Šta je faza erektilnog šoka? Traumatski šok: klasifikacija, stepeni, algoritam prve pomoći. Uzroci i mehanizmi razvoja traumatskog šoka
Traumatski šok je dinamički fazni proces čija se simptomatologija mijenja tokom vremena i određena je fazom i stupnjem razvoja. Tokom šoka razlikuju se dvije faze - erektilna i torpidna. Erektilna faza nastupa neposredno nakon povrede i karakteriše je očuvanje svijesti, motorička i govorna ekscitacija, te nedostatak kritičkog odnosa prema svom stanju i okolini. Reakcija na bol je naglo pojačana. Pogled bolesnika je nemiran, glas prigušen, rečenice nagle. Koža i vidljive sluzokože su blijedi, znojenje je pojačano. Opća hiperestezija je izražena, kožni i tetivni refleksi su povećani; zjenice su proširene, njihova reakcija na svjetlost je pojačana. Puls je obično čest, ali ponekad i spor, zadovoljavajućeg punjenja. Krvni pritisak je normalan ili povišen.
Erektilna faza šoka traje do 10-20 minuta, a što je uzbuđenje tokom nje izraženije, to je topidna faza teža i prognoza je lošija. Prijelaz iz erektilne faze u torpidnu fazu obično se događa u roku od nekoliko minuta i stoga često izmiče ljekarskom opažanju.
Torpidna faza se deli na četiri stepena prema težini.
šok prvog stepena ( lagana forma) obično se razvija sa povredama umjerene težine. Žrtva može biti malo troma. Koža i vidljive sluzokože su blijede. Kožni i tetivni refleksi su smanjeni, drhtanje mišića je izraženo. Pacijent se žali na žeđ. Disanje je povećano na 25 otkucaja u minuti, puls 90-100 otkucaja u minuti. Krvni pritisak unutar 100/60 mm Hg. Art.
Šok drugog stepena (srednji) često se javlja kod teških, a posebno višestrukih povreda. Tipičnije ozbiljno stanježrtva, njegova letargija, troma reakcija na okolinu, spor govor, tih glas. Koža i vidljive sluzokože su oštro blede, sive boje. Disanje je plitko, do 30 u minuti. Puls do 130 otkucaja u minuti; zadovoljavajuće ili slabo punjenje. Krvni pritisak je oko 85/60 mm Hg. Art. Tjelesna temperatura je smanjena.
Šok trećeg stepena (teški) se opaža kod velikih višestrukih povreda i karakteriše ga veoma teško opšte stanje žrtve. Svijest je očuvana, ali je žrtva oštro inhibirana, slabo komunicira i na pitanja odgovara polako, jedva čujnim šapatom. Koža i vidljive sluzokože su smrtno blede, sive ili blijedocijanotične. Kratkoća daha je izražena. Puls 120-140 otkucaja u minuti, slabog punjenja ili nalik na niti, aritmičan. Krvni pritisak unutar 60/30 mm Hg. Art. Tjelesna temperatura je smanjena.
Šok četvrtog stepena (terminalno stanje) karakteriše početak kolapsa, preagonalnog i atonalnog stanja. Opšte stanježrtva je teško povređena. Nema svijesti, refleksi nestaju, sfinkteri se opuštaju. Puls je u obliku niti, jedva primjetan, a ponekad potpuno nestane. Sistolni krvni pritisak je ispod 60 mm Hg. Art., dijastolički često nije određen. Pokreti disanja nestaju.
Četvorostepena klasifikacija torpidne faze šoka, koju je razvio V. I. Popov, najpotpunije to odražava klinički tok i određuje plan lečenja.
Klinički, nije uvijek moguće ispravno procijeniti stanje žrtve u prvim minutama i satima nakon ozljede. Još uvijek nisu proučavani klinički znakovi na osnovu kojih bi se moglo pouzdano suditi o prisutnosti ireverzibilnog stanja u traumatskom šoku. U velikom broju slučajeva, kada se na prvi pogled čini da je žrtva traumatske povrede komplikovan šokom, već umire, racionalan antišok terapija omogućava izvođenje pacijenta iz teškog stanja.
