Umetna in parenteralna prehrana bolnikov. Umetna prehrana bolnikov. Mešanice za parenteralno prehrano

Razdeljevanje hrane in hranjenje.

Optimalen sistem je centraliziran sistem priprave hrane, ko se hrana za vse oddelke pripravlja v eni sobi bolnišnice, nato pa se na vsak oddelek dostavi v označenih toplotnoizolacijskih zaprtih posodah. V shrambi vsakega bolnišničnega oddelka so posebne peči (bain-marie), ki po potrebi zagotavljajo ogrevanje hrane s paro, saj mora biti T vročih jedi 57-62 gramov, hladnih pa ne manj kot 15 gramov.

Bolniki, ki jim je dovoljen sprehod, se prehranjujejo v menzi. nahaja na počitek v postelji barmanka ali oddelčni m/s dostavlja hrano pacientom na oddelek. Pred razdeljevanjem hrane za preprečevanje bolnišničnih okužb naj si umijejo roke in oblečejo haljo z oznako »Za razdeljevanje hrane«. Sanitarji, ki se ukvarjajo s čiščenjem prostorov, ne smejo razdeljevati hrane.

Pred razdeljevanjem hrane je treba opraviti vse medicinske postopke in fiziološko dajanje bolnikov. Prostori morajo biti prezračeni, bolnikom je treba umiti roke. Če ni kontraindikacij, lahko rahlo dvignete vzglavje postelje (srednji ali visoki Fowlerjev položaj). Ko delite tople napitke, se prepričajte, da niso prevroči, tako da nekaj kapljic kanete na zapestje.

To je vnos hranil v človeško telo s sondami (majhnimi želodčnimi, nazogastričnimi), fistulami ali klistirji (trenutno se ne uporabljajo), pa tudi parenteralno (in / in). Umetno hranjenje je treba izvesti čim prej kratkoročno in je včasih dodatek k običajni prehrani.

Indikacije za uporabo umetne prehrane: 1) težave pri požiranju; 2) zožitev ali obstrukcija požiralnika; 3) stenoza (zožitev) pilorusa; 4) pooperativno obdobje, po operaciji na požiralniku in prebavnem traktu; 5) neukrotljivo bruhanje; 6) velike izgube tekočine; 7) nezavest; 8) psihoza z zavračanjem hrane.

Vrste umetne prehrane: 1) hrana skozi želodčno cev; 2) skozi operacijsko želodčno fistulo oz Tanko črevo(gastrostoma); 3) rektalno (trenutno se ne uporablja); 4) parenteralna prehrana.

Rektalna umetna prehrana(prej uporabljeno) - vnos hranil skozi rektum za zapolnitev telesnih potreb po tekočini in namizna sol. Uporabljali so ga pri hudi dehidraciji, s popolno obstrukcijo požiralnika in po operacijah na požiralniku in kardiji želodca. Poleg tega klistir s hranili poveča diurezo in pomaga pri izločanju toksinov iz telesa. Uro pred prehranskim klistirjem dajemo čistilni klistir, dokler črevesje ni popolnoma izpraznjeno. Zaradi dejstva, da se dobro absorbira v rektumu 5% raztopina glukoze in 0,85 % natrijeva raztopina klorid te raztopine so bile uporabljene za umetno rektalno prehrano. Majhni hranljivi klistirji so narejeni iz gumijaste hruške v količini 200-500 ml segrete raztopine do 37-38 gr.S.

parenteralna prehrana(intravenozno) se predpisuje bolnikom s simptomi obstrukcije prebavnega trakta, kadar je normalno prehranjevanje nemogoče (tumor požiralnika, želodca), po operacijah na požiralniku, želodcu, črevesju itd., pa tudi pri izčrpanosti, oslabljenem bolniki v pripravi na operacijo. V ta namen se uporabljajo pripravki, ki vsebujejo produkte hidrolize beljakovin - aminokisline (hidrolizin, kazein beljakovinski hidrolizat, fibrinosol), pa tudi umetne mešanice aminokislin (alvezin nov, levamin, poliamin itd.); maščobne emulzije (lipofundin, intralipid); 10% raztopina glukoze. Poleg tega se daje do 1 liter raztopin elektrolitov, vitaminov B, askorbinske kisline.

Sredstva za parenteralno prehrano se dajejo kapalno v / v. Pred uvedbo jih segrejemo v vodni kopeli na telesno temperaturo (37-38 gr. C). Potrebno je strogo upoštevati hitrost dajanja zdravila: hidrolizin, kazein proteinski hidrolizat, fibrinosol, poliamin v prvih 30 minutah dajemo s hitrostjo 10-20 kapljic na minuto, nato pa z dobro toleranco hitrost dajanja. se poveča na 40-60.

Poliamin v prvih 30 minutah se daje s hitrostjo 10-20 kapljic na minuto, nato pa - 25-35 kapljic na minuto. Hitrejše dajanje je nepraktično, saj se odvečne aminokisline ne absorbirajo in izločijo z urinom. S hitrejšim uvajanjem beljakovinskih pripravkov lahko bolnik doživi občutek vročine, zardevanje obraza, težko dihanje.

Lipofundin S (10% raztopina) dajemo v prvih 10-15 minutah s hitrostjo 15-20 kapljic na minuto, nato postopoma (v 30 minutah) povečamo hitrost dajanja na 60 kapljic na minuto. Uvedba 500 ml zdravila naj traja približno 3-5 ur.

Včasih je normalno prehranjevanje bolnika skozi usta oteženo ali nemogoče (nekatere bolezni ustne votline, požiralnika, želodca, nezavest). V takih primerih organizirajte umetno prehrano.

Umetno hranjenje lahko izvajamo s sondo, ki jo vstavimo v želodec skozi nos ali usta ali skozi gastrostomo. Hranilne raztopine lahko vnesete s klistirjem, pa tudi parenteralno, mimo prebavnega trakta (intravenozno kapljanje).

Hranjenje po cevki

materialna podpora : sterilna tanka gumijasta sonda s premerom 0,5-0,8 cm, vazelin ali glicerin, lij ali brizga Janet, tekoča hrana (čaj, sadni napitek, surova jajca, mineralna voda brez plina, juhe, smetane itd.) v količini 600-800 ml.

