Liječenje hemolitičke bolesti fetusa uključuje: Hemolitička bolest novorođenčadi: etiologija, uzroci, liječenje. Taktike vođenja trudnoće tokom Rh-izoimunizacije trudnice

Opis:

Hemolitička bolest fetus i novorođenče - imuni sukob između majke i fetusa. Majčino tijelo sintetizira antitijela kao odgovor na fetalne eritrocitne antigene koji su mu strani. Najviše čest tip Imunološka inkompatibilnost organizma majke i fetusa je nekompatibilnost po Rh faktoru - 97%, nekompatibilnost po krvnim grupama je mnogo rjeđa. Rh faktor u fetusu se otkriva u 8-9 sedmici intrauterinog razvoja, broj Rh antigena se postepeno povećava. Oni prodiru u majčinu krv kroz placentu i protiv njih se stvaraju anti-Rhesus antitijela ako je majka Rh negativna. Prodirući kroz placentu u fetus, majčina antitijela uzrokuju razgradnju crvenih krvnih zrnaca. To je povezano s drugim imenom ove patologije - eritroblastoza. Razvija se, formira se tokom hemolize povećan iznos bilirubin; Kao kompenzacijski mehanizmi u borbi protiv anemije formiraju se žarišta hematopoeze u jetri i slezeni fetusa, što dovodi do povećanja ovih organa i narušavanja njihove funkcije.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa:

Imunološki konflikt koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija uz izoserološku nekompatibilnost krvi po rezus (Rh) sistemu, kada majka ima Rh negativnu krv, a fetus Rh pozitivnu krv. U ovom slučaju se zove. Izoimunizacija se može dogoditi na dva načina: jatrogena (kada je žena senzibilizirana Rh(+) transfuzijama krvi u prošlosti) ili kroz fetalno-maternalni transplacentalni prijenos fetalnih crvenih krvnih stanica u krvotok majke tokom trudnoće i porođaja. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; najčešće se razvija od 2. ili 3. trudnoće sa povećanjem rizika sa svakom sljedećom gestacijom.
Drugi mogući razlog Hemoloitična bolest je uzrokovana nekompatibilnošću krvi fetusa i majke po sistemu AB0, odnosno kada je krvna grupa majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. U ovom slučaju, antigeni A i B iz fetusa prodiru kroz placentu u krvotok majke i izazivaju proizvodnju imunoloških α- i β-antitijela s naknadnim sukobom antigen-antitijela. Hemolitička bolest fetusa sa ABO inkompatibilnošću ima blaži tok nego sa Rh inkompatibilnošću. Kod AB0 inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa može se razviti već tokom prve trudnoće.
U relativno rijetkim slučajevima, hemolitička bolest fetusa može biti povezana sa imunološkim konfliktima u Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran itd. sistemima ili antigenima P, S, N, M.

Simptomi hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta:

Najviše je hemolitička anemija lagana forma. Novorođenče ima nizak nivo hemoglobina., kao i broj crvenih krvnih zrnaca. Koža je blijeda, jetra i slezina su blago uvećane. Sadržaj hemoglobina i bilirubina - uključeno donja granica normama. Anemični oblik HMB javlja se zbog izloženosti mala količina Rh antitijela za donošen ili skoro donošen fetus. Izoimunizacija fetusa se češće javlja tokom porođaja. Glavni simptom blage povrede je anemija.
u kombinaciji sa žuticom - javlja se češće, karakteriše se kao teži oblik bolesti.Karakteriše ga hiper- ili normohromna anemija, žutica i hepatosplenomegalija. Amnionska tečnost ima ikteričnu boju, kao i verniks, pupčana vrpca, membrane i pupčana vrpca. Sadržaj indirektnog bilirubina je veći gornja granica norma je 10-20 µmol/l. Stanje novorođenčeta je ozbiljno i pogoršava se. Ako je svaki sat povećanje bilirubina 5-10 puta, tada se razvija "kernicterus", što ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema. U takvim slučajevima može doći do sljepoće, gluvoće i mentalnog invaliditeta. Sadržaj hemoglobina je ispod normalnog. Ikterični oblik nastaje ako antitijela djeluju kratko na zreli fetus. Često se dodaju infektivne komplikacije, omfalitis. Nakon 7 dana života, patogeni učinak antitijela koja ulaze u fetalnu krv prestaje.

Hemolitička anemija u kombinaciji sa žuticom i vodenom bolešću je najteži oblik bolesti. Novorođenčad su ili mrtvorođena ili umiru u ranom neonatalnom periodu. Simptomi bolesti su: anemija, žutica i opšti edem (ascites, anasarka), izražen. Možda se razvija. Prodor majčinih antitijela kroz placentu ne dolazi uvijek, težina oštećenja fetusa ne odgovara uvijek titru (koncentraciji) Rh antitijela u krvi trudnice.

dijagnostika:

Sve žene koje su rodile djecu sa hemolitičkom bolešću i sve žene kod kojih je utvrđena Rh senzibilizacija podliježu opservaciji akušera i imunologa. Titar Rh antitela se utvrđuje u krvi žena jednom mesečno do 32. nedelje trudnoće; 2 puta mjesečno od 32. do 35. sedmice i sedmično od 36. sedmice.