Obimne promrzline mogu biti iskomplikovane šokom, koji se razvija neposredno nakon što se promrzli dijelovi tijela zagriju zbog jak bol, koji prati obnavljanje osjetljivosti zahvaćenih tkiva. Opća hipotermija, uobičajena kod ovih žrtava, doprinosi razvoju šoka.
Šok sa velikim opekotinama takođe ima neke karakteristike (vidi).
Hirurški šok odlikuje se odsustvom erektilne faze, kao i činjenicom da se može razviti tokom operacije koja se izvodi pod anestezijom. Gubitak osjetljivosti na bol, a tokom anestezije i svijesti dovodi do toga da pacijentovo stanje i ponašanje otežavaju dijagnosticiranje šoka, a potonji se manifestira samo u promjenama. funkcionalno stanje kardiovaskularne i respiratorni sistemi. U torpidnoj fazi, kada prestaje dejstvo anestezije, klinička slika hirurškog šoka je ista kao i kod traumatskog šoka.
Traumatski šok– odgovor organizma, koji ima generalizovanu prirodu, na bilo koju tešku fizičku povredu. S teškim gubitkom krvi, traumatski šok se naziva i hemoragijski šok.
Uzroci traumatskog šoka.
Glavni pokretački faktori za nastanak traumatskog šoka su višestruke teške kombinovane i popratne ozljede i ozljede, u kombinaciji s teškim gubitkom krvi i sindromima bola, izazivajući niz ozbiljnih promjena u organizmu, koje imaju za cilj obnavljanje i nadoknadu izgubljenih, tj. kao i održavanje osnovnih vitalnih funkcija.
Prva reakcija tijela na ozljedu je otpuštanje velika količina kateholamini kao što su adrenalin i norepinefrin, itd. Pod uticajem snažno izraženog biološkog dejstva ovih supstanci, cirkulacija krvi se radikalno preraspoređuje. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje zbog masivnog gubitka krvi, te stoga ne može u potpunosti osigurati oksigenaciju tkiva i organa na periferiji zbog očuvanog volumena opskrbe krvlju, uslijed čega krvni tlak naglo pada.
Kateholamini izazivaju periferni vazospazam, koji blokira cirkulaciju krvi u kapilarama na periferiji. Stanje se pogoršava niskim krvnim pritiskom i razvija se metabolička acidoza. Najveći postotak opskrbe cirkulirajućom krvlju nalazi se u glavna plovila, čime podržava vitalne organe kao što su srce, pluća i mozak.
Opisani fenomen naziva se "centralizacija cirkulacije krvi". Treba imati na umu da ne može dugo vremena da obezbedi kompenzaciju za snabdevanje krvlju, pa se pomoć žrtvi mora pružiti što je brže moguće. U nedostatku mjera protiv šoka, metabolička acidoza počinje prelaziti iz periferne u centraliziranu, što uzrokuje sindrom višestrukog zatajenja organa, koji bez liječenja dovodi do smrti.
Faze traumatskog šoka.
Traumatski šok, kao i svaki drugi, ima dvije faze, koje slijede jednu za drugom:
Faza uzbuđenja je erektilna. Kraće traje od sljedeće faze i ima sljedeće znakove: nemiran, strmoglav pogled, pojačan krvni pritisak, snažno psihoemocionalno uzbuđenje, tahikardija, hiperestezija, tahipneja, bljedilo kože;
Faza kočenja je torpidna. Prva faza prelazi u fazu inhibicije, to je dokaz težine i intenziviranja šok promjena. Puls postaje niti, krvni pritisak pada do tačke kolapsa, a svest je oštećena. Osoba je neaktivna i ravnodušna prema okolnim radnjama.
