Odpoved ledvic. Kronična ledvična odpoved: vzroki, patogeneza, razvrstitev, simptomi 1. stopnja kronične ledvične odpovedi latentna reverzibilna ozdravljiva napoved
Zdravljenje kronične odpovedi ledvic
Kronična odpoved ledvic- kompleks simptomov, ki ga povzroča močno zmanjšanje števila in delovanja nefronov, kar vodi do motenj izločanja in izločanja ledvic, homeostaze, motenj vseh vrst presnove, krvnega sladkorja in delovanja vseh organov in sistemi.
Za pravilno izbiro ustreznih metod zdravljenja je izjemno pomembno upoštevati klasifikacijo kronične odpovedi ledvic.
1. Konzervativna stopnja s padcem glomerularne filtracije na 40-15 ml/min z velikimi možnostmi za konzervativno zdravljenje.
2. Končna stopnja s hitrostjo glomerulne filtracije približno 15 ml/min, ko je treba razpravljati o ekstrarenalnem čiščenju (hemodializa, peritonealna dializa) ali presaditvi ledvice.
1. Zdravljenje kronične odpovedi ledvic v konzervativni fazi
Program zdravljenja kronične odpovedi ledvic v konzervativni fazi.
1. Zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do uremije.
2. Način.
3. Medicinska prehrana.
4. Zadosten vnos tekočine (korekcija motenj vodnega ravnovesja).
5. Popravek kršitev metabolizem elektrolitov.
6. Zmanjšanje zadrževanja končnih produktov presnove beljakovin (boj proti azotemiji).
7. Korekcija acidoze.
8. Zdravljenje arterijske hipertenzije.
9. Zdravljenje anemije.
10. Zdravljenje uremične osteodistrofije.
11. Zdravljenje infekcijskih zapletov.
1.1. Zdravljenje osnovne bolezni
Zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja kronične ledvične odpovedi, v konzervativnem stadiju lahko še vedno pozitivno vpliva in celo zmanjša resnost kronične ledvične odpovedi. To še posebej velja za kronični pielonefritis z začetnimi ali zmernimi simptomi kronične odpovedi ledvic. Zaustavitev poslabšanja vnetnega procesa v ledvicah zmanjša resnost ledvične odpovedi.
1.2. Način
Bolnik se mora izogibati hipotermiji, težkemu fizičnemu in čustvenemu stresu. Pacient potrebuje optimalne delovne in bivalne pogoje. Obdan mora biti s pozornostjo in nego, med delom mu je treba omogočiti dodaten počitek, priporočljiv je tudi daljši dopust.
1.3. Medicinska prehrana
Dieta za kronično odpoved ledvic temelji na naslednjih načelih:
- omejitev vnosa beljakovin s hrano na 60-40-20 g na dan, odvisno od resnosti odpovedi ledvic;
- zagotavljanje zadostne vsebnosti kalorij v prehrani, ki ustreza energetskim potrebam telesa, zaradi maščob, ogljikovih hidratov, popolne oskrbe telesa z mikroelementi in vitamini;
- omejitev vnosa fosfatov iz hrane;
- nadzor nad vnosom natrijevega klorida, vode in kalija.
Izvajanje teh načel, zlasti omejitev beljakovin in fosfatov v prehrani, zmanjša dodatno obremenitev delujočih nefronov, prispeva k daljšemu ohranjanju zadovoljivega delovanja ledvic, zmanjša azotemijo in upočasni napredovanje kronične ledvične odpovedi. Omejitev beljakovin v hrani zmanjša nastajanje in zadrževanje dušikovih odpadkov v telesu, zmanjša vsebnost dušikovih odpadkov v krvnem serumu zaradi zmanjšanja tvorbe sečnine (pri razgradnji 100 g beljakovin je 30 g sečnine). nastala) in zaradi njegove ponovne uporabe.
Vklopljeno zgodnje faze CRF pri vrednosti kreatinina v krvi do 0,35 mmol/l in sečnine do 16,7 mmol/l (glomerularna filtracija okoli 40 ml/min) se priporoča zmerna omejitev beljakovin na 0,8-1 g/kg, t.j. do 50-60 g na dan. Hkrati naj bo 40 g visokovrednih beljakovin v obliki mesa, perutnine, jajc in mleka. Zaradi visoke vsebnosti fosfatov ni priporočljivo pretiravati z mlekom in ribami.
Ko so vrednosti serumskega kreatinina od 0,35 do 0,53 mmol/l in ravni sečnine 16,7-20,0 mmol/l (hitrost glomerulne filtracije je približno 20-30 ml/min), je treba beljakovine omejiti na 40 g na dan (0,5-0,6 g /kg). Pri tem naj bo 30 g visokovrednih beljakovin, kruh, kosmiči, krompir in druga zelenjava pa naj predstavljajo le 10 g beljakovin na dan. 30-40 g popolnih beljakovin na dan je najmanjša količina beljakovin, ki je potrebna za vzdrževanje pozitivne dušikove bilance. Če ima bolnik s kronično odpovedjo ledvic izrazito proteinurijo, se vsebnost beljakovin v hrani poveča glede na izgubo beljakovin v urinu, tako da se na vsakih 6 g beljakovin v urinu doda eno jajce (5-6 g beljakovin). Na splošno je pacientov meni sestavljen v tabeli št. 7. Pacientova dnevna prehrana vključuje naslednje izdelke: meso (100-120 g), jedi iz skute, jedi iz žitaric, zdrob, riž, ajda, ječmenova kaša. Posebej primerne zaradi nizke vsebnosti beljakovin in hkrati visoke energijske vrednosti so krompirjeve jedi (palačinke, kotleti, babke, ocvrt krompir, pire itd.), solate s kislo smetano, vinaigrete s precejšnjo količino (50-100 g). g) rastlinskega olja. Čaj ali kavo lahko okisamo z limono, na kozarec damo 2-3 žlice sladkorja, priporočljivo je, da uporabite med, marmelado, marmelado. Tako so glavna sestava hrane ogljikovi hidrati in maščobe ter v odmerkih beljakovine. Izračun dnevne količine beljakovin v prehrani je obvezen. Pri sestavljanju menija uporabite tabele, ki odražajo vsebnost beljakovin v izdelku in njegovo energijsko vrednost ( tabela 1 ).
Tabela 1. Vsebnost beljakovin in energijska vrednost
nekatera živila (na 100 g izdelka)
| Izdelek | Beljakovine, g | Energijska vrednost, kcal |
| Meso (vse vrste) Mleko Kefir Skuta sir (cheddar) Kisla smetana smetana (35%) Jajce (2 kos.) ribe Krompir Zelje kumare Paradižniki korenček Jajčevec Hruške Jabolka Češnja Pomaranče marelice Brusnica maline Jagoda Med ali marmelada sladkor Vino maslo Rastlinsko olje Krompirjev škrob Riž (kuhan) Testenine ovseni kosmiči Rezanci | 23.0 | 250 |
Tabela 2. Približen dnevni nabor živil (dieta št. 7)
na 50 g beljakovin pri kronični odpovedi ledvic
| Izdelek | Neto teža, g | Beljakovine, g | Maščobe, g | Ogljikovi hidrati, g |
| Mleko | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Dovoljeno je zamenjati 1 jajce z: skuto - 40 g; meso - 35 g; ribe - 50 g; mleko - 160 g; sir - 20 g; goveja jetra - 40 g |
||||
Približna različica diete št. 7 za 40 g beljakovin na dan:
Krompirjeva in krompirjevo-jajčna dieta sta se zelo razširili pri zdravljenju bolnikov s kronično odpovedjo ledvic. Te diete so visoko kalorične zaradi živil brez beljakovin – ogljikovih hidratov in maščob. Visokokalorična hrana zmanjša katabolizem in zmanjša razgradnjo lastnih beljakovin. Med, sladko sadje (revno z beljakovinami in kalijem), rastlinsko olje, mast (brez edema in hipertenzije) se lahko priporočijo tudi kot visokokalorična živila. Pri kronični odpovedi ledvic ni treba prepovedati alkohola (z izjemo alkoholnega nefritisa, kjer lahko abstinenca od alkohola vodi do izboljšanega delovanja ledvic).
1.4. Popravek motenj vodnega ravnovesja
Če je raven kreatinina v krvni plazmi 0,35-1,3 mmol/l, kar ustreza hitrosti glomerulne filtracije 10-40 ml/min, in ni znakov srčnega popuščanja, naj bolnik zaužije dovolj tekočine za vzdrževanje diureza znotraj 2-2,5 l na dan. V praksi lahko domnevamo, da pod zgoraj navedenimi pogoji ni treba omejevati vnosa tekočine. Ta vodni režim omogoča preprečevanje dehidracije in hkrati sproščanje ustrezne količine tekočine zaradi osmotske diureze v preostalih nefronih. Poleg tega visoka diureza zmanjša reabsorpcijo odpadnih snovi v tubulih, kar spodbuja njihovo maksimalno izločanje. Povečan pretok tekočine v glomerulih poveča glomerulno filtracijo. Ko je hitrost glomerularne filtracije večja od 15 ml/min, je tveganje za preobremenitev s tekočino med peroralnim dajanjem minimalno.
V nekaterih primerih se lahko s kompenzirano stopnjo kronične odpovedi ledvic pojavijo simptomi dehidracije zaradi kompenzacijske poliurije, pa tudi bruhanja in driske. Dehidracija je lahko celična (neznosna žeja, šibkost, zaspanost, zmanjšan turgor kože, ugreznjen obraz, zelo suh jezik, povečana viskoznost krvi in hematokrit, možna povišana telesna temperatura) in zunajcelična (žeja, astenija, suha povešena koža, upadel obraz, arterijska hipotenzija). , tahikardija). Z razvojem celične dehidracije je priporočljivo intravensko dajanje 3-5 ml 5% raztopine glukoze na dan pod nadzorom centralnega venskega tlaka. Za zunajcelično dehidracijo dajemo intravensko izotonično raztopino natrijevega klorida.
1.5. Popravek kršitev ravnotežje elektrolitov
Sprejem namizna sol bolnikom s kronično odpovedjo ledvic brez edemskega sindroma in arterijsko hipertenzijo ne smemo omejiti. Ostra in dolgotrajna omejitev soli vodi do dehidracije bolnikov, hipovolemije in poslabšanja delovanja ledvic, povečane šibkosti in izgube apetita. Priporočena količina soli v konzervativni fazi kronične ledvične odpovedi brez edema in arterijske hipertenzije je 10-15 g na dan. Z razvojem sindroma edema in hude arterijske hipertenzije je treba omejiti porabo kuhinjske soli. Bolnikom s kroničnim glomerulonefritisom s kronično odpovedjo ledvic je dovoljeno 3-5 g soli na dan, s kroničnim pielonefritisom s kronično odpovedjo ledvic - 5-10 g na dan (ob prisotnosti poliurije in tako imenovane ledvice, ki izgubljajo sol). Za izračun potrebne količine kuhinjske soli v prehrani je priporočljivo določiti količino natrija, izločenega z urinom na dan.
V poliurični fazi kronične ledvične odpovedi lahko pride do izrazitih izgub natrija in kalija z urinom, kar vodi do razvoja hiponatremija in hipokalemija.
Za natančen izračun količine natrijevega klorida (v g), ki jo bolnik potrebuje na dan, lahko uporabite formulo: količina natrija, izločenega z urinom na dan (v g) X 2.54. Praktično se bolniku v hrano doda 5-6 g kuhinjske soli na 1 liter izločenega urina. Količina kalijevega klorida, ki jo potrebuje bolnik na dan za preprečitev razvoja hipokalemije v poliurični fazi kronične odpovedi ledvic, se lahko izračuna po formuli: količina kalija, izločenega z urinom na dan (v g) X 1.91. Ko se razvije hipokalemija, bolniku dajemo zelenjavo in sadje, bogato s kalijem (tabela 43), pa tudi kalijev klorid peroralno v obliki 10% raztopine, pri čemer 1 g kalijevega klorida (to je 10 ml 10 % raztopina kalijevega klorida) vsebuje 13,4 mmol kalija ali 524 mg kalija (1 mmol kalija = 39,1 mg).
Z zmerno hiperkalemija(6-6,5 mmol/l) v prehrani je treba omejiti živila, bogata s kalijem, izogibati se diuretikom, ki varčujejo s kalijem, jemati ionske izmenjevalne smole ( rezonij 10 g 3-krat na dan na 100 ml vode).
Pri hiperkalemiji 6,5-7 mmol/l je priporočljivo dodati intravensko glukozo z insulinom (8 enot insulina na 500 ml 5% raztopine glukoze).
Pri hiperkalemiji nad 7 mmol/l obstaja tveganje za srčne zaplete (ekstrasistolija, atrioventrikularni blok, asistolija). V tem primeru je poleg intravenskega dajanja glukoze z insulinom indicirano intravensko dajanje 20-30 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata ali 200 ml 5% raztopine natrijevega bikarbonata.
Za ukrepe za normalizacijo presnove kalcija glejte poglavje "Zdravljenje uremične osteodistrofije".
Tabela 3. Vsebnost kalija v 100 g izdelkov
1.6. Zmanjšanje zadrževanja končnih produktov presnove beljakovin (boj proti azotemiji)
1.6.1. Dieta
Pri kronični odpovedi ledvic se uporablja dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (glejte zgoraj).
7.6.2. Sorbenti
Sorbenti, ki se uporabljajo skupaj s prehrano, absorbirajo amoniak in druge strupene snovi v črevesju.
Najpogosteje se uporabljajo kot sorbenti enterodezo oz karbolen 5 g na 100 ml vode 3-krat na dan 2 uri po obroku. Enterodes je pripravek polivinilpirolidona z nizko molekulsko maso, ki ima razstrupljevalne lastnosti, veže toksine, ki vstopajo v prebavni trakt ali nastanejo v telesu, in jih odstrani skozi črevesje. Včasih se kot sorbenti uporablja oksidiran škrob v kombinaciji s premogom.
Pogosto se uporablja pri kronični odpovedi ledvic enterosorbenti- različne vrste aktivnega oglja za peroralno uporabo. Enterosorbente blagovnih znamk IGI, SKNP-1, SKNP-2 lahko uporabite v odmerku 6 g na dan. Enterosorbent se proizvaja v Republiki Belorusiji Belosorb-II, ki se uporablja 1-2 g 3-krat na dan. Dodatek sorbentov poveča izločanje dušika v blatu in vodi do zmanjšanja koncentracije sečnine v krvnem serumu.
