Vezikoureteralni refluks u djece i odraslih. Simptomi, dijagnoza, liječenje. Vezikoureteralni refluks kod dece

Naš odnos prema ljekarima u velikoj mjeri zavisi od njihove specijalizacije. Dakle, kardiologe doživljavamo s razumijevanjem, pa čak i sa strepnjom. Sa kirurgom komuniciramo s poštovanjem i poštovanjem, prelazeći prag terapeutske ordinacije s određenim prezirom („zašto sam ja ovdje, ionako je obična prehlada...“). Ako trebamo na konsultaciju sa stomatologom ili, ne daj Bože, onkologom, općenito je nemoguće opisati buket osjećaja koji se javljaju (strah, užas, plaha nada i želja da budemo negdje na stupu kojeg svi zaborave) . Ali odnos prema urolozima (ili, tačnije, prema bolestima koje liječe) teško da se može nazvati drugačije nego pobožnim. Ali to je samo dok je osoba zdrava. Bilo koja patologija u ovom području (i mjehura- ureteralni refluks, o čemu ćemo danas pričati) najbolji za to potvrdu.

Pacijenti, "stjerani u kut" bolnim i vrlo ometajućim manifestacijama bolesti (simptome ćemo detaljno opisati u odgovarajućem odjeljku), počinju zahtijevati hitno liječenje od urologa, ali ne razmišljaju o tome da su sami krivi su za trenutnu situaciju. A uzimajući u obzir činjenicu da se vezikoureteralni refluks javlja čak i češće kod djece nego kod odraslih, ovakvo stanje se čini potpuno neprihvatljivim. Ali šta da se radi, urolog je "nepristojan" doktor...

Nećemo sada analizirati najčešće mitove u društvu o medicini i u kojoj mjeri oni utiču na naše zdravlje, jer je ova tema vrijedna posebnog detaljnog razgovora. Na kraju, odrasli imaju pravo da biraju - pun život ili vegetiranje na bolničkom odjelu. Ali barem zbog djece, takve zablude treba napustiti...

Suština problema

Vezikoureteralni refluks (VUR) je refluks urina u ureter iz Bešika, objašnjava se slabošću posebnog mehanizma za zatvaranje - sfinktera, koji iz ovog ili onog razloga počinje raditi s prekidima. Ova patologija je vrlo česta, ali zbog logično neobjašnjivog odnosa prema urologu, o čemu smo već govorili, često se otkrije prekasno, kada liječenje nije tako jednostavno kako bismo željeli. Kao rezultat toga, pacijent, umjesto lake terapije lijekovima, često završi u bolnici, au nekim slučajevima i na operacionom stolu.

Posebno napominjemo: pravilnim i uravnoteženim pristupom vašem zdravlju vezikoureteralni refluks (barem ako su simptomi blagi) može se izuzetno dobro liječiti. Ali ako pacijent procijeni nivo rizika od “nepristojne bolesti” na osnovu njene lokacije i specijalnosti doktora koji se njome bavi, očekujte nevolje. Korijeni ovakvih zabluda vjerovatno leže u vremenima razvijenog socijalizma, kada u SSSR-u nije bilo seksa i bilo kakvih pitanja u vezi genitourinarnom području, smatrani su pobunjeničkim i izazivali su gađenje.

Vrste

Klasifikacija PMR-a je prilično složena i nije posebno dostupna, ali bez jasnog razumijevanja o tome koji oblici refluksa postoje, nemoguće je govoriti o djelotvornosti liječenja. Faktori koji su u osnovi toga mogu biti sljedeći:

1. Razlozi koji su izazvali refluks

primarni VUR nastaje zbog intrauterinog (kongenitalnog) defekta na zidu mjehura ili uretera;
Sekundarni VUR je komplikacija drugih bolesti urinarnog sistema ili operacija koje na neki način utiču na područje mokraćne bešike. Iz ovoga se lako može zaključiti da liječenje prije svega treba biti usmjereno na eliminaciju osnovne bolesti, a ne na zaustavljanje kliničke manifestacije sam refluks, bez obzira na njihovu težinu.

