Subdiafraqma absesinin əlamətləri hansılardır? Subdiafraqma absesi - qarın boşluğunun kəskin xəstəliklərinin və xəsarətlərinin diaqnozu və müalicəsində səhvlər

20201 0

Subdiafraqma absesləri abdominal cərrahiyyədən sonra baş verən ciddi fəsadlardır.

Əməliyyatdan sonrakı ABP üçün ən çox görülən yer subdiafraqmatik bölgədir. Diafraqmaaltı abses qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində hər iki tərəfdən diafraqma ilə məhdudlaşan irin yığılmasıdır. Subfrenik abseslərin tezliyi 0,3-0,8% təşkil edir [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov və başqaları, 1988; S.K. Malkova, 1989]. İkinci dərəcəli xəstəlik olmaqla, digər orqanlardan keçən və patogenezinin mürəkkəbliyi ilə fərqlənən ümumi cərrahi infeksiyaların bir hissəsini təmsil edir, bunu xəstəliyin əsas mənbəyində müxtəlifliklərin genişliyi sübut edir.

Diafraqmaaltı abseslər tez-tez appendisit, perforasiya olunmuş mədə-duodenal xoralar, travma, hepatobiliar-mədəaltı vəzinin xəstəlikləri, mədənin proksimal və subtotal rezeksiyası, mədə-bağırsaq traktının çıxarılması, bədxassəli yenitörəmələrə görə OK-nin rezeksiyası zamanı əməliyyatdan sonra əmələ gəlir [D.P. Çuxrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Subdiafraqmatik absesin inkişafı əsasən qarın boşluğunun infeksiyası və ya drenajın qeyri-kafi səmərəliliyi ilə əlaqələndirilir.

Diafraqmaaltı abses xüsusilə mədə, mədəaltı vəzi və OK sol yarısının bədxassəli xəstəlikləri olan xəstələrdə tez-tez rast gəlinir [S.K. Malkova, 1989]. Xərçəng xəstələrində ("risk qrupu") onların belə tez-tez inkişafı toxunulmazlığın bastırılması ilə müşayiət olunan xəstəliyin təbiəti ilə əlaqədardır. Dalağın çıxarılması mühüm rol oynayır, bu, yalnız infeksiyanın nüfuz etməsi üçün vacib bir maneənin aradan qaldırılmasına deyil, həm də leykopoezin pozulmasına gətirib çıxarır. Belə görünür ki, subfrenik boşluğun drenajı və kütləvi antibiotik terapiyası subfrenik absenin meydana gəlməsinin qarşısını almalıdır. Bununla belə, təcrübədən göründüyü kimi, bir silikon boru ilə adekvat drenaja baxmayaraq, bu nəhəng fəsadın qarşısını almaq mümkün deyil. Subdiafraqmatik absesin inkişafında müəyyən rolu patoloji prosesin təbiəti, vaxt amili və əməliyyatın travmatik təbiəti ilə əlaqəli texniki çətinliklər oynayır [S.K. Malkova, 1989].

Subdiafraqmatik absenin əmələ gəlməsinin səbəbləri tez-tez hemostaz texnikasındakı səhvlər, aşağı tualet, qarın boşluğunun irrasional drenajı, infeksiyanın yüksək virulentliyi və bədənin reaktivliyinin azalmasıdır. Diaqnozun çətinliyi səbəbindən bu abseslər çox vaxt gec aşkar edilir, bu da cərrahi müdaxilənin gecikməsinə səbəb olur, 16,5-25,4% yüksək ölüm nisbətinə səbəb olur [V.M. Beloqorodski, 1964; M.İ. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Diaqnozda çətinliklər qismən abseslərin dərin yerləşməsi ilə əlaqədardır. Subdiafraqma absesi iltihabın mövcudluğunu göstərən simptomların azlığı ilə xarakterizə olunur.

Subdiafraqmatik abses tez-tez (qaraciyər və diafraqmaya münasibətdə) sağ arxa yuxarı, sağ anteroposterior, sol yuxarı, sağ aşağı, sol arxa aşağı, sol anteroinferior boşluqlarda lokallaşdırılır [V.Ş. Sapozhnikov, 1976] (Şəkil 14). Çox vaxt (halların 70% -ə qədər) onlar sağ ön və arxa yuxarı boşluqlarda lokallaşdırılır [D.P. Çuxrienko və Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Şəkil 14. Koronar ligament tərəfindən subfrenik boşluğun bölünməsi (a) və subfrenik abseslərin tipik lokalizasiyası (b):
1 - diafraqma; 2 - qaraciyər; 3 - yuxarı arxa boşluq; 4 - yuxarı ön boşluq; 5 - böyrək; 6 - tam zamanlı abseslər bişirilir; 7 - suprahepatik abseslər

Fəsadın sağ tərəfli lokalizasiyası qaraciyər, öd kisəsi, CBD, onikibarmaq bağırsağa, OK-nin sağ yarısına müdaxilələrdən sonra baş verir; sol tərəfli - mədəaltı vəzi, dalaq, mədə, sol yarısı OK. Absesin intraabdominal lokalizasiyası ilə (5 dəfə daha tez-tez baş verir) irin diafraqma ilə qaraciyərin sağ və ya sol lobları, mədənin göz dibi, dalaq və OK dalaq bucağı arasında toplanır (Şəkil 15). ). Bir subdiafraqmatik abses də qaraciyərin aşağı səthi və eninə OK mezenteriyasının kökü ilə məhdudlaşan məkanda lokallaşdırıla bilər.

Şəkil 15. Diafraqmanın günbəzi altında sağ tərəfli diafraqmaaltı abses

Retroperitoneal subfrenik abseslər diafraqma, qaraciyər, böyrəklər, qaraciyərin tac ligamentinin təbəqələri (mərkəzi subfrenik abses) arasında boş toxumada əmələ gəlir və piy toxuması vasitəsilə retroperitoneal boşluğa yayıla bilər.

Çox nadir hallarda ikitərəfli (sağ və sol) diafraqmaaltı abseslər müşahidə olunur. O. B. Milonov və başqalarının fikrincə. (1990), onların tezliyi 0,8% təşkil edir. Subdiafraqmatik absesin çoxkameralı quruluşunun mümkünlüyünü daim xatırlamaq lazımdır [B.V. Petrovski və başqaları, 1966]. Bəzən təsir altında yapışqan prosesi, cərrahiyyə və ya irin, toxumaları bir-birindən itələyərək, yeni qablar tapdığı hallarda, subdiafraqmatik absesin qeyri-müəyyən, atipik yeri müşahidə olunur.

Mədənin rezeksiyasından sonra inkişaf edən və qaraciyərin sağ və sol lobunun arxasında, mədənin kötüyü ilə, aşağıda eninə mezenteriya ilə OK və qarın ön hissəsinin qarşısında sərhəd olan "median subdiafraqmatik abses" fərqlənir. divar. Retroperitoneal diafraqmatik abses də var ki, burada irin çox yüksək yığılır, qaraciyərin qarın xarici hissəsi ilə diafraqma arasında, həmçinin qaraciyərin koronar ligamentinin təbəqələri arasında ekstraperitoneal mərkəzi diafraqmatik absesi əmələ gətirir. ; onlar özünəməxsus klinik mənzərə ilə fərqlənən bütün subdiafraqmatik abseslərin sayının 2-18%-ni təşkil edir [D.P. Çuxrienko və Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Subdiafraqmatik absesin tez-tez sağ tərəfli lokalizasiyası qarın boşluğunun bu xüsusi hissəsində irinli prosesin məhdudlaşdırılması üçün daha əlverişli anatomik və topoqrafik şərait, həmçinin patoloji proseslərin ən çox baş verdiyi sağda orqanların olması ilə izah olunur. tez-tez bu əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmanın inkişafına səbəb olur. OK-nin peristaltikasının istiqaməti də vacibdir, xüsusən qarın içi mayenin dövranı, tənəffüs hərəkətləri zamanı onun qaraciyər və diafraqma arasındakı boşluğa daxil olması [O.B. Milonov və başqaları, 1990].

Sağ və sol tərəfli lokalizasiyaların nisbəti 3:1 [V.S. Şapkin, JL. Qrinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. Son illərdə sol tərəfli diafraqmatik abseslər nəzərəçarpacaq dərəcədə artmışdır. Bu, mədədə cərrahi müdaxilələrin təbiətindəki dəyişiklik və onların sayının artması, həmçinin kəskin postoperatif pankreatitin tezliyi ilə izah olunur [M.I. Kuzin et al., 1976 və başqaları]. V.İ. Beloqorodsky (1973), bu rəqəm 0,07%, O.B. Milonova və başqaları. (1990) - 0,12%.

Subdiafraqmatik absesin tezliyi haqqında məlumatlar birbaşa tibb müəssisəsinin profilindən, xəstələrin tərkibindən, cərrahi müdaxilələrin həcmindən, təcili patoloji və onkoloji xəstəliklərin nisbətindən asılıdır. Məsələn, əgər M.İ. Kuzina və başqaları. diferensial nəzərə alındıqda məlum olur ki, sonra onkoloji əməliyyatlar mədədə, subdiafraqmatik abses xəstələrin 2,2% -ində, mədənin İB üçün rezeksiyasından sonra - 0,9% -də, öd yollarında əməliyyatdan sonra - 0,2% -də, allendektomiyadan sonra - xəstələrin 0,1% -ində baş verir.

Subdiafraqmatik absesdə ölüm kifayət qədər geniş diapazonda dəyişir -10,5-54,5% [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Bu, vaxtında diaqnozdan, əməliyyatın növündən, antiinflamatuar və antibiotik terapiyasının intensivliyindən asılıdır. Əlbəttə ki, əməliyyatdan sonrakı bu çox ağır fəsadın müalicəsində cərrahın təcrübəsini nəzərdən qaçırmaq olmaz [M.İ. Kuzin və başqaları, 1976; MƏN BİRLİYƏM. Bereznitsky, 1986].

Ölümün azaldılmasında böyük əhəmiyyət kəsb edir:
1) vaxtında, ikincili ağırlaşmalar inkişaf etməzdən əvvəl, abseslərin klinik və radioloji diaqnostikası, bu da əməliyyat etməyə imkan verir. erkən tarixlər;
2) irinli boşluqların drenajının üstünlük təşkil edən ekstraserous üsullarının istifadəsi;
3) irinli boşluqların axın-aspirasiya ilə yuyulmasına imkan verən tamponlar altında açılmış abseslərin açıq müalicəsindən qapalıya keçid;
4) birləşmiş və ikincili torakoabdominal ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi üçün tədbirlər kompleksinin tətbiqi.

Etiopatogenez.Əksər hallarda (xəstələrin 81,7%-i) qida borusu, mədə, onikibarmaq bağırsaq, mədəaltı vəzi, öd kisəsi və qaraciyərdənkənar xəstəliklər zamanı cərrahi müdaxilədən sonra subdiafraqma absesi baş verir. öd yolları(Y.S.Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990]. Daha az hallarda bağırsaqlarda (6,1%), həmçinin qarın boşluğunun zədələnmələri (6,6%) və digər xəstəliklər zamanı aparılan əməliyyatlardan sonra diafraqmaaltı abses daha az rast gəlinir (5,6). %).

Subdiafraqmatik abses tez-tez appendisit, xolesistit, perforasiya olunmuş mədə-bağırsaq xorası, kəskin irinli və hemorragik pankreatitin dağıdıcı formaları üçün əməliyyatdan sonra baş verir [KD. Toskin və V.V. Jebrovski, 1986]

Fəsadlar hər iki cinsdə eyni dərəcədə yaygındır. Xəstələr əsasən yaşlı və qocalıq. Absesin əmələ gəlməsi üçün predispozisiya edən amillər qarın boşluğu orqanlarının kəskin cərrahi xəstəliklərinə laqeyd yanaşma və xroniki xəstəliklərin uzun müddətli mürəkkəb gedişidir [K.D. Toskin və V.V. Jebrovski, 1986; MƏN BİRLİYƏM. Bereznitsky, 1986]. Subdiafraqma absesinin inkişafına meylli olan ən mühüm amil sistemli və immunoloji reaktivliyin tormozlanması hesab edilməlidir [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Çox nadir hallarda, hər hansı bir fokusdan infeksiyanın hematogen və ya limfogen yayılması səbəbindən subdiafraqmatik abses baş verir. Daha nadir hallarda irinli proses plevra boşluğundan subdiafraqmatik boşluğa yayılır.

İrin mikroflorasının bakterioloji müayinəsi aşkar edir müxtəlif növlər mikroorqanizmlər və onların birlikləri, daha tez-tez E. coli, qızıl stafilokok və ağ, anaerob flora [O.B. Milonov və başqaları, 1990].

Fikrimizcə, halların əhəmiyyətli bir hissəsində subfrenik peritonit mərhələsindən keçərək subfrenik abses inkişaf edir. Mədədə, öd kisəsində əməliyyatlar zamanı, bu orqanların perforasiyası ilə, subdiafraqmatik boşluqda müxtəlif intensivlikdə peritonun infeksiyası baş verir. Nəticədə, tez-tez məhdud yayılmış subdiafraqmatik peritonit inkişaf edir ki, bu da gələcəkdə fərqli gedişat və fərqli nəticə verə bilər [A.K. Şilov, 1969].

