Süni çay ləzzətləri Süni çay dadlandırıcıları əsasən yaşıl çay və oolong çayının ətirli olduğu Çində geniş yayılmışdır. Çinlilər çiçəklərin qoxusunun yaşıl yarpaq çayının təbii ətri ilə daha ahəngdar birləşdiyinə inanırlar.

Süni karbon dioksid vannası Bu prosedur maddələr mübadiləsini aktivləşdirir, dərialtı piydə və dəridə qan dövranını stimullaşdırır. Bu baxımdan, arıqlamağa yönəlmiş tədbirlərdə çox təsirli olur və azalmağa kömək edir

Ağciyər ventilyasiyası və ağciyər həcmləri Ağciyər ventilyasiyasının dəyəri tənəffüsün dərinliyi və tənəffüs hərəkətlərinin tezliyi ilə müəyyən edilir.Ağciyər ventilyasiyasının kəmiyyət xarakteristikası dəqiqə tənəffüs həcmidir (MOD) - 1 dəqiqə ərzində ağciyərlərdən keçən havanın həcmi. .

Ağciyərlərin süni ventilyasiyası (nəzarət olunur mexaniki ventilyasiya - CMV) - pozulmuş ağciyər funksiyalarının bərpası və saxlanılması üsulu - ventilyasiya və qaz mübadiləsi.

IVL-nin bir çox tanınmış yolu var - ən sadədən ("ağızdan ağıza », "ağızdan buruna", tənəffüs çantasının köməyi ilə, əl ilə) kompleksə - bütün tənəffüs parametrlərinin incə tənzimlənməsi ilə mexaniki ventilyasiya. Ən çox istifadə edilən mexaniki ventilyasiya üsulları, müəyyən bir həcmdə və ya təzyiqdə bir qaz qarışığının xəstənin tənəffüs yollarına bir respiratorun köməyi ilə yeridilməsidir. Bu, tənəffüs yollarında və ağciyərlərdə müsbət təzyiq yaradır. Süni inhalyasiya başa çatdıqdan sonra qaz qarışığının ağciyərlərə tədarükü dayanır və ekshalasiya baş verir, bu zaman təzyiq azalır. Bu üsullar adlanır Fasiləli müsbət təzyiqli ventilyasiya(Aralıq müsbət təzyiqli ventilyasiya - IPPV). Spontan inhalyasiya zamanı tənəffüs əzələlərinin büzülməsi intratorasik təzyiqi azaldır və onu atmosfer təzyiqindən aşağı edir və hava ağciyərlərə daxil olur. Hər nəfəslə ağciyərlərə daxil olan qazın həcmi tənəffüs yollarında mənfi təzyiqin miqdarı ilə müəyyən edilir və tənəffüs əzələlərinin gücündən, ağciyərlərin və döş qəfəsinin sərtliyindən və uyğunluğundan asılıdır. Spontan ekshalasiya zamanı tənəffüs yollarının təzyiqi zəif müsbət olur. Beləliklə, spontan (müstəqil) tənəffüs zamanı inhalyasiya mənfi təzyiqdə, ekshalasiya isə tənəffüs yollarında müsbət təzyiqdə baş verir. Atmosfer təzyiqinin sıfır xəttindən yuxarı və aşağıda olan ərazidən hesablanan kortəbii tənəffüs zamanı qondarma orta torakal təzyiq bütün tənəffüs dövrü ərzində 0-a bərabər olacaqdır (Şəkil 4.1; 4.2). Fasiləli müsbət təzyiqlə mexaniki ventilyasiya ilə orta torakal təzyiq müsbət olacaqdır, çünki tənəffüs dövrünün hər iki mərhələsi - inhalyasiya və ekshalasiya - müsbət təzyiqlə həyata keçirilir.

IVL-nin fizioloji aspektləri.

Spontan tənəffüslə müqayisədə mexaniki ventilyasiya ilham zamanı tənəffüs yollarında təzyiqin artması səbəbindən tənəffüs fazalarının inversiyasına səbəb olur. IVL kimi nəzərə alınmaqla fizioloji proses, qeyd etmək olar ki, bu, zamanla tənəffüs yollarında təzyiq, həcm və inhalyasiya edilmiş qaz axınının dəyişməsi ilə müşayiət olunur. İnhalyasiya başa çatdıqda, ağciyərlərdə həcm və təzyiq əyriləri maksimum dəyərə çatır.

İnspirator axını əyrisinin forması müəyyən bir rol oynayır:

• daimi axın (bütün inspirator fazada dəyişmir);
• azalan - inhalyasiya başlanğıcında maksimum sürət (ramping əyri);
• artan - ilhamın sonunda maksimum sürət;
• sinusoidal axın - ilhamın ortasında maksimum sürət.

Nəfəs alınan qazın təzyiqinin, həcminin və axınının qrafik qeydiyyatı müxtəlif növ cihazların üstünlüklərini vizuallaşdırmağa, müəyyən rejimləri seçməyə və mexaniki ventilyasiya zamanı tənəffüs mexanikasında dəyişiklikləri qiymətləndirməyə imkan verir. İlhamlanan qaz axını əyrisinin növü tənəffüs yolu təzyiqinə təsir göstərir. Ən böyük təzyiq (P zirvəsi) ilhamın sonunda artan axınla yaranır. Axın əyrisinin bu forması, sinusoidal kimi, müasir respiratorlarda nadir hallarda istifadə olunur. Rampaya bənzər əyri ilə axının azaldılması, xüsusilə də köməkçi ventilyasiya (AVL) ilə ən böyük faydalar yaradır. Bu növ əyri, ventilyasiya-perfuziya münasibətlərini pozaraq, ağciyərlərdə inhalyasiya edilmiş qazın ən yaxşı paylanmasına kömək edir.

Mexanik ventilyasiya və spontan tənəffüs zamanı inhalyasiya edilmiş qazın ağciyərdaxili paylanması fərqlidir. Mexanik ventilyasiya ilə ağciyərlərin periferik seqmentləri peribronxial bölgələrə nisbətən daha az intensiv havalandırılır; ölü yer artır; həcmlərin və ya təzyiqlərin ritmik dəyişməsi ağciyərlərin hava ilə dolu sahələrinin daha intensiv ventilyasiyasına və digər şöbələrin hipoventilyasiyasına səbəb olur. Hələ yüngül sağlam insan müxtəlif spontan tənəffüs parametrləri ilə yaxşı havalandırılır.

Mexanik ventilyasiya tələb edən patoloji şəraitdə inhalyasiya edilmiş qazın paylanması şərtləri əvvəlcə əlverişsizdir. Bu hallarda IVL qeyri-bərabər ventilyasiyanı azalda və inhalyasiya edilmiş qazın paylanmasını yaxşılaşdıra bilər. Bununla belə, yadda saxlamaq lazımdır ki, qeyri-adekvat seçilmiş ventilyasiya parametrləri qeyri-bərabər ventilyasiyanın artmasına, fizioloji ölü boşluğun nəzərəçarpacaq dərəcədə artmasına, prosedurun effektivliyinin azalmasına, ağciyər epitelinin və səthi aktiv maddənin zədələnməsinə, atelektaza və artıma səbəb ola bilər. ağciyər bypassında. Tənəffüs yollarında təzyiqin artması MOS-un azalmasına və hipotenziyaya səbəb ola bilər. Bu mənfi təsir tez-tez düzəldilməmiş hipovolemiya ilə baş verir.

Transmural təzyiq (Rtm) alveollarda (P alve) və intratorasik damarlarda təzyiq fərqi ilə müəyyən edilir (Şəkil 4.3). Mexanik ventilyasiya ilə hər hansı bir DO qaz qarışığının sağlam ağciyərlərə daxil edilməsi normal olaraq P alv-nin artmasına səbəb olacaqdır. Eyni zamanda, bu təzyiq pulmoner kapilyarlara (Pc) ötürülür. R alv tez Pc ilə tarazlaşır, bu rəqəmlər bərabər olur. Rtm 0-a bərabər olacaq. Ödem və ya digər ağciyər patologiyası səbəbindən ağciyər uyğunluğu məhduddursa, eyni həcmdə qaz qarışığının ağciyərlərə daxil edilməsi P alv-nin artmasına səbəb olacaqdır. Müsbət təzyiqin ağciyər kapilyarlarına ötürülməsi məhdudlaşdırılacaq və Pc daha az miqdarda artacaq. Beləliklə, təzyiq fərqi P alv və Pc müsbət olacaqdır. Alveolyar-kapilyar membranın səthindəki RTM bu vəziyyətdə ürək və intratorasik damarların sıxılmasına səbəb olacaqdır. Sıfır RTM-də bu gəmilərin diametri dəyişməyəcək [Marino P., 1998].

IVL üçün göstərişlər.

Müxtəlif modifikasiyalarda IVL, hipoksemiya və (və ya) hiperkapniya və tənəffüs asidozuna səbəb olan kəskin tənəffüs pozğunluqları olduqda bütün hallarda göstərilir. Xəstələrin mexaniki ventilyasiyaya köçürülməsi üçün klassik meyarlar PaO 2-dir< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg və pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете dəri, həddindən artıq tərləmə və ya şagirdlərin ölçüsündə dəyişikliklər. ARF-nin müalicəsində mühüm olan tənəffüs ehtiyatlarının müəyyən edilməsidir. Onların kritik azalması ilə (qədər<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%-nin ventilyatora ehtiyacı var.

Mexanik ventilyasiya üçün son dərəcə təcili göstərişlər apne, agonal tənəffüs, ağır hipoventilyasiya və qan dövranının dayanmasıdır.

Ağciyərlərin süni ventilyasiyası aparılır:

• bronxopulmoner infeksiyanın səbəb olduğu ağır şok, hemodinamik qeyri-sabitlik, mütərəqqi ağciyər ödemi və tənəffüs çatışmazlığının bütün hallarda;
• tənəffüs və / və ya şüurun pozulması əlamətləri olan travmatik beyin zədəsi ilə (beyin ödemini hiperventilyasiya və kifayət qədər oksigen tədarükü ilə müalicə etmək ehtiyacı səbəbindən göstəricilər genişlənir);
• tənəffüs çatışmazlığına və hipoksiyaya səbəb olan sinə və ağciyərlərin ağır travması ilə;
• dərmanların həddindən artıq dozası və sedativlərlə zəhərlənmə halında (dərhal, çünki hətta kiçik hipoksiya və hipoventilyasiya proqnozu pisləşdirir);
• astma statusu və ya KOAH-ın kəskinləşməsi nəticəsində yaranan ARF üçün konservativ terapiyanın səmərəsizliyi ilə;
• ARDS ilə (əsas təlimat oksigen terapiyası ilə aradan qaldırılmayan PaO 2-nin düşməsidir);
• hipoventilyasiya sindromu olan xəstələr (mərkəzi mənşəli və ya sinir-əzələ ötürülməsi pozğunluğu olan), həmçinin əzələlərin gevşetilməsi zəruri olduqda (status epileptikus, tetanus, konvulsiyalar və s.).

Uzun müddətli trakeal intubasiya.

Endotrakeal boru vasitəsilə uzunmüddətli mexaniki ventilyasiya 5-7 gün və ya daha çox müddətə mümkündür. Həm orotraxeal, həm də nazotraxeal intubasiya istifadə olunur. Uzun müddətli mexaniki ventilyasiya ilə sonuncuya üstünlük verilir, çünki xəstələrin dözməsi daha asandır və su və qida qəbulunu məhdudlaşdırmır. Ağızdan intubasiya, bir qayda olaraq, təcili göstərişlərə (koma, ürək dayanması və s.) uyğun olaraq həyata keçirilir. Ağızdan intubasiya ilə dişlərin və qırtlağın zədələnməsi, aspirasiya riski daha yüksəkdir. Nazotrakeal intubasiyanın mümkün fəsadları ola bilər: burun qanaması, özofagusa borunun daxil edilməsi, burun sinuslarının sümüklərinin sıxılması nəticəsində sinüzit. Burun borusunun açıqlığını qorumaq daha çətindir, çünki ağızdan daha uzun və dardır. Endotraxeal borunun dəyişdirilməsi ən azı 72 saatdan bir həyata keçirilməlidir.Bütün endotrakeal borular manjetlərlə təchiz olunmuşdur, onların şişməsi cihaz-ağciyər sisteminin sıxlığını yaradır. Bununla belə, yadda saxlamaq lazımdır ki, kifayət qədər şişirilməmiş manşetlər qaz qarışığının sızmasına və həkim tərəfindən respiratorda təyin olunan ventilyasiya həcminin azalmasına səbəb olur.

Daha təhlükəli bir komplikasiya orofarenksdən sekresiyaların aşağı tənəffüs yollarına aspirasiyası ola bilər. Traxeyanın nekroz riskini minimuma endirmək üçün nəzərdə tutulmuş yumşaq, asanlıqla sıxıla bilən manjetlər aspirasiya riskini aradan qaldırmır! Manşetlərin şişməsi hava sızması olmayana qədər çox diqqətli olmalıdır. Manjetdə yüksək təzyiqlə traxeyanın selikli qişasının nekrozu mümkündür. Endotraxeal boruları seçərkən traxeyanın daha böyük səthi okklyuziyası olan elliptik manjetli borulara üstünlük verilməlidir.

Endotrakeal borunun traxeostomiya ilə dəyişdirilməsi vaxtı ciddi şəkildə fərdi olaraq təyin edilməlidir. Bizim təcrübəmiz uzun müddətli intubasiya (2-3 həftəyə qədər) mümkünlüyünü təsdiqləyir. Bununla belə, ilk 5-7 gündən sonra traxeostomiyanın tətbiqi üçün bütün göstəriciləri və əks göstərişləri ölçmək lazımdır. Əgər ventilyator dövrünün yaxın gələcəkdə başa çatması gözlənilirsə, borunu bir neçə gün daha tərk edə bilərsiniz. Xəstənin vəziyyətinin ağır olması səbəbindən yaxın gələcəkdə ekstubasiya mümkün olmadıqda traxeostomiya tətbiq edilməlidir.

Traxeostomiya.

Uzun müddətli mexaniki ventilyasiya hallarında, traxeobronxial ağacın sanitarizasiyası çətinləşirsə və xəstənin fəaliyyəti azalırsa, şübhəsiz ki, traxeostomiya vasitəsilə mexaniki ventilyasiya aparılması sualı yaranır. Traxeostomiya böyük bir cərrahi müdaxilə kimi müalicə edilməlidir. Traxeyanın ilkin intubasiyası əməliyyatın təhlükəsizliyi üçün vacib şərtlərdən biridir.

Traxeostomiya adətən ümumi anesteziya altında aparılır. Əməliyyatdan əvvəl larinqoskop və endotrakeal borular dəsti, Ambu torbası və əmzik hazırlamaq lazımdır. Kanül nəfəs borusuna daxil edildikdən sonra içindəkilər aspirasiya edilir, nəfəs alma zamanı qazların sızması dayanana qədər möhürləyici manjet şişirilir və ağciyərlər auskultasiya edilir. Spontan tənəffüs təmin edilirsə və aspirasiya təhlükəsi yoxdursa, manjeti şişirtmək tövsiyə edilmir. Kanula adətən hər 2-4 gündən bir dəyişdirilir. Kanalın ilk dəyişdirilməsini 5-7-ci günə qədər kanal formalaşana qədər təxirə salmaq məsləhətdir.

Prosedura diqqətlə aparılır, intubasiya dəsti hazırdır. Traxeostomiya zamanı traxeya divarına müvəqqəti tikişlər qoyularsa, kanulun dəyişdirilməsi təhlükəsizdir. Bu tikişlərin çəkilməsi proseduru xeyli asanlaşdırır. Traxeostomiya yarası antiseptik məhlul ilə müalicə olunur və steril sarğı tətbiq olunur. Traxeyanın sirri hər saat, lazım olduqda daha tez-tez sorulur. Emiş sistemindəki vakuum təzyiqi 150 mm Hg-dən çox olmamalıdır. Sirri sormaq üçün ucunda bir deşik olan 40 sm uzunluğunda plastik kateter istifadə olunur. Kateter Y-şəkilli birləşdiriciyə birləşdirilir, sorma birləşdirilir, sonra kateter endotrakeal və ya traxeostomiya borusu vasitəsilə sağ bronxa daxil edilir, Y-şəkilli birləşdiricinin sərbəst açılışı bağlanır və kateter çıxarılır. fırlanma hərəkəti. Emiş müddəti 5-10 s-dən çox olmamalıdır. Sonra sol bronx üçün prosedur təkrarlanır.

Sekresiya aspirasiya edilərkən ventilyasiyanın dayandırılması hipoksemiya və hiperkapniyanın şiddətlənməsinə səbəb ola bilər. Bu arzuolunmaz hadisələri aradan qaldırmaq üçün mexaniki ventilyasiyanı dayandırmadan və ya yüksək tezlikli ventilyasiya (HFIVL) ilə əvəz edərkən traxeyadan sirrin sorulması üsulu təklif edilmişdir.

IVL-nin qeyri-invaziv üsulları.

ARF-nin müalicəsində trakeal intubasiya və mexaniki ventilyasiya son dörd onillikdə standart prosedurlar hesab edilmişdir. Bununla belə, traxeya intubasiyası nazokomial pnevmoniya, sinüzit, qırtlaq və nəfəs borusu travması, stenoz və yuxarı tənəffüs yollarından qanaxma kimi ağırlaşmalarla əlaqələndirilir. Trakeal intubasiya ilə mexaniki ventilyasiya ARF üçün invaziv müalicə adlanır.

