hadlang sa dugo-utak. BBB o blood-brain barrier: ang istraktura at kahalagahan nito Isang klinikal na halimbawa ng paggamot ng purulent otitis media na kumplikado ng encephalitis sa isang asong Shar-Pei

Ito ay hindi lihim sa sinuman na ang katawan ay dapat mapanatili ang pagiging matatag nito panloob na kapaligiran, o homeostasis, gumagastos ng enerhiya para dito, kung hindi, hindi ito mag-iiba sa walang buhay na kalikasan. Kaya, pinoprotektahan ng balat ang ating katawan mula sa labas ng mundo sa antas ng organ.

Ngunit lumalabas na mahalaga din ang iba pang mga hadlang na bumubuo sa pagitan ng dugo at ilang mga tisyu. Tinatawag silang histohematic. Ang mga hadlang na ito ay kinakailangan para sa iba't ibang mga kadahilanan. Minsan ito ay kinakailangan upang mekanikal na limitahan ang pagtagos ng dugo sa mga tisyu. Ang mga halimbawa ng gayong mga hadlang ay:

• hematoarticular barrier - sa pagitan ng dugo at articular surface;

• hemato-ophthalmic barrier - sa pagitan ng dugo at ng light-conducting media ng eyeball.

Alam ng lahat, mula sa kanilang sariling karanasan, na kapag nag-uukit ng karne, malinaw na ang ibabaw ng mga kasukasuan ay palaging pinagkaitan ng pakikipag-ugnay sa dugo. Sa kaganapan na ang dugo ay ibinuhos sa magkasanib na lukab (hemarthrosis), pagkatapos ay nag-aambag ito sa labis na paglaki nito, o ankylosis. Malinaw kung bakit kailangan ang isang blood-ophthalmic barrier: may mga transparent na media sa loob ng mata, halimbawa, ang vitreous body. Ang gawain nito ay sumipsip ng ipinadalang ilaw nang kaunti hangga't maaari. Kung sakaling wala ang hadlang na ito, ang dugo ay tatagos sa vitreous body, at mawawalan tayo ng pagkakataong makakita.

Ano ang BBB?

Ang isa sa mga pinaka-kawili-wili at mahiwagang mga hadlang sa tissue ng dugo ay ang hadlang ng dugo-utak, o hadlang sa pagitan ng dugo ng maliliit na ugat at mga neuron ng central nervous system. Sa pagsasalita sa moderno, pang-impormasyon na wika, mayroong isang ganap na "secure na koneksyon" sa pagitan ng mga capillary at ang sangkap ng utak.

Ang kahulugan ng hadlang sa dugo-utak (pagpapaikli - BBB) ay ang mga neuron ay hindi direktang nakikipag-ugnayan sa capillary network, ngunit nakikipag-ugnayan sa mga capillary ng suplay sa pamamagitan ng "mga tagapamagitan". Ang mga tagapamagitan na ito ay mga astrocytes, o mga selulang neuroglial.

Ang Neuroglia ay isang auxiliary tissue ng central nervous system na gumaganap ng maraming function, tulad ng suporta, pagsuporta sa mga neuron, at trophic, na nagpapalusog sa kanila. Sa kasong ito, direktang kinukuha ng mga astrocyte ang lahat ng kailangan ng mga neuron mula sa capillary at ipinapasa ito sa kanila. Kasabay nito, kinokontrol nila na ang mga mapanganib at dayuhang sangkap ay hindi pumapasok sa utak.

Kaya, hindi lamang iba't ibang mga lason, kundi pati na rin ang maraming mga gamot ay hindi dumaan sa hadlang ng dugo-utak, at ito ang paksa ng pananaliksik. makabagong gamot, dahil araw-araw ang bilang ng mga gamot na nakarehistro para sa paggamot ng mga sakit sa utak, pati na rin ang antibacterial at mga gamot na antiviral, nadadagdagan ang lahat.

Medyo kasaysayan

Ang sikat na manggagamot at microbiologist, si Paul Ehrlich, ay naging isang tanyag na tao sa mundo salamat sa pag-imbento ng salvarsan, o paghahanda No. 606, na naging una, kahit na nakakalason, ngunit epektibong gamot para sa paggamot ng talamak na syphilis. Ang gamot na ito ay naglalaman ng arsenic.

Ngunit maraming nag-eksperimento rin si Ehrlich sa mga tina. Natitiyak niya na kung paanong ang isang tina ay dumidikit nang mahigpit sa tela (indigo, purple, carmine), ito ay dumidikit sa isang pathogen kung ang isa ay makakita ng ganoong sangkap. Siyempre, hindi lamang ito dapat na matatag na naayos sa microbial cell, ngunit nakamamatay din sa mga mikrobyo. Walang alinlangan, "nagdagdag ng gasolina sa apoy" ay ang katotohanan na pinakasalan niya ang anak na babae ng isang kilalang at mayamang tagagawa ng tela.

At nagsimulang mag-eksperimento si Ehrlich sa iba't ibang at napakalason na pintura: aniline at trypan.

Pagbubukas ng mga hayop sa laboratoryo, kumbinsido siya na ang pangulay ay tumagos sa lahat ng mga organo at tisyu, ngunit hindi nagawang kumalat (tumagos) sa utak, na nanatiling maputla.

Sa una, mali ang kanyang mga konklusyon: iminungkahi niya na ang pangulay lamang ay hindi nabahiran ang utak dahil sa katotohanan na mayroon itong maraming taba at tinataboy ang tina.

At pagkatapos ay ang mga pagtuklas na nauna sa pagtuklas ng hadlang sa dugo-utak ay umulan na parang mula sa isang cornucopia, at ang ideya mismo ay nagsimulang unti-unting nabuo sa isipan ng mga siyentipiko. Ang mga sumusunod na eksperimento ay ang pinakamalaking kahalagahan.:

• kung ang tina ay na-injected sa intravenously, kung gayon ang maximum na maaari nitong mantsang ay ang choroid vascular plexus ng ventricles ng utak. Isa pa, “ang landas ay sarado sa kaniya”;

• kung ang tina ay pinilit sa cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng pagsasagawa ng lumbar puncture, ang utak ay nabahiran. Gayunpaman, ang pangulay ay hindi "lumabas" mula sa alak, at ang natitirang mga tisyu ay nanatiling walang kulay.

Pagkatapos nito, medyo lohikal na ipinapalagay na ang CSF ay isang likido na matatagpuan "sa kabilang panig" ng hadlang, ang pangunahing gawain kung saan ay protektahan ang central nervous system.

Ang terminong BBB ay unang lumitaw noong 1900, isang daan at labing anim na taon na ang nakalilipas. Sa medikal na literatura sa wikang Ingles, ito ay tinatawag na "blood-brain barrier", at sa Russian ang pangalan ay nag-ugat sa anyo ng isang "blood-brain barrier".

Kasunod nito, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay pinag-aralan nang may sapat na detalye. Bago ang Ikalawang Digmaang Pandaigdig, mayroong katibayan na mayroong isang hadlang sa dugo-utak at dugo-alak, at mayroon ding isang hematoneural na variant, na hindi matatagpuan sa gitnang sistema ng nerbiyos, ngunit matatagpuan sa mga peripheral nerves.

Ang istraktura at pag-andar ng hadlang

Ito ay mula sa walang patid na operasyon ng blood-brain barrier na nakasalalay ang ating buhay. Pagkatapos ng lahat, ang ating utak ay kumokonsumo ng isang ikalimang bahagi ng kabuuang halaga ng oxygen at glucose, at sa parehong oras ang timbang nito ay hindi 20% ng kabuuang timbang ng katawan, ngunit tungkol sa 2%, iyon ay, ang pagkonsumo ng nutrients at oxygen ng Ang utak ay 10 beses na mas mataas kaysa sa arithmetic mean.

Hindi tulad, halimbawa, mga selula ng atay, ang utak ay gumagana lamang "sa oxygen", at ang aerobic glycolysis ay ang tanging posibleng paraan para sa pagkakaroon ng lahat ng mga neuron nang walang pagbubukod. Kung sakaling huminto ang nutrisyon ng mga neuron sa loob ng 10-12 segundo, pagkatapos ay mawalan ng malay ang tao, at pagkatapos ng pag-aresto sa sirkulasyon, na nasa isang estado. klinikal na kamatayan, ang mga pagkakataon ng isang kumpletong pagpapanumbalik ng pag-andar ng utak ay umiiral lamang sa loob ng 5-6 minuto.

Ang oras na ito ay tumataas sa isang malakas na paglamig ng katawan, ngunit sa normal na temperatura ng katawan, ang pangwakas na pagkamatay ng utak ay nangyayari pagkatapos ng 8-10 minuto, kaya ang matinding aktibidad ng BBB lamang ang nagpapahintulot sa amin na maging "sa hugis".

Ito ay kilala na maraming mga sakit sa neurological ang bubuo lamang dahil sa ang katunayan na ang pagkamatagusin ng hadlang ng dugo-utak ay may kapansanan, sa direksyon ng pagtaas nito.

Hindi na tayo magdetalye tungkol sa histology at biochemistry ng mga istrukturang bumubuo sa hadlang. Napansin lamang namin na ang istraktura ng hadlang sa dugo-utak ay may kasamang isang espesyal na istraktura ng mga capillary. Ang mga sumusunod na tampok na humahantong sa paglitaw ng isang hadlang ay kilala:

• masikip na junction sa pagitan ng mga endothelial cells na naglinya sa mga capillary mula sa loob.

Sa ibang mga organo at tisyu, ang capillary endothelium ay ginawang "walang ingat", at may malalaking gaps sa pagitan ng mga selula kung saan mayroong libreng pagpapalitan ng tissue fluid sa perivascular space. Kung saan ang mga capillary ay bumubuo ng blood-brain barrier, ang mga endothelial cells ay napakahigpit na nakaimpake at ang higpit ay hindi nakompromiso;

• mga istasyon ng enerhiya - ang mitochondria sa mga capillary ay lumampas sa pisyolohikal na pangangailangan para sa mga nasa ibang lugar, dahil ang hadlang sa dugo-utak ay nangangailangan ng maraming enerhiya;

• ang taas ng mga endothelial cells ay makabuluhang mas mababa kaysa sa mga sisidlan ng iba pang lokalisasyon, at ang bilang ng mga transport enzymes sa cytoplasm ng cell ay mas mataas. Ito ay nagpapahintulot sa amin na magtalaga ng isang malaking papel sa transmembrane cytoplasmic transport;

• ang vascular endothelium sa lalim nito ay naglalaman ng isang siksik, skeletal basement membrane, kung saan ang mga proseso ng mga astrocytes ay magkadugtong mula sa labas;

Bilang karagdagan sa mga tampok ng endothelium, sa labas ng mga capillary mayroong mga espesyal na auxiliary cell - pericytes. Ano ang pericyte? Ito ay isang cell na maaaring umayos sa lumen ng capillary mula sa labas, at, kung kinakailangan, ay maaaring magkaroon ng mga function ng isang macrophage, upang makuha at sirain ang mga nakakapinsalang selula.

Samakatuwid, bago tayo makarating sa mga neuron, makikita natin ang dalawang linya ng depensa ng hadlang ng dugo-utak.: ang una ay mahigpit na mga junction ng endotheliocytes at aktibong transportasyon, at ang pangalawa ay ang aktibidad ng macrophage ng pericytes.

Dagdag pa, kasama ang blood-brain barrier malaking bilang ng astrocytes, na bumubuo sa pinakamalaking masa ng histohematic barrier na ito. Ang mga ito ay maliliit na selula na pumapalibot sa mga neuron at, sa kahulugan ng kanilang papel, ay maaaring gawin "halos lahat."