Subfrenik peritonit seroz ola bilər, sağalma ilə sona çatır və ya növbəti mərhələyə keçə bilər - fibrinoz-irinli olur, bu da öz növbəsində septik fokusa çevrilə və subfrenik abseyə çevrilə bilər.

Diafraqmaaltı absesi olan iltihablı infiltratın əmələ gəlməsində qonşu orqanların divarları, abseyə bitişik diafraqmanın hissələri və böyük omentum iştirak edir. Yaranan abses adətən birləşdirici toxuma kapsuluna malikdir. Diafraqmaaltı abseslərin təxminən 15-35%-i qazdan ibarətdir [D.P. Çuxrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subdiafraqmatik abses bir sıra intraabdominal ağırlaşmalar verə bilər. Bunlara: qarın boşluğuna perforasiya, diffuz peritonit, qarın divarından xaricə doğru perforasiya və s.

İntratorasik ağırlaşmaların (plevrit, plevra empieması, bronxopulmoner fistula (Şəkil 16), perikardit, mediastinal abses, pnevmoniya, pnevmotoraks, ağciyər absesi) yüksək tezliyi diafraqmaaltı absesi torakoabdominal patologiya kimi nəzərdən keçirməyə imkan verir. Bereenitski, 1986; HAQQINDA. Milonov və başqaları, 1990].

Şəkil 16 Abses boşluğu ilə bronxial ağac arasında fistula

Klinika və diaqnostika subdiafraqma absesi olduqca çətindir. Onlar ağır bir kurs ilə xarakterizə olunur və onların mənbəyi kimi xidmət edən xəstəliklərin simptomları, həmçinin irin əhəmiyyətli dərəcədə udulması ilə maskalanır. Bu, subdiafraqmatik boşluğun limfa yollarının bolluğu ilə asanlaşdırılır. Diaqnozun mürəkkəbliyi etibarlı klinik əlamətlərin az olması və onların tez-tez əsas xəstəliyin şəkli ilə maskalanması ilə əlaqədardır. Buna görə də, diafraqmaaltı absesin diaqnozu ilə əlaqədar olaraq, Denisin köhnə deyimi doğrudur: "Bir yerdə irin olanda, lakin heç bir yerdə irin tapılmır - diafraqmanın altında irin". Xəstələrin vəziyyəti adətən ağır olur. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə müsbət dinamikanın olmaması, bədən çəkisinin azalması var.

Subdiafraqmatik absesin simptomatologiyası çox müxtəlifdir. İki qrup simptomla xarakterizə olunur - ümumi və yerli. Bu fəsad kəskin şəkildə inkişaf edir (adətən 3-10 gün ərzində) və açıq-aşkar ümumi hadisələrlə müşayiət olunur və ya onlar da deyilir: erkən əlamətlər: ümumi zəiflik, güc itkisi, sürətli yorğunluq, pisləşmə, taxikardiya, nəfəs darlığı, davamlı qızdırma, tənəffüsün artması, qan şəklinin dəyişməsi (leykositoz, yerdəyişmə) leykosit formulası sola). Daha sonra skleranın isteriyası, plevra boşluğunda efüzyon, dərinin ikterik rənglənməsi görünür. Sonuncu diaqnostik dəyərdən daha çox proqnoza malikdir. Adətən, simptomlar əsasən bədənin intoksikasiyasından asılıdır. Çox sabit bir simptom ürək dərəcəsinin 120 vuruş / dəq-ə qədər artmasıdır. Bu danışır yüksək dərəcə nəhəng bir fenomeni təmsil edən intoksikasiya.

İlkin mərhələ tez-tez plevrit və ya aşağı lob pnevmoniyasının klinik mənzərəsi ilə özünü göstərir.
yerli simptomlar qarın yuxarı hissəsində və döş qəfəsinin aşağı hissəsində ağrılar, hipokondriyumda daimi ağrı, dərin nəfəs alma, şişkinlik, titrəmə ilə yüksək hərarət ilə ağırlaşır.

Bədən istiliyi üç növ ola bilər: daim yüksək, həyəcanlı və fasiləli. Daim yüksək temperatur (38-40 ° C) böyük və kapsul tərəfindən kifayət qədər məhdud olmayan ən ağır absesi göstərir. Tez-tez bu temperatur vaxtaşırı üşütmə ilə müşayiət olunur. Ən çox müşahidə olunan qızğın temperaturda gündəlik temperatur intervalları 2 °C-ə çatır [M.I. Kuzin və başqaları, 1976].

Bəzi xəstələrdə subfebril temperaturun daha yüksək temperaturla əvəz olunduğu fasilələrlə qızdırma olur. Bu, adətən, kütləvi antibakterial və polidərman terapiyası fonunda, ağırlaşmanın çox yavaş və gizli şəkildə inkişaf etdiyi hallarda müşahidə olunur. Temperatur reaksiyası əsasən böyük dozada antibiotiklər və kortikosteroidlər qəbul edən kəskin zəifləmiş xəstələrdə olmur [O.B. Milonov və başqaları, 1990]. Nəbz adətən temperatura uyğun gəlir.

ağrı qeyri-lokallaşdırılmış və buna görə də aparıcı simptom erkən yapışan NK kimi şərh olunur davamlı postoperatif bağırsaq parezi edir. Qarın nahiyəsində ağrı (adətən orta dərəcədə) çiyin qurşağına, çiyin bıçağına və körpücük sümüyünə, bəzən absesin yerindən asılı olaraq - bel və qabırğa qövsünə yayılır [D.P. Çuxrienko, 1976]. Qarın divarı, xüsusən də onun yuxarı hissələri (epigastrik bölgə) tənəffüs hərəkətlərində iştirak etmir.

Temperaturun yüksəlməsi və dalğalanması aralıq simptomlardır. Lakin, adətən, subdiafraqmatik abse ilə çox yüksək temperatur yoxdur. Onun 37,5-38,5 "C arasında dəyişməsi daha tez-tez qeyd olunur. Kifayət qədər erkən və patoqnomonik əlamət tənəffüs istiqamətində dəyişiklikdir. Subdiafraqma absesi ilə diafraqmanın ekskursiyası ağrılıdır; tənəffüs səthi, xəstə, sanki. diafraqmanın ekskursiyasına səbəb olmaqdan qorxaraq nəfəsini tutmağa çalışır, buna görə də tənəffüs hərəkətləri zamanı döş qəfəsinin təsirlənmiş yarısının geridə qalması müşahidə olunur. sternokleidomastoid əzələ.

IX-XI qabırğaarası boşluqlar boyunca ağrı var. Subdiafraqma absesinin ilkin əlamətlərindən biri də frenik sinirin budaqlarının qıcıqlanması nəticəsində yaranan hıçqırıqlardır. Diafraqmanın hərəkətsizliyi və məhdud prosesi ilə qusma və gəyirmə mümkündür. Bu səbəbdən xəstələrin taleyi orta dərəcədə inkişaf edir tənəffüs çatışmazlığı. Temperatur daha sonra qızğın olur. Bəzən xəstələr şikayət edirlər ağrı çəkmə döş qəfəsinin sağ yarısında və epiqastrik bölgədə, boyuna yayılır. Vəziyyət dəyişikliyi ilə ağrı artır. Tədricən, qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində bir fəlakətin bütün əlamətləri görünür.

Şiddətli intoksikasiya əlamətləri aşkar edilir: solğunluq dəri, uclu xüsusiyyətlər və gözlərdə qızdırma parıltısı. Şüur, hər birində olduğu kimi, adətən qorunur irinli infeksiya, həyəcanlanma, delusional vəziyyət, varsanılar müşahidə edilə bilər. Bu komplikasiya tədricən inkişaf edir. Əməliyyatdan sonra 3-10-cu gündə ümumi vəziyyətdə gözlənilən yaxşılaşma əvəzinə, pisləşmə baş verir. Xəstə ümumi zəiflikdən, halsızlıqdan şikayətlənir, daimi ağrı qarın yuxarı hissəsində, təzyiq və ya ağırlıq hissi, qızdırma. Ağrı hərəkət və ya öskürək (öskürək simptomu) ilə güclənir və çiyin və çiyin bıçağına yayılır. Bölgədə ağrı çiyin birgə bəzi xəstələrdə o qədər intensiv olur ki, yuxudan məhrum edir. Çox vaxt subdiafraqma absesinin inkişafının başlanğıcı əsas xəstəliyin simptomları ilə maskalanır.

Əməliyyatdan sonrakı subdiafraqma absesi yavaş inkişaf edir və buna görə də gec diaqnoz qoyulur. Xəstələrin vəziyyətində gözlənilən yaxşılaşma baş vermir. Temperatur azalmır, bəzən əksinə, hətta yüksəlir. Nəbz sürətlənir, döş qəfəsinin aşağı hissələrində ağrılar artır. Pisləşmə tez-tez ağciyərin ağırlaşması ilə səhv edilir (xüsusilə RI-də reaktiv plevrit tez-tez qeyd edildiyi üçün).

Abses anteroinferior boşluqda lokallaşdırıldıqda, qarın orqanlarının zədələnməsinə xas olan simptomlar üstünlük təşkil edir və diafraqmanın günbəzi bölgəsində, döş qəfəsi. Xəstələrin ümumi vəziyyəti fərqlidir. Subdiafraqmatik absenin uzun müddət formalaşması ilə xəstədə ümumiyyətlə zəiflik inkişaf edir, yuxu və iştah pozulur. Temperatur, bir qayda olaraq, yüksəlir, həyəcanlı bir xarakter alır.

Müayinə zamanı xəstə adətən hərəkətsiz olur, arxası üstə və ya absesin yerləşdiyi tərəfə uzanmağa çalışır, ombası adduksiya ilə. Xəstə fiziki güc və dərin nəfəs zamanı artan ağrı səbəbindən belə bir məcburi mövqe tutur. Xəstələr lazımsız hərəkətlərdən çəkinirlər. Sinə müayinəsi zamanı qabırğaarası boşluqların hamarlığı, qabırğaarası boşluqların genişlənməsi və absesin lokalizasiyası yerində onların çıxıntısı qeyd olunur ki, bu da irin əhəmiyyətli dərəcədə yığılması ilə müşahidə olunur. Lakin ilk dəfə Lezhar tərəfindən təsvir edilən bu nadir simptom yalnız çox inkişaf etmiş hallarda, subdiafraqmatik boşluqda böyük miqdarda irin yığılması ilə müşahidə olunur [B.V. Petrovski və başqaları, 1965). Bəzən arıq subyektlərdə döş qəfəsini araşdırarkən dərin ilhamla qabırğaarası boşluqların çəkilməsini görmək olar (Litgen simptomu).

Qeyd edək ki, tənəffüs zamanı lezyonun tərəfindəki aşağı sinə və yuxarı qarın geridə qalır. Qarın boşluğunun müayinəsi zamanı (xüsusilə subhepatik abseslərlə) var xarakterik simptomlar: hipokondriyumda şişkinlik, qarın divarının paradoksal hərəkəti ("paradoksal nəfəs") (epiqastral nahiyə, normadan fərqli olaraq, nəfəs alarkən geri çəkilir və əksinə, ekshalasiya zamanı çıxır - Duchenne simptomu). Qarın divarının və döş qəfəsinin alt yarısının palpasiyası zamanı ağrı və müvafiq olaraq absesin lokalizasiyası, əzələ gərginliyi var. Arxa tərəfdən palpasiya zamanı qabırğa qövsündə (IX-XI qabırğalar) və qabırğaarası boşluqlarda ağrılar aşkar edilir.

Qeyd edək ki, qiymətli bir simptom qabırğaarası boşluqda qabırğa qövsünün kənarındakı nöqtəli ağrıdır və bu simptom, xüsusən də iltihab ocağının lokalizasiyası ilə əlaqədar olaraq aparıcı hesab edilə bilər.
Qiymətli göstəricilər hıçqırıqlarla verilir - iltihablı peritonun bir refleksinin nəticəsidir. Adətən birinci və ya ikinci, bəzən əməliyyatdan sonrakı üçüncü gündən başlayır. Bu simptom əməliyyatdan sonrakı yavaş inkişaf edən subdiafraqma absesi hallarında ən erkənlərdən biridir.

Sinə simptomları daha tez-tez abses birbaşa diafraqmanın altında olduqda müşahidə olunur. Subdiafraqma absesinin ilk və vacib əlaməti palpasiya və təzyiq zamanı qabırğa qövsünün (adətən sağda), qabırğaların və qabırğaarası nahiyənin (Kryukov simptomu) kənarında ağrıdır. Boyun, kürək nahiyəsində, çiyin oynağında ağrı sahəsi, sağ çiyin qurşağı nahiyəsində hiperesteziya sahəsi (Beloqorodski simptomu), zərb qazının yığılması (Deve simptomu), nahiyədə mayenin olması plevra boşluğu (reaktiv plevrit - Qrexov-Overholt əlaməti), quru dözülməz öskürək ( Troyanov simptomu), döş sümüyünün sağ kənarı boyunca aydın ağciyər səsi sahəsi (Trivus simptomu), Bokuradze simptomu (palkota hamarlanan ağrı) təsirlənmiş tərəfdəki boşluqlar), ürəyin sərhədinin yerdəyişməsi.

