Šta je ektopični ritam? Atrijalni ritam na EKG-u kod djeteta. Šta se dešava sa ektopičnim srčanim ritmom

Indikacije: pneumotoraks, hemotoraks, hemopneumotoraks.

Za uklanjanje pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije u pleuralnu šupljinu se kroz trokar (pleuralna drenaža prema Petrovu) uvodi elastična cijev promjera 0,5 cm.

Distalni kraj drenažne cijevi je uronjen u antiseptički rastvor ili se aktivna aspiracija izvodi u vakuumu od 30-40 mm Hg. Kriterij za ispravnu ugradnju drenaže je oslobađanje mjehurića zraka kroz cijev.

Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže prema Petrovu:

1. Drenažna cijev se ubacuje u pleuralnu šupljinu na veliku dubinu.U tom slučaju se cijev savija, savija i ne radi. drenažna funkcija. Da biste to izbjegli, potrebno je umetnuti drenažnu cijev na dubinu od 2-3 cm od posljednje rupe.

Na cijevi ne bi trebalo biti mnogo bočnih rupa - do 3. Ako je doktoru teško odrediti dubinu uvođenja drenaže, potrebno je staviti oznaku na drenažnu cijev.

2. Neadekvatna fiksacija drenažne cijevi. Drenaža u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelomično. U potonjoj situaciji, bočni otvori završavaju u potkožnom tkivu s razvojem potkožnog emfizema. Ako je bočni otvor iznad kože, atmosferski zrak se usisava u pleuralnu šupljinu. sa pojavom kolapsa pluća. Drenažna cijev mora biti pričvršćena za kožu grudnog koša sa dvije svilene niti na svakoj ivici rane.

Ako je ligatura na drenažnoj cijevi previše čvrsto zategnuta, postaje komprimirana sve dok se lumen potpuno ne komprimira. Potrebno je odrezati ligaturu i ponovo učvrstiti drenažnu cijev. Kod otvorenog pneumotoraksa, zid grudnog koša mora biti zapečaćen prije umetanja grudne cijevi.

Sljedeći dan nakon postavljanja drenaže radi se kontrolna fluoroskopija (grafija). prsa. Kada je pluća potpuno proširena i nema prolaza zraka kroz pleuralnu drenažu, 4. dan se uklanja drenažna cijev. U tom slučaju potrebna je rendgenska kontrola. Ne postoje jasni kriterijumi za trajanje drenaže pleuralne šupljine za pneumotoraks. Drenaža se mora održavati sve dok se pluća potpuno ne prošire. U slučaju patologije plućnog tkiva, to odlaže 2-3 sedmice.

P U slučaju teškog konzervativnog tenzionog pneumotoraksa, indikovana je torakotomija.

Drenaža pleuralne šupljine za hemotoraks

Glavni cilj: pravovremeno i adekvatno uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine i širenje pluća. Da biste to učinili, instalirajte pleuralnu drenažu prema Bulau.

Tehnika: pod lokalnom anestezijom skalpelom se radi punkcija mekog tkiva u 7-8 interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije, fokusirajući se na gornja ivica ispod rebra. Drenažna cijev promjera 1-1,5 cm sa nekoliko bočnih otvora ubacuje se u pleuralnu šupljinu pomoću pincete ili trokara prečnika većeg od 1,5 cm. Cjevčica se fiksira na rubove kožne rane sa dva šava. . Donji kraj epruvete sa ventilom spušta se u bocu sa antiseptikom ili u vakuum sistem za aktivnu aspiraciju.

Krv iz pleuralne šupljine mora se uzeti za reinfuziju.

Greške prilikom ugradnje pleuralne drenaže po Bulau:

1. Za drenažu koristite cijev prečnika manjeg od 8 mm. Tanka drenažna cijev se začepi krvnim ugrušcima i ne funkcionira.

2. Koristite meke gumene cijevi za drenažu. Takve cijevi su deformirane i komprimirane ligaturom i tkivom zida grudnog koša. Moraju se koristiti silikonske i PVC cijevi.

3. Ostavljanje kraja drenažne cijevi predugačko u pleuralnoj šupljini. Proksimalni kraj cijevi nalazi se u gornjim dijelovima pleuralne šupljine i ne drenira donje dijelove u kojima se nalazi krv. Potrebno je zategnuti drenažnu cijev nekoliko centimetara.

4. Greške u fiksiranju drenažne cijevi na kožu (detaljno opisane u dijelu o pneumotoraksu).

Drenaža pleuralne šupljine indikovana je samo kod umjerenog i velikog hemotoraksa. Za mali hemotoraks vrši se pleuralna punkcija.

Nakon ugradnje pleuralne drenaže po Bulau, potrebno je dinamičko praćenje.

Istovremeno se određuje količina krvi koja se oslobađa kroz drenažu i određuju se daljnje taktike liječenja. Glavni zadatak liječnika je utvrditi: nastavlja li se intrapleuralno krvarenje ili je prestalo? Za dijagnosticiranje kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja koriste se: klinička slika, količina krvi kroz pleuralnu drenažu, Rouvilois-Grégoire test - intenzivan protok krvi kroz drenažu koja se brzo koagulira, na pozadini kliničke anemije. Prisustvo kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja je indikacija za torakotomiju. Ako je krvarenje prestalo, sljedeći dan nakon ugradnje pleuralne drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak grudnog koša. Drenažna cijev se uklanja najranije 4 dana, kada su pluća potpuno proširena i nema iscjetka kroz drenažu.

Prisustvo pneumotoraksa i umjerenog hemotoraksa indikacija je za dvostruku drenažu pleuralne šupljine (u 2. i 7. interkostalnom prostoru).

Pneumotoraks se dijeli na spontani (koji nije povezan s traumom ili bilo kojim očitim uzrokom), traumatski i jatrogeni. Primarni spontani pneumotoraks nastaje u odsustvu klinički značajne plućne patologije, a sekundarni spontani pneumotoraks je komplikacija postojeće plućne patologije.

Jatrogeni pneumotoraks nastaje kao posljedica komplikacije terapijske ili dijagnostičke intervencije. Traumatski pneumotoraks je posljedica prodorne ili tupe ozljede grudnog koša, pri čemu zrak može ući u pleuralnu šupljinu iz rupture. plućnog tkiva ili defekt zida grudnog koša. U ovom pregledu ćemo ispitati spontani pneumotoraks.

Etiološka klasifikacija pneumotoraksa

Spontano

Primarni: nema dokaza o plućnoj patologiji
Sekundarni: komplikacija već dijagnostikovane plućne bolesti

Traumatično

Zbog prodorne traume grudnog koša
Zbog tupe traume grudnog koša

Jatrogena

Nakon punkcije pleuralne šupljine
Nakon kateterizacije centralne vene
Nakon torakocenteze i biopsije pleure
Zbog barotraume

Primarni spontani pneumotoraks

Epidemiologija

Primarni spontani pneumotoraks javlja se sa incidencom od 1 do 18 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (u zavisnosti od pola). Obično se javlja kod visokih, mršavih mladih ljudi između 10 i 30 godina, a rijetko se javlja kod osoba starijih od 40 godina. Pušenje cigareta povećava rizik od pneumotoraksa za otprilike 20 puta (u zavisnosti od broja popušenih cigareta).