XX əsrin 80-ci illərinin sonlarında sinir-əzələ xəstəlikləri, kifoskolioz, idiopatik mərkəzi hipoventilyasiya ilə tənəffüs çatışmazlığının stabil ağır forması olan xəstələrdə ağciyərlərin uzunmüddətli ventilyasiyası üçün tənəffüs dəstəyinin yeni bir üsulu təklif edildi - qeyri- burun və üz maskalarından (AVL) istifadə edərək invaziv və ya köməkçi mexaniki ventilyasiya. IVL süni tənəffüs yollarının tətbiqini tələb etmir - trakeal intubasiya, traxeostomiya, bu da yoluxucu və "mexaniki" ağırlaşmaların riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. 1990-cı illərdə ARF olan xəstələrdə IVL-nin istifadəsi ilə bağlı ilk hesabatlar ortaya çıxdı. Tədqiqatçılar metodun yüksək effektivliyini qeyd ediblər.

KOAH olan xəstələrdə IVL-nin istifadəsi ölüm hallarının azalmasına, xəstələrin xəstəxanada qalma müddətinin azalmasına və traxeya intubasiyasına ehtiyacın azalmasına kömək etdi. Bununla belə, uzunmüddətli IVL üçün göstərişlər qəti şəkildə müəyyən edilmiş hesab edilə bilməz. ARF-də IVL üçün xəstələrin seçilməsi meyarları vahid deyil.

Mexanik ventilyasiya rejimləri

Səs səviyyəsinə nəzarət ilə IVL(həcmli və ya ənənəvi, IVL - Konvensional ventilyasiya) - bir respiratordan istifadə edərək inhalyasiya zamanı müəyyən bir DO-nun ağciyərlərə daxil edildiyi ən ümumi üsul. Eyni zamanda, respiratorun dizayn xüsusiyyətlərindən asılı olaraq, siz DO və ya MOB və ya hər iki göstəricini təyin edə bilərsiniz. RR və hava yolu təzyiqi ixtiyari dəyərlərdir. Məsələn, MOB dəyəri 10 litr və TO 0,5 litrdirsə, tənəffüs dərəcəsi dəqiqədə 10: 0,5 \u003d 20 olacaqdır. Bəzi respiratorlarda tənəffüs dərəcəsi digər parametrlərdən asılı olmayaraq təyin edilir və adətən dəqiqədə 16-20-yə bərabərdir. Nəfəs alma zamanı tənəffüs yolu təzyiqi, xüsusən onun maksimum pik (Ppeak) dəyəri DO-dan, axın əyrisinin formasından, ilhamın müddətindən, tənəffüs yollarının müqavimətindən və ağciyərlərin və döş qəfəsinin uyğunluğundan asılıdır. İnhalyasiyadan ekshalasiyaya keçid müəyyən bir RR-də inhalyasiya müddəti bitdikdən sonra və ya müəyyən bir DO-nun ağciyərlərə daxil edilməsindən sonra həyata keçirilir. Ekshalasiya ağciyərlərin və döş qəfəsinin elastik dartma qüvvəsinin təsiri altında respiratorun qapağını passiv açdıqdan sonra baş verir (Şəkil 4.4).

DO 10-15, daha tez-tez 10-13 ml / kq bədən çəkisi nisbətində təyin olunur. Məntiqsiz seçilmiş DO inspirasiya mərhələsində qaz mübadiləsinə və maksimum təzyiqə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Qeyri-adekvat aşağı DO ilə alveolların bir hissəsi havalandırılmır, nəticədə ağciyərdaxili şunt və arterial hipoksemiyaya səbəb olan atelektatik ocaqlar əmələ gəlir. Həddindən artıq DO inhalyasiya zamanı tənəffüs yollarında təzyiqin əhəmiyyətli dərəcədə artmasına gətirib çıxarır ki, bu da ağciyər barotravmasına səbəb ola bilər. Mexanik ventilyasiyanın mühüm tənzimlənən parametri bütün tənəffüs dövrü ərzində orta tənəffüs yollarının təzyiqini böyük ölçüdə müəyyən edən inhalyasiya/ekspirasiya vaxtının nisbətidir. Daha uzun nəfəs qeyri-bərabər ventilyasiya ilə müşayiət olunan patoloji proseslər zamanı ağciyərlərdə qazın daha yaxşı paylanmasını təmin edir. Ekspiratuar fazanın uzadılması tez-tez tənəffüs tezliyini azaldan bronxo-obstruktiv xəstəliklər üçün lazımdır. Buna görə də müasir respiratorlarda inhalyasiya və ekshalasiya vaxtının (T i və T E) geniş diapazonda tənzimlənməsi imkanı həyata keçirilir. Kütləvi respiratorlarda T i rejimləri daha çox istifadə olunur: T e = 1: 1; 1: 1.5 və 1: 2. Bu rejimlər qaz mübadiləsini yaxşılaşdırır, PaO 2-ni artırır və inhalyasiya edilmiş oksigenin (VFC) hissəsini azaltmağa imkan verir. Tənəffüs vaxtının nisbi uzanması gelgit həcmini azaltmadan, ağciyər barotravmasının qarşısının alınması üçün vacib olan ilham zamanı P pikini azaltmağa imkan verir. Mexanik ventilyasiyada inspirator platolu rejim də geniş istifadə olunur, ilhamın bitməsindən sonra axını kəsməklə əldə edilir (Şəkil 4.5). Bu rejim uzun müddətli havalandırma üçün tövsiyə olunur. Inspiratory plato müddəti özbaşına müəyyən edilə bilər. Onun tövsiyə olunan parametrləri tənəffüs dövrünün müddəti 0,3-0,4 s və ya 10-20% təşkil edir. Bu yayla həm də qaz qarışığının ağciyərlərdə paylanmasını yaxşılaşdırır və barotravma riskini azaldır. Yaylanın sonundakı təzyiq əslində elastik təzyiq deyilən təzyiqə uyğundur, alveolyar təzyiqə bərabər hesab olunur. P zirvəsi ilə P yaylası arasındakı fərq müqavimət təzyiqinə bərabərdir. Bu, mexaniki ventilyasiya zamanı ağciyərlərin - sinə sisteminin uzanma qabiliyyətinin təxmini dəyərini təyin etmək imkanı yaradır, lakin bunun üçün axın sürətini bilməlisiniz [Kassil V.L. et al., 1997].

MOB seçimi təxmini ola bilər və ya arterial qan qazları ilə idarə oluna bilər. PaO 2 çox sayda amillərin təsirinə məruz qala biləcəyinə görə mexaniki ventilyasiyanın adekvatlığı PaCO 2 ilə müəyyən edilir. Həm idarə olunan ventilyasiya ilə, həm də MOB-nin təxmini yaradılması vəziyyətində PaCO 2-nin 30 mm Hg səviyyəsində saxlanılması ilə orta hiperventilyasiyaya üstünlük verilir. (4 kPa). Bu taktikanın üstünlüklərini aşağıdakı kimi ümumiləşdirmək olar: hiperventilyasiya hipoventilyasiyadan daha az təhlükəlidir; daha yüksək MOB ilə ağciyərin çökməsi təhlükəsi daha azdır; hipokapniya ilə cihazın xəstə ilə sinxronizasiyası asanlaşdırılır; hipokapniya və alkaloz müəyyən farmakoloji vasitələrin hərəkəti üçün daha əlverişlidir; azalmış PaCO 2 şəraitində ürək aritmiya riski azalır.

Hiperventiliyanın adi bir üsul olduğunu nəzərə alsaq, hipokapniya səbəbindən MOS və beyin qan axınının əhəmiyyətli dərəcədə azalması təhlükəsindən xəbərdar olmaq lazımdır. PaCO 2-nin fizioloji normadan aşağı düşməsi spontan tənəffüs üçün stimulları boğur və əsassız olaraq uzun mexaniki ventilyasiyaya səbəb ola bilər. Xroniki asidozlu xəstələrdə hipokapniya bikarbonat tamponunun tükənməsinə və mexaniki ventilyasiyadan sonra yavaş bərpasına səbəb olur. Yüksək riskli xəstələrdə müvafiq MOB və PaCO 2-nin saxlanılması həyati əhəmiyyət kəsb edir və yalnız ciddi laboratoriya və klinik nəzarət altında həyata keçirilməlidir.

Daimi DO ilə uzun müddətli mexaniki ventilyasiya ağciyərləri daha az elastik edir. Ağciyərlərdə qalıq havanın həcminin artması ilə əlaqədar olaraq, DO və FRC dəyərlərinin nisbəti dəyişir. Havalandırma və qaz mübadiləsi şəraitinin yaxşılaşdırılması tənəffüsün vaxtaşırı dərinləşdirilməsi ilə əldə edilir. Respiratorlarda ventilyasiya monotonluğunu aradan qaldırmaq üçün ağciyərlərin dövri şişməsini təmin edən bir rejim təmin edilir. Sonuncu ağciyərlərin fiziki xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırmağa kömək edir və ilk növbədə onların uzanma qabiliyyətini artırır. Qaz qarışığının əlavə həcmini ağciyərlərə daxil edərkən, barotravma təhlükəsindən xəbərdar olmaq lazımdır. Reanimasiya şöbəsində ağciyərlərin şişirdilməsi adətən böyük bir Ambu çantasından istifadə etməklə həyata keçirilir.

Fasiləli müsbət təzyiq və passiv ekshalasiya ilə mexaniki ventilyasiyanın ürəyin fəaliyyətinə təsiri.

Fasiləli müsbət təzyiq və passiv ekspirasiya ilə IVL ürək-damar sisteminə kompleks təsir göstərir. Tənəffüs fazası zamanı döş qəfəsinin təzyiqi venoz təzyiqə bərabər olarsa, artan intratorasik təzyiq yaranır və sağ atriuma venoz axını azalır. Balanslaşdırılmış alveolokapilyar təzyiqlə aralıq müsbət təzyiq transmural təzyiqin artmasına səbəb olmur və sağ mədəciyin sonrakı yükünü dəyişmir. Ağciyər inflyasiyası zamanı transmural təzyiq artırsa, o zaman ağciyər arteriyalarına yük artır və sağ mədəciyin sonrakı yükü artır.

Orta dərəcədə müsbət intratorasik təzyiq sol mədəciyə venoz axını artırır, çünki bu, ağciyər venalarından sol atriuma qan axını təşviq edir. Müsbət intratorasik təzyiq də sol mədəciyin sonrakı yükünü azaldır və ürək çıxışının (CO) artmasına səbəb olur.

Sinə təzyiqi çox yüksəkdirsə, sağ mədəciyin artan yüklənməsi səbəbindən sol mədəciyin doldurma təzyiqi azala bilər. Bu, sağ mədəciyin həddindən artıq gərginliyinə, interventrikulyar septumun sola sürüşməsinə və sol mədəciyin doldurulma həcminin azalmasına səbəb ola bilər.

Damardaxili həcm əvvəlcədən və sonrakı yükün vəziyyətinə böyük təsir göstərir. Hipovolemiya və aşağı mərkəzi venoz təzyiq (CVP) ilə intratorasik təzyiqin artması ağciyərlərə venoz axının daha aydın azalmasına səbəb olur. CO da azalır, bu da sol mədəciyin qeyri-adekvat doldurulmasından asılıdır. İntratorasik təzyiqin həddindən artıq artması, hətta normal damardaxili həcmdə olsa da, həm mədəciklərin, həm də CO-nun diastolik doldurulmasını azaldır.

Beləliklə, əgər PPD normovolemiya şəraitində aparılırsa və seçilmiş rejimlər ağciyərlərdə transmural kapilyar təzyiqin artması ilə müşayiət olunmursa, o zaman metodun ürəyin fəaliyyətinə mənfi təsiri yoxdur. Bundan əlavə, kardiopulmoner reanimasiya (CPR) zamanı CO-nun və sistolik təzyiqin artması ehtimalı nəzərə alınmalıdır. Kəskin azalmış CO və sıfır qan təzyiqi ilə əl üsulu ilə ağciyərlərin şişirdilməsi CO-nun artmasına və qan təzyiqinin artmasına kömək edir [Marino P., 1998].

IVL ilə müsbət təzyiq in son ekshalasiya (PEEP)

(Davamlı müsbət təzyiqli ventilyasiya - CPPV - Müsbət son ekspiratuar təzyiq - PEEP). Bu rejimdə ekspirasiyanın son mərhələsində tənəffüs yollarında təzyiq 0-a qədər azalmır, lakin müəyyən bir səviyyədə saxlanılır (Şəkil 4.6). PEEP müasir respiratorlara quraşdırılmış xüsusi qurğudan istifadə etməklə əldə edilir. Bu metodun effektivliyini göstərən çox böyük bir klinik material toplanmışdır. PEEP ağır ağciyər xəstəliyi (ARDS, geniş yayılmış pnevmoniya, kəskin mərhələdə xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi) və ağciyər ödemi ilə əlaqəli ARF-nin müalicəsində istifadə olunur. Bununla belə, PEEP-in ağciyərlərdə damardankənar suyun miqdarını azaltmadığı və hətta artıra biləcəyi sübut edilmişdir. Eyni zamanda, PEEP rejimi qaz qarışığının ağciyərlərdə daha fizioloji paylanmasına kömək edir, venoz manevrləri azaldır, ağciyərlərin mexaniki xüsusiyyətlərini və oksigen nəqlini yaxşılaşdırır. PEEP-in səthi aktiv maddənin aktivliyini bərpa etdiyinə və bronxoalveolyar klirensini azaldacağına dair sübutlar var.

PEEP rejimini seçərkən, CO-nu əhəmiyyətli dərəcədə azalda biləcəyini nəzərə almaq lazımdır. Son təzyiq nə qədər böyükdürsə, bu rejimin hemodinamikaya təsiri bir o qədər əhəmiyyətlidir. CO-da azalma 7 sm su sütununun PEEP ilə baş verə bilər. və daha çox, kompensasiya imkanlarından asılı olaraq ürək-damar sistemi. 12 sm w.g-ə qədər artan təzyiq. sağ mədəciyin yükünün əhəmiyyətli dərəcədə artmasına və pulmoner hipertansiyonun artmasına kömək edir. PEEP-in mənfi təsirləri əsasən onun tətbiqindəki səhvlərdən asılı ola bilər. Dərhal yüksək səviyyəli PEEP yaratmayın. PEEP-in tövsiyə olunan başlanğıc səviyyəsi 2-6 sm sudur. Son ekspiratuar təzyiqin artması tədricən, "addım-addım" və müəyyən edilmiş dəyərdən istənilən effekt olmadıqda aparılmalıdır. PEEP-i 2-3 sm su ilə artırın. hər 15-20 dəqiqədən çox deyil. Xüsusilə 12 sm sudan sonra PEEP-i diqqətlə artırın. Göstəricinin ən təhlükəsiz səviyyəsi 6-8 sm su sütunudur, lakin bu, bu rejimin istənilən vəziyyətdə optimal olduğunu ifadə etmir. Böyük venoz şunt və ağır arterial hipoksemiya ilə, 0,5 və ya daha yüksək IFC ilə daha yüksək səviyyəli PEEP tələb oluna bilər. Hər bir halda PEEP-in dəyəri fərdi olaraq seçilir! Ön şərt arterial qan qazlarının, pH və mərkəzi hemodinamikanın parametrlərinin dinamik öyrənilməsidir: ürək indeksi, sağ və sol mədəciklərin doldurulma təzyiqi və ümumi periferik müqavimət. Bu zaman ağciyərlərin uzanma qabiliyyəti də nəzərə alınmalıdır.

PEEP işləməyən alveolların və atelektatik sahələrin “açılmasını” təşviq edir, nəticədə kifayət qədər havalandırılmayan və ya ümumiyyətlə havalandırılmayan və qan manevrlərinin baş verdiyi alveolların ventilyasiyası yaxşılaşır. PEEP-in müsbət təsiri ağciyərlərin funksional qalıq tutumunun və genişlənmə qabiliyyətinin artması, ağciyərlərdə ventilyasiya-perfuziya əlaqələrinin yaxşılaşması və alveolyar-arterial oksigen fərqinin azalması ilə əlaqədardır.

PEEP səviyyəsinin düzgünlüyü aşağıdakı əsas göstəricilərlə müəyyən edilə bilər:

• qan dövranına mənfi təsir göstərmir;
• ağciyər uyğunluğunun artması;
• ağciyər şuntunun azalması.

PEEP üçün əsas göstərici mexaniki ventilyasiyanın digər rejimləri ilə aradan qaldırılmayan arterial hipoksemiyadır.

Həcmi idarə edən havalandırma rejimlərinin xüsusiyyətləri:

• ən vacib ventilyasiya parametrləri (TO və MOB), həmçinin inhalyasiya və ekshalasiya müddətinin nisbəti həkim tərəfindən müəyyən edilir;
• seçilmiş FiO 2 ilə ventilyasiyanın adekvatlığına dəqiq nəzarət arterial qanın qaz tərkibini təhlil etməklə həyata keçirilir;
• ağciyərlərin fiziki xüsusiyyətlərindən asılı olmayaraq müəyyən edilmiş ventilyasiya həcmləri qaz qarışığının optimal paylanmasına və ağciyərlərin ventilyasiyasının vahidliyinə zəmanət vermir;
• ventilyasiya-perfuziya əlaqəsini yaxşılaşdırmaq üçün ağciyərlərin dövri şişirdilməsi və ya PEEP rejimində mexaniki ventilyasiya tövsiyə olunur.