Qaraciyərin (Yaure simptomu) səs verməsini təyin edə bilmək lazımdır. Cərrah bir əlini sağ hipokondrium bölgəsinə qoyur, digəri isə subkapular nahiyədə sarsıntılı hərəkətlər edir. Bəzi xəstələrdə döş qəfəsinin açıq-aydın asimmetriyası (Langenbux simptomu) və bədənin irəli və lezyona doğru meyli (Senator simptomu) müəyyən edilir. Ağciyərin aşağı kənarı altında zərb səsinin ilhamda solğunluğun yuxarı həddində qısalması da xarakterikdir (Leyden simptomu).

Abdominal simptomlar daha tez-tez subdiafraqmatik absenin aşağı lokalizasiyasında müşahidə olunur: qarın ön divarının əzələlərinin ağrıları və məhdud gərginliyi, hipokondriyumda və qarın yuxarı hissəsində palpasiya olunan və ya görünən çıxıntı. Zərər tərəfində, aşağı absesin qalınlaşmış kənarının eninə şaftının qarının sağ yarısının divarında olması, şişkinlik və dispeptik pozğunluqlar var. Əgər abses diafraqmanın altında yerləşirsə, palpasiya zamanı qarın adətən yumşaq olur, lakin qaraciyər aşağıya doğru qarışdırılır. Qarın divarının əzələlərində nəzərə çarpan bir gərginlik və şiddətli ağrı subhepatik abseslərin daimi əlamətləridir.

Yerli peritonit hadisələri ifadə edilmirsə, palpasiya tez-tez sıx bir ağrılı infiltrat aşkar edir. Zərb alətində ekssudativ plevrit ilə ağırlaşan qaz tərkibli subfrenik absesin klassik simptomu Barlou fenomenidir ki, bu zaman midaxillarar xətt boyunca yuxarıya doğru eşidilmiş aydın ağciyər səsi ardıcıl olaraq aşağıya doğru küt timpanik səs zonaları ilə əvəz olunur (Şəkil 17). Bu fenomen yalnız qaz tərkibli abseslərdə diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. böyük ölçülər[HAQQINDA. Milonov və başqaları, 1990].

Şəkil 17. Diafraqmaaltı absesi olan xəstədə zərb səsinin dəyişməsi (B.L.Ospovat üzrə sxem)

Qaraciyər simptomlarından, alt sinədə ağrı qeyd edilməlidir; onun zərb ilə - haşiyəsi skapulanın ortasına çatan kütlük; alt sinə bölgəsində məhdud ağrı; bu şöbənin və XII qabırğanın altındakı yumşaq toxumaların gərginliyi, bəzən aşağı qabırğaarası boşluqların yumşaq toxumalarının pastoziyası (dərialtı toxumanın ödemi, Moril simptomu), eləcə də olmadıqda yuxarı bel fossalarının hamarlığı və çıxıntısı. qarşısındakı böyrək sahəsindəki dəyişikliklərin.

Plevritin ilkin mərhələlərində auskultativ olaraq, plevral sürtünmə səs-küyünə qulaq asa bilərsiniz, bu da kostofrenik sinusda maye göründüyü zaman, aşağı ağciyərdə tənəffüs səsinin olmaması ilə əvəz olunur. Digər şöbələrdə də var çətin nəfəs artan səs titrəməsi və müxtəlif rales ilə.
Yadda saxlamaq lazımdır ki, yuxarıda göstərilən bütün simptomlar subdiafraqmatik abses üçün patoqnomonik deyil. Onların hər biri ayrı-ayrılıqda müşahidə edilə bilər müxtəlif xəstəliklər sinə və qarın orqanları. Yalnız onların birləşməsi ilə, eləcə də əlavə tədqiqatların nəticələrinə əsasən düzgün diaqnoz qoyulmalıdır.

Biz erkən və ayırd edirik gec əlamətlər subfrenik abses. Erkən olanlara aşağıdakılar daxildir: qızdırma, davamlı bağırsaq parezi, tənəffüs çətinliyi, yorğunluq, ağ qanda dəyişikliklər (leykositoz, leykosit formulasının sola sürüşməsi), plevra boşluğunda efüzyonun görünüşü; gec - lomber bölgənin subkutan toxumasının şişməsi, müsbət simptom Kryukov və Barlou.

Diafraqmaaltı absesin gec diaqnozu cərrahi müdaxilənin gecikməsinə gətirib çıxarır və 10,5-15,4% olan yüksək ölümə səbəb olur [V.M. Beloqorodski, 1964; M.İ. Kuzin və başqaları, 1976].

Fəsadın klinik mənzərəsi bəzən atipik, hamarlaşa bilər. Ağrı qeyri-lokal ola bilər, bu baxımdan aparıcı simptom davamlı postoperatif bağırsaq parezidir, erkən yapışan NK kimi şərh olunur. Gec diaqnoz, artıq qeyd edildiyi kimi, az sayda etibarlı klinik əlamətlər, bəzən onların mürəkkəb bir klinik mənzərədə maskalanması ilə də asanlaşdırılır.

Bununla belə, epiqastrik nahiyədə və hipoxondriyada palpasiya zamanı ağrı, bu nahiyələrdə qarın divarının gərginliyi, qarın boşluğunun digər hissələrində olmadığı halda, qabırğalararası nahiyənin kənarında həssaslıq hissi kimi əlamətlərə əsaslanaraq qövs, alt qabırğalara ağrılı yük, öskürək zamanı ağrı, qızdırma, plevrit, tənəffüsün zəifləməsi, ürək dərəcəsinin artması, leykositoz, ESR-nin artması, hıçqırıq və s., əksər hallarda diaqnoz qoymaq olar.

Diaqnostikaya qan LI məlumatları da kömək edir, bu da həmişə leykosit formulasının sola sürüşməsi və leykositlərin zəhərli dənəvərliyi ilə aydın leykositozu aşkar edir. Əksər xəstələrdə qırmızı qan hüceyrələrinin sayının azalması və hemoglobinin azalması səbəbindən hilokromik anemiya var. Ferment sistemlərinin fəaliyyətinin dəyişməsində özünü göstərən biokimyəvi proseslərin aşkar pozulmaları da var, bunlardan başlıcası qanın (tripsin və onun inhibitorları), lizosomal fermentlərin (katepsin D, turşu fosfataza) proteolitik fəaliyyətini xarakterizə edən göstəricilərdəki dəyişikliklərdir. ), qlükoza transformasiyasının aerob və anaerob yollarını xarakterizə edən fermentlər [O.B. Milonov və başqaları, 1990].

Subdiafraqma absesinin diaqnozunda əsas tədqiqat metodu rentgenoqrafiyadır. Həlledici əhəmiyyət kəsb edən subdiafraqmatik absesin birbaşa rentgenoloji əlamətlərinə mayenin üfüqi dalğalanma səviyyəsindən yuxarı qazın olması daxildir. Ancaq xatırlamaq lazımdır ki, həmişə absesdə qaz yoxdur; əlavə olaraq, laparotomiyadan sonra diafraqma altında qazın olması diaqnostik səhv mənbəyi kimi xidmət edə bilər.

Sol tərəfdə bir absenin lokalizasiyası ilə, mədədə və ya onun kötüklərində bir qaz qabarcığı ilə həkim səhv ola bilər. Bu vəziyyətdə bir qurtum barium sulfat bu əlaməti düzgün qiymətləndirməyə kömək edir [O.B. Milonov və başqaları, 1990]. Qaraciyər və qarın divarı arasında OC yerləşdirildikdə, diafraqma altında qaz da müşahidə olunur ki, bu da səhv nəticəyə səbəb ola bilər. Qazı olmayan subfrenik abses üçün qaraciyərin kölgəsində artım və konturlarının qeyri-səlisliyi xarakterikdir. By səbəblər verilmişdir bu əlamətlər bəzi xəstələrdə (25-30%) diafraqmaaltı absesi təyin etməyə imkan verir [G.N. Zaxarova və b., 1985].

Subdiafraqmatik absesin silinmiş klinik mənzərəsi ilə xəstənin üfüqi və şaquli mövqelərində rentgen tədqiqatları kompleksi, zəruri hallarda mədə və onikibarmaq bağırsağın kontrastı ilə sonrakı mövqedə rentgenoqrafiya aparılır.

Xəstənin vəziyyətinin ağır olmasına baxmayaraq, RI çəkilmiş şəkillərdən bəri şaquli vəziyyətdə aparılmalıdır üfüqi mövqe adətən daha az məlumatlıdır. Ancaq xəstənin vəziyyəti hələ də tədqiqatı şaquli vəziyyətdə aparmağa imkan vermirsə, onu həm frontal proyeksiyada, həm də sonrakı mövqelərdə üfüqi vəziyyətdə aparmaq lazımdır. Qeyd etmək lazımdır ki, əməliyyatdan sonrakı dövrün mürəkkəb gedişatının səbəbi müəyyən edilənə qədər döş qəfəsinin və qarın boşluqlarının təkrar polipozisional müayinəsi ilə Rİ-nin effektivliyi artır. RI tez-tez dəfələrlə təkrarlanmalıdır.

Qeyri-qazlı diafraqma absesi ilə rentgenoqrafiyada diafraqmanın günbəzinin qalınlaşması, bulanıq konturları, eləcə də təsirlənmiş tərəfinin yüksək dayanması, kəskin məhdudlaşdırılması və ya demək olar ki, tam hərəkətsizliyi, simpatik (reaktiv) kimi dolayı rentgenoloji əlamətlər qeyd olunur. ) efüzyon plevriti, subdiafraqmatik boşluğun "hüceyrəliliyi", bazal seqmentlərin atelektazı, ağciyərlərin diskoid çökməsi, aşağı lob pnevmoniyası, eninə OK-nin aşağıya doğru yerdəyişməsi ilə qaraciyər kölgəsinin böyüməsi, alt hissənin altında möhkəm qaralma sahəsi. diafraqma, qonşu orqanların mövqeyində dəyişiklik, meteorizm [I.L. Rabkin və başqaları, 1973].

Subdiafraqmatik absesi, xüsusilə erkən mərhələdə aşkar etmək üçün radioizotop radionuklid üsulları, sintiqrafik müayinə, qaraciyər və ağciyərlərin eyni vaxtda skan edilməsi istifadə olunur. Bu məqsədlə 131 J ilə etiketlənmiş makroaqreqat albumindən istifadə olunur [V.N. Baranchuk, 1975], sitrat 67 Ca [N. Cattee et al., 1977] və 111 J ilə etiketlənmiş leykositlər [B. Solleman və başqaları, 1960].

Bu zaman bu orqanlar arasında izotopsuz zona meydana çıxır [V.P. Krişin, 1980; R. White, 1972]. Aralarındakı məsafənin artması qaraciyərin altında bir absenin varlığını güman etməyə əsas verir, baxmayaraq ki, eyni mənzərə aşağı lob pnevmoniyası, eksudativ plevrit və digər xəstəliklərlə müşahidə olunur.

Diaqnostik məqsədlər üçün sonoqrafik, infraqırmızı-termoqrafik, laparoskopik və angioqrafik tədqiqat metodlarından geniş istifadə olunur. KT, xüsusən də diafraqmaaltı absesin aşkar edilməsində çox təsirlidir erkən diaqnoz[EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Mövcud dolayı rentgen əlamətlərinə və digər tədqiqat metodlarından (ultrasəs) məlumatlara əsasən irinli bir ağırlaşmanı əminliklə istisna etmək mümkün olmadığı hallarda xüsusilə faydalı məlumatlar verir; zəruri hallarda ənənəvi RI istifadə edərək aşkar edilən absesin ətraflı təsviri, onun dəqiq lokalizasiyası, qonşu orqanlarla əlaqələri, həmçinin optimal əməliyyat girişinin müəyyən edilməsi; lezyonların mümkün çoxluğunu istisna etmək. Çox təsirli bir üsul olan KT ənənəvi Rİ-dən istifadə etməklə tanınmayan həm kiçik absesləri, həm də qazsız iri diafraqmatik absesləri müəyyən etməyə, həmçinin absesin dəqiq lokalizasiyasını, ölçüsünü, həyati orqanlarla əlaqəsini təyin etməyə imkan verir. cərrahi müalicə taktikasının təyin edilməsində böyük əhəmiyyət kəsb edir.

KT-də diafraqmaaltı abses yumşaq toxuma kimi müəyyən edilir, əksər hallarda yuxarı hissələrdə qeyri-bərabər kütlələr, qeyri-müntəzəm formalı qaz baloncukları görünür.