1.6.3. Izpiranje debelega črevesa, črevesna dializa
Z uremijo se v črevesje dnevno sprosti do 70 g sečnine, 2,9 g kreatinina, 2 g fosfatov in 2,5 g sečne kisline. Z odstranitvijo teh snovi iz črevesja lahko zmanjšamo zastrupitev, zato se za zdravljenje kronične ledvične odpovedi uporablja izpiranje črevesja, črevesna dializa in sifonski klistir. Najučinkovitejša je črevesna dializa. Izvaja se z dvokanalno sondo dolžine do 2 m En kanal sonde je namenjen napihovanju balona, s katerim sondo fiksiramo v črevesni lumen. Sondo pod rentgensko kontrolo vstavimo v jejunum, kjer jo fiksiramo z balonom. Skozi drug kanal se vstavi sonda Tanko črevo v 2 urah v enakih delih po 8-10 l hipertonična raztopina naslednjo sestavo: saharoza - 90 g/l, glukoza - 8 g/l, kalijev klorid - 0,2 g/l, natrijev bikarbonat - 1 g/l, natrijev klorid - 1 g/l. Intestinalna dializa je učinkovita pri zmernih simptomih uremične zastrupitve.
Da bi razvili odvajalni učinek in s tem zmanjšali zastrupitev, se uporabljajo sorbitol in ksilitol. Pri peroralnem dajanju v odmerku 50 g se razvije huda driska z izgubo znatne količine tekočine (3-5 litrov na dan) in dušikovih odpadkov.
Če hemodializa ni mogoča, metoda nadzorovane prisilne driske z uporabo hiperosmolarne Youngova rešitev naslednjo sestavo: manitol - 32,8 g/l, natrijev klorid - 2,4 g/l, kalijev klorid - 0,3 g/l, kalcijev klorid - 0,11 g/l, natrijev bikarbonat - 1,7 g/l. V 3 urah morate popiti 7 litrov tople raztopine (1 kozarec vsakih 5 minut). Driska se začne 45 minut po začetku jemanja Youngove raztopine in konča 25 minut po prenehanju jemanja. Raztopino jemljemo 2-3 krat na teden. Ima dober okus. Manitol lahko nadomestimo s sorbitolom. Po vsakem postopku se sečnina v krvi zmanjša za 37,6%. kalij - za 0,7 mmol / l, poveča se raven bikarbonatov, krsatinina - se ne spremeni. Trajanje zdravljenja je od 1,5 do 16 mesecev.
1.6.4. Izpiranje želodca (dializa)
Znano je, da z zmanjšanjem funkcije izločanja dušika v ledvicah želodčna sluznica začne sproščati sečnino in druge produkte presnove dušika. V zvezi s tem lahko izpiranje želodca zmanjša azotemijo. Pred izpiranjem želodca se določi raven sečnine v želodčni vsebini. Če je raven sečnine v želodčni vsebini 10 mmol/l ali več manjša od ravni v krvi, izločevalne sposobnosti želodca niso izčrpane. 1 liter 2% raztopine natrijevega bikarbonata se injicira v želodec in nato odsesa. Pranje poteka zjutraj in zvečer. V 1 seji lahko odstranite 3-4 g sečnine.
1.6.5. Antiazotemična sredstva
Antiazotemična sredstva lahko povečajo izločanje sečnine. Kljub temu, da mnogi avtorji menijo, da je njihov antiazotemični učinek problematičen ali zelo šibek, so ta zdravila med bolniki s kronično odpovedjo ledvic pridobila veliko popularnost. Če ni individualne intolerance, jih je mogoče predpisati v konzervativni fazi kronične odpovedi ledvic.
Hofitol- prečiščen izvleček rastline cinara scolymus, na voljo v ampulah po 5-10 ml (0,1 g čiste snovi) za intravensko in intramuskularno dajanje, potek zdravljenja - 12 injekcij.
lespenefril- pridobljen iz stebel in listov rastline metuljnice Lespedeza capitate, na voljo v obliki alkoholna tinktura ali liofiliziran ekstrakt za injiciranje. Uporablja se peroralno po 1-2 čajni žlički na dan, v hujših primerih - od 2-3 do 6 čajnih žličk na dan. Za vzdrževalno terapijo je predpisano dolgo časa - 1 čajna žlička vsak drugi dan. Lespenefril je na voljo tudi v ampulah v obliki liofiliziranega praška. Daje se intravensko ali intramuskularno (povprečno 4 ampule na dan). Daje se tudi intravensko kapalno v izotonična raztopina natrijev klorid.
1.6.6. Anabolična zdravila
Anabolična zdravila se uporabljajo za zmanjšanje azotemije v začetnih fazah kronične odpovedi ledvic; pri zdravljenju s temi zdravili se dušik sečnine uporablja za sintezo beljakovin. Priporočeno retabolil 1 ml intramuskularno 1-krat na teden 2-3 tedne.
1.6.7. Parenteralno dajanje razstrupljevalnih sredstev
Uporabljajo se hemodez, 5% raztopina glukoze itd.
1.7. Korekcija acidoze
Acidoza običajno ne povzroča jasnih kliničnih manifestacij. Potreba po njegovi korekciji je posledica dejstva, da se lahko z acidozo razvijejo spremembe kosti zaradi stalnega zadrževanja vodikovih ionov; poleg tega acidoza prispeva k razvoju hiperkaliemije.
Pri zmerni acidozi omejitev beljakovin v prehrani povzroči zvišanje pH. V blagih primerih lahko za lajšanje acidoze peroralno uporabite sodo (natrijev bikarbonat). dnevni odmerek 3-9 g ali natrijev laktat 3-6 g na dan. Natrijev laktat je kontraindiciran pri motnjah delovanja jeter, srčnem popuščanju in drugih stanjih, ki jih spremlja nastajanje mlečne kisline. V blagih primerih acidoze lahko uporabite tudi natrijev citrat peroralno v dnevnem odmerku 4-8 g.V primeru hude acidoze dajemo natrijev bikarbonat intravensko v obliki 4,2% raztopine. Količino 4,2 % raztopine, potrebno za korekcijo acidoze, lahko izračunamo na naslednji način: 0,6 x BE x telesna teža (kg), kjer je BE pomanjkanje puferskih baz (mmol/l). Če ni mogoče določiti premika puferskih baz in izračunati njihovega pomanjkanja, lahko daste 4,2% raztopino sode v količini približno 4 ml / kg. I. E. Tareeva opozarja na dejstvo, da intravensko dajanje raztopine sode v količini več kot 150 ml zahteva posebno previdnost zaradi nevarnosti depresije srčne aktivnosti in razvoja srčnega popuščanja.
Pri uporabi natrijevega bikarbonata se zmanjša acidoza, posledično pa se zmanjša tudi količina ioniziranega kalcija, kar lahko povzroči krče. V zvezi s tem je priporočljivo intravensko dajanje 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata.
Pogosto se uporablja pri zdravljenju hude acidoze. trisamin. Njegova prednost je, da prodre v celico in popravi znotrajcelični pH. Vendar pa mnogi menijo, da je uporaba trisamina kontraindicirana v primerih okvarjenega izločevalnega delovanja ledvic; v teh primerih je možna huda hiperkalemija. Zato trisamin ni dobil široke uporabe kot sredstvo za lajšanje acidoze pri kronični odpovedi ledvic.
Relativne kontraindikacije za infuzijo alkalij so: edem, srčno popuščanje, visoka arterijska hipertenzija, hipernatremija. Pri hipernatremiji se priporoča kombinirana uporaba sode in 5% raztopine glukoze v razmerju 1:3 ali 1:2.
1.8. Zdravljenje arterijske hipertenzije
Prizadevati si je treba za optimizacijo krvnega tlaka, saj hipertenzija močno poslabša prognozo in skrajša pričakovano življenjsko dobo bolnikov s kronično odpovedjo ledvic. Krvni tlak naj bo znotraj 130-150/80-90 mmHg. Umetnost. Pri večini bolnikov s konzervativno stopnjo kronične ledvične odpovedi je arterijska hipertenzija zmerno izražena, tj. sistolični krvni tlak se giblje od 140 do 170 mm Hg. Art. In diastolični - od 90 do 100-115 mm Hg. Umetnost. Maligno arterijsko hipertenzijo pri kronični odpovedi ledvic opazimo redko. Zmanjšanje krvnega tlaka je treba izvajati pod nadzorom diureze in glomerulne filtracije. Če se ti kazalniki znatno zmanjšajo z znižanjem krvnega tlaka, je treba odmerek zdravila zmanjšati.
Zdravljenje bolnikov s kronično odpovedjo ledvic z arterijsko hipertenzijo vključuje:
Omejitev kuhinjske soli v prehrani na 3-5 g na dan, s hudo arterijsko hipertenzijo - na 1-2 g na dan, in takoj, ko se krvni tlak normalizira, je treba povečati porabo soli.
Predpisovanje natriuretikov - furosemid v odmerku 80-140-160 mg na dan, uregita(etakrinska kislina) do 100 mg na dan. Obe zdravili rahlo povečata glomerularno filtracijo. Ta zdravila se uporabljajo v tabletah, za pljučni edem in drugo nujna stanja- intravenozno. V velikih odmerkih lahko ta zdravila povzročijo izgubo in povečanje sluha toksični učinek cefalosporini. Če antihipertenzivni učinek teh diuretikov ni zadosten, se lahko kateri koli od njih kombinira s hipotiazidom (25-50 mg peroralno zjutraj). Vendar je treba hipotiazid uporabiti pri vrednostih kreatinina do 0,25 mmol/l, pri več visoka vsebnost Kreatinin hipotiazid je neučinkovit in tveganje za hiperurikemijo se poveča.
Predpisovanje antihipertenzivnih zdravil s pretežno centralnim adrenergičnim delovanjem - dopegit in klonidin. Dopegit se v centralnem živčnem sistemu pretvori v alfametilnorepinefrin in povzroči znižanje krvnega tlaka s povečanjem depresivnih učinkov paraventrikularnega jedra hipotalamusa in stimulacijo postsinaptičnih α-adrenergičnih receptorjev podolgovate medule, kar vodi do zmanjšanja tonusa. vazomotornih centrov. Dopegit se lahko uporablja v odmerku 0,25 g 3-4 krat na dan, zdravilo poveča glomerularno filtracijo, vendar se njegovo izločanje pri kronični ledvični odpovedi znatno upočasni in njegovi presnovki se lahko kopičijo v telesu, kar povzroča številne neželene učinke. , zlasti depresija centralnega živčnega sistema in zmanjšanje kontraktilnosti miokarda, zato dnevni odmerek ne sme preseči 1,5 g Klonidin stimulira α-adrenergične receptorje centralnega živčnega sistema, kar vodi do zaviranja simpatičnih impulzov iz vazomotorja središče do medularne snovi in medula, kar povzroči znižanje krvnega tlaka. Zdravilo tudi zmanjša vsebnost renina v krvni plazmi. Klonidin je predpisan v odmerku 0,075 g 3-krat na dan; če hipotenzivni učinek ni zadosten, se odmerek poveča na 0,15 mg 3-krat na dan. Priporočljivo je kombinirati dopegit ali klonidin s saluretiki - furosemid, hipotiazid, ki vam omogoča zmanjšanje odmerka klonidina ali dopegita in zmanjšanje neželenih učinkov teh zdravil.
V nekaterih primerih je možna uporaba zaviralcev beta ( anaprilina, obsidan, inderala). Ta zdravila zmanjšajo izločanje renina, njihova farmakokinetika pri kronični odpovedi ledvic ni prizadeta, zato I. E. Tareeva dovoljuje njihovo uporabo v velikih dnevnih odmerkih - do 360-480 mg. Vendar tako veliki odmerki niso vedno potrebni. Da bi se izognili neželenim učinkom, je bolje jemati manjše odmerke (120-240 mg na dan). Terapevtski učinek zdravil se poveča v kombinaciji s saluretiki. Kadar se med zdravljenjem z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta kombinira arterijska hipertenzija s srčnim popuščanjem, je potrebna previdnost.
V odsotnosti hipotenzivnega učinka zgornjih ukrepov je priporočljivo uporabljati periferne vazodilatatorje, saj imajo ta zdravila izrazit hipotenzivni učinek in povečajo ledvični pretok krvi in glomerularno filtracijo. Primerno prazosin(minipress) 0,5 mg 2-3 krat na dan. Zaviralci ACE so posebej indicirani - napa(kaptopril) 0,25-0,5 mg/kg 2-krat na dan. Prednost kapotena in njegovih analogov je njihov normalizacijski učinek na intraglomerularno hemodinamiko.
Pri arterijski hipertenziji, neodzivni na zdravljenje, se zaviralci ACE predpisujejo v kombinaciji s saluretiki in zaviralci beta. Odmerke zdravil zmanjšamo z napredovanjem kronične ledvične odpovedi, stalno spremljamo hitrost glomerulne filtracije in stopnjo azotemije (če prevladuje renovaskularni mehanizem arterijske hipertenzije, se filtracijski tlak in hitrost glomerulne filtracije zmanjšata).
Za lajšanje hipertenzivne krize pri kronični ledvični odpovedi intravensko dajemo furosemid ali verapamil, sublingvalno kaptopril, nifedipin ali klonidin. Če ni učinka zdravljenja z zdravili, se uporabljajo ekstrakorporalne metode za odstranjevanje odvečnega natrija: ultrafiltracija izolirane krvi, hemodializa (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).
Pogosto je večji učinek antihipertenzivne terapije mogoče doseči ne s povečanjem odmerka enega zdravila, temveč s kombinacijo dveh ali treh zdravil, ki delujejo na različne patogenetske povezave hipertenzije, na primer saluretika in simpatikolitika, zaviralca beta in saluretik, centralno delujoče zdravilo in saluretik itd.
1.9. Zdravljenje anemije
Na žalost zdravljenje anemije pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic ni vedno učinkovito. Treba je opozoriti, da večina bolnikov s kronično ledvično odpovedjo zadovoljivo prenaša anemijo z znižanjem ravni hemoglobina celo na 50-60 g / l, saj se razvijejo prilagoditvene reakcije, ki izboljšajo transportno funkcijo kisika v krvi. Glavne smeri zdravljenja anemije pri kronični odpovedi ledvic so naslednje.
1.9.1. Zdravljenje z dodatki železa
Železove pripravke običajno jemljemo peroralno in le v primeru slabe tolerance in gastrointestinalnih motenj jih dajemo intravensko ali intramuskularno. Najpogosteje predpisano ferroplex 2 tableti 3-krat na dan po obroku; feroceron konferenca 2 tableti 3-krat na dan; ferodiplomant, tardiferon(pripravki železa s podaljšanim sproščanjem) 1-2 tableti 1-2 krat na dan ( tabela 4
).