Təzyiqlə idarə olunan ventilyator ilham mərhələsində - geniş yayılmış rejimi. Son illərdə getdikcə populyarlaşan ventilyasiya üsullarından biri təzyiqlə idarə olunan tərs nisbətli ventilyasiyadır (PC-IRV). Bu üsul tənəffüs terapiyasına daha ehtiyatlı yanaşma tələb edən ağır ağciyər lezyonları (ümumi pnevmoniya, ARDS) üçün istifadə olunur. Verilmiş təzyiqin nəzarəti altında tənəffüs dövrü ərzində inspirator fazanı uzatmaqla barotravma riski az olan ağciyərlərdə qaz qarışığının paylanmasını yaxşılaşdırmaq mümkündür. Tənəffüs/ekspirator nisbətinin 4:1-ə qədər artırılması tənəffüs yollarının pik təzyiqi ilə alveolyar təzyiq arasındakı fərqi azaldır. Alveolların ventilyasiyası inhalyasiya zamanı baş verir və ekshalasiyanın qısa mərhələsində alveollarda təzyiq 0-a qədər azalmır və onlar çökmür. Bu ventilyasiya rejimində təzyiq amplitudası PEEP ilə müqayisədə daha azdır. Təzyiqlə idarə olunan ventilyasiyanın ən mühüm üstünlüyü pik təzyiqə nəzarət etmək qabiliyyətidir. DO-ya uyğun olaraq tənzimləmə ilə ventilyasiyadan istifadə bu imkanı yaratmır. Müəyyən bir DO tənzimlənməmiş pik alveol təzyiqi ilə müşayiət olunur və dağılmamış alveolların həddindən artıq şişməsinə və onların zədələnməsinə səbəb ola bilər, eyni zamanda bəzi alveollar adekvat havalandırılmayacaq. DO-nu 6-7 ml/kq-a endirməklə P alv-ni azaltmaq cəhdi və müvafiq olaraq tənəffüs sürətinin artması ağciyərlərdə qaz qarışığının vahid paylanmasına şərait yaratmır. Belə ki, təzyiq göstəricilərinə görə tənzimlənməsi və ilham müddəti artması ilə mexaniki ventilyasiya əsas üstünlüyü həcmi ventilyasiya (Şəkil. 4.7; 4.8) ilə müqayisədə aşağı tənəffüs həcmində arterial qan tam oksigenləşmə imkanıdır.

Tənzimlənən təzyiq və tərs inhalyasiya/ekshalasiya nisbəti ilə IVL-nin xarakterik xüsusiyyətləri:

• maksimum təzyiq Ppeak səviyyəsi və ventilyasiya tezliyi həkim tərəfindən müəyyən edilir;
• P pik və transpulmoner təzyiq həcmli ventilyasiya ilə müqayisədə daha aşağıdır;
• inhalyasiya müddəti ekshalasiya müddətindən çoxdur;
• inhalyasiya edilmiş qaz qarışığının paylanması və arterial qanın oksigenləşməsi həcmli ventilyasiya ilə müqayisədə daha yaxşıdır;
• bütün tənəffüs dövrü ərzində müsbət təzyiq yaranır;
• ekshalasiya zamanı müsbət təzyiq yaranır, onun səviyyəsi ekshalasiya müddəti ilə müəyyən edilir - təzyiq daha yüksəkdir, ekshalasiya daha qısadır;
• ağciyərlərin ventilyasiyası həcmli ventilyasiya ilə müqayisədə daha aşağı DO ilə həyata keçirilə bilər [Kassil V.L. et al., 1997].

Köməkçi ventilyasiya

Köməkçi ventilyasiya (Assisted controlled mexaniki ventilyasiya - ACMV və ya AssCMV) - xəstənin spontan nəfəs alması üçün mexaniki dəstək. Spontan ilhamın başlanğıcı zamanı ventilyator xilasedici nəfəslər verir. Tənəffüs yollarının təzyiqini 1-2 sm su ilə azaldın. inhalyasiya başlanğıcı zamanı aparatın tətik sisteminə təsir edir və tənəffüs əzələlərinin işini azaldaraq, verilən DO-nu çatdırmağa başlayır. IVL, müəyyən bir xəstə RR üçün lazımi, ən optimal təyin etməyə imkan verir.

Adaptiv üsul IVL.

Mexanik ventilyasiyanın bu üsulu ondan ibarətdir ki, ventilyasiya tezliyi, eləcə də digər parametrlər (TO, inhalyasiya və ekshalasiya müddətinin nisbəti) xəstənin spontan nəfəsinə diqqətlə uyğunlaşdırılır ("tənzimlənir"). Xəstənin tənəffüsünün ilkin parametrlərinə diqqət yetirərək, cihazın tənəffüs dövrlərinin ilkin tezliyi adətən xəstənin kortəbii tənəffüs tezliyindən 2-3 dəfə çox təyin edilir və aparatın VR-si 30-40% daha yüksəkdir. xəstənin istirahətdə olan öz VR-si. PEEP 4-6 sm su sütunundan istifadə edərək inhalyasiya/ekshalasiya nisbəti = 1:1.3 olduqda xəstənin uyğunlaşması daha asandır. və RO-5 respirator dövrəsinə əlavə inhalyasiya klapan daxil edildikdə, avadanlıq və spontan tənəffüs dövrləri uyğun gəlmirsə, atmosfer havasının daxil olmasına imkan verir. Uyğunlaşmanın ilkin dövrü 10 dəqiqəlik fasilələrlə 15-30 dəqiqə ərzində iki və ya üç qısa IVL (VNVL) seansı ilə həyata keçirilir. Fasilələr zamanı xəstənin subyektiv hissləri və tənəffüs rahatlığının dərəcəsi nəzərə alınmaqla, ventilyasiya tənzimlənir. İnhalyasiyaya qarşı müqavimət olmadıqda uyğunlaşma kifayət hesab edilir və sinə ekskursiyaları süni tənəffüs dövrünün fazaları ilə üst-üstə düşür.

Trigger IVL metodu

respiratorların xüsusi bölmələrinin ("tətik bloku" və ya "cavab" sistemi) köməyi ilə həyata keçirilir. Tətik bloku, xəstənin tənəffüs səyi nəticəsində paylayıcı qurğunu inhalyasiyadan ekshalasiyaya (və ya əksinə) keçirmək üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Tətik sisteminin işləməsi iki əsas parametrlə müəyyən edilir: tətiyin həssaslığı və respiratorun "cavabının" sürəti. Bölmənin həssaslığı respiratorun keçid cihazını işə salmaq üçün lazım olan ən kiçik axın və ya mənfi təzyiqlə müəyyən edilir. Cihazın həssaslığı aşağı olarsa (məsələn, 4-6 sm su sütunu), köməkçi nəfəsə başlamaq üçün xəstədən çox səy tələb olunacaq. Artan həssaslıqla, respirator, əksinə, təsadüfi səbəblərə cavab verə bilər. Axın sensoru tətik bloku 5-10 ml/s axınına cavab verməlidir. Tətik bloku mənfi təzyiqə həssasdırsa, cihazın cavabı üçün mənfi təzyiq 0,25-0,5 sm su olmalıdır. [Yureviç V.M., 1997]. Zəifləmiş bir xəstə ilhamda belə sürət və nadirlik yarada bilər. Bütün hallarda, xəstənin uyğunlaşması üçün ən yaxşı şərait yaratmaq üçün tətik sistemi tənzimlənməlidir.

Müxtəlif respiratorlarda tətik sistemləri təzyiq (təzyiq tetikleme), axın sürəti (axın tetikleme, axın) və ya TO (həcm tetikleme) ilə tənzimlənir. Tətik blokunun ətaləti "gecikmə vaxtı" ilə müəyyən edilir. Sonuncu 0,05-0,1 s-dən çox olmamalıdır. Köməkçi nəfəs xəstənin inhalyasiyasının sonunda deyil, başlanğıcında olmalıdır və hər halda onun inhalyasiyası ilə üst-üstə düşməlidir.

IVL ilə IVL birləşməsi mümkündür.

Ağciyərlərin süni şəkildə ventilyasiyası

(Asist / Control ventilyasiya - Ass / CMV, və ya A / CMV) - mexaniki ventilyasiya və havalandırmanın birləşməsi. Metodun mahiyyəti ondan ibarətdir ki, xəstəyə 10-12 ml / kq-a qədər ənənəvi mexaniki ventilyasiya verilir, lakin tezliyi müvafiq olanın 80% -i ərzində dəqiqəlik ventilyasiyanı təmin edəcək şəkildə qurulur. Bu halda, tetikleme sistemi işə salınmalıdır. Cihazın dizaynı imkan verirsə, təzyiq dəstəyi rejimindən istifadə edin. Bu üsul son illərdə, xüsusilə xəstəni mexaniki ventilyasiyaya uyğunlaşdırarkən və respiratoru söndürərkən böyük populyarlıq qazanmışdır.

MOB tələb olunandan bir qədər aşağı olduğundan, xəstənin kortəbii nəfəs almağa cəhdləri var və tətik sistemi əlavə nəfəsləri təmin edir. IVL və IVL-nin bu birləşməsi klinik praktikada geniş istifadə olunur.

Tədricən məşq etmək və tənəffüs əzələlərinin fəaliyyətini bərpa etmək üçün ənənəvi mexaniki ventilyasiya ilə ağciyərlərin süni-köməkçi ventilyasiyasından istifadə etmək məqsədəuyğundur. Mexanik ventilyasiya və mexaniki ventilyasiyanın birləşməsi həm xəstələrin mexaniki ventilyasiya və mexaniki ventilyasiya rejimlərinə uyğunlaşması zamanı, həm də uzunmüddətli mexaniki ventilyasiyadan sonra respiratorun söndürülməsi dövründə geniş istifadə olunur.

Dəstək nəfəs alma təzyiq

(Təzyiq dəstəyi ventilyasiyası - PSV və ya PS). Bu trigger ventilyasiya rejimi aparatda - xəstənin tənəffüs yollarında müsbət sabit təzyiqin yaranmasından ibarətdir. Xəstə nəfəs almağa çalışdıqda, dövrədə təzyiqin əvvəlcədən müəyyən edilmiş PEEP səviyyəsindən aşağı düşməsinə reaksiya verən tətik sistemi işə salınır. İnhalyasiya dövründə, eləcə də bütün tənəffüs dövrü ərzində atmosfer təzyiqindən aşağı hava yollarında təzyiqin hətta qısa müddətli azalması epizodlarının olmaması vacibdir. Nəfəs almağa və dövrədə təzyiqi müəyyən edilmiş dəyərdən yuxarı qaldırmağa çalışdığınız zaman, tənəffüs axını kəsilir və xəstə nəfəs alır. Tənəffüs yollarında təzyiq sürətlə PEEP səviyyəsinə düşür.

Rejim (PSV) adətən xəstələr tərəfindən yaxşı tolere edilir. Bu, tənəffüs üçün təzyiq dəstəyinin ağciyərlərdə intravaskulyar suyun artması ilə alveolyar ventilyasiyanı yaxşılaşdırması ilə əlaqədardır. Xəstənin nəfəs almaq cəhdlərinin hər biri respirator tərəfindən verilən qaz axınının artmasına gətirib çıxarır, sürəti xəstənin tənəffüs aktında iştirakının nisbətindən asılıdır. Təzyiq dəstəyi ilə DO verilən təzyiqlə düz mütənasibdir. Bu rejimdə oksigen istehlakı və enerji istehlakı azalır və mexaniki ventilyasiyanın müsbət təsirləri açıq şəkildə üstünlük təşkil edir. Proporsional yardımlı ventilyasiya prinsipi xüsusi maraq doğurur ki, bu da güclü ilham zamanı xəstənin ilhamın ən başlanğıcında həcmli axın sürətini artırması və müəyyən edilmiş təzyiqə daha tez çatmasıdır. Əgər inspirasiya cəhdi zəifdirsə, o zaman axın demək olar ki, tənəffüs fazasının sonuna qədər davam edir və təyin olunmuş təzyiqə daha sonra çatılır.

"Bird-8400-ST" respiratoru müəyyən edilmiş DO-nu təmin edən Təzyiq Dəstəyi modifikasiyasına malikdir.

Təzyiq dəstəyi tənəffüs rejiminin (PSV) xüsusiyyətləri:

• P zirvəsinin səviyyəsi həkim tərəfindən təyin edilir və V t dəyəri ondan asılıdır;
• sistem aparatında - xəstənin tənəffüs yolları daimi müsbət təzyiq yaradır;
• cihaz avtomatik olaraq tənzimlənən və xəstənin inspirator səyindən asılı olan həcmli axın sürətini dəyişdirərək xəstənin hər bir müstəqil nəfəsinə cavab verir;
• Tənəffüs dərəcəsi və tənəffüs dövrünün fazalarının müddəti xəstənin tənəffüsündən asılıdır, lakin müəyyən məhdudiyyətlər daxilində həkim tərəfindən tənzimlənə bilər;
• üsul IVL və PVL ilə asanlıqla uyğun gəlir.

Xəstə nəfəs almağa çalışdıqda, respirator 35-40 ms-dən sonra xəstənin inhalyasiya mərhələsində saxlanılan müəyyən bir əvvəlcədən müəyyən edilmiş təzyiqə çatana qədər tənəffüs yollarına qaz qarışığı axını təmin etməyə başlayır. Axın sürəti tənəffüs mərhələsinin başlanğıcında zirvəyə çatır, bu da axın çatışmazlığı ilə nəticələnmir. Müasir respiratorlar əyrinin formasını və axın sürətinin dəyərini təhlil edən və müəyyən bir xəstə üçün ən optimal rejimi seçən mikroprosessor sistemi ilə təchiz edilmişdir. Təsvir edilən rejimdə və bəzi modifikasiyalarla tənəffüs təzyiqinin dəstəyi "Bird 8400 ST", "Servo-ventilyator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" və s. respiratorlarda istifadə olunur.

Fasiləli məcburi ventilyasiya (IPVL)

(Intermittent məcburi ventilyasiya - IMV) xəstənin respirator dövrə vasitəsilə müstəqil nəfəs aldığı ağciyərlərin yardımçı ventilyasiya üsuludur, lakin verilmiş TO ilə təsadüfi fasilələrlə bir hardware nəfəsi alınır (Şəkil 4.9). Bir qayda olaraq, sinxronlaşdırılmış PVL (Synchronized intermittent məcburi ventilyasiya - SIMV) istifadə olunur, yəni. aparat inhalyasiyasının başlanğıcı xəstənin müstəqil inhalyasiyasının başlanğıcı ilə üst-üstə düşür. Bu rejimdə xəstənin spontan tənəffüsünün tezliyindən asılı olan əsas tənəffüs işini xəstə özü yerinə yetirir və nəfəslər arasındakı fasilələrdə tətik sistemindən istifadə edərək nəfəs alınır. Bu intervallar həkim tərəfindən özbaşına təyin edilə bilər, aparat nəfəsi 2, 4, 8 və s.-dən sonra həyata keçirilir. xəstənin növbəti cəhdləri. PPVL ilə tənəffüs yollarında təzyiqin azalmasına icazə verilmir və tənəffüs dəstəyi ilə PEEP məcburidir. Xəstənin hər bir müstəqil nəfəsi təzyiq dəstəyi ilə müşayiət olunur və bunun fonunda müəyyən bir tezlikdə aparat nəfəsi baş verir [Kassil V.L. et al., 1997].

PPVL-in əsas xüsusiyyətləri:

• ağciyərlərin köməkçi ventilyasiyası müəyyən bir DO-da aparat nəfəsi ilə birləşdirilir;
• tənəffüs dərəcəsi xəstənin inspirator cəhdlərinin tezliyindən asılıdır, lakin həkim də onu tənzimləyə bilər;
• MOB spontan nəfəslərin və məcburi nəfəslərin MO-nun cəmidir; həkim məcburi nəfəslərin tezliyini dəyişdirərək xəstənin tənəffüs işini tənzimləyə bilər; üsul təzyiqli ventilyasiya dəstəyi və digər IVL üsulları ilə uyğun ola bilər.

Yüksək tezlikli ventilyasiya

Yüksək tezlikli tənəffüs dövrlərinin dəqiqədə 60-dan çox tezliyi olan mexaniki ventilyasiya hesab olunur. Bu dəyər seçilmişdir, çünki tənəffüs dövrlərinin fazalarının dəyişdirilməsinin müəyyən edilmiş tezliyində HF IVL-nin əsas xüsusiyyəti təzahür edir - tənəffüs yollarında sabit müsbət təzyiq (PPP). Təbii ki, bu xüsusiyyətin özünü göstərdiyi tezlik hədləri kifayət qədər genişdir və MOB-dan, ağciyərlərin və döş qəfəsinin uyğunluğundan, tənəffüs qarışığının inhalyasiya sürətindən və üsulundan və digər amillərdən asılıdır. Bununla belə, əksər hallarda PPD xəstənin tənəffüs yollarında dəqiqədə 60 nəfəs tezliyi ilə yaradılır. Göstərilən dəyər ventilyasiya tezliyini herts-ə çevirmək üçün əlverişlidir, bu, daha yüksək diapazonlarda hesablamalar və əldə edilən nəticələrin xarici analoqlarla müqayisəsi üçün məqsədəuyğundur. Tənəffüs dövrlərinin tezlik diapazonu çox genişdir - dəqiqədə 60-dan 7200-ə qədər (1-120 Hz), lakin dəqiqədə 300 (5 Hz) HF ventilyasiya tezliyinin yuxarı həddi hesab olunur. Daha yüksək tezliklərdə keçid zamanı böyük DO itkiləri səbəbindən tənəffüs dövrlərinin fazalarının passiv mexaniki keçidindən istifadə etmək məqsədəuyğun deyil, vurulan qazı kəsmək və ya onun salınımlarını yaratmaq üçün aktiv üsullardan istifadə etmək zərurəti yaranır. Bundan əlavə, 5 Hz-dən çox HF IVL tezliyində nəfəs borusunda amplituda təzyiqinin böyüklüyü praktiki olaraq əhəmiyyətsiz olur [Molchanov IV, 1989].

Yüksək tezlikli ventilyasiya zamanı tənəffüs yollarında PPD əmələ gəlməsinin səbəbi "kesintili ekshalasiya" təsiridir. Aydındır ki, digər parametrlər dəyişməz olaraq, tənəffüs dövrlərində artım tənəffüs yollarında təzyiqin amplitüdünün azalması ilə sabit müsbət və maksimum təzyiqlərin artmasına səbəb olur. DO-nun artması və ya azalması müvafiq təzyiq dəyişikliklərinə səbəb olur. Tənəffüs vaxtının qısaldılması PAP-ın azalmasına və tənəffüs yollarında maksimum və amplituda təzyiqin artmasına səbəb olur.

Hal-hazırda HF IVL-nin üç üsulu ən çox yayılmışdır: həcmli, salınımlı və reaktiv.