Patuloy silang nakikipagpalitan ng mga sangkap sa endothelium, kinokontrol ang kaligtasan ng masikip na mga contact, ang aktibidad ng pericytes at ang lumen ng mga capillary. Bilang karagdagan, ang utak ay nangangailangan ng kolesterol, ngunit hindi ito maaaring tumagos mula sa dugo alinman sa cerebrospinal fluid o dumaan sa hadlang ng dugo-utak. Samakatuwid, ang mga astrocyte ay kumukuha ng synthesis nito, bilang karagdagan sa mga pangunahing pag-andar.

Sa pamamagitan ng paraan, ang isa sa mga kadahilanan sa pathogenesis ng maramihang sclerosis ay isang paglabag sa myelination ng dendrites at axons. Ang Myelin ay nangangailangan ng kolesterol upang mabuo. Samakatuwid, ang papel na ginagampanan ng BBB dysfunction sa pagbuo ng mga demyelinating disease ay itinatag, at sa kamakailang mga panahon pinag-aaralan.

Kung saan walang mga hadlang

Mayroon bang mga lugar sa central nervous system kung saan wala ang blood-brain barrier? Mukhang imposible ito: napakaraming trabaho ang inilagay sa paglikha ng ilang antas ng proteksyon laban sa panlabas mga nakakapinsalang sangkap. Ngunit lumalabas na sa ilang mga lugar ang BBB ay hindi bumubuo ng isang solong "pader" ng proteksyon, ngunit may mga butas sa loob nito. Ang mga ito ay kinakailangan para sa mga sangkap na ginawa ng utak at ipinadala sa paligid bilang mga utos: ito ay mga pituitary hormone. Samakatuwid, may mga libreng lugar, sa zone lamang ng pituitary gland, at ang epiphysis. Umiiral ang mga ito upang payagan ang mga hormone at neurotransmitter na malayang pumasok sa daluyan ng dugo.

May isa pang zone na libre mula sa BBB, na matatagpuan sa rehiyon ng rhomboid fossa o sa ilalim ng ika-4 na ventricle ng utak. May vomiting center. Ito ay kilala na ang pagsusuka ay maaaring mangyari hindi lamang dahil sa mekanikal na pangangati ng posterior pharyngeal wall, kundi pati na rin sa pagkakaroon ng mga lason na pumasok sa daluyan ng dugo. Samakatuwid, nasa lugar na ito na mayroong mga espesyal na neuron na patuloy na "sinusubaybayan" ang kalidad ng dugo para sa pagkakaroon ng mga nakakapinsalang sangkap.

Sa sandaling ang kanilang konsentrasyon ay umabot sa isang tiyak na halaga, ang mga neuron na ito ay isinaaktibo, na nagiging sanhi ng isang pakiramdam ng pagduduwal, at pagkatapos ay pagsusuka. In fairness, dapat sabihin na ang pagsusuka ay hindi palaging nauugnay sa konsentrasyon ng mga mapanganib na sangkap. Minsan, na may isang makabuluhang pagtaas sa intracranial pressure (na may hydrocephalus, meningitis), ang sentro ng pagsusuka ay isinaaktibo dahil sa direktang labis na presyon sa panahon ng pagbuo ng sindrom

Ang BBB ay isang semi-permeable blood-brain barrier na matatagpuan sa pagitan ng dugo at ng nervous tissue ng katawan. Pinipigilan nito ang pagtagos ng mga impeksyon sa gitnang sistema ng nerbiyos, hinaharangan ang pag-access sa utak ng malalaking, polar molecule, pathogens, atbp. Itinalaga ng mga physiologist at pharmacist ang hadlang na ito gamit ang pagdadaglat na BBB.

Sa isang pagbawas sa kaligtasan sa sakit, kapag ang katawan ay humina, ang pagkamatagusin nito ay tumataas. Halimbawa, ang causative agent ng meningitis - meningococcus, na pumapasok sa katawan, ay naayos sa itaas na respiratory tract. Ang pagbuo, nagiging sanhi ito ng mga sintomas ng nasopharyngitis (runny nose). Ngunit sa isang mahinang immune system, ang pathogen ay tumagos sa BBB, nakakaapekto sa mga lamad ng utak, at ang meningitis ay nagsisimulang bumuo.

Bilang karagdagan sa meningococcus, mayroong maraming iba pang magkakaibang mga pathogen na maaaring tumagos sa hadlang na ito, na nakakaapekto sa central nervous system. Mayroon ding mga gamot na nagtagumpay sa GEB, mga antibiotic na tumagos sa GEB at pinipigilan ang aktibidad ng mga pathogen.

Mga mekanismo ng pagtagos sa pamamagitan ng BBB

Mayroong dalawang pangunahing paraan upang malampasan ang hadlang sa dugo-utak:

Hematogenous (pangunahing) - kapag ang mga sangkap ay tumagos sa dugo sa pamamagitan ng mga dingding ng capillary;
- Alak (opsyonal) - kapag ang mga sangkap ay tumagos sa tulong ng cerebrospinal fluid. Sa kasong ito, nagsisilbi itong intermediate link sa pagitan ng dugo at ng nerve (glial) cell.

Ang mga maliliit na molekula, lalo na ang oxygen, ay pinakamadaling tumagos sa GEB. O mga molekula na madaling natutunaw sa mga bahagi ng lipid ng mga lamad na matatagpuan sa mga glial cell. Halimbawa, ang mga molecule ng alcohol ethanol.

Gamit ang mataas na dalubhasang mekanismo upang madaig ang BBB, iba't ibang mga virus, bakterya, fungi ang tumagos dito. Halimbawa, ang mga herpes pathogen ay pumapasok sa gitnang sistema ng nerbiyos sa pamamagitan ng mga selula ng nerbiyos ng isang mahinang organismo.

tradisyunal na medisina, pharmacology, gamitin ang mga benepisyo ng BBB. Isinasaalang-alang ang pagkamatagusin ng hadlang, ang mga epektibong gamot ay binuo. Halimbawa, industriya ng pharmaceutical gumagawa ng mga sintetikong pangpawala ng sakit na batay sa morphine. Gayunpaman, hindi tulad ng morphine, isang purong sangkap, ang mga gamot batay dito ay hindi tumagos sa hadlang ng dugo-utak. Samakatuwid, ang gayong gamot ay epektibong makakapag-alis ng sakit, ngunit hindi gagawing adik sa morphine ang pasyente.

Karamihan sa mga antibiotic ay tumatagos. Ang mga gamot na ito ay kailangang-kailangan sa paggamot ng mga pasyente kapag ang impeksyon ay nagtagumpay sa hadlang. Samakatuwid, napakahalaga na gamitin ang mga gamot na ito para sa epektibong paggamot. Gayunpaman, ang kanilang labis na dosis ay maaaring humantong sa malubhang negatibong kahihinatnan - paralisis at pagkamatay ng mga nerbiyos. Samakatuwid, ang self-medication na may antibiotics ay hindi katanggap-tanggap.

Mga antibiotic na tumatagos sa GEB

Ang blood-brain barrier ay may selective permeability para sa ilang biologically active substances. Sa partikular, ang ilan sa kanila, halimbawa, catecholamines, ay halos pinagkaitan ng gayong pagkakataon. Bagaman mayroon pa ring maliliit na lugar sa kapitbahayan ng pituitary gland, ang pineal gland at ilang mga lugar ng hypothalamus, kung saan ang mga sangkap na ito ay maaaring pagtagumpayan ang hadlang.

Kapag nagrereseta ng paggamot, ang pagkamatagusin ng hadlang ng dugo-utak ay isinasaalang-alang. Halimbawa, isinasaalang-alang ng praktikal na gastroenterology ang salik na ito upang masuri ang tindi ng mga side effect sa mga organ ng pagtunaw kapag gumagamit ng ilang partikular na gamot. Sa kasong ito, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga gamot na lumalampas sa hadlang sa dugo-utak na mas malala.

Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga antibiotic na tumagos sa GEB, dapat na banggitin ang Nifuratel. Ang antibiotic na ito ay kilala sa ilalim ng tatak na Macmirror. Mahusay na pagtagumpayan ang hadlang ng prokinetics ng 1st generation: Cerucal, Raglan, kung saan ang aktibong sangkap ay metoclopramide, pati na rin ang Bimaral, kung saan ang aktibong sangkap ay Bromoprid.

Tumagos sa hadlang at mga kasunod na henerasyon ng prokinetics, halimbawa: Motilium, Motilac, kung saan ang aktibong sangkap ay Domperidone. Ngunit sina Ganaton at Itomed ( aktibong sangkap Itopride) ay tumagos sa BBB na mas malala.

Ngunit ang pinakamataas na antas ng pagkamatagusin ay nabanggit sa mga antibiotics: Cefazolin at Ampicillin.
Dapat ding tandaan na ang pagkamatagusin ng iba't ibang mga sangkap sa pamamagitan ng BBB ay lubhang nag-iiba. Halimbawa, ang mga produktong nalulusaw sa taba ay kadalasang mas madaling nagtagumpay kaysa sa mga produktong nalulusaw sa tubig.

Ang mga compound tulad ng oxygen, carbon dioxide at nicotine, pati na rin ang ethyl alcohol, heroin at mga antibiotic na nalulusaw sa taba, tulad ng Chloramphenicol at iba pa, ay mahusay na tumagos sa hadlang.

Anong mga antibiotic ang hindi tumagos sa BBB?

Maraming gamot ang walang kakayahang tumawid sa hadlang, o ito ay napakahirap. Sa partikular, ang mga naturang sangkap ay kinabibilangan ng amoxicillin. Ang antibiotic na ito ay ang aktibong sangkap sa mga gamot tulad ng Amoxicillin, Amoxicar, Amoxicillin Watham, Amoxicillin sodium sterile.

Kilala rin ito sa ilalim ng mga trademark gaya ng: Amoxicillin DS, Amoxicillin Sandoz, Amoxicillin trihydrate, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hikoncil, Ecobol, atbp. Isang maliit na antas ng permeability sa gentamicin, meropenem, cefotaxime at ceftriaxone.

Sa konklusyon, dapat tandaan na ang pagtatasa ng antas ng pagtagos ng mga antibiotics sa pamamagitan ng
Ang BBB ay kailangan hindi lamang para sa ganap na konsentrasyon ng mga iniresetang gamot. Posible upang madagdagan ang kanilang pagkamatagusin sa magkasanib na pangangasiwa ng isang antibyotiko at isang kumplikadong mga ahente, na binubuo ng isang 1% na solusyon ng furosemide, lidase at BLOCK.

At, sa kabaligtaran, ang magkasanib na pagpapakilala ng isang antibiotic na may 40% glucose solution o isang 25% na solusyon ng magnesium sulfate ay binabawasan ang permeability coefficient para sa lahat ng kilalang antibiotics. Isaisip ito.

Bumalik sa kwarto

Algorithm para sa pagpili ng mga antibacterial na gamot sa intensive care unit

Mga May-akda: V.I. Cherniy, A.N. Kolesnikov, I.V. Kuznetsova et al., Kagawaran ng Anesthesiology, Intensive Care at Emergency Medicine, Faculty of Postgraduate Education, Donetsk National Medical University. M. Gorky

Praktikal na aplikasyon ng mga pangunahing prinsipyo ng appointment mga gamot na antibacterial(ABP) sa gamot sa kritikal na pangangalaga ay ipinatupad namin sa mga klinikal na base ng Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association (DOKTMO).

Kapag sinusuri ang data ng sensitivity spectrum ng ABP sa mga nakahiwalay na pathogen sa intensive care units (ICU) ng DOCTMO, ang kanilang heterogeneity at mababang sensitivity sa halos lahat ng mga grupo ng ABP ay ipinahayag. Ang sitwasyong ito ay dahil sa katotohanan na, bilang karagdagan sa mga pangunahing pasyente, may mga pasyente sa ICU na nagmula sa iba pang mga departamento ng surgical at therapeutic profile ng DOCTMO. Dahil sa patuloy na "halo" bago makakuha ng impormasyon tungkol sa indibidwal na sensitivity, mahirap magreseta ng epektibong antibiotic therapy. Kaugnay nito, isang algorithmization program ang binuo para sa appointment ng empirical de-escalation therapy.