Subdiafraqmatik boşluğun sağ posterior superior və anterior superior və sol yuxarı hissələrində infiltratın və ya absesin lokalizasiyası ilə, xarakterik dəyişikliklər qarın və sinə boşluqları arasındakı bitişik zonada, liflərdə, əzələlərdə, həmçinin müvafiq tərəfin qaraciyər və böyrəklərində [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Ultrasəs ilə kəskin subdiafraqma absesinin aşkarlanması müəyyən çətinliklərlə əlaqələndirilir. Absesin nazik divarı ətrafdakı toxumalardan qeyri-müəyyən şəkildə fərqlənir. Xroniki absesin qalınlaşmış və sıxılmış divarı daha ekojenikdir. Abses boşluğunda qazın dəqiq müəyyən edilməsi, bu sahədə üst-üstə düşən bağırsaq qazının eyni ekojenliyinə görə çətindir.

İnfraqırmızı termoqrafiya aydın sərhədləri ilə kəskin artan infraqırmızı şüalanma fokusunu və müvafiq olaraq iltihab ocağının proyeksiyasının homojen bir quruluşunu aşkar edir.

Maye kristal termoqrafiyanın dinamikada istifadəsi iltihablı-infiltrativ prosesin mavi parıltısının "isti" zonalarını aşkar edir; qırmızı-qəhvəyi fonda yaşıl-bənövşəyi parıltı abse meydana gəlməsini xarakterizə edir; Ensisted absesin proyeksiyasında "soyuq" zona məhdud bir boşluğun meydana gəlməsini göstərir.

Subdiafraqmatik absenin diaqnozunu aydınlaşdırmaq üçün hepatoangioqrafiya aparılır. Bu zaman qaraciyərlə diafraqma və ya ağciyərin infiltrasiya olunmuş lobu arasındakı boşluğun “avaskulyar zonası” müəyyən edilir [V.S. Şapkin, J.A. Grienko, 1981].

Laparoskopiya zamanı qaraciyərin vəziyyəti, qaraciyəraltı boşluq, qaraciyərin yuxarı səthi ilə diafraqma arasında yapışmaların olub-olmaması, efüzyonun olub-olmaması və ya olmaması qiymətləndirilir.
Subdiafraqma absesinin diaqnozunda çətinliklər üçün son diaqnostik üsul onun məqsədyönlü ponksiyonudur. Flüoroskopiya, CT və ya ultrasəs nəzarəti altında həyata keçirilir. Punksiya qalın iynə ilə onuncu qabırğaarası boşluqda orta aksiller xətt boyunca aşağıdan onurğa cisimlərinə doğru, ağciyər, qaraciyər, dalaq və ya digər orqanların zədələnməsi təhlükəsi istisna olunmadığı üçün zəruri ehtiyat tədbirləri görülməklə aparılır.

Bir absesin olması irinlə sübut edilir. Yoxdursa, irin və qaz qabarcığının nisbətini ölçərkən xəstəyə meylli bir mövqe verilməlidir. İrin alındıqdan sonra iynəni çıxarmadan absesi açın. Əgər irin yoxdursa, o zaman iynə şprisdə daimi vakuumla çıxarılır (plevra boşluğunun infeksiyası təhlükəsi).

Ponksiyon zamanı iki əsas şərt müşahidə olunur:
1) dərhal əməliyyata hazır olmaq;
2) ponksiyonun aparılmasında kifayət qədər təcrübəyə əsaslanaraq, cərrah hər şeyi aydın başa düşməlidir mümkün təhlükələr[B.V. Petrovski, 1976].

Subdiafraqmatik absesin inkişafının qarşısının alınması yumşaq cərrahiyyə, yaxşı hemostaz, əməliyyat zamanı, qarın orqanlarına cərrahi müdaxilələr zamanı cərrahi üsulların düzgün həyata keçirilməsindən ibarətdir. Peritoneal endotelin pozulmasına gətirib çıxaran, qan laxtalarının, hematomların mikroorqanizmlər üçün yaxşı qida mühiti kimi qalmasına səbəb olan toxumalarla kobud rəftardan çəkinmək, qarın boşluğunun hərtərəfli müalicəsi, intensiv antibiotik terapiyası aparılmalıdır.

Əməliyyatdan sonrakı subdiafraqma absesinin müalicəsi bəzən ultrasəs və KT nəzarəti altında çoxsaylı ponksiyonlarla həyata keçirilir. Bundan əlavə, abseslərin çoxsaylı ponksiyonları imkan verir tibbi tədbirlər(irin boşaldılması, absesin boşluğunun antiseptik və antibiotik məhlulları ilə yuyulması, abses boşluğunun silikon borularla drenajı) irin bakterioloji müayinəsi [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 və başqaları].

Diametri 3-4 sm-ə qədər olan kiçik abseslər üçün Seldinger üsulu ilə mikrodrenaj istifadə olunur. Böyük subdiafraqmatik abseslər üçün, abses boşluğuna 5-10 mm xarici diametrli silikon drenajların daxil edilməsi ilə Monaldiyə uyğun olaraq transtorasik drenaj istifadə olunur. Bəzi hallarda, drenaj, ardınca abses boşluğunun sanitarlaşdırılması və rasional antibiotik terapiyası da xəstələri sağalda bilər. Ancaq qeyd etmək lazımdır ki, ponksiyon zamanı var böyük təhlükə plevra boşluğunun infeksiyası. Bundan əlavə, irin tamamilə boşaldılmasına inam yoxdur.

Bəzən abses boşluğu olduqca mürəkkəb bir quruluşa malikdir, onun bir hissəsi yapışmalarla bağlana bilər, sonra ponksiyonların və antibiotik terapiyasının təsiri altında intoksikasiyanın bir qədər azalması ola bilər. müsbət təsir göstərir müalicə. Qapalı abseslərin müalicəsində Kanşin metodundan istifadə edildikdən sonra konservativ terapiyanın bəzi perspektivləri ortaya çıxdı (Şəkil 18), prinsipi abses boşluğunun daimi suvarılmasını birləşdirməkdir. antibakterial agentlər davamlı aktiv emiş ilə. Geniş praktik cərrahlar üçün yalnız cərrahi üsul tövsiyə olunur.

Şəkil 18. H.H.-ə görə abseslərin drenajı. Kanshin

əsas məqsəd cərrahi müalicə- geniş açılması, abses boşluğunun boşaldılması, onun adekvat drenajı. Qeyd edək ki, diafraqmaaltı absesin açılması burada yerləşən orqanların mürəkkəb topoqrafik və anatomik əlaqələri səbəbindən xəstə üçün təhlükəlidir. Absesi açarkən plevra və qarın boşluqları ilə geniş təmasdan qaçaraq ona ən qısa yolla yanaşmaq lazımdır.

Bu fəsadın proqnozu diaqnozun vaxtında qoyulması ilə yanaşı, həm də rasional cərrahi çıxışdan, drenaj metodunun düzgün seçilməsindən, tam hüquqlu antibakterial, desensibilizasiya, detoksifikasiya və bərpaedici terapiyadan asılıdır [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Əməliyyat endotraxeal anesteziya altında aparılır (xəstə döş və bel fəqərələrinin aşağı hissəsinin "skoliozu" əmələ gətirmək üçün bel nahiyəsinin altında roller ilə sağlam tərəfdə uzanmalıdır).

Subdiafraqmatik abseyə cərrahi yanaşmalar onların lokalizasiyası ilə müəyyən edilir. Bütün təklif olunan yanaşmaları dörd qrupa bölmək olar: transplevral, ekstraplevral, ekstraplevral-ekstraperitoneal və transperitoneal. Əksər müəlliflər abdominal Lauenstein-Clermont yanaşmasına üstünlük verirlər, xüsusən abdominal abseslərin çox olduğu hallarda, absesin median yeri qeyd edildikdə (Şəkil 19).

Şəkil 19. Lauenstein-Clermont-a görə diafraqmaaltı abseslərin drenajı:
1 - kəsmə xətti; 2 - absesin boşluğu; 3 - qaraciyər; 4 - fasya; 5 - parietal periton

Bu hallarda, absesi açmadan əvvəl qarın boşluğunun boş hissələrini diqqətlə ayırmaq vacibdir, əlavə kontra-açıqlıqlar vasitəsilə drenaj edilir.
Əməliyyatlar çox vaxt ekstraplevral və ya qarın xaricində posterior və ya posterolateral Melnikovun yanaşması ilə həyata keçirilir (Şəkil 20).

Şəkil 20. Melnikova görə subdiafraqmatik abseyə bel ekstraseröz yanaşma:
a - periosteumun XII qabırğa üzərində parçalanması: b, c - qabırğanın mobilizasiyası; d - qabırğanın subperiostal rezeksiyası

Anterior abdominis divarına daha yaxın olan püstüllərlə, rektus abdominis əzələsinin xarici kənarından IX və ya X qabırğaların qabırğa qövsü boyunca (sağ və ya sol tərəfdə) ön qarın divarının yumşaq toxumalarının kəsilməsi aparılır. ön aksiller xəttə, periton isə qabırğa qövsü və diafraqmadan küt şəkildə absesə qədər ayrılır. Periton abses boşluğuna çatana qədər səfərbər edilir, onun içinə drenaj borusu daxil edilir, tercihen abses boşluğuna nisbətən minimum aşağı yerdə ayrıca kəsik vasitəsilə (Şəkil 21).

Şəkil 21. Transplevrodiafraqmatik yanaşma:
a - diafraqma və qaraciyərin günbəzi arasında subdiafraqmatik abses lokallaşdırılır; b — qabırğanın OS-nin rezeksiyasından, plevra vərəqlərinin tikilməsindən və drenajından sonra yara

Subdiafraqmatik boşluğun arxa hissəsində yerləşən abseslərə gəldikdə, adətən A.B.-dən istifadə olunur. Melnikov. Bu zaman kəsik X və ya XII qabırğalar boyunca, qabırğaların 10-12 sm subperiosteal rezeksiyası ilə ön və arxa aksiller xətlər arasında 5-6 sm məsafədə aparılır.X qabırğanın yatağından daxil olduqda, əgər plevra vərəqlərinin birləşməsi yoxdur, plevra boşluğunun infeksiyası ehtimalını azaltmaq üçün qabırğa plevrası kəsilmiş tikişlərlə diafraqmaya tikilir.

XI qabırğanın yatağı vasitəsilə bu abseslərə giriş olduqca çətindir və əməliyyatdan sonrakı drenaj üçün daha az təsirli ola bilər. Qabırğanın rezeksiyasından sonra diafraqmaaltı boşluq qalın iynə ilə deşilir və irin alındıqdan sonra iynə çıxarılmadan iynə boyunca abses açılır. Plevranın kostofrenik sinusu diafraqmanın parçalanmasına mane olarsa, cərrah axmaqcasına onu yuxarıya doğru səfərbər edir.

Elektrik sorma ilə irin evakuasiya edildikdən sonra abses boşluğu barmaq ilə araşdırılır, furacilin məhlulu ilə yuyulur və iki lümenli boru ilə drenaj edilir.

Bu uğursuz olarsa və ya sinus zədələnirsə, o zaman qabırğa və diafraqma plevrasının təbəqələri diafraqmanın gələcək kəsilməsinin üstündən tikilməlidir. Sonra tikişlərdən əmələ gələn ellipsin mərkəzində plevra və diafraqma parçalanır. Sinusun yuxarıya doğru səfərbər oluna bildiyi və ya tamamilə məhv edildiyi hallarda, diafraqma əvvəlcədən tikiş olmadan kəsilir. Diafraqma peritona diqqətlə kəsilir.

Absesi açmadan əvvəl kəsilmiş diafraqmanın yuxarı kənarı əzələlərə tikilir. üst kənar plevral boşluğu daha da təcrid etməyə və zədələnmiş diafraqmanın yapışmasını bərpa etməyə imkan verən sinə yaraları. Sonra, yaranın bütün uzunluğu boyunca absesi açın. Üst medianın laparotomiya girişindən absesi açarkən qarın boşluğunun yuyulması aparılır.

Lazım gələrsə, əks açılış absesin ən aşağı səviyyəsində, ilk kəsikdən 5-6 sm və ya daha çox qabırğa qövsü boyunca aksiller xəttə doğru ayrılaraq edilir. Əks açılışın olması məzmunun axmasını əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır. Ekstraplevral girişlər xəstələr tərəfindən yaxşı tolere edilir, çünki onlar tənəffüs pozğunluqları ilə müşayiət olunmur.

Diafraqmanın altında sağ anteroposterior, sağ aşağı, sol anteroinferior və sol yuxarı hissələrdə yerləşən abseslər də qarın ön divarından drenaj edilə bilər, kəsik qabırğanın kənarından 3 sm yuxarıda və ona paralel olaraq qarın əzələləri və eninə fassiya vasitəsilə aparılır. ön parietal peritona. Parietal periton diafraqmanın aşağı səthindən ayrılır. Abses boşluğuna çatana qədər periton səfərbər edilir. Boşluq ekstraperitoneal olaraq açılır və borularla drenaj edilir.