Faza kočenja ima četiri stepena ozbiljnosti:
1. stepen. Postoji blagi stupor, broj otkucaja srca do 100 otkucaja/min, gubitak krvi je 15-25% ukupnog volumena krvi, gornji krvni pritisak (BP) nije manji od 90-100 mm Hg. čl., diureza je normalna;
2. stepen. Očigledni stupor, tahikardija se razvija do 120 otkucaja u minuti, gornji krvni tlak nije manji od 70 mm Hg. čl., mokrenje je otežano, primjećuje se oligurija;
3. stepen. Stupor, broj otkucaja srca veći od 140 otkucaja/min, gornji krvni pritisak ne veći od 60 mm Hg. čl., gubitak krvi je više od 30% ukupnog volumena krvi, uopće nema izlučivanja urina;
4. stepen. Stanje kome, nema pulsa na periferiji, manifestuje se patološkog disanja i zatajenje više organa, utvrđeno je da je gornji krvni tlak niži od 40 mmHg, gubitak krvi je više od 30% ukupnog volumena krvi. Ovo stanje treba smatrati terminalnim.
Dijagnoza traumatskog šoka.
Prilikom postavljanja dijagnoze ove bolesti važnu ulogu igra ulogu u vrsti povrede.
Teški stupnjevi traumatskog šoka se obično opažaju sa:
Frakture femur(otvoreno ili zatvoreno rascjepkano)
Povreda abdomena u kombinaciji sa povredom 2 ili više parenhimskih organa
Kontuzija ili fraktura lubanje sa traumatskom ozljedom mozga
Višestruki prijelomi rebara sa ili bez oštećenja pluća.
Prilikom postavljanja dijagnoze izuzetno je važno odrediti pokazatelje krvnog pritiska i pulsa, jer daju predstavu o ozbiljnosti šoka.
Na intenzivnoj njezi prate se i drugi pokazatelji, posebno diureza i venski pritisak, koji pomažu da se izgradi slika patoloških promjena kardiovaskularnog sistema i ozbiljnost zatajenja više organa.
Praćenje venskog pritiska nam omogućava da procenimo da li je srčana aktivnost poremećena ili kada niske stope– o prisustvu krvarenja u toku.
Indikatori diureze pomažu u određivanju stanja funkcije bubrega.
Hitna pomoć u slučaju traumatskog šoka.
Žrtva mora biti unutra horizontalni položaj. Ako je moguće, potrebno je eliminirati vanjsko krvarenje. Ako krv krvari iz arterije onda se stavlja podvez 15-20 cm iznad mjesta krvarenja.Venozno krvarenje zahtijeva zavoj koji pritiska na samo mjesto ozljede.
U nedostatku oštećenja torakalnog i trbušne duplje i 1. stepen težine šoka, pacijentu se može dati topli čaj, umotajte u ćebe.
1% otopina promedola primijenjena intravenozno može eliminirati izražene sindrom bola.
Ako osoba prestane da diše, onda je to neophodno učiniti vještačko disanje, u nedostatku otkucaja srca neophodno je kardiopulmonalne reanimacije, pacijent mora biti odveden medicinska ustanova odmah.
Traumatski šok je najranija teška komplikacija mehaničke ozljede. Ovo stanje nastaje i razvija se kao opšta reakcija tijelo zbog oštećenja i klasificira se kao kritično stanje. Traumatski šok se može definirati kao po život opasna komplikacija teških ozljeda, u kojoj je poremećena regulacija funkcija vitalnih sistema i organa, a zatim se stalno pogoršava, izazivajući razvoj cirkulacijskih poremećaja, poremećaj mikrocirkulacije, što rezultira hipoksijom tkiva i organi.
Poremećaj mikrocirkulacije u organima i tkivima je da se gradijent između arteriola i venula smanjuje ograničenim protokom krvi, padom brzine protoka krvi u kapilarama i postkapilarnim venulama, smanjenjem kapilarnog protoka krvi do zastoja, smanjenjem površine funkcioniranja kapilara i ograničavanja transkapilarnog transporta, povećanja viskoznosti krvi i pojave agregacije eritrocita. To dovodi do kritičnog smanjenja protoka krvi u tkivima, duboko metabolički poremećaji, među kojima su glavne hipoksije tkiva i organa, kao i metabolički poremećaji. IN kliničku sliku pretežno akutni kardiovaskularni i respiratorna insuficijencija.