Ang pangangailangan na makilala sa pagitan ng mga impeksyong nosocomial na nakuha sa ICU at ang mga lumitaw sa ibang mga departamento ng ospital ay hindi nauugnay sa iba't ibang lokalisasyon ng mga impeksyong ito, ngunit sa pagtitiyak ng spectrum ng mga pathogen at ang kanilang pagiging sensitibo sa antibiotic. Hindi tulad ng mga somatic department, kabilang ang mga dalubhasang departamento ng operasyon, ang ICU ay may mas mataas na proporsyon ng mga nakakahawang komplikasyon mula sa itaas at ibaba. respiratory tract at pangunahing bacteremia.

Isinasaalang-alang ang mga matatag na pathogen na natukoy sa DOCTMO, na nagpapatupad ng nosocomial infection sa loob ng 6 na taon, ang topograpiya ng kolonisasyon ng ilang mga pathogen ng mga departamento ng DOCTMO at ang dinamika ng prosesong ito, kasama ang dinamika ng mga pagbabago sa sensitivity ng nangingibabaw na mga strain, ay interesado. Ang diskarte na ito ay pinaka-kaugnay sa mga tuntunin ng pagpigil sa pagpili ng mga lumalaban na strain sa ICU.

Ang pangunahing hakbang ng programang ito ay ang conditional division ng mga vectors ng daloy ng mga pasyente sa ICU na nangangailangan ng AB therapy sa mga sumusunod na grupo:

1. Pangunahing mga pasyente - mga pasyente na may mga sintomas ng impeksyon na nakuha sa komunidad, dati (hindi bababa sa 48 oras) na hindi ginagamot sa isang ospital (iyon ay, walang mga strain ng mga mikroorganismo sa ospital).

2. Inilipat ang mga pasyente sa ICU mula sa ibang mga departamento ng DOCTMO (parehong surgical at therapeutic).

3. Sakit sa sukdulan malalang kundisyon na nasa extended artipisyal na bentilasyon lungs (IVL) (na may mataas na panganib na magkaroon ng ventilator-associated pneumonia).

4. Mga pasyenteng nasa ICU ng mahabang panahon (na may mataas na panganib na magkaroon ng nosocomial infection).

Batay sa pagsusuri ng spectrum ng mga pangunahing vectors ng daloy ng mga pasyente sa ICU, natukoy ang sensitivity ng mga pangunahing pathogens at binuo ang isang de-escalation policy. antibiotic therapy(ABT) (hanggang sa makuha ang data ng indibidwal na sensitivity): sa mga pangunahing pasyente (ayon sa serbisyo ng outpatient), ang isang trend patungo sa pamamayani ng gram-positive na flora (hanggang 59%) ay ipinahayag. Ang community-acquired pneumonia ay ang pinakamalalang impeksiyon na hindi nauugnay sa operasyon o, mas madalas, nauugnay dito. Ang community-acquired respiratory tract infection (CRI) ay isang impeksiyon na nangyayari sa bahay o sa loob ng unang 48 oras pagkatapos ng ospital.

Ang dalawang pinakakaraniwang anyo ng AIDP ay ang mga exacerbations ng talamak na brongkitis at community-acquired pneumonia (CAP).

Kamakailan lamang, nagkaroon ng trend patungo sa pagtaas ng saklaw ng AIV, lalo na laban sa background ng matinding impeksyon sa trangkaso. Ang malubhang AIV ay isinasaalang-alang (pamantayan ng American Thoracic Society) sa pagkakaroon ng hindi bababa sa 3 mga palatandaan:

- rate ng paghinga na higit sa 30 paghinga bawat minuto;

- diastolic na presyon ng dugo< 60 мм рт.ст.;

hypoxemia na may bahagyang presyon ng oxygen< 8 кПа (60 мм рт.ст.);

- ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon ng mga baga;

- mga palatandaan ng bilateral na pamamaga o pinsala sa ilang lobe;

- ang pangangailangan para sa paggamot sa mga gamot na vasopressor sa loob ng 4 na oras o higit pa.

Ang batayan ng pathogenesis ng AIV ay ang microaspiration ng bacteria na bumubuo sa normal na microflora ng upper respiratory tract (URT). Sa kasong ito, ang napakalaking dosis ng mga microorganism o ang kanilang pagtaas ng virulence laban sa background ng pagbaba sa anti-infective na proteksyon ng lower respiratory tract (LRT) ay mahalaga.

Ang isang hindi gaanong madalas na sinusunod na ruta para sa simula ng AIV ay ang paglanghap ng isang aerosol na naglalaman ng pathogen, na kadalasang sinusunod sa panahon ng impeksyon sa mga obligadong pathogen.

Kahit na hindi gaanong mahalaga sa mga tuntunin ng dalas ng paglitaw ay ang hematogenous na pagkalat ng mga microorganism mula sa isang extrapulmonary focus ng impeksiyon (tricuspid valve endocarditis, septic thrombophlebitis ng pelvic veins) at ang direktang pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na apektadong tissue (liver abscess, penetrating wounds ng ang lukab ng dibdib, atbp.).

Ang mga stable causative agent ng AIV ay:

- Streptococcus pneumoniae - 30-50%;

- Haemophilus influenzae - 10-20%;

- Chlamydia pneumoniae;

- Mycoplasma pneumoniae - hanggang 20%.

Gamit ang tinatawag na aspiration pneumonia, na nangyayari sa 6-10% ng mga kaso laban sa background ng mental retardation, encephalopathy, trauma, cerebrovascular disease, ang mga causative agent ay anaerobes ng oral microflora (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp., atbp.).

Pagkasensitibo sa antibiotics

Kadalasan ang multiresistance, limitado ang pagpili ng antibiotics. Sensitibo sa karamihan ng mga antibiotic (maliban sa lactams).
Ang post-influenza pneumonia ay mas madalas na sanhi ng serogroup A hemolytic streptococcus (Streptococcus pyogenes), S.aureus, H.influenzae o S.pneumoniae. Kamakailan, ang problema ng community-acquired methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) ay naging pinaka-kagyat (Talahanayan 1).

Karamihan sa mga investigator ay naniniwala na ang MRSA virulence ay nauugnay sa mga gene na naka-encode sa Panton-Valentine leucocidin subunits. Ang saklaw ng S.aureus na gumagawa ng PVL ay umabot sa 85% sa mga strain na nakuha ng komunidad. Ang S. aureus ang nagdulot ng higit sa 73% ng mga nakamamatay na kaso ng mga impeksyong bacterial noong 2006-2007 na epidemya ng trangkaso sa Estados Unidos.

Ang mga pangunahing problema sa paggamot ng AIV ay:

1. Empirical na diskarte (ang mga pathogen ay bihirang matukoy, ang mga pagsusuri ay maaaring tumagal ng mahabang panahon).

2. Paglaban:

a) natural - ang ilang mga bakterya ay hindi sensitibo sa ilang mga klase ng mga gamot (Mycoplasma spp., halimbawa, ay hindi sensitibo sa aminopenicillins);

b) nakuha (nabubuo sa panahon ng antibiotic therapy):

— paglipat ng plasmids (ang pinakamabilis at pinakakaraniwang proseso);

- chromosomal mutations (isang medyo bihira at mabagal na proseso).

3. Pagpili ng dosis at tagal ng therapy.

4. Ang pagkamaramdamin ng pasyente sa therapy (depende sa ruta ng pangangasiwa, dalas ng pangangasiwa, tolerability ng gamot).

Paglaban sa antibiotic

Streptococcus pneumoniae:

- nakabuo ng paglaban sa mga penicillin sa pamamagitan ng pagbabago sa protina na nagbubuklod ng penicillin ng bacterial wall;

- nagiging mas at mas lumalaban sa macrolides, tetracyclines at chloramphenicol;

- panatilihin ang mataas na sensitivity sa mga bagong fluoroquinolones (levofloxacin (leflocin), gatifloxacin (bigaflon)).

Haemophilus influenzae at Moraxella catarrhalis:

- nakabuo ng paglaban sa β-lactam antibiotics sa pamamagitan ng synthesis ng β-lactamases;

- ang ilang mga strain ng Haemophilus ay lumalaban din sa chloramphenicol at trimethoprim;

- panatilihin ang mataas na sensitivity sa mga bagong fluoroquinolones (levofloxacin (leflocin), gati-floxacin (bigaflon)).

Alinsunod sa protocol para sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente na may pulmonya, na inaprubahan ng utos ng Ministry of Health ng Ukraine No. 128 na may petsang Marso 19, 2007, sa kawalan ng isang klinikal na epekto mula sa panimulang dosis para sa 48-78 na oras, ang Ang paggamot sa AIV ay ipinagpatuloy sa henerasyon ng III-IV na respiratory fluoroquinolones.

1. Mga Outpatient:

- doxycycline (vibramycin D), macrolide (roxithromycin, clarithromycin, azithromycin) o respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin); sa mga matatanda o may SP: respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin).

2. Mga pasyenteng naospital:

- mga henerasyon ng cephalosporin II-III + macrolide;

- amoxicillin / clavulanate + macrolide;

- respiratory fluoroquinolone (levofloxacin (leflocin), gati-floxacin (bigaflon)).

3. Streptococcus pneumoniae PR:

- cefotaxime, ceftriaxone, o isang respiratory fluoroquinolone (levofloxacin (leflocin), gatifloxacin (bigaflon)).

Para sa kategoryang ito ng mga pasyente, ayon sa aming klinikal na karanasan at internasyonal na mga rekomendasyon, ang pinaka-epektibong paunang therapy ay ang kumbinasyon ng mga protektadong aminopenicillins (timentin, augmentin, amoxiclav, ampisulbin, unazine) na may macrolides na angkop para sa intravenous administration - clarithromycin (clacid), roxithromycin (rulid), sumamed, atbp. O mga kumbinasyon ng mga protektadong cephalosporins (cefoperazone / sulbactam - sulperazone) na may macrolides.

Sa paunang kalubhaan ng mga pasyente na may AIV, inirerekumenda na magreseta ng respiratory fluoroquinolones - moxifloxacin (avelox) o gatifloxacin (bigaflon, tabris, floxium). Posibleng opsyon maaaring magkaroon ng paggamit kapwa sa prehospital at sa mga yugto ng ospital ng isang bagong carbapenem - ertapenem (Invanz).

Kung walang epekto mula sa therapy, inirerekomenda na maghinala sa pagkakaroon ng S. aureus PVL at simulan ang paggamot ayon sa algorithm (Fig. 1).
Sa teorya at praktikal, ang kumbinasyon ng linezolid (Zyvox) at clindamycin (Dalacin) ay dapat na mas gusto, dahil binabawasan nila ang paggawa ng mga exotoxin at makabuluhang pinipigilan ang paggawa ng PVL na sa simula ng paggamot. Gayunpaman, sa empirically ang kumbinasyong ito ay hindi maaaring ireseta dahil sa potensyal para sa paglaban sa tinatawag na macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLSB) -inducible type.

Sa mga pasyente na may kirurhiko profile (Larawan 2-7), ang isang halo-halong microflora ng gram-negative at gram-positive aerobes ay nananaig pa rin. Mga 30% ng kabuuang bilang Ang enterobacteria ay inookupahan ng enterobacteria, na kinakatawan pareho bilang isang monoculture at kasama ng enterococci (hanggang 29%), staphylococci (hanggang 36%), streptococci (hanggang 20%), at kung minsan ay Pseudomonas aeruginosa (hindi hihigit sa 10-15). %). Sa paglipas ng 10 taon, ang porsyento sa loob ng grupong ito ng mga microorganism ay nagbago, ang pamumuno ay hawak ng Escherichia coli at Enterococcus, ngunit sa huling 2 taon ang bahagi ng S.aureus ay sa panimula ay tumaas. Ang Pseudomonas aeruginosa ay nahiwalay nang hindi gaanong madalas.