Zaporedje izvajanja:

1. Sondo obdelajte z vazelinom (glicerinom).

2. Skozi spodnji nosni prehod vstavite sondo do globine 15-18 cm.

riž. 30. Hranjenje hudo bolnih.

3. S prstom leve roke določite položaj sonde v nazofarinksu in jo pritisnite ob zadnja stenažrelo, da ne pride v sapnik.

4. Bolnikovo glavo rahlo nagnite naprej in desna roka potisnite sondo do srednje tretjine požiralnika. Če med izdihom zrak ne pride iz sonde in je bolnikov glas ohranjen, potem je sonda v požiralniku.

5. Povežite prosti konec sonde z lijakom.

6. Kuhano počasi vlijemo v lij.

7. Vlijte čisto vodo v lij (spiranje sonde) in odstranite lij.

8. Zunanji konec sonde pritrdite na pacientovo glavo, tako da ga ne moti (sonda se ne odstrani v celotnem obdobju umetnega hranjenja, približno 2-3 tedne).

Hranjenje pacienta skozi kirurško fistulo(slika 31) .

Indikacije za uvedbo želodčne fistule so obstrukcija požiralnika, stenoza pilorusa. Hkrati se hrana daje v majhnih porcijah (150-200 ml) 5-6 krat na dan v segreti obliki. Nato se postopoma ena količina hrane poveča na 250-500 ml, vendar se število injekcij zmanjša na 3-4 krat. Skozi lijak lahko vnesete zdrobljene živilske izdelke, razredčene s tekočino: fino pretlačeno meso, ribe, kruh, krekerje.

riž. 31. Hranjenje hudo bolne osebe

Skozi operacijsko fistulo.

Včasih bolniki hrano prežvečijo, jo razredčijo s tekočino in sami vlijejo v lij. Pri vnašanju velikih količin hrane v lijak je treba biti previden, saj lahko pride do krča želodčnih mišic in hrana se lahko vrže ven skozi fistulo.

Rektalna umetna prehrana- vnos hranil skozi rektum za zapolnitev potreb telesa po tekočini in soli. Uporablja se pri hudi dehidraciji, popolni obstrukciji požiralnika in po operacijah na požiralniku in kardiji želodca. Poleg tega hranilni klistir poveča diurezo in spodbuja sproščanje toksinov iz telesa.

Taktika izvajanja: eno uro pred prehranskim klistirjem se postavi čistilni klistir, dokler se črevesje popolnoma ne izprazni. Ker se 5% raztopina glukoze in 0,85% raztopina natrijevega klorida dobro absorbirata v danki, se uporabljata predvsem za umetno prehrano. Majhni hranilni klistirji so narejeni iz gumijaste hruške v količini 200 ml raztopine (37-38 ° C). Postopek ponovite 3-4 krat na dan. Večjo količino tekočine (do 1 liter) vzamemo enkrat s kapljanjem. Pogosta uporaba hranljivi klistirji niso priporočljivi zaradi nevarnosti draženja rektalne zapiralke in pojava razpok anus. Da bi se izognili tem zapletom, je potrebna temeljita sanacija anusa.

S parenteralno prehrano hranilne raztopine lahko dajemo intravensko. V ta namen se uporabljajo produkti hidrolize beljakovin (hidrolizin, aminopeptid, aminokrovin, poliamin itd.), Maščobne emulzije (lipofundin), pa tudi 5-10% raztopina glukoze, izotonična raztopina natrijevega klorida in vitamini. Pred dajanjem je treba naslednja zdravila segreti v vodni kopeli na temperaturo 37-38 ° C: hidrolizin, kazein hidrolizat, aminopeptid. Pri intravenskem kapalnem dajanju teh zdravil je treba upoštevati določeno hitrost dajanja: v prvih 30 minutah se raztopina injicira s hitrostjo 10-20 kapljic na minuto, nato pa z dobro toleranco bolnika danega zdravila. , se hitrost dajanja poveča na 30-40 kapljic na minuto. V povprečju dajanje 500 ml zdravila traja približno 3-4 ure. Pri hitrejšem uvajanju beljakovinskih pripravkov ima lahko bolnik občutek vročine, zardevanje obraza, težko dihanje.

»» Št. 3-4 "2000 »» Nova medicinska enciklopedija

Koncepti in možnosti

Problematika umetne prehrane v primerih, ko bolnik ne more, noče ali ne sme jesti, še vedno ostaja ena od prioritet domače medicine. »Banalna« vprašanja hranjenja pacientov ostajajo na obrobju pozornosti mnogih reanimatologi, čeprav pomembne monografije o prehrana- dovolj je poimenovati dela A.L. Kostjučenko, ED. Kostina in A.A. Kurygin ali A. Vretlind in A.V. Sudzhyan. Obilje raztopin in mešanic na trgu zaradi visokih stroškov ne vpliva na prehrano "insolventnega", to je najbolj množičnega domačega bolnika. Poznavanje fiziologije ne preprečuje včasih predpisovanja anaboličnih steroidov v odsotnosti kakršne koli prehranske podpore, medije, namenjene za asimilacijo plastike, pa je treba dajati v prvih dneh po večjih operacijah. Zaradi vseh teh protislovij je treba spomniti na nekatere principe in možnosti sodobne umetne prehrane. Tako kot naravna mora tudi umetna prehrana rešiti več težav. glavni konjugiran naloge:

vzdrževanje vodno-ionskega ravnovesja telesa ob upoštevanju izgube vode in elektrolitov,
energetsko in plastično oskrbo v skladu z lastn tej stopnji razvoj hitrosti metabolizma.

Stanje prehranjenosti je tisto, ki v veliki meri določa bolnikovo sposobnost prenašanja bolezni in kritičnih stanj (zaradi travme, okužbe, operacije itd.) z manjšo funkcionalno izgubo in popolnejšo rehabilitacijo.

Študije domačih in tujih strokovnjakov so omogočile navedbo treh osnovna načela umetna prehrana.

