IN poslednjih godina Fonokardiografija je izgubila na značaju kao metoda za proučavanje srca. Zamijenjen je i značajno dopunjen EchoCG-om. Međutim, potrebno je obučiti studente, ali i jedan broj ljekara, da procijene zvukove koji se čuju tokom srčane aktivnosti

• poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
• razumijevanje porijekla tonova i šuma i
• razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, liječnici se često oslanjaju na zaključak specijaliste za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

1. ZVUK SRCA

Tokom rada srca javljaju se zvuci koji se nazivaju tonovi. Za razliku od muzičkih tonova, ovi zvukovi se sastoje od zbira vibracija različitih frekvencija i amplituda, tj. sa fizičke tačke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se takođe mogu javiti tokom srčane aktivnosti je kratkoća zvuka.

Tokom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi zvuk je sistolni, drugi, treći i četvrti su dijastolni. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treće se može čuti zdravi ljudi i na raznim patološka stanja. Čujni četvrti ton, uz rijetke izuzetke, je patološki. Tonovi nastaju zbog vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog trupa. Fonokardiografija je omogućila da se identifikuju pojedinačne komponente u prvom i drugom srčanom tonu. Ne čuju se svi direktno uhom ili stetoskopom (fonendoskopom). Čujne komponente prvog tona formiraju se nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla.

Kardiohemijski sistemi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kako se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije izazivaju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemijski sistemi (sl. 1,2).

Prvi ton se javlja zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemičkog sistema ventrikula (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje usled vibracija dva kardiohemička sistema, koji se sastoje od 1) aortnog zalistka i korena aorte i 2) plućne valvule sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sistem, čije oscilacije formiraju treći i četvrti srčani ton, sastoji se od pretkomora i ventrikula sa otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sistemi takođe uključuju krv koja se nalazi u ovim strukturama.

1.1. Poreklo tonova.

Prvi ton javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prva komponenta predstavljaju vrlo slabe fluktuacije uzrokovane asinhronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U ovom trenutku, krv se kreće prema pretkomori, uzrokujući da se zalisci čvrsto zatvaraju, donekle ih rastežu i savijaju prema pretkomori.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka formira se zatvoreni kardiohemijski sistem koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti klapni zalistaka, blago isturenih prema atrijuma, dolazi do trzaja prema komorama, što uzrokuje vibracije klapni zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sistemu. Ove vibracije su prilično intenzivne, što drugu komponentu prvog tona čini jasno čujnom.

Rice. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III- tonove srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova brojka se nalazi u udžbenicima Propedeutike unutrašnjih bolesti sa iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralne valvule, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati ​​tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara zalistak, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njen proksimalni dio. To uzrokuje povratni efekat i ponovljene oscilacije kardiohemičkog sistema (lijeva komora, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Interval između druge i treće komponente je mali i često se spajaju u jednu seriju oscilacija.

Izolacija komponenti mišića i ventila prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona formiraju se simultanim vibracijama i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta uzrokovana vibracijama zida aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve komore. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton se sastoji od četiri uzastopne komponente. Čuju se samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona daju vibracije zalistnog aparata, 0,9 miokard i krv. Uloga desne komore u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, jer su masa i snaga njenog miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne komore postoji i može se čuti pod određenim uslovima.

Drugi ton.

Početnu komponentu drugog tona predstavlja nekoliko niskofrekventnih vibracija koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njenog obrnutog toka u aorti i plućnom stablu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja. polumjesečni zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aortni (II A) i plućni (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva komora počinje opuštati, njen pritisak naglo opada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema komori. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem polumjesečnog ventila. Inercija krvi koja se kreće rasteže zaliske i početni segment aorte, a sila trzanja stvara snažnu vibraciju zaliska, zidova početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Formira se u plućnom stablu slično kao u aorti. Komponente II A i II P spajaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sliku 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada pritiska u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, atrioventrikularni zalisci se otvaraju i krv juri u ventrikule. Protok krvi u ventrikule koji je počeo iznenada prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog ventrikularnog punjenja, što se poklapa s povratkom na bazalnu liniju krivulje pritiska lijeve komore. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sistem (pretkomore, komore - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne može davati snažne oscilacije, jer su u ovom trenutku i pretkomora i komore opuštene, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve komore, postoji niz uslova su važne (vidi 1.5).

Četvrti ton (slika 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretkomora se skuplja, čime počinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je praćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Efekat trzanja istegnutih ventrikula izaziva blagu oscilaciju kardiohemičkog sistema (pretkomore i ventrikule sa krvlju zatvorenom u njima). Nizak intenzitet oscilacija nastaje zbog činjenice da su napeti atrijumi male snage, a snažni ventrikuli opušteni. Četvrti ton se javlja 0,09-0,12 s od početka talasa R na EKG. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično se ne vidi na FCG.

Rice. 2. Na lijevoj strani – mehanizam formiranja četvrtog srčanog tona; desno - rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (zapažanje I. A. Kassirsky i G. I. Kassirsky);

Tako je tokom rada srca moguće formiranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

1.2. Mehanizam zatvaranje mitralni zalistak.

Približavanje klapki mitralne valvule počinje tokom atrijalne sistole zbog pada pritiska između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prestanak atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje zalistaka, što je također olakšano stvaranjem vrtloga u komori, pritiskanjem listića izvana. (Sl. 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, tako da asinhrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, već brzo „zapečati“ atrioventrikularni otvor, stvarajući uslove za snažne oscilacije kardiohemičkog sistema (drugi i treće komponente prvog zvuka).

Rice. 3. Mehanizam zatvaranja mitralne valvule prema R. Rushmeru (pisanje u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se deli na sistolu i dijastolu prema kontrakciji i opuštanju komora. U ovom slučaju atrijalna sistola se javlja na samom kraju ventrikularne dijastole (presistole).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole, atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali se na kraju otvaraju polumjesečni zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućni trup (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. . 1). Protjerivanje krvi se odvija u dvije faze – brzoj i sporoj.

Rice. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton= faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza ejekcije, 4 – protodijastolni interval, 5 – faza izometrijske relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola. 10 – presistol, OMK – otvaranje mitralne valvule.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

• protodijastola, koja se završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
• mezodijastola - od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do atrijalne sistole i
• presistola - od početka atrijalne kontrakcije do Q ili R talasa (u odsustvu Q talasa) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi i sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, sa čime se teško složiti. Ako za sistolu to ne proturječi ničemu i pogodno je za ukazivanje gdje se nalazi patološki zvuk (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva konfuziju: treći ton i mezodijastolni šum mitralne stenoze pogrešno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netačni nazivi: protodijastolni galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolni (vidi 1.5), protodijastolni šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolni.

