Krvno-možganska pregrada. BBB ali krvno-možganska pregrada: njena zgradba in pomen Klinični primer zdravljenja gnojnega vnetja srednjega ušesa, zapletenega z encefalitisom pri psu šar pej


Nobena skrivnost ni, da mora telo ohraniti stalnost svojega notranje okolje, ali homeostazo, za to porablja energijo, sicer se ne bo razlikovala od nežive narave. Tako koža na ravni organov ščiti naše telo pred zunanjim svetom.

Izkazalo pa se je, da so pomembne tudi druge ovire, ki nastanejo med krvjo in določenimi tkivi. Imenujejo se histohematski. Te ovire so potrebne iz različnih razlogov. Včasih je treba mehansko omejiti prodiranje krvi v tkiva. Primeri takih ovir so:

  • krvno-sklepna pregrada - med krvjo in sklepnimi površinami;
  • krvno-očesna pregrada - med krvjo in svetlobno prevodnimi mediji zrkla.

Vsak iz lastnih izkušenj ve, da je pri rezanju mesa jasno, da je površina sklepov vedno prikrajšana za stik s krvjo. Če kri teče v sklepno votlino (hemartroza), prispeva k njegovemu zaraščanju ali ankilozi. Jasno je, zakaj je potrebna krvno-oftalmična pregrada: znotraj očesa so prozorni mediji, na primer steklovina. Njegova naloga je, da čim manj absorbira pretečo svetlobo. Če te ovire ni, potem bo kri prodrla v steklovino in mi bomo prikrajšani za vid.

Kaj je BBB?

Ena najbolj zanimivih in skrivnostnih histohematskih ovir je krvno-možganska pregrada oziroma pregrada med kapilarno krvjo in nevroni centralnega živčnega sistema. V sodobnem, informativnem jeziku, med kapilarami in možgansko snovjo obstaja povsem »varna povezava«.

Pomen krvno-možganske pregrade (okrajšava - BBB) je, da nevroni ne pridejo v neposreden stik z kapilarna mreža, vendar sodelujejo z oskrbovalnimi kapilarami prek "posrednikov". Ti mediatorji so astrociti ali nevroglialne celice.

Nevroglija je pomožno tkivo centralnega živčnega sistema, ki opravlja številne funkcije, kot so podpora, podpora nevronom in trofična, njihova prehrana. V tem primeru astrociti neposredno vzamejo iz kapilare vse, kar potrebujejo nevroni, in to prenesejo na njih. Hkrati nadzorujejo, da v možgane ne pridejo škodljive in tuje snovi.

Tako ne samo različni toksini, ampak tudi mnoga zdravila ne prehajajo skozi krvno-možgansko pregrado in je to predmet raziskav sodobna medicina, saj se vsak dan povečuje število zdravil, ki so registrirana za zdravljenje možganskih bolezni, pa tudi antibakterijskih in protivirusna zdravila, vse se povečuje.

Malo zgodovine

Slavni zdravnik in mikrobiolog Paul Ehrlich je postal svetovna slava zahvaljujoč izumu salvarsana oziroma zdravila št. 606, ki je postalo prvo, sicer strupeno, a učinkovito zdravilo za zdravljenje kroničnega sifilisa. To zdravilo je vsebovalo arzen.

Toda Ehrlich je veliko eksperimentiral tudi z barvili. Prepričan je bil, da tako kot se barva oprime tkanine (indigo, vijolična, karmin), se bo oprijela tudi patogenega mikroorganizma, takoj ko se taka snov najde. Seveda ne sme biti samo trdno pritrjen na mikrobno celico, ampak mora biti tudi smrtonosen za mikrobe. Nedvomno je »olje na ogenj« prililo dejstvo, da se je poročil s hčerko znanega in bogatega tekstilnega proizvajalca.

In Ehrlich je začel eksperimentirati z različnimi in zelo strupenimi barvili: anilinom in tripanom.

S seciranjem laboratorijskih živali se je prepričal, da je barva prodrla v vse organe in tkiva, ni pa mogla difundirati (prodreti) v možgane, ki so ostali bledi.

Sprva so bili njegovi sklepi napačni: domneval je, da barva preprosto ne obarva možganov, ker vsebuje veliko maščobe, in odbija barvo.

In potem so odkritja pred odkritjem krvno-možganske pregrade deževala kot iz roga izobilja in sama ideja se je postopoma začela oblikovati v glavah znanstvenikov. Najpomembnejši so bili naslednji poskusi:

  • če se barvilo injicira intravenozno, lahko obarva največ horoidalne horoidne pleksuse možganskih prekatov. Takrat mu je »pot zaprta«;
  • če je bilo barvilo na silo vbrizgano v cerebrospinalno tekočino z izvedbo lumbalne punkcije, so bili možgani obarvani. Vendar pa barva ni prišla "ven" iz cerebrospinalne tekočine in preostala tkiva so ostala brezbarvna.

Po tem je bilo povsem logično domnevati, da je cerebrospinalna tekočina tekočina, ki se nahaja »na drugi strani« pregrade, katere glavna naloga je varovanje centralnega živčnega sistema.

Izraz BBB se je prvič pojavil leta 1900, pred sto šestnajstimi leti. V angleško govoreči medicinski literaturi se imenuje "krvno-možganska pregrada", v ruščini pa se je ime uveljavilo v obliki "krvno-možganska pregrada".

Kasneje je bil ta pojav dovolj podrobno raziskan. Pred drugo svetovno vojno so se pojavili dokazi, da obstaja krvno-možganska in krvno-likvorna pregrada, obstaja pa tudi hematonevralna varianta, ki ni v centralnem živčnem sistemu, ampak se nahaja v perifernih živcih.

Zgradba in funkcije pregrade

Naše življenje je odvisno od nemotenega delovanja krvno-možganske pregrade. Navsezadnje naši možgani porabijo petino celotne količine kisika in glukoze, hkrati pa njihova teža ni 20% celotne telesne teže, ampak približno 2%, to je poraba hranil in kisika v možganih 10-krat večja od aritmetičnega povprečja.

Za razliko od na primer jetrnih celic možgani delujejo samo "na kisik" in aerobna glikoliza je edina možna možnost za obstoj vseh nevronov brez izjeme. Če se oskrba nevronov prekine v 10-12 sekundah, oseba izgubi zavest in po prenehanju krvnega obtoka je v stanju klinična smrt, možnosti za popolno obnovitev delovanja možganov obstajajo le 5-6 minut.

Ta čas se poveča z močnim ohlajanjem telesa, vendar pri normalni telesni temperaturi dokončna smrt možganov nastopi po 8-10 minutah, tako da le intenzivna aktivnost BBB omogoča, da smo "v formi".

Znano je, da se številne nevrološke bolezni razvijejo samo zaradi dejstva, da je prepustnost krvno-možganske pregrade oslabljena v smeri njenega povečanja.

Ne bomo se spuščali v podrobnosti o histologiji in biokemiji struktur, ki sestavljajo pregrado. Omenimo le, da struktura krvno-možganske pregrade vključuje posebno strukturo kapilar. Znane so naslednje značilnosti, ki vodijo do pojava pregrade:

  • tesne povezave med endotelnimi celicami, ki obdajajo kapilare od znotraj.

V drugih organih in tkivih je kapilarni endotelij narejen »nepazljivo«, med celicami pa so velike reže, skozi katere poteka prosta izmenjava tkivne tekočine s perivaskularnim prostorom. Kjer kapilare tvorijo krvno-možgansko pregrado, so endotelne celice nameščene zelo tesno in tesnost ni prekinjena;

  • energetske postaje - mitohondriji v kapilarah presegajo fiziološke potrebe tistih na drugih mestih, saj krvno-možganska pregrada zahteva velike količine energije;
  • višina endotelijskih celic je bistveno nižja kot v žilah drugih lokalizacij, število transportnih encimov v celični citoplazmi pa je veliko večje. To nam omogoča, da transmembranskemu citoplazemskemu transportu pripišemo veliko vlogo;
  • vaskularni endotelij v svoji globini vsebuje gosto bazalno membrano, ki tvori skelet, na katero zunaj mejijo procesi astrocitov;

Poleg značilnosti endotelija so zunaj kapilar posebne pomožne celice - periciti. Kaj je pericit? To je celica, ki lahko uravnava lumen kapilare od zunaj in, če je potrebno, ima lahko funkcije makrofaga za zajemanje in uničenje škodljivih celic.

Zato lahko, preden dosežemo nevrone, opazimo dve obrambni liniji krvno-možganske pregrade: Prvi so tesni stiki endotelijskih celic in aktivni transport, drugi pa je makrofagna aktivnost pericitov.

Poleg tega krvno-možganska pregrada vključuje veliko število astrociti, ki tvorijo največjo maso te histohematske pregrade. To so majhne celice, ki obdajajo nevrone in po definiciji svoje vloge lahko naredijo »skoraj vse«.

Nenehno izmenjujejo snovi z endotelijem, nadzorujejo varnost tesnih stikov, aktivnost pericitov in lumen kapilar. Poleg tega možgani potrebujejo holesterol, vendar ne more prodreti iz krvi v cerebrospinalno tekočino ali skozi krvno-možgansko pregrado. Zato astrociti poleg glavnih funkcij prevzamejo njegovo sintezo.

Mimogrede, eden od dejavnikov v patogenezi multiple skleroze je motena mielinizacija dendritov in aksonov. In za tvorbo mielina je potreben holesterol. Zato je ugotovljena vloga disfunkcije BBB pri razvoju demielinizirajočih bolezni in v Zadnje čase se preučuje.

