Algoritam sekundarnog hirurškog debridmana. Primarno i sekundarno kirurško liječenje rana. Tok procesa rane

Interakcija neurona jedni s drugima (i sa efektornim organima) odvija se kroz posebne formacije - sinapse (grčki - kontakt). Nastaju od završnih grana neurona na tijelu ili od procesa drugog neurona. Što je više sinapsi na nervnoj ćeliji, ona više percipira razne iritacije i samim tim širi sferu uticaja na njenu aktivnost i mogućnost sudjelovanja u različitim reakcijama tijela. Posebno je mnogo sinapsi u višim dijelovima nervni sistem i to upravo u neuronima sa najsloženijim funkcijama.

U strukturi sinapse postoje tri elementa (slika 2):

1) presinaptička membrana nastala zadebljanjem membrane terminalne grane aksona;

2) sinaptički jaz između neurona;

3) postsinaptička membrana - zadebljanje susedne površine sledećeg neurona.

Rice. 2. Sinapsi dijagram

Pre. - presinaptički

membrana, DC - postsinaptički

membrana,

C - sinoptički mjehurići,

Sh-sinoptički jaz,

M - mitohondrije, ;

Ah - acetilholin

P - receptori i pore (pore)

dendrit (D) sljedeći

neuron.

Strelica - jednostrano provođenje pobude.

U većini slučajeva, prijenos utjecaja s jednog neurona na drugi se provodi kemijski. U presinaptičkom dijelu kontakta nalaze se sinoptičke vezikule koje sadrže posebne tvari - posrednike ili posrednike. Mogu biti acetilholin (u nekim ćelijama kičmena moždina, u vegetativnim čvorovima), norepinefrin (u završecima simpatikusa nervnih vlakana, u hipotalamusu), neke aminokiseline, itd. Nervni impulsi koji pristižu na završetke aksona uzrokuju pražnjenje sinaptičkih vezikula i oslobađanje transmitera u sinaptički pukotinu.

Po prirodi uticaja na naknadno nervne ćelije razlikovati ekscitatorne i inhibitorne sinapse.

U ekscitatornim sinapsama, medijatori (na primjer, acetilkolin) se vezuju za specifične makromolekule postsinaptičke membrane i uzrokuju njenu depolarizaciju. U ovom slučaju se bilježi mala i kratkotrajna (oko 1 ms) oscilacija membranskog potencijala prema delarizaciji i ekscitatorni postsinaptički potencijal (EPSP). Da bi se neuron uzbudio, EPSP mora dostići nivo praga. Za to, veličina pomaka depolarizacije membranskog potencijala mora biti najmanje 10 mV. Učinak medijatora je vrlo kratkotrajan (1-2 ms), nakon čega se razlaže na neefikasne komponente (npr. acetilkolin se razlaže enzimom kolinesterazom u holin i sirćetna kiselina) mulj i ponovo se apsorbira presinaptičkim terminalima (na primjer, norepinefrin).

Inhibitorne sinapse sadrže inhibitorne transmitere (na primjer, gama-aminobuternu kiselinu). Njihovo djelovanje na postsinaptičku membranu uzrokuje povećanje oslobađanja kalijevih jona iz stanice i povećanje polarizacije membrane. U ovom slučaju se bilježi kratkotrajna oscilacija membranskog potencijala prema hiperpolarizaciji - inhibitorni postsinaptički potencijal (IPSP). Kao rezultat toga, nervozan

Hirurška intervencija usmjerena na sprječavanje razvoja i stvaranja komplikacija povoljnim uslovima za zacjeljivanje rana.

Prevencija razvoja komplikacija postiže se širokom disekcijom ulaznih i izlaznih rupa, uklanjanjem sadržaja usnog kanala, uklanjanjem jasno neodrživih tkiva koja čine zonu primarne nekroze i tkiva upitne održivosti iz oralnog kanala. zona sekundarne nekroze, dobra hemostaza i potpuna drenaža rane.