Volumetrik HF IVL (Yüksək tezlikli müsbət təzyiqli ventilyasiya - HFPPV) müəyyən bir axın və ya verilmiş TO ilə tez-tez HF müsbət təzyiqli ventilyasiya adlanır. Tənəffüs dövrlərinin tezliyi adətən dəqiqədə 60-110, ilham mərhələsinin müddəti dövrün müddəti 30% -dən çox deyil. Alveolyar ventilyasiya azaldılmış TO və göstərilən tezlikdə əldə edilir. FRC artır, ağciyərlərdə tənəffüs qarışığının vahid paylanması üçün şərait yaradılır (Şəkil 4.10).

Ümumiyyətlə, həcmli HF ventilyasiyası ənənəvi ventilyasiyanı əvəz edə bilməz və məhdud istifadə olunur: bronxoplevral fistulaların olması ilə ağciyərlərdə əməliyyatlar zamanı xəstələrin digər ventilyasiya rejimlərinə uyğunlaşmasını asanlaşdırmaq üçün. , respirator söndürüldükdə.

Salınımlı HF IVL (Yüksək tezlikli salınım - HFO, HFLO) apneik "diffuziya" nəfəsinin modifikasiyasıdır. Tənəffüs hərəkətlərinin olmamasına baxmayaraq, bu üsul arterial qanın yüksək oksigenləşməsinə nail olur, lakin CO 2-nin aradan qaldırılması pozulur, bu da tənəffüs asidozuna səbəb olur. Apne və hipoksiyanın aradan qaldırılması üçün sürətli trakeal intubasiyanın mümkünsüzlüyü üçün istifadə olunur.

Jet HF IVL (yüksək tezlikli reaktiv ventilyasiya - HFJV) ən çox yayılmış üsuldur. Bu halda üç parametr tənzimlənir: ventilyasiya tezliyi, iş təzyiqi, yəni. xəstə şlanqına verilən tənəffüs qazının təzyiqi və inspirator/ekspirator nisbəti.

HF IVL-nin iki əsas üsulu var: inyeksiya və transkateter. Enjeksiyon üsulu Venturi effektinə əsaslanır: enjeksiyon kanülası vasitəsilə 1-4 kqf/sm 2 təzyiqdə verilən oksigen axını sonuncunun ətrafında vakuum yaradır, nəticədə atmosfer havası sorulur. Bağlayıcılardan istifadə edərək, enjektör endotrakeal boruya qoşulur. Enjektorun əlavə şaxələndirici borusu vasitəsilə atmosfer havası sorulur və ekshalasiya edilmiş qaz qarışığı boşaldılır. Bu, sızan tənəffüs dövrəsi ilə reaktiv HF IVL-ni həyata keçirməyə imkan verir.

Ağciyərlərin barotravması

Mexanik ventilyasiya zamanı barotravma tənəffüs yollarında artan təzyiqin təsiri nəticəsində ağciyərlərə ziyan vurmasıdır. Barotravmaya səbəb olan iki əsas mexanizmi qeyd etmək lazımdır: 1) ağciyərlərin həddindən artıq şişməsi; 2) ağciyərlərin dəyişdirilmiş strukturu fonunda qeyri-bərabər ventilyasiya.

Barotravma ilə hava interstitiuma, mediastinuma, boyun toxumasına daxil ola bilər, plevra yırtılmasına səbəb ola bilər və hətta qarın boşluğuna daxil ola bilər. Barotravma ölümlə nəticələnə bilən nəhəng bir komplikasiyadır. Barotravmanın qarşısının alınması üçün ən vacib şərt tənəffüs biomexanikasının monitorinqi, ağciyərlərin diqqətlə auskultasiyası və periyodik olaraq döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına nəzarətdir. Bir fəsad halında onun erkən diaqnozu lazımdır. Pnevmotoraksın diaqnozunda gecikmə proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir!

Pnevmotoraksın klinik əlamətləri olmaya və ya qeyri-spesifik ola bilər. Mexanik ventilyasiya fonunda ağciyərlərin auskultasiyası tez-tez tənəffüsdə dəyişiklikləri aşkar etmir. Ən çox görülən əlamətlər ani hipotenziya və taxikardiyadır. Boyun və ya yuxarı döş qəfəsinin dərisi altında havanın palpasiyası ağciyər barotravmasının patoqnomonik əlamətidir. Barotravmadan şübhələnirsinizsə, təcili olaraq döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası lazımdır. Barotravmanın erkən simptomu interstisial ağciyər amfizeminin aşkarlanmasıdır ki, bu da pnevmotoraksın xəbərçisi hesab edilməlidir. Şaquli vəziyyətdə hava adətən apikal ağciyər sahəsində, üfüqi vəziyyətdə isə ağciyərin altındakı ön kostal-frenik yivdə lokallaşdırılır.

Mexanik ventilyasiya zamanı ağciyərlərin, böyük damarların və ürəyin sıxılma ehtimalı səbəbindən pnevmotoraks təhlükəlidir. Buna görə də, müəyyən edilmiş pnevmotoraks plevra boşluğunun dərhal drenajını tələb edir. Bullau metoduna görə, ağciyərləri əmmədən istifadə etmədən şişirtmək daha yaxşıdır, çünki plevra boşluğunda yaradılmış mənfi təzyiq transpulmoner təzyiqi aşa və ağciyərdən plevra boşluğuna hava axınının sürətini artıra bilər. Bununla belə, təcrübədən göründüyü kimi, bəzi hallarda ağciyərlərin daha yaxşı genişlənməsi üçün plevra boşluğuna dozalı mənfi təzyiq tətbiq etmək lazımdır.

IV ləğv üsulları

Uzun müddət davam edən mexaniki ventilyasiyadan sonra spontan tənəffüsün bərpası təkcə tənəffüs əzələlərinin fəaliyyətinin bərpası ilə deyil, həm də intratorasik təzyiq dalğalanmalarının normal nisbətlərinə qayıtması ilə müşayiət olunur. Plevral təzyiqin müsbətdən mənfi dəyərlərə dəyişməsi əhəmiyyətli hemodinamik dəyişikliklərə səbəb olur: venoz qayıdışın artması, eyni zamanda sol mədəcikdə yüklənmənin artması və nəticədə sistolik vuruşun həcmi aşağı düşə bilər. Respiratorun sürətlə bağlanması ürək disfunksiyasına səbəb ola bilər. Yalnız ARF-nin inkişafına səbəb olan səbəbləri aradan qaldırdıqdan sonra mexaniki ventilyasiyanı dayandırmaq mümkündür. Eyni zamanda, bir çox digər amillər nəzərə alınmalıdır: xəstənin ümumi vəziyyəti, nevroloji vəziyyəti, hemodinamik parametrlər, su-elektrolit balansı və ən əsası, spontan tənəffüs zamanı adekvat qaz mübadiləsini saxlamaq qabiliyyəti.

Uzun müddətli mexaniki ventilyasiyadan sonra xəstələrin respiratordan "süddən kəsilməklə" kortəbii tənəffüsə köçürülməsi üsulu bir çox texnikanı - məşq terapiyasını, tənəffüs əzələlərinin məşqini, sinə nahiyəsində fizioterapiyanı, qidalanmanı, erkən aktivləşdirməni əhatə edən mürəkkəb çoxmərhələli prosedurdur. xəstələrin və s. [Gologorski V. BUT. və başqaları, 1994].

Mexanik ventilyasiyanı ləğv etmək üçün üç üsul var: 1) PPVL-dən istifadə etməklə; 2) T-konnektoru və ya T-şəkilli yolla; 3) IVL seanslarının köməyi ilə.

1. Fasiləli məcburi ventilyasiya. Bu üsul xəstəni müəyyən səviyyədə ventilyasiya ilə təmin edir və respiratorun işi arasındakı intervallarda xəstəyə müstəqil nəfəs almağa imkan verir. Mexanik ventilyasiya dövrləri tədricən azalır və spontan tənəffüs dövrləri artır. Nəhayət, IVL-nin müddəti onun tam dayandırılmasına qədər azalır. Bu üsul xəstə üçün təhlükəlidir, çünki spontan nəfəs heç bir şey tərəfindən dəstəklənmir.
2. T formalı üsul. Bu hallarda mexaniki ventilyasiya dövrləri respirator işləyərkən T-insert konnektoru vasitəsilə spontan tənəffüs seansları ilə əvəz olunur. Oksigenlə zənginləşdirilmiş hava respiratordan gəlir, atmosfer və ekshalasiya edilmiş havanın xəstənin ağciyərlərinə daxil olmasının qarşısını alır. Yaxşı klinik göstəricilərlə belə, spontan tənəffüsün ilk dövrü 1-2 saatdan çox olmamalıdır, bundan sonra xəstənin istirahətini təmin etmək üçün mexaniki ventilyasiya 4-5 saat ərzində bərpa edilməlidir. Spontan ventilyasiya dövrlərini artıraraq və artıraraq, bütün gündüz, sonra isə bütün gün üçün sonuncunun dayanmasına çatırlar. T-formalı üsul dozalı spontan tənəffüs zamanı ağciyər funksiyasının parametrlərini daha dəqiq müəyyən etməyə imkan verir. Bu üsul tənəffüs əzələlərinin gücünü və iş qabiliyyətini bərpa etmək səmərəliliyinə görə PVL-dən üstündür.
3. Köməkçi tənəffüs dəstəyi metodu. IVL-nin müxtəlif üsullarının ortaya çıxması ilə əlaqədar olaraq, xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan ayrılması dövründə onlardan istifadə etmək mümkün oldu. Bu üsullar arasında PEEP və HF ventilyasiya rejimləri ilə birləşdirilə bilən IVL ən böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Adətən IVL-nin tətik rejimi istifadə olunur. Müxtəlif adlar altında nəşr olunan metodların çoxsaylı təsvirləri onların funksional fərqlərini və imkanlarını başa düşməyi çətinləşdirir.

Tətik rejimində köməkçi ağciyər ventilyasiyası seanslarının istifadəsi tənəffüs funksiyasının vəziyyətini yaxşılaşdırır və qan dövranını sabitləşdirir. DO artır, BH azalır, PaO 2 səviyyəsi artır.

PEEP rejimlərində IVL ilə sistematik növbə ilə və kortəbii tənəffüslə IVL-nin təkrar istifadəsi ilə ağciyərlərin tənəffüs funksiyasının normallaşmasına nail olmaq və xəstəni tənəffüs qayğısından tədricən "çəkmək" mümkündür. IVL seanslarının sayı fərqli ola bilər və əsas patoloji prosesin dinamikasından və pulmoner dəyişikliklərin şiddətindən asılıdır. PEEP ilə IVL rejimi ventilyasiya və qaz mübadiləsinin optimal səviyyəsini təmin edir, ürək fəaliyyətini maneə törətmir və xəstələr tərəfindən yaxşı tolere edilir. Bu üsullar HF IVL seansları ilə tamamlana bilər. Yalnız qısamüddətli müsbət təsir yaradan HF IVL-dən fərqli olaraq, IVL rejimləri ağciyər funksiyasını yaxşılaşdırır və IVL-nin ləğvinin digər üsulları ilə müqayisədə şübhəsiz üstünlüyə malikdir.

Xəstəyə qulluq xüsusiyyətləri

Mexanik ventilyasiya edilən xəstələr davamlı müşahidə altında olmalıdırlar. Xüsusilə qan dövranını və qan qazının tərkibini izləmək lazımdır. Siqnalizasiya sistemlərinin istifadəsi göstərilir. Quru spirometrlərdən, ventilometrlərdən istifadə edərək ekshalasiya həcmini ölçmək adətdir. Oksigen və karbon qazının yüksək sürətli analizatorları (kapnoqraf), həmçinin transkutan PO 2 və PCO 2-ni qeyd etmək üçün elektrodlar qaz mübadiləsinin vəziyyəti haqqında ən vacib məlumatların alınmasını xeyli asanlaşdırır. Hazırda tənəffüs yollarında təzyiqin forması və qaz axını əyriləri kimi xüsusiyyətlərin monitorinqi istifadə olunur. Onların məlumat məzmunu ventilyasiya rejimlərini optimallaşdırmağa, ən əlverişli parametrləri seçməyə və terapiyanı proqnozlaşdırmağa imkan verir.

Tənəffüs Terapiyasına Yeni Perspektivlər

Hal-hazırda, köməkçi və məcburi ventilyasiyanın pressosiklik rejimlərindən istifadə tendensiyası var. Bu rejimlərdə ənənəvi rejimlərdən fərqli olaraq DO dəyəri 5-7 ml/kq-a qədər azalır (bədən çəkisinin 10-15 ml/kq yerinə), axının artırılması və tənəffüs və tənəffüs axınının nisbətinin dəyişdirilməsi ilə müsbət tənəffüs yollarında təzyiq saxlanılır. zamanla ekspiratuar fazalar. Bu vəziyyətdə maksimum P zirvəsi 35 sm sudur. Bu, DO və MOD dəyərlərinin spiroqrafik təyininin süni şəkildə induksiya edilmiş spontan hiperventilyasiya səbəbindən mümkün səhvlərlə əlaqəli olması ilə əlaqədardır. İnduktiv pletismoqrafiyadan istifadə edən tədqiqatlarda, DO və MOD dəyərlərinin daha az olduğu aşkar edilmişdir ki, bu da mexaniki ventilyasiyanın işlənmiş üsulları ilə DO-nun azaldılması üçün əsas olmuşdur.

Ağciyərlərin süni ventilyasiya üsulları

• Tənəffüs yollarının təzyiqinin boşaldılması ventilyasiyası - APRV - tənəffüs yollarının təzyiqinin vaxtaşırı azalması ilə ağciyərlərin ventilyasiyası.
• Köməkçi nəzarət ventilyasiyası - ACV - ağciyərlərin köməkçi nəzarətli ventilyasiyası (VUVL).
• Assisted controlled mexaniki ventilyasiya - ACMV (AssCMV) ağciyərlərin süni yardımlı ventilyasiyası.
• Bifazik müsbət tənəffüs yolu təzyiqi - BIPAP - ALV və VL-nin müsbət hava təzyiqinin (VTFP) modifikasiyasının iki mərhələsi ilə ağciyərlərin ventilyasiyası.
• Davamlı distending təzyiq - CDP - sabit müsbət hava təzyiqi (CPAP) ilə spontan nəfəs.
• Nəzarət olunan mexaniki ventilyasiya - CMV - ağciyərlərin idarə olunan (süni) ventilyasiyası.
• Davamlı müsbət hava yolu təzyiqi - CPAP - müsbət tənəffüs yolu təzyiqi (SPAP) ilə spontan tənəffüs.
• Davamlı müsbət təzyiqli ventilyasiya - CPPV - müsbət ekspiratuar təzyiqlə mexaniki ventilyasiya (PEEP, Pozitiv ekspiratuar psessure - PEEP).
• Adi ventilyasiya - ənənəvi (adi) IVL.
• Genişləndirilmiş məcburi dəqiqə həcmi (ventilyasiya) - EMMV - göstərilən MOD-un avtomatik təmin edilməsi ilə PPVL.
• Yüksək tezlikli reaktiv ventilyasiya - HFJV - ağciyərlərin yüksək tezlikli inyeksiya (jet) ventilyasiyası - HF IVL.
• Yüksək tezlikli salınım - HFO (HFLO) - yüksək tezlikli salınım (salınımlı HF IVL).
• Yüksək tezlikli müsbət təzyiqli ventilyasiya - HFPPV - həcmi ilə idarə olunan müsbət təzyiq altında HF ventilyasiyası.
• Aralıklı məcburi ventilyasiya - IMV - ağciyərlərin məcburi aralıq ventilyasiyası (PPVL).
• Fasiləli müsbət mənfi təzyiqli ventilyasiya - IPNPV - mənfi ekspiratuar təzyiqlə ventilyasiya (aktiv ekshalasiya ilə).
• Aralıklı müsbət təzyiqli ventilyasiya - IPPV - aralıq müsbət təzyiqlə ağciyərlərin ventilyasiyası.
• Traxeyadaxili ağciyər ventilyasiyası - intratracheal pulmoner ventilyasiya.
• Tərs nisbətli ventilyasiya - IRV - inhalyasiyanın tərs (ters) nisbəti ilə ventilyasiya: ekshalasiya (1: 1-dən çox).
• Aşağı tezlikli müsbət təzyiqli ventilyasiya - LFPPV - aşağı tezlikli ventilyasiya (bradypnoic).
• Mexanik ventilyasiya - MV - ağciyərlərin mexaniki ventilyasiyası (ALV).
• Proporsional köməkçi ventilyasiya - PAV - ağciyərlərin mütənasib köməkçi ventilyasiyası (VVL), təzyiqli ventilyasiya dəstəyinin modifikasiyası.
• Uzun müddətli mexaniki ventilyasiya - PMV - uzadılmış mexaniki ventilyasiya.
• Təzyiq həddi ventilyasiya - PLV - məhdud tənəffüs təzyiqi ilə ventilyasiya.
• Spontan nəfəs - SB - müstəqil nəfəs.
• Sinxronlaşdırılmış aralıq məcburi ventilyasiya - SIMV - ağciyərlərin sinxronlaşdırılmış məcburi aralıq ventilyasiyası (SPVL).

0

Reanimasiya bölməsinin (ICU) əsas vəzifələrindən biri adekvat tənəffüs dəstəyini təmin etməkdir. Bu baxımdan, tibbin bu sahəsində çalışan mütəxəssislər üçün süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) göstəricilərini və növlərini düzgün idarə etmək xüsusilə vacibdir.

Mexanik ventilyasiya üçün göstərişlər

Süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) əsas göstəricisi xəstənin tənəffüs çatışmazlığıdır. Digər əlamətlər arasında anesteziyadan sonra xəstənin uzun müddət oyanması, şüurun pozulması, qoruyucu reflekslərin olmaması, tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu daxildir. Süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) əsas məqsədi qaz mübadiləsini yaxşılaşdırmaq, tənəffüs işini azaltmaq və xəstə oyandıqda ağırlaşmaların qarşısını almaqdır. Mexanik ventilyasiya (ALV) üçün göstərişdən asılı olmayaraq, əsas xəstəlik potensial olaraq geri çevrilməlidir, əks halda mexaniki ventilyasiyadan (ALV) kəsilmək mümkün deyil.

