İnterkostal nevralgiya. İnterkostal boşluqların topoqrafiyası. Sinə divarının nüfuz edən yaralarının ilkin cərrahi müalicəsi Evdə
Sağ ağciyər: sağ parasternal xətt - 6-cı qabırğaarası, orta körpücük sümüyü - 7-ci qabırğa, anterior aksiller - 8-ci qabırğa, orta aksiller - 8-ci qabırğaarası, arxa aksiller - 9-cu qabırğa, kürəkən - 10-cu qabırğa.
Sol ağciyər: ön aksiller - 7-ci qabırğa, orta aksiller - 7-ci qabırğaarası, arxa aksiller - 8-ci qabırğa, kürək - 9-cu qabırğa.
Ağciyər kənarının hərəkətliliyi 6 sm-dir.
Palpasiya zamanı döş qəfəsi ağrısızdır.
Ağciyərlərin auskultasiyası: ağciyərin bütün səthində vezikulyar tənəffüs, yan tənəffüs səsləri eşidilmir.
Bronxofoniya müəyyən edilməmişdir.
Ürək-damar sistemi:
Ürək bölgəsi üzərindəki sinə deformasiya olunmur. Apeks döyüntüsü 5-ci qabırğaarası boşluqda, midklavikulyar xəttdən 1 sm kənarda müəyyən edilir. Boyun və epiqastriumda damarların patoloji pulsasiyası müşahidə edilmir. Ayaqların damarlarının pulsasiyası fərqlidir.
Nəbz - dəqiqədə 74 vuruş, ritmik, qənaətbəxş doldurulma və gərginlik, hər iki əldə eynidir. Nəbz çatışmazlığı yoxdur.
Apeks döyüntüsü 5-ci qabırğaarası boşluqda orta körpücük sümüyü xəttindən 1 sm kənarda, diffuz, orta gücdə, sahəsi təxminən 2 sm olan palpasiya edilir.
Yuxarı hədd nisbi axmaqlıqürək ikinci qabırğaarası boşluqda keçir.
Sağdakı ürəyin sərhədi döş sümüyünün sağ kənarı boyuncadır. Sol tərəfdəki ürəyin sərhədi orta körpücük sümüyü xəttindən 2 sm kənardadır.
Tonlar ritmikdir. Birinci ton səssizdir. Aortada ikinci tonun vurğusu eşidilir. Apeksdə heç bir yerdə aparılmayan sistolik küy eşidilir.
Periferik arteriyaların pulsasiyası saxlanılır.
Qan təzyiqi hər iki əldə eynidir və 140/75 təşkil edir.
Həzm orqanları:
Ağız boşluğu dezinfeksiya edilir.
Ağız boşluğunun selikli qişası nəm, solğun çəhrayı rəngdə, parlaqdır.
Dil solğun çəhrayı, nəm, lövhəsiz, xora və çatlar yoxdur.
Diş ətləri solğun çəhrayı rəngdədir, patoloji dəyişiklikləri yoxdur.
Zev sakitdir, kurasiya zamanı dispeptik pozğunluqlar yoxdur.
Qarın simmetrikdir, yuvarlaqlaşdırılmışdır, tənəffüs aktında iştirak edir. Qarın divarının dərisi normal rəngdədir, görünən peristaltika yoxdur.
Qarın boşluğunun bütün səthində zərb səsi eynidır. Qarın boşluğunda sərbəst qaz yoxdur. Səthi palpasiyada: qarın yumşaq, ağrısızdır.
Bağırsaq və eninə yoğun bağırsağın dərin palpasiyası zamanı ağrı aşkar edilmir. Siqmoid bağırsağın palpasiyası orta dərəcədə ağrıdır. Peritoneal qıcıqlanma simptomları mənfidir.
Qaraciyərin aşağı kənarı qabırğa qövsünün kənarı boyunca palpasiya edilir, hamar, elastik, ağrısızdır. Ortner-Qrekov simptomu mənfi, Mussi-Georgiyevski simptomu mənfidir.
Kurlova görə qaraciyərin ölçüsü: sağ - 9 sm, median - 8 sm,
əyri - 7 sm.
Dalaq palpasiya edilmir. Dalağın ölçüsü. zərb zamanı aşkar edilmişdir: uzununa - 6 sm, eninə - 4 sm.
Ərazinin yoxlanılması anus xarici hemoroid, iltihab, neoplazmalar aşkar edilməmişdir. Düz bağırsağın müayinəsi zamanı aşkar edilmişdir: sfinkter tonusu normal, palpasiya ağrılıdır. Əlcəkdə var az miqdarda qırmızı qan və nəcis.
Nəcis tez-tez, maye olur, xəstə bunu laksatif qəbul etməklə əlaqələndirir.
Sidik sistemi:
Böyrəklərin anatomik proyeksiyası sahəsindəki dəri normal temperatur və rənglər.
İdrar müntəzəm, ağrısızdır.
Böyrəklər hər iki tərəfdən palpasiya edilmir.
Tıqqıltı simptomu (Pasternatsky) hər iki tərəfdən mənfidir.
Sidik kisəsi perkussiya edilmir.
Üreter nöqtələri ağrısızdır.
Nevroloji vəziyyət:
Ağıl və duyğular yaşa uyğundur. Müayinəyə görə kəllə-beyin sinirlərinin patologiyası aşkar edilməmişdir.
Fizioloji reflekslər:
qarın refleksləri - mövcud;
qol və ayaqlardan tendon refleksləri mövcuddur.
Endokrin sistemi:
Gövdə və ətrafların nisbətləri yaşa uyğundur.
Cinsi orqanlar yaşa uyğundur. Ekzoftalmos və s göz simptomları itkin.
Müvəqqəti diaqnoz:
Şikayətlərlə bağlı:
Tez-tez, ağrılı, qanlı nəcis
Zəiflik
Tibbi Tarix:
30 saylı xəstəxanada müayinə və kəskin dizenteriyanın xaric edilməsi
Obyektiv araşdırmadan əldə edilən məlumatlar:
Rektal müayinədə əlcəkdə qırmızı qanla qarışıq nəcis izləri aşkar edilib.
Rectosigmoid bölgənin Cr
Müşayiət olunan xəstəliklər:
Angina pektoris 2 f.cl.
