Laparotomiya. Laparoskopiya, laparotomiya və ya vaginal əməliyyat? Laparotomiyadan sonra kimyaterapiya varmı?

Əvvəlcə laparotomiya, laparoskopiya və vaginal əməliyyatlar * haqqında danışarkən deməyə dəyər ki, bu müxtəlif əməliyyat növləri deyil , A fərqli yollar cərrah əməliyyat olunan orqana giriş əldə edir. Onların hər birinin öz üstünlükləri var. Və cərrah vəziyyəti "özünə uyğunlaşdırmaq" üçün deyil, hər bir konkret vəziyyətdə ən uyğun çıxışı seçmək və texnikaları sərbəst birləşdirə bilmək üçün hər üçü mənimsəməlidir.

__________________________________________________________________________________________

* Əməliyyatların gedişatının təsviri klinik vəziyyətdən, klinikadan və həkimdən asılı olaraq dəyişə bilər.

Laparoskopiya- kiçik ponksiyon kəsikləri (3-10 mm) vasitəsilə qarın boşluğuna giriş, onun vasitəsilə alətlər və laparoskop (nazik) daxil edilir. optik sistem, onun köməyi ilə cərrah əməliyyat otağında monitorda göstərilən orqanların şəklini alır).

Laparoskopiya toxumaların anatomik əlaqəsini minimal şəkildə pozmağa, “təbiət tərəfindən yaradılmış” işarələrə uyğun işləməyə, əməliyyat zonasında yerləşən sinirlərə münasibətdə daha zərif olmağa və yapışmaların əmələ gəlməsi tezliyini minimuma endirməyə imkan verir. Üstəlik, laparoskopiya zamanı ginekoloq başqa cür əlçatmaz olan sahələri görməyə imkan verən perspektivdən işləyir. Bu niyə baş verir? Birincisi, kameradan gələn görüntü bir neçə dəfə böyüdücü ilə monitorda göstərilir. İkincisi, miniatür alətlərdən istifadə olunur. Üçüncüsü, əməliyyat zamanı qarın boşluğuna qaz yeridilir ki, bu da orqanları düzəldir və onlara mexaniki toxunmağa ehtiyac yoxdur.

Bu bölmədə laparoskopik əməliyyatların necə aparıldığını aydın görə bilərsiniz.

üzərində əməliyyatlar aparmaq üçün laparoskopik giriş istifadə olunur fallopiya boruları ah (çıxarılması, sterilizasiya, plastik cərrahiyyə və açıqlığın bərpası, yapışmaların ayrılması, ektopik hamiləlik ilə), yumurtalıqlarda (kistlər, polikistik yumurtalıqlar, burulma və iltihab ilə), uşaqlıqda (mioma, adenomiyoz ilə), çanaqda mərtəbə (cinsiyyət orqanlarının prolapsı ilə). İnfiltrativ endometrioz və xərçəng üçün də əməliyyatlar aparılır.

Yalnız radikal, orqan çıxaran əməliyyatları (uşaqlığın, uşaqlıq borularının, yumurtalıqların çıxarılması) deyil, həm də orqan qoruyucu əməliyyatları (yumurtalıq kistalarının, miomatoz düyünlərin və s. götürülməsi) aparmaq mümkündür.

Laparoskopik əməliyyatlara daxildir mini laparoskopiya(bu halda ponksiyon ölçüsü 3 mm-dən çox deyil) və əməliyyatlar S.I.L.S.- yalnız bir kəsik vasitəsilə həyata keçirilir.

Laparotomiya- bu qarın boşluğuna girişdir, bu müddət ərzində 30 sm uzunluğunda bir kəsik ya pubisin üstündən eninə, ya da qarının ortasında aşağıdan yuxarıya doğru aparılır.

Laparotomiya laparoskopiya və ya vaginal cərrahiyyə üçün texniki məhdudiyyətlərin olduğu hallarda göstərilir.

Əməliyyatdan sonra çapıq yalnız uzununa işıq zolağı, xüsusi olmasını təmin etmək üçün kosmetik tikiş. İlk 1-2 ayda çapıq daha parlaq olacaq, lakin sonra tədricən solacaq və bərabərləşəcək.

Vaginal giriş. Bu gün vaginal əməliyyatlara laparoskopik əməliyyatlarla yanaşı, transeksiyadan daha çox üstünlük verilir, çünki azaltmağa imkan verir ağrılı hisslər, əməliyyatdan sonra daha tez normal fəaliyyətə qayıdın, kosmetik qüsurlardan qaçın.

Digər bir üstünlük isə belə əməliyyatların regional (spinal) anesteziya altında həyata keçirilə bilməsidir.

Vaginal giriş uşaqlıq boynunu, düyünləri, bütün uşaqlığı çıxarmaq üçün istifadə olunur, plastik cərrahiyyə vagina və serviks (doğuşdan sonra deformasiya ilə, ilə anadangəlmə qüsurlar), sidik qaçırma və genital prolaps əməliyyatları, genital fistulaların korreksiyası əməliyyatları (vezikovaginal fistulalar, rektovaginal fistulalar).

Kosmetik ginekoloji əməliyyatlar da vaginal yolla aparılır.

Laparotomiya (xromektomiya) – qarın boşluğu orqanlarında aparılan bütün əməliyyatların məcburi mərhələsi. Bəzi hallarda, müəyyən bir orqan və ya daxil olmaq kimi xidmət edir patoloji proses, digərlərində daxili orqanların zədələnməsini istisna etmək və ya şiş prosesi üçün cərrahi müdaxilənin mümkünlüyünü müəyyən etmək üçün qarın orqanlarını yoxlamaq üçün istifadə olunur.

Anesteziya . Kiçik laparotomiyalar üçün (appendektomiya üçün Dyakonov-Volkoviç girişi) lokal anesteziya istifadə olunur. Orta xətt laparotomiya, hipokondriumda oblik kəsiklər, pararektal yanaşmalar, həmçinin tipik yanaşmadan texniki cəhətdən çətin appendektomiya üçün əzələ gevşeticilərin istifadəsi ilə müasir endotraxeal anesteziyaya üstünlük verilir.

Girişlər. Ən tez-tez qarın orta xəttində bir kəsik istifadə olunur - median laparotomiya.

At yuxarı orta xəttin laparotomiyası, T . Yəni, göbəkdən yuxarı orta xətt boyunca kəsik, dərini, dərialtı toxumanı, aponevrozu (və ya linea alba), preperitoneal toxumanı və peritonu parçalayır. Bu kəsik yuxarı qarın boşluğunun orqanlarına girişi təmin edir. Aşağı orta hissəhəm də linea alba boyunca uzanır, lakin göbəkdən aşağıda çox dar olan linea alba parçalandıqdan sonra düz əzələlərin kənarlarını geri çəkmək üçün tez-tez Farabeuf boşqab qarmaqlarından istifadə etmək lazımdır. Kəsik bağırsaqlara və çanaq orqanlarına girişi təmin edir. At orta laparotomiya kəsik göbəkdən yuxarıdan başlayır, solda göbək ətrafında gedir və ondan 3-4 sm aşağıda bitir.Bu giriş bütün qarın boşluğunun reviziyası üçün nəzərdə tutulub: lazım gələrsə, onu yuxarı və ya aşağı uzatmaq olar.

Laparotomiya əməliyyatının gedişi

1. Dərinin və toxumanın parçalanması. Bir dəri kəsik və subkutan toxuma, bunun üçün cərraha kəskin qarın skalpel verilir. Bu skalpel dərini kəsən zaman çirklənir, ona görə də əməliyyatçı tibb bacısı onu dərhal maşa ilə istifadə olunmuş alətlə birlikdə hövzəyə atır. Kəsik edildikdə, yaranın qurudulması lazımdır - köməkçiyə maşa və ya sıxacda cuna topu (tufer) verin və əməliyyat cərrahı - bütün qanaxma damarları tutulana qədər bir-birinin ardınca hemostatik sıxaclar.

Qanaxma dayandıqdan sonra tibb bacısı cərrahi yaranı dəridən təcrid etmək üçün 2 salfet verir - salfetlər kəsiklərin kənarları boyunca yerləşdirilir və künclərdə sıxaclarla bərkidilir. Böyük laparotomiyalar üçün, salfetlər qoymazdan əvvəl, yara ətrafındakı dərini kleol ilə yağlamaq lazımdır ki, salfetlər kəsiklərin bütün uzunluğu boyunca yapışsın və dərini etibarlı şəkildə təcrid etsin. Daha yaxşı fiksasiya üçün, kleol ilə müalicə etməzdən əvvəl dəri ayrı bir parça ilə qurudulmalıdır. Dərialtı toxumaya yerləşdirilən hemostatlar kiçik bir əməliyyatın sonuna qədər saxlanıla bilər, lakin cərrahi sahədə mümkün qədər az alət təyin etmək həmişə yaxşıdır. Qanaxmanı tamamilə dayandırmaq üçün damarlar bağlanır. Bunun üçün tibb bacısı köməkçiyə ipləri kəsmək üçün küt uclu əyri qayçı, cərraha isə ardıcıl olaraq - hər biri 18 - 20 sm uzunluğunda 2 nömrəli katqutdan hazırlanmış ligaturlar verir.Assistentin qaytardığı hemostatik sıxaclar (mütləq mandallı kilid - tibb bacısı buna nəzarət etməlidir) yenidən istifadə oluna bilər, onları steril salfetlə silin və beləliklə qandan təmizləyin.