Termin „traumatski“ treba da se odnosi samo na određenu grupu reakcija organizma koje se razvijaju na isti način i imaju zajedničku patogenezu, a ne da bude zbirni pojam koji objedinjuje heterogena teška kritična stanja organizma ( akutni gubitak krvi, teška traumatska ozljeda mozga, kardiovaskularni i respiratorni poremećaji itd.), na osnovu sekundarni znakovi hipotenzija i tahikardija. Učestalost traumatskog šoka kod pacijenata hospitaliziranih sa različiti likovi i lokalizacija mehaničko oštećenje, prema nacionalnoj statistici, iznosi 2,5%.
Patogeneza traumatskog šoka
Patogeneza traumatskog šoka je vrlo složena. Sve patogenetske veze međusobno su povezane neurorefleksnom teorijom šoka. Prema ovoj teoriji, „pokretač“ traumatskog šoka je bol, impulsi koji se javljaju prilikom povrede. Kao odgovor na super-jake iritacije koje ulaze u centralni nervni sistem, pojačava se funkcija simpatičko-nadbubrežnog sistema, što dovodi prvo do refleksnog spazma, a zatim do atonije perifernih sudova, smanjenja brzine protoka krvi u kapilare, zbog čega se razvija povećana propusnost kapilarnih stijenki, dolazi do gubitka plazme, smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi i dolazi do hipovolemije. Srce ne prima dovoljno krvi, moždani udar i minutni volumen krvi se smanjuje. Javljaju se univerzalni stereotipni simptomi šoka, hipotenzije i tahikardije. Produžena hipotenzija dovodi do cirkulatorne hipoksije, koja utječe na vitalne funkcije važnih organa: mozak, jetra, bubrezi. Stanje cirkulatorne hipoksije dovodi do poremećaja svih vrsta metabolizma, u krvi se pojavljuju vazoparalizirajuće tvari i drugi metaboliti, što uzrokuje toksičnu hipoksiju. Kako metabolički poremećaji napreduju i hipotenzija raste, dostižući kritični nivo, sve vitalne funkcije tijela su potisnute - nastupa terminalno stanje.
Gubitak krvi otežava tok šoka i njegov ishod, važna je patogenetska karika, jer sam stvara hipovolemiju i anemijsku hipoksiju. Međutim, gubitak krvi nije primarni uzrok šoka. U razvoju šoka i njegovom toku, određeni značaj pridaje se apsorpciji produkata raspada oštećenih tkiva i bakterijskih toksina. Važna patogenetska karika traumatskog šoka su endokrini poremećaji. Utvrđeno je da razvojem šoka u početku dolazi do povećanja funkcije nadbubrežnih žlijezda (hiperadrenemija), a zatim do njihovog brzog iscrpljivanja. U disfunkciji unutrašnje organe i metabolizam kod traumatskog šoka, acidoze, azotemije, histaminemije i neravnoteže elektrolita, posebno kalija i kalcija, igraju važnu ulogu. Dakle, kod traumatskog šoka dolazi do razvoja cirkulatorne, anemične, toksične i respiratorne hipoksije u kombinaciji s metaboličkim poremećajima i, u nedostatku ili neblagovremenoj odgovarajućoj terapiji, dovodi do postepenog gašenja svih vitalnih funkcija organizma i pod određenim nepovoljnim uslovima, do smrti žrtve. Pojava i težina šoka zavise od težine i lokacije ozljede, predisponirajućih faktora, djelotvornosti preventivne mjere, kao i vrijeme i intenzitet liječenja.
Najčešće, šok se javlja kod povreda abdomena, karlice, grudnog koša, kičme ili kuka.
Za nastanak šoka i njegov razvoj od velikog su značaja predisponirajući faktori: gubitak krvi, mentalno stanje, hipotermija i pregrijavanje, post.
Faze traumatskog šoka
Tokom šoka razlikuju se dvije faze - erektilna i torpidna. U praksi se erektilna faza može primijetiti rijetko, tek kod svakog desetog pacijenta primljenog u bolnicu. medicinska ustanova u stanju šoka. To se objašnjava činjenicom da je prolazan, traje nekoliko minuta, često se ne dijagnosticira i ne razlikuje od uzbuđenja kao posljedica straha, intoksikacija alkoholom, trovanja, mentalni poremećaji.