U antenatalnoj dijagnozi hemolitičke bolesti važan je ultrazvuk kod kojeg se mogu otkriti znaci kao što su povećanje veličine jetre i slezene, zadebljanje posteljice i fetalni hidrops. Pregledajte prema indikacijama i uputstvima ljekara amnionska tečnost, koji se dobija punkcijom amnionske vrećice (amniocenteza). Punkcija se izvodi kroz trbušni zid. Lokacija placente i fetusa se prvo utvrđuje ultrazvukom kako bi se izbjegle ozljede tijekom punkcije. U amnionskoj vodi se utvrđuje sadržaj antitela, nivo bilirubina i krvna grupa fetusa - što je neophodno za procenu njegovog stanja i propisivanje odgovarajuće terapije. Prema indikacijama se radi i kordocenteza - vađenje krvi iz pupčane vrpce fetusa.

Liječenje hemolitičke bolesti:

Najefikasnije sledećim metodama:

Prenatalna dijagnoza uključuje sljedeće tačke:

identifikacija žena u riziku od razvoja HDN - prisustvo Rh negativne krvi kod majke i Rh pozitivne krvi kod oca, indikacija u anamnezi ranijih transfuzija krvi bez uzimanja u obzir Rh faktora

prikupljanje akušerske anamneze od takvih žena - prisustvo mrtvorođenih, spontanih pobačaja, rođenje prethodne djece sa glavoboljom tenzijskog tipa ili sa mentalnom retardacijom

sve žene sa Rh negativnom krvlju se pregledaju najmanje 3 puta na prisustvo titara anti-Rhesus antitela (u 8-10, 16-18, 24-26 i 32-34 nedelje). Ako je titar Rh antitijela 1:16 - 1:32 ili više, tada se preporučuje amniocenteza u 26-28 sedmici za određivanje supstanci sličnih bilirubinu u amnionskoj tekućini. Pomoću posebnih nomograma procjenjuje se optička gustoća bilirubina (proteina, šećera, aktivnosti urokinaze) kako bi se odredila težina hemolize u fetusu: ako je optička gustoća veća od 0,18, onda je neophodan intrauterini PCP. Ako je fetus stariji od 32 nedelje gestacije, onda se intrauterini PCP ne radi.

ultrazvučni pregled fetusa koji otkriva oticanje fetalnih tkiva i zadebljanje posteljice uz manjak nivoa hemoglobina od 70-100 g/l. U ovom slučaju radi se kordocenteza fetoskopom za određivanje nivoa fetalnog hemoglobina i, prema indikacijama, radi se PCP.

Nakon rođenja Ako se sumnja na HDN, poduzimaju se sljedeće mjere:

Određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti majke i djeteta

analiza periferne krvi djeteta (nivo hemoglobina, broj retikulocita)

određivanje koncentracije bilirubina u djetetovom krvnom serumu tijekom vremena uz izračunavanje njegovog porasta po satu

određivanje titra Rh antitijela u krvi i mlijeku majke, kao i postavljanje Coombsove reakcije modificirane od strane L.I. Idelson (direktna reakcija na djetetova crvena krvna zrnca i indirektna reakcija Coombs sa majčinim krvnim serumom), kod kojih je izražena aglutinacija zabilježena u roku od jedne minute

u slučaju ABO inkompatibilnosti, utvrđuje se titar alohemaglutinina (prema antigenu eritrocita koji je prisutan kod djeteta, a odsutan kod majke) u majčinoj krvi i mlijeku. Reakcija se provodi u proteinskim i slanim medijima kako bi se razlikovali prirodni aglutinini (imaju veliku molekularnu težinu, pripadaju klasi Ig M, ne prodiru u placentu) od imunih (niske molekularne težine, klase Ig G, lako prodiru placenta). U prisustvu imunih antitela titar alohemaglutinina u proteinskom mediju je 2 koraka veći (tj. 4 puta) nego u fiziološkom mediju

dalje laboratorijski test dete uključuje redovno određivanje nivoa NB (najmanje 2-3 puta dnevno dok nivo NB ne počne da se smanjuje), glukoze (najmanje 3-4 puta dnevno u prva 3-4 dana života), hemoglobina nivo, broj trombocita, aktivnost transaminaza (u zavisnosti od kliničke slike)