To je, prvič, pravočasnost njenega začetka , kar omogoča izključitev razvoja nevzdržne kaheksije. Drugič, optimalen čas izvedbe umetno hranjenje, ki ga je v idealnem primeru treba izvajati, dokler se trofični status popolnoma ne stabilizira. Končno, tretjič, mora obstajati ustreznost umetna prehrana bolnikovo stanje . Količina in kakovost esencialnih in neesencialnih hranil naj bi zagotavljala ne le energijo, ampak tudi plastične procese (vsebovati esencialne aminokisline, esencialne maščobne kisline, elektrolite, elemente v sledeh in vitamine).

Tem klasičnim določbam je mogoče dodati še eno, nič manj pomembno pravilo: odločilno merilo za ocenjevanje in popravljanje umetne prehrane ne sme biti a priori načrt in izračun, ne glede na to, kako sodobni in dovršeni so osnovni algoritmi. Klinično, natančneje - klinično in fiziološko rezultat , dnevno kontrolirano po jasno razumljivih in nedvoumno interpretiranih indikatorjih - to je edina legitimna podlaga za odločanje na tem, kot pravzaprav na vsakem drugem področju terapije.

Obstajata dve glavni vrsti ali metodi umetne prehrane - enteralno(sonda) in parenteralno(intravenozno).

parenteralna prehrana

Sama možnost parenteralna metoda in njegova tehnična osnova v celoti izhaja iz razvoja infuzijske terapije na splošno.

Kljub temu, da se podobe intravenoznih infuzij pojavljajo že na straneh srednjeveških knjig, leta 1831 pa je Thomas Latta prvi izvajal intravenske infuzije fizioloških raztopin bolnikom s kolero, je trajalo več kot desetletje, preden je infuzijska terapija iz ekstremizma postala vsakdanja rutina. Njegov napredek je bil določen predvsem s stopnjo razumevanja ne le sestave krvi in plazme, temveč tudi njihovih fizikalno-kemijskih lastnosti in, kar je najpomembneje, neposredne presnovne usode snovi, vnesenih v žile. In čeprav je leta 1869 I.R. Tarkhanov v Rusiji in R. Konheim v Nemčiji sta eksperimentalno pokazala, da je intravenska infuzija solne raztopine je mogoče podpirati življenje brezkrvne živali, doba množičnega vnosa kristaloidni nadomestki plazme postala prva svetovna vojna.

Po objavi leta 1915 RT. Woodyatt, W.D. Sansum in RM. Wilder je začel široko klinično uporabo intravenske raztopina glukoze - eden glavnih substratov hrane. Hkrati so se razvile ideje o dinamiki trofične homeostaze v pogojih postagresivnega presnovnega stresnega odziva na kakršno koli poškodbo. Osnovo sodobnih pogledov na ta problem je postavil D.P. Guthbertson, ED. Moore in J.M. Kinneyjeve študije metabolizma po kirurški agresiji. Čeprav so se ukvarjali predvsem s presnovo beljakovin in izgubo dušika s strani travmatiziranega organizma, pa tudi z elektrolitskimi motnjami, ki so neizogibne, so bili njihovi rezultati osnova agresija in je imel odločilno vlogo pri razvoju parenteralne umetne prehrane.

Za parenteralna prehrana z dušikom prvotno uporabljen beljakovinski hidrolizati , ki je sestavljen iz mešanice poli- in oligopeptidov različnih molekulskih mas. Okvara naših proteolitičnih sistemov, lokalizirana zunaj prebavila, do hidrolize takih substratov znatno zmanjša njihovo hranilna vrednost in pogosto spodbujal uporabo hidrolizatov za hranjenje po cevki. Čeprav je bilo do nedavnega še mogoče poslušati o "prehranjevanju" bolnikov z infuzijami albumina, dejansko obdobje popolne hidrolize tega proteina zunaj prebavil - 70 dni - jasno kaže na nesmiselnost takšnih upov.

V letih 1943-1944. na Inštitutu Karolinska v Stockholmu je ustvaril Arvid Wretlind dializiran kazein hidrolizat- aminosol, ki še vedno velja za enega najboljših med analogi in se celo še naprej proizvaja. V naši državi je ustvarjanje visokokakovostnih beljakovinskih hidrolizatov kot parenteralnih virov aminskega dušika postalo mogoče v 60. letih prejšnjega stoletja zahvaljujoč delu A.N. Filatov (LIPC) in N.F. Koshelev (VMedA).

Neposredna povezava med stopnjo hidrolize proteina in možnostjo njegove asimilacije je vodila do naslednjega logičnega koraka - mešanice prostih sintetičnih L-aminokislin . Postalo je mogoče prevesti v resničnost klasična priporočila za razmerje aminokislin, ki jih je predstavil W.C. Rose nazaj v letih 1934-1935. (mimogrede, leta 1938 je oblikoval določbo o esencialnih aminokislinah). Intravensko dajanje prav takšni pripravki, ob zadostni energijski podpori z ogljikovimi hidrati in maščobnimi emulzijami, resnično zagotavljajo vitalno sintezo lastnih beljakovin. Torej, nadaljnji razvojže šel v smeri ustvarjanja mešanic aminokislin – kot splošne namene (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin itd.), in poseben- na primer varno v ozadju hepatocelularnega ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) ali ledvična ( Neframin, Aminosteril-Nephro) nezadostnost.

Kombinacija ogljikovih hidratov in dušikovih komponent je skupaj z razvojem tehnike kateterizacije glavnih žil prvič ustvarila možnost dolgoročne popolne parenteralne umetne prehrane. Prednost tega pristopa, imenovanega "Ameriška metoda" , je v lasti Američana Stanleyja Dudricka in njegovega osebja. Po tej skupini (1966-1971) energetske potrebe lahko premažemo s koncentriranim raztopine glukoze, A plastika - s pomočjo beljakovinskih hidrolizatov ali drugega aminokislinski pripravki z dodatkom elektrolitov, vitaminov in elementov v sledovih. Izkazalo se je, da popolna zadovoljitev primarnih in brezpogojnih potreb telesa - energije - z ogljikovimi hidrati omogoča uporabo "presežkov" aminokislin za plastične potrebe. Te študije so prvič prepričljivo dokazale možnost ne le ustrezne plastične podpore za bolnike v postagresivnem obdobju ali dolgotrajne, večmesečne prehrane za bolnike s hudo podhranjenostjo. črevesna prebava ampak tudi normalen razvoj otrokovo telo prejemajo samo parenteralno prehrano.