2. Fiziološke karakteristike struje

aktivni VUR: povratni protok sadržaja mokraćne bešike može nastati isključivo tokom mokrenja;
pasivni VUR: mokrenje ne utiče na refluks.

3. Uključivanje drugih organa urinarnog sistema u proces

PMR prvog stepena: urin se baca samo u karlični dio uretera;
VUR drugog stepena: problem se uočava ne samo duž cele dužine mokraćovoda, već iu nekim delovima bubrega (obično čašica karlice);
VUR trećeg stepena: značajno širenje uslovno zahvaćenog područja (vidi prethodni stav), ali bez izraženog širenja uretera;
VUR četvrtog stepena: jako povećanje i uretera i bubrežnog sabirnog sistema, stanje pacijenta je ozbiljno;
VUR petog stepena: pojačani simptomi zatajenje bubrega(obavezno brzi tretman u specijalizovanoj bolnici).

4. Vrijeme razvoja

prolazno: javlja se u slučaju pogoršanja drugih hronične bolesti mokraćnog sistema, najčešće - akutni prostatitis ili cistitis;
trajno: nezavisno od izloženosti vanjski faktori i uvek je prisutan.

5. Stepen oštećenja bubrega

umjereni PMR: smanjenje funkcije bubrega za 30-35%;
prosječan PMR: za 55-60%;
teški PMR: teško zatajenje bubrega (više od 60%).

Uzroci

Sekundarni PMR

1. Infravezikalna opstrukcija

striktura uretra(njegovo sužavanje zbog proliferacije vezivnog tkiva);
zadebljanje (skleroza) zida mjehura u predjelu njegovog usta;
BPH ( benigni tumor, lokalizirana u prostati);
suženje (stenoza) vanjskog otvora uretre.

2. Cistitis.

3. Značajno smanjenje volumena mjehura.

4. Komplikacija nakon hirurška intervencija uzimaju se za liječenje drugih patologija urinarnog sistema.

5. Disfunkcija mjehura uzrokovana...

...njegova hiperaktivnost;
...diskoordinacija detruzor-sfinkter (sinhrona kontrakcija i same bešike i mišića koji blokira odliv mokraće).

Simptomi

osjećaj punoće u predjelu struka;
promjena konzistencije i boje urina (postaje crvenkasto-smeđa, postaje pjenasta i zamućena);
povećano oticanje;
bol u lumbalnoj regiji i glavi, najčešće nakon mokrenja;
povećanje krvnog pritiska ( krvni pritisak);
simptomi prehlade (groznica, zimica) uočeni i kod djece i kod odraslih;
jaka žeđ.

Dijagnostika

Ispravljanje vezikoureteralnog refluksa nije tako jednostavan zadatak kao što se čini. A ako pacijent odluči da za to nije potrebno kontaktirati urologa, onda to uopće nije izvedivo. Stoga, bez sveobuhvatnog pregleda, početak liječenja nije samo besmislen, već i opasan. Koje aktivnosti mogu pomoći doktoru da postavi ispravnu dijagnozu?

1. Analiza subjektivnih pritužbi pacijenata.

2. Sastavljanje detaljne istorije bolesti i proučavanje pacijentovog medicinskog kartona.

3. Standardni laboratorijski testovi

opća analiza urina;
opšta analiza krvi.

4. Aktivnosti koje se sprovode prilikom prve posete lekaru

precizno merenje krvnog pritiska;
palpacija bubrega (in zdrava osoba nisu opipljivi).

5. Instrumentalna dijagnostika

nefroscintigrafija: 2-dimenzionalna vizualizacija funkcionisanja organa urinarnog sistema, izvedena uvođenjem posebne radioaktivne supstance;
Ultrazvuk bubrega;
ekskretorna urografija (dobivanje i naknadna analiza nekoliko rendgenskih snimaka snimljenih 7, 15 i 30 minuta nakon injekcije kontrastnog sredstva u venu);
uroflowmetrija (mjerenje brzine kretanja urina tokom mokrenja);
CUDI (kompleksna urodinamska studija);
cistouretrografija mokrenja;
cistoskopija.

