Opis:

Szok (z angielskiego szok - cios, szok) - proces patologiczny, rozwijające się w odpowiedzi na ekspozycję na ekstremalne bodźce i towarzyszące postępującemu upośledzeniu funkcji życiowych system nerwowy, krążenie, oddychanie, metabolizm i niektóre inne funkcje. W rzeczywistości jest to załamanie reakcji kompensacyjnych organizmu w odpowiedzi na uszkodzenie.

Objawy:

Kryteria diagnozy:
Rozpoznanie „wstrząsu” stawia się, gdy pacjent ma następujące objawy wstrząsu:

      * zmniejszenie ciśnienie krwi i (w fazie letargu);
      * niepokój (faza erekcji wg Pirogova) lub utrata przytomności (faza apatii wg Pirogova);
      * niewydolność oddechowa;
      * Zmniejszona ilość wydalanego moczu;
      * Zimna, wilgotna skóra o bladym, sine lub marmurowym zabarwieniu.
W zależności od rodzaju zaburzeń krążenia klasyfikacja przewiduje następujące rodzaje wstrząsu:

      * redystrybucyjny (dystrybucyjny);
      * przeszkoda.

Klasyfikacja kliniczna dzieli wstrząs na cztery stopnie w zależności od jego nasilenia.

      * Szok I stopnia. Stan ofiary zostaje wyrównany. Świadomość zachowana, jasna, pacjent komunikatywny, nieco opóźniony. Skurczowe ciśnienie krwi (BP) przekracza 90 mm Hg, puls jest szybki, 90-100 uderzeń na minutę. Rokowanie jest korzystne.
      * Szok II stopnia. Ofiara jest zahamowana, skóra jest blada, dźwięki serca są stłumione, puls jest częsty - do 140 uderzeń na minutę, słabe wypełnienie, maksymalne ciśnienie krwi zmniejsza się do 90-80 mm Hg. Sztuka. Oddychanie jest płytkie, szybkie, świadomość jest zachowana. Ofiara poprawnie odpowiada na pytania, mówi powoli, cichym głosem. Rokowanie jest poważne. Aby ratować życie, potrzebne są środki przeciwwstrząsowe.
      * Szok III stopnia. Pacjent jest adynamiczny, ospały, nie reaguje na ból, odpowiada na pytania monosylabami i bardzo wolno lub nie odpowiada wcale, mówi głucho, ledwo słyszalnym szeptem. Świadomość jest zdezorientowana lub całkowicie nieobecna. Skóra blada, pokryta zimnym potem, wyraźna. Dźwięki serca są stłumione. Puls jest nitkowaty - 130-180 uderzeń na minutę, określany tylko na dużych tętnicach (szyjnych, udowych). Oddychanie płytkie, częste. Skurczowe ciśnienie krwi wynosi poniżej 70 mmHg, centralne ciśnienie żylne (CVP) jest zerowe lub ujemne. Obserwowane (brak moczu). Rokowanie jest bardzo poważne.
      * Wstrząs IV stopnia objawia się klinicznie jako jeden ze stanów terminalnych. Nie słychać dźwięków serca, ofiara jest nieprzytomna, skóra szary kolor nabiera marmurowego wzoru ze stagnacyjnymi plamami, takimi jak zwłoki (oznaka zmniejszonego dopływu krwi i zastoju krwi w małych naczyniach), niebieskawe usta, ciśnienie krwi poniżej 50 mm Hg. Sztuka często nie jest w ogóle zdefiniowana. Tętno ledwo wyczuwalne w tętnicach centralnych, bezmocz. Oddychanie powierzchowne, rzadkie (szlochanie, konwulsyjne), ledwo zauważalne, rozszerzone źrenice, brak odruchów i reakcji na stymulację bólową. Rokowanie jest prawie zawsze złe.

Z grubsza nasilenie wstrząsu można określić za pomocą wskaźnika Algovera, czyli stosunku tętna do wartości skurczowego ciśnienia krwi. normalny indeks - 0,54; 1,0 - stan przejściowy; 1,5 - silny szok.

Przyczyny wystąpienia:

Ze współczesnego punktu widzenia szok rozwija się zgodnie z teorią stresu G. Selye. Zgodnie z tą teorią nadmierna ekspozycja na organizm powoduje w nim specyficzne i niespecyficzne reakcje. Pierwsze zależą od charakteru wpływu na organizm. Drugi - tylko od siły uderzenia. Niespecyficzne reakcje pod wpływem supersilnego bodźca nazywane są ogólnym zespołem adaptacyjnym. Ogólny zespół adaptacyjny przebiega zawsze w ten sam sposób, w trzech etapach:

   1. etap mobilizacji (niepokoju), ze względu na pierwotne uszkodzenie i reakcję na nie;
   2. etap oporu, charakteryzujący się maksymalnym napięciem mechanizmów ochronnych;
   3. etap wyczerpania, czyli naruszenie mechanizmów adaptacyjnych prowadzących do rozwoju „choroby adaptacyjnej”.

Tak więc szok, według Selye, jest przejawem niespecyficznej reakcji organizmu na nadmierną ekspozycję.

N. I. Pirogov w połowie XIX wieku zdefiniował pojęcia fazy erekcji (pobudzenia) i apatii (letarg, drętwienie) w patogenezie wstrząsu.

Szereg źródeł podaje klasyfikację wstrząsu zgodnie z głównymi mechanizmami patogenetycznymi.

Ta klasyfikacja dzieli szok na:

      * hipowolemiczny;
      * kardiogenny;
      * traumatyczne;
      * septyczne lub toksyczne;
      * anafilaktyczny;
      * neurogenny;
      * połączone (połącz elementy różnych wstrząsów).

Leczenie:

Do leczenia wyznaczyć:

Leczenie szoku składa się z kilku punktów:

   1. eliminacja przyczyn, które spowodowały powstanie szoku;
   2. Kompensacja niedoboru objętości krwi krążącej (BCV), z ostrożnością we wstrząsie kardiogennym;
   3. tlenoterapia (inhalacja tlenowa);
   4. terapia kwasicy;
   5. terapia lekami vegetotropowymi w celu wywołania pozytywnego efektu inotropowego.

Dodatkowo stosuje się hormony steroidowe, heparynę i streptokinazę w celu zapobiegania mikrozakrzepicy, diuretyki przywracające czynność nerek przy normalnym ciśnieniu krwi, sztuczną wentylację płuc.

Wstrząs to patologiczny proces, który zachodzi w odpowiedzi organizmu na działanie ekstremalnych bodźców. W tym przypadku szokowi towarzyszy naruszenie krążenia krwi, metabolizmu, oddychania i funkcji układu nerwowego.

Stan szoku po raz pierwszy opisał Hipokrates. Termin „szok” został ukuty przez Le Drana w 1737 roku.

Klasyfikacja wstrząsów

Istnieje kilka klasyfikacji stanu szoku.

W zależności od rodzaju zaburzeń krążenia rozróżnia się następujące rodzaje wstrząsów:

• wstrząs kardiogenny, który występuje z powodu zaburzeń krążenia. W przypadku wstrząsu kardiogennego spowodowanego brakiem przepływu krwi (zaburzenia czynności serca, rozszerzenie naczyń krwionośnych, które nie mogą utrzymać krwi), mózg doświadcza braku tlenu. W związku z tym w stanie wstrząsu kardiogennego osoba traci przytomność i z reguły umiera;
• wstrząs hipowolemiczny jest stanem spowodowanym wtórnym zmniejszeniem pojemności minutowej serca, ostrym niedoborem krwi krążącej, zmniejszeniem powrotu żylnego do serca. Wstrząs hipowolemiczny występuje w przypadku utraty osocza (wstrząs naczynioruchowy), odwodnienia, utraty krwi (wstrząs krwotoczny). Wstrząs krwotoczny może wystąpić w przypadku uszkodzenia dużego naczynia. W rezultacie ciśnienie krwi szybko spada niemal do zera. Wstrząs krwotoczny obserwuje się w przypadku pęknięcia pnia płucnego, żył dolnych lub górnych, aorty;
• redystrybucyjny - występuje z powodu zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego przy zwiększonej lub normalnej pojemności minutowej serca. Może to być spowodowane sepsą, przedawkowaniem leków, anafilaksją.

