Liječenje hemolitičke bolesti fetusa. Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN). Uklanjanje bilirubina iz organizma

Pojava imunološkog konflikta u osnovi hemolitičke bolesti novorođenčeta je moguća ako je majka antigen negativna, a fetus antigen pozitivan. Razvojem HDPiN prema Rh faktoru, crvena krvna zrnca majke su Rh negativna, a fetusova crvena krvna zrnca Rh pozitivna, tj. sadrže O-faktor. Do realizacije konflikta (razvoj HDPiN) najčešće dolazi tokom ponovljenih trudnoća, jer je neophodna prethodna senzibilizacija.

Hemolitička bolest novorođenčadi zbog grupne nekompatibilnosti razvija se sa 0(1) krvnom grupom kod majke i A(II) ili rjeđe B(III) krvnom grupom u fetusa. Realizacija konflikta je moguća već tokom prve trudnoće. HBPiN se može pojaviti i zbog nekompatibilnosti sa drugim rijetkim antigenskim sistemima: Kell, Lutheran, itd.

Kako nastaje hemolitička bolest novorođenčeta?

Za razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta potrebno je da antigen-pozitivni eritrociti fetusa uđu u krvotok antigen negativne trudnice. U ovom slučaju nije toliko bitna činjenica transplacentalnog prijenosa crvenih krvnih stanica fetusa, već količina krvi fetusa koja ulazi u tijelo majke. Faktori koji doprinose izoimunizaciji, posebno za Rh faktor, uključuju:

prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;
prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;
prethodna vanmaterična trudnoća;
prethodni porođaji (prevremeni i terminski);
invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, biopsija horionskih resica);
opasnost od pobačaja.

Bolest se zasniva na hemolizi (razaranju) crvenih krvnih zrnaca, uzrokovanoj nekompatibilnošću krvi majke i fetusa u pogledu Rh faktora, grupe i drugih faktora krvi, koja se javlja u 3-4 mjesecu intrauterinog razvoja i naglo raste nakon rođenja.

Kada antigen pozitivna crvena krvna zrnca fetusa uđu u krvotok antigen negativne žene, u njenom tijelu se stvaraju anti-Rhesus ili grupna antitijela. Ako antitijela pripadaju klasi IgG, ona prolaze transplacentalno u fetalni krvotok i vezuju se za antigen-pozitivna fetalna crvena krvna zrnca, uzrokujući njihovu hemolizu.

Sistem Rh antigena sastoji se od šest glavnih antigena: C, c, D, d, E i e. Rh-pozitivna crvena krvna zrnca sadrže D faktor, a Rh-negativna crvena krvna zrnca ga ne sadrže, iako su drugi Rh antigeni često se nalaze u njima. Tokom prve trudnoće, fetalni eritrociti koji imaju antigen D koji su ušli u krvotok Rh negativne trudnice u početku dovode do sinteze Rh antitijela, imunoglobulina klase M, koji ne prodiru u placentu. Zatim se proizvode imunoglobulini klase G, koji su u stanju da prođu placentnu barijeru. Zbog malog broja fetalnih crvenih krvnih zrnaca i imunosupresivnih mehanizama, primarni imunološki odgovor trudnice je smanjen. Zbog toga se sukob s Rh nekompatibilnošću praktički ne javlja tokom prve trudnoće, a dijete se rađa zdravo. Kod ponovljenih trudnoća moguć je razvoj konflikta, a dijete se rađa s hemolitičkom bolešću novorođenčeta.

Antigeni A i B nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane crvenih krvnih zrnaca. Izoimuna anti-A i anti-B grupa antitijela pripadaju klasi IgG, za razliku od antitijela prirodne grupe - calamus, koja pripadaju klasi IgM. Izoimuna antitela mogu se kombinovati sa odgovarajućim antigenima A i B i fiksirati se za druga tkiva, uključujući tkiva posteljice. Zbog toga se hemolitička bolest novorođenčeta po ABO sistemu može razviti već tokom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Kada je moguće implementirati obje varijante konflikta, konflikt se češće javlja u AB(0) sistemu.

Ali nije samo Rh faktor uzrok razvoja bolesti. Može nastati zbog nekompatibilnosti krvi i drugih faktora. Osim toga, hemolitička bolest fetusa može nastati kada krv majke i fetusa ne odgovaraju glavnim krvnim grupama ABO sistema. Antigeni A i B, naslijeđeni od oca, mogu uzrokovati stvaranje nekompletnih aglutinina kod majke krvne grupe 0, koji, za razliku od običnih α- i β-aglutinina, mogu proći kroz placentnu barijeru i uzrokovati hemolizu fetalnih crvenih krvnih zrnaca . Konflikt zasnovan na nekonzistentnosti po sistemu AB0 javlja se u 10% slučajeva i po pravilu teče benigno. Treba napomenuti da neusklađenost krvi fetusa i majke ne dovodi uvijek do razvoja bolesti. Na primjer, Rh inkompatibilnost se javlja u 5-10% trudnoća, a Rh konflikt - u 0,8%.

Patogeneza u edematoznom obliku hemolitičke bolesti novorođenčeta

Edematozni oblik ili fetalni hidrops nastaje ako hemoliza počinje in utero, od otprilike 18-22 tjedna trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat toga, dolazi do teške hipoksije fetusa, što uzrokuje duboku metabolički poremećaji i oštećenje vaskularnog zida. Povećana propusnost vaskularnog zida dovodi do činjenice da albumin i voda prelaze iz krvi fetusa u tkivni intersticij. Istovremeno, sinteza albumina u bebinoj jetri se smanjuje, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat, nastaje opći sindrom edema u maternici, razvija se ascites, tečnost se nakuplja u pleuralne šupljine, u perikardijalnoj šupljini itd. Odbij drenažna funkcija limfni sistem otežava razvoj ascitesa i nakupljanje tečnosti u drugim tjelesnim šupljinama. Hipoproteinemija, nakupljanje tečnosti u šupljinama u kombinaciji sa oštećenjem vaskularnog zida dovodi do razvoja zatajenja srca.

Kao rezultat eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri nastaje hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visok položaj dijafragme, što dovodi do plućne hipoplazije. Nastaje tokom hemolize povećan iznos Ne direktni bilirubin izlučuje se iz krvi i tkiva fetusa preko placente u majčino tijelo, tako da pri rođenju nema žutice.

Patogeneza ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta

Ikterični oblik bolesti nastaje ako hemoliza počne neposredno prije rođenja. Kao rezultat uništavanja crvenih krvnih stanica, koncentracija indirektnog (nekonjugiranog) bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do sljedećih promjena:

nakupljanje indirektnog bilirubina u lipidnim supstancama tkiva, što uzrokuje ikterično bojenje kože i bjeloočnice - žuticu, kao i kao rezultat nakupljanja indirektnog bilirubina u jezgrima baze mozga, što dovodi do njegovog oštećenje s razvojem neuronske nekroze, glioze i stvaranje bilirubinske encefalopatije (kernicterus);
povećano opterećenje glukuroniltransferaze jetre, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u stanicama jetre tek nakon rođenja, a kao rezultat toga se održava i pojačava hiperbilirubinemija;
povećano izlučivanje konjugiranog (direktnog) bilirubina, što može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči i razvoja komplikacije - kolestaze.

Kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Patogeneza anemične forme hemolitičke bolesti

Anemični oblik se razvija kada male količine majčinih antitijela uđu u krvotok fetusa neposredno prije rođenja. Istovremeno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta prilično aktivno uklanja indirektni bilirubin. Dominira anemija, a žutica je odsutna ili je minimalno izražena. Karakteristična je hepatosplenomegalija.

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčadi

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa ima tri klinička oblika: anemični, ikterični i edematozni. Među njima je najteži i prognostički najnepovoljniji edematozni.

Uobičajeni klinički znaci svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta: bljedilo kože i vidljive sluznice kao rezultat anemije, hepatosplenomegalije. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici imaju svoje karakteristike.

Oblik edema

Najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Kliničku sliku, pored navedenih simptoma, karakteriše uobičajeni edematozni sindrom: anasarka, ascites, hidroperikard i dr. Moguća pojava krvarenja na koži, razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije kao posljedica hipoksije, hemodinamski poremećaji s kardiopulmonalno zatajenje. Primjećuje se proširenje granica srca i prigušenost njegovih tonova. Često nakon rođenja, respiratorni poremećaji se razvijaju na pozadini plućne hipoplazije.

Žutica oblik hemolitičke bolesti

Ovo je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Osim općih kliničkih manifestacija, koje uključuju bljedilo kože i vidljivih sluznica, u pravilu se primjećuje vrlo umjereno i umjereno povećanje slezene i jetre, primjećuje se i žutica pretežno tople žute nijanse. Prilikom rođenja djeteta, amnionska tekućina, membrane pupčane vrpce i verniks mogu biti obojeni.

Karakteristično rani razvojžutica: javlja se ili pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Prema težini žutice razlikuju se tri stepena ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

blaga: žutica se javlja krajem prvog ili početkom drugog dana djetetovog života, sadržaj bilirubina u krvi pupčane vrpce ne prelazi 51 µmol/l, porast bilirubina po satu je do 4-5 µmol/l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;
umjerena: žutica se javlja odmah pri rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi pupčane vrpce prelazi 68 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je do 6-10 µmol/l, povećanje jetre je do 2,5-3,0 cm i slezena do 1,0-1,5 cm;
teški: dijagnosticiran na osnovu ultrazvuka placente, optičke gustine bilirubina plodove vode dobijene tokom amniocenteze, količine hemoglobina i vrijednosti hematokrita u krvi dobijene kordocentezom. Ako se liječenje ne započne na vrijeme ili je neadekvatno, ikterični oblik može biti praćen razvojem sljedećih komplikacija.

Kernicterus

U ovom slučaju se primjećuju simptomi koji ukazuju na oštećenje nervnog sistema. Prvo, u obliku intoksikacije bilirubinom (letargija, patološko zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, mišićna hipotonija, nestanak faze II Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela sa opistotonusom, „moždani“ krik, ispupčenje velikog fontanela, nestanak Moro refleksa, konvulzije, patološki okulomotorni simptomi - simptom „zalaska sunca“, nistagmus, itd.).

Sindrom zadebljanja žuči, kada žutica dobije zelenkastu nijansu, jetra je blago povećana u odnosu na prethodne dane, pojavljuje se sklonost aholiji, a boja urina se povećava zasićenjem.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta

Najrjeđi i najblaži oblik bolesti. Na pozadini bljedila kože, uočavaju se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija, mogući prigušeni srčani tonovi i sistolni šum.

Uporedo sa promenama u telu fetusa, javljaju se i promene u posteljici. To se izražava u povećanju njegove mase. Ako je normalno odnos težine placente i težine fetusa 1:6, onda je kod Rh konflikta 1:3. Do povećanja posteljice dolazi uglavnom zbog njenog edema.

Ali patologija Rhesus konflikta nije ograničena na ovo. Pored navedenog, kod Rh konflikta se opaža antenatalna (prenatalna) fetalna smrt i ponovljeni spontani pobačaji.

Štaviše, uz visoku aktivnost antitijela, spontani pobačaji mogu se dogoditi u ranim fazama trudnoće.

Žene koje su imale Rhesus konflikt češće razvijaju toksikozu trudnoće, anemiju i oštećenu funkciju jetre.

Klasifikacija

Ovisno o vrsti sukoba, razlikuje se hemolitička bolest novorođenčadi:

u slučaju nekompatibilnosti crvenih krvnih zrnaca majke i fetusa prema Rh faktoru;
u slučaju nekompatibilnosti prema ABO sistemu (grupna nekompatibilnost);
u slučaju nekompatibilnosti za rijetke krvne faktore.

Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se:

edematozni oblik (anemija sa vodenom bolešću);
ikterični oblik (anemija sa žuticom);
anemični oblik (anemija bez žutice i vodene vode).

Prema težini, ikterični oblik se klasificira kao blagi, umjerene težine i teška.

Osim toga, postoje i komplicirani (kernikterus, sindrom zadebljanja žuči, hemoragični sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežne žlijezde i dr.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi zasniva se na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, doplerskom mjerenju fetalno-placentarnog i uteroplacentarnog krvotoka, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu plodove vode (prilikom amniocenteze), kordocentezi i analizi fetalne krvi.