Tabela 4. Peroralni pripravki, ki vsebujejo železovo železo
Dodatke železa je treba odmerjati na podlagi dejstva, da je minimalni učinkoviti dnevni odmerek železovega železa za odraslega 100 mg, največji ustrezen dnevni odmerek pa 300-400 mg. Zato je treba zdravljenje začeti z minimalnimi odmerki, nato pa postopoma, če zdravila dobro prenašamo, odmerek povečati do največjega primernega. Dnevni odmerek jemljemo v 3-4 odmerkih, zdravila s podaljšanim sproščanjem pa 1-2 krat na dan. Dodatke železa jemljemo 1 uro pred obroki ali ne prej kot 2 uri po obroku. Skupno trajanje zdravljenja s peroralnimi zdravili je najmanj 2-3 mesece, pogosto pa tudi do 4-6 mesecev, kar je potrebno za polnjenje depoja. Po doseganju ravni hemoglobina 120 g / l se jemanje zdravila nadaljuje vsaj 1,5-2 meseca, v prihodnosti je možen prehod na vzdrževalne odmerke. Vendar pa seveda običajno ni mogoče normalizirati ravni hemoglobina zaradi ireverzibilnosti patološkega procesa, ki je v ozadju kronične odpovedi ledvic.
1.9.2. Androgensko zdravljenje
Androgeni aktivirajo eritropoezo. Moškim so predpisani v relativno velikih odmerkih - testosteron intramuskularno 400-600 mg 5% raztopine enkrat na teden; Sustanon, testenat intramuskularno 100-150 mg 10% raztopine 3-krat na teden.
1.9.3. Zdravljenje z zdravilom Recormon
Rekombinantni eritropoetin – Recormon se uporablja za zdravljenje pomanjkanja eritropoetina pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic. Ena ampula zdravila za injiciranje vsebuje 1000 ie. Zdravilo se daje samo subkutano, začetni odmerek je 20 ie / kg 3-krat na teden, nato pa, če ni učinka, se število injekcij poveča za 3 injekcije vsak mesec. Največji odmerek je 720 enot/kg na teden. Po povečanju hematokrita za 30-35% je predpisan vzdrževalni odmerek, ki je enak polovici odmerka, pri katerem se je hematokrit povečal, zdravilo se daje v intervalih 1-2 tednov.
Stranski učinki Recormon: zvišan krvni tlak (v primeru hude arterijske hipertenzije se zdravilo ne uporablja), povečano število trombocitov, pojav gripi podobnega sindroma na začetku zdravljenja ( glavobol, bolečine v sklepih, omotica, šibkost).
Zdravljenje z eritropoetinom je trenutno najučinkovitejša metoda zdravljenja anemije pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic. Ugotovljeno je bilo tudi, da ima zdravljenje z eritropoetinom pozitiven učinek na delovanje številnih endokrinih organov (F. Kokot, 1991): aktivnost renina se zmanjša, raven aldosterona v krvi se zmanjša, raven atrijskega natriuretičnega faktorja v v krvi se zvišajo, znižajo se tudi ravni rastnega hormona, kortizola, prolaktina, ACTH, pankreasnega polipeptida, glukagona, gastrina, poveča se izločanje testosterona, kar ob znižanju prolaktina pozitivno vpliva na spolna funkcija moški.
1.9.4. Transfuzija rdečih krvničk
Transfuzijo eritrocitov opravimo v primerih hude anemije (raven hemoglobina pod 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitaminska terapija
Priporočljivo je uporabljati uravnoteženo multivitaminski kompleksi(undevit, oligovit, duoovit, dekamevit, fortevit itd.).
1.10. Zdravljenje uremične osteodistrofije
1.10.1. Ohranjanje blizu normalno raven kalcija in fosforja v krvi
Običajno so ravni kalcija v krvi nizke, ravni fosforja pa visoke. Bolniku predpišemo dodatke kalcija v obliki najlažje absorbiranega kalcijevega karbonata v dnevnem odmerku 3 g pri glomerulni filtraciji 10-20 ml/min in približno 5 g na dan pri glomerulni filtraciji manj kot 10. ml/min.
Zmanjšati je treba tudi vnos fosfatov s hrano (najdemo jih predvsem v živilih, bogatih z beljakovinami) in predpisati zdravila, ki zmanjšajo absorpcijo fosfatov v črevesju. Almagel je priporočljivo jemati 10 ml 4-krat na dan, vsebuje aluminijev hidroksid, ki s fosforjem tvori netopne spojine, ki se ne absorbirajo v črevesju.
1.10.2. Zatiranje čezmerno delujočih obščitničnih žlez
Ta princip zdravljenja poteka z jemanjem kalcija peroralno (na podlagi principa povratne informacije zavira delovanje obščitničnih žlez), pa tudi z jemanjem zdravil. vitamin D- olje oz alkoholna raztopina vitamin D (ergokalciferol) v dnevnem odmerku od 100.000 do 300.000 IE; bolj učinkovit vitamin D 3(Oxidevit), ki je predpisan v kapsulah po 0,5-1 mcg na dan.
Pripravki vitamina D bistveno povečajo absorpcijo kalcija v črevesju in povečajo njegovo raven v krvi, kar zavira delovanje obščitničnih žlez.
Blizu vitamina D, vendar ima bolj energijski učinek tahistin- 10-20 kapljic 0,1% oljne raztopine 3-krat na dan peroralno.
Ko se raven kalcija v krvi poveča, se odmerek zdravil postopoma zmanjšuje.
Pri napredovali uremični osteodistrofiji se lahko priporoči subtotalna paratiroidektomija.
1.10.3. Zdravljenje z osteokvinom
IN Zadnja leta pojavilo se je zdravilo osteokin(ipriflavon) za zdravljenje osteoporoze katerega koli izvora. Predlagani mehanizem njegovega delovanja je zaviranje resorpcije kosti s krepitvijo delovanja endogenega kalcitonina in izboljšanjem mineralizacije zaradi zadrževanja kalcija. Zdravilo je predpisano v odmerku 0,2 g 3-krat na dan v povprečju 8-9 mesecev.
1.11. Zdravljenje infekcijskih zapletov
Pojav infekcijskih zapletov pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic vodi do močan upad delovanje ledvic. Če pri nefrološkem bolniku pride do nenadnega padca glomerulne filtracije, je treba najprej izključiti možnost okužbe. Pri izvajanju antibakterijske terapije je treba upoštevati potrebo po zmanjšanju odmerkov zdravil ob upoštevanju okvare izločevalne funkcije ledvic in nefrotoksičnosti številnih antibakterijska sredstva. Najbolj nefrotoksični antibiotiki so aminoglikozidi (gentamicin, kanamicin, streptomicin, tobramicin, brulamicin). Kombinacija teh antibiotikov z diuretiki poveča možnost toksičnih učinkov. Tetraciklini so zmerno nefrotoksični.
Naslednji antibiotiki niso nefrotoksični: kloramfenikol, makrolidi (eritromicin, oleandomicin), oksacilin, meticilin, penicilin in druga zdravila iz skupine penicilina. Ti antibiotiki se lahko predpišejo običajnih odmerkih. Pri okužbah sečil imajo prednost tudi cefalosporini in penicilini, ki jih izločajo tubuli, kar zagotavlja njihovo zadostno koncentracijo tudi ob zmanjšanju glomerularne filtracije ( tabela 5 ).
Nitrofuranske spojine in pripravki nalidiksične kisline se lahko predpisujejo za kronično odpoved ledvic le v latentni in kompenzirani fazi.
Tabela 5. Odmerki antibiotikov za različne stopnje odpoved ledvic
| Zdravilo | Enkrat | Intervali med injekcijami |
|||
| več kot 70 | 20-30 | 20-10 | manj kot 10 |
||
| Gentamicin | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Opomba: v primeru izrazite okvare ledvične funkcije uporaba aminoglikozidov (gentamicin, kanamicin, streptomicin) ni priporočljiva.
2. Osnovna načela zdravljenja končne kronične ledvične odpovedi
2.1. Način
Režim za bolnike s končno kronično odpovedjo ledvic mora biti čim bolj nežen.
2.2. Medicinska prehrana
V terminalni fazi kronične ledvične odpovedi s hitrostjo glomerularne filtracije 10 ml/min in manj ter z ravnijo sečnine v krvi več kot 16,7 mmol/l z hudi simptomi pri zastrupitvi je predpisana dieta št. 7 z omejitvijo beljakovin na 0,25-0,3 g / kg, skupaj 20-25 g beljakovin na dan, 15 g beljakovin mora biti popolna. Priporočljivo je tudi uživanje esencialnih aminokislin (predvsem histidina, tirozina), njihovih keto analogov in vitaminov.
Načelo terapevtskega učinka nizkoproteinske diete je predvsem v tem, da se v primeru uremije, nizke vsebnosti aminokislin v plazmi in nizkega vnosa beljakovin s hrano dušik sečnine v telesu porabi za sintezo esencialnih aminokislin. in beljakovine. Dieta, ki vsebuje 20-25 g beljakovin, je predpisana bolnikom s kronično odpovedjo ledvic le za omejen čas - 20-25 dni.
Z znižanjem koncentracije sečnine in kreatinina v krvi se pri bolnikih zmanjšajo zastrupitve in dispeptični simptomi, poveča se občutek lakote, začnejo izgubljati telesno težo. V tem obdobju bolniki preidejo na dieto, ki vsebuje 40 g beljakovin na dan.
Možnosti diete z nizko vsebnostjo beljakovin po A. Dolgodvorovu(beljakovine 20-25 g, ogljikovi hidrati - 300-350 g, maščobe - 110 g, kalorije - 2500 kcal):
Ločeno bolnikom dajemo histidin v odmerku 2,4 g na dan.
Možnosti diete z nizko vsebnostjo beljakovin po S. I. Ryabovu(beljakovine - 18-24 g, maščobe - 110 g, ogljikovi hidrati - 340-360 g, natrij - 20 mmol, kalij - 50 mmol, kalcij 420 mg, fosfor - 450 mg).
Pri vsaki možnosti bolnik prejme 30 g masla, 100 g sladkorja, 1 jajce, 50-100 g marmelade ali medu, 200 g kruha brez beljakovin na dan. Viri aminokislin v prehrani so jajca, sveža zelenjava, sadje, poleg tega se daje 1 g metionina na dan. Dovoljeno je dodajanje začimb: Lovorjev list, cimet, nageljnove žbice. Lahko pijete majhno količino suhega grozdnega vina. Meso in ribe so prepovedani.
| 1. možnost | 2. možnost |
| Prvi zajtrk Kosilo Večerja Večerja | Prvi zajtrk Kosilo Večerja Večerja |
N.A. Ratner predlaga uporabo krompirjeve diete kot diete z nizko vsebnostjo beljakovin. Hkrati se visoka vsebnost kalorij doseže z živili brez beljakovin - ogljikovimi hidrati in maščobami ( tabela 6 ).
Tabela 6. Krompirjeva dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Skupaj | ||||||||
Dieto bolniki dobro prenašajo, vendar je kontraindicirana, če obstaja nagnjenost k hiperkalemiji.
S. I. Ryabov je razvil različice diete št. 7 za bolnike s kronično odpovedjo ledvic, ki so na hemodializi. Ta dieta je bila razširjena zaradi izgube aminokislin med hemodializo, zato S.I. Ryabov predlaga vključitev majhne količine mesa in rib v prehrano (do 60-70 g beljakovin na dan med hemodializo).
| 1. možnost | 2. možnost | 3. možnost |
| Zajtrk
Večerja | Zajtrk
| Zajtrk Večerja
|
Obetaven dodatek k dieti z nizko vsebnostjo beljakovin je uporaba sorbentov, kot v konzervativni fazi kronične odpovedi ledvic: oksiceluloza v začetnem odmerku 40 g, ki mu sledi povečanje odmerka na 100 g na dan; škrob 35 g dnevno 3 tedne; polialdehid "poliakromen" 40-60 g na dan; karbolen 30 g na dan; enterodeza; premog enterosorbenti.
Na voljo so tudi popolnoma brezbeljakovinske diete (4-6 tednov) z vnosom samo esencialnih kislin ali njihovih keto analogov (ketosteril, ketoperlen) iz dušikovih snovi. Pri takšnih dietah se najprej zmanjša vsebnost sečnine, nato pa sečne kisline, metilgvanidina in v manjši meri kreatinina, lahko se poveča raven hemoglobina v krvi.
Težava pri dieti z nizko vsebnostjo beljakovin je predvsem v tem, da je treba izključiti ali močno omejiti živila, ki vsebujejo rastlinske beljakovine: kruh, krompir, žita. Zato morate jesti kruh z nizko vsebnostjo beljakovin iz pšeničnega ali koruznega škroba (100 g takega kruha vsebuje 0,78 g beljakovin) in umetno sago (0,68 g beljakovin na 100 g izdelka). Sago se uporablja namesto različnih žit.
2.3. Nadzor nad dajanjem tekočine
V terminalnem stadiju kronične ledvične odpovedi, ko je hitrost glomerulne filtracije manjša od 10 ml/min (ko bolnik ne more izločiti več kot 1 l urina na dan), moramo vnos tekočine uravnavati glede na diurezo (300-500 ml). se doda količini urina, izločenega prejšnji dan).
2.4. Aktivne metode zdravljenja kronične odpovedi ledvic
V kasnejših fazah kronične ledvične odpovedi so konzervativne metode zdravljenja neučinkovite, zato se v terminalni fazi kronične ledvične odpovedi izvajajo aktivne metode zdravljenja: kontinuirana peritonealna dializa, programska hemodializa, presaditev ledvice.
2.4.1. Peritonealna dializa
Ta metoda zdravljenja bolnikov s kronično odpovedjo ledvic je sestavljena iz vnosa posebne raztopine dializata v trebušno votlino, v katero zaradi koncentracijskega gradienta skozi mezotelne celice peritoneja difundirajo različne snovi v krvi in telesnih tekočinah.
Pri obeh se lahko uporablja peritonealna dializa zgodnja obdobja terminalni fazi in v zadnjih obdobjih, ko hemodializa ni mogoča.
Mehanizem peritonealne dialize je, da ima peritoneum vlogo dializne membrane. Učinkovitost peritonealne dialize ni nižja od učinkovitosti hemodialize. Za razliko od hemodialize lahko s peritonealno dializo zmanjšamo tudi vsebnost srednje molekulskih peptidov v krvi, saj ti difundirajo skozi peritonej.
Tehnika peritonealne dialize je naslednja. Izvedemo spodnjo laparotomijo in vstavimo Tenckhoffov kateter. Konec katetra, preluknjan za 7 cm, se namesti v medenično votlino, drugi konec se skozi protiodprtino odstrani iz sprednje trebušne stene, v zunanji konec katetra pa se vstavi adapter, ki je povezan v posodo z raztopino dializata. Za peritonealno dializo se uporabljajo raztopine dializata, pakirane v dvolitrske plastične vrečke, ki vsebujejo natrijeve, kalcijeve, magnezijeve, laktatne ione v odstotkih, ki so enaki njihovi vsebnosti v normalni krvi. Raztopino zamenjamo 4-krat na dan - ob 7, 13, 18, 24 urah.Tehnična enostavnost menjave raztopine omogoča bolnikom, da to storijo sami po 10-15 dneh usposabljanja. Bolniki zlahka prenašajo postopek peritonealne dialize, hitro se počutijo bolje, zdravljenje pa lahko poteka doma. Tipična raztopina dializata je pripravljena z 1,5-4,35% raztopino glukoze in vsebuje natrij 132 mmol/L, klor 102 mmol/L, magnezij 0,75 mmol/L, kalcij 1,75 mmol/L.