Peritoneal onlayn giriş qarın boşluğunun yuxarı yarısının abseslərinə, əsasən qeyri-müəyyən lokalizasiya ilə, digər ağırlaşmalar üçün RL zamanı çoxsaylı və təsadüfi aşkarlanması ilə istifadə olunur.

Abses boşluğunun irin və nekrotik kütlələrdən təmizlənməsi ciddi şəkildə baş verməmək üçün diqqətlə aparılır. kapilyar qanaxma. Diafraqmaaltı boşluqda bir neçə abses əmələ gələ bildiyi üçün əməliyyatdaxili müayinə lazımdır. Bəzən bu abseslər bir-biri ilə əlaqə saxlayır, buna görə də irin çıxarıldıqdan sonra əməliyyat masasında “absesoqrafiya” aparmaq məqsədəuyğundur.

Çox tez-tez, digər əlaqə boşluqlarının olması rentgenoqrafiyada aşkar edilə bilər ki, bu da əks açılış vasitəsilə əlavə drenaj ehtiyacını diktə edir, sonra antibakterial məhlullarla yuyulur. Absesi açdıqdan sonra irin və ya ekssudat aparılmalıdır bakterioloji tədqiqat. Abseslərin boşluğunu yumaq üçün əvvəlcə hidrogen peroksidin 3% həllini, sonra digər antiseptik mayeləri istifadə edin. Həm aerob, həm də anaerob olmayan klostridial infeksiyalara qarşı mübarizədə furacilin, furagin, xlorheksidin, dioksidin məhlulları ən təsirli hesab olunur [A.T. Tyshko et al., 1984].

Abses boşluğunu 2-3 polietilen boru ilə boşaltmaq məsləhətdir. Drenajları kiçik ölçülü əks açılışlar vasitəsilə təqdim etmək daha yaxşıdır. Əsas laparotomiya kəsikləri əməliyyatdan sonrakı yaranın irinlənməsinin qarşısını almaq və veterasiya ehtimalının qarşısını almaq üçün sıx şəkildə tikilir. Drenajlar əməliyyatdan 6-7 gün sonra dəyişdirilir; seliklə örtülmüş, asanlıqla çıxırlar. Boşluğun drenajı dərinlikdən qranulyasiyalarla (açıq üsul) həyata keçirilməklə tam məhv olana qədər aparılmalıdır. Qapalı müalicə üsulu ilə irinli boşluq bütün axın-aspirasiya sanitariyasını təmin edə bilən iki və ya bir kanallı borularla boşaldılır. Borular sıx bir şəkildə tikilmiş yaranın xaricindəki ayrı ponksiyonlar vasitəsilə çıxarılır.

Əgər diafraqmaaltı absesdən başqa xəstələrdə başqa lokalizasiyanın absesləri də varsa, RL aparılır və arxa aksiller xətt boyunca qabırğa qövsünün altından edilən kəsik və əks açılış vasitəsilə abses boşluğu boşaldılır. Bu zaman boru qaraciyərin koronar ligamentində (xəstə uzanarkən ən maili yer) yerləşir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə abses boşluğu antibiotiklərin, nitrafuran preparatlarının həlli ilə yuyulur.

Eyni zamanda ikitərəfli lokalizasiya ilə abseslərin inkişafı ilə, ilk növbədə, böyük ölçülü və ya bir qayda olaraq, qaz ehtiva edən bir abses aşkar edilir. Bir tərəfdən absesi açdıqdan sonra xəstənin qızdırması davam edərsə, leykositoz davam edərsə, leykosit formulasının sola sürüşməsi, insanı başqa bir intoksikasiya mənbəyi axtarmağa məcbur edir və digərinin absesinin tanınmasına səbəb olur. lokalizasiya. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə çoxkomponentli müalicə aparılır: antibakterial terapiya, bərpaedici müalicə, aşağı molekulyar ağırlıqlı dekstronların, vitaminlərin, ürək dərmanlarının, protein preparatlarının tətbiqi, insulin ilə qlükozanın detoksifikasiyası (hemodez, polidez) və toxunulmazlığın korreksiyası.

- diafraqmanın qübbəsi ilə qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsinin (qaraciyər, mədə və dalaq) bitişik orqanları arasında əmələ gələn yerli abses. Subdiafraqmatik abses hipertermi, zəiflik, epiqastrium və hipokondriyumda güclü ağrı, nəfəs darlığı, öskürək ilə özünü göstərir. Xəstənin müayinəsi, rentgen məlumatları, ultrasəs, CT, ümumi təhlil qan. Subfrenik absesin tam müalicəsi üçün absesin cərrahi açılması və drenajı aparılır, antibiotik terapiyası təyin edilir.

Ümumi məlumat

Subdiafraqmatik abses qarın boşluğunda irinli-iltihabi proseslərin nisbətən nadir, lakin çox ciddi ağırlaşmasıdır. Subdiafraqma absesi əsasən peritondaxili (peritonun diafraqmatik təbəqəsi və ona bitişik orqanlar arasında), nadir hallarda retroperitoneal boşluqda (diafraqma ilə diafraqma peritonu arasında) yerləşir. Absesin yerləşdiyi yerdən asılı olaraq, diafraqmaaltı abseslər sağ tərəfli, sol tərəfli və orta abseslərə bölünür. Ən tez-tez anterior superior lokalizasiyası ilə sağ tərəfli subdiafraqmatik abseslər var.

Subdiafraqma absesinin forması fərqli ola bilər: daha tez-tez - yuvarlaqlaşdırılmış, diafraqmaya bitişik orqanlar tərəfindən sıxıldığı zaman - düz. Subdiafraqmatik absesin tərkibi irinlə, bəzən qaz qarışığı ilə, daha az tez-tez - öd daşı, qum, nəcis ilə təmsil olunur.

Subdiafraqmatik abses tez-tez plevral efüzyonun meydana gəlməsi ilə müşayiət olunur, əhəmiyyətli bir ölçüdə, bu və ya digər dərəcədə təzyiq göstərir və diafraqmanın və qonşu orqanların funksiyalarını pozur. Subdiafraqma absesi adətən 30-50 yaşlı xəstələrdə, kişilərdə isə qadınlara nisbətən 3 dəfə çox rast gəlinir.

Səbəbləri

Subdiafraqmatik absesin meydana gəlməsində əsas rol aerob (stafilokok, streptokok, E. coli) və anaerob qeyri-clostridial mikrofloraya aiddir. Subdiafraqmatik absenin əksər hallarının səbəbi mədə əməliyyatı, qastrektomiya, perforasiya olunmuş mədə xorasının tikilməsi, splenektomiya, mədəaltı vəzinin rezeksiyasından sonra inkişaf edən əməliyyatdan sonrakı peritonitdir (yerli və ya diffuz). Subdiafraqmatik absesin inkişafına geniş cərrahi toxuma travmasının baş verməsi, subdiafraqma boşluğunun orqanlarının anatomik əlaqələrinin pozulması, anastomoz çatışmazlığı, qanaxma və immunosupressiya kömək edir.

Subdiafraqmatik abseslər torakoabdominal zədələr nəticəsində baş verə bilər: açıq (atəş, bıçaq və ya kəsilmiş yaralar) və qapalı (qançırlar, sıxılma). Hematomlar, sızan qan və bu cür zədələrdən sonra əmələ gələn ödün yığılması irinlənir, entistasiya olunur və diafraqmaaltı absesin inkişafına səbəb olur.

Subdiafraqma absesinin meydana gəlməsinə səbəb olan xəstəliklər arasında aparıcı rol oynayır iltihabi proseslər qarın orqanları (qaraciyər, dalaq, kəskin xolesistit və xolangit absesləri, pankreas nekrozu). Daha az hallarda, subdiafraqmatik abses dağıdıcı appendisit, salpinqo-ooforit, irinli paranefrit, prostatit, irinli exinokok kistası, retroperitoneal flegmonun gedişatını çətinləşdirir. Subdiafraqmatik absesin inkişafı ağciyərlərdə və plevrada irinli proseslər (plevra empieması, ağciyər absesi), aşağı qabırğa və vertebra osteomielitləri ilə mümkündür.

İrinli infeksiyanın qarın boşluğunun ocaqlarından subdiafraqmatik boşluğa yayılması diafraqmanın günbəzi altında mənfi təzyiqlə asanlaşdırılır ki, bu da sorma effekti, bağırsaq hərəkətliliyi, həmçinin limfa axını yaradır.

Subdiafraqma absesinin simptomları

AT ilkin mərhələ subdiafraqma absesi, ümumi simptomlar müşahidə oluna bilər: zəiflik, tərləmə, üşütmə, remitting və ya aralıq qızdırma, qarın boşluğunun digər abseslərinə (intestinal, appendikulyar, Duqlas boşluğu absesi və s.) xarakterikdir.

Subdiafraqmatik abses, təsirlənmiş tərəfdə hipokondriyumda və döş qəfəsinin aşağı hissəsində ağırlıq və ağrı hissinin görünüşü ilə xarakterizə olunur. Ağrı intensivliyi orta dərəcədən kəskinə qədər dəyişə bilər və daha da pisləşə bilər aktiv hərəkət, dərin nəfəs və öskürək, çiyinə, çiyin bıçağına və körpücük sümüyünə yayılır. Hıçqırıqlar, nəfəs darlığı, ağrılı quru öskürək də var. Tənəffüs sürətli və dayazdır, absesin tərəfindəki sinə nəfəs alarkən geri qalır. Subdiafraqmatik absesi olan bir xəstə yarı oturma mövqeyi tutmağa məcbur edilir.

Diaqnostika

Subdiafraqmatik absesin aşkarlanması onun tam yetişməsindən sonra asanlaşdırılır. Diaqnoz üçün anamnez və xəstənin müayinəsi, rentgen, ultrasəs, laboratoriya tədqiqatları və CT nəticələrindən istifadə olunur.

Qarın yuxarı hissəsinin subdiafraqmatik absesi ilə palpasiyası epiqastrik bölgədə və ya hipokondriyada qarın divarının ağrısını və əzələ gərginliyini göstərir. İnterkostal boşluqların hamarlığı və genişlənməsi, hipokondriyanın çıxıntısı, sağ tərəfli abses ilə - qaraciyərdə artım aşkar edilir.

Subdiafraqmatik absesdə qaz yoxdursa, döş qəfəsinin perkussiyasında qaraciyərin sərhədindən yuxarı solğunluq, ağciyərin aşağı kənarının hərəkətliliyinin azalması və ya olmaması aşkar edilir. Subdiafraqmatik absesin boşluğunda qazın yığılması ilə müxtəlif tonlarda (“zərb göy qurşağı”) sahələr aşkar edilir. Auskultasiya tənəffüsün dəyişməsini (zəifləmiş vezikulyardan bronxiallara doğru) və absesin sərhəddində tənəffüs səslərinin qəfil yox olduğunu göstərir.

Laboratoriya qan testi hər hansı bir irinli proseslər üçün xarakterik dəyişiklikləri göstərir: anemiya, leykosit formulunun sola sürüşməsi ilə neytrofilik leykositoz, ESR artımı, C-reaktiv zülalın olması və disproteinemiya.

Subdiafraqmatik absesin diaqnozunda əsas dəyər rentgen və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına verilir. Subdiafraqmatik abses, diafraqmanın krarasının sahəsinin dəyişməsi, təsirlənmiş tərəfdə diafraqmanın günbəzinin daha yüksək olması və onun hərəkətliliyinin məhdudlaşdırılması (minimal passiv hərəkətlilikdən tam hərəkətsizliyə qədər) ilə xarakterizə olunur. Qazsız diafraqmaaltı abseslərlə irin yığılması diafraqma xəttinin üstündəki qaralma kimi, qazın olması abses və diafraqma arasında daha aşağı üfüqi səviyyədə olan bir işıqlandırma zolağı kimi görünür. Plevra boşluğunda efüzyon müəyyən edilir (qastroenterologiya absenin cərrahi açılması və drenajıdır.

Subdiafraqma absesi üçün əməliyyat transtorasik və ya transabdominal giriş ilə həyata keçirilir ki, bu da drenaj üçün adekvat şərait yaratmağa imkan verir. Əsas kəsik bəzən əks açılışla tamamlanır. Diafraqmaaltı abses yavaş-yavaş boşaldılır və onun boşluğu müayinə edilir. Subdiafraqmatik absesin tez təmizlənməsi üçün iki lümenli silikon drenajlarla məcburi aspirasiya drenajı üsulu istifadə olunur.

Subdiafraqma absesinin kompleks müalicəsinə antibakterial, detoksifikasiya, simptomatik və bərpaedici terapiya daxildir.

Proqnoz və qarşısının alınması

Subdiafraqmatik absesin proqnozu çox ciddidir: bir abses qarın və plevra boşluqlarına, perikarda girə bilər, açıla bilər, sepsislə çətinləşə bilər. Vaxtında cərrahi müdaxilə olmadan 90% hallarda ağırlaşmalar xəstənin ölümünə səbəb olur.