Patofiziologija

Iako pacijenti sa primarnim spontanim pneumotoraksom nemaju klinički očiglednu plućnu patologiju, subpleuralne bule se detektuju videotorakoskopom u 76-100% takvih pacijenata, a otvorenom torakotomijom u 100% pacijenata. U kontralateralnim plućima, bule se nalaze u 79-96% pacijenata.

Kompjuterizovana tomografija grudnog koša otkriva bule kod 89% pacijenata sa primarnim spontanim pneumotoraksom, u poređenju sa 20% incidencije bula kod slično zdravih ljudi iste starosne grupe sa istom količinom konzumiranja cigareta. Čak i među nepušačima sa istorijom pneumotoraksa, bule se nalaze u 81%.

Mehanizam nastanka bula ostaje nejasan. Možda nastaju zbog degradacije elastičnih vlakana pluća, što je uzrokovano aktivacijom neutrofila i makrofaga uzrokovanih pušenjem.

Ovo dovodi do neravnoteže između proteaza i antiproteaza i oksidacionog i antioksidativnog sistema. Nakon formiranja bule dolazi do upalnih oscilacija malih respiratornog trakta, zbog čega se povećava intraalveolarni tlak i zrak počinje prodirati u plućni intersticij.

Zatim se vazduh kreće prema koren pluća, uzrokujući medijastinalni emfizem, sa povećanjem pritiska u medijastinumu dolazi do rupture medijastinalne parijetalne pleure i pneumotoraksa.

Histološka analiza i elektronska mikroskopija tkiva dobijenog tokom operacije obično ne otkrivaju defekt u samom tkivu bule. Kod većine pacijenata sa takvim pneumotoraksom, standardni rendgenski snimci grudnog koša ne pokazuju pleuralni izljev. Povećan intrapleuralni pritisak zbog pneumotoraksa sprečava curenje tečnosti u pleuralnu šupljinu.

Veliki primarni spontani pneumotoraks dovodi do oštrog smanjenja vitalnog kapaciteta pluća i povećanja alveolarno-arterijskog gradijenta kisika, što rezultira hipoksemijom različite težine. Hipoksemija je rezultat narušavanja ventilacijsko-perfuzijskog odnosa i pojave šanta zdesna nalijevo, a težina ovih poremećaja ovisi o veličini pneumotoraksa. Budući da izmjena plinova u plućima obično nije poremećena, hiperkapnija se ne razvija.

Klinička slika

Većina slučajeva primarnog spontani pneumotoraks javlja u mirovanju. Gotovo svi pacijenti se žale na bol u grudima zbog pneumotoraksa i akutni nedostatak daha. Intenzitet bola može varirati od minimalnog do vrlo jakog, najčešće se opisuje kao oštar, a kasnije kao bolan ili tup. Simptomi se obično povlače u roku od 24 sata, čak i ako se pneumotoraks ne liječi ili ne povuče.

Kod pacijenata sa malim pneumotoraksom (koji zauzima manje od 15% zapremine hemitoraksa), fizički simptomi obično izostaju. Najčešće imaju tahikardiju. Ako je volumen pneumotoraksa veći, može doći do smanjenja ekskurzije prsnog koša na bolnoj strani, perkusionog zvuka s kutijastim nijansama, slabljenja vokalnog tremora i oštrog slabljenja ili potpunog odsustva zvukova daha na bolnoj strani.

Tahikardija veća od 135 otkucaja u minuti, hipotenzija ili cijanoza ukazuju na tenzioni pneumotoraks. Mjerenja plinova u arterijskoj krvi obično ukazuju na povećani alveolarno-arterijski gradijent i akutnu respiratornu alkalozu.

Dijagnostika

Dijagnoza primarnog spontanog pneumotoraksa postavlja se na osnovu anamneze i identifikacije slobodne ivice pluća (tj. postaje vidljiva tanka linija visceralne pleure) na običnom rendgenskom snimku grudnog koša napravljenom dok sjedite ili stojite. Fluoroskopija ili ekspiratorna radiografija mogu pomoći u identifikaciji malog pneumotoraksa, posebno apikalnog pneumotoraksa, ali se ne treba izvoditi na odjelu. intenzivne njege nije uvijek moguće.

Vjerovatnoća recidiva

Prosječna stopa recidiva primarnog spontanog pneumotoraksa je 30 posto. U većini slučajeva, recidiv se javlja unutar prvih šest mjeseci nakon prve epizode.

Radiološki se utvrđuje fibroza plućnog tkiva, pacijenti su astenične građe, mlade dobi, pušenje - svi ovi faktori se nazivaju nezavisnim faktorima rizika za pneumotoraks. Nasuprot tome, otkrivanje bula na kompjuterizovanoj rendgenskoj tomografiji ili torakoskopiji tokom prve epizode ne može se smatrati faktorom rizika.

Sekundarni spontani pneumotoraks

Za razliku od benignog kliničkog toka primarnog spontanog pneumotoraksa, sekundarni spontani pneumotoraks često može biti opasan po život, jer je kod ovih pacijenata osnovna bolest neka vrsta plućne patologije, pa su im srčane rezerve vaskularni sistem ograničeno.

Uzroci sekundarnog spontanog pneumotoraksa

Patologija respiratornog trakta:

Hronična opstruktivna plućna bolest
Astmatični status

zarazne bolesti:

Pneumocistična pneumonija
Nekrotizirajući pneumonitis (uzrokovana anaerobnom, gram-negativnom florom ili stafilokokom) - u ruskoj literaturi ovo stanje se naziva apscesna pneumonija (napomena prevodioca)

U Rusiji se tako česta bolest kao što je tuberkuloza ne može zanemariti (napomena prevodioca)

Intersticijske bolesti pluća:

Idiopatska pneumoskleroza
Wegenerova granulomatoza
Limfangioleiomiomatoza
Tuberozna skleroza

Bolesti vezivnog tkiva:

Reumatoidni artritis(češće dovodi do piopneumotoraksa)
Ankilizirajući spondilitis
Polimiozitis i dermatomiozitis
Marfanov sindrom

Maligne neoplazme:

Rak pluća
Endometrioza dojke (tzv. menstrualni pneumotoraks)

(sve gore navedeno je u opadajućem redoslijedu frekvencije)

Hronična opstruktivna bolest pluća i Pneumocystis pneumonija, bolest povezana sa HIV infekcijom, najčešći su uzroci sekundarnog spontanog pneumotoraksa u zapadnim zemljama.

Vjerojatnost sekundarnog spontanog pneumotoraksa povećava se u prisustvu kronične opstruktivne plućne bolesti, kod pacijenata s forsiranim ekspiracijskim volumenom u 1 sekundi (FEV1) manjim od 1 litre ili forsiranim vitalnim kapacitetom (FVC) manjim od 40% predviđenog. Spontani pneumotoraks se razvija kod 2-6% osoba zaraženih HIV-om, au 80% slučajeva - kod pacijenata s Pneumocystis pneumonijom. Ovo je veoma opasna komplikacija, praćen visokom smrtnošću.