Kjer ni ovir

Ali obstajajo mesta v centralnem živčnem sistemu, kjer krvno-možganska pregrada ne obstaja? Zdi se nemogoče: toliko truda je bilo vloženega v ustvarjanje več ravni zaščite pred zunanjimi vplivi škodljive snovi. Izkazalo pa se je, da ponekod BBB ne predstavlja ene same zaščitne stene, ampak so v njej luknje. Potrebni so za tiste snovi, ki jih proizvajajo možgani in jih pošiljajo na periferijo kot ukaze: to so hormoni hipofize. Zato so prosta območja le v območju hipofize in epifize. Obstajajo zato, da omogočajo prost prehod hormonov in nevrotransmiterjev v kri.

Obstaja še ena cona brez BBB, ki se nahaja v območju romboidne fose ali na dnu 4. prekata možganov. Tam se nahaja center za bruhanje. Znano je, da se bruhanje lahko pojavi ne le zaradi mehanskega draženja zadnje stene žrela, temveč tudi v prisotnosti toksinov, ki so vstopili v kri. Zato so na tem območju posebni nevroni, ki nenehno "nadzorujejo" kakovost krvi za prisotnost škodljivih snovi.

Takoj ko njihova koncentracija doseže določeno vrednost, se ti nevroni aktivirajo, kar povzroči občutek slabosti in nato bruhanje. Po pravici povedano je treba reči, da bruhanje ni vedno povezano s koncentracijo škodljivih snovi. Včasih se ob znatnem povečanju intrakranialnega tlaka (s hidrocefalusom, meningitisom) središče za bruhanje aktivira zaradi neposrednega prekomernega tlaka med razvojem sindroma.

BBB je krvno-možganska polprepustna pregrada, ki se nahaja med krvjo in živčnim tkivom telesa. Preprečuje prodiranje okužb v centralni živčni sistem, blokira dostop do možganov velikim, polarnim molekulam, patogenom itd. Fiziologi in farmacevti to oviro označujejo s kratico BBB.

Ko se imuniteta zmanjša, ko je telo oslabljeno, se njegova prepustnost poveča. Na primer, povzročitelj meningitisa, meningokok, vstopi v telo in se ustali v zgornjih dihalnih poteh. Ko se razvije, povzroči simptome nazofaringitisa (izcedek iz nosu). Toda z oslabljeno imunostjo povzročitelj prodre v BBB, prizadene možganske membrane in začne se razvijati meningitis.

Poleg meningokoka obstaja veliko drugih različnih patogenov, ki lahko prodrejo skozi to oviro in prizadenejo centralni živčni sistem. Obstajajo tudi zdravila, ki premagajo geb, antibiotiki, ki prodrejo v geb in zavirajo aktivnost patogenov.

Mehanizmi prodiranja skozi BBB

Obstajata dva glavna načina za premagovanje krvno-možganske pregrade:

Hematogeno (glavno) - ko snovi prodrejo s krvjo skozi stene kapilare;
- Likvor (dodatno) - ko snovi prodrejo skozi cerebrospinalno tekočino. V tem primeru služi kot vmesna povezava med krvjo in živčno (glialno) celico.

Majhne molekule, zlasti kisik, najlažje prodrejo skozi Gab. Ali molekule, ki se zlahka raztopijo v lipidnih komponentah membran v glialnih celicah. Na primer, molekule etanola in alkohola.

S pomočjo visoko specializiranih mehanizmov za premagovanje BBB skozenj prodrejo različni virusi, bakterije in glive. Na primer, patogeni herpesa vstopajo v centralni živčni sistem skozi živčne celice oslabljenega telesa.

Tradicionalna medicina, farmakologija, izkoristi BBB. Ob upoštevanju prepustnosti pregrade se razvijajo učinkovita zdravila. na primer farmacevtska industrija proizvaja sintetična zdravila proti bolečinam na osnovi morfija. Vendar pa za razliko od morfina, čiste snovi, zdravila na njegovi osnovi ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Tako zdravilo bo torej učinkovito lajšalo bolečino, ne bo pa bolnika naredilo zasvojenca z morfijem.

Večina antibiotikov ima prodorno sposobnost. Ta zdravila so nepogrešljiva pri zdravljenju bolnikov, ko okužba premaga oviro. Zato je uporaba teh zdravil za učinkovito zdravljenje tako pomembna. Vendar pa lahko njihov prevelik odmerek povzroči resne negativne posledice - paralizo in smrt živcev. Zato je samozdravljenje z antibiotiki nesprejemljivo.

Antibiotiki, ki prodrejo v geb

Krvno-možganska pregrada ima selektivno prepustnost za nekatere biološko aktivne snovi. Zlasti nekateri od njih, na primer kateholamini, so praktično brez te možnosti. Čeprav so še vedno majhna območja v bližini hipofize, epifize in več področij hipotalamusa, kjer te snovi lahko premagajo oviro.

Pri predpisovanju zdravljenja se upošteva prepustnost krvno-možganske pregrade. Na primer, praktična gastroenterologija upošteva ta dejavnik za oceno intenzivnosti neželenih učinkov na prebavne organe pri uporabi določenih zdravil. V tem primeru imajo prednost zdravila, ki slabše prehajajo krvno-možgansko pregrado.

Če govorimo o antibiotikih, ki prodrejo v geb, moramo omeniti Nifuratel. Ta antibiotik je znan pod blagovno znamko Macmiror. Prokinetiki 1. generacije dobro premagujejo oviro: Cerucal, Reglan, kjer je učinkovina metoklopramid, pa tudi Bimaral, kjer je učinkovina bromoprid.

Prodira skozi pregrado in naslednje generacije prokinetikov, na primer: Motilium, Motilak, kjer je zdravilna učinkovina domperidon. Toda Ganaton in Itomed ( učinkovina Itopride) že slabše prodirajo skozi BBB.

Toda največjo stopnjo prepustnosti so opazili pri antibiotikih: Cefazolin in Ampicilin.
Upoštevati je treba tudi, da se prepustnost različnih snovi skozi BBB zelo razlikuje. Na primer, izdelki, topni v maščobi, jo običajno premagajo lažje kot tisti, ki so topni v vodi.

Spojine, kot so kisik, ogljikov dioksid in nikotin, pa tudi etilni alkohol, heroin in v maščobah topni antibiotiki, na primer kloramfenikol itd., Dobro prodrejo skozi pregrado.

Kateri antibiotiki ne prodrejo v BBB?

Mnoga zdravila nimajo sposobnosti premagati ovire ali pa je to zelo težko. Zlasti takšne snovi vključujejo amoksicilin. Ta antibiotik je aktivna snov v zdravilih, kot so Amoxicillin, Amoxisar, Amoxicillin Watham, Amoxicillin sodium sterile.

Poznan je tudi pod blagovnimi znamkami: Amoksicilin DS, Amoksicilin Sandoz, Amoksicilin trihidrat, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hiconcil, Ecobol itd. Gentamicin, meropenem, cefotaksim in ceftriakson imajo nizko stopnjo permeabilnosti.

Na koncu je treba opozoriti, da je ocena stopnje prodiranja antibiotikov skozi
BBB ni potreben le za absolutno koncentracijo predpisanih zdravil. Njihovo prepustnost lahko povečamo s sočasnim dajanjem antibiotika in kompleksa sredstev, ki je sestavljen iz 1% raztopine furosemida, lidaze in BLOK-a.

In obratno, sočasno dajanje antibiotika s 40% raztopino glukoze ali 25% raztopino magnezijevega sulfata zmanjša koeficient permeabilnosti za vse znane antibiotike. Imejte to v mislih.

Nazaj na številko

Algoritem za izbiro antibakterijskih zdravil v enoti intenzivne nege

Avtorji: V.I. Černi, A.N. Kolesnikov, I.V. Kuznetsova et al., Oddelek za anesteziologijo, intenzivno nego in urgentno medicino, Fakulteta za podiplomsko izobraževanje, Donetsk National Medical University. M. Gorki

Praktična uporaba osnovnih načel predpisovanja antibakterijska zdravila(ABP) v medicini intenzivne nege smo izvajali v kliničnih bazah Regionalnega kliničnega teritorialnega medicinskega združenja Donetsk (DOKTMO).

Pri analizi podatkov o spektru občutljivosti ABP na izolirane patogene v enotah intenzivne nege (ICU) DOKTMO je bila razkrita njihova heterogenost in nizka občutljivost na skoraj vse skupine ABP. To stanje je posledica dejstva, da so v ICU poleg primarnih bolnikov tudi bolniki, ki prihajajo iz drugih kirurških in terapevtskih oddelkov DOKTMO. Zaradi »mešanice«, ki nastane, je težko predpisati učinkovito protibakterijsko terapijo, dokler ne pridobimo podatkov o individualni občutljivosti. V zvezi s tem je bil razvit program algoritmizacije za predpisovanje empirične deeskalacijske terapije.

Potreba po razlikovanju bolnišničnih okužb na tiste, pridobljene na oddelku za intenzivno nego, in tiste, ki nastanejo na drugih oddelkih bolnišnice, ni povezana z različno lokalizacijo teh okužb, temveč s specifičnostjo spektra patogenov in njihovo občutljivostjo na antibiotike. Za razliko od somatskih oddelkov, vključno s specializiranimi kirurškimi, je na oddelku za intenzivno nego delež infekcijskih zapletov iz zgornje in spodnje dihalni trakt in primarna bakteriemija.

Ob upoštevanju stabilnih patogenov, identificiranih v DOCTMO, ki že 6 let prenašajo bolnišnično okužbo, je topografija kolonizacije oddelkov DOCTMO z določenimi patogeni in dinamika tega procesa skupaj z dinamiko sprememb občutljivosti prevladujočih sevov. zanimivo. Ta pristop je najpomembnejši z vidika preprečevanja izbire odpornih sevov na oddelku za intenzivno nego.