Hipertoniya 2-ci mərhələ
9288 0
qabırğalar arasındakı boşluq qabırğaarası əzələlər, bağlar, damarlar və sinirlərlə doldurulur (bax. Şəkil 9).
Xarici qabırğaarası əzələlər yuxarıdan aşağıya və arxadan önə doğru liflər istiqamətinə malikdir. Əzələ dəstələri əzələlərdən asanlıqla ayrılan, lakin qabırğaların periostu ilə birləşən nazik bir fasya ilə örtülmüşdür. Qabırğaların qığırdaqlı hissəsi boyunca, döş sümüyünün xarici kənarına qədər, xarici qabırğaarası əzələnin bağlamaları xarici qabırğaarası qişa adlanan parlaq tendon bağlamaları ilə əvəz olunur. Daxili qabırğaarası əzələnin əzələ dəstələrinin istiqaməti xarici qabırğaarası əzələninkinin əksinədir. Kostal bucaq və onurğa sütunu arasında daxili qabırğaarası əzələlərin davamı yolunda daxili qabırğaarası membranlar var.
Xarici və daxili qabırğaarası əzələlər arasında boş liflə dolu bir boşluq var, içərisində qabırğaarası neyrovaskulyar dəstə yerləşmişdir: arteriya, damar və sinir. Posterior qabırğaarası arteriyalardan yaranır torakal aorta, ilk ikisi istisna olmaqla, qabırğa-servikal gövdədən yaranır. Sağ arxa qabırğaarası arteriyalar öndən keçir onurğa sütunu, yemək borusu, döş kanalı və qoşalaşmamış venanın arxasından, sonra isə döş simpatik gövdəsinin arxasından keçir.
Sol arxa qabırğaarası arteriyalar birbaşa qabırğaarası boşluqlara axır, dorsal səthdən yarı azigot vena və torakal simpatik gövdədən keçir. Posterior qabırğaarası arteriyaların daxili döş arteriyasının filialları olan ön damarlarla yaxşı müəyyən edilmiş anastomozları var (bax. Şəkil 6). Arxa bölgələrdə sinə divarı qabırğaarası neyrovaskulyar dəstə qabırğa yivinə bitişikdir. Burada qabırğaların aşağı kənarları ilə örtülmüşdür. Skapulyarın arxasında və ön aksiller xəttin qarşısında neyrovaskulyar dəstə qabırğaarası boşluqda median mövqe tutur.
Qabırğalararası əzələlər, qabırğalar və qabırğa qığırdaqları içəridən intratorasik fasya ilə örtülmüşdür. İntratorasik fasiyadan daha dərində boş lif təbəqəsi yerləşir və bu fasyanı plevrada parietal fasyadan ayırır.
Parietal plevra qabırğa, diafraqmatik və mediastinal plevraya bölünür.
Kostal plevra parietal plevranın ən böyük hissəsidir. O, fəqərələrin yan səthindən qabırğaların başlarına və daha da irəliyə doğru döş sümüyünə qədər uzanır. Qısa məsafədə döş sümüyünün arxa səthini əhatə edir və mediastinal plevraya keçir. Kostal plevra intratorasik fasyaya bitişikdir.
Onların arasında, 1-ci qabırğadan 4-cü qabırğanın yuxarı kənarına, plevranın günbəzinə və onun arxa hissəsinə qədər olan yerlərdə boş liflər var ki, bu nahiyədə plevra asanlıqla soyulur. Qabırğaların IV-VII zonasında və onlardan diafraqmaya qədər plevra fasya ilə az və ya çox möhkəm birləşir.
Mediastinal plevra döş sümüyündən onurğa sütununa qədər sagittal müstəvidə yerləşir. At ağciyər kökü viseral plevraya keçir və ağciyərin kökünün altında ağciyər bağı deyilən bir bükülmə əmələ gətirir. Aşağıda mediastinal plevra diafraqmaya, ön və arxadan isə qabırğa plevrasına keçir. Mediastinal plevra yuxarı və aşağı interplevral sahələri əmələ gətirir. Üst sahədə timus, brakiosefalik damarlar, aorta qövsü və onun budaqları, nəfəs borusu, yemək borusu, aşağı hissədə - perikard, ürək və yemək borusu var. Solda mediastinal plevra frenik siniri, timusun sol lobunu, sol brakiosefalik venanın yuxarı sol səthini, sol körpücükaltı arteriyanı, yemək borusunu və torakal aortanı əhatə edir.
Aşağı hissələrdə perikarda və diafraqmanın olduqca yaxınlığında özofagusa yaxınlaşır. Sağda mediastinal plevra frenik sinirə bitişikdir, sağ lob timus, sağ brakiosefalik venanın sağ səthi və üstün vena kava, sağ körpücükaltı arteriya və bir damar, qoşalaşmamış venanın qövsü, nəfəs borusu və sağ bronxun sağ səthi, yemək borusuna və torakal aortaya dar bir zolaq. Tələffüz edilən paraorqan boş lif mediastinal plevranın orqanlara və orqanlara fiksasiyasına mane olur cərrahi müdaxilələr asanlıqla soyulur. İstisna, möhkəm bağlandığı perikarddır.
Diafraqmatik plevra, perikardın əhatə etdiyi sahə istisna olmaqla, diafraqmanı əhatə edir. Buradakı plevra diafraqma fasyası və diafraqma ilə sıx birləşir, buna görə də onlardan çox çətinliklə aşınır.
Kostal plevranın arterial qan təchizatı arxa qabırğaarası və qismən daxili torakal arteriyalardan, diafraqmatik - yuxarı diafraqmatik və əzələ-diafraqmatik, arxa qabırğaarası arteriyalardan və torakal aortanın ön qabırğaarası budaqlarından həyata keçirilir.
Qabırğa plevrası əsasən qabırğaarası sinirlər, diafraqmatik plevra frenik və aşağı qabırğaarası sinirlər, mediastinal plevra frenik sinirlər və mediastenin vegetativ pleksusları ilə innervasiya olunur.
Plevranın qübbəsi, yuxarı açılışdan yuxarı qalxır sinə, boyun tərəfdən plevra boşluğunu bağlayır.