Subdiafraqmatik absesin meydana gəlməsinin qarşısını almaq üçün vaxtında tanınmağa və müalicəyə imkan verir iltihablı patoloji qarın boşluğu, əməliyyatdaxili zədələrin istisna edilməsi, dağıdıcı proseslər zamanı qarın boşluğunun hərtərəfli sanitarlaşdırılması, peritonit,

Diafraqmaaltı absesi olan irin qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində yerləşən və yuxarıdan, diafraqmanın arxasından, öndən və yanlardan - diafraqma ilə məhdudlaşan subdiafraqmatik boşluq adlanan peritonun təbii ciblərində lokallaşdırılır. və ön qarın divarı, aşağıdan - qaraciyərin yuxarı və arxa səthi və onu dəstəkləyən dəstələr tərəfindən.

Subdiafraqmatik boşluqda intraperitoneal və retroperitoneal hissələr fərqlənir. Qaraciyərin və onurğanın falsiform bağının intraperitoneal hissəsi sağ və sol hissələrə bölünür. Sağ hissədə anterior superior və posterior superior bölgələri fərqləndirilir. Anterior-yuxarı bölgə medial olaraq qaraciyərin falsiform bağı ilə, arxadan koronar bağın yuxarı təbəqəsi ilə, yuxarıda diafraqma ilə, aşağıda qaraciyərin sağ hissəsinin diafraqmatik səthi ilə, ön tərəfdən qabırğa ilə məhdudlaşır. diafraqmanın və qarın ön divarının. Arxa-yuxarı bölgə öndən qaraciyərin arxa səthi ilə, arxadan - arxa qarın divarını əhatə edən parietal peritonla, yuxarıdan - qaraciyərin koronar və sağ üçbucaqlı bağlarının aşağı təbəqəsi ilə məhdudlaşır (Şəkil 1). . Yuxarıda göstərilən sahələrin hər ikisi subhepatik boşluq və qarın boşluğu ilə əlaqə qurur. Sol tərəfli diafraqmaaltı boşluq yarıqvari formaya malikdir və yuxarıdan diafraqmanın sol günbəzi ilə qaraciyərin sol lobu arasında qaraciyərin falsiform ligamentinin solunda, dalaq və onun bağları arasında yerləşir. mədənin ön səthi.

Subdiafraqmatik boşluğun retroperitoneal hissəsi romboid formaya malikdir və yuxarıdan və aşağıdan qaraciyərin koronar və üçbucaqlı bağlarının təbəqələri ilə, ön tərəfdən - qaraciyərin sol və sağ loblarının ekstraperitoneal hissəsinin arxa səthi ilə məhdudlaşır. , arxa tərəfdən - diafraqmanın arxa səthi, arxa qarın divarı tərəfindən və retroperitoneal toxuma keçir.

Çox vaxt subfrenik abses subfrenik boşluğun intraperitoneal hissəsində baş verir.

Etiologiyası kifayət qədər müxtəlifdir və yerli və uzaq fokuslardan subdiafraqmatik boşluğa infeksiya səbəb olur.

Ən çox ümumi səbəblər Subdiafraqmatik abses: 1) infeksiyanın qonşu nahiyələrdən birbaşa (kontakt) yayılması: a) mədə perforasiya olunmuş xorası və onikibarmaq bağırsaq, dağıdıcı appendisit, irinli xolesistit və qaraciyər absesi, b) müxtəlif mənşəli məhdud və diffuz peritonit ilə, c) əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalarla müxtəlif əməliyyatlar qarın boşluğu orqanlarında, d) parenximal orqanların qapalı və açıq zədələnməsi nəticəsində irinli hematoma ilə, e) ilə irinli xəstəliklər ağciyərlər və plevra; 2) qarın boşluğunun orqanlarından və retroperitoneal toxumadan infeksiyanın limfogen yayılması; 3) müxtəlif irinli ocaqlardan infeksiyanın hematogen yayılması qan damarları furunkuloz, osteomielit, tonzillit və başqaları ilə; 4) tez-tez subdiafraqma absesi torakoabdominal yaralar, xüsusilə də güllə yaraları ilə baş verir.

Subdiafraqma absesinin mikrob florası müxtəlifdir.

İnfeksiyanın subdiafraqmatik boşluğa nüfuz etməsi, diafraqmanın tənəffüs ekskursiyasından qaynaqlanan mənfi təzyiqə kömək edir.

Klinik mənzərə əhəmiyyətli polimorfizm ilə xarakterizə olunur. Bu, abseslərin müxtəlif lokalizasiyası, onların ölçüsü, onlarda qazın olması və ya olmaması ilə əlaqədardır və çox vaxt xəstəlik və ya ağırlaşmanın simptomları ilə əlaqədardır, buna qarşı Subdiafraqmatik abses inkişaf edir.Semptomlar bulanıqlaşır və kurs tez-tez atipik. 90-95% hallarda, Subdiafraqmatik abses intraperitoneal yerləşir və sağ tərəfli lokalizasiya, Wolf (W. Wolf, 1975) görə, 70,1%, sol tərəfli - 26,5% və ikitərəfli - 3,4-də müşahidə olunur. hallarda %.

Subdiafraqmatik absesin gedişatının müxtəlif forma və variantlarına baxmayaraq, klinik mənzərədə kəskin və ya yarımkəskin irinli-septik vəziyyətin simptomları üstünlük təşkil edir. Qarın boşluğunun orqanlarının kəskin, adətən son, kəskin xəstəliyindən sonra və ya qarın boşluğunda əməliyyatlardan dərhal sonrakı dövrdə intraperitoneal sağ tərəfli subfrenik abseslər var. ümumi zəiflik, temperaturun 37-39 ° -ə yüksəlməsi, tez-tez titrəmə və tərləmə, taxikardiya, leykosit formulasının sola sürüşməsi ilə leykositozun artması, həmçinin xəstənin hipoproteinemiyası və anemiyası. Bir çox xəstə sağda, arxada, qarın sağ tərəfində və ya sağ hipokondriyumda alt sinədə müxtəlif intensivlik və təbiət ağrılarından şikayətlənir. Ağrı adətən dərin nəfəs alma, öskürmə, asqırma, həmçinin gövdənin hərəkəti ilə güclənir. Bəzən sağ çiyin, çiyin bıçağı, çiyin qurşağı, boyun sağ yarısında ağrının şüalanması var. Ümumi simptom təngnəfəslik və yan tərəfdə dərin ilhamla ağrıdır Subdiaphragmatic abses Bəzi xəstələrdə quru öskürək və dərin tənəffüs zamanı ağrı müşahidə olunur (Troyanov simptomu). Xəstələri müayinə edərkən məcburi yarı oturma mövqeyi, dərinin solğunluğu və bəzən subikterik sklera qeyd olunur. Xüsusilə iri abseslərlə, döş qəfəsinin aşağı yarısında qabırğaarası boşluqların hamarlığı, qalınlaşma ilə müşahidə edilə bilər. dəri qatı, pastozite, nadir hallarda lezyon tərəfində hiperemiya.

Retroperitoneal subdiafraqmatik abses ilkin mərhələdə silinmiş bir klinik mənzərə ilə fərqlənir və bel bölgəsində, daha tez-tez sağda, qızdırma (37-38 °), leykositoz və abses bölgəsində yerli ağrı ilə özünü göstərir. Gələcəkdə lomber bölgədə və alt qabırğalar bölgəsində pastoz və ya şişkinlik, dəri qatının qalınlaşması, daha az tez-tez hiperemiya görünür. Eyni zamanda, irinli intoksikasiya mənzərəsi artır.

Diaqnoz. Anterior-yuxarı abseslərlə tez-tez qarın ön divarının tənəffüsünün gecikməsi, sağ hipokondrium və epiqastrik bölgələrdə gərginlik və ağrı aşkar edilir, bu da subdiafraqmatik abseyə bitişik peritoneal bölgələrin iltihabı ilə əlaqələndirilir. Sağdakı IX-XI qabırğaların palpasiyası, xüsusən də onların qabırğa qövsündə birləşmə bölgəsində ağrı ilə müşayiət olunur (Kryukov simptomu).

Subdiafraqmatik absesdə fiziki müayinələrin nəticələri əsasən absesin ölçüsündən və yerindən, həmçinin ona bitişik döş qəfəsi və qarın boşluqlarının orqanlarının topoqrafiyasının dəyişməsindən asılıdır. İlkin mərhələdə və kiçik irin yığılması ilə zərb alətləri az məlumat verir. Abses böyüdükcə diafraqma yuxarıya doğru hərəkət edir və qaraciyər aşağıya doğru itələnir, nəticədə diafraqmanın yuxarı sərhədi sağa doğru, qarşısında III-IV qabırğa səviyyəsinə qalxa və ağciyəri sıxa bilər. Bir çox hallarda qaraciyər kütlüyünün sərhədləri artır. Sağ tərəfli subdiafraqmatik abses ilə, xəstənin oturduğu vəziyyətdə döş qəfəsinin zərb edilməsi tez-tez onun aşağı hissələrində ağciyər səsinin kütlüyünü aşkar edir, sərhədləri orta körpücük və parasternal xətlər boyunca yerləşən zirvəsi olan qövsvari xətt boyunca uzanır. sıxılma ağciyər toxuması bu lokalizasiya ilə diafraqmanın günbəzinin yüksək dayanması səbəbindən subdiafraqmatik abses əsasən öndən arxaya və yana doğru müşahidə olunur və buna görə də zərb zamanı bəzən ağciyər səsinin bir hissəsini təsbit etmək mümkündür. Yanalda diafraqmaaltı abses və medialda ürəyin kütləşməsi (Trivus simptomu).

GG Yaure (1921) subdiafraqmatik absesdə bir simptomu təsvir etmişdir ki, bu da bir əllə döş qəfəsinin arxa səthinə toxunduqda qarın divarında yerləşən ikinci əlin qaraciyər nahiyəsində sarsıdıcı hərəkətlər hiss etməsindən ibarətdir. Sağ tərəfli qaz tərkibli diaphragmatic abses bəzi hallarda sözdə üç qatlı zərb ilə müşayiət oluna bilər. Ağciyər üzərindəki aydın səs qazın lokalizasiyası sahəsində timpanik səsə, abses və qaraciyər üzərində isə tutqun səsə çevrilir (Barlow fenomeni).

Traube'nin yarımaysal məkanı sahəsindəki timpanit (bütün məlumatlara baxın: Traube boşluğu) zərb alətinin sol tərəfli subdiafraqmatik absesi tanımasını çətinləşdirir, əksər hallarda yalnız böyük irin yığılması ilə aşkar edilir.

Kiçik ölçülü diafraqmatik abses ilə auskultasiya nəticə vermir. Böyük bir abses, diafraqmanın yüksək dayanması, müşayiət olunan plevritin olması, ağciyərin əhəmiyyətli dərəcədə sıxılması, zəifləmiş vezikulyar tənəffüs, bəzən bronxial rənglə, xüsusən sinənin yuxarısında sağda, bəzən bronxial çalarlarla eşidilir. , adətən abses yerindən yuxarıda müəyyən edilmir. Xəstə bu nahiyədə silkələndikdə arabir sıçrayan səsi dinləmək olur.

Şübhəli subfrenik abses üçün rentgen müayinəsi xəstənin bədəninin şaquli vəziyyətində, lazım olduqda isə onun tərəfində, eləcə də kürəyində transillüminasiya və rentgenoqrafiyanı əhatə edir (bütün məlumatlara baxın: polipozisiya müayinəsi).

X-ray şəkli Subdiafraqmatik abses absesin özünün təsvirindən, qonşu orqanların yerdəyişməsindən və kəskin diafraqmatitin əlamətlərindən ibarətdir (biliklərin tam koduna baxın: Diafraqma). Travmatik mənşəli subdiafraqma absesi ilə bu əlavə edilə bilər radioloji əlamətlər döş qəfəsinin və sinə və qarın boşluqlarının orqanlarının zədələnməsi, həmçinin yad cisimlərin kölgəsi.

Rentgen diaqnostikası qaz tərkibli diafraqmaaltı abses zamanı ən təsirli olur.Flüoroskopiya və rentgenoqrafiya zamanı xəstənin şaquli vəziyyətdə (xəstələrin ağır vəziyyətində - sonrakı vəziyyətdə) üfüqi bir boşluq olan boşluq. maye səviyyəsi diafraqmanın qübbəsi altında müəyyən edilir (Şəkil 2). Xəstənin bədəninin vəziyyəti dəyişdikdə, maye boşluğa hərəkət edir və onun səviyyəsi üfüqi olaraq qalır və ölçüsündə az dəyişir, bu da diafraqmaaltı absesi mədə və ya bağırsaq döngəsində qaz və mayenin yığılmasından fərqləndirir. Müxtəlif proyeksiyalardakı şəkillər boşluğun ölçüsünü və topoqrafiyasını aydınlaşdırmağa imkan verir.Diafragmatik abses Çox vaxt subfrenik boşluğun intraperitoneal hissəsinin sağ hissəsində yerləşir, bütün bu boşluğu və ya yalnız onun ön, arxa və ya yan hissələrini tutur. . Sol tərəfli lokalizasiya ilə dalaqaltı diafraqmatik absesi və qaraciyərin sol lobunun üstündə və ya altında əmələ gələn absesləri ayırd etmək mümkündür. Bəzi hallarda bir deyil, iki və ya üç boşluq müşahidə olunur (Şəkil 3).