Uz antenatalnu dijagnozu edematozni oblik HDN-a Od 1963. godine radi se intrauterina intraperitonealna transfuzija crvenih krvnih zrnaca (A.U. Lily), a od 1981. godine vrši se izmjenska transfuzija krvi ili crvenih krvnih zrnaca u venu pupčane vrpce nakon kordocenteze (S. Rodik). Stopa mortaliteta za ovaj oblik HDN kod djece nakon intrauterine PCD iznosi 20-70%. Nakon rođenja, takvoj djeci se odmah steže pupčana vrpca kako bi se izbjegla hipervolemija, obezbjeđuje se temperaturna zaštita i daje se dodatni kisik. U toku prvog sata transfuzuje se 10 ml Rh negativne eritromase suspendovane u sveže smrznutoj plazmi tako da hematokrit bude 0,7. Zatim se prvi POC izvodi vrlo sporo u smanjenom volumenu (75-80 ml/kg), a drugi POC se izvodi u punom iznosu (170 ml/kg), pri čemu se oslobađa 50 ml više krvi nego što se ubrizgava. Simptomatska terapija uključuje transfuziju svježe smrznute plazme, trombocitne mase, otopine albumina, primjenu digoksina i od 2-3 dana propisivanje diuretika (furosemid). Nakon PCP-a, infuziona terapija počinje prema općim pravilima.

Sa ikteričnim oblikom hranjenje se vrši 2-6 sati nakon rođenja donorskim mlijekom u količini primjerenoj starosti 2 sedmice (do nestanka izoantitijela u majčinom mlijeku). Lečenje lekovima je usmereno na brzo uklanjanje iz djetetovog tijela toksičnih NP i antitijela koja pospješuju hemolizu, kao i za normalizaciju funkcija vitalnih organa. Sa visokom hiperbilirubinemijom, najviše efikasan metod je izmjenjiva transfuzija krvi (RBT). Indikacije za PCD, hemosorpciju, plazmaferezu su kritični nivoi NB u zavisnosti od starosti (procenjeno korišćenjem Polachek dijagrama).

Indikacije za ZPK prvog dana su:

prisustvo teškog i izuzetno teškog stanja u prvim satima života (pojava žutice ili jakog bljedila kože kod djeteta sa povećanjem veličine jetre, slezene i prisustvom edema)

prisutnost simptoma bilirubinske intoksikacije

povećanje bilirubina po satu 6 µmol/l/sat (kod zdrave djece u prvim danima života iznosi 1,7-2,6)

prisutnost teške anemije - hemoglobin manji od 100 g/l na pozadini normoblastoze i retikulocitoze

Uzimaju se u obzir i visoki titar antitijela u krvi majke (1:16 ili više) i komplikovana akušerska ili transfuzijska anamneza. Apsolutne indikacije za PCD kod donošene novorođenčadi su sljedeći kritični nivoi NB:

prvog dana - 171 µmol/l

drugi dan - 255 µmol/l

od kraja 3. dana - 291-342 µmol/l.

Neantigenska krv se koristi za zamjensku transfuziju krvi:

koristi se za rezus konflikt Rh negativna krv ista grupa sa krvlju djeteta (ne više od 2-3 dana čuvanja)

u slučaju ABO konflikta detetu se transfuzuje krv grupe 0(I) sa niskim titrom a- i b-aglutinina u skladu sa rezus statusom krvi deteta: plazma grupe AB(IV) i crvena krv ćelije grupe 0(I) su pomešane

uz istovremenu nekompatibilnost za Rh i ABO antigene, transfuzira se krv grupe 0 (I) Rh-negativna

u slučaju konflikta zbog rijetkih faktora, koristi se jednogrupna jednorezusna krv, kao kod djeteta, koja nema faktor „konflikt“ (tj. nakon individualne selekcije).

Volumen krvi za PCD je 170-180 ml/kg, odnosno jednak 2 bcc (prosječan bcc kod novorođenčeta je 85 ml/kg), što osigurava zamjenu 85% krvi koja cirkuliše u djetetu. Kada je koncentracija NB previsoka (više od 400 µmol/l), volumen transfuzirane krvi se povećava i iznosi 250-300 ml/kg, odnosno u zapremini od 3 bcc.

Operacija se izvodi uz najstrože pridržavanje asepse i antiseptika. Transfuziranu krv treba zagrijati na 35-37°C. Operacija se izvodi polako, brzinom od 3-4 ml u minuti, naizmenično vađenje i davanje 20 ml krvi, a trajanje cijele operacije je najmanje 2 sata. Količina ubrizgane krvi treba da bude 50 ml veća od uklonjene. Nivo bilirubina se određuje u krvnom serumu djeteta prije i neposredno nakon PCP-a. Ampicilin se propisuje u roku od 2-3 dana nakon PCP-a.

Nakon PCO potrebna je konzervativna terapija, uključujući fototerapiju, terapiju infuzijom i druge metode liječenja.