Tokom erektilne faze bolesnik je pri svijesti, lice mu je blijedo, pogled nemiran. Uočava se motorička i govorna ekscitacija. Žali se na bol, često vrišti, euforičan je i ne shvaća ozbiljnost svog stanja. Može skočiti sa nosila ili kolica. Teško ga je držati jer pruža veliki otpor. Mišići su napeti. Javlja se opća hiperestezija, pojačani su kožni i tetivni refleksi. Disanje je ubrzano i neujednačeno. Puls je napet, krvni pritisak povremeno raste, što je uzrokovano oslobađanjem "hormona za hitne slučajeve" - adrenalina. Primjećuje se da što je erektilna faza šoka izraženija, to je obično teža topidna faza i lošija je prognoza. Nakon faze erektilnog šoka, faza duboke inhibicije aktivnosti regulatornih i izvršni sistemi tijelo - topidna faza šoka.
Torpidna faza šoka klinički se manifestuje mentalnom depresijom, indiferentnim odnosom prema okolini, nagli pad reakcije na bol sa, po pravilu, očuvanom svešću. Dolazi do pada arterijskog i venskog pritiska. Puls je ubrzan, slabog punjenja. Tjelesna temperatura je smanjena. Disanje je često i plitko. koža je hladna, teških stepeniŠok obliven hladnim znojem. Uočava se žeđ, a ponekad i povraćanje, što je loš prognostički znak.
Klinički znaci traumatskog šoka
Main kliničkih znakova, na osnovu kojih se dijagnostikuje šok i utvrđuje stepen njegove težine, su hemodinamski pokazatelji: krvni pritisak, brzina punjenja i pulsna napetost, brzina disanja i cirkulišući volumen krvi. Vrijednost ovih indikatora je u jednostavnosti njihovog usvajanja i lakoći interpretacije. Sa određenim stepenom verovatnoće, nivo krvnog pritiska može indirektno suditi o masi cirkulišuće krvi. Dakle, pad krvnog pritiska na 90 mm Hg. Art. ukazuje na smanjenje mase cirkulirajuće krvi za polovicu i do 60 mm Hg. Art. - tri puta. Pored toga, nivo krvnog pritiska i priroda pulsa su objektivni kriterijumi za efikasnost terapije.
Torpidna faza šoka, prema težini i dubini simptoma, konvencionalno se dijeli na četiri stupnja: I, P, III i IV (terminalno stanje). Ova klasifikacija je neophodna za odabir terapijske taktike i određivanje prognoze.
Stepeni topidne faze traumatskog šoka
Šok I stepena (blag). Očituje se blago izraženim bljedilom kože i blagim poremećajem hemodinamike i disanja. Opšte stanje je zadovoljavajuće, svest čista. Zenice dobro reaguju na svetlost. Krvni pritisak se održava na 100 mm Hg. Art. Puls je ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja, do 100 u minuti. Tjelesna temperatura je normalna ili blago snižena. Masa cirkulirajuće krvi smanjuje se za 30%. Disanje je ujednačeno, do 20-22 u minuti. Prognoza je povoljna. Blagi šok ne izaziva strah za život žrtve. Odmor, imobilizacija i ublažavanje bolova dovoljni su za obnavljanje tjelesnih funkcija.
Šok II stepena (srednji). Odlikuje se izraženijom depresijom psihe žrtve, jasno je izražena letargija i blijeda koža. Svest je očuvana. Zenice sporo reaguju na svetlost. Maksimalni krvni pritisak 80-90 mm Hg. Art., minimalno 50-60 mm Hg. Art. Puls 120 u minuti, slabog punjenja. Volumen cirkulirajuće krvi smanjuje se za 35%. Disanje je ubrzano i plitko. Teška hiporefleksija, hipotermija. Prognoza je ozbiljna. Povoljan i nepovoljan ishod je podjednako verovatan. Spasavanje života žrtve moguće je samo trenutnim, energičnim, dugoročnim kompleksna terapija. U slučaju otkazivanja kompenzacijskih mehanizama, kao i neprepoznatih teških povreda, moguć je prijelaz srednji stepenšok do jakog.