Glavni korak tega programa je bila pogojna razdelitev tokovnih vektorjev bolnikov na intenzivni negi, ki so potrebovali AB terapijo, v naslednje skupine:

1. Primarni bolniki - bolniki s simptomi zunajbolnišnične okužbe, ki predhodno (vsaj 48 ur) niso bili zdravljeni v bolnišnici (to je, da nimajo bolnišničnih sevov mikroorganizmov).

2. Bolniki, premeščeni na ICU iz drugih oddelkov Moskovske regionalne klinične medicinske univerze (tako kirurški kot terapevtski).

3. Bolniki v ekstremnem v resnem stanju, ki sta na podaljšanem umetno prezračevanje pljuča (ventilator) (z velikim tveganjem za nastanek z ventilatorjem povezane pljučnice).

4. Bolniki, ki so že dalj časa na intenzivni negi (z velikim tveganjem za razvoj bolnišnične okužbe).

Na podlagi analize spektra glavnih vektorjev pretoka bolnikov v ICU je bila identificirana občutljivost glavnih patogenov in razvita politika deeskalacije antibakterijska terapija(ABT) (pred pridobitvijo podatkov o individualni občutljivosti): pri primarnih bolnikih (glede na ambulantno službo) je bila ugotovljena nagnjenost k prevladi gram-pozitivne flore (do 59%). Najhujša okužba, ki ni povezana z operacijo ali pogosteje spremlja, je zunajbolnišnična pljučnica. Okužba dihalnih poti, pridobljena v skupnosti (CARI) je okužba, ki se pojavi doma ali v prvih 48 urah po hospitalizaciji.

Najpogostejši dve obliki AIDP sta poslabšanje kroničnega bronhitisa in zunajbolnišnična pljučnica (CHP).

V zadnjem času se je pojavila težnja k povečanju incidence AIV, zlasti v ozadju hude okužbe z gripo. Huda AHP se šteje za hudo (merila Ameriškega torakalnega društva), če so prisotni vsaj 3 znaki:

- frekvenca dihanja več kot 30 vdihov na minuto;

- diastolični krvni tlak< 60 мм рт.ст.;

- hipoksemija s parcialnim tlakom kisika< 8 кПа (60 мм рт.ст.);

- potreba po mehanskem prezračevanju;

- znaki obojestranskega vnetja ali poškodbe več režnjev;

- potreba po zdravljenju z vazopresorji 4 ure ali več.

Osnova patogeneze AIV je mikroaspiracija bakterij, ki sestavljajo normalno mikrofloro zgornjih dihalnih poti (URD). V tem primeru je pomembna masivnost odmerka mikroorganizmov ali njihova povečana virulentnost v ozadju zmanjšanja protiinfektivne zaščite spodnjih dihalnih poti (LRT).

Manj pogosto opažen način pojava AIV je vdihavanje aerosola, ki vsebuje povzročitelja, kar običajno opazimo med okužbo z obveznimi patogeni.

Še manj pomembno je po pogostosti pojavljanja hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunajpljučnega vira okužbe (endokarditis trikuspidalne zaklopke, septični tromboflebitis medeničnih ven) in neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih tkiv (jetrni absces, prodorne rane prsne votline itd.).

Stabilni patogeni AIV so:

- Streptococcus pneumoniae - 30-50%;

- Haemophilus influenzae - 10-20%;

- Chlamydia pneumoniae;

— Mycoplasma pneumoniae — do 20%.

S tako imenovano aspiracijsko pljučnico, ki se pojavi v 6-10% primerov v ozadju duševna zaostalost, encefalopatija, travma, cerebrovaskularne bolezni, povzročitelji so anaerobi ustne mikroflore (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp. itd.).

Občutljivost na antibiotike

Pogosto odpornost na več zdravil, omejena izbira antibiotikov. Občutljivost na večino antibiotikov (razen na laktame).
Pljučnico po gripi najpogosteje povzročajo hemolitični streptokok serološke skupine A (Streptococcus pyogenes), S.aureus, H.influenzae ali S.pneumoniae. V zadnjem času je najbolj pereč problem zunajbolnišnično pridobljenega stafilokoka, odpornega na meticilin (MRSA) (tabela 1).

Večina raziskovalcev je prišla do zaključka, da je virulenca MRSA povezana z geni, ki kodirajo podenote levkocidina Panton-Valentine. Pojav S. aureus, ki proizvaja PVL, doseže 85 % pri zunajbolnišnično pridobljenih sevih. S. aureus je med epidemijo gripe v ZDA v letih 2006–2007 povzročil več kot 73 % bakterijskih okužb s smrtnim izidom.

Glavne težave pri zdravljenju AIV so:

1. Empirični pristop (patogeni so redko identificirani in testi lahko trajajo dolgo).

2. Odpornost:

a) naravne - nekatere bakterije so neobčutljive na določene skupine zdravil (Micoplasma spp., na primer, ni občutljiva na aminopeniciline);

b) pridobljena (razvija se med zdravljenjem z antibiotiki):

— prenos plazmida (najhitrejši in najpogostejši postopek);

- kromosomske mutacije (razmeroma redek in počasen proces).

3. Izbira odmerka in trajanja terapije.

4. Bolnikova dovzetnost za terapijo (odvisno od načina dajanja, pogostosti jemanja in prenašanja zdravila).

Odpornost na antibiotike

Streptococcus pneumoniae:

- razvili odpornost na peniciline s spremembo penicilin-vezavnega proteina bakterijske stene;

— čedalje bolj odporni na makrolide, tetracikline in kloramfenikol;

- ostanejo zelo občutljivi na nove fluorokinolone (levofloksacin (leflocin), gatifloksacin (bigaflon)).

Haemophilus influenzae in Moraxella catarrhalis:

— razvita odpornost na β-laktamske antibiotike s sintezo β-laktamaz;

- nekateri sevi Haemophilusa so odporni tudi na kloramfenikol in trimetoprim;

- ostanejo zelo občutljivi na nove fluorokinolone (levofloksacin (leflocin), gatifloksacin (bigaflon)).

V skladu s protokolom oskrbe bolnikov s pljučnico, odobrenim z odredbo Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 128 z dne 19. marca 2007, v odsotnosti kliničnega učinka začetnega odmerka v 48-78 urah zdravljenje AHP se nadaljuje z respiratornimi fluorokinoloni III-IV generacij.

1. Ambulantni bolniki:

- doksiciklin (vibramicin D), makrolid (roksitromicin, klaritromicin, azitromicin) ali respiratorni fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin); pri starejših ali s SP: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin).

2. Hospitalizirani bolniki:

— cefalosporin II-III generacije + makrolid;

— amoksicilin/klavulanat + makrolid;

- respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin (leflocin), gatifloksacin (bigaflon)).

3. Streptococcus pneumoniae PR:

- cefotaksim, ceftriakson ali respiratorni fluorokinolon (levofloksacin (leflocin), gatifloksacin (bigaflon)).

Za to kategorijo bolnikov je po naših kliničnih izkušnjah in mednarodnih priporočilih najučinkovitejša začetna terapija predpisovanje kombinacije zaščitenih aminopenicilinov (timetin, augmentin, amoksiklav, ampisulbin, unasin) z makrolidi, primernimi za intravensko dajanje - klaritromicin (klacid) , roksitromicin (rulid), sumamed itd. Ali kombinacije zaščitenih cefalosporinov (cefoperazon/sulbaktam - sulperazon) z makrolidi.

Pri začetni resnosti bolnikov z AIV je priporočljivo predpisati respiratorne fluorokinolone - moksifloksacin (Avelox) ali gatifloksacin (Bigaflon, Tebris, Floxium). Možna opcija novi karbapenem, ertapenem (Invanz), se lahko uporablja tako v predbolnišničnem kot v bolnišničnem obdobju.

Če ni učinka terapije, je priporočljivo posumiti na prisotnost PVL S. aureus in začeti zdravljenje po algoritmu (slika 1).
Teoretično in praktično je treba dati prednost kombinaciji linezolida (Zyvox) in klindamicina (Dalacin), saj že na začetku zdravljenja zmanjšata nastajanje eksotoksinov in bistveno zavreta nastajanje PVL. Vendar pa te kombinacije ni mogoče predpisati empirično zaradi možnosti odpornosti tako imenovanega tipa, ki ga inducira makrolid-linkozamid-streptogramin B (MLSB).

Pri kirurških bolnikih (slika 2-7) še vedno prevladuje mešana mikroflora gramnegativnih in grampozitivnih aerobov. Približno 30% od skupno število zasedajo ga enterobakterije, predstavljene tako kot monokultura kot v kombinaciji z enterokoki (do 29%), stafilokoki (do 36%), streptokoki (do 20%) in včasih Pseudomonas aeruginosa (ne več kot 10-15%). . V 10 letih se je odstotno razmerje znotraj te skupine mikroorganizmov spremenilo, pri čemer sta prednjačili Escherichia coli in Enterococcus, v zadnjih 2 letih pa se je delež S.aureusa bistveno povečal. Pseudomonas aeruginosa so začeli izolirati veliko manj pogosto.

Trenutno ostaja problem zdravljenja bolnikov z gnojno kirurško okužbo eden najbolj perečih zaradi visoka stopnja smrtnost in veliko število pooperativnih gnojno-septičnih zapletov. Očitno je, da zdravljenje bolnikov z gnojno okužbo ne more biti omejeno na reševanje zgolj kirurških težav, ne glede na to, kako očiten je napredek pri njihovem reševanju. Uspeh zdravljenja bolnika zagotavlja nabor ukrepov, v katerih pomembno vlogo racionalna antibakterijska terapija igra vlogo. Z vidika farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnosti so za zdravljenje peritonitisa najbolj sprejemljiva antibakterijska zdravila, ki hitro ustvarijo minimalno inhibitorno koncentracijo v krvi, žolču in abscesnih votlinah, imajo dolgo razpolovno dobo, možnost tako intramuskularne uporabe. intravensko dajanje ter minimalno število stranskih učinkov. Pri izbiri antibiotika je velik pomen tudi njegov vpliv na sproščanje endotoksinov.

