Artipisyal at parenteral na nutrisyon ng mga pasyente. Artipisyal na nutrisyon ng mga pasyente. Mga halo para sa parenteral na nutrisyon

Pamamahagi ng pagkain at pagpapakain.

Ang pinakamaganda ay isang sentralisadong sistema ng paghahanda ng pagkain, kapag ang pagkain ay inihanda para sa lahat ng mga departamento sa isang silid ng ospital, at pagkatapos ay inihatid sa bawat departamento sa may label na heat-insulating closed container. Sa pantry ng bawat departamento ng ospital mayroong mga espesyal na kalan (bain-marie) na nagbibigay ng pagpainit ng pagkain na may singaw kung kinakailangan, dahil ang T ng mga maiinit na pinggan ay dapat na 57-62 gramo, at malamig - hindi bababa sa 15 gramo.

Ang mga pasyente na pinapayagang maglakad ay kumakain sa canteen. matatagpuan sa pahinga sa kama ang barmaid o ward m/s ay naghahatid ng pagkain sa mga pasyente sa ward. Bago ipamahagi ang pagkain para sa pag-iwas sa mga impeksyon sa nosocomial, dapat silang maghugas ng kanilang mga kamay at magsuot ng gown na may markang "Para sa pamamahagi ng pagkain". Ang mga sanitary na naglilinis ng lugar ay hindi pinapayagang mamahagi ng pagkain.

Bago ang pamamahagi ng pagkain, dapat makumpleto ang lahat ng mga medikal na pamamaraan at physiological administration ng mga pasyente. Ang mga silid ay dapat na maaliwalas, ang mga kamay ng mga pasyente ay dapat hugasan. Kung walang contraindications, maaari mong bahagyang itaas ang ulo ng kama (mid o high Fowler position). Kapag namimigay ng maiinit na inumin, siguraduhing hindi sila masyadong mainit sa pamamagitan ng paglalagay ng ilang patak sa iyong pulso.

Ito ay ang pagpapapasok ng mga sustansya sa katawan ng tao gamit ang mga tubo (maliit na o ukol sa sikmura, nasogastric), fistula o enemas (kasalukuyang hindi ginagamit), pati na rin ang parenteral (in / in). Ang artipisyal na nutrisyon ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon panandalian at kung minsan ay pandagdag sa isang normal na diyeta.

Mga indikasyon para sa paggamit ng artipisyal na nutrisyon: 1) kahirapan sa paglunok; 2) pagpapaliit o pagbara ng esophagus; 3) stenosis (pagpapaliit) ng pylorus; apat) postoperative period, pagkatapos ng operasyon sa esophagus at gastrointestinal tract; 5) walang tigil na pagsusuka; 6) malaking pagkawala ng likido; 7) kawalan ng malay; 8) psychosis na may pagtanggi sa pagkain.

Mga uri ng artipisyal na nutrisyon: 1) pagkain sa pamamagitan ng gastric tube; 2) sa pamamagitan ng isang operating gastric fistula o maliit na bituka(gastrostomy); 3) rectal (kasalukuyang hindi ginagamit); 4) parenteral na nutrisyon.

Artipisyal na nutrisyon sa rectal(dating ginamit) - ang pagpapapasok ng mga sustansya sa pamamagitan ng tumbong upang mapunan ang mga pangangailangan ng katawan para sa likido at asin. Ginamit ito para sa matinding pag-aalis ng tubig, na may kumpletong pagbara ng esophagus at pagkatapos ng operasyon sa esophagus at cardia ng tiyan. Bilang karagdagan, ang mga nutrient enemas ay nagdaragdag ng diuresis at tumutulong na alisin ang mga toxin mula sa katawan. Isang oras bago ang nutritional enema, ang isang cleansing enema ay ibinibigay hanggang sa ang mga bituka ay ganap na walang laman. Dahil sa ang katunayan na ito ay mahusay na hinihigop sa tumbong 5% solusyon ng glucose at 0.85% solusyon ng sodium klorido ang mga solusyon na ito ay ginamit para sa artipisyal na rectal nutrition. Ang mga maliliit na masustansiyang enemas ay ginawa mula sa isang goma peras sa halagang 200-500 ML ng pinainit na solusyon hanggang sa 37-38 gr.S.

nutrisyon ng parenteral(intravenous) ay inireseta sa mga pasyente na may mga sintomas ng bara ng digestive tract, kung ang normal na nutrisyon ay imposible (tumor ng esophagus, tiyan), pagkatapos ng mga operasyon sa esophagus, tiyan, bituka, atbp., pati na rin sa pagkahapo, humina mga pasyente sa paghahanda para sa operasyon. Para sa layuning ito, ang mga paghahanda ay ginagamit na naglalaman ng mga produkto ng protina hydrolysis - amino acids (hydrolysin, casein protein hydrolyzate, fibrinosol), pati na rin ang mga artipisyal na mixtures ng amino acids (alvezin bago, levamine, polyamine, atbp.); mga fat emulsion (lipofundin, intralipid); 10% solusyon ng glucose. Bilang karagdagan, hanggang sa 1 litro ng mga solusyon ng electrolytes, B bitamina, ascorbic acid ay ibinibigay.

Ang mga paraan para sa parenteral na nutrisyon ay pinangangasiwaan ng drip in/in. Bago ang pagpapakilala, pinainit sila sa isang paliguan ng tubig sa temperatura ng katawan (37-38 gr. C). Kinakailangan na mahigpit na obserbahan ang rate ng pangangasiwa ng mga gamot: hydrolysin, protina hydrolyzate ng casein, fibrinosol, polyamine sa unang 30 minuto ay ibinibigay sa isang rate ng 10-20 patak bawat minuto, at pagkatapos, na may mahusay na pagpapaubaya, ang rate ng administrasyon ay nadagdagan sa 40-60.

Polyamine sa unang 30 minuto, ito ay ibinibigay sa isang rate ng 10-20 patak bawat minuto, at pagkatapos - 25-35 patak bawat minuto. Ang mas mabilis na pangangasiwa ay hindi praktikal, dahil ang labis na mga amino acid ay hindi nasisipsip at pinalabas sa ihi. Sa isang mas mabilis na pagpapakilala ng mga paghahanda ng protina, ang pasyente ay maaaring makaranas ng isang pakiramdam ng init, pamumula ng mukha, kahirapan sa paghinga.

Lipofundin Ang S (10% na solusyon) ay ibinibigay sa unang 10-15 minuto sa isang rate ng 15-20 patak bawat minuto, at pagkatapos ay unti-unti (sa loob ng 30 minuto) taasan ang rate ng pangangasiwa sa 60 patak bawat minuto. Ang pagpapakilala ng 500 ML ng gamot ay dapat tumagal ng humigit-kumulang 3-5 na oras.

Minsan ang normal na nutrisyon ng pasyente sa pamamagitan ng bibig ay mahirap o imposible (ilang mga sakit ng oral cavity, esophagus, tiyan, kawalan ng malay). Sa ganitong mga kaso, ayusin ang artipisyal na nutrisyon.

Ang artipisyal na pagpapakain ay maaaring isagawa gamit ang isang probe na ipinasok sa tiyan sa pamamagitan ng ilong o bibig, o sa pamamagitan ng gastrostomy. Maaari kang magpasok ng mga solusyon sa pagkaing nakapagpapalusog na may isang enema, pati na rin ang parenteral, na lumalampas sa digestive tract (intravenous drip).

Pagpapakain ng tubo

materyal na suporta : sterile thin rubber probe na may diameter na 0.5-0.8 cm, petroleum jelly o glycerin, Janet funnel o syringe, likidong pagkain (tsaa, inuming prutas, hilaw na itlog, mineral na tubig walang gas, sabaw, cream, atbp.) sa halagang 600-800 ml.