Nasilenie wstrząsu dzieli się na:

• szok pierwszego stopnia lub skompensowany - świadomość osoby jest jasna, ma kontakt, ale trochę powolny. Ciśnienie skurczowe powyżej 90 mm Hg, puls 90-100 uderzeń na minutę;
• wstrząs drugiego stopnia lub podkompensowany - osoba jest zahamowana, tony serca są stłumione, skóra blada, puls wynosi do 140 uderzeń na minutę, ciśnienie zmniejsza się do 90-80 mm Hg. Sztuka. Oddychanie jest szybkie, płytkie, świadomość zostaje zachowana. Ofiara odpowiada poprawnie, ale mówi cicho i powoli. Wymaga terapii przeciwwstrząsowej;
• wstrząs trzeciego stopnia lub zdekompensowany – pacjent jest zahamowany, adynamiczny, nie reaguje na ból, odpowiada na pytania monosylabami i powoli lub nie odpowiada, mówi szeptem. Świadomość może być zdezorientowana lub nieobecna. Skóra pokryta zimnym potem, blada, wyraźna akrocyjanoza. Puls jest nitkowaty. Dźwięki serca są stłumione. Oddychanie jest częste i płytkie. Skurczowe ciśnienie krwi poniżej 70 mm Hg. Sztuka. Obecna jest bezmocz;
• szok czwartego stopnia lub nieodwracalny - stan końcowy. Osoba jest nieprzytomna, nie słychać tonów serca, skóra jest szara z marmurkowym wzorem i zastojami, usta są niebieskawe, ciśnienie poniżej 50 mm Hg. Art., bezmocz, puls ledwo wyczuwalny, oddech rzadko, brak odruchów i reakcji na ból, rozszerzone źrenice.

Zgodnie z mechanizmem patogenetycznym wyróżnia się takie rodzaje wstrząsów, jak:

• wstrząs hipowolemiczny;
• wstrząs neurogenny – stan, który rozwija się w wyniku uszkodzenia rdzeń kręgowy. Główne objawy to bradykardia i niedociśnienie tętnicze;
• szok traumatyczny stan patologiczny zagrażające ludzkiemu życiu. Wstrząs pourazowy występuje przy złamaniach kości miednicy, urazach czaszkowo-mózgowych, ciężkich ranach postrzałowych, urazach brzucha, dużej utracie krwi i operacjach. Głównymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju szoku traumatycznego są: utrata dużej ilości krwi, silne podrażnienie bólowe;
• wstrząs infekcyjno-toksyczny - stan wywołany przez egzotoksyny wirusów i bakterii;
• wstrząs septyczny jest powikłaniem ciężkich infekcji, które charakteryzuje się zmniejszoną perfuzją tkanek, co prowadzi do upośledzenia dostarczania tlenu i innych substancji. Najczęściej rozwija się u dzieci, osób starszych i pacjentów z niedoborem odporności;
• wstrząs kardiogenny;
• wstrząs anafilaktyczny to natychmiastowa reakcja alergiczna, która jest stanem wysoka czułość organizm, który występuje, gdy powtarzana ekspozycja na alergen. Tempo rozwoju wstrząsu anafilaktycznego waha się od kilku sekund do pięciu godzin od momentu kontaktu z alergenem. Jednocześnie w rozwoju wstrząsu anafilaktycznego nie ma znaczenia ani sposób kontaktu z alergenem, ani czas;
• łączny.

Pomóż w szoku

Udzielając pierwszej pomocy w przypadku wstrząsu przed przyjazdem karetki, należy pamiętać, że niewłaściwy transport i pierwsza pomoc mogą powodować opóźnienia stan szoku.

Zanim przyjedzie karetka:

• jeśli to możliwe, spróbuj wyeliminować przyczynę wstrząsu, na przykład uwolnij uszczypnięte kończyny, zatrzymaj krwawienie, zgaś palące się ubrania;
• sprawdź nos, usta ofiary pod kątem obecności w nich ciał obcych, usuń je;
• sprawdź puls, oddech poszkodowanego, jeśli zajdzie taka potrzeba, to zrób sztuczne oddychanie, masaż serca;
• odwróć głowę ofiary na bok, aby nie mógł zakrztusić się wymiocinami i udusić się;
• dowiedz się, czy ofiara jest przytomna i daj mu przeciwbólowy. Z wyjątkiem rany w jamie brzusznej możesz podać ofierze gorącą herbatę;
• poluzuj ubranie ofiary na szyi, klatce piersiowej, pasku;
• ogrzać lub schłodzić ofiarę w zależności od pory roku.

Zapewnienie najpierw pierwsza pomoc w szoku musisz wiedzieć, że nie możesz zostawić poszkodowanego samego, pozwolić mu palić, przyłożyć podkładkę grzewczą do miejsc urazów, aby nie spowodować wypływu krwi z życiowych ważne narządy.

Przedszpitalny Karetka szok obejmuje:

• zatrzymać krwawienie;
• zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc i drożności dróg oddechowych;
• znieczulenie;
• terapia zastępcza transfuzją;
• w przypadku złamań - unieruchomienie;
• delikatny transport pacjenta.

Z reguły ciężkiemu szokowi traumatycznemu towarzyszy niewłaściwa wentylacja płuc. Do poszkodowanego można wprowadzić kanał powietrzny lub rurkę w kształcie litery Z.

Krwawienie zewnętrzne należy zatamować poprzez nałożenie ciasnego bandaża, opaski uciskowej, zacisku na krwawiące naczynie, zaciśnięcie uszkodzonego naczynia. Jeśli są znaki krwotok wewnętrzny, pacjent musi być jak najszybciej przewieziony do szpitala na pilną operację.

Opieka medyczna w przypadku wstrząsu powinna spełniać wymogi terapii doraźnej. Oznacza to, że te leki, które działają natychmiast po ich podaniu pacjentowi, należy natychmiast zastosować.

Jeśli takiemu pacjentowi nie zapewni się na czas pomocy, może to prowadzić do poważnych zaburzeń mikrokrążenia, nieodwracalnych zmian w tkankach i spowodować śmierć osoby.

Ponieważ mechanizm powstawania wstrząsu wiąże się ze spadkiem napięcia naczyniowego i zmniejszeniem przepływu krwi do serca, to środki medyczne, przede wszystkim powinien dążyć do zwiększenia napięcia tętniczego i żylnego, a także zwiększenia objętości płynu w krwiobiegu.

Ponieważ szok może spowodować rózne powody, należy podjąć działania w celu wyeliminowania przyczyn takiego stanu i przeciwdziałania rozwojowi patogenetycznych mechanizmów załamania.

Wstrząs to stan, w którym dochodzi do hipoperfuzji narządowej, po której następuje dysfunkcja komórkowa i śmierć. Mechanizmami rozwoju wstrząsu może być zmniejszenie objętości krwi krążącej, zmniejszenie pojemności minutowej serca i rozszerzenie naczyń krwionośnych, czasami z przeciekiem krwi wokół naczyń włosowatych. W tym przypadku dochodzi do naruszenia świadomości, tachykardii, niedociśnienia i skąpomoczu. Diagnoza opiera się na wynikach klinicznych i pomiarach ciśnienia krwi (BP). Leczenie obejmuje dożylny (IV) wlew płynów, eliminację przyczyny wstrząsu, a czasami stosowanie wazopresorów.

Patofizjologia

Główne uszkodzenie we wstrząsie następuje w wyniku hipoperfuzji tkanek ważnych narządów. Gdy tylko dopływ krwi spadnie tak, że zawartość O2 jest niewystarczająca dla metabolizmu tlenowego, komórki przechodzą na metabolizm beztlenowy ze wzrostem produkcji CO i akumulacji kwasu mlekowego. Funkcje komórkowe są zaburzone, a przy ciągłym szoku nieodwracalne zmiany i śmierć komórki.

Wstrząs w obszarze hipoperfuzji aktywuje procesy zapalne i krzepnięcia krwi. W niedotlenieniu komórki śródbłonka naczyniowego aktywują związane z śródbłonkiem leukocyty, które są zdolne do bezpośredniego uwalniania szkodliwych substancji (reaktywnych rodzajów O2, enzymów proteolitycznych) i mediatorów zapalnych (tj. cytokin, leukotrienów, czynnika martwicy nowotworów [TNF]). Niektóre z tych mediatorów oddziałują z receptorami na powierzchni komórki i aktywują jądrowy czynnik kappa B (NFkB), co prowadzi do dodatkowej produkcji cytokin i tlenku azotu (NO), silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne. We wstrząsie septycznym reakcja zapalna jest najsilniejsza w porównaniu z innymi typami wstrząsu, co jest związane z działaniem toksyn bakteryjnych, zwłaszcza endotoksyn.