Fototerapija je najsigurniji i najefikasniji metod lečenja i počinje u prvih 24-48 sati života kod donošene novorođenčadi sa nivoom NB u krvi od 205 μmol/L ili više, a kod nedonoščadi 171 μmol /L ili više. Pozitivan učinak fototerapije je smanjenje toksičnosti indirektnog bilirubina (fotooksidacija) zbog njegove konverzije u vodotopivi izomer i konfiguracijskih i strukturnih promjena u molekuli NB. Ovo povećava izlučivanje bilirubina iz organizma stolicom i urinom. Obično se izvor svjetlosti postavlja 45-50 cm iznad djeteta, a zračenje ne smije biti manje od 5-6 μW/cm 2 /nm. Smatra se da je neophodno pokriti oči i genitalije zaštitnim zavojem. Nuspojave fototerapija može biti sljedeća:

Nematerijalni gubici vode su veći od normalnih, pa bi djeca trebala dobiti dodatnu tekućinu u količini od 10-15 ml/kg/dan

dijareja sa zelenom stolicom (zbog fotoderivata ND), koja ne zahtijeva liječenje

prolazni osip na koži, nadutost abdomena, neka letargija, ne zahtijeva liječenje

sindrom "brončane bebe", trombocitopenija, prolazni nedostatak riboflavina

Trajanje fototerapije je određeno njenom djelotvornošću – brzinom smanjenja nivoa NP u krvi. Uobičajeno trajanje je 72-96 sati.

Efikasnost fototerapije se povećava u kombinaciji sa infuziona terapija, uzrokujući stimulaciju diureze i ubrzanje izlučivanja fotoizomera bilirubina topljivih u vodi. Prvog dana se obično infundira 50-60 ml/kg 5% rastvora glukoze, dodajući 20 ml/kg svaki sledeći dan i povećavajući zapreminu na 150 ml/kg do 5-7 dana. Od drugog dana na svakih 100 ml 5% rastvora glukoze dodajte 1 ml 10% rastvora kalcijum glukonata, 2 mmol natrijuma i hlora (13 ml izotonične rastvora natrijum hlorida) i 1 mmol kalijuma (1 ml 7 % rastvora kalijum hlorida). Brzina infuzije je 3-4 kapi u minuti. Dodavanje otopine albumina indicirano je za dokazanu hipoproteinemiju. Infuzije hemodeza i reopoliglucina su kontraindicirane za hiperbilirubinemiju.

Prepisivanje induktora mikrosomalnih enzima jetre ( fenobarbital, ziksorin) kod djece sa HDN potiče aktivaciju glukuroniltransferazne funkcije jetre, aktivaciju stvaranja bilirubin diglukuronida (DHB) i poboljšanje odljeva žuči. Efekat se javlja 4-5 dana terapije. Za postizanje terapijske doze fenobarbitala u krvi (15 mg/l) propisuje se prvog dana u dozi od 20 mg/kg u 3 doze, a zatim 3,5-4 mg/kg/dan u narednim danima. Ako je rizik od neonatalne žutice visok, provodi se i antenatalno liječenje fenobarbitalom. Prepisuje se majci u dozi od 100 mg dnevno u 3 doze 3-5 dana prije rođenja, što naglo smanjuje težinu hiperbilirubinemije i potrebu za PCP. Nuspojave primjene fenobarbitala uključuju povećanu učestalost hemoragičnog sindroma, respiratorne depresije i hiperekscitabilnosti kod djece. Međutim, glavno ograničenje je da perinatalna terapija fenobarbitalom može dovesti do neuronskog deficita, poremećenog razvoja reproduktivnog sistema, posebno kod prijevremeno rođene djece, i promjena u metabolizmu vitamina D (uzrokujući hipokalcemiju).

Druge metode liječenja uključuju lijekove koji adsorbiraju NB u crijevima ili ubrzavaju njegovo izlučivanje. To uključuje klistir za čišćenje u prva 2 sata života, uzimanje magnezijum sulfata (12,5% rastvora, 1 kašičica 3 puta dnevno), sorbitola, ksilitola, alohola (1/4 tablete 3 puta dnevno). Kolestiramin (1,5 g/kg/dan), agar-agar (0,3 g/kg/dan), propisani u prvim danima života, smanjuju vjerovatnoću razvoja visoke hiperbilirubinemije, povećavaju efikasnost fototerapije i skraćuju njeno trajanje.

Prevencija.

Važno mjesto u nespecifičnoj prevenciji zauzima rad na objašnjavanju ženama štetnosti pobačaja, provođenju širokog spektra društvenih mjera zaštite zdravlja žena, kao i propisivanju transfuzije krvi samo iz zdravstvenih razloga. Kako bi se spriječilo rođenje djeteta sa HDN, svim Rh negativnim ženama mora se dati anti-D imunoglobulin (200-250 mcg) prvog dana nakon porođaja ili abortusa, koji potiče brzo eliminaciju crvenih krvnih zrnaca djeteta. iz majčinog krvotoka i sprečava sintezu Rh antitela od strane majke. Vjeruje se da 100 mcg lijeka uništava crvena krvna zrnca od 5 ml fetalne krvi koja kroz placentu ulazi u krvotok majke. Uz veliku transfuziju placente, doza imunoglobulina se proporcionalno povećava.