Šok III stepena (težak). Opšte stanje žrtve je teško. Maksimalni krvni pritisak je ispod kritičnog nivoa - 75 mm Hg. Art. Puls je naglo pojačan, 130 u minuti ili više, nalik na niti, teško se izbrojava. Volumen cirkulirajuće krvi smanjuje se za 45% ili više. Disanje je plitko i oštro ubrzano. Prognoza je veoma ozbiljna. Uz odgođenu pomoć, razvijaju se ireverzibilni oblici šoka, u kojima najsnažnija terapija postaje neučinkovita. Ireverzibilnost šoka može se konstatovati kod žrtava kada, u odsustvu krvarenja, produženo pun kompleks mjere protiv šoka ne osiguravaju porast krvnog tlaka iznad kritičnog nivoa. Teški šok može napredovati u stadijum IV - terminalno stanje , što predstavlja ekstremni stepen inhibicije vitalnih funkcija organizma, pretvarajući se u kliničku smrt.
Terminalno stanje je konvencionalno podijeljeno u tri stupnja.
1. Preatonalno stanje karakteriše jako bljedilo sa izraženom cijanozom, odsustvo pulsa na radijalnoj arteriji ako je prisutan na karotidi i femoralne arterije i krvni pritisak koji se ne može detektovati. Disanje je plitko i rijetko. Svest je zbunjena ili odsutna. Refleksi i ton skeletnih mišića naglo oslabljen.
2. Atonalno stanje ima iste hemodinamske promjene kao i preagonalno stanje, ali se manifestuje težim respiratornim smetnjama (aritmijski, Cheyne-Stokes), sa izraženom cijanozom. Svijest i refleksi su odsutni, mišićni tonus je naglo oslabljen, a pacijent ne reagira na vanjske utjecaje.
3. Klinička smrt počinje od trenutka posljednjeg daha. Nema pulsa u karotidnoj i femoralnoj arteriji. Srčani tonovi se ne čuju. Zenice su proširene i ne reaguju na svetlost. Ne postoji refleks rožnjače.
Šok III i IV stepena, ako se lečenje ne sprovede na vreme ili nije dovoljno kompletno, može završiti klinički, a zatim biološka smrt, karakteriziran potpunim prestankom svih vitalnih funkcija tijela.
Indeks šoka
Težina šoka i, donekle, prognoza mogu se odrediti njegovim indeksom. Ovaj koncept se odnosi na odnos broja otkucaja srca i sistoličkog pritiska. Ako je indeks manji od jedan, odnosno broj pulsa manji od maksimalnog krvnog pritiska (npr. puls 80 u minuti, maksimalni krvni pritisak 100 mm Hg), „blagi šok, stanje ranjenika je zadovoljavajuće - prognoza je povoljna. Sa indeksom šoka jednakim jedan (na primjer, puls 100 u minuti i krvni tlak 100 mm Hg), šok je umjerene težine. Kada je indeks šoka veći od jedan (na primjer, puls 120 u minuti, krvni tlak 70 mm Hg), šok je težak, prognoza je prijeteća. Sistolni pritisak je pouzdan dijagnostički i prognostički pokazatelj, pod uslovom da se uzme u obzir stepen smanjenja njegove stvarne i prosečne starosti.
Praktični značaj u šoku, ima nivo dijastoličkog pritiska koji je vrijedan i dijagnostički i prognostički. Dijastolni pritisak u šoku, poput sistoličkog, ima određenu kritičnu granicu - 30-40 mm Hg. Art. Ako je ispod 30 mm Hg. Art. a nema tendencije povećanja nakon anti-šok mjera, prognoza je najvjerovatnije nepovoljna.