Rozbudowa naczyń pojemnościowych prowadzi do odkładania się w nich krwi i niedociśnienia z powodu względnej hipowolemii (tj. rozbieżności między objętością krwi krążącej a łożyskiem naczyniowym). Miejscowe rozszerzenie naczyń może prowadzić do przeciekania krwi przez naczynia włosowate, powodując miejscową hipoperfuzję tkanek pomimo prawidłowego rzutu serca i ciśnienia tętniczego. Ponadto nadmiar NO jest przekształcany w peroksyazotyn, wolny rodnik, który uszkadza mitochondria i zmniejsza syntezę ATP.

Podczas wstrząsu w łożysku mikronaczyniowym pojawiają się przeszkody mechaniczne, które ograniczają dostarczanie substratów. Leukocyty i płytki krwi wiążą się ze śródbłonkiem i aktywują układ krzepnięcia krwi, powodując odkładanie się fibryny na powierzchni śródbłonka.

Liczne mediatory na tle dysfunkcji komórek śródbłonka znacząco zwiększają przepuszczalność naczyń mikrokrążenia, ułatwiając przenikanie białek płynu i osocza do przestrzeni śródmiąższowej. Zwiększona przepuszczalność naczyń przewód pokarmowy może powodować translokację bakterii jelitowych do łożyska naczyniowego i prawdopodobnie prowadzić do sepsy lub przerzutowych ognisk infekcji.

Można zahamować apoptozę neutrofili, co zwiększa uwalnianie mediatorów stanu zapalnego. W innych komórkach zwiększona apoptoza prowadzi do ich śmierci.

Niedociśnienie nie zawsze jest wykrywane wcześnie we wstrząsie (chociaż zawsze występuje we wstrząsie nieodwracalnym). Stopień i konsekwencje hipotonii różnią się w zależności od możliwości kompensacyjnych organizmu i choroby współistniejące. Zatem umiarkowany stopień niedociśnienia jest dobrze tolerowany przez młode, stosunkowo zdrowe osoby i może prowadzić do ciężkiej dysfunkcji mózgu, serca i nerek u pacjentów z ciężką miażdżycą.

Mechanizmy kompensacyjne

Jeśli dostarczanie O (DO) zaczyna spadać, tkanki kompensują to poprzez ekstrakcję większej ilości przychodzącego O (praktyczne maksymalne nasycenie mieszanego O żylnego wynosi 30%). Ponadto niedociśnienie inicjuje odpowiedź adrenergiczną, której towarzyszy skurcz naczyń i tachykardia. Początkowo zwężenie naczyń następuje selektywnie, utrzymując przepływ krwi do serca i mózgu. Krążące aminy p-adrenergiczne (epinefryna, noradrenalina) również zwiększają skurcze serca i promują uwalnianie glikokortykoidów z nadnerczy, reniny z nerek i glukozy z wątroby. Podwyższony poziom glukozy może powodować śmierć mitochondriów, wspierając produkcję kwasu mlekowego.

Reperfuzja

Reperfuzja niedokrwionych komórek może prowadzić do ich dalszego uszkodzenia. Gdy tylko substraty metaboliczne zaczną ponownie wnikać do komórek, wzrasta aktywność neutrofili, wzrasta powstawanie rodników ponadtlenkowych i hydroksylowych. Po przywróceniu przepływu krwi mediatory stanu zapalnego mogą przedostać się do innych narządów.

Zespół niewydolności wielonarządowej (MOS)

Połączenie uszkodzeń bezpośrednich i związanych z reperfuzją może być przyczyną MOF, postępującej dysfunkcji 2 lub więcej narządów prowadzącej do rozwoju stanu zagrażającego życiu. PON może rozwinąć się w każdym typie wstrząsu, ale najczęściej występuje we wstrząsie septycznym. MOF może również rozwinąć się u ponad 10% ciężko rannych pacjentów i jest główną przyczyną śmierci tych, którzy nie umierają w ciągu pierwszych 24 godzin.

Funkcja każdego układu organizmu może być zaburzona, ale najczęściej występuje to w płucach, w których zwiększona przepuszczalność błony prowadzi do wypełnienia pęcherzyków płynem. Narastająca hipoksja może być oporna na stosowanie O 2 . Ten stan nazywa się ostrym uszkodzeniem płuc lub, w ciężkich przypadkach, zespołem ostrej niewydolności oddechowej.

Uszkodzenie nerek następuje z krytycznym spadkiem perfuzji nerek, co prowadzi do rozwoju martwicy kanalików nerkowych i niewydolność nerek, objawiające się skąpomoczem i wzrostem poziomu kreatyniny w osoczu.

Zmniejszenie perfuzji wieńcowej w połączeniu z mediatorami stanu zapalnego (w tym TNF i IL-1) powoduje zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego. Zmniejsza się rzut serca, zmniejsza się krążenie mięśnia sercowego, a następnie zmniejsza się perfuzja ogólnoustrojowa. Następuje błędne koło, często prowadzące do śmierci.

Może się rozwijać niedrożność jelit. Hipoperfuzja wątroby może prowadzić do ogniskowej lub rozległej martwicy komórek wątrobowych, podwyższonego poziomu transaminaz i zmniejszonej syntezy czynników krzepnięcia.

Etiologia i klasyfikacja

Istnieje kilka mechanizmów hipoperfuzji narządowej i wstrząsu. Wstrząs może powstać w wyniku zmniejszenia objętości krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny), rozszerzenia naczyń krwionośnych, pierwotnego zmniejszenia pojemności minutowej serca (wstrząs kardiogenny i obturacyjny) lub połączenia obu.

wstrząs hipowolemiczny.

Wstrząs hipowolemiczny jest spowodowany krytycznym spadkiem objętości wewnątrznaczyniowej. Spadek powrotu żylnego (obciążenie wstępne) prowadzi do zmniejszenia wypełnienia komór i zmniejszenia objętości wyrzutowej serca. Pomimo kompensacyjnego wzrostu częstości akcji serca zmniejsza się pojemność minutowa serca.

Bardzo popularny przypadek występuje krwawienie (wstrząs krwotoczny), które jest typowe dla urazu, zabiegu chirurgicznego, wrzodów żołądka (lub dwunastnica), żylaki przełyku, tętniaki aorty. Krwawienie może być zewnętrzne (krwawe wymioty lub smoliste stolce) lub wewnętrzne (przerwana ciąża pozamaciczna).

Wstrząsowi hipowolemicznemu może towarzyszyć utrata nie tylko krwi, ale także innych płyny biologiczne.

Wstrząs hipowolemiczny może wystąpić z powodu niewystarczającego spożycia płynów (ze zwiększoną utratą płynów lub bez). Zmniejszenie poboru wody może nastąpić w wyniku jej braku, z naruszeniem mechanizmu pragnienia lub ograniczonej aktywności fizycznej w zaburzeniach neurologicznych.

Szok w wyniku redystrybucji krwi.

Ten rodzaj wstrząsu jest wynikiem rozbieżności pomiędzy objętością krwi krążącej a objętością łożyska naczyniowego, spowodowanej rozszerzeniem naczyń tętniczych lub żylnych, podczas gdy objętość krwi krążącej pozostaje w normie. W niektórych przypadkach rzut serca (i DO) jest dość wysoki, ale wzrost przepływu krwi przez przecieki tętniczo-żylne powoduje hipoperfuzję komórkową (objawiającą się zmniejszeniem zużycia O 2 ). W innych sytuacjach krew odkłada się w łożysku żylnym i spada pojemność minutowa serca.

Wstrząs w wyniku redystrybucji krwi może wystąpić, gdy:

anafilaksja (wstrząs anafilaktyczny);

infekcja bakteryjna z uwolnieniem endotoksyny (wstrząs septyczny);

poważne uszkodzenie mózgu lub rdzenia kręgowego (wstrząs neurogenny);

przyjmowanie niektórych leków lub substancji toksycznych, takich jak azotany, opioidy i blokery.

Wstrząs anafilaktyczny i septyczny często ma również składnik hipowolemiczny.

Wstrząsy kardiogenne i obturacyjne.

Wstrząs kardiogenny to względne lub bezwzględne zmniejszenie pojemności minutowej serca w wyniku pierwotnych zaburzeń serca. Czynniki mechaniczne, które uniemożliwiają napełnianie i opróżnianie serca lub dużych naczyń powodują wstrząs obturacyjny.

