Vještačka i parenteralna ishrana pacijenata. Vještačka ishrana pacijenata. Mješavine za parenteralnu ishranu

Distribucija i hranjenje hrane.

Optimal je centralizovani sistem pripreme hrane, kada se hrana za sva odeljenja priprema u jednoj prostoriji bolnice, a zatim se dostavlja na svako odeljenje u obeleženim, toplotno izolovanim, zatvorenim kontejnerima. U ostavi svakog odjeljenja bolnice nalaze se posebne peći (bain-marie) koje po potrebi obezbjeđuju zagrijavanje hrane parom, jer temperatura toplih jela treba da bude 57-62 stepena, a hladnih ne niža od 15 stepeni. stepeni.

Pacijenti kojima je dozvoljeno da hodaju jedu u trpezariji. Located on odmor u krevetu Konobarica ili medicinska sestra na odjelu dostavlja hranu bolesničkim odjeljenjima. Prije podjele hrane radi sprječavanja bolničkih infekcija, moraju oprati ruke i obući ogrtač s natpisom „Za distribuciju hrane“. Medicinske sestre koje čiste prostorije ne smiju dijeliti hranu.

Prije podjele hrane potrebno je obaviti sve medicinske procedure i fiziološke funkcije pacijenata. Prostorije moraju biti ventilirane, a ruke pacijenata oprati. Ako nema kontraindikacija, možete lagano podići uzglavlje kreveta (srednji ili visoki Fowlerov položaj). Kada servirate tople napitke, pazite da nisu previše vrući tako što ćete staviti nekoliko kapi na zapešće.

To je unošenje nutrijenata u ljudski organizam pomoću cevčica (tankih želudačnih, nazogastričnih), fistula ili klistira (trenutno se ne koriste), kao i parenteralno (iv). Vještačku prehranu treba provesti što je prije moguće kratkoročno i ponekad je dodatak normalnoj prehrani.

Indikacije za korištenje umjetne prehrane: 1) otežano gutanje; 2) suženje ili opstrukcija jednjaka; 3) stenoza (suženje) pilorusa; 4) postoperativni period, nakon operacija na jednjaku i gastrointestinalnom traktu; 5) nekontrolisano povraćanje; 6) veliki gubici tečnosti; 7) nesvjestica; 8) psihoza sa odbijanjem jela.

Vrste veštačke ishrane: 1) hranjenje kroz gastričnu sondu; 2) kroz hiruršku želučanu fistulu ili tanko crijevo(gastrostomija); 3) rektalno (trenutno se ne koristi); 4) parenteralna ishrana.

Rektalna umjetna prehrana(prethodno korišteno) - uvođenje hranjivih tvari kroz rektum kako bi se nadoknadile tjelesne potrebe za tekućinom i kuhinjska so. Koristio se kod teške dehidracije, potpune opstrukcije jednjaka i nakon operacija na jednjaku i kardijalnom dijelu želuca. Osim toga, nutrijenti povećavaju diurezu i pomažu eliminaciji toksina iz tijela. Sat vremena prije izvođenja nutritivne klistirke stavlja se klistir za čišćenje dok se crijeva potpuno ne isprazne. Zbog činjenice da se dobro apsorbira u rektumu 5% rastvor glukoze i 0,85% rastvor natrijuma hlorid ovi rastvori su korišćeni za veštačku rektalnu ishranu. Male hranjive klistire se prave od gumene kruške u količini od 200-500 ml zagrijanog rastvora na 37-38 stepeni C.

Parenteralna ishrana(intravenozno) propisuje se pacijentima sa opstrukcijom probavnog trakta, kada je nemoguća normalna ishrana (tumor jednjaka, želuca), nakon operacija na jednjaku, želucu, crijevima i sl., kao i kod iscrpljenosti, oslabljenih bolesnika u priprema za operaciju. U tu svrhu koriste se preparati koji sadrže proizvode hidrolize proteina - aminokiseline (hidrolizin, kazein protein hidrolizat, fibrinosol), kao i umjetne mješavine aminokiselina (novi Alvezin, levamin, poliamin, itd.); masne emulzije (lipofundin, intralipid); 10% rastvor glukoze. Osim toga, daje se do 1 litra otopina elektrolita, vitamina B i askorbinske kiseline.

Sredstva za parenteralnu ishranu daju se intravenozno kap po kap. Prije primjene zagriju se u vodenom kupatilu do tjelesne temperature (37-38 stepeni C). Potrebno je striktno pridržavati se brzine primjene lijekova: hidrolizin, hidrolizat kazein proteina, fibrinosol, poliamin se daju brzinom od 10-20 kapi u minuti u prvih 30 minuta, a zatim, ako se dobro podnose, stopa administracija se povećava na 40-60.

Poliamin u prvih 30 minuta davati brzinom od 10-20 kapi u minuti, a zatim - 25-35 kapi u minuti. Brža primjena nije preporučljiva, jer se višak aminokiselina ne apsorbira i izlučuje urinom. Bržom primjenom proteinskih preparata pacijent može osjetiti osjećaj vrućine, crvenilo lica i otežano disanje.

Lipofundin S (10% rastvor) se primenjuje u prvih 10-15 minuta brzinom od 15-20 kapi u minuti, a zatim se postepeno (preko 30 minuta) brzina primene povećava na 60 kapi u minuti. Primjena 500 ml lijeka treba trajati otprilike 3-5 sati.

Ponekad je normalno hranjenje pacijenta kroz usta otežano ili nemoguće (neke bolesti usne duplje, jednjaka, želuca, nesvestica). U takvim slučajevima se organizuje veštačka ishrana.

Umjetna ishrana se može osigurati pomoću cijevi umetnute u želudac kroz nos ili usta, ili kroz gastrostomičku cijev. Hranjive otopine možete davati klistirom, kao i parenteralno, zaobilazeći probavni trakt (intravenozno kap).

Hranjenje putem sonde

Materijalna podrška : sterilna tanka gumena sonda prečnika 0,5-0,8 cm, vazelin ili glicerin, Janet levak ili špric, tečna hrana (čaj, voćni sok, sirova jaja, mineralna voda bez gasova, čorbe, kajmaka i sl.) u količini od 600-800 ml.