2. Aponevrozun parçalanması. Köməkçi dəri yarasının kənarlarını yaymaq üçün iti qarmaqlardan istifadə edir. Aponevrozu parçalamaq üçün tibb bacısı təmiz bir neştər verir, onunla cərrah aponevrozda kiçik bir kəsik edir, sonra əyri qayçı ilə cərrah aponevrozun yuxarı və aşağı kəsilməsini bitirir. Aponevrozun parçalanmasından sonra peritoneal toxuma ilə örtülmüş periton cərrahın məruz qalmasına məruz qalır. Göbək altındakı peritoneal təbəqəni aydın görmək üçün rektus abdominis əzələlərinin kənarlarını boşqab qarmaqları ilə geri çəkmək lazım ola bilər.

3. Peritonun parçalanması. Peritonu parçalamaq üçün tibb bacısı cərrah və anatomik köməkçi cımbız verir: bu cımbızlarla periton qatlanır və qayçı ilə kəsilir. Peritoneumda kiçik bir deşik açıldıqdan sonra, iki Mikulicz forseps tətbiq etmək lazımdır: biri cərraha, digəri isə köməkçiyə. Onlar peritonun kənarlarını tutur və yan təbəqələrin kənarına düzəldirlər. Üstəlik, qarın boşluğunda mövcudluq varsa böyük miqdar eksudat və ya qan, təzyiq altında olan məzmun cərrahi sahəni su basaraq və yaranı çirkləndirə bilər. Buna görə də, tibb bacısı qarın boşluğunun açılması zamanı hazır olan elektrik sorma cihazı və ya maşada kifayət qədər sayda böyük tamponlara sahib olmalıdır.

Periton Kuper qayçı ilə yuxarı və sonra aşağı kəsilərkən, bacı daha 4-6 Mikulicz sıxacını tətbiq edir ki, peritonun bütün uzunluğu boyunca kənarları dərialtı toxumanı əhatə edərək cərrahi kətanla etibarlı şəkildə sabitlənsin. Qarın boşluğunun açılması zamanı bağırsaqlar peritonun parçalanmasına müdaxilə edərsə, tibb bacısı, köməkçinin tələbi ilə bağırsaq döngələrini çıxarmaq üçün bir tuffer təmin edir.

4. Qarın boşluğu orqanlarının yenidən nəzərdən keçirilməsi. Müstəqil bir əməliyyat kimi laparotomiyanın növbəti mühüm mərhələsi bütün qarın boşluğunun hərtərəfli müayinəsidir. Bu mərhələdə, cərrah patologiyanın aşkarlanmasına diqqət yetirdikdə, tibb bacısı manipulyasiya zamanı qarın boşluğunda heç bir salfet, top və ya digər yad cisimlərin qalmamasını diqqətlə təmin etməlidir.

Tibb bacısında qarın divarını, qaraciyəri və qarın spekulumunu qaldırmağa hazır olan yəhər formalı qarmaqlar olmalıdır. Yaranın kənarlarını genişləndirmək və onları bu vəziyyətdə saxlamaq üçün tibb bacısı, ən çox Gosse tipli bir retraktor tətbiq edir. O, əvvəlcə iki kiçik salfet hazırlayır, cərrah onları toxuma üzərində təzyiqi azaltmaq üçün retraktorun qarmaqlarının altına qoyur. Bu salfetlər yaxşı bərkidilməlidir və yadda saxlanmalıdır ki, əməliyyatın sonunda retraktoru çıxardıqdan sonra onları atmağı unutmayasınız. İstənilən laparotomiya üçün isti şoran məhlulu həmişə mövcud olmalıdır. Qarın boşluğunda efüzyon varsa, tibb bacısı cərraha mikrob florasının tərkibini yetişdirmək üçün kiçik bir top verir.

5. Mezenterik kök bloku. Qarın ön divarının yarasını tikməzdən əvvəl əksər hallarda mezenterik kökün novokain blokadası aparmaq lazımdır. nazik bağırsaq. Bunu etmək üçün, nazik uzun iynə ilə 10 və ya 20 ml tutumlu bir şpris və 150-200 ml 0,25% novokain məhlulu olmalıdır.

6. Drenajların əks diyaframı vasitəsilə quraşdırılması. Göstəriş olarsa, cərrah qarın boşluğunda rezin drenaj buraxmağa qərar verir. Antibiotiklərin tətbiqi üçün mikroirriqatorlar adətən orta xəttin kəsiklərinin künclərindən çıxarılır. Median tikişin infeksiyasının qarşısını almaq üçün qarın divarının yan hissəsindəki əks-apertura vasitəsilə drenajlar çıxarılır. Bunu etmək üçün, Mikulicz sıxaclarını dəyişdirin, təbəqənin kənarını müvafiq tərəfdən azad edin və hipokondrium və ya iliak bölgədəki dərini ifşa edin. Tibb bacısı müalicə üçün antiseptik olan bir çubuq və cərrahın nəzərdə tutulan yerdə dərini deşdiyi sivri skalpel verir. Bundan sonra tibb bacısı uclu bir sıxac tətbiq edir, köməkçi qarın divarının kənarını qaldırır və cərrah gözün nəzarəti altında qarın divarının bütün təbəqələrini sıxacla xaricdən içəri deşir. Bu anda tibb bacısı sonunda iki-üç deşik ilə əvvəlcədən hazırlanmış bir rezin drenaj təmin etməlidir, ucu yuvarlaqlaşdırılmalıdır. Fərqli bir drenaj növü lazımdırsa, cərrah özü onu əvvəlcədən hazırlayır və ya tam olaraq nəyin lazım olduğunu ətraflı izah edir.

Cərrah drenajı sıxacın çənələri ilə düzəldir və qarın divarından içəridən xaricə doğru çəkir, onu qarın boşluğunda istədiyiniz uzunluğa buraxır. Daha sonra tibb bacısı dəriyə drenajı təmin etmək üçün ipək sapla yüklənmiş kəsici iynə ilə iynə tutucu verir. Bundan sonra dəri diqqətlə yenidən cərrahi kətanla örtülür və cərrah qarın ön divarının yarasını tikməyə başlayır.

7. Qarın ön divarının yarasının tikilməsi. Əvvəlcə periton davamlı katqut tikişi ilə tikilir. Cərrah vərəqlərin yan kənarlarını azad edərək, Mikulicz sıxaclarını dəyişdirir. Bacı orta ölçülü kəsici iynə ilə uzunluğu 50 sm-ə qədər olan 6 nömrəli katqutu qidalandırır.Davamlı katqut sapı bağladıqdan sonra onun ucları kəsilir.

Əməliyyat cərrahı və köməkçi, lazım gələrsə, əlcəkləri antiseptik məhlulla müalicə edir, tibb bacısı alətləri dəyişdirir və xəstənin üzərində uzanan dəsmalı təmiz bir tərəflə açır. Sonra aponevroza kəsilmiş ipək tikişləri vurulur. Böyük kəsici iynə üzərində 20-25 sm uzunluğunda 6 və hətta 8 nömrəli ipək saplarını qidalandırmaq lazımdır. Bəzən yüksək toxuma gərginliyi səbəbindən peritonun tikilməsi çətindir. Belə hallarda cərrah peritonla birlikdə aponevroza 3-4 kəsilmiş ipək tikişi vura bilər.

Aponevrozu tikdikdən sonra tibb bacısı antiseptik ilə bir çubuq verir, cərrah dərini təcrid edən salfetləri atır və yaraları antiseptiklə diqqətlə müalicə edir.

Seyrək katqut (No2) tikişləri adətən dərialtı toxuma və səthi fasiyaya qoyulur. Tibb bacısı subkutan təbəqənin qalınlığını nəzərə almalı və ipləri kifayət qədər uzun bir iynə ilə tətbiq etməlidir. Güclü kəsici iynə üzərində 4 nömrəli ipəkdən istifadə edərək kəsilmiş ipək tikişlərin dəriyə qoyulması ilə əməliyyat tamamlanır. Göbək ətrafındakı dərini tikərkən, iynə tutacağındakı iynə qulaqdan daha da sabitlənməlidir, çünki bu bölgədəki dərinin yüksək sıxlığı səbəbindən iynələr tez-tez qırılır.

Laparotomiya adlanan bu cərrahi üsul tez-tez istifadə olunur ginekoloji təcrübə, və çanaq nahiyəsində yerləşən orqanlara açıq girişdən ibarətdir, qarın nahiyəsində kiçik bir kəsik yaratmaqla həyata keçirilir.

Laparotomiya nə vaxt mümkündür?

Laparotomiya adlanan bu müalicə üsulu aşağıdakılar üçün istifadə olunur:

sisektomiya adlanan yumurtalıq kistlərinin təzahürləri;
miyektomiya adlanan miyomatoz düyünlərin çıxarılması prosesi zamanı;
uterusun əlavələri ilə birlikdə çıxarılması zamanı;
endometriozun cərrahi müalicəsi zamanı;
keysəriyyə əməliyyatı zamanı.