Qazı olmayan sağ tərəfli Subdiafragmatik abses adi fotoşəkillərdə müstəqil görüntü vermir, sol tərəfli, mədə və bağırsaqlarda qaz fonunda fərqlənən intensiv qaralmaya səbəb olur. Belə hallarda subfrenik absesin və intratorasik patoloji prosesin diferensial diaqnozuna deformasiya simptomu və mədənin forniksini və sol (dalaq) əyilməni aşağı itələmək kömək edir. kolon. Daha çox güvən üçün xəstəyə iki və ya üç qurtum barium sulfat sulu suspenziyası verilir. Eyni zamanda mədənin damında bir təəssürat aşkar edilərsə, bu, infiltratın diafraqmanın altında olduğunu göstərir. Mədə rezeksiyasından sonra qeyri-kafi anastomoz tikişləri səbəbindən inkişaf edən subdiafraqma absesi zamanı kontrast kütlə bəzən mədədən diafraqmaaltı absesin boşluğuna keçir.

Subdiafraqma absesinin tanınmasında yeni imkanlar kompüter tomoqrafiyası (bütün biliklərə bax: Kompüter tomoqrafiyası), ultrasəs diaqnostikası (biliklərin tam toplusuna baxın) və angioqrafiya (biliklərin tam toplusuna baxın) tərəfindən açıldı. Kompüter tomoqrammalarında birbaşa görüntü alınır.Subfrenik abses Bu, koronar bağın vərəqləri arasında və ya böyrəyin yuxarı qütbündən yuxarıda yerləşən intraperitoneal və ekstraperitoneal abses arasında fərq daxil olmaqla, absesin dəqiq lokalizasiyasını təyin edir. Aortoqrafiya (bütün biliklər toplusuna baxın) seliakoqrafiya ilə birlikdə (bütün biliklər toplusuna baxın) diafraqmanın vəziyyətini və vəziyyətini təyin etməyə imkan verir. qaraciyər arteriyaları. Məlumatlarla birlikdə ultrasəs taraması bəzən asanlaşdırır çətin iş diferensiasiya qaraciyər absesi ilə subfrenik abses.

radiodiagnosis böyük əhəmiyyət Subdiaphragmatic abses, M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952) görə, kəskin diafraqmatit sindromu var. Diafraqmanın təsirlənmiş yarısının və ya onun bir hissəsinin deformasiyası və yüksək mövqeyində, tənəffüs zamanı hərəkətlərinin kəskin zəifləməsində, olmamasında və ya paradoksal xarakterində, ödemi və iltihabı səbəbindən diafraqmanın qalınlaşması və qeyri-səlis konturlarında ifadə edilir. infiltrasiya. Kostofrenik sinuslar lif infiltrasiyasına və reaktiv efüzyona görə azalır. Bir qayda olaraq, ağciyərin bazasında kiçik atelektaz və lobulyar pnevmoniya ocaqları və plevra boşluğunda efüzyon birləşir. Bununla birlikdə, diafraqmanın sağ yarısının zədələnməsi ilə kəskin diafraqmatit sindromu qaraciyər absesi ilə ola bilər (bütün məlumatlara baxın). Buna görə də, yekun nəticə üçün rentgen, radionuklid və ultrasəs tədqiqatlarının kliniki, simptomları və nəticələrini müqayisə etmək çox vacibdir.

Medial lokalizasiyanın subfrenik absesi ilə diafraqmanın ayaqlarının qalınlaşması və onların konturlarının yox olması müşahidə olunur. Retroperitoneal adrenal subdiafraqma absesi ilə şəkillərdə böyrəyin yuxarı qütbünün bulanıqlığı və ya konturlarının olmaması qeyd olunur və böyük bir abses ilə böyrək aşağıya doğru sürüşür.

Absesin diaqnostik ponksiyonu zamanı bəzi cərrahlar və rentgenoloqlar çıxarılan irin bir hissəsinin qaz və ya yüksək atomlu tri-yodlaşdırılmış kontrast maddəsi ilə əvəz edilməsini məqsədəuyğun hesab edirlər. Bu, irinli boşluğun vəziyyəti və ölçüsü haqqında tam bir şəkil verir və adətən asanlaşdırır diferensial diaqnoz Qaraciyər absesi ilə subfrenik abses.

Güllə yarası nəticəsində subdiafraqma absesi ilə xarici irinli fistulanın inkişafı mümkündür (BV Petrovski). Eyni zamanda, fistula yolunun istiqamətini və həcmini öyrənmək, irinli zolaqları müəyyən etmək, fistula ilə abses boşluğu arasında əlaqə yaratmaq, zədələnmiş sümüklərdə məhvetmə ocaqlarını, və yad cisimlər.

Müalicə. Konservativ müalicə Diafraqmaaltı abses adətən diaqnoz şübhə doğurduqda və ya məqsədlə aparılır əməliyyatdan əvvəl hazırlıq. Bu, antibakterial və detoksifikasiya terapiyasının təyin edilməsindən və mənbə kimi xidmət edən əsas xəstəliyin müalicəsindən ibarətdir.Subdiafraqmatik abses Diaqnoz qoyulmuş diafraqmaaltı abses məcburi açılış və drenaja tabedir.

Cərrahi giriş və cərrahi müdaxilənin xarakteri əsasən subfrenik absesin yerindən və əlaqəli ağırlaşmalardan asılıdır.

Transplevral giriş ilk dəfə 1864-cü ildə Roser tərəfindən təsvir edilmişdir. O, absesin proyeksiyası, diafraqmanın diseksiyası, açılması və drenajı sahəsində torakotomiyadan (bütün biliklərə baxın) ibarətdir.

Bu fəsadın qarşısını almaq üçün F.Trendelenburq (1885) aşağıdakı metodu işləyib hazırlamışdır. X qabırğası boyunca arxa və ön aksiller xətlər arasında sağda və ya arxada paravertebral və orta aksiller xətlər arasında, alt-frenik absesin yerindən asılı olaraq, sonra isə onun subperiostal rezeksiyası aparılır (Şəkil 4). Periosteumun diqqətlə parçalanmasından sonra plevra açılmadan, plevra boşluğunu təcrid etmək üçün oval şəklində davamlı tikişlərlə diafraqmaya tikilir. Diafraqmaaltı abses plevra və diafraqma vasitəsilə tikişlər arasında uzununa kəsiklə açılır.

Bir çox cərrahlar 1921-ci ildə A.V.Melnikovun işləyib hazırladığı ekstraplevral yanaşmadan istifadə etməyə üstünlük verirlər.Bu yanaşma ilə diafraqma ifşa olunur və açılır.Diafraqmaaltı abses kostofrenik sinusun yuxarıya doğru yerdəyişməsindən sonra paraplevral boşluq deyilən boşluq vasitəsilə həyata keçirilir. plevra boşluğunun toxunulmaz qaldığı. Dərinin kəsilməsi lokalizasiyadan asılı olaraq planlaşdırılır.Subfrenik boşluğun ön və ya arxa hissəsində subfrenik abses və qabırğa qövsünün kənarından yuxarıya 2-3 eninə barmaq uzanır. Bir və ya iki qabırğanın (ən çox IX-X) subperiostal rezeksiyasından sonra periost bir neçə santimetrdən çox parçalanır və döş qəfəsinin divarından kəskin və küt şəkildə ayrılaraq yuxarıya doğru itələnən plevral sinusdan soyulur. Yara boyunca diafraqma parietal peritona parçalanır və diqqətlə soyulur. Kəsilmiş diafraqmanın kranial kənarı yaranın yuxarı perimetri boyunca döş divarının əzələlərinə tikilir (Şəkil 5).

Subdiafraqmatik absesin açılmasının ekstraplevral və ekstraperitoneal üsuluna retroperitoneal giriş daxildir, daha çox sağ tərəfli postero-üstün abseslər üçün istifadə olunur. Bu əməliyyat ona əsaslanır ki, sağdakı plevral sinus demək olar ki, heç vaxt 1-ci bel fəqərəsinin spinöz prosesindən aşağı enmir. Əməliyyat xəstə sol tərəfdə ikən həyata keçirilir. Kəsik XII qabırğa boyunca onun subperiostal rezeksiyası ilə aparılır. 1-ci bel fəqərəsinin onurğalı prosesi səviyyəsində eninə kəsik posterior periost təbəqəsini, bitişik qabırğaarası və serratus posterior əzələlərini parçalayır və diafraqmanı onun əlavəsinin yaxınlığında ifşa edir. Sonuncu açılır və diafraqmanın aşağı səthini əhatə edən periton soyulur, diafraqmaaltı abses aşkar edilir (şəkil 6) və açılır.

Əksər cərrahlar 1946-cı ildə P.Clairmont tərəfindən təklif edilən çox rahat ekstraperitoneal qabırğaaltı yanaşmadan (Şəkil 7) sağ tərəfli ön-üstün absesləri açmaq üçün istifadə edirlər.Kəsik qabırğa qövsünə paralel və dərhal altından keçir. Qarın ön divarının əzələ-aponevrotik təbəqələri qat-qat kəsilərək parietal peritona qədər kəsilir, bu da küt şəkildə soyulur. daxili səth diafraqma subdiafraqmatik abseyə Sonuncu açılır və drenaj edilir.

Subdiafraqmatik absesdə ölüm əsas xəstəliyin təbiətindən, absesin lokalizasiyasından, xəstənin yaşından, müşayiət olunan xəstəliklərdən, xəstəliyin müddətindən, vaxtında aşkarlanmasından və cərrahi müdaxilənin vaxtından asılıdır. Wang və Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977) görə, sonra meydana gələn subdiafraqmatik absesdə letallik təcili əməliyyatlar, 35%, planlaşdırılandan sonra - 26%, ümumi ölüm - 31% idi.

Klinikası, diaqnostikası və müalicəsi Uşaqlarda diafraqmaaltı abses böyüklərdəki diafraqmaaltı absesdən fərqlənmir.

Bu dünyadan geri dönməz şəkildə yox olmaq perspektivi sizi qəti şəkildə qane etmirmi? Özünüzü bitirmək istəmirsiniz həyat yolu iyrənc çürüyən üzvi kütlənin içində qaynaşan qəbir qurdları tərəfindən yeyilmiş formada? Başqa bir həyat yaşamaq üçün gəncliyinizə qayıtmaq istəyirsiniz? Hər şey yenidən başlasın? Etdiyiniz səhvləri düzəldin? Yarımçıq xəyalları yerinə yetirmək? Bu linki izləyin:

