Gubarevova metoda. Intestinalni šavovi i principi. Prijem Gubareva. Resekcija tankog i debelog crijeva
Za određivanje početnog dijela jejunuma koriste se Gubarevljevom tehnikom: lijevom rukom hvataju poprečni kolon (TC) s većim omentumom, povlače ih naprijed i gore, desna ruka duž istegnutog mezenterija, POC prodire na lijevu površinu tijela drugog lumbalnog pršljena i zahvata crijevnu petlju koja leži na njegovoj bočnoj površini. Da se radi o početnom odsjeku jejunuma može se potvrditi nalaskom na duodenum-jejunalnu fleksuru, gdje je crijevna omča fiksirana za stražnji zid abdomena.
Intestinalni šavovi
Intestinalni šav je način povezivanja crijevnog zida. Koristi se kako za operacije na crijevima tako i na nizu drugih organa probavnog sustava: jednjak, želudac, žučna kesa itd. Prilikom nanošenja crijevnog šava uzima se u obzir slučajni princip strukture zidova probavnog kanala. Unutrašnji omotač se sastoji od sluzokože i submukoznog sloja, spoljašnji se sastoji od mišićne i serozne membrane. Postoji labava veza između muscularis mucose i submukoznog sloja, zbog čega se dva slučaja mogu pomicati jedan u odnosu na drugi.
Stupanj pomaka slučajeva smanjuje se u smjeru od jednjaka do debelog crijeva. Uzimajući to u obzir, na jednjaku se igla zabada nešto bliže rubu reza od njegove punkcije, a na želucu, naprotiv, injekcija se vrši na rubu reza, a ubod se vrši blago. dalje od ivice. Na tankom i debelom crijevu konac šava se povlači strogo okomito na rub reza.
Intestinalni šavovi se dijele na čiste (bez šivanja sluznice) i prljave (sa šivanjem sluznice), isprekidane i kontinuirane, jednoredne i višeredne.
Lambertov šav(1826) – nodularni jednoredni sivo-serozni. Igla se ubacuje i buši na seroznoj površini svake strane, a igla se provlači između serozne i mišićne membrane. U praksi se šav izvodi šivanjem seroznog i mišićnih slojeva, tj. je seromuskularna.
Slika 79.Lambertov šav.
Shov N.I. Pirogov(1865) – jednoredni serozno-mišićno-submukozni. Igla se ubacuje sa strane serozne površine, a punkcija se vrši u rez rane na granici submukoznog i mukoznog sloja. Na drugom rubu rane igla se kreće u suprotnom smjeru: igla se zabada u mukozni sloj na granici sa sluznicom, a punkcija se vrši sa strane seroznog sloja.
Slika 80.Seam Pirogov
Shov V.P. Mateshuka(1945) – jednoredni serozno-mišićno-submukozni. Razlikuje se od Pirogovljevog šava po tome što se prva punkcija ne vrši sa strane serozne membrane, već na granici sluznice i submukoznog sloja, a punkcija se vrši na serozi. Na drugoj ivici, naprotiv, injekcija se vrši sa strane serozne površine, a punkcija se vrši u rez rane na granici submukoznog i mukoznog sloja. Zahvaljujući tome, čvor je vezan u lumenu crijeva, a ne sa serozne strane, kao kod Pirogovljevog šava.
Slika 81.Pirogov-Mateshuk šav.
Kako je nemoguće postaviti zadnje šavove i vezati ih unutar lumena crijeva, završavaju se Pirogovljevim šavovima. S tim u vezi, takav se crijevni šav obično naziva Pirogov-Mateshuk šav.
Albert Seam(1881) - dvoredni: unutrašnji red se nanosi kontinualnim preplitajućim šavom kroz sve slojeve, a vanjski red se nanosi isprekidanim serozno-seroznim šavovima.
Slika 82.Albert Seam
Schmieden seam(1911) je prolazni kontinuirani uvrtni šav, u koji se igla uvijek zabada sa unutrašnje strane sluznice - prema van uz punkciju sa strane seroznog sloja. Kao jednoredni šav, obično se ne primjenjuje, već se dopunjava Lambertovim šavom kako bi se osigurala aseptičnost.
Slika 83.Schmieden seam.
Tašni i polutašni šavovi
Kontinuiranim jednostavnim seromišićnim vrećastim šavom se uranja batrljak tankog i duodenalnog crijeva, slijepo crijevo itd. Okruglom zakrivljenom iglom oko panja se postavlja šav, koji zahvaća seroznu i mišićnu membranu, zatim se panj pincetom uroni u centar i zaveže.
Slika 84.a – tašni šav; b – šav u obliku tašne.
Ako je potrebno uroniti patrljak velikog prečnika, stavljaju se seromuskularni polutorbeni šavovi jednim koncem: prvim koncem na jednom polukrugu crijeva, a drugim koncem na drugom polukrugu.
Šav u obliku slova Z (Rusanov šav)
Overlay tehnika ovog šava razlikuje se od torbicnog šava po tome što se nakon stavljanja dva šava na jedan polukrug crijeva konac prebacuje preko batrljka, a zatim se stavljaju dva šava u suprotnom smjeru.
Slika 85.Seam Rusanova
Redoslijed i obim abdominalne eksploracije zavise od kliničkih okolnosti. U ovom slučaju treba imati na umu dvije osnovne pozicije:
· prepoznavanje specifične patologije koja je poslužila kao razlog za laparotomiju;
Rutinski pregled trbušne duplje.
Treba napomenuti da postoji značajna razlika između laparotomije za netraumatske uzroke (crijevna opstrukcija, upala organa ili peritonitis) i laparotomije za intraabdominalno krvarenje; ovo drugo je rijetko povezano s netraumatskim intraperitonealnim faktorima.
Dakle, otvorili ste peritoneum - šta dalje? Vaše akcije zavise od hitnosti situacije (i stanja pacijenta), patogeneze trbušnog procesa (upala ili trauma) i početnih nalaza (krv, kontaminacija ili gnoj). Ali šta god da nađete, slijedite princip prioritet rješenja je postavljen.
· Prepoznati i kontrolisati aktivno krvarenje.
· Prepoznati i kontrolisati kontaminaciju koja se javlja.
U isto vrijeme ne odriči se floskula - slikovito rečeno, nemojte ganjati pojedinačna crvena krvna zrnca i bakterije kod pacijenata sa opasan po život krvarenje. Drugim riječima, nemojte šivati male poderotine u mezenteriju pri krvarenju iz oštećene donje šuplje vene, Ne odvratite vašu pažnju od rješavanja glavnog zadatka.
90. Topograf organa prizemlje. Donji kat trbušne šupljine proteže se od POC do karlične šupljine i sadrži tanko i debelo crijevo. U donjem spratu se nalaze 2 mezenterična sinusa. 2 bočna kanala. Desni mezenterični sinus: ograničen mezenterijem ROC-a. FOC i mezenterij malog i sigmoidnog kolona. Komunicira sa lijevim sinusom iznad genitalnog savijanja. Lijevi mezenterični sinus:
ograničeno na NOC i mezenterije POC-a. sigma i tanko crijevo. Komunicira sa malom karlicom.
Desni lateralni kanal na vrhu prelazi u desni subdijafragmatični prostor, dole u desnu ilijačnu jamu.Lijevi lateralni kanal/na vrhu je omeđen od lijevog subfreničnog prostora lig.phrenicocolicum. ispod prelazi u lijevu ilijačnu jamu, a zatim u manju ilijačnu jamu.Džepovi donjeg sprata: 1). Recessus duodenojejunalis - iza odgovarajuće krivine na nivou L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - m-du gornja ivica završni dio tankog crijeva i VOK. 3). Rec. iliocaecalis inferior - poznat i kao cecum. 4). Rec. retrocaecalis - iza cekuma.