Objawy i oznaki

Często obserwuje się zamieszanie i senność. Kończyny - blade, zimne, lepkie, często sine, zwłaszcza dystalne. Wydłuża się czas napełniania naczyń włosowatych i, z wyjątkiem przypadków wstrząsu, redystrybucja krwi powoduje, że skóra staje się szara i wilgotna. Pocenie się może wzrosnąć. Puls obwodowy o słabym wypełnieniu, szybki, często określany tylko na tętnicach udowych i szyjnych. Może wystąpić przyspieszony oddech i hiperwentylacja. BP ma tendencję do zmniejszania się (skurczowe< 90 мм рт. ст.) или не определяется. Прямые измерения с помощью катетеризации артерии зачастую дают более высокие и более точные значения. Диурез снижен.

W szoku z powodu redystrybucji krwi obserwuje się podobne objawy, ale skóra może wydawać się ciepła i różowa. Puls jest raczej dobrym wypełnieniem niż słabym. We wstrząsie septycznym często występuje gorączka, zwykle poprzedzona dreszczami. Niektórzy pacjenci ze wstrząsem anafilaktycznym mogą mieć pokrzywkę lub świszczący oddech w płucach.

Liczne inne objawy (np. ból w klatce piersiowej, duszność, ból brzucha) mogą być objawem choroby podstawowej lub wtórnego uszkodzenia narządu.

Diagnoza

Rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych, z uwzględnieniem objawów hipoperfuzji tkankowej (stłumienie wrażliwości na ból, skąpomocz, akrocyjanoza) oraz aktywacji mechanizmów kompensacyjnych (tachykardia, przyspieszony oddech, zwiększona potliwość). Specyficzne kryteria obejmują otępienie z powodu bólu, częstość akcji serca powyżej 100, częstość oddechów powyżej 22, niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg) lub spadek o 30 mmHg. Sztuka. od zwykłego poziomu ciśnienia krwi i diurezy poniżej 0,5 ml/kg/h. W badaniu laboratoryjnym wykryto zwiększone stężenie mleczanu (mniej niż 3 mmol / l), niedobór zasady mniejszy niż -5 meq / l i PaCO 2 poniżej 32 mm Hg. Sztuka. Jednak żadne wyniki laboratoryjne nie są diagnostyczne i należy je rozpatrywać w kontekście klinicznym, w tym fizycznym.

Przyczyna diagnoza

Identyfikacja przyczyny wstrząsu jest ważniejsza niż określenie rodzaju wstrząsu. Często przyczyna jest oczywista lub można ją szybko zidentyfikować na podstawie historii choroby i badania fizykalnego.

Ból w klatce piersiowej (z dusznością lub bez) wskazuje na obecność zawału mięśnia sercowego (MI), rozwarstwienia aorty lub PE. Szmer skurczowy może być oznaką pęknięcia lub niewydolności przegrody międzykomorowej. zastawka mitralna z powodu ostrego MI. Szmer rozkurczowy może wskazywać na niedomykalność zastawki aortalnej z powodu rozwarstwienia aorty. W przypadku tamponady serca obserwuje się rozszerzenie żył szyjnych, stłumione tony serca i paradoksalny puls. Zator płucny jest poważnym powikłaniem, które może prowadzić do wstrząsu. Ankiety obejmują:

prześwietlenie narządów skrzynia;

wykrywanie gazu krew tętnicza;

spiralna CT i/lub echokardiografia.

Ból brzucha lub dolnej części pleców może wskazywać na zapalenie trzustki, pęknięty tętniak aorta brzuszna, zapalenie otrzewnej, a u kobiet w wieku rozrodczym - w przypadku przerwanej ciąży pozamacicznej. Pulsująca masa w linii środkowej brzucha wskazuje na duże prawdopodobieństwo rozwarstwienia tętniaka aorty brzusznej. Bolesna masa związana z przydatkami może wskazywać na ciążę pozamaciczną. Badanie zwykle obejmuje CT Jama brzuszna(jeśli pacjent jest niestabilny, może pomóc) procedura ultradźwiękowa przy łóżku), morfologia krwi (OAK), oznaczenie amylazy i lipazy, a dla kobiet w wieku rozrodczym test ciążowy z moczu.

Gorączka, dreszcze i objawy proces zakaźny wskazują na wstrząs septyczny, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością. Izolowany wzrost temperatury ciała, biorąc pod uwagę wywiad i dane kliniczne, może wskazywać na udar cieplny. Badanie obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej, analizę moczu, DĄB oraz posiewy krwi, moczu i innych płynów ustrojowych.

U niewielkiej części pacjentów przyczyny są ukryte i nie pojawiają się. W przypadku braku wyraźnych objawów wskazujących na przyczynę wstrząsu należy wykonać EKG, RTG klatki piersiowej i gazometrię krwi tętniczej. Jeśli podczas badania nie zostanie wykryta żadna przyczyna, najbardziej prawdopodobne może być przedawkowanie leku, utajone zakażenie (w tym wstrząs toksyczny) i wstrząs obturacyjny.

Dodatkowe badania

Jeśli wcześniej nie wykonywano kardiogramu, prześwietlenia klatki piersiowej, OAK, elektrolitów, azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny, totalna proteina, czas protrombinowy, testy wątrobowe, produkty degradacji fibrynogenu i fibryny, należy je przeprowadzić w celu wyjaśnienia stanu pacjenta i ustalenia dalszej taktyki. Jeśli trudno jest określić klinicznie stan wolemii pacjenta, wówczas przydatne i pouczające będzie określenie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) lub ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PWP). CVP poniżej 5 mm Hg. Sztuka. (poniżej 7 cm H O) lub PZLA poniżej 8 mm Hg. Sztuka. może wskazywać na hipowolemię, chociaż CVP może być wysokie u pacjentów z hipowolemią, jeśli występuje nadciśnienie płucne.

Rokowanie i leczenie

Bez leczenia szok jest zwykle śmiertelny. Nawet po leczeniu śmiertelność wstrząsu kardiogennego w MI i wstrząsu septycznego pozostaje wysoka (60 do 65%). Rokowanie zależy od przyczyn poprzedzających chorobę lub nasilających je, czasu między wystąpieniem wstrząsu a momentem rozpoznania, szybkości i adekwatności terapii.

Pierwsza pomoc polega na ogrzaniu pacjenta. Konieczna jest kontrola utraty krwi, zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylacji. Głowa pacjenta powinna być odwrócona na bok, aby zapobiec aspiracji w przypadku wymiotów.

Leczenie rozpoczyna się jednocześnie z oceną stanu. Za pomocą maski na twarz pacjent otrzymuje dodatkowy dopływ tlenu. W przypadku silnego wstrząsu lub niedostatecznego natlenienia należy wykonać intubację dotchawiczą i wentylację mechaniczną. Dwa są cewnikowane żyły obwodowe(cewniki 16 i 18 rozmiarów). Jeśli nie można zapewnić dostępu do żył obwodowych, uciekają się do cewnikowania żyły centralnej lub, u dzieci, do dostępu doszpikowego.

Z reguły 1 litr (lub 20 ml/kg u dzieci) 0,9% soli fizjologicznej podaje się w ciągu 15 minut. W przypadku dużej utraty krwi zwykle stosuje się roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu. Infuzję kontynuuje się do czasu powrotu parametrów klinicznych do normy. Mniejsze objętości (250-500 ml) stosuje się u pacjentów z objawami wysokie ciśnienie krwi w krążeniu płucnym (na przykład przelew żył szyi) lub ostry MI. Wydaje się, że u pacjentów z objawami obrzęku płuc nie należy wykonywać obciążania płynami. Dalsza terapia infuzyjna jest uzależniona od stanu pacjenta, może być konieczna kontrola CVP i PAWP.

W przypadku wstrząsu pacjent powinien zostać przyjęty na oddział intensywnej terapii i intensywna opieka. Zakres monitoringu obejmuje:

ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i średnie, najlepiej pomiar ciśnienia krwi metodą inwazyjną;

częstotliwość i głębokość oddychania;

pulsoksymetria;

• temperatura ciała i wyniki kliniczne, w tym poziom świadomości (np. skala śpiączki Glasgow);

  wypełnienie impulsowe;

  temperatura i kolor skóry.