Vendar uvod velike količine visokoosmolarne raztopine so povzročile neodvisne težave - od osmodiureze do flebitisa, odsotnost maščobne komponente v "Dadrikovi shemi" pa ni omogočila, da bi bila parenteralna prehrana popolnoma ustrezna. Bolniki so pogosto trpeli zaradi specifičnega dermatitisa in drugih zapletov, ki jih povzroča pomanjkanje esencialnih maščobne kisline- linolna, linolenska in druga.

Nadaljnji razvoj parenteralne prehrane je zahteval popolnejšo in celovitejšo obnovo trofične homeostaze. Tako imenovani »Evropska metoda« popolne parenteralne prehrane , za razliko od ameriškega, predlaga kombinacija raztopin monosaharidov in mešanic aminokislin z maščobnimi emulzijami. Ustvarjanje visoko dispergirane maščobne emulzije leta 1957 v laboratoriju A. Wretlinda na osnovi sojinega olja. "Intralipid" in izvajanje njegovih obsežnih kliničnih preskušanj predstavlja prvi večji korak v tej smeri. Še prej je postala jasna kofaktorska vloga heparina pri absorpciji maščobnih emulzij, ki je sestavljena iz aktivacije lipoproteinske lipaze (N. Endelberg, 1956). Sprva so bile težave pri združevanju različnih sestavin v enem programu povezane s potrebo po natančnem vzdrževanju deležev, hitrosti in zaporedja dajanja vsake od njih, kar je zahtevalo več natančno reguliranih infuzijskih črpalk. Sodobne tehnologije sterilizacije in stabilizacije pH so omogočile proizvodnjo kombiniranih medijev, ki združujejo tako ogljikove hidrate kot aminokisline brez razgradnje slednjih v Maillardovi reakciji. To je vodilo do nastanka zdravil, kot je npr "Aminomvx 1" oz "AKE 3000"(Fresenius), ki vsebuje aminokisline, monosaharide in poliole v koncentracijah, ki zagotavljajo ustrezno prehrano z uravnoteženim volumnom tekočine in obremenitvijo z elektroliti. Ta pristop poenostavlja samo metodo parenteralne prehrane in omogoča uporabo več mesecev ne le v kliniki, ampak tudi doma. Ta smer je našla nadaljnji razvoj v konceptu kompleksne intravenske prehrane. "vse v enem" .

Sestavljen je iz združitve vseh sestavin prehrane (ogljikovih hidratov, maščob, aminokislin, elektrolitov, elementov v sledovih in vitaminov) v eni steklenički neposredno pred uporabo, čemur sledi 24-urna infuzija nastale mešanice. Tehnologijo sta razvila in prva predstavila S. Solasson in H. Joyeux v bolnišnici Montpellier leta 1972. Študije so dokazale stabilnost različnih hranilnih substratov, združenih v eni posodi. Najden je bil tudi optimalen material za posode: izkazalo se je, da je to lahko le film iz etilvinilacetata, ne pa tudi polivinilklorida, iz katerega lipidi hranilne mešanice izločajo strupeni dietil ftalat. Za izključitev bakterijske in glivične kontaminacije mora infuzijska pot vsebovati filter, ki zadrži delce, večje od 1,2 mikrona.

S to metodo se vsebnost kalorij v nebeljakovinskih hranilih dvigne na 159,6 kcal na 1 g dušika, kar je blizu optimalnega razmerja 150/1. Izkazalo se je, da se pri izvajanju te posebne sheme maščobne emulzije bolje prenašajo in absorbirajo. Izključena je poškodba sten žil in pljučnega parenhima z visokoosmolarnimi raztopinami, zmanjšano je tveganje za presnovne motnje, značilne za popolno parenteralno prehrano. Po mnenju M. Deitela (1987) glavne prednosti kompleksne parenteralne prehrane "vse v enem" vključujejo:

najmanj manipulacij s posodami, ki vsebujejo hranilne substrate, in posledično, minimalno tveganje okužba infuzijskih medijev in sistemov;
prihranek časa osebja, potrošnega materiala in tehničnih sredstev (infuzijski sistemi, infuzijske črpalke);
večja svoboda gibanja bolnika z nadaljevanjem infuzije;
možnost parenteralne prehrane v udobnejšem domačem okolju.

Vendar pa je množična uvedba tehnologij parenteralne prehrane ta problem postavila na dnevni red zapleti- tehnične, presnovne, organopatološke, septične in organizacijske ali ekonomske.

Tehnični zapleti povezana z žilnim dostopom, vensko kateterizacijo in nego katetra. Med njimi so kot potencialno smrtonosni najnevarnejši hemo- in pnevmotoraks, poškodbe ven z razvojem krvavitve, perforacija srčnih votlin s tamponado osrčnika, motnje ritma in zračna embolija.

Presnovni zapleti se praviloma pojavijo v povezavi z neustrezno parenteralno prehrano in vključujejo nestabilnost ravni glukoze v krvi, motnje presnove vnesenih trigliceridov, kislinsko-bazičnega ravnovesja in elektrolitske sestave zunajcelične tekočine.

TO organopatološki zapleti vključujejo na primer akutne odpoved dihanja in oslabljeno delovanje jeter.

Septični zapleti povezana z okužbo katetra, infuzijskega trakta ali samih injiciranih raztopin.

Organizacijske težave , ki so danes še posebej pomembne za našo medicino, izhajajo iz visokih stroškov raztopin aminokislin in maščobnih emulzij in še več. sodobni sistemi za programirano uvajanje tovrstnih rešitev in opreme, ki omogoča ocenjevanje ustreznosti umetne prehrane - na primer tako imenovanih plinskih metabolografov.

Enteralna umetna prehrana

Umetno hranjenje preko sonde je bilo najbolj priljubljeno v času, ko so bile možnosti parenteralne prehranske podpore še zelo omejene. V zadnjih 10-15 letih so bili v tujini razviti protokoli, standardi in sheme, ki oživljajo staro, a bolj fiziološko metodo, ki temelji na novih principih in tehnoloških zmožnostih.