Ženama sa visokim titrom Rh antitela u krvi tokom trudnoće daje se nespecifičan tretman za prevenciju glavobolje tenzionog tipa (intravenozno davanje glukoze sa askorbinskom kiselinom, kokarboksilazom, rutinom, vitaminima E, B6, kalcijum glukonatom, kiseonikom, antihistaminicima i antianemičnom terapijom ), endonazalna elektroforeza.vitamin B 1, kalemljuje se muževljeva koža (u aksilarnu regiju se stavlja režanj 2x2 cm da se fiksiraju antitela na antigene transplantata), a takođe u 16-32 nedelje trudnoće, plazmafereza se radi 2-3 puta u 4-6-8 nedelja (uklanjanje plazme iz Rh antitela i uvođenje crvenih krvnih zrnaca nazad). Takve žene rađaju se rano, u 37-39 sedmici trudnoće, carskim rezom.

U prisustvu imunološke nekompatibilnosti krvi majke i nerođenog djeteta, pojava hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta)- bolest kod koje dolazi do pojačanog razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Razvojem ovog procesa zahvaćeni su različiti organi i hematopoetski sistem bebe.

informacije Nekompatibilnost krvi trudnice i fetusa može biti uzrokovana i Rh faktorom (sa) i krvnim grupama. Najteža je hemolitička bolest, čiji je uzrok.

Klinički oblici

Postoje tri glavna kliničke forme hemolitička bolest novorođenčeta:

Lagana- bez žutice i vodene vode. Karakterizira ga blago povećanje slezine i jetre, bljedilo kože, odsustvo.
Prosjek- sa žuticom: najčešći oblik. Manifestuje se povećanjem veličine jetre, oštećenjem centralnog nervnog sistema, pojavom i smetnjama u kretanju očnih jabučica.
Teška- kod žutice i vodene bolesti. Karakterizira ga pojava generaliziranog edema, povećanje jetre i slezene, zatajenje srca i anemija.

Uzroci

Hemolitička bolest može nastati kod fetusa pod uticajem sledećih faktora:

Rh-negativni faktor krvi majke sa Rh-pozitivnim faktorom fetusa. Također je moguće suprotna opcija nekompatibilnost na ovom pokazatelju, ali u rjeđim slučajevima.
Razlike u krvnim grupama između majke i djeteta(na primjer, sa prvom grupom kod majke i prisustvom antitijela na antigene A i B).

bitan U prisustvu Rh konflikta, težina hemolitičke bolesti raste sa svakim narednim rođenjem. U slučaju nekompatibilnosti krvnih grupa, broj antitela se povećava tokom trudnoće.

Manifestacije

Hemolitičku bolest fetusa (novorođenčeta) karakteriziraju sljedeći simptomi:

žutica drugog ili trećeg dana od rođenja;
povećanje veličine slezene i jetre;
oticanje tkiva tokom intrauterinog razvoja fetusa ili nakon rođenja djeteta;
konvulzivno trzanje mišića i očiju, generalizirane konvulzije;
bleda koža.

Kod hemolitičke bolesti djetetu se može dijagnosticirati gluvoća, paraliza, pareza (slabljenje voljni pokreti), mentalna disfunkcija.

Dijagnostika

Hemolitička bolest dijagnosticira se sljedećim metodama:

Određivanje Rh faktora i titra Rh antitijela V ;
(ultrazvuk) fetusa za eventualno otkrivanje povećanja veličine jetre, zadebljanja zidova, polihidramnija ili hidropsa;
amniocenteza– istraživanje punkcijom amnionske vrećice radi utvrđivanja količine antitela, nivoa bilirubina i krvne grupe nerođene bebe;
kordocenteza– uzimanje uzorka krvi iz pupčane vrpce za analizu.

Tretman

Ako se dijagnoza potvrdi, koriste se sljedeće metode liječenja bolesti:

transfuzija krvi- transfuzija krvi u trbušne duplje fetusa ili u pupčanu venu pod kontrolom ultrazvuka (procedura se sprovodi od 18. nedelje trudnoće);
prepisivanje fenobarbitala novorođenče ili trudnica dvije sedmice prije očekivanog datuma porođaja;
sprovođenje fototerapije uništavanje toksičnog bilirubina;
primjena seruma, plazmaforeza, presađivanje kože tokom trudnoće kako bi se spriječio rast antitijela;
zamjenska transfuzija krvi za dijete tokom prva dva dana nakon rođenja;
Prepisivanje B vitamina novorođenčetu.

Dojenje je dozvoljeno ne ranije od 20 dana starosti, nakon nestanka Rh antitela iz majčinog mleka.

Prevencija

Prevenciju hemolitičke bolesti fetusa preporučljivo je provoditi i prije trudnoće.

bitan Kako bi se smanjila vjerovatnoća razvoja ove bolesti, ženama s Rh negativnom krvlju se snažno savjetuje da izbjegavaju abortus, posebno tokom prve trudnoće.

Zaključak

Hemolitička bolest je prilično ozbiljna bolest, što može dovesti do teške posledice u razvoju bebe. Čak iako buduca majka Rh faktor je negativan, ne očajavajte. Redovno obavljanje svih propisanih pregleda i striktno praćenje svih tačaka liječenja minimizirat će moguća oštećenja fetusa i povećati izglede za zdravo dijete.