Pneumotoraks komplikuje tok eozinofilne granulomatoze u 25% slučajeva. Limfangiomiomatoza je bolest koju karakterizira proliferacija glatkih mišićnih stanica u limfnim žilama koja pogađa žene reproduktivne dobi.

Pneumotoraks se javlja kod više od 80% pacijenata sa limfagiomiomatozom i može biti prva manifestacija bolesti. Kod intersticijskih plućnih bolesti vrlo je teško liječiti pneumotoraks, jer se pluća, koja imaju slabu rastezljivost, teško šire.

Pneumotoraks povezan s menstruacijom obično se javlja kod žena u dobi od 30 do 40 godina s anamnezom karlične endometrioze. Ovaj menstrualni pneumotoraks obično se javlja s lijeve strane i pojavljuje se u prva 72 sata od početka menstruacije.

Iako je ovo neuobičajeno stanje, vrlo ga je važno prepoznati na vrijeme, jer samo detaljna analiza anamneze može pomoći u postavljanju dijagnoze, to eliminiše dalje skupe studije i omogućava pravovremeno započinjanje hormonskog liječenja, koje se, ako je neefikasno, dopunjava. sa pleurodezom. Budući da je vjerovatnoća relapsa čak i uz hormonsku terapiju 50%, pleurodeza se može uraditi odmah nakon dijagnoze.

Epidemiologija

Incidencija sekundarnog spontanog pneumotoraksa je približno jednaka onoj kod primarnog spontanog pneumotoraksa - od 2 do 6 slučajeva na 100.000 ljudi godišnje. Najčešće se javlja u starijoj dobi (60 do 65 godina) od primarnog spontanog pneumotoraksa, što odgovara vrhuncu incidencije kronične plućne bolesti u općoj populaciji. U bolesnika s kroničnim nespecifičnim plućnim bolestima, incidencija sekundarnog pneumotoraksa je 26 na 100.000 godišnje.

Patofiziologija

Kada intraalveolarni pritisak premaši pritisak u plućnom intersticiju, što se može primetiti kod hroničnih opstruktivnih bolesti pluća, prilikom kašljanja alveole pucaju i vazduh prodire u intersticij i prelazi u hilum pluća, izazivajući emfizem medijastinuma; ako dođe do rupture blizu hiluma dolazi do rupture i parijetalne pleure, a vazduh završava u pleuralnoj šupljini.

Alternativni mehanizam za razvoj pneumotoraksa je nekroza pluća, na primjer, s Pneumocystis pneumonijom.

Kliničke manifestacije

Kod pacijenata sa plućne patologije s pneumotoraksom uvijek se pojavljuje otežano disanje, čak i ako ima malo zraka u pleuralnoj šupljini. Većina pacijenata također ima bol na zahvaćenoj strani. Mogu se javiti i hipotenzija i hipoksemija, ponekad značajne i opasne po život.

Oni ne prolaze sami, za razliku od primarnog spontanog pneumotoraksa, koji se često povlači sam od sebe. Pacijenti često imaju hiperkapniju, s parcijalnim tlakom ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi iznad 50 mmHg. Fizički simptomi mogu biti oskudni i mogu biti maskirani simptomima svojstvenim postojećoj plućnoj patologiji, posebno kod pacijenata s opstruktivnim plućnim bolestima.

Kod bolesnika s kroničnom nespecifičnom plućnom bolešću uvijek treba posumnjati na pneumotoraks ako se kod njega ili nje pojavi neobjašnjiv nedostatak daha, posebno u kombinaciji s jednostranim bolom u grudima.

Dijagnostika

Rendgenski snimci grudnog koša pacijenata s buloznim emfizemom mogu pokazati gigantske bule koje ponekad izgledaju slične pneumotoraksu.

Možete ih razlikovati jedan od drugog na sljedeći način: trebate potražiti tanku traku visceralne pleure, koja kod pneumotoraksa ide paralelno sa zidom grudnog koša; vanjska kontura bule pratit će zid grudnog koša. Ako dijagnoza ostane nejasna, obavite kompjuterizovana tomografija organa grudnog koša, jer je u slučaju pneumotoraksa obavezna drenaža pleuralne šupljine.

Relaps

Stopa recidiva spontanog pneumotoraksa kreće se od 39 do 47 posto.

Tretman

Liječenje pneumotoraksa sastoji se od evakuacije zraka iz pleuralne šupljine i sprječavanja recidiva. Za pneumotoraks malog volumena, možete se ograničiti na promatranje; možete aspirirati zrak kroz kateter i odmah ga ukloniti. Optimalni tretman za pneumotoraks je drenaža pleuralne šupljine.

Da biste spriječili recidive, izvršite hirurška intervencija na plućima bilo torakoskopskim pristupom ili torakotomijom. Izbor pristupa ovisi o obimu pneumotoraksa, težini kliničke manifestacije, prisutnost stalnog curenja zraka u pleuralnu šupljinu, te da li je pneumotoraks primarni ili sekundarni.

Ekspanzija pluća

Kod primarnog spontanog pneumotoraksa malog volumena (manje od 15% hemitoraksa), simptomi mogu biti minimalni. Udisanje kiseonika ubrzava resorpciju vazduha u pleuralnoj šupljini četiri puta (pri udisanju normalnog vazduha, vazduh se reapsorbuje brzinom od 2% dnevno).

Većina doktora hospitalizuje pacijente, čak i ako je volumen pneumotoraksa mali, iako ako se radi o primarnom spontanom pneumotoraksu kod mlade osobe bez prateće patologije, onda se nakon jednog dana pacijent može poslati kući, ali samo ako može brzo doći do bolnica.

Primarni spontani pneumotoraks značajnog volumena (više od 15% zapremine hemotoraksa) ili progresivni pneumotoraks mogu se liječiti na sljedeći način: ili aspiracijom zraka kroz obični intravenski kateter velikog promjera, ili drenažom pleuralne šupljine.

Jednostavna aspiracija vazduha iz pleuralne šupljine efikasna je kod 70% pacijenata sa primarnim spontanim pneumotoraksom umerenog volumena. Ako je pacijent stariji od 50 godina ili aspirira više od 2,5 litara zraka, ova metoda najvjerovatnije neće uspjeti.

Ako je sve u redu, odnosno šest sati nakon aspiracije nema zraka u pleuralnoj šupljini, onda pacijent može biti otpušten sutradan, ali samo ako je njegovo stanje stabilno i ako je potrebno brzo stigne u bolnicu. Ako se pluća ne prošire nakon aspiracije kroz kateter, onda se kateter povezuje na jednolumenski Helmich ventil ili podvodnu trakciju i koristi se kao drenažna cijev.

U slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa može se izvršiti i drenaža pleuralne šupljine, a drenaža se ostavlja dan ili više. Budući da je curenje zraka u ovom slučaju obično minimalno, može se koristiti tanka drenaža (7-14 F). Kateter je povezan na Helmich ventil sa jednim lumenom (koji omogućava pacijentu da se kreće) ili na podvodnu trakciju.