Stvaranje povoljnih uslova za zarastanje rana svodi se na stvaranje uslova za regresiju patoloških pojava u području sekundarne nekroze uticajem na opšte i lokalne veze. proces rane.

Primarni debridman ranjavanje, ako je indicirano, izvodi se u svim slučajevima, bez obzira na vrijeme njegove primjene. U vojno-poljskim uslovima, primarna hirurška obrada rane može biti prinuđena da se odloži u nedostatku hitnih i hitnih indikacija za hirurške intervencije; u takvim situacijama koristi se paravulnarna i parenteralna primjena antibiotika kako bi se spriječio razvoj gnojno-infektivnih komplikacija.

U zavisnosti od vremena inicijalnog hirurškog tretmana, naziva se ranim ako se izvodi prvog dana; odloženo, ako se izvrši u roku od drugog dana; kasno, ako se izvodi..trećeg dana i kasnije. Primarno kirurško liječenje rane treba biti hitno i sveobuhvatno. Ovaj princip se može optimalno implementirati u fazama specijalizacije hirurška njega. Stoga se u fazama kvalifikovane hirurške nege ne vrši primarno hirurško lečenje rana lobanje i mozga, a primarno hirurško lečenje prostrelnih preloma kostiju sprovodi se samo u slučajevima povrede. velika plovila, infekcija rana OB, PB, kontaminacija tla i opsežna oštećenja mekih tkiva - u ovim slučajevima treba završiti fiksacijom prijeloma štapnim aparatima.

U fazama kvalificirane kirurške njege, primarno kirurško liječenje rana provodi se samo pri izvođenju hitnih i hitnih kirurških intervencija. Ostatak ranjenika dobija punu prvu pomoć uz obaveznu paravulnarnu i parenteralna primena antibiotike, nakon čega se evakuišu u specijalizovane bolnice. Ovaj princip je od velike važnosti, jer period čekanja na operaciju može biti duži od perioda evakuacije u specijaliziranu bolnicu, a osim toga, u fazi specijalizirane njege, primarno hirurško liječenje obavlja specijalista i to je hitno i sveobuhvatan.Što se ranije i efikasnije izvrši primarna hirurška obrada rane, to je bolji ishod lečenja ranjenika.

Primarno kirurško liječenje rane kao kirurška intervencija uključuje šest faza.

Prva faza, disekcija rane, izvodi se skalpelom kroz ulazni (izlazni) otvor kanala rane u obliku linearnog reza dovoljne dužine za naknadni rad na oštećenom području. Koža, potkožno tkivo i fascija se režu sloj po sloj skalpelom; na ekstremitetima se fascija incizira izvan hirurške rane u proksimalnom i distalnom smjeru u obliku slova Z (fasciotomija) radi dekompresije fascijalnih ovojnica.

Fokusirajući se na smjer kanala rane, škare režu mišiće duž toka mišićnih vlakana. Rez kože, u slučajevima kada opseg oštećenja mišića prelazi njegovu dužinu, širi se do granica oštećenih mišića.

Druga faza je uklanjanje stranih tijela: projektila za rane ili njihovih elemenata, sekundarnih fragmenata, ostataka odjeće, labavih fragmenata kostiju, kao i krvnih ugrušaka, komadića mrtvog tkiva koji čine sadržaj kanala rane. U ovoj fazi, rana se ispere pulsirajućim mlazom antiseptičkog rastvora. Odvojeno strana tijela nalaze se duboko u tkivima i njihovo uklanjanje zahtijeva posebne pristupe i metode, koje se mogu koristiti samo u fazama specijalizovanu pomoć. Stoga se u fazi kvalificirane kirurške skrbi uklanjaju samo ona strana tijela koja se nalaze duž kanala rane; strana tijela koja se nalaze u blizini velikih glavnih krvnih žila, u dubini vitalnih organa važnih organa, kao i strana tijela za čije uklanjanje je potreban dodatni složen pristup.