Kolomicin (kolistin, skupina polimiksinov) poleg bakterijskega delovanja z vezavo na lipide A, ki so bakterijski endotoksin, nevtralizira biološki učinek lipopolisaharidov (LPS): 1 mg kolomicina veže 5 mg endotoksina.

Prednost je treba dati zdravilom, ki ne povzročajo znatnega povečanja ravni endotoksinov v krvi. V tem primeru je kot začetna empirična deeskalacijska terapija glede na podatke o občutljivosti potrebna kombinacija protivnetnih zdravil.
Antibiotiki izbora so aminoglikozidi (netromicin), karbapenemi (Doribax, Thienam, Meronem) in fluorokinoloni (Avelox, Bigaflon). Kot kombinacija pri zdravljenju peritonitisa je nujen dodatek metronidazola.

Glede na odpornost mikroorganizmov, ki se je v zadnjih letih razvila zaradi betalaktamaze razširjenega spektra, je najbolj obetavna uporaba pred laktamazo zaščitenih penicilinov (Timentin) in cefalosporinov (Sulperazone). Pomembna je tudi široka uporaba novega karbapenema, doripenema (Doribax), ki ima širok spekter delovanja in minimalen potencial za razvoj rezistence. Uporaba nezaščitenih cefalosporinov je že povzročila kritično zmanjšanje občutljivosti na večino od njih.

Za bolnike s torakalnih oddelkov (slika 8), kjer prevladuje gram-negativna flora (68 %) s prevlado pseudomonas (32) % in enterobakterij (32 %), imajo kliniki trenutno na voljo omejen nabor protibakterijskih sredstev. V padajočem vrstnem redu aktivnosti in vitro lahko ta zdravila predstavimo na naslednji način: kolomicin > aveloks > bigaflon > doripenem > imipenem > netromicin. V vsakem posameznem primeru je težko napovedati občutljivost na ta zdravila. Odpornosti na sam kolomicin niso odkrili. Da bi povečali baktericidni učinek (% uničenja) in preprečili razvoj odpornosti med zdravljenjem okužbe, ABT zahteva kombiniran pristop.

Bolniki različnih kirurških oddelkov

Za bolnike, ki so bili sprejeti z ORL oddelka v letih 2007-2008, je bila značilna zmerna prevlada gram-pozitivne flore, verjetno zaradi zunajbolnišničnih sevov (slika 9). Prisotnost gram-negativne flore kaže na bolnišnične seve. Glede na spremenjene razmere bakterijske pokrajine se pri teh bolnikih kot zdravila izbora priporočajo naslednja ŽSP: makrolidi (klaritromicin-klacid SR) = > respiratorni fluorokinoloni (moksifloksacin, gatifloksacin) > zaščiteni cefalosporini (sulperazon). Pri rezistentnih sevih: doripenem = > ertapenem = > glikopeptidi (vankomicin, teikoplanin) = > linezolid.

Povečanje deleža Pseudomonas aeruginosa pri bolnikih na ORL oddelku ni naključje in je očitno posledica dejstva, da v številnih kliničnih situacijah patološki proces ima multiorganski značaj.

Za paciente na kliniki za nevrokirurgijo DOKTMO (sl. 11, 12) heterogenost pretokov, ki jo opazimo v intenzivni enoti regijskega centra za oživljanje, ni tako značilna. V zadnjih 5 letih v mikrobiološki pokrajini ni bilo zaznati skoraj nobenih sprememb. Glede na definicijo občutljivosti so praktično edina skupina zdravil, ki so primerna za uporabo v nevrokirurgiji, karbapenemi, zlasti meropenem, doripenem.

Pri meningitisu bakterijskega izvora je prodiranje antibiotikov skozi krvno-možgansko pregrado (BBB) ​​izjemno težko, čeprav se nekoliko poveča z vnetjem meningealnih membran.

Incidenca bakterijskega meningitisa je v povprečju približno 3 primere na 100 tisoč prebivalcev. V več kot 80 % primerov bakterijski meningitis povzročajo N. meningitidis, S. pneumoniae in H. influenzae. V Rusiji je N.meningitidis povzročitelj približno 60% primerov bakterijskega meningitisa, S.pneumoniae - 30% in H.influenzae - 10%. Treba je opozoriti, da se je v razvitih državah po uvedbi obsežnega cepljenja proti H. influenzae tipa B pojavnost bakterijskega meningitisa te etiologije zmanjšala za več kot 90%. Poleg tega lahko bakterijski meningitis povzročijo tudi drugi mikroorganizmi (listerije, streptokoki skupine B, enterobakterije, S.aureus itd.) (tabela 2).

Povzročitelji bakterijskega meningitisa so lahko spirohete: z lymsko boreliozo pri 10-15% bolnikov v prvih 2 tednih. po okužbi je meningealni sindrom. Na splošno je etiologija v veliki meri odvisna od starosti in premorbidnega ozadja bolnikov.

Bakterijski meningitis se lahko pojavi v bolnišnici po nevrokirurških ali otorinolaringoloških operacijah, pri čemer ima pomembno vlogo v etiologiji gram-negativna (do 40%) in gram-pozitivna flora (do 30%). Za bolnišnično floro je praviloma značilna visoka odpornost, umrljivost s to etiologijo pa doseže 23-28%.

Izbira protimikrobnih zdravil za meningitis

Uspeh zdravljenja akutnega bakterijskega meningitisa je odvisen od številnih dejavnikov, predvsem pa od pravočasnosti in pravilnosti predpisovanja protimikrobnih zdravil (AMP). Pri izbiri antibiotikov se morate zavedati, da vsi ne prodrejo dobro skozi BBB (tabeli 3, 4).

Protimikrobno terapijo je treba začeti takoj po postavitvi predhodne diagnoze. Pomembno je, da pred dajanjem antibiotikov opravimo lumbalno punkcijo in odvzem materiala (likvor, kri) za mikrobiološko preiskavo.

če hitre metode diagnostika ne omogoča predhodne identifikacije patogena ali iz nekega razloga pride do zamude pri izvedbi lumbalne punkcije, nato pa je empirično predpisana antibakterijska terapija (tabela 5). Izbira AMP v tej situaciji narekuje potreba po pokrivanju celotnega spektra najverjetnejših patogenov.

V primeru meningitisa beta-laktamska zdravila iz skupine penicilinov, cefalosporini tretje generacije in karbapenemi prodrejo v cerebrospinalno tekočino v velikih količinah; fluorokinoloni, glikopeptid vankomicin v velikih odmerkih, kemoterapevtska zdravila: kloramfenikol, metronidazol, dioksidin (tabela 7).

V nevrokirurgiji antibiotična terapija bolnišničnih intrakranialnih zapletov temelji na celotnem kompleksu objektivnih kliničnih in laboratorijskih, vključno z mikrobiološkimi indikatorji, ki določajo interakcijo antibiotika, pacientovega makroorganizma in bakterijskega patogena. Pomembno je nujno začeti antibiotično terapijo po empiričnih shemah, ob upoštevanju najverjetnejšega nozokomialnega patogena z znano stopnjo odpornosti na antibiotike ali uporabo zdravil širokega spektra za parenteralno in endolumbalno - 0,5-1,0% raztopino dioksidina. Na podlagi rezultatov ekspresne mikroskopije native cerebrospinalne tekočine, obarvane po Gramu, je možna pravočasna korekcija empirične antibiotične terapije ob upoštevanju določitve tinktorialnih in morfoloških lastnosti (Gram-pozitivne, gram-negativne bakterije, koki, palice).

Etiološki vzrok možganskega abscesa so lahko bakterije, glive, praživali in helminti. Od bakterijskih povzročiteljev so najpogostejši viridans streptokoki (S.anginosus, S.constellatus in S.intermedius), ki se pojavijo v 70% primerov. V 30-60% primerov jih spremljajo druge bakterije. S.aureus je posejan pri 10-15% bolnikov, pogosto v monokulturi, zlasti v primerih TBI, infekcijski endokarditis. Anaerobi so izolirani v 40-100% primerov, v 20-40% pa so bakteroidi ali prevotele. Enterobakterije se pojavijo v 23-33% primerov, zlasti pogosto med otogeno okužbo ali pri bolnikih z imunološkimi motnjami.

Pri uporabi imunosupresivne terapije, antibiotikov širokega spektra in kortikosteroidov se poveča tveganje za razvoj možganskega abscesa glivične etiologije. Tako kot pri meningitisu je etiologija možganskega abscesa odvisna od premorbidnega ozadja (tabela 8).

Izbira protimikrobnih zdravil za možganski absces

Ta bolezen zahteva, skupaj z kirurško zdravljenje uporaba AMP. Dokler ni razjasnjena etiologija procesa, se empirično predpisujejo antibakterijska zdravila (tabela 9). Ko je patogen identificiran, bo morda potrebna sprememba antibiotikov. Pri zdravljenju možganskega abscesa, tako kot pri akutnem meningitisu, se uporabljajo največji odmerki zdravil (tabela 10).