Pagkakasunod-sunod ng pagpapatupad:

1. Tratuhin ang probe ng petroleum jelly (glycerin).

2. Sa pamamagitan ng mas mababang daanan ng ilong, ipasok ang probe sa lalim na 15-18 cm.

kanin. 30. Pagpapakain sa mga may malubhang karamdaman.

3. Gamit ang daliri ng iyong kaliwang kamay, tukuyin ang posisyon ng probe sa nasopharynx at pindutin ito laban sa pader sa likod pharynx upang hindi ito makapasok sa trachea.

4. Ikiling nang bahagya ang ulo ng pasyente pasulong at kanang kamay isulong ang probe sa gitnang ikatlong bahagi ng esophagus. Kung ang hangin ay hindi lumalabas sa probe sa panahon ng pagbuga at ang boses ng pasyente ay napanatili, kung gayon ang probe ay nasa esophagus.

5. Ikonekta ang libreng dulo ng probe sa funnel.

6. Dahan-dahang ibuhos ang nilutong pagkain sa funnel.

7. Ibuhos ang malinis na tubig sa funnel (paghuhugas ng probe) at alisin ang funnel.

8. Ayusin ang panlabas na dulo ng probe sa ulo ng pasyente upang hindi ito makagambala sa kanya (ang probe ay hindi tinanggal sa buong panahon ng artipisyal na pagpapakain, mga 2-3 linggo).

Pagpapakain sa pasyente sa pamamagitan ng surgical fistula(Larawan 31) .

Ang mga indikasyon para sa pagpapataw ng isang gastric fistula ay sagabal ng esophagus, pyloric stenosis. Kasabay nito, ang pagkain ay ibinibigay sa maliliit na bahagi (150-200 ml) 5-6 beses sa isang araw sa isang pinainit na anyo. Pagkatapos ay unti-unti ang isang solong halaga ng pagkain ay nadagdagan sa 250-500 ml, ngunit ang bilang ng mga iniksyon ay nabawasan sa 3-4 na beses. Sa pamamagitan ng funnel, maaari kang magpasok ng mga durog na produktong pagkain na diluted na may likido: pinong minasa na karne, isda, tinapay, crackers.

kanin. 31. Pagpapakain sa taong may malubhang karamdaman

Sa pamamagitan ng operating fistula.

Minsan ang mga pasyente ay ngumunguya ng pagkain, palabnawin ito ng likido at ibuhos ito sa funnel mismo. Ang pag-iingat ay dapat gawin upang ipasok ang malalaking halaga ng pagkain sa funnel, dahil maaaring mangyari ang spasm ng mga kalamnan ng tiyan, at ang pagkain ay maaaring itapon sa pamamagitan ng fistula.

Artipisyal na nutrisyon sa rectal- ang pagpapapasok ng mga sustansya sa pamamagitan ng tumbong upang mapunan ang pangangailangan ng katawan para sa likido at asin. Ginagamit ito para sa matinding pag-aalis ng tubig, kumpletong pagbara ng esophagus at pagkatapos ng operasyon sa esophagus at cardia ng tiyan. Bilang karagdagan, ang mga nutrient enemas ay nagdaragdag ng diuresis at nagtataguyod ng pagpapalabas ng mga lason mula sa katawan.

Mga taktika ng pagpapatupad: isang oras bago ang nutritional enema, isang cleansing enema ang inilalagay hanggang sa ganap na maubos ang mga bituka. Dahil sa ang katunayan na ang 5% na solusyon ng glucose at 0.85% na solusyon ng sodium chloride ay mahusay na hinihigop sa tumbong, pangunahing ginagamit ang mga ito para sa artipisyal na nutrisyon. Ang mga maliliit na nutrient enemas ay ginawa mula sa isang goma peras sa isang halaga ng 200 ML ng solusyon (37-38 ° C). Ulitin ang pamamaraan 3-4 beses sa isang araw. Ang isang mas malaking halaga ng likido (hanggang sa 1 litro) ay ibinibigay nang isang beses sa pamamagitan ng pagtulo. Madalas gamitin hindi inirerekomenda ang mga nutrient enemas dahil sa panganib ng pangangati ng rectal sphincter at ang hitsura ng mga bitak anus. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangan ang isang masusing palikuran ng anus.

Sa parenteral na nutrisyon ang mga solusyon sa nutrisyon ay maaaring ibigay sa ugat. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga produktong hydrolysis ng protina (hydrolysin, aminopeptide, aminocrovin, polyamine, atbp.), mga fat emulsion (lipofundin), pati na rin ang 5-10% glucose solution, isotonic sodium chloride solution, at mga bitamina. Bago ang pangangasiwa, ang mga sumusunod na gamot ay dapat na pinainit sa isang paliguan ng tubig sa temperatura na 37-38 ° C: hydrolysin, casein hydrolyzate, aminopeptide. Sa pamamagitan ng intravenous drip administration ng mga gamot na ito, ang isang tiyak na rate ng pangangasiwa ay dapat sundin: sa unang 30 minuto, ang isang solusyon ay iniksyon sa rate na 10-20 patak bawat minuto, pagkatapos, na may mahusay na pagpapaubaya sa pasyente ng ibinibigay na gamot , ang rate ng pangangasiwa ay nadagdagan sa 30-40 patak bawat minuto. Sa karaniwan, ang pangangasiwa ng 500 ML ng gamot ay tumatagal ng mga 3-4 na oras. Sa isang mas mabilis na pagpapakilala ng mga paghahanda ng protina, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng pakiramdam ng init, pamumula ng mukha, kahirapan sa paghinga.

»» Blg. 3-4 "2000 »» Bagong medikal na encyclopedia

Mga konsepto at posibilidad

Ang problema ng artipisyal na nutrisyon sa mga kaso kung saan ang pasyente ay hindi maaaring, ayaw o hindi dapat kumain, ay nananatiling isa sa mga priyoridad sa domestic medicine. Ang mga "banal" na isyu ng pagpapakain sa mga pasyente ay nananatili sa paligid ng atensyon ng maraming resuscitator, bagama't ang mga pangunahing monograp sa nutrisyon- sapat na upang pangalanan ang mga gawa ni A.L. Kostyuchenko, ED. Kostina at A.A. Kurygin o A. Vretlind at A.V. Sudzhyan. Ang kasaganaan ng mga solusyon at pinaghalong nasa merkado, dahil sa kanilang mataas na gastos, ay hindi nakakaapekto sa diyeta ng "insolvent", iyon ay, ang pinaka-napakalaking, domestic na pasyente. Ang pagiging pamilyar sa physiology ay hindi pumipigil kung minsan ay magreseta ng mga anabolic steroid sa kawalan ng anumang nutritional support, at ang media na inilaan para sa plastic assimilation ay dapat ibigay sa unang ilang araw pagkatapos ng mga pangunahing operasyon. Ang lahat ng mga kontradiksyon na ito ay gumagawa ng kaugnay na paalala ng ilan sa mga prinsipyo at posibilidad ng modernong artipisyal na nutrisyon. Tulad ng natural, ang artipisyal na nutrisyon ay dapat malutas ang ilang mga problema. major conjugated mga gawain:

pagpapanatili ng balanse ng tubig-ion ng katawan, isinasaalang-alang ang pagkawala ng tubig at electrolytes,
pagbibigay ng enerhiya at plastik alinsunod sa likas yugtong ito pag-unlad ng metabolic rate.

Ito ang estado ng nutrisyon na higit na tumutukoy sa kakayahan ng pasyente na tiisin ang mga sakit at kritikal na kondisyon (dahil sa trauma, impeksyon, operasyon, atbp.) na may mas kaunting pagkawala ng paggana at mas kumpletong rehabilitasyon.

Ang mga pag-aaral ng mga dalubhasa sa loob at dayuhan ay naging posible na maglagay ng tatlo pangunahing mga prinsipyo artipisyal na nutrisyon.