5). Rec. intersigmoideus - između sigmoidnog mezenterija i parijetalnog peritoneuma, otvara se u lijevi bočni kanal. Ima oblik levka.
91 – Topografija organa donjeg kata trbušne duplje. Mezenterični sinusi, vrećice, jame, bočni kanali, njihov značaj u patologiji trbušne šupljine. Određivanje početka jejunuma prema A.P. Guboreva. Karakteristike opskrbe crijeva krvlju. Upotreba crijeva u plastičnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji.
Poprečni kolon i njegov mezenterij formiraju septum koji se konvencionalno dijeli trbušne duplje na dvije etaže - gornji i donji.
U donjem spratu se nalaze: petlje tankog creva (sa donjom polovinom dvanaestopalačnog creva) i debelog creva.
U donjem katu trbušne šupljine nalaze se četiri odjeljka: dva vanjska i dva unutrašnja. Vanjski dijelovi se nazivaju lateralni kanali. To su prostori između fiksnih dijelova debelog crijeva (colon asdendebs i descendebs) i bočnih zidova abdomena. Gornji kanali komuniciraju s gornjim katom trbušne šupljine (desni je bolji od lijevog zbog dijafragmatično-količnog ligamenta), donji kanali prelaze u ilijačnu fosu, a odatle u malu karlicu.
Između fiksnih dijelova debelog crijeva i korijena mezenterija tankog crijeva nalaze se dvije depresije - mezenterični sinusi. Desno je ograničeno desno uzlaznim kolonom, lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, odozgo mezenterijem poprečnog kolona. Lijevi mezenterični sinus je omeđen s desne strane korijenom mezenterija tankog crijeva, odozgo mezenterijumom poprečnog kolona, lijevo silažnim kolonom i korijenom mezenterija sigmoidnog kolona. Na vrhu, oba sinusa međusobno komuniciraju kroz uski jaz ograničen početnim segmentom tankog crijeva i mezenterijem poprečnog kolona koji ga nadvisuje.
Ispod, lijevi mezenterični sinus vodi u karličnu šupljinu, desno od rektuma. Desni mezenterični sinus otvoren je samo napred, osim već pomenute veze sa njegovim levim sinusom u korenu mezenterija poprečnog kolona.
Značaj lateralnih kanala i mezenteričnih sinusa je u tome što se u njima može razviti encistirani peritonitis i hematomi se mogu širiti kako u karličnu šupljinu tako i u gornji kat trbušne šupljine (subfrenični apsces).
Za određivanje početnog dijela jejunuma koristi se Gubarevova metoda. Lijevom rukom se uhvati veći omentum sa transverzumom debelog crijeva i naginje prema gore tako da se mezenterijum poprečnog kolona rasteže. Desnom rukom se opipa kičma u bazi mesacolon transversum. Klizeći kažiprstom duž lijeve strane kičme, pronalaze crijevnu petlju koja se nalazi između 2. lumbalnog pršljena i kažiprsta. Samo ako je ova omča fiksirana za kičmu, treba je prepoznati kao početnu petlju jejunuma.
Opskrbu crijeva krvlju obezbjeđuju gornja i donja mezenterična arterija. Gornja mezenterična arterija nastaje iz abdominalna aorta na nivou od XII torakalnog do III lumbalnog pršljena i daje grane pankreasu, dvanaestopalačnom crevu, maloj i desnoj polovini debelog creva. Crijevne grane anastoziraju jedna s drugom, formirajući arkade iz kojih se protežu ravne žile, dajući tanke grane serozonskim membranama. Ove grane prodiru u submukozni sloj, gdje formiraju horoidne pleksuse.
Hirurška anatomija gornjeg i donjeg dijela mezenterične arterije. Poremećaj dotoka krvi u trbušne organe zbog tromboze. Topografsko-anatomske osnove za akutnu arterio-mezenterijalnu intestinalnu opstrukciju.
Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior) je velika žila koja opskrbljuje krvlju veći dio crijeva i gušterače. Porijeklo arterije varira unutar XII torakalnog - II lumbalnog pršljena. Udaljenost između otvora celijakije i gornje mezenterične arterije varira od 0,2 do 2 cm.
Dolazeći ispod donjeg ruba pankreasa, arterija ide dolje i udesno i zajedno s gornjom mezenteričnom venom (lijevo od posljednje) leži na prednjoj površini uzlaznog dijela. duodenum. Spuštajući se duž korijena mezenterija tankog crijeva prema ileocekalnom kutu, arterija odaje brojne jejunalne i ilealne arterije koje prelaze u slobodni mezenterij. Dvije desne grane gornje mezenterične arterije (ileokolična i desna kolona), koje idu u desni dio debelog crijeva, zajedno s istoimenim venama, leže retroperitonealno, direktno ispod peritonealnog sloja dna desnog sinusa ( između parijetalnog peritoneuma i Toldtove fascije). Što se tiče sintopije razni dijelovi Stablo gornje mezenterične arterije podijeljeno je na tri dijela: I - gušterača, II - gušterača, duodenum, III - mezenterični.
Donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, donja mezenterična arterija, polazi na nivou donjeg ruba trećeg lumbalnog pršljena (jedan pršljen iznad odjeljka aorte) i ide dolje i blago ulijevo, nalazi se iza peritoneuma na prednjoj površini lijevog lumbalnog mišića.
Duodenum je početni dio tankog crijeva između želuca i jejunum. Dvanaesnik ima četiri dijela: gornji, silazni, horizontalni (donji) i uzlazni. Gornji dio duodenum se nalazi između pilorusa želuca i gornjeg savijanja crijeva, smještenog na slobodnom rubu lig. hepatoduodenalni. Pars superior je prekriven peritoneumom na 3/4 svog obima. Peritoneum ne pokriva područje na mjestu vezivanja za lig crijeva. hepatoduode hepatoduodenale i desni dio lig. gastrocolicum, kao i infero-posteriorni dio crijevne površine uz glavu pankreasa.
Silazni dio duodenuma počinje od flexure duodeni superior u obliku luka, konveksno usmjeren udesno, spušta se prema dolje, formira donju krivinu (lijevo), flexura duodeni inferior, i prelazi u horizontalnu (donju) dio duodenuma, pars horizontalis (inferior). Gornji dio silaznog dijela crijeva nalazi se iznad mezokolona, odnosno u gornjem katu trbušne šupljine.
Horizontalni (donji) i uzlazni dijelovi duodenuma idu horizontalno u obliku blagog luka od flexura duodeni inferior u odnosu na duodenalnu fleksuru, flexura duodenojejunalis. Donji dio duodenuma nalazi se ispod mezokolona i prekriven je peritoneumom sprijeda, osim uzlaznog dijela koji se nalazi iza korijena mezenterija tankog crijeva. Stražnja površina crijeva, uz fascia endoabdominalis, i superomedijalna površina, uz glavu pankreasa, su lišene peritonealnog pokrivača.
Pars ascendens duoseni je usmjeren ulijevo i prema gore i na donjem rubu tijela pankreasa u nivou lijevog ruba II lumbalnog pršljena savija se prema naprijed, formirajući duodenojejunalna fleksura. Ovdje počinje jejunum. Njegovo porijeklo može biti locirano na donjem rubu mezenterija poprečnog kolona ili ispod mezenterija. Suspenzorni Treitz ligament održava flexura duodenojejunalis u svom normalnom položaju. Formira ga nabor peritoneuma koji prekriva mišić koji vise duodenum, m. suspensorius duodeni.
Obrazloženje:
Sprijeda, najčešće na granici prijelaza horizontalnog dijela u uzlazno debelo crijevo, duodenum prelazi gornja mezenterična arterija, koja izlazi ispod donjeg ruba gušterače. U nekim slučajevima, gornja mezenterična arterija može komprimirati duodenum, uzrokujući visoku arteriomezenteričnu opstrukciju crijeva.