Tretman

Vezikoureteralni sindrom kod dece i odraslih dobro reaguje na lečenje, ali ne kada pacijenti odluče da sami brinu o svom zdravlju. Sjećate li se seansi Kašpirovskog, Čumaka i Džune, koji su bili veoma popularni u svoje vrijeme? Dakle, ako se iznenada odlučite "liječiti" na ovaj način, bolje je unaprijed se opskrbiti pelenama i potražiti na internetu one koji će pristati da vam daju svoj bubreg. Smatrate li da je prijedlog previše oštar i „politički nekorektan“? Uvjeravamo vas da će vam akutno zatajenje bubrega dati mnogo akutnije senzacije! PMR zahtijeva kvalificirano liječenje i striktno pridržavanje svih preporuka liječnika, a ne takvu „amatersku aktivnost“!

1. Usklađenost ispravan način rada ishrana

smanjenje potrošnje proteina i masne hrane;
prioritet povrće, voće i žitarice;
minimiziranje količine soli: ne više od 2-3 g dnevno.

2. Posebne medicinske procedure i fizioterapeutske mjere

u slučaju kronične stagnacije urina - prisilno (pomoću katetera) mokrenje. Ako je potrebno (pacijent ne reagira na terapiju lijekovima, a simptomi imaju tendenciju intenziviranja), postupak se ponavlja svakih 1,5-2 sata;
elektroforeza;
izlaganje niskofrekventnim strujama na tijelu.

Tretman lijekovima

amoksicilin: 40 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 7-10 dana;
fosfomicin: od 1 do 3 g dnevno;
cefuroksim, cefaklor: od 20 do 40 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 7-10 dana;
cefiksim: 8 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 7-10 dana;
ceftibuten: od 7 do 14 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 7-10 dana;
derivati nitrofurana: od 5 do 7 mg dnevno na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 3-4 sedmice;
nalidiksična kiselina: 60 mg dnevno na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 3-4 sedmice;
pipemidna kiselina: od 400 do 800 mg dnevno na 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 3-4 sedmice;
sulfonamidi: od 240 do 480 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno, kurs je dizajniran za 3-4 sedmice.

Hirurška intervencija

IN U poslednje vreme pokušavaju pribjeći tome što je rjeđe moguće, ograničavajući se na metode liječenja koje su manje opasne za pacijenta. Glavni faktori koji mogu poslužiti kao argument za operaciju su sljedeći:

1. Dokazana neefikasnost konzervativna terapija.

2. Teška oštećenja urinarnog sistema

PMR 3 ili 4 stepena (izražena dilatacija uretera ili pijelokalicealnog sistema bubrega);
rekurentni pijelonefritis;
defekt ušća uretera ili neprirodan položaj njegovog ušća u mjehuru;
smanjenje funkcije bubrega za više od trećine.

Ali nema potrebe da se plašite operacije. Moderna medicina Prešao je dug put od metoda korištenih prije 20-30 godina. Dakle, pod uslovom pravovremena dijagnoza Opsežne abdominalne operacije najčešće se mogu izbjeći, iako se u ekstremnim slučajevima mogu koristiti i:

ureterocistoneostomija (stvaranje novog otvora u ureteru);
uvođenje u submukozni sloj mokraćne bešike specijalnih bioimplantata na bazi teflona, silikona, poliakrilamidnog gela ili kolagena. Tehnika vam omogućava da spriječite povratni tok urina i smatra se prilično učinkovitom početnim fazama PMR.

Komplikacije

Prevencija

pravovremeno liječenje bilo kakvih bolesti mjehura (najčešći je cistitis, koji svakako treba liječiti antibakterijskim lijekovima, a ne prepuštati slučaju);
ako postoje odgovarajuće indikacije redovno praćenje PSA (prostata-specifični antigen);
hitna konsultacija sa lekarom čak i u slučaju “povremenih” problema sa mokrenjem;
pridržavanje posebne dijete (vidi odjeljak „liječenje”);
uzimanje antibakterijskih i antihipertenzivnih lijekova (strogo prema prepisu ljekara).