Ito ay, una, pagiging maagap ng pagsisimula nito , na nagpapahintulot na ibukod ang pag-unlad ng hindi mapigilang cachexia. Pangalawa, pinakamainam na oras ng pagpapatupad artipisyal na nutrisyon, na perpektong dapat isagawa hanggang ang trophic status ay ganap na nagpapatatag. Panghuli, pangatlo, dapat meron kasapatan artipisyal na nutrisyon kalagayan ng pasyente . Ang dami at kalidad ng mahahalagang at hindi mahahalagang sustansya ay dapat magbigay hindi lamang ng enerhiya, kundi pati na rin ng mga prosesong plastik (naglalaman ng mahahalagang amino acid, mahahalagang fatty acid, electrolytes, trace elements at bitamina).

Sa mga klasikal na probisyon na ito, isa pa, hindi gaanong mahalaga, ang panuntunan ay maaaring idagdag: ang mapagpasyang pamantayan para sa pagsusuri at pagwawasto ng artipisyal na nutrisyon ay hindi dapat maging priori. plano at pagkalkula, gaano man ka moderno at perpekto ang pinagbabatayan na mga algorithm. Klinikal, mas tiyak - klinikal at pisyolohikal resulta , kinokontrol araw-araw ayon sa malinaw na nauunawaan at malinaw na binibigyang kahulugan na mga tagapagpahiwatig - ito ang tanging lehitimong batayan para sa paggawa ng mga pagpapasya dito, bilang, sa katunayan, sa anumang iba pang lugar ng therapy.

Mayroong dalawang pangunahing uri o pamamaraan ng artipisyal na nutrisyon - enteral(probe) at parenteral(intravenous).

nutrisyon ng parenteral

Ang posibilidad mismo parenteral na pamamaraan at ang teknikal na batayan nito ay ganap na nagmula sa pagbuo ng infusion therapy sa pangkalahatan.

Sa kabila ng katotohanan na ang mga larawan ng mga intravenous infusions ay lumilitaw na sa mga pahina ng medieval na mga libro, at noong 1831 si Thomas Latta ay unang nagsagawa ng intravenous infusions ng mga solusyon sa asin sa mga pasyente ng cholera, tumagal ng higit sa isang dekada bago ang infusion therapy ay naging isang pang-araw-araw na gawain mula sa extremism. Ang pag-unlad nito ay pangunahing tinutukoy ng antas ng pag-unawa hindi lamang sa komposisyon ng dugo at plasma, kundi pati na rin sa kanilang mga katangian ng physicochemical at, pinaka-mahalaga, ang agarang metabolic na kapalaran ng mga sangkap na ipinakilala sa mga sisidlan. At bagaman noong 1869 I.R. Tarkhanov sa Russia at R. Konheim sa Germany ay eksperimentong nagpakita na ang intravenous infusion mga solusyon sa asin posible na suportahan ang buhay ng isang walang dugong hayop, ang panahon ng mass introduction mga kapalit ng crystalloid plasma naging World War I.

Pagkatapos ng publikasyon noong 1915 ng RT. Woodyatt, W.D. Sansum at RM. Sinimulan ni Wilder ang malawakang klinikal na paggamit ng intravenous solusyon ng glucose - isa sa mga pangunahing substrate ng pagkain. Kasabay nito, ang mga ideya tungkol sa dynamics ng trophic homeostasis sa ilalim ng mga kondisyon ng isang post-agresibong metabolic stress na tugon sa pinsala sa anumang uri ay binuo. Ang batayan ng mga modernong pananaw sa problemang ito ay inilatag ni D.P. Guthbertson, ED. Moore at J.M. Kinney na pag-aaral ng metabolismo pagkatapos ng surgical aggression. Bagama't pangunahin nilang hinarap ang metabolismo ng protina at pagkawala ng nitrogen ng traumatized na organismo, pati na rin ang mga pagkagambala sa electrolyte na hindi maiiwasan, ang kanilang mga resulta ay naging batayan ng pagsalakay at nilalaro ang isang mapagpasyang papel sa pagbuo ng parenteral na artipisyal na nutrisyon.

Para sa nitrogenous parenteral na nutrisyon unang ginamit protina hydrolysates , na binubuo ng pinaghalong poly- at oligopeptides ng iba't ibang molecular weight. Ang pagkabigo ng aming mga proteolytic system, na naka-localize sa labas gastrointestinal tract, sa hydrolysis ng naturang mga substrate ay makabuluhang nabawasan ang kanilang halaga ng nutrisyon at madalas na hinihikayat ang paggamit ng mga hydrolysates para sa pagpapakain ng tubo. Bagaman hanggang kamakailan lamang ay maririnig pa rin ang tungkol sa "nutrisyon" ng mga pasyente na may pagbubuhos ng albumin, ang aktwal na panahon ng kumpletong hydrolysis ng protina na ito sa labas ng gastrointestinal tract - 70 araw - ay malinaw na naglalarawan ng kawalang-saysay ng gayong mga pag-asa.

Noong 1943-1944. sa Karolinska Institute sa Stockholm, nilikha ni Arvid Wretlind dialyzed casein hydrolyzate- aminosol, na itinuturing pa rin na isa sa mga pinakamahusay sa mga analogue at kahit na patuloy na ginagawa. Sa ating bansa, ang paglikha ng mataas na kalidad na mga hydrolysate ng protina bilang parenteral na mapagkukunan ng amine nitrogen ay naging posible noong 60s salamat sa gawain ng A.N. Filatov (LIPC) at N.F. Koshelev (VMedA).

Ang direktang kaugnayan sa pagitan ng antas ng hydrolysis ng protina at ang mga posibilidad ng asimilasyon nito ay humantong sa susunod na lohikal na hakbang - mga pinaghalong libreng sintetikong L-amino acid . Naging posible na isalin sa realidad ang mga klasikong rekomendasyon para sa ratio ng mga amino acid na iniharap ni W.C. Rose noong 1934-1935. (nga pala, noong 1938 ay bumalangkas siya ng probisyon sa mahahalagang amino acids). Intravenous na pangangasiwa ito ay tiyak na mga paghahanda, sa kondisyon na ang sapat na suporta sa enerhiya ng carbohydrates at fat emulsions, ay talagang nagbibigay ng mahalagang synthesis ng sariling protina. Kaya, karagdagang pag-unlad na napunta sa direksyon ng paglikha ng amino acid mixtures - bilang pangkalahatang layunin (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin atbp.), at espesyal- halimbawa, ligtas laban sa background ng hepatocellular ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) o bato ( Nephramin, Aminosteril-Nephro) kakulangan.

Ang kumbinasyon ng mga bahagi ng carbohydrate at nitrogen, kasama ang pag-unlad ng pamamaraan ng catheterization ng mga pangunahing ugat, sa unang pagkakataon ay lumikha ng posibilidad ng pang-matagalang kabuuang parenteral na artipisyal na nutrisyon. Ang priyoridad ng diskarteng ito, tinatawag "Pamamaraan ng Amerikano" , ay pagmamay-ari ng Amerikanong si Stanley Dudrick at ng kanyang mga tauhan. Ayon sa grupong ito (1966-1971), pangangailangan ng enerhiya maaaring pinahiran ng puro mga solusyon sa glucose, a plastic - sa tulong ng mga hydrolysates ng protina o iba pa paghahanda ng amino acid na may pagdaragdag ng mga electrolyte, bitamina at mga elemento ng bakas. Ito ay naka-out na ang kumpletong kasiyahan ng mga pangunahing at walang kondisyon na mga pangangailangan ng katawan - enerhiya - na may carbohydrates ay nagbibigay-daan ito upang gamitin ang amino acid "sobra" para sa mga pangangailangan ng plastic. Ang mga pag-aaral na ito sa unang pagkakataon ay nakakumbinsi na pinatunayan ang posibilidad ng hindi lamang sapat na plastic na suporta para sa mga pasyente sa post-agresibong panahon o pangmatagalan, maraming buwan ng nutrisyon para sa mga pasyenteng may matinding malnutrisyon. pantunaw ng bituka ngunit normal din ang pag-unlad katawan ng bata tumatanggap lamang ng parenteral na nutrisyon.