Imunološka studija vam omogućava da utvrdite prisutnost antitijela, kao i promjene u njihovoj količini (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk vam omogućava da izmjerite volumen placente, odredite povećanje njene debljine, otkrijete polihidramnio, povećanje veličine fetalne jetre i slezene, povećanje veličine fetalnog abdomena u odnosu na veličinu glave i grudnog koša i ascitesa kod fetusa. Dopler mjerenja mogu otkriti povećanje sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u arteriji pupčane vrpce i povećanje brzine protoka krvi u sredini cerebralna arterija fetus Elektrofiziološke metode (kardiotokografija sa određivanjem indikatora stanja fetusa) omogućavaju otkrivanje monotonog ritma u umjerenim i teškim oblicima bolesti i "sinusoidnog" ritma kod edematoznog oblika HDP-a. Proučavanje amnionske tekućine (tokom amniocenteze) omogućava nam da odredimo povećanje optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocentezom i testiranjem fetalne krvi može se otkriti smanjenje hematokrita, smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije bilirubina, provesti indirektni Coombsov test i odrediti krvnu grupu fetusa i prisustvo Rh faktora.

Budući da prognoza bolesti zavisi od sadržaja bilirubina, onda se kod djeteta rođenog sa sumnjom na hemolitičku bolest novorođenčeta, za produkciju daljeg medicinske taktike prije svega potrebno je uraditi biokemijski test krvi za određivanje koncentracije bilirubina (ukupni, indirektni, direktni), proteina, albumina, AST, ALT, a zatim obaviti pregled radi utvrđivanja etiologije hiperbilirubinemije. U tu svrhu novorođenčetu se daje opći test krvi, određuje se Rh-tip za moguću Rh-senzibilizaciju i krvna grupa za moguću ABO-senzibilizaciju, utvrđuje se titar antitijela i radi direktni Coombs test.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi provodi se s drugim anemijama. To uključuje nasljednu anemiju uzrokovanu sljedećim poremećajima:

poremećaj morfologije eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);
nedostatak enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);
anomalija sinteze hemoglobina (a-talasemija).

Da biste isključili ove bolesti, trebali biste pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u porodici i provesti sljedeće studije:

određivanje morfologije eritrocita;
određivanje osmotske rezistencije i promjera crvenih krvnih stanica;
određivanje aktivnosti enzima eritrocita;
određivanje tipa hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

Prije svega, ako govorimo o Rh konfliktu, potrebno je dijagnosticirati bolest u periodu intrauterinog razvoja fetusa, procijeniti njenu težinu i, shodno tome, prognozu bolesti, te provoditi liječenje dok fetus ne dostigne održivost. Sve terapijske i profilaktičke metode koje se koriste u ovom periodu fetalnog života dijele se na neinvazivne i invazivne.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode uključuju plazmaferezu i primjenu intravenoznog imunoglobulina trudnici.

Plazmafereza trudnice se provodi u svrhu detoksikacije, reokorekcije i imunokorekcije.

Kontraindikacije za plazmaferezu:

teško oštećenje kardiovaskularnog sistema;
anemija (hemoglobin manji od 100 g/l);
hipoproteinemija (manje od 55 g/l);
hipokoagulacija;
stanje imunodeficijencije;
povijest alergijskih reakcija na proteinske i koloidne lijekove, antikoagulanse.

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za inhibiciju proizvodnje vlastitih majčinih antitijela i blokadu Rh-vezanih antitijela tokom njihovog placentnog transporta. Imunoglobulin se koristi za intravensku primjenu u dozi od 0,4 g po kilogramu tjelesne težine trudnice. Ova doza se raspoređuje na 4-5 dana. Kursevi primjene moraju se ponavljati svake 3 sedmice do porođaja. Ova metoda liječenja se ne smatra općenito prihvaćenom, jer se u teškim slučajevima ishod za fetus samo neznatno poboljšava.

Invazivne metode

Invazivne metode uključuju kordocentezu i intrauterinu transfuziju crvenih krvnih zrnaca. Ovi postupci se provode samo za Rh senzibilizaciju, što je trenutno jedina patogenetska metoda liječenja hemolitičke bolesti fetusa.

Indikacije za kordocentezu:

opterećena akušerska anamneza (smrt prethodne djece od teških oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta);
visok titar antitela (1:32 i više);
Ultrazvuk pokazuje znakove hemolitičke bolesti fetusa;
visoke vrijednosti optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini dobivene tokom amniocenteze (zona 3 ljiljana skale).

Vrijeme u kojem se radi kordocenteza: od 24. do 35. sedmice trudnoće.

Indikacije za intrauterinu transfuziju crvenih krvnih zrnaca ako se otkrije pozitivan fetus Rh faktor služi za smanjenje hemoglobina i hematokrita za više od 15% norme određene u datom stadiju trudnoće. Za intrauterinu transfuziju crvenih krvnih zrnaca koriste se samo “isprana” crvena krvna zrnca krvne grupe 0(1) Rh-negativna. Intrauterina transfuzija crvenih krvnih zrnaca provodi se prema indikacijama 1-3 puta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta, za razliku od liječenja hemolitičke bolesti fetusa, uključuje, prije svega, liječenje hiperbilirubinemije, drugo, korekciju anemije i, konačno, sindromsku terapiju koja ima za cilj obnavljanje funkcija različitih organa i sistema. Sva novorođenčad sa ovom bolešću se ne stavljaju na dojke, već se veštački hrane u prvih 5-7 dana života, jer antitela mogu da prođu kroz majčino mleko žene i da se apsorbuju u crevima novorođenčadi, što dovodi do pojačane hemolize.

Liječenje hiperbilirubinemije

Liječenje hiperbilirubinemije uključuje korištenje konzervativne i kirurške terapije. Započinju konzervativnim liječenjem, a ako su razine bilirubina kritične, kombiniraju se s kirurškom zamjenom (razmjenom) transfuzijom krvi (BCT).

Konzervativna terapija uključuje fototerapiju (PT) i primjenu intravenoznog imunoglobulina. Infuziona terapija, prema preporuci Rusko udruženje specijalisti perinatalne medicine (RASPM), provode se u slučajevima kada je nemoguće adekvatno prehraniti dijete. Fenobarbital se trenutno praktički ne koristi zbog činjenice da je početak djelovanja značajno odgođen od početka njegove primjene, a upotreba uzrokuje povećanje sindroma depresije centralnog nervnog sistema.

Fototerapija

Mehanizam djelovanja fototerapije zasniva se na činjenici da kada se provodi na ozračenim područjima kože i potkožnog masnog sloja na dubini od 2-3 mm, kao rezultat procesa fotooksidacije i fotoizomerizacije, dolazi do stvaranja vode. nastaje rastvorljivi izomer indirektnog bilirubina - lumirubin, koji zatim ulazi u krvotok i izlučuje se žučom i urinom.

Indikacije za fototerapiju:

žutilo kože pri rođenju;
visoka koncentracija indirektnog bilirubina.

Principi fototerapije:

doza zračenja - ne manja od 8 μW/(cm2xnm);
treba se pridržavati udaljenosti od izvora do pacijenta navedenog u uputama za uređaj;
dijete treba staviti u inkubator;
treba zaštititi oči i genitalije djeteta;
Položaj djeteta ispod PT lampi treba mijenjati svakih 6 sati.

Minimalne vrijednosti koncentracije indirektnog bilirubina (µmol/l), pri kojima je indicirana fototerapija

Fototerapija se provodi kontinuirano sa pauzama za hranjenje djeteta 3-5 dana. PT treba prekinuti kada se nivo indirektnog bilirubina smanji ispod 170 µmol/l.

Tokom fototerapije, razne reakcije i nuspojave.

Komplikacije i nuspojave fototerapije

Manifestacije	Razvojni mehanizam	Događaji
Sindrom preplanule kože	Indukcija sinteze melanina	Opservacija
Sindrom bronzanog djeteta	Akumulacija direktnih produkata fotooksidacije bilirubina	Otkaži TF
	Aktivacija sekretorne funkcije crijeva	Opservacija
Nedostatak laktaze	Serozne lezije viloznog epitela
	Oštećenje cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca zbog fotosenzitivnosti	Otkazivanje FT
Opekline kože	Prekomjerna emisija lampe	Otkazivanje FT
	Povećan gubitak tečnosti	Povećajte količinu tečnosti koju vaše dijete uzima
Osip na koži	Povećano stvaranje i oslobađanje histamina tokom fotosenzitivnosti	Zapažanje, ako je potrebno - otkazivanje FT

Ako se pojave znaci kolestaze, o čemu svjedoči povećanje frakcije direktnog bilirubina za 20-30% ili više, povećanje aktivnosti AST i ALT, alkalne fosfataze, koncentracije kolesterola, vrijeme fototerapije treba ograničiti na 6- 12 sati dnevno ili potpuno otkazati kako bi se izbjegao razvoj sindroma "bronzanog djeteta".

Upotreba imunoglobulina

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za blokiranje Fc receptora, što sprječava hemolizu. Neophodno je rano započinjanje davanja imunoglobulina (u prva 2 sata života), što je moguće samo uz antenatalno dijagnostikovanje bolesti. Kasnija primjena imunoglobulina je moguća, ali manje efikasna.

Koriste se standardni imunoglobulini za intravensku primjenu: sandoglobin, ISIVEN (Italija), poliglobin Np (Njemačka) itd.

Mogući režimi davanja imunoglobulina:

1 g/kg svaka 4 sata;
500 mg/kg svaka 2 sata;
800 mg/kg dnevno tokom 3 dana.

Bez obzira na dozu i učestalost, dobijeni su dokazani rezultati (95%) pozitivan efekat, što se očitovalo u značajnom smanjenju učestalosti PCP-a i trajanja fototerapije.

Infuziona terapija

Infuziona terapija se provodi u slučajevima kada nije moguće adekvatno nahraniti dijete tokom fototerapije. Dnevna količina tečnosti koja se daje djetetu mora se povećati za 10-20% (kod djece sa ekstremno malom tjelesnom težinom - za 40%) u odnosu na fiziološku potrebu.

Kada provodite terapiju infuzijom, trebate pratiti tjelesnu težinu djeteta, procijeniti diurezu, nivoe elektrolita, glukozu u krvi i hematokrit.

Infuziona terapija prvenstveno uključuje transfuziju 10% rastvora glukoze4. Infuziona terapija se provodi intravenozno ili intragastrično kroz želučanu sondu. Intragastrična primjena tekućine može početi od 3-4. dana života; da bi se spriječio razvoj holestaze, 25% rastvor magnezijum sulfata u količini od 5 ml/kg, no-spa - 0,5 ml/kg, 4% rastvor kalijuma može se dodati u kapaljku hlorid - 5 ml/kg. Uz intragastričnu primjenu tekućine, nema potrebe za smanjenjem volumena hranjenja.

Hirurška terapija - zamjenska transfuzija krvi

Postoje rani (u prva 2 dana života) i kasni (od 3. dana života) PCD.

Indikacija za kasni PCD je koncentracija indirektnog bilirubina od 308-340 µmol/l (za donošeno novorođenče).

Indikacije za kasnu transfuziju krvi kod novorođenčadi u zavisnosti od tjelesne težine pri rođenju

1 * Minimalne vrijednosti bilirubina su indikacija za započinjanje odgovarajućeg liječenja u slučajevima kada na djetetov organizam utiču patološki faktori koji povećavaju rizik od bilirubinske encefalopatije (anemija; Apgar skor na 5 minuta manji od 4 boda; Pa02 manji od 40 mm Hg u trajanju dužem od 1 sata; pH arterijske krvi manji od 7,15 u trajanju dužem od 1 sata; rektalna temperatura manja od 35 °C; koncentracija albumina manja od 25 g/l; pogoršanje neurološkog statusa zbog hiperbilirubinemije; generalizirana zarazna bolest ili meningitis).

Kada se pojave prvi simptomi bilirubinske intoksikacije, indikovana je hitna POC, bez obzira na koncentraciju bilirubina.

