Kakšni so simptomi subdiafragmatičnega abscesa? Subdiafragmatični absces - napake pri diagnostiki in zdravljenju akutnih bolezni in poškodb trebuha
20201 0
Subdiafragmalni abscesi so resni zapleti, ki se pojavijo po abdominalni operaciji.
Subdiafragmalna regija je najpogostejša lokacija za pooperativno ABP. Subdiafragmatični absces je vsako kopičenje gnoja v zgornjem nadstropju trebušne votline, ki je na obeh straneh omejeno z diafragmo. Pogostnost subfreničnih abscesov je 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Kot sekundarna bolezen je del običajnih kirurških okužb, ki prehajajo iz drugih organov in se razlikujejo po kompleksnosti patogeneze, kar dokazuje širina variacij primarnega izvora bolezni.
Subdiafragmalni abscesi se pogosto oblikujejo po operaciji apendicitisa, perforiranih gastroduodenalnih razjed, travme, bolezni hepatobiliarno-pankreasnega območja, proksimalne in subtotalne resekcije želodca, gastrektomije, resekcije OK zaradi malignih neoplazem [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Razvoj subdiafragmatičnega abscesa je povezan predvsem z okužbo trebušne votline ali z nezadostno učinkovitostjo drenaže.
Subdiafragmalni absces je še posebej pogost pri bolnikih z malignimi boleznimi želodca, trebušne slinavke in leve polovice OK [S.K. Malkova, 1989]. Tako pogost razvoj pri bolnikih z rakom ("rizična skupina") je posledica narave bolezni, ki jo spremlja zatiranje imunosti. Pomembno vlogo igra odstranitev vranice, ki vodi ne le do odprave pomembne ovire za prodiranje okužbe, temveč tudi do kršitve levkopoeze. Zdi se, da bi morala drenaža subfreničnega prostora in obsežna antibiotična terapija preprečiti nastanek subfreničnega abscesa. Vendar pa se, kot kažejo izkušnje, kljub ustrezni drenaži s silikonsko cevko temu grozljivemu zapletu ne moremo izogniti. Pri razvoju subdiafragmatičnega abscesa imajo določeno vlogo tehnične težave, povezane z naravo patološkega procesa, časovnim dejavnikom in travmatično naravo operacije [S.K. Malkova, 1989].
Vzroki za nastanek subdiafragmatičnega abscesa so pogosto napake v tehniki hemostaze, slabše stranišče, neracionalna drenaža trebušne votline, visoka virulentnost okužbe in zmanjšana reaktivnost telesa. Zaradi težavnosti diagnoze se ti abscesi pogosto odkrijejo pozno, kar vodi do zamude pri kirurškem posegu, kar povzroča visoko smrtnost 16,5-25,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Težave pri diagnozi so deloma posledica globoke lokacije abscesov. Za subdiafragmatični absces je značilna redkost simptomov, ki kažejo na prisotnost vnetja.
Subdiafragmatični absces je pogosto lokaliziran (glede na jetra in diafragmo) v desnem posteriornem zgornjem, desnem anteroposteriornem, zgornjem levem, spodnjem desnem, levem posteriornem inferiornem, levem anteroposteriornem prostoru [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (slika 14). Najpogosteje (do 70% primerov) so lokalizirani v desnem sprednjem in zadnjem zgornjem prostoru [D.P. Chukhrienko in Ya.S. Bereznitsky, 1977].
Slika 14. Delitev subfreničnega prostora s koronarnim ligamentom (a) in značilna lokalizacija subfreničnih abscesov (b):
1 - diafragma; 2 - jetra; 3 - zgornji del hrbta; 4 - zgornji sprednji prostor; 5 - ledvica; 6 - abscesi s polnim delovnim časom so pečeni; 7 - suprahepatični abscesi
Desnostranska lokalizacija zapleta se pojavi po posegih na jetrih, žolčniku, CBD, dvanajstniku, desni polovici OK; levo - na trebušni slinavki, vranici, želodcu, levi polovici OK. Z intraabdominalno lokalizacijo abscesa (pojavlja se 5-krat pogosteje) se gnoj kopiči med diafragmo in desnim ali levim režnjem jeter, fundusom želodca, vranico in vraničnim kotom OK (slika 15 ). Subdiafragmatični absces se lahko lokalizira tudi v prostoru, ki ga omejujejo spodnja površina jeter in koren mezenterija prečnega OK.
Slika 15. Desni subdiafragmatični absces pod kupolo diafragme
Retroperitonealni subfrenični abscesi nastanejo v ohlapnem tkivu med diafragmo, jetri, ledvicami, listi koronarnega ligamenta jeter (centralni subfrenični absces) in se lahko razširijo skozi maščobno tkivo v retroperitonealni prostor.
Zelo redko opazimo dvostranske (desno in levo) subdiafragmalne abscese. Po O. B. Milonov et al. (1990), njihova pogostnost je 0,8 %. Nenehno se je treba spomniti na možnost večkomorne strukture subdiafragmatičnega abscesa [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Včasih pod vplivom lepilni postopek, operacijo ali v primerih, ko gnoj, ki potiska tkiva narazen, najde nove posode, opazimo nedoločeno, atipično lokacijo subdiafragmatičnega abscesa.
Razlikuje se "srednji subdiafragmatični absces", ki se razvije po resekciji želodca in meji na desni in za levim režnjem jeter, s trnom želodca, spodaj s prečnim mezenterijem v redu in pred sprednjo trebušno steno. Obstaja tudi retroperitonealni subfrenični absces, pri katerem se gnoj kopiči zelo visoko, med ekstraabdominalnim delom jeter in diafragmo ter med listi koronarnega ligamenta jeter in tvori tako imenovani ekstraperitonealni centralni subfrenični absces. ; predstavljajo od 2 do 18% števila vseh subdiafragmatičnih abscesov, ki se razlikujejo po svoji klinični sliki [D.P. Chukhrienko in Ya.S. Bereznitsky, 1976].
Pogosta lokalizacija subdiafragmatičnega abscesa na desni strani je razložena z ugodnejšimi anatomskimi in topografskimi pogoji za razmejitev gnojnega procesa v tem delu trebušne votline, pa tudi s prisotnostjo organov na desni, v katerih so patološki procesi najbolj prisotni. pogosto vodijo v razvoj tega pooperativnega zapleta. Pomembna je tudi smer peristaltike OK, zlasti kroženje intraabdominalne tekočine, njen vstop v režo med jetri in diafragmo med dihalnimi gibi [O.B. Milonov et al., 1990].
Razmerje desnostranskih in levostranskih lokalizacij je 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. V zadnjih letih so levostranski subdiafragmalni abscesi opazno pogostejši. To je razloženo s spremembo narave kirurških posegov na želodcu in povečanjem njihovega števila ter pogostnostjo akutnega pooperativnega pankreatitisa [M.I. Kuzin et al., 1976 in drugi]. Po mnenju V.I. Belogorodsky (1973) je ta številka 0,07%, po O.B. Milonova idr. (1990) - 0,12 %.
Podatki o pogostosti subdiafragmatičnega abscesa so neposredno odvisni od profila zdravstvene ustanove, sestave bolnikov, obsega kirurških posegov, deleža nujne patologije in onkoloških bolezni. Na primer, če podatki M.I. Kuzina idr. obravnavano diferencirano, se izkaže, da po onkološke operacije na želodcu se subdiafragmatični absces pojavi pri 2,2% bolnikov, po resekciji želodca za PU - pri 0,9%, po operaciji žolčnega trakta - pri 0,2%, po alendektomiji - pri 0,1% bolnikov.
Smrtnost pri subdiafragmatičnem abscesu se giblje v precej širokem razponu -10,5-54,5% [V.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Odvisno je od pravočasne diagnoze, vrste operacije, intenzivnosti protivnetne in antibiotične terapije. Seveda ne gre zanemariti izkušenj kirurga pri zdravljenju tega zelo hudega pooperativnega zapleta [M.I. Kuzin idr., 1976; JAZ SEM Z. Bereznitsky, 1986].
Pri zmanjševanju umrljivosti je zelo pomembno:
1) pravočasna, pred razvojem sekundarnih zapletov, klinična in radiološka diagnoza abscesov, ki vam omogoča operacijo v zgodnji datumi;
2) uporaba pretežno ekstraseroznih metod drenaže gnojnih votlin;
3) prehod z odprtega upravljanja odprtih abscesov pod tamponi na zaprto, kar omogoča pretočno-aspiracijsko izpiranje gnojnih votlin;
4) uporaba niza ukrepov za preprečevanje in zdravljenje kombiniranih in sekundarnih torakoabdominalnih zapletov.
Etiopatogeneza. V večini primerov (81,7% bolnikov) se subdiafragmatični absces pojavi po operaciji bolezni požiralnika, želodca, dvanajstnika, trebušne slinavke, žolčnika in ekstrahepatičnih bolezni. žolčevodov(Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990]. Manj pogosto se subdiafragmatični absces razvije po operaciji na črevesju (6,1%), pa tudi pri poškodbah trebuha (6,6%) in drugih boleznih (5,6). %).
Subdiafragmatični absces se pogosto pojavi po operaciji destruktivnih oblik apendicitisa, holecistitisa, perforiranih gastroduodenalnih razjed, akutnega gnojnega in hemoragičnega pankreatitisa [KD. Toskin in V.V. Žebrovski, 1986]
Zapleti so enako pogosti pri obeh spolih. Bolniki so pretežno starejši in stara leta. Predispozicijski dejavniki za nastanek abscesa so zanemarjanje akutnih kirurških bolezni trebušnih organov in zapleten dolgotrajen potek kroničnih bolezni [K.D. Toskin in V.V. Žebrovski, 1986; JAZ SEM Z. Bereznitsky, 1986]. Najpomembnejši dejavnik, ki povzroča nagnjenost k razvoju subdiafragmatičnega abscesa, je treba šteti zaviranje sistemske in imunološke reaktivnosti [Ya.S. Bereznitsky, 1986].
Zelo redko se subdiafragmatični absces pojavi zaradi hematogenega ali limfogenega širjenja okužbe iz katerega koli posameznega žarišča. Še redkeje se gnojni proces razširi v subdiafragmatični prostor iz plevralne votline.
Bakteriološki pregled mikroflore gnoja razkriva različne vrste mikroorganizmi in njihove združbe, pogosteje E. coli, Staphylococcus aureus in bela, anaerobna flora [O.B. Milonov et al., 1990].
Po našem mnenju se v pomembnem deležu primerov razvije subfrenični absces, ki prehaja skozi fazo subfreničnega peritonitisa. Med operacijami na želodcu, žolčniku, s perforacijami teh organov pride do okužbe peritoneuma različne intenzivnosti v subdiafragmatičnem prostoru. Posledično se pogosto razvije omejeno razširjen subdiafragmatični peritonitis, ki ima lahko v prihodnosti drugačen potek in drugačen izid [A.K. Šilov, 1969].