Pomiary CVP, PAWP i rzutu serca mogą być przydatne w diagnostyce i początkowej terapii pacjentów ze wstrząsem o nieznanej lub mieszanej etiologii lub z ciężkim wstrząsem, zwłaszcza z towarzyszącym skąpomoczem lub obrzękiem płuc. Echokardiografia (przezklatkowa lub przezprzełykowa) jest mniejsza technika inwazyjna niż cewnikowanie tętnicy płucnej. Należy regularnie kontrolować gazometrię krwi tętniczej, hematokryt, elektrolity, kreatyninę w surowicy i kwas mlekowy. Pomiar CO podjęzykowo, jeśli to możliwe, umożliwi nieinwazyjną ocenę perfuzji narządowej.

Ponieważ hipoperfuzja tkanek powoduje wstrzyknięcie domięśniowe leki są zawodne, wszystkie leki pozajelitowe podaje się dożylnie. Na ogół unika się opioidów, ponieważ mogą powodować rozszerzenie naczyń, ale silny ból można leczyć morfiną w dawce 1–4 mg dożylnie w ciągu 2 minut i w razie potrzeby powtórzyć po 10–15 minutach. Chociaż hipoperfuzja mózgowa może powodować pobudzenie, środki uspokajające lub środki uspokajające nie są zwykle używane.

Po początkowej terapii infuzyjnej przeprowadza się leczenie mające na celu wyeliminowanie przyczyn wstrząsu. Dodatkowa opieka podtrzymująca zależy od rodzaju wstrząsu.

Głównym sposobem leczenia wstrząsu krwotocznego jest zatrzymanie krwawienia. Intensywna płynoterapia powinna towarzyszyć, a nie poprzedzać zatrzymanie krwawienia metody chirurgiczne. We wstrząsie krwotocznym, którego objawów nie można skorygować za pomocą 2 litrów (lub 40 ml / kg dla dzieci) krystaloidów, wymagana jest transfuzja krwi. Brak odpowiedzi hemodynamicznej na leczenie infuzyjne zwykle wskazuje na niewystarczającą objętość infuzji lub nierozpoznane trwające krwawienie. Wazopresory nie są wskazane w leczeniu wstrząsu krwotocznego, chyba że występuje wstrząs kardiogenny, obturacyjny lub redystrybucyjny.

We wstrząsie związanym z redystrybucją krwi w obecności głębokiego niedociśnienia po początkowej płynoterapii krystaloidami można podać leki inotropowe lub wazopresyjne (np. dopamina, norepinefryna). Pacjenci ze wstrząsem septycznym powinni otrzymywać antybiotyki o szerokim spektrum działania. U pacjentów ze wstrząsem anafilaktycznym, z niewielkim efektem obciążenia infuzji (zwłaszcza jeśli wstrząsowi towarzyszy skurcz oskrzeli), podaje się dożylnie 0,05-0,1 mg adrenaliny, a następnie wlew 5 mg adrenaliny w 500 ml 5% roztworu glukozy o godz. szybkość 10 ml/h lub 0,02 mcg/kg/min.

We wstrząsie kardiogennym nieprawidłowości strukturalne (np. dysfunkcja zastawki, pęknięcie przegrody) zostają przywrócone chirurgicznie. Zakrzepica naczyń wieńcowych leczona jest zachowawczo (angioplastyka, stentowanie), operacyjnie (pomostowanie aortalno-wieńcowe) i tromboliza. tachyarytmie (np. migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy) są zatrzymane przez kardiowersję lub za pomocą leków. W przypadku bradykardii instalowany jest rozrusznik (przez skórę lub przez żyłę centralną). Przed zainstalowaniem rozrusznika można podać dożylnie atropinę 0,5 mg do 4 razy w odstępie 5 minut. Izoproterenol (2 mg/500 ml 5% glukozy z szybkością 1-4 mcg/min) może być przydatny w przypadku niepowodzenia atropiny, ale nie jest zalecany u pacjentów z niedokrwieniem wieńcowym.

Jeśli PAWP jest niskie lub prawidłowe (optymalnie 15-18 mmHg), można zwiększyć objętość wlewu we wstrząsie po ostrym MI. Jeśli tętnica płucna nie cewnikowane, to ostrożnie, efekt nie zostanie osiągnięty, jeśli ciśnienie krwi wzrośnie zbyt wysoko. Efekt jest zależny od dawki i podstawowej patofizjologii.

Przy małych dawkach wpływ chronotropowy, arytmogenny i bezpośredni na naczynia krwionośne jest minimalny.

podaje się powolny bolus 250-500 ml 0,9% soli fizjologicznej z ciągłym osłuchiwaniem płuc w celu wykrycia przeciążenia płynami. We wstrząsie z powodu MI prawej komory korzystny może być wlew małych objętości płynów, czasem wskazane jest zastosowanie leków wazopresyjnych.

W przypadku umiarkowanego niedociśnienia (średnie ciśnienie tętnicze (MAP) 70-90 mmHg) zaleca się stosowanie dobutaminy, amrynonu (0,75 mg/kg dożylnie przez 2-3 minuty, a następnie wlewu z szybkością od 5 do 10 mcg/kg/ min) lub milrinon (50 µg/kg IV, a następnie wlew 0,5 µg/kg/min). Poprawia to rzut serca i zmniejsza ciśnienie napełniania lewej komory. Z wprowadzeniem duże dawki dobutamina może rozwinąć tachykardię i arytmię, co wymusza zmniejszenie dawki. Leki rozszerzające naczynia (np. nitroprusydek, nitrogliceryna), które zwiększają objętość żylną lub zmniejszają ogólnoustrojowy opór naczyniowy, zmniejszają obciążenie uszkodzonego mięśnia sercowego i mogą poprawić rzut serca u pacjentów bez ciężkiego niedociśnienia. Terapia skojarzona (np. stosowanie dopaminy lub dobutaminy z nitroprusydem lub nitrogliceryną) może być szczególnie skuteczna, ale wymaga stałego monitorowania EKG, czynności płuc i hemodynamiki ogólnoustrojowej.

W przypadku cięższego niedociśnienia (MAP< 70 мм рт. ст.) могут применяться норадреналин или допамин для повышения систолического давления до 80-90 мм рт. ст. (но не более 110 мм рт. ст.). Внутриаортальная баллонная контрпульсация может оказаться очень эффективной для лечения шока у пациентов с острым ИМ и должна рассматриваться как средство подготовки к interwencja chirurgiczna u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego powikłanym pęknięciem przegrody międzykomorowej lub ostrym ciężkim niedomykalność mitralna, zwłaszcza tych pacjentów, którzy wymagają wsparcia wazopresyjnego przez ponad 30 minut.

We wstrząsie obturacyjnym tamponada serca wymaga natychmiastowej perikardiocentezy. Odma prężna wymaga natychmiastowej dekompresji igłą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej. W przypadku masywnej zatorowości płucnej z rozwojem wstrząsu stosuje się trombolizę lub embolektomię chirurgiczną.

Szok jest ogólna reakcja ciało zbyt silne, na przykład bolesne, podrażnienie. Charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami funkcji życiowych narządów, układu nerwowego i hormonalnego. Wstrząsowi towarzyszą ciężkie zaburzenia krążenia krwi, oddychania i metabolizmu. Istnieje wiele klasyfikacji szoku.

Rodzaje wstrząsów

W zależności od mechanizmu rozwoju szok dzieli się na kilka głównych typów:

- hipowolemiczny (z utratą krwi);
- kardiogenny (z wyraźnym naruszeniem czynności serca);
- redystrybucyjny (w przypadku zaburzeń krążenia);
Ból (z urazem, zawałem mięśnia sercowego).

O szoku decydują również przyczyny, które sprowokowały jego rozwój:

- traumatyczne (z powodu rozległych urazów lub oparzeń wiodącym czynnikiem sprawczym jest ból);
– anafilaktyczny, który jest najcięższy Reakcja alergiczna na niektórych substancjach mających kontakt z ciałem;
- kardiogenny (rozwija się jako jedno z najcięższych powikłań zawału mięśnia sercowego);
- hipowolemiczny (w przypadku chorób zakaźnych z powtarzającymi się wymiotami i biegunką, przegrzaniem, utratą krwi);
- septyczne lub zakaźne toksyczne (z ciężkimi chorobami zakaźnymi);
- połączone (łączy jednocześnie kilka czynników przyczynowych i mechanizmów rozwoju).

Szok bólowy.

Szok bólowy jest spowodowany bólem, który jest silniejszy niż indywidualny próg bólu. Częściej obserwuje się ją przy wielokrotnych urazach urazowych lub rozległych oparzeniach. Objawy wstrząsu dzielą się na fazy i etapy. W początkowej fazie (erekcji) szoku traumatycznego ofiara ma pobudzenie, bladość skóry twarzy, niespokojny wygląd i niedostateczną ocenę ciężkości jego stanu.