Izbor lijekova za zamjensku transfuziju krvi

U slučaju izolovanog Rh konflikta koriste se Rh-negativna crvena krvna zrnca i plazma iste grupe kao i krv djeteta, ali je moguće koristiti plazmu krvne grupe AB(IV). U slučaju izolovanog grupnog sukoba koristi se masa crvenih krvnih zrnaca grupe 0(1), koja odgovara Rh faktoru crvenih krvnih zrnaca djeteta, i plazma AB(IV) ili jedna grupa s krvnom grupom djeteta. Ako je moguće razviti i Rh-inkompatibilnost i ABO inkompatibilnost, kao i nakon intrauterine transfuzije krvi, Rh-negativna crvena krvna zrnca 0(1) krvne grupe i plazma AB(IV) ili iste grupe kao krv djeteta grupe se koriste za PCD.

U slučaju hemolitičke bolesti novorođenčeta sa konfliktom u vezi sa rijetkim krvnim faktorima, koristi se krv davaoca koja nema faktor „konflikt“.

Proračun volumena lijekova za zamjensku transfuziju krvi

Ukupna zapremina je 1,5-2 bcc, tj. za donošenu bebu oko 150 ml/kg, a za prevremeno rođenu bebu oko 180 ml/kg.

Omjer crvenih krvnih stanica i plazme ovisi o početnoj koncentraciji hemoglobina prije operacije. Ukupni volumen se sastoji od volumena crvenih krvnih zrnaca potrebnih za ispravljanje anemije i volumena crvenih krvnih zrnaca i plazme potrebnih za postizanje volumena PCC-a. Volumen crvenih krvnih stanica potrebnih za ispravljanje anemije izračunava se pomoću formule:

zapremina mase eritrocita (ml) = (160 - djetetov hemoglobin u g/l) x 0,4 x težina djeteta u kg.

Volumen crvenih krvnih zrnaca potreban za ispravljanje anemije treba oduzeti od ukupnog volumena; preostali volumen se popunjava crvenim krvnim zrncima i plazmom u omjeru 2:1. Gore navedeno otprilike odgovara sljedećem omjeru mase crvenih krvnih zrnaca u zavisnosti od koncentracije hemoglobina kod djeteta.], , ,

Tehnika razmjene transfuzije

PCA se izvodi kroz jednu od velikih žila (pupčana vena, subklavijalna vena). Prije POC-a vadi se krv kako bi se utvrdila koncentracija bilirubina i kompatibilnost krvi davaoca i primatelja. ZPK se izvodi “metodom klatna”, tj. vađenje i unošenje naizmjenično porcije krvi u količini do 5-7 ml po kilogramu težine djeteta. Prije početka PCD-a, moguće je primijeniti plazmu brzinom od 5 ml/kg. ZPK počinje vađenjem krvi. Prije početka PCD-a i tijekom njega, kateter se ispere otopinom natrijum heparina.

Kada je početna koncentracija hemoglobina ispod 80 g/l, PCP počinje sa korekcijom anemije, tj. uz uvođenje samo crvenih krvnih zrnaca pod kontrolom sadržaja hemoglobina. Nakon postizanja koncentracije hemoglobina od 160 g/l, daju se crvena krvna zrnca i plazma. Da biste to učinili, možete razrijediti crvena krvna zrnca plazmom, ili možete naizmjenično ubrizgati dva šprica crvenih krvnih zrnaca i jednu špricu plazme.

Na kraju PCA ponovo se uzima krv da bi se odredila koncentracija bilirubina. Nakon PCO nastavlja se konzervativna terapija.

PCO može biti praćen razvojem neposrednih i odgođenih nuspojava.

Komplikacije zamjenske transfuzije

Manifestacije		Događaji
Od srca		Praćenje srca
	Preopterećenje zapremine
	Otkazivanje Srca
Vaskularni	Tromboemboza, vazdušna embolija	Usklađenost sa tehnikama transfuzije krvi
Vaskularni		Ispiranje katetera rastvorom natrijum heparina
Koagulacija	Predoziranje heparin natrijuma	Praćenje doze heparin natrijuma
Koagulacija	Trombocitopenija	Kontrola broja trombocita
Elektrolit	Hiperkalemija	Za profilaksu, na svakih 100 ml transfuzije (ukupno mase eritrocita i plazme) dati 1-2 ml 10% rastvora kalcijum glukonata
	Hipokalcemija
	Hipernatremija	Kontrola
		Kontrola PPOV
Zarazno	Virusno	Kontrola donatora
Zarazno	Bakterijski	Za prevenciju komplikacija nakon PCP-a i dok je kateter unutra veliko plovilo propisana je antibakterijska terapija
	Mehaničko uništavanje ćelija donora	Kontrola
	Nekrotizirajući enterokolitis	Posmatranje, otkrivanje kliničkih simptoma, odgovarajuća terapija
	Hipotermija	Kontrola tjelesne temperature, zagrijavanje
	Hipoglikemija	Za profilaksu, na svakih 100 ml transfuzije (ukupno mase eritrocita i plazme) dati 2 ml 10% rastvora glukoze4
Bolest graft protiv domaćina		Transfuzirati krvne proizvode izložene zračenju
Bolest graft protiv domaćina		Nemojte koristiti velike količine za ZPK

Kasna anemija se razvija 2-3 sedmice nakon PCO. Obično je hiporegenerativne i hipoeritropoetske prirode. Za korigovanje se koristi rekombinantni eritropoetin (epoetin alfa subkutano 200 IU/kg jednom svaka tri dana tokom 4-6 nedelja).

Ako se tokom liječenja rekombinantnim eritropoetinom otkrije nedostatak željeza, u terapiju se uključuju suplementi željeza u dozi od 2 mg/kg oralno za iskorišteno željezo.

Prevencija

Prevencija je razvijena za žene sa Rh- negativnu krv. Ne postoji prevencija grupne nekompatibilnosti.

Da bi se spriječio razvoj Rh senzibilizacije, svim ženama s Rh negativnom krvlju treba dati jednu dozu anti-Rhesus imunoglobulina.

Da biste spriječili sve negativne posljedice Rh-konflikta i konflikta na druge faktore krvi, potrebno je utvrditi krvnu grupu buduće majke i, ako se pokaže da je prisutna Rh-negativna krv, potrebno je utvrditi da li je to ženi je transfuzirana Rh-pozitivna krv (i općenito, da li je transfuzirana krv); saznati o kakvoj se trudnoći radi (da li je bilo umjetnih ili spontanih pobačaja, intrauterine smrti fetusa, prijevremenog porođaja ili smrti novorođenčeta ubrzo nakon rođenja od žutice). Važna je i informacija o Rh statusu oca nerođenog djeteta.

U svrhu prevencije, pored svega navedenog, koristi se i antirezus imunoglobulin. To se radi ili nakon rođenja Rh-pozitivnog djeteta, ili nakon prvog vještačkog pobačaja. Primjenjuje se intramuskularno ženi nakon porođaja, jednom, najkasnije 72 sata nakon rođenja. Ova specifična prevencija Rh-konflikta moguća je samo kod nesenzibiliziranih žena (senzibilizacija - povećana osjetljivost), odnosno kod onih koje nisu transfuzirane Rh-pozitivnom krvlju, nisu imale abortuse ili pobačaje, i općenito , ovo je prva trudnoća.

Osim specifične prevencije, provodi se i nespecifična prevencija. Uključuje različite lijekove koji smanjuju osjetljivost tijela i povećavaju njegovu imunobiološku odbranu. Ponekad, u istu svrhu, trudnica koristi mužev transplantat kože.

], [

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta (HDFiN)- izoimuna hemolitička anemija, koja nastaje kada je krv majke i fetusa nekompatibilna sa antigenima eritrocita, dok su antigeni eritrociti fetusa, a antitela na njih se stvaraju u majčinom telu. HDPiN se dijagnosticira kod približno 0,6% novorođenčadi. Perinatalni mortalitet 2,5%.

Etiologija

Pojava imunološkog konflikta u osnovi HDPiN je moguća ako je majka antigen negativna, a fetus antigen pozitivan. Razvojem HDPiN prema Rh faktoru, crvena krvna zrnca majke su Rh negativna, a fetusova crvena krvna zrnca Rh pozitivna, tj. sadrže D-faktor. Do realizacije konflikta (razvoj HDPiN) najčešće dolazi tokom ponovljenih trudnoća, jer je neophodna prethodna senzibilizacija.

GBPiN se zbog grupne nekompatibilnosti razvija sa 0(1) krvnom grupom kod majke i A(P) ili, rjeđe, B(III) krvnom grupom u fetusa. Realizacija konflikta je moguća već tokom prve trudnoće. HBPiN se može pojaviti i zbog nekompatibilnosti sa drugim rijetkim antigenskim sistemima: Kell, Lutheran, itd.

Klasifikacija

U zavisnosti od vrste sukoba, GBPiN se razlikuje:

U slučaju nekompatibilnosti crvenih krvnih zrnaca majke i fetusa prema Rh faktoru;

U slučaju nekompatibilnosti prema ABO sistemu (grupna nekompatibilnost);

U slučaju nekompatibilnosti zbog rijetkih krvnih faktora. Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se:

Edematozni oblik (hemolitička anemija sa vodenom bolešću);

Oblik žutice (hemolitička anemija sa žuticom);

Anemični oblik (hemolitička anemija bez žutice i vodene vode).

Prema težini, ikterični oblik se dijeli na blagu, umjerenu i tešku.

Osim toga, postoje i komplicirani (kernikterus, sindrom zgušnjavanja žuči, hemoragični sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežne žlijezde i dr.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta.

Patogeneza

Za razvoj hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta potrebno je da antigen-pozitivni eritrociti fetusa uđu u krvotok antigen negativne trudnice. U ovom slučaju nije toliko bitna činjenica transplacentalnog prijenosa crvenih krvnih stanica fetusa, već količina krvi fetusa koja ulazi u tijelo majke. Faktori koji doprinose izoimunizaciji, posebno za Rh faktor, uključuju:

Prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;

Prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;

Prethodna ektopična trudnoća;

Prethodni porođaji (prevremeni i terminski);

Invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, biopsija horionskih resica);

Pretnja od pobačaja.

Antigeni A i B nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane crvenih krvnih zrnaca. Izoimuna anti-A i anti-B grupa antitijela pripadaju klasi IgG, za razliku od antitijela prirodne grupe - calamus, koja pripadaju klasi IgM. Izoimuna antitela mogu se kombinovati sa odgovarajućim antigenima A i B i fiksirati se za druga tkiva, uključujući tkiva posteljice. Zbog toga se HBPiN po ABO sistemu može razviti već tokom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Kada je moguće implementirati obje varijante konflikta, konflikt se češće javlja u AB(0) sistemu.

Značajke patogeneze u edematoznom obliku hemolitičke bolesti

Edematozni oblik ili fetalni hidrops nastaje ako hemoliza počinje in utero, od otprilike 18-22 tjedna trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat, dolazi do teške hipoksije fetusa, koja uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularnog zida. Povećana propusnost vaskularnog zida dovodi do činjenice da albumin i voda prelaze iz krvi fetusa u tkivni intersticij. Istovremeno se smanjuje sinteza albumina u fetalnoj jetri, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat, nastaje opći sindrom edema u maternici, razvija se ascites, akumulira se tekućina u pleuralnim šupljinama, u perikardijalnoj šupljini itd. Smanjenje drenažne funkcije limfnog sistema pogoršava razvoj ascitesa i nakupljanje tečnosti u drugim šupljinama tijela. Hipoproteinemija, nakupljanje tečnosti u šupljinama u kombinaciji sa oštećenjem vaskularnog zida dovodi do razvoja zatajenja srca.

Kao rezultat eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri nastaje hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visok položaj dijafragme, što dovodi do plućne hipoplazije. Povećana količina indirektnog bilirubina koji nastaje tokom hemolize uklanja se iz krvi i tkiva fetusa kroz placentu u majčin organizam, tako da nema žutice pri rođenju.

Značajke patogeneze ikteričnog oblika hemolitičke bolesti

Nakupljanje indirektnog bilirubina u lipidnim supstancama tkiva, što uzrokuje ikterično bojenje kože i bjeloočnice - žuticu, kao i kao rezultat nakupljanja indirektnog bilirubina u jezgrima baze mozga, što dovodi do njegovog oštećenje s razvojem neuronske nekroze, glioze i stvaranje bilirubinske encefalopatije (kernicterus);

Povećano opterećenje jetrene glukuroniltransferaze, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u stanicama jetre tek nakon rođenja, a kao rezultat toga se održava i pojačava hiperbilirubinemija;

Povećano izlučivanje konjugiranog (direktnog) bilirubina, što može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči i razvoja komplikacija – kolestaze.

Kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Značajke patogeneze anemične forme hemolitičke bolesti

Anemični oblik hemolitičke bolesti nastaje kada male količine majčinih antitijela uđu u krvotok fetusa neposredno prije rođenja. Istovremeno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta prilično aktivno uklanja indirektni bilirubin. Dominira anemija, a žutica je odsutna ili je minimalno izražena. Karakteristična je hepatosplenomegalija.

Klinička slika

Opći klinički znaci svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta: bljedilo kože i vidljivih sluzokoža kao posledica anemije, hepatosplenomegalije. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici hemolitičke bolesti imaju svoje karakteristike.

Edematozni oblik je najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Kliničku sliku, pored navedenih simptoma, karakteriše uobičajeni edematozni sindrom: anasarka, ascites, hidroperikard i dr. Moguća je pojava krvarenja na koži, razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije kao posljedica hipoksije, te hemodinamski poremećaji s kardiopulmonalnim zatajenjem. Primjećuje se proširenje granica srca i prigušenost njegovih tonova. Često nakon rođenja, respiratorni poremećaji se razvijaju na pozadini plućne hipoplazije.

Ikterični oblik hemolitičke bolesti je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Osim općih kliničkih manifestacija, koje uključuju bljedilo kože i vidljivih sluznica, u pravilu se primjećuje vrlo umjereno i umjereno povećanje slezene i jetre, primjećuje se i žutica pretežno tople žute nijanse. Prilikom rođenja djeteta, amnionska tekućina, membrane pupčane vrpce i verniks mogu biti obojeni.

Karakterističan je rani razvoj žutice: javlja se ili pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Prema težini žutice razlikuju se tri stepena ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

Blaga: žutica se javlja krajem prvog ili početkom drugog dana djetetovog života, sadržaj bilirubina u krvi pupčane vrpce ne prelazi 51 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je do 4-5 µmol/l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;

Umjerena: žutica se javlja odmah po rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi pupčane vrpce prelazi 68 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je do 6-10 µmol/l, povećanje jetre do 2,5-3,0 cm i slezena do 1,0-1,5 cm;

Teška: dijagnostikuje se na osnovu ultrazvučnih podataka fetusa i posteljice, optičke gustine bilirubina plodove vode dobijenog tokom amniocenteze, količine hemoglobina i hematokritne vrednosti krvi dobijene kordocentezom. Ako se liječenje ne započne na vrijeme ili je neadekvatno, ikterični oblik hemolitičke bolesti može biti praćen razvojem sljedećih komplikacija.

Kernicterus. U ovom slučaju se primjećuju simptomi koji ukazuju na oštećenje nervnog sistema. Prvo, u obliku intoksikacije bilirubinom (letargija, patološko zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, mišićna hipotonija, nestanak faze II Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela sa opistotonusom, „moždani“ krik, ispupčenje velikog fontanela, nestanak Moro refleksa, konvulzije, patološki okulomotorni simptomi - simptom „zalaska sunca“, nistagmus, itd.).

Sindrom zadebljanja žuči, kada žutica dobije zelenkastu nijansu, jetra je blago povećana u odnosu na prethodne dane, pojavljuje se sklonost aholiji, a boja urina se povećava zasićenjem.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta je najrjeđi i najlakši oblik bolesti. Na pozadini bljedila kože, uočavaju se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija, mogući prigušeni srčani tonovi i sistolni šum.

Dijagnostika

Dijagnoza hemolitičke bolesti fetusa se zasniva na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, doplerskom mjerenju fetalno-placentarnog i uteroplacentarnog krvotoka, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu plodove vode (u toku amniocenteze), kordocentezi i testu fetalne krvi.

Imunološka studija vam omogućava da utvrdite prisutnost antitijela, kao i promjene u njihovoj količini (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk vam omogućava da izmjerite volumen placente, odredite povećanje njene debljine, otkrijete polihidramnio, povećanje veličine fetalne jetre i slezene, povećanje veličine fetalnog abdomena u odnosu na veličinu glave i grudnog koša i ascitesa kod fetusa. Dopler mjerenja mogu otkriti povećanje sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u arteriji pupčane vrpce i povećanje brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji fetusa. Elektrofiziološke metode (kardiotokografija sa određivanjem indikatora stanja fetusa) omogućavaju otkrivanje monotonog ritma u umjerenim i teškim oblicima hemolitičke bolesti i "sinusoidnog" ritma kod edematoznog oblika HDP-a. Proučavanje amnionske tekućine (tokom amniocenteze) omogućava nam da odredimo povećanje optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocentezom i testiranjem fetalne krvi može se otkriti smanjenje hematokrita, smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije bilirubina, provesti indirektni Coombsov test i odrediti krvnu grupu fetusa i prisustvo Rh faktora.

Budući da prognoza za hemolitičku bolest novorođenčeta zavisi od sadržaja bilirubina, u cilju razvijanja dalje medicinske taktike kod novorođenčeta sa sumnjom na HDN potrebno je prvo uraditi biohemijski test krvi za određivanje koncentracije bilirubina (ukupni, indirektno, direktno), protein, albumin, AST, AJIT, a zatim obaviti pregled radi utvrđivanja etiologije hiperbilirubinemije. U tu svrhu novorođenčetu se daje opći test krvi, određuje se Rh-tip za moguću Rh-senzibilizaciju i krvna grupa za moguću ABO-senzibilizaciju, utvrđuje se titar antitijela i radi direktni Coombs test.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi provodi se s drugim hemolitičkim anemijama. To uključuje nasljednu hemolitičku anemiju uzrokovanu sljedećim poremećajima:

Narušena morfologija eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);

Nedostatak enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);

Anomalija sinteze hemoglobina (a-talasemija).

Da biste isključili ove bolesti, trebali biste pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u porodici i provesti sljedeće studije:

Određivanje morfologije eritrocita;

Određivanje osmotske rezistencije i promjera crvenih krvnih stanica;

Određivanje aktivnosti enzima eritrocita;

Određivanje tipa hemoglobina.

Crvena krvna zrnca su crvena zrnca koja su građevni blokovi ljudske krvi. Oni obavljaju vrlo važnu funkciju: isporučuju kisik iz pluća u tkiva i provode obrnuti transport ugljičnog dioksida.

Na površini crvenih krvnih zrnaca nalaze se aglutinogeni (antigen proteini) dva tipa A i B, a krvna plazma sadrži antitijela na njih - aglutinine α i ß - anti-A i anti-B, respektivno. Različite kombinacije ovih elemenata služe kao osnova za razlikovanje četiri grupe prema sistemu AB0:

0(I) – oba proteina su odsutna, postoje antitijela na njih;
A (II) – postoji protein A i antitela na B;
B (III) – postoji protein B i antitela na A;
AB (IV) – ima i proteina i nema antitela.

Postoje i drugi antigeni na membrani crvenih krvnih zrnaca. Najznačajniji od njih je antigen D. Ako je prisutan, smatra se da krv ima pozitivan Rh faktor (Rh+), a ako ga nema, smatra se da je negativan (Rh-).

Krvna grupa po ABO sistemu i Rh faktor je od velikog značaja u trudnoći: sukob krvi majke i deteta dovodi do aglutinacije (lepljenja) i naknadnog uništavanja crvenih krvnih zrnaca, odnosno do hemolitičke bolesti novorođenčeta. Nalazi se kod 0,6% djece i bez adekvatne terapije dovodi do ozbiljnih posljedica.

Uzroci

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi je sukob između krvi djeteta i majke. Javlja se pod sledećim uslovima:

žena s Rh-negativnom (Rh-) krvlju razvija Rh-pozitivan (Rh+) fetus;
krv buduće majke pripada grupi 0(I), a krv djeteta A(II) ili B(III);
postoji sukob u vezi sa drugim antigenima.

U većini slučajeva, HDN se razvija zbog Rh konflikta. Postoji mišljenje da je nekompatibilnost po sistemu AB0 još češća, ali zbog blagog tijeka patologije ne dijagnosticira se uvijek.

Rh konflikt izaziva hemolitičku bolest fetusa (novorođenčeta) samo pod uslovom prethodne senzibilizacije (povećane osjetljivosti) tijela materije. Faktori senzibilizacije:

transfuzija Rh+ krvi ženi sa Rh-, bez obzira na godine u kojoj je izvršena;
prethodne trudnoće, uključujući i one prekinute nakon 5-6 sedmica - rizik od razvoja tenzione glavobolje raste sa svakim narednim porodom, posebno ako su bile komplikovane abrupcijom placente i hirurškim intervencijama.

Kod hemolitičke bolesti novorođenčadi sa inkompatibilnošću krvnih grupa dolazi do senzibilizacije organizma u svakodnevnom životu – pri konzumaciji određenih namirnica, pri vakcinaciji, kao posljedica infekcija.

Još jedan faktor koji povećava rizik od patologije je kršenje barijernih funkcija placente, što nastaje kao rezultat prisustva hronične bolesti kod trudnice, loša ishrana, loše navike i tako dalje.

Patogeneza

Patogeneza hemolitičke bolesti novorođenčadi povezana je s činjenicom da imuni sistemžena percipira krvne elemente (crvena krvna zrnca) fetusa kao strane agense i proizvodi antitijela da ih uništi.

U slučaju Rh-konflikta, Rh-pozitivni eritrociti fetusa prodiru u krv majke sa Rh-. Kao odgovor, njeno tijelo proizvodi anti-Rh antitijela. Oni prolaze kroz placentu, ulaze u bebinu krv, vezuju se za receptore na površini njegovih crvenih krvnih zrnaca i uništavaju ih. Istovremeno, količina hemoglobina u krvi fetusa značajno se smanjuje i povećava nivo nekonjugiranog (indirektnog) bilirubina. Tako se razvijaju anemija i hiperbilirubinemija (hemolitička žutica novorođenčadi).

Indirektni bilirubin je žučni pigment koji ima toksični efekat na sve organe - bubrege, jetru, pluća, srce itd. U visokim koncentracijama može prodrijeti kroz barijeru između krvi i nervni sistem i oštećuju moždane ćelije, uzrokujući bilirubinsku encefalopatiju (kernicterus). Rizik od oštećenja mozga od hemolitičke bolesti novorođenčeta povećava se ako:

smanjenje nivoa albumina - proteina koji ima sposobnost da veže i neutrališe bilirubin u krvi;
hipoglikemija – nedostatak glukoze;
hipoksija – nedostatak kiseonika;
acidoza - povećana kiselost krvi.

Indirektni bilirubin oštećuje ćelije jetre. Kao rezultat, povećava se koncentracija konjugiranog (direktnog, neutraliziranog) bilirubina u krvi. Nedovoljan razvoj djeteta žučnih puteva dovodi do slabog izlučivanja, holestaze (stagnacije žuči) i hepatitisa.

Zbog teške anemije kod hemolitičke bolesti novorođenčeta, mogu nastati žarišta ekstramedularne (ekstramedularne) hematopoeze u slezeni i jetri. Kao rezultat, ovi organi se povećavaju, a eritroblasti - nezrela crvena krvna zrnca - pojavljuju se u krvi.

Proizvodi hemolize crvenih krvnih zrnaca akumuliraju se u tkivima organa, metabolički procesi se narušavaju, a javlja se i nedostatak mnogih minerala - bakra, kobalta, cinka, gvožđa i drugih.

Patogenezu HDN u inkompatibilnosti krvnih grupa karakterizira sličan mehanizam. Razlika je u tome što proteini A i B sazrevaju kasnije od D. Dakle, konflikt predstavlja opasnost za bebu pred kraj trudnoće. Kod prijevremeno rođenih beba ne dolazi do raspada crvenih krvnih zrnaca.

Simptomi

Hemolitička bolest novorođenčadi javlja se u jednom od tri oblika:

ikterični – 88% slučajeva;
anemični – 10%;
edematozni – 2%.

Znakovi ikteričnog oblika:

žutica - promjena boje kože i sluznice kao rezultat nakupljanja bilirubinskog pigmenta;
smanjen hemoglobin (anemija);
povećanje slezene i jetre (hepatosplenomegalija);
letargija, smanjeni refleksi i mišićni tonus.

