pakiramdam o pagkasira ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente sa postoperative period, lagnat hanggang 39-40 ° na may panginginig at labis na pagpapawis. Bumababa ang temperatura sa umaga at tumataas sa gabi. Karaniwang matatagpuan sa dugo tumaas na halaga leukocytes na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, ang ROE ay pinabilis. Ang isang pakiramdam ng presyon, bigat, kapunuan at sakit ay nabanggit sa hypochondrium o itaas na panlabas na kuwadrante ng tiyan o rehiyon ng epigastric. Ang mga pananakit na ito ay maaaring lumaganap sa likod o ibabang likod, pati na rin pataas sa mga rehiyon ng supraclavicular at scapular, at maaaring tumindi kapag gumagalaw ang pasyente. Ang pasyente ay nagkakaroon ng pagduduwal, pagsusuka, hiccups at utot.
Ang sakit ay naisalokal sa mga intercostal space, lalo na kapag humihinga. Kapag pinindot ang IX, X, XI ribs sa gilid ng sugat, ang matinding sakit ay nabanggit (M. M. Kryukov, 1901). Sa isang pasyente, kapag humihinga, ang apektadong bahagi ng dibdib ay nahuhuli, sa parehong bahagi sa ilalim ng mga baga ay maaaring humina ang paghinga; sa ilang mga pasyente, naririnig ang pleural friction rub at natutukoy ang pagtaas ng panginginig ng boses. Mayroong igsi ng paghinga at tuyong ubo, na may paglahok sa proseso ng pleura, tachycardia at malubhang sintomas ng pagkalasing. Sa pagtambulin, ang itaas na hangganan ng atay ay tumataas at ang tympanitis ay tinutukoy sa itaas nito (dahil sa tissue ng baga).
Sa panahon ng inspirasyon, kung minsan ay may pagbawi ng rehiyon ng epigastric, at sa panahon ng pag-expire - isang protrusion (sintomas ni Duchenne). Sa makabuluhang binibigkas na mga sintomas, ang mga intercostal space ng pasyente ay pinakinis o nakausli, o maaaring lumitaw ang isang protrusion sa lumbar region o epigastric region. Ang fluoroscopy ay nagpapakita ng mataas na katayuan, limitadong paggalaw o immobility ng diaphragm, at mababang posisyon ng atay. Ang isang pagbubuhos ay maaaring matagpuan sa pleural cavity sa gilid ng sugat. Sa ilalim ng diaphragm, sa 25-30% ng mga pasyente, ang isang pahalang na antas ng likido ay matatagpuan, at sa itaas nito, isang bula ng gas, na itinuturing na katangian ng abscessus subphrenicus. Ang isang maaasahang tanda ng isang subdiaphragmatic abscess ay ang pagtanggap ng nana kapag ang abscess ay nabutas.
Ang pasyenteng A., may edad na 28, ay tinanggap na may tipikal na klinikal na larawan ng isang subdiaphragmatic abscess sa kanan. Sa operating room, nabutas ang abscess at nakakuha ng nana. Binigyan nila ako ng anesthesia. Biglang huminto ang paghinga, hindi na maibalik ang paghinga. Kamatayan sa operating table.
Sa autopsy: festering echinococcus ng atay; walang nakitang subdiaphragmatic abscess.
Ang diagnostic puncture ng subdiaphragmatic space ay hindi isang madaling pagmamanipula at dapat isagawa sa ilalim lokal na kawalan ng pakiramdam sa lugar ng pinakamalaking protrusion, dullness at sakit pagkatapos ng pagsusuri ng fluoroscopic data. Karaniwan, ang mga puwang ng II, III at IX na intercostal sa kahabaan ng mga linya ng aksila ay pinili para sa pagbutas. Kung ang karayom ay tumagos lamang sa gas bubble ng abscess, pagkatapos ay lumilitaw ang fecal amoy, dahil sa pagkakaroon ng coli. Minsan kailangan mong gumawa ng maraming pagbutas (hanggang sa 20, ayon kay VF Voyno-Yasenetsky, 1946) bago ka makakita ng nana, kung minsan ay hindi nila ito nakuha, ngunit ang isang abscess ay matatagpuan sa autopsy. Sa isa sa mga pasyente na aming naobserbahan, ang isang abscess ay natagpuan lamang pagkatapos ng 12 punctures, at sa isa pang pasyente ay hindi ito natagpuan kahit na pagkatapos ng 13 punctures. Ang pasyente ay patuloy na may lagnat, nawalan ng timbang, ang mga sintomas ay hindi tumaas, X-ray isang pahalang na antas at isang gas bubble sa ilalim ng dayapragm ay hindi nabanggit. Kapag pinindot ang mga buto-buto, walang sakit, walang mga protrusions ng mga intercostal space. Sa panahon ng diagnostic punctures, hindi kailanman nakuha ang nana.
Ang pasyente ay namatay, at ang autopsy ay nagpakita ng isang maliit na subdiaphragmatic abscess na sumabog sa lukab ng tiyan.
Ang pagbutas ay dapat isagawa sa operating table upang agad na maoperahan ang pasyente pagkatapos makatanggap ng nana nang hindi inaalis ang karayom, upang maiwasan ang impeksyon sa malusog na mga tisyu, impeksyon sa pleura, peritoneum at para sa isang mas simpleng diskarte sa abscess. Sa pamamagitan ng isang "kontrobersyal" na diagnosis, inirerekomenda ng B. A. Petrov na magsagawa ng extrapleural o extraperitoneal na pagbubukas ng site ng di-umano'y abscess.