Rice. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza je dato pri pulsu od ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tokom faze (horizontalne strelice) ili tokom promene faze (vertikalne strelice). Na desnoj strani, rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortna i plućna komponenta tona II, respektivno.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton se obično, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijalnoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su jačina (intenzitet), trajanje i visina (frekventni odziv). Prisutnost ili odsustvo podjele tonova i njegovo posebne karakteristike(na primjer, pljeskanje, zvonjava, metalik, itd. Ove karakteristike se nazivaju priroda tonova). Liječnik obično upoređuje prvi i drugi zvuk u svakoj tački auskultacije, ali mora, a to je teži zadatak, uporediti auskultirani ton sa njegovom odgovarajućom karakteristikom u datom trenutku kod zdrave osobe iste starosti, tjelesne težine i stas kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna jačina tonova zavisi od mnogih razloga, uključujući i one koji nisu vezani za samo srce. Ovo uključuje fizičke i emocionalno stanje osoba, fizička građa, stepen razvijenosti grudnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesna temperatura itd. Stoga se pri procjeni glasnoće tona moraju uzeti u obzir mnoge točke. Na primjer, prigušeni tonovi kod gojazne osobe su sasvim prirodna pojava, baš kao i pojačani tonovi tokom groznice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju od strane ljudskog uha zvukova istog intenziteta, ali različite visine. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Najbolje se percipiraju zvukovi s frekvencijom u rasponu od 1000-2000 herca. Srčani tonovi su vrlo složeni zvuci koji se sastoje od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada jak pritisak Stetoskopom se rasteže na kožu i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se dešava kada koristite alat sa membranom. Stoga se drugi ton često percipira glasnijim nego što zapravo jeste. Ako na FCG kod zdrave osobe, pri snimanju sa vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, onda se pri slušanju može steći utisak da im je jačina ista. Pa ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom trupu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj parametar se ne može procijeniti sluhom. Iako je prvi ton na PCG-u obično duži od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Cepanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se spajaju u jedan zvuk, ali razmak između njih može dostići značajnu vrijednost (30-40 ms), što se već uhu percipira kao dva bliska zvuka, odnosno kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje direktno na uho ili putem stetoskopa s lijevom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo pacijenta. Cepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralnog i trikuspidnog zaliska je inače mali, obično 10-15 milisekundi, odnosno kardiohemijski sistemi obe komore fluktuiraju gotovo istovremeno, pa kod zdravih ljudi nema razloga za cepanje prvog zvuka, zbog blago zaostajanje prvog zvuka desne komore od zvuka lijeve komore, pogotovo jer je snaga tona desne komore zanemarljiva u poređenju sa tonom lijeve komore.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente se povećava tokom udisaja, pa se cijepanje dobro čuje na visini udisaja ili na samom početku izdisaja za dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodeljeni drugi ton, blagi rascep tokom udisaja, kada je interval II A -II P jedva primetan; postepeno povećanje intervala do visine udaha i opet konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Cepanje drugog tona tokom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni pritisak, tankozidna desna komora je više ispunjena krvlju, njena sistola se završava kasnije, pa se na početku ventrikularne dijastole plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortnog zaliska. Cepanje se ne čuje kod vrlo čestog i površnog disanja, jer u ovom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ovaj fenomen se posebno dobro čuje kod mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša tokom tihog dubokog disanja. Prilikom slušanja plućnog trupa kod zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% kod djece, 60% kod pacijenata mlađih od 30 godina i 35% kod osoba starijih od 50 godina.

1.5. Promjene u tonovima.

Promjena jačine tonova.

Prilikom auskultacije srca može se primijetiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako posebnosti provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na zidu grudnog koša, tako i stvarne promjene jačine zvuka. od tonova.

Poremećaj provodljivosti zvukova i, posljedično, slabljenje tonova uočava se kada je zid grudnog koša debeo (velika masa mišića ili debeli sloj masti, edem) ili kada je srce odgurnuto od prednjeg zida grudnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis , emfizem). Pojačavanje tonova, naprotiv, javlja se s tankim zidom grudnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, uz uzbuđenje, tireotoksikozu, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona povezano s patologijom srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tonusa uočava se kada kvržice mitralnog i aortnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka nema i kod mitralne i aortne insuficijencije), kada se kontrakcija lijeve komore usporava (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada leva grana snopa, hipotireoza), kao i bradikardija i produženje p-Q.

Poznato je da jačina prvog zvuka zavisi od stepena divergencije listića mitralne valvule na početku ventrikularne sistole. Sa velikom divergencijom dolazi do većeg otklona zalistaka u periodu zatvorenih zalistaka prema atrijuma, uočava se veći trzaj prema komorama i snažnija oscilacija kardiohemičkog sistema. Stoga, prvi ton postaje slabiji kada povećanje p-Q i povećava se sa skraćivanjem p-Q.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi za slabljenje drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja semilunarne valvule (insuficijencija aortnog zalistka), sa smanjenjem krvnog tlaka, kao i smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna insuficijencija). aortna stenoza).

NaglasakIItonovima. Procjenjuje se poređenjem jačine drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak tona II može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki naglasak je vezan za uzrast. Čuje se na plućnom trupu kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližom lokacijom plućnog stabla mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina i nešto se pojačava s godinama zbog postepenog zadebljanja zida aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1. kada akcenat ne odgovara pravoj tački auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladića) ili
2. kada je jačina drugog tona u jednom trenutku veća, iako odgovara starosti, ali je previsoka u odnosu na jačinu drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima posebnu karakter (zvoni, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka i stijenke aorte. Naglasak drugog tona na plućnom trupu obično se opaža kod plućnih arterijska hipertenzija(mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve komore, Aerza bolest).

Patološko cijepanje srčanih tonova.

Tokom blokade može se čuti jasno cijepanje prvog srčanog tona desna noga Njegov snop, kada se ekscitacija izvodi znatno ranije u lijevu komoru nego u desnu, pa je prvi zvuk desne komore uočljivo iza lijevog ventrikula. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona se bolje čuje u slučajevima hipertrofije desne komore, uključujući i pacijente s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni obrazac liči na sistolni ritam galopa (vidi dolje).

Sa patološkim cijepanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje na inspiraciji, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavi nakon II P. Paradoksalno cijepanje može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, incisura na kojoj se poklapa sa II A.

Trodelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se, pored glavnih tonova I i II, čuju dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralne valvule itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Troglasni ritam sa normalnim trećim tonom često se čuje kod mladih zdravih ljudi, posebno nakon fizičke aktivnosti u položaju na lijevoj strani. Treći ton ima normalnu karakteristiku (tihi i tihi - tupi) i ne bi trebalo da izazivaju sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Galopski ritmovi. Patološki treći ton se opaža kada je kontraktilnost miokarda lijeve komore poremećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); s povećanjem volumena i hipertrofijom atrija (mitralni defekti); sa bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili promjene ožiljaka miokarda, kao i kod peptičkog ulkusa).

Trodelni ritam sa oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolni ritam galopa, jer sa tahikardijom, podseća na zveket kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sliku 4.5).

Presistolni galopski ritam je uzrokovan pojavom IV tona, kada se sukcesivno čuju IV, I i II ton. Uočava se kod pacijenata sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda (srčana insuficijencija, miokarditis, infarkt miokarda) ili sa teškom hipertrofijom (aortna stenoza, hipertonična bolest, kardiomiopatija, slika 7).

Fig.7. Glasan IV ton kod pacijenta sa hipertrofična kardiomiopatija. Gornja kriva FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja kriva), oscilacije IV i I tonova se praktično spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su razdvojene. Prilikom auskultacije čuo se presistolni galopski ritam, a IV ton je određen palpacijom.

Uočava se sumacijski galop u prisustvu III i IV tonova, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolni galop se čuje kada se pojavi dodatni ton nakon prvog zvuka. Može biti uzrokovan a) udarom mlaznice krvi na zid aorte na samom početku perioda izbacivanja (aortna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - ovo je rani sistolni klik ili b) prolaps klapna mitralne valvule u atrijumsku šupljinu (kasni sistolni klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze izbacivanja).

Prepelica ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralnog zaliska, koji podsjeća na klik. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je veći pritisak u lijevom atrijumu). Presystolic murmur, clapping sound I, tone II and an additional sound of the mitral valve opening - all this resembles the singing of a quail: “sssssssssssssssssssssssssssssssssss.”

Perikardni ton kod adhezivnog perikarditisa, objašnjava se iznenadnim prestankom ventrikularnog punjenja zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava dalje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku otvaranja mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela „Auskultacije srca“, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne zaliska. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fiziološkim mehanizmima srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Promjena srčanih tonova može se prvenstveno izraziti u slabljenju ili jačanju zvučnosti jednog ili oba, u promjeni tembra, trajanja, u njihovom cijepanju ili račvanju, u nekim slučajevima - u pojavi dodatnih tonova. U ovom slučaju, određivanje lokacije najbolje slušanje patološke zvučne pojave. Jačanje drugog tona u 2. međurebarnom prostoru lijevo govori o njegovom naglasku na plućnoj arteriji (utvrđuje se poređenjem njenog volumena i boje na plućnoj arteriji i aorti). To ukazuje na povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, što se može uočiti kod srčanih oboljenja, kao i kod respiratornog sistema(mitralni defekti, emfizem, pneumoskleroza, hronična pneumonija). Jačanje drugog tona u 2. međurebarnom prostoru desno ukazuje na njegov naglasak na aorti, što se opaža kod povišenog krvnog pritiska u veliki krug cirkulacija krvi ( arterijska hipertenzija), kao i u slučaju otvrdnuća zida i zalistaka aorte zbog ateroskleroze i niza drugih bolesti.

Jačanje prvog zvuka na vrhu srca najčešće se javlja sa suženjem lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), tahikardijom. To je zbog činjenice da kod ovog defekta, tokom dijastole, manje krvi teče u lijevu komoru nego što je normalno, te se ona brže skuplja (prijelaz iz opuštenog u napeto stanje). Osim toga, kod mitralne stenoze mijenja se i ton prvog tona zbog vibracija sklerotičnih kvržica mitralnog zaliska. Poprimi ton pucketanja, koji podsjeća na zvuk zastave koja se vijori na vjetru. Ovaj zvuk na vrhu srca sa mitralnom stenozom naziva se “pukanje”.

Intenzitet tona I (engleski):

Slabljenje prvog zvuka na vrhu srca može se posmatrati sa upalnih procesa njegovih mišića (miokarditis), kardioskleroze (promjene ožiljaka na srčanom mišiću), s oštećenjem aparata zalistaka (bikuspidnog i trikuspidalnog, kao i aorte).

Slabljenje drugog zvuka na aorti moguće sa aortni defekti(insuficijencija aortne valvule ili stenoza njenog ušća).

Slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji javlja se kada je zalistak nedovoljan ili je njegov otvor sužen (stenoza).

Ako se prilikom auskultacije srca, umjesto jednog od tonova, čuju dva kratka, koja se nakon kratkog vremena slijede jedan za drugim, onda to ukazuje podijeljeni ton. Ako je razlika u vremenu nastanka ovih komponenti neznatna i nema utiska račvanja, govorimo o razdvajanje tona. Dakle, ne postoji fundamentalna kvalitativna razlika između bifurkacije i cijepanja tonova. Postoji samo neka kvantitativna razlika: cijepanje je početna faza, a bifurkacija je izraženiji stepen narušavanja jedinstva tonova.

Bifurkacija i cijepanje tonova može biti fiziološka i patološka. Na primjer, bifurkacija prvog tona može ovisiti o neistovremenom zatvaranju bikuspidnih i trikuspidnih zalistaka kao rezultat promjena pritiska u grudima tokom različitih faza disanja. Ali češće, rascjep u prvom tonu ukazuje na patološke promjene u srcu. Nastaje, u pravilu, kada je jedna od nožica atrioventrikularnog snopa (Hisovog snopa) začepljena, što dovodi do neistovremene kontrakcije desne i lijeve komore srca. To se može dogoditi uz značajnu blokadu atrioventrikularnog (atrioventrikularnog) čvora, uz sklerozu početnog dijela aorte.

Fiziološki podijeljen I ton (engleski):

Račvasti I ton (engleski):

U slučaju teškog oštećenja srca može se čuti troglasni ritam. Uzrokuje ga slabljenje miokarda (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) lijeve komore i nastaje kao rezultat brzog istezanja njegovih zidova pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Time se stvara melodija trodijelnog ritma (prvi, drugi i dodatni treći ton), koja podsjeća na zveket konja u galopu - “ ritam galopa" Slikovito se naziva i "vapajem srca u pomoć", jer je znak teškog oštećenja srca. Ritam galopa najbolje se čuje direktno uhom (zajedno sa zvukom percipira se i blagi impuls koji se prenosi od srca do grudi u fazi dijastole) u predjelu vrha srca ili trećeg -četvrti međurebarni prostor lijevo. Posebno se jasno čuje kada pacijent leži na lijevoj strani. Ali to stvara neugodnost za direktno slušanje na uho. U takvim slučajevima koristi se fonendoskop.