U slučaju Rhesus konflikta, žutica se javlja odmah nakon rođenja, u ABO sistemu - 2-3. Nijansa kože se postepeno mijenja od narančaste do blijedo limunaste.

Ako razina indirektnog bilirubina u krvi prelazi 300 µmol/l, u novorođenčadi se 3-4. dana može razviti nuklearna hemolitička žutica, koja je praćena oštećenjem subkortikalnih jezgara mozga. Kernicterus karakteriziraju četiri faze:

Intoxication. Karakterizira ga gubitak apetita, monotono vrištanje, motorička slabost i povraćanje.
Nuklearna šteta. Simptomi - napetost u mišićima vrata, oštar plač, oticanje fontanela, drhtanje (držanje sa savijenim leđima), nestanak nekih refleksa, .
Imaginarno blagostanje (poboljšana klinička slika).
Komplikacije hemolitičke bolesti novorođenčeta. Pojavljuju se krajem 1. – početkom 5. mjeseca života. Među njima su paraliza, pareza, gluvoća, cerebralna paraliza, zaostajanje u razvoju i tako dalje.

7-8 dana hemolitičke žutice novorođenčad mogu osjetiti znakove holestaze:

promjena boje stolice;
zelenkasto-prljav ton kože;
zatamnjenje urina;
povećanje nivoa direktnog bilirubina u krvi.

U anemičnom obliku, kliničke manifestacije hemolitičke bolesti novorođenčeta uključuju:

anemija;
bljedilo;
hepatosplenomegalija;
blago povećanje ili normalan nivo bilirubin.

Anemični oblik karakterizira najblaži tok - opća dobrobit djeteta gotovo da ne pati.

Edematozna varijanta (intrauterini hidrops) je najteži oblik HDN. znakovi:

bljedilo i jako oticanje kože;
veliki stomak;
izraženo povećanje jetre i slezene;
mlitavost mišića;
prigušeni srčani tonovi;
poremećaji disanja;
teška anemija.

Edem hemolitička bolest novorođenčeta dovodi do pobačaja, mrtvorođenih i smrti djece.

Dijagnostika

Dijagnoza tenzione glavobolje moguća je u prenatalnom periodu. To uključuje:

Prikupljanje anamneze - razjašnjavanje broja ranijih poroda, pobačaja i transfuzije, saznavanje podataka o zdravstvenom stanju starije djece,
Određivanje Rh faktora i krvne grupe trudnice, kao i oca djeteta.
Obavezno otkrivanje anti-Rh antitela u krvi žene sa Rh- najmanje 3 puta u periodu rađanja deteta. Oštre fluktuacije u brojevima smatraju se znakom sukoba. U slučaju nekompatibilnosti sa AB0 sistemom, prati se titar alohemaglutinina .
Ultrazvučni pregled - pokazuje zadebljanje posteljice, polihidramnion, povećanje fetalne jetre i slezene.

Ukoliko postoji visok rizik od hemolitičke bolesti novorođenčeta, u 34. sedmici se radi amniocenteza – sakupljanje plodove vode kroz punkciju u mjehuru. U ovom slučaju se određuje gustina bilirubina, nivo antitijela, glukoze, željeza i drugih tvari.

Nakon rođenja, dijagnoza TTH se postavlja na osnovu kliničkih simptoma i laboratorijska istraživanja. Test krvi pokazuje:

nivo bilirubina je iznad 310-340 µmol/l odmah nakon rođenja i povećava se za 18 µmol/l svakog sata;
koncentracija hemoglobina ispod 150 g/l;
smanjenje broja crvenih krvnih stanica uz istovremeni porast eritroblasta i retikulocita (nezrelih oblika krvnih stanica).

Radi se i Coombsov test (pokazuje broj nepotpunih antitijela) i prati se nivo anti-Rhesus antitijela i alohemaglutinina u krvi majke i majčinom mlijeku. Svi indikatori se provjeravaju nekoliko puta dnevno.

Hemolitička bolest novorođenčadi razlikuje se od anemije, teške asfiksije, intrauterina infekcija, fiziološka žutica i druge patologije.

Tretman

Liječenje teške hemolitičke bolesti novorođenčadi u prenatalnom periodu provodi se transfuzijom crvenih krvnih zrnaca u fetus (kroz venu pupčane vrpce) ili uz pomoć izmjenjivačke transfuzije krvi (BRT).

ZPK je postupak za naizmjenično vađenje krvi djeteta u malim porcijama i uvođenje krvi donatora. Uklanja bilirubin i majčina antitijela dok nadoknađuje izgubljena crvena krvna zrnca. Danas se za PCD ne koristi puna krv, već crvena krvna zrnca pomiješana sa smrznutom plazmom.

Indikacije za PCP za donošenu dojenčad s dijagnozom hemolitičke žutice novorođenčadi:

bilirubin u krvi pupčane vrpce je iznad 60 µmol/l i ovaj indikator se povećava za 6-10 µmol/l svakog sata, nivo pigmenta u perifernoj krvi je 340 µmol/l;
hemoglobin je ispod 100 g/l.

U nekim slučajevima, postupak se ponavlja nakon 12 sati.

Druge metode koje se koriste za liječenje TTH kod novorođenčadi:

hemosorpcija - filtriranje krvi kroz sorbente koji je čiste od toksina;
plazmafereza – uklanjanje dijela plazme zajedno s antitijelima iz krvi;
davanje glukokortikoida.

Liječenje tenzione glavobolje u blagim do umjerenim slučajevima, kao i nakon PCD-a ili čišćenja krvi, uključuje lijekove i fototerapiju.

Lijekovi koji se koriste za hemolitičku bolest novorođenčeta:

proteinski preparati i glukoza intravenozno;
induktori jetrenih enzima;
vitamini koji poboljšavaju funkciju jetre i aktiviraju metaboličke procese - E, C, grupa B;
koleretici u slučaju zgušnjavanja žuči;
transfuzija crvenih krvnih zrnaca;
sorbenti i klistiri za čišćenje.

Fototerapija je postupak ozračivanja tijela djeteta fluorescentnom lampom bijelim ili plavim svjetlom, pri čemu se indirektni bilirubin koji se nalazi u koži oksidira i potom eliminira iz tijela.

Stav prema dojenje sa glavoboljom tenzijskog tipa kod novorođenčadi je dvosmislen. Ranije se vjerovalo da se beba može staviti na dojku tek 1-2 sedmice nakon rođenja, jer do tada u mlijeku nije bilo antitijela. Danas su lekari skloni da doje od prvih dana, jer se anti-Rh antitela uništavaju u bebinom stomaku.

Prognoza

Posljedice hemolitičke bolesti novorođenčadi ovise o prirodi toka. Teški oblik može dovesti do smrti djeteta u posljednjim mjesecima trudnoće ili u roku od jedne sedmice nakon rođenja.

Ako se razvije bilirubinska encefalopatija, komplikacije kao što su:

cerebralna paraliza;
gluvoća, sljepoća;
kašnjenje u razvoju.

Prethodna hemolitička bolest novorođenčadi u starijoj dobi izaziva sklonost ka česta oboljenja, neadekvatne reakcije na vakcinaciju, alergije. Adolescenti doživljavaju smanjene performanse, apatiju i anksioznost.

Prevencija

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčadi ima za cilj prevenciju senzibilizacije žena. Glavne mjere su transfuzija krvi samo uzimajući u obzir Rh faktor, sprječavanje pobačaja i tako dalje.

Budući da je glavni senzibilizirajući faktor za Rh konflikt prethodni porođaji, u roku od 24 sata nakon rođenja prvog djeteta sa Rh+ (ili nakon abortusa), ženi se mora dati lijek sa anti-D imunoglobulinom. Zahvaljujući tome, crvena krvna zrnca fetusa brzo se uklanjaju iz krvotoka majke i ne izazivaju stvaranje antitijela u kasnijim trudnoćama. Nedovoljna doza lijeka ili kasna primjena značajno smanjuje učinkovitost postupka.

Prevencija HDN tokom trudnoće kada se otkrije Rh senzibilizacija uključuje:

nespecifična hiposenzibilizacija - primjena detoksikacijskih, hormonalnih, vitaminskih, antihistaminskih i drugih lijekova;
hemosorpcija, plazmafereza;
specifična hiposenzibilizacija - transplantacija kožnog režnja od muža;
PCP u 25-27 sedmici nakon čega slijedi hitan porođaj.

Često, u prvih nekoliko dana nakon rođenja, bebina koža počinje naglo da žuti. Ova pojava je poznata neonatolozima, koji odmah propisuju pregled bebe i odgovarajući tretman.

Međutim, ne znaju svi mladi roditelji kako pravilno reagirati na takav simptom i koliko je opasan za dijete. Razmotrimo šta znači dijagnoza hemolitičke bolesti, koji su uzroci žutice i šta roditelji novorođenčeta trebaju učiniti?

Hemolitička bolest je ozbiljna dječja bolest

Šta je hemolitička bolest i zašto je opasna?

Hemolitička bolest je prilično ozbiljno stanje novorođenčeta, u kojem se u bebinoj krvi opaža masivni raspad crvenih krvnih zrnaca koji se naziva hemoliza. Naučnici ovu pojavu objašnjavaju razlikom u sastavu krvi majke i djeteta.

Postoji nekoliko varijanti ove bolesti, ali najopasnije stanje je nekompatibilnost krvi prema Rh faktoru. Ovaj problem se javlja u gotovo sto posto slučajeva kod žena koje su Rh negativne. Ukoliko se bolest razvije zbog razlika u krvnim grupama majke i bebe (prema sistemu AB0), njen tok je manje komplikovan.

Češće se hemolitička bolest novorođenčadi manifestira promjenom boje kože - ona poprima žutu nijansu. Međutim, ovo je samo jedan od simptoma razvoja bolesti. Najopasnije manifestacije mogu se utvrditi samo na osnovu rezultata laboratorijskih pretraga, ultrazvuka, dopler sonografije i refleksnih poremećaja.

Blagi oblik bolesti može proći bez posljedica, ali zahtijeva i intervenciju specijaliste. Ako se umjerena do teška hemolitička žutica novorođenčadi ne liječi, beba može umrijeti. Danas postoji potpuno razvijen mehanizam za prevenciju i liječenje ovog opasnog stanja, te je stoga scenarij bolesti u većini slučajeva povoljan.

Uzroci bolesti kod novorođenčadi

Zašto nastaje patologija? Pogledajmo njegove glavne razloge. Svi ljudi imaju određene grupe krv. Ima ih četiri - 0, A, B i AB (u domaćoj medicini koriste se oznake I, II, III, IV). Grupa se dodjeljuje na osnovu sastava krvi u kojoj su prisutni antigeni.

Osim antigena, u krvi većine bijelaca na planeti (oko 85%) postoje posebni proteini crvenih krvnih zrnaca (D antigeni) koji određuju Rh faktor. Ako se ovaj protein ne otkrije kod pacijenta, njegova krv pripada Rh-negativnoj skupini.

Krvni sastav novorođenčeta može se razlikovati od krvnog sastava roditelja (prema genetskoj vjerovatnoći). Ako majka i fetus imaju različitu grupu ili Rh faktor, nastaju preduslovi za imunološki sukob.

Kakva je ovo kontradikcija? Žensko tijelo percipira krvna zrnca fetusa kao strane i počinje se boriti protiv njih, proizvodeći antitijela. Ove čestice ulaze u bebin krvotok, prodiru u placentu.

Opisani proces može početi već u 8. sedmici trudnoće, kada se formiraju Rh faktor i krvna grupa u fetusu. Međutim, češće se masovno prodiranje antigena kroz placentu događa u vrijeme rođenja. Kao rezultat toga, počinje proces razgradnje crvenih krvnih zrnaca u krvi bebe - hemoliza.

Ovaj raspad crvenih krvnih zrnaca uzrokuje nakupljanje žučnog pigmenta - bilirubina - u tkivima djetetovog tijela, što izaziva oštećenje vitalnih organa - jetre, slezene, koštana srž. Ova komponenta žuči je posebno opasna jer može prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru i poremetiti funkciju mozga.

