Pripadaju porodici Micrococcoceae. Rod Staphylococcus obuhvata 19 vrsta, od kojih su samo neke patogene za ljude: S.aureus, S.epidermidis i S.saprophyticus. Bolesti su uzrokovane aureusom, rjeđe epidermalnim, a još rjeđe saprofitnim stafilokokom.

Morfologija, fiziologija. Pojedinačne ćelije imaju oblik pravilne kugle, a pri množenju formiraju grozdove u obliku grozdova (slaphyle - grozd). Veličina od 0,5 do 1,5 mikrona. U preparatima od patološkog materijala (iz gnoja) nalaze se pojedinačno, u paru ili u malim klasterima. Staphylococcus aureus ima sposobnost formiranja osjetljive kapsule.

Stafilokoki su fakultativni anaerobi, ali se bolje razvijaju u aerobnim uslovima, Gr+. Na površini gustih hranjivih podloga formiraju okrugle, konveksne, pigmentirane (zlatne, žute, limun žute, bijele) kolonije glatkih rubova; u tečnostima - ujednačena zamućenost. U laboratorijama koriste sposobnost stafilokoka da se razmnožavaju u sredinama sa velikim količinama (6-10%) NaCl ( JSA). Druge bakterije ne mogu tolerirati takvu koncentraciju soli; solna sredina je selektivna za stafilokoke. Sojevi Staphylococcus aureus koji proizvode hemolizine daju kolonije na krvnom agaru, okružene zonom hemolize.

Stafilokoki imaju niz enzima koji razgrađuju mnoge ugljikohidrate i proteine. Test fermentacije glukoze u anaerobnim uslovima ima diferencijalno dijagnostički značaj. Od enzima uključenih u patogenezu stafilokokne infekcije, samo plazmakoagulaza i djelimično Dnaza su karakteristične za S.aureus. Ostali enzimi (hijaluronidaza, proteinaza, fosfataza, muromidaza) su varijabilni (ali ih češće proizvodi S.aureus). Stafilokoki sintetiziraju bakteriocine. Otporan na penicilin (penicilinazu).

Antigeni. Supstance ćelijskog zida: peptidoglikan, teihoične kiseline, protein A, tip-specifični aglutinogeni, kao i kapsula polisaharidne prirode. Peptidoglikan dijeli zajedničke antigene sa peptidoglikanima iz mikrokoka i streptokoka. Antigenost teihoične kiseline povezana je sa amino šećerima. Protein A Staphylococcus aureus sposoban da se nespecifično veže za Fc fragment IgG, te je stoga aglutiniran normalnim ljudskim serumom. Stafilokoki imaju 30 antigena specifičnih za tip proteina. Ali intraspecifična diferencijacija po Ar strukturi se ne koristi u praksi.

Patogenost. Toksini i enzimi štetno djeluju na ćelije i tkiva ljudskog tijela. Faktori patogenosti također uključuju kapsulu, koja sprječava fagocitozu i fiksira komplement, kao i protein A, koji inaktivira komplement i inhibira opsonizaciju pri interakciji sa Fc fragmentom IgG.

S.aureus je sposoban da luči brojne toksine, posebno leukocidin, koji ima štetan učinak na fagocitne ćelije, uglavnom makrofage. Hemolizini (α, β, delta, γ) djeluju lizirajuće na ljudske i životinjske eritrocite (zec, konj, ovca). Glavni je α-toksin koji proizvodi S. aureus. Osim hemolitičkog, ovaj otrov ima kardiotoksično djelovanje i izaziva grčeve koronarne žile i srčanog zastoja u sistoli, utiče na nervne ćelije i neurone, lizira ćelijske membrane i lizozome, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima.

Pojava stafilokoknog trovanja hranom povezana je s djelovanjem enterotoksina koje proizvodi Staphylococcus aureus. Poznato je 6 antigena različitih enterotoksina (ABCDEF).

Eksfolijativni toksini uzrokuju pemfigus, lokalni bulozni impetigo i generalizirani grimizni osip kod novorođenčadi. Bolesti su praćene intraepidermalnim odvajanjem epitela kože, stvaranjem konfluentnih plikova, tečnost u kojima je sterilna. Žarište stafilokokne infekcije najčešće je u pupčanoj rani.

Eksoverzije: plazmakoagulaza vrši koagulaciju plazme (proteini kao da su obučeni u fibrozni omotač koji ih štiti od fagocitoze). Velike koncentracije koagulaze u tijelu pacijenta dovode do smanjenja perifernog zgrušavanja krvi, hemodinamskih poremećaja i progresivnog gladovanja tkiva kisikom.

Hijaluronidaza potiče širenje stafilokoka u tkivima. Lecitinaza uništava lecitin, koji je dio ćelijskih membrana, uzrokujući leukopeniju. Fibrinolizin otapa fibrin, ograničavajući lokalni žarište upale, što doprinosi generalizaciji patološkog procesa. Patogenetska svojstva drugih stafilokoknih egzoenzima (DNaza, muramidaza, proteinaza, fosfataza), koji često prate aktivnost koagulaze, još nisu utvrđena.

Ekologija i distribucija. U prvim danima života osobe stafilokoki se naseljavaju na sluznicama usta, nosa, crijeva, kao i na koži, i dio su nove normalne mikroflore ljudskog tijela.

Stafilokoki stalno ulaze u okolinu iz ljudi. Prisutni su na kućnim predmetima, u vazduhu, u vodi, zemljištu i na biljkama. Ali njihova patogena aktivnost je drugačija, Posebna pažnja se daje Staphylococcus aureus kao potencijalno patogen za ljude. Nakon kontakta sa izvorom infekcije, ne postaju svi ljudi nosioci S. aureus. Formiranje bakterijskog prijenosa je olakšano niskim sadržajem SIgA u nazalnim sekretima i drugim manifestacijama funkcionalnog zatajenja imunološki sistem. Kod takvih osoba formira se rezidentni vagon, tj. Nosna sluznica postaje stalno stanište stafilokoka, na kojem se mikroorganizmi intenzivno razmnožavaju i oslobađaju u okolinu u ogromnim dozama. IN medicinske ustanove njihov izvor su pacijenti s otvorenim gnojno-upalnim procesima (infekcija se prenosi kontaktom). To je olakšano dugim preživljavanjem stafilokoka na okolnim objektima.