O, ətrafa sabitlənmişdir sümük formasiyaları prevertebral fasyanın birləşdirici toxuma lifləri vasitəsilə. Plevranın günbəzinin körpücük sümüyü üzərindəki hündürlüyü konstitusiya xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir və fərqli ola bilər. patoloji proseslər ağciyərin zirvəsi. Plevranın günbəzi 1-ci qabırğanın baş və boynuna, boynun uzun əzələlərinə, aşağı servikal node simpatik sinir, kənarda və öndə - skalen əzələlərinə, brakiyal pleksus, içəridən - brachiosefalik gövdəyə (sağda) və sol ümumi karotid arteriyaya (solda), öndən - vertebral arteriya və damar.
Plevranın bir hissəsinin digərinə keçid xətlərinin sinə divarındakı proyeksiyası plevranın sərhədləri kimi müəyyən edilir. Beləliklə, plevranın ön sərhədi qabırğa plevrasının mediastinal plevraya keçid xəttidir. Sağ və sol eyni deyil. Sağ plevranın ön sərhədi sternumun arxasına keçir, çatır orta xətt, və sonra altıncı interkostal boşluq səviyyəsində aşağı sərhədə keçir. Sol plevranın yuxarıdan aşağıya doğru enən ön sərhədi IV qabırğanın qığırdağına çatır, sonra sola doğru saparaq qığırdaqdan keçərək VI qabırğaya çatır, aşağı sərhədə keçir. Beləliklə, III-IV qabırğa qığırdaqları səviyyəsində olan sağ və sol mediastinal plevralar bir-birinə yaxınlaşır, bəzi yerlərdə yaxınlaşır. Göstərilən səviyyədən yuxarı və aşağıda pulsuz olaraq qalır üçbucaqlı forma interplevral boşluqlar, yuxarı biri yağ toxuması və timus vəzinin qalıqları ilə, aşağı hissəsi isə perikardla doludur.
Plevranın ön sərhədinin vəziyyəti və onun digər parametrləri dəyişir və döş qəfəsinin formasından asılıdır. Dar bir sinə ilə interplevral sahələr uzun və dar, geniş sinə ilə isə qısa və genişdir. Patoloji şəraitdə plevranın norma ilə müqayisədə mövqeyi də dəyişə bilər.
VI qabırğanın qığırdaqından plevranın aşağı sərhədləri aşağı və xaricə dönür və orta körpücükaltı orta aksiller, skapulyar və paravertebral xətlər boyunca VII qabırğadan keçir. Geniş bir sinədə plevranın aşağı sərhədləri yüksək, dar birində isə aşağıdır.
Sağdakı plevranın arxa sərhədi onurğa cisimlərinə daha yaxındır və onun proyeksiya xətti spinöz proseslərə uyğundur. Solda, paravertebral xəttdə qalır və bəzən ondan 1 sm yana keçə bilər ki, bu da aortanın vəziyyətinə uyğundur.
Parietal plevranın bir şöbəsinin digərinə keçid yerində, plevral sinuslar. Normal şəraitdə parietal plevranın təbəqələri sıx təmasda olur, lakin patoloji maye yığıldıqda, onlar ayrılır.
Sinusların ən dərini kostofrenikdir. Diafraqma və qabırğa plevrasının yaratdığı bucaqda yerləşir. Sinus yarımdairə şəklində VI qabırğa qığırdaqından onurğaya doğru gedir. Midaxilyar xəttdə onun dərinliyi 6 sm-dir Kostal-mediastinal sinuslar yalnız IV qabırğanın səviyyəsindən aşağıda və ilk növbədə, plevra və ağciyərin ürəyin qabarıqlığını izlədiyi sol tərəfdə danışmaq olar. Plevra qatının qatı ürək və döş divarı arasında daha da uzanır. IV-V qabırğalar səviyyəsindəki bu sahə, nəfəs aldıqda, sol ağciyərin ön kənarı üçün əlavə yer kimi xidmət edən bir sinus hesab olunur. Onun dəyəri ürəyin ölçüsündən asılıdır.
Diafraqmatik-mediastinal sinus mediastinal və diafraqmatik plevra arasında formalaşır. Bu sinusun forması və ölçüsü dəyişir və yalnız qonşu orqanların formasından və topoqrafiyasından asılıdır. Sinus diafraqmanın tağları boyunca sagittal olaraq keçir və arxadan kostofrenik sinusa keçir. Ön tərəfdə bu sinus ürəyin yan çıxıntısını izləyir. Ürəyin altında, frenik-mediastinal sinus daha kəskin bir açıya malikdir.
A.A. Vişnevski, S.S. Rudakov, N.O. Milanov
İnterkostal boşluqların topoqrafiyası:
Qabırğalar arasındakı intervallarda xarici və daxili qabırğaarası əzələlər, mm. interkostales externi və interni, lif və neyrovaskulyar paketlər.
Xarici qabırğaarası əzələlər qabırğaların aşağı kənarından əyri şəkildə yuxarıdan aşağıya və önə doğru gedin üst kənar alt qabırğa. Kostal qığırdaqlar səviyyəsində xarici qabırğaarası əzələlər yoxdur və əzələlərin gedişatına uyğun birləşdirici toxuma bağlamalarının istiqamətini qoruyan xarici qabırğaarası qişa, membrana interkostalis externa ilə əvəz olunur.
Daha dərində yerləşir daxili qabırğaarası əzələlər, şüaları əks istiqamətdə gedən: aşağıdan yuxarıya və arxaya. Kostal açıların arxasında daxili qabırğaarası əzələlər artıq yoxdur, onları daxili qabırğaarası qişanın, membrana interkostalis internanın bataqlıq dəstələri əvəz edir.
Xaricdən və içəridən müvafiq qabırğaarası əzələlərlə məhdudlaşan bitişik qabırğalar arasındakı boşluğa deyilir. interkostal boşluq spatium interkostal. O, qabırğaarası damarları və siniri ehtiva edir: bir damar, onun altında bir arteriya və daha aşağı bir sinir (VAN). Paravertebral və orta aksiller xətlər arasındakı sahədə qabırğaarası bağlama qabırğanın aşağı kənarındakı yivdə, sulcus costalisdə yerləşir.
Midaxillarar xəttdən qabaq qabırğaarası damarlar və sinirlər əzələlərarası toxumada yerləşir və qabırğalar tərəfindən qorunmur, buna görə də alt qabırğanın yuxarı kənarı boyunca orta çənə xəttinin arxasında hər hansı bir sinə deşilməsinə üstünlük verilir.