Sa kasalukuyan, ang problema ng paggamot sa mga pasyente na may purulent surgical infection ay nananatiling isa sa mga pinaka-kagyat na may kaugnayan sa mataas na lebel dami ng namamatay at isang malaking bilang ng mga postoperative purulent-septic na komplikasyon. Malinaw na ang paggamot sa mga pasyente na may purulent na impeksyon ay hindi limitado sa paglutas ng mga problema sa pag-opera, gaano man kapansin-pansin ang pag-unlad sa kanilang solusyon. Ang tagumpay ng paggamot ng mga pasyente ay sinisiguro ng isang hanay ng mga hakbang kung saan mahalagang papel gumaganap ng makatuwirang antibiotic therapy. Mula sa punto ng view ng mga pharmacokinetic at pharmacodynamic na mga katangian, ang pinaka-katanggap-tanggap para sa paggamot ng peritonitis ay mga antibacterial na gamot na mabilis na lumikha ng isang minimum na pagbabawal na konsentrasyon sa dugo, apdo at abscess cavities, may mahabang kalahating buhay, ang posibilidad ng parehong intramuscular. at intravenous administration at isang minimum na bilang ng mga side effect. Kapag pumipili ng isang antibyotiko, ang epekto nito sa pagpapalabas ng mga endotoxin ay napakahalaga din.

Ang Colomycin (colistin, isang grupo ng polymyxins), bilang karagdagan sa aktibidad ng bakterya nito, sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga lipid A, na bacterial endotoxin, ay neutralisahin ang biological na epekto ng lipopolysaccharides (LPS): 1 mg ng colomycin ay nagbubuklod sa 5 mg ng endotoxin.

Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga gamot na hindi nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa antas ng mga endotoxin sa dugo. Kasabay nito, bilang panimulang empirical de-escalation therapy, ayon sa data ng sensitivity, may pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng mga antibiotics.
Ang mga napiling ABP ay aminoglycosides (netromycin), carbapenems (doribax, thienam, meronem) at fluoroquinolones (avelox, bigaflon). Bilang isang kumbinasyon sa paggamot ng peritonitis, ang pagdaragdag ng metronidazole ay kinakailangan.

Isinasaalang-alang ang paglaban ng mga microorganism na nabuo sa mga nakaraang taon dahil sa pinalawak na spectrum beta-lactamase, ang paggamit ng parehong penicillins (timentin) at cephalosporins (sulperazone) na protektado mula sa pagkilos ng lactamases ay pinaka-promising. May kaugnayan din ang malawakang paggamit ng isang bagong carbapenem - doripenem (Doribax), na may malawak na spectrum ng pagkilos at minimal na potensyal para sa pagbuo ng paglaban. Ang paggamit ng mga hindi protektadong cephalosporins ay humantong na sa isang kritikal na pagbaba ng sensitivity sa karamihan sa kanila.

Para sa mga pasyente mula sa mga thoracic department (Larawan 8), kung saan ang gram-negative na flora (68%) ay nangingibabaw na may namamayani ng pseudomonads (32%) at enterobacteria (32%), ang mga clinician ay kasalukuyang may limitadong hanay ng mga antibacterial agent sa kanilang pagtatapon . Sa pababang pagkakasunud-sunod ng in vitro na aktibidad, ang mga gamot na ito ay maaaring katawanin tulad ng sumusunod: colomycin > avelox > bigaflon > doripenem > imipenem > netromycin. Ang pagiging sensitibo sa mga gamot na ito sa bawat kaso ay mahirap hulaan. Walang nakitang pagtutol sa colomycin lamang. Upang mapahusay ang bactericidal effect (% na pagpatay) at maiwasan ang pag-unlad ng paglaban sa panahon ng paggamot ng impeksyon, ang ABT ay nangangailangan ng isang pinagsamang diskarte.

Mga pasyente ng iba't ibang mga departamento ng kirurhiko

Ang mga pasyente na inamin mula sa departamento ng ENT noong 2007-2008 ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang katamtamang pamamayani ng gramo-positibong flora, marahil dahil sa mga strain na nakuha ng komunidad (Fig. 9). Ang pagkakaroon ng gram-negative na flora ay nagpapahiwatig ng mga strain ng ospital. Isinasaalang-alang ang mga nabagong kondisyon ng bacterial landscape, ang mga sumusunod na ABP ay inirerekomenda bilang mga gamot na pinili para sa mga pasyenteng ito: macrolides (clarithromyciclacid SR) => respiratory fluoroquinolones (moxifloxacin, gatifloxacin) > protected cephalosporins (sulperazone). Sa kaso ng lumalaban na mga strain: doripenem => ertapenem => glycopeptides (vancomycin, teicoplanin) => linezolid.

Ang pagtaas sa proporsyon ng Pseudomonas aeruginosa sa mga pasyente ng departamento ng ENT ay hindi sinasadya at, tila, dahil sa katotohanan na sa maraming mga klinikal na sitwasyon proseso ng pathological ay may katangiang polyorganic.

Para sa mga pasyente ng neurosurgery clinic ng DOCTMO (Fig. 11, 12), ang heterogeneity ng mga daloy, na nabanggit sa ICU ng regional resuscitation center, ay hindi gaanong katangian. Sa nakalipas na 5 taon, halos walang mga pagbabago sa microbiological landscape. Batay sa kahulugan ng sensitivity, halos ang tanging pangkat ng mga gamot na angkop para sa paggamit sa neurosurgery ay carbapenems, sa partikular na meropenem, doripenem.

Sa meningitis na pinagmulan ng bacterial, ang pagtagos ng mga antibiotics sa pamamagitan ng blood-brain barrier (BBB) ​​​​ay napakahirap, kahit na medyo nadagdagan ito sa pamamaga ng meningeal membranes.

Ang saklaw ng bacterial meningitis ay karaniwang humigit-kumulang 3 kaso sa bawat 100,000 populasyon. Sa higit sa 80% ng mga kaso, ang bacterial meningitis ay sanhi ng N.meningitidis, S.pneumoniae at H.influenzae. Sa Russia, ang N.meningitidis ay ang sanhi ng humigit-kumulang 60% ng mga kaso ng bacterial meningitis, S.pneumoniae - 30% at H.influenzae - 10%. Dapat pansinin na sa mga binuo bansa, pagkatapos ng pagpapakilala ng malakihang pagbabakuna laban sa H. influenzae type B, ang saklaw ng bacterial meningitis ng etiology na ito ay nabawasan ng higit sa 90%. Bilang karagdagan, ang bacterial meningitis ay maaaring sanhi ng iba pang mga microorganism (Listeria, group B streptococci, enterobacteria, S.aureus, atbp.) (Talahanayan 2).

Ang mga causative agent ng bacterial meningitis ay maaaring spirochetes: sa Lyme disease sa 10-15% ng mga pasyente sa unang 2 linggo. pagkatapos ng impeksyon mayroong isang meningeal syndrome. Sa pangkalahatan, ang etiology ay higit na tinutukoy ng edad at premorbid background ng mga pasyente.

Ang bacterial meningitis ay maaaring mangyari sa isang ospital pagkatapos ng neurosurgical o otorhinolaryngological operations, kung saan ang gram-negative (hanggang 40%) at gram-positive flora (hanggang 30%) ay may mahalagang papel sa etiology. Ang nosocomial flora, bilang panuntunan, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na pagtutol, at ang dami ng namamatay na may ganitong etiology ay umabot sa 23-28%.

Pagpili ng mga antimicrobial para sa meningitis

Ang tagumpay ng paggamot ng talamak na bacterial meningitis ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kadahilanan at, una sa lahat, sa pagiging maagap at kawastuhan ng reseta ng mga antimicrobial na gamot (AMP). Kapag pumipili ng mga antibiotics, dapat tandaan na hindi lahat ng mga ito ay tumagos ng mabuti sa BBB (Tables 3, 4).

Ang antimicrobial therapy ay dapat na magsimula kaagad pagkatapos ng isang pansamantalang pagsusuri ay ginawa. Mahalaga na ang isang lumbar puncture at koleksyon ng materyal (CSF, dugo) para sa microbiological na pagsusuri ay maisagawa bago ang pangangasiwa ng mga antibiotics.

Kung ang mabilis na pamamaraan hindi pinapayagan ng mga diagnostic ang paunang pagkilala sa pathogen, o sa ilang kadahilanan ay may pagkaantala sa pagsasagawa ng lumbar puncture, pagkatapos ay inireseta ang antibiotic therapy sa empirically (Talahanayan 5). Ang pagpili ng AMP sa sitwasyong ito ay idinidikta ng pangangailangang masakop ang buong spectrum ng mga pinaka-malamang na pathogens.

Sa meningitis, ang mga paghahanda ng beta-lactam ng penicillin group, III generation cephalosporins, carbapenems ay tumagos sa cerebrospinal fluid sa makabuluhang dami; fluoroquinolones, vancomycin glycopeptide sa mataas na dosis, chemotherapy na gamot: chloramphenicol, metronidazole, dioxidine (Talahanayan 7).

Sa neurosurgery, ang antibiotic therapy para sa nosocomial intracranial complications ay batay sa isang buong hanay ng mga layunin na klinikal at mga parameter ng laboratoryo, kabilang ang mga microbiological parameter na tumutukoy sa interaksyon ng antibiotic, macroorganism ng pasyente, at bacterial pathogen. Mahalagang agarang simulan ang antibiotic therapy ayon sa mga empirical scheme, na isinasaalang-alang ang pinaka-malamang na nosocomial pathogen na may kilalang antas ng antibiotic resistance, o ang paggamit ng mga malawak na spectrum na gamot para sa parenteral at endolumbar administration - 0.5-1.0% dioxidine solution. Ayon sa mga resulta ng express microscopy ng Gram-stained native CSF, posible ang napapanahong pagwawasto ng empirical antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang pagpapasiya ng tinctorial at morphological properties (gram-positive, gram-negative bacteria, cocci, rods).

Ang etiological na sanhi ng abscess ng utak ay maaaring bacteria, fungi, protozoa at helminths. Sa mga bacterial pathogen, ang pinakakaraniwan ay green streptococci (S.anginosus, S.constellatus at S.intermedius), na nangyayari sa 70% ng mga kaso. Sa 30-60% ng mga kaso, sinamahan sila ng iba pang bakterya. Ang S.aureus ay nahasik sa 10-15% ng mga pasyente, kadalasan sa isang monoculture, lalo na sa TBI, infective endocarditis. Ang mga anaerobes ay nakahiwalay sa 40-100% ng mga kaso, at sa 20-40% sila ay bacteroids o prevotella. Ang Enterobacteria ay matatagpuan sa 23-33% ng mga kaso, lalo na madalas na may impeksyon sa otogenic o sa mga pasyente na may mga immunological disorder.

Kapag gumagamit ng immunosuppressive therapy, malawak na spectrum antibiotics, corticosteroids, ang panganib ng pagbuo ng abscess ng utak ng isang fungal etiology ay tumataas. Tulad ng meningitis, ang etiology ng abscess ng utak ay nakasalalay sa premorbid background (Talahanayan 8).

Pagpili ng mga antimicrobial para sa abscess ng utak

Ang sakit na ito ay nangangailangan, kasama ng paggamot sa kirurhiko aplikasyon ng AMP. Hanggang sa nilinaw ang etiology ng proseso, ang mga antibacterial agent ay inireseta nang empirically (Talahanayan 9). Pagkatapos ng pagkakakilanlan ng causative agent, maaaring kailanganin ang pagbabago sa antibiotics. Sa paggamot ng abscess ng utak, tulad ng sa talamak na meningitis, ang pinakamataas na dosis ng mga gamot ay ginagamit (Talahanayan 10).