Dobro podnose sušenje, pigment ih štiti od štetnog djelovanja sunčeve svjetlosti (direktne sunčeve zrake ubijaju se tek nakon nekoliko sati). Na sobnoj temperaturi ostaju održivi na predmetima za njegu pacijenata 35-50 dana, a na tvrdoj opremi desetine dana. Kada se prokuvaju, umiru momentalno, osjetljivi su na dezinficijense, na briljantnu zelenu boju, što omogućava široku primjenu u liječenju površinskih upalnih kožnih oboljenja.

Patogeneza ljudskih bolesti. Sposoban da inficira bilo koje tkivo ljudskog tijela. To su lokalni gnojno-upalni procesi (čirevi, karbunuli, gnojenje rana, bronhitis, pneumonija, upala srednjeg uha, tonzilitis, konjuktivitis, meningitis, endokarditis, enterokolitis, trovanje hranom, osteomijelitis). Generiranje bilo kojeg oblika lokalnog procesa završava sepsom ili septikopiemijom. Osobe s imunodeficijencijom češće razvijaju stafilokokne infekcije.

Imunitet. Odrasli su otporni jer... imaju prirodne zaštitne mehanizme i specifična antitela koja se stiču tokom života kroz kontakt sa pacijentima i nosiocima. U procesu stafilokokne infekcije dolazi do senzibilizacije organizma.

U formiranju imuniteta važna su i antimikrobna, antitoksična i antienzimska antitijela. Stepen zaštite određen je njihovim titrom i mjestom djelovanja. Sekretorni IgA igra važnu ulogu, osiguravajući lokalni imunitet sluzokože. Antitijela na teihoinsku kiselinu otkrivaju se u krvnom serumu odraslih i djece s teškim stafilokoknim infekcijama: endokarditis, osteomijelitis, sepsa.

Laboratorijska dijagnostika. Materijal (gnoj) se podvrgava bakterioskopiji i inokulira na hranljive podloge. Bakteriološkom metodom se ispituju krv, sputum i izmet. Nakon izolacije čiste kulture, vrsta se određuje na osnovu brojnih karakteristika. U slučaju izolacije S.aureus, određuju se plazmakoagulaza, hemolizin i A-protein.

Serodijagnostika: RP (alfa toksin), RNGA, ELISA.

Da bi se utvrdio izvor i putevi širenja infekcije, izolovane kulture se fagotipiziraju. Laboratorijska analiza svakako uključuje određivanje osjetljivosti izolirane kulture ili kultura na antibiotike.

Prevencija i liječenje. Prevencija je usmjerena na identifikaciju nositelja S.aureus, uglavnom među osobljem medicinske ustanove, u svrhu njihove rehabilitacije. Posebna pažnja posvećena je prevenciji stafilokoknih infekcija novorođenčadi.

Za liječenje akutnih stafilokoknih bolesti propisuju se antibiotici, čiji je izbor određen osjetljivošću izolirane kulture na set lijekova. Za septičke procese daje se antistafilokokni imunoglobulin ili antistafilokokna plazma. Za liječenje kroničnih stafilokoknih infekcija (hroniosepsa, furunkuloza i dr.) koriste se stafilokokni toksoid i autovakcina, koji stimulišu sintezu antitoksičnih i antimikrobnih antitijela.

Stafilokoki su poznati kao uzročnici gnojno-septičkih infekcija kod ljudi i životinja. Zajedno sa članovima porodice Enterobacteriaceae zauzimaju vodeće mjesto u etiologiji gnojnih bolesti. Rod Staphylococcus uključuje 35 razne vrste. Ovisno o njihovoj sposobnosti da proizvode koagulazu, enzim koji uzrokuje koagulaciju krvne plazme, dijele se u dvije grupe: koagulazno pozitivne i koagulazno negativne. Stanište stafilokoka su ljudi i toplokrvne životinje, vanjsko okruženje. Lokalizacija kod ljudi - koža i sluzokože, debelo crijevo. Izvor stafilokokne infekcije je bolesna osoba ili zdrav nosilac. Putevi prenosa: kapljice u vazduhu, prašina iz vazduha, kontakt, hrana. Osjetljivost na infekciju ovisi o opšte stanje tijelo i starost. Najosjetljivija su djeca, posebno novorođenčad i djetinjstvo. Normalno, sposobnost stafilokoka za invaziju i otpornost domaćina su dobro izbalansirani, tako da se infekcija ne razvija sve dok ne dođe do situacije kada se naiđe na visoko virulentni mikroorganizam ili makroorganizam sa smanjenom otpornošću.

Najpoznatiji predstavnik koagulazno pozitivnih stafilokoka je S. aureus (Staphylococcus aureus). Javlja se u prednjim nosnim prolazima kod 20-40% zdravih odraslih osoba. U otprilike 1/3 populacije stalno se izlučuje iz nosa, 1/3 ima prolazno nošenje, a 1/3 je slobodna. S.aureus se najčešće izoluje od gnojna patologija, uzrokuje niz bolesti: folikulitis, čireve i karbunule, hidroadenitis, mastitis, infekcije rana, bakterijemija i endokarditis, meningitis, perikarditis, plućne infekcije, osteomijelitis i artritis, gnojni miozitis, trovanje hranom, sindrom toksični šok. Navedene bolesti su uzrokovane faktorima patogenosti: kapsularni polisaharidi, peptidoglikani i teihoične kiseline, protein A, enzimi, hemolizini, toksini (eksfolijativni, enterotoksini od A do E, H i I), superantigen koji pripada enterotoksinu (TSST-1). ), uzrokujući sindrom toksičnog šoka.

Svi ostali stafilokoki pozitivni na koagulazu izolirani su uglavnom od životinja i rijetko od ljudi, ali u nekim slučajevima mogu uzrokovati gnojno-upalne bolesti kod ljudi.

Među koagulazno negativnim stafilokokom, oni su najznačajniji u ljudskoj patologiji S. epidermidis I S. saprophyticus. Mogu uzrokovati infekcije urinarnog trakta, osteomijelitis, bakterijemija, infekcije novorođenčadi na odjeljenjima intenzivne njege, očne bolesti, kožne infekcije, oštetiti srčane zaliske, uzrokovati gnojna upala prilikom operacija zamjene srčanih zalistaka umjetnim, prilikom operacije premosnice organa, primjene intravenskih katetera, katetera za hemodijalizu, kao i prilikom angioplastike.