Posterior interkostal arteriyalar aortadan ayrılır ön daxili məmə arteriyasından. Çoxsaylı anastomozlara görə, onlar tək arterial halqa əmələ gətirirlər, onların yırtılması nəticəsində ağır qanaxma zədələnmiş gəminin hər iki ucundan. Qanaxmanın dayandırılmasının çətinliyi həm də qabırğaarası damarların qabırğaların periostu və qabırğaarası əzələlərin fassial qabıqları ilə sıx bağlı olması ilə izah olunur, buna görə də onların divarları zədələndikdə dağılmır.
interkostal sinirlər intervertebral deşiklərdən çıxdıqdan sonra budaqları geri verərək xaricə gedirlər. Sinə boşluğunun tərəfdən qabırğanın bucağına qədər onlar əzələlərlə örtülmür və daxili qabırğaarası membranın bağlamaları və intratorasik fasya və subplevral toxumanın nazik təbəqəsi ilə parietal plevradan ayrılır. Bu, interkostal sinirlərin daxil olma ehtimalını izah edir iltihablı proses plevra xəstəliklərində. Aşağı 6 qabırğaarası sinir qarın anterolateral divarını innervasiya edir.
Sinə divarının növbəti təbəqəsi intratorasik fasya, fascia endothoracica, qabırğaarası əzələlərin, qabırğaların və qabırğa qığırdaqlarının, döş sümüyünün, həmçinin döş fəqərələrinin və diafraqmanın ön səthini əhatə edir. Bu formasiyaların hər birinin üzərindəki fasyanın müvafiq adı var: fascia costalis, fascia diaphragmatica və s. Ön tərəfdə, intratorasik fasya ilə sıx əlaqədə bir var. thoracica interna.
İlkin debridment sinə divarının nüfuz yaraları.
Göstərişlər: açıq və ya intensiv pnevmotoraks ilə kəsilmiş, kəsilmiş, kəsilmiş, güllə yaraları, intraplevral qanaxma.
Anesteziya: əməliyyat endotrakeal anesteziya altında, mümkünsə ayrıca bronxial intubasiya ilə aparılır. Dəri və əzələ yarası sağlam toxumalar içərisində saçaqlı kəsiklə kəsilir. Zədələnmiş qabırğaarası əzələlər və parietal plevra çıxarılır.
Plevra boşluğunun reviziyası. Parietal plevra kifayət qədər geniş açılır və plevra boşluğu tədqiq edilir. Xarici cisimləri, qan laxtalarını və çıxarın maye qan. Bəzi hallarda, əsasən bıçaq və bıçaq yaralarında maye qan süzülür və venaya arxa transfuziyası üçün istifadə olunur. Qanamanın və havanın sızmasının mənbələri müəyyən edilir, bundan sonra hemostaz və aerostaz aparılır. Onlar zədələnmə hallarında xüsusi tədbirlər görərək, bitişik orqanların, mediastin və diafraqmanın auditini həyata keçirirlər.
Bir və ya iki drenaj diafraqmanın üstündəki plevra boşluğuna daxil edilir - ön və arxa. Əsas olan, arxa axilla xətti boyunca yeddinci-səkkizinci qabırğaarası boşluğa daxil edilən və arxa döş divarı boyunca plevra boşluğunun günbəzinə qoyulan posterior drenajdır. Anterior drenaj qeyri-kafi və ya şübhəli aerostaz ilə dördüncü-beşinci qabırğaarası boşluğa daxil edilir və ağciyər və mediastinum arasında yerləşdirilir. Drenajın ucu da plevra boşluğunun günbəzinə çatmalıdır.
Sinə divarının yarasının tikilməsi. Sinə divarının yarasının tikilməsinin əsas prinsipi tam sıxlıq yaratmaq üçün laylı tikişlərin qoyulmasıdır. Mümkünsə, bir qayda olaraq, yalnız kiçik yaralar halında baş verir, birinci sıra kəsilmiş tikişlər plevra, intratorasik fasya və qabırğaarası əzələlərə tətbiq olunur. Əsas kəsilmiş tikişlər döş qəfəsinin daha səthi əzələlərinə təbəqələr şəklində tətbiq olunur. Daha
ilə öz və səthi fassiya tikilmişdir subkutan toxuma və sonra dəri. Bir-birindən ayrılmış qabırğalar bir, iki və ya üç polispast tikişi ilə birləşdirilir, plevrada və əzələlərdə olan qüsurlar böyük döş, dorsi və trapesiya əzələlərindən kəsilmiş əzələ qapaqlarının köməyi ilə bağlanır və bununla da tam tikiş əldə edilir. sıxlıq.
Sinə müayinəsi zamanı əldə edilən məlumatları təqdim etməzdən əvvəl, həkimə ağciyərlərin yuxarı və aşağı sərhədlərini, ağciyərin proyeksiyasını tez bir zamanda təyin etməyə imkan verən sözdə "tanıma nöqtələri", işarələr, topoqrafik xətlər üzərində dayanmaq məsləhətdir. sinə üzərində loblar və s. Sinənin ön və arxa səthlərində bu cür işarələr şərti olaraq bir neçə üfüqi xətt ola bilər. Ön səthdə:
Köprücük sümüyündən çəkilmiş bir xətt - bu, sağda və solda sinə üzərindəki ilk qabırğanın proyeksiyasına uyğundur.
Döş bucağı (angulus sterni, angulus Luodovici) - sapı ilə döş sümüyünün gövdəsi arasında əmələ gələn bucaq. Bu yerdə 2-ci qabırğalar hər iki tərəfdən döş sümüyünün yan səthinə yapışdırılır və onların altında 2-ci qabırğaarası boşluq palpasiya ilə yaxşı müəyyən edilir.
· Kişilərdə məmə uclarından çəkilən üfüqi xətt, əksər hallarda IV qabırğaların proyeksiyasıdır. Qadınlar üçün, məlum səbəblərə görə, belə bir təlimat qəbuledilməzdir.
· Döş sümüyünün bilavasitə bağlı olan sonuncu qabırğa 7-ci qabırğadır.