Subfrenični peritonitis je lahko serozen, se konča z okrevanjem ali preide v naslednjo stopnjo - postane fibrinozno-gnojen, kar se lahko spremeni v septično žarišče in se oblikuje v subfrenični absces.
Pri nastanku vnetnega infiltrata s subdiafragmatičnim abscesom sodelujejo stene sosednjih organov, deli diafragme, ki mejijo na absces, in večji omentum. Nastali absces ima običajno vezivnotkivno kapsulo. Približno 15-35 % subdiafragmatičnih abscesov vsebuje plin [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subdiafragmatični absces lahko povzroči številne intraabdominalne zaplete. Sem spadajo: predrtje v trebušno votlino, difuzni peritonitis, predrtje skozi trebušno steno navzven itd.
Visoka pogostnost intratorakalnih zapletov (plevritis, plevralni empiem, bronhopulmonalna fistula (slika 16), perikarditis, mediastinalni absces, pljučnica, pnevmotoraks, pljučni absces) nam omogoča, da obravnavamo subdiafragmatični absces kot torakoabdominalno patologijo [Ya.S. Bereenitski, 1986; O. Milonov et al., 1990].
Slika 16 Fistula med abscesno votlino in bronhialnim drevesom
Klinika in diagnostika subdiafragmatični absces je izjemno težak. Zanje je značilen hud potek in so prikriti s simptomi tistih bolezni, ki so njihov vir, pa tudi znatno absorpcijo gnoja. To je olajšano s številnimi limfnimi trakti subdiafragmatičnega prostora. Kompleksnost diagnoze je posledica majhnega števila zanesljivih kliničnih znakov in njihovega pogostega prikrivanja s sliko osnovne bolezni. Zato v zvezi z diagnozo subdiafragmatičnega abscesa velja stari Denissov rek: "Ko je nekje gnoj, a gnoja ni nikjer - gnoj pod diafragmo." Stanje bolnikov je običajno hudo. V pooperativnem obdobju je pomanjkanje pozitivne dinamike, izguba telesne teže.
Simptomatologija subdiafragmatičnega abscesa je zelo raznolika. Zanj sta značilni dve skupini simptomov - splošni in lokalni. Ta zaplet se razvije akutno (običajno 3-10 dni) in ga spremljajo izraziti splošni pojavi ali, kot se imenujejo tudi, zgodnji znaki: splošna šibkost, izguba moči, hitra utrujenost, poslabšanje, tahikardija, težko dihanje, vztrajna vročina, povečano dihanje, spremembe krvne slike (levkocitoza, premik levkocitna formula levo). Kasneje se pojavi histerija beločnice, izliv v plevralni votlini in ikterična obarvanost kože. Slednji ima večjo prognostično kot diagnostično vrednost. Običajno so simptomi odvisni predvsem od zastrupitve telesa. Zelo stalen simptom je povečanje srčnega utripa do 120 utripov / min. To govori o visoka stopnja zastrupitev, ki predstavlja grozovit pojav.
Začetna faza se pogosto kaže s klinično sliko plevritisa ali pljučnice spodnjega režnja.
lokalni simptomi značilna bolečina v zgornjem delu trebuha in spodnjem delu prsnega koša, stalna bolečina v hipohondriju, poslabšana z globokim dihanjem, napenjanje, visoka vročina z mrzlico.
Telesna temperatura je lahko treh vrst: stalno visoka, hektična in občasna. Stalna visoka temperatura (38-40 ° C) kaže na najhujši absces, ki je velik in nezadostno omejen s kapsulo. Pogosto to temperaturo občasno spremlja mrzlica. Pri hektični temperaturi, ki jo opazimo najpogosteje, dnevne temperature dosežejo 2 °C [M.I. Kuzin et al., 1976].
Nekateri bolniki imajo intermitentno vročino, pri kateri se subfebrilna temperatura izmenjuje z višjo. To običajno opazimo v primerih, ko se v ozadju obsežne antibakterijske in polidruge terapije zaplet razvija zelo počasi in prikrito. Temperaturna reakcija je odsotna predvsem pri močno oslabljenih bolnikih, ki prejemajo velike odmerke antibiotikov in kortikosteroidov [O.B. Milonov et al., 1990]. Utrip običajno ustreza temperaturi.
Bolečina je nelokalizirana, zato je vodilni simptom trdovratna pooperativna intestinalna pareza, ki jo interpretiramo kot zgodnjo adhezivno NK. Bolečina v trebuhu (običajno zmerna) seva v ramenski obroč, lopatico in ključnico, včasih odvisno od lokacije abscesa - v spodnji del hrbta in reberni lok [D.P. Chukhrienko, 1976]. Trebušna stena, zlasti njeni zgornji deli (epigastrična regija), ne sodelujejo pri dihalnih gibanjih.
Povišanje in nihanje temperature sta občasna simptoma. Vendar pa običajno ni zelo visoke temperature s subdiafragmatičnim abscesom. Pogosteje opazimo njegovo nihanje znotraj 37,5-38,5 "C. Precej zgodnji in patognomonični znak je sprememba smeri dihanja. S subdiafragmatičnim abscesom je ekskurzija diafragme boleča; dihanje je površno, bolnik kot da zaradi strahu, da bi povzročil ekskurzijo diafragme, poskuša zadržati dih , zato med dihalnimi gibi pride do zaostajanja prizadete polovice prsnega koša. Značilno je tudi, da prepoznamo simptom frenicus bolečine s pritiskom med nogami sternokleidomastoidna mišica.
Obstaja bolečina vzdolž IX-XI medrebrnih prostorov. Eden od zgodnjih simptomov subdiafragmatičnega abscesa je kolcanje zaradi draženja vej freničnega živca. Z nepremičnostjo diafragme in omejenim procesom sta možna bruhanje in bruhanje. Usoda bolnikov iz tega razloga se razvije zmerno odpoved dihanja. Temperatura kasneje postane grozljiva. Včasih se bolniki pritožujejo vlečna bolečina v desni polovici prsnega koša in nadželodčne regije, ki seva v vrat. Bolečina se poveča s spremembo položaja. Postopoma se v zgornjem nadstropju trebušne votline pojavijo vsi znaki katastrofe.
Pojavijo se znaki hude zastrupitve: bledica kožo, poudarjene poteze in mrzličen lesk v očeh. Zavest je običajno ohranjena, kot pri vseh gnojna okužba, lahko opazimo vznemirjenost, blodnjavo stanje, halucinacije. Ta zaplet se razvija postopoma. 3-10 dan po operaciji se namesto pričakovanega izboljšanja splošnega stanja pojavi poslabšanje. Pacient se pritožuje zaradi splošne šibkosti, slabosti, stalne bolečine v zgornjem delu trebuha, občutek pritiska ali teže, vročina. Bolečina se poveča ob gibanju ali kašljanju (simptom kašlja) in seva v ramo in lopatico. Bolečina v predelu ramenski sklep pri nekaterih bolnikih je tako intenzivna, da onemogoča spanec. Pogosto je začetek razvoja subdiafragmatičnega abscesa prikrit s simptomi osnovne bolezni.
Postoperativni subdiafragmatični absces se razvija počasi, zato se pozno diagnosticira. Pričakovano izboljšanje stanja bolnikov ne pride. Temperatura se ne zniža, včasih, nasprotno, celo naraste. Utrip se pospeši, bolečina v spodnjem delu prsnega koša se poveča. Poslabšanje se pogosto zamenjuje s pljučnim zapletom (zlasti zato, ker se pri RI pogosto opazi reaktivni plevritis).
Ko je absces lokaliziran v anteroinferiornem prostoru, prevladujejo simptomi, značilni za lezije trebušnih organov, v predelu kupole diafragme pa prsni koš. Splošno stanje bolnikov je drugačno. Pri dolgotrajni tvorbi subdiafragmatičnega abscesa bolnik običajno razvije šibkost, motnje spanja in apetita. Temperatura se praviloma dvigne in pridobi hud značaj.
Pri pregledu je bolnik običajno nedejaven, poskuša ležati na hrbtu ali na strani, kjer se nahaja absces, z aduciranimi kolki. Bolnik zavzame takšen prisilni položaj zaradi povečane bolečine med fizičnim naporom in globokim dihanjem. Bolniki se izogibajo nepotrebnim gibom. Pri pregledu prsnega koša opazimo gladkost medrebrnih prostorov, razširitev medrebrnih prostorov in njihovo izboklino na mestu lokalizacije abscesa, kar opazimo pri znatnem kopičenju gnoja. Vendar pa je ta redki simptom, ki ga je prvi opisal Lezhar, opaziti le v zelo napredovalih primerih, z velikim kopičenjem gnoja v subdiafragmatičnem prostoru [B.V. Petrovsky et al., 1965). Včasih lahko pri pregledu prsnega koša pri vitkih osebah opazimo vlečenje medrebrnih prostorov z globokim vdihom (Litgenov simptom).
Upoštevajte, da spodnji del prsnega koša in zgornji del trebuha na strani lezije pri dihanju zaostajata. Med pregledom trebuha (zlasti pri subhepatičnih abscesih) se pojavijo značilni simptomi: oteklina v hipohondriju, paradoksalno gibanje ("paradoksalno dihanje") trebušne stene (epigastrična regija se za razliko od norme umakne pri vdihu in, nasprotno, štrli pri izdihu - Duchennov simptom). Pri palpaciji trebušne stene in spodnje polovice prsnega koša je bolečina in s tem lokalizacija abscesa, mišična napetost. Palpacija s hrbtne strani kaže bolečino v rebrnem loku (IX-XI rebra) in medrebrnih prostorih.
Upoštevajte, da je pomemben simptom pikčasta bolečina v medrebrnem prostoru na robu rebernega loka in ta simptom se lahko šteje za vodilnega, zlasti glede na lokalizacijo žarišča vnetja.
Dragocene indikacije daje kolcanje - posledica refleksa vnetega peritoneja. Običajno se začne prvi ali drugi, včasih tretji dan po operaciji. Ta simptom je eden najzgodnejših v primerih počasnega pooperativnega subdiafragmatičnega abscesa.
Simptomi prsnega koša so pogostejši, ko se absces nahaja neposredno pod diafragmo. Prvi in pomemben simptom subdiafragmatičnega abscesa je bolečina vzdolž roba rebrnega loka (običajno na desni), reber in medrebrne regije (simptom Kryukova) pri palpaciji in pritisku. Območje bolečine v vratu, lopatici, ramenskem sklepu, območje hiperestezije v območju desnega ramenskega obroča (simptom Belogorodskega), udarno kopičenje plina (simptom Deve), prisotnost tekočine v plevralni votlini (reaktivni plevritis - Grekhov-Overholtov simptom), suh boleč kašelj ( Trojanovov simptom), območje jasnega pljučnega zvoka ob desnem robu prsnice (Trivusov simptom), Bokuradzejev simptom (bolečina pri palpaciji zglajenih medrebrnih prostorov na prizadeti strani ), premik meje srca.