Rutinska upotreba aktivne aspiracije (pritisak 20 cmH2O) nema značajan uticaj na ishod procesa. Podvodnu trakciju i aktivnu aspiraciju treba koristiti kod onih pacijenata kod kojih je upotreba Helmichove valvule neefikasna ili kod onih koji imaju prateću patologiju drugih organa i sistema koja smanjuje toleranciju na rekurentni pneumotoraks.

Drenaža grudnog koša je efikasna u 90% slučajeva u prvoj epizodi pneumotoraksa, ali ova brojka pada na 52% u drugoj epizodi i na 15% u trećoj. Indikatori neuspjeha drenaže tanke cijevi ili katetera su curenje zraka i nakupljanje izljeva u pleuralnoj šupljini.

U slučaju sekundarnog spontanog pneumotoraksa, drenažu treba odmah izvršiti debelom cijevi (20 - 28 F), koja se zatim spaja na podvodnu trakciju. Pacijent mora ostati u bolnici jer postoji veliki rizik od razvoja bolesti respiratorna insuficijencija. Aktivno usisavanje koristi se kod onih pacijenata koji imaju uporno curenje zraka i pluća se ne šire nakon podvodne drenaže.

Komplikacije drenaže pleuralne šupljine: bol na mjestu drenaže, infekcija pleuralne šupljine, nepravilno postavljanje drenažne cijevi, krvarenje i hipotenzija, kao i plućni edem nakon ekspanzije.

Stalno curenje vazduha

Uporno curenje zraka u pleuralnu šupljinu češće je kod sekundarnog pneumotoraksa. Sedamdeset pet posto slučajeva ove komplikacije u primarnoj i 61% u sekundarnoj riješeno je u roku od tjedan dana od drenaže, a za potpuni nestanak ove komplikacije u slučaju primarnog pneumotoraksa potrebno je 15 dana drenaže.

Za prvu epizodu primarnog spontanog pneumotoraksa, operacija obično nije potrebna. Međutim, indikacije za to se pojavljuju ako curenje zraka potraje i nakon sedam dana drenaže. Sedmog dana obično razgovaramo sa pacijentom o mogućnosti hirurškog lečenja i objašnjavamo prednosti i nedostatke ove ili one metode, te razgovaramo o riziku od ponovnog pojave pneumotoraksa bez hirurškog lečenja. Većina pacijenata pristaje na operaciju sedmicu nakon drenaže.

U prvoj epizodi sekundarnog spontanog pneumotoraksa i upornog curenja zraka pojavljuju se indikacije za hirurško liječenje ovisno o prisutnosti ili odsustvu bula na kompjuterizovanoj tomografiji grudnog koša. Nažalost, kod pacijenata sa upornim curenjem vazduha hemijska pleurodeza nije baš efikasna.

Videotorakoskopska intervencija omogućuje vam pregled cijele zahvaćene strane i omogućava vam da odmah izvršite pleurodezu i resekciju buloznih područja pluća. Incidencija komplikacija tokom video-potpomognute torakoskopske intervencije veća je kod pacijenata sa sekundarnim spontanim pneumotoraksom nego kod pacijenata sa primarnim pneumotoraksom.

Možete izvesti i manje invazivnu intervenciju, takozvanu ograničenu torakotomiju - pristup se vrši u aksilarnoj regiji i omogućava vam da sačuvate prsne mišiće. Kod nekih pacijenata sa raširenim buloznim promjenama potrebna je standardna torakotomija.

Šta se može uraditi tokom videotorakoskopije:

Uvođenje suspenzije talka
Disekcija pleuralnih adhezija
Uništavanje pleuralnih naslaga
Eliminacija metastaza neoitrijum laserom, laserom na ugljen dioksid, argon laserom
Parcijalna pleurektomija
Uklanjanje bula
Segmentektomija aparatom za šivanje
Resekcija pluća
Elektrokoagulacija
Šivanje plućnog tkiva
Pulmonektomija

Nažalost, komparativne studije efikasnosti različite vrste ima vrlo malo intervencija. Stopa recidiva pneumotoraksa sa video-potpomognutom torakoskopskom intervencijom varira od 2 do 14% u odnosu na 0-7% recidiva sa ograničenom torakotomijom (najčešće kod nje vjerovatnoća recidiva ne prelazi 1%). Objasnite više visok procenat recidiv nakon videotorakoskopije može se objasniti ograničenom mogućnošću pregleda apikalnih dijelova pluća – gdje se najčešće javljaju bule.

Neki, ali ne svi, autori kažu da je trajanje hospitalizacije, potreba za postoperativnom drenažom pleuralne šupljine i težina sindrom bola manje sa video-potpomognutom torakoskopskom hirurgijom, iako formalna analiza isplativosti još nije izvršena.

Nažalost, kod 2-10% pacijenata sa primarnim spontanim pneumotoraksom i u oko trećine pacijenata sa sekundarnim spontanim pneumotoraksom, zbog tehničkih poteškoća neophodno je preći na konvencionalnu torakotomiju.

Pacijenti s teškom pratećom plućnom patologijom možda uopće neće tolerirati video-potpomognutu torakoskopsku intervenciju, jer zahtijeva umjetni pneumotoraks. Međutim, novija istraživanja su pokazala da je moguće izvesti takvu intervenciju u lokalnoj ili epiduralnoj anesteziji bez potpunog kolapsa pluća, čak i kod pacijenata s respiratornom patologijom.

Izbor intervencije za sprečavanje ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa zavisi i od kvalifikacija hirurga.

Pacijenti sa HIV infekcijom

Prognoza za pacijente sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) i pneumotoraksom ne može se nazvati povoljnom, jer je njihova HIV infekcija već uznapredovala. Većina njih umire u roku od tri do šest mjeseci nakon razvoja pneumotoraksa zbog napredovanja komplikacija AIDS-a. Stoga taktika za takvog pacijenta ovisi o prognozi.

Budući da je kod drenaže pleuralne šupljine rizik od ponovnog pneumotoraksa visok, čak i u odsustvu curenja zraka preporučuje se davanje sklerozirajućih lijekova kroz drenažnu cijev. Hirurška resekcija plućnog parenhima moguća je samo kod pacijenata sa asimptomatskom HIV infekcijom. Često ovi pacijenti imaju nekrozu plućnog tkiva, čija područja takođe moraju biti resektovana.

Jednom kada se stabilizuje pacijent sa nejasnom ili lošom prognozom, najbolje se liječi u ambulantnim uvjetima, a kateter Helmich ventila može se ostaviti u pleuralnom prostoru.

Izgledi za rješavanje problema

Široka upotreba minimalno invazivnih intervencija, odnosno video-potpomognute torakoskopske hirurgije, može značajno poboljšati njegu pacijenata sa spontanim pneumotoraksom. Poznavanje i razumijevanje faktora rizika za recidiv primarnog spontanog pneumotoraksa omogućava vam da pravilno odredite taktiku preventivni tretman. Proučavanje mehanizma djelovanja sklerozirajućih sredstava i razvoj novih sredstava za pleurodezu značajno će povećati efikasnost ove procedure.

Tokom sedam dana drenaže, pacijent je nastavio da propušta vazduh u pleuralnu šupljinu, a CT skeneri su otkrili ogromne bule. Pacijentu je urađena videotorakoskopija, resekcija bula u apikalnim rezovima i pleurodeza talkom. Curenje zraka je prestalo, a dreni su uklonjeni 3 dana nakon operacije.