Gayunpaman, ang pagpapakilala malalaking volume Ang mga solusyon na may mataas na osmolar ay lumikha ng mga independiyenteng problema - mula sa osmodiuresis hanggang sa phlebitis, at ang kawalan ng isang mataba na bahagi sa "Dadrik scheme" ay hindi nagpapahintulot ng parenteral na nutrisyon na maging ganap na sapat. Ang mga pasyente ay madalas na nagdusa mula sa partikular na dermatitis at iba pang mga komplikasyon na sanhi ng kakulangan ng mahahalagang mga fatty acid- linoleic, linolenic at iba pa.

Ang karagdagang pag-unlad ng nutrisyon ng parenteral ay nangangailangan ng isang mas kumpletong at komprehensibong pagpapanumbalik ng trophic homeostasis. tinatawag na "European na paraan" ng kabuuang parenteral na nutrisyon , hindi tulad ng Amerikano, nagmumungkahi kumbinasyon ng mga solusyon sa monosaccharide at mga pinaghalong amino acid na may mga fat emulsion. Paglikha noong 1957 sa laboratoryo ng A. Wretlind batay sa soybean oil ng isang highly dispersed fat emulsion "Intralipid" at ang pagsasagawa nito ng malawak na mga klinikal na pagsubok ay kumakatawan sa unang pangunahing hakbang sa direksyong ito. Kahit na mas maaga, ang papel ng cofactor ng heparin sa pagsipsip ng mga fat emulsion, na binubuo sa pag-activate ng lipoprotein lipase, ay naging malinaw (H. Endelberg, 1956). Sa una, ang mga kahirapan sa pagsasama-sama ng magkakaibang mga sangkap sa isang programa ay nauugnay sa pangangailangan na tumpak na mapanatili ang mga proporsyon, bilis at pagkakasunud-sunod ng pangangasiwa ng bawat isa sa kanila, na nangangailangan ng ilang tiyak na regulated infusion pump. Ang mga modernong teknolohiya ng isterilisasyon at pH stabilization ay naging posible upang makagawa ng pinagsamang media na pinagsasama ang parehong carbohydrates at amino acids nang walang pagkasira ng huli sa reaksyon ng Maillard. Ito ay humantong sa paglikha ng mga gamot tulad ng "Aminomvx 1" o "AKE 3000"(Fresenius), na naglalaman ng mga amino acid, monosaccharides at polyol sa mga konsentrasyon na nagbibigay ng sapat na nutrisyon na may balanseng dami ng fluid at electrolyte load. Pinapasimple ng diskarteng ito ang paraan ng nutrisyon ng parenteral, na pinapayagan itong magamit hindi lamang sa klinika, kundi pati na rin sa bahay sa loob ng maraming buwan. Ang direksyon na ito ay nakahanap ng karagdagang pag-unlad sa konsepto ng kumplikadong intravenous na nutrisyon. "lahat sa isa" .

Binubuo ito sa pagsasama-sama sa isang bote kaagad bago gamitin ang lahat ng mga sangkap ng nutrisyon (carbohydrates, fats, amino acids, electrolytes, trace elements at bitamina), na sinusundan ng isang round-the-clock na pagbubuhos ng nagresultang timpla. Ang teknolohiya ay binuo at unang ipinakilala nina S. Solasson at H. Joyeux sa Montpellier Hospital noong 1972. Napatunayan ng mga pag-aaral ang katatagan ng iba't ibang nutrient substrates na pinagsama sa isang lalagyan. Ang pinakamainam na materyal para sa mga lalagyan ay natagpuan din: ito ay naging ethyl vinyl acetate film lamang, ngunit hindi polyvinyl chloride, kung saan ang mga lipid ng nutrient mixture ay nakakakuha ng nakakalason na diethyl phthalate. Upang ibukod ang bacterial at fungal contamination, ang infusion path ay dapat may kasamang filter na nagpapanatili ng mga particle na mas malaki sa 1.2 microns.

Sa pamamaraang ito, ang calorie na nilalaman ng mga non-protein nutrieite ay dinadala sa 159.6 kcal bawat 1 g ng nitrogen, na malapit sa pinakamainam na ratio ng 150/1. Ito ay lumabas na ang mga fat emulsion ay mas mahusay na disimulado at hinihigop kapag ipinatupad ang partikular na pamamaraan na ito. Ang pinsala sa mga dingding ng mga ugat at parenkayma ng baga sa pamamagitan ng mga solusyon na may mataas na osmolar ay hindi kasama, ang panganib ng mga metabolic disorder na katangian ng kabuuang nutrisyon ng parenteral ay nabawasan. Ayon kay M. Deitel (1987), ang mga pangunahing bentahe ng kumplikadong parenteral na nutrisyon "lahat sa isa" ay kinabibilangan ng:

isang minimum na manipulasyon sa mga lalagyan na naglalaman ng mga sustansyang substrate, at, dahil dito, minimal na panganib impeksyon ng media at mga sistema ng pagbubuhos;
pag-save ng oras ng mga tauhan, consumable at teknikal na paraan (infusion system, infusion pump);
higit na kalayaan sa paggalaw ng pasyente na may patuloy na pagbubuhos;
ang posibilidad ng parenteral na nutrisyon sa isang mas komportableng kapaligiran sa tahanan.

Gayunpaman, ang napakalaking pagpapakilala ng mga teknolohiya ng parenteral na nutrisyon ay inilagay sa agenda ang problema mga komplikasyon- teknikal, metabolic, organopathological, septic at organisasyon o pang-ekonomiya.

Mga teknikal na komplikasyon nauugnay sa vascular access, venous catheterization, at pangangalaga sa catheter. Kabilang sa mga ito, bilang potensyal na nakamamatay, ang pinaka-mapanganib ay hemo- at pneumothorax, pinsala sa ugat na may pag-unlad ng pagdurugo, pagbubutas ng mga silid ng puso na may pericardial tamponade, mga kaguluhan sa ritmo at air embolism.

Mga Komplikasyon sa Metabolic nangyayari, bilang isang patakaran, na may kaugnayan sa hindi sapat na nutrisyon ng parenteral at kasama ang kawalang-tatag ng mga antas ng glucose sa dugo, mga kaguluhan sa metabolismo ng mga ibinibigay na triglycerides, balanse ng acid-base at komposisyon ng electrolyte ng extracellular fluid.

Upang mga komplikasyon ng organopathological isama, halimbawa, talamak pagkabigo sa paghinga at may kapansanan sa paggana ng atay.

Mga komplikasyon ng septic nauugnay sa impeksyon ng catheter, infusion tract o mismong mga iniksyon na solusyon.

Mga problema sa organisasyon , lalo na may kaugnayan ngayon para sa ating gamot, nagmumula sa mataas na halaga ng mga solusyon sa amino acid at fat emulsion, at higit pa makabagong sistema para sa naka-program na pagpapakilala ng mga naturang solusyon at kagamitan, na ginagawang posible upang masuri ang kasapatan ng artipisyal na nutrisyon - halimbawa, ang tinatawag na mga metabolograph ng gas.

Enteral artipisyal na nutrisyon

Ang artipisyal na pagpapakain sa pamamagitan ng tubo ay pinakasikat sa panahon na ang mga posibilidad ng parenteral nutritional support ay napakalimitado pa rin. Sa nakalipas na 10-15 taon, ang mga protocol, mga pamantayan at mga scheme ay binuo sa ibang bansa na bumubuhay sa luma, ngunit higit na physiological na pamamaraan batay sa mga bagong prinsipyo at teknolohikal na kakayahan.