Racionalna shema antibiotične terapije za bakterijske zaplete intrakranialne lokalizacije v nevrokirurgiji vključuje uporabo kombiniranih načinov dajanja zdravil:

1) parenteralno - intravensko, intramuskularno - ob upoštevanju diferenciranega prodiranja zdravil skozi BBB in ustvarjanja terapevtskih koncentracij v monoterapiji ali kombinirani terapiji z antibiotiki za doseganje sinergistične interakcije;

2) intratekalno - vnos v cerebrospinalno tekočino (endolumbalni, intraventrikularni, vnos v drenažo, subokcipitalni) ob upoštevanju racionalna izbira zdravila (aminoglikozidi, dioksidin, vankomicin, polimiksin E (kolomicin) za doseganje sinergistične interakcije s parenteralno danimi antibiotiki (tabela 11);

3) regionalna uprava:

a) dolgotrajna intraarterijska (intrakarotidna) infuzija med površinsko drenažo temporalna arterija na nivo bifurkacije skupne karotidne arterije in dajanje zdravil z infuzijsko črpalko;

b) intraaortna metoda dajanja penicilina, razvita in uporabljena v Centralni vojaški bolnišnici poimenovana po. N. Burdenko v Moskvi, ki vključuje kateterizacijo femoralna arterija skozi aorto do ustja skupne karotidne arterije pod rentgensko kontrolo in dajanjem antibiotikov z infuzijsko črpalko. Regionalna pot zaradi tehničnih težav še ni našla široke uporabe, njena uporaba zahteva dodatno endolumbalno dajanje ustreznih antibiotikov.

Izbira antibiotikov za parenteralno dajanje:

1. Betalaktamski antibiotiki.

1.1. Penicilini. Med tradicionalnimi antibakterijskimi zdravili, ki so ohranila svojo učinkovitost do danes, v empirični terapiji travmatske poškodbe možganov (zaradi pomembne antianaerobne aktivnosti), po V.V. Lebedev in V.V. Krylova (1998), uporabite benzilpenicilin natrijeva sol v velikih odmerkih - do 42 milijonov enot na dan (7 milijonov enot vsake 4 ure).

Prej uporabljeno zdravilo širokega spektra prve izbire za zdravljenje meningitisa, ampicilin, je predpisano le za selektivno občutljivost, saj je večina sodobnih patogenov odporna na ta antibiotik. Odmerek ampicilina za odrasle je do 10 g ali več, razdeljen na 4-6 odmerkov; za otroke - do 150-200 mg / kg, razdeljeno na 4-6 odmerkov.

Pri zdravljenju nozokomialnega meningitisa, ki ga povzroča novi »problematični« multirezistentni patogen Acinetobacter baumannii, po M.E. Jimenez-Mejias, kombinirano zdravilo ampicilin/sulbaktam (unazin), ki se uporablja pri bolnikih, starejših od 12 let, v odmerku 2 g vsakih 6 ur (največji dnevni odmerek 12 g) v kombinaciji z intratekalnim dajanjem aminoglikozidov: netilmicin - 15-20 mg / dan ali amikacin - 15 mg / dan.

1.2. Cefalosporini III generacije - cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim. Empirični režimi protibakterijskega zdravljenja s cefalosporini tretje generacije, predlagani v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, so spremenili zdravljenje meningitisa, vključno s pooperativnim in posttravmatskim.

Po mnenju J.J. Scheld (1989) je pri gramnegativnem meningitisu ozdravitev z uporabo cefalosporinov tretje generacije dosegla 78-94% v primerjavi s stopnjo umrljivosti 40-90% pri uporabi standardna vezja"Levomicetin + gentamicin". R.G. Finch (1990) je pokazal visoko učinkovitost cefalosporinov tretje generacije pri zdravljenju meningitisa, ventrikulitisa, pooperativnih stafilokoknih abscesov hrbtenjače in možganov.

Cefalosporini III generacije ustvarjajo terapevtske koncentracije v cerebrospinalni tekočini za večino povzročiteljev meningitisa, z izjemo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterococci in Listeria. Cefalosporini III generacije so vključeni v izbrana zdravila za empirično kombinirano antibiotično terapijo bolnišničnega meningitisa: "CF III + aminoglikozid" ali "CF III + rifampicin ± vankomicin". Med cefalosporini tretje generacije ima ceftriakson v primerjavi s cefotaksimom in ceftazidimom pomembne prednosti zaradi svojih farmakokinetičnih značilnosti - razpolovni čas izločanja 8 ur pri odraslih in 16 ur pri novorojenčkih, "dvojna" pot izločanja (ledvice in jetra). ), pomembna, vendar reverzibilna vezava na beljakovine krvnega seruma, kar zagotavlja ohranjanje visokih koncentracij ceftriaksona v organih in tkivih več kot 24 ur in možnost dajanja zdravila le 2-krat na dan za meningitis.

1.3. Karbapenemi - meropenem, doripenem. Predstavniki novega razreda beta-laktamskih antibiotikov - karbapenemi - imajo najširši spekter protimikrobnega delovanja med sodobnimi protibakterijskimi sredstvi, ki pokrivajo 98% bakterijskih patogenov človeškega telesa, vključno z vsemi vrstami klinično pomembnih anaerobov. Izjema je majhna skupina aerobov: Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium, na meticilin odporni sevi Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis.

Za karbapenemske antibiotike so značilne zadovoljive farmakodinamične in farmakokinetične lastnosti - prepustnost skozi histohematološke ovire, vključno z BBB, pomembna stopnja biološke uporabnosti v tkivih; dobro prenaša v velikih odmerkih; imajo izrazito stabilnost na obstoječe beta-laktamaze in nizko stopnjo razvoja odpornosti na antibiotike.

Karbapenemi imajo izrazit post-antibiotski učinek proti aerobni gram-negativni mikroflori, vključno s Pseudomonas aeruginosa, Staphylpcoccus aureus, Enterococcus faecalis in anaerobi Bacteroides fragilis. V zvezi z meticilinsko odpornimi sevi Staphylococcus aureus karbapenemi delujejo sinergistično v kombinaciji z vankomicinom, penicilini in cefalosporini; za Pseudomonas aeruginosa - v kombinaciji z gentamicinom ali drugimi aminoglikozidi.

Inovativni karbapenem, ki se je na ukrajinskem trgu pojavil leta 2009, je že pokazal odlične rezultate pri zdravljenju hudih oblik infekcijskih procesov. različne lokalizacije. Njegove glavne prednosti so najširši spekter delovanja in baktericidno delovanje proti večini gram-pozitivnih in gram-negativnih, aerobnih in anaerobnih patogenov, odpornost na hidrolizo z različnimi β-laktamazami (vključno z beta-laktamazami razširjenega spektra), povečana aktivnost proti nefermentirajočim bakterijam (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), ugodni farmakokinetični parametri in varnostni profil. Poleg tega ima doripenem nizek potencial za razvoj odpornosti, kar mu omogoča, da ostane učinkovito dolgo časa. Zaradi visoke stabilnosti se lahko uporablja kot dolgotrajna infuzija (4 ure) proti sevom z vmesno odpornostjo.

Meropenem je drugo antibakterijsko zdravilo iz skupine karbapenemov, odobreno za uporabo v klinični praksi od leta 1994, registrirano v Ukrajini leta 1998. V številnih kontroliranih kliničnih študijah je meropenem pokazal visoko učinkovitost pri zdravljenju hudih oblik infekcijskih procesov, vključno z okužbami intrakranialna lokalizacija. Po mnenju P.V. Maryutina, je uporaba meropenema v nevrokirurgiji upravičena tako kot začetni antibiotik v empirični shemi kot kot tarčno zdravilo v primerih hude politravme, vključno s TBI. Uporablja se za sekundarni meningoencefalitis in konzervativno zdravljenje intracerebralnih abscesov pri odraslih bolnikih. Predpisovanje meropenema je priporočljivo kot etiotropno zdravilo za tarčno zdravljenje gnojni procesi intrakranialna lokalizacija, ob upoštevanju prednostne gram-negativne bolnišnične multirezistentne mikroflore - Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, s polietiološkimi infekcijskimi zapleti intra- in ekstrakranialne lokalizacije, zlasti gram-negativne sepse.

Poročilo zaposlenih na Inštitutu za pediatrijo Ruske akademije medicinskih znanosti (G.V. Yatsyk, 1998) o učinkoviti uporabi zdravila v neonatologiji pri bolnikih z gnojno-septičnimi procesi, vključno z meningitisom, je omogočilo opustitev kombinirane antibiotične terapije. v prid monoterapiji z meropenemom in bistveno razširil klinično uporabo antibiotika pri novorojenčkih, zato je v navodilih za uporabo meropenema za intravensko dajanje priporočljivo predpisovati zdravilo od 3. meseca starosti. Pomembna prednost meropenema je njegova večja varnost v primerjavi z imipenemom pri uporabi v otroštvu (neonatologija). Glavne značilnosti imipenema so:

1. Nekateri toksični učinki imipenema na centralni živčni sistem (CNS), povezani z njegovim epileptogenim delovanjem, ki potencira konvulzivni sindrom. Zato imipenem ni indiciran za zdravljenje meningitisa in ima omejeno uporabo pri bolnikih s TBI.

2. Nekateri nefrotoksični učinki cilastatina, zaviralca inaktivacije imipenema v ledvicah.

3. Izboljšana aktivnost proti gram-pozitivnim bakterijam in zmanjšana (5-10-krat) proti gram-negativnim mikroorganizmom.

- meropenem - 1,0-2,0 g 3-krat na dan (do 6 g / dan);

- otroci nad 28 dni: meropenem - 60-120 mg/kg na dan, razdeljen na 3 odmerke;

- otroci, stari 3 mesece in več. do 12 let: meropenem - 40 mg / kg 3-krat na dan;

- novorojenčki: meropenem - 15-20 mg/kg na dan.

2. Protimikrobno kemoterapevtsko zdravilo - dioksidin, derivat di-N-hidroksikinoksalina, ima širok protimikrobni spekter baktericidnega delovanja, nanj so zelo občutljivi tako aerobi kot fakultativni anaerobi: stafilokoki, streptokoki, enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa. Zdravilo ima izrazito aktivnost proti večini anaerobnih bakterij: bakteroidi, peptokoki. Dioksidin pri parenteralni uporabi prodre skozi BBB in ustvari terapevtske koncentracije za meningitis, ki ga povzročajo bakterijski povzročitelji, vključno s tistimi bolnišničnega izvora z visoko stopnjo odpornosti na antibiotike.