Treća faza je ekscizija neviabilnih tkiva, odnosno ekscizija zone primarne nekroze i zone sekundarne nekroze gdje su tkiva sumnjive održivosti. Kriterijumi za održivost tkiva su: svetla boja, dobro krvarenje, za mišiće - dobra kontraktilnost kao odgovor na pincetu. Ekscizija tkiva se vrši sloj po sloj, uzimajući u obzir različite reakcije razna tkiva za oštećenje. Koža je najotpornija na oštećenja, pa se štedljivo seče skalpelom u cilju linearne rane; treba izbjegavati izrezivanje “nikle” oko ulaznog (izlaznog) otvora kanala rane. Potkožno tkivo je manje otporno na oštećenja i izrezuje se makazama do jasnih znakova održivosti. Fascija je slabo snabdjevena krvlju, ali je otporna na oštećenja - izrezuju se područja koja su izgubila vezu s osnovnim tkivima. Mišići su upravo ono tkivo gdje se proces rane u potpunosti razvija, gdje sekundarna nekroza napreduje ili regresira. Škare se koriste za metodično uklanjanje jasno neodrživih smeđih mišića koji ne krvare i ne skupljaju se. Po dolasku do zone vitalnih mišića, hemostaza se provodi paralelno s ekscizijom. Treba imati na umu da je zona održivih mišića mozaične prirode, gdje prevladava jasno održivo tkivo, ali posvuda postoje mala žarišta krvarenja, žarišta smanjene vitalnosti, koja su rasprostranjena kako na površini rane tako iu dubini - nisu uklonjeni. Ova zona se naziva zona sekundarne nekroze. Priroda naknadnog tretmana određuje tijek procesa rane u ovoj oblasti: progresija ili regresija sekundarne nekroze.

Četvrta faza je operacija oštećenih organa i tkiva: lobanje i mozga, kičme i kičmene moždine, zid grudnog koša i organa grudnog koša, na organima trbušne duplje, na kostima i karličnim organima, na velikim sudovima, kostima, perifernim nervima i dr. Izložena je tehnika primarnog hirurškog lečenja i rekonstruktivnih operacija na određenim organima i tkivima. u relevantnim priručnicima i priručnicima.

Peta faza je drenaža rane – stvaranje optimalnih uslova za odliv tečnosti iz rane. Drenaža se izvodi ugradnjom jedne ili više gustih polivinilhloridnih cijevi prečnika od najmanje 10 mm (u slučaju složenog kanala za ranu, svaki džep se drenira posebnom cijevi) u ranu nastalu nakon kirurškog liječenja i njihovo uklanjanje kroz kontra-otvore na najnižim lociranim u odnosu na oštećeno područje (segment) mjestima. Nakon toga, moguće su tri opcije drenaže. Najjednostavnija je pasivna drenaža kroz jednolumensku debelu cijev. Složenija je pasivna drenaža kroz cijev s dvostrukim lumenom: konstantno navodnjavanje cijevi kap po kap vrši se kroz mali kanal, što osigurava njen stalan i pun rad. Obje ove metode koriste se u liječenju neušivenih rana u fazama kvalificirane kirurške njege. Treća metoda - dovodna i izlazna drenaža - koristi se kada je rana čvrsto zašivena, odnosno u fazama specijalizirane kirurške njege. Suština metode je ugradnja ulazne polivinilkloridne cijevi manjeg promjera (5-6 mm) i izlazne (jedne ili više) polivinilkloridne cijevi većeg promjera (10 mm) u ranu. U rani se cijevi postavljaju na način da tekućina ispire šupljinu rane kroz ulaznu cijev i slobodno teče kroz izlaznu cijev. Najbolji efekat postiže se aktivnom dovodnom i drenažnom drenažom, kada je izlazna cijev spojena na aspirator i u njoj se stvara podtlak od 30-50 cm vode. Art.