Treba je imeti možnost določiti jetrno prebadanje (Yaurejev simptom). Kirurg položi eno roko na območje desnega hipohondrija, druga izvaja sunkovite gibe v subskapularnem predelu. Pri nekaterih bolnikih se ugotovi jasna asimetrija prsnega koša (Langenbuchov simptom) in nagnjenost telesa naprej in proti leziji (Senatorjev simptom). Značilno je tudi skrajšanje tolkalnega zvoka pod spodnjim robom pljuč na zgornji meji otopelosti pri vdihu (Leydenov simptom).
Abdominalni simptomi so pogosteje opaženi pri nizkih lokalizacijah subdiafragmatičnega abscesa: bolečina in omejena napetost mišic sprednje trebušne stene, otipljiva ali vidna štrlina v hipohondriju in zgornjem delu trebuha. Na strani lezije je prisotnost v steni desne polovice trebuha prečne gredi odebeljenega roba spuščenega abscesa, napenjanja in dispeptičnih motenj. Če se absces nahaja pod diafragmo, je trebuh običajno mehak pri palpaciji, vendar je jetra pomešano navzdol. Opazna napetost v mišicah trebušne stene in huda bolečina sta stalna znaka subhepatičnih abscesov.
Če pojavi lokalnega peritonitisa niso izraženi, potem palpacija pogosto razkrije gost boleč infiltrat. Pri tolkalu je klasičen simptom subfreničnega abscesa, ki vsebuje pline in je zapleten z eksudativnim plevritisom, Barlowov fenomen, pri katerem jasen pljučni zvok, ki ga slišimo navzgor vzdolž midaksilarne črte, zaporedoma nadomestijo območja dolgočasnega bobničnega zvoka (slika 17). Ta pojav ima diagnostično vrednost le pri abscesih, ki vsebujejo plin. velike velikosti[O. Milonov et al., 1990].
Slika 17. Sprememba tolkalnega zvoka pri bolniku s subdiafragmatičnim abscesom (shema po B.L. Ospovatu)
Od jetrnih simptomov je treba opozoriti na bolečino v spodnjem delu prsnega koša; s tolkalom - otopelost, katere meja sega do sredine lopatice; omejena bolečina v spodnjem delu prsnega koša; napetost mehkih tkiv tega oddelka in pod XII rebrom, včasih pastoznost mehkih tkiv spodnjih medrebrnih prostorov (edem podkožnega tkiva, Morilov simptom), pa tudi gladkost in izboklina zgornje ledvene fose v odsotnosti sprememb v predelu ledvic spredaj.
Auskultatorno v začetnih fazah plevritisa lahko poslušate hrup plevralnega trenja, ki ga, ko se pojavi tekočina v kostofreničnem sinusu, nadomesti odsotnost dihalnih zvokov v spodnjem delu pljuč. V drugih oddelkih je težko dihanje s povečanim tresenjem glasu in različnimi hropi.
Ne smemo pozabiti, da vsi zgoraj navedeni simptomi niso patognomonični za subdiafragmatični absces. Vsakega od njih posebej si lahko ogledate na razne bolezni prsni koš in trebušne organe. Samo z njihovo kombinacijo in na podlagi rezultatov dodatnih študij je treba postaviti pravilno diagnozo.
Ločimo zgodnje in pozni znaki subfrenični absces. Zgodnje vključujejo: zvišano telesno temperaturo, trdovratno črevesno parezo, težko dihanje, utrujenost, spremembe bele krvi (levkocitoza, premik levkocitne formule v levo), pojav izliva v plevralni votlini; pozno - otekanje podkožnega tkiva ledvenega predela, pozitiven simptom Krjukov in Barlow.
Pozna diagnoza subdiafragmatičnega abscesa vodi do zamude pri kirurškem posegu in je vzrok za visoko smrtnost, ki je 10,5-15,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin et al., 1976].
Klinična slika zapletov je lahko včasih netipična, zglajena. Bolečina je lahko nelokalizirana, pri tem je vodilni simptom trdovratna pooperativna intestinalna pareza, interpretirana kot zgodnja adhezivna NK. Pozno diagnozo olajša, kot je bilo že omenjeno, majhno število zanesljivih kliničnih znakov, včasih njihovo prikrivanje v kompleksni klinični sliki.
Vendar pa na podlagi takšnih znakov, kot so bolečina pri palpaciji v epigastrični regiji in hipohondriju, napetost trebušne stene na teh območjih, medtem ko je odsotna v drugih delih trebušne votline, točka občutljivost v medrebrnem prostoru na robu trebušne votline. lok, boleča obremenitev spodnjih reber, bolečina pri kašljanju, zvišana telesna temperatura, plevritis, oslabitev dihanja, pospešen srčni utrip, levkocitoza, povečan ESR, kolcanje itd., v večini primerov je mogoče postaviti diagnozo.
Pri diagnostiki so v pomoč tudi podatki LI krvi, ki vedno razkrivajo izrazito levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo in toksično zrnatostjo levkocitov. Večina bolnikov ima hilokromno anemijo zaradi zmanjšanja števila rdečih krvničk in znižanja hemoglobina. Obstajajo tudi izrazite motnje biokemičnih procesov, ki se kažejo v spremembi aktivnosti encimskih sistemov, od katerih so glavne spremembe kazalcev, ki označujejo proteolitično aktivnost krvi (tripsin in njegovi inhibitorji), lizosomske encime (katepsin D, kisla fosfataza). ), encimi, ki označujejo aerobne in anaerobne poti transformacije glukoze [O.B. Milonov et al., 1990].
Glavna raziskovalna metoda pri diagnozi subdiafragmatičnega abscesa je rentgen. Neposredni radiološki znaki subdiafragmatičnega abscesa, ki so odločilnega pomena, vključujejo prisotnost plina nad vodoravnim nihajočim nivojem tekočine. Vendar je treba zapomniti, da abscesi ne vsebujejo vedno plina; poleg tega lahko prisotnost plina pod diafragmo po laparotomiji služi kot vir diagnostične napake.
Z lokalizacijo abscesa na levi lahko zdravnika zavede plinski mehurček v želodcu ali njegovem štoru. V tem primeru požirek barijevega sulfata pomaga pravilno oceniti ta znak [O.B. Milonov et al., 1990]. Ko je OC vstavljen med jetra in trebušno steno, opazimo tudi plin pod diafragmo, kar lahko povzroči napačen zaključek. Za subfrenični absces, ki ne vsebuje plina, je značilno povečanje sence jeter in zamegljenost njegovih kontur. Avtor: podanih razlogov ti znaki omogočajo določitev subdiafragmatičnega abscesa pri nekaterih bolnikih (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].
Z izbrisano klinično sliko subdiafragmatičnega abscesa se izvaja kompleks rentgenskih študij v vodoravnem in navpičnem položaju bolnika, če je potrebno, rentgenski žarki v kasnejšem položaju s kontrastom želodca in dvanajstnika.
Kljub resnemu stanju pacienta je treba RI izvajati v navpičnem položaju, saj so slike posnete v vodoravni položaj običajno manj informativni. Če pa bolnikovo stanje še vedno ne omogoča izvajanja študije v navpičnem položaju, jo je treba izvesti v vodoravnem položaju tako v čelni projekciji kot v kasnejših položajih. Treba je opozoriti, da se učinkovitost RI poveča s ponavljajočim polipozicijskim pregledom prsnega koša in trebušne votline, dokler se ne ugotovi vzrok zapletenega poteka pooperativnega obdobja. RI je treba pogosto večkrat ponoviti.
Pri subdiafragmatičnem abscesu brez plina so na radiografiji opazni posredni radiološki znaki, kot so zadebelitev, zamegljene konture kupole diafragme, pa tudi visoko stanje, ostra omejitev ali skoraj popolna nepremičnost njene prizadete strani, simpatični (reaktivni ) izlivni plevritis, "celularnost" subdiafragmatičnega prostora, atelektaza bazalnih segmentov, kolaps pljuč v obliki diska, pljučnica spodnjega režnja, povečanje sence jeter s premikom prečnega OK navzdol, območje trdno zatemnitev pod diafragmo, sprememba položaja sosednjih organov, napenjanje [I.L. Rabkin et al., 1973].
Za odkrivanje subdiafragmatičnega abscesa, zlasti v zgodnji fazi, se uporabljajo radioizotopske radionuklidne metode, scintigrafija in sočasno skeniranje jeter in pljuč. V ta namen uporabimo makroagregatni albumin, označen s 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], citrat 67 Ca [N. Cattee et al., 1977], in levkociti, označeni s 111 J [B. Solleman et al., 1960].
V tem primeru se med temi organi pojavi območje brez izotopov [V.P. Krišin, 1980; R. White, 1972]. Povečanje razdalje med njimi kaže na prisotnost abscesa pod jetri, čeprav je ista slika opažena pri pljučnici spodnjega režnja, eksudativnem plevritisu in drugih boleznih.
Za diagnostične namene se široko uporabljajo sonografske, infrardeče termografske, laparoskopske in angiografske raziskovalne metode. CT je zelo učinkovit pri odkrivanju subdiafragmalnega abscesa, zlasti pri zgodnja diagnoza[EL. Bersenjeva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Daje še posebej koristne informacije v primerih, ko ni mogoče z gotovostjo izključiti gnojnega zapleta glede na razpoložljive posredne rentgenske znake in podatke iz drugih raziskovalnih metod (ultrazvok); če je potrebno, podroben opis abscesa, odkritega s tradicionalno RI, njegovo natančno lokalizacijo, razmerje s sosednjimi organi, kot tudi določitev optimalnega operativnega dostopa; da se izključi morebitna množica lezij. CT, ki je zelo učinkovita metoda, vam omogoča identifikacijo majhnih abscesov in velikih subfreničnih abscesov brez plina, ki jih tradicionalna RI ne prepozna, kot tudi določitev natančne lokalizacije, velikosti, razmerja abscesa z vitalnimi organi, kar je velik pomen pri določanju taktike kirurškega zdravljenja.
Subdiafragmatični absces je na CT pregledu opredeljen kot mehko tkivo, v večini primerov nehomogene mase v zgornjih predelih, v katerih so vidni plinski mehurčki nepravilne oblike.
Z lokalizacijo infiltrata ali abscesa v desnem posteriornem zgornjem in sprednjem zgornjem in levem zgornjem delu subdiafragmatičnega prostora, značilne spremembe v sosednjem območju med trebušno in prsno votlino, v vlaknih, mišicah, pa tudi v jetrih in ledvicah ustrezne strani [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Z ultrazvokom je odkrivanje akutnega subdiafragmatičnega abscesa povezano z določenimi težavami. Tanka stena abscesa se nerazločno razlikuje od okoliških tkiv. Zadebeljena in zbita stena kroničnega abscesa je bolj ehogena. Jasna identifikacija plinov v votlini abscesa je težka zaradi enake ehogenosti črevesnih plinov, ki se nahajajo na tem območju.