Učinkovitost peritonealne dialize, ki se izvaja 3-krat tedensko v trajanju 9 ur, je glede odstranitve sečnine, kreatinina, korekcije elektrolitskega in acidobazičnega stanja primerljiva s hemodializo, ki se izvaja trikrat tedensko po 5 ur.
Absolutne kontraindikacije ne za peritonealno dializo. Relativne kontraindikacije: okužba v sprednji trebušni steni, nezmožnost bolnika slediti dieti z visoko vsebnostjo beljakovin (takšna dieta je potrebna zaradi znatnih izgub albumina z raztopino dializata - do 70 g na teden).
2.4.2. Hemodializa
Hemodializa je glavna metoda zdravljenja bolnikov z akutno odpovedjo ledvic in kronično odpovedjo ledvic, ki temelji na difuziji sečnine, kreatinina, sečne kisline, elektrolitov in drugih snovi, ki se med uremijo zadržujejo v krvi, v raztopino dializata skozi prosojno membrano. . Hemodializa se izvaja z aparatom »umetna ledvica«, ki je sestavljen iz hemodializatorja in naprave, s pomočjo katere se pripravi dializatna raztopina in dovaja v hemodializator. V hemodializatorju poteka proces difuzije različnih snovi iz krvi v raztopino dializata. Naprava "umetna ledvica" je lahko individualna za hemodializo za enega bolnika ali večnamenska, ko se postopek izvaja hkrati za 6-10 bolnikov. Hemodializo lahko izvajamo v bolnišnici pod nadzorom medicinskega osebja, v hemodializnem centru ali kot v nekaterih državah doma (home dializa). Z ekonomskega vidika je boljša domača hemodializa, omogoča pa tudi popolnejšo socialno in psihološko rehabilitacijo bolnika.
Raztopino dializata izberemo individualno glede na vsebnost elektrolitov v bolnikovi krvi. Glavne sestavine raztopine dializata so naslednje: natrij 130-132 mmol / l, kalij - 2,5-3 mmol / l, kalcij - 1,75-1,87 mmol / l, klor - 1,3-1,5 mmol / l. Poseben dodatek magnezija v raztopino ni potreben, saj je raven magnezija v vodi iz pipe blizu vsebnosti v plazmi bolnika.
Za izvajanje hemodialize v daljšem časovnem obdobju je potreben stalen zanesljiv dostop do arterijskih in venskih žil. V ta namen je Scribner predlagal arteriovenski shunt - metodo povezovanja radialne arterije in ene od ven podlakti s teflonosilastikom. Pred hemodializo se zunanji konci šanta povežejo s hemodializatorjem. Razvita je bila tudi metoda Vreshia - ustvarjanje subkutane arteriovenske fistule.
Hemodializa običajno traja 5-6 ur in se ponovi 2-3 krat na teden (programirana, stalna dializa). Indikacije za pogostejšo hemodializo se pojavijo, ko se poveča uremična zastrupitev. S hemodializo lahko bolniku s kronično odpovedjo ledvic podaljšate življenje za več kot 15 let.
Kronični program hemodialize je indiciran za bolnike s končno kronično odpovedjo ledvic, stare od 5 let (telesna teža nad 20 kg) do 50 let, ki trpijo zaradi kroničnega glomerulonefritisa, primarnega kronični pielonefritis, sekundarni pielonefritis displastičnih ledvic, prirojene oblike ureterohidronefrozo brez znakov aktivne okužbe ali masivne bakteriurije, privolitev v hemodializo in kasnejšo presaditev ledvice. Trenutno se hemodializa izvaja tudi za diabetično glomerulosklerozo.
Kronična hemodializa se začne z naslednjimi kliničnimi in laboratorijskimi kazalci:
- hitrost glomerularne filtracije manj kot 5 ml / min;
- efektivni ledvični pretok krvi je manjši od 200 ml/min;
- vsebnost sečnine v krvni plazmi je več kot 35 mmol / l;
- vsebnost kreatinina v krvni plazmi več kot 1 mmol / l;
- vsebnost "srednjih molekul" v krvni plazmi je večja od 1 enote;
- vsebnost kalija v krvni plazmi več kot 6 mmol / l;
- znižanje standardne vrednosti bikarbonata v krvi pod 20 mmol/l;
- pomanjkanje puferskih baz več kot 15 mmol / l;
- razvoj vztrajne oligoanurije (manj kot 500 ml na dan);
- začetni pljučni edem zaradi prekomerne hidracije;
- fibrinozni ali manj pogosto eksudativni perikarditis;
- znaki naraščajoče periferne nevropatije.
Absolutne kontraindikacije za kronično hemodializo so:
- srčna dekompenzacija s kongestijo v sistemskem in pljučnem obtoku, ne glede na ledvično bolezen;
- nalezljive bolezni katera koli lokacija z aktivnim vnetnim procesom;
- onkološke bolezni katere koli lokalizacije;
- tuberkuloza notranjih organov;
- razjeda prebavil v akutni fazi;
- huda poškodba jeter;
- duševna bolezen s negativen odnos na hemodializo;
- hemoragični sindrom katerega koli izvora;
- maligna arterijska hipertenzija in njene posledice.
Med kronično hemodializo mora prehrana bolnikov vsebovati 0,8-1 g beljakovin na 1 kg telesne teže, 1,5 g kuhinjske soli, največ 2,5 g kalija na dan.
Pri kronični hemodializi so možni naslednji zapleti: napredovanje uremične osteodistrofije, epizode hipotenzije zaradi prekomerne ultrafiltracije, okužba z virusnim hepatitisom, suppuration v območju šanta.
2.4.3. Presaditev ledvice
Presaditev ledvice je optimalna metoda zdravljenja kronične odpovedi ledvic, ki je sestavljena iz zamenjave ledvice, poškodovane zaradi ireverzibilnega patološkega procesa, z nespremenjeno ledvico. Izbor ledvice darovalca poteka po antigenskem sistemu HLA, najpogosteje se vzame ledvica enojajčnim dvojčkom, staršem bolnika, v nekaterih primerih pa tudi ljudem, ki so umrli v nesreči in so z bolnikom kompatibilni po sistem HLA.
Indikacije za presaditev ledvice: I in P obdobja terminalna faza kronične odpovedi ledvic. Presaditev ledvice ni priporočljiva pri osebah, starejših od 45 let, pa tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, saj imajo zmanjšano preživetje po presajeni ledvici.
Uporaba aktivnih metod zdravljenja - hemodializa, peritonealna dializa, presaditev ledvice - je izboljšala prognozo pri terminalni kronični odpovedi ledvic in podaljšala življenje bolnikov za 10-12 in celo 20 let.
Kronična ledvična odpoved (CRF) je patološko stanje ledvic, za katero je značilno napredovanje in hude posledice. Pomembno je pravilno določiti bolnikovo stopnjo odpovedi ledvic, saj to določa izbiro zdravljenja. Značilne pritožbe in zunanji znaki ter rezultati posebnih laboratorijskih testov nam omogočajo presojo resnosti bolnikovega stanja.
Kako in zakaj se razvije odpoved ledvic
Ledvice so parni organi urinarnega sistema. Glavna naloga organov je čiščenje krvi metabolitov (presnovnih stranskih produktov) s tvorbo primarnega in nato sekundarnega (končnega) urina.
Primarni urin se pogosto imenuje glomerularni ali ledvični filtrat.
Celice, imenovane nefroni, ki se nahajajo v eni ledvici, so odgovorne za proizvodnjo urina. zdrava oseba jih je vsaj milijon.
Primarni urin nastane s filtriranjem krvi v glomerulu, končni urin pa nastane v tubulu nefrona z reabsorpcijo hranilnih snovi iz filtrata v krvni obtok.
Mehanizem razvoja kronične odpovedi ledvic se začne z zmanjšanjem števila nefronov.
Če je ledvica zdrava, ni treba, da vsi nefroni delujejo hkrati. Tretjina funkcionalnih celic se spopada s filtracijo urina. Posledično se kronična ledvična odpoved razvije, ko v ledvicah ostane manj kot 30 % delujočih nefronov.
Smrt nefrona je posledica kroničnih ledvičnih ali ekstrarenalnih patologij. Tej vključujejo:
- avtoimunsko vnetje ledvičnih glomerulov (glomerulonefritis);
- dolgotrajni infekcijski nefritis;
- glomeruloskleroza zaradi diabetesa mellitusa, hude poškodbe jeter, vaskularne patologije;
- prirojene anomalije strukture ledvic;
- sistemske bolezni (amiloidoza, vaskulitis, psoriaza itd.);
- policistična bolezen ledvic itd.
Število nefronov se zmanjša pod vplivom dolgotrajne uporabe nekaterih zdravil, alkohola, drog, nikotina.
Pri starejših je tveganje za nastanek kronične ledvične odpovedi večje kot pri mladih, saj se število nefronov po štiridesetem letu postopoma zmanjšuje (za približno 10.000 na leto). Tako do 60. leta starosti atrofira petina delujočih ledvičnih celic, do 80. leta pa okoli 40 %. Če pa je oseba zdrava, so preostali nefroni dovolj za polno delovanje ledvic.
Starost ni vzrok za kronično ledvično odpoved, je pa lahko dejavnik, ki k temu prispeva.
Stopnje razvoja bolezni glede na hitrost glomerulne filtracije
Kronična odpoved ledvic se razvija dolgo časa - od enega leta do 15 let.. Hitrost procesa je odvisna od bolezni, ki je sprožila patološki mehanizem, življenjski slog in sočasne patologije. Prej ko je bolezen odkrita, bolj učinkovito je konzervativno zdravljenje.
Glavni parameter za določanje resnosti kronične ledvične odpovedi je hitrost glomerulne filtracije (GFR). Glede na ta kazalnik obstaja pet stopenj (stopenj, stopenj) razvoja bolezni, od katerih ima vsaka značilne simptomatske in klinične manifestacije.
GFR je indikator količine glomerularnega filtrata, ki nastane na enoto časa. Vendar primarnega urina za analizo ni mogoče vzeti, zato se GFR izračuna z očistkom snovi, ki jih izločajo ledvice.
Ledvični očistek je volumen plazme, ki ga ledvice očistijo v eni minuti. V klinični praksi se najpogosteje preučuje hitrost izločanja kreatinina. Da bi to naredili, bolnik daruje urin (dvakrat v eni uri ali čez dan - po izbiri zdravnika). Laboratorij določa minutne vrednosti kreatinina. Poleg tega se na dan darovanja urina bolniku vzame kri iz vene, da se določi raven kreatinina v plazmi. To je potrebno za izračun GFR.
Tabela: norme hitrosti glomerularne filtracije
Z normalnim GFR ledvice očistijo vso človekovo kri v približno 30 minutah, kar se zgodi 58–62-krat na dan.
Prva stopnja
Zanj je značilna odsotnost simptomov kronične odpovedi ledvic, saj je GFR v mejah normale (90 ml / min in več). Toda na tej stopnji že obstaja ledvična ali ekstrarenalna bolezen, ki škodljivo vpliva na nefrone. Tudi med pregledom je težko sumiti na razvoj kronične odpovedi ledvic, saj so pritožbe in nenormalnosti v testih povezane z kronična bolezen predhodno diagnosticirane bolnikove ledvice.
Nevarnost začetne stopnje je, da če ostane neprepoznana, vodi do poslabšanja bolezni.
Kaj se zgodi v drugi fazi
GFR se zmerno zmanjša (60–89 ml/min). Pojavijo se simptomi zastrupitve:
- stalna utrujenost;
- zaspanost;
- zmanjšan apetit;
- potenje;
- slabost;
- suha usta;
- glavobol postane pogostejši.
Običajno psihične vaje v drugi fazi kronična ledvična odpoved povzroči hudo utrujenost in znatno fizično nelagodje, saj prispevajo k povečanju ravni beljakovinskih metabolitov v krvi
Lahko se rahlo poveča količina izločenega urina na dan, pa tudi spremembe parametrov testa. Na primer, pri biokemičnem krvnem testu se poveča raven produktov presnove dušika (kreatinin, sečnina, dušik). Splošni test urina lahko pokaže sledi beljakovin.
Tretja stopnja
GFR se giblje od 30 do 59 ml/min. Splošni simptomi postanejo izraziti. Poveča se toksični učinek beljakovinskih presnovkov na telo, ki ne zapustijo krvnega obtoka pravočasno in v zadostnih količinah. Izmenjava kalcija in fosforja je motena. Nefrogena anemija se razvije, ko se število rdečih krvnih celic zmanjša.
CRF skrajša življenjsko dobo rdečih krvnih celic in izzove žilne krvavitve, kar prispeva k razvoju anemije
Bolnik pogosteje urinira, količina izločenega urina na dan doseže 2,3–2,5 litra (norma za odrasle je od 0,8 do 1,8 litra). Razvijati se začne acidoza (povečana kislost telesa). Pojavi se žeja. Možne so motnje prebavnega trakta. Možno je, da se krvni tlak občasno poveča do kritičnih vrednosti.
Značilnosti četrte stopnje
Ko GFR pade na 15–29 ml/min, se razvijejo resni zapleti:
- zaradi neravnovesja kalija in kalcija v krvi se pojavijo krči in trzanje mišic;
- anemija se poveča;
- elastičnost kože je oslabljena in pojavi se zlatenica;
- slabost in napenjanje postanejo stalni spremljevalci;
- bolnik izgubi težo;
- poveča se dovzetnost za virusno-bakterijske bolezni, ki jih je kasneje težko zdraviti.
Na četrti stopnji je bolnikova delovna sposobnost izgubljena. Ne govorimo o nevarnosti le za zdravje, ampak tudi za življenje. Bolnik potrebuje tako simptomatsko kot nadomestno zdravljenje z zdravili.
Tudi z pravilno zdravljenje V predzadnji fazi je odpoved ledvic neizogibna. Cilj terapije je zagotoviti, da se to zgodi čim pozneje in da simptomi ne povzročajo večjega neugodja.
Manifestacije pete stopnje
Peto (končno, končno) stopnjo diagnosticiramo, ko GFR pade pod 15 ml / min. Ledvice ne morejo več čistiti krvi in odstranjevati toksinov. Urin skoraj ne nastaja, uremija (povečana količina dušikovih snovi) postane kritična. Vsi prej našteti simptomi se poslabšajo. Prizadeta sta srce in ožilje. Bolnik potrebuje hemodializo. V nasprotnem primeru je razvoj uremične kome in smrti neizogiben.
Hemodializa je metoda čiščenja krvi zunaj ledvic s pomočjo posebne opreme. Lahko se izvaja doma, vendar mora bolnik za to kupiti posebno opremo. V večini primerov se izvaja v kliniki.
Pri končni fazi kronične odpovedi ledvic se hemodializa izvaja trikrat na teden.