Šesta faza je zatvaranje rane. Uzimajući u obzir karakteristike prostrelne rane (prisustvo zone sekundarne nekroze), primarni šav se ne postavlja nakon inicijalne hirurške obrade rane. Izuzetak su površinske rane lica, skrotuma i penisa. Rane grudnog koša sa otvorenim pneumotoraksom, kada se ivice rane mogu spojiti bez napetosti, moraju se zašiti nakon primarne hirurške obrade; inače, poželjni su zavoji od masti. Tokom laparotomije sa strane trbušne duplje Nakon obrade rubova, peritoneum u području ulaznih i izlaznih rupa kanala rane se čvrsto šije, laparotomska rana se čvrsto šije primarnim šavom, a rane ulazne i izlazne rupe tretiraju sa stražnje strane. i trbušni zid nisu zašiveni. Primarni šav se postavlja i na hirurške rane koje se nalaze izvan kanala rane i nastaju nakon torakotomije, cistostomije, pristupa velikim žilama u cijelom, velikim stranim tijelima itd.

Nakon inicijalnog hirurškog tretmana formira se jedna ili više velikih rana koje zjape, koje se moraju ispuniti materijalima koji imaju funkciju drenaže. Većina na jednostavan način popunjavanje rane je unošenje u nju gaznih salveta navlaženih antiseptičkim rastvorima u obliku "fitilja". Najbolji način je napuniti ranu ugljičnim sorbentima, koji ubrzavaju proces čišćenja rane. Sorbenti se izrezuju na trake potrebne dužine i širine, umotane u jedan sloj gaze, navlažene u bilo kojem antiseptički rastvor i ugrađuju se u ranu u obliku “fitilja”. Budući da svaki zavoj u rani gubi svoju higroskopnost i suši se nakon 6-8 sati, a zavoji u takvim intervalima su ponekad nemogući, gumene diplome moraju se ugraditi u ranu paralelno sa salvetama ili sorbentima.

Nakon inicijalne hirurške obrade rane, kao i nakon svake operativne intervencije, u rani se razvija upalna reakcija koja se očituje obiljem, otokom i eksudacijom. Imajući generalno zaštitni i adaptivni značaj, u uslovima kada se neodrživa tkiva uklanjaju, a ostavljaju tkiva smanjene vitalnosti, upalni edem, narušavajući cirkulaciju krvi u tim tkivima, doprinosi progresiji sekundarne nekroze. U takvim uslovima, efekat na proces rane je suzbijanje upalna reakcija. U tu svrhu, odmah nakon inicijalne hirurške obrade rane i prilikom prvog previjanja, izvodi se protuupalna blokada paravulnarnom primjenom otopine sljedećeg sastava (proračun sastojaka vrši se na 100 ml otopine novokaina, a ukupna zapremina rastvora je određena veličinom i prirodom rane): 0,25% rastvor novokaina 100 ml, glukokortikoidi (90 mg prednizolona), inhibitori proteaze (30.000 IU kontrak), antibiotici širok raspon djelovanje - ili aminoglikozidi, cefalosporini, ili kombinacija ovih potonjih u jednoj ili dvostrukoj dozi. Indikacije za naknadne blokade određene su težinom upalnog procesa.

Sekundarna hirurška obrada rane - operacija, usmjeren na liječenje komplikacija koje su se razvile u rani. Najčešće komplikacije su progresivna nekroza tkiva i infekcija rane. Sekundarna hirurška obrada rane može biti prva operacija ranjenika, ako su se razvile komplikacije na neliječenoj rani, ili druga, treća i sl., u slučajevima kada je već obavljeno primarno kirurško liječenje rane.