Infrardeča termografija razkriva žarišče močno povečanega infrardečega sevanja z jasnimi mejami in homogeno strukturo projekcije žarišča vnetja.
Uporaba tekočekristalne termografije v dinamiki razkriva "vroče" cone modrega sijaja vnetno-infiltrativnega procesa; zeleno-vijolični sijaj na rdeče-rjavem ozadju označuje nastanek abscesa; "Hladno" območje v projekciji encističnega abscesa kaže na nastanek omejene votline.
Za razjasnitev diagnoze subdiafragmatičnega abscesa se izvede hepatoangiografija. V tem primeru se določi "avaskularna cona" reže med jetri in diafragmo ali infiltriranim režnjem pljuč [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].
Med laparoskopijo se oceni stanje jeter, subhepatičnega prostora, prisotnost ali odsotnost adhezij med zgornjo površino jeter in diafragmo, prisotnost in narava izliva ali njegova odsotnost.
Končna diagnostična metoda za težave pri diagnosticiranju subdiafragmatičnega abscesa je njegova ciljna punkcija. Izvaja se pod nadzorom fluoroskopije, CT ali ultrazvoka. Punkcijo naredimo z debelo iglo v desetem medrebrnem prostoru vzdolž srednje aksilarne črte od spodaj proti telesom vretenc, pri čemer upoštevamo potrebne previdnostne ukrepe, saj ni izključena nevarnost poškodbe pljuč, jeter, vranice ali drugih organov.
Prisotnost abscesa dokazuje gnoj. Če je odsoten, je treba bolniku dati nagnjen položaj, medtem ko merite razmerje med gnojem in plinskim mehurčkom. Po prejemu gnoja, ne da bi odstranili iglo, odprite absces. Če ni gnoja, se igla odstrani s stalnim vakuumom v brizgi (nevarnost okužbe plevralne votline).
Med punkcijo upoštevamo dva glavna pogoja:
1) biti pripravljen za takojšnje delovanje;
2) na podlagi zadostnih izkušenj pri izvajanju punkcije mora kirurg vse jasno razumeti možne nevarnosti[B.V. Petrovsky, 1976].
Preprečevanje razvoja subdiafragmatičnega abscesa je nežno delovanje, dobra hemostaza v času operacije, pravilna uporaba kirurških tehnik med kirurškimi posegi na trebušnih organih. Izogibati se je treba grobemu ravnanju s tkivi, ki vodi do kršitve peritonealnega endotelija, puščanja krvnih strdkov, hematomov kot dobrega hranilnega medija za mikroorganizme, izvajati temeljito zdravljenje trebušne votline, intenzivno antibiotično terapijo.
Zdravljenje pooperativnega subdiafragmatičnega abscesa se včasih izvaja z večkratnimi punkcijami pod nadzorom ultrazvoka in CT. Več punkcij abscesov omogoča poleg medicinski ukrepi(evakuacija gnoja, izpiranje abscesne votline z raztopinami antiseptikov in antibiotikov, drenaža abscesne votline s silikonskimi cevkami) in opraviti bakteriološko preiskavo gnoja [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 in drugi].
Pri majhnih abscesih do 3-4 cm v premeru se uporablja mikrodrenaža po Seldingerjevi metodi. Pri velikih subdiafragmatičnih abscesih se uporablja transtorakalna drenaža po Monaldiju z uvedbo silikonskih odtokov z zunanjim premerom 5-10 mm v votlino abscesa. V nekaterih primerih drenaža, ki ji sledi sanacija votline abscesa in racionalna antibiotična terapija, lahko tudi ozdravijo bolnike. Vendar je treba opozoriti, da med punkcijo obstaja velika nevarnost okužba plevralne votline. Poleg tega ni zaupanja v popolno evakuacijo gnoja.
Včasih ima abscesna votlina precej zapleteno strukturo, njen del je lahko prepleten z adhezijami, nato pa se lahko nekoliko zmanjša zastrupitev pod vplivom punkcij in antibiotične terapije. pozitiven učinek zdravljenje. Nekatere možnosti za konzervativno terapijo so se pojavile po uporabi metode Kanshin pri zdravljenju zaprtih abscesov (slika 18), katere princip je kombinacija stalnega namakanja votline abscesa. antibakterijska sredstva z neprekinjenim aktivnim sesanjem. Za širok spekter praktičnih kirurgov se priporoča le kirurška metoda.
Slika 18. Drenaža abscesov po H.H. Kanshin
primarni cilj kirurško zdravljenje- široka odprtina, praznjenje abscesne votline, njena ustrezna drenaža. Upoštevajte, da je odprtje subdiafragmatičnega abscesa nevarno za bolnika zaradi zapletenih topografskih in anatomskih odnosov organov, ki se nahajajo tukaj. Pri odpiranju abscesa se je treba približati po najkrajši poti in se izogibati širokemu stiku s plevralno in trebušno votlino.
Napoved tega zapleta je poleg pravočasnosti diagnoze odvisna tudi od racionalnega kirurškega dostopa, pravilne izbire metode drenaže, popolne antibakterijske, desenzibilizacijske, razstrupljevalne in obnovitvene terapije [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operacija se izvaja v endotrahealni anesteziji (pacient mora ležati na zdravi strani z valjem pod ledvenim predelom, da se oblikuje "skolioza" spodnjega dela torakalne in ledvene hrbtenice).
Kirurški pristopi k subdiafragmatičnemu abscesu so določeni glede na njihovo lokalizacijo. Vse predlagane pristope lahko razdelimo v štiri skupine: transplevralni, ekstraplevralni, ekstraplevralno-ekstraperitonealni in transperitonealni. Večina avtorjev daje prednost intraabdominalnemu Lauenstein-Clermontovemu pristopu, zlasti v primerih, ko gre za več abdominalnih abscesov, ko se zabeleži mediana lokacija abscesa (slika 19).
Slika 19. Drenaža subdiafragmatičnih abscesov po Lauenstein-Clermontu:
1 - linija reza; 2 - votlina abscesa; 3 - jetra; 4 - fascija; 5 - parietalni peritonej
V teh primerih je pomembno, da pred odpiranjem abscesa skrbno razmejimo proste dele trebušne votline, ki jih dreniramo skozi dodatne protiodprtine.
Operacije se pogosto izvajajo z ekstra-plevralnim ali ekstraabdominalnim posteriornim ali postero-lateralnim Melnikovim pristopom (slika 20).
Slika 20. Lumbalni ekstraserozni pristop do subdiafragmatičnega abscesa po Melnikovu:
a - disekcija periosteuma nad XII rebrom: b, c - mobilizacija rebra; d - subperiostalna resekcija rebra
Z pustulami, ki se nahajajo bližje sprednji trebušni steni, se naredi rez mehkih tkiv sprednje trebušne stene vzdolž obalnega loka (na desni ali levi strani) IX ali X reber od zunanjega roba rektus abdominis mišice. do sprednje aksilarne črte, peritonej pa je ločen od rebrnega loka in diafragme na top način do abscesa. Peritonej mobiliziramo, dokler ne dosežemo abscesne votline, v katero vstavimo drenažno cevko, po možnosti skozi ločen rez na minimalno nižjem mestu glede na abscesno votlino (Slika 21).
Slika 21. Transplevrodiafragmatični pristop:
a - subdiafragmatični absces je lokaliziran med diafragmo in kupolo jeter; b - rana po resekciji OS rebra, šivanju plevralnih listov in drenaži
Pri abscesih, ki se nahajajo v posteriornem delu subdiafragmatičnega prostora, se običajno uporablja dostop A.B. Melnikov. V tem primeru se rez izvede vzdolž X ali XII rebra, za 5-6 cm med sprednjo in zadnjo aksilarno linijo s subperiostalno resekcijo reber za 10-12 cm, pri dostopu skozi posteljo X rebra, če ni zlitja plevralnih listov, kostalno plevro prišijemo na diafragmo s prekinjenimi šivi, da zmanjšamo možnost okužbe plevralne votline.
Skozi posteljo XI rebra je dostop do teh abscesov precej težaven in je lahko manj učinkovit za pooperativno drenažo. Po resekciji rebra se subdiafragmalni prostor punktira z debelo iglo in po prejemu gnoja, brez odstranitve igle, se absces odpre vzdolž igle. Če kostofrenični sinus pleure moti disekcijo diafragme, jo kirurg neumno mobilizira navzgor.
Po evakuaciji gnoja z električnim odsesavanjem s prstom pregledamo votlino abscesa, speremo z raztopino furacilina in odcedimo z dvolumensko cevjo.
Če to ne uspe ali je sinus poškodovan, je treba liste obalne in diafragmatične plevre zašiti nad bodočim rezom diafragme. Nato se v središču elipse, ki jo tvorijo šivi, razreže pleura in diafragma. V primerih, ko lahko sinus mobiliziramo navzgor ali ga popolnoma obliteriramo, diafragmo zarežemo brez predhodnega šivanja. Diafragmo previdno prerežemo do peritoneuma.
Pred odpiranjem abscesa se zgornji rob prerezane diafragme prišije na mišice. zgornji rob rane na prsih, kar vam omogoča nadaljnjo izolacijo plevralne votline in obnovitev pritrditve poškodovane diafragme. Nato odprite absces po celotni dolžini rane. Pri odpiranju abscesa iz zgornjega medianega laparotomskega dostopa se izvede izpiranje trebušne votline.
Če je potrebno, se protiodpiranje izvede na najnižji ravni abscesa, pri čemer se odmakne od prvega reza za 5-6 cm ali več vzdolž rebrnega loka proti aksilarni liniji. Prisotnost protiodprtine bistveno izboljša odtok vsebine. Ekstraplevralne dostope bolniki dobro prenašajo, saj jih ne spremljajo respiratorne motnje.
Abscese, ki se nahajajo v desnem anteroposteriornem, desnem spodnjem, levem anteroposteriornem in levem zgornjem delu pod diafragmo, lahko dreniramo tudi skozi sprednjo trebušno steno, rez pa naredimo 3 cm nad rebrnim robom in vzporedno z njim skozi trebušne mišice in prečno fascijo. na sprednji parietalni peritonej. Parietalni peritonej je ločen od spodnje površine diafragme. Peritoneum se mobilizira, dokler ne dosežemo votline abscesa. Kaviteto odpremo ekstraperitonealno in jo dreniramo s cevkami.
Peritonealni spletni dostop za abscese zgornje polovice trebuha se uporabljajo predvsem z nejasno lokalizacijo, z večkratnim in naključnim odkrivanjem med RL za druge zaplete.
Čiščenje votline abscesa iz gnoja in nekrotičnih mas se izvaja previdno, da ne povzroči hudih kapilarna krvavitev. Ker lahko v subdiafragmalnem prostoru nastane več abscesov, je potreben intraoperativni pregled. Včasih ti abscesi komunicirajo med seboj, zato je na operacijski mizi po odstranitvi gnoja primerno izvesti "abscesografijo".