Presaditev ledvice priporočajo bolnikom s končno odpovedjo ledvic, vendar ne vsem.
Ločena klasifikacija zadnje stopnje kronične odpovedi ledvic nam omogoča določitev taktike zdravljenja.
Tabela: stopnje terminalne kronične odpovedi ledvic in zdravljenje s presaditvijo
| stopnja | Manifestacije | Presaditev ledvice darovalca |
| jaz | Urin se proizvaja, vendar v zmanjšani količini (0,3–0,9 l na dan). | Prikazano |
| II |
| Možno |
| III |
| Obstaja veliko tveganje, da bolnik ne bo preživel operacije, zato je verjetno, da presaditev ne bo priporočljiva |
| IV |
| Izključeno |
Napredovanje bolezni in raven kreatinina
Kreatinin je pomembna sestavina energijskih reakcij v telesu. Nastaja v mišičnem tkivu, nato vstopi v kri. Izloča se samo z urinom, zato je njegova raven v krvi pokazatelj delovanja ledvic.
Spremembe v ravni kreatinina v krvi so zanesljiv pokazatelj kronične odpovedi ledvic. Višji kot je ta indikator, hujša je oblika bolezni.
Glede na raven endogenega kreatinina ločimo tri stopnje napredovanja kronične odpovedi ledvic - latentno, azotemično in uremično, od katerih je vsaka razdeljena na dve fazi (po S.I. Ryabovu). Ta razvrstitev je v korelaciji s stopnjami glede na GFR in obdobji razvoja kronične ledvične odpovedi (po N.A. Lopatkinu in I.N. Kuchinskyju).
Tabela: razmerje med različnimi klasifikacijami kronične ledvične odpovedi in načeli zdravljenja
| Obdobja razvoja po N.A. Lopatkinu | stopnje SCF | Stopnje po kreatininu (razvrstitev po Ryabovu) in % GFR v primerjavi z normalno | Serumski kreatinin (µmol/l) | Načela zdravljenja | |
| Latentna - delovanje ledvic ni oslabljeno, ni očitnih simptomov | najprej | Latentno | Faza A (GFR - normalno) | Manj kot 0,104, kar je normalno |
|
| Faza B (GFR je normalna ali zmanjšana za največ 50%) | |||||
| Kompenzirano (poliurično) - rezultati testa se razlikujejo od norme. Okvarjeno delovanje ledvic kompenzirajo drugi organi | drugič | Azotemični | Faza A (GFR 20–50 %) | 0,105–0,176 |
|
| Tretjič | Faza B (GFR 10–20 %) | 0,177–0,351 | -//- | ||
| Uremic | Faza A (GFR 5–10 %) | ||||
| Intermitentno (dekompenzirano) - obstajajo znatna odstopanja v preiskavah krvi in urina. Pacientovo zdravstveno stanje je slabo, njegovo stanje pa je resno. | Četrtič | Faza B (GFR manj kot 5%) | 0,352 - 0,440 |
|
|
| Terminal - ledvice se ne morejo spopasti s funkcijo razstrupljanja, bolnikovo stanje je izjemno resno. Brez ustreznega zdravljenja pride do uremične kome. | Petič | Več kot 0,440 |
|
||
Napoved
Čim prej se odkrije kronična ledvična odpoved, bolj ugodna je prognoza. V latentnih in kompenziranih fazah je upravičeno konzervativno zdravljenje, ki je bolj usmerjeno proti bolezni, ki izzove razvoj kronične odpovedi ledvic in ohranja funkcionalno sposobnost preživetja ledvic.
Intermitentna stopnja vključuje kompleksno zdravljenje z zdravili, vendar na tej stopnji postane jasno, da se smrti ledvic ni mogoče izogniti. Posledično se razvije končna odpoved ledvic, ki zahteva vseživljenjsko hemodializo ali presaditev organa darovalca.
Redna dializa podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnika v povprečju za 12–15 let. Postopek je odrešitev za bolnike s kronično odpovedjo ledvic, vendar ima stranske učinke:
- razvije se hipotenzija (zmanjšan krvni tlak);
- žile so poškodovane, kar poveča tveganje za trombozo in možgansko kap;
- ostrina vida se zmanjša;
- razvije se osteoporoza (kalcij in fosfor se izpereta iz kosti);
- pojavijo se nevrološke motnje;
- redko - zračna embolija, krvavitev.
Tudi presaditev ledvice ne zagotavlja bistvenega podaljšanja bolnikovega življenja. To je posledica zapletenosti postopka in nekaterih značilnosti:
- obstaja nevarnost zavrnitve presajenega organa, tudi če je darovalec krvni sorodnik;
- po operaciji lahko pride do okužbe ali krvavitve;
- če je ledvica presajena od umrlega darovalca, trajanje njenega delovanja v večini primerov ne presega deset let;
- Organ živega darovalca lahko zdrži 20 let ali več.
Po presaditvi ledvice je pričakovana življenjska doba bolnika v veliki meri odvisna od komplijanse zdravniška priporočila po načinu življenja, prehrani, preventivni pregled in zdravljenje.
Stopnje napredovanja kronične ledvične odpovedi določata dva ključna parametra: hitrost glomerularne filtracije in raven kreatinina v krvi. Z napredovanjem patologije se prvi indikator zmanjša, drugi pa se poveča. Klinična slika dopolnjujejo značilne pritožbe. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične odpovedi omogoča zaustavitev ali upočasnitev napredovanja bolezni s konzervativnim zdravljenjem, kar je v kasnejših fazah nemogoče.
RCHR ( republiški center razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013
Kronična odpoved ledvic, neopredeljena (N18.9)
Nefrologija
splošne informacije
Kratek opis
kronična odpoved ledvic- sindrom nepopravljivo škodo vse mesece ali leta trajajoče ledvične funkcije, ki vodijo do motenj presnove vode, elektrolitov, dušika in drugih vrst, ki nastanejo zaradi razvoja skleroze ledvičnega tkiva zaradi različnih ledvičnih bolezni.
CKD- okvara ledvic (mikroalbuminurija več kot 30 mg / dan, hematurija) ali zmanjšanje njihovega delovanja za 3 mesece ali več. Opredelitev in klasifikacijo kronične ledvične bolezni so leta 2002 uvedli Nacionalna ledvična fundacija, Nacionalna ledvična fundacija (NKF) in Pobuda za kakovost rezultatov bolezni ledvic (KDOQI).
Nadaljnja razprava o protokolu poteka v skladu z novo klasifikacijo KLB.
I. UVODNI DEL
Ime protokola: Kronična ledvična odpoved (CRF)
Koda protokola:
Kode ICD:
N18 Kronična odpoved ledvic
N18.0 Končna ledvična bolezen
N18.8 Drugi znaki kronične odpovedi ledvic
N18.9 Kronična odpoved ledvic, neopredeljena
N19 Ledvična odpoved, neopredeljena
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
BP - krvni tlak
BB - blokatorji beta-adrenergičnih receptorjev
CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov
ARB - zaviralci angiotenzinskih receptorjev
PEM – beljakovinsko-energijska podhranjenost
VARMS - prirojene anomalije urinarnega sistema
GP - splošni zdravnik
HD - hemodializa
HDF - hemodiafiltracija
GF - hemofiltracija
RRT - nadomestno ledvično zdravljenje
Zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze
IP - umetna ledvica
MI - miokardni infarkt
MSRT - metode nadomestnega ledvičnega zdravljenja
TIBC - skupna sposobnost vezave železa v serumu
ACVA - akutna motnja možganska cirkulacija
AKI - akutna odpoved ledvic
BCC - volumen cirkulirajoče krvi
PTH - paratiroidni hormon
GFR - hitrost glomerularne filtracije
ESRD - končna odpoved ledvic
EPO - eritropoetin
CKD - kronična ledvična bolezen
CRF - kronična odpoved ledvic
CAPD - kontinuirana ambulantna peritonealna dializa
CRF - kronična odpoved ledvic
HB - hemoglobin
Ca-P - presnova fosforja in kalcija
Kt/V - parametri dializne ustreznosti
URR - preostala frakcija sečnine
Datum razvoja protokola- leto 2013
Kategorija bolnika: Bolniki, stari 18 let in več, s kronično ledvično odpovedjo, ki je posledica diabetične nefropatije, hipertenzivne nefroangioskleroze, primarne in/ali sekundarne bolezni ledvic (glomerularna, tubulointersticijska, okvara ledvic zaradi sistemskih bolezni, cistična ledvična bolezen), prirojene anomalije razvoj urinarnega sistema (VARMS) in bolniki s presajeno ledvico.
Uporabniki protokola: nefrologi, specialisti oddelka za hemodializo, urologi, terapevti, kardiologi, endokrinologi, revmatologi, reanimatologi, splošni zdravniki.
Razvrstitev
Klinična klasifikacija
Sodobna klasifikacija temelji na dveh indikatorjih - hitrosti glomerulne filtracije (GFR) in znakih ledvične okvare (proteinurija, albuminurija). Glede na njihovo kombinacijo ločimo pet stopenj CKD.
Mednarodna klasifikacija kronične ledvične bolezni glede na GFR
| stopnja | opis | GFR (ml/min/1,73 m2) |
| 1 | Okvara ledvic z normalno ali povečano GFR | ≥90 |
| 2 | Okvara ledvic z blagim zmanjšanjem GFR | 60 - 89 |
| 3 | Zmerno zmanjšanje GFR | 30 - 59 |
| 4 | Hudo zmanjšanje GFR | 15 - 29 |
| 5 | Odpoved ledvic | ≤15 (dializa) |
KLB se diagnosticira, če je prisotna okvara ledvic in/ali znižana GFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2 za 3 mesece ali več. Poškodba ledvic se nanaša na strukturne in funkcionalne nenormalnosti ledvic, ugotovljene s krvnimi preiskavami, preiskavami urina ali slikovnimi preiskavami.
Stopnje KLB 3–5 ustrezajo definiciji kronične odpovedi ledvic (zmanjšanje GFR 60 ali manj ml/min).
Stopnja 5 ustreza končni fazi kronične odpovedi ledvic (uremija).
Izračun GFR pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 1-3.
Diagnostika
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE
Seznam diagnostičnih ukrepov
Seznam diagnostičnih ukrepov za CKD stopnje 1-3
Biokemijske preiskave: kreatinin, sečnina, elektroliti v krvi, glukoza, skupne beljakovine, albumin, beljakovinske frakcije, serumsko železo, holesterol
Obščitnični hormon, feritin, odstotek nasičenosti transferina z železom
Splošna analiza urina, analiza urina po Nechiporenko
Koeficienti protein/kreatinin, protein/albumin
Elektroforeza beljakovin v urinu (tubulna, glomerularna, selektivna proteinurija)
Krvni tlak, višina, teža, ITM
Izračun GFR z uporabo formule Cockcroft-Gault
Biokemična analiza kri: sečna kislina, glikemični profil, dnevno izločanje sečne kisline, alkalna fosfataza, GGTP, ALT, AST, lipidni profil, komplementi (C3, C4), OZHS, transferin, M-gradient, glikoziliran hemoglobin, C-peptid, insulin, C-reaktivni protein
Imunološki krvni test za ANA, ENA, skupna jedrska protitelesa, T3, T4, TSH, protitelesa proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, krožeči imunski kompleksi, ASLO, ASA, APL- protitelesa, protitelesa proti kardiolipinu
Virološka študija: Wassermanova reakcija, ELISA in/ali PCR za citomegalovirus, virus herpes simpleks 1 in 2 vrste, virusni hepatitis, HIV, virus Epstein-Barr, poliomavirus, parvovirus, Candida albicans
Prokalcitonin, interlevkin-18
Bence Jones beljakovine v urinu
Ultrazvok trebušnih organov, ledvic (leže in stoje), nadledvične žleze in Mehur z določitvijo rezidualnega urina
USDG ledvične žile
Dinamična nefroscintigrafija
EKG, EchoCG
Oftalmoskopija
Rentgenski pregled kosti
Seznam diagnostičnih ukrepov za CKD stopnje 4-5
Osnovni laboratorijski in diagnostični ukrepi:
Popolna krvna slika (6 parametrov), retikulociti, odstotek hipokromnih eritrocitov
Biokemijske študije: kreatinin (pred in po seji HD), sečnina (pred in po seji HD), določanje kalija/natrija (pred in po seji HD), elektroliti v krvi, glukoza, skupne beljakovine, albumin, serumsko železo, holesterol
Obščitnični hormon, feritin, odstotek nasičenosti transferina z železom
Koagulogram 1 (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, APTT)
Splošna analiza urina
Krvni tlak, višina, teža, ITM
Izračun GFR z uporabo formul MDRD in CKD-EPI ali določen z dnevnim očistkom endogenega kreatinina
Dodatni laboratorijski in diagnostični ukrepi:
Biokemijski krvni test: sečna kislina, ALT, AST, TBC, transferin, glikemični profil. glikoziliran hemoglobin, C-reaktivni protein,
Imunološki krvni test za ANA, ENA, skupna jedrska protitelesa, T3, T4, TTE, protitelesa proti TPO, c-ANCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, cirkulirajoči imunski kompleksi, protitelesa proti aPL, protitelesa proti kardiolipinu.
Virološke preiskave: Wassermanova reakcija, ELISA in/ali PCR na citomegalovirus, herpes simplex virus tipa 1 in 2, virusni hepatitis, HIV, Epstein-Barr virus, poliomavirus, parvovirus, Candida albicans,
Kultura urina in drugih biomaterialov na MT 3-krat
Dnevna bilanca tekočine (dnevno merjenje vnosa tekočine in izločenega urina)
Bakteriološki pregled in občutljivost urina in drugih biomaterialov na antibiotike
Instrumentalne metode raziskava:
Ultrazvok trebušnih organov, plevralne votline, ledvic, nadledvičnih žlez in mehurja z določitvijo rezidualnega urina
Dopplerjev ultrazvok ledvičnih žil
UDG AVF
Rentgenski pregled organov prsna votlina
Izločevalna urografija
EKG, EchoCG
Oftalmoskopija
MRI, CT - glede na indikacije (tvorba, ciste)
Rentgenski pregled kosti, denzitometrija (pri bolezni ledvične kosti)
Ambulantni dnevnik bolnika z zapisom krvnega tlaka in ravnotežja tekočin
Biopsija ledvic (če je indicirana)
Seznam diagnostičnih ukrepov za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopnje 4-5 v bolnišničnem okolju se lahko razlikuje in je odvisen od resnosti bolnikovega stanja. V bolnišničnem okolju se lahko izvajajo vse vrste terapevtskih in diagnostičnih ukrepov, če so indikacije upravičene in upoštevajo obstoječe osnovne in spremljajoče bolezni v okviru obstoječih kliničnih protokolov.