Obim sekundarnog kirurškog liječenja ovisi o prirodi i težini komplikacija koje su se razvile u rani. Sekundarna hirurška obrada rane, ako se izvodi kao prva intervencija, izvodi se istim redoslijedom, sa istim koracima kao i primarna kirurška obrada. Razlike su u proširenju pojedinih faza operacije u odnosu na prirodu i obim oštećenja tkiva. U slučajevima kada se sekundarno hirurško liječenje izvodi kao ponovna intervencija, ciljani efekti se sprovode u pojedinim fazama operacije.

Sa napredovanjem sekundarne nekroze u rani, suština operacije se svodi na uklanjanje nekrotičnog tkiva, dijagnostiku i otklanjanje uzroka njenog progresije. Kada je glavni protok krvi poremećen, velike mišićne mase i mišićne grupe postaju nekrotične. U tim slučajevima, nekrektomija je opsežna, ali se moraju poduzeti mjere da se obnovi ili poboljša glavni protok krvi.

U slučajevima razvoja gnojna infekcija Glavni element sekundarnog kirurškog liječenja rane je otvaranje apscesa, flegmona, otoka i njihova potpuna drenaža. Operativna tehnika zavisi od lokacije gnojne infekcije, a princip je očuvanje prirodnih zaštitnih barijera.

Najopsežnija je sekundarna hirurška obrada rane zbog anaerobne infekcije. U pravilu se secira cijeli segment udova ili područje tijela; velike količine zahvaćenih mišića, radi se fasciotomija svih mišićnih ovojnica - ne prugasti rezovi, već potkožna fasciotomija! Potom se rane dobro dreniraju i pune salvetama sa rastvorima obogaćenim kiseonikom, uspostavlja se sistem regionalne intraarterijske primene antibiotika i lekova koji poboljšavaju cirkulaciju krvi i izvode se paravulnarne antiinflamatorne blokade. Paralelno se provodi intenzivna opća i specifična terapija. U slučaju neefikasnosti sekundarnog hirurškog lečenja potrebno je pravovremeno postaviti indikacije za amputaciju ekstremiteta.Treći zadatak kvalifikovane nege je priprema ranjenika za evakuaciju.

U fazi kvalifikacija medicinsku njegu liječe se samo ograničene ozljede mekih tkiva ukupan mandat tretman ne duži od 10 dana. Preostali ranjenici podliježu evakuaciji u fazu specijalizirane medicinske njege, gdje im se pruža specijalizirana hirurška njega, liječenje i rehabilitacija.

Priprema ranjenika za evakuaciju uključuje niz mjera usmjerenih na obnavljanje i stabilizaciju vitalnih važne funkcije, stvarajući uslove za oštećene organe i tkiva koji isključuju mogućnost razvoja komplikacija tokom procesa evakuacije. Ove aktivnosti se svode na intenzivne njege ranjenih i tretman oštećenih organa i tkiva do nivoa bezbednog za evakuaciju, a u velikoj meri su određeni prirodom, težinom i lokacijom povrede.

Prilikom procjene indikacija za evakuaciju treba se fokusirati na opšte stanje ranjenika i stanje oštećenih organa i tkiva.

Prilikom procjene indikacija za evakuaciju, posebno mjesto imaju ranjenici u glavu sa oštećenjem mozga. Treba imati na umu da pacijenti s oštećenjem mozga bolje podnose evakuaciju bez operacije nego nakon operacije. Takve ranjenike ne treba odlagati u fazi kvalificirane njege za dijagnostičke mjere i terapiju dehidracije. Poremećaj svijesti i fokalni neurološki simptomi nisu kontraindikacija za evakuaciju.

Prilikom pripreme ranjenika sa oštećenjem mozga za evakuaciju poduzimaju se sljedeće mjere:

obnova nezavisnih spoljašnje disanje do trahealne intubacije ili traheostomije;

zaustavljanje vanjskog krvarenja iz integumentarnih tkiva lica i glave;

kompenzacija volumena krvi dok se sistolni krvni pritisak ne stabilizuje na nivoima iznad 100 mm Hg. Art. i normalizacija parametara crvene krvi (eritrociti - do 3,0-1012/l, hemoglobin - do 100 g/l, hematokrit - do 0,32-0,34 l/l).