Redoslijed izvođenja:

1. Tretirajte sondu vazelinom (glicerinom).

2. Ubacite sondu kroz donji nosni prolaz do dubine od 15-18 cm.

Rice. 30. Ishrana teško bolesnih pacijenata.

3. Prstom lijeve ruke odredite položaj sonde u nazofarinksu i pritisnite je da zadnji zidždrijela tako da ne uđe u dušnik.

4. Nagnite pacijentovu glavu blago naprijed i desna ruka pomerite sondu do srednje trećine jednjaka. Ako vazduh ne izlazi iz sonde tokom izdisaja i pacijentov glas je očuvan, onda je sonda u jednjaku.

5. Spojite slobodni kraj sonde na lijevak.

6. Polako sipajte kuvanu hranu u levak.

7. Sipajte čistu vodu u lijevak (ispiranje sonde) i uklonite lijevak.

8. Spoljašnji kraj sonde pričvrstiti na pacijentovu glavu tako da ga ne ometa (sonda se ne skida tokom čitavog perioda veštačkog hranjenja, oko 2-3 nedelje).

Hranjenje pacijenta kroz operativnu fistulu(Sl. 31) .

Indikacije za želučanu fistulu su opstrukcija jednjaka i pilorična stenoza. U ovom slučaju, hrana se daje u malim porcijama (150-200 ml) 5-6 puta dnevno, zagrijana. Zatim se postepeno pojedinačna količina date hrane povećava na 250-500 ml, ali se broj davanja smanjuje na 3-4 puta. Kroz lijevak možete uvesti zdrobljene prehrambene proizvode razrijeđene tekućinom: fino pasirano meso, ribu, kruh, krekere.

Rice. 31. Hranjenje teško bolesnog pacijenta

Kroz operativnu fistulu.

Ponekad pacijenti žvaću hranu, razblažuju je tečnošću i sami sipaju u lijevak. Treba biti oprezan pri unošenju velikih količina hrane u lijevak, jer može doći do grčenja trbušnih mišića i izbacivanja hrane kroz fistulu.

Rektalna umjetna prehrana– unošenje hranljivih materija kroz rektum kako bi se nadoknadila potreba organizma za tečnošću i kuhinjskom soli. Koristi se kod teške dehidracije, potpune opstrukcije jednjaka i nakon operacija na jednjaku i kardiji želuca. Osim toga, nutrijenti povećavaju diurezu i potiču oslobađanje toksina iz tijela.

Taktika izvođenja: sat vremena prije izvođenja hranjive klistirke daje se klistir za čišćenje dok se crijeva potpuno ne isprazne. Zbog činjenice da se 5% rastvor glukoze i 0,85% rastvor natrijum hlorida dobro apsorbuju u rektumu, uglavnom se koriste za veštačku ishranu. Male hranljive klistire se prave od gumene kruške u količini od 200 ml rastvora (37-38°C). Ponovite postupak 3-4 puta dnevno. Jednokratno se daje veća količina tečnosti (do 1 l). po kap. Česta upotreba nutritivni klistir se ne preporučuje zbog rizika od iritacije rektalnog sfinktera i fisura analni otvor. Da bi se izbjegle ove komplikacije, potrebno je pažljivo toaletiranje anusa.

Uz parenteralnu ishranu hranljivi rastvori se mogu davati intravenozno. U tu svrhu koriste se proizvodi hidrolize proteina (hidrolizin, aminopeptid, aminokrovin, poliamin i dr.), masne emulzije (lipofundin), kao i 5-10% rastvor glukoze, izotonični rastvor natrijum hlorida i vitamini. Prije primjene, sljedeće lijekove treba zagrijati u vodenom kupatilu na temperaturi od 37-38°C: hidrolizin, kazein hidrolizat, aminopeptid. Prilikom davanja intravenskih kapi ovih lijekova treba se pridržavati određene brzine primjene: u prvih 30 minuta otopina se daje brzinom od 10-20 kapi u minuti, zatim, ako pacijent dobro podnosi primijenjeni lijek, brzina primjene se povećava na 30-40 kapi u minuti. U prosjeku, primjena 500 ml lijeka traje oko 3-4 sata. Bržom primjenom proteinskih preparata pacijent može osjetiti osjećaj vrućine, crvenilo lica i otežano disanje.

»» Br. 3-4 "2000. »» Nova medicinska enciklopedija

Koncepti i mogućnosti

Problem vještačke ishrane u slučajevima kada pacijent ne može, ne želi ili ne treba da jede, i dalje ostaje jedan od prioriteta u domaćoj medicini. „Trivijalna“ pitanja hranjenja pacijenata ostaju na periferiji pažnje mnogih reanimatologa, iako su glavne monografije o nauka o ishrani- dovoljno je navesti djela A.L. Kostjučenko, ED. Kostin i A.A. Kurygin ili A. Vretlind i A.V. Sujyan. Obilje otopina i mješavina na tržištu, zbog njihove visoke cijene, ni na koji način ne utječe na prehranu "nesolventnog", odnosno najraširenijeg domaćeg pacijenta. Poznavanje fiziologije ne sprječava da se ponekad prepisuju anabolički steroidi u nedostatku ikakve nutritivne potpore i uvedu podloge namijenjene za plastičnu asimilaciju u prvih nekoliko dana nakon velikih operacija. Sve te kontradikcije čine relevantnim podsjetiti se nekih principa i mogućnosti moderne umjetne ishrane. Kao i prirodna prehrana, umjetna ishrana mora se baviti nekoliko main konjugirati zadaci:

održavanje ravnoteže vode i jona u tijelu, uzimajući u obzir gubitak vode i elektrolita,
energetsku i plastičnu potporu u skladu sa inherentnim u ovoj fazi razvoj metaboličkog nivoa.

Prehrambeno stanje je ono koje u velikoj mjeri određuje sposobnost pacijenta da podnese bolesti i kritična stanja (zbog ozljede, infekcije, operacije itd.) uz manji funkcionalni gubitak i potpuniju rehabilitaciju.

Istraživanja domaćih i stranih stručnjaka omogućila su nam da iznesemo tri osnovni principi umjetna prehrana.