Postoje protodijastolni, mezodijastolni i presistolni ritmovi galopa (u zavisnosti od faze dijastole, tokom koje se javlja patološki treći zvuk).

ritam galopa auskultatorni nalaz tri (trostruki r.) ili četiri (četvorostruki r.) srčana tona; dodatni zvukovi se javljaju u dijastoli i povezani su ili sa atrijalnom kontrakcijom (S), sa ranim brzim punjenjem komore (S) ili sa podudarnošću oba događaja (sumacijski galop).

prijevod:
ritam galopačuje se kao tročlani ili četvoročlani ritam. Dodatni zvukovi se pojavljuju u dijastoli i uzrokovani su ili kontrakcijom atrija, ili ranim brzim punjenjem ventrikula, ili kombinacijom oba mehanizma (sumacijski galop).

Sumacijski galop:

Četvorostruki ritam (engleski):

Mnogo češći su bifurkacija i cijepanje drugog tona, uzrokovano neistovremenim zatvaranjem plućne arterije i aortnih zalistaka zbog povećanog pritiska u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji. Bifurkacija i cijepanje drugog tona također može biti fiziološka i patološka.

Fiziološko cijepanje drugog tona se čuje isključivo na dnu srca pri udisanju i izdisaju ili tokom fizička aktivnost. Na kraju duboko udahni Kada se grudni koš proširuje zbog smanjenja pritiska u njemu, krv se donekle zadržava u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjim količinama teče u lijevu pretkomoru, a odatle u lijevu komoru. Potonji, zbog manjeg punjenja krvlju, završava sistolu ranije od desne, a zatvaranje aortnog zaliska prethodi zatvaranju plućne valvule. Tokom izdisaja stvaraju se suprotni uslovi. U slučaju povećanog pritiska u grudima, krv, kao da je istisnuta iz sudova malog kruga, u velike količine ulazi u lijevu stranu srca, a sistola lijeve komore, a samim tim i početak njene dijastole, nastaje kasnije od desne.

Paradoksalno cijepanje drugog tona (engleski):

Patološka bifurkacija drugog tona (engleski):

Ispravljeno dijeljenje 2. tona (engleski):

Istovremeno, ton u djeliću sekunde može biti znak ozbiljnosti patoloških promjena srce i njegovi zalisci. Tako se sa mitralnom stenozom čuje bifurkacija drugog zvuka na bazi srca (drugi interkostalni prostor lijevo). To je zbog činjenice da hipertrofirana i krvlju ispunjena desna komora završava sistolom kasnije od lijeve. Stoga se aortna komponenta drugog zvuka javlja ranije od plućne. Bifurkacija ili cijepanje drugog zvuka kod insuficijencije bikuspidnog zalistka povezana je s većim punjenjem lijeve klijetke krvlju od normalnog, što dovodi do produženja njene sistole, a dijastola lijeve klijetke počinje kasnije od desne. Zbog toga se aortni zalistak zatvara kasnije od plućnog zalistka.

Od pravog cijepanja drugog tona treba razlikovati njegovu zvučnu melodiju, koja samo površno podsjeća na cijepanje. Primjer je dodatni ton koji se javlja prilikom otvaranja bikuspidnog (mitralnog) zaliska sa mitralnom stenozom. Ima visok ton kliktanja i percipira se kao glasan eho koji prati drugi ton. Dodatni ton, zajedno sa prvim i drugim pljeskanjem, čine osebujnu melodiju koja podsjeća na krik prepelice. Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena, koji se čuje sa mitralnom stenozom na vrhu srca, “ prepelica ritam" Područje njegove distribucije je opsežno - od vrha srca pa do pazušne jame.

Ponekad se pri osluškivanju srca, na pozadini rijetkih i prigušenih tonova, javlja usamljeni, vrlo glasan ton, tzv. "topovski ton" Stražesko. Nastaje istovremenom kontrakcijom pretkomora i ventrikula, što se opaža kod potpunog atrioventrikularnog bloka, odnosno kada impulsi iz pretkomora ne stignu do ventrikula i svaki se kontrahuje u svom ritmu (predtkomore se češće kontrahuje), ali u u nekim ciklusima njihove kontrakcije se poklapaju.

Tonovi egzila (engleski):

Svi srčani tonovi (engleski):

Tonove i šumove srca u normalnim i patološkim stanjima možete slušati na web stranici

Srčani tonovi: pojam, auskultacija, šta kažu patološki

Svima je poznat sveti čin doktora u trenutku pregleda pacijenta, koji se naučno naziva auskultacija. Doktor postavlja fonendoskopsku membranu na grudni koš i pažljivo osluškuje rad srca. Šta čuje i kako? posebna znanja ima sposobnost da razumije ono što čuje, razmotrit ćemo to u nastavku.

Srčani tonovi su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Mogu se čuti ako stetoskop ili uho pričvrstite na prednji zid grudnog koša. Da biste dobili detaljnije informacije, Doktor osluškuje zvukove na posebnim tačkama u blizini kojih se nalaze srčani zalisci.

Srčani ciklus

Sve strukture srca rade usklađeno i uzastopno kako bi se osigurao efikasan protok krvi. Trajanje jednog ciklusa u mirovanju (tj. pri 60 otkucaja u minuti) je 0,9 sekundi. Sastoji se od kontraktilne faze - sistole i faze opuštanja miokarda - dijastole.

Dok je srčani mišić opušten, pritisak u komorama srca je niži nego u vaskularnom krevetu i krv pasivno teče u atriju, zatim u komore. Kada se potonji napune do ¾ svog volumena, atrijumi se skupljaju i snažno potiskuju preostali volumen u njih. Ovaj proces se zove atrijalna sistola. Pritisak tečnosti u komorama počinje da premašuje pritisak u atrijuma, uzrokujući da se atrioventrikularni zalisci zatvaraju i odvajaju šupljine jedna od druge.