Ang kabagsikan, ayon sa mga lumang istatistika (Maydl, Lang at Peritz), nang walang interbensyon sa kirurhiko ay umabot sa 85-100%. Operasyon makabuluhang binabawasan ang dami ng namamatay. Bago ang antibiotics mga pagkamatay sa mga pasyente na may subphrenic abscesses ay sinusunod sa 20% ng mga kaso.
Dalas ang sakit na ito maliit. Mayroong hiwalay na mga ulat ng matagumpay na paggamot ng subdiaphragmatic abscesses sa pamamagitan ng aspirasyon ng nana, na sinusundan ng pagpapakilala ng mga antibiotics sa lukab (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, atbp.) . Ayon kay A. A. Gerasimenko, isang pasyente ang gumaling pagkatapos ng 10 punctures, 2 - pagkatapos ng 7, isa - pagkatapos ng 6, 2 - pagkatapos ng 4, isa - pagkatapos ng 2 punctures; na may bilateral subdiaphragmatic abscess, 22 punctures ang kailangan sa loob ng 90 araw. Pagkatapos ng aspirasyon ng nana, 200,000-600,000 units ng penicillin, bihirang 800,000 units ng penicillin at 250,000 units ng streptomycin ang na-injected sa abscess cavity. Gumamit si V. M. Belgorodsky ng mga sulfa na gamot at penicillin sa 27 mga pasyente, 13 sa kanila ang nakabawi. Ang may-akda ay nagsasalita tungkol sa posibilidad ng antibiotic na paggamot ng infiltration at mga paunang anyo ng subdiaphragmatic abscesses.
kanin. 14. Posterior extraperitoneal access sa abscess (ayon kay W. A. Oshner and Graves):
a - atay, b - abscess, c - pleura, d - diaphragm, e - peritoneum.
Sa kasalukuyan, imposibleng maliitin ang hitsura ng mga uri ng microorganism na lumalaban sa penicillin. Ang paggamot sa antibiotic ay dapat gamitin pagkatapos matukoy ng laboratoryo ang sensitivity ng mga pathogens sa mga antibiotics. Kung saan nabuo ang isang pyogenic abscess capsule, ang paraan ng pagbutas ng abscess treatment ay hindi magiging epektibo at kailangan ang surgical treatment. 
kanin. 13. Diaphragm incision at exposure ng abscess capsule ayon kay A. V. Melnikov:
a - sinus ng pleura, b - dissected diaphragm, c - dulo ng excised rib, d - abscess capsule (ayon kay V. M. Belogorodsky).
Ang pasyente ay binibigyan ng isang semi-upo na posisyon sa isang malusog na bahagi at ang pagputol ng IX-X ribs ay isinasagawa mula sa gilid (sa pagitan ng posterior at middle axillary lines) o mula sa likod (papasok mula sa posterior axillary line). Binubuksan ang abscess pagkatapos tahiin ang parietal pleura sa diaphragm na may "overlap" na tahi. Bilang materyal ng tahi, ginagamit ang catgut o sutla. Ang kapal nito ay dapat na ganoon
kapag ang thread ay nakatiklop sa kalahati, ito ay hindi mas makapal kaysa sa karayom, kung hindi man ang thread ay makapinsala sa pleura sa panahon ng stitching. Pagkatapos tahiin ang pleura sa sheathed area, ang diaphragm ay dissected at ang abscess ay pinatuyo.
Ang diskarte na ito ay mapanganib na may kaugnayan sa impeksiyon ng pleural cavity. Ang impeksyon ng pleural cavity sa panahon ng pagbutas o sa panahon ng operasyon sa mga pasyenteng ito na nanghihina ay kadalasang "nakamamatay" para sa kanila. Samakatuwid, depende sa lokasyon ng abscess - sa harap o likod - mas mahusay na gumamit ng extrapleural-extraperitoneal incision. Kung ang abscess ay matatagpuan sa harap, pagkatapos ay ang paghiwa ay ginawa kasama ang IX o X ribs sa harap mula sa cartilage hanggang sa gitnang axillary line (Fig. 13), kung sa likod, pagkatapos ay kasama ang XI-XII ribs mula sa mahabang kalamnan ng ang likod sa gitnang linya ng aksila (Larawan 14) na may pagputol ng tadyang. Tahimik na alisan ng balat ang pleura pataas, ilantad ang diaphragm, na hinihiwalay, alisan ng balat ang peritoneum sa abscess at alisan ng tubig ito. Kapag ang abscess ay matatagpuan sa harap, hindi mo ito maaaring lapitan mula sa likod at vice versa. Sa postoperative period, sa ilalim ng kontrol ng X-ray screen, maaaring ayusin ng pasyente ang posisyon ng goma na drainage sa lukab alinsunod sa pagkakaroon ng likido sa ilalim ng diaphragm.
Sa ilang mga pasyente, pinapayagan ang intraperitoneal access sa isang subdiaphragmatic abscess; matatagpuan sa lukab ng tiyan. Sa pagkakaroon ng postoperative suppuration sa sugat, bubukas ang huli. Ang pagkakaroon ng natagpuan ng isang abscess, ito ay binuksan, pagkakaroon ng dati ipinakilala tampons na ihiwalay ang abscess mula sa libreng lukab ng tiyan at sanhi pagkatapos ng pagbuo ng adhesions na ihiwalay ang site ng operasyon ng dating abscess.
Pagkatapos ng operasyon, ang mga prinsipyo ng paggamot ng mga subphrenic abscesses ay binubuo sa isang hanay ng mga hakbang, na sa madaling sabi ay tinalakay namin sa seksyon ng peritonitis.