Laparotomiya zamanı tez-tez cərrahların müxtəlif fərqləri olur patoloji şərtlər, bunlarla ifadə olunur: çanaq bölgəsində yerləşən orqanların iltihabı, həmçinin appendisit adlanan appendiksin iltihabı; yumurtalıq və hətta uşaqlıq əlavəsi xərçəngi də tez-tez diaqnoz qoyulur; çanaq bölgəsində əmələ gələn bitişmələr qeyd olunur. Laparotomiya tez-tez qadınlarda ektopik hamiləlik inkişaf etdirdikdə istifadə edilə bilər.

Müxtəlif növ laparotomiya

Bu gün müxtəlif laparotomiya növləri var:

Aşağı birləşdirici kəsik yolundan istifadə edərək əməliyyatın yerinə yetirilməsi prosesini nəzərdən keçirək. Bunu etmək üçün, göbək özü ilə sümüyün ön hissəsi arasında tam olaraq keçən bir xətt əsasında yaradılan bir kəsik hazırlanır. Laparotomiya aparmağın bu üsulu tez-tez uterus fibroidlərinin təzahürləri ilə baş verən şiş xəstəliklərinin müalicəsində istifadə olunur.

Bu xüsusi metodun mühüm üstünlüyü ondan ibarətdir ki, cərrah üçün çox rahat olacaq, çünki o, kəsiyi lazımi vaxtda genişləndirə biləcək, bunun sayəsində müxtəlif orqanlara geniş giriş yaratmaq mümkün olacaq, həmçinin toxumalar.

Eyni zamanda, Pfannenstiel əsasında Laparotomiya prosesi hazırda ginekologiyada istifadə olunan əsas üsul hesab olunur. Kəsik özü qarın boşluğunun aşağı xəttinə əsaslanaraq yaradılmışdır ki, bu da bu kəsiyin tamamilə kamuflyajlı görünüşünü yaradacaq, sağaldıqdan sonra isə demək olar ki, görünməz olacaq, baxmayaraq ki, yara izi olacaq, lakin demək olar ki, görünməyəcəkdir. .

Əsas üstünlüklər

Laparotomiyanın əsas üstünlüklərinə aşağıdakılar daxildir:

bu əməliyyatın texniki sadəliyi;
əməliyyat çox mürəkkəb alətlərin istifadəsini tələb etmir;
Bu əməliyyat xəstəliyin gedişində cərrahi müdaxilə prosesini həyata keçirən cərrahın özü üçün çox əlverişlidir.

Laparotomiya və laparoskopiya arasında mövcud fərqlər

Əksər qadınlar tez-tez bu ikisini düşünürlər müxtəlif versiyalar cərrahi üsullarçox bənzər. Lakin bu iki əməliyyat arasındakı əsas fərq ondan ibarətdir ki, laparoskopiya prosesi əsasən diaqnoz üçün yaradılır, lakin laparotomiya artıq real bir üsuldur. cərrahi müdaxilə, patologiyası olan bir orqanın müxtəlif çıxarılması və ya kəsilməsi ilə müşayiət olunan və ya toxumalar haqqında danışa bilərik.

Eyni zamanda, bir qadının bədənində laparotomiya zamanı nəzərə çarpan böyük bir kəsik tez-tez edilir, bundan sonra kifayət qədər nəzərə çarpan bir tikiş qalır, laparoskopiya zamanı adətən yalnız 1 - 1,5 müddətində sağalacaq kiçik bir yara qalır. həftələr.

Laparotomiya və ya laparoskopiyanın həyata keçirilməsi seçimindən asılı olaraq, gələcək reabilitasiyanın çox vaxtı asılı olacaq. Laparotomiya prosesindən sonra reabilitasiya prosesi bir neçə həftə çəkə bilər və bir aya qədər davam edə bilər, lakin laparoskopiyadan sonra xəstə 1 - 2 həftə ərzində normal həyatına qayıda biləcək.

Laparotomiyanın nəticələri və onun mümkün fəsadları hansılardır?

Bu tip müdaxilədən sonra uşaqlıq yolu xəstəliyinin gedişində, uterusun laparotomiyası şəklində bütün çanaq sümüyünə bitişik orqanlara girov zədələnməsi baş verə bilər. Müxtəlif yapışmaların riski də nəzərəçarpacaq dərəcədə artır.

Bu proses ona görə baş verə bilər ki, əməliyyat zamanı müxtəlif cərrahi elementlər peritonun özü ilə təmasda ola bilər, nəticədə o, sonradan nəzərəçarpacaq dərəcədə iltihablana bilər və üzərində nəzərəçarpacaq yapışmalar əmələ gələ bilər ki, bu da sanki “ orqanları birbaşa bir-birinə yapışdırın.

Bu vəziyyətdə, laparotomiya prosesləri zamanı belə görünüşü xoşagəlməz komplikasiya qanaxmanın açılması kimi. Bu fenomen, mümkün qarın əməliyyatı ilə, fallopiya borularının yırtılması şəklində müxtəlif yırtıqlar və ya orqanlara zərər verə bilər. Əgər bu, həqiqətən də özünü büruzə verirsə, onda bütün bu orqan çıxarılmalı olacaq ki, bu da son nəticədə sonsuzluq prosesinə gətirib çıxara bilər.

Laparotomiyadan sonra hamiləliyi nə vaxt planlaşdıra bilərsiniz?

Bu, hansı orqandan asılı ola bilər reproduktiv sistem cərrahi müdaxiləyə məruz qaldı və hamilə qalma ehtimalı üçün ümumi müddət buna görə dəyişə bilər. Ümumiyyətlə hamilə qalmağı planlaşdırmaq məsləhət görülməsə də, bu əməliyyatdan sonra təxminən 6 ay gözləməli olacaqsınız.

Əlaqədar məqalələr:

LAPAROTOMİYA(yunanca, lapara qasıq, qarın + tome kəsik; sin. qarın bölməsi) - qarın boşluğunun açılması.

L.-nin qeydinə hələ eramızdan əvvəl də rast gəlinmişdir, xüsusən də Qədim Hindistanda istehsal edilmişdir. Keysəriyyə L.-nin ən qədim əməliyyatı hesab olunur (bax). IV əsrdə yunan həkimi Praxagoras. e.ə e. bağırsaq obstruksiyası üçün L. istehsal etmişdir. Çində L. cərrah Hua To (141 - 203) tərəfindən həyata keçirilmişdir. Lakin L. yalnız 19-cu əsrdə geniş yayılmışdır. antiseptiklərin tətbiqi ilə əlaqədar (bax) və sonradan asepsiya sayəsində (bax).

Laparotomiya cərrahi müdaxilədir, məqsədi qarın boşluğunun orqanlarında əməliyyat aparmaq və ya qan, irin və digər patollardan, yığılmalardan azad etməkdir.

Bəzən laparotomiya diaqnostik məqsədlər üçün istifadə olunur (diaqnostik, sınaq, L.). Bu hallarda kiçik kəsiklər edilə bilər (mikrolaparotomiya); bu cür laparotomiya digər tədqiqat metodlarının, xüsusən laparoskopiyanın (bax Peritoneoskopiya), laparosentezin (bax) geniş yayılması səbəbindən nadir hallarda istifadə olunur. L. ilə peritonun parietal təbəqəsi həmişə parçalanır. Bununla birlikdə, "ekstraperitoneal laparotomiya" termini şərti olaraq qarın boşluğunun arxa divarının toxumalarının retroperitoneal boşluğa və onun orqanlarına - böyrəklərə, üreterlərə, adrenal bezlərə, qarın aortası, aşağı vena kava, simpatik hissənin gövdəsi c. n. ilə. Bu hallarda, periton, bir qayda olaraq, parçalanmır. "Laparotomiya" anlayışının ənənəviliyini digər əməliyyatlarda da müşahidə etmək olar. Beləliklə, herniotomiya L. adlandırılmır, baxmayaraq ki, peritonun parietal təbəqəsi olan yırtıq kisəsini açır; yalnız qasıq kanalının arxa divarını kəsməklə qarın boşluğunun geniş açılması ilə, məsələn, inguinal yırtıq, əməliyyat herniolaparotomiya adlanır.

Laparotomiyanın növləri

-dən asılı olaraq anatomik yer cərrahi müdaxilənin aparıldığı qarın boşluğunun orqanı və əməliyyatın təbiəti müxtəlif laparotomiya kəsiklərindən istifadə edir.

L., uzununa (Şəkil. 1), eninə və oblique kəsiklər ön qarın divarı vasitəsilə istifadə, eləcə də sözdə zaman. dəyişən və açısal kəsiklər (şək. 2). L. üçün təklif olunan ixtisarların sayı çox böyükdür. Beləliklə, yalnız qaraciyər və ekstrahepatik öd yollarında əməliyyatlar zamanı, A. N. Volkovun fikrincə, 70-dən çox yanaşma var. Praktiki işdə cərrah əməliyyatın aparıldığı bu və ya digər orqana optimal yanaşma yaratmaq üçün ən çox yayılmış 10-20 laparotomiya kəsikindən istifadə edir. Mümkünsə, qarın divarının sinirlərini saxlayan kəsikləri seçmək lazımdır (bax), onların kəsişməsi qarın divarının əzələlərinin atrofiyası və sonradan yırtıqların meydana gəlməsi ilə rahatlaşması üçün şərait yaradır. çıxıntılar.