22005 0
Nakon što su se uvjerili da je postignuta privremena hemostaza i sakupili krv iz trbušne šupljine, započinju temeljit pregled organa. Bolje je početi sa šuplji organi, budući da će otkrivanje njihovog oštećenja omogućiti, prvo, da se izoluju mjesta ozljede, čime se zaustavi stalna infekcija trbušne šupljine, a drugo, da se riješi pitanje prihvatljivosti reinfuzije krvi prikupljene iz trbušne šupljine.
Prije revizije trbušne šupljine neophodna je blokada novocainom koren mezenterija malog, poprečnog kolona i sigmoidnog kolona (200 ml 0,25% rastvora prokaina). Revizija počnite sa stomakom. Za bilo kakvu ozljedu prednjeg zida želuca, dvanaestopalačnog crijeva ili pankreasa, gastrokolični ligament treba široko zarezati i pregledati stražnji zid želuca, pankreasa i duodenuma.
Oštećenje duodenuma prepoznati po žučnom bojenju retroperitonealnog prostora i prisutnosti mjehurića plina u njemu. Dijagnoza oštećenja duodenuma može se olakšati intraoperativnom primjenom otopine metiltioninij hlorida kroz želučanu sondu. Ako dođe do oštećenja dvanaestopalačnog crijeva, nakon mobilizacije po Kocheru potrebno je pažljivo pregledati njegov stražnji zid: peritoneum se secira u okomitom smjeru duž bočne ivice duodenuma, a crijevo se tuferom oslobađa iz ležišta. U tom slučaju treba paziti da se ne ošteti donja šuplja vena koja se nalazi neposredno iza crijeva.
Revizija tankog crijeva započnite s prvom petljom, koja se nalazi u korijenu mezenterija poprečnog debelog crijeva, malo lijevo od kralježnice (područje Treitzovog ligamenta). Zatim se petlje tankog crijeva uzastopno uklanjaju, pregledavaju i uranjaju u trbušnu šupljinu. Prilikom izvođenja operacije kasno nakon ozljede (12-24 sata), čak i manja oštećenja tankog crijeva mogu se otkriti prisustvom inflamatorna infiltracija. Krvni ugrušci na zidu crijeva mogu prekriti ranu. Velike subserozne hematome treba otvoriti kako bi se isključila njihova komunikacija sa lumenom crijeva. S posebnom pažnjom morate pregledati mezenterični rub crijeva, gdje hematom često maskira mjesto perforacije.
Počinjemo revizije debelog creva, prvo ispitajte ileocekalni ugao. Ako se sumnja na oštećenje retroperitonealnog dijela debelog crijeva, peritoneum se secira duž vanjskog ruba crijeva u dužini od 15-20 cm Indikacije za mobilizaciju fiksnih dijelova debelog crijeva: otkrivanje tačnih krvarenja, hematoma, modrica na stražnjoj strani crijeva. sloj peritoneuma, kao i rane, ako smjer kanala rane ukazuje na mogućnost oštećenja retroperitonealnog dijela debelog crijeva. Izolirajući brisevi se privremeno nanose na područja otkrivenih oštećenja.
Pregled šupljih organa završava se pregledom rektuma i Bešika. Prilikom revizije ne treba šivati defekte organa, jer može postojati potreba za resekcijom nekog od njih.
Inspekcija jetre provodi se vizualno i palpacijom. Nakon palpacionog pregleda i utvrđivanja lokacije ozljede, za pregled dijafragmalne površine jetre potrebno je mobilizirati organ. Da bi se mobilizirao lijevi režanj jetre, on se gura prema dolje, a udesno se ukrštaju lijevi trokutasti ligament i dio koronarnog ligamenta. Budući da mali žučni kanali ponekad prolaze kroz ligamente, oni se prvo stežu i vežu catgutom. Na isti način, ali povlačeći jetru prema dolje i lijevo iza desnog režnja, desni trokutni ligament se križa radi mobilizacije desni režanj jetra. Tehnički je lakše podijeliti falciformni ligament, ali treba imati na umu da u slučaju portalne hipertenzije kroz njega mogu proći velike žile. Stoga je podvezivanje falciformnog ligamenta obavezno. U slučaju povrede donje stražnje površine jetre potrebno je preći hepatorenalni ligament. Da biste to učinili, jetra se podiže prema gore, ligament se rasteže i reže. Ne sadrži posude.
U slučaju jakog krvarenja iz jetre, ako stezanje hepatoduodenalnog ligamenta nema efekta, donja šuplja vena se privremeno steže kako bi se jetra potpuno isključila iz cirkulacije krvi. Steže se iznad i ispod jetre pomoću podveza. Za stezanje šuplje vene ispod jetre, duodenum se mobiliše prema Kocheru i povlači medijalno, omogućavajući pristup donjoj šupljoj veni iznad bubrežnih sudova. Stezanje donje šuplje vene iznad jetre zahtijeva torakofrenolaparotomiju. Rubovi dijafragme, uzeti na držače, široko su rašireni i, pomicanjem jetre prema naprijed, pomoću disektora, oko ovog kratkog dijela donje šuplje vene postavlja se podveza. Potpuno isključenje jetre iz krvotoka moguće je ne duže od 20 minuta.
Slezena. Trbušni zid se ogledalom pomera ulevo i istovremeno povlačenjem stomaka udesno, slezena se vizuelno i palpatorno pregleda. Prisutnost ugrušaka u području organa ukazuje na njegovo oštećenje. Da bi se otkrila vaskularna pedikula duž gastrokoličnog ligamenta (bliže poprečnom debelom crijevu), izlaže se distalni dio omentalne burze, presijecajući gastrokolični ligament. Disektorom se postavlja podvez oko vaskularne pedikule ili se na arteriju i venu stavlja meka vaskularna stezaljka koja zaustavlja protok krvi.
Pankreas. Da biste ga vidjeli, gastrokolični ligament se široko secira, povezujući žile duž svoje dužine. Kako se ne bi poremetio dotok krvi u želudac, vrši se disekcija između gastroepiploičnih arterija i debelog crijeva. Podizanjem želuca prema gore i guranjem poprečnog debelog crijeva prema dolje, pankreas je izložen cijelom dužinom.
Retroperitonealni hematom. Retroperitonealni hematom podliježe reviziji u slučaju bilo kakve ozljede (hladnog čelika ili vatrenog oružja). U slučaju zatvorene ozljede abdomena, retroperitonealni hematom se ne otvara ako palpacija ne izaziva sumnju u integritet bubrega, hematom ne raste pred našim očima i njegov uzrok je očigledan – prijelom karličnih kostiju ili kralježnice.
Brzi rast hematoma, koji ukazuje na moguće oštećenje velikih krvnih žila, krvarenje iz ovog hematoma u slobodnu trbušnu šupljinu, sumnja na rupturu donje šuplje vene ili ruptura bubrega indikacije su za njegovu reviziju. Nakon trakcije ileocekalnog ugla prema gore i pomicanja petlji tankog crijeva iznad hematoma, secira se stražnji sloj peritoneuma, a hemostatske stezaljke se postavljaju na krvareće (pulsirajuće) krvne žile. Venski i kapilarno krvarenje privremeno zaustavljen čvrstom tamponadom.
Savelyev V.S.
Hirurške bolesti
Revizija je važna faza operacije, koja ima ne samo dijagnostičku
Rice. 12-14. Različite vrste torakolaparotomija. a - torakotomija + laparotomija, b - laparotomija + torakotomija, c - torakolaparotomija, d - laparotorakotomija. (Od: Littmann I. Abdominalna hirurgija. - Budimpešta, 1970.)
neki, ali i taktički značaj. Proizvodi se kako bi se otkrili oštećeni organi kod ozljeda abdomena i utvrdio izvor upalni proces sa sindromom akutni abdomen, rješavajući pitanje operabilnosti malignih tumora trbušnih organa, što omogućava donošenje konačne odluke o prirodi intervencije.