Səhifə 40/67

Subdiafraqmatik və ya subhepatik abses kimi ağırlaşmaların tanınması zamanı əhəmiyyətli sayda səhvlər baş verir. Subdiafraqma absesi naməlum mənşəli, diaqnozu çətin, gedişi mürəkkəb və nəticəsi ağır olan xəstəlikdir (V. M. Beloqorodsky, 1964).
Mədə və onikibarmaq bağırsağın perforasiya olunmuş xorası, kəskin xolesistit, kəskin appendisit və pankreatitin əməliyyatdan sonrakı dövrünün əlverişsiz gedişi ilə subdiafraqmatik abseslərin yaranma ehtimalı barədə düşünmək lazımdır. 15 müəllifin fikrincə, 3379 xəstədə mədə və onikibarmaq bağırsaq xorasının perforasiya edilmiş deşiyi tikdikdən sonra 1,9% hallarda diafraqmaaltı abseslər müşahidə edilmişdir (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) İnstitutun əməkdaşlarının materiallarına istinad edir. N. V. Sklifosovski: mədə və onikibarmaq bağırsağın perforasiya olunmuş xorası olan 1226 xəstədən 21-də (1,7%) ağırlaşma - subdiafraqmatik abses baş verib.
V. M. Beloqorodskinin (1964) məlumatına görə, diafraqmaaltı absesin səbəbi kimi mədə xoraları 24,7% hallarda, appendisit - 20%, öd kisəsi xəstəlikləri - 14,3% hallarda baş verir.
Diafraqmaaltı abseslərin təxminən 85%-i qarın içi mənşəlidir. Xəstələrin təxminən 2/3 hissəsi qarın boşluğunda cərrahi müdaxiləyə məruz qalıb. Xəstələrin 10% -ində absesin baş verməsi üçün heç bir səbəb tapılmadı (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Bu komplikasiyanın inkişafının başlanğıcında klinik mənzərə zəif ifadə edilir və diaqnoz çətindir. Xəstəlik ya kəskin, ya da yavaş inkişaf edir, diafraqmaaltı absesin simptomları qeyri-müəyyəndir və onlar qaraciyər absesi və ya eksudativ plevrit üçün xarakterik ola bilər ki, bu da əslində “simpatik plevrit”dir. Subfrenik absesin simptomologiyası onun yerindən asılı olaraq dəyişir: öndə, arxada və ya subfrenik boşluğun yuxarı hissəsində. Bəzən qaraciyər və mədə arasında yerləşən qaraciyər subhepatik absesi də var. Subhepatik abseslər müstəqil ola bilər və ya qarın boşluğunun subdiafraqmatik və ya digər xoraları ilə birləşdirilə bilər. Subhepatik abseslərin klinik mənzərəsi subfrenik abseslərə nisbətən daha bulanıq olur. Bu, yuxarıda böyük bir orqanın yerləşməsi ilə izah olunur - absesi əhatə edən qaraciyər, ağciyərlərdə fiziki dəyişikliklər vermir, buna görə də diafraqmanın mövqeyi və funksiyası dəyişmir və yoxdur " simpatik plevrit". Qaraciyərin altında maye səviyyəsinin və qaz qabarcığının mövcudluğunu rentgenoqrafiya ilə müəyyən etmək çox çətindir.
Xəstələrin əsas şikayətləri: qarnın yuxarı hissəsində ağrılar, üşütmə ilə birlikdə yüksək fasilələrlə hərarət, çox miqdarda tərləmə, leykositlərin sayının sola sürüşməsi ilə leykositoz. Tez-tez ikterik sklera, bəzən isə dərinin sarılığını tapa bilərsiniz. Belə bir klinik mənzərə ilə əlaqədar olaraq "qaraciyər absesi və ya subfrenik, lakin subhepatik deyil" diaqnozu qoyulur.
Subfrenik abseslər hər yaşda olan xəstələrdə baş verir. İntraperitoneal abseslər daha çox yayılmışdır və daha nadir hallarda ekstraperitoneal abseslərdir. Bir qayda olaraq, subdiafraqmatik abseslər ikincili baş verir, daha çox sağda (58%), daha az solda (37%) və nadir hallarda ikitərəfli (5%) müşahidə olunur. Absesin ölçüsü ölçüdən asılı olaraq dəyişə bilər fındıq boşluğun ölçüsünə qədər, həcmi 4-5 litr, tərkibində müxtəlif mikrofloraya (streptokoklar, stafilokoklar və digər mikroblar) malik irin ola bilər. E. coli irin nəcis qoxusu verir. İrin diafraqmanı perforasiya edərək ağciyərlərə, bronxlara, plevra və qarın boşluqlarına, perikarda və ya bağırsaq lümeninə daxil ola bilər.
Səhvlərin, gec diaqnozun və ya subdiafraqma absesinin yanlış tanınmasının qarşısını almaq üçün aşağıdakı simptomlar nəzərə alınmalıdır: pis hiss və ya əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstənin ümumi vəziyyətinin pisləşməsi, titrəmə və bol tərləmə ilə 39-40 ° -ə qədər qızdırma. Temperatur səhərlər aşağı düşür, axşam isə yüksəlir. Adətən qanda olur artan məbləğ leykositlərin düsturunun sola sürüşməsi ilə leykositlər, ROE sürətlənir. Hipokondriyumda və ya qarın və ya epiqastrik bölgənin yuxarı xarici kvadrantında təzyiq, ağırlıq, dolğunluq və ağrı hissi qeyd olunur. Bu ağrılar arxaya və ya bel nahiyəsinə, eləcə də yuxarıya doğru supraklavikulyar və skapulyar nahiyələrə yayıla bilər və xəstə hərəkət etdikdə güclənə bilər. Xəstədə ürəkbulanma, qusma, hıçqırıq və meteorizm inkişaf edir.
Ağrı interkostal boşluqlarda lokallaşdırılır, xüsusən nəfəs alarkən. Zərər tərəfindəki IX, X, XI qabırğalara basdıqda şiddətli ağrı qeyd olunur (M. M. Kryukov, 1901). Bir xəstədə nəfəs alarkən, döş qəfəsinin təsirlənmiş tərəfi geridə qalır, eyni tərəfdə ağciyərlərin dibində tənəffüs zəifləmiş ola bilər; bəzi xəstələrdə plevral sürtünmə səsi eşidilir və səs titrəyişinin artması müəyyən edilir. Nəfəs darlığı və quru öskürək, plevra prosesində iştirak, taxikardiya və intoksikasiyanın ağır simptomları var. Perkussiya ilə qaraciyərin yuxarı sərhədi yüksəlir və onun üstündə timpanit müəyyən edilir (ağciyər toxumasına görə).
İlham zamanı bəzən epiqastrik bölgənin geri çəkilməsi, ekspirasiya zamanı isə çıxıntı (Duchenne simptomu) olur. Əhəmiyyətli dərəcədə aydın simptomlarla xəstənin qabırğaarası boşluqları hamarlanır və ya çıxıntılıdır və ya bel bölgəsində və ya epiqastrik bölgədə bir çıxıntı görünə bilər. Flüoroskopiya yüksək ayaq üstə, diafraqmanın məhdud hərəkəti və ya hərəkətsizliyini və aşağı qaraciyər mövqeyini aşkar edir. Lezyonun tərəfindəki plevra boşluğunda efüzyon aşkar edilə bilər. Diafraqmanın altında xəstələrin 25-30% -ində mayenin üfüqi səviyyəsi, onun üstündə isə abscessus subphrenicus üçün xarakterik hesab edilən qaz qabarcığı aşkar edilir. Subdiafraqma absesinin etibarlı əlaməti absesi deşərkən irin qəbuludur.
Xəstə A., 28 yaşında, sağda diafraqmaaltı absesin tipik klinik mənzərəsi ilə qəbul edilib. Əməliyyat otağında abses deşildi və irin alındı. Mənə narkoz verdilər. Birdən nəfəs durdu, nəfəsi bərpa etmək mümkün olmadı. Əməliyyat masasında ölüm.
Yarılma zamanı: qaraciyərin irinli exinokokkları; heç bir subdiafraqma absesi tapılmadı.
Diafraqmaaltı boşluğun diaqnostik ponksiyonu asan manipulyasiya deyil və aşağıdakı hallarda aparılmalıdır. yerli anesteziya floroskopik məlumatların təhlilindən sonra ən böyük çıxıntı, donuqluq və ağrı yerində. Adətən ponksiyon üçün aksiller xətlər boyunca II, III və IX qabırğaarası boşluqlar seçilir. Əgər iynə yalnız absesin qaz qabarcığına daxil olarsa, o zaman nəcis qoxusu yaranır. coli. Bəzən irin tapmazdan əvvəl çoxlu ponksiyonlar etməlisən (VF Voyno-Yasenetskiyə görə, 1946-cı ilə qədər 20-yə qədər), bəzən onlar onu almırlar, lakin yarılma zamanı abses aşkar edilir. Müşahidə etdiyimiz xəstələrin birində abses yalnız 12 deşikdən sonra, digər pasiyentdə isə 13 deşikdən sonra da aşkarlanmayıb. Xəstənin qızdırması davam etdi, çəki itirdi, simptomlar artmadı, rentgenoqrafiyada horizontal səviyyə və diafraqma altında qaz qabarcığı qeyd olunmadı. Qabırğalara basarkən ağrı yox idi, qabırğaarası boşluqların çıxıntıları yox idi. Diaqnostik ponksiyonlar zamanı heç vaxt irin alınmadı.
Xəstə öldü və yarılma zamanı qarın boşluğuna daxil olan kiçik diafraqma absesi aşkar edildi.
Sağlam toxumaların, plevranın, peritonun infeksiyasının qarşısını almaq və abseyə daha sadə yanaşmaq üçün iynəni çıxarmadan xəstəni irin aldıqdan sonra dərhal əməliyyat etmək üçün əməliyyat masasında ponksiyon aparılmalıdır. "Mübahisə" diaqnozu ilə B. A. Petrov iddia edilən absenin yerinin ekstraplevral və ya ekstraperitoneal açılmasını tövsiyə edir.
Ölümcüllük, köhnə statistikaya görə (Maydl, Lang və Peritz), cərrahi müdaxilə olmadan 85-100% -ə çatır. Cərrahiyyəölümləri əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Antibiotiklərdən əvvəl ölüm halları subfrenik absesi olan xəstələrdə 20% hallarda müşahidə edilmişdir.
Tezlik bu xəstəlik kiçik. Subdiafraqmatik abseslərin irin aspirasiyası ilə uğurlu müalicəsi, ardınca boşluğa antibiotiklərin yeridilməsi haqqında ayrıca məlumatlar var (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 və s.) . A. A. Gerasimenkoya görə, bir xəstə 10 ponksiyondan sonra, 2 - 7-dən sonra, biri - 6-dan sonra, 2 - 4-dən sonra, biri - 2 ponksiyondan sonra sağaldı; ikitərəfli subdiafraqma absesi ilə 90 gün ərzində 22 ponksiyon tələb olundu. İrin aspirasiyasından sonra abses boşluğuna 200-600 000 vahid penisilin, nadir hallarda 800 000 vahid penisilin və 250 000 vahid streptomisin yeridilirdi. V. M. Belqorodski 27 xəstədə sulfa preparatları və penisilin istifadə edib, onlardan 13-ü sağalıb. Müəllif infiltrasiya və subdiafraqmatik abseslərin ilkin formalarının antibiotik müalicəsinin mümkünlüyündən danışır.

düyü. 14. Abseyə posterior ekstraperitoneal giriş (W. A. ​​Oshner və Graves-ə görə):
a - qaraciyər, b - abses, c - plevra, d - diafraqma, e - periton.

Hazırda mikroorqanizmlərin penisillinə davamlı formalarının görünüşünü qiymətləndirmək mümkün deyil. Patogenlərin antibiotiklərə həssaslığı laboratoriyada müəyyən edildikdən sonra antibiotik müalicəsi tətbiq edilməlidir. Piogen abses kapsulunun əmələ gəldiyi yerlərdə absesin müalicəsinin ponksiyon üsulu effektiv olmayacaq və cərrahi müalicə lazımdır.

düyü. 13. A. V. Melnikova görə diafraqmanın kəsilməsi və abses kapsulunun ifşası:

a - plevra sinusu, b - parçalanmış diafraqma, c - kəsilmiş qabırğanın ucları, d - abses kapsulası (V. M. Beloqorodskiyə görə).

Xəstəyə sağlam tərəfdən yarımoturma vəziyyəti verilir və IX-X qabırğaların rezeksiyası yandan (arxa və orta aksiller xətlər arasında) və ya arxadan (arxa aksiller xəttdən içəriyə doğru) aparılır. Parietal plevra diafraqmaya "üst-üstə düşən" tikişlə tikildikdən sonra abses açılır. Tikiş materialı kimi katqut və ya ipəkdən istifadə olunur. Onun qalınlığı elə olmalıdır ki
ip yarıya qatlananda iynədən qalın deyildi, əks halda ip tikiş zamanı plevraya zərər verəcəkdir. Qabıqlı nahiyədə plevra tikişindən sonra diafraqma parçalanır və abses drenaj edilir.
Bu yanaşma plevra boşluğunun infeksiyası ilə əlaqədar təhlükəlidir. Bu zəifləmiş xəstələrdə ponksiyon zamanı və ya əməliyyat zamanı plevra boşluğunun infeksiyası çox vaxt onlar üçün "ölümcül" olur. Buna görə də, absesin yerindən asılı olaraq - ön və ya arxada - ekstraplevral-peritoneal kəsikdən istifadə etmək daha yaxşıdır. Əgər abses öndə yerləşirsə, o zaman kəsik öndən IX və ya X qabırğalar boyunca qığırdaqdan orta aksiller xəttə (şəkil 13), arxadadırsa, XI-XII qabırğalar boyunca uzun əzələlərdən aparılır. qabırğanın rezeksiyası ilə arxa orta aksiller xəttə (şək. 14). Plevranı yuxarıya doğru açıq şəkildə soyun, parçalanan diafraqmanı açın, peritonu absesə soyun və drenaj edin. Abses öndə olduqda, arxadan və əksinə yaxınlaşa bilməzsiniz. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə, rentgen ekranının nəzarəti altında olan xəstə, diafraqma altında mayenin mövcudluğuna uyğun olaraq boşluqdakı rezin drenajın vəziyyətini tənzimləyə bilər.
Bəzi xəstələrdə subdiafraqmatik abseyə peritondaxili giriş icazə verilir; qarın boşluğunda yerləşir. Yarada postoperatif irin olması halında, sonuncu açılır. Bir absesi tapdıqdan sonra, əvvəllər absesi sərbəst qarın boşluğundan təcrid edən və sonradan yapışmaların əmələ gəlməsinə səbəb olan, keçmiş absesin əməliyyat yerini təcrid edən tamponlar təqdim edərək açılır.
Əməliyyatdan sonra diafraqmaaltı abseslərin müalicəsinin prinsipləri peritonit bölməsində qısaca müzakirə etdiyimiz tədbirlər kompleksindən ibarətdir.