Ang pagpapakain ng tubo ay ipinapakita pa rin kung oral intake ang pagkain ay imposible, halimbawa, sa mga operasyon ng maxillofacial, mga pinsala sa esophagus, may kapansanan sa kamalayan, pagtanggi sa pagkain. Walang eksaktong pormal na mga hangganan para sa paglipat mula sa parenteral hanggang enteral na nutrisyon; ang desisyon ay palaging nasa kakayahan ng dumadating na manggagamot. Upang lumipat sa nutrisyon ng enteral nang mas maaga, ginagamit ang pinahusay na nutrisyon ng parenteral, na nag-aambag sa unti-unting pagpapanumbalik ng mga function ng panunaw at resorption.

Ang batayan para sa muling pagkabuhay ng enteral artificial nutrition ay balanseng diyeta- mga pinaghalong sustansya na ginagawang posible upang matugunan nang husay at dami ang mga pangangailangan ng katawan at ginawa sa isang handa na gamitin na likidong anyo o sa anyo ng mga pulbos na diluted sa tubig.

Ang mga balanseng diyeta ay nahahati sa mababa at mataas na molekular na timbang. mga tagapagdala ng enerhiya mababang molekular na timbang na mga diyeta ay higit sa lahat carbohydrates, at sa macromolecular nangingibabaw ang mga likas na protina - karne, pagawaan ng gatas, toyo. Ang nilalaman ng mga bitamina mineral at ang mga elemento ng bakas ay inaayos ayon sa klinikal na sitwasyon at ang dami ng mahahalagang sustansya. Ang isang mahalagang bentahe ng balanseng diyeta ay ang posibilidad ng kanilang pang-industriyang produksyon.

Ang pinakasikat na paraan ng pag-access digestive tract nananatiling paggamit ng nasogastric at nasoenteric (nasoduodenal, nasojejunal) catheter probes. Nag-iiba sila sa haba, hugis, materyal ng paggawa, maaari silang maging single-lumen at double-lumen, na may mga butas ng iba't ibang antas, na nagbibigay-daan sa paglutas ng isang bilang ng iba pang mga gawain bilang karagdagan sa power supply.

Ang pinakasimpleng probing ng tiyan sa pamamagitan ng ilong o bibig ay madalas pa ring ginagamit; Ang pagpasok ng bituka ng probe ay pinadali ng iba't ibang mga olibo. Kamakailan, kasama ng mga transnasal probes na parang thread na pangmatagalang paggamit na gawa sa silicone rubber at polyurethane, lumitaw ang mga system para sa percutaneous endoscopic gastrostomy at puncture catheter jejunostomy na lumulutas sa mga problema sa kosmetiko. Ang isang mahusay na kontribusyon sa pamamaraan ng pagtatakda ng mga probes-catheter ay ginawa sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga endoscopic na pamamaraan, na ginagawang posible na isagawa ang mga manipulasyong ito nang walang sakit at atraumatically. Ang isang mahalagang hakbang sa pag-unlad ng teknolohiya ay ang pagpapakilala ng mga infuser pump na nagbibigay ng tuluy-tuloy na pare-parehong iniksyon ng mga solusyon. Ang mga ito ay may dalawang uri - pinalamig at maliit na laki ng indibidwal, kung saan maaari mo lamang ipasok ang halo sa isang naibigay na bilis. Ang supply ng halo ay maaaring isagawa sa buong orasan, nang hindi nakakagambala sa pahinga ng gabi. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay nagbibigay-daan din sa iyo upang maiwasan ang mga komplikasyon sa anyo ng isang pakiramdam ng kapunuan sa tiyan, pagduduwal, pagsusuka at pagtatae, na kung saan ay hindi bihira sa portioned pangangasiwa ng balanseng mixtures.

Hanggang kamakailan lamang, ang artipisyal na nutrisyon ay ang prerogative ng klinika; ngayon ay naging posible na ipagpatuloy ito sa bahay. Ang matagumpay na pagpapatupad ng outpatient na artipisyal na nutrisyon ay nangangailangan ng edukasyon ng pasyente at ang pagbibigay ng espesyal na may larawang panitikan. Pagkatapos ng isang maikling konsultasyon sa klinika, ang pasyente ay tumatanggap ng isang sistema para sa artipisyal na nutrisyon; ang patuloy na pagpapayo ay ginagarantiyahan pa sa kanya.

Kapag hindi posible ang enteral nutrition, ang pangmatagalang parenteral nutrition ay maaari ding ibigay sa bahay sa pamamagitan ng implanted indwelling venous catheter. Ang mga pagbubuhos sa gabi ay ginagawang mobile ang pasyente, na nagpapahintulot sa kanya na gawin ang kanyang mga karaniwang gawain sa araw. Ang pagbabalik sa bahay, sa pamilya at mga kaibigan, na makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay, ay may magandang epekto pangkalahatang estado pasyente.

Ang kasalukuyang antas ng mga siyentipikong konsepto at artipisyal na mga teknolohiya sa nutrisyon ay nagpapahintulot sa amin na malutas mga klinikal na gawain, hindi naa-access kahit 20-30 taon na ang nakakaraan. Ang malawak na resection ng bituka, pagkabigo ng digestive anastomoses, malubhang malformations ng gastrointestinal tract ay naging tugma sa buhay at kahit na normal na paglaki. Gayunpaman, bago ang pinakabagong mga tagumpay sa lugar na ito ay maging isang pang-araw-araw (at nasa lahat ng dako!) katotohanan sa ating bansa, mayroon pa ring mahabang paraan upang pumunta, ang pangunahing kondisyon kung saan ay isang pare-pareho, pundamental at layunin na programang pang-edukasyon.

Postgraduate na estudyante ng Department of Anesthesiology and Resuscitation
at emergency pediatrics na may kursong FPC at PP SPbGPMA
Vadim Yurievich Grishmanov;
cand. honey. Sciences, Associate Professor ng Department of Anesthesiology -
reimmatology at emergency pediatrics sa kurso ng FPC at
PP SPbGPMA Konstantin Mikhailovich Lebedinsky

Maraming mga pag-aaral ang nagtatag na ang malnutrisyon ay maaaring sinamahan ng iba't ibang mga pagbabago sa istruktura at functional sa katawan, pati na rin ang mga metabolic disorder, homeostasis at mga adaptive reserves nito. Mayroong direktang ugnayan sa pagitan ng trophic na supply ng mga pasyenteng may malubhang karamdaman (apektado) at ang kanilang pagkamatay - mas mataas ang kakulangan sa enerhiya at protina, mas madalas silang magkaroon ng malubhang pagkabigo ng maraming organ at nakamamatay na kinalabasan. Ito ay kilala na ang trophic homeostasis, kasama ang supply ng oxygen, ay ang batayan ng buhay ng katawan ng tao at ang kardinal na kondisyon para sa pagtagumpayan ng maraming mga pathological na kondisyon. Pagpapanatili ng trophic homeostasis, kasama nito panloob na mga kadahilanan, ay pangunahing tinutukoy ng posibilidad at katotohanan ng pagkuha ng katawan ng mga nutrient substrates na kinakailangan para sa suporta sa buhay. Kasabay nito, ang mga sitwasyon ay madalas na lumitaw sa klinikal na kasanayan kung saan ang mga pasyente (mga biktima) para sa iba't ibang mga kadahilanan ay hindi gusto, hindi dapat o hindi makakain. Ang parehong kategorya ng mga tao ay dapat ding isama ang mga pasyente na may matinding pagtaas ng mga pangangailangan sa substrate (peritonitis, sepsis, polytrauma, pagkasunog, atbp.), kapag ang karaniwan natural na nutrisyon hindi sapat na nakakatugon sa mga pangangailangan sa nutrisyon ng katawan.

Noong 1936, sinabi ni H. O. Studley na kung ang mga pasyente ay nawalan ng higit sa 20% ng kanilang timbang sa katawan bago ang operasyon, ang kanilang postoperative mortality ay umabot sa 33%, habang may sapat na nutrisyon ito ay 3.5% lamang.