Ovo je, prvo, pravovremenost njegovog početka , što omogućava da se isključi razvoj teško reverzibilne kaheksije. drugo, optimalno vreme implementacije umjetnu ishranu, koju bi idealno trebalo provoditi dok se trofički status potpuno ne stabilizira. Konačno, treće, mora se poštovati adekvatnost umjetna prehrana stanje pacijenta . Količina i kvalitet esencijalnih i neesencijalnih nutrijenata treba da obezbedi ne samo energiju, već i plastične procese (sadrže esencijalne aminokiseline, esencijalne masne kiseline, elektrolite, mikroelemente i vitamine).

Ovim klasičnim odredbama možemo dodati još jedno, ništa manje važno, pravilo: odlučujući kriterij za procjenu i korekciju umjetne ishrane ne bi trebao biti a priori plan I proračun, ma koliko moderni i savršeni algoritmi u osnovi bili. Klinički, tačnije, kliničko-fiziološki rezultat , svakodnevno prati prema jasno shvaćenim i nedvosmisleno interpretiranim pokazateljima - to je jedina legitimna osnova za donošenje odluka u ovoj, kao, zapravo, i u bilo kojoj drugoj oblasti terapije.

Postoje dvije glavne vrste ili metode umjetne ishrane - enteralni(sonda) i parenteralno(intravenozno).

Parenteralna ishrana

Sama prilika parenteralni put a njegova tehnička osnova je u potpunosti proizašla iz razvoja infuzijske terapije općenito.

Unatoč činjenici da se slike intravenskih infuzija već pojavljuju na stranicama srednjovjekovnih knjiga, a 1831. Thomas Latta je prvi dao intravenske infuzije otopine kuhinjske soli pacijentima s kolerom, trebalo je više od desetljeća prije nego što se infuzijska terapija pretvorila iz ekstremizma u svakodnevnu rutinu. Njegov napredak bio je prvenstveno određen nivoom razumijevanja ne samo sastava krvi i plazme, već i njihovih fizičko-hemijskih svojstava i, što je najvažnije, neposredne metaboličke sudbine tvari koje se unose u krvne žile. I iako je davne 1869. I.R. Tarkhanov u Rusiji i R. Konheim u Njemačkoj eksperimentalno su pokazali tu intravensku infuziju slane otopine moguće je održati život beskrvne životinje, eru masovnog uvođenja kristaloidni plazma ekspanderi postao Prvi svetski rat.

Nakon objavljivanja 1915. rada RT. Woodyatt, W.D. Sansum i R.M. Wilder je započeo široku kliničku upotrebu intravenske primjene rastvor glukoze - jedan od glavnih prehrambenih supstrata. Paralelno, ideje o dinamici trofičke homeostaze razvijale su se u uslovima post-agresivnog metaboličkog stresnog odgovora na oštećenja bilo koje vrste. Osnovu modernih pogleda na ovaj problem postavio je D.P., sproveden sredinom 20. vijeka. Guthbertson, E.D. Moore i J.M. Kinneyjeve studije metabolizma nakon kirurške agresije. Iako su se prvenstveno bavili metabolizmom proteina i gubitkom dušika u tijelu nakon traume, kao i neizbježnim poremećajima elektrolita, njihovi rezultati su bili osnova agresivnost i odigrao je odlučujuću ulogu u razvoju parenteralne vještačke ishrane.

Za azotna parenteralna ishrana su prvi put korišteni hidrolizati proteina , koji se sastojao od mješavine poli- i oligopeptida različite molekularne težine. Nesposobnost naših proteolitičkih sistema koji se nalaze napolju gastrointestinalnog trakta, da bi ih hidroliza takvih supstrata značajno smanjila nutritivnu vrijednost i često ohrabruju upotrebu hidrolizata za hranjenje preko cijevi. Iako se donedavno još moglo čuti o “ishrani” pacijenata infuzijama albumina, stvarni period potpune hidrolize ovog proteina izvan gastrointestinalnog trakta – 70 dana – jasno ilustruje uzaludnost takvih nada.

Godine 1943-1944. na Institutu Karolinska u Stockholmu kreirao je Arvid Wretlind dijalizirani hidrolizat kazeina- aminozol, koji se i dalje smatra jednim od najboljih među analozima i čak se nastavlja proizvoditi. U našoj zemlji stvaranje visokokvalitetnih proteinskih hidrolizata kao parenteralnih izvora aminskog dušika postalo je moguće 60-ih godina zahvaljujući radu A.N. Filatova (LIPC) i N.F. Kosheleva (VMedA).

Direktna veza između stepena hidrolize proteina i mogućnosti njegove asimilacije dovela je do sljedećeg logičnog koraka - mješavine slobodnih sintetičkih L-amino kiselina . Postalo je moguće prevesti u stvarnost klasične preporuke o omjeru aminokiselina koje je iznio W.C. Rose još 1934-1935. (inače, on je 1938. formulisao i stav o esencijalnim aminokiselinama). Intravenska primjena Upravo ti lijekovi, pod uvjetom da postoji dovoljna energetska potpora emulzijama ugljikohidrata i masti, zapravo osiguravaju vitalnu sintezu vlastitih proteina. dakle, dalji razvoj već se kretao ka stvaranju mješavine aminokiselina – kako opšte namene (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin itd.), i poseban- na primjer, siguran u pozadini hepatocelularnih ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) ili bubrežni ( Neframin, aminosteril-nefro) insuficijencija.

Kombinacijom ugljikohidratnih i dušičnih komponenti, uz razvoj tehnike kateterizacije glavnih vena, po prvi put je stvorena mogućnost dugotrajne potpune parenteralne umjetne prehrane. Prioritet ovog pristupa, tzv "američka metoda" , u vlasništvu Amerikanca Stenlija Dudrika i njegovih zaposlenih. Prema ovoj grupi (1966-1971), energetske potrebe može se premazati koncentrovanim rastvori glukoze, A plastika - korištenjem proteinskih hidrolizata ili drugog aminokiselinski preparati sa dodatkom elektrolita, vitamina i mikroelemenata. Pokazalo se da potpuno zadovoljenje primarne i bezuslovne potrebe organizma - energije - ugljikohidratima omogućava da iskoristi "višak" aminokiselina za plastične potrebe. Ove studije su po prvi put uvjerljivo dokazale mogućnost ne samo adekvatne plastične potpore za pacijente u post-agresivnom periodu ili dugotrajne, višemjesečne ishrane pacijenata sa teškom insuficijencijom. crijevnu probavu, ali i normalan razvoj telo deteta primaju samo parenteralnu ishranu.