Ən çox istifadə edilən kəsik linea alba vasitəsilə girişdir (bax). Onun başqalarından üstünlüyü qarın boşluğunun açılma sürəti, geniş müayinənin mümkünlüyü, demək olar ki, tam qansızlığı və əməliyyatdan sonra yaranın tikilməsinin asanlığı ilə müəyyən edilir. Yuxarı medianı, aşağı medianı, mərkəzi medianı və ümumi medianı L-ni ayırmaq adətdir.

Üst orta L. mədə, transvers üzərində əməliyyatlara imkan verir kolon, jejunum, qaraciyərin sol lobunda. Bəzi cərrahlar xolesistektomiya üçün yuxarı orta xətt kəsikindən istifadə etməyi üstün tuturlar. Ksifoid prosesinin çıxarılması bu kəsiyin yuxarıya doğru uzadılmasına imkan verir (şək. 3). Lazım gələrsə, qaraciyərin yuvarlaq bağının bütövlüyünü qorumaq üçün bu kəsik solda göbəkdən yan keçərək aşağıya doğru uzada bilər. Bu halda disseksiya ediləcək toxumalar dərialtı toxuma ilə dəri, linea alba, preperitoneal toxuma və parietal peritondur (Şəkil 4, a), kəsildikdən sonra kəsiklərin kənarları sıxaclarla tutulur və sərhədi ayıran təbəqəyə bərkidilir. cərrahi sahə. Əməliyyat zamanı girişin genişləndirilməsi zərurəti aşkar edilərsə, yuxarı orta xəttin kəsikləri eninə kəsiklə tamamlanır, əzələləri eninə kəsir və orta xətt kəsiyini açısal bir kəsikə çevirir. Üst orta L.-də cərrahi yaranın tikilməsi 3 təbəqədə aparılır: davamlı tikiş periton düyünlü ipək və ya istifadə edərək tikilir sintetik tikişlər aponevroz və dəri tikilir (şəkil 4.6). Dərialtı toxuma həddindən artıq inkişaf edərsə, bəzi cərrahlar onu ayrı-ayrı kəsilmiş tikişlərlə birlikdə tikirlər.

Aşağı medianı L. istehsal edərkən (Şəkil 1) nəzərə almaq lazımdır ki, Duqlas xəttinin altında düz bağırsaq qabığının arxa divarı yoxdur və bundan əlavə, linea alba burada çox dardır, buna görə də tez-tez rektus qabığının ön təbəqəsi orta xəttdən sağa və ya soldan 1 - 2 mm-ə bölünür. Qarın boşluğu rektus abdominis əzələlərini qarmaqlarla yanlara yaydıqdan sonra açılır. Bu giriş nazik bağırsaq, uşaqlıq yolu, borular, yumurtalıqlar və düz bağırsağın əməliyyatları üçün istifadə edilə bilər. Bu kəsik tikərkən, eninə fasya və parietal periton bir davamlı tikişlə tutulur, düz qarın əzələləri seyrək kəsilmiş tikişlərlə birləşdirilir, bunun üzərində düz qarın əzələsinin qabığını meydana gətirən aponevrozun ön təbəqəsi tikilir. kəsilmiş tikişlərlə. Sonra dəri tikilir.

Diaqnozun qeyri-müəyyən olması halında, xüsusən də təcili cərrahiyyə əməliyyatlarında, qarın boşluğunun ağ xətti boyunca 8-10 sm uzunluğunda göbəkdən yuxarı və aşağı, solda (mərkəzi orta xətt) ikincisini keçərək orta xətt kəsikindən istifadə olunur. Qarın boşluğunda oriyentasiya və dəqiq diaqnoz qoyulduqdan sonra bu kəsik ehtiyacdan asılı olaraq yuxarı və ya aşağıya doğru uzana bilər.

Bəzən cərrah qarın boşluğunun çox geniş açılışını istifadə etməlidir - xiphoid prosesindən pubik simfizə qədər (ümumi median L.). Bu kəsik qarın divarının sonrakı funksiyasını əhəmiyyətli dərəcədə pozur və buna görə də yalnız tamamilə zəruri hallarda, məsələn, böyük şişlər üçün, qarın aortasında əməliyyatlar zamanı istifadə olunur.

Uzunlamasına bölmələr sözdə daxildir. Lennanderin səhnə arxası kəsilməsi (paramedian L.), kənarları qarın boşluğunun orta xəttindən 2 sm sağa və ya sola hazırlanır (şəkil 5). Mədə, onikibarmaq bağırsaq və öd yollarında bəzi əməliyyatlar üçün tövsiyə olunur. Qarın düz əzələsinin qabığının ön təbəqəsi kəsildikdən sonra bu əzələ qarmaq ilə yan tərəfə çəkilir, bundan sonra qarın düz əzələsinin qabığının arxa təbəqəsi ilə birlikdə periton da kəsilir. Yaranı bağlayarkən, periton vajinanın arxa təbəqəsi ilə birlikdə, adətən davamlı tikişlə tikilir, bundan sonra düz qarın əzələsi yerinə qoyulur və düz qarın qabığının ön təbəqəsi kəsilmiş tikişlərlə tikilir, sonra dərialtı toxuma ilə dəri. Bəzi cərrahlar düz bağırsaq qabığının ön divarına çıxarıla bilən “tutma” tikişləri tətbiq edirlər və ya Spasokukotskiyə görə 8 formalı tikişlərdən istifadə edirlər.

Qarın boşluğunun yuxarı yarısında qastrostomiya, transversostomiya və digər əməliyyatlar aparılarkən transrektal L. istifadə olunur (şəkil 1, 3). Onun texnikası Lennenderə yaxındır, yalnız düz əzələ yan tərəfə itələnmir, lakin lifləri daxili və orta üçdə biri arasındakı sərhəddə açıq şəkildə bir-birindən ayrılır. Transrektal L.-dən sonra laparotomiya yarasını tikərkən üç cərgəli tikiş istifadə olunur və düz bağırsaq əzələsinin ayrılmış hissələri tikilmir.

Pararektal L. də uzununa L.-ə aiddir kəsik qabırğa kənarından başlayır və düz qarın əzələsinin xarici kənarından 2 sm medial məsafədə göbək səviyyəsinə gətirilir (şəkil 1.4). Onun üstünlüyü ondadır ki, L.-nin ucundakı düz qarın əzələsi köndələn fasyaya və peritona yerləşdirilən tikiş xəttini əhatə edir, lakin çatışmazlıq odur ki, 3-4 hərəkət sinirini keçmək lazımdır ki, bu da əzələ atrofiyasına gətirib çıxarır. Yarımay (Şpigel) xətti boyunca laparotomiya kəsikləri eyni çatışmazlıqdan əziyyət çəkir (Şəkil 1, 5), buna görə də əksər cərrahlar bu kəsiklərdən çəkinirlər.

Bir sıra səbəblərə görə, əyri və eninə kəsiklər L-də uzununa kəsiklərə nisbətən bəzi üstünlüklərə malikdir. Xüsusilə, kəsiklər oblik qarın əzələlərinin liflərinin istiqaməti ilə üst-üstə düşürsə və qabırğaarası sinirlər çox az və ya demək olar ki, kəsişmirsə, bu kəsiklər qarın divarının əzələlərinə az ziyan vurur. Yara irinləndikdə, bu kəsiklər şaquli olanlardan daha az ayrılır və əməliyyatdan sonrakı yırtıqlar onlarla daha az müşahidə olunur. Bəzi əyri və eninə kəsiklərin çatışmazlıqları şaquli kəsiklərə nisbətən daha az geniş girişi əhatə edir.

Üst eninə L. (Şəkil 2, 2) öd yollarında və ya dalaqda əməliyyatın xarakterindən asılı olaraq hər iki rektus abdominis əzələsinin kəsişməsi ilə və ya yalnız bir sağ və ya solla həyata keçirilə bilər. Bu kəsik rektus abdominis əzələlərinin yan kənarlarından kənara çıxan göbəkdən yuxarıda aparılır. Transvers istiqamətdə qarın düz əzələlərinin, düz əzələlərin, eninə fasyanın və peritonun qabığının ön və arxa təbəqələri kəsilir və ligasyondan sonra qaraciyərin dairəvi bağı da kəsilir. Yaxşı bir rahatlama ilə, əzələlərin özləri qarmaqlarla ayrılarkən, qarın düz əzələlərinin qabığının yalnız ön və arxa təbəqələrini parçalamaqla məhdudlaşa bilərsiniz. Çox geniş giriş lazımdırsa, köndələn kəsik hər iki istiqamətdə ön aksiller xəttə qədər genişləndirilir və bu istiqamətdə qarın xarici oblik əzələsi kəsilir və daxili oblik və eninə əzələlər bir-birindən kəskin şəkildə itələnir. Öd yollarında əməliyyatlar zamanı kəsik səkkizinci və ya doqquzuncu qabırğaarası boşluq səviyyəsindəki qabırğa qövsündən oblik və eninə əzələlərin, düz abdominis əzələsinin qabığının hər iki təbəqəsinin parçalanması ilə linea albaya qədər edilə bilər, sonuncunu yan tərəfə çəkmək. Üst eninə kəsiyin bağlanması Şəkil 6-da göstərildiyi kimi həyata keçirilir. Transvers L. mədəaltı vəzi, eninə kolon və dalaq üzərində əməliyyatlar üçün çox əlverişlidir.

Aşağı eninə L. yuxarı ilə eynidir, yalnız göbəkdən bir neçə santimetr aşağıda aparılır. Hemikolektomiya üçün əlverişlidir.