Hranjenje po cevki je še vedno prikazano, če peroralni vnos hrana je nemogoča, na primer z maksilofacialnimi operacijami, poškodbami požiralnika, motnjami zavesti, zavračanjem hrane. Natančnih formaliziranih meja za prehod s parenteralne na enteralno prehrano ni; odločitev je vedno v pristojnosti lečečega zdravnika. Za zgodnejši prehod na enteralno prehrano se uporablja okrepljena parenteralna prehrana, ki prispeva k postopnemu obnavljanju funkcij prebave in resorpcije.

Osnova za oživitev enteralne umetne prehrane je bila uravnotežene prehrane- mešanice hranil, ki omogočajo kakovostno in količinsko pokrivanje potreb telesa in se proizvajajo v tekoči obliki, pripravljeni za uporabo, ali v obliki praškov, razredčenih z vodo.

Uravnotežene diete delimo na nizkomolekularne in visokomolekularne. nosilci energije diete z nizko molekulsko maso so pretežno ogljikovi hidrati, in v makromolekularno prevladujejo naravne beljakovine – meso, mlečni izdelki, soja. Vsebnost vitaminov minerali in elementi v sledeh so prilagojeni glede na klinično situacijo in količino bistvenih hranil. Pomembna prednost uravnoteženih diet je možnost njihove industrijske proizvodnje.

Najbolj priljubljen način dostopa prebavni trakt ostaja uporaba nazogastričnih in nazoenteričnih (nazoduodenalnih, nazojejunalnih) katetrskih sond. Razlikujejo se po dolžini, obliki, materialu izdelave, lahko so eno- in dvo-lumenski, z luknjami različnih nivojev, kar poleg napajanja omogoča reševanje številnih drugih nalog.

Še vedno se pogosto uporablja najenostavnejše sondiranje želodca skozi nos ali usta; črevesno vstavitev sonde olajšajo različne olive. V zadnjem času so se poleg nitastih transnazalnih sond za dolgotrajno uporabo iz silikonske gume in poliuretana pojavili sistemi za perkutano endoskopsko gastrostomo in punkcijsko katetrsko jejunostomijo, ki rešujeta kozmetične težave. Velik prispevek k tehniki namestitve sond-katetrov je prispeval razvoj endoskopskih tehnik, ki omogočajo neboleče in atravmatično izvajanje teh manipulacij. Pomemben korak v razvoju tehnologije je bila uvedba infuzorskih črpalk, ki zagotavljajo neprekinjeno enakomerno vbrizgavanje raztopin. So dveh vrst - ohlajenih in majhnih posameznih, s katerimi lahko mešanico vnesete samo z določeno hitrostjo. Dobava mešanice se lahko izvaja 24 ur na dan, ne da bi motili nočni počitek. V večini primerov se s tem tudi izognete zapletom v obliki občutka polnosti v želodcu, slabosti, bruhanja in driske, ki niso neobičajni pri delnem dajanju uravnoteženih mešanic.

Do nedavnega je bila umetna prehrana prerogativ klinike; danes ga je postalo mogoče nadaljevati doma. Uspešno izvajanje ambulantne umetne prehrane zahteva izobraževanje bolnikov in zagotavljanje strokovne ilustrirane literature. Po kratkem posvetu v kliniki pacient prejme sistem za umetno prehrano; nenehno svetovanje mu je zagotovljeno naprej.

Kadar enteralna prehrana ni mogoča, lahko dolgotrajno parenteralno prehrano izvajamo tudi doma preko vsajenega stalnega venskega katetra. Nočne infuzije naredijo bolnika mobilnega, kar mu omogoča, da podnevi opravlja svoje običajne dejavnosti. Vrnitev domov, k družini in prijateljem, bistveno izboljša kakovost življenja, ugodno vpliva splošno stanje bolnik.

Trenutna raven znanstvenih konceptov in tehnologij umetne prehrane nam omogoča rešitev klinične naloge, nedostopen še pred 20-30 leti. Obsežne resekcije črevesja, odpoved prebavnih anastomoz, hude malformacije prebavnega trakta so postale združljive z življenjem in celo normalno rastjo. Preden pa najnovejši dosežki na tem področju postanejo vsakodnevna (in vseprisotna!) realnost pri nas, je še dolga pot, katere glavni pogoj je dosleden, temeljen in objektiven izobraževalni program.

Podiplomska študentka Katedre za anesteziologijo in reanimatologijo
in urgentna pediatrija s tečajem FPC in PP SPbGPMA
Vadim Jurijevič Grišmanov;
kand. med. znanosti, izredni profesor Katedre za anesteziologijo -
reimatologije in urgentne pediatrije s predmetom FPC in
PP SPbGPMA Konstantin Mihajlovič Lebedinski

Številne študije so pokazale, da lahko podhranjenost spremljajo različne strukturne in funkcionalne spremembe v telesu, pa tudi presnovne motnje, homeostaza in njene prilagoditvene rezerve. Obstaja neposredna povezava med trofično oskrbo hudo bolnih (prizadetih) bolnikov in njihovo umrljivostjo – večje kot je pomanjkanje energije in beljakovin, pogosteje imajo hudo večorgansko odpoved in smrt. Znano je, da je trofična homeostaza skupaj z oskrbo s kisikom osnova življenja človeškega telesa in glavni pogoj za premagovanje številnih patoloških stanj. Vzdrževanje trofične homeostaze, skupaj z njeno notranji dejavniki, določa predvsem možnost in realnost, da telo pridobi hranilne substrate, potrebne za vzdrževanje življenja. Ob tem se v klinični praksi pogosto pojavljajo situacije, ko bolniki (žrtev) iz različnih razlogov nočejo, ne smejo ali ne morejo jesti. V isto kategorijo oseb je treba vključiti tudi bolnike z močno povečanimi potrebami po substratu (peritonitis, sepsa, politravma, opekline itd.), kadar je običajno naravna prehrana ne zadovoljuje dovolj prehranskih potreb telesa.

Že leta 1936 je H. O. Studley ugotovil, da če so bolniki pred operacijo izgubili več kot 20 % telesne teže, je njihova pooperativna umrljivost dosegla 33 %, medtem ko je bila ob ustrezni prehrani le 3,5 %.