Zdravilo ima mutagene, teratogene in embriotoksične lastnosti in je odobreno za intravensko dajanje pri odraslih. Leta 1989 je Ministrstvo za zdravje ZSSR dovolilo klinično testiranje dioksidina pri novorojenčkih iz zdravstvenih razlogov, ko je bila predhodna antibiotična terapija za gnojno-septične bolezni, vključno z meningitisom, neučinkovita, v kombinaciji s korektorjem citogenetskega učinka - bemitil.

N.S. Bogomolova upravičeno kombinirana uporaba beta-laktami in dioksidin, ki krepijo baktericidni učinek antibiotikov.

Priporočeni odmerki dioksidina za intravensko dajanje (empirična terapija): odrasli - 0,5% raztopina 0,6-0,9 g v 2-3 odmerkih; za novorojenčke iz zdravstvenih razlogov z meningitisom, sepso - dnevni odmerek ne več kot 10 mg / kg intravensko v 2 odmerkih + bemitil v dnevnem odmerku 20 mg / kg v 2 odmerkih peroralno.

3. Fluorokinoloni - ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin, gatifloksacin, levofloksacin.

IN Zadnja leta Za dokaj zanesljiva in učinkovita so se izkazala nova sintetična protimikrobna zdravila z bistveno drugačnim mehanizmom protimikrobnega delovanja od obstoječih antibiotikov – inhibicija giraze DNA mikrobne celice in motnja biosinteze bakterijske DNA – ter optimalnimi farmakokinetičnimi in farmakodinamičnimi lastnostmi. Sistemska uporaba fluorokinolonov zagotavlja visoko antibakterijsko aktivnost pri hudih oblikah sekundarnega bakterijskega meningitisa, ki ga povzročajo na več zdravil odporni patogeni bolnišničnega izvora, vključno s streptokoknimi okužbami (pri uporabi "novih" fluorokinolonov - levofloksacin, gatifloksacin).

Fluorokinoloni se uporabljajo za zdravljenje sekundarnega meningitisa s selektivno občutljivostjo nanje. Dajemo jih intravensko kot tarčno ali empirično terapijo, če je predhodno antibakterijsko zdravljenje neučinkovito.

Glavne značilnosti fluorokinolonov:

1. Mehanizem delovanja: zaviranje DNA giraze v mikrobnih celicah, kar vodi do motenj biosinteze bakterijske DNA.

2. Širok protimikrobni spekter, vključno z gram-negativnimi, gram-pozitivnimi anaerobnimi in atipičnimi mikroorganizmi.

3. Optimalne farmakodinamične in farmakokinetične lastnosti: dobro prodrejo v tkiva, organe, biološke tekočine, skozi histohematološke ovire, vključno z BBB; imajo visoko stopnjo biološke uporabnosti.

4. Relativno nizka toksičnost in dobro prenašanje s strani bolnikov.

5. Sistemski učinek pri generaliziranih oblikah okužb in izrazit post-antibiotski učinek.

6. Široke indikacije za uporabo: bakterijske okužbe različnih lokacijah, vključno s centralnim živčnim sistemom.

7. Omejena uporaba v pediatriji (zaradi artrotoksičnosti, ugotovljene eksperimentalno za nekatere živalske vrste v določenih starostnih obdobjih).

3.1. Ciprofloksacin ima širok protimikrobni spekter in kaže največjo aktivnost proti psevdomonadam, zlasti P. aeruginosa; predpisano za meningitis v monoterapiji (400 mg 3-krat ali 800 mg 2-krat na dan intravensko) ali kombinirano antibiotično terapijo: parenteralno dajanje ciprofloksacina dopolnimo z intratekalnim dajanjem 20 mg amikacina na dan.

3.2. Ofloksacin ima bolj optimalne farmakokinetične lastnosti v primerjavi s ciprofloksacinom in biološko uporabnost 95-100%; ima izrazitejšo aktivnost proti stafilokokom in streptokokom. Predpisano v odmerku 400 mg 2-krat na dan.

3.3. Pefloksacin ima v primerjavi s ciprofloksacinom večjo antistafilokokno aktivnost in manjšo aktivnost proti enterobakterijam, acinetobakterjem in Pseudomonas aeruginosa. Ima podaljšan učinek, ima 100% biološko uporabnost, hitro prodre v kožo in mišično tkivo, se kopiči v polinuklearnih celicah in makrofagih ter aktivira fagocitozo. Predpisano v odmerku 400 mg 2-3 krat na dan ali 800 mg 2-krat na dan.

3.4. Levofloksacin (lefloksacin + floksacin) ima v primerjavi s ciprofloksacinom in ofloksacinom 2-4-krat večjo aktivnost proti gram-pozitivni in gram-negativni flori, ciprofloksacin povzroča 100-krat manj pogosto odporne mutacije pnevmokoka. Glede na študijo TRUST je v obdobju od 2000 do 2005 občutljivost mikroorganizmov na levofloksacin ostala skoraj nespremenjena (od 0 do 0,5%). Zaradi povečane antipnevmokokne aktivnosti je bil levofloksacin prvi fluorokinolon, ki ga je FDA odobrila. zdravila ZDA) za zdravljenje pljučnice, ki jo povzročajo na penicilin odporni pnevmokoki. Levofloksacin kaže visoko aktivnost proti sevom mikroorganizmov, ki proizvajajo β-laktamazo, in proti sevom mikroorganizmov, ki ne proizvajajo β-laktamaze. Zaradi dolgega razpolovnega časa in izrazitega post-antibiotičnega učinka je zdravilo mogoče predpisati enkrat na dan. Poleg tega je levofloksacin trenutno priznan kot najvarnejši fluorokinolon (do leta 2001 je bilo 150 milijonov ljudi na svetu zdravljenih z levofloksacinom in v nobenem primeru niso bili ugotovljeni nobeni smrtno nevarni neželeni učinki). V Združenih državah je bila uporaba kratkih ciklov zdravljenja z visokimi odmerki levofloksacina (750 mg enkrat na dan 5 dni) uradno odobrena pri ljudeh, starejših od 18 let, z normalnim delovanjem ledvic za zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico, bakterijski sinusitis in zapletene okužbe. sečila in akutni pielonefritis. Levofloksacin v odmerku 750 mg je bil zelo aktiven pri okužbi s Pseudomonas aeruginosa. Predpisano v odmerku 500 mg 1-2 krat na dan ali 750 mg 1-krat na dan.

3.5. Gatifloksacin je "respiratorni" + "antianaerobni" fluorokinolon IV generacije. Ima širši spekter delovanja kot prejšnje generacije fluorokinolonov. Ima povečano antianaerobno delovanje, zaradi česar se lahko učinkovito uporablja pri hudih bolnišničnih okužbah. Ima dolgo razpolovno dobo in izrazit post-antibiotski učinek. Dobro prodira v skoraj vse organe in tkiva, v njih tvori koncentracije, ki zadostujejo za baktericidni učinek, zato je učinkovit pri zdravljenju okužb skoraj vseh lokalizacij.

3.6. Moksifloksacin je fluorokinolon četrte generacije z visoko aktivnostjo proti gram-pozitivnim in gram-negativnim aerobnim mikrobom, atipičnim mikroorganizmom in anaerobom, ima najbolj uravnotežen protimikrobni spekter med vsemi antibakterijskimi zdravili proti zunajbolnišničnim okužbam dihal in se lahko uspešno uporablja pri postopna monoterapija za zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice, zapletene intraabdominalne okužbe različnih lokacij, zapletene okužbe kože in mehkih tkiv (vključno z okuženim diabetičnim stopalom), vnetne bolezni medeničnih organov. Moksifloksacin ima dober varnostni profil in dobro prenašanje.

Zaradi edinstvenega mehanizma baktericidnega delovanja (vpliv na genetski aparat mikrobne celice) fluorokinoloni ne povzročajo množičnega sproščanja bakterijskih endotoksinov, kar je izjemno pomembno pri zdravljenju generaliziranih okužb, pri katerih lahko masivno sproščanje endotoksinov povzroči endotoksični šok.

Uporaba v pediatriji (neonatologija). Po vsem svetu je bilo povzetih 2000 opazovanj uporabe fluorokinolonov (»terapija obupa«) v primerih neučinkovitosti predhodne antibiotične terapije in selektivne občutljivosti nanje, ob upoštevanju:

a) širok protimikrobni spekter, vključno s "problematičnimi" multirezistentnimi patogeni;

b) zadovoljive farmakokinetične lastnosti - visoka koncentracija in dobra difuzija v tkivih; doseganje terapevtske koncentracije v cerebrospinalni tekočini 60% koncentracije v serumu;

c) dobro prenašanje in nizka pojavnost neželenih učinkov.

4. Metronidazol je zelo učinkovito antiaerobno kemoterapevtsko zdravilo, ima optimalne farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti, dobro prodira v tkiva, organe, skozi krvno-možgansko pregrado, dosega terapevtske koncentracije v cerebrospinalni tekočini za večino anaerobnih patogenov (Bacteroides spp., B. fragilis, Clostridium spp., Clostridium difficile, Peptococcus spp.).

5. Glikopeptidi (vankomicin, teikoplanin). Zaradi dramatičnega porasta stafilokoknih in streptokokne okužbe ki jih povzročajo patogeni, multirezistentni na betalaktame, makrolide, aminoglikozide, tetracikline (na meticilin odporni sevi Staphylococcus aureus in koagulaza negativni sevi Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, S.agalactiae; na penicilin odporni streptokoki S.pneumoniae, Streptococcus virid ans; večkratno odporen y sevi Enterococcus faecalis in E. faecium), obstaja nujna potreba po uporabi glikopeptidov, ki so zelo aktivni proti gram-pozitivnim "problematičnim" mikroorganizmom.