Ayon kay G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), ang malnutrisyon sa mga pasyente ng kirurhiko ay humahantong sa pagtaas ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon ng 6, at pagkamatay ng 11 beses. Kasabay nito, ang napapanahong pangangasiwa ng pinakamainam na nutritional na suporta sa mga malnourished na pasyente ay nabawasan ang bilang ng mga postoperative na komplikasyon ng 2-3, at ang dami ng namamatay ng 7 beses.

Dapat pansinin na ang trophic insufficiency sa isang anyo o iba pa ay madalas na sinusunod sa klinikal na kasanayan sa mga pasyente ng parehong kirurhiko at therapeutic profile, na nagkakahalaga, ayon sa iba't ibang mga may-akda, mula 18 hanggang 86%. Kasabay nito, ang kalubhaan nito ay makabuluhang nakasalalay sa uri at katangian klinikal na kurso umiiral na patolohiya, pati na rin ang tagal ng sakit.

Ang ideolohikal na batayan ng mahalagang pangangailangan para sa maagang appointment ng mga pasyenteng may malubhang sakit at nasugatan na pinagkaitan ng posibilidad ng pinakamainam na natural na nutrisyon sa bibig, ang pagkakaiba-iba ng suporta sa nutrisyon ay dahil, sa isang banda, sa pangangailangan para sa sapat na suplay ng substrate ng katawan sa upang ma-optimize ang intracellular metabolism, na nangangailangan ng 75 nutrients, 45-50 sa mga ito ay kailangang-kailangan, at sa kabilang banda, ang pangangailangan upang mabilis na itigil ang sindrom ng hypermetabolic hypercatabolism na madalas na bubuo sa mga kondisyon ng pathological at autocannibalism na nauugnay dito.

Ito ay itinatag na ito ay stress, na batay sa glucocorticoid at cytokine crises, sympathetic hypertonicity na sinusundan ng catecholamine depletion, deenergization at dystrophy ng mga cell, circulatory disorder na may pag-unlad ng hypoxic hypoergosis, na humahantong sa binibigkas na mga pagbabago sa metabolic. Ito ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng pagkasira ng protina, aktibong gluconeogenesis, pag-ubos ng mga pool ng somatic at visceral na protina, pagbaba ng glucose tolerance na may madalas na paglipat sa diabetogenic metabolism, aktibong lipolysis at labis na pagbuo ng mga libreng fatty acid, pati na rin ang mga katawan ng ketone.

Iniharap malayo sa kumpletong listahan metabolic disorganization na nangyayari sa katawan dahil sa mga post-aggressive effect (sakit, pinsala, operasyon) ay maaaring makabuluhang bawasan ang pagiging epektibo ng mga therapeutic na hakbang, at madalas, sa kawalan ng naaangkop na pagwawasto ng umuusbong na metabolic disorder sa pangkalahatan ay humahantong sa kanilang kumpletong neutralisasyon kasama ang lahat ng mga kasunod na kahihinatnan.

Mga kahihinatnan ng metabolic disorder

Sa ilalim ng normal na kondisyon, sa kawalan ng anumang makabuluhang metabolic disorder, ang enerhiya at protina na kinakailangan ng mga pasyente, bilang isang panuntunan, average 25-30 kcal / kg at 1 g / kg bawat araw. Sa mga radikal na operasyon para sa kanser, malubhang pinagsamang pinsala, malawak na pagkasunog, mapanirang pancreatitis at sepsis, maaari silang umabot sa 40-50 kcal / kg, at kung minsan ay higit pa bawat araw. Kasabay nito, ang pang-araw-araw na pagkawala ng nitrogen ay tumataas nang malaki, na umaabot, halimbawa, 20-30 g/araw sa kaso ng traumatic brain injury at sepsis, at 35-40 g/araw sa matinding paso, na katumbas ng pagkawala ng 125 -250 g ng protina. Ito ay 2-4 beses na mas mataas kaysa sa average na pang-araw-araw na pagkawala ng nitrogen sa isang malusog na tao. Kasabay nito, dapat tandaan na para sa isang kakulangan ng 1 g ng nitrogen (6.25 g ng protina), ang katawan ng mga pasyente ay nagbabayad ng 25 g ng sarili nitong mass ng kalamnan.

Sa katunayan, sa ilalim ng gayong mga kondisyon, ang isang aktibong proseso ng autocannibalism ay bubuo. Kaugnay nito, maaaring mangyari ang mabilis na pagkahapo ng pasyente, na sinamahan ng pagbaba ng resistensya ng katawan sa impeksyon, pagkaantala ng paggaling ng sugat at postoperative scars, mahinang pagsasama-sama ng mga bali, anemia, hypoproteinemia at hypoalbuminemia, may kapansanan sa paggana ng transportasyon ng dugo at mga proseso ng pagtunaw, pati na rin ang maraming pagkabigo sa organ.

Ngayon ay maaari nating sabihin na ang malnutrisyon ng mga pasyente ay isang mas mabagal na paggaling, ang banta ng pagbuo ng iba't ibang mga komplikasyon, higit pa mahabang pamamalagi sa isang ospital, mas mataas na gastos para sa kanilang paggamot at rehabilitasyon, pati na rin ang mas mataas na dami ng namamatay ng mga pasyente.

Ang suporta sa nutrisyon sa isang malawak na kahulugan ay isang hanay ng mga hakbang na naglalayong wastong pagbibigay ng substrate ng mga pasyente, pag-aalis ng mga metabolic disorder at pagwawasto ng trophic chain dysfunction upang ma-optimize ang trophic homeostasis, structural-functional at metabolic na proseso ng katawan, pati na rin ang adaptive reserves.

Sa mas makitid na kahulugan, ang nutritional support ay tumutukoy sa proseso ng pagbibigay sa katawan ng mga pasyente ng lahat ng kailangan sustansya gamit ang mga espesyal na pamamaraan at modernong artipisyal na nilikha na mga pinaghalong nutrient ng iba't ibang direksyon.

Gusto ng karagdagang impormasyon sa dietetics?
Mag-subscribe sa impormasyon at praktikal na journal na "Praktikal na Dietology"!

Kasama sa mga pamamaraang ito ang:

siping - pagkonsumo sa bibig ng mga espesyal na artipisyal na nilikha na nutritional mixtures sa likidong anyo (bahagyang bilang karagdagan sa pangunahing diyeta o kumpleto - pagkonsumo ng mga nutritional mixtures lamang);
pagpapayaman handang pagkain pulbos na dalubhasang mixtures, na nagpapataas ng kanilang biological na halaga;
tube feeding, na isinasagawa sa pamamagitan ng nasogastric o nasointestinal tube, at kung kinakailangan, pangmatagalang artipisyal na nutrisyon ng mga pasyente (higit sa 4-6 na linggo) - sa pamamagitan ng gastro- o enterostomy;
parenteral nutrition, na maaaring ibigay sa pamamagitan ng peripheral o central vein.

Mga pangunahing prinsipyo ng aktibong suporta sa nutrisyon:

Napapanahon ng appointment - ang anumang pagkahapo ay mas madaling pigilan kaysa sa paggamot.
Ang kasapatan ng pagpapatupad ay ang pagkakaloob ng substrate ng mga pasyente, na nakatuon hindi lamang sa tinantyang mga pangangailangan, kundi pati na rin sa tunay na pagkakataon pagsipsip ng mga papasok na sustansya ng katawan (marami ay hindi nangangahulugang mabuti).
Pinakamainam na timing - hanggang sa pag-stabilize ng mga pangunahing tagapagpahiwatig ng trophological status at ang pagpapanumbalik ng posibilidad ng pinakamainam na nutrisyon ng mga pasyente sa natural na paraan.