Ang isang makatwirang pamamaraan ng antibiotic therapy para sa bacterial complications ng intracranial localization sa neurosurgery ay nagsasangkot ng paggamit ng pinagsamang mga ruta ng pangangasiwa ng gamot:

1) parenteral - intravenous, intramuscular - isinasaalang-alang ang pagkakaiba-iba ng pagtagos ng mga gamot sa pamamagitan ng BBB at ang paglikha ng mga therapeutic na konsentrasyon sa monotherapy o pinagsamang antibiotic therapy upang makamit ang synergistic na pakikipag-ugnayan;

2) intrathecal - pagpapakilala sa cerebrospinal fluid (endolumbar, intraventricular, pagpapakilala sa drainage, suboccipital), isinasaalang-alang makatwirang pagpili mga gamot (aminoglycosides, dioxidine, vancomycin, polymyxin E (colomycin) upang makamit ang synergistic na pakikipag-ugnayan sa parenteral antibiotics (Talahanayan 11);

3) panimula sa rehiyon:

a) pangmatagalang intra-arterial (intracarotid) na pagbubuhos sa panahon ng pagpapatuyo ng mababaw temporal na arterya sa antas ng bifurcation ng karaniwang carotid artery at ang pagpapakilala ng mga gamot gamit ang isang infusion pump;

b) intra-aortic na paraan ng pagpapakilala ng penicillin, na binuo at ginamit sa Central Military Hospital. N. Burdenko sa Moscow, na kinabibilangan ng catheterization femoral artery sa pamamagitan ng aorta sa bibig ng karaniwang carotid artery sa ilalim ng X-ray control at ang pagpapakilala ng mga antibiotic na may infusion pump. Ang ruta ng rehiyon ay hindi pa nakakahanap ng malawak na distribusyon dahil sa mga teknikal na paghihirap; ang paggamit nito ay nangangailangan ng karagdagang endolumbar na pangangasiwa ng sapat na antibiotics.

Ang pagpili ng mga antibiotics para sa parenteral administration:

1. Beta-lactam antibiotics.

1.1. Mga penicillin. Ayon kay V.V. Lebedev at V.V. Krylova (1998), gumamit ng benzylpenicillin sosa asin sa mataas na dosis - hanggang 42 milyong mga yunit bawat araw (7 milyong mga yunit bawat 4 na oras).

Ang dating ginamit na malawak na spectrum na first-line na gamot para sa paggamot ng meningitis - ampicillin - ay inireseta lamang para sa selective sensitivity, dahil karamihan sa mga modernong pathogen ay lumalaban sa antibiotic na ito. Ang dosis ng ampicillin para sa mga matatanda ay hanggang sa 10 g o higit pa, nahahati sa 4-6 na dosis; para sa mga bata - hanggang sa 150-200 mg / kg, nahahati sa 4-6 na dosis.

Sa paggamot ng nosocomial meningitis na sanhi ng isang bagong "problematic" multidrug-resistant pathogen Acinetobacter baumannii, ayon kay M.E. Jimenez-Mejias, isang kumbinasyong gamot - ampicillin / sulbactam (unazine), na ginagamit sa mga pasyente na mas matanda sa 12 taon sa isang dosis na 2 g bawat 6 na oras (maximum na pang-araw-araw na dosis na 12 g) kasama ng intrathecal administration ng aminoglycosides: netilmicin - 15- 20 mg/araw o amikacin 15 mg/araw.

1.2. III generation cephalosporins - cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime. Ang mga empirical na antibiotic na regimen na iminungkahi noong 1980s na may ikatlong henerasyong cephalosporins ay nagbago ng paggamot sa meningitis, kabilang ang postoperative at post-traumatic meningitis.

Ayon kay J.J. Scheld (1989), na may gram-negative na meningitis, ang lunas sa paggamit ng mga third-generation cephalosporins ay umabot sa 78-94% kumpara sa mortality rate na 40-90% kapag gumagamit. karaniwang mga scheme Levomycetin + gentamicin. R.G. Ang Finch (1990) ay nagpakita ng mataas na kahusayan ng III generation cephalosporins sa paggamot ng meningitis, ventriculitis, postoperative staphylococcal abscesses ng spinal cord at utak.

Ang III generation cephalosporins ay lumilikha ng therapeutic concentrations sa CSF para sa karamihan ng mga pathogens ng meningitis, maliban sa Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterococci at Listeria. Ang III generation cephalosporins ay bahagi ng mga piniling gamot para sa empirical regimen ng pinagsamang antibiotic therapy para sa meningitis ng ospital: "ZF III + aminoglycoside" o "ZF III + rifampicin ± vancomycin". Kabilang sa mga third-generation cephalosporins, ang ceftriaxone ay may makabuluhang pakinabang kaysa sa cefotaxime at ceftazidime dahil sa mga pharmacokinetic na katangian nito - isang pag-aalis ng kalahating buhay ng 8 oras sa mga matatanda at 16 na oras sa mga bagong silang, isang "dobleng" ruta ng paglabas (bato at atay), makabuluhang ngunit nababaligtad na protina na nagbubuklod ng serum ng dugo, na nagsisiguro sa pagpapanatili ng mataas na konsentrasyon ng ceftriaxone sa mga organo at tisyu nang higit sa 24 na oras at ang posibilidad ng pagbibigay ng gamot 2 beses lamang sa isang araw para sa meningitis.

1.3. Carbapenems - meropenem, doripenem. Ang mga kinatawan ng isang bagong klase ng beta-lactam antibiotics - carbapenems - ay may pinakamalawak na spectrum ng aktibidad na antimicrobial sa mga modernong antibacterial agent, na sumasaklaw sa 98% ng bacterial pathogens sa katawan ng tao, kabilang ang lahat ng uri ng clinically significant anaerobes. Ang pagbubukod ay isang maliit na grupo ng mga aerobes: Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium, methicillin-resistant strains ng Staphylococcus aureus at Staphylococcus epidermidis.

Carbapenem antibiotics ay nailalarawan sa pamamagitan ng kasiya-siyang pharmacodynamic at pharmacokinetic na katangian - pagkamatagusin sa pamamagitan ng histohematological hadlang, kabilang ang BBB, isang makabuluhang antas ng bioavailability sa mga tisyu; mahusay na disimulado sa mataas na dosis; magkaroon ng isang malinaw na katatagan sa mga umiiral na beta-lactamases at isang mababang antas ng pag-unlad ng paglaban sa antibiotic.

Para sa carbapenems, ang isang binibigkas na post-antibiotic effect ay natukoy laban sa aerobic gram-negative microflora, kabilang ang Pseudomonas aeruginosa, Staphylpcoccus aureus, Enterococcus faecalis, pati na rin ang anaerobes Bacteroides fragilis. Sa pagsasaalang-alang sa methicillin-resistant strains ng Staphylococcus aureus, ang mga carbapenem ay nakikipag-ugnayan nang synergistically kasama ng vancomycin, penicillins, cephalosporins; na may kaugnayan sa Pseudomonas aeruginosa - kasama ng gentamicin o iba pang aminoglycosides.

Ang makabagong carbapenem, na lumitaw sa merkado ng Ukrainian noong 2009, ay nagpakita na ng mahusay na mga resulta sa paggamot ng mga malubhang anyo ng mga nakakahawang proseso. iba't ibang lokalisasyon. Ang pangunahing bentahe nito ay ang pinakamalawak na spectrum ng aktibidad at bactericidal action laban sa karamihan ng gram-positive at gram-negative, aerobic at anaerobic pathogens, katatagan sa hydrolysis ng iba't ibang β-lactamases (kabilang ang extended spectrum beta-lactamases), nadagdagang aktibidad laban sa non-fermenting bacteria (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), paborableng pharmacokinetic parameters at safety profile. Bilang karagdagan, ang doripenem ay may mababang potensyal para sa pagbuo ng paglaban, na nagpapahintulot sa gamot na manatiling epektibo. matagal na panahon. Dahil sa mataas na katatagan nito, maaari itong magamit bilang isang pangmatagalang pagbubuhos (4 na oras) laban sa mga strain na may intermediate resistance.

Ang Meropenem ay ang pangalawang antibacterial na gamot ng carbapenem group, na inaprubahan para sa paggamit sa klinikal na kasanayan mula noong 1994, na nakarehistro sa Ukraine noong 1998. Sa maraming kinokontrol na klinikal na pagsubok, ang meropenem ay nagpakita ng mataas na bisa sa paggamot ng mga malubhang anyo ng mga nakakahawang proseso, kabilang ang mga impeksiyon ng lokalisasyon ng intracranial. Ayon kay P.V. Maryutin, ang paggamit ng meropenem ay makatwiran sa neurosurgery sa anyo ng parehong panimulang antibiotic ng isang empirical scheme at isang naka-target na gamot sa mga kaso ng malubhang polytrauma, kabilang ang TBI. Ginagamit ito para sa pangalawang meningoencephalitis at konserbatibong paggamot ng mga intracerebral abscesses sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Ang paghirang ng meropenem ay makatwiran sa anyo ng isang etiotropic na gamot para sa naka-target na therapy sa kaso ng purulent na proseso intracranial localization, isinasaalang-alang ang priority gram-negative hospital multi-resistant microflora - Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, na may polyetiological infectious na komplikasyon ng intra- at extracranial localization, lalo na gram-negative sepsis.

Ang ulat ng mga kawani ng Institute of Pediatrics ng Russian Academy of Medical Sciences (G.V. Yatsyk, 1998) sa epektibong paggamit ng gamot sa neonatology sa mga pasyente na may purulent-septic na proseso, kabilang ang meningitis, ay naging posible na iwanan ang pinagsamang antibiotic. therapy na pabor sa meropenem monotherapy at makabuluhang pinalawak ang klinikal na paggamit ng antibiotic sa mga bagong silang, kaya bilang isang pagtuturo para sa paggamit ng meropenem para sa intravenous administration, inirerekomenda na magreseta ng gamot mula sa edad na 3 buwan. Ang isang mahalagang bentahe ng meropenem ay ang higit na kaligtasan nito kumpara sa imipenem kapag ginamit sa pagkabata (neonatology). Ang mga pangunahing tampok ng imipenem ay:

1. Ilang nakakalason na epekto sa central nervous system (CNS) ng imipenem na nauugnay sa epileptogenic na aktibidad nito, na nagpapalakas convulsive syndrome. Samakatuwid, ang imipenem ay hindi ipinahiwatig para sa paggamot ng meningitis at limitado ang paggamit sa mga pasyenteng may TBI.

2. Ilang nephrotoxic effect ng cilastatin, isang inhibitor ng imipenem inactivation sa mga bato.

3. Superior na aktibidad laban sa gram-positive bacteria at nabawasan (5-10 beses) laban sa gram-negative microorganisms.

- meropenem - 1.0-2.0 g 3 beses sa isang araw (hanggang 6 g / araw);

- mga bata na higit sa 28 araw: meropenem - 60-120 mg / kg bawat araw, nahahati sa 3 dosis;

- mga batang may edad na 3 buwan. hanggang 12 taon: meropenem - 40 mg / kg 3 beses sa isang araw;

- mga bagong silang: meropenem - 15-20 mg / kg bawat araw.

2. Antimicrobial chemotherapeutic na gamot - dioxidin, isang derivative ng di-N-oxyquinoxaline, ay may malawak na antimicrobial spectrum ng bactericidal action, parehong aerobes at facultative anaerobes ay lubos na sensitibo dito: staphylococci, streptococci, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa. Ang gamot ay nagpapakita ng isang binibigkas na aktibidad laban sa karamihan ng anaerobic bacteria: bacteroids, peptococci. Ang dioxidine, kapag pinangangasiwaan nang parenteral, ay tumatagos sa BBB at lumilikha ng mga panterapeutika na konsentrasyon sa meningitis na dulot ng bacterial pathogens, kabilang ang mga pinanggalingan sa ospital na may mataas na antas ng resistensya sa antibiotic.