Bu L. ilə cərrah aşağı epiqastrik damarları bağlamalıdır.

Oblik kəsiklərə qabırğaaltı L. daxildir (şək. 2, 7), sağda öd yollarına, dalağa və solda mədənin yuxarı yarısına yaxşı çıxış açır. Bu L.-nin bir çox modifikasiyası var (Kourvoisier, Kocher, Fedorov, Pribram və s.). S.P.Fedorovun təklifi ilə sağ qabırğa kənarına paralel olaraq 10-12 sm uzunluğunda əyri kəsik ondan 4-5 sm ayrılaraq düz qarın əzələsinin xarici üçdə ikisi, bəzən əyri və çəp hissəsinin bir hissəsi edilir. eninə qarın əzələləri, parçalanır. Qarın divarı sarkmış xəstələrdə onlar yalnız düz əzələni kəsməklə məhdudlaşırlar və daha mürəkkəb hallarda bu kəsik xətti alba boyunca yuxarıya doğru əyilməlidir (şək. 7).

Oblique kəsiklər lateral transmuscular L. daxildir (Şəkil 1.7). Bu kəsik kolonda əməliyyatlar üçün əlverişlidir: sağda sağ hemikolektomiya, solaxay üçün sol. Tipik olaraq, kəsik X qabırğasının aşağı kənarının altından başlayır və iliac təpəsinə qədər uzanır və sonra düz abdominis əzələsinin xarici kənarına demək olar ki, paralel olaraq aparılır. Xarici oblik qarın əzələsi liflər boyunca kəsilir, daxili oblik və eninə əzələlər isə eninə kəsilir. Parietal peritonun parçalanması ilə geniş giriş yaradılır. Yarımay xəttini və ilioinguinal siniri zədələyən inguinal kanalın sahəsinə yaxınlaşmayın. Tipik olaraq, bu kəsmə uzunluğu təqribən olmalıdır. 15 sm.İleostomiya və ya sigmostoma tətbiq edilərkən daha qısa kəsiklərdən istifadə edilir. Kəsik 4 təbəqədə tikilir (şək. 8).

L. ilə onlar tez-tez sözdə istifadə edirlər. dəyişən kəsiklər. Onların üstünlüyü əzələlərin liflər boyunca bir-birindən ayrılmasıdır və buna görə də bu yaraları tikərkən daha davamlı çapıq əldə edilir. Bu kəsiklərin dezavantajı, orqanların müayinəsi və manipulyasiyası üçün nisbətən kiçik bir cərrahi sahədir, buna görə də yaranı genişləndirmək lazımdırsa, əzələləri bir-birindən keçmək lazımdır və yara irinli olduqda, onu açır. geniş, əməliyyatdan sonrakı yırtıq əmələ gəlməsi üçün şərait yaradır. Ən çox istifadə edilən dəyişən kəsik McBurney (S. McBurney) tərəfindən sağ iliac nahiyəsində appendektomiya (bax) üçün təklif olunan kəsikdir (Şəkil 2, 5). Mamalıq və ginekoloqlar tez-tez aşağı dəyişən suprapubik Pfannenstiel kəsikindən istifadə edirlər (bax: Pfannenstiel kəsikləri) dəri qatı Pubik simfizdən 4-6 sm yuxarıda (şəkil 2, 4).

Uşaq cərrahiyyəsində pilor stenozu üçün aparılan əməliyyatlar zamanı qarın düz əzələsindən xaricə doğru qabırğa arxasına paralel olaraq cəmi 3 sm uzunluğunda kəsikdən istifadə edilir. Əzələlər lifləri boyunca bir-birindən ayrılır. Onların qat-qat dikişi sonradan dayanıqlı, gözə dəyməyən çapıq yaradır.

kötük tikişləri uğursuz olduqda onikibarmaq bağırsaq Sağ qabırğa qövsündən 2-3 sm aşağı və ona paralel uzanan 8-10 sm uzunluğunda kəsikdən istifadə etmək sərfəlidir (şək. 9) və düz qarın qabığının ön təbəqəsi kəsilərkən, o, medial olaraq hərəkətsizdir. lifləri kəsmək.

Mədə xərçəngi üçün əməliyyatlar edərkən, xüsusən də şiş yüksək yerləşdikdə qarın boşluğu geniş açılmalıdır. Bu hallarda B.V.Petrovskinin təklif etdiyi kəsmə çox əlverişlidir (şək. 10). O, sağ qabırğa qövsündən başlayır və eninə şəkildə sol qabırğa qövsünə aparılır, sonra ona paralel olaraq qarının ağ xəttini xiphoid prosesindən 5-6 sm aşağıda keçərək ön qoltuqaltı xəttinə gətirilir. Linea albanın solunda düz, əyri və köndələn qarın əzələləri, sağda isə yalnız düz qarın əzələsinin qabığını təşkil edən aponevrozun ön və arxa təbəqələri parçalanır, sonuncular əzələlərə doğru hərəkət edir. çəngəl ilə yan. Eninə fassiya peritonla birlikdə yaranın bütün uzunluğu boyunca parçalanır və qaraciyərin yuvarlaq bağı bağlanır.

Mədə və yemək borusunda, eləcə də qaraciyərdə eyni vaxtda aparılan əməliyyatlar zamanı çox vaxt L ilə birlikdə plevra boşluğunun açılması lazımdır. Bu cərrahiyyə növü cərrahın əməliyyata başladığı kəsikdən asılı olaraq transtorasik və ya kombinə edilə bilər (abdominotorasik və torakoabdominal). Torakolaparotomiya ilə əməliyyat yeddinci qabırğaarası boşluqda qabırğa qövsündən qoltuq xəttinə qədər kəsiklə torakotomiya (bax) ilə başlayır. Dərinin kəsilməsi boyunca qarın boşluğunun xarici oblik əzələsi kəsilir, burada aşağı hissələr örtülür. sinə, və vastus dorsi əzələsi. Birlikdə üst kənar VIII qabırğalar qabırğaarası əzələləri və parietal plevranı kəsir. Diafraqma qabırğanın kənarından kəsilir fasilə frenik siniri keçmədən. Aşağı torakal yemək borusunun rezeksiyası üçün Petersona görə altıncı qabırğaarası boşluqda da kəsik istifadə olunur. Daha geniş giriş üçün qabırğa qövsünü kəsmək məsləhətdir. Lazım gələrsə, bu transtorasik transdiafraqmatik L. torakolaparotomiyaya çevrilə bilər, bunun üçün qabırğaarası kəsik qarın divarına davam etdirilir. Əgər xəstənin müayinəsi zamanı mümkündürsə radikal cərrahiyyə mədədə şübhə varsa, L.-ni kəsiyin qarın hissəsindən başlamaq daha yaxşıdır və yalnız şiş prosesinin yayılmasının olmadığına əmin olduqdan sonra plevra boşluğunun açılması - laparotorakotomiya (şək. 11). Qaraciyərin rezeksiyası üçün sağ tərəfli yanaşma tətbiq edilir. M.A.Topçibaşev sağ düz qarın əzələsinin xarici kənarından göbəkdən bir qədər yuxarıdan başlayaraq bu kəsiyi yeddinci qabırğaarası boşluğa qədər kəsməyi tövsiyə edir. Qarın boşluğu açıldıqdan sonra qabırğa qövsü disseksiya edilir və sol əl yaraya daxil edin, diafraqmanı döş qəfəsinin divarına basın, qabırğaarası əzələləri və diafraqmanı tədricən kəsin, hər bölmədən sonra qabırğaarası əzələlərlə onun kənarlarını tikin (şəkil 12).

Torakolaparotomiyadan sonra cərrahi yaranın tikilməsi (Şəkil 13) kəsilmiş ipək tikişlərdən istifadə edərək diafraqmanın günbəzindən başlayır. Yara interkostal boşluqlar vasitəsilə kəsilmiş tikişlərlə bağlanır. Parietal peritona kəsilmiş əzələni tutaraq davamlı tikişlə tikilir, sonra əzələlər və dəri təbəqələrə tikilir. Onuncu qabırğaarası boşluqda plevra boşluğuna daxil edilən drenaj vasitəsilə əməliyyatın sonunda hava çıxarılır və sonra aktiv aspirasiyadan istifadə etməklə daim əmilir (bax: Aspirasiya drenajı).

Qastrektomiya, qaraciyərin sol lobunun rezeksiyası zamanı L.-nin başqa bir növü - sternomediastinolaparotomiyadan istifadə olunur. Bu əməliyyat orta yuxarı L. ilə başlayır, sonra döş sümüyünün ortasında 6 - 7 sm kəsilir. yumşaq parçalar, xiphoid prosesi altında, peritonun parçalanmasından sonra, diafraqmanın lifləri açıq şəkildə ayrılır. Mediastinal plevra iki barmaq ilə soyulur və güclü vintli retraktordan istifadə edərək yaranın maksimum genişlənməsi ilə sternum uzununa istiqamətdə 4-6 sm kəsilir. Qaraciyərin sol lobunun texniki cəhətdən çox çətin rezeksiyası zamanı diafraqma kəsilir. Bəzən yaranın aşağı küncündə rektus abdominis əzələsini əlavə olaraq keçmək məsləhətdir (şəkil 14).