Mukhang halata na ang pagpapatupad ng nutritional support ay dapat na nakatuon sa ilang mga pamantayan (protocol), na ilang garantisadong (hindi bababa sa minimal) na listahan ng kinakailangang diagnostic, therapeutic at mga hakbang sa pag-iwas. Sa aming opinyon, kinakailangang i-highlight ang mga pamantayan ng pagkilos, nilalaman at suporta, na ang bawat isa ay may kasamang sunud-sunod na listahan ng mga partikular na aktibidad.

A. Pamantayan ng pagkilos

May kasamang hindi bababa sa dalawang bahagi:

maagang pagsusuri ng malnutrisyon upang matukoy ang mga pasyenteng nangangailangan ng appointment ng aktibong nutritional support;
pagpili ng pinakamainam na paraan ng suporta sa nutrisyon, alinsunod sa isang tiyak na algorithm.

Ang mga ganap na indikasyon para sa pagrereseta ng aktibong suporta sa nutrisyon sa mga pasyente ay:

1. Ang pagkakaroon ng medyo mabilis na progresibong pagbaba ng timbang sa mga pasyente dahil sa isang umiiral na sakit, na binubuo ng higit sa:

2% bawat linggo,
5% bawat buwan,
10% kada quarter,
20% para sa 6 na buwan.

2. Mga unang palatandaan ng malnutrisyon sa mga pasyente:

index ng masa ng katawan< 19 кг/ м2 роста;
circumference ng balikat< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
hypoproteinemia< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
ganap na lymphopenia< 1200.

3. Ang banta ng mabilis na progresibong trophic insufficiency:

ang kakulangan ng posibilidad ng sapat na natural na nutrisyon sa bibig (hindi maaari, hindi gusto, hindi dapat kumuha ng pagkain nang natural);
ang pagkakaroon ng binibigkas na mga phenomena ng hypermetabolism at hypercatabolism.

Ang algorithm para sa pagpili ng mga taktika ng nutritional support para sa pasyente ay ipinapakita sa Scheme 1.

Paraan ng priyoridad

Kapag pumipili ng isa o ibang paraan ng artipisyal medikal na nutrisyon Ang mga pasyente sa lahat ng mga kaso, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa higit na physiological enteral nutrition, dahil ang parenteral na nutrisyon, kahit na ganap na balanse at nagbibigay-kasiyahan sa mga pangangailangan ng katawan, ay hindi makakapigil sa ilang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan mula sa gastrointestinal tract. Dapat itong isaalang-alang na ang regenerative trophism ng mauhog lamad maliit na bituka sa pamamagitan ng 50%, at ang makapal na isa sa pamamagitan ng 80% ay ibinibigay ng intraluminal substrate, na isang malakas na pampasigla para sa paglago at pagbabagong-buhay ng mga elemento ng cellular nito (ang bituka epithelium ay ganap na na-renew tuwing tatlong araw).

Ang matagal na kawalan ng food chyme sa bituka ay humahantong sa dystrophy at atrophy ng mucous membrane, isang pagbawas sa aktibidad ng enzymatic, may kapansanan sa paggawa ng bituka mucus at secretory immunoglobulin A, pati na rin ang aktibong kontaminasyon ng oportunistikong microflora mula distal hanggang proximal na bahagi bituka.

Ang pagbuo ng dystrophy ng glycocalyx membrane ng bituka mucosa ay humahantong sa isang paglabag sa pag-andar ng hadlang nito, na sinamahan ng aktibong transportal at translymphatic translocation ng mga microbes at kanilang mga lason sa dugo. Ito ay sinamahan, sa isang banda, ng labis na produksyon ng mga pro-inflammatory cytokine at induction ng systemic nagpapasiklab na tugon organismo, at sa kabilang banda, ang pag-ubos ng monocyte-macrophage system, na makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng septic.

Dapat alalahanin na sa ilalim ng mga kondisyon ng isang post-agresibong reaksyon ng katawan, ito ay ang bituka na nagiging pangunahing undrained endogenous pokus ng impeksiyon at ang pinagmulan ng hindi makontrol na pagsasalin ng mga microbes at ang kanilang mga lason sa dugo, na sinamahan ng ang pagbuo ng isang systemic na nagpapasiklab na reaksyon at madalas na maraming organ failure na nabubuo laban sa background na ito.

Kaugnay nito, ang appointment ng mga pasyente na may maagang suporta sa enteral (therapy), isang ipinag-uutos na sangkap na kung saan ay minimal na nutrisyon ng enteral (200-300 ml / araw ng pinaghalong nutrient), ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga kahihinatnan ng mga agresibong epekto ng iba't ibang mga kadahilanan. sa gastrointestinal tract, panatilihin ang integridad ng istruktura nito, at aktibidad na polyfunctional, na isang kinakailangang kondisyon para sa mas mabilis na paggaling ng mga pasyente.

Kasama nito, ang enteral nutrition ay hindi nangangailangan ng mahigpit na sterile na kondisyon, hindi nagiging sanhi ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay para sa pasyente, at makabuluhang (2-3 beses) na mas mura.

Kaya, kapag pumipili ng isang paraan ng suporta sa nutrisyon para sa anumang kategorya ng mga pasyente na may malubhang sakit (apektado), dapat sundin ng isa ang kasalukuyang tinatanggap na mga taktika, ang kakanyahan nito ay maaaring ibuod tulad ng sumusunod: kung gumagana ang gastrointestinal tract, gamitin ito, at kung hindi, gawin itong gumana!

B. Pamantayang nilalaman

May tatlong sangkap:

pagpapasiya ng mga pangangailangan ng mga pasyente sa kinakailangang dami ng pagkakaloob ng substrate;
pagpili ng mga pinaghalong nutrient at ang pagbuo ng isang pang-araw-araw na rasyon ng artipisyal na medikal na nutrisyon;
pagguhit ng isang protocol (programa) ng nakaplanong suporta sa nutrisyon.

Ang mga pangangailangan sa enerhiya ng mga pasyente (mga biktima) ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng hindi direktang calorimetry, na, siyempre, ay mas tumpak na sumasalamin sa kanilang aktwal na paggasta ng enerhiya. Gayunpaman, ang mga ganitong pagkakataon ay kasalukuyang halos wala sa karamihan ng mga ospital dahil sa kakulangan ng naaangkop na kagamitan. Kaugnay nito, ang aktwal na pagkonsumo ng enerhiya ng mga pasyente ay maaaring matukoy ng paraan ng pagkalkula ayon sa pormula:

DRE \u003d OO × ILC, kung saan:

DRE — aktwal na pagkonsumo ng enerhiya, kcal/araw;
Ang OO ay ang pangunahing (basal) na palitan ng enerhiya sa pahinga, kcal/araw;
Ang CMF ay ang average na metabolic correction factor depende sa kondisyon ng mga pasyente (hindi matatag - 1; matatag na kondisyon na may katamtamang hypercatabolism - 1.3; matatag na kondisyon na may malubhang hypercatabolism - 1.5).

Upang matukoy ang basal metabolic rate, maaaring gamitin ang mga kilalang Harris-Benedict formula:

GS (lalaki) \u003d 66.5 + (13.7 × × MT) + (5 × R) - (6.8 × B),

GS (kababaihan) \u003d 655 + (9.5 × MT) + + (1.8 × P) - (4.7 × B), kung saan:

BW - timbang ng katawan, kg;
Р - haba ng katawan, cm;
B - edad, taon.

Sa isang mas pinasimple na bersyon, maaari kang tumuon sa mga average na tagapagpahiwatig ng OO, na 20 kcal/kg para sa mga babae at 25 kcal/kg para sa mga lalaki bawat araw. Kasabay nito, dapat itong isaalang-alang na para sa bawat susunod na dekada ng buhay ng isang tao pagkatapos ng 30 taon, ang TO ay bumababa ng 5%. Ang inirekumendang halaga ng probisyon ng substrate para sa mga pasyente ay ibinibigay sa Talahanayan. isa.