Mehanizem delovanja glikopeptidov se razlikuje od drugih antibiotikov in vključuje blokiranje sinteze peptidoglikana v celični steni gram-pozitivnih bakterij.

Po najnovejših podatkih glikopeptidi v velikih odmerkih prodrejo skozi BBB in dosežejo terapevtske koncentracije pri meningitisu, zato so indicirani za ciljno zdravljenje intrakranialnih zapletov, ki jih povzročajo "problematični" gram-pozitivni patogeni, in so vključeni v empirični režim kombiniranega antibiotika. terapija za bolnišnični meningitis "ceftazidim + vankomicin".

Racionalna izbira zdravil za dajanje v cerebrospinalno tekočino je intratekalna (intraventrikularna, endolumbalna, subokcipitalna, injekcija v drenažo).

Samo nekatera protimikrobna zdravila se dajejo intratekalno, kar zagotavlja lokalno delovanje, - aminoglikozidi, vankomicin, polimiksin E (kolomicin), natrijeva sol penicilina, dioksidin. Uvedba antibiotikov za »bypass« BBB je zelo učinkovit dodatek k parenteralni uporabi zdravil in zmožnost doseganja sinergijskega medsebojnega delovanja optimalnih kombinacij antibiotikov, ki se dajejo po kombiniranih poteh.

6. Aminoglikozidi (pri parenteralni uporabi ustvarijo subterapevtske koncentracije za meningitis). Zdravila iz skupine aminoglikozidov delujejo sinergistično s parenteralno danimi betalaktami. Pri intratekalnem dajanju aminoglikozidov je možen pojav "deaktivacije" pri kislem pH cerebrospinalne tekočine 6,5-7,0.

1) gentamicin - 5-10 mg / dan za odrasle;

2) amikacin - 20-30 mg / dan;

3) netilmicin - 15-20 mg 1-krat na dan;

4) kompleks streptomicin kalcijevega klorida - v primeru laboratorijske potrditve občutljivosti izolirane mikroflore se odraslim endolumbalno daje 0,075-0,15 g; otroci, mlajši od 3 let - 0,01-0,015 g; od 3 do 7 let - 0,015-0,025 g, od 7 do 14 let - 0,03-0,05 g.
Dioksidin (empirično) dajemo endolumbalno do 10 ml 0,5% raztopine ali 2-3 ml 1% raztopine.

Vankomicin se daje intratekalno: otroci - 5-10 mg / dan, odrasli - 10-20 mg vsak dan ali 5-10 mg vsakih 48-72 ur.

Polimiksin B sulfat se injicira v hrbtenični kanal samo z oznako "zdravilo za injiciranje", razredčen v izotonični raztopini natrijevega klorida: odrasli - 5 mg (50.000 enot / dan v volumnu 1-2 ml); za novorojenčke in otroke, mlajše od 12 let - od 1 mg do 2-3 mg na dan.

Natrijeva sol benzilpenicilina se daje endolumbalno v odmerku 50.000-200.000 enot v 5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Tako je učinkovitost zdravljenja bolnišničnega meningitisa odvisna od racionalne izbire empiričnega in etiotropnega zdravila (po določitvi vrste patogena in njegove občutljivosti na antibiotike glede na bakteriološke raziskave) ob upoštevanju optimalnih farmakokinetičnih značilnosti - penetracije skozi BBB in doseganja terapevtskega učinka. koncentracije, racionalna uporaba kombiniranih načinov dajanja antibakterijskih zdravil (parenteralno, intratekalno mimo BBB, intraarterijska), kot tudi ustrezen odmerek, največji dovoljeni med zdravljenjem s kortikosteroidi, potrebna pogostost dajanja za vzdrževanje stalne ravni antibiotik in trajanje zdravljenja.


Bibliografija

Seznam literature je v uredništvu

Histohematična pregrada - je skupek morfoloških struktur, fizioloških in fizikalno-kemijskih mehanizmov, ki delujejo kot celota in uravnavajo pretok snovi med krvjo in organi.

Histohematske pregrade sodelujejo pri vzdrževanju homeostaze telesa in posameznih organov. Zaradi prisotnosti histohematskih pregrad živi vsak organ v svojem posebnem okolju, ki se lahko bistveno razlikuje od sestave posameznih sestavin. Posebej močne ovire obstajajo med možgani, krvjo in tkivom spolnih žlez, krvjo in vlago v očesnih votlinah ter krvjo matere in ploda.

Histohematske pregrade različnih organov imajo razlike in številne skupne strukturne značilnosti. Neposreden stik s krvjo v vseh organih ima pregradna plast, ki jo tvori endotelij krvnih kapilar. Poleg tega so strukture HGB bazalna membrana (srednja plast) in adventitične celice organov in tkiv (zunanja plast). Histohematske pregrade, ki spremenijo njihovo prepustnost za različne snovi, lahko omejijo ali olajšajo njihovo dostavo v organ. Neprepustne so za številne strupene snovi, kar dokazuje njihovo zaščitno funkcijo.

Najpomembnejši mehanizmi, ki zagotavljajo delovanje histohematskih pregrad, so nadalje obravnavani na primeru krvno-možganske pregrade, katere prisotnost in lastnosti mora zdravnik posebej pogosto upoštevati pri uporabi zdravila in različne učinke na telo.

Krvno-možganska pregrada

Krvno-možganska pregrada je skupek morfoloških struktur, fizioloških in fizikalno-kemijskih mehanizmov, ki delujejo kot celota in uravnavajo pretok snovi med krvjo in možganskim tkivom.

Morfološka osnova krvno-možganske pregrade je endotel in bazalna membrana možganskih kapilar, intersticijski elementi in glikokaliks, astrociti nevroglije, ki s svojimi nogami pokrivajo celotno površino kapilar. Transportni sistemi endotelija kapilarnih sten sodelujejo pri gibanju snovi čez krvno-možgansko pregrado, vključno z vezikularnim transportom snovi (pino- in eksocitoza), transportom skozi kanale z ali brez sodelovanja nosilnih proteinov, encimskih sistemov, ki spremeniti ali uničiti vhodne snovi. Omenjeno je bilo, da specializirani vodni transportni sistemi delujejo v živčnem tkivu z uporabo akvaporinskih proteinov AQP1 in AQP4. Slednji tvorijo vodne kanale, ki uravnavajo tvorbo cerebrospinalne tekočine in izmenjavo vode med krvjo in možganskim tkivom.

Možganske kapilare se od kapilar v drugih organih razlikujejo po tem, da endotelne celice tvorijo neprekinjeno steno. Na stičnih točkah se zunanje plasti endotelijskih celic zlijejo in tvorijo tako imenovane "tesne stike".

Krvno-možganska pregrada opravlja zaščitne in regulacijske funkcije za možgane.Ščiti možgane pred delovanjem številnih snovi, ki nastanejo v drugih tkivih, tujih in strupenih snovi, sodeluje pri transportu snovi iz krvi v možgane in je pomemben udeleženec v mehanizmih homeostaze medcelične tekočine. možganov in cerebrospinalne tekočine.

Krvno-možganska pregrada je selektivno prepustna za različne snovi. Nekatere biološko aktivne snovi, kot so kateholamini, praktično ne prehajajo skozi to pregrado. Izjema so le majhni predeli bariere na meji s hipofizo, epifizo in nekateri predeli, kjer je prepustnost krvno-možganske bariere za številne snovi visoka. V teh območjih najdemo kanale in interendotelijske vrzeli, ki prodirajo v endotel, skozi katere snovi prodrejo iz krvi v zunajcelično tekočino možganskega tkiva ali v same možgane. Visoka prepustnost krvno-možganske pregrade v teh predelih omogoča, da biološko aktivne snovi (citokini, ) dosežejo tiste hipotalamične nevrone in žlezne celice, na katerih je sklenjen regulacijski krog nevroendokrinih sistemov telesa.

Značilnost delovanja krvno-možganske pregrade je možnost spreminjanja njene prepustnosti za številne snovi v različni pogoji. Tako lahko krvno-možganska pregrada z uravnavanjem prepustnosti spremeni razmerje med krvjo in možgani. Regulacija se izvaja s spreminjanjem števila odprtih kapilar, hitrostjo krvnega pretoka, spremembami prepustnosti celičnih membran, stanjem medcelične snovi, aktivnostjo celičnih encimskih sistemov, pino- in eksocitozo. Prepustnost BBB se lahko bistveno zmanjša v pogojih ishemije možganskega tkiva, okužbe, razvoja vnetnih procesov v živčnem sistemu in njegove travmatične poškodbe.

Menijo, da krvno-možganska pregrada, ki ustvarja pomembno oviro za prodiranje številnih snovi iz krvi v možgane, hkrati omogoča, da iste snovi, ki nastanejo v možganih, dobro prehajajo v nasprotni smeri - iz možgani v kri.

Prepustnost krvno-možganske pregrade za različne snovi je zelo različna. Snovi, topne v maščobi, praviloma lažje prodrejo skozi BBB kot snovi, topne v vodi.. Kisik, ogljikov dioksid, nikotin, etilni alkohol, heroin in v maščobi topni antibiotiki zlahka prodrejo kloramfenikol in itd.)

V lipidih netopna glukoza in nekatere esencialne aminokisline ne morejo preiti v možgane s preprosto difuzijo. Ogljikove hidrate prepoznava in prenašata posebna transporterja GLUT1 in GLUT3. Ta transportni sistem je tako specifičen, da razlikuje med stereoizomeri D- in L-glukoze: D-glukoza se prenaša, L-glukoza pa ne. Prenos glukoze v možgansko tkivo je neobčutljiv na insulin, vendar ga zavira citohalazin B.