Qarın boşluğunun güllə yaraları üçün Böyük Vətən Müharibəsi illərində cərrahlar tərəfindən istifadə edilən əsas kəsik median kəsik idi. Qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində yara kanalının üfüqi istiqaməti ilə nüfuz edən yaralar üçün oblik eninə kəsiklər istifadə edilmişdir. Qısa yara kursu olan kəsikli yaralarda və qarın nahiyəsinin tangensial yaralarında bəzən yaraları genişləndirmək kimi kəsiklərə icazə verilirdi. L. üçün pararektal kəsiklər hərbi şəraitdə tövsiyə edilmir.

Laparotomiyanın aparılması

Müasir şəraitdə ən yaxşı mənzərə L. üçün ağrı kəsici gevşeticilərin istifadəsi ilə endotrakeal anesteziyadır (bax: İnhalyasiya anesteziyası), qarın divarının əzələlərini rahatlamağa və bununla da kəsikləri uzatmadan əməliyyat sahəsini genişləndirməyə imkan verir. Ancaq ümumi anesteziyaya əks göstərişlər olduqda, onlar da istifadə edirlər yerli anesteziya(bax Yerli anesteziya), bəzən qarın boşluğunun aşağı yarısında əməliyyatlar zamanı - epidural və ya onurğa anesteziyası.

L. zamanı xəstənin əməliyyat masasında mövqeyi planlaşdırılan əməliyyatın xarakterindən asılıdır.

Ən çox cərrahi müdaxilələr xəstə əməliyyat masasında üfüqi vəziyyətdə aparılır. Qaraciyər, öd yolları, dalaq, mədəaltı vəzi üzərində əməliyyatlar zamanı XII döş fəqərəsinin altına yastıq qoyulur ki, bu da bu orqanları qarın boşluğunun ön divarına yaxınlaşdırır (şək. 15). L. ilə aşağı bölmə qarın, xüsusilə ginekologiya, düz bağırsağın əməliyyatları və s. zamanı Trendelenburq mövqeyi tövsiyə olunur (bax: Trendelenburq mövqeyi).

Xəstənin əməliyyata hazırlığı hemodinamik parametrlərin vəziyyətindən, qarşıdan gələn əməliyyatın xarakterindən, onun təxirəsalınmazlığından və digər şərtlərdən asılı olaraq fərqli ola bilər (bax: Əməliyyatdan əvvəlki dövr). Təcili əməliyyatlar zamanı L.-yə hazırlıq qısa müddətdə aparılır, lakin xəstə əməliyyatdan əvvəl təzyiqi sabitləşdirməli, qanaxma zamanı qan köçürməli, xəstəni şokdan çıxartmalı və s. Həmişə 1 - 2 saat ərzində əməliyyata hazırlığı unutmayın. peritonit xəstəsi və onu ağır vəziyyətdən çıxarmaq ürək-damar çatışmazlığı daha təhlükəsiz L. həyata keçirməyə imkan verir Krımda olan xəstələrdə əməliyyat planlaşdırıldığı kimi təyin edilir, ürək-damar sisteminin, tənəffüs orqanlarının, bağırsaqların vəziyyətini normallaşdırmaq lazımdır və s. Pəhrizin məqsədi təbiətdən asılıdır. qarşıdan gələn əməliyyat; hər halda, ondan 1-2 gün əvvəl, xəstə toksinlərlə zəngin kobud qidalar istisna olmaqla, vitaminlərin təyin edilməsi və olmadıqda daha yumşaq bir masaya köçürülür. diabetes mellitusşəkərin miqdarını artırmaq. Xəstə acqarına əməliyyat otağına aparılır. boş ilə sidik kisəsi. Nəzərdə tutulan əməliyyat sahəsindəki saçlar bir gün əvvəl qırxılır. iştirakı ilə iltihabi xəstəliklər dəridə (follikulit, furunkul və s.) seçmə cərrahiyyə gecikdirilməlidir. Cərrahi sahənin hazırlanması (bax) adi aseptik qaydalarına uyğun olaraq həyata keçirilir. L. istehsalında bəzi cərrahlar müalicədən sonra qarın dərisinə yapışdırılan xüsusi steril plyonkalardan istifadə edirlər ki, bu da plyonka vasitəsilə dəri kəsikləri etməyə və cərrahi sahəni birbaşa parietal peritona məhdudlaşdıran vərəqləri bərkitməyə imkan verir. Qarın boşluğunda irin yığılması olduğu hallarda qarın boşluğu salfetlərin qarın boşluğunda təsadüfən qalmaması üçün cərrahi sahəni məhdudlaşdıran vərəqlərə bərkidilməli olan dəsmal və ya iri salfetlərlə hasarlanır. .

Qarın boşluğunu açdıqdan sonra cərrah təsirlənmiş orqanları diqqətlə araşdırır. Bağırsaq düyələrini laparotomiya yarasından kənarda çıxararkən, 2-3 ilgəyi yoxladıqdan sonra növbəti ilgəkləri çıxarmazdan əvvəl onları yenidən qarın boşluğuna sıxmaq lazımdır. Əməliyyat zamanı çıxarılan orqanları ohmik yaranın pəncələrindən və ağzından kənarda qoymaq lazımdırsa, onları isti fiziolla isladılmış yaş salfetlərə bükmək lazımdır. r-rom. Bütün nazik bağırsağı yoxlamaq lazım gələrsə, mezenteriyanın kökünə 0,25% yeridilir. novokain məhlulu. Qarın boşluğunda infeksiyasız qan varsa, mümkün təkrar infuziya üçün elektrik əmzikli steril bir qaba çıxarılır.

Qanama və orqanların yaxşı peritonizasiyası olmadıqda, qarın boşluğu adətən sıx şəkildə tikilir. Kapilyar və ya parenximal qanaxma tamamilə dayandırılmırsa, tamponlar qanaxma mənbəyinə qədər qarın boşluğuna daxil edilir (bax: Tamponada), onlar bitişik orqanlara zərər verməmək üçün selikli olduqdan bir neçə gün sonra ehtiyatla çıxarılır. Öd yolları, mədəaltı vəzi, kolon və s. əməliyyatları zamanı qarın boşluğunda drenajlar çox vaxt qalır (bax: Drenaj); onlar adətən 3-4 gündən sonra çıxarılır. Drenajı laparotomiya yarası ilə deyil, qarın nahiyəsində 1 - 2 sm uzunluğunda ayrı bir kəsik vasitəsilə, drenajı dəriyə sabitləmək daha yaxşıdır. Peritonit və ya başqa bir iltihab ocağının olması halında qarın boşluğuna antibiotiklər daxil etmək üçün 3-5 gün ərzində qarın boşluğunda qalan kapilyar mikroirriqatorlar istifadə olunur. Dikişli laparotomiya yarasına yapışqan stiker vurulur və ya xüsusi yapışqan səpilir. Çox böyük kəsiklər üçün qarın üzərinə kəmərlər qoyulur. Dərialtı toxumanın həddindən artıq inkişafı olan xəstələrdə, dəri yarasını tikərkən, ya dərialtı toxumanı ayrıca tikişlərlə tikmək, ya da dərialtı toxumanı aponevroza tutan dərin döşək tikişlərindən istifadə etmək tövsiyə olunur, onların arasında adi kəsilmiş tikişlər qoyulur. dəri üzərində. Çox obez xəstələrdə hematomların qarşısını almaq üçün bəzi cərrahlar yarada yığılan qanın aktiv aspirasiyasından istifadə edərək, toxumanın altına yerləşdirilmiş dar drenaj borularından istifadə edirlər, uclarına seyreltilmiş hava ilə balonlar yerləşdirilir və ya xüsusi cihazlar.

L. keçirmiş xəstələrdə tikişlərin çıxarılması həyata keçirilir fərqli terminlər kəsimin uzunluğundan asılı olaraq, ümumi vəziyyət xəstə, onun yaşı, müəyyən bir orqan üzərində aparılan əsas əməliyyatın xarakteri, ağırlaşmaların olub-olmaması və s. 8-ci gündə ağırlaşmalar; zəifləmiş xəstələrdə bu müddət 10-14 günə qədər uzadıla bilər. Müxtəlif digər kəsiklər vasitəsilə edilən L. üçün dəri tikişlərinin çıxarılması müddəti fərdi olaraq müəyyən edilir.