Bundan əlavə, döş qəfəsinin səthində ağciyərlərin aşağı sərhədlərini təyin edən şərti şaquli topoqrafik xətlər çəkilir (şəkil 17).
1. Ön orta xətt döş sümüyünün ortası boyunca keçir (linea mediana anterior).
2. Döş sümüyü xətti döş sümüyünün kənarı boyunca - sağa və sola (linea sternalis sinistra et dextra) keçir.
3. Orta körpücük sümüyü və döş sümüyünün xətləri arasındakı məsafənin ortasında parasternal xətt (linea parasternalia sinistra et dextra) keçir.
4. Orta körpücük sümüyü xətti (linea medioclaviculris sinistra et dextra) hər iki tərəfdən körpücük sümüyünün ortasından keçir. Kişilərdə məmə ucundan keçir və buna görə də tez-tez məmə xətti (linea mamilaris) adlanır.
5. Anterior aksiller xətt (linea axillaris anterior sinistra et dextra) ön tərəfdəki aksiller fossanı məhdudlaşdırır.
6. Orta qoltuqaltı xətti (linea axillaris media sinistra et dextra) qoltuqaltının ortasından keçir.
7. Arxa tərəfdən, axillary fossa posterior aksiller xətti (linea axillaris posterior sinistra et dextra) ilə məhdudlaşır.
8. Skapula xətti (linea scapularis sinistra et dextra) kürək sümüyünün bucağından keçir.
9. Skapulyar və arxa median xətlər arasındakı məsafənin ortasında paravertebral xətt (linea paravertebralis sinistra et dextra) keçir.
10. Onurğaların spinöz proseslərindən keçən posterior median xətt (linea mediana posterios). Bəzən vertebral xətt (linea vertebralis) adlanır.
Bu sadə qaydaları bilməklə, ağciyərin aşağı sərhədini daha qısa və rasional şəkildə müəyyən etmək mümkündür. Məsələn, sağ ağciyərin alt sərhədini midklavikulyar xətt boyunca təyin etdiniz. Normalda VI qabırğa səviyyəsində olmalıdır. Necə yoxlamaq olar? Necə deyərlər, 1-ci qabırğadan və ya 1-ci qabırğaarası boşluqdan başlayaraq yuxarıdan aşağıya doğru sayaraq, "böyrəkdən" saya bilərsiniz. Ancaq bu, uzun və məntiqsiz bir yoldur. Daha qısa və daha rasional bir yol: sternuma bağlanan son qabırğaya gedin - bu VII qabırğadır. Onun üstündə VI qabırğaarası boşluq və VI qabırğadır, burada, şübhəsiz ki, tapdığınız zərb nöqtəsi də yerləşəcəkdir.
Birini, fikrimizcə, çox vurğulamaq istəyirik vacib detal: Qabırğalararası boşluqlar ən yaxşı qabırğanın döş sümüyünün birləşməsində sayılır. Hətta çox kök xəstələrdə bu yerlərdə müəyyən qabırğaarası boşluğa uyğun gələn çökəkliklər (çuxurlar) aydın şəkildə müəyyən edilir.
Sinə arxasında belə əlamətlər şərti olaraq ola bilər:
VII boyun fəqərəsinin (prominens) spinous prosesi vasitəsilə çəkilmiş üfüqi xətt. Bu xəttin səviyyəsində arxada ağciyərin zirvəsi yerləşir;
Skapulanın onurğalarından çəkilmiş bir xətt onurğa sütununu ikinci döş fəqərəsi səviyyəsində keçir. Bu kəsişmə nöqtəsində sağ və sol ağciyərləri loblara ayıran şərti bir xətt yaranır. Bu haqda daha sonra.
Çiyin bıçaqlarının açılarından çəkilmiş üfüqi bir xətt VII qabırğaların sinə üzərindəki proyeksiyasına uyğun gəlir.
düyü. 17. Döş qəfəsinin yan və ön səthinin topoqrafik xətləri.
Çiyin bıçaqlarının açılarından (VII qabırğalara bərabərdir) alt qabırğaları təyin edərkən alt qabırğalar və qabırğaarası boşluqlar sayılır. ağciyərin sərhədləri scapular, paravertebral və posterior aksiller xətlər boyunca. Arxa səth boyunca digər yerlərdə qabırğaların və qabırğaarası boşluqların palpasiyası yaxşı inkişaf etmiş əzələlər və tez-tez yağ toxuması səbəbindən çətindir. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, fokus xarakterli ağciyər xəstəliklərinə (sətəlcəm, abses) diaqnoz qoyulduqda, hansı nisbətdə, bəzən hətta müəyyən etmək lazımdır. ağciyər seqmenti bu ocaq yerləşir.
Bu baxımdan, həkim ağciyər loblarının sinə üzərində, arxa, yan və ön səthlər boyunca proyeksiyasını bilməlidir. Bu barədə bir fikir sağa və sola müəyyən qaydalara uyğun olaraq sinə boyunca çəkilmiş bir xətt ilə verilir. Sağdakı bu xəttin başlanğıcı üçüncü torakal vertebranın spinöz prosesi səviyyəsindədir. Sonra sağdakı arxa səth boyunca bu xətt əyri şəkildə aşağı enir, aşağı və orta üçdə bir sərhəddə kürək sümüyünün xarici kənarından keçir, arxa aksiller xəttə çatır və onu IV qabırğa səviyyəsində keçir. Bu nöqtədə xətt iki budağa bölünür: yuxarısı əsas xəttin davamıdır, IV qabırğa boyunca gedir və döş sümüyünün sağ kənarında ön səthdə bitir.
Bu xəttin üstündə, döş qəfəsinin arxa, yan və ön səthləri boyunca, ağciyərin yuxarı lobu proqnozlaşdırılır. Arxa aksiller xətt boyunca IV qabırğadan xəttin ikinci qolu daha da davam edir, çəp şəkildə VI qabırğaya enir və orta körpücük xətti boyunca döş qəfəsinin ön səthində bitir. Bu xətt ortanın yanal və ön səthini məhdudlaşdırır ağciyər lobu. Beləliklə, göğsün arxa səthində bu xəttdən yuxarı və aşağı sağa, yuxarı və aşağı loblar proqnozlaşdırılır: sağdakı yanal səthdə - yuxarı, orta və aşağı lobun kiçik bir hissəsi; ön səthdə - yuxarı və orta loblar.