Drenaža pleuralne šupljine jedna je od neophodnih metoda liječenja hirurških oboljenja torakalne šupljine. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i glavni korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i pleuralnog izljeva. Greške i sistematske zablude u takvom liječenju često koštaju života pacijenta, stoga je, kako bi se poboljšali rezultati liječenja i kvaliteta života pacijenata, potrebno provesti nova istraživanja, proučiti respiratornu mehaniku pacijenta sa hirurškom patologijom grudnog koša. organa i ugrađene pleuralne drenaže. Povijest drenaže pleuralne šupljine općenito odražava povijest cjelokupne kirurgije, budući da su otkrića u jednom području kirurgije neraskidivo povezana s proširenjem razumijevanja problema u drugom području, posebno u torakalnoj hirurgiji. U domaćoj literaturi praktički nema publikacija posvećenih drenaži pleuralne šupljine u istorijskom aspektu. Ovaj članak govori o glavnim vrstama drenaže pleuralne šupljine, opisanim u prošlosti i sadašnjosti, te kako su nastajale tijekom vremena.

drenaža

pleuralna šupljina

torakostomija

torakocenteza

1. Dvadeset i šest godina iskustva sa modifikovanim Eloesser preklopom / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – God. 76, br. 2. – P. 401-405.

2. Sistemi drenaže grudnog koša u upotrebi / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 str.

3. Botianu P.V. Torakomioplastika u liječenju empijema: trenutne indikacije, osnovni principi i rezultati / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tubus torakostomija: borba za „standard njege“ / S.F. Monaghan, K.G. Labud // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – God. 86, br. 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Njega prsne cijevi kod kritično bolesnih pacijenata: sveobuhvatan pregled // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, br. 4. - P. 849-855.

6. Grudne cijevi: Općenito / F. Venuta // Klinike za torakalnu kirurgiju. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Sistemi i metode drenaže grudnog koša. US 20130110057 A SAD: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; podnosilac prijave i patentirani James Croteau; objavljeno 28.01.2011.; objavljeno 05.02.2013.

8. Heimlich ventil i pneumotoraks / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – God. 3, br. 4. – Str. 54.

9. Lai S.M. Ambulantno liječenje primarnog spontanog pneumotoraksa korištenjem drenaže grudnog koša malog otvora s Heimlich ventilom: iskustvo hitne pomoći u Singapuru / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – God. 19, br. 6. – str. 400–404.

10. Narasimhan A. Ponovno otkrivanje Heimlich ventila: Staro vino u novoj boci / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – God. 34, br. 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulantna drenaža prsnog koša // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – God. 51, br. 4. – P. 225-231.

12. Prvo iskustvo sa prvim digitalnim drenažnim sistemom na svijetu. Prednosti snimanja curenja zraka sa grafičkim prikazom / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, br. 2. – P. 209-213.

13. Da li upotreba digitalnih sistema za drenažu grudnog koša smanjuje upalu pleure i volumen pleuralnog izljeva nakon onkološke plućne resekcije? - Prospektivno randomizirano ispitivanje / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digitalni i pametni sistemi za drenažu grudnog koša za praćenje curenja vazduha: Rođenje nove ere? /R.J. Cerfolio // Klinike za torakalnu hirurgiju. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Ambulantni torakalni hirurški program kod 300 pacijenata: klinički rezultati i ekonomski utjecaj / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, br. 3. - P. 271-275.

Liječenje kirurških oboljenja grudnog koša nemoguće je zamisliti bez intrapleuralne drenaže. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i glavni korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i sindroma pleuralnog izljeva. Ova naizgled jednostavna manipulacija, u isto vrijeme, zahtijeva pravilno izvođenje. hirurška tehnika i stvaranje operativni pristup, adekvatan postojećoj patologiji i anatomiji pojedinog pacijenta. Unatoč činjenici da se danas ova vještina smatra jednom od najčešće izvođenih zahvata kod kirurga, pitanja vezana za tehniku ugradnje i vođenje pacijenata sa pleuralnom drenažom u postoperativnom periodu i dalje su kontroverzna. Međutim, greške i sistematske greške pri postavljanju drenaže u pleuralnu šupljinu i njenom zbrinjavanju u postoperativnom periodu često koštaju života pacijenta. Stoga je još uvijek relevantno utvrditi zahtjeve dizajna za drenažu i način uklanjanja eksudata, stvaranje vakuuma u zatvorenom drenažnom sistemu i pleuralnoj šupljini, što zauzvrat čini neophodno novo istraživanje, proučavanje respiratorne mehanike pacijenta sa hirurškom patologijom grudnih organa i ugrađenom pleuralnom drenažom.

Uvjetno možemo podijeliti vrste drenaže pleuralne šupljine prema metodama stvaranja uvjeta za odljev tekućine i zraka: otvoreni, ventil, pasivno-gravitacijski pomoću „vodene brave“, aspiracija sa stvaranjem aktivne aspiracije i kombinirana .

Najraniji poznati naučni opis upotrebe drenaže pleuralne šupljine u liječenju hirurških oboljenja grudnih organa pripada Hipokratu. To je opisano u njegovim spisima o liječenju "empijema". Hipokrat je u tu svrhu predložio korištenje limenih cijevi, ne samo za odljev, već i za pranje šupljine zagrijanim vinom i uljem.

Otvorena metoda drenaže pleuralne šupljine, čini se, uglavnom ima istorijsko značenje. Međutim, do danas, torakostomija i pleurostomija ostaju jedna od uspješnih opcija za etapno hirurško liječenje gnojnih bolesti sa očuvanjem organa. Dugo vremena je torakostomija bila jedina metoda liječenja neproširivih pluća. Prvi opis drenaže pleuralne šupljine stvaranjem otvora u grudnom košu daje Mitchell u Medicini u krstaškim ratovima tokom prvih krstaških ratova. Za evakuaciju gnoja iz pleuralne šupljine nakon ozljede grudnog koša, korištena je torakocenteza pomoću koplja bez ugradnje drenažne cijevi u kanal rane. Trenutno se otvorena drenaža pleuralne šupljine nalazi u ograničenom obliku pleurostomije metodom Eloesser (1935), u modifikaciji od Symbasa (1970), i pleurostomije prema Clagettu (1971). U ovom slučaju važno je uočiti razliku u terminologiji u domaćoj i zapadnoj medicinska literatura. „Pleurostoma” ili „torakostoma” najčešće u shvaćanju domaćih hirurga predstavlja ono što se na zapadu naziva torakostomijom otvorenog prozora, odnosno formiranje prilično široke nefiziološke komunikacije između okoline i pleuralne ili rezidualne šupljine kroz zid grudnog koša. sa resekcijom jednog ili više rebara za formiranje pristupa šupljini u svrhu sanitacije. Pleurostomija ili torakostomija uključuje hirurški pristup pleuralnoj šupljini u svrhu njene sanitacije. U našem vremenu razvoja visokotehnološke medicinske skrbi, odnosno pojave mehaničke ventilacije, fibrinolitika za intrakavitarnu primjenu i minimalno invazivnih intervencija (videotorakoskopija), formiranje pleurostomije ima uski raspon indikacija: kronični pleuralni empiem sa ili bez prisustvo bronhopleuralnih poruka u odsustvu efikasnosti zatvorene drenaže u slučaju insuficijencije fizioloških rezervi pacijenta za radikalnu hiruršku intervenciju u okviru dekortikacije, resekcije pluća, pleurektomije.