Po G. P. Buzbyju, J. L. Mullenu (1980) podhranjenost pri kirurških bolnikih vodi do povečanja pooperativnih zapletov za 6-krat in umrljivosti za 11-krat. Hkrati je pravočasno dajanje optimalne prehranske podpore podhranjenim bolnikom zmanjšalo število pooperativnih zapletov za 2-3, umrljivost pa za 7-krat.

Treba je opozoriti, da je trofična insuficienca v takšni ali drugačni obliki pogosto opažena v klinični praksi pri bolnikih tako kirurškega kot terapevtskega profila, ki znaša po različnih avtorjih od 18 do 86%. Hkrati je njegova resnost bistveno odvisna od vrste in značilnosti klinični potek obstoječa patologija, pa tudi trajanje bolezni.

Ideološka podlaga vitalne potrebe po zgodnjem predpisovanju diferencirane prehranske podpore hudo bolnim in poškodovanim bolnikom, ki so prikrajšani za možnost optimalne naravne peroralne prehrane, je na eni strani posledica potrebe po ustrezni substratni oskrbi telesa v za optimizacijo znotrajceličnega metabolizma, ki zahteva 75 hranil, od katerih je 45-50 nepogrešljivih, na drugi strani pa je treba hitro zaustaviti sindrom hipermetaboličnega hiperkatabolizma, ki se pogosto razvije v patoloških stanjih in z njim povezanega avtokanibalizma.

Ugotovljeno je bilo, da stres, ki temelji na glukokortikoidnih in citokinskih krizah, simpatični hipertoničnosti s posledično deplecijo kateholaminov, deenergizacija in distrofija celic, cirkulatorne motnje z razvojem hipoksične hipoergoze vodijo do izrazitih presnovnih sprememb. To se kaže s povečano razgradnjo beljakovin, aktivno glukoneogenezo, izčrpanostjo somatskih in visceralnih beljakovinskih bazenov, zmanjšano toleranco za glukozo s prehodom pogosto v diabetogeno presnovo, aktivno lipolizo in prekomerno tvorbo prostih maščobnih kislin ter ketonskih teles.

Predstavljen daleč od popoln seznam presnovne motnje, ki nastanejo v telesu zaradi po-agresivnih učinkov (bolezen, poškodba, operacija), lahko bistveno zmanjšajo učinkovitost terapevtskih ukrepov in pogosto, če ni ustrezne korekcije nastajajočih presnovne motnje na splošno vodi do njihove popolne nevtralizacije z vsemi posledičnimi posledicami.

Posledice presnovnih motenj

V normalnih pogojih, v odsotnosti pomembnih presnovnih motenj, so potrebe bolnikov po energiji in beljakovinah praviloma povprečno 25-30 kcal / kg in 1 g / kg na dan. pri radikalne operacije pri raku, hudih kombiniranih poškodbah, obsežnih opeklinah, destruktivnem pankreatitisu in sepsi lahko dosežejo 40-50 kcal / kg, včasih pa tudi več na dan. Hkrati se dnevne izgube dušika močno povečajo in dosežejo na primer 20–30 g/dan pri travmatski možganski poškodbi in sepsi ter 35–40 g/dan pri hudih opeklinah, kar je enako izgubi 125 g/dan. – 250 g beljakovin. To je 2-4 krat več kot povprečna dnevna izguba dušika pri zdravem človeku. Hkrati je treba opozoriti, da za pomanjkanje 1 g dušika (6,25 g beljakovin) telo bolnikov plača 25 g lastne mišične mase.

Pravzaprav se v takšnih pogojih razvije aktiven proces avtokanibalizma. V zvezi s tem lahko pride do hitre izčrpanosti bolnika, ki jo spremlja zmanjšanje odpornosti telesa na okužbe, zapoznelo celjenje ran in pooperativne brazgotine, slaba konsolidacija zlomov, anemija, hipoproteinemija in hipoalbuminemija, oslabljena funkcija krvnega transporta in prebavnih procesov ter odpoved več organov.

Danes lahko trdimo, da je podhranjenost bolnikov počasnejše okrevanje, nevarnost razvoja različnih zapletov, več dolg obisk v bolnišnici, višji stroški za njihovo zdravljenje in rehabilitacijo ter večja smrtnost bolnikov.

Prehranska podpora v širšem smislu je skupek ukrepov, namenjenih ustrezni substratni oskrbi bolnikov, odpravljanju presnovnih motenj in korekciji disfunkcije trofične verige z namenom optimizacije trofične homeostaze, strukturno-funkcionalnih in presnovnih procesov v telesu ter njegovega adaptivne rezerve.

V ožjem smislu se prehranska podpora nanaša na proces zagotavljanja telesu bolnikov z vsemi potrebnimi hranila z uporabo posebnih metod in sodobnih umetno ustvarjenih hranilnih mešanic različnih smeri.

Želite več informacij o dietetiki?
Naročite se na informativno in praktično revijo "Praktična dietologija"!

Te metode vključujejo:

srkanje - peroralno uživanje posebnih umetno ustvarjenih prehranskih mešanic v tekoči obliki (delno kot dodatek k glavni prehrani ali popolno - uživanje samo prehranskih mešanic);
obogatitev pripravljene jedi specializirane mešanice v prahu, kar poveča njihovo biološko vrednost;
hranjenje po sondi, ki se izvaja preko nazogastrične ali nazointestinalne sonde, in po potrebi dolgotrajna umetna prehrana bolnikov (več kot 4-6 tednov) - skozi gastro- ali enterostomijo;
parenteralno prehrano, ki jo lahko dajemo preko periferne ali centralne vene.

Osnovna načela aktivne prehranske podpore:

Pravočasnost imenovanja - vsako izčrpanost je lažje preprečiti kot zdraviti.
Ustreznost izvajanja je substrat zagotavljanja pacientov, osredotočen ne le na ocenjene potrebe, ampak tudi na prava priložnost absorpcija vhodnih hranil v telo (veliko ne pomeni dobro).
Optimalni čas - do stabilizacije glavnih kazalcev trofološkega statusa in ponovne vzpostavitve možnosti optimalne prehrane bolnikov na naraven način.