Neophodan element revizije trbušnih organa je pregled jetre (znakovi ciroze), slezine (povećanje veličine), sudova portalnog sistema, tankog creva (tumori krvarenja), pankreasa (znakovi hronični pankreatitis, adenomi u sindromu Zollschger-Ellison).
Nakon srednjelinijske laparotomije prvo se vrši pregled in situ ubacuje se u trbušnu šupljinu desnom rukom, bez vađenja organa.
Revizija parenhimskih organa
Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prvo se pregledaju parenhimska tkiva.
organi: jetra, slezina, pankreas.
Tokom pregleda jetre, njen prednji rub i donja površina, a donja površina postaje jasno vidljiva nakon što se poprečni kolon povuče prema dolje. Dijafragmatska površina jetre se ispituje rukom postavljenom desni hipohondrij ispod kupole dijafragme. U sumnjivim slučajevima za bolja recenzija Falciformni ligament jetre treba zarezati. Vizualno se utvrđuje stanje žučne kese i hepatoduodenalnog ligamenta.
Da bi se pregledala slezina, želudac se uvlači
udesno, a lijevi zavoj debelog crijeva - prema dolje. Ovo omogućava otkrivanje oštećenja donjeg pola slezene. Sa rukom unutra lijevom hipohondrijumu, palpacijom se utvrđuje prisustvo oštećenja njegovih preostalih dijelova.
Od parenhimskih organa najmanje
pankreas je teško pregledati
Leza. Pristup pankreasu za
njegove revizije su moguće kroz mali omentum
nakon incizije gastrokolika
ligamenti (lig. gastrocolicum) i mezenterija zadnjice
riječno debelo crijevo. Zapalite glavu
pankreas se pregledava spolja kao
omentalna bursa i silazni sat
duodenuma, koji
mobilizirana rezanjem parijetalne
peritoneum duž njegove vanjske ivice.
Revizija šupljih organa
Pregled šupljih organa prvenstveno se vrši kada se sadržaj želuca ili crijeva otkrije u trbušnoj šupljini i to u strogom redoslijedu.
1. Prednji zid želuca, njegov pilorični dio i gornji horizontalni dio duodenuma.
2. Stražnji zid želuca nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta.
3. Stražnji zid descendentnog duodenuma. Da biste ga pregledali, morate koristiti prijem Petrova-Khun-daze(disekcija parijetalnog sloja peritoneuma duž vanjskog ruba uzlaznog debelog crijeva). Mobilizaciju crijeva treba provoditi s velikom pažnjom kako se ne bi oštetio stražnji dio
do njenog zida portalna vena (v. portae) i terminalni dijelovi zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa.
Pregled duodenuma i želuca vrši se nakon proširenja rane retraktorom i potiskivanja lijevog režnja jetre. Smanjenje želuca omogućava pregled manje i veće zakrivljenosti, područja fundusa želuca. Nakon slabljenja trakcije na želucu, palpacijom se pregleda trbušni jednjak i cijeli prednji zid želuca. Perforacijski otvor koji se nalazi na tipičnoj lokaciji, kao i čir na dvanaestopalačnom crijevu, obično se lako otkrivaju ako se u trbušnoj šupljini nalazi želudačni sadržaj ili ako je upalni infiltrat izražen i širi se na serozni omotač organa. Treba imati na umu da se u nejasnim slučajevima pilorični sfinkter može zamijeniti za ulcerozni infiltrat, čija se lokalizacija može lako vizualno odrediti prema prepiloričnoj veni koja prolazi preko pilorusa (v. prepylorica); pažljiva palpacija pomaže u izbjegavanju grešaka. Detaljan pregled zadnji zidželudac je moguć nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta. Temeljni pregled želuca, dvanaestopalačnog crijeva i susjednih organa je važna faza operacije, koja ima ne samo dijagnostički već i taktički značaj, jer omogućava donošenje konačne odluke o prirodi intervencije.
Pregled tankog creva se vrši u strogom redosledu od nivoa duodenum-jejunalne fleksure (flexura duodenojejunalis)(prijem Gubareva) sa detaljnim, jedan po jedan pregled svake crijevne petlje duž njenih slobodnih i mezenteričnih rubova. Ne preporučuje se šivanje područja oštećenja crijevnog zida dok se ne završi revizija, jer u budućnosti može biti potrebna resekcija oštećenog područja.
Pregled debelog crijeva počinje revizijom
ileocekalni ugao. Posebno pažljivo treba pregledati desnu i lijevu fleksuru debelog crijeva. Ako je stražnji zid uzlaznog ili silaznog debelog crijeva oštećen, nastali hematom se otvara odgovarajućim
lumbalni dijelovi, dovodeći drenažu do oštećenog crijeva. Pregled trbušnih organa završava se pregledom gornjih dijelova rektuma, dna mjehura, maternice sa dodacima i kontura oba bubrega.
Pregled trbušnih organa kako bi se utvrdio izvor krvarenja
Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prvo je potrebno pregledati parenhimske organe. U nedostatku patologije s njihove strane, kirurg bi trebao pristupiti pregledu šupljih organa. Osim toga, otkrivanje krvi u trbušnoj šupljini kod žena može ukazivati na ektopičnu trudnoću, za čije otkrivanje je potrebno pregledati karlične organe. Vrlo rijetko je prisustvo krvi u trbušnoj šupljini uzrokovano rupturom aneurizme aorte ili drugih velikih krvnih žila. Pregled bočnih kanala i mezenteričnih sinusa trbušne šupljine može igrati važnu ulogu u identifikaciji izvora krvarenja.
Pregled trbušnih organa radi otkrivanja izvora eksudata
Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine nađe eksudat, a slijepo crijevo izgleda nepromijenjeno, potrebno je pregledati cijelu trbušnu šupljinu.
Prvo morate produžiti 30-50 cm finala
komad tankog crijeva za identifikaciju divertikuluma Meckel(i njegovu moguću upalu). Treba obratiti pažnju i na izgled tankog crijeva čija crvena boja često ukazuje na gnojnu upalu (ileitis terminalis). Ako takvo istraživanje ne pruži pozitivni rezultati, potrebno je pregledati tanko crijevo počevši od duodenojejunalne fleksure. Prije pregleda potrebno je ubrizgati novokain u mezenterij, a uklonjene crijevne petlje pokriti salvetama natopljenim toplom vodom. izotonični rastvor natrijum hlorida. Zatim se redom pregledaju želudac, duodenum, gušterača, jetra sa žučnom kesom i debelo crijevo.
Ako postoji mutna žuto-zelena ili
opalescentna blijedožuta tekućina,
Ponekad, sa ostacima hrane u trbušnoj šupljini, treba posumnjati na perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Lokalizaciju perforacije treba tražiti u područjima gdje se ona najčešće javlja (prednji zid male krivine, prepilorični dio želuca i početni segment duodenuma). Pronalaženje mjesta perforacije na njegovoj tipičnoj lokaciji je prilično lako. Mnogo je teže to učiniti ako se perforacija nalazi nisko na dvanaestopalačnom crijevu, visoko na maloj krivini, u predjelu svoda želuca i na stražnjem zidu želuca ili pilorusa. Ponekad, sa rukom ubačenom kroz rez, može se palpirati karakterističan infiltrat u blizini perforacije. Ako se nakon umetanja gaze u trbušnu šupljinu i umetanja žlica ne može otkriti mjesto perforacije, onda želudac treba relativno snažno uvući kako bi se vizualizirao pilorus i gornji dio duodenuma. Perforirana rupa je obično okrugla ili ovalna i ima jasne („utisnute”) rubove, najčešće joj je prečnik 0,5 cm. Oko rupe, na pozadini hiperemične površine želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, bjelkasto, lomljivo, infiltrirano područje tkiva veličine 1-3 cm.Ukoliko se utvrdi perforirani čir potrebno je isisati tečnost iz donjeg dela trbušne duplje, zatim pažljivo zatvoriti rez i otvoriti trbušnu duplju u epigastričnoj regiji. . Nastavak reza duž vanjskog ruba mišića rektusa prema gore do hirurško lečenje perforirani čir obično ne pruža dobar pristup. Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine nađe karakteristična bistra ili zamućena tekućina pomiješana sa žuči, tada nakon umetanja tampona treba palpirati područje žučne kese. Kapljica i gnojenje mjehura jasno su definirani u obliku karakteristične napete formacije u obliku kruške. Za bilijarni peritonitis bez perforacije bilijarnog trakta tečnost je svijetložuta, a palpacijom se otkriva manje ili više napeta žučna kesa sa ili bez kamenaca. Ako nema sumnje da je uzrok peritonitisa bilo oboljenje žučnih puteva i ako
Nastavak reza prema gore omogućava dobar pristup žučnoj kesi; izvodi se holecistotomija ili (ako je moguće) holecistektomija. U ostalim slučajevima, primarni rez treba zašiti, a nakon novog reza u epigastričnoj regiji pažljivo provjeriti žučne kanale.