Krv rasteže mišićna vlakna ventrikula, na što oni reaguju brzom i snažnom kontrakcijom - ventrikularna sistola. Pritisak u njima brzo raste i u trenutku kada počne da prelazi pritisak u vaskularnom krevetu, otvaraju se zalisci potonje aorte i plućnog debla. Krv juri u sudove, komore se prazne i opuštaju. Visok pritisak u aorti i plućnom stablu zatvara polumjesečne zaliske, tako da tečnost ne teče nazad u srce.

Nakon sistolne faze dolazi do potpunog opuštanja svih srčanih šupljina - dijastola, nakon čega počinje sljedeća faza punjenja i srčani ciklus se ponavlja. Dijastola je dvostruko duža od sistole, tako da srčani mišić ima dovoljno vremena da se odmori i oporavi.

Formiranje tonova

Istezanje i kontrakcija vlakana miokarda, pokreti klapni zalistaka i efekti buke krvotoka dovode do zvučne vibracije koje može detektovati ljudsko uho. Dakle, razlikuju se 4 tona:

Tokom kontrakcije srčanog mišića pojavljuje se 1 srčani ton. Sastoji se od:

• Vibracije napetih vlakana miokarda;
• Buka kolapsa atrioventrikularnih zalistaka;
• Vibracije zidova aorte i plućnog trupa pod pritiskom nadolazeće krvi.

Normalno, dominira na vrhu srca, što odgovara tački u 4. interkostalnom prostoru lijevo. Slušanje prvog tona vremenski se poklapa sa pojavom pulsni talas na karotidnoj arteriji.

2 ton srca pojavljuje se kratko vrijeme nakon prvog. Sastoji se od:

• Kolaps krila aortnog zaliska:
• Kolaps klapni plućnih zalistaka.

Manje je zvučan od prvog i prevladava u 2. međurebarnom prostoru desno i lijevo. Pauza nakon drugog zvuka je duža nego nakon prvog, jer odgovara dijastoli.

3 srčani ton nije obavezan, normalno može i izostati. Rađa se vibracijama zidova komora u trenutku kada su one pasivno ispunjene krvlju. Da biste ga otkrili uhom, potrebno vam je dovoljno iskustva u auskultaciji, tiha soba za pregled i tanak prednji zid grudnu šupljinu(koja se javlja kod djece, adolescenata i odraslih astenika).

4 srčani ton je također neobavezan; njegovo odsustvo se ne smatra patologijom. Pojavljuje se u vrijeme atrijalne sistole, kada se komore aktivno pune krvlju. Četvrti ton se najbolje čuje kod djece i osjetljivih mladih ljudi koji imaju grudni koš tanak, a srce mu čvrsto pristaje.

tačke za auskultaciju srca

Normalno, srčani tonovi su ritmični, odnosno javljaju se nakon jednakih vremenskih perioda. Na primjer, sa otkucajima srca od 60 u minuti, prođe 0,3 sekunde nakon prvog tona prije početka drugog, a nakon drugog, dok sljedeći prvi– 0,6 sekundi. Svaki od njih se jasno razlikuje na uhu, odnosno srčani tonovi su jasni i glasni. Prvi ton je prilično nizak, dug, zvučan i počinje nakon relativno duge pauze. Drugi ton je viši, kraći i javlja se nakon kratkog perioda tišine. Treći i četvrti zvuk se čuju nakon drugog - u dijastoličkoj fazi srčanog ciklusa.

Video: Zvukovi srca - edukativni video

Promjene u tonovima

Srčani tonovi su inherentni zvučni talasi, dakle, njihove promjene nastaju kada dođe do poremećaja u provođenju zvuka i patologije struktura koje proizvode te zvukove. Istaknite Postoje dvije glavne grupe razloga zašto se zvuci srca razlikuju od norme:

1. fiziološki– odnose se na karakteristike osobe koja se proučava i njegove funkcionalno stanje. Na primjer, višak potkožnog masnog tkiva u blizini perikarda i na prednjem zidu grudnog koša kod gojaznih osoba otežava provodljivost zvuka, pa srčani tonovi postaju prigušeni.
2. Patološki– nastaju kada su strukture srca i sudovi koji se protežu iz njega oštećeni. Dakle, sužavanje atrioventrikularnog otvora i zbijanje njegovih zalistaka dovodi do pojave prvog tona koji klikće. Kada se sruše, gusta krila proizvode više glasna buka nego normalne, elastične.

Prigušeni tonovi srca nazivaju se kada izgube svoju jasnoću i postanu teški za razlikovanje. Slabi tupi tonovi na svim tačkama auskultacije sugeriraju:

promjene srčanih tonova karakteristične za određene poremećaje

• sa smanjenjem njegove sposobnosti kontrakcije - ekstenzivno,;
• Vypotny;
• Pogoršanje provodljivosti zvuka iz razloga koji nisu povezani sa srcem - emfizem, pneumotoraks.

Slabljenje jednog tona u bilo kojoj tački auskultacije daje prilično tačan opis promene u srcu:

1. Prigušivanje prvog tona na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, djelomičnu destrukciju ili;
2. Prigušivanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru desno javlja se kod insuficijencije aortnog zalistka ili;
3. Prigušivanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na insuficijenciju plućne valvule ili o.

Kod nekih bolesti, promjene srčanih tonova su toliko specifične da dobijaju poseban naziv. Dakle, mitralnu stenozu karakterizira "ritam prepelice": prvi ton pljeskanja zamjenjuje se nepromijenjenim drugim tonom, nakon čega se pojavljuje eho prvog - dodatni patološki ton. Tročlani ili četvoročlani "galopski ritam" javlja se sa teškim oštećenjem miokarda. U tom slučaju krv brzo rasteže istanjene stijenke ventrikula i njihove vibracije stvaraju dodatni ton.

Povećanje svih srčanih tonova na svim tačkama auskultacije javlja se kod djece i asteničara, pošto imaju prednju stranu zid grudnog koša tanko i srce leži sasvim blizu membrane fonendoskopa. Patologiju karakterizira povećanje volumena pojedinačnih tonova na određenoj lokaciji:

• Glasan prvi zvuk na vrhu javlja se sa suženjem lijevog atrioventrikularnog otvora, sklerozom klapki mitralne valvule,;
• Glasan drugi zvuk u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, što dovodi do jačeg kolapsa listića plućnih zalistaka;
• Glasan drugi zvuk u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećan pritisak u aorti i zadebljanje zida aorte.

Treba imati na umu da promjena u prirodi srčanih tonova ne ukazuje uvijek na patologiju. kardiovaskularnog sistema. Povišena temperatura, tireotoksikoza, difterija i mnogi drugi uzroci dovode do promjena otkucaja srca, pojavu dodatnih tonova ili njihovo utišavanje. Stoga doktor auskultatorne podatke tumači u kontekstu cjeline kliničku sliku, što vam omogućava da najtočnije odredite prirodu patologije u nastajanju.