Ang gamot ay may mutagenic, teratogenic at embryotoxic properties, ito ay inaprubahan para sa intravenous administration sa mga matatanda. Noong 1989, pinahintulutan ng Ministri ng Kalusugan ng USSR ang klinikal na pagsusuri ng dioxidine sa mga bagong silang para sa mga kadahilanang pangkalusugan na may hindi pagiging epektibo ng nakaraang antibiotic therapy para sa purulent-septic na mga sakit, kabilang ang meningitis, kasama ang isang corrector ng cytogenetic effect - bemitil.

N.S. Pinatunayan ni Bogomolova pinagsamang aplikasyon beta-lactams at dioxidine, na nagpapalakas ng bactericidal effect ng antibiotics.

Inirerekumendang dosis ng intravenous dioxidine (empirical therapy): matatanda - 0.5% na solusyon ng 0.6-0.9 g sa 2-3 na dosis; mga bagong panganak para sa mga kadahilanang pangkalusugan na may meningitis, sepsis - isang pang-araw-araw na dosis na hindi hihigit sa 10 mg / kg intravenously sa 2 hinati na dosis + bemitil sa isang pang-araw-araw na dosis ng 20 mg / kg sa 2 hinati na dosis.

3. Fluoroquinolones - ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, gatifloxacin, levofloxacin.

AT mga nakaraang taon Ang mga bagong synthetic na antimicrobial na gamot na may mekanismo ng pagkilos na antimicrobial na sa panimula ay naiiba sa mga umiiral na antibiotics - pagsugpo sa microbial cell DNA gyrase at pagkagambala ng bacterial DNA biosynthesis, ang pinakamainam na pharmacokinetic at pharmacodynamic na katangian ay napatunayan na ang kanilang mga sarili ay sapat na maaasahan at epektibo. Ang sistematikong paggamit ng mga fluoroquinolones ay nagbibigay ng mataas na aktibidad na antibacterial sa malubhang anyo ng pangalawang bacterial meningitis na sanhi ng multiresistant pathogens ng nosocomial na pinagmulan, kabilang ang mga impeksyon sa streptococcal (kapag gumagamit ng "bagong" fluoroquinolones - levofloxacin, gatifloxacin).

Ang mga fluoroquinolones ay ginagamit upang gamutin ang pangalawang meningitis na may selective sensitivity sa kanila. Ang mga ito ay pinangangasiwaan ng intravenously bilang isang naka-target o empiric therapy sa kaso ng hindi epektibo ng nakaraang antibacterial na paggamot.

Mga pangunahing katangian ng fluoroquinolones:

1. Ang mekanismo ng pagkilos ay ang pagsugpo sa DNA gyrase ng isang microbial cell, na humahantong sa isang pagkagambala sa biosynthesis ng bacterial DNA.

2. Malawak na antimicrobial spectrum kabilang ang gram-negative, gram-positive anaerobic at atypical microorganisms.

3. Pinakamainam na mga katangian ng pharmacodynamic at pharmacokinetic: tumagos nang mabuti sa mga tisyu, organo, biological fluid, sa pamamagitan ng histohematological barrier, kabilang ang sa pamamagitan ng BBB; may mataas na antas ng bioavailability.

4. Medyo mababa ang toxicity at magandang pagpaparaya ng pasyente.

5. Systemic action sa pangkalahatan na mga anyo ng mga impeksiyon at isang binibigkas na post-antibiotic effect.

6. Malawak na mga indikasyon para sa paggamit: impeksyon sa bacterial iba't ibang lokalisasyon, kabilang ang central nervous system.

7. Limitadong paggamit sa pediatrics (dahil sa arthrotoxicity, na itinatag sa eksperimento para sa ilang species ng hayop sa ilang partikular na yugto ng edad).

3.1. Ang Ciprofloxacin ay may malawak na antimicrobial spectrum, nagpapakita ng pinakamataas na aktibidad laban sa Pseudomonas, lalo na ang P. aeruginosa; inireseta para sa meningitis sa monotherapy (400 mg 3 beses o 800 mg 2 beses sa isang araw sa / sa drip) o pinagsamang antibiotic therapy: parenteral na pangangasiwa ng ciprofloxacin ay pupunan ng intrathecal na pangangasiwa ng 20 mg ng amikacin bawat araw.

3.2. Ang Ofloxacin ay may higit na pinakamainam na mga katangian ng pharmacokinetic kumpara sa ciprofloxacin at bioavailability sa antas ng 95-100%; nagpapakita ng mas malinaw na aktibidad laban sa staphylococci at streptococci. Magtalaga ng isang dosis ng 400 mg 2 beses sa isang araw.

3.3. Kung ikukumpara sa ciprofloxacin, ang pefloxacin ay nagpapakita ng mas malaking aktibidad na antistaphylococcal at mas kaunting aktibidad laban sa enterobacteria, acinetobacter, at Pseudomonas aeruginosa. Ito ay may matagal na epekto, may bioavailability na 100%, mabilis na tumagos sa balat at kalamnan tissue, naipon sa polynuclear cells at macrophage, at pinapagana ang phagocytosis. Magtalaga ng isang dosis ng 400 mg 2-3 beses sa isang araw o 800 mg 2 beses sa isang araw.

3.4. Ang Levofloxacin (lefloxacin + floxacin), kumpara sa ciprofloxacin at ofloxacin, ay may 2-4 na beses na mas mataas na aktibidad kumpara sa gram-positive at gram-negative na flora, 100 beses na mas madalas ang ciprofloxacin ay humahantong sa resistant pneumococcal mutations. Ayon sa pag-aaral ng TRUST, sa panahon mula 2000 hanggang 2005, ang sensitivity ng mga microorganism sa levofloxacin ay nanatiling halos hindi nagbabago (mula 0 hanggang 0.5%). Dahil sa tumaas nitong aktibidad na anti-pneumococcal, ang levofloxacin ang unang fluoroquinolone na inaprubahan ng FDA (Food and Drug Administration). mga gamot United States) para sa paggamot ng pneumonia na dulot ng penicillin-resistant pneumococci. Ang Levofloxacin ay nagpapakita ng mataas na aktibidad laban sa parehong gumagawa at hindi gumagawa ng β-lactamase strain ng mga microorganism. Dahil sa mahabang kalahating buhay at ang binibigkas na post-antibiotic effect, posibleng magreseta ng gamot isang beses sa isang araw. Bilang karagdagan, ang levofloxacin ay kasalukuyang kinikilala bilang ang pinakaligtas na fluoroquinolone (sa pamamagitan ng 2001, 150 milyong tao ang ginagamot ng levofloxacin sa mundo, at walang nakamamatay na masamang reaksyon ang nakita sa anumang kaso). Sa Estados Unidos, ang mga maikli, mataas na dosis na kurso ng levofloxacin (750 mg isang beses araw-araw sa loob ng 5 araw) ay inaprubahan para gamitin sa mga taong mahigit 18 taong gulang na may normal na paggana ng bato para sa community-acquired pneumonia, bacterial sinusitis, at mga komplikadong impeksyon . daluyan ng ihi at talamak na pyelonephritis. Ang isang mataas na aktibidad ng levofloxacin sa isang dosis na 750 mg ay itinatag sa kaso ng Pseudomonas aeruginosa. Magtalaga sa isang dosis ng 500 mg 1-2 beses sa isang araw o 750 mg 1 oras bawat araw.

3.5. Ang Gatifloxacin ay isang "respiratory" + "antianaerobic" fluoroquinolone IV generation. Mayroon itong mas malawak na spectrum ng pagkilos kaysa sa mga naunang henerasyong fluoroquinolones. Nagdagdag ito ng aktibidad na antianaerobic, na nagbibigay-daan sa epektibong paggamit nito sa mga malubhang impeksyon sa nosocomial. Ito ay may mahabang kalahating buhay at isang binibigkas na post-antibiotic effect. Mahusay itong tumagos sa halos lahat ng mga organo at tisyu, na bumubuo sa mga ito ng mga konsentrasyon na sapat para sa pagkilos ng bactericidal, at samakatuwid ito ay epektibo sa paggamot ng mga impeksyon ng halos anumang lokalisasyon.

3.6. Ang Moxifloxacin ay isang ika-apat na henerasyong fluoroquinolone na may mataas na aktibidad laban sa gram-positive at gram-negative aerobic microbes, atypical microorganisms at anaerobes, na may pinakabalanseng antimicrobial spectrum sa lahat ng antibacterial na gamot laban sa community-acquired respiratory tract infections, ay maaaring matagumpay na magamit sa mode ng stepwise monotherapy para sa paggamot ng community-acquired pneumonia, kumplikadong intra-abdominal infection ng iba't ibang localization, kumplikadong impeksyon sa balat at malambot na mga tisyu (kabilang ang isang nahawaang diabetic foot), mga nagpapaalab na sakit ng pelvic organs. Ang Moxifloxacin ay may mahusay na profile sa kaligtasan at pagpaparaya.

Dahil sa natatanging mekanismo ng pagkilos ng bactericidal (impluwensya sa genetic apparatus ng isang microbial cell), ang mga fluoroquinolones ay hindi nagiging sanhi ng napakalaking pagpapakawala ng mga bacterial endotoxin, na napakahalaga sa paggamot ng mga pangkalahatang impeksyon, kung saan ang isang napakalaking paglabas ng mga endotoxin ay maaaring humantong sa endotoxic shock.

Gamitin sa pediatrics (neo-natology). Sa mundo, 2000 na mga obserbasyon ng paggamit ng mga fluoroquinolones ("paggamot ng kawalan ng pag-asa") na may hindi epektibo ng nakaraang antibyotiko therapy at pumipili na pagiging sensitibo sa kanila ay buod, na isinasaalang-alang:

a) isang malawak na spectrum ng antimicrobial, kabilang ang "problema" na mga multiresistant na pathogen;

b) kasiya-siyang katangian ng pharmacokinetic - mataas na antas ng konsentrasyon at mahusay na pagsasabog sa mga tisyu; pagkamit ng therapeutic concentration sa cerebrospinal fluid, na 60% ng konsentrasyon sa suwero;

c) mabuting pagpapaubaya at mababang dalas ng mga salungat na reaksyon.

4. Ang metronidazole ay isang lubos na epektibong antiaerobic chemotherapeutic na gamot, may pinakamainam na pharmacokinetic at pharmacodynamic na katangian, mahusay na tumagos sa mga tisyu, organo, sa pamamagitan ng BBB, na umaabot sa therapeutic concentrations sa cerebrospinal fluid para sa karamihan ng anaerobic pathogens (Bacteroides spp., B.fragilis, Clostridium spp., Clostridium difficile, Peptococcus spp.).

5. Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin). Dahil sa dramatikong paglaki ng staphylococcal at mga impeksyon sa streptococcal sanhi ng mga pathogen na multiresistant sa beta-lactams, macrolides, aminoglycosides, tetracyclines (methicillin-resistant strains ng Staphylococcus aureus at coagulase-negative strains ng Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, S.agalactiae; penicillin-resistant streptococci Streptococci S. -lumalaban strains ng Enterococcus viridans; faecium), mayroong isang kagyat na pangangailangan para sa paggamit ng mga glycopeptides na lubos na aktibo laban sa gram-positive na "problema" na mga mikroorganismo.

Ang mekanismo ng pagkilos ng glycopeptides ay naiiba sa iba pang mga antibiotics at isang pagharang sa synthesis ng peptidoglycan ng cell wall ng gram-positive bacteria.

Ayon sa pinakabagong data, ang malalaking dosis ng glycopeptides ay tumagos sa BBB at umabot sa mga therapeutic na konsentrasyon sa meningitis, samakatuwid ang mga ito ay ipinahiwatig para sa naka-target na therapy ng mga komplikasyon ng intracranial na dulot ng "problema" na mga pathogen na positibo sa gramo, at kasama sa empirical regimen ng pinagsamang antibiotic. therapy para sa nosocomial meningitis "ceftazidime + vancomycin".