Najpristupačniji i najrasprostranjeniji pokazatelj cirkulacijskog statusa je frekvencija i punjenje pulsa u perifernim arterijama. Vrlo čest, težak za izbrojavanje ili nedetektljiv puls koji nema tendenciju usporavanja i boljeg punjenja je loš prognostički znak. Pored navedenih prognostičkih testova: indeks šoka, nivo sistolnog i dijastolnog pritiska, puls i punjenje, predlaže se i biološki test na reverzibilnost i ireverzibilnost šoka. Ovaj test se sastoji od intravenozne injekcije pacijentu mješavine koja se sastoji od 40 ml 40% otopine glukoze, 2-3 jedinice inzulina, vitamina B1-6%, B6-5%, PP-1%o 1 ml, vitamina C 1% -5 ml i kordiamin 2 ml. Ako nema reakcije na uvođenje ove mješavine (povišen krvni tlak, smanjen indeks šoka, usporavanje i punjenje pulsa), prognoza je nepovoljna. Određivanje venskog pritiska u šoku nema dijagnostički ili prognostički značaj. Poznavanje nivoa venskog pritiska potrebno je samo za utvrđivanje potrebe i mogućnosti intravenskih transfuzija, jer je poznato da je venska hipertenzija direktna kontraindikacija za transfuziju krvi.
Traumatologija i ortopedija. Yumashev G.S., 1983
Faza ekscitacije (erektilna) – uzbuđenje, euforija, pojačano disanje, puls, krvni pritisak je normalan ili nizak.
Torpidna faza - pasivnost, ravnodušnost, letargija, pojačano disanje, bleda koža, hladan znoj, Krvni pritisak je snižen ili nije utvrđen.
"...Sa otkinutom rukom ili nogom, takva umrtvljena osoba leži nepomično na previjanju; ne vrišti, ne viče, ne žali se, ne razumije učešće ni u čemu i ne zahtijeva ništa. Telo mu je hladno, lice blijedo, ali, poput leša, njegov pogled je nepomičan i okrenut u daljinu. Puls je poput niti, jedva primjetan pod prstima i sa čestim izmjenama. Otupio je ili uopšte ne odgovara na pitanja ili samo jedva čujnim šapatom. Disanje je takođe jedva primetno. Rana i koža su skoro potpuno neosetljivi, ali ako je veliki nerv koji visi iz rane nadražen, tada pacijent jednom kontrakcijom ličnih mišića otkriva znake osećaja...“- napisao je N. I. Pirogov (1865).
Ozbiljnost šoka:
I stepen – blagi šok: krvni pritisak do 100 mm Hg, puls do 100 u minuti, blaga letargija;
II stadijum – šok srednje težine: krvni pritisak manji od 100 mm Hg, ali više od kritičnog (60-70 mm), puls je češće od 100, ali manji od 120 u minuti, letargija, bleda koža, oligurija.
III stepen – teški šok: krvni pritisak ispod kritičnog, puls je češći, 120 u minuti, anurija, hladan znoj, oligurija.
IV stepen – terminalni šok: krvni pritisak nije određen, puls na perifernim arterijama nije opipljiv, preagonija.
Agonija je poremećaj disanja.
Klinička smrt - od trenutka posljednjeg daha.
Zbog kompenzatorne centralizacije cirkulacije (obezbeđivanje dovoljnog snabdevanja krvlju mozga, jetre, bubrega, srca i creva) krvni pritisak može ostati iznad 100 mmHg. ili čak biti u normalnim brojevima. Zbog toga se dijagnoza blagog šoka postavlja mnogo rjeđe nego što zapravo jest.
Znakovi blagog šoka sa "normalnim" krvnim pritiskom su:
pacijent ima višestruke ili kombinovane povrede;
izolirani prijelom femura, tibije (posebno uz nedovoljnu transportnu imobilizaciju);
prijelom trohanterične regije kod starije osobe (značajan gubitak krvi za njega);
mogućnost velikog gubitka krvi (prijelom karlice, kuka);
znaci poremećaja periferne cirkulacije: blijeda koža, povlačenje perifernih vena, hladnoća distalnih ekstremiteta, razlika u temperaturi rektuma i stražnjeg dijela prvog nožnog prsta za više od 5°C.