Solda, bu xətt, həmçinin III döş fəqərəsinin onurğalı prosesindən başlayaraq, sağda olduğu kimi IV qabırğa səviyyəsində orta aksiller xəttə gedir, lakin burada bifurkasiya etmir, əksinə aşağı enir. aşağı və sola orta körpücük xətti boyunca VI qabırğaya. Beləliklə, on arxa səth sol sinə yuxarı və aşağı lobes proqnozlaşdırılır, on yan səth solda - yuxarı və aşağı, ön səthdə - yalnız yuxarı lob.
İndi isə döş qəfəsinin müayinəsi ilə bağlı məsələləri daha ətraflı nəzərdən keçirəcəyik. Bunu xəstənin ayaq üstə və ya oturmuş vəziyyətdə, gövdəsi belinə qədər çılpaq, hər tərəfdən bərabər işıqlandırılmış vəziyyətdə aparmaq daha yaxşıdır. Döş qəfəsinin müayinəsini iki hissəyə bölmək olar: statik və dinamik .
STATİK YOXLAMA
Statik yoxlama- tənəffüs aktını nəzərə almadan döş qəfəsinin detallarının müayinəsi, supraklavikulyar və körpücükaltı çuxurların xüsusiyyətlərini (tələffüz olunan, hamarlanmış və ya qabarıq), körpücük sümüyü, qabırğaların (oblik, üfüqi) yerləşməsini əhatə edir. interkostal boşluqlar, epiqastrik bucağın xüsusiyyətləri və Louis bucağının xüsusiyyətləri, çiyin bıçaqlarının yeri. Sinə simmetriyasını, ölçülərini (anteroposterior və yan ölçülərin nisbəti) qiymətləndirmək lazımdır. Bu xüsusiyyətlərə əsaslanaraq müəyyən edirik forma sinə.
Sinə forması ola bilər normal və ya patoloji.
Sağ bədən quruluşuna malik insanlarda normal döş qəfəsi müşahidə edilir. Sinə yarıları simmetrikdir, körpücük sümüyü və çiyin bıçaqları eyni səviyyədədir, supraklavikulyar fossalar hər iki tərəfdə bərabər şəkildə tələffüz olunur. Tikinti növlərinə görə normal sinənin üç forması fərqlənir: normostenik, astenik və hiperstenik.
Astenik sinə(astenik fizikası olan şəxslərdə) uzunsov, dar və yastı olur. Supraklavikulyar və körpücükaltı fossalar aydın şəkildə ifadə edilir, dərindir, sternumun sapı ilə əlaqə bucağı ifadə edilmir. Epiqastrik bucaq 90º-dən azdır. Yanal hissələrdə qabırğalar daha şaquli bir istiqamət əldə edir, X qabırğası qabırğa arxasına yapışdırılmır. İnterkostal boşluqlar genişdir. anteroposterior ölçüsünün yanal (torasik indeks) nisbəti 0,65-dən azdır. Çiyin bıçaqları sinə səthindən geri qalır - pterygoid çiyin bıçaqları (scapulae alatae).
Hiperstenik sinə(hiperstenik fizikaya malik şəxslərdə): onun anteroposterior ölçüsü yan tərəfə yaxınlaşır; supraklavikulyar və körpücükaltı fossalar hamarlanır, bəzən yağ toxuması səbəbindən qabarıq olur; gövdənin və sternumun sapının birləşmə bucağı yaxşı tələffüz olunur; epiqastrik bucaq 90º-dən çox. Döş qəfəsinin yan hissələrində qabırğaların istiqaməti üfüqi tərəfə yaxınlaşır, qabırğaarası boşluqlar dardır, çiyin bıçaqları sinə ilə sıx şəkildə oturur. Ön arxa ölçüsün yan ölçüyə nisbəti 0,75-dən çoxdur.
Normostenik (konik) sinə(normostenik fizikalı insanlarda). Döş qəfəsinin astenik və hiperstenik forması arasında aralıq mövqe tutur. Ön arxa ölçüsün yan ölçüyə nisbəti 0,65 - 0,75, epiqastrik bucaq 90º-dir.
Sinə qəfəsinin patoloji formaları
amfizematoz(barrel formalı) sinə (Şəkil 18) hiperstenik bənzəyir. Qabırğalararası boşluqlar, hiperstenikdən fərqli olaraq, genişdir, ağciyərlərin üst hissələrinin şişməsi səbəbindən supraklavikulyar və körpücükaltı fossalar hamarlanır və ya qabarıq olur. Torakal indeks bəzən anteroposterior ölçüsünün artması səbəbindən 1,0-dan çox olur. Sinə barel kimidir. Elastikliyin azaldığı amfizemli xəstələrdə baş verir ağciyər toxuması, onun havadarlığı artır, yəni. ağciyər həcmi artır.
Paralitik sinə (Şəkil 19) dəyişdirilmiş astenik sinə bənzəyir. anteroposterior ölçüsü azalır, sinə düzdür. Bu, ağır qidalanmadan əziyyət çəkən insanlarda və uzun müddətli ağciyər vərəmi olan xəstələrdə baş verir. Bu hallarda ağciyər kiçilir və ölçüsü azalır. Tez-tez asimmetrik ola bilər (bir yarısı digərindən kiçikdir).
düyü. on səkkiz. Emfizematoz forma düyü. 19. Paralitik döş qəfəsi
raxitik(keeled, toyuq) sinə gəmi keel şəklində çıxıntılı döş sümüyünün səbəbiylə anteroposterior ölçüsünün açıq şəkildə artması ilə xarakterizə olunur. AT uşaqlıq qabırğanın sümük hissəsinin qığırdağa keçid yerlərində qalınlaşmalar ("raxitik muncuqlar") müşahidə olunur. Bəzən qabırğa tağları yuxarıya doğru əyilir (keçe şlyapa simptomu).
hunişəkilli sinə döş sümüyünün aşağı hissəsində huni formalı depressiya ilə xarakterizə olunur. Nəticədə yaranır anadangəlmə anomaliya sternumun inkişafı və ya uzunmüddətli təzyiq döş sümüyündə ("ayaqqabıçının sinəsi"),
Skafoid Sinə huni formalı olandan fərqlənir ki, formasına görə qayığın girintisinə bənzəyən girinti əsasən döş sümüyünün ön səthinin yuxarı və orta hissəsində yerləşir. -də təsvir edilmişdir nadir xəstəlik onurğa beyni- sirinqomieliya.