Boerhaave je 1873. predložio uklanjanje eksudata punkcijom pleuralne šupljine kroz interkostalni prostor debelom šupljom iglom. Uspješno ga je izveo kod prodornih rana u grudima.

Prvu mogućnost primjene principa water-seal opisao je Playfair 1873. godine, koji ga je uspješno koristio u liječenju akutnog pleuralnog empijema kod djeteta primjenom transtorakalne instalacije drenaže u pleuralnu šupljinu. Suština vodene brave je da se cijev od pacijenta (proksimalna) spušta u posudu kroz zatvoreni poklopac s jedne strane skoro do dna posude, dok postoji dodatna cijev (distalna) koja prolazi kroz poklopac. , ali ne dopire do dna, već se jedva proteže od poklopca. Na dnu posude je mala količina aseptični bezalkoholni rastvor (3-5 cm iznad dna), proksimalna cijev čiji se kraj nalazi ispod površine tečnosti. Odvodnja se vrši pod utjecajem gravitacije, tako da posuda s vodenom bravom uvijek treba biti smještena ispod sanduka u odnosu na horizont. Po zakonu komunikacionih sudova, tečnost iz gornje žile (pleuralne šupljine) će teći u donju (posudu sa vodenom bravom). Kada se u pleuralnoj šupljini pojavi pozitivan pritisak (npr. pri kašljanju, prisilnom izdisanju), zrak izlazi kroz distalnu cijev, a pri udisanju (povećanje vakuuma u pleuralnoj šupljini) zrak se ne može vratiti unutra zbog sile privlačenja. , koji ne dozvoljava rastvoru da vrati vazduh.

Godine 1875. Gotthard Bülau ne samo da je uveo metodu drenaže pleuralne šupljine vodenom bravom, koja se još uvijek koristi, već je skrenuo pažnju na velika opasnost respiratorne komplikacije povezane sa drenažom pleuralnog empijema u vidu otvorenog pneumotoraksa, iako je većina tadašnjih hirurga visoku stopu mortaliteta od ove bolesti povezivala sa manifestacijama infektivnog procesa na najlakši način. Dokazao je efikasnost aktivne aspiracije patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine za proširenje pluća kako bi se obnovila njegova funkcija i prije otvaranja. x-zrake i široko rasprostranjena rendgenska dijagnostika.

Tokom epidemije gripa 1918. godine, učestalost komplikacija pneumonije u vidu rekurentnih eksudativnih pleuritisa i akutnog pleuralnog empijema značajno se povećala. Glavna metoda liječenja ovih komplikacija u to vrijeme je ostala hirurška resekcija rebra sa ugradnjom pleuralne drenaže bez upotrebe vodene brave i aktivne aspiracije (sl. 1). Ovo je nesumnjivo dovelo do visokog mortaliteta, pri čemu se smrt često javlja unutar prvih 30 minuta nakon otvaranja pristupa (do 30%). Razlog tome je nerazumijevanje respiratorne mehanike, odnosno šta se dešava u pleuralnoj šupljini u normalnim uslovima i patologiji.

Uglavnom, principi liječenja empijema pleure tokom ove epidemije malo su se razlikovali od onih koji su korišteni krajem 19. stoljeća. Ali vrijedi napomenuti da ako je prethodno bio uspješan operacija kronični empiem pleure uzrokovan je formiranom ljuskom visceralne pleure i priraslicama sa zidom grudnog koša, koje nisu dopuštale kolaps pluća, zatim 1918. godine, empiem na pozadini upale pluća brzo se razvijao nekoliko dana i bio je akutan, adhezija jednostavno nije imao vremena da se formira. S tim u vezi, početkom 1918. godine u Sjedinjenim Državama stvorena je hirurška komisija za liječenje empijema pleure (Empyema Commission). Rezultat njenog rada bio je potkrepljenje potrebe da se spriječi ulazak atmosferskog zraka u pleuralnu šupljinu i održavanje vakuuma u njoj. Graham, američki kirurg, član ove komisije, prvi je identificirao i potkrijepio vezu između mortaliteta pacijenata s dreniranim pleuralnim empiemom i aktivnosti adhezivnog procesa u pleuralnoj šupljini. Povezao je veće preživljavanje pacijenata s empijemom uzrokovanim pneumokokom u odnosu na pacijente s istom bolešću uzrokovanom hemolitičkim streptokokom. U prvom slučaju, pleuralne adhezije se formiraju ranije, što sprječava kolaps pluća tijekom drenaže pleuralne šupljine i naknadnu kompresiju gornje šuplje vene i smanjenje disajnog volumena, što dovodi do smrti. U ovom slučaju, upotreba aktivne aspiracije svedena je na upotrebu konvencionalne šprice. Ipak, kao rezultat rada ove komisije, mortalitet nakon drenaže smanjen je sa 30% na 4,3%.

Rice. 1. Drenaža pleuralne šupljine za empiem za vrijeme epidemije gripe 1918. (materijal komisije za liječenje empijema pleure)

Upotreba zatvorene drenaže pleuralne šupljine, kao i upotreba aktivne aspiracije u postoperativnom periodu nakon resekcionih operacija na plućima, uvedena je zahvaljujući Lilienthalu i Brunnu 1929. godine.

Vrijedi napomenuti da se metoda korištenja vodene brave za drenažu pleuralne šupljine i aspiraciju ne koristi široko za liječenje prodornih rana i zatvorene povrede grudnog koša, što nije dovelo do smanjenja mortaliteta među žrtvama i ranjenima tokom svjetskih ratova. Tako je i za vrijeme Drugog svjetskog rata i Korejskog rata, u većini slučajeva kod prostrijelnih rana grudnog koša, korišteno uklanjanje krvi i zraka iz pleuralne šupljine torakocentezom kroz iglu uz pomoć aspiracije. Dakle, jedan pacijent bi mogao napraviti 60 pleuralnih punkcija za 2 mjeseca! . Drenaža ugradnjom intrapleuralne drenažne cijevi sa vodenim zatvaračem nastavila se koristiti samo kod formiranja pleuralnog empijema nakon dodavanja sekundarne infekcije na mjestu ozljede pluća ili unošenja stranog tijela.

Zatvorena drenaža pleuralne šupljine silikonskom cevastom drenažom i zatvorenim usisnim sistemom za povrede grudnih organa postala je rutinska praksa tek od kasnih 50-ih godina 20. veka. Tako je Maloney u studiji o konzervativno liječenje hemotoraks (traumatski i postoperativni) dokazao je da torakocenteza sa ugradnjom katetera prečnika 13-14 Fr u pleuralnu šupljinu daje rezultate uporedive sa hirurškom dekortikacijom pluća.