Međutim, uvod velike količine visokoosmolarna rješenja stvarala su nezavisne probleme - od osmodiureze do flebitisa, a odsustvo masne komponente u "Dadrick shemi" nije učinilo parenteralnu prehranu potpuno adekvatnom. Pacijenti su često patili od specifičnog dermatitisa i drugih komplikacija uzrokovanih nedostatkom esencijalnih masne kiseline-linolenske, linolenske i druge.

Daljnji razvoj parenteralne prehrane zahtijevao je potpuniju i sveobuhvatniju obnovu trofičke homeostaze. Takozvani „Evropska metoda“ totalne parenteralne ishrane , za razliku od američkog, pretpostavlja kombinacija otopina monosaharida i mješavine aminokiselina sa masnim emulzijama. Stvaranje 1957. godine u laboratoriji A. Wretlinda visoko dispergirane masne emulzije na bazi sojinog ulja "Intralipid" a provođenje njegovih opsežnih kliničkih ispitivanja predstavljalo je prvi veliki korak u tom pravcu. Još ranije je postala jasna uloga kofaktora heparina u apsorpciji masnih emulzija, koja se sastoji u aktivaciji lipoprotein lipaze (N. Endelberg, 1956). U početku su poteškoće kombinovanja različitih sastojaka u jednom programu bile povezane sa potrebom da se precizno održe proporcije, tempo i redosled davanja svakog od njih, što je zahtevalo nekoliko precizno kontrolisanih infuzionih pumpi. Moderne tehnologije sterilizacije i pH stabilizacije omogućile su proizvodnju kombinovanih medija koji kombinuju i ugljikohidrate i aminokiseline bez uništavanja potonjih u Maillardovoj reakciji. To je dovelo do stvaranja lijekova kao npr "Aminomvx 1" ili "AKE 3000"(Fresenius), koji sadrži aminokiseline, monosaharide i poliole u koncentracijama koje osiguravaju adekvatnu ishranu uz uravnotežen volumen tečnosti i elektrolita. Ovaj pristup pojednostavljuje samu metodu parenteralne ishrane, omogućavajući joj da se koristi ne samo u klinici, već i kod kuće tokom mnogo mjeseci. Ovaj pravac je dalje razvijen u konceptu kompleksne intravenske ishrane "sve u jednom" .

Sastoji se od spajanja svih nutritivnih sastojaka (ugljikohidrata, masti, aminokiselina, elektrolita, mikroelemenata i vitamina) u jednoj bočici neposredno prije upotrebe, nakon čega slijedi danonoćna infuzija dobivene smjese. Tehnologiju su razvili i prvi uveli S. Solasson i N. Joyeux u bolnici u Montpellieru 1972. godine. Istraživanja su dokazala stabilnost različitih hranljivih supstrata kombinovanih u jednoj posudi. Pronađen je i optimalan materijal za posude: pokazalo se da to može biti samo etil vinil acetatna folija, ali ne i polivinil hlorid iz kojeg se lipidi hranljive mješavine ekstrahiraju toksičnim dietil ftalatom. Kako bi se isključila bakterijska i gljivična kontaminacija, trakt za infuziju mora uključivati filter koji zadržava čestice veće od 1,2 mikrona.

Ovom metodom kalorijski sadržaj neproteinskih nutraceutika doveden je na 159,6 kcal po 1 g dušika, što je blizu optimalnog omjera od 150/1. Ispostavilo se da se masne emulzije bolje podnose i apsorbiraju prilikom primjene ovog režima. Otklanja se oštećenje zidova vena i plućnog parenhima visokoosmolarnim rastvorima, a smanjuje se rizik od metaboličkih poremećaja karakterističnih za totalnu parenteralnu ishranu. Prema M. Deitelu (1987), glavne prednosti integralne parenteralne ishrane sve u jednom uključuju:

minimalne manipulacije sa posudama koje sadrže hranjive supstrate, a samim tim minimalni rizik infekcija infuzionih medija i sistema;
ušteda vremena osoblja, potrošnog materijala i tehničke opreme (infuzioni sistemi, infuzer pumpe);
veća sloboda kretanja za pacijenta tokom infuzije koja je u toku;
mogućnost pružanja parenteralne ishrane u ugodnijem kućnom okruženju.

Međutim, masovno uvođenje tehnologija parenteralne ishrane stavilo je problem na dnevni red komplikacije- tehničke, metaboličke, organopatološke, septičke i organizacione ili ekonomske.

Tehničke komplikacije vezano za vaskularni pristup, vensku kateterizaciju i njegu katetera. Među njima, kao potencijalno smrtonosnim, najopasniji su hemo- i pneumotoraks, oštećenje vena sa razvojem krvarenja, perforacija srčanih komora uz tamponadu perikarda, poremećaji ritma i zračna embolija.

Metaboličke komplikacije nastaju, po pravilu, u vezi sa neadekvatnom parenteralnom ishranom i uključuju nestabilnost nivoa glukoze u krvi, poremećaje u metabolizmu primenjenih triglicerida, acido-bazne ravnoteže i sastava elektrolita ekstracelularne tečnosti.

TO organopatološke komplikacije uključuju, na primjer, akutne respiratorna insuficijencija i disfunkcija jetre.

Septičke komplikacije povezana s infekcijom katetera, infuzionog trakta ili samih ubrizganih otopina.

Organizacioni problemi , danas posebno aktuelne za našu medicinu, proizlaze iz visoke cijene otopina aminokiselina i masnih emulzija, a još više savremeni sistemi za programiranu administraciju takvih rješenja i opreme koja omogućava procjenu adekvatnosti umjetne ishrane - na primjer, takozvanih gasnih metabolografa.

Enteralna umjetna prehrana

Umjetno hranjenje putem sonde bilo je najpopularnije u vrijeme kada su mogućnosti parenteralne nutritivne potpore još uvijek bile vrlo ograničene. U proteklih 10-15 godina u inostranstvu su razvijeni protokoli, standardi i šeme koji oživljavaju staru, ali više fiziološku metodu zasnovanu na novim principima i tehnološkim mogućnostima.