Pogosto je na radiografiji mogoče zaznati prisotnost drugih komunicirajočih votlin, kar narekuje potrebo po dodatni drenaži skozi protiodprtino, ki ji sledi izpiranje z antibakterijskimi raztopinami. Po odprtju abscesa je treba vzeti gnoj ali eksudat bakteriološke raziskave. Za pranje votline abscesov najprej uporabite 3% raztopino vodikovega peroksida, nato pa druge antiseptične tekočine. V boju proti aerobnim in anaerobnim neklostridialnim okužbam veljajo za najučinkovitejše raztopine furacilina, furagina, klorheksidina, dioksidina [A.T. Tyshko et al., 1984].
Votlino abscesa je priporočljivo drenirati z 2-3 polietilenskimi cevmi. Bolje je uvesti drenažo skozi nasprotne odprtine majhnih velikosti. Glavni laparotomski rez je preventivno tesno zašit, da se izognemo gnojenju pooperativne rane in možnosti eventracije. Drenaže zamenjamo 6-7 dni po operaciji; pokriti s sluzjo zlahka pridejo ven. Drenažo votline je treba izvesti do popolne obliteracije, doseči njeno izvedbo z granulacijami iz globine (odprta metoda). Z zaprto metodo zdravljenja se gnojna votlina izsuši z dvo- ali enokanalnimi cevmi, ki lahko zagotovijo celotno pretočno-aspiracijsko sanacijo. Cevke se odstranijo skozi ločene luknje zunaj rane, ki se tesno zašije.
Če imajo bolniki poleg subdiafragmatičnega abscesa tudi abscese druge lokalizacije, naredimo RL in abscesno votlino dreniramo skozi incizijo in protiodprtino pod rebrnim lokom po posteriorni aksilarni liniji. V tem primeru se cev nahaja na koronarnem ligamentu jeter (najbolj nagnjeno mesto, ko bolnik leži). V pooperativnem obdobju se votlina abscesa spere z raztopino antibiotikov, nitrafuranskih pripravkov.
Z razvojem abscesov z dvostransko lokalizacijo hkrati najprej odkrijejo absces velike velikosti ali praviloma vsebujejo plin. Če ima bolnik po odprtju abscesa na eni strani še vedno vročino, levkocitoza vztraja, premik levkocitne formule v levo, to povzroči iskanje drugega vira zastrupitve in vodi do prepoznavanja abscesa drugega. lokalizacija. V pooperativnem obdobju se izvaja večkomponentno zdravljenje: antibakterijska terapija, obnovitveno zdravljenje, uvedba dekstronov z nizko molekulsko maso, vitamini, srčna zdravila, beljakovinski pripravki, razstrupljanje (hemodez, polidez) glukoze z insulinom in korekcija imunosti.
- lokalni absces, ki nastane med kupolo diafragme in sosednjimi organi zgornjega nadstropja trebušne votline (jetra, želodec in vranica). Subdiafragmatični absces se kaže v hipertermiji, šibkosti, intenzivni bolečini v epigastriju in hipohondriju, zasoplosti, kašlju. Pregled pacienta, rentgenski podatki, ultrazvok, CT, splošna analiza krvi. Za popolno ozdravitev subfreničnega abscesa se izvede kirurško odpiranje in drenaža abscesa, predpisana je antibiotična terapija.
Splošne informacije
Subdiafragmatični absces je razmeroma redek, a zelo resen zaplet gnojno-vnetnih procesov v trebušni votlini. Subdiafragmatični absces se nahaja predvsem intraperitonealno (med diafragmatično plastjo peritoneuma in sosednjimi organi), redkeje v retroperitonealnem prostoru (med diafragmo in diafragmatičnim peritoneumom). Glede na lokacijo abscesa subdiafragmalne abscese delimo na desne, leve in mediane. Najpogosteje so desni subdiafragmatični abscesi s sprednjo zgornjo lokalizacijo.
Oblika subdiafragmatičnega abscesa je lahko drugačna: pogosteje - zaobljena, ko jo stisnejo organi, ki mejijo na diafragmo - ravna. Vsebina subdiafragmatičnega abscesa je gnoj, včasih s primesjo plina, manj pogosto - žolčni kamni, pesek, blato.
Subdiafragmatični absces pogosto spremlja nastanek plevralnega izliva, ki ima veliko velikost, v eni ali drugi meri pritiska in moti delovanje diafragme in sosednjih organov. Subdiafragmatični absces se običajno pojavi pri bolnikih, starih od 30 do 50 let, pri moških pa je 3-krat pogostejši kot pri ženskah.
Razlogi
Glavno vlogo pri nastanku subdiafragmatičnega abscesa ima aerobna (stafilokok, streptokok, E. coli) in anaerobna neklostridialna mikroflora. Vzrok večine primerov subdiafragmatičnega abscesa je pooperativni peritonitis (lokalni ali difuzni), ki se je razvil po gastrektomiji, resekciji želodca, šivanju perforirane želodčne razjede, splenektomiji, resekciji trebušne slinavke. Razvoj subdiafragmatičnega abscesa olajša pojav obsežne kirurške poškodbe tkiva, motnje anatomskih povezav organov subdiafragmatičnega prostora, odpoved anastomoze, krvavitev in imunosupresija.
Subdiafragmalni abscesi se lahko pojavijo kot posledica torakoabdominalnih poškodb: odprtih (strelne, vbodne ali ureznine) in zaprtih (modrice, utesnitve). Hematomi, kopičenje iztekle krvi in žolča, ki nastanejo po takšnih poškodbah, se zagnojijo, zacistijo in povzročijo nastanek subdiafragmatičnega abscesa.
Med boleznimi, ki povzročajo nastanek subdiafragmatičnega abscesa, ima vodilno vlogo vnetni procesi trebušne organe (abscesi jeter, vranice, akutni holecistitis in holangitis, pankreasna nekroza). Manj pogosto subdiafragmatični absces zaplete potek destruktivnega apendicitisa, salpingooforitisa, gnojnega paranefritisa, prostatitisa, gnojne ehinokokne ciste, retroperitonealne flegmone. Razvoj subdiafragmatičnega abscesa je možen z gnojnimi procesi v pljučih in poprsnici (plevralni empiem, pljučni absces), osteomielitis spodnjih reber in vretenc.
Širjenje gnojne okužbe iz žarišč trebušne votline v subdiafragmatični prostor olajša negativni tlak pod kupolo diafragme, ki ustvarja sesalni učinek, črevesno gibljivost in tudi limfni tok.
Simptomi subdiafragmatičnega abscesa
AT začetni fazi subdiafragmatični absces, lahko opazimo simptome splošne narave: šibkost, potenje, mrzlica, remitentna ali občasna vročina, značilna za druge trebušne abscese (interintestinalni, apendikularni, Douglasov prostorski absces itd.).
Za subdiafragmatični absces je značilen pojav občutka teže in bolečine v hipohondriju in spodnjem delu prsnega koša na prizadeti strani. Bolečina je lahko različno močna od zmerne do akutne in se s aktivno gibanje, globoko dihanje in kašelj, sevajo v ramo, lopatico in ključnico. Obstaja tudi kolcanje, težko dihanje, boleč suh kašelj. Dihanje je hitro in plitvo, prsni koš na strani abscesa pri dihanju zaostaja. Bolnik s subdiafragmatičnim abscesom je prisiljen vzeti polsedeč položaj.
Diagnostika
Odkrivanje subdiafragmatičnega abscesa je lažje po njegovem popolnem zorenju. Za diagnozo se uporabljajo podatki anamneze in pregleda pacienta, rezultati rentgenskih, ultrazvočnih, laboratorijskih študij in CT.
Palpacija zgornjega dela trebuha s subdiafragmatičnim abscesom kaže bolečino in mišično napetost trebušne stene v nadželodčnem območju ali v hipohondriju. Odkrije se gladkost in razširitev medrebrnih prostorov, izboklina hipohondrija, z desnim abscesom - povečanje jeter.
Če subdiafragmatični absces ne vsebuje plina, se pri perkusiji prsnega koša odkrije otopelost nad mejo jeter, zmanjšana ali odsotna gibljivost spodnjega roba pljuč. Z kopičenjem plina v votlini subdiafragmatičnega abscesa se odkrijejo področja različnih tonov ("udarna mavrica"). Avskultacija pokaže spremembo dihanja (od oslabljenega vezikularnega do bronhialnega) in nenadno izginotje dihalnih zvokov na meji abscesa.
Laboratorijska preiskava krvi kaže spremembe, značilne za kakršne koli gnojne procese: anemijo, nevtrofilno levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo, povečanje ESR, prisotnost C-reaktivnega proteina in disproteinemijo.
Glavna vrednost pri diagnozi subdiafragmatičnega abscesa je dodeljena rentgenskemu in prsnemu košu. Za subdiafragmatični absces je značilna sprememba območja križnice diafragme, višji položaj kupole diafragme na prizadeti strani in omejitev njene gibljivosti (od minimalne pasivne gibljivosti do popolne nepremičnosti). Kopičenje gnoja s subdiafragmatskimi abscesi brez plina je vidno kot zatemnitev nad linijo diafragme, prisotnost plina je vidna kot pas razsvetljenja z nižjo vodoravno ravnjo med abscesom in diafragmo. Določi se izliv v plevralni votlini (gastroenterologija je kirurška odprtina in drenaža abscesa.
Operacija subdiafragmatičnega abscesa se izvaja s transtorakalnim ali transabdominalnim dostopom, kar omogoča zagotavljanje ustreznih pogojev za drenažo. Glavni rez je včasih dopolnjen s protiodprtino. Subdiafragmatični absces se počasi izprazni in pregleda njegovo votlino. Za hitro čiščenje subdiafragmatičnega abscesa se uporablja metoda prisilne aspiracijske drenaže z dvolumenskimi silikonskimi drenami.
Kompleksno zdravljenje subdiafragmatičnega abscesa vključuje antibakterijsko, detoksikacijsko, simptomatsko in obnovitveno terapijo.
Napoved in preprečevanje
Napoved subdiafragmatičnega abscesa je zelo resna: absces lahko prodre v trebušno in plevralno votlino, osrčnik, se odpre, zaplete s sepso. Brez pravočasne operacije zapleti v 90% primerov povzročijo smrt bolnika.
Preprečiti nastanek subdiafragmatičnega abscesa omogoča pravočasno prepoznavanje in zdravljenje vnetna patologija trebušna votlina, izključitev intraoperativnih poškodb, temeljita sanacija trebušne votline v primeru destruktivnih procesov, peritonitisa,
Gnoj s subdiafragmatičnim abscesom je lokaliziran v naravnih žepih peritoneuma, imenovanih subdiafragmatični prostor, ki se nahaja v zgornjem nadstropju trebušne votline in je omejen od zgoraj, za diafragmo, spredaj in s strani - z diafragmo. in sprednjo trebušno steno, od spodaj - z zgornjo in zadnjo površino jeter in snopi, ki jih podpirajo.