Obserwuje się również zwiększoną aktywność motoryczną: podskakuje, ma tendencję do chodzenia, a utrzymanie go może być dość trudne. Następnie, wraz z nadejściem drugiej fazy szoku (apatii), na tle zachowanej świadomości rozwija się depresyjny stan psychiczny, całkowita obojętność na otoczenie, zmniejszenie lub całkowity brak reakcji bólowej. Twarz pozostaje blada, rysy wyostrzone, skóra całego ciała jest zimna w dotyku i pokryta lepkim potem. Oddech pacjenta staje się znacznie szybszy i płytszy, ofiara jest spragniona, często pojawiają się wymioty. Przy różnych typach wstrząsów faza apatii różni się głównie czasem trwania. Można go z grubsza podzielić na 4 etapy.

Szok I stopnia (lekki).

Ogólny stan ofiary jest zadowalający, towarzyszy mu lekki letarg. Tętno wynosi 90-100 uderzeń na minutę, jego wypełnienie jest zadowalające. Skurczowe (maksymalne) ciśnienie krwi wynosi 95–100 mm Hg. Sztuka. lub trochę wyżej. Temperatura ciała pozostaje w normalnym zakresie lub nieznacznie obniżona.

Wstrząs II stopnia (umiarkowane nasilenie).

Letarg ofiary jest wyraźnie wyrażony, skóra jest blada, temperatura ciała spada. Skurczowe (maksymalne) ciśnienie krwi wynosi 90–75 mm Hg. Art., a puls - 110-130 uderzeń na minutę (słabe wypełnienie i napięcie, zmiana). Oddychanie jest powierzchowne, szybkie.

Wstrząs III stopnia (ciężki).

Skurczowe (maksymalne) ciśnienie krwi poniżej 75 mm Hg. Art., puls - 120-160 uderzeń na minutę, nitkowate, słabe wypełnienie. Ten etap szoku jest uważany za krytyczny.

Szok IV stopień (nazywa się to stanem przedagonalnym).

Ciśnienie krwi nie jest określone, a tętno można wykryć tylko na duże statki (tętnice szyjne). Oddech pacjenta jest bardzo rzadki, powierzchowny.

Wstrząs kardiogenny.

Wstrząs kardiogenny jest jednym z najpoważniejszych i zagrażających życiu powikłań zawału mięśnia sercowego i ciężkich zaburzeń. tętno i przewodność. Ten typ szok może wystąpić w okresie silnego bólu w okolicy serca i początkowo charakteryzuje się wyjątkowo nagłym osłabieniem, bladością skóry i sinicą warg. Ponadto pacjent ma zimne kończyny, zimny lepki pot pokrywający całe ciało i często utratę przytomności. Skurczowe ciśnienie krwi spada poniżej 90 mm Hg. Art., a ciśnienie tętna - poniżej 20 mm Hg. Sztuka.

wstrząs hipowolemiczny.

Wstrząs hipowolemiczny powstaje w wyniku względnego lub bezwzględnego zmniejszenia objętości płynu krążącego w organizmie. Prowadzi to do niewystarczającego wypełnienia komór serca, zmniejszenia objętości wyrzutowej serca, aw rezultacie do znacznego zmniejszenia pojemności minutowej serca. W niektórych przypadkach ofierze pomaga „włączenie” takiego mechanizmu kompensacyjnego, jak zwiększone tętno. Dość częstą przyczyną wstrząsu hipowolemicznego jest znaczna utrata krwi w wyniku rozległego urazu lub uszkodzenia dużego naczynia krwionośne. W tym przypadku mówimy o wstrząsie krwotocznym.

W mechanizmie powstawania tego typu wstrząsu najważniejsza jest rzeczywista znaczna utrata krwi, która prowadzi do: Ostry spadek ciśnienie krwi. Procesy kompensacyjne, takie jak skurcz drobnych naczyń krwionośnych, zaostrzają proces patologiczny, ponieważ nieuchronnie prowadzą do upośledzenia mikrokrążenia, a w konsekwencji do ogólnoustrojowego niedoboru tlenu i kwasicy.

Nagromadzenie niedotlenionych substancji w różnych narządach i tkankach powoduje odurzenie organizmu. Powtarzające się wymioty i biegunka w chorobach zakaźnych prowadzą również do zmniejszenia objętości krwi krążącej i spadku ciśnienia krwi. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia wstrząsu są: znaczna utrata krwi, hipotermia, zmęczenie fizyczne, uraz psychiczny, głód, hipowitaminoza.

Zakaźny wstrząs toksyczny.

Ten rodzaj szoku jest najbardziej poważna komplikacja choroba zakaźna i bezpośrednią konsekwencją wpływu toksyny patogenu na organizm. Istnieje wyraźna centralizacja krążenia krwi, dlatego większość krwi jest praktycznie niewykorzystana, gromadzi się w tkankach obwodowych. Rezultatem tego jest naruszenie mikrokrążenia i głód tlenu w tkankach. Inną cechą zakaźnego wstrząsu toksycznego jest znaczne pogorszenie dopływu krwi do mięśnia sercowego, co wkrótce prowadzi do wyraźnego obniżenia ciśnienia krwi. Ten typ szoku jest scharakteryzowany wygląd zewnętrzny pacjent – ​​zaburzenia mikrokrążenia nadają skórze „marmurkowatość”.

Ogólne zasady opieka w nagłych wypadkach w szoku.

Podstawą wszelkich środków przeciwwstrząsowych jest terminowe zapewnienie opieki medycznej na wszystkich etapach ruchu ofiary: na miejscu zdarzenia, w drodze do szpitala, bezpośrednio w nim. Głównymi zasadami środków przeciwwstrząsowych na miejscu wypadku jest przeprowadzenie szerokiego zestawu czynności, których tryb postępowania zależy od konkretnej sytuacji, a mianowicie:

1) eliminacja działania czynnika traumatycznego;
2) zatrzymać krwawienie;
3) ostrożne przesuwanie poszkodowanego;
4) nadanie mu pozycji łagodzącej stan lub zapobiegającej dodatkowym kontuzjom;
5) uwolnienie z obcisłych ubrań;
6) zamykanie ran opatrunkami aseptycznymi;
7) znieczulenie;
8) stosowanie środków uspokajających;
9) poprawa czynności narządów oddechowych i krążenia.

W nagłych wypadkach priorytetem jest kontrola krwawienia i leczenie bólu. Należy pamiętać, że transport ofiar, a także ich transport, muszą być ostrożne. Konieczne jest umieszczenie pacjentów w transporcie sanitarnym z uwzględnieniem wygody resuscytacji. Uśmierzenie bólu we wstrząsie osiąga się poprzez wprowadzenie leków neurotropowych i przeciwbólowych. Im wcześniej się zacznie, tym słabszy zespół bólowy, co z kolei zwiększa skuteczność terapii przeciwwstrząsowej. Dlatego po zatamowaniu masywnego krwawienia, przed unieruchomieniem, opatrzeniem rany i położeniem poszkodowanego, konieczne jest wykonanie znieczulenia.

W tym celu poszkodowanemu wstrzykuje się dożylnie 1-2 ml 1% roztworu promedolu rozcieńczonego w 20 ml 0,5% roztworu nowokainy lub 0,5 ml 0,005% roztworu fentanylu rozcieńczonego w 20 ml 0,5% roztworu % roztwór nowokainy lub 20 ml 5% roztworu glukozy. Domięśniowo leki przeciwbólowe podaje się bez rozpuszczalnika (1-2 ml 1% roztworu promedolu, 1-2 ml tramalu). Korzystanie z innych narkotyczne środki przeciwbólowe przeciwwskazane, ponieważ powodują ucisk ośrodków oddechowych i naczynioruchowych. Również w przypadku urazów brzucha z podejrzeniem uszkodzenia narządy wewnętrzne podawanie fentanylu jest przeciwwskazane.

Nie wolno używać płynów zawierających alkohol w nagłych przypadkach wstrząsu, ponieważ mogą one powodować zwiększone krwawienie, co doprowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i depresji funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Należy zawsze pamiętać, że w warunkach wstrząsu dochodzi do skurczu naczyń obwodowych, dlatego podawanie leków odbywa się dożylnie, a przy braku dostępu do żyły domięśniowo.