Hranjenje putem cijevi je i dalje indicirano ako oralna primjena hrana je nemoguća, na primjer, tokom maksilofacijalnih operacija, oštećenja jednjaka, poremećaja svijesti, odbijanja jela. Ne postoje precizne formalizovane granice za prelazak sa parenteralne na enteralnu ishranu; odluka je uvijek u nadležnosti ljekara. Kako bi se ranije prešlo na enteralnu prehranu, koristi se pojačana parenteralna prehrana koja potiče postupno obnavljanje probavnih i resorpcijskih funkcija.

Osnova za oživljavanje enteralne vještačke ishrane bila je uravnotežene dijete- mješavine hranjivih tvari koje vam omogućavaju da kvalitativno i kvantitativno pokrijete potrebe organizma i proizvode se u tekućem obliku spremnom za upotrebu ili u obliku praha razrijeđenog u vodi.

Uravnotežena ishrana se dijele na niske i visoke molekularne težine. Nosioci energije dijete niske molekularne težine su uglavnom ugljenih hidrata, i u visoke molekularne težine preovlađuju prirodni proteini - meso, mlečni proizvodi, soja. Sadržaj vitamina, minerali a mikroelementi se prilagođavaju kliničkoj situaciji i količini esencijalnih nutrijenata. Važna prednost uravnotežene prehrane je mogućnost njihove industrijske proizvodnje.

Najpopularnija opcija pristupa probavni trakt Ostaje upotreba nazogastričnih i nazoenteralnih (nazoduodenalnih, nazojejunalnih) kateterskih cijevi. Razlikuju se po dužini, obliku i materijalu izrade, mogu biti jednolumenski ili dvolumenski, sa otvorima na različitim nivoima, što omogućava, osim napajanja, rješavanje niza drugih problema.

Još uvijek se često koristi najjednostavnija gastrična intubacija kroz nos ili usta; Intestinalno umetanje sonde olakšavaju razne masline. U posljednje vrijeme, uz navojne transnazalne sonde za dugotrajnu upotrebu od silikonske gume i poliuretana, pojavili su se sistemi za perkutanu endoskopsku gastrostomu i punkcionu katetersku jejunostomiju, koji rješavaju kozmetičke probleme. Veliki doprinos načinu postavljanja kateterskih sondi dao je razvoj endoskopske tehnologije, koja omogućava da se ove manipulacije izvode bezbolno i atraumatski. Važna faza u razvoju tehnologije bila je uvođenje infuzionih pumpi koje osiguravaju kontinuiranu, ujednačenu primjenu otopina. Dolaze u dvije vrste - rashladne i male pojedinačne, uz pomoć kojih možete unositi mješavine samo određenim tempom. Smjesa se može davati 24 sata dnevno, bez ometanja noćnog odmora. U većini slučajeva to također omogućava izbjegavanje komplikacija kao što su osjećaj punoće u želucu, mučnina, povraćanje i proljev, koji nisu neuobičajeni kod porcioniranog davanja izbalansiranih mješavina.

Do nedavno je umjetna prehrana bila prerogativ klinike; Danas je to postalo moguće nastaviti kod kuće. Uspješna vanbolnička umjetna ishrana zahtijeva obuku pacijenata i obezbjeđivanje posebne ilustrovane literature. Nakon kraće konsultacije u klinici, pacijent dobija sistem za veštačku ishranu; Konstantne konsultacije su mu zagarantovane u budućnosti.

Kada enteralna ishrana nije moguća, dugotrajna parenteralna ishrana se takođe može obezbediti kod kuće putem implantiranog stalnog venskog katetera. Noćne infuzije čine pacijenta pokretljivim, omogućavajući mu da obavlja svoje uobičajene aktivnosti tokom dana. Povratak kući porodici i prijateljima, značajno poboljšanje kvaliteta života, blagotvorno utiče na opšte stanje pacijent.

Savremeni nivo naučnih ideja i tehnologija veštačke ishrane omogućava nam da odlučimo klinički zadaci, nedostupan prije 20-30 godina. Opsežne resekcije crijeva, nesposobne probavne anastomoze i teške malformacije gastrointestinalnog trakta postale su kompatibilne sa životom, pa čak i normalnim rastom. Međutim, prije nego što najnovija dostignuća u ovoj oblasti postanu svakodnevna (i univerzalna!) stvarnost u našoj zemlji, još je dosta dug put, čiji je osnovni uslov dosljedan, temeljan i objektivan obrazovni program.

Student postdiplomskog studija Odsjeka za anesteziologiju i reanimatologiju
i urgentne pedijatrije sa kursom FPK i PP SPbGPMA
Vadim Yuryevich Grishmanov;
dr.sc. med. nauka, vanredni profesor Katedre za anesteziologiju-
reanimacije i urgentne pedijatrije sa kursom fizičke obuke i
PP SPbGPMA Konstantin Mihajlovič Lebedinski

Brojnim istraživanjima utvrđeno je da poremećaji u ishrani mogu biti praćeni različitim strukturnim i funkcionalnim promjenama u tijelu, kao i poremećajima metabolizma, homeostaze i njegovih adaptivnih rezervi. Postoji direktna korelacija između trofičke opskrbe teško bolesnih (povrijeđenih) pacijenata i njihove smrtnosti – što je veći nedostatak energije i proteina, to češće doživljavaju teško zatajenje više organa i smrt. Poznato je da trofička homeostaza, zajedno sa opskrbom kisikom, čini osnovu vitalne aktivnosti ljudskog tijela i temeljni uvjet za prevladavanje mnogih patoloških stanja. Održavanje trofičke homeostaze, zajedno sa svojom unutrašnji faktori, određen je prvenstveno mogućnošću i realnošću da tijelo dobije hranljive supstrate neophodne za održavanje života. Istovremeno, u kliničkoj praksi često se javljaju situacije u kojima pacijenti (žrtve) iz različitih razloga ne žele, ne smiju ili ne mogu jesti hranu. U ovu kategoriju osoba treba uključiti i pacijente sa naglo povećanim potrebama za supstratom (peritonitis, sepsa, politrauma, opekotine itd.), kada je uobičajeno prirodna ishrana ne zadovoljava na adekvatan način potrebe organizma za nutrijentima.

H. O. Studley je još 1936. godine primijetio da kada su pacijenti izgubili više od 20% svoje tjelesne težine prije operacije, postoperativna stopa smrtnosti dostigla je 33%, dok je uz adekvatnu ishranu iznosila samo 3,5%.