Osim toga, hemoliza značajno smanjuje nivo hemoglobina u krvi, a beba postaje anemična. Anemija je prilično opasno stanje za novorođenče, jer doprinosi gladovanje kiseonikom tkiva i organa.

Nepodudaranje krvi prema ABO sistemu (tj. grupi) obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica. Međutim, ako je žena tokom trudnoće bolovala od ARVI, gripe ili drugih zaraznih bolesti, to povećava propusnost posteljice, što dovodi do razvoja opasnih oblika bolesti.

Prema statistikama, bolest se češće javlja kod beba čiji Rh faktor ne odgovara krvi majke. Međutim, neki stručnjaci su uvjereni da imunološki sukob u ABO sistemu nije rijetka pojava, ali njegovi simptomi mogu biti zamagljeni i dijagnoza se često ne postavlja.

Klasifikacija i simptomi hemolitičke bolesti novorođenčadi

Kao što smo spomenuli, hemolitička bolest ima nekoliko varijanti. Tačnije, ima ih četiri.

Žutica oblik hemolitičke bolesti

Pogledajmo bliže ove vrste:

Ikterični oblik hemolitičke bolesti javlja se posebno često kod novorođenčadi. Ovo je umjereno teška vrsta bolesti. Karakterizira ga pojava početnih simptoma tek sljedećeg dana nakon rođenja. Dijete je rođeno normalne boje kože i bez vidljivih patologija. Tada bebina koža dobiva žućkastu nijansu, koja postepeno postaje svjetlija. Refleksi djeteta mogu biti depresivni, jetra i slezina mogu postati uvećane.
Kernikterus ili bilirubinska encefalopatija je opasna intoksikacija mozga. Bolest se javlja odgođenim liječenjem ikteričnog tipa bolesti. Kernicterus se javlja u dva stadija. Početnu fazu karakterizira opušteno držanje bebe i slabe reakcije na podražaje. Koža postaje plavkasta, javljaju se konvulzije, a bebine oči su širom otvorene (preporučamo čitanje:). Sljedeća faza je spastična. Dijete vrišti, mišići su mu napeti, disanje mu je otežano. Ova bolest može dovesti do cerebralne paralize, gluvoće i poremećaja govora.
Anemični oblik je najbezopasniji. U ovom stanju dijete ima smanjen hemoglobin u krvi, beba je letargična, oslabljena i ne doji dobro. Ova vrsta bolesti javlja se na svakih 10 oboljelih novorođenčadi i ima povoljan scenarij.
Edematozna sorta je najopasniji slučaj bolesti. Dijete se rađa sa karakteristično oticanje u svim šupljinama tijela - srčana vreća, pleuralna regija, trbušne duplje. Koža ima žutu nijansu i bljedilo. Jetra i slezena su uvećane, krvni test pokazuje duboku anemiju (preporučujemo da pročitate:). Takvi simptomi mogu uzrokovati zatajenje srca i dovesti do fatalni ishod još u maternici ili odmah nakon rođenja.

Sve vrste bolesti imaju slične simptome - žutilo kože, tamni urin, letargija djeteta. Međutim, najpreciznija dijagnoza može se postaviti samo na temelju laboratorijskih pretraga.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza bolesti se provodi u fazi intrauterinog razvoja fetusa i nakon rođenja. Razmotrimo metode natalne i postnatalne dijagnostike.

Ako je majčina krv Rh negativna, čak i tokom trudnoće doktor prikuplja podatke kako bi stvorio sliku mogućih patologija. U obzir se uzimaju mnoge informacije: nekompatibilnost krvi roditelja, pobačaji, pobačaji, prethodni porođaji majke.

Najmanje tri puta tokom trudnoće žena ima titar anti-Rhesus antitela. Alarmantni simptomi - nagle vrijednosti, njihovo stabilno povećanje, kao i smanjenje nivoa neposredno prije rođenja - mogu ukazivati na prodor antitijela kroz placentu.

Ukoliko postoji opasnost od imunološkog sukoba, ljekar propisuje analizu plodove vode (određuje se bilirubin, nivoi proteina, gvožđa, glukoze itd.). Svakako se uzimaju u obzir rezultati ultrazvuka i dopler sonografije - zadebljanje posteljice, polihidramnion, brzina protoka krvi u moždanoj arteriji itd.

Ako je krv trudnice Rh negativna, ljekari će najvjerovatnije insistirati na testiranju plodove vode.

Postnatalna dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda bebe nakon rođenja. To su prisustvo žutice, kontrola bilirubina tokom vremena, eritroblastoza, nivo hemoglobina u krvi itd. Sve indikacije se razmatraju u kompleksu. Imunološki konflikt u ABO sistemu, uprkos povoljnoj prognozi, takođe zahteva pažnju lekara.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima kao što su nasljedna hemolitička žutica, sepsa, krvarenja koja mogu uzrokovati anemiju. Citamegalovirusne infekcije i toksoplazmoza se također eliminiraju.

Žutica kod novorođenčadi može biti čisto fiziološke prirode. Njegova pojava je posljedica nedovoljne zrelosti jetrenih enzima i zamjene ćelija hemoglobina. Čim enzimi počnu da se proizvode u pravu količinu, boja kože bebe postaje normalna. Opisano stanje ne zahtijeva liječenje.

Hemolitička bolest zahtijeva transfuziju krvi, hemosorpciju ili plazmaferezu

U teškim slučajevima indikovana je transfuzija krvi koja se daje fetusu u maternici ili nakon rođenja. Drugi načini za uklanjanje simptoma su hemosorpcija (propuštanje krvi kroz posebne filtere) i plazmafereza (uklanjanje plazme koja sadrži toksine iz ograničenog volumena krvi). Međutim, zamjenske transfuzije krvi i druge intervencije imaju jasne indikacije:

ako indirektni bilirubin u krvi pupčane vrpce prelazi 60 µmol/l ili se povećava brzinom većom od 10 sličnih jedinica na sat;
nivo hemoglobina kod bebe je kritičan - manje od 100 g/l;
žutica se pojavila odmah nakon rođenja ili u prvih 12 sati.

Treba imati na umu da transfuzije krvi često nose komplikacije, od kojih je većina povezana s kršenjem tehnike postupka. Koristi se samo svježa krv koja je čuvana ne više od 2 dana, i mala brzina transfuziju. Osim toga, važno je da masa crvenih krvnih zrnaca bude blizu tjelesne temperature kako bi se izbjegao srčani zastoj.

Takođe, novorođenčad koja su in u teškom stanju, daju se glukokortikoidi. Ova terapija je moguća u roku od nedelju dana nakon rođenja.

Za bebe sa blažim simptomima indicirano je konzervativno liječenje. Obično je ovo:

intravenska primjena glukoze, proteina;
upotreba aktivatora jetrenih enzima;
imenovanje apsorbenata koji pomažu u vezivanju i uklanjanju toksina iz tijela;
upotreba vitamina i lijekova koji stimuliraju funkciju jetre i ubrzavaju metaboličke procese u tijelu bebe.

Sva djeca sa znacima žućenja kože propisuju fototerapiju. Ovaj postupak uključuje izlaganje kože sitnim komadićima fluorescentne svjetlosti (bijele ili plave). Takve mjere uklanjaju indirektni bilirubin iz tijela, pretvarajući ga u tvari topljive u vodi.

Fototerapija se također provodi kako bi se spriječila pojava hiperbilirubinemije, ako je nastupila fetalna hipoksija i poremećaja termoregulacije. Postupak se često propisuje za prijevremeno rođene bebe.

Dojenje sa hemolitičkom bolešću možete započeti samo nakon dozvole Vašeg ljekara. U pravilu, dojenje se javlja tek tri sedmice nakon rođenja. U tom periodu antitela se potpuno uklanjaju iz majčinog mleka, ali se za sada beba hrani adaptiranim ili donorskim mlekom.

Ako imate HDN, možda nećete moći odmah staviti bebu na dojku; u pravilu dojenje može početi 3-4 sedmice nakon rođenja

Vakcinacije, koje se obično rade u porodilištu, mogu se odgoditi u slučaju žutice. Konkretno, BCG se radi nešto kasnije.

Posljedice hemolitičke bolesti za dijete

Posljedice hemolitičke bolesti novorođenčadi mogu uopće izostati, a mogu biti prilično značajne. Sve zavisi od oblika bolesti, kao i od pravovremenosti i adekvatnosti terapije. Ako se dijagnosticira blagi oblik hemolitičke bolesti, do kraja druge sedmice svi pokazatelji zdravlja djeteta se vraćaju u normalu. Nakon toga, beba će dobro rasti i razvijati se u skladu sa svojim godinama.

Ako nivo bilirubina pređe kritičnu vrijednost od 340 µmol/l, moguće su negativne posljedice u budućnosti. Kratkotrajni uključuju razvoj nuklearnog oblika bolesti, kada bebin mozak pati od toksina. Ovaj oblik može dovesti do raznih psihičkih poremećaja, razvoja cerebralne paralize i gubitka sluha.

O razvoju nuklearnog oblika može se suditi po rigidnosti mišića na potiljku, izbočenju fontanele, trzanju mišića i znacima gušenja. Postoje i drugi simptomi ovog stanja kojih su svjesni neonatolozi.

Bebe koje su imale teži oblik HDN-a evidentiraju se kod neurologa, oftalmologa i pedijatra

Visoke performanse bilirubin može uticati kasnije. Prema statistikama, svako treće dijete sa sličnim simptomima ima dijagnozu neuropsihijatrijskih poremećaja. S tim u vezi, djeca sa teškim oblikom hemolitičke bolesti, nakon stabilizacije stanja, evidentiraju se kod neurologa, oftalmologa i pedijatra.

Neka djeca zahtijevaju dug period rehabilitacije, dok je drugima potrebno samo nekoliko mjeseci za konačni oporavak. Međutim, za oboje je indicirano praćenje od strane specijalista.

Preventivne radnje

Preventivne mjere uključuju posebno praćenje stanja trudnice koja je u riziku.

Pacijenti s negativnim Rh faktorom podliježu posebnoj registraciji u antenatalnoj ambulanti.

Sprovode se sljedeće aktivnosti:

Prikupljanje anamneze - transfuzije krvi iz prethodne trudnoće, pobačaji, mrtvorođena djeca, pobačaji. Ove informacije će pomoći u procjeni vjerovatnog nivoa antigena u krvi pacijenta. Najranjiviji od njih su oni koji su već rađali ili imaju istoriju pobačaja, jer je u tim slučajevima tijelo već spremno za „uzvratiti udarac” i velika je vjerovatnoća imunološkog sukoba.
U kritičnim slučajevima, liječnik preporučuje injekciju anti-Rhesus imunoglobulina kako bi se suzbila proizvodnja antitijela. Takva injekcija će spriječiti probleme s novom trudnoćom.
Sistematsko praćenje krvi trudnice na prisustvo Rh antitijela. Ako im se koncentracija poveća, pacijent se upućuje na preventivno liječenje.
Često lekar propisuje stimulaciju porođaja nakon 36 nedelja trudnoće. Prijevremeni porođaj nastaje zbog visokog rizika od hemolitičke bolesti novorođenčeta, jer se upravo u posljednjem mjesecu gestacije povećava propustljivost posteljice i aktivira se razmjena krvnih stanica između majke i djeteta.

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta (HDN)

MKB 10: P55

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2016 (pregledano svake 3 godine)

ID: KR323

Profesionalna udruženja:

Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine

Odobreno

Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine 2016

Dogovoreno

Naučno vijeće Ministarstva zdravlja Ruska Federacija __ __________201_

novorođenče

fototerapija

zamjenska operacija transfuzije krvi

kernicterus

hidrops fetalis

Rhesus – izoimunizacija fetusa i novorođenčeta

ABO - izoimunizacija fetusa i novorođenčeta

Spisak skraćenica

AG? antigen

HELL? arterijski pritisak

ALT? alanin aminotransferaza

AST? aspartat aminotransferaza

AT? antitelo

BE? bilirubinska encefalopatija

HDN? hemolitička bolest novorođenčeta

GGT? gama-glutamil transpeptidaza

ICE? diseminirana intravaskularna koagulacija

KOS? kiselo-baznog stanja

ICD? međunarodna klasifikacija bolesti -10

O? ukupni bilirubin

OZPK? operacija transfuzije krvi

NICU? jedinica intenzivne nege i intenzivne njege novorođenčad

OCC? volumen cirkulirajuće krvi

PICU - jedinica za neonatalnu reanimaciju i intenzivnu njegu

FFP - svježe smrznuta plazma

FT? fototerapija

BH? brzina disanja

Otkucaji srca? otkucaji srca

alkalni fosfat? alkalne fosfataze

Hb? hemoglobin

IgG? imunoglobulin G

IgM? imunoglobulin M

Termini i definicije

– izoimuna hemolitička anemija, koja se javlja u slučajevima nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za antigene eritrocita, dok su antigeni lokalizovani na eritrocitima fetusa, a antitela na njih se stvaraju u majčinom telu.