Povsem očitno se zdi, da mora biti izvajanje prehranske podpore usmerjeno v določene standarde (protokole), ki so nek zajamčen (vsaj minimalen) seznam potrebnih diagnostičnih, terapevtskih in preventivni ukrepi. Po našem mnenju je treba izpostaviti standarde delovanja, vsebine in podpore, od katerih vsak vključuje zaporedni seznam določenih aktivnosti.

A. Standard ukrepanja

Vključuje vsaj dve komponenti:

zgodnja diagnoza podhranjenosti za prepoznavanje bolnikov, ki potrebujejo imenovanje aktivne prehranske podpore;
izbor najbolj optimalne metode prehranske podpore, v skladu z določenim algoritmom.

Absolutne indikacije za predpisovanje aktivne prehranske podpore bolnikom so:

1. Prisotnost razmeroma hitro progresivne izgube telesne teže pri bolnikih zaradi obstoječe bolezni, ki obsega več kot:

2 % na teden,
5% na mesec,
10% na četrtletje,
20% za 6 mesecev.

2. Začetni znaki podhranjenosti pri bolnikih:

indeks telesne mase< 19 кг/ м2 роста;
obseg ramen< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
hipoproteinemija< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
absolutna limfopenija< 1200.

3. Nevarnost razvoja hitro progresivne trofične insuficience:

pomanjkanje možnosti ustrezne naravne peroralne prehrane (ne morejo, nočejo, ne smejo jesti hrane naravno);
prisotnost izrazitih pojavov hipermetabolizma in hiperkatabolizma.

Algoritem za izbiro taktike prehranske podpore za bolnika je prikazan na shemi 1.

Prednostna metoda

Pri izbiri ene ali druge metode umetnega medicinska prehrana Bolniki morajo v vseh primerih dati prednost bolj fiziološki enteralni prehrani, saj parenteralna prehrana, tudi popolnoma uravnotežena in zadovoljuje telesne potrebe, ne more preprečiti nekaterih neželene posledice iz gastrointestinalnega trakta. Upoštevati je treba, da je regenerativni trofizem sluznice Tanko črevo 50% in debelo - 80% zagotavlja intraluminalni substrat, ki je močna spodbuda za rast in regeneracijo njegovih celičnih elementov (črevesni epitelij se popolnoma obnovi vsake tri dni).

Dolgotrajna odsotnost hranilnega himusa v črevesju povzroči distrofijo in atrofijo sluznice, zmanjšanje encimske aktivnosti, oslabljeno proizvodnjo črevesne sluzi in sekretornega imunoglobulina A ter aktivno kontaminacijo oportunistične mikroflore od distalnega do proksimalne delečrevesje.

Razvijajoča se distrofija glikokaliksne membrane črevesne sluznice vodi do kršitve njene pregradne funkcije, ki jo spremlja aktivno transportno in translimfno premeščanje mikrobov in njihovih toksinov v kri. To po eni strani spremlja prekomerna proizvodnja provnetnih citokinov in indukcija sistemskih vnetni odziv organizma, na drugi strani pa izčrpanost monocitno-makrofagnega sistema, kar bistveno poveča tveganje za nastanek septičnih zapletov.

Ne smemo pozabiti, da v pogojih postagresivne reakcije telesa črevesje postane glavno neizsušeno endogeno žarišče okužbe in vir nenadzorovane translokacije mikrobov in njihovih toksinov v kri, kar spremlja nastanek sistemske vnetne reakcije in pogosto razvoj na tem ozadju odpovedi več organov.

V zvezi s tem lahko imenovanje bolnikov z zgodnjo enteralno podporo (terapijo), katere obvezna sestavina je minimalna enteralna prehrana (200-300 ml / dan mešanice hranil), lahko bistveno zmanjša posledice agresivnih učinkov različnih dejavnikov. na gastrointestinalnem traktu, ohranjajo njegovo strukturno celovitost in polifunkcionalno delovanje, kar je nujen pogoj za hitrejše okrevanje bolnikov.

Poleg tega enteralna prehrana ne zahteva strogih sterilnih pogojev, ne povzroča življenjsko nevarnih zapletov za bolnika in je bistveno (2-3 krat) cenejša.

Zato se je treba pri izbiri metode prehranske podpore za katero koli kategorijo hudo bolnih (prizadetih) bolnikov držati trenutno splošno sprejete taktike, katere bistvo lahko povzamemo na naslednji način: če gastrointestinalni trakt deluje, ga uporabite in če ne, naj deluje!

B. Vsebinski standard

Ima tri komponente:

določitev potreb pacientov po potrebni količini substrata;
izbira hranilnih mešanic in oblikovanje dnevnega obroka umetne medicinske prehrane;
izdelava protokola (programa) načrtovane prehranske podpore.

Energijske potrebe pacientov (žrtev) lahko ugotavljamo s posredno kalorimetrijo, ki bo seveda bolj natančno odražala njihovo dejansko porabo energije. Vendar te možnosti trenutno v veliki večini bolnišnic zaradi pomanjkanja ustrezne opreme praktično ni. V zvezi s tem se lahko dejanska poraba energije bolnikov določi z metodo izračuna po formuli:

DRE \u003d OO × ILC, kjer:

DRE — dejanska poraba energije, kcal/dan;
OO je glavna (bazalna) izmenjava energije v mirovanju, kcal/dan;
CMF je povprečni presnovni korekcijski faktor, odvisen od stanja bolnikov (nestabilno - 1; stabilno stanje z zmernim hiperkatabolizmom - 1,3; stabilno stanje s hudim hiperkatabolizmom - 1,5).

Za določitev bazalne presnove lahko uporabimo dobro znane Harris-Benedictove formule:

GS (moški) \u003d 66,5 + (13,7 × × MT) + (5 × R) - (6,8 × B),

GS (ženske) \u003d 655 + (9,5 × MT) + + (1,8 × P) - (4,7 × B), kjer:

BW - telesna teža, kg;
Р - dolžina telesa, cm;
B - starost, leta.