Trenutno, mikroorganizmi iz roda Staphylococcus igraju vodeću ulogu među patogenima bolničke infekcije. Penicilin je do određenog vremena bio glavni lijek izbora u liječenju teških gnojnih infekcija uzrokovanih S. aureus. Tada su se počeli pojavljivati ​​sojevi otporni na ovaj antibiotik. Pokazalo se da je otpornost na penicilin nastala zbog proizvodnje enzima laktamaze, koji uništava β-laktamski prsten u molekulu penicilina. Trenutno je oko 80% izolovanih sojeva S. aureus sintetiziraju β-laktamazu. Umjesto penicilina, u slučaju izolacije sojeva otpornih na penicilin, koriste se polusintetski penicilini otporni na β-laktamazu. Ali od 80-ih godina, sojevi počinju da se ističu S. aureus otporan na ovu grupu antibiotika, posebno na oksacilin i meticilin. Otpornost takvih sojeva povezana je sa proizvodnjom proteina koji veže penicilin (PBP 2a), čija je sinteza povezana sa akvizicijom hromozomskog gena mecA od strane stafilokoka. Sojevi S. aureus Oni koji posjeduju ovaj gen pokazuju otpornost na sve β-laktamske antibiotike, uključujući cefalosporine. S. aureus sa navedenim mehanizmom rezistencije dodeljuje se termin sojevi rezistentni na meticilin. U nekim slučajevima, otpornost na polusintetičke peniciline može biti posljedica prekomjerne proizvodnje β-laktamaza. U ovom slučaju, rezistencija na polusintetičke peniciline, kada se utvrdi u laboratorijskim uslovima, okarakterizirana je kao umjerena. Sojevi otporni na meticilin S. aureusčesto pokazuju rezistenciju na druge antibiotike, posebno na eritromicin i klindamicin. Zbog njihove distribucije u nizu stranim zemljama Vankomicin i teikoplanin počinju da se koriste kao antibiotici izbora. Ali već 1996. godine pojavili su se prvi izvještaji o izolaciji sojeva S. aureus sa umjerenom otpornošću na vankomicin (MIC=8 μg/ml.), a od 2002. godine i sojevi sa visokom rezistencijom (MIC>32 μg/ml.). Sojevi otporni na meticilin također su otkriveni među S.epidermidis, a sojevi otporni na vancomycetes među S. haemolyticus.

Za liječenje gnojno-septičkih infekcija uzrokovanih stafilokokom, danas se široko koriste terapijski bakteriofagi, monofagi i kombinirani, koji sadrže rase faga koji liziraju stanice nekoliko vrsta patogena. Za razliku od antibiotika, oni ne potiskuju rast normalne ljudske simbiotske mikroflore i ne dovode do disbioze. Međutim, mora se imati na umu da fagi izazivaju i razvoj rezistencije kod stafilokoka, pa je prije njihove upotrebe, kao i prije upotrebe antibiotika, potrebno provjeriti osjetljivost na njih u izoliranih sojeva stafilokoka.

Indikacije za pregled. Znakovi gnojno-septička infekcija, pregled medicinsko osoblje za prevoznika.

Materijal za istraživanje. Krv, CSF, gnoj, iscjedak iz rane, majčino mleko, nazalni brisevi; ispiranje c medicinska oprema i inventar.

Etiološka laboratorijska dijagnoza uključuje izolacija patogena hranljive podloge, identifikujući njegov DNK.

Komparativne karakteristike metoda laboratorijska dijagnostika, indikacije za upotrebu raznih laboratorijskih pretraga. Tehnika za izolaciju patogena je sada dobro uspostavljena. Mikroorganizmi su prilično otporni na faktore spoljašnje okruženje, stoga, ako se odabrani biološki materijal ne može odmah koristiti za istraživanje, možete koristiti posebne kontejnere i transportne medije. Tehnika prikupljanja i transporta biološkog materijala u kliničku dijagnostičku laboratoriju detaljnije je opisana u preanalitičkim fazama dijela studije. U pravilu, 3-4 dana je dovoljno za izolaciju patogena. Izuzetak je izolacija stafilokoka iz krvi. U ovom slučaju, uspjeh tehnike će uvelike ovisiti o tome pravi izbor vrijeme za vađenje krvi i prisutnost antibakterijskih lijekova u krvi pacijenata.

Identifikacija specifičnog DNK fragmenta S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus PCR metoda se koristi za proučavanje različitih bioloških materijala. Rezultati detekcije DNK PCR metodom imaju kvalitativni i kvantitativni format. Moguće je istovremeno detektovati i kvantitacija DNK otporan na meticilin S. aureus i meticilin rezistentni koagulaza negativni stafilokoki. Ova studija je jednostavna i ponovljiva, što omogućava optimizaciju epidemiološkog nadzora širenja sojeva otpornih na meticilin, značajno smanjujući vrijeme i radni intenzitet studije. Međutim, identificiranje specifičnog DNK fragmenta S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus PCR metoda ne dozvoljava identifikaciju živih mikroorganizama niti određivanje njihove osjetljivosti na antibiotike.

Osobine interpretacije rezultata laboratorijskih istraživanja. Prilikom pregleda sterilnog biološkog materijala (krv, likvor) klinički značaj ima detekciju S. aureus u bilo kojoj koncentraciji. U nesterilnom biološki materijal Samo visoke koncentracije imaju klinički značaj S. aureus, što znači njegovu vodeću ulogu u upalnim procesima.

STYLAB nudi test sisteme za analizu sadržaja Staphylococcus aureus u prehrambenih proizvoda i okoline mikrobiološkim metodama, kao i da se pomoću PCR-a odredi DNK ove bakterije.

Staphylococcus aureus ( Staphylococcusaureus) je sveprisutna gram-pozitivna, nepomična, fakultativno anaerobna bakterija koja ne stvara spore koja pripada koki - sfernim bakterijama. Ovaj mikroorganizam je dio normalna mikroflora kože i sluzokože u 15-50% zdravi ljudi i životinje.