Pritožbe in anamneza
Bolniki s 1. do 3. stopnjo kronične ledvične bolezni morda nimajo nobenih težav ali pa imajo težave zaradi bolezni, ki je povzročila kronično ledvično bolezen (arterijska hipertenzija, diabetes, glomerulonefritis itd.). Sestavni del diagnoze je aktivna identifikacija, podrobnost pritožb in razjasnitev anamnestičnih podatkov.
Bolniki s kronično ledvično boleznijo 4-5 stopnje se pritožujejo zaradi šibkosti, utrujenosti, izgube apetita, slabosti, bruhanja, glavobolov, tinitusa, poliurije, polidipsije, zmanjšanega izločanja urina, edema, zaostanka v telesnem razvoju, bolečine v kosteh, mišicah, srbenje kože.
Anamneza: dolgotrajna sladkorna bolezen in/ali arterijska hipertenzija, primarne in/ali sekundarne bolezni ledvic (glomerulne, tubulointersticijske, VARMS), sistemske bolezni, korektivni posegi na sečilih.
Zdravniški pregled
Bledo ali bledo zemeljski odtenek, suha koža, praske na koži, oteklina, izguba mišic, astenija, deformacije kosti, poliurija, oligurija, anurija, arterijska hipertenzija, vonj po amoniaku iz ust.
Instrumentalne študije
Ultrazvok ledvic (zmanjšanje velikosti ledvic, z izjemo diabetične nefropatije, presaditve ledvic in policistične bolezni ledvic), spremembe v dopplerografiji ledvičnih žil (zmanjšanje / odsotnost linearne hitrosti krvnega pretoka, povečanje indeksov odpornosti nad 0,7 ).
Ultrazvok plevralnih votlin - sindrom kopičenja tekočine, EKG - znaki hipertrofije LV, elektroliti in presnovne motnje, miokardna distrofija. Oftalmoskopija - hipertenzivna, diabetična retinopatija, EhoKG - znaki srčnega popuščanja (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, перикардит, ФГДС - уремические гастропатии.
Rentgen prsnega koša - uremični plevritis, uremična in/ali kongestivna pljučnica.
Denzitometrija - zmanjšanje mineralne gostote kosti. Biopsija ledvic - morfološki znaki ledvične patologije.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki
Kardiolog - razvoj akutnega in kroničnega srčnega popuščanja, srčne aritmije, miokardne ishemije, pljučne embolije
Oftalmolog - spremembe v žilah fundusa s hipertenzijo, sladkorno boleznijo, dolgotrajno uremijo ali uporabo steroidov (angiopatija, katarakta)
Nevrolog - razvoj uremične encefalopatije, periferne nevropatije, sindroma karpalnega kanala
Psiholog - psihološke motnje (depresija, anoreksija itd.), povezane z dolgotrajno kronično boleznijo, v pripravi na presaditev
Anesteziolog-reanimatograf - po potrebi kateterizacija centralne vene za hemodializo
Kirurg - za nastanek arteriovenske fistule ali implantacijo katetra za peritonealno dializo, prisotnost tekočine v plevralnih votlinah, prisotnost znakov akutne kirurške patologije
Revmatolog - prisotnost znakov sistemske patologije
Endokrinolog - prisotnost diabetesa mellitusa, bolezni ščitnice
Onkolog - prisotnost znakov raka
Phthisatr - če sumite na tuberkulozo
Urolog - prisotnost obstrukcije sečil
ORL zdravnik - vnetje obnosnih votlin, dekompenzirani tonzilitis, če obstaja sum na Wegenerjev sindrom, izguba sluha z Alportovim sindromom
Gastroenterolog - prisotnost izrazitih manifestacij uremične gastroenteropatije
Specialist za nalezljive bolezni - prisotnost hepatitisa, akutnih in poslabšanj kroničnih okužb
Ginekolog - prepoznavanje patologije v medenici
Hematolog - hud sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, aregenerativne anemije
Laboratorijska diagnostika
Laboratorijske raziskave:
Anemija (hemoglobin<130г/л у мужчин, <120г/л у женщин),
- znižanje feritina v krvi,
- uremija (povišane vrednosti sečnine (nad 8 mmol/l) in kreatinina (glede na GFR (glejte točko 10),
- hiperkalemija nad 5,5 mmol/l,
- hipoproteinemija manj kot 60 g/l s hipoalbuminemijo manj kot 35 g/l,
- motnje presnove fosforja in kalcija (skupni kalcij manj kot 2,1,
hiperfosfatemija nad 1,78 mmol/l,
- zvišanje vrednosti CaxP nad 4,4 mmol2/l2,
- zvišana raven obščitničnega hormona nad 300 pg/ml (glejte odstavek 15.2.5 Bolezen kosti pri KLB),
- motnje kislinsko-bazičnega ravnovesja (metabolna acidoza Ph pod 7,35),
- motnje krvnega koagulacijskega sistema (normalni APTT -35-45 s, INR -0,9 -1,1, PTI -90 -120%, fibrinogen 2-4 g / l, PTT - 16-17 s),
- zmanjšanje specifične teže urina pod 1018,
- patološki urinski sediment (proteinurija nad 150 mg / dan, prisotnost hematurije, cilindrurija).
Diferencialna diagnoza
KLB je treba razlikovati od akutne okvare ledvic.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilj zdravljenja
Za bolnike s kronično ledvično boleznijo 1.–3.
Za bolnike s kronično ledvično boleznijo 4-5 stopnje - priprava na nadomestno ledvično zdravljenje, izvajanje ustrezne dializne terapije: od začetka uvodne dialize do doseganja ciljnih vrednosti (glej Protokol hemodialize), zdravljenje zapletov kronične ledvične bolezni in dializno zdravljenje.
Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil
način: Režim bolnikov s KLB v bolnišničnem okolju je odvisen od resnosti stanja.
Dieta: korekcija podhranjenosti, za bolnike s kronično ledvično boleznijo 2-3.
Podhranjenost je pogost in najbolj viden zaplet kronične ledvične bolezni pri bolnikih in vodi do povečane stopnje hospitalizacije in umrljivosti.
Načela dietoterapije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Zapolnitev energetskih potreb pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je treba izračunati glede na starost in stopnjo kronične ledvične bolezni (preddializa, dializa).
Pri bolnikih v preddializnih fazah kronične ledvične bolezni ni treba omejevati vnosa beljakovin, če ta ne presega dnevnih potreb.
V primeru slabe prehrane, pa tudi med zdravljenjem z dializo, je treba upoštevati možnost dodatnega dajanja vitaminov (folna kislina, vitamini B, C, L-karnitin).
Izobraževanje pacientov vključuje izračun dnevnih energijskih potreb s pomočjo tabel.
Če je samostojna prehrana nezadostna in obstaja izrazit primanjkljaj ITM, razmislite o hranjenju po nazogastrični sondi.
Popravek ravnotežja natrija in tekočine
Bolniki s kronično ledvično boleznijo zaradi obstruktivne uropatije ali ledvične displazije v poliuriji (različica izgube soli) pogosto potrebujejo dodaten natrijev klorid do 4-7 mEq/kg/dan
Bolniki s KLB zaradi primarnih glomerulnih bolezni ali oligurije morajo omejiti vnos soli in tekočine, da zmanjšajo tveganje za razvoj edema in hipertenzije. Priporočljivo je omejiti vnos kuhinjske soli na 1,5 g/dan.
Korekcija acidoze
Po literaturi je kronična acidoza pri bolnikih s KLB povezana s pospešenim napredovanjem ledvične odpovedi in visoko smrtnostjo.
Standardno zdravljenje presnovne acidoze pri bolnikih s KLB je peroralni natrijev bikarbonat (soda bikarbona) v odmerku 1-3 mmol/kg/dan.
Zdravljenje z zdravili
Korekcija arterijske hipertenzije
Arterijska hipertenzija je eden najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja za napredovanje kronične ledvične bolezni. Veliko pozornosti je treba posvetiti pravilnemu merjenju krvnega tlaka. Ciljna raven krvnega tlaka za KLB je ≤ 140/90 mm Hg, ob prisotnosti mikroalbuminurije/proteinurije ≤ 130/80 mm Hg. V stopnjah 4-5 kronične ledvične bolezni se uporabljajo diuretiki zanke. Antihipertenzivna zdravila so zaviralci receptorjev angiotenzina 2, zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov. Odmerek zdravila je treba izbrati ob upoštevanju GFR.
Korekcija ledvične anemije:
Anemija je eden od zgodnjih in najpogostejših zapletov kronične ledvične bolezni. V skladu z zadnjo revizijo smernic KDIGO-2012 za anemijo diagnoza anemije s kronično ledvično boleznijo temelji na ravni hemoglobina.< 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.
Opredelitev anemije in ciljnega hemoglobina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Različni dejavniki igrajo vlogo pri razvoju anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, vendar je glavni vzrok zmanjšana proizvodnja eritropoetina v intersticijskih celicah v ledvični skorji. Drugi pogost vzrok za napredovanje anemije je pomanjkanje železa, ki lahko pri kronični ledvični bolezni povzroči dolgotrajno anemijo. Ko je anemija diagnosticirana, je treba opraviti rutinske diagnostične postopke za oceno narave anemije.
Ključni elementi pri zdravljenju anemije pri kronični ledvični bolezni so uporaba sredstev za stimulacijo eritropoetina, kot je rekombinantni humani eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin, epoetin theta, metoksipolietilenglikol-epoetin beta), in dodatki železa. Po podatkih sodobne literature zgodnja uporaba eritropoetina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo izboljša apetit, toleranco za vadbo, absorpcijo kisika in kakovost življenja.
Začetni odmerek eritropoetina: 100-150 ie/kg na teden subkutano, razdeljen na 2-3 injekcije v presledkih. Bolniki pogosto potrebujejo 50–100 % povečanje začetnega odmerka (150 i.e./kg na teden subkutano). Cilj zdravljenja je doseči mesečno zvišanje ravni hemoglobina za 10-20 g/l, dokler ne dosežemo ciljne vrednosti (115 g/l). Odmerek EPO je treba povečati za 25 %, če anemija vztraja in se raven hemoglobina po 1 mesecu zdravljenja ni povečala za 10 g/l. Odmerek EPO je treba zmanjšati za 25 %, če raven hemoglobina preseže ciljno raven ali je stopnja povečanja večja od 20 g/l na mesec. Stanje, pri katerem ciljna raven hemoglobina ni dosežena pri odmerku EPO, večjem od 500 ie/kg na teden, se imenuje odpornost na zdravljenje z EPO.
Začetni odmerki epoetinov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je treba uporabljati le parenteralne dodatke železa, saj je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo visoka raven hepcidina, ki moti absorpcijo železa iz črevesnega lumna. Pripravki železa, ki se uporabljajo parenteralno za korekcijo železa pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo stopnje 4-5:
Železov III dekstran hidroksid, za parenteralno uporabo
Železov III hidroksid saharozni kompleks za parenteralno uporabo
Ciljne vrednosti za zdravljenje z železom pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
V primerih, ko terapija z želejem in EPO nima učinka, je treba izključiti naslednje razloge:
Enostavno nastavljiv:
Absolutno pomanjkanje železa
Pomanjkanje B12, folata
Pomanjkanje L-karnitina
hipotiroidizem
Uporaba zaviralcev ACE
Hiperparatiroidizem
Neupoštevanje zdravljenja
Prekinitve zdravljenja
Potencialno nastavljivo:
Okužba/vnetje
Poddializa
Hemoliza/krvavitev
Hiperparatiroidizem
Delna aplazija rdečih krvnih celic kostnega mozga
Tumorji
Beljakovinsko-energijska podhranjenost
Nenastavljivo:
Hemoglobinopatije
Patologija kostnega mozga
Ledvična kostna bolezen (mineralne kostne motnje pri kronični ledvični bolezni)
Bolezen ledvičnih kosti je resen zaplet kronične ledvične bolezni, zato je potrebna zgodnja korekcija serumskih ravni kalcija, fosforja in PTH.
Ciljne ravni obščitničnega hormona glede na stopnje kronične ledvične bolezni
Za korekcijo hiperfosfatemije je potrebna uporaba vezalcev fosfatov, odvisno od fosforja, zaužitega s hrano: s kalcijem (holekalciferol do 3 g/dan) in brez kalcija (sevelamer karbonat 3-6 tablet/dan). ). Vezce fosfatov je treba jemati z obroki.
Za zdravljenje sekundarnega hiperparatiroidizma je šele po korekciji hiperfosfatemije potrebna uporaba aktivnih oblik vitamina D (alfakalcidol, cinakalcet, parikalcitol). Odmerek je izbran glede na začetno raven PTH in stopnjo kronične ledvične bolezni ter pod strogim nadzorom ravni fosforja in PTH. Če je korekcija sekundarnega hiperparatiroidizma z zdravili neučinkovita, so podane indikacije za paratiroidektomijo in utrjevanje obščitničnih žlez.
Korekcija hiperkaliemije
Možni vzroki in načela zdravljenja hiperkalemije:
Prisotnost hiperkaliemije v kombinaciji z relativno visoko ravnjo kreatinina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, obstruktivno uropatijo, refluksno nefropatijo ali intersticijskim nefritisom. Pogost vzrok je nezadosten vnos tekočine. Zdravljenje: nadomeščanje izgube tekočine in natrija
Jemanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem, zaviralcev ACE, ARB. Zdravljenje: zmanjšati odmerke ali ukiniti zdravilo.
V primeru trdovratne hiperkalemije iz prehrane izključite živila, bogata s kalijem (na primer čokolado, krompir, zelišča, sadje, suho sadje, sokove, kompote), pacienta in njegovo družino poučite o tej dieti.
Vsem bolnikom s kronično ledvično boleznijo stopnje 4–5 v bolnišničnem okolju je treba oceniti kislinsko-bazično ravnovesje v skladu z indikacijami, da se izključi hiperkalemija, povezana s hudo acidozo.
Huda hiperkaliemija zahteva zdravljenje z zdravili. Korekcija hiperkaliemije se začne pri koncentraciji kalija v plazmi >5,5 mmol/l:
1) Intravensko dajanje 4% raztopine natrijevega bikarbonata 1-2 ml/kg 20 minut pod nadzorom kislinsko-bazičnega stanja krvi - začetek delovanja v 5-10 minutah, trajanje delovanja 1-2 uri.
2) Intravensko dajanje 20% glukoze v odmerku 1-2 g/kg z insulinom - začetek delovanja v 30-60 minutah, trajanje delovanja 2-4 ure.
3) Intravensko počasno dajanje 10% raztopine kalcijevega glukonata 0,5-1,0 ml/kg s spremljanjem števila srčnih kontrakcij. Ponavljajoče dajanje, dokler spremembe na EKG ne izginejo - začetek delovanja je takojšen, trajanje delovanja je 30-60 minut.
4) Vdihavanje salbutamola.
5) Hemodializa, peritonealna dializa.
Za zdravljenje drugih zapletov in stanj, povezanih s komorbidnostmi, ki povečujejo resnost in prognozo bolnikov s KLB, glejte ustrezne protokole.