Prema G. P. Buzbyju, J. L. Mullenu (1980), pothranjenost kod hirurških pacijenata dovodi do 6-strukog povećanja postoperativnih komplikacija i 11-strukog povećanja mortaliteta. Istovremeno, pravovremeno davanje optimalne nutritivne podrške pothranjenim pacijentima smanjilo je broj postoperativnih komplikacija za 2-3, a mortalitet za 7 puta.

Treba napomenuti da se trofička insuficijencija u ovom ili onom obliku prilično često uočava u kliničkoj praksi kod pacijenata i kirurškog i terapijskog profila, i iznosi, prema različitim autorima, od 18 do 86%. Štoviše, njegova težina značajno ovisi o vrsti i karakteristikama klinički tok postojeću patologiju, kao i trajanje bolesti.

Ideološka osnova vitalne potrebe za ranim davanjem diferencirane nutritivne podrške teško bolesnim i povrijeđenim pacijentima lišenim mogućnosti optimalne prirodne oralne ishrane je, s jedne strane, potreba za adekvatnim supstratnim obezbjeđivanjem organizma u interesu. optimizacije intracelularnog metabolizma, za koji je potrebno 75 nutrijenata, od kojih je 45-50 nezamjenjivih, a s druge strane potreba za brzim zaustavljanjem sindroma hipermetaboličkog hiperkatabolizma i povezanog autokanibalizma koji se često razvija u patološkim stanjima.

Utvrđeno je da stres, koji se zasniva na glukokortikoidnim i citokinskim krizama, simpatička hipertoničnost sa naknadnim gubitkom kateholamina, deenergizacija i ćelijska distrofija, poremećaji cirkulacije sa razvojem hipoksične hipoergoze, dovode do izraženih metaboličkih promena. To se očituje povećanom razgradnjom proteina, aktivnom glukoneogenezom, iscrpljivanjem somatskih i visceralnih proteinskih bazena, smanjenom tolerancijom glukoze sa često prelaskom na dijabetogeni metabolizam, aktivnom lipolizom i prekomjernim stvaranjem slobodnih masnih kiselina, kao i ketonskih tijela.

Predstavljeno daleko od puna lista metabolička dezorganizacija koja se javlja u organizmu usled post-agresivnih efekata (bolest, povreda, operacija) može značajno smanjiti efikasnost terapijskih mera, a često, u nedostatku odgovarajuće korekcije nastalih metabolički poremećaji, uglavnom dovode do njihove potpune neutralizacije sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze.

Posljedice metaboličkih poremećaja

U normalnim uslovima, u odsustvu bilo kakvih značajnih metaboličkih poremećaja, energetske i proteinske potrebe pacijenata obično su prosečno 25-30 kcal/kg i 1 g/kg dnevno. At radikalne operacije za rak, teške kombinovane povrede, opsežne opekotine, destruktivni pankreatitis i sepsu mogu dostići 40-50 kcal/kg, a ponekad i više dnevno. Istovremeno, dnevni gubici dušika se značajno povećavaju, dostižući, na primjer, kod traumatske ozljede mozga i sepse 20-30 g/dan, a kod teških opekotina 35-40 g/dan, što je ekvivalentno gubitku od 125-250 g/dan. g proteina. To je 2-4 puta veće od prosječnog dnevnog gubitka dušika kod zdrave osobe. Istovremeno, treba napomenuti da za nedostatak od 1 g dušika (6,25 g proteina) tijelo pacijenta plaća 25 g vlastite mišićne mase.

Zapravo, pod takvim uvjetima razvija se aktivan proces autokanibalizma. S tim u vezi, može doći do brzog iscrpljivanja pacijenta, praćenog smanjenjem otpornosti organizma na infekcije, odgođenim zacjeljivanjem rana i postoperativni ožiljci, slaba konsolidacija prijeloma, anemija, hipoproteinemija i hipoalbuminemija, poremećaji funkcije transporta krvi i probavnih procesa, kao i zatajenje više organa.

Danas možemo konstatovati da pothranjenost kod pacijenata znači sporiji oporavak, opasnost od razvoja raznih komplikacija, itd dug boravak u bolnici, veći troškovi njihovog liječenja i rehabilitacije, kao i veći mortalitet pacijenata.

Nutritivna podrška u širem smislu je skup mjera koje imaju za cilj pravilno supstratnu opskrbu bolesnika, otklanjanje metaboličkih poremećaja i korekciju disfunkcije trofičkog lanca u cilju optimizacije trofičke homeostaze, strukturnih, funkcionalnih i metaboličkih procesa organizma, kao i kao svoje adaptivne rezerve.

U užem smislu, nutritivna podrška obuhvata proces obezbeđivanja organizma pacijenata svim potrebnim hranljive materije korištenjem posebnih metoda i modernih umjetno stvorenih nutritivnih mješavina različitih smjerova.

Želite više novih informacija o pitanjima prehrane?
Pretplatite se na informativni i praktični časopis “Praktična dijetetika”!

Ove metode uključuju:

siping - oralna konzumacija posebnih umjetno stvorenih nutritivnih mješavina u tekućem obliku (djelomična kao dodatak glavnoj prehrani ili potpuna - konzumacija samo nutritivnih mješavina);
obogaćivanje gotova jela specijalizirane mješavine u prahu, što povećava njihovu biološku vrijednost;
hranjenje na sondu, koje se provodi kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu sondu, a ako je potrebna dugotrajna umjetna prehrana pacijenata (više od 4-6 tjedana) - kroz gastro- ili enterostomiju;
parenteralna prehrana, koja se može primijeniti kroz perifernu ili centralnu venu.

Osnovni principi aktivne nutritivne podrške:

Pravovremena primjena - svaku iscrpljenost je lakše spriječiti nego liječiti.
Adekvatnost implementacije – supstratno obezbjeđenje pacijenata, usmjereno ne samo na proračunate potrebe, već i na prava prilika apsorpcija ulaznih nutrijenata od strane tijela (previše ne znači dobro).
Optimalno vrijeme je dok se ne stabiliziraju glavni pokazatelji trofološkog statusa i povrati mogućnost optimalne ishrane pacijenata prirodnim putem.