Ako se nakon otvaranja trbušne šupljine otkrije zamućena žuto-smeđa tekućina koja podsjeća na mesnu pomlju, treba posumnjati na pankreasnu nekrozu. U tom slučaju treba pažljivo pregledati omentum, obraćajući pažnju na žarišta nekroze tkiva, te stražnji zid trbušne šupljine, tražeći karakterističan svijetlozeleni eksudat koji strši peritoneum. Ako se otkrije akutna nekroza pankreasa, drenaža se obično ubacuje u rektovezikalni reces (excavatio rectovesicalis)[kod žena - rektouterina šupljina (excavacio rectouterina, Douglas prostor)] (vidi Poglavlje 13) kroz stari rez i zatvorite ranu. Područje pankreasa se drenira iz novog reza u epigastričnoj regiji.
Ako je tekućina u trbušnoj šupljini serozangvinozna, treba razmišljati o zadavljenoj intestinalnoj opstrukciji, mezenteričnom infarktu ili streptokoknom hematogenom peritonitisu (rijetko).
Karakterističan fekalni peritonitis sa tipičnim
eksudat neugodnog mirisa nastaje kod traumatske perforacije tankog crijeva, perforacije specifičnih ulkusa, produžene opstrukcije crijeva, perforacije tumora debelog crijeva ili perforacije sigmoidnog divertikuluma. U zavisnosti od dijagnoze potrebno je ili povećati stari rez ili napraviti novi kako bi se osigurao dobar pristup oboljelom organu.
Revizija trbušnih organa tokom tumorskih procesa
Revizija je jedna od najvažnijih faza operacije raka želuca i drugih trbušnih organa i treba je obaviti na najpažljiviji način, vodeći računa o brzom pristupu.
Kao i druge operacije, može se uslovno podijeliti u tri faze: operativni pristup, operativni prijem i izlazak iz operacije. Prilikom izvođenja ovih koraka potrebno je pridržavati se principa razdvajanja i povezivanja tkiva, a to su: slojevitost, hemostatičnost, relativna atraumatičnost i aseptičnost. Na primjer, kada se radi hirurški pristup, parietalni peritoneum treba secirati nakon stvaranja "kupole", koja sprječava oštećenje unutarnjih organa trbušne šupljine. Da bi se to učinilo, nabor peritoneuma se hvata s dvije hirurške ili prstne pincete i povlači naprijed. Uz pomoć palpacije uvjeravaju se da sadržaj trbušne šupljine nije ušao u “kupolu” peritoneuma i zarezuju peritoneum između pincete (na vrhu “kupole”). Zatim se dva prsta (ili žljebljena sonda) umetnu u formiranu rupu i, nastavljajući povlačiti peritoneum s prednje strane, skalpelom ili škarama ga režu po cijeloj dužini kirurške rane.
Od posebnog značaja u svim fazama abdominalne hirurgije je poštovanje „asepse“, jer infekcija može ući u hiruršku ranu ne samo spolja, već i iznutra (sadržaj gastrointestinalnog trakta je uvek zaražen). Kako bi se slojevi anterolateralnog trbušnog zida koji su secirani tijekom hirurškog pristupa zaštitili od infekcije, vlažne maramice se fiksiraju na rubove diseciranog peritoneuma pomoću Mikulicz stezaljki. Nakon odbacivanja stezaljki na rubovima rane, ove zavjese osiguravaju izolaciju slojeva hirurške rane od sadržaja trbušne šupljine.
Prije početka operativnog zahvata i nakon njegovog završetka potrebno ga je izvršiti revizija , odnosno pregled sadržaja trbušne duplje. Za reviziju donjeg poda trbušne šupljine koristite Gubarev prijem. Svrha ove tehnike je pronaći duodenojejunalnu (duodenojejunalnu) fleksuru. Gubarev manevar počinje odbacivanjem većeg omentuma i poprečnog debelog crijeva spojenog s njim prema gore, čime se izoluje gornji kat trbušne šupljine od donjeg kata. Nakon toga, petlje tankog crijeva se pomiču udesno, djelimično oslobađajući lijevi mezenterični sinus. Tada je hirurg, sa otetom desnom rukom, thumb klizi po korenu mezenterija tankog creva odozdo prema gore, s desna na levo, nastavljajući da pomera pokretni deo tankog creva. Hirurgova ruka će stati kada se između njegovog palca i kažiprsta pojavi fiksni dio tankog crijeva – to će odgovarati prijelazu duodenuma u jejunum. Nakon pronalaska duodenojejunalne fleksure, može se pregledati istoimeni džep (depresija), koji predstavlja prijelaz parijetalnog peritoneuma u visceralni. U ovom džepu najčešće (u odnosu na četiri druga džepa) može doći do zadavljenja petlje tankog crijeva – formiranje unutrašnje kile (davljenje u duodenojejunalnoj vrećici naziva se Treitzova hernija). Osim toga, otkrivanje duodenojejunalne fleksure omogućava da se uzastopno pregledaju petlje jejunuma i ileuma do ileocekalnog (ileocekalnog) ugla. U tom slučaju, dijelove tankog crijeva pregledava hirurg i prenosi iz jedne ruke u drugu. Uzastopnim sortiranjem po dijelovima tankog crijeva i na taj način dosežući od duodenojejunalne fleksure do ileocekalnog ugla, kirurg će biti siguran da su sve petlje jejunuma i ileuma pregledane. Takav pregled je obavezan za prodorne rane anterolateralnog trbušnog zida, jer se oštećeni dio tankog crijeva zbog svoje pokretljivosti može udaljiti od mjesta ozljede. Prodorne rane anterolateralnog trbušnog zida su one ozljede koje su praćene oštećenjem parijetalnog peritoneuma, što se može potvrditi sondiranjem rane. U slučaju ovakvih ozljeda mora se obaviti srednja laparotomija (čak i ako nema simptoma oštećenja unutrašnjih organa) u svrhu revizije trbušne šupljine i njene sanitacije.
Prilikom pregleda sadržaja trbušne šupljine treba uzeti u obzir kriterije za razlikovanje tankog crijeva od debelog crijeva. Prečnik nije efikasan kriterijum za razlikovanje ovih delova creva (!). Pouzdani kriterijumi za razlikovanje su: boja, prisustvo ili odsustvo mišićnih traka, haustra, omentalni procesi (masni privesci). Patološki nepromijenjeno tanko crijevo je ružičasto, a debelo sivkasto-plavkasto. Tankom crijevu nedostaju mišićne trake, haustre i omentalni procesi. Debelo crijevo cijelom dužinom ima mišićne trake i haustre, a u većoj mjeri nalaze se i omentalni procesi (obično ih nema u cekumu). Na kadaveričnom materijalu, debelo crijevo se značajno razlikuje od tankog crijeva samo po karakteristikama svog mišićnog sloja (prisustvom više blijeda boja mišićne trake).