Koncept “blagog šoka” ne mobilizira kirurga za neophodnu potpunu terapiju infuzijom.
Preporučljivo je razlikovati dva perioda u torpidnoj fazi šoka:
period latentne dekompenzacije - krvni pritisak je normalan, puls je dobro ispunjen, diureza dovoljna, postoje poremećaji mikrocirkulacije, ali ih još ne možemo utvrditi;
period očigledne dekompenzacije - krvni pritisak počinje da pada. U ovom periodu: umjereni šok, teški šok, terminalni šok.
Karakteristike dijagnosticiranja ozljeda u stanju šoka:
U prvim minutama kontakta sa pacijentom, po život opasni poremećaji se identifikuju sledećim redom:
procjena kvaliteta disanja i prohodnosti disajnih puteva,
prisustvo i kvalitet pulsa,
procena svesti,
merenje krvnog pritiska,
dijagnoza spoljašnjeg ili unutrašnjeg krvarenja,
kateterizacija bešike.
Traumatski šok– akutna neurogena faza patološki proces, koji se razvija pod uticajem ekstremno traumatskog agensa i karakteriše razvoj insuficijencije periferna cirkulacija, hormonalni disbalans, kompleks funkcionalnih i metaboličkih poremećaja.
U dinamici traumatskog šoka razlikuju se erektilni i torpidni stadijum. U slučaju nepovoljnog toka šoka, nastupa terminalni stadijum.
Erektilna fazaŠok je kratkotrajan, traje nekoliko minuta. Spolja se manifestuje kao govorni i motorički nemir, euforija, blijeda koža, učestalo i duboko disanje, tahikardija i blagi porast krvnog pritiska. U ovoj fazi, generalizovana ekscitacija centralnog nervni sistem, pretjerana i neadekvatna mobilizacija svih adaptivnih reakcija u cilju otklanjanja nastalih povreda. Spazam arteriola nastaje u sudovima kože, mišića, crijeva, jetre, bubrega, odnosno organa koji su manje važni za opstanak organizma za vrijeme djelovanja šokogenog faktora. Istovremeno s perifernom vazokonstrikcijom dolazi do izražene centralizacije cirkulacije krvi, što se osigurava proširenjem krvnih žila srca, mozga i hipofize.
Erektilna faza šoka brzo prelazi u topidnu fazu. Transformacija erektilne faze u torpidni stadijum zasniva se na kompleksu mehanizama: progresivni hemodinamski poremećaj, cirkulatorna hipoksija koja dovodi do teških metaboličkih poremećaja, nedostatak makroerga, formiranje inhibitornih medijatora u strukturama centralnog nervnog sistema, posebno GABA, prostaglandini tipa E, povećana proizvodnja endogenih opioidnih neuropeptida.
Torpidna faza traumatski šok je najtipičniji i najduži, može trajati od nekoliko sati do 2 dana.
Karakterizira ga letargija žrtve, adinamija, hiporefleksija, dispneja i oligurija. Tokom ove faze primećuje se inhibicija aktivnosti centralnog nervnog sistema.
U razvoju torpidnog stadijuma traumatskog šoka, u skladu sa stanjem hemodinamike, mogu se razlikovati dvije faze - kompenzacija i dekompenzacija.
Fazu kompenzacije karakteriše stabilizacija krvnog pritiska, normalan ili čak blago smanjen centralni venski pritisak, tahikardija, odsustvo hipoksičnih promena u miokardu (prema EKG podacima), odsustvo znakova hipoksije mozga, bledilo sluzokože i hladna, vlažna koža.
Fazu dekompenzacije karakterizira progresivno smanjenje IOC-a, daljnje smanjenje krvnog tlaka, razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, mikrovaskularna refraktornost na endogene i egzogene presor amine, anurija i dekompenzirana metabolička acidoza.
Faza dekompenzacije je uvod u terminalnu fazu šoka, koju karakterizira razvoj nepovratne promjene u organizmu, grubi poremećaji metaboličkih procesa, masovna smrt ćelija.