Čini se sasvim očiglednim da nutritivnu podršku treba usmjeriti na određene standarde (protokole), koji predstavljaju određenu zagarantovanu (barem minimalnu) listu neophodnih dijagnostičkih, terapijskih i preventivne mjere. Prema našem mišljenju, potrebno je istaknuti standarde djelovanja, sadržaja i podrške, od kojih svaki uključuje redoslijednu listu konkretnih aktivnosti.

A. Standard akcije

Uključuje najmanje dvije komponente:

ranu dijagnozu poremećaja u ishrani kako bi se identificirali pacijenti kojima je potrebna aktivna nutritivna podrška;
izbor najoptimalnije metode nutritivne podrške, u skladu sa određenim algoritmom.

Apsolutne indikacije za propisivanje aktivne nutritivne potpore pacijentima su:

1. Prisustvo relativno brzo progresivnog gubitka tjelesne težine kod pacijenata zbog postojeće bolesti, u iznosu više od:

2% sedmično,
5% mjesečno,
10% kvartalno,
20% za 6 mjeseci.

2. Početni znaci pothranjenosti prisutni kod pacijenata:

indeks tjelesne mase< 19 кг/ м2 роста;
obim ramena< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
hipoproteinemija< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
apsolutna limfopenija< 1200.

3. Prijetnja od razvoja brzo napredujuće trofičke insuficijencije:

nedostatak mogućnosti za adekvatnu prirodnu oralnu ishranu (ne mogu, ne žele, ne treba da uzimaju hranu prirodno);
prisutnost izraženih pojava hipermetabolizma i hiperkatabolizma.

Algoritam za izbor taktike nutritivne podrške pacijentu prikazan je na dijagramu 1.

Metoda prioriteta

Prilikom odabira jedne ili druge metode umjetne terapeutska prehrana U svim slučajevima, pacijentima treba dati prednost fiziološkoj enteralnoj prehrani, jer parenteralna prehrana, čak i potpuno uravnotežena i zadovoljavajuća tjelesnim potrebama, ne može spriječiti određene neželjene posledice iz gastrointestinalnog trakta. Treba uzeti u obzir i regenerativni trofizam sluzokože tanko crijevo 50%, a za debelo debelo crijevo 80% osigurava intraluminalni supstrat, koji je snažan stimulans za rast i regeneraciju njegovih ćelijskih elemenata (crijevni epitel se potpuno obnavlja svaka tri dana).

Dugotrajno odsustvo himusa hrane u crijevima dovodi do degeneracije i atrofije sluzokože, smanjenja enzimske aktivnosti, poremećaja proizvodnje crijevne sluzi i sekretornog imunoglobulina A, kao i aktivne kontaminacije oportunističke mikroflore od distalne do proksimalni dijelovi crijeva.

Nastala degeneracija glikokaliksne membrane crijevne sluznice dovodi do narušavanja njene barijerne funkcije, što je praćeno aktivnom transportnom i translimfskom translokacijom mikroba i njihovih toksina u krv. To je s jedne strane praćeno prekomjernom proizvodnjom proinflamatornih citokina i indukcijom sistemskih upalna reakcija tijela, a s druge strane, iscrpljivanje monocit-makrofagnog sistema, što značajno povećava rizik od razvoja septičkih komplikacija.

Treba imati na umu da u uslovima post-agresivne reakcije organizma, crijevo postaje glavno nedrenirano endogeno žarište infekcije i izvor nekontroliranog premještanja mikroba i njihovih toksina u krv, što je praćeno formiranje sistemske inflamatorne reakcije i često se razvija na pozadini višestrukog zatajenja organa.

S tim u vezi, propisivanje rane enteralne potpore (terapije) pacijentima, čija je obavezna komponenta minimalna enteralna prehrana (200-300 ml/dan nutritivne mješavine), može značajno minimizirati posljedice agresivnog djelovanja različitih faktora na gastrointestinalni trakt. trakta i očuvaju njegov strukturni integritet i multifunkcionalnu aktivnost, što je neophodan uslov za brži oporavak pacijenata.

Uz to, enteralna ishrana ne zahteva stroge sterilne uslove, ne izaziva komplikacije opasne po život pacijenta i značajno je (2-3 puta) jeftinija.

Dakle, pri odabiru metode nutritivne podrške za bilo koju kategoriju teško oboljelih (ozlijeđenih) pacijenata, treba se pridržavati trenutno općeprihvaćene taktike, čija se suština, ukratko, može prikazati na sljedeći način: ako je gastrointestinalni trakt radi, koristi ga, a ako ne, neka radi!

B. Standard sadržaja

Ima tri komponente:

utvrđivanje potreba pacijenata za potrebnim obimom davanja supstrata;
odabir prehrambenih mješavina i formiranje dnevne prehrane umjetne terapeutske prehrane;
izrada protokola (programa) planirane nutritivne podrške.

Energetske potrebe pacijenata (žrtava) mogu se utvrditi indirektnom kalorimetrijom, koja će nesumnjivo preciznije odražavati njihovu stvarnu potrošnju energije. Međutim, takve mogućnosti trenutno praktično nedostaju u velikoj većini bolnica zbog nedostatka odgovarajuće opreme. S tim u vezi, stvarna potrošnja energije pacijenata može se odrediti metodom izračuna pomoću formule:

DRE = OO × KMP, gdje je:

DRE - stvarna potrošnja energije, kcal/dan;
OO - osnovni (bazalni) energetski metabolizam u uslovima mirovanja, kcal/dan;
IMC je prosečan koeficijent metaboličke korekcije u zavisnosti od stanja pacijenata (nestabilno - 1; stabilno stanje sa umerenim hiperkatabolizmom - 1,3; stabilno stanje sa teškim hiperkatabolizmom - 1,5).

Da bi se odredio bazalni metabolizam, mogu se koristiti dobro poznate Harris-Benedictove formule:

OO (muškarci) = 66,5 + (13,7 × × MT) + (5 × P) - (6,8 × B),

OO (žene) = 655 + (9,5 × MT) + + (1,8 × P) - (4,7 × B), gdje je:

BW—tjelesna težina, kg;
P—dužina tijela, cm;
B - starost, godine.