S vremenom su se pristupi korištenju vodene brave u drenaži pleuralne šupljine promijenili. Ako je Bülau predložio korištenje samo jedne staklene boce, kombinirajući vodenu bravu i posudu za sakupljanje eksudata, kasnije su se pojavili dvo- i trokomponentni sistemi (slika 2). Razlog tome bio je razvoj anesteziologije i stvaranje efikasnih ventilatora koji omogućavaju izvođenje resekcionih operacija na plućima, nakon čega, kao što je poznato, postoji velika vjerovatnoća produženog oslobađanja zraka, te pojave mjehurića. je moguće i sadržaj posude se baca direktno u izvor vakuuma, nakon čega je moguće ispuštanje sadržaja van sistema, što samo po sebi može dovesti do eliminacije vodene brave. Sistem sa dve limenke sastoji se od dve staklene ili plastične posude povezane u seriju na drenažu pleuralnog sistema, jedna na drugu i na vakuumski izvor, ako postoji. U ovom slučaju, prva tegla nakon drenaže je prazna i neophodna je za sakupljanje eksudata, a druga posuda već sadrži vodeni zatvarač. Sistem sa tri posude je predstavio Deknatel 1967. godine i ima dodatnu konzervu (na distalnom kraju sistema) koja je neophodna za kontrolu vakuuma. To se radi na sljedeći način: tegla također ima proksimalni kraj koji je cijev spojen na teglu sa vodenom bravom, a distalni kraj povezan sa izvorom vakuuma; osim toga, u zatvorenom poklopcu se nalazi još jedna čvrsta staklena ili plastična cijev , spuštene jednim krajem gotovo do dna posude, dok su druge otvorene prema atmosferi. Na dnu posude takođe postoji tečnost, ali njen nivo se može kontrolisati kroz srednju gustu cev; kako se zapremina tečnosti u posudi povećava, nivo vakuuma u sistemu se shodno tome smanjuje. Nedostaci svih ovih sistema su njihova stroga zavisnost od gravitacije. Takav sistem se ne može samo podići iznad nivoa grudnog koša, već i nagnuti, što nesumnjivo ograničava pokretljivost pacijenta. Uz masivno pražnjenje zraka, fenomen "mjehurića" ima prilično glasan zvuk, što je vrlo neugodno za pacijente i sprječava ih da se odmaraju.

Rice. 2. Sistemi za drenažu pleuralne šupljine sa vodenom bravom:

A - jednokomponentni, B - dvokomponentni, C - trokomponentni

Da bi se uklonili ovi nedostaci, trokomponentni sistem se trenutno proizvodi u tijelu jednog uređaja, što je nesumnjivo zgodno, ali povećava cijenu ovog uređaja. Takav uređaj je, na primjer, Atrium (Oasis, SAD). U ovom slučaju, prva („proksimalna žila“) ima pravokutni oblik, stoji na uskoj strani i podijeljena je na 4 komore koje međusobno komuniciraju u gornji dio. Druga komora (vodena brava) je u donjem dijelu povezana s prvom sa distalnog kraja i, kao iu klasičnoj verziji, zahtijeva punjenje tekućinom. Treća komora („distalna“) po strukturi je slična klasičnoj verziji, nalazi se iznad druge i također zahtijeva punjenje tekućinom. Sve kamere su smještene u jednom prozirnom kućištu, što olakšava određivanje volumena uklonjenog eksudata i prisutnosti ispuštanja zraka.

Trenutno je aktuelna upotreba sistema za tzv. suvu drenažu pleuralne šupljine (suha sukcija), kao što je Pleur-evac (Sahara, SAD). U ovom slučaju, umjesto vodene brave na liniji nakon montažne posude, postoji jednosmjerni ventil koji se otvara prema izvoru ili atmosferi, čime se sprječava ulazak zraka natrag u pleuralnu šupljinu. Takav uređaj manje ovisi o gravitaciji, jer ga nema potrebe stalno držati unutra vertikalni položaj kako bi se izbjeglo "prskanje" vodene brave.

Kod “suhe aspiracije” moguće su i modifikacije načina aspiracije, kao što su one predstavljene u Croteau patentu. Aspirator radi na dva načina. Prvi način rada je konstantan nivo vakuuma, podesiv po potrebi na određenu vrijednost u različitim kliničkim situacijama. Drugi način rada, s većim nivoom vakuuma, počinje raditi kada se pritisak promijeni između distalnog i proksimalnog dijela drenažne cijevi, u kojem su dva senzora pritiska ugrađena, na primjer, za više od 20 mm vode. Art. (ovaj parametar je podesiv). Ovo pomaže u uklanjanju opstrukcije drenaže i poboljšanju njene funkcije u budućnosti. Također, ovom metodom opisani aspirator je sposoban samostalno brojati frekvenciju respiratornih pokreta i dati signal (uključujući zvuk) medicinsko osoblje sa značajnim promenama. Nedostatak ove metode je nedostatak povezanosti s činom disanja, što može uzrokovati pogrešno određivanje vanredna situacija kada je pluća uvučena u punom širenju pri udisanju.

Jedna od najjednostavnijih metoda za dreniranje pleuralne šupljine je metoda Heimlich ventila koristeći njegov izum (Heilmich ventil ili flutter ventil), patentiran 1965. godine. Ovaj uređaj je gumeni ventil zatvoren u cilindričnoj posudi koja ima dva izlaza: na spoljni kraj grudnog koša i na okolinu ili kontejner (Sl. 3). Gumeni cilindrični ventil se postavlja na proksimalni kraj "od drena". Prilikom udisanja, gumeni ventil se urušava usled usisavanja kroz drenažu, sprečavajući da vazduh otiče nazad u pleuralnu šupljinu. Kada izdišete, zrak iz pleuralne šupljine izlazi zbog pritiska koji stvaraju respiratorni mišići na grudnu šupljinu i otvaranja latica ventila. Prednosti ove metode su jednostavnost upotrebe, mogućnost primjene na prehospitalna faza, pokretljivost ranjenog pacijenta, mogućnost upotrebe i uz produženo oslobađanje vazduha, mogućnost upotrebe bez posude za tečnost za spontani pneumotoraks, dok se distalni kraj uređaja uvek može pričvrstiti za posudu. Uređaj se može racionalno koristiti kao prilika za ambulantno liječenje torakalnih pacijenata. Prema Lai, u slučaju spontanog pneumotoraksa u slučaju ekspanzije pluća nakon ugradnje drenažne cijevi malog prečnika (8 Fr) sa Heimlich ventilom, pacijenti mogu biti otpušteni na ambulantno liječenje pod dinamičkim nadzorom 24-72 sata nakon procedura. Ograničena upotreba Heimlich ventila povezana je s nemogućnošću evakuacije tekućine u većim količinama nego tijekom drenaže spontanog pneumotoraksa, te teškoćom uzimanja u obzir volumena zraka i izlučivanja eksudata. Jedini nedostatak do kojeg može doći fatalni ishod uz korištenje Heimlich ventila, do razvoja tenzionog pneumotoraksa dolazi kada se zalistak nepravilno ugradi u pleuralnu drenažu sa distalnim krajem, zbog čega svaki proizvod ima posebnu oznaku.