Sinə deformasiyası, zədədən sonra onurğanın əyriliyi, onurğanın vərəmi, Bechterev xəstəliyi və s.
Onun əyriliyinin 4 variantı var: 1) yanal istiqamətlərdə əyrilik - skolyoz (skolioz); 2) bir donqar (gibbus) meydana gəlməsi ilə geri əyilmə - kifoz (kifoz); 3) əyrilik irəli - lordoz (lordoz); 4) onurğanın yana və arxaya əyilməsinin birləşməsi - kifoskolioz (kifoskolioz). Beləliklə, kifoskoliotik sinə (Şəkil 20).
Sinə qəfəsinin sadalanan patoloji formaları, xüsusən hunişəkilli, kifoskoliotik, raxitik, bəzən döş qəfəsinin əhəmiyyətli deformasiyası ilə müşayiət olunanlar həkimlə əlaqələndirilməlidir. mümkün pozuntu ağciyər və ürək funksiyaları. Xüsusilə, ağır kifoskolioz ilə ürək və ağciyərlər ağciyərlərdə normal qaz mübadiləsini pozan sinə içində pis vəziyyətdədir. Belə xəstələr tez-tez bronxit, pnevmoniyadan əziyyət çəkirlər, erkən tənəffüs çatışmazlığı inkişaf etdirirlər. Belə xəstələrdə iri damarların və ürəyin topoqrafik əlaqələrinin pozulması səbəbindən sistemli dövriyyədə qan dövranı erkən pozulur, “kifoskoliotik ürək” deyilən əlamətlər inkişaf edir, belə xəstələr mütərəqqi ürək çatışmazlığından erkən ölürlər.
düyü. iyirmi. Kifoskoliotik
qabırğa qəfəsi
Açıq huni formalı sinəsi olan çağırışçılarda xarici tənəffüsün (VC, MOD, MVL) funksiyasını müəyyən etmək lazımdır. Bu parametrlərdəki sapmaların şiddətindən asılı olaraq, onlar məhdud və ya hərbi xidmət üçün yararsız kimi tanınır.
böyük klinik əhəmiyyəti döş qəfəsinin yarısından birində asimmetrik artım və ya azalma var.
Döş qəfəsinin yarısından birinin həcminin azalması aşağıdakılarla bağlı ola bilər: a) mərkəzi bronxun böyüyən bir şiş tərəfindən tıxanması (tıxanması) və ya yad cisim, ağciyərin obstruktiv atelektazının (düşməsi, çökməsi) inkişafı ilə nəticələnir; b) ağciyərdə qırışma prosesləri (diffuz və ya makrofokal pnevmoskleroz və ya ağciyər sirozu - qaba liflərin yayılması birləşdirici toxuma həll olunmamış pnevmoniyadan sonra; Ağciyər xərçəngi, vərəm); in) cərrahi çıxarılması lob (lobektomiya) və ya bütün ağciyər (pulmonektomiya), torakoplastikadan sonra; G) yapışqan prosesi zəif udulmuş sonra kobud yanalma formalaşması ilə plevra boşluğunda eksudativ plevrit; e) zədələrdən, yanıqlardan, qabırğaların rezeksiyasından sonra döş qəfəsinin özünün deformasiyası.
Sinə yarısında artım ən çox plevra boşluğunda müxtəlif mayelərin yığılması ilə əlaqələndirilir - qeyri-iltihablı (transudat), iltihablı (eksudat), qan (hemotoraks) və ya hava (pnevmotoraks). Şiddətli ilə lobar pnevmoniyaşiddətli iltihablı pulmoner ödem nəticəsində iki lobun iştirakı ilə, lezyon tərəfində sinə yarısı da arta bilər.
Döş qəfəsinin dinamik müayinəsi
Nəfəs almanın özünün qiymətləndirilməsini təmin edir: 1) tənəffüsün növü, 2) tezliyi, 3) dərinliyi, 4) ritm, 5) tənəffüs aktında döş qəfəsinin yarısının iştirakının simmetriyası, 6) tənəffüsdə köməkçi əzələlərin iştirakı.
Nəfəs növləri. Ayrın: torakal, qarın, qarışıq tənəffüs növləri.
Döş növü tənəffüs əsasən qadınlarda baş verir. Nəfəs alma qabırğaarası əzələlərin daralması ilə həyata keçirilir. Nəfəs alma zamanı sinə genişlənir və yüksəlir.
qarın növü tənəffüs əsasən kişilərdə müşahidə olunur. Tənəffüs hərəkətləri diafraqmanın və qarın divarının əzələləri tərəfindən həyata keçirilir.
qarışıq tip tənəffüs torakal və qarın tənəffüs növlərinin xüsusiyyətlərinə malikdir. Patoloji şəraitdə tənəffüs növü dəyişə bilər. Xüsusilə, kişilərdə qarın boşluğunda hər hansı bir patoloji vəziyyət (qançırlar, perforasiya olunmuş xora, kəskin pankreatit, peritonit və s.) sinə nəfəsinin meydana gəlməsinə kömək edir, tk. bu şərtlər altında xəstələr ehtiyat etmək məcburiyyətində qalırlar qarın boşluğu ağrıya görə. Eynilə, döş qəfəsinin patoloji vəziyyətlərində (qabırğaların sınıqları, quru plevrit, plevropnevmoniya), qadınlarda sinə nəfəsi əsasən qarın boşluğuna dəyişir.
Nəfəs alma dərəcəsi. Normal istirahətdə dəqiqədə 16-20 nəfəsdir. At fiziki fəaliyyət, emosional oyanma, yeməkdən sonra tənəffüs sürəti artır.
Patoloji sürətli nəfəs (taxipnea) baş verir: 1) kiçik bronxların lümeni daraldıqda (bronxospazm), 2) ağciyərin iltihabı ilə ağciyərin tənəffüs səthi azaldıqda, ağciyərin sıxılması ilə, ilə. ağciyər infarktı; 3) döş qəfəsində kəskin ağrılarla (quru plevrit, qabırğaların sınığı, miyozit).