Tənəffüs çatışmazlığı

Tənəffüs çatışmazlığı tənəffüs dəstəyinin ən çox görülən göstəricisidir. Bu vəziyyət qaz mübadiləsinin pozulması, hipoksemiyaya səbəb olan vəziyyətlərdə baş verir. tək baş verə bilər və ya hiperkapniya ilə əlaqələndirilə bilər. Tənəffüs çatışmazlığının səbəbləri müxtəlif ola bilər. Beləliklə, problem alveolokapilyar membran səviyyəsində (ağciyər ödemi), tənəffüs yollarında (qabırğa sınığı) və s.

Tənəffüs çatışmazlığının səbəbləri

Qeyri-adekvat qaz mübadiləsi

Qeyri-adekvat qaz mübadiləsinin səbəbləri:

• sətəlcəm,
• ağciyər ödemi,
• kəskin respirator distress sindromu (ARDS).

Qeyri-adekvat nəfəs alma

Qeyri-adekvat nəfəs almanın səbəbləri:

• sinə divarının zədələnməsi
  • qabırğa sınığı,
  • üzən seqment;
• tənəffüs əzələlərinin zəifliyi
  • miyasteniya gravis, poliomielit,
  • tetanoz;
• mərkəzi sinir sisteminin depressiyası:
  • psixotrop dərmanlar,
  • beyin sapının dislokasiyası.

Hava yollarının obstruksiyası

Tənəffüs yollarının tıxanmasının səbəbləri:

• yuxarı tənəffüs yollarının obstruksiyası:
  • krup,
  • ödem,
  • şiş;
• aşağı tənəffüs yollarının obstruksiyası (bronxospazm).

Bəzi hallarda süni ağciyər ventilyasiyasına (ALV) göstərişləri müəyyən etmək çətindir. Bu vəziyyətdə klinik vəziyyətlər nəzərə alınmalıdır.

Mexanik ventilyasiya üçün əsas göstəricilər

Süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) üçün aşağıdakı əsas göstəricilər var:

• Tənəffüs dərəcəsi (RR) >35 və ya< 5 в мин;
• Tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu;
• Hipoksiya - ümumi siyanoz, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapniya - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Şüur səviyyəsinin azalması;
• Ağır sinə zədəsi;
• Gelgit həcmi (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Mexanik ventilyasiya üçün digər göstərişlər (ALV)

Bir sıra xəstələrdə süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) tənəffüs patologiyası ilə əlaqəli olmayan şərtlər üçün intensiv terapiyanın tərkib hissəsi kimi həyata keçirilir:

• Travmatik beyin zədəsi zamanı kəllədaxili təzyiqə nəzarət;
• Tənəffüs orqanlarının qorunması ();
• Ürək-ağciyər reanimasiyasından sonrakı vəziyyət;
• Uzun və geniş cərrahi müdaxilələrdən və ya ağır travmalardan sonrakı dövr.

Süni ağciyər ventilyasiyasının növləri

Fasiləli müsbət təzyiqli ventilyasiya (IPPV) mexaniki ventilyasiyanın (ALV) ən geniş yayılmış üsuludur. Bu rejimdə ağciyərlər ventilyator tərəfindən yaradılan müsbət təzyiqlə şişirilir və qaz axını endotrakeal və ya traxeostomiya borusu vasitəsilə verilir. Trakeal intubasiya adətən ağızdan aparılır. Uzun müddətli süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) ilə xəstələr bəzi hallarda nazotraxeal intubasiyaya daha yaxşı dözürlər. Bununla belə, nazotrakeal intubasiya texniki baxımdan daha çətindir; Bundan əlavə, qanaxma və yoluxucu ağırlaşmaların (sinüzit) daha yüksək riski ilə müşayiət olunur.

Trakeal intubasiya yalnız IPPV-yə imkan vermir, həm də "ölü yer" miqdarını azaldır; əlavə olaraq, tənəffüs yollarının tualetini asanlaşdırır. Bununla belə, əgər xəstə adekvatdırsa və təmas üçün əlçatandırsa, mexaniki ventilyasiya (ALV) sıx oturan burun və ya üz maskası vasitəsilə qeyri-invaziv şəkildə həyata keçirilə bilər.

Prinsipcə, reanimasiya şöbəsində (ICU) iki növ ventilyator istifadə olunur - əvvəlcədən təyin edilmiş gelgit həcminə (TO) və tənəffüs təzyiqinə görə tənzimlənir. Müasir süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) cihazları müxtəlif növ süni ağciyər ventilyasiyasını (ALV) təmin edir; Klinik baxımdan, bu xüsusi xəstə üçün ən uyğun olan süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) növünü seçmək vacibdir.

Mexanik ventilyasiya növləri

Həcmi ilə süni ağciyər ventilyasiyası (ALV).

Həcmi ilə süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) ventilyator respiratorda müəyyən edilmiş təzyiqdən asılı olmayaraq xəstənin tənəffüs yollarına əvvəlcədən müəyyən edilmiş gelgit həcmini çatdırdığı hallarda həyata keçirilir. Hava yolu təzyiqi ağciyərlərin uyğunluğu (sərtliyi) ilə müəyyən edilir. Ağciyərlər sərtdirsə, təzyiq kəskin şəkildə yüksəlir, bu da barotravma riskinə səbəb ola bilər (pnevmotoraksa və mediastinal amfizemə səbəb olan alveolların yırtılması).

Təzyiqlə ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ALV).

Təzyiqlə ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ALV) ventilyatorun (ALV) tənəffüs yollarında əvvəlcədən müəyyən edilmiş təzyiq səviyyəsinə çatması deməkdir. Beləliklə, çatdırılan gelgit həcmi ağciyər uyğunluğu və tənəffüs yollarının müqaviməti ilə müəyyən edilir.

Ağciyərlərin süni ventilyasiya üsulları

Nəzarət olunan mexaniki ventilyasiya (CMV)

Süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) bu rejimi yalnız respiratorun parametrləri (tənəffüs yollarının təzyiqi, gelgit həcmi (TO), tənəffüs dərəcəsi (RR), inspirator və ekspiratuar nisbəti - I: E) ilə müəyyən edilir. Bu rejim reanimasiya şöbələrində (ICU) çox tez-tez istifadə edilmir, çünki xəstənin spontan nəfəsi ilə sinxronizasiyanı təmin etmir. Nəticədə, CMV həmişə xəstə tərəfindən yaxşı tolere edilmir, "ventilyatorla mübarizəni" dayandırmaq və qaz mübadiləsini normallaşdırmaq üçün sedasyon və ya əzələ gevşetici dərmanların verilməsi tələb olunur. Bir qayda olaraq, anesteziya zamanı əməliyyat otağında CMV rejimi geniş istifadə olunur.

Yardımlı mexaniki ventilyasiya (AMV)

Xəstənin spontan tənəffüs hərəkətləri cəhdlərini dəstəkləmək üçün bir neçə ventilyasiya rejimi var. Bu vəziyyətdə ventilyator nəfəs almaq cəhdini tutur və onu dəstəkləyir.
Bu rejimlərin iki əsas üstünlüyü var. Birincisi, onlar xəstələr tərəfindən daha yaxşı tolere edilir və sedativ terapiya ehtiyacını azaldır. İkincisi, onlar tənəffüs əzələlərinin işini xilas etməyə imkan verir, bu da onların atrofiyasının qarşısını alır. Xəstənin nəfəs alması əvvəlcədən müəyyən edilmiş tənəffüs təzyiqi və ya gelgit həcmi (TO) ilə dəstəklənir.

Köməkçi ventilyasiyanın bir neçə növü var:

Fasiləli mexaniki ventilyasiya (IMV)

Aralıklı mexaniki ventilyasiya (IMV) spontan və məcburi nəfəslərin birləşməsidir. Məcburi nəfəslər arasında xəstə ventilyator dəstəyi olmadan müstəqil nəfəs ala bilər. IMV rejimi minimum dəqiqəlik ventilyasiyanı təmin edir, lakin məcburi və spontan nəfəslər arasında əhəmiyyətli dəyişikliklərlə müşayiət oluna bilər.

Sinxronlaşdırılmış aralıq mexaniki ventilyasiya (SIMV)

Bu rejimdə məcburi nəfəslər xəstənin öz tənəffüs cəhdləri ilə sinxronlaşdırılır ki, bu da ona daha çox rahatlıq verir.

Təzyiq dəstəkli ventilyasiya - PSV və ya köməkçi spontan nəfəslər - ASB

Öz nəfəs hərəkətinizi sınadığınız zaman əvvəlcədən təyin edilmiş təzyiq nəfəsi tənəffüs yollarına çatdırılır. Bu tip köməkçi ventilyasiya xəstəyə ən böyük rahatlığı təmin edir. Təzyiq dəstəyinin dərəcəsi tənəffüs yollarının təzyiqinin səviyyəsi ilə müəyyən edilir və mexaniki ventilyasiyadan (ALV) ayrılarkən tədricən azala bilər. Məcburi nəfəslər verilmir və ventilyasiya tamamilə xəstənin spontan nəfəs almağa cəhd edə biləcəyindən asılıdır. Beləliklə, PSV rejimi apne ventilyasiyasını təmin etmir; bu vəziyyətdə onun SIMV ilə birləşməsi göstərilir.

Müsbət son ekspiratuar təzyiq (PEEP)

Müsbət ekspiratuar təzyiq (PEEP) bütün növ IPPV-lərdə istifadə olunur. Ekspirasiya zamanı çökmüş ağciyər bölgələrini şişirtmək və distal tənəffüs yollarının atelektazının qarşısını almaq üçün müsbət tənəffüs yolu təzyiqi saxlanılır. Nəticədə yaxşılaşırlar. Bununla belə, PEEP intratorasik təzyiqin artmasına gətirib çıxarır və venoz dönüşü azalda bilər ki, bu da qan təzyiqinin azalmasına səbəb olur, xüsusən də hipovolemiya var. PEEP-dən 5-10 sm-ə qədər su istifadə edərkən. İncəsənət. bu mənfi təsirlər, bir qayda olaraq, infuziya yüklənməsi ilə düzəldilə bilər. Davamlı müsbət tənəffüs təzyiqi (CPAP) PEEP ilə eyni dərəcədə təsirlidir, lakin ilk növbədə spontan tənəffüs kontekstində istifadə olunur.

Süni havalandırmanın başlanğıcı

Süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) başlanğıcında onun əsas vəzifəsi xəstəni fizioloji cəhətdən zəruri gelgit həcmi (DO) və tənəffüs dərəcəsi (RR) ilə təmin etməkdir; onların dəyərləri xəstənin ilkin vəziyyətinə uyğunlaşdırılır.

Mexanik ventilyasiya zamanı oksigenləşmənin optimallaşdırılması

Xəstəni süni ağciyər ventilyasiyasına (ALV) köçürərkən, bir qayda olaraq, əvvəlcə FiO 2 = 1.0 təyin etmək tövsiyə olunur, sonra bu göstəricinin SaO 2> 93% saxlamağa imkan verəcək dəyərə enməsi tövsiyə olunur. Hiperoksiya nəticəsində ağciyərlərin zədələnməsinin qarşısını almaq üçün FiO 2 > 0,6-nı uzun müddət saxlamaqdan çəkinmək lazımdır.

FiO 2-ni artırmadan oksigenləşməni yaxşılaşdırmaq üçün bir strategiya orta hava yolu təzyiqini artırmaq ola bilər. Buna PEEP-i 10 smH2O-a artırmaqla nail olmaq olar. İncəsənət. və ya təzyiqlə idarə olunan ventilyasiyada pik tənəffüs təzyiqini artırmaqla. Bununla belə, bu göstəricinin artması ilə\u003e 35 sm su olduğunu xatırlamaq lazımdır. İncəsənət. pulmoner barotravma riskini kəskin şəkildə artırır. Şiddətli hipoksiya fonunda (), oksigenləşməni yaxşılaşdırmağa yönəlmiş tənəffüs dəstəyinin əlavə üsullarından istifadə etmək lazım ola bilər. Bu istiqamətlərdən biri PEEP> 15 sm suyun daha da artmasıdır. İncəsənət. Bundan əlavə, aşağı gelgit həcmi strategiyası (6-8 ml/kq) istifadə edilə bilər. Bu üsulların istifadəsi kütləvi maye terapiyası və inotrop / vazopressor dəstəyi alan xəstələrdə ən çox görülən arterial hipotenziya ilə müşayiət oluna biləcəyini xatırlamaq lazımdır.

Hipoksemiya fonunda tənəffüs dəstəyinin başqa bir istiqaməti inspirator vaxtın artırılmasıdır. Normalda inhalyasiya ilə ekshalasiya nisbəti 1:2 təşkil edir, oksigenləşmə pozğunluqları zamanı 1:1 və ya hətta 2:1 nisbətində dəyişdirilə bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, artan tənəffüs müddəti sedasyon tələb edən xəstələr tərəfindən yaxşı tolere edilə bilməz. Dəqiqə ventilyasiyasında azalma PaCO 2-nin artması ilə müşayiət oluna bilər. Bu vəziyyət "icazə verən hiperkapniya" adlanır. Klinik nöqteyi-nəzərdən, kəllədaxili təzyiqin artmasının qarşısını almaq lazım olan məqamlar istisna olmaqla, heç bir xüsusi problem təqdim etmir. İcazə verilən hiperkapniyada arterial qanın pH səviyyəsini 7,2-dən yuxarı saxlamaq tövsiyə olunur. Şiddətli ARDS-də meylli mövqe çökmüş alveolları səfərbər etməklə və ventilyasiya ilə ağciyər perfuziyası arasında balansı yaxşılaşdırmaqla oksigenləşməni yaxşılaşdırmaq üçün istifadə edilə bilər. Lakin bu müddəa xəstənin monitorinqini çətinləşdirir, ona görə də kifayət qədər ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.

Mexanik ventilyasiya zamanı karbon qazının aradan qaldırılmasının yaxşılaşdırılması

Karbon qazının çıxarılması dəqiqə ventilyasiyasını artırmaqla yaxşılaşdırıla bilər. Bu, gelgit həcmini (TO) və ya tənəffüs dərəcəsini (RR) artırmaqla əldə edilə bilər.

Mexanik ventilyasiya zamanı sedasyon

Mexanik ventilyasiyada (ALV) olan xəstələrin əksəriyyəti endotraxeal borunun tənəffüs yollarında qalmasına uyğunlaşmağı tələb edir. İdeal olaraq, yalnız yüngül sedasyon tətbiq olunmalı, xəstə təmasda qalmalıdır və eyni zamanda ventilyasiyaya uyğunlaşdırılmalıdır. Bundan əlavə, tənəffüs əzələlərinin atrofiyası riskini aradan qaldırmaq üçün xəstənin sedasyon altında spontan tənəffüs hərəkətlərinə cəhd edə bilməsi lazımdır.

Mexanik ventilyasiya zamanı problemlər

"Azarkeşlərin döyüşü"

Süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) zamanı respirator ilə sinxronizasiya edildikdə, tənəffüs müqavimətinin artması səbəbindən gelgit həcmində (TO) azalma var. Bu, qeyri-adekvat ventilyasiya və hipoksiyaya səbəb olur.

Respirator ilə desinxronizasiyanın bir neçə səbəbi var:

• Xəstənin vəziyyəti ilə bağlı amillər - süni ağciyər ventilyasiya aparatı (ALV) tərəfindən inhalyasiyaya qarşı yönəldilmiş tənəffüs, nəfəsin tutulması, öskürək.
• Ağciyər uyğunluğunun azalması - ağciyər patologiyası (ağciyər ödemi, pnevmoniya, pnevmotoraks).
• Tənəffüs yollarının səviyyəsində müqavimətin artması - bronxospazm, aspirasiya, traxeobronxial ağacın həddindən artıq sekresiya.
• Ventilyatorun ayrılması və ya , sızma, avadanlıqların nasazlığı, endotrakeal borunun tıxanması, burulma və ya dislokasiya.

Ventilyasiya problemlərinin diaqnostikası

Endotrakeal borunun tıxanması səbəbindən yüksək tənəffüs yolu təzyiqi.

• Xəstə borunu dişləri ilə sıxa bilər - hava kanalına daxil olur, sakitləşdirici dərmanlar təyin edir.
• Həddindən artıq ifrazat səbəbindən tənəffüs yollarının tıxanması - traxeyanın tərkibini aspire edin və lazım olduqda traxeobronxial ağacı yuyun (5 ml şoran məhlulu). NaCl məhlulu). Lazım gələrsə, xəstəni yenidən intubasiya edin.
• Endotraxeal boru sağ əsas bronxun içərisinə keçdi - borunu geri çəkin.

Ağciyərdaxili amillər nəticəsində yüksək tənəffüs yolları təzyiqi:

• Bronxospazm? (inhalyasiya və ekshalasiya zamanı hırıltı). Endotrakeal borunun çox dərin daxil edilmədiyinə və karinanı stimullaşdırmadığına əmin olun. Bronxodilatatorlar verin.
• Pnevmotoraks, hemotoraks, atelektaz, plevral efüzyon? (qeyri-bərabər sinə ekskursiyaları, auskultativ şəkil). Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasını çəkin və müvafiq müalicəni təyin edin.
• Ağciyər ödemi? (Köpüklü bəlğəm, qanlı və krepitus). Diuretiklər verin, ürək çatışmazlığını, aritmiyaları müalicə edin və s.