Neki sojevi ove bakterije su otporni na. Najpoznatiji od njih je Staphylococcus aureus otporan na meticilin (MRSA). Dugo vrijeme smatran je uzročnikom bolničkih infekcija, ali od sredine 1990-ih poznato je da se bolest javlja kod ljudi koji nisu bili hospitalizirani. Najčešće su to bile gnojne lezije kože, ali prilikom češanja lezija MRSA je ušla u krvotok i zahvatila druge organe. Staphylococcus aureus otporan na meticilin bio je osjetljiv na vankomicin - toksični antibiotik, što vam, međutim, omogućava da uništite ovaj mikroorganizam.

Još jedna bakterija otporna na antibiotike je Staphylococcus aureus (VRSA) otporan na vankomicin. Doktori i naučnici su iščekivali ovaj organizam otkad su saznali za postojanje MRSA i enterokoka otpornog na vankomicin (VRE), nepatogenog organizma koji živi u crijevima, jer je horizontalni prijenos omogućio mogućnost izmjene gena između ovih bakterija. VRSA je prvi put otkrivena 2002. godine i zaista je bila otporna na sve postojeće bolesti u to vrijeme. jaki antibiotici. Međutim, njegov slaba tačka pokazalo se da je osjetljiv na stari sulfanilamid - Bactrim.

Staphylococcus aureus se nalazi u zemljištu i vodi, često kontaminira prehrambene proizvode i može zaraziti sva tkiva i organe: kožu, potkožnog tkiva, pluća, centralno nervni sistem, kosti i zglobove itd. Ova bakterija može uzrokovati sepsu, gnojne lezije kože i infekcije rana.

Optimalna temperatura za Staphylococcus aureus je 30-37 °C. Može izdržati zagrijavanje do 70-80 °C 20-30 minuta, suhu toplinu do 2 sata. Ova bakterija je otporna na sušenje i salinitet i sposobna je rasti na podlogama koje sadrže 5-10% kuhinjske soli, uključujući riblji i mesni balik i druge proizvode. Većina dezinficijensa ubija Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus proizvodi širok spektar toksina. Membranotoksini (hemolizini) četiri vrste obezbeđuju hemolizu; osim toga, membranski toksin α u eksperimentima izaziva nekrozu kože, a kada se daje intravenozno, smrt životinja. Postoje dvije vrste pilinga koji oštećuju stanice kože. Leukocidin (panton-valentinov toksin) uzrokuje poremećaj ravnoteže vode i elektrolita u ćelijama leukocita, posebno makrofaga, neutrofila i monocita, što dovodi do njihove smrti.

U skladu sa TR CU 021/2011 i drugim dokumentima, sadržaj koagulazno pozitivnih stafilokoka u prehrambenim proizvodima je takođe ograničen. To su bakterije koje proizvode koagulazu, enzim koji uzrokuje zgrušavanje krvne plazme. Osim toga S. aureus To uključuje S. delphini, S. hyicus, S. intermedius, S. lutrae, S. pseudintermedius I S. schleiferi podvrsta coagulans. Prema nekim izvještajima, S. leei je takođe koagus-pozitivan.

Za određivanje Staphylococcus aureus u uzorcima koriste se kako mikrobiološke metode, uključujući selektivne podloge, tako i DNK analiza PCR metodom.

Književnost

1. UREDU. Pozdeev. Medicinska mikrobiologija. Moskva, GEOTAR-MED, 2001.
2. Jessica Sachs. Mikrobi su dobri i loši. Per. sa engleskog Petra Petrova - Moskva: AST: CORPUS, 2013 - 496 str.
3. Martin M. Dinges, Paul M. Orwin i Patrick M. Schlievert. „Egzotoksini Staphylococcus aureus„Clinical Microbiology Reviews (2000) 13(1): 16-34.
4. Jin M, Rosario W, Watler E, Calhoun DH. Razvoj velikog obima HPLC-baziranog prečišćavanja ureaze iz Staphylococcus leei i određivanje strukture podjedinica. Protein Expr Purif. mar 2004; 34(1): 111-7.

Staphylococcus aureus otporan na meticilin - uzročnici bolničkih infekcija: identifikacija i genotipizacija

RAZVIJENI: Federalna služba za nadzor zaštite prava potrošača i blagostanja ljudi (G.F. Lazikova, A.A. Melnikova, N.V. Frolova); Državna ustanova "Istraživački institut za mikrobiologiju i epidemiologiju po imenu N.F. Gamaleya RAMS" Moskva (O.A. Dmitrenko, V.Ya. Prokhorov., akademik Ruske akademije medicinskih nauka A.L. Ginzburg).


ODOBRIO sam

Zamjenik šefa Federalne službe za nadzor zaštite prava potrošača i ljudske dobrobiti L.P. Gulchenko 23. jula 2006.

1 područje upotrebe

1 područje upotrebe

1.1. Ove smjernice pružaju informacije o ulozi meticilin rezistentnih sojeva Staphylococcus aureus u nastanku bolničkih infekcija, njihovim mikrobiološkim i epidemiološkim karakteristikama, te ocrtavaju tradicionalne i molekularno genetske metode identifikacije i tipizacije.

1.2. Izrađene su metodološke preporuke za pomoć stručnjacima organa i ustanova koje vrše državni sanitarni i epidemiološki nadzor, te medicinskim ustanovama koje organizuju i sprovode preventivne i protivepidemijske mjere za suzbijanje bolničkih infekcija.

2. Normativne reference

2.1. Federalni zakon "O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva" N 52-FZ od 30. marta 1999. (sa dopunama 30. decembra 2001., 10. januara, 30. juna 2003., 22. avgusta 2004.)

2.2. Pravilnik o Državnoj sanitarnoj i epidemiološkoj službi Ruske Federacije, odobren Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 554 od 24. jula 2000. godine.

2.3. Rezolucija broj 3 od 5. oktobra 2004. „O stanju incidencije bolničkih zaraznih bolesti i mjerama za njihovo smanjenje.”

2.4. Smjernice MU 3.5.5.1034-01 * „Dezinfekcija test materijala inficiranog bakterijama I-IV grupa patogenosti pri radu PCR metodom.”
________________
* Na teritoriji Ruska Federacija dokument nije validan. MU 1.3.2569-09 je na snazi. - Napomena proizvođača baze podataka.