Tənəffüsün patoloji azalması (bradypnea) tənəffüs mərkəzi depressiyaya məruz qaldıqda (beyin qanaması, beyin ödemi, beyin şişi, zəhərli maddələrin tənəffüs mərkəzinə məruz qalma) baş verir. Tənəffüs sürəti 30 saniyə ərzində saniyəölçən istifadə edərək hesablanır. və ya bir dəqiqə.
Nəfəs alma dərinliyi. Nəfəs dərin və ya dayaz ola bilər. Nəfəs alma dərinliyi tərs əlaqə tənəffüs tezliyinə görə: nəfəs nə qədər tez-tez, daha səthi olur; nadir nəfəs adətən dərin. Bu qaydanın istisnası, həm nadir, həm də çəkilmiş, lakin eyni zamanda səthi olan stenoz nəfəs ola bilər. Kussmaulun dərin, səs-küylü nəfəs alması həm tez-tez ola bilər (ovlanmış heyvanın nəfəsi).
Ağciyər lezyonları və ya boşluqlar rentgenoskopiyada və ya rentgenoqrammada qabırğaların tamamilə fərqli seqmentlərində qabaqda və arxada proqnozlaşdırılır. Məsələn, boşluq öndəki II qabırğa səviyyəsində yerləşirsə, qabırğaların arxa seqmentlərinə münasibətdə bu, V və ya VI qabırğaya uyğun olacaq.
Qabırğalar hər yerdə eyni forma yoxdur. Öndə və qismən yan tərəfdən daha geniş və daha düzdür, arxaya doğru bir qədər daralır və formaları dəyişir, üçbucaqlıya yaxınlaşır. Skapula sinə divarına bitişikdir, onun mövqeyi bütün hallarda eyni deyil və sinə divarının formasından asılıdır. Əksər müəlliflər hesab edirlər ki, normal olaraq kürəkənin yuxarı kənarı II qabırğa səviyyəsində, aşağı künc isə VIII qabırğa səviyyəsindədir.
Görünür, bu mövqe dəyişir. Bresikin fikrincə, skapulanın aşağı bucağı VII-VIII qabırğalara çatır. Bunu qismən onunla təsdiq edir ki, 7 qabırğanın rezeksiyası ilə yuxarı torakoplastikadan sonra bəzi hallarda kürək sümüyünün aşağı hissəsi VIII qabırğanın arxasına düşür və heç bir şişə səbəb olmur. diskomfort. Digər hallarda, skapulanın aşağı bucağı VIII qabırğaya söykənir və xəstələr şikayət edirlər daimi ağrı, buna görə sonda VIII qabırğanın və ya skapulanın aşağı hissəsinin əlavə olaraq rezeksiyası lazımdır.
Çox çiyin çətinləşdirir yuxarı torakoplastika istehsalı, xüsusilə əməliyyat planına uyğun olaraq qabırğaların böyük hissələrini rezeksiya etmək lazım olduqda. Çətinliklər həm də ondan ibarətdir ki, torakoplastikadan sonra ən ağır irinli proseslər dəqiq olaraq skapula altında aparılır, halbuki bu irinlə mübarizə bəzən olduqca çətindir.
İnterkostal boşluqlar arxadan öndən daha dardır və xarici və daxili qabırğaarası əzələlər tərəfindən hazırlanır. Xarici olanlar fəqərələrin eninə prosesləri ilə qabırğaların artikulyasiya yerindən başlayır və qabırğaların qabırğa qığırdaqlarına keçdiyi yerdə bitir; daha sonra onlar parlaq vətər bağları olan sümüklərarası bağlarla (lig. intercostalia externi) əvəz olunur. Xarici qabırğaarası əzələlər üst qabırğanın aşağı kənarından yaranır və yuxarıdan aşağıya və arxadan önə doğru istiqamətə malik olan qabırğanın yuxarı kənarına yapışır.
Daxili qabırğaarası əzələlər qabırğanın bucağına yaxın başlayır və döş sümüyünün yan kənarına çatır. Onlar qabırğanın daxili kənarından yaranır və yuxarıdan aşağıya və öndən arxaya doğru istiqamətə malik olan qabırğanın yuxarı kənarına yapışırlar. Daxili qabırğaarası əzələlərin bu cür düzülüşü praktik əhəmiyyət kəsb edir: arxa hissələrdə onurğa sütunundan qabırğaların bucağına qədər qabırğaarası damarlar və sinirlər yalnız endotorakal fasya və parietal plevra ilə örtülür və qıcıqlanma zamanı asanlıqla zədələnə bilər. yapışmalar birbaşa sinə divarında yandırılır.
AT interval hər qabırğanın aşağı kənarı boyunca xarici və daxili qabırğaarası əzələlər arasında qabırğaarası damarların və sinirin qoyulduğu bir yiv (sulcus costalis) var. Qabırğaarası arteriyalarda qan axını üç mənbədən həyata keçirilir: 1) iki yuxarı qabırğaarası boşluq üçün budaq (a. intercostalis suprema) verən truncus costo-cervicalis; 2) torakal aorta, ondan 9 cüt arxa qabırğaarası arteriyalar (aa. intercostales posteriores) çıxır; 3) a. mammaria interna, ondan ön qabırğaarası arteriyalar ayrılır (aa. intercostales anteriores) - hər qabırğaarası boşluq üçün iki.
Arxa və ön qabırğaarası arteriyalar bir-biri ilə geniş şəkildə anastomozlanır. Onurğa sütunundan başlayaraq arxa qabırğaarası arteriyalar yerləşir daxili səth sulcus costalis-də qabırğalar. Aksiller xəttdən qabaq qabırğaarası arteriyalar qabırğaarası boşluqlara daxil olur. Belə ki, qabırğaarası arteriyalar dorsal olaraq qoltuq xəttindən qabırğalarla, qarın tərəfdən isə aksiller xəttdən qabırğalarla qorunmur, çünki onlar qabırğanın aşağı kənarında yerləşir. Praktik dəyərİnterkostal arteriyaların bu mövqeyi ondan ibarətdir ki, zərurət yaranarsa, aksiller xəttdən ventral ponksiyon etmək üçün troakar çəp şəkildə alt qabırğanın yuxarı kənarına yönəldilməlidir.