Druga zdravljenja
Dializno zdravljenje - glej protokol hemodialize
Kirurški poseg v bolnišničnem okolju
Za zagotovitev ustreznega žilnega dostopa za kakovostno čiščenje krvi od uremičnih toksinov:
Implantacija začasnega dializnega katetra (za nujne indikacije)
Oblikovanje/odstranitev AVF (za programsko hemodializo)
Šivanje/izrez anevrizme AVF
Implantacija/eksplantacija sintetične žilne proteze
Implantacija/eksplantacija trajnega katetra
Za peritonealno dializo -
Implantacija/eksplantacija peritonealnega katetra (za peritonealno dializo)
Za morfološko preverjanje -
Biopsija ledvic
Za masivno hematurijo in proteinurijo:
Enostranska nefrektomija
Dvostranska nefrektomija
Za kirurško zdravljenje hiperparatiroidizma, ki se ne korigira z zdravili
Paratiroidektomija
Sklerozacija obščitničnih žlez.
Preventivni ukrepi:
Preprečevanje zgoraj navedenih zapletov
Izobraževanje bolnikov o prehrani, preprečevanju infekcijskih zapletov med peritonealno dializo.
Merjenje krvnega tlaka doma z dnevniškimi zapisi
Pred začetkom nadomestnega ledvičnega zdravljenja je treba bolnike pregledati glede virusnih okužb, zlasti virusnega hepatitisa (B in C).
Bolniki, ki so pozitivni na virusni hepatitis B in C, naj prejemajo dializno terapijo v ločenem prostoru, na ločenem aparatu za umetno ledvico, da se prepreči širjenje okužbe.
Bolniki, ki še niso bili cepljeni in niso okuženi z virusnim hepatitisom, morajo biti pred začetkom programske dialize cepljeni proti virusnemu hepatitisu B.
Nadaljnje upravljanje
Spremljanje in rehabilitacijo bolnikov s KLB 1-3 stopenj izvajajo lokalni terapevti in splošni zdravniki v kraju stalnega prebivališča z vključevanjem specializiranih strokovnjakov.
Bolniki s kronično ledvično boleznijo stopnje 4-5 potrebujejo vseživljenjsko nadomestno zdravljenje (peritonealna dializa, hemodializa, presaditev ledvice). Vse bolnike, ki se zdravijo z dializo, čim prej pripravimo na presaditev ledvice darovalca. Tisti
Bolnike, ki so začeli zdravljenje s peritonealno dializo, če zdravljenje ni ustrezno zaradi izgube funkcije peritonealnega peritoneja, prevedemo na hemodializo. Bolniki, ki prejemajo hemodializno terapijo, če je nemogoče nadaljevati hemodializo zaradi težave z vzdrževanjem in ustvarjanjem žilnega dostopa, se lahko prenesejo na peritonealno dializo (če ni kontraindikacij).
3. Progresivna hiperazotemija (simptomi uremije);
4. Nenadzorovana arterijska hipertenzija;
5. Huda progresivna anemija (ledvična in/ali posthemoragična);
6. Če pride do zapletov pri žilnem dostopu ali peritonealnem dostopu;
7. Drugi zapleti, ki zahtevajo nujno zdravljenje.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sej strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
- 1. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Opredelitev in razvrstitev kronične ledvične bolezni: izjava o stališču iz Bolezen ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089. 2. Smernice klinične prakse KDOQI za kronično ledvično bolezen: vrednotenje, razvrstitev in stratifikacija. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl.1. P.1 - 246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Ali pozna napotitev k nefrologu predstavlja težavo pri otrocih, ki začnejo nadomestno ledvično zdravljenje na Poljskem? – Nacionalna študija. Presaditev Nephrol Dial. 2006, april; 21 (4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Terapevtske strategije za upočasnitev napredovanja kronične bolezni ledvic. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiologija, dejavniki tveganja in etiologija hipertenzije pri otrocih in mladostnikih. V UpToDate Online 16.1. UpToDate1, Inc. Niaudet P (ur.). 2008 6. Združenje IPH: Tabela mej krvnega tlaka. V, 2008 http://www.pediatrichypertension.org/BPLimitsChart.pdf 7. Strog nadzor krvnega tlaka in napredovanje odpovedi ledvic pri otrocih. Preskusna skupina ESCAPE, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 22. oktober 2009; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Zdravljenje kronične ledvične bolezni, iz pediatrične nefrologije; 1676-1677; Springer 2009 9. Priporočila klinične prakse za anemijo pri kronični ledvični bolezni pri otrocih. Am J Kidney Dis 2006; 47: 86–108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Zdravljenje kronične ledvične bolezni, iz pediatrične nefrologije; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Zgodnje zdravljenje z eritropoetinom je povezano z izboljšano rastjo otrok s kronično boleznijo ledvic. Pediater Nephrol. 2007 Aug;22(8):1189-93 12. Jabs K. učinek rekombinantnega humanega eritropoetina na rast in prehransko stanje. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemija in z zdravjem povezana kakovost življenja pri mladostnikih s kronično ledvično boleznijo. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. O odobritvi nomenklature, pravil za pridobivanje, predelavo, skladiščenje, prodajo krvi in njenih komponent ter pravil za shranjevanje, transfuzijo krvi, njenih komponent in pripravkov. Vrstni red Minister za zdravje Republike Kazahstan z dne 6. novembra 2009 št. 666. 15. Strivaths PR, Wong C, Goldstein SL. Vidiki prehrane pri otrocih, ki prejemajo vzdrževalno hemodializo: vpliv na izid. Pediatr Nephrol 2008 22. februar 16. Foster BJ, McCauley L, Mak RH. Prehrana pri dojenčkih in zelo majhnih otrocih s kronično ledvično boleznijo. Pediater Nephrol. 28. avgust 2011. 17. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomizirana multicentrična študija diete z nizko vsebnostjo beljakovin o napredovanju kronične odpovedi ledvic pri otrocih. Evropska študijska skupina za prehransko zdravljenje kronične ledvične odpovedi v otroštvu. Lancet 1997; 349: 1117-1123 18. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Peroralni vnos vitaminov pri otrocih na dolgotrajni dializi. J Ren Nutr. 2000 Jan;10(1): 24-9 19. Kucher A.G., Kayukov I.G., Yesayan E.M., Ermakov Yu.A. Priročnik o perutnini za bolnike s kronično odpovedjo ledvic. Sankt Peterburg, 2004. 20. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Prehrana pri otrocih s CRF in na dializi. Pediater Nephrol. 2007; 22:1689 - 1702 21. Mehls O, Wuhl E, Tonshoff B et al. Zdravljenje z rastnim hormonom pri nizkih otrocih s kronično boleznijo ledvic. Acta Paediatr. 2008 Sep; 97(9): 1159-64 22. Katherine Wesseling-Perry, Isidro B. Salusky. kronična ledvična bolezen, mineralna in kostna motnja, iz pediatrične nefrologije; 1755 – 1783; Springer 2009 23. National Kidney Foundation. Smernice klinične prakse K/DOQI za presnovo kosti in bolezni pri kronični ledvični bolezni. Am J Kidney Dis. oktober 2003; 42(4 Suppl 3):S1-201 24. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH et al. Raven bikarbonata v serumu in napredovanje ledvične bolezni: kohortna študija. Am J Kidney Disease, letnik 54 št. 2, 2009:270-277 25. Smernice klinične prakse za prehrano pri kronični odpovedi ledvic. K/DOQI, Nacionalna fundacija za ledvice. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1–140. 26. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Vzorci in čas začetka dialize pri otrocih v ZDA. Pediatr Nephrol 2005; 20: 982-988 27. Nacionalna fundacija za ledvice. K/DOQI. 2006 posodablja smernice in priporočila klinične prakse. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf 28. KDIGO za anemijo pri kronični ledvični bolezni. 2012
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA
Seznam razvijalcev
Tuganbekova S.K. - namestnik direktorja za znanost JSC "NNMC", doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni samostojni nefrolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan
Narmanova O.Zh. - Profesor oddelka za GP št. 2 JSC "MUA", doktor medicinskih znanosti, neodvisni akreditirani strokovnjak, nefrolog najvišje kategorije
Gaipov A.E. - vodja OEKGK JSC "NNMC", nefrolog, dr.
Smailov Zh.T. - glavni samostojni specialist za hemodializo na ultrazvočnem oddelku v Astani, zdravnik najvišje kategorije
Kokoško A.I. - JSC "MUA" izredni profesor Oddelka za anesteziologijo in reanimatologijo, dr.
Recenzenti:
Karabaeva Aigul Zhumartovna - doktorica medicinskih znanosti, direktorica Centra za podiplomsko in dodatno strokovno izobraževanje Raziskovalnega inštituta K in VB, Almaty
Konflikt interesovšt.
Določitev pogojev za pregled protokola: Naslednja revizija: najpozneje 3 leta od datuma te odobritve ali ko bodo na voljo novi dokazani podatki.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
Končna faza kronične ledvične odpovedi je stopnja razvoja kronične ledvične odpovedi, v kateri bolezen preide v končno fazo in ogroža življenje in zdravje ljudi.
Če ne začnete takoj z medicinskimi posegi ali ne opravite operacije na bolniku, potem noben zdravnik ne bo mogel natančno povedati, kako dolgo bo živel.
Splošne informacije o kronični odpovedi ledvic
Kronična odpoved ledvic ni bolezen, ampak stanje, ki se razvije v ozadju dolgotrajnega in nekompenziranega poteka druge resne bolezni.
Lahko govorimo tako o boleznih ledvic kot o drugih boleznih, ki se pojavijo s poškodbo velikih žil ().
Patološki proces uvaja spremembe v delovanje telesa, na ozadju teh sprememb se postopoma (ne nenadoma, kot v akutni fazi kronične ledvične odpovedi) razvijejo spremembe v delovanju organov.
Delovanje ledvic se zmanjša, njihova filtracijska funkcija je oslabljena.
Posebnost kronične ledvične odpovedi je, da lahko poteka dolgo časa brez izrazitih simptomov.
Samo z dolgotrajnim in nekompenziranim potekom kronične ledvične odpovedi je nevarno za življenje in zdravje ljudi. Ampak, če začnete zdraviti patološke procese pravočasno, se lahko znebite kronične odpovedi ledvic (delno ali v celoti).
Odpoved ledvic ima več stopenj razvoja:
- nadomestilo;
- občasno;
- terminal.
Končna stopnja pa je razdeljena na več dodatnih stopenj toka.
Končna stopnja
Vse se začne z motnjami v procesu filtracije, odtok urina se postopoma zmanjšuje, na ozadju katerega bolnik razvije specifične simptome.
Človeško telo je postopoma "zastrupljeno" z razpadnimi produkti, ledvice jih ne morejo v celoti odstraniti. Po določenem času se znatno zmanjša.
Tekočina, bogata s toksini in škodljivimi snovmi, se kopiči v telesu, prodre v druge vitalne organe (pljuča, srce, možgane) in povzroči nepopravljive spremembe v telesu.
Izvajanje medicinskih postopkov le v majhni meri kompenzira bolnikovo stanje, le stanje je mogoče popolnoma popraviti.
Izvaja pa se, če je terminalna faza v začetni fazi razvoja, v končni fazi, ko so organi poškodovani, pa je presaditev nesmiselna.
Spremljanje glomerularne filtracije bo pomagalo ugotoviti, ali je kronična ledvična odpoved prešla v terminalno fazo. Če kazalnik ostane znotraj 14-10 ml / min, potem govorimo o kronični ledvični odpovedi v terminalni fazi.
V tej fazi (ob vzdrževanju diureze) je bolniku še mogoče pomagati. Toda nadaljnji razvoj kronične odpovedi ledvic je poln nepopravljivih sprememb, ki vodijo v smrt.
Vzroki
Obstaja več vzrokov za končno kronično odpoved ledvic. Vse to so kronične bolezni, ki se pojavijo brez ustrezne korekcije zdravil.
Najpogosteje se stanje razvije v ozadju dolgotrajnega poteka naslednjih bolezni:
- hipertenzija (z razvojem);
- diabetes;
- avtoimunske bolezni različnih vrst (vaskulitis, sistemski eritematozni lupus);
- nekatere bolezni srca (z razvojem nekompenziranega srčnega popuščanja).
Patologije, ki vodijo do razvoja kardiopulmonalne ali ledvične odpovedi, lahko povzročijo razvoj kronične odpovedi ledvic v terminalni fazi.
Endokrine bolezni različnih vrst lahko povzročijo kronično ledvično odpoved, pa tudi nekatere dolgotrajne bolezni ledvic, bolezni srca in v redkih primerih bolezni prebavil.
Avtoimunske bolezni, pod pogojem, da se pojavijo s poškodbo protiteles ledvičnega tkiva (neposredno glomerulov), s čimer se zmanjšajo filtracijske funkcije organov.
Faze razvoja
Nominalno je stanje razdeljeno na 4 glavne stopnje poteka (glede na resnost simptomov):
- V začetni fazi razvoja opazimo zmanjšanje. V tem primeru je prisotna diureza, izločevalna funkcija ima manjše motnje, oseba proizvede več kot 1 liter urina na dan.
- II in na tej stopnji se zmanjša količina izločenega urina (do 500 ml), opazimo zastrupitev z razpadnimi produkti, pojavijo se prve spremembe v delovanju pljuč in srca. Toda te spremembe so reverzibilne.
- II b - resnost simptomov se poveča, pojavijo se značilni znaki srčnega popuščanja s poškodbo pljuč in jeter. Tekočina se izloča slabo in postopoma (popolna odsotnost uriniranja).
- III – zadnja stopnja terminalne stopnje. Pacient razvije značilne znake hude (z visoko zastrupitvijo). Pojavi se dekompenzirana stopnja srčnega popuščanja. Človek v tem stanju je obsojen na propad, tudi izvajanje potrebnih medicinskih posegov ali povezava z dializo ne bo mogla izboljšati njegovega stanja. Postopki bodo le pomagali rešiti življenje.
Manifestacija klinične slike
Obstaja več značilnih znakov, ne vsi se pojavijo posebej v terminalni fazi in se pogosto prekrivajo s simptomi osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja kronične odpovedi ledvic.
Glavne značilnosti:
- znatno zmanjšanje količine izločenega urina;
- motnje v delovanju vitalnih organov;
- znatno zvišanje ravni krvnega tlaka;
- slabost, bruhanje, splošna šibkost;
- sprememba polti, otekanje;
- značilna bolečina v ledvenem delu.
Prva stvar, na katero morate biti pozorni, je zmanjšanje količine izločenega urina. Tekočina v zahtevani količini se ne odstrani iz telesa. Kasneje se pojavijo drugi znaki, ki so za druge bolj opazni.
Oseba noče jesti in ima dolgotrajno drisko ali bruhanje. Ne more vzeti hrane, na podlagi katere se postopoma razvije huda izčrpanost.