2.5. Smjernice MUK 4.2.1890-04 "Određivanje osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove."

2.6. Smjernice za epidemiološki nadzor bolničkih infekcija od 02.09.87. N 28-6/34.

3. Opće informacije

U posljednjoj deceniji problem bolničkih infekcija (HAI) postao je izuzetno važan za sve zemlje svijeta. To je prije svega zbog značajnog povećanja broja bolničkih sojeva mikroorganizama otpornih na širok spektar antimikrobna sredstva. Uprkos značajnom nedostatku prijavljivanja, godišnje se u Ruskoj Federaciji registruje oko 30 hiljada slučajeva bolničkih infekcija, uz minimalnu ekonomsku štetu koja iznosi više od 5 milijardi rubalja godišnje. Među uzročnicima bolničkih infekcija jedno od prvih mjesta i dalje pripada mikroorganizmima roda Staphylococcus, čiji je najpatogeniji predstavnik S. aureus. Epidemiološka situacija je komplicirana zbog široko rasprostranjenosti u bolnicama, kao i pojave kliničkih izolata u okruženju zajednice. S. aureus rezistentni na oksacilin (ORSA ili MRSA). MRSA može uzrokovati različite kliničke oblike bolničkih infekcija, uključujući i najteže, kao što su bakterijemija, upala pluća, sindrom septičkog šoka, septički artritis, osteomijelitis i druge, koje zahtijevaju dugotrajno i skupo liječenje. Pojava komplikacija uzrokovanih MRSA-om dovodi do povećanja vremena hospitalizacije, stope mortaliteta i značajnih ekonomskih gubitaka. Pokazalo se da je povećanje učestalosti bolničkih infekcija uočenih u bolnicama širom svijeta posljedica širenja epidemijskih sojeva MRSA, od kojih su mnogi sposobni proizvoditi pirogene toksine - superantigene koji potiskuju imuni odgovor na S. aureus.

Od kasnih 90-ih godina prošlog vijeka, u ruskim bolnicama došlo je do povećanja učestalosti izolacije MRSA, koja je u velikom broju bolnica dostigla 30-70%. To čini upotrebu mnogih antimikrobnih lijekova neefikasnom i značajno pogoršava kvalitet zdravstvene zaštite stanovništva. U ovim uslovima, sve važnije postaje unapređenje metoda epidemiološkog i mikrobiološkog praćenja u cilju identifikacije epidemiološki značajnih sojeva.

4. Karakteristike MRSA kao patogena bolničkih infekcija

4.1. Taksonomija i biološke karakteristike

Posljednjih godina uočen je jasan trend rasta bolničkih infekcija uzrokovanih oportunističkim gram-pozitivnim mikroorganizmima, a posebno predstavnicima roda Staphylococcus. Prema 9. izdanju Bergeyjevog vodiča za bakterije (1997), stafilokoki su klasifikovani kao gram-pozitivni fakultativni anaerobni koki zajedno sa rodovima Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus I Vagococcus. Stafilokoki se razlikuju od ostalih predstavnika ove grupe po nizu svojstava, uključujući karakteristično umetanje mikrobnih ćelija u kulturu u obliku grožđa, sposobnost rasta u temperaturnom rasponu od 6,5 do 45 ° C, s pH u rasponu od 4.2-9, 3, u prisustvu povećane koncentracije NaCl (do 15%) i 40% žuči. Stafilokoki imaju izraženu biohemijsku aktivnost. Pozitivni su na katalazu, redukuju nitrate u nitrit ili plinoviti dušik, hidroliziraju proteine, hipurat, masti, tween, razgrađuju veliki broj ugljenih hidrata u aerobnim uslovima sa formiranjem sirćetna kiselina a male količine CO, međutim, eskulin i škrob se po pravilu ne hidroliziraju i ne stvaraju indol. Kada se uzgajaju u aerobnim uvjetima, zahtijevaju aminokiseline i vitamine; kada se uzgajaju u anaerobnim uvjetima, zahtijevaju dodatne izvore uracila i fermentabilnog ugljika. Ćelijski zid sadrži dvije glavne komponente - peptidoglikan i povezane teihoične kiseline. Sastav peptidoglikana uključuje glikan izgrađen od jedinica koje se ponavljaju: ostataka N-acetilglukozamina i N-acetilmuramske kiseline, za koje su zauzvrat vezane peptidne podjedinice koje se sastoje od N (L-alanin-D-izoglutamil)-L-lizil-D- ostaci alanin Peptidne podjedinice su umrežene pentapeptidnim mostovima koji se sastoje isključivo ili uglavnom od glicina. Za razliku od drugih gram-pozitivnih fakultativnih anaerobnih koka, stafilokoki su osjetljivi na djelovanje lizostafina, endopeptidaze koja hidrolizira glicil-glicin veze u interpeptidnim mostovima peptidoglikana, ali su otporni na djelovanje lizozima. Sadržaj gvanidina+citozina u strukturi DNK Staphylococcus na nivou od 30-39% ukazuje na filogenetsku blizinu rodova Enterococcus, Bacillus, Listeria I Planococcus. Rod Staphylococcus ima 29 vrsta, a najpatogenija među njima i za ljude i za mnoge sisare je vrsta Staphylococcus aureus. To se objašnjava sposobnošću predstavnika ove vrste da proizvode veliki broj ekstracelularnih proizvoda, koji uključuju brojne toksine i enzime uključene u kolonizaciju i razvoj. infektivnog procesa. Gotovo svi sojevi luče grupu egzoproteina i citotoksina, koja uključuje 4 hemolizina (alfa, beta, gama i delta), nukleaze, proteaze, lipaze, hijaluronidaze i kolagenaze. Glavna funkcija ovih enzima je da pretvore tkiva domaćina u hranjivi supstrat neophodan za proliferaciju mikroba. Neki sojevi proizvode jedan ili više dodatnih egzoproteina, to uključuje toksin sindroma toksičnog šoka, stafilokokne enterotoksine (A, B, Cn, D, E, G, H, I), eksfolijativne toksine (ETA i ETB) i leukocidin. Najpoznatija taksonomski značajna karakteristika S. aureus je sposobnost koagulacije krvne plazme, što je posljedica proizvodnje ekstracelularnog izlučenog proteina molekularne težine od oko 44 kDa. Interakcijom sa protrombinom, plazmakoagulaza aktivira proces pretvaranja fibrinogena u fibrin. Nastali ugrušak štiti mikrobne stanice od djelovanja baktericidnih faktora makroorganizma i pruža povoljno okruženje za njihovu reprodukciju. Nakon toga, kao rezultat rastvaranja fibrinskog ugruška, umnoženi mikroorganizmi ulaze u krvotok, što može dovesti do razvoja generaliziranih oblika infekcije. U 8. izdanju Bergeyjevog Vodiča za identifikaciju bakterija (1974), stafilokoki su okarakterisani kao mikroorganizmi obično osjetljivi na antibiotike kao što su β-laktami, makrolidi, tetraciklini, novobiocin i hloramfenikol, te otporni na polimiksin i polimiksin. Ovaj stav je opovrgnut širokim širenjem prvih sojeva otpornih na penicilin, a kasnije i na meticilin. Prvi polusintetski penicilin, meticilin, otporan na djelovanje stafilokokne β-laktamaze, bio je namijenjen za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima otpornim na penicilin. Međutim, manje od dvije godine nakon njegovog uvođenja u medicinska praksa 1961. godine pojavili su se prvi izvještaji o izolaciji sojeva Staphylococcus aureus (MRSA) otpornih na meticilin. Oni su postali problem za specijaliste tek sredinom 70-ih - početkom 80-ih godina prošlog stoljeća, kada je postalo očigledno da, imajući sva karakteristična morfološka, ​​kulturološka, ​​fiziološka i biohemijska svojstva karakteristična za Staphylococcus aureus, MRSA ima svoje biološke karakteristike. Prvo, jedinstveni biohemijski mehanizam rezistencije na meticilin im pruža otpornost na sve polusintetičke peniciline i cefalosporine. Drugo, takvi sojevi su sposobni da "akumuliraju" gene otpornosti na antibiotike i stoga su često rezistentni na nekoliko klasa antimikrobnih lijekova u isto vrijeme, što značajno otežava liječenje pacijenata. I konačno, treće, takvi sojevi su sposobni za širenje epidemije i uzrokovati teške oblike bolničkih infekcija. Iako je meticilin u narednim godinama zamijenjen oksacilinom ili dikloksacilinom, termin MRSA je postao čvrsto utemeljen u naučnoj literaturi.