Ang makatwirang pagpili ng mga gamot para sa iniksyon sa CSF ay intrathecal (intraventricular, endolumbar, suboccipital, pagpapakilala sa drainage).

Ilang antimicrobial lamang ang ibinibigay sa intrathecally lokal na aksyon, - aminoglycosides, vancomycin, polymyxin E (colomycin), penicillin sodium salt, dioxidine. Ang pagpapakilala ng mga antibiotic sa "bypass" ng BBB ay isang napaka-epektibong karagdagan sa parenteral na paggamit ng mga gamot at ang posibilidad na makamit ang isang synergistic na interaksyon ng pinakamainam na kumbinasyon ng mga antibiotic na pinangangasiwaan ng pinagsamang mga ruta.

6. Aminoglycosides (na may parenteral administration ay lumikha ng mga subtherapeutic na konsentrasyon para sa meningitis). Ang mga gamot ng grupong aminoglycoside ay nakikipag-ugnayan nang magkakasabay sa mga beta-lactam na pinangangasiwaan ng parenteral. Sa pamamagitan ng intrathecal administration ng amino-glycosides, ang phenomenon ng "deactivation" ay posible sa acidic pH value ng cerebrospinal fluid na 6.5-7.0.

1) gentamicin - 5-10 mg / araw para sa mga matatanda;

2) amikacin - 20-30 mg / araw;

3) netilmicin - 15-20 mg 1 oras bawat araw;

4) streptomycin-calcium chloride complex - sa kaso ng pagkumpirma ng laboratoryo ng sensitivity ng nakahiwalay na microflora, 0.075-0.15 g ay ibinibigay sa endolumbally sa mga matatanda; mga batang wala pang 3 taong gulang - 0.01-0.015 g; mula 3 hanggang 7 taon - 0.015-0.025 g, mula 7 hanggang 14 na taon - 0.03-0.05 g.
Ang dioxidine (empirically) ay pinangangasiwaan ng endolumbally hanggang sa 10 ml ng isang 0.5% na solusyon o 2-3 ml ng isang 1% na solusyon.

Ang Vancomycin ay pinangangasiwaan ng intrathecally: mga bata - 5-10 mg / araw, matatanda - 10-20 mg araw-araw o 5-10 mg bawat 48-72 na oras.

Ang polymyxin B sulfate ay iniksyon sa spinal canal na may label lamang na "gamot para sa iniksyon", diluted sa isotonic sodium chloride solution: para sa mga matatanda - 5 mg (50,000 IU / araw sa dami ng 1-2 ml); mga bagong silang at mga bata na wala pang 12 taong gulang - mula 1 mg hanggang 2-3 mg bawat araw.

Ang Benzylpenicillin sodium salt ay ibinibigay sa endolumbally sa 50,000-200,000 IU sa 5 ml ng isotonic sodium chloride solution.

Kaya, ang pagiging epektibo ng paggamot ng nosocomial meningitis ay nakasalalay sa makatwirang pagpili ng isang empirical at etiotropic na gamot (pagkatapos matukoy ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa antibiotic ayon sa mga pag-aaral sa bacteriological), na isinasaalang-alang ang pinakamainam na mga katangian ng pharmacokinetic - pagtagos sa pamamagitan ng BBB at pagkamit ng mga therapeutic na konsentrasyon, nakapangangatwiran na paggamit ng pinagsamang mga ruta ng pangangasiwa ng mga antibacterial na gamot ( parenteral, intrathecal bypassing ang BBB, intra-arterial), pati na rin ang isang sapat na dosis, ang maximum na pinapayagan laban sa background ng corticosteroid therapy, ang kinakailangang dalas ng pangangasiwa upang mapanatili ang isang pare-parehong antas ng antibyotiko at ang tagal ng kurso ng paggamot.

Bibliograpiya

Ang listahan ng mga sanggunian ay nasa editoryal

Histohematic barrier - ito ay isang hanay ng mga istrukturang morphological, mga mekanismong pisyolohikal at pisiko-kemikal na gumagana sa kabuuan at kumokontrol sa daloy ng mga sangkap sa pagitan ng dugo at mga organo.

Ang mga histohematic barrier ay kasangkot sa pagpapanatili ng homeostasis ng katawan at mga indibidwal na organo. Dahil sa pagkakaroon ng mga hadlang sa histohematic, ang bawat organ ay nabubuhay sa sarili nitong espesyal na kapaligiran, na maaaring mag-iba nang malaki mula sa komposisyon ng mga indibidwal na sangkap. Partikular na makapangyarihang mga hadlang ang umiiral sa pagitan ng utak, dugo at tisyu ng mga gonad, dugo at kahalumigmigan ng mga silid ng mata, dugo ng ina at fetus.

Ang mga histohematic na hadlang ng iba't ibang organo ay may parehong pagkakaiba at isang bilang ng mga karaniwang tampok na istruktura. Ang direktang pakikipag-ugnay sa dugo sa lahat ng mga organo ay may barrier layer na nabuo ng endothelium ng mga capillary ng dugo. Bilang karagdagan, ang mga istruktura ng HGB ay ang basement membrane (gitnang layer) at mga adventitial na selula ng mga organo at tisyu (outer layer). Ang mga hadlang sa histohematic, na binabago ang kanilang pagkamatagusin sa iba't ibang mga sangkap, ay maaaring limitahan o mapadali ang kanilang paghahatid sa organ. Para sa isang bilang ng mga nakakalason na sangkap, ang mga ito ay hindi malalampasan, na nagpapakita ng kanilang proteksiyon na pag-andar.

Ang pinakamahalagang mekanismo na nagsisiguro sa paggana ng mga hadlang sa histohematological ay higit na isinasaalang-alang sa halimbawa ng hadlang sa dugo-utak, ang presensya at mga katangian na kung saan ang doktor ay madalas na dapat isaalang-alang kapag nag-aaplay. mga gamot at iba't ibang epekto sa katawan.

Harang ng dugo-utak

Harang ng dugo-utak ay isang hanay ng mga istrukturang morphological, mga mekanismong pisyolohikal at physico-kemikal na gumagana sa kabuuan at kinokontrol ang daloy ng mga sangkap sa pagitan ng dugo at tisyu ng utak.

Ang morphological na batayan ng hadlang ng dugo-utak ay ang endothelium at basement membrane ng cerebral capillaries, interstitial elements at glycocalyx, neuroglia astrocytes, na sumasaklaw sa buong ibabaw ng mga capillary gamit ang kanilang mga binti. Ang mga sistema ng transportasyon ng endothelium ng mga pader ng capillary ay kasangkot sa paggalaw ng mga sangkap sa hadlang ng dugo-utak, kabilang ang vesicular transport ng mga sangkap (pino- at exocytosis), transportasyon sa pamamagitan ng mga channel na mayroon o walang paglahok ng mga protina ng carrier, mga sistema ng enzyme na nagbabago o sumisira sa mga papasok na substance. Nabanggit na na ang mga dalubhasang sistema ng transportasyon ng tubig ay gumagana sa nervous tissue gamit ang mga protina ng aquaporin na AQP1 at AQP4. Ang huli ay bumubuo ng mga channel ng tubig na kumokontrol sa pagbuo ng cerebrospinal fluid at pagpapalitan ng tubig sa pagitan ng dugo at tisyu ng utak.

Ang mga capillary ng utak ay naiiba sa mga capillary sa ibang mga organo na ang mga endothelial cell ay bumubuo ng isang tuluy-tuloy na pader. Sa mga punto ng contact, ang mga panlabas na layer ng endothelial cells ay nagsasama, na bumubuo ng tinatawag na "tight junctions".

Ang blood-brain barrier ay gumaganap ng mga proteksiyon at regulasyong function para sa utak. Pinoprotektahan nito ang utak mula sa pagkilos ng isang bilang ng mga sangkap na nabuo sa iba pang mga tisyu, dayuhan at nakakalason na mga sangkap, nakikilahok sa transportasyon ng mga sangkap mula sa dugo patungo sa utak at isang mahalagang kalahok sa mga mekanismo ng homeostasis ng intercellular fluid ng utak at cerebrospinal fluid.

Ang hadlang ng dugo-utak ay piling natatagusan sa iba't ibang sangkap. Ang ilang biologically active substances, tulad ng catecholamines, ay halos hindi dumadaan sa hadlang na ito. Ang tanging eksepsiyon ay ang maliliit na bahagi ng hadlang sa hangganan na may pituitary gland, pineal gland at ilang lugar kung saan mataas ang permeability ng blood-brain barrier para sa maraming substance. Sa mga lugar na ito, natagpuan ang mga channel at interendothelial gaps na tumagos sa endothelium, kung saan ang mga sangkap mula sa dugo ay tumagos sa extracellular fluid ng tissue ng utak o sa kanilang mga sarili. Ang mataas na permeability ng blood-brain barrier sa mga lugar na ito ay nagpapahintulot sa biologically active substances (cytokines,) na maabot ang mga neuron ng hypothalamus at glandular cells, kung saan ang regulatory circuit ng neuroendocrine system ng katawan ay nagsasara.

Ang isang tampok na katangian ng paggana ng hadlang sa dugo-utak ay ang posibilidad na baguhin ang pagkamatagusin nito para sa isang bilang ng mga sangkap sa iba't ibang kondisyon. Kaya, ang hadlang sa dugo-utak ay nagagawa, sa pamamagitan ng pagsasaayos ng pagkamatagusin, na baguhin ang relasyon sa pagitan ng dugo at ng utak. Ang regulasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagbabago ng bilang ng mga bukas na capillary, bilis ng daloy ng dugo, mga pagbabago sa pagkamatagusin ng mga lamad ng cell, ang estado ng intercellular substance, ang aktibidad ng mga cellular enzyme system, pino- at exocytosis. Ang pagkamatagusin ng BBB ay maaaring makabuluhang may kapansanan sa mga kondisyon ng ischemia ng tisyu ng utak, impeksyon, ang pag-unlad ng mga nagpapaalab na proseso sa nervous system, at ang traumatikong pinsala nito.

Ito ay pinaniniwalaan na ang hadlang ng dugo-utak, habang lumilikha ng isang makabuluhang balakid sa pagtagos ng maraming mga sangkap mula sa dugo papunta sa utak, sa parehong oras ay mahusay na pumasa sa parehong mga sangkap na nabuo sa utak sa kabaligtaran ng direksyon - mula sa utak patungo sa ang dugo.

Ang pagkamatagusin ng hadlang ng dugo-utak para sa iba't ibang mga sangkap ay ibang-iba. Ang mga sangkap na nalulusaw sa taba ay mas madaling tumawid sa BBB kaysa sa mga sangkap na nalulusaw sa tubig.. Madaling tumagos sa oxygen, carbon dioxide, nicotine, ethyl alcohol, heroin, mga antibiotic na nalulusaw sa taba ( chloramphenicol at iba pa.)

Ang glucose na hindi matutunaw sa lipid at ilang mahahalagang amino acid ay hindi makapasok sa utak sa pamamagitan ng simpleng pagsasabog. Ang mga karbohidrat ay kinikilala at dinadala ng mga espesyal na transporter na GLUT1 at GLUT3. Napakaspesipiko ng transport system na ito na nakikilala nito ang mga stereoisomer ng D- at L-glucose: Ang D-glucose ay dinadala, ngunit ang L-glucose ay hindi. Ang transportasyon ng glucose sa tisyu ng utak ay hindi sensitibo sa insulin, ngunit pinipigilan ng cytochalasin B.

Ang mga carrier ay kasangkot sa transportasyon ng mga neutral na amino acid (halimbawa, phenylalanine). Para sa paglipat ng isang bilang ng mga sangkap, ginagamit ang mga aktibong mekanismo ng transportasyon. Halimbawa, dahil sa aktibong transportasyon laban sa mga gradient ng konsentrasyon, ang Na +, K + ions, ang amino acid glycine, na gumaganap bilang isang inhibitory mediator, ay dinadala.