Znieczulenie miejscowe i ochłodzenie uszkodzonej części ciała mają dobre działanie przeciwbólowe. Znieczulenie miejscowe przeprowadza się roztworem nowokainy, którą wstrzykuje się w obszar uszkodzenia lub rany (w nienaruszonych tkankach). Z rozległym zmiażdżeniem tkanek, krwawieniem z narządów wewnętrznych, narastającym obrzękiem tkanek znieczulenie miejscowe wskazane jest uzupełnienie lokalny wpływ suche zimno. Chłodzenie nie tylko wzmacnia działanie przeciwbólowe nowokainy, ale ma również wyraźny efekt bakteriostatyczny i bakteriobójczy.

W celu złagodzenia podniecenia i wzmocnienia efektu przeciwbólowego wskazane jest stosowanie leki przeciwhistaminowe, takich jak difenhydramina i prometazyna. Aby stymulować funkcję oddychania i krążenia krwi, ofierze podaje się analeptyk oddechowy - 25% roztwór kordiaminy w objętości 1 ml. W momencie urazu ofiara może być w stanie: śmierć kliniczna. Dlatego też, gdy ustają aktywność serca i oddychanie, niezależnie od przyczyn, które je spowodowały, natychmiast rozpoczynają działania resuscytacyjne - sztuczną wentylację płuc i masaż serca. Środki resuscytacyjne są uważane za skuteczne tylko wtedy, gdy ofiara ma spontaniczny oddech i bicie serca.

Przy udzielaniu pomocy doraźnej na etapie transportu pacjent otrzymuje wlewy dożylne wielkocząsteczkowe substytuty plazmy, które nie wymagają specjalnych warunków przechowywania. Poliglucyna i inne roztwory wielkocząsteczkowe, ze względu na swoje właściwości osmotyczne, powodują szybki napływ płynu tkankowego do krwi i tym samym zwiększają masę krwi krążącej w organizmie. Przy dużej utracie krwi możliwe jest przetoczenie ofiary osoczem krwi.

Po przyjęciu ofiary do placówka medyczna sprawdzić poprawność unieruchomienia, czas założenia opaski uciskowej. W przypadku przyjęcia takich ofiar następuje przede wszystkim ostateczne zatrzymanie krwawienia. W przypadku urazów kończyn wskazana jest blokada przypadku według Wiszniewskiego, przeprowadzona nad miejscem urazu. Ponowne wprowadzenie promedolu jest dopuszczalne dopiero po 5 godzinach od jego pierwszego podania. Jednocześnie zacznij wdychać ofiarę tlenu.

Dobrym efektem w leczeniu przeciwwstrząsowym jest inhalacja mieszaniny podtlenku azotu i tlenu w proporcji 1:1 lub 2:1 przy użyciu aparatów anestezjologicznych. Dodatkowo, aby osiągnąć dobry efekt neurotropowy, należy stosować leki nasercowe: kordiaminę i kofeinę. Kofeina stymuluje pracę ośrodków oddechowych i naczynioruchowych mózgu, dzięki czemu przyspiesza i nasila skurcze mięśnia sercowego, poprawia krążenie wieńcowe i mózgowe oraz podnosi ciśnienie krwi. Przeciwwskazaniami do stosowania kofeiny są jedynie niekontrolowane krwawienia, silny skurcz naczyń obwodowych oraz zwiększona częstość akcji serca.

Kordiamina poprawia działanie ośrodkowego układu nerwowego, pobudza oddychanie i krążenie krwi. W optymalnych dawkach pomaga podnieść ciśnienie krwi i wzmocnić serce. Na poważne obrażenia gdy wystąpią poważne zaburzenia oddychanie zewnętrzne i postępujący głód tlenu (niedotlenienie oddechowe), zjawiska te nasilają zaburzenia krążenia i utrata krwi charakterystyczna dla wstrząsu - rozwija się niedotlenienie krążenia i niedokrwistość.

W przypadku niewyrażonej niewydolności oddechowej, środki przeciw niedotlenieniu mogą ograniczać się do uwolnienia poszkodowanego z obcisłej odzieży i dostarczenia strumienia czystego powietrza lub zwilżonej mieszaniny tlenu z powietrzem do inhalacji. Czynności te są koniecznie połączone ze stymulacją krążenia krwi. W przypadku ostrej niewydolności oddechowej, jeśli to konieczne, wskazana jest tracheostomia. Polega na wytworzeniu sztucznej przetoki, która umożliwia przedostawanie się powietrza do tchawicy przez otwór na powierzchni szyi. Wkłada się do niego rurkę tracheostomijną. W sytuacjach awaryjnych można go zastąpić dowolnym pustym przedmiotem.

Jeśli tracheostomia i toaleta dróg oddechowych nie wyeliminują ostrej niewydolności oddechowej, środki terapeutyczne uzupełniają sztuczna wentylacja płuca. Ten ostatni nie tylko pomaga zmniejszyć lub wyeliminować niedotlenienie dróg oddechowych, ale także eliminuje przekrwienie w krążeniu płucnym i jednocześnie stymuluje ośrodek oddechowy mózgu.

Pojawiające się naruszenia procesy metaboliczne najbardziej widoczne w ciężkiej formie wstrząsu. Dlatego w kompleksie terapii przeciwwstrząsowej i resuscytacji, niezależnie od przyczyn poważny stan ofiary to leki metaboliczne, do których należą przede wszystkim: witaminy rozpuszczalne w wodzie(B1, B6, C, PP), 40% roztwór glukozy, insulina, hydrokortyzon lub jego analog prednizolon.

W wyniku zaburzeń metabolicznych w organizmie dochodzi do zaburzeń procesów redoks, co wymaga włączenia środków alkalizujących krew do terapii przeciwwstrząsowej i resuscytacji. Najwygodniej jest stosować 4–5% roztwory wodorowęglanu lub wodorowęglanu sodu, które podaje się dożylnie w dawce do 300 ml. Transfuzje krwi, osocza i niektórych substytutów osocza są integralną częścią terapii przeciwwstrząsowej.

Według książki ” Szybka pomoc w sytuacjach awaryjnych."
Kaszyn S.P.

W życiu mogą zdarzyć się setki sytuacji, które mogą wywołać szok. Większość ludzi kojarzy to tylko z najsilniejszym szokiem nerwowym, ale to tylko częściowo prawda. W medycynie istnieje klasyfikacja wstrząsu, która określa jego patogenezę, nasilenie, charakter zmian w narządach oraz metody ich eliminacji. Po raz pierwszy stan ten został scharakteryzowany ponad 2 tysiące lat temu przez słynnego Hipokratesa, a określenie „szok” w praktyka medyczna wprowadzony w 1737 roku przez paryskiego chirurga Henri Ledrana. Proponowany artykuł szczegółowo omawia przyczyny wstrząsu, klasyfikację, poradnię, opiekę doraźną w przypadku tego poważnego stanu oraz rokowanie.

Pojęcie szoku

Z angielskiego szok można przetłumaczyć jako szok najwyższy, to znaczy nie choroba, nie objaw, a nie diagnoza. W praktyce światowej pod tym pojęciem rozumie się odpowiedź organizmu i jego układów na silny bodziec (zewnętrzny lub wewnętrzny), który zaburza funkcjonowanie układu nerwowego, przemianę materii, oddychanie i krążenie krwi. Tutaj jest włączony ten moment ma definicję szoku. Klasyfikacja tego stanu jest potrzebna do określenia przyczyn wstrząsu, jego nasilenia i rozpoczęcia skuteczne leczenie. Rokowanie będzie korzystne tylko przy prawidłowej diagnozie i natychmiastowym rozpoczęciu resuscytacji.

Klasyfikacje

Kanadyjski patolog Selye zidentyfikował trzy etapy, które są w przybliżeniu takie same dla wszystkich rodzajów wstrząsu:

1. Odwracalny (kompensowany), w którym dopływ krwi do mózgu, serca, płuc i innych narządów jest upośledzony, ale nie zatrzymany. Rokowanie na tym etapie jest zwykle korzystne.

2. Częściowo odwracalny (zdekompensowany). Jednocześnie naruszenie dopływu krwi (perfuzji) jest znaczące, ale przy pilnej i prawidłowej interwencji medycznej istnieje szansa na przywrócenie funkcji.

3. Nieodwracalny (terminal). Jest to najtrudniejszy etap, w którym zaburzenia w ciele nie są przywracane nawet przy najsilniejszym oddziaływaniu medycznym. Prognoza jest tutaj w 95% niekorzystna.