Scheme 1. Algorithm para sa pagpili ng nutritional support tactics

B. Pamantayan sa seguridad

Mga pinaghalong nutrisyon para sa enteral na nutrisyon ng mga pasyente

Contraindications para sa enteral nutrisyon ay

Mga subtleties ng parenteral na nutrisyon

Talahanayan 4. Mga lalagyan "three in one"

Mga micronutrients

Mga pangunahing prinsipyo mabisang pagpapatupad nutrisyon ng parenteral

Maaari mong basahin ang buong teksto ng artikulo sa naka-print na bersyon ng publikasyon.

Bumili ng naka-print na bersyon: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Bumili ng kumpletong archive ng mga numero: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Ang mga pasyente na hindi makalunok o tumatangging kumain nang mag-isa ay dapat pakainin sa pamamagitan ng gastric tube, na may nutrient enemas, o parenteral. Posible upang matukoy ang mga pangunahing indikasyon para sa artipisyal na nutrisyon ng mga pasyente: malawak na traumatikong pinsala at pamamaga ng dila, pharynx, larynx, esophagus; walang malay na estado; sagabal sa itaas na gastrointestinal tract (mga tumor ng esophagus, pharynx, atbp.); pagtanggi ng pagkain sa sakit sa isip.

Kapag nagpapakain sa isang pasyente sa pamamagitan ng isang probe, maaari kang magpasok ng anumang pagkain (at mga gamot) sa likido at semi-likido na anyo. Ang mga bitamina ay dapat idagdag sa pagkain. Karaniwang ipinapasok ang cream, itlog, sabaw, malapot na sabaw ng gulay, halaya, tsaa, atbp.

Para sa pagpapakain kailangan mo: 1) isang sterile gastric tube na may diameter na 8 - 10 mm; 2) 200 ML funnel o Janet syringe; 3) vaseline o gliserin.

Bago ang pagpapakain, ang mga tool ay pinakuluan at pinalamig pinakuluang tubig at ang pagkain ay pinainit.

Bago ang pagpasok, ang dulo ng gastric tube ay lubricated na may gliserin. Ang probe ay ipinasok sa pamamagitan ng ilong, inilipat ito nang dahan-dahan kasama ang panloob na dingding, habang ikiling ang ulo ng pasyente. Kapag ang 15 - 17 cm ng probe ay pumasa sa nasopharynx, ang ulo ng pasyente ay bahagyang nakatagilid pasulong, ang hintuturo ay ipinasok sa bibig, ang dulo ng probe ay nararamdaman at, bahagyang pinindot ito laban sa likod na dingding ng pharynx , ay mas advanced sa kabilang banda. Kung ang probe ay pumasok sa larynx sa halip na esophagus, pagkatapos ay ang pasyente ay nagsisimulang umubo nang masakit. Kung ang pasyente ay walang malay at hindi maaaring itanim, ang probe ay ipinasok sa posisyong nakahiga, kung maaari sa ilalim ng kontrol ng isang daliri na ipinasok sa bibig. Pagkatapos ng pagpapakilala, tinitingnan nila kung ang probe ay nakapasok sa trachea; para dito, isang piraso ng cotton wool ay dinadala sa panlabas na gilid ng probe at tinitingnan nila kung ito ay umuugoy kapag humihinga. Kung kinakailangan, ang probe ay mas advanced - sa tiyan. Ang isang funnel ay nakakabit sa panlabas na dulo ng probe, ang pagkain ay ibinubuhos dito sa maliliit na bahagi. Pagkatapos ng pagpapakain, ang tubo, kung kinakailangan, ay maaaring iwan hanggang sa susunod na artipisyal na pagpapakain. Ang panlabas na dulo ng probe ay nakatiklop at naayos sa ulo ng pasyente upang hindi ito makagambala sa kanya.

Minsan ang mga pasyente ay pinapakain ng nutritional drip enemas. Ang mga nutrient enemas ay inilalagay lamang pagkatapos ng paglabas ng tumbong mula sa mga nilalaman. Ang mga solusyon na pinainit hanggang sa 36 - 40 ° C ay karaniwang iniksyon sa tumbong para sa mas mahusay na pagsipsip - 5% glucose solution, 0.85% sodium chloride solution, aminopeptide (isang gamot na naglalaman ng kumpletong hanay ng mga amino acid). Pinangangasiwaan ang pagtulo nang sabay-sabay 100 - 200 ML solusyon 2 - 3 beses sa isang araw. Ang maliit na halaga ng likido ay maaaring iturok ng isang lobo na goma ng peras.

Sa malubhang kondisyon ng mga pasyente, ang mga solusyon sa nutrisyon ay maaaring ibigay sa subcutaneously o intravenously. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa intravenous administration.

Para sa layuning ito, ang mga paghahanda na naglalaman ng mga produkto ng hydrolysis ng protina ay ginagamit: hydrolysin, aminopeptide, aminocrovin, protein hydrolyzate ng casein COLIPC, polyamine, at isang fat emulsion - lipofundin. Bilang karagdagan, maaari kang magpasok ng intravenously 5 - 10% glucose solution, isotonic sodium chloride solution. Humigit-kumulang 2 litro ng mga solusyon ang ibinibigay bawat araw.

Bago ang pangangasiwa, ang mga sumusunod na gamot ay dapat na pinainit sa isang paliguan ng tubig sa temperatura na 37 - 38 ° C: hydrolysin, casein hydrolyzate, aminopeptide. Sa pamamagitan ng intravenous drip administration ng mga gamot na ito, ang isang tiyak na rate ng pangangasiwa ay dapat sundin: sa unang 30 minuto, ang mga solusyon ay ibinibigay sa rate na 10-20 patak bawat minuto, kung gayon, kung ang pasyente ay mahusay na disimulado ng ibinibigay na gamot, ang rate ng pangangasiwa ay nadagdagan sa 30-40 patak bawat minuto. Sa karaniwan, ang pangangasiwa ng 500 ML ng gamot ay tumatagal ng mga 3-4 na oras. Sa isang mas mabilis na pangangasiwa ng mga paghahanda ng protina, ang pasyente ay maaaring makaranas ng isang pakiramdam ng init, pamumula ng mukha, kahirapan sa paghinga.

Sa kaso ng pagbara ng pagkain sa pamamagitan ng esophagus, ang pasyente ay pinapakain sa pamamagitan ng esophagus (gastrostomy), na nilikha ng operasyon. Ang isang probe ay ipinasok sa tiyan sa pamamagitan ng fistula, kung saan ang pagkain ay ibinubuhos sa tiyan. Ang isang funnel ay nakakabit sa libreng dulo ng ipinasok na probe at ang pinainit na pagkain ay ipinapasok sa tiyan sa maliliit na bahagi (50 ml bawat isa) 6 na beses sa isang araw. Unti-unti, ang dami ng iniksyon na likido ay nadagdagan sa 250 - 500 ML, at ang bilang ng mga pagpapakain ay nabawasan ng hanggang 4 na beses. Kasabay nito, kinakailangan upang matiyak na ang mga gilid ng gastrostomy ay hindi nahawahan ng pagkain, kung saan ang ipinasok na probe ay pinalakas ng isang malagkit na patch, at pagkatapos ng bawat pagpapakain, ang balat sa paligid ng fistula ay nililinis, pinadulas ng 96 Inilapat ang % ethyl alcohol o Lassar paste at isang sterile dry bandage.

Upang makasunod sa regimen ng therapeutic nutrition sa bawat departamento, dapat ayusin ang kontrol sa mga produktong pagkain na dinadala ng mga bisita. Ang mga refrigerator para sa pag-iimbak ng pagkain ay dapat nasa bawat departamento sa mga ward. Ang doktor at nursing staff ay sistematikong sinusuri ang kalidad ng mga produkto sa mga refrigerator o bedside table.