Tudi če izguba teže ni opazna zaradi močnega otekanja, potem ko tekočina pride v pljuča, se pojavi oteklina in začne se boleč, hud kašelj z ali brez izločanja izpljunka.
Nato se polt spremeni, postane rumena, človekove ustnice pomodrijo in pade v polzavestno stanje. To kaže na prisotnost encefalopatije (poškodbe možganov zaradi produktov razpadanja).
V tem primeru je pacientu težko pomagati, zato ga je treba takoj hospitalizirati, saj se zdravljenje kronične odpovedi ledvic izvaja le v bolnišničnem okolju.
Potek bolezni
V začetni fazi opazimo le zmanjšanje količine izločenega urina (diureza). Moteča sta lahko bolečina v ledvenem delu in oteklina. Drugih patoloških znakov ni, saj je glomerularna filtracija zmanjšana, vendar ledvice še vedno delujejo.
Na 2. stopnji se pojavijo drugi znaki kronične odpovedi ledvic, pojavi se slabost, izloči se 500 ml urina.
Na stopnji 3 tekočina ne odteče in diureza se ustavi. Ledvice popolnoma odpovedo in razvije se akutna odpoved ledvic.
Metode terapije
Zdravljenje končne kronične odpovedi ledvic se zmanjša na dializo z različnimi metodami in presaditev. Zdravljenje z zdravili se izvaja, vendar je njegova učinkovitost izjemno nizka.
Konzervativne metode
Uporaba različnih zdravil, ki izboljšujejo delovanje ledvic, pospešuje filtracijsko sposobnost organov.
Toda uporaba zdravil ne more v celoti nadomestiti bolnikovega stanja. Zaradi tega je dializa tako pomembna.
Najpogosteje so predpisane raztopine za razstrupljanje, ki pomagajo odstraniti toksine in škodljive snovi iz telesa.
Izvajanje dialize
Izvaja se na dva načina, da se reši bolnikovo življenje in prepreči razvoj resnih zapletov.
Perinatalna dializa se izvaja skozi trebušno steno, z uvedbo katetra in raztopin za čiščenje telesa škodljivih odpadnih snovi. Raztopino dajemo skozi kateter, čez nekaj časa se izloči, skupaj z njo pa se iz telesa odstranijo vse strupene snovi.
Strojna dializa je bolj zapleten, a učinkovit postopek, ki se izvaja v bolnišničnem okolju. Strojna dializa traja 5-6 ur in vam omogoča, da dolgo časa ostanete brez zdravil. Postopek se izvaja 2-3 krat na mesec.
Presaditev organov
Operacija je dovoljena le, če je kronična ledvična odpoved v 1. ali 2. stopnji razvoja. Postopek zahteva prisotnost organa (kot taki lahko delujejo bližnji sorodniki: brat, sestra, starši itd.).
Če nihče od svojcev ne more biti darovalec, se bolnik uvrsti na čakalni seznam.
Organ darovalca je mogoče pridobiti od nedavno umrle osebe. A čakalna vrsta za presaditev je zelo dolga in na ledvico boste morali čakati več kot eno leto.
Po operaciji se izvaja dodatna terapija, katere namen je zmanjšati tveganje zavrnitve.
Možni zapleti
Kot zaplet kronične odpovedi ledvic v terminalni fazi se lahko šteje pojav:
- patološke spremembe notranjih organov;
- razvoj encefalopatije;
- pljučni in možganski edem;
- razvoj hudega srčnega popuščanja.
Pojav zapletov neposredno kaže, da so se v telesu osebe pojavile patološke spremembe, ki jih ni mogoče popraviti s pomočjo zdravil.
Prognoza in pričakovana življenjska doba
Težko je natančno napovedati, kako dolgo bo živel človek, ki ima to diagnozo. Po mnenju nekaterih zdravnikov je povprečna pričakovana življenjska doba odvisna od tega, kako hitro je bolnik prejel pomoč in ali so bile diagnosticirane patološke spremembe v telesu.
Če vzamemo povprečje, se ob pravočasnih zdravstvenih posegih giblje od 10 do 15 let.
Če je bil bolnik sprejet v zdravstveno ustanovo, ko so se v njegovem telesu pojavile patološke spremembe in je terminalna stopnja prešla v končno stopnjo razvoja, potem je napoved neugodna.
Tudi s potrebnimi manipulacijami je mogoče človeku rešiti življenje, vendar le za nekaj časa. Tak bolnik ne bo mogel več popolnoma okrevati in se vrniti v življenje.
Preventivni ukrepi
Kot del preventivnih postopkov je priporočljivo zdraviti bolezni endokrinega in kardiovaskularnega sistema. Kompenzirajte obstoječo odpoved ledvic z zdravili in dializo.
Pri zdravljenju bolezni ledvic: pielonefritis, glomerularni nefritis bodite pozorni na učinkovitost terapije.
Končna stopnja kronične ledvične odpovedi je zadnja stopnja razvoja bolezni, na tej stopnji je pomembno zagotoviti pravočasno pomoč bolniku in ne doseči stanja na patološko nevarno raven. Če se zapletom ni mogoče izogniti, je verjetnost smrti zelo velika.
Kronična ledvična odpoved (CRF) je motnja, ki se pojavi v različnih stanjih in pogosto povzroči resne posledice za zdravje in celo življenje ljudi.
Zaradi te bolezni ledvice dejansko prenehajo opravljati svoje osnovne funkcije, ki podpirajo delovanje telesa kot celote. Kronična odpoved ledvic - kaj je to v medicini, kako dolgo živijo z njo, bomo izvedeli še naprej.
Bistvo patologije
Odpoved ledvic ni nujno bolezen ledvic ali sečil. Zaradi različnih patologij telesa, na primer diabetes mellitus, smrt strukturnih komponent ledvic. In ledvice so odgovorne za izločanje in filtracijo.
V akutni obliki bolezni se odpoved ledvic hitro razvije, med potekom bolezni se razvija počasi, postopoma, včasih več mesecev, vendar ima stalno tendenco napredovanja. to ireverzibilna motnja.
Kronična odpoved ledvic se ne pojavi nenadoma. Je posledica bolezni napadajo nefrone(element urinskega sistema, ki je del ledvic):
- Avtoimunske bolezni;
- glomerulonefritis;
- Diabetes mellitus obeh vrst;
- Ciroza jeter.
Zaradi enega ali drugega vnetnega procesa pride do postopne smrti nefronov. Sprva so to sklerotične spremembe, minejo meseci, včasih leta, povečajo se. Sčasoma se ledvica ustavi opravlja svoje vitalne funkcije.
Poškodbe celo 50 odstotkov nefronov lahko ljudje ostanejo neopažene. In šele ko se indikatorji, kot sta kreatinin in sečnina, začnejo spreminjati in jih telo zadrži, se začne razvijati kronična ledvična odpoved.
Enkrat letno je treba opraviti teste in obiskati zdravnika, da se izognete kronični odpovedi ledvic.
V ICD je kronična odpoved ledvic v razredu "Bolezni genitourinarnega sistema" pod koda N18.9. Zdravljenje izvaja nefrolog.
Vzroki kronične odpovedi ledvic pri odraslih in otrocih
Bolezen temelji na številnih boleznih, ki prizadenejo človeško telo v različnih življenjskih obdobjih: prirojene ledvične patologije, protin, diabetes mellitus, presnovne težave, težave z ledvicami, eritematozni lupus in drugi. Spodbujevalni dejavnik je lahko kronična zastrupitev s kakršnimi koli snovmi.
Sindrom kronične odpovedi ledvic – nevarno stanje med nosečnostjo. Zato je tudi v fazi načrtovanja otroka pomembno, da se posvetujete z zdravnikom in opravite pregled. Če ženska že trpi za kronično obliko te bolezni, bo moral specialist oceniti vsa tveganja in možnosti zanositve ploda.
Znane so situacije, ko je morala ženska prestati s prehudo obliko kronične odpovedi ledvic splav, saj je ogrožalo njeno življenje.
Dejavniki, ki povzročajo odpoved ledvic pri nosečnicah:
- pielonefritis;
- Urolitiaza bolezen;
- Cistitis in druge bolezni urinarnega sistema.
Preberite naš članek o tem, kako cistitis vpliva na nosečnost.
Pielonefritis, ki se pojavi pri nosečnicah, je še posebej zahrbten, saj lahko spominja na manifestacije toksikoze. V nekaterih primerih je nemogoče ugotoviti, zakaj se je pielonefritis pojavil pri nosečnicah.
Če so tveganja za bolnika in plod minimalna in ji je dovoljeno nositi nosečnost, zdravnik predpiše popolno omejitev telesne dejavnosti in počitek v postelji ob najmanjšem poslabšanju. Posebna, zdravljenje z zdravili, bivanje v bolnišnici pomaga zmanjšati simptome kronične odpovedi ledvic in rodi otroka.
Omeniti velja, da obstajajo jasne indikacije za prekinitev nosečnosti pri ženskah s kronično odpovedjo ledvic - zvišanje ravni kreatinina v krvi do 200 µmol/l in več.
Prepovedano je načrtovati nosečnost, če je raven kreatinina v krvi 190 µmol / l.
Dejstvo je, da višji kot je ta kazalnik, večja je verjetnost razvoj preeklampsije. In to je resnična grožnja za življenje ženske: možna je možganska kap ali akutna odpoved ledvic.
Pri kronični odpovedi ledvic obstajajo tveganja za plod: prezgodnji porod, intenzivna nega otroka.
Kronična odpoved ledvic se diagnosticira vsako leto 5-10 otrok od milijona. Vzroki bolezni so prirojene bolezni, kot so pielonefritis in različne nefropatije, hidronefroza, policistična ledvična bolezen ali pridobljene bolezni, kot je razvoj sladkorne bolezni.
Otrok doživlja anemijo, povečano utrujenost, glavobol, zaostajanje v razvoju, žejo itd.
V šolski starosti do 14 let opazimo povečano rast in razvoj otroka, kar je neugodno za razvoj kronične odpovedi ledvic. Ledvice ne rastejo s telesom, metabolizem je moten, stanje urinarnega sistema se poslabša. V tem primeru visoko tveganje smrtnosti.
Danes z ustrezno izbrano terapijo otroci s kronično odpovedjo ledvic živijo do 25 let, zlasti če se je začelo pred 14. letom.
Simptomi in znaki bolezni
Na samem začetku svojega pojava se kronična ledvična odpoved morda ne kaže na noben način. Kot že omenjeno, se znaki morda ne bodo pojavili do do 50 % okvare delovanja ledvic. Z razvojem patologije se bolnik začne počutiti šibkost, utrujenost in zaspanost. Pojavijo se lahko tudi naslednji simptomi:
- Pogosto uriniranje, zlasti ponoči. Zaradi motenega izločanja urina se lahko razvije dehidracija;
- Slabost z napadi bruhanja;
- Žeja in občutek suhih ust;
- Napenjanje, boleča bolečina;
- driska;
- Kri iz nosu;
- Pogoste bolezni zaradi akutnih respiratornih virusnih okužb in prehladov;
- anemija
V pozni fazi bolezni ima bolnik napade zadušitve in lahko celo izgubi zavest. Vsi simptomi se počasi povečujejo.
Razvrstitev
Bolezen je razširjena po vsem svetovnem prebivalstvu. Po statističnih podatkih ljudje zbolijo za njim od 60 do 300 ljudi na milijon prebivalcev na leto. Z intenzivno nego je stopnja preživetja več kot 50-odstotna. Strokovnjaki razvrščajo kronično ledvično odpoved na različne načine. Na primer:
Vsaka od stopenj in klasifikacij ima svoje jasne manifestacije, ki jih lahko oceni le zdravnik.
Zapleti kronične odpovedi ledvic
Kronična ledvična odpoved je v mnogih primerih sama posledica dolgotrajnih bolezni osebe. Zapleti neposredno zaradi kronične odpovedi ledvic se praviloma pojavijo že v hudih fazah bolezni. Najpogostejši zapleti so srčno popuščanje, srčni infarkt in huda hipertenzija.
CRF vpliva tudi aktivnost centralnega živčnega sistema. Takrat bolniku grozijo krči, razvoj živčnih motenj, celo demence.
Pri izvajanju terapije v obliki dialize so pogoste tudi tromboze. Toda najbolj nevaren zaplet je nekroza ledvic.
Bolnik lahko pade v komo, kar pogosto povzroči smrt.
Klinika v zadnji fazi
Končna faza je zadnja stopnja razvoja kronične ledvične odpovedi. Je najtežja in na žalost neozdravljiva. To pomeni popolna odpoved normalnega delovanja ene ali obeh ledvic.
Hitrost glomerulne filtracije (GFR) se kljub terapiji zmanjša na minimalne vrednosti. Pojavi se huda uremija, to pomeni, da se telo dejansko zastruplja z lastnimi »odpadki«.
Ta pogoj vodi do razvoja poškodb kardiovaskularnega sistema. Okrepljena dializna terapija, kot pravijo, hkrati zdravi in hromi. Ohranja življenjske funkcije, vendar lahko povzroči hudo hipertenzijo, hudo anemijo in trombozo.
Funkcije gastrointestinalnega trakta so resno prizadete. Najpogosteje bolnik umre zaradi razvitih srčnih patologij.
Invalidnost pri kronični odpovedi ledvic
Za pridobitev invalidnosti zaradi kronične odpovedi ledvic morate opraviti zdravniški pregled.
Delosposobnega pa priznava bolnik, če ima latentno ali zgodnjo kronično ledvično odpoved, se lahko sam oskrbuje, ima manjše poškodbe notranjih organov in neizražene simptome. Takšni bolniki se prenesejo na lažji porod in dajte 3. skupino invalidnosti.
Druga skupina invalidnost je določena v terminalni fazi bolezni in pomembnih okvarah notranjih organov. Toda sposobnost za delo in skrb zase v vsakdanjem življenju je ohranjena.
IN prva skupina dajemo osebi s hudo terminalno fazo bolezni, resno okvaro telesa ali presajeno ledvico. V vsakdanjem življenju potrebujejo takšni bolniki pomoč druge osebe.
Za registracijo invalidnosti se mora bolnik posvetovati z zdravnikom za vse rezultate preiskav in študij, vključno z biokemičnimi krvnimi parametri, rentgenskimi žarki skeletnega sistema, ultrazvokom ledvic in zaključkom lečečega zdravnika. S temi dokumenti gre oseba na komisijo.
Po določitvi skupine invalidnosti je pacientu dodeljeno lažje delo in prekvalifikacija za enega od dovoljenih poklicev. Ali pa se v terminalni fazi določi ustrezna domača nega in sestavi vzdrževalna terapija ali program rehabilitacije.
Ne pozabite, da se odpoved ledvic najpogosteje razvije pri bolnikih z različnimi vrstami sladkorne bolezni, hipertenzije ali urolitiaze.
Kaj je odpoved ledvic? Oglejte si program "Health TV":