Inna klasyfikacja dzieli częściowo odwracalny etap na 2 - subkompensację i dekompensację. W rezultacie jest ich 4:

• I wyrównana (najłatwiejsza, z korzystną prognozą).
• II subkompensacja (umiarkowana, wymagająca natychmiastowej resuscytacji. Rokowanie jest kontrowersyjne).
• III dekompensacja (bardzo ciężka, nawet przy natychmiastowym wdrożeniu wszystkich niezbędnych środków, rokowanie jest bardzo trudne).
• 4. nieodwracalne (rokowanie niekorzystne).

Nasz słynny Pirogov wyróżnił dwie fazy w stanie szoku:

apatyczny (pacjent jest w osłupieniu lub skrajnie ospały, nie reaguje na bodźce bojowe, nie odpowiada na pytania);

Erekcja (pacjent jest niezwykle podekscytowany, krzyczy, wykonuje wiele niekontrolowanych, nieprzytomnych ruchów).

Rodzaje wstrząsów

W zależności od przyczyn, które doprowadziły do ​​zachwiania równowagi w funkcjonowaniu układów organizmu, istnieją różne rodzaje wstrząsów. Klasyfikacja według wskaźników zaburzeń krążenia jest następująca:

hipowolemiczny;

Dystrybucyjny;

kardiogenny;

zatykający;

Dysocjacyjny.

Klasyfikacja wstrząsu według patogenezy jest następująca:

hipowolemiczny;

Traumatyczny;

kardiogenny;

Septyczny;

Anafilaktyczny;

zakaźny toksyczny;

neurogenny;

Łączny.

wstrząs hipowolemiczny

Złożony termin jest łatwy do zrozumienia, wiedząc, że hipowolemia to stan, w którym krew krąży w naczyniach w objętości mniejszej niż to konieczne. Powody:

Odwodnienie;

Rozległe oparzenia (utrata dużej ilości plazmy);

Niepożądane reakcje na leki, takie jak leki rozszerzające naczynia;

Objawy

Zbadaliśmy, jaki rodzaj klasyfikacji charakteryzujący wstrząs hipowolemiczny istnieje. Klinika tego stanu, niezależnie od przyczyn, które go spowodowały, jest w przybliżeniu taka sama. Na etap odwracalny u pacjenta, który znajduje się w pozycji leżącej, wyraźne objawy mogą być nieobecne. Oznaki początku problemu to:

Cardiopalmus;

Niewielki spadek ciśnienia krwi;

Zimna, wilgotna skóra kończyn (z powodu zmniejszonej perfuzji);

Przy odwodnieniu obserwuje się wysuszenie warg, błony śluzowe w jamie ustnej i brak łez.

W trzecim etapie szoku początkowe objawy stają się bardziej wyraźne.

Pacjenci mają:

Częstoskurcz;

Obniżone wartości ciśnienia krwi poniżej krytycznego;

Niewydolność oddechowa;

skąpomocz;

Zimna w dotyku skóra (nie tylko kończyn);

Marmurkowatość skóry i/lub zmiana ich koloru z normalnego na blady sinicowy;

Po naciśnięciu na opuszki palców bledną, a kolor po zdjęciu obciążenia przywracany jest w ciągu ponad 2 sekund, ustawiony zgodnie z normą. Wstrząs krwotoczny ma tę samą klinikę. Klasyfikacja jego etapów, w zależności od objętości krwi krążącej w naczyniach, obejmuje dodatkowo następujące cechy:

Na etapie odwracalnym tachykardia do 110 uderzeń na minutę;

Na częściowo odwracalny - tachykardia do 140 uderzeń / min;

Na nieodwracalnym - tętno 160 i więcej uderzeń/min. W krytycznej pozycji puls nie jest słyszalny i ciśnienie skurczowe spada do 60 lub mniej mm Hg. kolumna.

Przy odwodnieniu w stanie wstrząsu hipowolemicznego dodaje się objawy:

Suche błony śluzowe;

Zmniejszony ton gałek ocznych;

U niemowląt pominięcie dużego ciemiączka.

To wszystko są znaki zewnętrzne, ale w celu dokładnego określenia zakresu problemu, badania laboratoryjne. Pacjent pilnie wykonuje biochemiczne badanie krwi, ustala poziom hematokrytu, kwasicę, w trudnych przypadkach bada gęstość osocza. Ponadto lekarze monitorują poziom potasu, podstawowych elektrolitów, kreatyniny, mocznika we krwi. Jeśli pozwalają na to warunki, bada się objętość minutową i wyrzutową serca, a także centralne ciśnienie żylne.

szok traumatyczny

Ten rodzaj wstrząsu jest pod wieloma względami podobny do krwotocznego, ale tylko rany zewnętrzne (przecięte, postrzałowe, oparzenia) lub wewnętrzne (np. pęknięcie tkanki i narządu w wyniku silnego uderzenia) mogą być jego przyczyną. Wstrząsowi traumatycznemu prawie zawsze towarzyszy trudny do zniesienia zespół bólowy, dodatkowo pogarszający sytuację ofiary. W niektórych źródłach nazywa się to szokiem bólowym, często prowadzącym do śmierci. Nasilenie szoku traumatycznego zależy nie tyle od ilości utraconej krwi, ile od szybkości tej utraty. Oznacza to, że jeśli krew powoli opuszcza ciało, ofiara ma większe szanse na uratowanie. Pogarsza również pozycję i stopień ważności uszkodzonego narządu dla organizmu. Oznacza to, że przeżycie rany ramienia będzie łatwiejsze niż rany głowy. To są cechy szoku traumatycznego. Klasyfikacja tego stanu według ciężkości jest następująca:

Pierwotny szok (występuje prawie natychmiast po urazie);

Wstrząs wtórny (pojawia się po operacji, usunięciu opasek uciskowych, z dodatkowym obciążeniem ofiary, na przykład jego transportem).

Ponadto w szok traumatyczny obserwuje się dwie fazy - erekcję i apatię.

objawy erekcji:

Silny ból;

Nieodpowiednie zachowanie (krzyki, nadmierne pobudzenie, lęk, czasem agresja);

Zimny ​​pot;

rozszerzone źrenice;

Częstoskurcz;

tachypnoe.

Apatia objawy:

Pacjent staje się obojętny;

Ból jest odczuwalny, ale osoba na niego nie reaguje;

Ciśnienie krwi gwałtownie spada;

Oczy przyćmione;

Pojawia się bladość skóry, sinica warg;

skąpomocz;

Powłoka języka;

Typowe (możliwe jest zaczerwienienie w miejscu ukąszenia (ukłucia) lub ból brzucha, gardło po spożyciu alergenu doustnie, spadek ciśnienia, ucisk pod żebrami, biegunka lub wymioty);

Hemodynamiczny (przede wszystkim zaburzenia sercowo-naczyniowe);

Asfiksja ( niewydolność oddechowa, uduszenie);

Mózgowe (zaburzenia pracy ośrodkowego układu nerwowego, drgawki, utrata przytomności, zatrzymanie oddechu);

Brzuch (ostry brzuch).

Leczenie

Do zatwierdzenia środki nadzwyczajne niezbędna jest prawidłowa klasyfikacja wstrząsów. Opieka resuscytacyjna w nagłych wypadkach w każdym przypadku ma swoją specyfikę, ale im wcześniej zacznie być świadczona, tym większe szanse ma pacjent. Na nieodwracalnym etapie śmiertelny wynik obserwowane w ponad 90% przypadków. W szoku traumatycznym ważne jest natychmiastowe zablokowanie utraty krwi (założenie opaski uciskowej) i odwiezienie poszkodowanego do szpitala. Spędzają tam podawanie dożylne roztwory soli fizjologicznej i koloidalnej, transfuzja krwi, osocze, znieczulenie, jeśli to konieczne, podłącz do aparatu sztucznego oddychania.

W przypadku wstrząsu anafilaktycznego pilnie wstrzykuje się adrenalinę, w przypadku asfiksji pacjent jest zaintubowany. W przyszłości podaje się glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe.

W szoku toksycznym przeprowadza się masową terapię infuzyjną za pomocą silne antybiotyki, immunomodulatory, glikokortykoidy, osocze.

We wstrząsie hipowolemicznym głównym zadaniem jest przywrócenie dopływu krwi do wszystkich narządów, wyeliminowanie niedotlenienia, normalizacja ciśnienia krwi i pracy serca. W szoku spowodowanym odwodnieniem dodatkowo wymagane jest przywrócenie utraconej objętości płynu i wszystkich elektrolitów.