Əməliyyatdan sonrakı dövr

L. keçirmiş xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövr, müəyyən bir orqan üzərində cərrahi müdaxilənin əsas növünün xarakterindən deyil, girişdən çox asılıdır (bax: Əməliyyatdan sonrakı dövr). Beləliklə, mikrob florası olan boşluqların açılması ilə əlaqəli içi boş orqanlar (mədə, bağırsaqlar) üzərində əməliyyatlar qarın divarının cərrahi yarasının sağalması üçün əlverişsiz şərait yarada, abseslərin əmələ gəlməsi ilə qarın boşluğunun infeksiyasını təşviq edə bilər ( bax Peritonit) və digər mümkün fəsadlar. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə L. tez-tez mədə və bağırsaqların parezi ilə müşayiət olunur, qarın divarının əzələlərinin uzanması yaradır, bu da tikişlərdə gərginliyə səbəb olur. Zəifləmiş, yorğun xəstələrdə dərinin altında və ya hətta dərinin səthində daxili orqanların itirilməsi ilə yaranın kənarlarının tam ayrılması baş verə bilər (bax: "Eventration"). Fəsadsız postoperatif laparotomiya yarasının gedişi üçün cərrahın seçdiyi giriş böyük əhəmiyyət kəsb edir. Beləliklə, qarın ağ xətti boyunca (ksifoid prosesindən simfizə qədər) uzun orta xətt kəsikləri yaradır. böyük təhlükə postoperatif yırtıqların mümkün formalaşması üçün (bax). Bəzi oblique kəsiklər, qabırğaarası sinirlər kəsişdikdə, qarın əzələlərinin mümkün rahatlama ilə sonrakı atrofiyası üçün şərait yaradır, bu da tez-tez yırtıq meydana gəlməsi ilə başa çatır. Ürək-damar və ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün tənəffüs sistemləri Drenlər və tamponlar qarın boşluğunda qalmazsa, hemodinamik parametrlər və qarın boşluğunun bu və ya digər orqanında aparılan cərrahi müdaxilənin xarakteri imkan verirsə, nəfəs məşqlərindən istifadə etmək, erkən qalxmaq çox vacibdir. Bu, həmçinin pəhriz reseptinə və müxtəlif dərman vasitələrinə, təmizləyici lavmanlara və digər reseptlərə, xüsusən də parenteral administrasiya narkotik, qanköçürmə və s.

Qarın boşluğunda inkişaf etmiş hər hansı fəsadların (qanaxma, peritonit və s.) aydın əlamətləri varsa, qarın boşluğunu yenidən açmaq lazımdır, yəni relaparotomiya edilir, bunun üçün laparotomiya yarasına bütün tikişlər qoyulur. çıxarılır. Relaparotomiya L. üçün məcburi olan eyni qaydalara uyğun olaraq əməliyyat otağında aparılır. Fəsadlardan şübhələnirsə, lakin klinik cəhətdən aşkar olmadan ağır simptomlar və ya laboratoriya. qarın boşluğunda bir fəlakəti göstərən göstəricilər, cərrahlar bəzən 2-3 tikişin nəzarət çıxarılması və qarın boşluğuna bir kateter daxil edilməsindən istifadə edirlər; onun vasitəsilə qarın boşluğunda yığılan maye şprisə sorulur və onun xarakterindən asılı olaraq relaparotomiyaya ehtiyac məsələsi həll edilir.Şprisdə xeyli miqdarda qan, öd və ya bağırsaq tərkibi varsa, bütün tikişlər çıxarılır və relaparotomiya aparılır, fəsadın səbəbi müəyyən edilir və onu aradan qaldırmaq imkanı müəyyən edilir. Cərrahi yaranın eyni vaxtda iltihabı olan bir xəstədə, relaparotomiya lazımdırsa, qarın boşluğunun yiringli yaradan infeksiyanın qarşısını almaq üçün qarın boşluğunu fəsadları aradan qaldırmaq üçün ən əlverişli olan başqa bir kəsiklə açmaq daha yaxşıdır. Qarın divarında iltihabi dəyişikliklər nəticəsində yaranan relaparotomiya yarası tikərkən dəri ilə birlikdə yaranın bütün təbəqələrini döşək tikişləri ilə tikmək və bu tikişlər arasındakı intervallarda dəriyə ayrıca tikişlər çəkmək tövsiyə olunur. Laparotomiya yarası irinləndikdə onu geniş açmaq lazımdır. Yalnız dərialtı toxuma yiringlidirsə, yara müalicəsi adi qaydalara uyğun olaraq aparılır (bax: Yaralar, yaralar). İrin aponevrozun altına nüfuz edərsə, ondan tikişlər yalnız nekrotik toxuma sahəsində çıxarılır, çünki aponevrozdan bütün tikişlərin çıxarılması ventrasiyanı təhdid edir. Bağırsaq döngəsi yaraya düşdükdə, tez-tez parietal peritona lehimlənir; bu hallarda yara bir az yağlı maye (Vişnevski məlhəmi, vazelin və s.) ilə çox isladılmış sarğı ilə örtülür. Bütün nekrotik toxuma çıxarıldıqdan və yara qranulyasiyalarla örtüldükdən sonra onun kənarları yapışan gips zolaqları ilə bərkidilir və ya ikinci dərəcəli tikiş qoyulur (bax).

L. və qarın orqanlarına cərrahi müdaxilələrdən sonra xəstələr tez-tez ağciyər ağırlaşmaları ilə qarşılaşırlar: pnevmoniya, ağciyər atelektazi, tənəffüs çatışmazlığı, daha çox yaşlılarda müşahidə olunur və qocalıq. Ürək-damar sistemindən gələn ağırlaşmalar hl inkişaf edir. arr. II və III dərəcə hipertoniya, hron, koronar çatışmazlıq, xüsusilə infarktdan sonrakı kardioskleroz və s. olan xəstələrdə V. S. Mayat və N. S. Leontyevaya görə, ürək-damar və tənəffüs sistemlərindən L-dən sonra bütün ağırlaşmaların 3/4-ü əhəmiyyətli dərəcədə olan xəstələrdə baş verir. və həddindən artıq risk. Bərabər ilə texniki şərtlər yaşlı və qoca xəstələrdə əməliyyat olunub əməliyyatdan sonrakı dövr gənclərə nisbətən daha ağırdır. Belə ki, V.D.Fedorovun fikrincə, bu yaşda yaraların ayrılması və orqanların, bağırsaq fistulalarının və peritonitin irəliləməsi gənc xəstələrə nisbətən 2-3 dəfə, tromboz və emboliya isə hətta 3-4 dəfə çox müşahidə edilir. Buna görə də, yaşlı və yaşlı xəstələrdə həyata keçirilən planlaşdırılmış L.-dan əvvəl funksiyaları normallaşdırmaq üçün diqqətlə tədbirlər görmək lazımdır. ürək-damar sistemi, tənəffüs orqanları və koagulogram dəyişirsə, L.-dən dərhal sonra antikoaqulyantlar təyin edin, xüsusən də tromboflebit tarixi olan şəxslərə.

Əməliyyatdan sonra tromboembolik ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün kompleks nəfəs məşqləri Alt ekstremitələrin hərəkətlərini daxil etmək vacibdir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə L. keçirmiş bütün xəstələrdə bağırsaq və sidik kisəsinin boşalmasına da nəzarət etmək lazımdır.

Biblioqrafiya: Volkov A. N. Sternomediastinolaparotomiya, Cheboksary, 1971, bibliogr.; Littmann I. Qarın cərrahiyyəsi, trans. Alman dilindən, Budapeşt, 1970; MayatV. S. və Leontyeva N. S. Yaşlı və qoca xəstələrdə qarın əməliyyatlarından sonra ürək-damar və ağciyər ağırlaşmaları, Cərrahiyyə, № 6, s. 134, 1974; Mayat V.S. və b. Mədə rezeksiyası və qastrektomiya, M., 1975; Cərrahiyyə üçün çoxcildlik bələdçi, red. B.V.Petrovski, cild 7, səh. 82 və başqaları, M., 1960; Petrovski B.V. Cərrahiyyəözofagus və kardiya xərçəngi, M., 1950, bibliogr.; Sozon-Yaroshevich A. 10. Daxili orqanlara cərrahi yanaşmaların anatomik əsaslandırılması, L., 1954, bibliogr.; Fedorov V.D. Peritonitin müalicəsi, M., 1974, bibliogr.; Fedorov S.P. Öd daşları və öd yollarının cərrahiyyəsi, M.-L., 1934; Bier A., Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, T. 1-2, Lpz., 1972-1975.

Onun orqanlarında buna transeksiya və ya laparotomiya (yunan dilindən lapara - qarın, tomia - kəsik) deyilir.

Qarın orqanlarına daxil olmaq üçün edilən kəsiklər aşağı travmatik olmalıdır (əzələləri, iri damarları və sinirləri çarpaz etməməli), əməliyyat olunan orqanın sərbəst manipulyasiyasını təmin etməli, əməliyyatdan sonra davamlı çapıq əmələ gətirməli və qarın ön divarının zəifləməsinə səbəb olmamalıdır.

Beş növ laparotomiya var:

Uzunlamasına
Oblik
Transvers
Künc
Birləşdirilmiş

Uzunlamasına laparotomiyalar

Orta xətt laparotomiyası(laparotomia mediana) qarın ağ xətti boyunca xipoid prosesindən pubik simfizə doğru aparılır. Göbəkə nisbətən kəsik yerinin yerindən asılı olaraq yuxarı, orta və aşağı laparotomiya fərqləndirilir. Orta laparotomiya zamanı qaraciyərin visseral səthinə gedən və obliterasiya olunmuş göbək venası olan qaraciyərin yuvarlaq bağının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün göbək sola yan keçməlidir. Orta xəttin kəsilməsi ilə əzələlər, böyük damarlar və sinirlər zədələnmir, lazım olduqda yuxarı və ya aşağıya doğru davam etdirilə bilər. Bu kəsik qarın orqanlarına yaxşı çıxışı təmin etdiyi üçün ən çox cərrahiyyədə istifadə olunur. Orta xəttin kəsilməsinin dezavantajı, linea albanın zəif qan təchizatı səbəbindən sağalmanın bir qədər gecikməsidir.