Transporterji sodelujejo pri transportu nevtralnih aminokislin (na primer fenilalanina). Aktivni transportni mehanizmi se uporabljajo za transport številnih snovi. Na primer, zaradi aktivnega transporta se ioni Na +, K + in aminokislina glicin, ki deluje kot inhibitorni mediator, prenašajo proti koncentracijskim gradientom.

Tako se prenos snovi z uporabo različnih mehanizmov dogaja ne samo skozi plazemske membrane, ampak tudi skozi strukture bioloških ovir. Preučevanje teh mehanizmov je potrebno za razumevanje bistva regulativnih procesov v telesu.

V tem imeniku opisana zdravila, ki prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado: protimikrobno sredstvo (antibiotik) nifuratel (trgovsko ime zdravila Macmiror) in številna druga.

Ne prodirajte: antibakterijsko sredstvo(antibiotik) amoksicilin (trgovska imena: Amoksicilin, Amoxicillin, Amoksicilin kapsule 0,25 g, Amoksicilin Watham, Amoksicilin DS, Amoksicilin natrij steril, Amoksicilin Sandoz, Amoksicilin-ratiopharm, Amoksicilin-ratiopharm 250 TC, Amoksicilin prašek za suspenzijo 5 g, Amoksi tablete cillin, Amoksicilin trihidrat, Amoksicilin trihidrat (Purimox), Amosin Gonoform, Gramox-D, Grunamox, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hiconcil, Ecobol) in drugi.

Ko je živčna celica razdražena, se prepustnost celične membrane poveča, zaradi česar natrijevi ioni začnejo prodirati v vlakno. Vstop pozitivno nabitih natrijevih ionov zmanjša elektronegativnost na notranji strani membrane, zato se zmanjša potencialna razlika čez membrano. Zmanjšanje membranskega potenciala v mirovanju imenujemo depolarizacija membrane. Če je stimulacija dovolj močna, doseže sprememba membranskega potenciala mejno vrednost, tako imenovano kritično raven depolarizacije, kar ima za posledico akcijski potencial. Razvoj akcijskega potenciala povzročajo ionski tokovi. V trenutku, ko je zabeležen vrh akcijskega potenciala, pride do plazovitega vstopa natrijevih ionov skozi natrijeve kanale membrane v notranjost. živčno vlakno. Zato je notranja stran membrane začasno pozitivno naelektrena. Skoraj istočasno se začne počasno povečevanje prepustnosti za kalijeve ione, ki zapuščajo celico.Visoka prepustnost natrija je zelo kratkotrajna - traja le delček milisekund, nato pa se vrata natrijevega kanala zaprejo. Na tej točki doseže prepustnost kalija visoko vrednost. Kalijevi ioni hitijo ven Med procesom okrevanja po akcijskem potencialu delo natrijevo-kalijeve črpalke zagotavlja, da se natrijevi ioni "izčrpajo" in kalijevi ioni "izčrpajo" navznoter, tj. vrnitev k prvotni asimetriji njihovih koncentracij na obeh straneh membrane, kar vodi do ponovne vzpostavitve prvotne ravni polarizacije membrane (potencial mirovanja).Ko dražljaj deluje na živec, se pojavi tako imenovani »vse ali- upošteva se zakon nič«: ali se akcijski potencial sploh ne pojavi - reakcija »nič« (če je draženje podpragovno) ali se razvije največja amplituda potenciala za dane pogoje - reakcija »Vse« (če draženje je nad pragom) Med razvojem akcijskega potenciala membrana popolnoma izgubi vzdražljivost, torej v tem obdobju ni draženja. lahko povzroči razvoj novega akcijskega potenciala. To stanje popolne nerazdražljivosti imenujemo absolutna refraktornost. Kot je navedeno zgoraj, je razvoj akcijskega potenciala povezan s povečanjem prepustnosti membrane za natrijeve ione. Med razvojem akcijskega potenciala je membrana kratek čas inaktiviran, kar pomeni, da izgubi sposobnost odzivanja na kakršnekoli vplive z novim povečanjem prepustnosti natrija. Inaktivacija membrane odpravi možnost ponovnega razvoja akcijskega potenciala. Po obdobju absolutne refraktornosti sledi obdobje relativne refraktornosti s t in, ko je ekscitabilna tvorba sposobna odgovoriti z ekscitacijo (razvoj akcijskega potenciala) le na zelo močne dražljaje. Postopoma se razdražljivost povrne normalno raven. Lastnost Refractory™ zagotavlja zlasti enostransko prevajanje impulza vzdolž živčnega vlakna. Določa trajanje refraktornega obdobja pomembna lastnost vzdražljiva tvorba (živčna vlakna, živčne in mišične celice) - labilnost (N. E. Vvedensky). Labilnost ekscitabilne tvorbe lahko označimo z največjim številom impulzov (akcijskih potencialov), ki jih lahko reproducira v 1 s. Krajša kot je refraktorna doba, večja je labilnost.

9. A. Nevrotransmiterji in nevrohormoni Živčne celice nadzorujejo telesne funkcije s pomočjo kemičnih signalnih snovi, nevrotransmiterjev in nevrohormonov. Nevrotransmiterji so kratkotrajne snovi lokalnega delovanja; sprostijo se v sinaptično špranjo in posredujejo signal sosednjim celicam. Nevrohormoni so dolgožive snovi z dolgim ​​dosegom, ki vstopajo v kri. Vendar pa je meja med obema skupinama precej poljubna, saj večina mediatorjev hkrati deluje kot hormoni. Signalne snovi – nevrotransmitorji (ali nevromodulatorji) morajo izpolnjevati številne kriterije. Najprej jih morajo proizvajati nevroni in shraniti v sinapsah; po prejemu živčnega impulza se morajo sprostiti v sinaptično špranjo, selektivno vezati na specifičen receptor na postsinaptični membrani drugega nevrona ali mišične celice in spodbuditi te celice, da opravljajo svoje specifične funkcije. B. Kemična zgradba Po kemijske lastnosti nevrotransmiterje delimo v več skupin. Tabela v diagramu prikazuje najpomembnejše predstavnike nevrotransmiterjev – več kot 50 spojin. Najbolj znan in najpogosteje srečen nevrotransmiter je acetilholin, ester holina in ocetne kisline. Med nevrotransmiterje spadajo nekatere aminokisline, pa tudi biogeni amini, ki nastanejo med dekarboksilacijo aminokislin (glej sliko 183). Znani purinski nevrotransmiterji so derivati ​​adenina. Največjo skupino sestavljajo peptidi in proteini. Majhni peptidi pogosto nosijo na N-koncu ostanek glutaminske kisline v obliki cikličnega piroglutamata (5-oksoprolin; enočrkovna koda:

10. Aminokisline imajo pomembno vlogo pri presnovi in ​​delovanju centralnega živčnega sistema. To ni mogoče pojasniti le z izključno vlogo aminokislin kot virov sinteze velikega števila biološko pomembnih spojin, kot so beljakovine, peptidi, nekateri lipidi, številni hormoni, vitamini in biološko aktivni amini. Aminokisline in njihovi derivati ​​sodelujejo pri sinaptičnem prenosu, pri izvajanju internevronskih povezav kot nevrotransmiterji in nevromodulatorji. Pomemben je tudi njihov energijski pomen, saj so aminokisline glutaminske skupine neposredno povezane s ciklom trikarboksilnih kislin. Če povzamemo podatke o presnovi prostih aminokislin v možganih, lahko sklepamo naslednje:
1. Večja sposobnost živčnega tkiva za vzdrževanje relativne konstantnosti ravni aminokislin.
2. Vsebnost prostih aminokislin v možganih je 8–10-krat višja kot v krvni plazmi.
3. Obstoj visokega koncentracijskega gradienta aminokislin med krvjo in možgani zaradi selektivnega aktivnega transporta preko BBB.
4. Visoka vsebnost glutamata, glutamina, asparaginske, N-acetilasparaginske kisline in GABA. Sestavljajo 75 % nabora prostih aminokislin v možganih.
5. Izrazita regionalnost vsebnosti aminokislin v različnih delih možganov.
6. Obstoj razdeljenih skladov aminokislin v različnih subceličnih strukturah živčnih celic.
7. Aromatske aminokisline so posebnega pomena kot prekurzorji kateholaminov in serotonina.

12. ZNAČILNOSTI METABOLIZMA ŽIVČNEGA TKIVA Dihanje Možgani predstavljajo 2–3 % telesne teže. Hkrati poraba kisika v možganih v stanju fizičnega mirovanja doseže 20–25% celotne porabe celotnega telesa, pri otrocih, mlajših od 4 let, pa možgani porabijo celo 50% kisika, ki ga porabijo celotno telo. Po arteriovenski razliki lahko presojamo velikost možganske porabe različnih snovi iz krvi, vključno s kisikom. Ugotovljeno je bilo, da kri med prehodom skozi možgane izgubi približno 8 vol.% kisika. V 1 minuti je 53–54 ml krvi na 100 g možganskega tkiva. Posledično 100 g možganov porabi 3,7 ml kisika v 1 min, celotni možgani (1500 g) pa 55,5 ml kisika. Izmenjava plinov v možganih je veliko višja od izmenjave plinov v drugih tkivih, zlasti skoraj 20-krat presega izmenjavo plinov v mišičnem tkivu. Intenzivnost dihanja za različna področja možgani niso enaki. Na primer, stopnja dihanja bele snovi je 2-krat nižja od stopnje dihanja sive snovi (čeprav je v beli snovi manj celic). Posebno intenzivno porabljajo kisik celice možganske skorje in malih možganov. Med anestezijo je absorpcija kisika v možganih bistveno manjša. Nasprotno, intenzivnost možganskega dihanja se povečuje z večjo funkcionalno aktivnostjo.

@ 2024 wowway.ru - Diete in prehrana. Diagnostika in testi. Zdravila. holesterol. ateroskleroza