4.2. Klinički značaj

Trenutno su MRSA vodeći uzročnici bolničkih infekcija u bolnicama u mnogim zemljama svijeta. Učestalost njihove izolacije u bolnicama u SAD-u, Japanu i mnogim zapadnoevropskim zemljama dostiže 40-70%. Čini se da su jedini izuzeci određeni broj skandinavskih zemalja, u kojima su historijski poduzete stroge protivepidemijske mjere za kontrolu širenja takvih sojeva. U bolnicama Ruske Federacije, učestalost izolacije MRSA kreće se od 0 do 89%. Najveća učestalost oslobađanja opažena je na intenzivnoj njezi, opekotinama, traumi i hirurškim odeljenjima bolnice koje se nalaze u velikim gradovima. Jedan od glavnih razloga za ovaj obrazac je koncentracija pacijenata sa poremećajem integriteta u takvim bolnicama. kože i oštećene imunološke barijere. Najčešće mjesto infekcije su postoperativne i opekotine Airways. Primarna i sekundarna bakteriemija opažena je kod približno 20% inficiranih pacijenata. U slučaju infekcije kod pacijenata sa opekotinama, učestalost bakterijemije se često povećava na 50%. Faktori koji doprinose nastanku bakterijemije uključuju prisustvo centralnog venskog katetera, anemiju, hipotermiju i nazalni nos. Razvoj bakterijemije značajno povećava vjerovatnoću fatalni ishod. Smrtnost od bakterijemije je posebno visoka među pacijentima u jedinicama za opekotine i intenzivne njege, gdje može dostići 50% u poređenju sa 15% u kontrolnoj grupi. Rizik od smrti je skoro tri puta veći među pacijentima sa MRSA bakteremijom u poređenju sa pacijentima inficiranim sojevima osetljivim na meticilin. S. aureus. Razvoj bolničke bakteremije dovodi do značajnog povećanja troškova hospitalizacije. IN savremenim uslovima Liječenje takvih pacijenata obično je potrebno intravenozno davanje vankomicin, teikoplanin ili linezolid, ali je klinička efikasnost ovih lijekova često značajno niža od one antibiotika koji se koriste za liječenje pacijenata s komplikacijama uzrokovanim osjetljivošću na meticilin. S. aureus. Prema američkim Centrima za kontrolu bolesti, prosječna dužina boravka za operaciju pacijenta je 6,1 dan, dok se povećava na 29,1 dan za komplikacije uzrokovane MRSA-om, s prosječnim troškovima koji rastu sa 29.455 dolara na 92.363 dolara po slučaju.

Bolesti uzrokovane MRSA mogu početi tijekom liječenja antibioticima, uključujući aminoglikozide i cefalosporine. S tim u vezi, treba napomenuti da neadekvatno propisivanje antibiotika u slučajevima teških bolničkih infekcija dramatično pogoršava prognozu bolesti. Smrtnost od komplikacija uzrokovanih MRSA značajno varira i ovisi kako o dobi pacijenta tako i o starosti prateća bolest(arterijska hipertenzija, dijabetes itd.), te od dodavanja dodatne mikroflore. Najčešće sekundarne manifestacije MRSA infekcije su endokarditis, hematogeni osteomijelitis i septički artritis. Jedna od najozbiljnijih komplikacija uzrokovanih MRSA-om je sindrom toksičnog šoka (TSS). Kliničke manifestacije TSS uključuje sljedeći kompleks simptoma: hipertermiju, osip, povraćanje, dijareju, hipotenziju, generalizirani edem, sindrom akutnog respiratornog distresa, zatajenje više organa, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. TSS se može razviti kao komplikacija nakon porođaja, operacije ili superinfekcije S. aureus oštećenje dušnika uzrokovano virusom gripe. Nedavno opisana stafilokokna šarlah i sindrom perzistentne deskvamacije epitela smatraju se varijantama TSS-a.