– intrauterini imunološki sukob uzrokovan nekompatibilnošću krvi fetusa i majke za određeni broj antigena, što dovodi do hemolize crvenih krvnih zrnaca djeteta pod utjecajem majčinih antitijela koja prevazilaze placentnu barijeru. Hemolitička bolest fetusa može se javiti u edematoznom, ikteričnom, anemičnom obliku i čak dovesti do intrauterine smrti fetusa. Dijagnoza uključuje ispitivanje plodove vode (amniocenteza), krvi iz pupčane vrpce, bilirubina i hemoglobina kod novorođenčeta. Liječenje hemolitičke bolesti fetusa zahtijeva fototerapiju, intravenska infuzija rastvore, transfuziju razmene krvi.

Opće informacije

Patogenetsku osnovu hemolitičke bolesti čine procesi uzrokovani imunološkom (antigen-antitijelo) nekompatibilnošću krvi fetusa i majke. U ovom slučaju, antigeni prisutni u krvi fetusa su naslijeđeni od oca, ali su odsutni u krvi majke. Najčešće (1 slučaj na 250 trudnoća), hemolitička bolest fetusa nastaje zbog sukoba oko Rh faktora; može se javiti i kod grupne nekompatibilnosti krvi i drugih manje proučavanih antigena. Hemolitička bolest fetusa dovodi do perinatalnog mortaliteta u 3,5% slučajeva.

Kod hemolitičke bolesti fetusa, pod utjecajem majčinih antitijela koja se formiraju na fetalne antigene i prodiru u placentu, dijete razvija hemolizu crvenih krvnih zrnaca i inhibiciju hemipoeze. Toksičan učinak produkata razgradnje crvenih krvnih stanica na tijelo fetusa (novorođenčeta) dovodi do razvoja anemije, povećanja bilirubina i eksplozije (nezrelih) crvenih krvnih stanica.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa

Drugi mogući uzrok hemoloitične bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke po sistemu AB0, odnosno kada je krvna grupa majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. U ovom slučaju, antigeni A i B iz fetusa prodiru kroz placentu u krvotok majke i izazivaju proizvodnju imunoloških α- i β-antitijela s naknadnim sukobom antigen-antitijela. Hemolitička bolest fetusa sa ABO inkompatibilnošću ima blaži tok nego sa Rh inkompatibilnošću. Kod AB0 inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa može se razviti već tokom prve trudnoće.

U relativno rijetkim slučajevima, hemolitička bolest fetusa može biti povezana sa imunološkim konfliktima u Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran itd. sistemima ili antigenima P, S, N, M.

Manifestacije hemolitičke bolesti fetusa

Kod trudnica se ne opaža specifičan obrazac patologije; ponekad povećanje intrauterinih reakcija može uzrokovati da žena doživi kompleks simptoma sličan preeklampsiji. Hemolitička bolest fetusa može se manifestovati na sljedeće načine: intrauterina smrt fetusa u periodu od 20. do 30. sedmice trudnoće; edematozni, ikterični ili anemični oblici. Uobičajene manifestacije karakteristične za sve oblike hemolitičke bolesti fetusa su prisustvo normohromne anemije sa povećanjem eritroblasta u krvi, hepatomegalija i splenomegalija.

S edematoznom verzijom hemolitičke bolesti u fetusa povećava se veličina slezene, jetre, srca i žlijezda, a povećava se hipoalbuminemija. Ove promjene su praćene izraženim oticanjem potkožnog masnog tkiva, ascitesom, perikarditisom, pleuritisom i povećanjem tjelesne težine djeteta za 2 puta u odnosu na normu. Kod edematozne varijante hemolitičke bolesti fetusa uočava se izražena anemija (Er -1-1,5 x 1012/l, Hb 35-50 g/l), eritroblastemija, povećanje i oticanje posteljice. Teški metabolički poremećaji mogu uzrokovati intrauterinu smrt fetusa ili smrt djeteta ubrzo nakon rođenja. Edematozni oblik hemolitičke bolesti fetusa odlikuje se izuzetno težak tok, što u većini slučajeva dovodi do smrti.

Kod ikterične varijante hemolitičke bolesti fetusa dijete se češće rađa hitnim porođajem, donošeno, često normalne boje kože. U ovom slučaju, hemolitička bolest fetusa manifestira se nekoliko sati nakon rođenja - djetetova koža brzo postaje žutica; Ređe je žutica urođena. Kod novorođenčadi sa ikteričnim oblikom hemolitičke bolesti povećani su slezina, jetra, limfni čvorovi, a ponekad i srce, a u krvi je intenzivan porast indirektnog bilirubina.

Hiperbilirubinemija je opasna zbog mogućnosti oštećenja hepatocita, kardiomiocita, nefrona i neurona uz razvoj bilirubinske encefalopatije. At kernicterus(otrovanje bilirubinom) dijete je letargično, slabo sisa, često regurgitira, javlja se hiporefleksija, povraćanje i konvulzije. Kritični nivo indirektnog bilirubina, opasnog u smislu oštećenja centralnog nervnog sistema, je više od 306-340 µmol/l kod donošene dece i 170-204 µmol/l kod nedonoščadi. Posljedica bilirubinske encefalopatije može biti smrt djeteta ili kasnija mentalna retardacija.