Boja je jedna od kriteriji održivosti crijeva. Patološki nepromijenjeno tanko crijevo ima ružičastu, sjajnu boju, a debelo crijevo ima sivkasto-plavkastu boju i također ima sjaj. Svi trbušni organi prekriveni peritoneumom normalno imaju sjaj. Gubitak sjaja tokom operacije ukazuje na sušenje serozne površine organa. U tom slučaju dolazi do izljeva fibrina, a čim dvije oštećene serozne površine dođu u kontakt, one se brzo (u toku prvog dana) slijepe, stvarajući adhezije. Za prevenciju adhezivna bolest Trebalo bi pratiti boju i sjaj seroznih površina organa i s vremena na vrijeme ih zalijevati toplim fiziološkim rastvorom. Drugi kriteriji za vitalnost crijeva su pulsiranje mezenteričnih arterija i prisustvo peristaltike kao odgovor na dodir.
Kada se spremate da izvršite operaciju na trbušnim organima, trebali biste je izvršiti izolacija organ na kojem se izvodi intervencija (ili njegov dio). Izolacija je usmjerena na sprječavanje ulaska inficiranog sadržaja u trbušnu šupljinu. Većina na najbolji mogući način izolacija je uklanjanje organa (ili njegovog dijela) u ranu (na anterolateralnom trbušnom zidu) i oblaganje vlažnim maramicama. Ova metoda se može koristiti samo ako organ ima dovoljnu pokretljivost. Pokretljivost organa zavisi od toga kako su prekriveni peritoneumom (intra-, mezo- ili ekstraperitonealno). Organi prekriveni peritoneumom intraperitonealno (intraperitonealno) imaju maksimalnu pokretljivost. Ovi organi obično uključuju: želudac, slezinu, jejunum i ileum, veći dio cekuma i slijepog crijeva, poprečni kolon, sigmoidni kolon. Ako je organ pokriven peritoneumom na većoj površini, ali ne sa svih strana, onda je prekriven peritoneumom mezoperitonealno (u takve organe obično spadaju: jetra, žučna kesa, uzlazno i silazno debelo crijevo). Mobilnost ovih organa je ograničena. Organi koji se nalaze ekstraperitonealno (ekstraperitonealno) imaju minimalnu pokretljivost: većina duodenuma i pankreasa. Kada se opisuje pokrivenost ovih organa peritoneumom, može se koristiti pojam "retroperitonealno", odnosno retroperitonealno. Osim toga, pokretljivost organa ograničena je njegovim ligamentnim aparatom i mezenterijem (ako postoji). Mezenterij je obično prisutan u tankom crijevu, poprečnom kolonu i sigmoidnom kolonu. Mezenterije i ligamenti unutarnjih organa trbušne šupljine susjedni su slojevi peritoneuma, između kojih se nalaze žile, živci i limfne formacije. Obično su žile vidljive (prozirne) kroz debljinu peritoneuma. Ako pokretljivost organa (ili njegovog dijela) nije dovoljna da ga dovede do anterolateralnog trbušnog zida, trebali biste koristiti drugu opciju izolacije: prekrijte ovaj organ ubrusima direktno u rani. Maramice moraju biti vlažne, inače će njihov kontakt sa seroznom prevlakom obližnjih organa dovesti do mehaničko oštećenje slojeva peritoneuma i doprinijeće nastanku adhezivne bolesti.
Za dodatnu pokretljivost organa (ili njegovog dijela), kao i za pripremu šupljeg organa za resekciju, koristite mobilizacija (krvarenje, skeletizacija). Suština mobilizacije je disekcija mezenterija ili ligamentnog aparata organa uz istovremeno podvezivanje žila koje se nalaze između slojeva peritoneuma (vidi sliku 2). Krvarenje (mobilizacija, skeletizacija) intraperitonealno lociranih organa vrši se na sljedeći način: kroz avaskularni dio mezenterija (ligamenta) grana otvorene hemostatske stezaljke vrši se injekcija i, na određenoj udaljenosti, punkcija, stezaljka je zatvorena. Druga stezaljka se provlači kroz formirane rupe prema prvoj stezaljci i ona se takođe zatvara. Zatim se peritoneum i žile koje se nalaze između njegovih slojeva seciraju skalpelom ili škarama između stezaljki. Ispod prve stezaljke zateže se preliminarni okret jednostavnog čvora; u procesu zatezanja, stezaljka se otvara. Formira se zavoj za pričvršćivanje, na isti način se formira čvor ispod druge stezaljke, krajevi niti se režu na minimalnu dužinu.
Slika 2. Krvarenje (mobilizacija) šupljih organa:
– privremeni;
– konačni.
Prilikom resekcije tankog crijeva za njegovu maligni tumor Preporučljivo je izvršiti mobilizaciju na klinasti (segmentalni) način - uz uklanjanje dijela mezenterija zajedno s regionalnim limfnim čvorovima. Kod resekcije tankog crijeva zbog nekrotičnih oštećenja (na primjer, sa zadavljenom hernijom), obično se izvodi marginalna mobilizacija - na razini ravnih crijevnih arterija ili distalnih arkada. Prilikom određivanja stepena resekcije, potrebno je odstupiti od naizgled oštećenog područja prema aduktoru i prema eferentnom dijelu 10-15 cm (kako biste bili sigurni da će se za formiranje anastomoze koristiti očigledno neoštećeni dijelovi crijeva). Mobilizacija želuca duž veće krivine uključuje presijecanje gastrokoličnog ligamenta (gornjeg dijela većeg omentuma). Mobilizacija želuca duž male krivine uključuje disekciju hepatogastričnog ligamenta (dio malog omentuma). Hepatoduodenalni ligament se može samo zarezati (da bi se izolirao njegov sadržaj), ali ovaj ligament se ne može secirati kako se ne bi oštetile formacije koje se nalaze između njegovih slojeva ( žučnih puteva, portalna vena i prava hepatična arterija sa svojim granama). Da biste privremeno zaustavili krvarenje iz jetre, možete nakratko stisnuti hepatoduodenalni ligament prstima (nakon što umetnete kažiprst u omentalni foramen koji se nalazi iza ovog ligamenta). U ovom slučaju, i nativna hepatična arterija i portalna vena, snabdevajući jetru oko 75% krvi.
Najčešće izvođene etape hirurških tehnika u abdominalnoj hirurgiji su:
Tomia (disekcija);
Ostomija (fistula ili formiranje anastomoze);
Rafija (šivanje);
Pexy (šivanje, fiksacija);
ektomija ( potpuno uklanjanje) I
resekcija (uklanjanje dijela).
Naziv operacije određen je nazivom njene najvažnije faze. Dakle, gastrotomija (disekcija želuca) može biti samostalna operacija (koja se može koristiti za uklanjanje stranog tijela iz želuca), ili može biti faza gastrostomije (fistula na želucu) ili resekcije želuca.
Prije seciranja organa gastrointestinalnog trakta, treba ih pripremiti za disekciju. Nakon pregleda i utvrđivanja stepena resekcije, iz reseciranog dijela organa se istiskuje sadržaj i na njegove rubove se nanose crijevne spužve. Između pulpe, dio organa mora biti mobiliziran. Organi gastrointestinalnog trakta se mogu secirati samo između dvije susjedne pulpe, preko salvete (kako zaraženi sadržaj ne bi ušao u trbušnu šupljinu). Za seciranje organa gastrointestinalnog trakta obično se koristi skalpel ili oštrica koja se drži na stezaljci, jer su manje traumatski instrumenti u odnosu na makaze. Međutim, sluznica na prednjem zidu organa može se rezati škarama, što smanjuje vjerojatnost oštećenja stražnjeg zida organa. Nakon uklanjanja dijela organa, uspostavlja se prohodnost gastrointestinalnog trakta formiranjem anastomoze. Upotreba posebnih uređaja za šivanje može značajno smanjiti vrijeme operacije. U većini slučajeva, najfiziološka anastomoza je end-to-end anastomoza. Nakon formiranja, anastomozu treba provjeriti na curenje i prohodnost. Zatim se mezenterični defekt šije i, ako je moguće, formirana anastomoza se izoluje od anterolateralnog trbušnog zida, jer kontakt oštećenih slojeva peritoneuma dovodi do njihovog prianjanja. Veći omentum se može koristiti kao prirodna zaptivka između oštećenih seroznih površina (oštećena serozna površina, u kontaktu sa neoštećenom površinom, ne prianja za nju).