Sedasiya/analjeziya faktorları:

• Hipoksiya və ya hiperkapniya (siyanoz, taxikardiya, arterial hipertenziya, tərləmə) səbəbindən hiperventilyasiya. PEEP istifadə edərək FiO2 və orta tənəffüs yolu təzyiqini artırın. Dəqiqə ventilyasiyasını artırın (hiperkapniya üçün).
• Öskürək, narahatlıq və ya ağrı (ürək dərəcəsinin və qan təzyiqinin artması, tərləmə, üz ifadəsi). Narahatlığın mümkün səbəblərini (yerləşmiş endotrakeal boru, dolu sidik kisəsi, ağrı) qiymətləndirin. Analjeziya və sedasiyanın adekvatlığını qiymətləndirin. Xəstə tərəfindən ən yaxşı şəkildə tolere edilən ventilyasiya rejiminə keçin (PS, SIMV). Əzələ gevşeticilər yalnız respirator ilə desinxronizasiyanın bütün digər səbəbləri istisna edildiyi hallarda təyin edilməlidir.

Mexanik ventilyasiyadan kəsilmə

Süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) barotravma, pnevmoniya, ürək çıxışının azalması və bir sıra digər ağırlaşmalarla çətinləşə bilər. Bununla əlaqədar olaraq, klinik vəziyyət imkan verən kimi, süni ağciyər ventilyasiyasını (ALV) mümkün qədər tez dayandırmaq lazımdır.

Respiratordan süddən kəsilməsi xəstənin vəziyyətində müsbət bir tendensiya olduğu hallarda göstərilir. Bir çox xəstələr qısa müddət ərzində (məsələn, uzunmüddətli və travmatik cərrahi müdaxilələrdən sonra) mexaniki ventilyasiya (ALV) alırlar. Bir sıra xəstələrdə, əksinə, mexaniki ventilyasiya (ALV) uzun müddətdir (məsələn, ARDS) aparılır. Uzun müddət davam edən süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) ilə tənəffüs əzələlərinin zəifliyi və atrofiyası inkişaf edir, bununla əlaqədar olaraq respiratordan ayrılma sürəti əsasən süni ağciyər ventilyasiyasının (ALV) müddətindən və onun rejimlərinin təbiətindən asılıdır. Tənəffüs əzələlərinin atrofiyasının qarşısını almaq üçün köməkçi ventilyasiya rejimləri və adekvat qida dəstəyi tövsiyə olunur.

Kritik şərtlərdən sağalan xəstələr "kritik vəziyyətlərin polinevopatiyasının" baş vermə riski altındadır. Bu xəstəlik tənəffüs və periferik əzələlərin zəifliyi, vətər reflekslərinin azalması, hissiyyatın pozulması ilə müşayiət olunur. Müalicə simptomatikdir. Aminosteroidlər qrupundan (vekuronium) əzələ gevşetici maddələrin uzun müddət istifadəsinin davamlı əzələ iflicinə səbəb ola biləcəyinə dair sübutlar var. Bu baxımdan vekuronium uzun müddətli sinir-əzələ blokadası üçün tövsiyə edilmir.

Mexanik ventilyasiyadan kəsilməyə göstərişlər

Respiratordan süddən kəsilməyə başlamaq qərarı çox vaxt subyektiv olur və klinik təcrübəyə əsaslanır.

Bununla belə, mexaniki ventilyasiyadan (ALV) kəsilmək üçün ən ümumi göstəricilər aşağıdakı şərtlərdir:

• Əsas xəstəliyin adekvat terapiyası və müsbət dinamikası;
• Nəfəs alma funksiyası:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kq;
  • VC > 10 ml/kq;
• Dəqiqə ventilyasiya< 10 л/мин;
• İnfeksiya və ya hipertermi yoxdur;
• Hemodinamik sabitlik və EBV.

Respiratordan ayrılmadan əvvəl qalıq sinir-əzələ blokadasına dair heç bir dəlil olmamalıdır, doza sedativlər xəstə ilə adekvat əlaqə saxlamaq üçün minimuma endirilməlidir. Xəstənin şüurunun depressiyaya uğraması halında, oyanma və öskürək refleksinin olmaması halında, süni ağciyər ventilyasiyasından (ALV) kəsilmək səmərəsizdir.

Süddən kəsmə rejimləri

Süni ağciyər ventilyasiyasından (ALV) kəsilmə üsullarından hansının ən optimal olduğu hələ də aydın deyil.

Respiratordan süddən kəsilmənin bir neçə əsas rejimi var:

1. Ventilyator dəstəyi olmadan spontan tənəffüs testi. Ventilyatoru (ALV) müvəqqəti olaraq söndürün və CPAP üçün endotraxeal boruya T-parçasını və ya tənəffüs dövrəsini birləşdirin. Spontan tənəffüs dövrləri tədricən uzanır. Beləliklə, süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) bərpa edildikdə, xəstə istirahət dövrləri ilə tam hüquqlu nəfəs işi imkanı əldə edir.
2. IMV rejimindən istifadə edərək süddən kəsmə. Respirator xəstənin tənəffüs yollarına müəyyən edilmiş minimum həcmdə ventilyasiya verir, xəstə tənəffüs işini artıra bilən kimi tədricən azalır. Bu halda, aparat nəfəsi öz ilhamlandırma cəhdi (SIMV) ilə sinxronlaşdırıla bilər.
3. Təzyiq dəstəyi ilə süddən kəsmə. Bu rejimdə cihaz xəstəni nəfəs almaq üçün bütün cəhdləri götürür. Bu süddən kəsmə üsulu təzyiq dəstəyinin tədricən azaldılmasını nəzərdə tutur. Beləliklə, xəstə spontan ventilyasiya həcminin artırılmasına cavabdeh olur. 5-10 sm suya təzyiq dəstəyi səviyyəsinin azalması ilə. İncəsənət. PEEP-dən yuxarı, T-parçası və ya CPAP ilə spontan tənəffüs testinə başlaya bilərsiniz.

Süni ağciyər ventilyasiyasından kəsilmənin mümkünsüzlüyü

Süni ağciyər ventilyasiyasından (ALV) kəsilmə prosesində tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu və ya respiratordan çıxa bilməməsi əlamətlərini dərhal müəyyən etmək üçün xəstəni yaxından izləmək lazımdır. Bu əlamətlərə narahatlıq, nəfəs darlığı, gelgit həcminin azalması (TR) və hemodinamik qeyri-sabitlik, ilk növbədə taxikardiya və hipertoniya daxildir. Bu vəziyyətdə təzyiq dəstəyi səviyyəsini artırmaq lazımdır; tənəffüs əzələlərinin bərpası üçün çox vaxt çox saatlar lazımdır. Gün ərzində xəstənin vəziyyətinin etibarlı monitorinqini təmin etmək üçün səhər saatlarında respiratordan süddən kəsilməyə başlamaq optimaldır. Mexanik ventilyasiyadan (ALV) uzun müddət ayrılmaqla, xəstənin adekvat istirahətini təmin etmək üçün gecə vaxtı təzyiq dəstəyi səviyyəsini artırmaq tövsiyə olunur.

Reanimasiya şöbəsində traxeostomiya

Ən çox tez-tez göstərici ICU-da traxeostomiyaya - uzun müddətli süni ağciyər ventilyasiyasını (ALV) və respiratordan süddən kəsilmə prosesini asanlaşdırmaq. Traxeostomiya sedasyon səviyyəsini azaldır və beləliklə, xəstə ilə təmas imkanını yaxşılaşdırır. Bundan əlavə, həddindən artıq istehsalı və ya əzələ tonusunun zəifliyi nəticəsində bəlğəmi öz-özünə çıxara bilməyən xəstələrdə traxeobronxial ağacın effektiv tualetini təmin edir. Traxeostomiya hər hansı digər cərrahi əməliyyat kimi əməliyyat otağında edilə bilər; əlavə olaraq, xəstənin çarpayısının yanında ICU-da həyata keçirilə bilər. Onun həyata keçirilməsi üçün geniş istifadə olunur. Endotraxeal borudan traxeostomiyaya keçid vaxtı fərdi olaraq müəyyən edilir. Bir qayda olaraq, uzunmüddətli mexaniki ventilyasiya (ALV) ehtimalı yüksək olduqda və ya respiratordan süddən kəsilməklə bağlı problemlər olduqda traxeostomiya edilir. Traxeostomiya bir sıra ağırlaşmalarla müşayiət oluna bilər. Bunlara borunun blokadası, onun yerləşməsi, yoluxucu ağırlaşmalar və qanaxma. Qanama birbaşa çətinləşə bilər cərrahi müdaxilə; əməliyyatdan sonrakı gec dövrdə, böyük qan damarlarının (məsələn, innominat arteriya) zədələnməsi səbəbindən təbiətdə eroziv ola bilər. Traxeostomiya üçün digər göstərişlər yuxarı tənəffüs yollarının obstruksiyası və qırtlaq-udlaq refleksləri boğulduqda ağciyərlərin aspirasiyadan qorunmasıdır. Bundan əlavə, bir sıra müdaxilələr (məsələn, laringektomiya) üçün anestezik və ya cərrahi müalicənin bir hissəsi kimi traxeostomiya həyata keçirilə bilər.

Kateqoriyadan tibbi məqalə, xəbər, tibb üzrə mühazirə xoşuma gəldi

İnsan həyatı və sağlamlığı yer üzündəki ən böyük dəyərlərdir. Heç bir sərvət və maddi şey itkini qaytarmağa kömək etməyəcək sevilən. İnsan həyatını birbaşa təhdid edən bir çox fövqəladə hallar və sağlamlıq vəziyyəti (qəzalar, fövqəladə hallar, qəfil dayanma nəfəs və ya ürək).

Belə hallarda böyük dəyər təcili reanimasiya var. Təcili yardım gələnə qədər tez-tez hadisə yerinə şahidləri çatdırmağa məcbur olurlar. Hər hansı bir gecikmə ölümcüldür.

Reanimasiyanın əsas komponentlərindən biri də ağciyərlərin süni ventilyasiyasıdır - hava üfürməklə insan orqanizmində həyatın saxlanmasıdır.

IVL-nin əsas göstəriciləri və üsulları

Ağciyərlərin süni ventilyasiyası həyati göstəricilərə görə həyata keçirilir. Reanimasiya yalnız klinik ölümü göstərən əlamətlər kombinasiyası olduqda başlamalıdır. Ən azı 1 həyat əlaməti varsa, mexaniki ventilyasiya qadağandır.

Klinik ölümün əlamətləri nəzərə alına bilər:

• tənəffüs çatışmazlığı (güzgü ilə müəyyən etmək asandır);
• şüurun olmaması (insan səsə cavab vermir);
• karotid arteriyada nəbzin olmaması (3 barmağını sola və sağ tərəf Adəmin alma səviyyəsində boyun);
• şagird işığa reaksiya vermir (istiqamətləndirilmiş işıq şüası ilə müəyyən edilir).

Ağciyərlərin süni ventilyasiya üsulları fövqəladə haldır və onların istifadəsi əsas məqsədə - insanın həyata qayıtmasına nail olmağı nəzərdə tutur, bu yalnız aşağıdakılarla mümkündür:

• ürək döyüntüsü və tənəffüsün bərpası;
• oksigen mübadiləsinin yaxşılaşdırılması;
• beyin hüceyrələrinin ölümünün qarşısını alır.

Ağciyərlərin süni ventilyasiyası ən çox aşağıdakılar üçün lazımdır:

Beləliklə, mexaniki ventilyasiya nədir?

Ağciyərlərin təbii qaz mübadiləsi ilhamların (yüksək həcmli mərhələlər) və ekshalasiyaların (aşağı həcmli mərhələlər) dəyişməsidir, süni - bu qabiliyyətin bərpası. insan bədəni kənar yardım vasitəsilə.

Süni ağciyər ventilyasiya texnikası pozulmamalı olan ciddi şəkildə müəyyən edilmiş ardıcıllıqla reanimasiyanı əhatə edir. Bir neçə IVL texnikası var, hər birinin öz proseduru var (Cədvəl 1).

Cədvəl 1 - Ağciyərlərin süni ventilyasiya üsulları

Bu üsullar tibbi yardımdan əvvəl tətbiq olunur, xüsusi tibbi təhsil tələb etmir və yerinə yetirmək asandır.

Ağciyərlərin süni ventilyasiyasının aparat rejimləri və növləri

Ağciyərlərin hardware ventilyasiyası yalnız klinik tədqiqatlardan sonra xəstəxanada xüsusi avadanlıqdan istifadə edən mütəxəssislər tərəfindən həyata keçirilir: tənəffüs dərəcəsinin ölçülməsi, şüurun olması, tənəffüs həcminin ölçülməsi. Avadanlıqdan istifadə edərək həyata keçirilən mexaniki ventilyasiya növləri təsir mexanizminə görə təsnif edilir (Cədvəl 2).

Cədvəl 2 - hardware süni ağciyər ventilyasiya növləri

Prosedur rejimləri

Ağciyərlərin süni ventilyasiya rejimləri avadanlıqdan istifadə üsulu ilə fərqlənir:

Köməkçi ventilyasiyanın üstünlüyü avadanlığın və insanın işinin sinxronizasiyası, sedativlərin və sedativlərin istifadəsindən imtina etmək qabiliyyətidir. yuxu həbləri reanimasiya zamanı.

Bu rejim ağciyər mexanikasında dəyişikliklərə cavab verir və xəstə üçün rahatdır. Havalandırma rejimləri aşağıdakı amillərdən asılı olaraq müəyyən edilir:

• spontan nəfəsin olması (olmaması);
• tənəffüs fəaliyyətinin çatışmazlığı;
• apne (nəfəs almağı dayandırmaq);
• hipoksiya (bədənin oksigen açlığı).

Havalandırma üçün avadanlıq növləri

Müasir reanimasiya praktikasında oksigenin tənəffüs yollarına məcburi çatdırılmasını və ağciyərlərdən karbon qazının çıxarılmasını həyata keçirən aşağıdakı süni tənəffüs aparatları geniş istifadə olunur:

Cədvəl 3 - Havalandırma üçün yüksək tezlikli avadanlıqların hərəkəti

Yenidoğulmuşlarda mexaniki ventilyasiya və davranışın mümkün fəsadları

Ağciyərlərin süni ventilyasiyasının istifadəsi istisna olmaqla, heç bir əks göstəriş yoxdur. xarici cisimlər xəstənin tənəffüs yollarında. Bununla belə, süni havalandırma bəzi mənfi nəticələrə səbəb ola bilər. IVL-nin ən çox görülən ağırlaşmaları:

Bu növ reanimasiya neonatal şöbələrdə və uşaq reanimasiyasında tətbiqini tapmışdır. Onun istifadəsi aşağıdakılar üçün göstərilir:

Ventilyatorların mütləq əsaslarına aşağıdakılar daxildir:

• konvulsiyalar;
• nəbz dəqiqədə 100 vuruşdan azdır;
• davamlı siyanoz (uşağın mavi dərisi və selikli qişaları).

Ağciyərlərin ventilyasiyasına ehtiyacın klinik göstəriciləri:

• arterial hipotenziya;
• ağciyər qanaxması;
• bradikardiya;
• təkrarlanan apne;
• inkişaf qüsurları.

Reanimasiya tədbirləri ürək dərəcəsi, tənəffüs dərəcəsi və qan təzyiqi nəzarəti altında həyata keçirilir. Pnevmoniya və traxeobronxitin inkişafının qarşısını almaq üçün uşağın döş qəfəsinin vibrasiya masajı, endotrakeal borunun dezinfeksiyası və tənəffüs qarışığının kondisionerləşdirilməsi aparılır.

Yenidoğulmuşlarda, ventilyasiya zamanı hava sızmasını neytrallaşdıran təzyiqli ventilyasiya rejimi istifadə olunur. Bu rejim kiçik bir xəstənin hər nəfəsini sinxronlaşdırır və dəstəkləyir. Avadanlıqların yeni doğulmuş körpənin spontan nəfəsinə uyğunlaşmasına imkan verən sinxronlaşdırılmış rejim daha az populyar deyil. Bu, pnevmotoraks və ürək qanaxmalarının inkişaf riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Hazırda uşaq reanimasiya şöbələri uşaq orqanizminin bütün tələblərinə cavab verən və qan təzyiqinə nəzarət edən, oksigeni ağciyərlərdə bərabər paylayan, hava axınını saxlayan, hava sızmasını neytrallaşdıran yeni doğulmuş ventilyasiya cihazları ilə təchiz olunub.