U anemičnom obliku hemolitičke bolesti, štetni učinak na fetus je obično mali. Anemija, bleda koža, hepatomegalija i splenomegalija dolaze do izražaja. Ozbiljnost manifestacija hemolitičke bolesti fetusa određena je titrom antitela kod trudnice i stepenom zrelosti novorođenčeta: bolest je teža kod nedonoščadi.

Dijagnoza hemolitičke bolesti fetusa

S obzirom da je hemolitička bolest često praćena hipoksijom, radi se kardiotokografija za procjenu srčane aktivnosti fetusa. U slučaju dobijanja podataka o hemolitičkoj bolesti fetusa, a invazivne studije– kordocenteza i amniocenteza pod kontrolom ultrazvuka. Prilikom rođenja djeteta odmah se utvrđuje njegova Rh i grupna pripadnost, te se ispituje sadržaj Hb i bilirubina u krvi pupčane vrpce.

Liječenje hemolitičke bolesti fetusa

Terapijski ciljevi hemolitičke bolesti fetusa su brza eliminacija iz krvi djeteta, toksični faktori hemolize - indirektni bilirubin i antitijela, kao i povećanje funkcija sistema i organa koji pate. Izbor načina porođaja za žene sa izoimunizacijom određen je stanjem fetusa, gestacijskom dobi, spremnošću porođajni kanal. U nedostatku podataka za teški oblik hemolitičke bolesti fetusa, u gestacijskoj dobi većoj od 36 sedmica, moguć je prirodni porođaj u zrelosti grlića materice. At u teškom stanju Poželjno je napraviti carski rez za fetus 2-3 sedmice prije očekivanog termina.

Kod novorođenčadi sa hemolitičkom bolešću fetusa, Hb, Ht i bilirubin se svakodnevno prate. Po potrebi se provodi korekcija anemije crvenim krvnim zrncima i infuziona terapija detoksikacije. Važna komponenta u liječenju hemolitičke bolesti fetusa je fototerapija, koja potiče uništavanje indirektnog bilirubina u koži djeteta. Svetlosna terapija se izvodi u impulsnom ili kontinuiranom režimu pomoću fluorescentnih ili plavih lampi.

Za teže manifestacije hemolitičke bolesti fetusa indicirano je davanje intragastrične tekućine kap po kap i transfuzija krvi. U slučaju hemolitičke bolesti fetusa uzrokovane Rh konfliktom, za zamjensku transfuziju koristi se jednoskupna Rh (-) krv. U slučaju ABO inkompatibilnosti, crvena krvna zrnca grupe 0(I) se transfuzuju u skladu sa Rh pripadnosti novorođenčeta i plazme iste grupe. Razvoj plućnog edema i teške respiratorna insuficijencija zahtijeva mehaničku ventilaciju; prisustvo ascitesa diktira potrebu za izvođenjem laparocenteze pod ultrazvučnim nadzorom.

Prevencija hemolitičke bolesti fetusa

Sastoji se od prevencije Rh imunizacije žena - pažljiva transfuzija krvi uzimajući u obzir Rh status. Ženama s Rh(-) krvlju se kategorički ne preporučuje prekid trudnoće koja je nastupila po prvi put. Metoda specifične prevencije Rh konflikta kod žena sa Rh(-) krvi je davanje humanog anti-Rhesus imunoglobulina Rho nakon pobačaja, rođenja Rh(+) fetusa, vanmaterične trudnoće, kao i nakon invazivne prenatalne dijagnoze - korionske biopsija resica, amniocenteza, kordocenteza.

sadržaj:

Jedna od čestih patologija koja se javlja kod trudnica je hemolitička bolest fetusa. Razvija se na osnovu imunološkog sukoba između organizama majke i nerođenog djeteta. Imunološka nekompatibilnost povezana je sa sukobom oko Rh faktora. Njegova manifestacija se opaža u 97% slučajeva. Mnogo je rjeđe pronaći nekompatibilne krvne grupe. Pod utjecajem patoloških mehanizama, funkcije jetre i slezene su poremećene.

Šta je hemolitička bolest?

Razmatra se hemolitička bolest fetusa patološka devijacija koji nastaju tokom intrauterinog razvoja. Njegova suština leži u imunološkom sukobu između majčinog tijela i fetusa. Ova situacija nastaje zbog nekompatibilnosti krvnog sastava majke i djeteta, koji sadrži različita količina antigeni.

Kao rezultat takvog sukoba, crvena krvna zrnca umiru u tijelu fetusa. Majčina antitijela nadvladavaju zaštitnu barijeru placente i pomažu u uklanjanju hemoglobina iz crvenih krvnih zrnaca. Pri njihovom razgradnji nastaju toksični elementi koji povećavaju količinu bilirubina i nezrelih crvenih krvnih zrnaca. Ovo se dešava kada fetus ima očinske antigene, ali ih majka nema. Takav poremećaj uzrokuje anemiju, žuticu i edem, a ponekad i smrt nerođenog djeteta.