Obavezni korak pri izvođenju operacija na trbušnim organima je peritonizacija , odnosno za vraćanje integriteta seroznog premaza. Peritonizacija sprečava ulazak patološkog sadržaja u trbušnu šupljinu. Obično se postiže postavljanjem sivo-seroznih šavova. Ako je nemoguće uporediti rubove peritoneuma (na primjer, zbog značajne veličine ležišta žučne kese tijekom kolecistektomije), za peritonizaciju se može koristiti režanj većeg omentuma na pedikulu. Po završetku hirurškog zahvata prati se hemostaza (na čist, vlažna maramica nakon upijanja hirurškog polja njime ne bi trebalo biti tragova krvi), pregledajte obližnji sadržaj, prebrojite salvete i instrumente i počnite izlaziti iz operacije.
Izlazak iz operacije treba izvršiti sloj po sloj. Prvi red šavova postavlja se na peritoneum. Budući da se lako probija, za probijanje peritoneuma koriste se samo ubodne igle. Prilikom šivanja peritoneuma preporučljivo je koristiti upijajući materijal za šivanje, jer se rubovi peritoneuma brzo spajaju. Upotreba kontinuiranog šava (jednostavnog kontinuiranog ili Multanovsky šava) na peritoneumu štedi vrijeme i materijal za šavove. Zatim se elementi srednjeg sloja šivaju, hvatajući intraabdominalnu fasciju i preperitonealno tkivo. Ako je potrebno zašiti mišiće, onda je racionalno koristiti ubodnu iglu, anatomsku ili kandžastu pincetu i upijajući materijal za šavove. U ovom slučaju može se koristiti kontinuirani šav. Ako se šije kao element srednjeg sloja bijela linija abdomena, preporučljivo je koristiti neupijajući materijal (zbog relativno dugog procesa zarastanja) i šavove u obliku slova U za jačanje ove slabe tačke. Nakon toga se nanosi šav na elemente površinskog sloja: kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju. U ovom slučaju koristi se igla za rezanje (sposobna prevladati značajan otpor tkiva), koriste se kirurške ili kandžaste pincete. Jednostavan prekinuti šav se obično koristi kao kožni šav, a prilično gusta svila se često koristi kao materijal za šavove. Ako potkožnog tkiva Ako je područje na kojem se nanosi šav dosta debelo, preporučljivo ga je zašiti zasebno (uz hvatanje površinske fascije), a na kožu nanijeti intradermalni šav. Dodatno, Donatijev šav se može koristiti na anterolateralnom trbušnom zidu.
TEHNIKA ZA UPOTREBU CRIJEVNIH ŠOVA. PRINCIPI FORMIRANJA ANASTOMOZA
Intestinalni šavovi - to su šavovi koji se koriste za šivanje zida šupljih organa (ne samo crijeva, već i jednjaka, želuca, mjehura, uretra, bubrežna karlica itd.). Ovi šavovi se čine posebna grupa I zahtjevi do crevnih šavova predstavljeni su posebni, i to:
asepsa („čistoća“, neinfekcija);
hemostatski ;
zategnutost ;
održavanje prohodnosti organ na mjestu šava.
sivo-serozno (advencijalno-advencijalno);
serozno- (ili vanredne-)- mišićav ;
serozno- (ili vanredne-)- mišićav sa submukoznom potporom ;
s kraja na kraj .
Rice. 3. Šema crijevnih šavova: 1 – sivo-serozni šav; 2 – seromuskularni šav; 3 – serozno-mišićni šav sa submukoznim podizanjem; 4 – kroz šav. Građa zida šupljih organa: A – serozna membrana; B – mišićni sloj; C – submukoza; D – sluzokože.
Prolazni šavovi imaju najveća hemostatska svojstva, ali su „prljavi“. Prve tri vrste crijevnih šavova su „čiste“, ali samo one koje su praćene podizanjem submukoze su relativno hemostatske. Dakle, postoji potreba da se kombinuju prednosti različitih šavova i izjednače njihovi nedostaci. U tu svrhu je predloženo višerednih šavova
(obično se koriste dvoredni, ponekad i troredni). Međutim, višeredni šavovi imaju i nedostatke u odnosu na jednoredni
. Dakle, duže se primjenjuju, zahtijevaju veću potrošnju šavnog materijala, u većoj mjeri ozljeđuju zid šupljeg organa i, što je posebno važno, mogu biti praćeni opstrukcijom šupljeg organa na mjestu primjene, jer primjena svakog sljedećeg reda je praćena uranjanjem u lumen organa prethodnog reda (tako se zove - podvodni
red). Osim toga, kao i drugi šavovi, crijevni šavovi mogu biti prekinuti ili kontinuirani. Često se koriste crijevni šavovi, koji se obično nazivaju po autoru:
- Lambertov šav (jednoredni, nodularni, sivo-serozni);
Krznar Schmieden šav (jednoredni, kontinuirani, od kraja do kraja,
uvrtanje);
- Joly stitch (jednoredni, jednostavni kontinuirani, od kraja do kraja);
- Pirogov šav (Bira ili Pirogov-Bira) (jednoredni, čvorni,
seromuskularni sa submukoznom pokrivenošću);
- Matešukov šav (jednoredni, nodularni, seromuskularni s
pokupiti submukozu i unutrašnje čvorove);
- Cherny seam (Černi-Pirogov) (dvoredni, prvi red je predstavljen Pirogovljevim šavom, a drugi Lambertovim šavom);
- Albertov šav (dvoredni, u kojem je predstavljen potopljeni red
prolazni šav (najčešće - Joly), a drugi red - Lambert šav).
Obično se Albertov šav odnosi na šav koji se koristi za formiranje stražnjeg zida anastomoze. U ovom slučaju, prvo se stavlja Lambertov šav na stražnje (unutarnje) usne anastomoze, a tek potom Joly šav. Ovaj šav ima hemostatska svojstva imerzionog reda i „čistoću“ Lambertovog šava.
Rice. 4. A – dijagram dvorednog Cherny (Cherny-Pirogov) šava, gdje je 1 uronjeni red Pirogovskog (Bir ili Pirogov-Bir) šava, a 2 je Lambertov šav.
B – dijagram Matešukovog šava.
Rice. 5. Krznarski uvrtni Schmieden šav. 
Rice. 6. Shema dvorednog Albertovog šava, gdje je 1 čvorni bod Lambert šava, 2 je prolazni šav.
Za nanošenje bilo kakvog crijevnog šava morate imati crijevnu iglu (sve crijevne igle su za pirsing), češće se koriste zakrivljene igle, pa vam je potreban držač igle, anatomska pinceta, makaze (za rezanje krajeva konca) i tanki šavni materijal (za potopljene šavove - možete koristiti upijajući materijal, neresorbirajući za Lambert šavove). Za veću preciznost manipulacije, racionalno je držač igle držati "u šaci" ( kažiprst u blizini same igle), i pinceta (anatomska) - u položaju „olovke za pisanje“, povremeno je pomerajući u neradni položaj. Kao i drugi, pokušavaju staviti crijevne šavove u smjeru "prema sebi" (od krajnjeg ugla rane do bližeg).