V bolj poenostavljeni različici se lahko osredotočite na povprečne kazalnike OO, ki so 20 kcal / kg za ženske in 25 kcal / kg za moške na dan. Hkrati je treba upoštevati, da se za vsako naslednje desetletje človekovega življenja po 30 letih TO zmanjša za 5%. Priporočena količina substrata za bolnike je navedena v tabeli. 1.

Shema 1. Algoritem za izbiro taktike prehranske podpore

B. Varnostni standard

Hranilne mešanice za enteralno prehrano bolnikov

Kontraindikacije za enteralno prehrano so

Tankosti parenteralne prehrane

Tabela 4. Posode "tri v enem"

Mikrohranila

Osnovna načela učinkovito izvajanje parenteralna prehrana

Celotno besedilo članka si lahko preberete v tiskani različici publikacije.

Kupite tiskano različico: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Kupite celoten arhiv številk: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Bolnike, ki sami ne morejo požirati ali nočejo jesti, je treba hraniti po želodčni sondi, s hranilnimi klistirji ali parenteralno. Možno je identificirati glavne indikacije za umetno prehrano bolnikov: obsežne travmatske poškodbe in otekanje jezika, žrela, grla, požiralnika; nezavestno stanje; obstrukcija zgornjega gastrointestinalnega trakta (tumorji požiralnika, žrela itd.); zavračanje hrane pri duševnih boleznih.

Pri hranjenju bolnika skozi sondo lahko vnesete katero koli hrano (in zdravila) v tekoči in poltekoči obliki. Hrani je treba dodati vitamine. Običajno se dodajo smetana, jajca, juha, sluzasta zelenjavna juha, žele, čaj itd.

Za hranjenje potrebujete: 1) sterilno želodčno sondo s premerom 8 - 10 mm; 2) 200 ml lij ali brizgo Janet; 3) vazelin ali glicerin.

Pred hranjenjem orodje prekuhamo in ohladimo kuhana voda in hrana je pogreta.

Pred vstavitvijo se konec želodčne sonde namaže z glicerinom. Sondo vstavimo skozi nos in jo počasi premikamo po notranji steni, medtem ko nagibamo bolnikovo glavo. Ko 15-17 cm sonde preide v nazofarinks, je pacientova glava rahlo nagnjena naprej, kazalec vstavimo v usta, otipamo konec sonde in ga rahlo pritisnemo na zadnjo steno žrela. , z drugo roko napreduje naprej. Če sonda vstopi v grlo namesto v požiralnik, potem bolnik začne močno kašljati. Če je pacient nezavesten in ga ni mogoče posaditi, sondo vstavimo v ležečem položaju, po možnosti pod nadzorom prsta, vstavljenega v usta. Po uvedbi preverijo, ali je sonda zašla v sapnik, za to približajo kos vate zunanjemu robu sonde in pogledajo, ali le-ta pri dihanju niha. Po potrebi se sonda pomakne naprej - v želodec. Na zunanji konec sonde je pritrjen lijak, vanj se v majhnih porcijah vlije hrana. Po hranjenju lahko cevko po potrebi pustimo do naslednjega umetnega hranjenja. Zunanji konec sonde je prepognjen in pritrjen na pacientovo glavo, tako da ga ne moti.

Včasih se bolniki hranijo s prehranskimi kapalnimi klistirji. Hranilni klistir damo šele po sprostitvi rektuma iz vsebine. Raztopine, segrete na 36 - 40 ° C, se običajno injicirajo v rektum za boljšo absorpcijo - 5% raztopina glukoze, 0,85% raztopina natrijevega klorida, aminopeptid (zdravilo, ki vsebuje celoten nabor aminokislin). Istočasno se daje kapalno 100-200 ml raztopine 2-3 krat na dan. Majhne količine tekočine lahko vbrizgate z gumijastim balonom.

V hudem stanju bolnikov lahko hranilne raztopine dajemo parenteralno subkutano ali intravensko; prednost ima intravensko dajanje.

V ta namen se uporabljajo pripravki, ki vsebujejo produkte hidrolize beljakovin: hidrolizin, aminopeptid, aminokrovin, proteinski hidrolizat kazeina COLIPC, poliamin, pa tudi maščobna emulzija - lipofundin. Poleg tega lahko intravensko vnesete 5-10% raztopino glukoze, izotonično raztopino natrijevega klorida. Na dan se daje približno 2 litra raztopine.

Pred dajanjem je treba naslednja zdravila segreti v vodni kopeli na temperaturo 37 - 38 ° C: hidrolizin, kazein hidrolizat, aminopeptid. Pri intravenskem kapalnem dajanju teh zdravil je treba upoštevati določeno hitrost dajanja: v prvih 30 minutah se raztopine dajejo s hitrostjo 10–20 kapljic na minuto, nato pa, če bolnik zdravilo dobro prenaša, Hitrost dajanja se poveča na 30–40 kapljic na minuto. V povprečju jemanje 500 ml zdravila traja približno 3-4 ure.Pri hitrejšem dajanju beljakovinskih pripravkov lahko bolnik doživi občutek vročine, zardevanje obraza, težko dihanje.

V primeru zapore prehranjevanja po požiralniku se bolnik hrani po požiralniku (gastrostomi), ki jo naredimo operativno. Skozi fistulo se v želodec vstavi sonda, skozi katero se hrana vlije v želodec. Na prosti konec vstavljene sonde je pritrjen lijak in segreta hrana se vnese v želodec v majhnih porcijah (po 50 ml) 6-krat na dan. Postopoma se količina vbrizgane tekočine poveča na 250-500 ml, število hranjenj pa se zmanjša do 4-krat. Hkrati je treba zagotoviti, da robovi gastrostome niso kontaminirani s hrano, za kar vstavljeno sondo utrdimo z lepljivim obližem, po vsakem hranjenju pa kožo okoli fistule očistimo, namažemo z 96 % etilnega alkohola ali Lassarjeve paste in sterilnega suhega povoja.

Za upoštevanje režima terapevtske prehrane v vsakem oddelku je treba organizirati nadzor nad prehrambenimi izdelki, ki jih prinesejo obiskovalci. Hladilniki za shranjevanje hrane morajo biti na vsakem oddelku v oddelkih. Zdravnik in negovalno osebje sistematično preverjata kakovost izdelkov v hladilnikih ali nočnih omaricah.