4.3. Faktori patogenosti i virulencija

Mnogi epidemični sojevi MRSA proizvode pirogene toksine sa superantigenskom aktivnošću (PTSAg), koji uključuju enterotoksine A, B, C i toksin sindroma toksičnog šoka (TSST-1). Interakcijom sa varijabilnim regionom - lancem T-ćelijskih receptora, PTSAg aktiviraju značajnu populaciju (10-50%) T-limfocita, što dovodi do oslobađanja velikih količina citokina. Superantigeni su sposobni uništiti endotelne stanice i mogu eliminirati neutrofile iz područja upale. Oni uzrokuju ili komplikuju patogenezu akutnog i hronične bolesti ljudi, kao što su septički šok, sepsa, septički artritis, glomerulonefritis i neki drugi. Sindrom nemenstrualnog toksičnog šoka može biti povezan ne samo sa sojevima koji proizvode TSST-1, već i sa sojevima koji proizvode enterotoksine A, B i C. Treba imati na umu da je prepoznavanje post-hirurškog toksičnog šoka često teško zbog odsutnost znakova karakterističnih za suppuration Staphylococcus aureus u području kirurške rane. Postoji korelacija između senzibilizacije stafilokoknim enterotoksinima A i B i težine bolesti kao npr. alergijski rinitis, atopijski dermatitis, bronhijalna astma, reaktivni artritis. Geni koji određuju sintezu PTSAg-ova mogu biti locirani na mobilnim genetskim elementima (bakteriofagi „ostrva patogenosti”) unutar MRSA hromozoma.

Virulencija MRSA ostaje kontroverzna. Praktično ne izazivaju bolest kod zdravog medicinskog osoblja. Međutim, brojne studije su pokazale da je prognoza za teške oblike bolničkih infekcija, kao što su upala pluća i bakteremija, značajno lošija kod pacijenata zaraženih MRSA u odnosu na pacijente inficirane meticilin osjetljivim S. aureus.

4.4. Genetska kontrola rezistencije na meticilin i fenotipske ekspresije

Meta β-laktamskih antibiotika (i penicilina i cefalosporina) su trans- i karboksipeptidaze - enzimi uključeni u biosintezu glavne komponente ćelijskog zida mikroorganizama - peptidoglikana. Zbog svoje sposobnosti da se vežu za penicilin i druge β-laktame, ovi enzimi se nazivaju proteini koji vežu penicilin (PBP). U Staphylococcus aureus Postoje 4 PBP-a, koji se razlikuju po molekularnoj težini i funkcionalnoj aktivnosti. Otpornost sojeva Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentnih na meticilin na β-laktamske antibiotike nastaje zbog proizvodnje dodatnog proteina koji veže penicilin, PSB-2, koji je odsutan kod osjetljivih mikroorganizama. Kada β-laktamski antibiotik potiskuje aktivnost glavnih proteina koji vežu penicilin, PSB-2, zbog svog nižeg afiniteta za lijekove ove grupe nastavlja funkcionirati i održava vitalnost mikrobne stanice. Sintezu PSB-2" kodira gen mec A, nalazi se na hromozomu S. aureus, u određenom regionu koji se nalazi samo u sojevima stafilokoka otpornim na meticilin - mec DNK. Mjeseci DNK predstavlja nova klasa mobilni genetski elementi, koji se naziva stafilokokna hromozomska kaseta mec(Stafilokokna hromozomska kaseta mec=SCC mec). Otkriveno je postojanje 4 tipa SCC mec, koji se razlikuju kako po veličini (od 21 do 66 kb) tako i po skupu gena koji čine ove kasete. Podjela na tipove zasniva se na razlikama u genima koji formiraju sam kompleks mec i u skupu gena koji kodiraju rekombinaze ccrA I ccrV, uključen u različite kombinacije u kaseti stafilokoknih hromozoma (slika 1). Kompleks mec može uključivati: mecA- strukturni gen koji određuje sintezu PSB-2"; jamecA; mecR1- gen koji prenosi signal u ćeliju o prisutnosti -laktamskog antibiotika u okolini; kao i sekvence umetanja IS 43 1 i IS 1272 . Trenutno su poznate 4 varijante kompleksa mec(Sl. 2).

Fig.1. SCCmec tipovi

Karakteristike tipova SCC mec

Fig.1. SCC tipovi mec

Fig.2. Genetička struktura mek kompleksa različitih klasa

Genetska struktura kompleksa mec razne klase

Klasa A, IS431 - mec A- mec R1- mec 1

- Klasa B, IS431 - mec A- mec R1-IS1272

- Klasa C, IS431 - mec A- mec R1-IS431

- Klasa D, IS431 - mec A- mec R1

Fig.2. mecA- strukturni gen koji određuje sintezu PSB-2"; ja cI - regulatorni gen koji utiče na transkripciju mecA;
mecR1 - gen koji prenosi signal u ćeliju o prisutnosti u okruženju -laktamski antibiotik; IS431 i je1272 - sekvence umetanja

Dodatno, razlike između tipova kaseta mec uzrokovane su prisustvom niza dodatnih gena lociranih u genetskim regijama J1a, J1b.

Jedinstvenost rezistencije na meticilin je i u postojanju fenomena heterorezistencije, čija je suština da u uslovima inkubacije na 37 °C ne pokazuju sve ćelije populacije otpornost na oksacilin. Genetska kontrola fenomena heterorezistencije još nije u potpunosti razjašnjena. Poznato je samo da na ekspresiju rezistencije mogu uticati regulatorni geni - laktamaza, kao i niz dodatnih gena, tzv. fem (faktori bitni za rezistenciju na meticilin) ​​ili aux, lokalizovani u razni dijelovi hromozoma S. aureus, izvan SCC mec. Složenost regulacije očituje se u fenotipskim razlikama. Postoje 4 stabilna fenotipa (klase) rezistencije. Prve tri klase su heterogene. To znači da u populacijama stafilokoka koji pripadaju ovim klasama postoje subpopulacije mikrobnih ćelija sa različitim nivoima otpornosti. U ovom slučaju, stafilokokni klonovi dobijeni iz izolovanih kolonija (nastalih tokom prosijavanja primarne kulture) u potpunosti se poklapaju u populacijskom sastavu sa originalnom kulturom.

Klasa 1. Rast 99,99% ćelija je potisnut oksacilinom u koncentraciji od 1,5-2 μg/ml, rast 0,01% mikroba je potisnut samo pri 25,0 μg/ml.

Klasa 2: 99,9% ćelija je inhibirano pri koncentracijama oksacilina od 6,0-12,0 µg/mL, dok je 0,1% mikroba inhibirano pri koncentracijama >25,0 µg/mL.

Klasa 3. Rast 99,0-99,9% ćelija inhibira se pri koncentraciji od 50,0-200,0 μg/ml, a samo rast od 0,1-1% mikrobne populacije je potisnut pri koncentraciji oksacilina od 400,0 μg/ml.