Video: auskultacija srčanih tonova, glavnih i dodatnih zvukova

Srčani tonovi su talasi zvuka koji nastaju kada svi srčani zalisci rade i miokardni mišić se kontrahuje. Ovi srčani tonovi se mogu čuti fonendoskopom, a mogu se čuti i kada prislonite uvo na grudi.

Prilikom slušanja specijaliste, doktor stavlja glavu (membranu) instrumenta fonendoskopa na ona mjesta gdje se srčani mišić nalazi najbliže grudne kosti.

Srčani ciklus

Svaki element srčanog organa radi skladno i određenim redoslijedom. Samo takav rad može garantovati normalan protok krvi vaskularni sistem.

Srčani ciklus

U trenutku kada je srce u dijastoli, krvni pritisak u srčanim komorama je niži nego u aorti. Krv teče prvo u atriju, a zatim u komore.

Kada se, tokom dijastole, komora napuni biološkom tečnošću do tri četvrtine svoje zapremine, pretkomora se skuplja, pri čemu se komora puni preostalom zapreminom krvi.

Ova akcija u medicini se naziva atrijalna sistola.

Kada su komore pune, tada se zatvara ventil koji odvaja komore od atrija.

Volumen biološke tekućine rasteže zidove ventrikularnih komora, a zidovi komore se brzo i oštro skupljaju - ovo djelovanje naziva se sistola lijeve i desne komore.

Kada krvni pritisak u komorama postane viši nego u sistemu krvotoka, tada se otvara aortni zalistak i krv pod pritiskom prelazi u aortu.

Ventrikule se isprazne i ulaze u dijastolu. Kada sva krv uđe u aortu, polumjesečni zalisci se zatvaraju i krv ne teče natrag u komoru.

Dijastola traje 2 puta duže od sistole, tako da je ovo vrijeme dovoljno da se miokard odmori.

Princip formiranja tona

Svi pokreti u radu srčanog mišića, srčanih zalistaka i protoka krvi kada se ubrizgavaju u aortu stvaraju zvukove.

U srčanom organu postoje 4 tona:

• № 1 - zvuk zbog kontrakcije srčanog mišića;
• № 2 - zvuk od rada ventila;
• № 3 - tokom ventrikularne dijastole (ovaj ton možda nije prisutan, ali je prema normi dozvoljen);
• № 4 - kada se atrijum skuplja u trenutku sistole (ovaj ton se takođe ne može čuti).

Ventil koji stvara zvuk

Ton br. 1 sastoji se od:

• Drhtanje srčanih mišića;
• Zvuk lupanja zidova zaliska između atrija i ventrikula;
• Drhtanje zidova aorte dok krv teče u nju.

Prema standardnom indikatoru, ovo je najglasniji od svih čujnih tonova srčanog organa.

Drugi se manifestuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog.

Ovo se dešava zbog:

• Aktiviranje ventila aorte;
• Okidanje zidova plućnih zalistaka.

Ton br. 2. Nije tako zvučan kao prvi i čuje se između drugih rebara na lijevoj strani srca, a može se čuti i na desnoj. Pauza u zvukovima nakon sekunde je duža, jer se otkucaji javljaju u vrijeme srčane dijastole.

Ton br. 3. Ovaj ton nije jedan od potrebnih otkucaja za srčani ciklus. Ali prema normi, ovaj treći ton je dozvoljen ili može biti odsutan.

Treći se javlja kao rezultat kada se za vrijeme dijastole zidovi lijeve komore drhte dok je ona ispunjena biološkom tekućinom.

Da biste ga čuli tokom auskultacije, morate imati veliko iskustvo slušanja. Ne instrumentalna metoda, ovaj ton se može čuti samo u tihoj prostoriji, a i kod dece, jer se srce i grudi nalaze blizu.

Ton br. 4. Kao što treći nije obavezan u srčani ciklus. Ako ovaj ton izostaje, to nije patologija miokarda.

Auskultacijom se može čuti samo kod djece i mlađe generacije ljudi s tankim grudima.

Razlog za 4. ton je zvuk koji se javlja tokom sistoličkog stanja pretkomora, u trenutku kada su lijeva i desna komora ispunjene biološkom tekućinom.

At normalan rad srčanog organa, ritmičnost se javlja u jednakim vremenskim intervalima. Normalno zdrav organ 60 otkucaja u jednoj minuti, vremenski interval između prvog i drugog je 0,30 sekundi.

Vremenski interval od drugog do prvog je 0,60 sekundi. Svaki ton se jasno čuje, glasni su i jasni. Prvi zvuči tiho i dugo.

Počni dati prvi ton počinje nakon pauze. Drugi zvuči više po zvuku i počinje nakon kratke pauze i nešto je kraće od prvog.

Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog oh, u trenutku kada se javlja dijastola srčanog ciklusa.

Kako se čuju tonovi srca?

Za instrumentalno slušanje srčanih tonova, kao i osluškivanje rada bronha, pluća i pri mjerenju krvnog tlaka metodom Korotkov koristi se fonendoskop (stetoskop).

Fonendoskop se sastoji od: masline, luka, zvučne žice i glave (sa membranom).

Za slušanje srčanih tonova koristi se kardiološki tip fonendoskopa - s povećanim hvatanjem zvuka membranom.

Redoslijed slušanja srčanih tonova tokom auskultacije

Tokom auskultacije čuju se zalisci srčanog organa, njihova funkcija i ritam.

Lokalizacija tonova pri slušanju ventila:

• Bikuspidni zalistak na vrhu srčanog organa;
• Slušanje aortnog zalistka ispod drugog rebra sa desna strana lokalizacija srca;
• Slušajući prigušivač plućna arterija;
• Prepoznavanje tonaliteta trikuspidalnog zaliska.

Slušanje srčanih impulsa i njihovog tona tokom auskultacije odvija se u određenom nizu:

• Lokalitet apikalne sistole;
• Drugi međurebarni prostor sa desne strane ivice grudnog koša;
• Drugi međurebarni prostor na lijevoj strani grudnog koša;
• Dno grudne kosti (lokalitet xiphoid procesa);
• Erb-Botkinova lokalizacija.

Ova sekvenca pri slušanju srčanih tonova nastaje zbog oštećenja zalistaka srčanog organa i omogućit će vam da pravilno slušate ton svakog zalistka i identificirate performanse miokarda. Koherentnost u radu odmah se ogleda u tonovima i njihovom ritmu.