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta (HDN)– izoimuna hemolitička anemija, koja se javlja u slučajevima nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u odnosu na antigene eritrocita (AG), dok su AG lokalizovane na eritrocitima fetusa, a antitela (AB) na njih se stvaraju u majčino telo.

1.2 Etiologija i patogeneza

Pojava imunološkog konflikta je moguća ako su na fetalnim crvenim krvnim zrncima prisutni antigeni kojih nema na ćelijskim membranama majke. Dakle, imunološki preduslov za nastanak HDN-a je prisustvo Rh-pozitivnog fetusa kod Rh-negativne trudnice. U slučaju imunološkog konflikta zbog grupne nekompatibilnosti, u većini slučajeva krvna grupa majke je O (I), a fetusa A (II) ili (rjeđe) B (III). U rjeđim slučajevima, HDN se razvija zbog neusklađenosti između fetusa i trudnice u krvnom sistemu druge grupe (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNSs, itd.).

Prethodna izosenzibilizacija zbog pobačaja, pobačaja, vanmaterične trudnoće, porođaja, tokom koje imuni sistem majke proizvodi antitela na antigene eritrocita, predisponira ulazak fetalnih eritrocita u krvotok majke i nastanak imunološkog konflikta u slučajevima nekompatibilnosti antigenskih faktora sa krvnim faktorima. . Ako antitijela pripadaju imunoglobulinima klase G (podklase IgG1, IgG3, IgG4)? slobodno prodiru u placentu. S povećanjem njihove koncentracije u krvi, povećava se vjerojatnost razvoja hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta. Antitijela podklase IgG2 imaju ograničenu sposobnost transplacentalnog transporta antitijela IgM klasa, koji uključuju α- i β-aglutinine, ne prodiru u placentu.

Implementacija HDN prema Rh faktoru u pravilu se obično javlja kod ponovljenih trudnoća, a razvoj HDN-a kao rezultat sukoba prema grupnim krvnim faktorima moguć je već u prvoj trudnoći. Ukoliko postoje imunološki preduslovi za implementaciju obe varijante, HDN se često razvija po ABO sistemu. U ovom slučaju, pojava hemolize zbog ulaska majčinih anti-A antitijela grupe II u krv djeteta je češća nego kada anti-B antitijela grupe III uđu u krv djeteta. Međutim, u potonjem slučaju, prodiranje anti-B antitijela dovodi do teže hemolize, koja često zahtijeva zamjensku transfuziju krvi. Težina stanja djeteta i rizik od razvoja kernikterusa sa HDN prema ABO sistemu su manje izraženi u odnosu na HDN prema Rh faktoru. To se objašnjava činjenicom da antigene grupe A i B eksprimiraju mnoge stanice tijela, a ne samo crvena krvna zrnca, što dovodi do vezivanja značajne količine antitijela u nehematopoetskim tkivima i sprječava njihovo hemolitičko djelovanje.

1.3 Epidemiologija

HDN u Rusiji dijagnosticira se kod otprilike 0,6% svih novorođenčadi.

1.4 Kodovi prema ICD 10

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta(P55):

P55.0 - Rhesus - izoimunizacija fetusa i novorođenčeta

P55.1 - ABO - izoimunizacija fetusa i novorođenčeta

P55.8 - Drugi oblici hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta

P55.9 - Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta, nespecificirana

1.5 Klasifikacija

1.5.1 Što se tiče konflikta između majke i fetusa prema ABO sistemu i drugim faktorima krvi eritrocita:

nekompatibilnost prema ABO sistemu;
nekompatibilnost crvenih krvnih zrnaca majke i fetusa prema Rh faktoru;
nekompatibilnost za rijetke krvne faktore.

1.5.2 Na osnovu kliničkih manifestacija razlikuju se sljedeći oblici bolesti:

edematozni (hemolitička anemija sa vodenom bolešću);

ikterična (hemolitička anemija sa žuticom);

anemična (hemolitička anemija bez žutice i vodene vode).

1.5.3 Prema jačini žutice u ikteričnom obliku:

srednja težina;

teški stepen.

1.5.4 Prema prisustvu komplikacija:

bilirubinska encefalopatija: akutno oštećenje centralnog nervnog sistema;

kernicterus: nepovratno hronično oštećenje centralnog nervnog sistema;

sindrom zadebljanja žuči;

hemoragijski sindrom.

2. Dijagnostika

2.1 Pritužbe i anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze preporučuje se obratiti pažnju na:

Rhesus - krvna grupa i krvna grupa majke;

infekcije tokom trudnoće i porođaja;

nasljedne bolesti (manjak G6PD, hipotireoza, druge rijetke bolesti);

prisustvo žutice kod roditelja;

prisustvo žutice kod prethodnog djeteta;

težina i gestacijska dob djeteta pri rođenju;

hranjenje djeteta (nedovoljno hranjenje i/ili povraćanje).

2.2 Fizički pregled

Edematozni oblik HDN-a

Opšti edematozni sindrom (anasarka, ascites, hidroperikard), izraženo bljedilo kože i sluzokože, hepatomegalija i splenomegalija, žutica je odsutna ili je blaga. Mogući su hemoragijski sindrom i razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Oblik žutice HDN-a

Pri rođenju, amnionska tečnost, membrane pupčane vrpce i verniks mogu imati žuticu. Karakterističan je rani razvoj žutice, bljedilo kože i vidljivih sluzokoža, povećanje jetre i slezene.

Anemični oblik HDN-a

U pozadini bljedilo kože, letargija, slabo sisanje, tahikardija, povećanje veličine jetre i slezene, mogući su prigušeni srčani tonovi i sistolni šum.

Komplikacije HDN

Kernikterus - intoksikacija bilirubinom - letargija, gubitak apetita, regurgitacija, patološko zijevanje, mišićna hipotonija, nestanak 2. faze Moro refleksa, zatim se javlja klinika encefalopatije - opistotonus, "moždani" krik, izbočenje velike fontanele, konvulzija , patološki okulomotorni simptomi - simptom "zalaska" sunca, nistagmus. Sindrom zadebljanja žuči - žutica poprima zelenkastu nijansu, jetra je povećana, a urin je bogate boje.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

Preporučuje se utvrđivanje Rh faktora već u prvim satima djetetovog života na osnovu anamneze (povećanje titra anti-D antitijela u Rh(-)

Svim ženama sa negativnim Rh faktorom tokom trudnoće preporučuje se utvrđivanje nivoa imunoloških antitijela u krvi tokom vremena.

Komentari:TTH po sistemu AB0, po pravilu, nema specifične znakove u prvim satima nakon rođenja.

Ako majčinu krv karakteriše negativan Rh faktor ili pripada O (I) grupi, novorođenčetu se preporučuje da se uradi studija koncentracije ukupnog bilirubina u krvi pupčane vrpce i odredi krvna grupa i Rh faktor.

Grupna i Rh pripadnost krvi majke i djeteta.
Opća analiza krvi.
Biohemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, albumin, nivo glukoze; ostali parametri (frakcije bilirubina, acidobazno stanje (ABS), elektroliti, itd.) - prema indikacijama);
Serološki testovi: Coombsov test.

Komentari:Direktni Coombsov test postaje pozitivan u prisustvu fiksiranih antitijela na površini crvenih krvnih zrnaca, što se obično opaža kod HDN zbog Rh faktora. Zbog male količine antitijela fiksiranih na eritrocitima, kod ABO HDN, u prvom danu života češće se uočava slabo pozitivan direktni Coombsov test, koji već 2-3 dana nakon rođenja može postati negativan.

Indirektni Coombsov test je dizajniran za otkrivanje nepotpunih antitijela prisutnih u test serumu. Ovo je osjetljiviji test za otkrivanje majčinih izoantitijela od direktnog Coombsovog testa. Indirektni Coombsov test se može koristiti u pojedinačnim slučajevima kada je uzrok hemolize nejasan.

Treba imati na umu da težina Coombsove reakcije nije u korelaciji s težinom žutice! (Nivo dokaza D)

2.4 Instrumentalna dijagnostika

Preporučuje se ultrazvuk abdomena;

Preporučuje se neurosonografija.

2.5 Ostala dijagnostika

Preporučuje se provođenje laboratorijskih i krvnih pretraga:

krv za ELISA (za prisutnost infekcije);

krv za PCR (za prisutnost infekcije);

koagulogram;

bakteriološki test krvi.

3. Tretman

3.1 Konzervativno liječenje

Komentari:Karakteristike PT za HDN:

Moguće je koristiti i standardne lampe i optički i LED FT, preporučljivo je kombinirati nekoliko FT metoda;

Izvor svjetlosti se nalazi na udaljenosti od 50 cm iznad djeteta. Da bi se pojačao efekat fototerapije, lampa se može približiti na udaljenosti od 10-20 cm od djeteta uz stalni nadzor medicinskog osoblja i praćenje tjelesne temperature;

Fototerapija za glavobolje tenzionog tipa (posebno kod djece s rizikom od akutnog početka) treba provoditi kontinuirano;

Površina djetetovog tijela na pozadini PT treba da bude što je moguće otvorenija. Pelenu možete ostaviti na mjestu;

Oči i genitalije treba zaštititi materijalom otpornim na svjetlost;

Dnevna količina tečnosti koju dijete prima enteralno ili parenteralno mora se povećati za 10-20% u odnosu na fiziološku potrebu djeteta;

12 sati nakon završetka fototerapije potrebno je uraditi kontrolni test bilirubina;

Fototerapija se provodi prije, tokom (pomoću fiberoptičkog sistema) i nakon zamjenske transfuzije krvi.

Preporučeno intravenozno davanje normalan ljudski imunoglobulin. Visoke doze standardnih imunoglobulina blokiraju Fc receptore ćelija retikuloendotelnog sistema i na taj način smanjuju hemolizu i, posljedično, nivo bilirubina, što zauzvrat smanjuje broj OPC.

Komentari:Preparati humanog imunoglobulina se daju novorođenčadi sa HDN prema sljedećoj shemi:

u prvim satima života novorođenčeta, intravenozno polako (ako je moguće, unutar 2 sata), ali uz obavezno pridržavanje uputa za lijek;

doza? 0,5-1,0 g/kg (prosječno 0,8 g/kg)*

*Ukoliko je propisana doza imunoglobulina koja premašuje onu koja je navedena u uputstvu za lijek, potrebno je ovu radnju što detaljnije potkrijepiti u anamnezi i pribaviti kolegijalnu dozvolu za davanje “Off-label” terapije dijete. Primjena “off-label” terapije zahtijeva i obaveznu registraciju dobrovoljnog informiranog pristanka zakonskog zastupnika pacijenta, u kojem se detaljno objašnjavaju specifičnosti primjene takve terapije, mogući rizici i nuspojave, a također pojašnjava pravo na odbijanje "off-label" terapije;

Ponovljena primjena imunoglobulina, ako je potrebno, provodi se 12 sati od prethodne;

primjena imunoglobulina za HDN moguća je tokom prva 3 dana života.

Komentari:Izuzetak su slučajevi kada majčino mleko nije dovoljno da se dnevni volumen poveća za 10-20%. Ako stanje djeteta ne dozvoljava povećanje volumena tekućine enteralno, tek tada se provodi infuzijska terapija.

Primjena humanog albumina. Nema dokaza da infuzija humanog albumina poboljšava dugoročne ishode kod djece s teškom hiperbilirubinemijom i ne preporučuje se njena rutinska primjena.

Fenobarbital** – nije dokazano dejstvo na glavobolju tenzionog tipa, upotreba nije dozvoljena.