Klasa 4. Predstavnike ove klase karakteriše homogeni nivo rezistencije koji prelazi 400,0 μg/ml za celu populaciju.

Zbog prisutnosti heterogenosti u rezistenciji na oksacilin, može biti teško identificirati MRSA korištenjem tradicionalnih mikrobioloških metoda.

4.5. Karakteristike epidemiologije MRSA

Koristeći različite metode molekularne genetske tipizacije, ustanovljeno je da je globalno širenje MRSA epidemije. Za razliku od osjetljivih na meticilin S. aureus, velika većina kliničkih izolata MRSA pripada ograničenom broju genetskih linija ili klonova. Identificirane u različitim bolnicama od strane različitih grupa istraživača, u početku su dobile različita imena (Tabela 1). Tako su epidemijske sojeve EMRSA1-EMRSA-16 prvi identifikovali engleski istraživači, a epidemijske klonove: iberijski, brazilski, japansko-američki, pedijatrijski - grupa američkih istraživača predvođenih G. de Lenkastreom. Treba imati na umu da ne postoji jasna gradacija između pojmova epidemijskog soja i epidemijskog klona. Prema uobičajenoj terminologiji, soj koji je izazvao tri ili više slučajeva bolesti među pacijentima u nekoliko bolnica smatra se epidemijom. Epidemijski klon je epidemijski soj koji se proširio na bolnice u zemljama na različitim kontinentima. Međutim, mnogi od epidemijskih sojeva koji su prvobitno identificirani u Velikoj Britaniji postali su de facto epidemijski klonovi zbog svoje široke geografske distribucije. Koristeći metodu sekvenciranja unutrašnjih fragmenata 7 “domaćinskih” gena za tipizaciju, tj. geni odgovorni za održavanje života mikrobne ćelije (metoda multilokusa sekvenciranja) omogućili su da se utvrdi da ovi brojni klonovi pripadaju samo 5 filogenetskih linija ili klonskih kompleksa: CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. Unutar klonskih kompleksa moguća je podjela na grupe ili tipove sekvenci, koje se razlikuju po 1-3 mutacije ili rekombinacije u strukturi sekvenciranih gena. Uspostavljena je prilično stroga veza između MRSA koji pripada određenoj genetskoj “pozadini” i sadržaja određene vrste mec DNK. Najraznovrsniji i najbrojniji su klonski kompleksi CC5 i CC8, koji sadrže epidemijske klonove sa razne vrste SCC mec. U isto vrijeme S.C.C. mec Tip IV može biti prisutan u različitim pozadinama. Posebno je rasprostranjena St239 grupa, koja predstavlja zasebnu granu unutar CC8 klonskog kompleksa. U ovu grupu spadaju različiti epidemijski sojevi i klonovi: EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, brazilski, portugalski (tabela 1). Trenutno je u ruskim bolnicama otkriveno epidemijsko širenje sojeva MRSA genetski povezanih sa EMRSA-1 (brazilskim klonom) i iberijskim klonom.

Tabela 1

Glavni epidemijski sojevi i klonovi MRSA

Jednom uveden u bolničko okruženje, MRSA može tamo preživjeti dugo vremena. To određuje strategiju protivepidemijskih mjera: veoma je važno spriječiti unošenje i širenje epidemijskih sojeva u bolnici.

Treba napomenuti da se epidemijski soj koji dominira u određenim područjima periodično mijenja. Tako su, prema referentnoj laboratoriji za stafilokoke u Colindaleu (London), 1996. godine sojevi EMRSA-15 i EMRSA-16 bili odgovorni za više od 1.500 incidenata koji su uključivali tri ili više pacijenata u 309 bolnica u Engleskoj, dok su ostali sojevi epidemije odgovorni za samo 361 incident u 93 bolnice. Širenje ovih epidemijskih sojeva dovelo je do 15-strukog povećanja smrtnosti od MRSA-e i 24-strukog povećanja stope bakterijemije između 1993. i 2002. godine. prema podacima britanskog Odjeljenja za nacionalnu statistiku.

Spektar otpornosti na antibiotike epidemijskih sojeva MRSA nastavlja da raste. Mnogo brže stiču otpornost na lijekove iz grupe fluorokinolona od onih koji su osjetljivi na meticilin. Karakteristična karakteristika mnogih epidemijskih sojeva MRSA je otpornost na gotovo sve poznate klase antimikrobnih lijekova, s izuzetkom glikopeptida i oksazolidinona. Posljednjih godina sve su češći slučajevi izolacije MRSA izolata koji su umjereno osjetljivi na vankomicin, pa čak i rezistentni na vankomicin. Širenje takvih sojeva u ruskim bolnicama moglo bi imati dramatične posljedice.

Usko isprepleten sa problemom bolničkih sojeva MRSA je problem MRSA stečenih van bolnice. Ovi sojevi još nemaju višestruku otpornost na antibiotike, genetski se razlikuju od bolničkih sojeva, a njihovo porijeklo ostaje nepoznato. Pretpostavlja se da su nastali od sporadičnih bolničkih sojeva. Sojevi MRSA stečeni u zajednici sposobni su uzrokovati nekrotizirajući oblik upale pluća koji karakterizira ekstremno težak tok i zahtijeva hospitalizaciju pacijenta, što stvara prijetnju unošenja i širenja ovakvih sojeva u bolnicama.

Rezervoari i izvori infekcije

Glavni rezervoar i izvor infekcije u bolničkom okruženju su i zaraženi i kolonizirani pacijenti. Faktori koji doprinose MRSA infekciji kod pacijenata su: produženi boravak u bolnici, neodgovarajući recept za antibiotike, uzimanje više od jednog antibiotika i trajanje antibiotske terapije duže od 20 dana. Ako se sumnja na infekciju, potrebno je mikrobiološko ispitivanje iscjetka iz rane. lezije kože, mjesta manipulacije, intravenski kateter, traheostoma i druge vrste stoma, krv, sputum i urin kod kateteriziranih pacijenata. U slučaju kolitisa ili enterokolitisa povezanog sa uzimanjem antibiotika, potrebno je uraditi pregled stolice.

Došlo je do greške

Plaćanje nije izvršeno zbog tehnička greška, sredstva sa vašeg računa
nisu otpisani. Pokušajte sačekati nekoliko minuta i ponoviti plaćanje.

Glavni epidemijski sojevi i klonovi MRSA