U pojednostavljenoj verziji, možete se fokusirati na prosječne OO indikatore, koji su 20 kcal/kg za žene i 25 kcal/kg dnevno za muškarce. Treba uzeti u obzir da se za svaku narednu deceniju života osobe nakon 30 godina OO smanjuje za 5%. Preporučeni volumen supstrata za pacijente dat je u tabeli. 1.

Shema 1. Algoritam za izbor taktike nutritivne podrške

B. Sigurnosni standard

Hranljive mješavine za enteralnu prehranu pacijenata

Kontraindikacije za enteralnu prehranu su

Suptilnosti parenteralne ishrane

Tabela 4. Kontejneri tri u jednom

Mikronutrijenti

Osnovni principi efektivna implementacija parenteralnu ishranu

Cijeli tekst članka možete pročitati u štampanoj verziji publikacije.

Kupite štampanu verziju: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Kupite kompletnu arhivu brojeva: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Bolesnici koji ne mogu samostalno gutati ili odbijaju hranu moraju se hraniti putem želučane sonde, pomoću nutritivnih klistira ili parenteralno. Glavne indikacije za umjetnu ishranu pacijenata mogu se identificirati: opsežne traumatske ozljede i oticanje jezika, ždrijela, grkljana, jednjaka; nesvesno stanje; opstrukcija gornjeg gastrointestinalnog trakta (tumori jednjaka, ždrijela, itd.); odbijanje hrane kod mentalnih bolesti.

Prilikom hranjenja pacijenta kroz sondu, bilo koja hrana (i lijek) se može primijeniti u tečnom ili polutečnom obliku. Vitamini se moraju dodavati hrani. Obično se uvode kajmak, jaja, čorba, sluzava supa od povrća, žele, čaj, itd.

Za hranjenje je potrebno: 1) sterilna želudačna sonda prečnika 8 - 10 mm; 2) lijevak kapaciteta 200 ml ili špric Janet; 3) vazelin ili glicerin.

Prije hranjenja instrumenti se prokuvaju i hlade prokuvane vode, a hrana se zagrijava.

Prije umetanja, kraj želučane sonde se podmazuje glicerinom. Sonda se ubacuje kroz nos, pomerajući je polako duž unutrašnjeg zida, dok pacijentovu glavu zabacuje unazad. Kada 15 - 17 cm sonde prođe u nazofarinks, pacijentova glava se blago naginje naprijed, kažiprst se uvlači u usta, opipa se kraj sonde i lagano ga pritiska na stražnji zid ždrijela, drugom rukom napreduje dalje. Ako sonda uđe u larinks umjesto u jednjak, pacijent počinje imati oštar kašalj. Ako je pacijent bez svijesti i ne može sjediti, sonda se postavlja u ležećem položaju, po mogućnosti pod kontrolom prsta umetnutog u usta. Nakon umetanja, provjerite da li je sonda ušla u dušnik; da biste to učinili, prinesite komadić vate na vanjski rub sonde i pogledajte da li se njiše pri disanju. Ako je potrebno, sonda se pomera dalje u želudac. Na vanjski kraj sonde pričvršćen je lijevak u koji se u malim porcijama ulijeva hrana. Nakon hranjenja, sondu se, ako je potrebno, može ostaviti do sljedećeg vještačkog hranjenja. Vanjski kraj sonde je presavijen i pričvršćen za glavu pacijenta tako da ga ne ometa.

Ponekad se pacijenti hrane pomoću nutritivnih klistira. Hranljivi klistir daju se tek nakon što se rektum isprazni od sadržaja. Za bolju apsorpciju u rektum se obično ubrizgavaju otopine zagrijane na 36 - 40 °C - 5% otopina glukoze, 0,85% otopina natrijum hlorida, aminopeptid (lijek koji sadrži puni set aminokiselina). 100 - 200 ml rastvora se daje kap po kap 2 - 3 puta dnevno. Male količine tečnosti mogu se davati pomoću gumene kruške.

U teškom stanju pacijenata, hranljivi rastvori se mogu davati parenteralno subkutano ili intravenozno; prednost se daje intravenskoj primjeni.

U tu svrhu koriste se preparati koji sadrže proizvode hidrolize proteina: hidrolizin, aminopeptid, aminokrovin, proteinski hidrolizat kazeina TsOLIPK, poliamin, kao i masnu emulziju - lipofundin. Osim toga, 5-10% otopina glukoze ili izotonična otopina natrijum hlorida može se primijeniti intravenozno. Dnevno se daje oko 2 litre rastvora.

Prije primjene, sljedeće lijekove treba zagrijati u vodenom kupatilu na temperaturi od 37 - 38°C: hidrolizin, kazein hidrolizat, aminopeptid. Prilikom davanja intravenskih kapi ovih lijekova treba se pridržavati određene brzine primjene: u prvih 30 minuta otopine se daju brzinom od 10 - 20 kapi u minuti, zatim, ako pacijent dobro podnosi primijenjeni lijek, brzina doza se povećava na 30 - 40 kapi u minuti. U proseku, primena 500 ml leka traje oko 3 - 4 sata.Bržom primenom proteinskih lekova pacijent može da oseti osećaj vrućine, crvenilo lica i otežano disanje.

Ako je hrana začepljena kroz jednjak, pacijent se hrani kroz fistulu (gastrostomu) napravljenu hirurškim putem. Kroz fistulu se u želudac uvodi cijev, kroz koju se hrana ulijeva u želudac. Na slobodni kraj umetnute sonde se pričvrsti lijevak i zagrijana hrana se unosi u želudac u malim porcijama (50 ml) 6 puta dnevno. Postepeno se volumen primijenjene tekućine povećava na 250 - 500 ml, a broj hranjenja se smanjuje na 4 puta. U tom slučaju morate osigurati da rubovi gastrostome nisu kontaminirani hranom, za šta je umetnuta sonda ojačana ljepljivim flasterom, a nakon svakog hranjenja koža oko fistule se čisti, podmazuje 96% etil alkoholom ili Lassar pastom i stavlja se sterilni suvi zavoj.

Da bi se poštovao režim terapijske ishrane, svaki odjel mora organizirati kontrolu prehrambenih proizvoda koje posjetitelji donose. Svako odjeljenje na odjeljenjima mora imati frižidere za čuvanje hrane. Lekar i medicinsko osoblje sistematski proveravaju kvalitet proizvoda u frižiderima ili noćnim ormarićima.