Paramedian laparotomiya rectus abdominis əzələsinin daxili kənarı boyunca aparılır, vajinasını kəsir. Əzələ xaricə çəkilir və qarın ön divarının digər təbəqələri tədricən parçalanır. Bu vəziyyətdə davamlı bir çapıq meydana gəlir, çünki rektus abdominis qabığının ön və arxa divarlarının kəsikləri üst-üstə düşmür: onlar bütöv bir əzələ ilə ayrılır.

Transrektal laparotomiya rektus abdominis əzələsindən keçir. Göstərilən əzələnin vajinanın ön divarı parçalanır, liflər boyunca ayrılır və sonra parçalanır. arxa divar. Rektus abdominis əzələsinin liflərinin ayrılması qanaxma ilə müşayiət oluna bilər, lakin sonuncuya yaxşı qan tədarükü kömək edir. sürətli şəfa. Bu giriş əsasən fistula yerləşdirilməsi üçün istifadə olunur. Fistülün açılışı rektus abdominis əzələsinin içərisində yerləşir, tonuna görə mədə məzmununun çıxmasının qarşısı alınır.

Pararektal laparotomiya(Lennander) rektus abdominis əzələsinin xarici kənarı boyunca aparılır. Vaginanın ön divarını açdıqdan sonra əzələ içəriyə doğru itələnir, vajinanın arxa divarı və parietal periton parçalanır. Bu kəsik bəzən diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün appendektomiya zamanı istifadə olunur, çünki çanaq orqanlarının müayinəsi üçün aşağıya doğru davam etdirilə bilər.

Oblik laparotomiya

Eğik kəsiklər yuxarı bölmələr qarın divarı qabırğa tağlarının kənarı boyunca, aşağı hissələrdə - inguinal ligamentlərə paralel olaraq aparılır. Bu kəsiklər qaraciyərə, öd kisəsinə, dalağa və əlavəyə (xüsusən, Volkovich-Dyakonov oblik kəsik) girişi təmin etmək üçün istifadə olunur. Kəsik yuxarı ön iliac onurğasını göbəklə (McBurney nöqtəsi) birləşdirən xəttin xarici və orta üçdə birinin sərhədində edilir. inguinal ligament. Geniş qarın əzələlərinin liflərinin gedişi nəzərə alınmaqla kəsiklərin istiqamətləri dəyişdirilir. Qarın yan divarını zəiflətməyən dəyişkən (slayd) kəsik adlanır. Kəsiyin dezavantajı qarın orqanlarına girişin məhdud olması və onların müayinəsi zamanı çətinliklərin yaranmasıdır.

Transvers laparotomiyalar

Transvers kəsiklər, daxili orqanlara geniş girişi təmin edən bir və ya hər iki rektus abdominis əzələsini keçərək sinir gövdələrinə və damarlarına üfüqi paralel olaraq aparılır. Ən tez-tez belə laparotomiyalar çanaq orqanlarına daxil olmaq üçün qarnın aşağı hissəsində istifadə olunur. Transvers kəsiklərin ciddi dezavantajı anterolateral qarın divarının zəifləməsidir (zədələnmiş rektusların ayrılması).

Bucaqlı laparotomiyalar

Kəsməni fərqli bir istiqamətdə, bucaq altında davam etdirmək üçün lazım olduqda künc kəsikləri edilir. Məsələn, qaraciyərə və ekstrahepatik öd yollarına çıxışı təmin etmək üçün qarının linea albası boyunca qabırğa arxasına paralel olan oblik şəkildə uzununa kəsik davam etdirilir.

Kombinə edilmiş laparotomiyalar

Qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsinin orqanlarında böyük əməliyyatlar zamanı qarın boşluğunu və qarın boşluğundan birini açmaq lazım olduqda birləşmiş (torakoabdominal) kəsiklər aparılır. plevra boşluqları və ya .

Laparotomiyanın ümumi qaydaları

Hər hansı bir laparotomiya növü üçün onlar rəhbər tutulur müəyyən qaydalar və texniki texnikanın ardıcıllığı. Onlardan biri düzgün mövqe xəstə əməliyyat masasında. Anterolateral divarda kəsiklər edərkən, xəstə kürəyinə yerləşdirilir. Əməliyyat epiqastrik bölgədə yerləşən orqanlarda aparılırsa, xəstənin belinin altına dayaq və ya şişirdilmiş yastıq qoyulur.

Müasir əməliyyat masalarında xəstənin vəziyyətini dəyişdirmək üçün xüsusi qurğular var. Hipoqastrik bölgənin orqanlarına cərrahi giriş zamanı xəstənin bədəninin çanaq bölgəsinin yüksək mövqeyini təmin etmək tövsiyə olunur. Kilolu xəstələrdə qarın ön divarının qasıq və yan nahiyələrində laparotomiya edərkən əməliyyat masası sağa və ya əyilə bilər. sol tərəf. Cərrahi yanaşma seçərkən, xəstənin bədən quruluşunun tipini, əməliyyat olunan orqanın mümkün yerini və əməliyyatın gözlənilən həcmini nəzərə almaq lazımdır.

Qarın divarının daha az travması və güclü əməliyyatdan sonrakı çapıq əmələ gəlməsi üçün laparotomiyanın aşağıdakı ümumi prinsiplərinə riayət etmək tövsiyə olunur:

aponevrozdan deyil, əzələdən keçmək;
anatomik təbəqələrin bir-birinə nisbətən parçalanma xətlərini ox boyunca (dəyişən giriş) və ya addımlar şəklində (pilləkən girişi) qarışdırmaq;
qan damarlarını və sinirləri qoruyur.

Laparotomiya zamanı parietal peritonu açarkən, cərrahi yaranı salfetlərlə örtməklə, dərinin və peritonun kənarlarını müvəqqəti birləşdirərək mümkün infeksiyadan qorumaq lazımdır. Yaraya çıxarılan orqan böyük yaş salfetlərdən istifadə edərək qarın boşluğundan təcrid olunur (qorunur). Əməliyyat zamanı qarın orqanları daim isti izotonik natrium xlorid məhlulu ilə nəmləndirilir. Orqanların visseral peritonunun mezotelinin nəmləndirilməsi onun məhv edilməsinin qarşısını alır və əməliyyatdan sonrakı dövrdə yapışma riskini azaldır. Laparotomiyadan sonra qarın boşluğunun tərkibi araşdırılır. Diaqnoz qoyularsa, əməliyyat zamanı xəstə orqan müayinə olunur (təsdiq etmək üçün), həmçinin içi boş bir orqan və regional limfa düyünlərinin perforasiyası halında məzmunun mümkün sızması yeri, əgər yenitörəmə şübhəsi varsa. Qarın boşluğuna nüfuz edən yaralar və küt travmalar zamanı qarın boşluğunun bütün orqanları aşağıdakı ardıcıllıqla yoxlanılmalıdır: həzm kanalının bütün uzunluğu, qaraciyər və öd yolları, dalaq, mədəaltı vəzi və orqanlar. retroperitoneal boşluq. Qanaxma, bağırsaq məzmununun, ödün sızması zamanı ilk növbədə qanaxma dayandırılır, bağırsaq süngərləri vurulur və tam müayinə aparılır, bundan sonra cərrahi əməliyyatların ardıcıllığı və onların həcmi müəyyən edilir.

Əməliyyatın sonunda seroz təbəqənin zədələndiyi bütün yerləri diqqətlə peritonla örtün və nəhayət qarın boşluğunu qan, efüzyon, bağırsaq məzmunu və öddən qurutun. Bu vəziyyətdə qarın boşluğunun təcrid olunmuş sahələrinə diqqət yetirin: çantalar, sinuslar, ciblər. Hemostazın tamlığı qarın boşluğunun ən maili yerlərində uzun bir sıxacla bağlanmış bir cuna çubuqundan istifadə edərək yoxlanılır. Alətlərin və salfetlərin sayı onların qarın boşluğunda təsadüfən qalmasının qarşısını almaq üçün yoxlanılır və hesablanır.

Laparotomiya yaraları təbəqələrdə və ya istifadə edərək sıx şəkildə tikilir, bu da ayrı bir kiçik kəsiklə ən yaxşı şəkildə çıxarılır. Parietal periton adətən davamlı tikişlə tikilir. Əzələlərə və aponevrozlara kəsilmiş tikişlər qoyulur. Dəri, yaranın kənarlarının diqqətlə müqayisəsi ilə kəsilmiş tikişlərlə tikilir.

Qarın boşluğunda təkrarlanan kəsik deyilir relaparotomiya. İlk əməliyyatdan sonra keçən müddətdən asılı olaraq erkən və gec relaparotomiya fərqləndirilir. Erkən relaparotomiya zamanı qarın boşluğuna daxil olmaq üçün tikişlər çıxarılır. Təkrar laparotomiyanın səbəbləri ən çox qanaxma, bağırsaq tıkanıklığı və irinləmədir. Relaparotomiyadan sonra yaranın bağlanması zamanı əhəmiyyətli çətinliklər yaranır: iltihablı toxumalarda yara təbəqəsini qat-qat tikmək mümkün deyil; tətbiq olunan tikişlər asanlıqla kəsilir. Bu vəziyyətdə, ipləri rezin borulara və ya doka rulonlarına bağlanan qarın divarının bütün təbəqələri vasitəsilə bir sıra tikiş tətbiq olunur. Dikişlər geniş gips zolaqları ilə gücləndirilir və əməliyyatdan 14 gündən gec olmayaraq çıxarılır.

Məqaləni hazırlayan və redaktə edən: cərrah