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regional xəstəxana "Travmatoloji mərkəz" Surqut

Surqut Dövlət Universiteti

İxtisarlar siyahısı

IVL süni ağciyər ventilyasiyası

MOH metabolik vasitəçiliyi olan hiperkapniya

ARF kəskin tənəffüs çatışmazlığı

ICU reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsi

Ürək döyüntülərinin HR sayı

A/CMV ilə idarə olunan ventilyasiya

CPAP davamlı müsbət hava yolu təzyiqi

f tənəffüs dərəcəsi

FiO2 inspirator oksigen fraksiyası

IMV aralıqlı məcburi ventilyasiya

MMV məcburi dəqiqəlik ventilyasiya

t bədən istiliyi

Arterial qanda karbon dioksidin PaCO2 qismən təzyiqi

PaO2 arterial qanda oksigenin qismən təzyiqi

PEEP müsbət son ekspiratuar təzyiq

PSV təzyiq dəstəyi rejimi

RSBI tənəffüs dərəcəsi/həcm indeksi

Arterial qanda hemoglobinin SaO2 ilə oksigenlə doyması

SIMV sinxronlaşdırılmış fasiləli məcburi ventilyasiya

TSB spontan tənəffüs sınaqları

Vt gelgit həcmi

Problemin aktuallığı

Tənəffüs təbabətinin mühüm problemlərindən biri də uzun müddətli süni ağciyər ventilyasiyasından (ALV) sonra xəstənin spontan tənəffüsə köçürülməsidir. Xəstələrin ventilyasiya dəstəyinin azalması tənəffüs sisteminin həyat qabiliyyətinin bərpası nəzərə alınmaqla aparılmalıdır. Bununla belə, tənəffüs dəstəyinin dayandırılması proseduru çox vaxt ventilyatorun özündən daha mürəkkəbdir. Ədəbiyyata görə, ağır vəziyyətdə olan xəstələrin 30%-də mexaniki ventilyasiya aparılır. Xəstələrin təxminən üçdə ikisində ventilyasiya dəstəyi xüsusi texnologiyalardan istifadə etmədən dayandırıla bilər. Problem, kortəbii tənəffüsə keçmə cəhdləri ventilyasiya dəstəyinin bütün müddətinin 40% - 50% -ni ala bilən xəstələrin qalan üçdə bir hissəsidir. IVL kifayət qədər invaziv bir üsuldur, bu da onun vaxtında dayandırılmasını aktual edir. Klinik nöqteyi-nəzərdən xəstənin spontan tənəffüsə keçməyə hazır olduğu anı dəqiq müəyyən etmək çox vacibdir. Əsassız olaraq uzun ventilyasiya tənəffüs və ürək-damar sistemlərində ağırlaşmaların inkişafına, həddindən artıq iqtisadi xərclərə və ölüm hallarının artmasına səbəb olur. Mexanik ventilyasiyanın vaxtından əvvəl dayandırılması kəskin ürək-damar çatışmazlığına səbəb ola bilər. Traxeyanın təkrar intubasiyasına və sonrakı uzun müddətli mexaniki ventilyasiyanın bütün fəsadlarına səbəb olur, nəticədə xəstənin spontan tənəffüsə keçməsi daha da gecikir. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə, təkrar intubasiya tezliyi kifayət qədər geniş diapazonda dəyişir - 3 ilə 22,6% arasında. Tənəffüs dəstəyinin dayandırılması problemini həll etmək cəhdləri indiyə qədər empirik xarakter daşıyır və təklif olunan üsullar kifayət qədər standartlaşdırılmamışdır. İngilis ədəbiyyatında xəstənin kortəbii tənəffüsə köçürülməsi prosesinə istinad etmək üçün iki termin istifadə olunur: süddən kəsmək (süddən kəsmək) və azad etmək (buraxmaq).

Mexanik ventilyasiyaya göstəriş xəstənin tənəffüs işini onun kəskin artması və ya xəstənin effektiv nəfəs alma qabiliyyətinin azalması, həmçinin bu iki səbəbin birləşməsinə görə yerinə yetirə bilməməsidir. Çoxsaylı kəskin patoloji vəziyyətlər ağciyər toxumasını və ya sinə uyğunluğunu tənqidi şəkildə azaltmaqla, tənəffüs yollarının müqavimətini artırmaqla və ya karbon dioksid istehsalını artırmaqla tənəffüs işini artırır. Nəfəs alma işi tənəffüsün oksigen qiymətini əks etdirir, sağlam bir insanda istirahətdə bədən tərəfindən istehlak edilən ümumi oksigenin 1% -dən 3% -ə qədərdir. Xarici tənəffüs sisteminin həyat qabiliyyəti tənəffüs əzələlərinin gücü və dözümlülüyündən, tənəffüs mərkəzinin təhlükəsizliyindən, beynin tənəffüs mərkəzi ilə tənəffüs əzələləri arasında neyron əlaqələrinin bütövlüyündən, sinir-əzələ keçiriciliyindən asılıdır.

Tənəffüs dəstəyinin dayandırılması şərtləri

Xəstənin tənəffüs dəstəyinin dayandırılması üçün göstərişlər aşağıdakı klinik meyarlardır: xəstəliyin kəskin mərhələsinin başa çatması; stabil klinik, nevroloji və hemodinamik vəziyyətə nail olmaq; ağciyərlərdə iltihablı dəyişikliklərin olmaması və ya əhəmiyyətli reqressiyası, bronxospazmın olmaması, öskürək refleksinin və öskürək impulsunun bərpası; digər orqan və sistemlərdən düzəldilə bilən ağırlaşmaların aradan qaldırılması, septik ağırlaşmalar, hiperkoaqulyasiya, qızdırma. CO2 istehsalını artıran amillərin aradan qaldırılması ilə havalandırma ehtiyacları azaldılmalıdır: titrəmə, ağrı, həyəcan, travma, yanıqlar, sepsis, həddindən artıq qidalanma. Yuxarıda göstərilən şərtləri aşağıdakı kimi ümumiləşdirmək olar: ürək-damar sabitliyi: normal ürək dərəcəsi, vazopressorların olmaması və ya minimal dozası; normotermiya, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 xal; sedativlərin tətbiqini dayandırdı; sabit su-elektrolit və metabolik vəziyyət. Əhəmiyyətli şərtlər mexaniki ventilyasiya dayandırılması endotracheal borusu və ya traxeostomiya cannula optimal diametri, vaxtında ehtiyatlı çıxarılması seçilməsi ilə əldə edilir hava müqavimət dəyərinin azalması var. bronxial sekressiyalar, adekvat qidalanma və tənəffüs əzələlərinin təlimi. Qoruyucu reflekslərin adekvat bərpası, tənəffüs yolları və xəstə əməkdaşlığı normal göstəricilər qan oksigenləşməsi və tənəffüs mexanikası tənəffüs dəstəyinin dayandırılmasında zəruri amillərdir.

Xəstənin spontan tənəffüsə keçməyə hazır olması meyarları

Xəstənin spontan tənəffüsə keçməyə hazırlığının müəyyən edilməsi bir sıra diaqnostik testlər tələb edir. Əsas meyar kimi, bədənin oksigen vəziyyətinin göstəriciləri, onların dəyərlərində konsensus olmamasına baxmayaraq, ən çox istifadə olunur - cədvələ baxın. bir .

Cədvəl 1

Xəstənin mexaniki ventilyasiyanı dayandırmağa hazır olması meyarları

Xarici tənəffüs sisteminin canlılığını qiymətləndirmək üçün maksimum mənfi tənəffüs təzyiqinin dəyəri (qapalı maskadan nəfəs alarkən) istifadə olunur - ən azı 30 mm Hg. . Ən yaxşı, fikrimizcə, meyar oklüzal təzyiqin ölçülməsi (test P01) və xəstənin ən azı 20 sm su st vakuum (inspirator səy) yaratmaq qabiliyyətidir. P01 testinin mahiyyəti ondan ibarətdir ki, üz maskasından nəfəs alarkən, xüsusi klapandan istifadə edərək, hava axını bağlanır və ilhamın başlamasından 0,1 saniyə sonra ağızda seyrəklik ölçülür. Test mərkəzi inspirator fəaliyyətini xarakterizə edir, ilham mexanikasından asılı deyil, xüsusi avadanlıq tələb edir. Normalda P01 dəyəri 1-1,8 sm su təşkil edir. İncəsənət. . Əlavə meyar kimi tövsiyə olunur: tənəffüs dərəcəsi< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kq; spontan ventilyasiya< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kq; maksimum könüllü ventilyasiya istirahətdə ventilyasiyadan iki dəfə çoxdur; tənəffüs sürətinin tənəffüs həcminə nisbəti<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

RSBI göstəricisi formula ilə hesablanır

RSBI = f/Vt,

burada f - tənəffüs tezliyi (dəqiqədə nəfəs); Vt - gelgit həcmi (litr). Bu indeksin təyini xəstənin T formalı sistem vasitəsilə spontan nəfəs alması zamanı həyata keçirilə bilər. RSBI 100-dən azdırsa, xəstə ekstubasiya edilə bilər, 80% -dən 95% -ə qədər fəsadlar olmadan spontan nəfəs alma şansı var. RSBI > 120 üçün xəstənin davamlı tənəffüs dəstəyinə ehtiyacı olacaq. RSBI-nin bir sıra üstünlükləri var: onu müəyyən etmək asandır, xəstənin səyindən və ya əməkdaşlığından asılı deyil, yüksək proqnoz dəyərinə malikdir və xoşbəxtlikdən yadda saxlamaq asan olan 100 dəyirmi həddi var. Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstənin tənəffüs dəstəyini dayandırmağa hazır olması üçün təklif olunan demək olar ki, bütün meyarlar ya tənəffüs işinin, ya da tənəffüs sisteminin konsistensiyasının birtərəfli qiymətləndirilməsinə əsaslanır, ona görə də təəccüblü deyil ki, onlar mütləq diaqnostik dəyəri təmsil etmir.

Tənəffüs dəstəyinin dayandırılmasına mane olan amillər

Xarici tənəffüs funksiyasının protezləşdirilməsinin müddəti müvafiq patologiyanın korreksiyası üçün tələb olunan vaxtdan çox olmamalıdır. Bununla belə, mexaniki ventilyasiya müddəti tez-tez bir sıra amillərə görə artır: ventilyasiya olmayan (sedativlərdən sui-istifadə, qidalanma, kifayət qədər psixoloji dəstək, kifayət qədər ürək dəstəyi), ventilyasiya (hiperventilyasiya, hipoventilyasiya, ağırlaşmaların qeyri-kafi profilaktikası). Tənəffüs dəstəyinin dayandırılması prosesinin mürəkkəbliyi və mexaniki ventilyasiya müddəti arasında birbaşa əlaqə var. Ən çox ümumi səbəb"süddən kəsilmək" üçün uğursuz cəhdlər xarici tənəffüs sisteminin uğursuzluğudur. Müflisləşmənin inkişafının əsas mexanizmlərinə ventilyasiya qabiliyyətinin azalması (tənəffüs mərkəzinin fəaliyyətinin azalması, diafraqmanın disfunksiyası, tənəffüs əzələlərinin gücü və dayanıqlığının azalması, döş qəfəsinin mexaniki xüsusiyyətlərinin pozulması) daxildir. ), ventilyasiya ehtiyaclarının artması, tənəffüs işinin artması. Qeyri-adekvat spontan tənəffüsün meyarı PaO2-dir< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0.5. "Süddən kəsilmə" cəhdlərinin uğursuzluğunun əsas səbəbləri də qaz mübadiləsinin pozulması, ürək-damar sistemi, respiratordan psixoloji asılılıq və xəstənin xarici tənəffüs sisteminin çatışmazlığı hesab olunur. Eyni zamanda, mühüm klinik problem sol mədəciyin çatışmazlığıdır, bunun əsas səbəbləri müsbət intratorasik təzyiqin mənfiyə dəyişməsi, katekolaminlərin istehsalının artması və tənəffüs işinin artmasıdır. Spontan tənəffüs zamanı mənfi intraplevral təzyiq həm sol mədəciyin sonrakı yükünü, həm də sol mədəciyin son diastolik təzyiqini artırır. Bu amillərin hər ikisi artan oksigen tələbi səbəbindən miokard işemiyasına səbəb ola bilər. Katekolamin istehsalının artması və tənəffüs işinin artması miyokard işemiyasının pis dairəsini bağlayır və nəticədə ağciyər ödemi və arterial hipoksemiyaya səbəb olur. Xəsarətlər, qanaxmalar, infeksiyalar (meningit, ensefalit), onurğa beyni xəstəlikləri nəticəsində mərkəzi sinir sisteminin pozğunluqları öskürək mexanizminin səmərəsizliyi və neyro-infeksiyanın azalması kimi amillərin əlverişsiz birləşməsi səbəbindən əhəmiyyətli "süddən kəsilmək" çətinliklərinə səbəb ola bilər. tənəffüs sürücüsü. Metabolik alkaloz şəraitində tənəffüs mərkəzinin fəaliyyəti əhəmiyyətli dərəcədə azalır. Sakitləşdiricilərin həddən artıq təyin edilməsi nəzərə alınmalıdır - ağır xəstələrin çoxunda böyrək və qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edir, bu da sedativlərin aradan qaldırılmasını ləngidir, uzun müddətli sedativliyə və əzələ atrofiyasına səbəb olur. Diafraqma disfunksiyası travmanın nəticəsidir (onurğa beyninin yüksək hissələrinin zədələnməsi), tez-tez qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində cərrahi əməliyyatlardan sonra, həmçinin polineyropatiya və ya miopatiya nəticəsində, sepsis və çoxlu orqan çatışmazlığının ağırlaşması nəticəsində inkişaf edir. . Çoxsaylı klinik səbəblər tənəffüs əzələlərinin gücünü və dayanıqlığını azaldır. Diafraqmanın həndəsəsinin dəyişdirilməsinə, transdiafraqmatik təzyiqə əhəmiyyət verilir. Zülal-enerji çatışmazlığı, tənəffüs əzələlərinin fəaliyyətinin azalması, motor fəaliyyətinin ümumi azalması, yataq istirahətinə görə hərəkətsizlik, əzələ katabolizminin artması əzələ disfunksiyasının ciddi pozulmasına səbəb olur. Heyvanlar üzərində aparılan təcrübədə diafraqmada atrofiya prosesinin skelet əzələlərinə nisbətən daha sürətlə getdiyi göstərilmişdir. Gücü və adekvat əzələ funksiyası saxlanmasından asılıdır normal səviyyələr fosfor, kalsium, maqnezium, kalium. Hiperventilyasiya tənəffüs əzələlərinin atrofiyasına gətirib çıxarır. Hipoventilyasiya - tənəffüs əzələlərinin yorğunluğuna, bərpası 48 saata qədər çəkə bilər. Yorğunluğun klinik əlamətləri sürətli dayaz nəfəs və qarın əzələlərinin paradoksal daralmasıdır.

Qida çatışmazlığının təsiri

Havalandırılan xəstələr, spontan nəfəs alan xəstələrə nisbətən enerji və protein çatışmazlığına daha çox meyllidirlər. Kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan xəstələrin 60%-də qida çatışmazlığının bəzi formaları baş verir. Kritik vəziyyətdə, inhalyasiya və ekshalasiyanı təmin edən əzələlərin zülalı, ilk növbədə qabırğaarası əzələlər və diafraqma katabolizm proseslərinə daxil edilir. Qidalanma azalır əzələ kütləsi sağlam və xəstə insanlarda diafraqma. Ölənlərin yarılmalarına görə müxtəlif xəstəliklər, diafraqma əzələsinin kütləsi normanın 60% -ə qədər azaldı. PEU şəraitində tənəffüs əzələlərinin disfunksiyasının patofizioloji mexanizmlərinə aşağıdakılar daxildir: protein katabolizmi; II tip liflərin atrofiyası, glikolitik və oksidləşdirici fermentlərin itirilməsi; yüksək enerjili fosfat bağlarının azalması; hüceyrədaxili kalsiumun artması; hüceyrənin elektrofizioloji xüsusiyyətlərinin dəyişməsi; kalium-natrium nasosunun fəaliyyətinin azalması; hüceyrə membranının ionları üçün keçiriciliyin pisləşməsi; hüceyrələrarası mayenin elektrolit tərkibində dəyişiklik. Tənəffüs əzələlərinin tonusu və kontraktilliyi kilo itkisindən daha kəskin şəkildə azalır. Qidalanma neyrorespirator hərəkəti pozur. İnspirator əzələ zəifliyi və tənəffüs sürətinin azalmasının birləşməsi kortəbii nəfəs alması planlaşdırılan xəstələrdə mexaniki ventilyasiya müddətini artıra bilər.

Metabolik vasitəli hiperkapniya (MOH) kəskin tənəffüs disfunksiyası olan xəstələrdə qidalanma dəstəyinin əhəmiyyətli bir komplikasiyasıdır. MOH CO2 istehsalının artması, ardınca hiperkapniya, təngnəfəsliyin kəskinləşməsi, kəskin tənəffüs çatışmazlığının (ARF) irəliləməsi və respiratordan "süddən kəsilmə"nin uzanması ilə özünü göstərir. MOH-un səbəbi həmişə karbohidratların və ya karbohidratların kalorilərinin çox olmasıdır. Sağlam insanlardan fərqli olaraq, kəskin tənəffüs disfunksiyası olan və ya sabit dəqiqəlik ventilyasiyası olan xəstələr dəqiqə tənəffüs həcmini kompensasiya edə bilmirlər. Bu vəziyyətdə MOH tənəffüs çətinliyi sindromunu, ARF-ni gücləndirir və tənəffüs dəstəyinin çıxarılması ilə bağlı problemlərin səbəblərindən biridir.

Respiratordan "süddən kəsilmə" texnikası

Hal-hazırda, xəstənin mexaniki ventilyasiyadan spontan tənəffüsə köçürülməsi üçün mövcud üsulların qeyri-kamil olduğuna dair konsensus var. Məlum "süddən kəsilmə" üsullarının əsas diqqəti tənəffüs əzələlərinin bərpasıdır, gücü uzun müddət mexaniki ventilyasiya zamanı azalır. Keçmişdə primitiv respiratorlarla ventilyasiya zamanı “süddən kəsmə” proseduru əlamətdar hadisə idi, xəstə təhlükəsiz ekstubasiya mümkün olana qədər sakitləşdirilməli və sıx ventilyasiya edilməli idi. Sinxronizasiya problemi məcburi dəqiqəli ventilyasiya (MMV) və aralıq məcburi ventilyasiya (IMV) ventilyasiya rejimləri ilə qismən həll edildi, lakin onlar xəstəyə sözdə respirator ilə mübarizə aparmağa imkan verdi. xəstənin tənəffüs səylərinin və müəyyən həcmdə aparat inhalyasiyasının cəminə görə döyüş (döyüş). IMV texnikası xəstəyə maşın nəfəsləri arasında müstəqil nəfəs almaq imkanı verdi ki, bu da mexaniki ventilyasiyanın başlaması ilə eyni vaxtda respiratordan "süddən kəsilmə" proseduruna başlamağa imkan verdi. Müasir respiratorlarda tənəffüs dəstəyini dayandırmaq üçün xüsusi olaraq hazırlanmış iki rejim var - sinxronlaşdırılmış aralıq məcburi ventilyasiya (SIMV) və təzyiq dəstəyi ventilyasiyası (PSV). Hər iki rejim sinxronizasiya etmək, inspirator səylərini azaltmaq və xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqca ventilyasiya dəstəyini azaltmaq imkanı verir. Eyni zamanda, tənəffüs dəstəyinin son mərhələsində demək olar ki, bütün reanimasiya şöbələri (İB) tənəffüs dəstəyinin mərhələli şəkildə azaldılması metodundan istifadə edir. Ən çox istifadə edilən "süddən kəsmə" üsulları sinxronlaşdırılmış aralıq məcburi ventilyasiya (SIMV), təzyiq dəstəyi ventilyasiyası (PSV), T-bar cəhdləri və ya davamlı müsbət hava yolu təzyiqidir (CPAP).