Za preostale ranjenike moguća je sigurna evakuacija uz sljedeće pokazatelje opšteg stanja:

stanje svijesti je jasno ili omamljeno (govorni kontakt je očuvan);

vanjsko disanje je nezavisno, ritmično, učestalost - manje od 20 ekskurzija u minuti;

hemodinamika - sistolni krvni pritisak je stabilan na nivou koji prelazi 100 mm Hg. Art.; puls je stabilan, manje od 100 otkucaja u minuti, nema poremećaja ritma;

telesna temperatura ispod 39°C;

indikatori crvene krvi - crvena krvna zrnca 3,0-1012/l, hemoglobin 100 g/l, hematokrit 0,32-0,34 l/l.

Objektivnija procjena opšteg stanja ranjenika vrši se na skali „VPH-SG“ (tabela 4. u prilogu). Sa rezultatom od 16 do 32 boda stanje je nadoknađeno, evakuacija je bezbedna bilo kojim prevoznim sredstvom; od 33 do 40 bodova - subkompenzirano stanje, evakuacija je prihvatljiva, po mogućnosti vazdušnim transportom sa pratnjom medicinsko osoblje; ako je rezultat veći od 40 bodova, stanje je dekompenzirano, evakuacija je kontraindicirana.

U zavisnosti od stanja oštećenih organa i tkiva, evakuacija automobilom moguće;

za rane na prsima - 3-4 dana nakon drenaže ili torakotomije, prije razvoja gnojno-infektivnih komplikacija; drenaža se uklanja prije evakuacije ili se koriste posebne vreće za sakupljanje; za ostala oštećenja određuje se period evakuacije opšte stanje i može se skratiti;

za rane na abdomenu, ne ranije od 8-10 dana nakon laparotomije kako bi se spriječila eventulacija organa;

za ozljede ekstremiteta s oštećenjem glavnih krvnih žila i njihovu privremenu protetiku - hitno, uzimajući u obzir opće stanje ranjenika, budući da je prosječni vijek trajanja privremenih proteza 6-12 sati;

za ozljede kičme i kičmene moždine - odmah nakon stabilizacije općeg stanja; potrebno prije evakuacije trajna kateterizacija Bešika; evakuacija se vrši na štitu;

za povrede karlice - zavisno od opšteg stanja; u prosjeku 3-4 dana prije razvoja gnojno-zaraznih komplikacija; drenažne cijevi se ne uklanjaju; kod prijeloma karličnih kostiju imobilizacija se vrši vezivanjem donjih udova i savijanje u njih zglobovi kolena do 120-140°;

za povrede ekstremiteta - na osnovu procene opšteg stanja; u prosjeku 2. dana; imobilizacija se vrši servisnim udlagama ojačanim gipsanim prstenovima.

Kada se koristi vazdušni sanitetski transport, indikacije za evakuaciju su proširene, a vremenski okvir se svodi na drugi dan. To je relativno zbog ugodnih uslova evakuacije kratko vrijeme dostavu, ali, što je najvažnije, dostupnost medicinske podrške. Zbog toga se ranjenici sa subkompenziranim općim stanjem i sa funkcionalnim drenažnim sistemom mogu evakuirati zrakom.

Prilikom procene indikacija za evakuaciju vazdušnim putem potrebno je uzeti u obzir trajanje i način transporta ranjenika do i iz aviona, kao i dužinu čekanja na poletanje aviona. U ovakvim situacijama potrebno je imati snage i sredstava za pružanje medicinske pomoći ranjenicima u ovim fazama, sve do obnavljanja vanjskog disanja, umjetna ventilacija pluća, infuzijska terapija.