Uzrok hemolitičke bolesti je razvoj konflikta između različitih Rh faktora. Ponekad postoji nekompatibilnost krvnih grupa i nekih vrsta antigena. Pravovremeno otkrivanje patologije u vezi sa pravilan tretman povećavaju šanse za povoljnu prognozu.

Uzroci hemolitičke bolesti

Glavni uzrok patologije je imunološki sukob povezan s nekompatibilnošću krvi. U ovom slučaju, majčin Rh faktor ima negativno značenje, a fetus ima pozitivan indikator. Tako nastaje Rh konflikt, posebno kada ženi nije prva trudnoća.

Ozbiljan razlog je nekompatibilnost krvnih grupa. Majka ima grupu 1, a dijete bilo koju drugu grupu. Kada dođe do sukoba između antigena A i B, koji kroz placentu ulaze u krv majke, stvaraju se zaštitna antitijela. Zatim dolazi do sukoba između antigena i antitijela. Takva nekompatibilnost se često razvija već tokom prve trudnoće, ali se javlja u blažem obliku.

U rijetkim slučajevima može doći do sukoba između različite vrste antigeni. U osnovi, to su M, N, S i P antigeni, Duffy, Kell sistemi i drugi faktori koji mogu uzrokovati nekompatibilnost.

Simptomi i znaci

Rani stadijum bolesti se javlja bez ikakvog specifične karakteristike i praktično se ne može otkriti. Trudnoća teče normalno, bez odstupanja. S daljnjim intrauterinim razvojem fetusa uočavaju se simptomi koji se manifestiraju na individualnoj osnovi.

Glavne manifestacije hemolitičke bolesti:

Najteža manifestacija povezana je s intrauterinom fetalnom smrću koja se javlja u periodu od 20. do 30. sedmice razvoja. U nedostatku blagovremenog ultrazvuka ili analize krvi, preminulo dijete može ostati u maternici 10-14 dana. Nema krvarenja, a žena se osjeća dobro i ništa ne sumnja. Odbijanje hitne mere može dovesti do trovanja krvi i drugih neugodnih posljedica.
Pojava edema kod fetusa, koja se manifestuje u porastu njegove težine. Vlakna se postepeno akumuliraju u tijelu, unutrašnje organe povećanje uključujući srce, jetru, bubrege i slezenu. Postoji povećanje veličine posteljice. Teška anemija često dovodi do smrti fetusa. To se može dogoditi u maternici ili tokom porođaja.
Kod ikteričnog tipa fetalne bolesti, trudnoća se odvija uobičajeno i završava prirodni porođaj. Sprovode se dalje aktivnosti u vezi sa već rođeno dete par sati nakon što se rodio. Bilirubin se pojavljuje u krvi bebe, izazivajući nepovratne procese.
Najblaže manifestacije se uočavaju kod anemične hemolitičke bolesti. Novorođeni fetus izgleda blijedo, letargično, cijanotično, sa vaskularna mreža nalazi na tijelu.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere se provode kada se nivo hemoglobina fetusa smanji i poveća količina bilirubina sadržanog u tijelu. Crvena krvna zrnca koja sadrže antitijela otkrivaju se direktnim Coombsovim testom. Za testiranje majčinog seruma s nekompletnim antitijelima koristi se indirektni Coombsov test. Identificirani Rh konflikti daju razlog za pretpostavku o prisutnosti nekompatibilnosti.

Dalja istraživanja Rh inkompatibilnosti provode se putem antenatalne dijagnoze. U tu svrhu proučava se ponašanje antitijela pronađenih u serumu majke u odnosu na Rhesus D antigen. ultrasonografija fetusa i placente, nakon čega se provodi direktna antenatalna dijagnoza transabdominalnom amniocentezom.

Istovremeno se provode dinamičke studije količine bilirubina, posebno ako se njegov nivo povećava.

Liječenje hemolitičke bolesti fetusa

Da bi tretman bio efikasan, Rh konflikt mora biti ustanovljen tokom fetalnog razvoja. Ozbiljnost patologije se preliminarno procjenjuje i izrađuje prognoza koja omogućava da se liječenje propisuje što je prije moguće. Sve terapijske mjere odvijaju se u dva glavna pravca.

Liječenje neinvazivnim metodama uključuje plazmaferezu, imunoglobulin koji se daje intravenozno trudnici. Kontraindikacije za plazmaferezu su slabe imuni sistem, prisustvo teške kardiovaskularne bolesti, anemija, alergijske reakcije za davanje antikoagulansa, proteina i koloidnih lijekova.

U drugom pravcu, hemolitička bolest fetusa se leči invazivnim metodama. To uključuje kordocentezu i intrauterinu transfuziju cjelokupne mase crvenih krvnih stanica. Ove mjere se sprovode sa niskim hemoglobinom i hematokritom u određenom periodu trudnoće.