Alternativ spontan nəfəs və mexaniki ventilyasiya

Spontan tənəffüs və mexaniki ventilyasiya növbəsi "ən qədim" "süddən kəsilmə" üsuludur. İngilis dilli ədəbiyyatda spontan nəfəs alma sınaq cəhdləri spontan nəfəs alma sınaqları (TSB) kimi müəyyən edilir. Bu texnikadan istifadə edərək respiratordan süddən kəsilməyə iki yanaşma var. Birincisi, aralarındakı mexaniki ventilyasiyanın bərpası ilə kortəbii tənəffüsün sınaq cəhdlərini tədricən artırmaqdır. İlk cəhdlərin müddəti 5 dəqiqədən, aralarındakı fasilə ilə - 1-3 saatdır. Növbəti gün spontan tənəffüs epizodlarının müddəti artır və daha tez-tez edilir, "süddən kəsilmə" müddəti 2-4 gün davam edir. Gündə bir dəfə spontan nəfəs almağa keçmək cəhdinin gündə bir neçə dəfədən az təsirli olmadığı göstərilmişdir. Teorik olaraq, uzun bir sonrakı istirahət ilə spontan nəfəsə keçmək üçün gün ərzində tək cəhdlər, uzun müddətli mexaniki ventilyasiyanın tənəffüs əzələlərinə mənfi təsirlərini aradan qaldırmaq baxımından ən faydalıdır. Bununla belə, bu, üç şərtin yerinə yetirilməsini tələb edir - kifayət qədər yük, spesifiklik və geri dönmə. Kifayət qədər yük xəstənin daxili müqavimətə qarşı nəfəs alması ilə əldə edilən spesifiklik də təmin edilir, çünki spontan tənəffüsə keçmə cəhdləri tənəffüs əzələlərinin dözümlülüyünü stimullaşdırır. Və nəhayət, kortəbii nəfəs almanın gündəlik sınaq cəhdləri adaptiv dəyişikliklərin reqressiyasının qarşısını alır. İkinci yanaşma xəstənin spontan tənəffüsə köçürülməsidir və kortəbii tənəffüsün sınaq cəhdi uğurlu olarsa, sonrakı süddən kəsmə manevrləri olmadan ekstubasiya aparılır.

T-borusu vasitəsilə kortəbii nəfəs almağa çalışır

Xəstə müstəqil nəfəs alır, T-parçası birbaşa traxeostomiya cannula və ya endotrakeal boruya əlavə olunur - şək bax. 1. Nəmləndirilmiş oksigen qarışığı sistemin proksimal ayağına verilir, onun axını T-sisteminin distal ayağından çıxarılan qazın ağciyərlərə daxil olmasının qarşısını almaq üçün kifayət qədər olmalıdır. Bu dövrdə xəstənin diqqətli müşahidəyə ehtiyacı var: yorğunluq əlamətləri olduqda - taxipne, taxikardiya, aritmiya, hipertansiyon cəhdi dayandırılır. İlk cəhdin müddəti gündə 10-30 dəqiqə ola bilər, sonra hər dəfə 5-10 dəqiqə artır. Bu texnikanın üstünlükləri arasında "süddən kəsilmə" sürəti (digər üsullardan daha sürətli), texnikanın sadəliyi, respiratorun "tələb olunan" klapanını açmaq zərurətindən yaranan artan tənəffüs işinin olmaması daxildir. Dezavantajlar ekshalasiya həcminə və həyəcan siqnalına nəzarətin olmamasıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, T-sistemindən uzun müddət nəfəs almaq cəhdləri atelektazın inkişafı ilə çətinləşə bilər, onun mexanizmi "fizioloji" müsbət ekspiratuar təzyiqin (PEEP) olmaması və qeyri-kafi inflyasiyadır. ağciyərlərin periferik hissələrinin.Bu zaman PEEP 5 ilə CPAP rejimi göstərilir.bax H2O.

Şəkil 1.

T-sisteminin köməyi ilə spontan tənəffüs.

Sinxronlaşdırılmış fasiləli məcburi ventilyasiya

SIMV metodunun əsası xəstənin tənəffüs işinin tədricən artmasıdır. SIMV kortəbii T-bar tənəffüsü ilə müqayisədə "süddən kəsmə" cəhdlərinə ilk alternativ yanaşmadır. Texnika, 30 dəqiqədən sonra arteriyadakı qazların idarə edilməsi ilə aparat nəfəslərinin tezliyini (hər addım üçün 1-3) mərhələli şəkildə azaltmaqla tənəffüs dəstəyini azaltmaqdan ibarətdir. arterial qanda karbon qazının qismən təzyiqi (PaCO2) və tənəffüs dərəcəsi məqbul həddə qalana qədər dəstək parametrlərində hər dəyişiklikdən sonra. Məcburi nəfəslərin tezliyi azaldıqca, tənəffüs işi yalnız spontan tənəffüs intervallarında deyil, həm də köməkçi ventilyasiya dövrlərində tədricən artır. Dəqiqədə 2-4 aparat nəfəslərinin tezliyinə çatdıqda, ağciyərlərin süni ventilyasiyası dayandırıla bilər. Bu texnikanın üstünlükləri tənəffüs dövrəsinin konfiqurasiyasının dəyişdirilməsinə ehtiyacın olmaması, xəstənin respirator ilə mübarizəsinin azaldılması ("döyüş"), əzələlərin yorğunluğu və "süddən kəsilmə" sürətidir. Bununla belə, bu müddəaların etibarlılığını təsdiq edən tədqiqatlar azdır. Əvvəlcə tənəffüs əzələlərinin istirahət dərəcəsinin respiratorun tənəffüs dövrünə töhfəsi ilə mütənasib olduğu güman edilirdi. Sonradan məlumatlar əldə edildi ki, respirator xəstənin tənəffüs səylərində ilhamdan ilham almaya qədər olan dəyişikliklərə uyğunlaşmır, bu da əzələlərin yorğunluğuna səbəb ola bilər və ya onun azalmasının qarşısını alır. Üstəlik, tənəffüs dövrəsində "tələb olunan" klapanın olması tənəffüs işinin nəzarətsiz artmasına səbəb ola bilər - iki dəfə və ya daha çox.

Təzyiq Dəstəyi Havalandırma

Təzyiq dəstəyi ventilyasiyası (PSV) adətən tənəffüs dövrəsinin və endotrakeal borunun müqavimətini aradan qaldırmaq üçün sərf olunan tənəffüs işini kompensasiya etmək üçün istifadə olunur. Metodun mahiyyəti məqbul dəyərlərlə 4-6 ml/kq tənəffüs həcminə və dəqiqədə 30-dan az tənəffüs dərəcəsinə nail olmaq üçün həkim tərəfindən təyin edilmiş müsbət təzyiq səviyyəsindən istifadə edərək xəstənin müstəqil tənəffüs cəhdlərini artırmaqdır. PaCO2 və PaO2. Süddən kəsmə suyun 3-6 sm azaldılması ilə həyata keçirilir. İncəsənət. verilmiş müsbət təzyiqin səviyyəsi. Extubasiya 5-8 smH2O dəstək səviyyəsində əldə edilir. İncəsənət. . Lakin problem ondadır ki, təzyiq dəstəyinin kompensasiya səviyyəsi 3 ilə 14 smH2O arasında geniş diapazonda dəyişir. Art., hər bir xəstə üçün onu dəqiq müəyyən etmək mümkün deyil, bu baxımdan, xəstənin ekstubasiyadan sonra özünü ventilyasiya saxlamaq qabiliyyətinin hər hansı bir proqnoz göstəricisi yanıltıcı ola bilər.

Müqayisəli tədqiqatların ədəbiyyat məlumatları müxtəlif texnikalar tənəffüs dəstəyinin dayandırılması mübahisəlidir. Prospektiv, randomizə edilmiş, çoxmərkəzli bir araşdırmada (1992-1993, kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan 546 ventilyasiya xəstəsi, İspaniyada 13 ICU) tənəffüs dəstəyini dayandırmağın dörd üsulunu müqayisə etdi: 1) IMV, 2) PSV, 3) gündə bir dəfə TSB, 4 ) gün ərzində təkrarlanan TSB. Tədqiqatın nəticələrinə görə, tənəffüs dəstəyinin dayandırılması dövrünün ən qısa müddəti gün ərzində tək və təkrar TSB keçirən xəstələr qruplarında müşahidə edilmişdir. IMV qrupunda tənəffüs dəstəyinin kəsilmə müddəti yalnız TSB qəbul edən xəstələr qruplarına nisbətən üç dəfə və PSV qrupunda iki dəfə uzun idi və fərqlər statistik cəhətdən əhəmiyyətli idi. Mexanik ventilyasiya müddəti 48 saatdan çox olan xəstələrdə TSB və PSV üsullarını müqayisə etmək məqsədi daşıyan başqa bir perspektivli randomizə edilmiş tədqiqatda (1999-2000, 260 ICU xəstəsi, Xorvatiya) təzadlı nəticələr əldə edilmişdir. Müəlliflər PSV texnikasının uğurlu ekstubasiya dərəcələri, süddən kəsilmə müddəti və ICU-da qalma baxımından daha effektiv olduğuna dair sübutlar əldə etdilər.

Tənəffüs əzələlərinin gücünü və dözümlülüyünü artırmaq üçün məşqlər

Mexanik ventilyasiyanın ləğvi prosesində reabilitasiya tədbirlərinin əsas istiqaməti tənəffüs əzələlərinin gücünü və dayanıqlığını artırmaqdır. Güc və dözümlülük məşqlərini ayırmaq klinik cəhətdən faydalıdır, lakin bir qədər sünidir. Güc təlimi məşqləri ilə işləməyi əhatə edir yüksək intensivlik qısa müddətə. Dözümlülük məşqləri - yüksək intensivlikli işlərin yerinə yetirildiyi intervalların uzadılması. Məşq texnikası ventilyasiya rejiminin CMV-dən IMV/SİMV-ə keçməsindən, aparat tənəffüslərinin sayını 20-yə bərabər ümumi sürətə (respirator + xəstə) azaltmaqdan ibarətdir. 30 dəqiqədən sonra və ya tənəffüs dərəcəsi dəqiqədə 30-35-ə çatdıqda, xəstəyə istirahət verilir. Məşqlər gündə 3-4 dəfə həyata keçirilir.

Abdominal (diafraqmatik) tənəffüs kostal-torakal tənəffüs növündən enerji baxımından daha sərfəlidir, buna görə də xəstənin reabilitasiyası mərhələsində diafraqmanı məşq etmək səyləri əsaslandırılır. Təlimlərin mənası uzunluğun təsirində - diafraqmanın gərginliyindədir, ekshalasiya zamanı gərginlik ilhamda daha aktiv bir daralmaya səbəb olur. Bu məqsədlə epiqastrik bölgəyə bir yük qoyulur, çəkisi tədricən artır. Nəticədə, inspirator müqaviməti artır, diafraqmanı aktivləşdirir. Yükün çəkisi bir neçə kiloqrama çata bilər. Diafraqmanın aktivləşdirilməsi də Tradelenburq mövqeyini vermək və qarının kəmərlə sıxılması ilə asanlaşdırılır.

Tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu problemi

Tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu və ya tükənməsi klinik olaraq hər bir məşq dövründən sonra tənəffüs əzələlərinin gücünün mütərəqqi azalması, ilham zamanı tənəffüs əzələlərinin paradoksal daralması və P0.1 testi ilə aşkar edilən tez-tez dayaz nəfəs alma ilə özünü göstərir. Tənəffüs əzələlərinin tükənməsi güc və dözümlülüyü artırmaq üçün məşq nəticəsində inkişaf edə bilər. İsrafın patofiziologiyası ATP-nin tükənməsi və hətta ekstremal hallarda struktur əzələlərin zədələnməsidir. Tənəffüs əzələlərinin 24-48 saat istirahət etməsinə imkan verməklə tükənmə aradan qaldırılır, bunun üçün xəstə CMV ventilyasiya rejiminə keçirilir.

Artan "ölü boşluq" respiratoru

Dörd-altı həftəlik mexaniki ventilyasiyadan sonra xəstələr hipokapniya və ağciyərlərin hiperekstansiyasına uyğunlaşır, buna görə də "süddən kəsilmə" dövründə aşağı PaCO2 kəskin hava çatışmazlığı hissinə səbəb olur, bu baxımdan "süddən kəsilmə" dövründə, tee ilə xəstə arasında əlavə bir şlanq açaraq ölü boşluğu 50-dən 200 sm3-ə qədər süni şəkildə artırmaq tövsiyə olunur. Bu üsul arterial qanda CO2-nin miqdarını dozada artırmağa və tənəffüsün dərinləşməsini stimullaşdırmağa imkan verir, buna görə də tənəffüsün mərkəzi tənzimlənməsi pozulmuş xəstələr üçün, həmçinin tənəffüs əzələlərini məşq etmək üçün göstərilir.

Dozalı ventilyasiya dəstəyi konsepsiyası

Hal-hazırda respiratordan "süddən kəsilmə"nin addım-addım metoduna alternativ olaraq, müasir respiratorların təsir dərəcəsini rəvan dəyişmək qabiliyyətinə əsaslanan ölçülü ventilyasiya dəstəyi (ventilyasiya dəstəyinin titrasiyası) konsepsiyası təklif olunur. spontan tənəffüsü dəstəkləmək üçün xəstənin tənəffüs funksiyasının tam dəyişdirilməsindən ventilyasiya dəstəyi. Beləliklə, bu konsepsiya çərçivəsində "süddən kəsmə" proseduru tənəffüs dəstəyinin ilk günündən başlayır.

Şəkil 2

Xəstəni respiratordan “süddən kəsmək” alqoritmi

cədvəl 2

"Süddən kəsilmə" prosedurunun başlanması üçün klinik meyarlar

Cədvəl 3

Spontan Nəfəs Alma cəhdi üçün Uğur Meyarları

Öz təcrübəsi

Şöbəmizdə biz ədəbiyyat məlumatlarından götürülmüş süddən kəsmə proseduru üçün alqoritmdən istifadə edirik - şək. 2, nişan. 2, 3.

Biblioqrafiya

1. Androge G. D., Tobin M. D. Tənəffüs çatışmazlığı. Moskva: Tibb, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL. Ağciyərlərin süni və köməkçi ventilyasiya üsulları. Təsnifat və tərif. Reanimasiya Bülleteni. 1996. № 2-3. səh. 34-52.

3. Zilber A.P. Tənəffüs çatışmazlığı. Moskva: Tibb, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Reanimasiyada ağciyərlərin süni ventilyasiyası. M .: Tibb. 1987. 254 s.

5. Kolesniçenko A.P., Qritsan A.İ. Anesteziologiya, reanimasiya və intensiv terapiyada tənəffüs dəstəyinin əsasları. Krasnoyarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan Dr. Ken. Mexanik Havalandırmadan Süddən Çıxarmaq - İndiki və Gələcək. Sidneydə 8-ci Ümumdünya İntensiv və Kritik Baxım Tibb Konqresi, Noyabr 2001.

7. Chang S. Y. Mexanik ventilyasiya süddən kəsmə üsulları və ekstubasiya müvəffəqiyyəti. 2-ci il tədqiqat seçmə rezident jurnalı 1997-1998 cild 2, səh.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M. J. Xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan süddən çıxarılmasının dörd üsulunun müqayisəsi. New England Journal of Medicine. 1995 cild 332, No 6. S. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Süni tənəffüs aparatından nə vaxt çıxmalı: sübuta əsaslanan strategiya. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 Cild. 70, No 5. S. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Mexanik ventilyasiya edilən kritik xəstələrin qidalanma vəziyyəti: müxtəlif növ qidalanma dəstəyinin müqayisəsi. Klinika Nutr. 2000 cild 19, No 2. S. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Mexanik ventilyasiyadan süddən kəsilmə: yeniləmə. JAVA. 2001. Cild 101, N 7. S. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P., et. al. Xəstəxanaya yerləşdirilən mexaniki ventilyasiya edilən xəstələr, ventilyasiya olunmayan xəstələrə nisbətən enteral qidalanma riski daha yüksəkdir. Klinika Nutr. 2006 Cild. 22, No 4. S. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Süddən kəsilmə və ventilyasiya dəstəyinin dayandırılması üçün sübuta əsaslanan təlimatlar. Sinə. 2001-ci cild 120, No 6. S. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Mexanik Havalandırmadan Təzyiq Dəstəyi və T-Tube Süddən Çıxarılmasının Müqayisəsi: Təsadüfi Prospektiv Tədqiqat. Xorvatiya Tibb Jurnalı. 2004 Cild. 45, No 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Mexanik ventilyasiyadan süddən kəsilmə // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Klinik Anesteziologiya, 4-cü nəşr. kritik qayğı. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Mexanik ventilyasiyadan imtina // J Hong Kong Medic Dos. 1992-ci cild 44, No 2. S. 58-64.

18. Pingleton S.K. Tənəffüs xəstəlikləri olan xəstələrdə enteral qidalanma. Eur Respir J. 1996. N 9. S. 364-370.

19. Saadi N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. Yüksək yağlı, aşağı karbohidratlı, enteral qidalanma PaCO2-ni azaldır və süni havalandırılan xəstələrdə ventilyasiya müddətini azaldır. Reanimasiya Med. 1989. Cild 15, No 5. S. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. T-borusu vasitəsilə spontan nəfəs alma sınaqları. Fil. J. Daxili xəstəliklər. 2001. N 39. S. 48-52.