V subdiafragmatičnem prostoru ločimo intraperitonealni in retroperitonealni del. Intraperitonealni del falciformnega ligamenta jeter in hrbtenice je razdeljen na desni in levi del. V desnem delu ločimo sprednji zgornji in zadnji zgornji del. Sprednje-zgornji del je medialno omejen s falciformnim ligamentom jeter, zadaj z zgornjo plastjo koronarnega ligamenta, zgoraj z diafragmo, spodaj s površino diafragme desnega režnja jeter, spredaj z obalnim delom diafragme in sprednje trebušne stene. Posteriorno-zgornji del je spredaj omejen z zadnjo površino jeter, zadaj - s parietalnim peritoneumom, ki pokriva zadnjo trebušno steno, od zgoraj - s spodnjim listom koronarnih in desnih trikotnih ligamentov jeter (slika 1) . Obe zgornji področji komunicirata s subhepatičnim prostorom in s trebušno votlino. Levi subdiafragmatični prostor ima obliko reže in se nahaja med levo kupolo diafragme od zgoraj in levim režnjem jeter levo od falciformnega ligamenta jeter, vranice in njenih ligamentov ter sprednja površina želodca.
Retroperitonealni del subdiafragmatičnega prostora ima diamantno obliko in je zgoraj in spodaj omejen z listi koronarnih in trikotnih ligamentov jeter, spredaj - z zadnjo površino ekstraperitonealnega dela levega in desnega režnja jeter. , zadaj - po zadnji površini diafragme, zadnji trebušni steni in prehaja v retroperitonealno tkivo.
Najpogosteje se subfrenični absces pojavi v intraperitonealnem delu subfreničnega prostora.
Etiologija je precej raznolika in je posledica okužbe v subdiafragmalnem prostoru iz lokalnih in oddaljenih žarišč.
večina pogosti vzroki Subdiafragmatični absces: 1) neposredno (kontaktno) širjenje okužbe iz sosednjih območij: a) s perforirano želodčno razjedo in dvanajstniku, destruktivni apendicitis, gnojni holecistitis in jetrni absces, b) z omejenim in difuznim peritonitisom različnega izvora, c) s pooperativnimi zapleti po razne operacije na trebušnih organih, d) z zagnojenim hematomom zaradi zaprtih in odprtih poškodb parenhimskih organov, e) z gnojne bolezni pljuč in poprsnice, e) vnetje retroperitonealnega tkiva kot posledica gnojnega paranefritisa, ledvičnega karbunkla, parakolitisa, destruktivnega pankreatitisa in drugih 2) limfogeno širjenje okužbe iz trebušnih organov in retroperitonealnega tkiva; 3) hematogeno širjenje okužbe iz različnih gnojnih žarišč krvne žile s furunkulozo, osteomielitisom, tonzilitisom in drugimi; 4) pogosto se subdiafragmatični absces pojavi pri torakoabdominalnih ranah, zlasti pri strelnih ranah.
Mikrobna flora subdiafragmatičnega abscesa je raznolika.
Vdor okužbe v subdiafragmatični prostor prispeva k negativnemu tlaku v njem, ki je posledica dihalne ekskurzije diafragme.
Za klinično sliko je značilen pomemben polimorfizem. To je posledica različne lokalizacije abscesov, njihove velikosti, prisotnosti ali odsotnosti plina v njih in je pogosto posledica simptomov bolezni ali zapletov, na podlagi katerih se je razvil subdiafragmatični absces.Simptomi postanejo zamegljeni in potek je pogosto netipično. V 90-95% primerov se subdiafragmatični absces nahaja intraperitonealno, po Wolfu (W. Wolf, 1975) pa opazimo desno stransko lokalizacijo v 70,1%, levo stransko - 26,5% in dvostransko - v 3,4%. % primerov.
Kljub raznolikosti oblik in različic poteka subdiafragmatičnega abscesa v klinični sliki prevladujejo simptomi akutnega ali subakutnega gnojno-septičnega stanja. Z intraperitonealnimi desnimi subfreničnimi abscesi po preboleli, praviloma nedavno, akutni bolezni trebušnih organov ali v neposrednem pooperativnem obdobju po abdominalnih operacijah, splošna šibkost, zvišana telesna temperatura do 37-39 °, pogosto z mrzlico in znojenjem, tahikardija, povečanje levkocitoze s premikom levkocitne formule v levo, pa tudi hipoproteinemija in anemija bolnika. Mnogi bolniki se pritožujejo zaradi bolečine različne intenzivnosti in narave v spodnjem delu prsnega koša na desni, v hrbtu, na desni strani trebuha ali desnem hipohondriju. Bolečina se običajno poslabša ob globokem dihanju, kašljanju, kihanju in tudi pri premikanju trupa. Včasih pride do obsevanja bolečine v desni rami, lopatici, ramenskem obroču, desni polovici vratu. Pogost simptom je zasoplost in bolečina z globokim vdihom na strani Subdiafragmatični absces Nekateri bolniki občutijo suh kašelj in bolečino pri globokem dihanju (simptom Trojanova). Pri pregledu bolnikov opazimo prisilni polsedeči položaj, bledico kože in včasih subikterično beločnico. Opazimo lahko, zlasti pri velikih abscesih, gladkost medrebrnih prostorov v spodnji polovici prsnega koša, zadebelitev kožna guba, pastoznost, redko hiperemija na strani lezije.
Retroperitonealni subdiafragmatični absces v začetni fazi se odlikuje po izbrisani klinični sliki in se kaže v dolgočasnih ali utripajočih bolečinah v ledvenem delu, pogosteje na desni, zvišani telesni temperaturi (37-38 °), levkocitozi in lokalni bolečini v območju abscesa. V prihodnosti se pojavi pastoznost ali oteklina v ledvenem delu in predelu spodnjih reber, zgostitev kožne gube, manj pogosto hiperemija. Hkrati se slika gnojne zastrupitve povečuje.
Diagnoza. Pri sprednjih in zgornjih abscesih se pogosto odkrije zaostajanje dihanja sprednje trebušne stene, napetost in bolečina v desnem hipohondriju in epigastrični regiji, kar je povezano z vnetjem peritonealnih območij, ki mejijo na subdiafragmatični absces. Palpacijo IX-XI reber na desni, zlasti na območju njihovega sotočja v obalnem loku, spremlja bolečina (simptom Kryukova).
Rezultati fizičnih pregledov subdiafragmatičnega abscesa so v veliki meri odvisni od velikosti in lokacije abscesa, pa tudi od sprememb v topografiji organov prsnega koša in trebušne votline, ki mejijo nanj. V začetni fazi in z majhnimi kopičenjem gnoja tolkala dajejo malo informacij. Ko se absces poveča, se diafragma premakne navzgor in jetra se potisnejo navzdol, zaradi česar se lahko zgornja meja diafragme dvigne v desno do ravni III-IV reber spredaj in stisne pljuča. V mnogih primerih se povečajo meje jetrne otopelosti. Z desnim subdiafragmatičnim abscesom tolkala prsnega koša v sedečem položaju pacienta pogosto razkrije otopelost pljučnega zvoka v njegovih spodnjih delih, katerih meje potekajo vzdolž ločne črte z vrhom, ki se nahaja vzdolž srednjeklavikularne in parasternalne linije. stiskanje pljučno tkivo s to lokalizacijo je subdiafragmatični absces opazen predvsem od spredaj nazaj in bočno zaradi visokega položaja kupole diafragme, zato je s perkusijo včasih mogoče zaznati del pljučnega zvoka v intervalu med subdiafragmatični absces lateralno in srčna otopelost medialno (simptom Trivus).
G. G. Yaure (1921) je opisal simptom subdiafragmatičnega abscesa, ki je sestavljen iz dejstva, da pri tapkanju z eno roko po zadnji strani prsnega koša druga roka, ki se nahaja na trebušni steni, doživi sunkovite gibe v predelu jeter. Desnostranski subdiafragmatični absces, ki vsebuje plin, lahko v nekaterih primerih spremlja tako imenovani tolkalni troslojni. Jasen zvok nad pljuči se spremeni v timpanični v območju lokalizacije plina in v nem nad abscesom in jetri (Barlowov fenomen).
Timpanitis v območju Traubejevega semilunarnega prostora (glej celotno znanje: Traubejev prostor) oteži tolkala za prepoznavanje levega subdiafragmatičnega abscesa, ki se v večini primerov odkrije le z velikimi kopičenjem gnoja.
Avskultacija s subdiafragmatičnim abscesom majhne velikosti ne daje rezultatov. Pri velikem abscesu, visokem položaju diafragme, prisotnosti sočasnega plevritisa, znatne kompresije pljuč, oslabljenega vezikularnega dihanja, včasih z bronhialnim odtenkom, se sliši, zlasti desno nad prsnim košem, včasih z bronhialnim odtenkom , ki običajno ni določen nad mestom abscesa. Pri tresenju bolnika v tem predelu je občasno mogoče poslušati pljuskanje.
Rentgenski pregled pri sumu na subfrenični absces vključuje transiluminacijo in radiografijo s pacientom v navpičnem položaju bolnikovega telesa in po potrebi v položaju na boku in na hrbtu (glej celotno znanje: Polipozicijski pregled).
Rentgenska slika Subdiafragmalni absces je sestavljena iz slike samega abscesa, odmikov sosednjih organov in znakov akutnega diafragmatitisa (glej celoten kodeks znanja: Diafragma). S subdiafragmatičnim abscesom travmatičnega izvora se to lahko doda radiološki znaki poškodbe prsnega koša in organov prsnega koša in trebušne votline, pa tudi senca tujkov.
Rentgenska diagnostika je najbolj učinkovita v primeru subdiafragmatičnega abscesa, ki vsebuje plin.Med fluoroskopijo in radiografijo, ki se izvajajo v navpičnem položaju bolnika (v resnem stanju bolnikov - v kasnejšem položaju), se votlina z vodoravno raven tekočine se določi pod kupolo diafragme (slika 2). Ko se položaj pacientovega telesa spremeni, se tekočina premakne v votlino, njena raven pa ostane vodoravna in se malo spremeni v velikosti, kar razlikuje subdiafragmalni absces od kopičenja plina in tekočine v želodcu ali črevesni zanki. Slike v različnih projekcijah nam omogočajo, da razjasnimo velikost votline in topografijo Subphrenic absces Najpogosteje se nahaja v desnem delu intraperitonealnega dela subphrenic prostora, ki zaseda ves ta prostor ali samo njegove sprednje, zadnje ali stranske dele. Z levo stransko lokalizacijo je mogoče razlikovati med subdiafragmatičnim abscesom blizu vranice in abscesi, ki so nastali nad ali pod levim režnjem jeter. V nekaterih primerih opazimo ne eno, ampak dve ali tri votline (slika 3).