Promjene srčanih tonova

Srčani tonovi su zvučni valovi, pa svako odstupanje ili poremećaj ukazuje na patologiju jedne od struktura srčanog organa.

U medicini, razlozi odstupanja od standardni indikatori zvuk tonova:

• Fiziološke promjene- to su razlozi koji se vezuju za fiziologiju osobe čije se srce sluša. Zvukovi neće biti jasni kada slušate osobu koja je gojazna. Višak sala na grudima sprečava dobar sluh;
• Patološka promjena u kucanju- to su odstupanja u radu srčanih struktura ili oštećenja dijelova srčanog organa, kao i arterija koje izlaze iz njega. Do glasnog kucanja dolazi jer se zidovi klapne zadebljaju, postaju manje elastični i daju glasan zvuk pri zatvaranju. Prvo kucanje proizvodi klik.

Prigušeni tonovi

Prigušeno kucanje su zvukovi koji nisu jasni i teško se čuju.

Bolest perikarditisa

Slabi zvukovi mogu biti znak patologije u srčanom organu:

• Difuzna destrukcija tkiva miokarda - miokarditis;
• Napad infarkta miokarda;
• Kardiosklerozna bolest;
• Bolest perikarditisa;
• Patologija u plućima - emfizem.

Ako prvo kucanje ili drugo oslabi, i čujnost tokom auskultacije u različite strane Nije isto.

To onda izražava sljedeću patologiju:

• Ako postoji prigušen zvuk iznad srčanog organa, onda to ukazuje na razvoj patologije - miokarditis, skleroza miokarda, kao i njegovo djelomično uništenje i insuficijencija ventila;
• Tup zvuk u 2. hipohondriju ukazuje na kvar aortnog zalistka, odnosno stenozu zidova aorte, pri čemu zbijeni zidovi nemaju sposobnost elastičnog istezanja;

Neke promjene u tonalitetu srčanih tonova imaju specifične karakteristične akcente i imaju specifičan naziv.

Kod stenoze mitralne valvule javlja se zvuk - koji se zove prepeličarski ritam, gdje se prvo kucanje čuje kao pljesak, a drugo odmah.

Nakon drugog javlja se eho dodatnog tona, koji je karakterističan za ovu patologiju.

Ako je patologija miokarda uznapredovala do teški stepen tok bolesti, zatim se javlja trotaktni ili četverotaktni zvuk - ritam galopa. Sa ovom patologijom biološka tečnost rasteže zidove ventrikularnih komora, što dovodi do dodatnih zvukova u ritmu.

Galopski ritam

• Kombinirana kombinacija prvog, drugog i trećeg je protodijastolički ritam;
• Istovremena kombinacija prvog tona, drugog i četvrtog je presistolni ritam;
• Četvorostruki ritam je kombinacija sva četiri tona;
• Ukupni ritam tokom tahikardije je čujnost četiri tona, ali se u trenutku dijastole treći i 4. ton spajaju u jedan zvuk.

Pojačani zvukovi

Kod djece se čuju pojačani srčani tonovi i mršavih ljudi, jer su im grudni koš tanki, što omogućava fonendoskopu da bolje čuje, budući da se opna nalazi pored srčanog organa.

Stenoza mitralne valvule

Ako se primijeti patologija, onda se to izražava u svjetlini i jačini tonova i u specifičnoj lokalizaciji:

• Glasan i zvonak prvi zvuk u gornjem dijelu srčanog organa ukazuje na patologiju atrioventrikularne lijeve valvule, odnosno na suženje stijenki zaliska. Ovaj zvuk se izražava tokom tahikardije, skleroze mitralne valvule, jer su klapni zaliska zadebljali i izgubili elastičnost;
• Drugi glas na ovom mjestu znači o visoki nivo krvni pritisak, koji se odražava na plućnu cirkulaciju. Ova patologija dovodi do činjenice da se klapni zaliska na plućnoj arteriji brzo zatvaraju jer su izgubili elastičnost;
• Glasan i zvonak zvuk u drugom hipohondriju ukazuje na patologiju visokog aortnog pritiska, stenozu zidova aorte, kao i na napredovanje ateroskleroze.

Aritmija srčanih tonova

Tonovi koji nemaju ritam (aritmija) ukazuju da postoji jasna devijacija u krvoprovodnom sistemu srčanog organa.

Pulsacija se javlja u različitim vremenskim intervalima jer svaka kontrakcija u srcu ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda.

Bolest atrioventrikularnog bloka manifestuje se neusklađenim radom atrija i lijeve i desne komore, što proizvodi ton – topovski ritam.

Ovaj zvuk se javlja tokom simultane sistole svih srčanih komora.

Atrioventrikularni blok

Nema koherentan ritam i podijeljene tonove. To se događa kada se jedan ton podijeli na 2 kratka. Ova patologija je zbog činjenice da rad srčanih zalistaka nije u skladu sa samim miokardom.

Do cijepanja jednog tona dolazi zbog:

• Mitralni i trikuspidni zalistak se ne zatvaraju u isto vrijeme. Ovo se javlja kod bolesti trikuspidalne stenoze trikuspidalne valvule, ili kod stenoze zidova mitralne valvule;
• Provođenje električnih impulsa do ventrikula i atrija od strane srčanog mišića je poremećeno. Nedovoljna provodljivost uzrokuje aritmiju u funkcionisanju ventrikularnih i atrijalnih komora.

Aritmija i razgraničenje drugog broja kucanja, kada se zalisci zatvore u različitim trenucima, ukazuju na abnormalnosti u srcu.

U koronarnom vaskularnom sistemu:

• Visok krvni pritisak u plućnoj cirkulaciji izaziva gladovanje kiseonikom;
• Teška arterijska hipertenzija (hipertenzija);
• Hipertrofija zidova lijeve komore, sa patologijom mitralne valvule, kao i stenoza ovog zaliska. Sistola listića mitralnog zaliska se kasnije zatvara, što dovodi do poremećaja u aortnom zalisku.

U slučaju koronarne bolesti srca, promjena tonusa zavisi od stadijuma bolesti i od oštećenja miokarda i stanja zalistaka.

U primarnoj fazi razvoja bolesti, tonovi ne odstupaju mnogo od norme, a znakovi ishemije su slabo izraženi.

Angina pektoris se manifestuje napadima. U vrijeme napada angine pektoris, sa ishemijskom bolešću srca ( koronarna bolest srce), otkucaji srca postaju malo prigušeni, ritmičnost u tonovima nestaje i pojavljuje se ritam galopa.