Prilikom postavljanja šavova Lambertov šav (vidi sl. 3) od ruba rane najbliže šaci sa držačem igle, blizu njenog daljeg ugla, povlače se 2-3 mm i, praveći punkciju i punkciju, pokupe ovu ivicu za serozu i, djelomično, mišićni sloj. Potrebno je pokupiti mišiće, inače šav neće biti dovoljno jak. Zatim, ako je moguće, bez presretanja igle držačem igle, na isti način pokupite suprotnu ivicu rane. Ukupno se rade dvije injekcije i dvije punkcije koje treba da budu na liniji okomitoj na os rane. Razmak između šavova prilikom postavljanja crijevnog šava treba biti 4-5 mm(!). Ako je razmak šava veći od 5 mm, šav neće biti nepropusni (tj. inficirani sadržaj iz lumena crijeva kroz liniju šava može ući u trbušnu šupljinu, uzrokujući peritonitis). Međutim, šavove ne treba stavljati prečesto, jer će to biti praćeno dodatnom traumom tkiva (može dovesti do deeroze, tj. odvajanja seroznog omotača od mišićnog sloja), nepotrebnim trošenjem vremena i materijala za šavove. Nakon što se konac provuče kroz tkivo crijevnog zida, njegovi krajevi se povezuju. U ovom slučaju možete koristiti jednostavan (ženski) čvor, a oni pokušavaju formirati sam čvor na bližoj ivici rane. Prilikom vezivanja čvora Lambertovim šavom, rubovi rane dodiruju njihove serozne površine, zbog čega je šav sivo-serozan. Krajevi niti se režu škarama (treba ih držati tako da ne zaklanjaju čvor i omogućavaju stvaranje "antena" dužine 2-3 mm). Lambertov šav ima „čistoću“, zategnutost (ako se pravilno održava razmak između šavova), prohodnost organa na mjestu primjene ovog šava treba procijeniti pojedinačno za svaki slučaj, ali hemostatska svojstva nisu karakteristična za ovaj šav .
Schmieden seam (vidi sliku 5) je „hemostatski“ šav i relativno je aseptičan zbog činjenice da kada se ovaj šav zategne, rubovi rane se zašrafljuju u lumen šupljeg organa i zalijepe zajedno zbog izljeva fibrina ( zaraženi dio je uronjen unutra). Za nanošenje takvog šava potrebno je uzastopno pokupiti rubove rane iznutra prema van, tj. sa sluzokože. Kao jednoredni, Schmieden šav mogu koristiti samo iskusni kirurzi, a upotreba atraumatske igle je obavezna.
Šam Pirogov (Bira) (vidi sliku 4) je aseptičan i relativno hemostatičan, njegova nepropusnost se osigurava održavanjem optimalnog razmaka između šavova od 4-5 mm. Prednost ovog šava je što njegova primjena nije praćena okretanjem rubova rane i sužavanjem lumena šupljeg organa. Da zašijete ovaj šav,
ivica rane najbliža ruci sa držačem igle i punkcija kroz submukozu. Zatim se suprotna ivica rane na istom nivou pokupi kroz submukozu, a punkcija se izvrši kroz serozu. Krajevi konca su povezani u čvor, pomaknut na jednu ivicu rane. Međutim, pokazalo se da se tokom procesa zarastanja rane čvor rotira prema unutra i ostavlja za sobom ranski kanal, kroz koji se infekcija može proširiti izvan šupljine organa (ako se slojevi međusobno ne uspoređuju). Stoga se niz Lambertovih šavova obično postavlja preko Pirogovljevog šava (rezultat je dvoredni Cherny seam , što je pouzdanije u smislu aseptičnosti, ali je praćeno sužavanjem lumena šupljeg organa, više vremena i šavnog materijala). Osim toga, predloženo je da se u početku formiraju čvorovi okrenuti prema lumenu šupljeg organa ( Matešukov šav ). Da bi se to učinilo, prva injekcija se vrši kroz submukozu, punkcija kroz serozu, a zatim: injekcija kroz serozu suprotnog ruba rane, punkcija kroz submukozu. Ovaj šav ima sve prednosti Pirogovljevog šava, osim nekih poteškoća pri vezivanju zadnjih čvorova.
Šav Joly je tipičan "hemostatski" šav, čije su prednosti brzina nanošenja i ušteda šavnog materijala. Glavni nedostatak ovog šava je što je „prljav“. Stoga se može koristiti samo kao red za uranjanje.
Albert Seam
(vidi sliku 6) ima hemostatska svojstva imerzionog reda i „čistoću“ Lambertovog šava. Njegova nepropusnost osigurava se održavanjem optimalnog razmaka između šavova i prisustvom dva reda šavova. Nedostaci ovog šava u odnosu na jednoredne su dodatna potrošnja vremena i šavnog materijala, kao i sužavanje lumena šupljeg organa.
Rice. 7. A – tašni šav; B – šav u obliku slova Z.
Pored već opisanih crijevnih šavova, prilično se koriste šavovi u obliku vrećice i Z (vidi sliku 7). Ako iglom pokupite serozne i mišićne slojeve, tada će ovi šavovi biti aseptični.
Uz pomoć crijevnih šavova možete formirati anastomoze (anastomoza) između šupljih organa. Postoje tri vrste anastomoza:
1) “kraj do kraja” (na latinskom - anastomosis terminoterminalis, na engleskom - "kraj do kraja");
2) „strana na stranu“ (anast. laterolateralis, „sait to sait“);
3) “kraj na stranu” (anast. terminolateralis, “od kraja do kraja”).
Najfiziološkija je anastomoza end-to-end (sa izuzetkom resekcije ileocekalnog ugla). Međutim, značajna razlika između promjera aduktivnog i eferentnog dijela, kao i opasnost od opstrukcije anastomoze (posebno kada se koristi dvoredni šav) ograničavaju njegovu upotrebu.
Prilikom formiranja anastomoze uobičajeno je razlikovati sljedeće elemente: unutrašnje (stražnje) usne su oni rubovi rane, nakon šivanja koji zajedno nastaju stražnji zid anastomoze, a vanjske (prednje) usne - nakon šivanja kojim se formira prednji zid. Formiranje bilo koje vrste anastomoze uvijek počinje od stražnjeg zida. Redovi šavova treba da idu od pozadi prema naprijed. Ako kirurg koristi dvoredne šavove za formiranje oba zida anastomoze, tada se prvi red aseptičnih šavova (najčešće Lambertov šav) postavlja između šavova za zadržavanje na stražnjim usnama anastomoze. Zatim se iste usne (već poravnate) zašiju šavom, koji treba da osigura hemostatičnost (najčešće Joly šavom). Nakon toga započinju šivanje prednjih usana anastomoze Schmiedenovim šavom ili drugim šavom koji osigurava hemostazu duž prednjeg zida anastomoze. I konačno, nakon tretiranja linije prethodnog šava antiseptičkom otopinom, mijenjanja rukavica i alata, počinju primjenjivati posljednji red - aseptični šav (najčešće Lambert). Nakon formiranja anastomoze, mora se provjeriti prohodnost i zategnutost. Provjera prohodnosti vrši se palpacijom (zbog invaginacije zidova aduktora i eferentnih dijelova crijeva). Ispitivanje propusnosti se vrši istiskivanjem tečnog sadržaja od dovodnog prema izlaznom dijelu. Tokom ovakvih operacija obavezno neophodno je spriječiti adhezivnu bolest. Da biste to učinili, povremeno morate zalijevati crijeva toplom fiziološkom otopinom, sprječavajući gubitak sjaja. U suprotnom dolazi do izljeva fibrina i ako dvije takve površine dođu u kontakt, između njih će se stvoriti adhezija. 
Rice. 8. Šema razne vrste intestinalne anastomoze: A – “kraj na kraj”, B – “strana na stranu”, C – “kraj na stranu”, gdje je 1 unutrašnje (zadnje) usne anastomoze, a 2 vanjske (prednje) usne anastomoza.