Rice. 3. Heimlich ventil

Uprkos naznačene nedostatke, Heimlich ventil se i dalje koristi u praktičnoj medicini ne samo za drenažu pneumotoraksa, već čak i za liječenje empijema pleure, kod kojeg eksudacija dnevno može doseći volumen i do 400-500 ml. U takvim slučajevima koristi se Pneumostat uređaj (Atrium, SAD) koji je Heimlich ventil povezan sa proksimalne strane na pleuralnu drenažu, a sa distalne strane na malu prozirnu posudu koja ima otvor za dreniranje tečnosti.

Jedna od opcija za odliv i sakupljanje eksudata iz pleuralne šupljine su lepršave vrećice sa ventilom koji se otvara prema vrećici kontejnera, čime se sprečava izbacivanje sadržaja nazad u drenažu. Prednost u ovom slučaju je praktičnost pakiranja kontejnera, što je od velikog značaja za ambulantno liječenje i mobilnost pacijenata. Međutim, ove vrećice nisu primjenjive u slučajevima kada pacijent treba održavati konstantan negativan tlak iznad fiziološkog modula u pleuralnoj šupljini, uključujući i kada se zrak oslobađa i sa viskoznim eksudatom, poput gnoja.

Lang et al. proveo meta-analizu studija koje su upoređivale rezultate tretmana nakon resekcije plućnih grupa uz aktivnu aspiraciju i bez nje, pokazalo je da rutinska upotreba aspiracije u postoperativnom periodu nema prednosti u odnosu na gravitaciju, osim u slučajevima kada se ispuštanje zraka kroz drenaža se održava duže od 24 sata, a sa neproširivim plućima duže od 3 dana.

Neproširiva pluća, nesumnjivo, u većini slučajeva zahtijevaju više dugotrajno liječenje nego tokom normalnih reparativnih procesa u pleuralnoj šupljini iu postoperativnom periodu. Liječenje ovakvih pacijenata je skupo, jer je, osim liječenja lijekovima, potrebno stalno praćenje drenažnog sistema i dinamičko rendgensko praćenje, što često zahtijeva liječenje u specijaliziranoj bolnici i uzrokuje dugotrajnu invalidnost. Upotreba naprednih tehnologija u oblasti praćenja pleuralne šupljine omogućava predviđanje, pravovremenu dijagnostiku i prevenciju mnogih postoperativnih komplikacija.

Snimanje podataka o dinamici procesa drenaže pleuralne šupljine na digitalne medije je jedan od prvih koji je ponudio Dernevik. DigiVent drenažni sistem koji je proučavao uključuje dva senzora (pritisak i protok), što omogućava snimanje količine ispuštanja, zapremine ispuštenog vazduha kroz drenažu, a takođe beleži podatke o promenama vakuuma koje postavlja operater sistema. Rano otkrivanje masivnog pražnjenja vazduha, prema autoru, doprinosi pravovremenoj odluci lekara da promeni taktiku vođenja pacijenta, skrati vreme za preduzimanje korektivnih mera lečenja i, shodno tome, poboljša kvalitet života i mogućnost ranog otpuštanja. pacijenta iz bolnice. Kvantitativno određivanje curenja zraka nam omogućava da odredimo dinamiku procesa, što je također važno u promjeni taktike upravljanja takvim pacijentima. Metaanaliza šest multicentričnih studija koje je proveo Cerfolio, u kojima su pacijenti nakon plućne resekcije podijeljeni u dvije grupe sa analognim i digitalnim drenažnim sistemima, potvrđuje efikasnost potonjeg, budući da je u ispitivanim grupama drenaža uklonjena ranije u postoperativnom periodu. .

Vrijedi napomenuti da sami digitalni uređaji, sa svojom sposobnošću da dinamički mijenjaju vakuum primijenjen na pleuralnu šupljinu, uprkos rano otkrivanje zračnog pražnjenja, nisu u stanju značajno utjecati na upalni proces u pleuri i ne mogu smanjiti ili povećati eksudaciju. Ovo je opisano u studiji De Waelea u kojoj je upoređivao dvije grupe pacijenata koji su podvrgnuti plućnoj resekciji zbog rak pluća. U prvoj grupi postoperativni period je uključivao korištenje “analognog” atrijumskog drenažnog sistema, u drugoj grupi - Thopaz digitalnog drenažnog sistema (Medela, SAD). Nije bilo značajnih razlika između grupa u obimu i postojanosti eksudacije u postoperativnom periodu, dok je u grupi sa digitalnim aparatom postojalo značajno manje pražnjenja vazduha.

Trenutno, najčešće korišteni digitalni uređaji su Atmos, Atrium i Thopaz, koji također određuju promjene intrapleuralnog tlaka i kvantitativnog oslobađanja zraka. Upotreba ovih uređaja omogućava sigurnost klinička istraživanja sa analizom pleuralne manometrije, što se takođe može smatrati prednošću upotrebe ove tehnike.

U mnogima medicinskih centara Ambulantna torakalna hirurgija se aktivno razvija širom svijeta. Trenutno je tehnički postalo moguće voditi torakalne pacijente s drenažom pleuralne šupljine uz pouzdano praćenje procesa koji se odvijaju u pleuralnoj šupljini, uključujući uzimanje u obzir pražnjenja, volumena ispuštanja zraka i tlaka u pleuralnoj šupljini. Tako, u studiji Laureana Molinsa i sur. Učestvovalo je 300 ambulantnih pacijenata koji su podvrgnuti različitim endohirurškim intervencijama (biopsija pluća, medijastinoskopija, bilateralna simpatektomija). U istraživanju su korišteni uređaji za drenažu pleuralne šupljine s digitalnom kontrolom, što je omogućilo ranije predviđanje moguće komplikacije i izgraditi potrebnu taktiku.

Stoga, uprkos značajnim poboljšanjima u tehnologiji, hirurškim instrumentima i razumijevanju fiziologije i patologije respiratornog sistema, upotreba pleuralne drenaže za evakuaciju patološkog sadržaja ostaje glavni način zbrinjavanja torakalnih hirurških pacijenata. Međutim, evolucija razumijevanja potrebe za drenažom i njenim metodama omogućava otkrivanje karakteristika fiziologije i patofiziologije pleure i pluća, što omogućava pravovremeno reagiranje na promjene u ovim organima i promjenu medicinske taktike. . Nesumnjivo, nove tehnologije i medicina zasnovana na dokazima omogućavaju nam preciznije formuliranje dijagnoze i indikacija za drenažu. Upotreba digitalnih drenažnih sistema u ambulantnoj hirurgiji smanjit će troškove liječenja, pouzdano odrediti dinamiku rekonstrukcije pleure i ubrzati donošenje prave odluke. Istovremeno, i dalje je relevantno proučavanje intrapleuralnog pritiska i njegovih promjena, kao i ovisnosti promjena u sastavu eksudata u dinamici bolesti, što otvara širok prostor za dalje istraživanje u torakalnoj hirurgiji.

Bibliografska veza

Khasanov A.R. DRENAŽA PLEURALNE ŠUPLJINE. PROŠLOST I SADAŠNOST // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2017. – br. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"