Daljnjim napredovanjem angine, disfunkcija srčanog mišića i zalistaka između komora miokarda ne nastaje u vrijeme napada angine, već se javlja kontinuirano.

Zaključak

Promjena ritma otkucaja srca nije uvijek znak srčanih bolesti ili bolesti krvožilnog sistema, a nepravilnost se može manifestirati i tireotoksikozom, zarazne bolesti- difterija.

Mnoge patologije i virusne bolesti utiču na ritam srčanih impulsa, kao i na ton ovih impulsa.

Dodatni srčani tonovi se takođe pojavljuju ne samo kod srčanih bolesti. Stoga je za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno podvrgnuti instrumentalnom pregledu miokarda, vaskularnog sistema, a također slušati sve zvukove srčanog organa pomoću fonendoskopa.

Zvukovi srca- zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, definirana auskultacijom kao naizmjenični kratki (udarni) zvukovi koji su u određenoj vezi sa fazama sistole i dijastole srca. T.s. nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanog mišića i vaskularni zid, stvarajući zvučne vibracije. Jačina zvuka tonova određena je amplitudom i frekvencijom ovih vibracija (vidi. Auskultacija ). Grafička registracija T.s. pomoću fonokardiografije je pokazao da, u svojoj fizičkoj suštini, T. s. su šum, a njihova percepcija kao tonova je posljedica kratkog trajanja i brzog slabljenja aperiodičnih oscilacija.

Većina istraživača razlikuje 4 normalna (fiziološka) T.S., od kojih se glasovi I i II uvijek čuju, a zvukovi III i IV nisu uvijek određeni, češće grafički nego auskultacijom ( pirinač. ).

Prvi zvuk se čuje kao prilično intenzivan zvuk na cijeloj površini srca. Maksimalno je izražen u predjelu apeksa srca i u projekciji mitralne valvule. Glavne fluktuacije prvog tona povezane su sa zatvaranjem atrioventrikularnih zalistaka; učestvuju u njegovom formiranju i kretanju drugih struktura srca. Na FCG, u sastavu prvog tona, razlikuju se početne oscilacije niske amplitude niske frekvencije povezane s kontrakcijom ventrikularnih mišića; glavni, ili centralni, segment prvog tona, koji se sastoji od oscilacija velike amplitude i veće frekvencije (nastalih zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka); završni dio su oscilacije niske amplitude povezane s otvaranjem i oscilacijom zidova semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla. Ukupno trajanje prvog tona kreće se od 0,7 do 0,25 With. Na vrhu srca, amplituda prvog tona je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude drugog tona. Slabljenje prvog tona može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne funkcije srčanog mišića tokom infarkta miokarda, e, ali je posebno izraženo u slučaju insuficijencije mitralne valvule (ton se praktički ne čuje, zamjenjujući ga sistoličkim šumom ). Priroda klapanja prvog tona (povećanje i amplitude i frekvencije oscilacija) najčešće se određuje sa mitralnim e, kada je uzrokovano zbijanjem krila mitralne valvule i skraćivanjem njihovog slobodnog ruba uz održavanje pokretljivosti. Kod potpunog atrioventrikularnog bloka javlja se vrlo glasan („topovska kugla”) I ton (vidi. Srčani blok ) u trenutku koincidencije sistole, bez obzira na kontrakciju atrija i ventrikula srca.

Drugi zvuk se takođe čuje u celom predelu srca, maksimalno na dnu srca: u drugom međurebarnom prostoru desno i levo od grudne kosti, gde je njegov intenzitet veći od prvog tona. Nastanak drugog zvuka uglavnom je povezan sa zatvaranjem aortnih zalistaka i plućnog stabla. Takođe uključuje oscilacije niske amplitude, niske frekvencije koje su rezultat otvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka.

Na FCG, prva (aortna) i druga (plućna) komponenta se razlikuju kao dio drugog tona. Amplituda prve komponente je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude druge. Interval između njih može doseći 0,06 With, što se tokom auskultacije percipira kao cijepanje drugog tona. Može se dati uz fiziološku asinhroniju lijevog i desna polovina srca, što je najčešće kod dece. Važna karakteristika fiziološkog cijepanja drugog tona je njegova varijabilnost u fazama disanja (nefiksno cijepanje). Osnova za patološko ili fiksno cijepanje drugog tona s promjenom omjera aortne i plućne komponente može biti povećanje trajanja faze izbacivanja krvi iz ventrikula i usporavanje intraventrikularne provodljivosti. Jačina drugog tona pri auskultaciji preko aorte i plućnog trupa je približno ista; ako prevladava nad nekom od ovih posuda, govore o akcentu tona II nad ovom posudom. Slabljenje drugog tonusa najčešće je povezano s destrukcijom klapki aortnog zaliska s njegovom insuficijencijom ili sa oštrim ograničenjem njihove pokretljivosti s izraženim aortalnim e. Jačanje, kao i naglasak drugog tona preko aorte, javlja se kod arterijska hipertenzija u sistemskoj cirkulaciji (vidi. Arterijska hipertenzija ), iznad plućnog trupa - sa hipertenzija plućne cirkulacije.

Loš ton - niske frekvencije - percipira se tokom auskultacije kao slab, tup zvuk. Na FCG se određuje na niskofrekventnom kanalu, češće kod djece i sportista. U većini slučajeva bilježi se na vrhu srca, a njegov nastanak je povezan s vibracijama mišićnog zida komora zbog njihovog istezanja u trenutku brzog dijastoličkog punjenja. Fonokardiografski, u nekim slučajevima, razlikuju se III zvuk lijeve i desne komore. Interval između II i tonusa lijeve komore je 0,12-15 With. Takozvani ton otvaranja mitralne valvule razlikuje se od trećeg tona - patognomonijskog znaka mitralnog a. Prisustvo drugog tona stvara auskultatornu sliku „ritma prepelice“. Patološki III ton se javlja kada Otkazivanje Srca i određuje proto- ili mezodijastolni ritam galopa (vidi. Galopski ritam ). Bolan ton se najbolje čuje pomoću glave stetoskopa stetoskopa ili direktnom auskultacijom srca sa uhom čvrsto pričvršćenim za zid grudnog koša.

IV ton - atrijalni - povezan je sa kontrakcijom atrija. Kada se snima sinhrono sa EKG-om, snima se na kraju talasa P. To je slab, retko čuje ton, koji se snima na niskofrekventnom kanalu fonokardiografa uglavnom kod dece i sportista. Patološki pojačan IV ton uzrokuje presistolni galopski ritam tokom auskultacije.