Kaya, ang paglipat ng mga sangkap gamit ang iba't ibang mga mekanismo ay isinasagawa hindi lamang sa pamamagitan ng mga lamad ng plasma, kundi pati na rin sa pamamagitan ng mga istruktura ng biological na mga hadlang. Ang pag-aaral ng mga mekanismong ito ay kinakailangan upang maunawaan ang kakanyahan ng mga proseso ng regulasyon sa katawan.

Mga gamot na inilarawan sa gabay na ito na tumatawid sa hadlang ng dugo-utak: ang antimicrobial agent (antibiotic) nifuratel (trade name Macmirror) at marami pang iba.

Huwag tumagos: ahente ng antibacterial(antibiotic) amoxicillin (mga trade name: Amoxicillin, Amoxicillin, Amoxicillin capsules 0.25 g, Amoxicillin Watham, Amoxicillin DS, Amoxicillin sodium sterile, Amoxicillin Sandoz, Amoxicillin-ratiopharm, Amoxicillin-ratiopharm 250 TC, Amoxicillin tablet para sa suspensyon 250 TC, Amoxicillin tablet Amoxicillin trihydrate, Amoxicillin trihydrate (Purimox), Amosin Gonoform, Gramox-D, Grunamox, Danemox, Ospamox, Flemoxin Solutab, Hikoncil, Ecobol) at iba pa.

Kapag ang isang nerve cell ay pinasigla, ang pagkamatagusin ng lamad ng cell ay tumataas, bilang isang resulta kung saan ang mga sodium ions ay nagsisimulang tumagos sa hibla. Ang supply ng mga positibong sisingilin na sodium ions ay binabawasan ang electronegativity sa panloob na bahagi ng lamad, ang potensyal na pagkakaiba sa buong lamad ay bumababa. Ang pagbaba sa potensyal ng resting membrane ay tinatawag na depolarization ng lamad. Kung ang pagpapasigla ay sapat na malakas, kung gayon ang pagbabago sa potensyal ng lamad ay umabot sa isang halaga ng threshold, ang tinatawag na kritikal na antas ng depolarization, na nagreresulta sa isang potensyal na aksyon. Ang pag-unlad ng potensyal na pagkilos ay dahil sa mga ionic na alon. Sa sandaling naitala ang pinakamataas na potensyal ng pagkilos, ang isang mala-avalanche na pagpasok ng mga sodium ions ay nangyayari sa pamamagitan ng mga channel ng sodium ng lamad sa loob. nerve fiber. Samakatuwid, ang panloob na bahagi ng lamad ay pansamantalang positibong sisingilin. Halos sabay-sabay, magsisimula ang mabagal na pagtaas ng permeability para sa mga potassium ions na umaalis sa cell. Ang mataas na sodium permeability ay masyadong maikli - ito ay tumatagal lamang ng isang fraction ng milliseconds, pagkatapos ay magsara ang mga gate ng sodium channel. Sa oras na ito, ang potassium permeability ay umabot sa isang mataas na halaga. Ang mga potassium ions ay nagmamadali palabas. Sa proseso ng pagbawi mula sa potensyal na pagkilos, ang gawain ng sodium-potassium pump ay nagsisiguro na ang mga sodium ions ay "pumped out" at ang mga potassium ions ay "pumped" sa loob, i.e. isang pagbabalik sa orihinal na kawalaan ng simetrya ng kanilang mga konsentrasyon sa magkabilang panig ng lamad, na humahantong sa pagpapanumbalik ng paunang antas ng polariseysyon ng lamad (potensyal sa pagpapahinga). Kapag ang isang stimulus ay kumikilos sa isang nerve, ang tinatawag na "all-or- walang" batas ay sinusunod: alinman sa potensyal na aksyon ay hindi lumitaw - ang reaksyon ay "wala" ( kung ang pangangati ay subthreshold), o ang maximum na amplitude ng potensyal para sa mga kundisyong ito ay bubuo - ang "Lahat" na reaksyon (kung ang ang pangangati ay nasa itaas ng threshold). Sa panahon ng pagbuo ng potensyal na pagkilos, ang lamad ay ganap na nawawalan ng excitability, ibig sabihin, walang pangangati sa panahong ito. maaaring mag-trigger ng pagbuo ng isang bagong potensyal na aksyon. Ang estadong ito ng kumpletong di-excitability ay tinatawag na absolute reflexivity. Tulad ng nakasaad sa itaas, ang pagbuo ng isang potensyal na aksyon ay nauugnay sa isang pagtaas sa pagkamatagusin ng lamad para sa mga sodium ions. Sa panahon ng pagbuo ng potensyal na pagkilos, ang lamad maikling panahon ay hindi aktibo, ibig sabihin, nawawalan ng kakayahang tumugon sa anumang epekto sa isang bagong pagtaas sa sodium permeability. Ang hindi aktibo ng lamad ay nag-aalis ng posibilidad ng muling pag-unlad ng potensyal na pagkilos. Kasunod ng panahon ng absolute refractoriness, may kasunod na panahon ng relative refractoriness na may t at kapag ang excitable formation ay nakakatugon nang may excitation (development ng action potential) lamang sa napakalakas na iritasyon. Unti-unting naibabalik ang excitability normal na antas. Ang refractory™ property ay nagbibigay, sa partikular, one-sided impulse conduction kasama ang nerve fiber. Tinutukoy ang tagal ng refractory period mahalagang katangian excitable formation (nerve fiber, nerve at muscle cells) - lability (N. E. Vvedensky). Ang lability ng isang excitable formation ay maaaring mailalarawan ng maximum na bilang ng mga impulses (action potentials) na maaari nitong kopyahin sa loob ng 1 s. Ang mas maikli ang refractory period, mas mataas ang lability.

9. A. Neurotransmitters at neurohormones Kinokontrol ng mga selula ng nerbiyos ang mga paggana ng katawan sa tulong ng mga kemikal na nagbibigay ng senyas, neurotransmitter at neurohormone. Neurotransmitters - panandaliang mga sangkap ng lokal na pagkilos; sila ay inilabas sa synaptic cleft at nagpapadala ng signal sa mga kalapit na selula. Ang mga neurohormone ay mga matagal na pangmatagalang sangkap na pumapasok sa daluyan ng dugo. Gayunpaman, ang hangganan sa pagitan ng dalawang grupo ay medyo arbitrary, dahil ang karamihan sa mga tagapamagitan ay sabay-sabay na kumikilos bilang mga hormone. Ang mga sangkap ng signal - ang mga neurotransmitter (o neuromodulators) ay dapat matugunan ang ilang pamantayan. Una sa lahat, dapat silang gawin ng mga neuron at nakaimbak sa mga synapses; sa pagtanggap ng isang nerve impulse, dapat silang ilabas sa synaptic cleft, piling magbigkis sa isang partikular na receptor sa postsynaptic membrane ng isa pang neuron o muscle cell, na pinasisigla ang mga cell na ito upang maisagawa ang kanilang mga partikular na function. B. Kemikal na istraktura mga katangian ng kemikal Ang mga neurotransmitter ay nahahati sa ilang mga grupo. Ang talahanayan sa diagram ay nagpapakita ng pinakamahalagang kinatawan ng mga neurotransmitters - higit sa 50 mga compound. Ang pinakakilala at pinakakaraniwang nakakaharap na neurotransmitter ay acetylcholine, isang ester ng choline at acetic acid. Ang mga neurotransmitter ay kinabibilangan ng ilang amino acid, gayundin ang mga biogenic na amin na nabuo sa panahon ng decarboxylation ng mga amino acid (tingnan ang Fig. 183). Ang mga kilalang neurotransmitters ng purine series ay mga derivatives ng adenine. Ang pinakamalaking grupo ay nabuo sa pamamagitan ng mga peptides at protina. Ang maliliit na peptide ay kadalasang nagdadala ng glutamic acid residue sa N-terminus sa anyo ng cyclic pyroglutamate (5-oxoproline; single letter code:

10. Ang mga amino acid ay may mahalagang papel sa metabolismo at paggana ng CNS. Ito ay ipinaliwanag hindi lamang sa pamamagitan ng eksklusibong papel ng mga amino acid bilang mga mapagkukunan para sa synthesis ng isang malaking bilang ng mga biologically mahalagang compound, tulad ng mga protina, peptides, ilang mga lipid, isang bilang ng mga hormone, bitamina, at biologically active amines. Ang mga amino acid at ang kanilang mga derivatives ay kasangkot sa synaptic transmission, sa pagpapatupad ng mga interneuronal na koneksyon bilang neurotransmitters at neuromodulators. Ang kanilang kahalagahan sa enerhiya ay makabuluhan din, dahil ang mga amino acid ng glutamine group ay direktang nauugnay sa tricarboxylic acid cycle. Ang pagbubuod ng data sa metabolismo ng mga libreng amino acid sa utak, maaari nating iguhit ang mga sumusunod na konklusyon:
1. Higit na kakayahan ng nervous tissue na mapanatili ang medyo pare-pareho ang antas ng mga amino acid.
2. Ang nilalaman ng mga libreng amino acid sa utak ay 8-10 beses na mas mataas kaysa sa plasma ng dugo.
3. Ang pagkakaroon ng mataas na konsentrasyon ng gradient ng mga amino acid sa pagitan ng dugo at utak dahil sa selective active transfer sa pamamagitan ng BBB.
4. Mataas na nilalaman ng glutamate, glutamine, aspartic, N-acetylaspartic acid at GABA. Binubuo nila ang 75% ng pool ng mga libreng amino acid sa utak.
5. Binibigkas ang rehiyonal na nilalaman ng mga amino acid sa iba't ibang bahagi ng utak.
6. Pagkakaroon ng mga compartmentalized na pool ng mga amino acid sa iba't ibang subcellular na istruktura ng nerve cells.
7. Ang mga mabangong amino acid ay partikular na kahalagahan bilang mga precursor ng catecholamines at serotonin.

12. MGA TAMPOK NG NERVOUS TISSUE METABOLISM Paghinga Ang utak ay bumubuo ng 2–3% ng timbang ng katawan. Kasabay nito, ang pagkonsumo ng oxygen ng utak sa isang estado ng pisikal na pahinga ay umabot sa 20-25% ng kabuuang pagkonsumo ng buong katawan, at sa mga batang wala pang 4 na taong gulang, ang utak ay kumonsumo ng kahit 50% ng oxygen na ginamit. ng buong katawan. Ang dami ng pagkonsumo ng utak mula sa dugo ng iba't ibang mga sangkap, kabilang ang oxygen, ay maaaring hatulan ng arteriovenous na pagkakaiba. Ito ay itinatag na sa panahon ng pagpasa sa utak, ang dugo ay nawawalan ng halos 8 vol.% oxygen. Sa 1 min bawat 100 g ng tisyu ng utak mayroong 53-54 ml ng dugo. Dahil dito, ang 100 g ng utak ay kumonsumo ng 3.7 ml ng oxygen kada minuto, at ang buong utak (1500 g) ay kumonsumo ng 55.5 ml ng oxygen. Ang palitan ng gas ng utak ay mas mataas kaysa sa palitan ng gas ng iba pang mga tisyu, lalo na, lumampas ito sa pagpapalitan ng gas ng tissue ng kalamnan ng halos 20 beses. Ang intensity ng paghinga para sa iba't ibang lugar hindi pareho ang utak. Halimbawa, ang intensity ng respiration ng white matter ay 2 beses na mas mababa kaysa sa gray matter (bagaman may mas kaunting mga cell sa white matter). Ang mga selula ng cerebral cortex at cerebellum ay kumonsumo ng oxygen lalo na nang husto. Ang pagsipsip ng oxygen ng utak ay mas mababa sa panahon ng anesthesia. Sa kabaligtaran, ang intensity ng paghinga ng utak ay tumataas na may pagtaas sa functional na aktibidad.