Desni subdiafragmatični absces, ki ne vsebuje plina, ne daje samostojne slike na običajnih slikah, levi povzroča močno zatemnitev, ki se razlikuje od ozadja plinov v želodcu in črevesju. Diferencialna diagnoza subfreničnega abscesa in intratorakalnega patološkega procesa v takih primerih pomaga simptom deformacije in potiska navzdol forniks želodca in leve (vranične) fleksure. debelo črevo. Za večje zaupanje bolniku damo dva ali tri požirke vodne suspenzije barijevega sulfata. Če se istočasno odkrije vtis na strehi želodca, potem to pomeni, da se infiltrat nahaja pod diafragmo. V primeru subdiafragmatičnega abscesa, ki je nastal zaradi nezadostnih anastomoznih šivov po resekciji želodca, kontrastna masa včasih prehaja iz želodca v votlino subdiafragmatičnega abscesa.
Nove možnosti pri prepoznavanju subdiafragmalnega abscesa so odprle računalniška tomografija (glej celotno znanje: Računalniška tomografija), ultrazvočna diagnostika (glej celotno znanje) in angiografija (glej celotno znanje). Na računalniških tomogramih dobimo neposredno sliko subfrenični absces To določa natančno lokalizacijo abscesa, vključno z razlikovanjem med intraperitonealnim in ekstraperitonealnim abscesom, ki se nahaja med listi koronarnega ligamenta ali nad zgornjim polom ledvice. Aortografija (glej celotno znanje) v kombinaciji s celiakografijo (glej celotno znanje) omogoča ugotavljanje položaja in stanja diafragme in jetrne arterije. Skupaj s podatki ultrazvočno skeniranje včasih je lažje težka naloga diferenciacija subfreničnega abscesa z jetrnim abscesom.
Velik pomen pri radiodiagnozi subdiafragmatični absces, po M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), ima sindrom akutnega diafragmatitisa. Izraža se v deformaciji in visokem položaju prizadete polovice diafragme ali njenega dela, v ostri oslabitvi, odsotnosti ali paradoksalni naravi njenih gibov med dihanjem, v zgoščevanju in mehkih konturah diafragme zaradi njenega edema in vnetja. infiltracijo. Kostofrenični sinusi se zmanjšajo zaradi infiltracije vlaken in reaktivnega izliva. Praviloma se temu pridružijo majhne atelektaze in žarišča lobularne pljučnice na dnu pljuč ter izliv v plevralni votlini. Vendar pa je lahko sindrom akutnega diafragmatitisa s poškodbo desne polovice diafragme z jetrnim abscesom (glej celotno znanje). Zato je za končni zaključek zelo pomembna primerjava kliničnih simptomov in rezultatov rentgenskih, radionuklidnih in ultrazvočnih študij.
Pri subfreničnem abscesu medialne lokalizacije pride do odebelitve nog diafragme in izginotja njihovih obrisov. Z retroperitonealnim nadledvičnim subdiafragmatičnim abscesom je na slikah opazna zamegljenost ali odsotnost obrisov zgornjega pola ledvice, z velikim abscesom pa je ledvica premaknjena navzdol.
V primeru diagnostične punkcije abscesa nekateri kirurgi in radiologi menijo, da je primerno nekaj odstranjenega gnoja nadomestiti s plinom ali visokoatomskim trijodiranim kontrastnim sredstvom. To zagotavlja popolno sliko o položaju in velikosti gnojne votline in običajno olajša diferencialna diagnoza Subfrenični absces z jetrnim abscesom.
S subdiafragmatičnim abscesom zaradi strelne rane je možen razvoj zunanje gnojne fistule (BV Petrovsky). Hkrati se zatečejo k fistulografiji (glej celotno znanje), da preučijo smer in obseg fistuloznega trakta, identificirajo gnojne proge, vzpostavijo povezavo med fistulo in votlino abscesa, žarišča uničenja v poškodovanih kosteh, in tujki.
Zdravljenje. Konzervativno zdravljenje Subdiafragmatični absces se običajno naredi, ko je diagnoza dvomljiva ali z namenom predoperativna priprava. Sestavljen je iz imenovanja antibakterijske in razstrupljevalne terapije ter zdravljenja osnovne bolezni, ki je služila kot vir Subdiafragmatični absces Diagnosticiran subdiafragmatični absces je predmet obveznega odpiranja in drenaže.
Kirurški dostop in narava kirurškega posega sta v veliki meri odvisna od lokacije subfreničnega abscesa in povezanih zapletov.
Transplevralni dostop je prvič opisal Roser leta 1864. Sestavljen je iz torakotomije (glej celotno znanje) v predelu projekcije abscesa, disekcije diafragme, odprtine in drenaže, ki močno teče.
Da bi preprečil ta zaplet, je F. Trendelenburg (1885) razvil naslednjo metodo. Naredimo incizijo vzdolž X rebra s strani med posteriorno in anteriorno aksilarno linijo desno ali zadaj med paravertebralno in srednjo aksilarno linijo, odvisno od lokacije subfreničnega abscesa, nato pa njegovo subperiostalno resekcijo (slika 4). Po previdni disekciji periosteuma, brez odpiranja plevre, se prišije na diafragmo z neprekinjenimi šivi v obliki ovala, da se izolira plevralna votlina. Subdiafragmatični absces se odpre z vzdolžnim rezom med šivi skozi poprsnico in diafragmo.
Mnogi kirurgi raje uporabljajo ekstraplevralni pristop, ki ga je razvil A. V. Melnikov leta 1921. S tem pristopom je diafragma izpostavljena in odprta. Subdiafragmatični absces se izvede skozi tako imenovani paraplevralni prostor, potem ko se kostofrenični sinus premakne navzgor, kot posledica pri čemer plevralna votlina ostane nedotaknjena. Rez kože načrtujemo glede na lokalizacijo.Subfrenični absces v sprednjem ali zadnjem delu subfreničnega prostora in sega 2-3 prečne prste nad rob rebrnega loka. Po subperiostalni resekciji enega ali dveh reber (najpogosteje IX - X) prerežemo pokostnico za nekaj centimetrov in jo odluščimo od plevralnega sinusa, ki ga ostro in topo ločimo od prsne stene in potisnemo navzgor. Vzdolž rane diafragmo razrežemo do parietalnega peritoneja in previdno odluščimo. Kranialni rob prerezane diafragme se prišije na mišice prsne stene vzdolž zgornjega oboda rane (slika 5).
Ekstraplevralna in ekstraperitonealna metoda odpiranja subdiafragmatičnega abscesa vključuje retroperitonealni dostop, ki se pogosteje uporablja pri posterosuperiornih desnih abscesih. Ta operacija temelji na dejstvu, da se plevralni sinus na desni skoraj nikoli ne spusti pod spinozni proces 1. ledvenega vretenca. Operacija se izvaja tako, da je bolnik na levi strani. Rez se izvede vzdolž XII rebra s subperiostalno resekcijo. Prečni rez na ravni spinoznega odrastka 1. ledvenega vretenca razreže posteriorno periosteum, sosednje interkostalne in serratus posteriorne mišice ter razkrije diafragmo blizu njene pritrditve. Slednjo odpremo in odluščimo peritonej, ki prekriva spodnjo površino diafragme, poiščemo subdiafragmalni absces (Slika 6) in ga odpremo.
Za odpiranje desnostranskih anteriorno-superiornih subfreničnih abscesov večina kirurgov uporablja zelo priročen ekstraperitonealni subkostalni pristop (slika 7), ki ga je predlagal P. Clairmont leta 1946. Rez poteka vzporedno in tik pod rebrnim lokom. Mišično-aponevrotične plasti sprednje trebušne stene se po plasteh secirajo do parietalnega peritoneja, ki se topo odlepi od notranja površina diafragme do Subdiafragmatičnega abscesa Slednjega odpremo in dreniramo.
Smrtnost pri subdiafragmatičnem abscesu je odvisna od narave osnovne bolezni, lokalizacije abscesa, starosti bolnika, spremljajočih bolezni, trajanja bolezni, pravočasnosti prepoznave in časa kirurškega posega. Po Wangu in Wilsonu (S. Wang, S. Wilson, 1977) je smrtnost pri subdiafragmatičnem abscesu, ki se je pojavila po nujne operacije, je bila 35%, po načrtovanem - 26%, in splošna umrljivost - 31%.
Klinika, diagnoza in zdravljenje subdiafragmalnega abscesa pri otrocih se ne razlikujejo od subdiafragmalnega abscesa pri odraslih.
Ali ste kategorično nezadovoljni z možnostjo nepovratnega izginotja s tega sveta? Nočeš končati svojega življenjska pot v obliki nagnusne trohneče organske gmote, ki jo razžirajo v njej mrgoleči nagrobni črvi? Se želite vrniti v mladost, da bi živeli drugo življenje? Začeti znova? Popravite napake, ki ste jih storili? Izpolniti neizpolnjene sanje? Sledite tej povezavi:
Stran 40 od 67
Precejšnje število napak se pojavi pri prepoznavanju zapletov, kot sta subdiafragmatični ali subhepatični absces. Subdiafragmatični absces je bolezen neznanega izvora, ki jo je težko diagnosticirati, ima zapleten potek in hud izid (V. M. Belogorodsky, 1964).
Z neugodnim potekom pooperativnega obdobja perforirane razjede želodca in dvanajstnika, akutnega holecistitisa, akutnega apendicitisa in pankreatitisa je treba razmišljati o možnosti subdiafragmatičnih abscesov. Po mnenju 15 avtorjev so pri 3379 bolnikih po šivanju perforirane luknje razjede želodca in dvanajstnika subdiafragmalne abscese opazili v 1,9% primerov (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) navaja materiale osebja inštituta. N. V. Sklifosovsky: od 1226 bolnikov s perforiranimi razjedami želodca in dvanajstnika je imelo 21 (1,7%) zaplet - subdiafragmatični absces.
Po V. M. Belogorodskem (1964) so se želodčne razjede kot vzrok subdiafragmatičnega abscesa pojavile v 24,7% primerov, apendicitis - v 20%, bolezen žolčnika - v 14,3% primerov.