Ostali lijekovi (lijekovi grupe hepatoprotektora) - primjena kod tenzione glavobolje nije dokazana i nije dozvoljena.

3.2 Hirurško liječenje

Komentari:Indikacije za OZPK:

u slučaju pojave kliničkih simptoma akutne bilirubinske encefalopatije (hipertonus mišića, opistotonus, groznica, „moždani vrisak“) vrši se zamjenska transfuzija krvi bez obzira na razinu bilirubina;

za TTH uzrokovan izolovanim rezus konfliktom se koristi Rh-negativan ista grupa sa krvlju djeteta EM i FFP, po mogućnosti AB (IV) krvna grupa u odnosu EM prema FFP - 2:1;

u slučaju glavobolje tenzijskog tipa uzrokovane izolovanim grupnim konfliktom, koristi se prva (I) grupa EO, koja odgovara Rhesus statusu crvenih krvnih zrnaca djeteta i iste grupe ili AB (IV) grupe FFP u omjeru 2:1;

Ukoliko su krv majke i krvi djeteta nekompatibilne zbog rijetkih faktora, potrebno je koristiti krv individualno odabranih davalaca.

Za HDN se koristi samo svježe pripremljen EO (rok trajanja ne duži od 72 sata);

OPC se izvodi u aseptičnim uslovima u jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali;

Tokom operacije potrebno je osigurati praćenje otkucaja srca, disanja, krvnog pritiska, zasićenja hemoglobina kiseonikom i telesne temperature. Prije početka operacije, pacijentu se daje nazogastrična sonda;

Transfuzija se izvodi kroz pupčanu venu pomoću polivinil katetera (br. 6, 8, 10). Dubina umetanja katetera zavisi od telesne težine pacijenta (ne više od 7 cm).

Proračun zapremine za OZPK

V ukupno = m?BCC?2, gdje je V zapremina, m tjelesna težina u kg,

BCC – za nedonoščad – 100-110 ml/kg, za donošenu bebu – 80-90 ml/kg.

Primjer: dijete teško 3 kg.

Ukupna zapremina (V ukupno) = 3?85?2 = 510 ml

Apsolutni volumen crvenih krvnih zrnaca (V aps.) potreban za dobijanje Ht 50% V ukupno: 2 = 510: 2 = 255 ml

Stvarna zapremina EV

(V era.masa) = Vabs: 0,7 (približna Ht crvenih krvnih zrnaca) = 255: 0,7 = 364 ml

Stvarni volumen FFP = V ukupno. - V era. Mase = 510 – 364 = 146 ml

Prvo se kroz kateter oslobađa 10 ml krvi koja se koristi za određivanje koncentracije bilirubina. Zatim se ubrizgava ista količina krvi donora brzinom od 3-4 ml/min.

Uvođenje i vađenje krvi se naizmjenično smjenjuju sa zapreminom od 20 ml kod donošene novorođenčadi i 10 ml kod nedonoščadi.

Volumen jedne eksfuzije-infuzije ne smije prelaziti 5-10% bcc. Ukupno trajanje operacije je oko 2 sata.

Nakon operacije preporučuje se OAM, a dva sata nakon završetka transfuzije preporučuje se određivanje koncentracije glukoze u krvi.

O efikasnosti urađenog OPC-a svjedoči više od dva puta smanjenje koncentracije bilirubina na kraju operacije.

4. Rehabilitacija

Preporučuju se mjere rehabilitacije:

neonatalna njega;

isključivo dojenje;

medicinsko oslobođenje od preventivnih vakcinacija na 1 mjesec.

5. Prevencija i kliničko posmatranje

5.1 Prevencija

Prevencija Rh imunizacije nakon porođaja preporučuje se Rh negativnim majkama koje nemaju anti-Rh antitijela i koje su rodile Rh-pozitivno dijete. Izvodi se u prva 72 sata nakon rođenja davanjem 300 mcg anti-D(Rh) imunoglobulina.

Preporučeno:

promatranje lokalnog pedijatra ili liječnika opće prakse;
svaki mjesec kontrola UAC-a;
u 6 mjeseci za djecu nakon OPC - test krvi na HIV;
pitanje o preventivne vakcinacije odlučila nakon 6 mjeseci života.

6. Dodatne informacije koje utiču na tok i ishod bolesti

Dodatni faktori koji povećavaju rizik od razvoja bilirubinske encefalopatije:

Faktori koji povećavaju propusnost BBB za bilirubin: hiperosmolarnost krvi, acidoza, cerebralna krvarenja, neuroinfekcije, arterijska hipotenzija.
Faktori koji povećavaju osjetljivost moždanih neurona na toksične efekte nekonjugiranog bilirubina: nedonoščad, teška asfiksija, gladovanje, hipoglikemija, anemija.
Faktori koji smanjuju sposobnost krvnog albumina da čvrsto veže nekonjugirani bilirubin: nedonoščad, hipoalbuminemija, infekcija, acidoza, hipoksija, povišene razine neesterificiranog bilirubina masne kiseline u krvi, upotreba sulfonamida, furosemida, fenitoina, diazepama, indometacina, salicilata, polusintetičkih penicilina, cefalosporina.

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Kriteriji kvaliteta	Nivo dokaza
Urađena je studija o nivou ukupnog bilirubina i nivou ukupnog hemoglobina u krvi pupčane vrpce novorođenčeta pri rođenju (sa negativnim Rh faktorom i/ili krvnom grupom 0(I) kod majke)
Određivanje glavnih krvnih grupa (A, B, 0) i određivanje Rh u novorođenčeta u krvi iz pupčane vrpce pri rođenju
Urađen je direktan antiglobulinski test (direktni Coombs test) i/ili indirektni antiglobulinski test (Coombsov test).
Urađena je ponovljena studija nivoa ukupnog bilirubina i utvrđeno je povećanje ukupnog bilirubina po satu najkasnije 6 sati i 12 sati od trenutka rođenja.
Urađen je opći (klinički) test krvi za određivanje broja retikulocita: 7%
Fototerapija kože i/ili transfuzija izmjene obavljena je nakon procjene nivoa ukupnog bilirubina u zavisnosti od porođajne težine (ako je indicirano)	1	A
Operacija djelomične zamjenske transfuzije obavljena je najkasnije 3 sata od trenutka rođenja (za edematozni oblik hemolitičke bolesti)

Bibliografija

Neonatologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje/ ed. akad. RAMS N.N. Volodina. ? M.: GEOTAR-Media, 2013. ? 896 pp.
Nove tehnologije u dijagnostici, liječenju i prevenciji hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta, Konoplyannikov A.G. Sažetak za doktorat medicinske nauke, Moskva 2009
Edematozni oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi (dijagnoza, liječenje, dugoročni rezultati), Chistozvonova E.A. Apstrakt za akademski stepen kandidata medicinskih nauka, Moskva 2004
Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 1. novembra 2012. N 572n „O odobravanju Procedure za obezbeđivanje medicinsku njegu na profilu „akušerstvo i ginekologija (osim za upotrebu potpomognutih reproduktivnih tehnologija).“
Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. N 921n „O odobravanju Procedure za pružanje medicinske pomoći u oblasti neonatologije“.
Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 2. aprila 2013. N 183n „O odobravanju pravila kliničku upotrebu darovana krv i (ili) njene komponente.”
Šabalov N.P. Neonatologija / N.P. Šabalov. ? 5. izdanje, rev. i dodatni, u 2 toma. ? M.: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 pp.
ABM Clinical Protocol 22: Smjernice za liječenje žutice u dojenčadi koja je jednaka ili više od 35 tjedana gestacije // Medicina za dojenje. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
Alcock G.S., Liley H. Infuzija imunoglobulina za izoimunu hemolitičku žuticu kod novorođenčadi (Cochrane Review). U: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatalni ishod fetusa koji primaju intrauterinu transfuziju zbog teškog hidropsa komplikovanog Rhesus hemolitičkom bolešću // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Skraćena verzija // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012.
Christensen RD, Henry E. Nasljedna sferocitoza u novorođenčadi s hiperbilirubinemijom // Pedijatrija. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
Gleason C.A., Devaskar S.U. Averyjeve bolesti novorođenčeta // 9. izdanje. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 str.
Gomella T.L. Neonatologija: upravljanje, procedure, problemi dežurstva, bolesti i lijekovi // 7. izdanje; Medicinski izdavački odjel. ? 2013. ? 1113 str.
Hudon L., Moise K. J. Jr., Hegemier S. E., et al. Dugoročni neurorazvojni ishod nakon intrauterine transfuzije za liječenje fetalne hemolitičke bolesti // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? R. 858-863.
Kaplan M., Na'amad M., Kenan A., et al. Neuspjeh u predviđanju hemolize i hiperbilirubinemije prema IgG podklasi kod novorođenčadi krvne grupe A ili B rođene od majki grupe O // Pedijatrija. ? 2009. ? Vol. 123. ?N 1. ?e132-137.
Maisels M.J., Watchoko J.F. Neonatologija: Praktični pristup neonatalnom zbrinjavanju/liječenju hiperbilirubinemije - 2012. - P 629
Liječenje hiperbilirubinemije u novorođenčeta 35 ili više tjedana gestacije // Pedijatrija. ? 2004. ? Vol. 114. ? P. 297-316.
Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta. NeoReviews Vol.14 No.2 Februar 2013
Matthews D.C., Glader B. Poremećaji eritrocita u dojenačkoj dobi // U: Averyjeve bolesti novorođenčeta. Deveto izdanje. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Intravenska terapija imunoglobulinom G (IVIG) za značajnu hiperbilirubinemiju kod ABO hemolitičke bolesti novorođenčeta // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
Moise K.J. Jr. Upravljanje rezus aloimunizacijom u trudnoći // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesus hemolitička bolest novorođenčeta: Postnatalni tretman, udruženi morbiditet i dugoročni ishod // Seminari iz fetalne i neonatalne medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Smanjenje učestalosti neonatalnih transfuzijskih transfuzija i njegov učinak na morbiditet i mortalitet uzrokovan razmjenom // Pedijatrija. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? R. 27-32.
Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolitička bolest novorođenčadi. Ažurirano: 26. septembra 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
Oksfordski priručnik za neonatologiju Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Dodatak A1. Sastav radne grupe

Antonov A.G. ?

Aronskind E.V. ?

Baibarina E.N. ?

Volodin N.N. ? Doktor medicinskih nauka, akademik Ruske akademije nauka, predsednik Ruske asocijacije specijalista perinatalne medicine, Federalna državna budžetska institucija „Savezna naučna klinički centar Pedijatrijska hematologija, onkologija i imunologija nazvana po Dmitriju Rogačovu" Ministarstva zdravlja Rusije.

Degtyarev D.N. ?

Degtyareva A.V. ?

Kovtun O.P. ?

Mukhametshin F.G. ?

Parshikova O.V. ?

Doktor - neonatologija;

Doktor-Anesteziologija-Reanimatologija;

Doktor-Pedijatrija.

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, MEDLINE i EMBASE baze podataka. Dubina pretraživanja bila je 25 godina.

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

konsenzus stručnjaka;

Tabela P1 – Nivoi dokaza prema međunarodnim kriterijima

Tabela P2 – Nivoi snage preporuke

Bodovi dobre prakse (GPP):

ekonomska analiza:

nije izvršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.

Eksterna stručna procjena;

Interna stručna procjena.

Dodatak A3. Povezani dokumenti

Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i stanja koja utječu na zdravlje, 10. revizija (ICD-10) ( Svjetska organizacija Zdravlje) 1994.

Nomenklatura medicinske usluge(Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj Ruska Federacija) 2011.

Federalni zakon „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ od 21. novembra 2011. br. 323 F3.

Spisak vitalnih i esencijalnih lekova za 2016. (Naredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. br. 2724-r.)

Procedura pružanja medicinske njege u specijalnosti „neonatologija“ (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. N 921n).

Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

Taktike vođenja djece s tenzionom glavoboljom preko 24 sata starosti:

ovisi o apsolutnim vrijednostima bilirubina (tablica 1) ili dinamici ovih pokazatelja.

ako se žutica pojavi tijekom prva 24 sata života - hitna studija OB, daljnje taktike upravljanja zavise od veličine satnog povećanja bilirubina;

naručiti potrebne krvne proizvode (plazma + Ermassa), stabilizirati vitalne važne funkcije tijelo.