Približno 85 % subdiafragmatičnih abscesov je bilo intraabdominalnega izvora. Pri približno 2/3 bolnikov je bil opravljen kirurški poseg v trebušno votlino. Pri 10% bolnikov niso našli razloga za nastanek abscesa (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Na začetku razvoja tega zapleta je klinična slika slabo izražena in diagnoza je težka. Bolezen se razvije akutno ali počasi, simptomi subdiafragmatičnega abscesa so nejasni in so lahko značilni za jetrni absces ali eksudativni plevritis, ki je pravzaprav "simpatični plevritis". Simptomatologija subfreničnega abscesa se razlikuje glede na njegovo lokacijo: spredaj, zadaj ali v zgornjem delu subfreničnega prostora. Včasih je tudi subhepatični absces, ki se nahaja med jetri in želodcem. Subhepatični abscesi so lahko samostojni ali kombinirani s subdiafragmatskimi ali drugimi razjedami trebušne votline. Klinična slika subhepatičnih abscesov je bolj zamegljena kot pri subfreničnih. To je posledica dejstva, da se na vrhu nahaja velik organ - jetra, ki, ki pokriva absces, ne povzroča fizičnih sprememb v pljučih, zato se položaj in funkcija diafragme ne spremenita in ni " simpatičnega plevritisa". Radiografsko je zelo težko določiti prisotnost nivoja tekočine in plinskega mehurčka pod jetri.
Glavne pritožbe bolnikov: bolečine v zgornjem delu trebuha, visoka občasna temperatura z mrzlico, veliko potenja, levkocitoza s premikom levkocitne krvne formule v levo. Pogosto lahko najdete ikterično beločnico in včasih zlatenico kože. V zvezi s takšno klinično sliko se postavi diagnoza "jetrnega abscesa ali subfreničnega, vendar ne subhepatičnega".
Subfrenični abscesi se pojavljajo pri bolnikih vseh starosti. Pogostejši so intraperitonealni in redkeje ekstraperitonealni abscesi. Praviloma se subdiafragmalni abscesi pojavijo sekundarno, pogosteje jih opazimo na desni (58%), redkeje na levi (37%) in redko obojestransko (5%). Velikost abscesa se lahko razlikuje glede na velikost lešnik do velikosti votline s prostornino 4-5 litrov, ki lahko vsebuje gnoj z različno mikrofloro (streptokoki, stafilokoki in drugi mikrobi). E. coli daje gnoju vonj po blatu. Gnoj lahko predre diafragmo in vstopi v pljuča, bronhije, plevralno in trebušno votlino, osrčnik ali črevesni lumen.
Da bi se izognili napakam, pozni diagnozi ali napačnemu prepoznavanju subdiafragmatičnega abscesa, je treba upoštevati naslednje simptome: slab občutek ali poslabšanje splošnega stanja bolnika v pooperativnem obdobju, zvišana telesna temperatura do 39-40 ° z mrzlico in obilnim znojenjem. Zjutraj temperatura pade in zvečer naraste. Ponavadi najdemo v krvi povečan znesek levkocitov s premikom levkocitne formule v levo, ROE se pospeši. V hipohondriju ali zgornjem zunanjem kvadrantu trebuha ali epigastričnem predelu opazimo občutek pritiska, teže, polnosti in bolečine. Te bolečine lahko sevajo v hrbet ali spodnji del hrbta, pa tudi navzgor v supraklavikularno in lopatično regijo in se lahko okrepijo, ko se bolnik premika. Pacient razvije slabost, bruhanje, kolcanje in napenjanje.
Bolečina je lokalizirana v medrebrnih prostorih, zlasti pri vdihavanju. Pri pritisku na IX, X, XI rebra na strani lezije opazimo hudo bolečino (M. M. Kryukov, 1901). Pri bolniku pri dihanju prizadeta stran prsnega koša zaostaja, na isti strani na dnu pljuč je lahko oslabljeno dihanje; pri nekaterih bolnikih se sliši plevralno drgnjenje in se določi povečano tresenje glasu. Obstaja zasoplost in suh kašelj, z vpletenostjo v proces plevre, tahikardije in hudih simptomov zastrupitve. S tolkalom se zgornja meja jeter dvigne in nad njo se določi timpanitis (zaradi pljučnega tkiva).
Med vdihom se včasih pojavi retrakcija epigastrične regije, med izdihom pa štrlina (Duchennov simptom). Pri izrazito izrazitih simptomih so bolnikovi medrebrni prostori zglajeni ali štrleči ali pa se lahko pojavi štrlina v ledvenem ali epigastričnem predelu. Fluoroskopija razkrije visoko stanje, omejeno gibanje ali nepremičnost diafragme in nizek položaj jeter. V plevralni votlini na strani lezije lahko najdemo izliv. Pod diafragmo se pri 25-30% bolnikov nahaja vodoravna raven tekočine, nad njo pa plinski mehurček, kar velja za značilno za abscessus subphrenicus. Zanesljiv znak subdiafragmatičnega abscesa je izločanje gnoja pri punkciji abscesa.
Bolnica A., stara 28 let, je bila sprejeta s tipično klinično sliko subdiafragmatičnega abscesa na desni. V operacijski sobi so absces punktirali in pridobili gnoj. Dali so mi anestezijo. Nenadoma je prišlo do zastoja dihanja, ni bilo mogoče obnoviti dihanja. Smrt na operacijski mizi.
Pri obdukciji: gnojni ehinokok jeter; subdiafragmatičnega abscesa niso našli.
Diagnostična punkcija subdiafragmatičnega prostora ni lahka manipulacija in jo je treba opraviti pod lokalna anestezija na mestu največje štrline, otopelosti in bolečine po analizi fluoroskopskih podatkov. Običajno se za punkcijo izberejo II, III in IX medrebrni prostori vzdolž aksilarnih linij. Če igla prodre le v plinski mehurček abscesa, se pojavi fekalni vonj zaradi prisotnosti coli. Včasih morate narediti veliko punkcij (do 20, po VF Voyno-Yasenetsky, 1946), preden najdete gnoj, včasih ga ne dobijo, vendar se pri obdukciji najde absces. Pri enem od bolnikov, ki smo jih opazovali, je bil absces ugotovljen šele po 12 punkcijah, pri drugem bolniku pa ga niso našli niti po 13 punkcijah. Bolnik je še naprej imel povišano telesno temperaturo, izgubil je težo, simptomi se niso povečali, rentgenski vodoravni nivo in plinski mehurček pod diafragmo niso opazili. Pri pritisku na rebra ni bilo bolečine, ni bilo izboklin medrebrnih prostorov. Med diagnostičnimi punkcijami gnoj ni bil nikoli pridobljen.
Pacient je umrl, obdukcija pa je pokazala majhen subdiafragmatični absces, ki je vdrl v trebušno votlino.
Punkcijo opravimo na operacijski mizi, da takoj operiramo bolnika po prejemu gnoja brez odstranitve igle, da preprečimo okužbo zdravih tkiv, okužbo poprsnice, peritoneuma in za lažji pristop do abscesa. S "kontroverzno" diagnozo B. A. Petrov priporoča izvedbo ekstraplevralne ali ekstraperitonealne odprtine mesta domnevnega abscesa.
Smrtnost po starih statistikah (Maydl, Lang in Peritz) brez kirurškega posega doseže 85-100%. Operacija bistveno zmanjša umrljivost. Pred antibiotiki smrti pri bolnikih s subfreničnimi abscesi so opazili v 20% primerov.
Pogostost ta bolezen majhna. Obstajajo ločena poročila o uspešnem zdravljenju subdiafragmatičnih abscesov z aspiracijo gnoja, ki mu sledi uvedba antibiotikov v votlino (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 itd.) . Po A. A. Gerasimenko je bil en bolnik ozdravljen po 10 punkcijah, 2 - po 7, en - po 6, 2 - po 4, en - po 2 punkcijah; pri dvostranskem subdiafragmatičnem abscesu je bilo potrebnih 22 punkcij v 90 dneh. Po aspiraciji gnoja se v votlino abscesa injicira 200.000-600.000 enot penicilina, redko 800.000 enot penicilina in 250.000 enot streptomicina. V. M. Belgorodsky je uporabil sulfanilamide in penicilin pri 27 bolnikih, 13 jih je ozdravelo. Avtor govori o možnostih antibiotičnega zdravljenja infiltracije in začetnih oblik subdiafragmatičnih abscesov.
riž. 14. Posteriorni ekstraperitonealni dostop do abscesa (po W. A. Oshner in Graves):
a - jetra, b - absces, c - poprsnica, d - diafragma, e - peritonej.
Trenutno je nemogoče podcenjevati pojav na penicilin odporne oblike mikroorganizmov. Zdravljenje z antibiotiki je treba uporabiti po laboratorijski določitvi občutljivosti patogenov na antibiotike. Kjer je nastala kapsula piogenega abscesa, punkcijska metoda zdravljenja abscesa ne bo učinkovita in je potrebno kirurško zdravljenje. 
riž. 13. Rez diafragme in izpostavitev kapsule abscesa po A. V. Melnikovu:
a - sinus pleure, b - razrezana diafragma, c - konci izrezanega rebra, d - abscesna kapsula (po V. M. Belogorodskem).
Pacient dobi polsedeč položaj na zdravi strani in izvede resekcijo IX-X reber od strani (med posteriorno in srednjo aksilarno linijo) ali od zadaj (navznoter od posteriorne aksilarne linije). Absces se odpre po tem, ko se parietalna poprsnica prišije na diafragmo s "prekrivajočim" šivom. Kot material za šivanje se uporablja katgut ali svila. Njegova debelina mora biti takšna, da
ko je bila nit prepognjena na pol, ni bila debelejša od igle, sicer bo nit med šivanjem poškodovala poprsnico. Po šivanju poprsnice v obloženem predelu diafragmo razrežemo in absces dreniramo.
Ta pristop je nevaren v zvezi z okužbo plevralne votline. Okužba plevralne votline med punkcijo ali med operacijo je pri teh oslabelih bolnikih zanje pogosto »usodna«. Zato je glede na lokacijo abscesa - spredaj ali zadaj - bolje uporabiti ekstraplevralno-ekstraperitonealni rez. Če se absces nahaja spredaj, se zarez izvede vzdolž IX ali X rebra spredaj od hrustanca do srednje aksilarne črte (slika 13), če je zadaj, nato vzdolž XI-XII reber od dolgih mišic hrbet do srednje aksilarne linije (slika 14) z resekcijo rebra. Topo odlepimo plevro navzgor, izpostavimo diafragmo, ki jo prepariramo, odlepimo peritonej do abscesa in ga dreniramo. Ko se absces nahaja spredaj, se mu ne morete približati od zadaj in obratno. V pooperativnem obdobju lahko bolnik pod nadzorom rentgenskega zaslona prilagodi položaj gumijaste drenaže v votlini glede na prisotnost tekočine pod diafragmo.
Pri nekaterih bolnikih je dovoljen intraperitonealni dostop do subdiafragmatičnega abscesa; ki se nahajajo v trebušni votlini. V prisotnosti pooperativne suppuration v rani se slednja odpre. Ko najdemo absces, ga odpremo, predhodno vstavimo tampone, ki izolirajo absces iz proste trebušne votline in povzročijo nastanek adhezij, ki izolirajo mesto delovanja nekdanjega abscesa.
Po operaciji so načela zdravljenja subdiafragmatskih abscesov sestavljena iz niza ukrepov, ki smo jih na kratko obravnavali v poglavju o peritonitisu.