Vezikoureteralni refluks kod djece (VUR) je povratni tok urina iz mokraćne bešike u mokraćovod i bubrežnu karlicu. Refluks se javlja u 1-2% djece, kod djece s pijelonefritisom - u 25-40%, a otkriva se u 70% slučajeva mlađoj od 1 godine, u 25% slučajeva - u dobi od 1-3 godine , u 15% slučajeva - u dobi od 4-12 godina, u starijoj dobi - u 5% slučajeva. Tokom prve godine života, bolest se mnogo češće otkriva kod dječaka nego kod djevojčica, a u starijoj dobi je suprotan omjer.

vezikoureteralni refluks VUR (vezikoureteralni refluks) uzrokuje narušavanje odliva iz gornjih mokraćnih puteva, što ometa prolaz mokraće i stvara povoljne uslove za razvoj upalnog procesa (pijelonefritis), ožiljke bubrežnog parenhima sa razvojem refluksa nefropatija, arterijska hipertenzija i kronično zatajenje bubrega.

Uzroci PMR-a.

Obrnuti (retrogradni) tok mokraće iz mokraćne bešike u mokraćovod posledica je otkaza mehanizma ventila ureterovezikalnog (vezikoureteralnog) segmenta (UVS).

N.A. Lopatkin identificira 3 grupe teorija o razvoju refluksa: prva navodi da je glavni uzrok malformacija vezikoureteralnog segmenta, druga govori o formiranju nesposobnosti ureterovezikalne anastomoze kao posljedica upalnog procesa s kasnijim fibroplastičnim transformacije, pristalice treće teorije smatraju glavnim uzrokom poremećaj nervnog sistema uretera.

Razlikuje se primarni VUR, čiji je uzrok kongenitalna razvojna anomalija - skraćivanje intravezikalnog dijela uretera. Primarni refluks može biti nasljedan. Kako dijete raste i razvija se, strukture koje formiraju mehanizam ventila „sazrevaju“, pa je stoga moguća spontana regresija refluksa. Primijećeno je da što je veći stepen refluksa, manja je vjerovatnoća da će nestati sam. Nesposobnost mehanizma ventila UWS-a bilježi se anomalijama u lokaciji mokraćovodnog otvora - distopija, ektopija.

Uzroci sekundarnog VUR-a su povišeni intravezikalni pritisak (stražnji uretralni ventil, razne opcije disfunkcija mokraćne bešike), hronični cistitis. Kronični upalni proces dovodi do sklerotičnih promjena u području ureterovezikalnog segmenta, skraćivanja intramuralnog dijela uretera i dehiscencije otvora. Zauzvrat, kronični cistitis se često javlja i održava se opstrukcijom izlaznog mjehura.

Oštećenje bubrežnog parenhima u PMR-u nastaje kao rezultat ponavljanja (ponavljanja) infektivnog procesa i zbog “hidrodinamičkog šoka”. Abnormalna sluznica mokraćovoda, koja dovodi do distopije ili ektopije otvora, povlači za sobom stvaranje displastičnog bubrega, što također utiče na njegovu funkciju.

Klasifikacija PMR-a.

Vesikoureteralni refluks se dijeli na pasivni, koji se javlja u fazi punjenja, aktivan, koji se javlja u vrijeme mokrenja, i pasivno-aktivan ili mješoviti. Postoji intermitentni vezikoureteralni refluks, nije dokazan Rentgenske metode, ali imaju karakterističnu kliničku sliku - rekurentni pijelonefritis, periodična leukociturija, indirektni ultrazvuk i radiološki znaci vezikoureteralni refluks.

Najčešća klasifikacija je ona koju su predložili P.E.Heikkel i K.V.Parkkulainen 1966. godine, a prilagođena je 1985. godine od strane Međunarodne grupe za proučavanje refluksa. U zavisnosti od nivoa refluksa kontrastnog materijala i stepena dilatacije uretera i sabirnog sistema bubrega, utvrđenih tokom retrogradne cistouretrografije, razlikuje se 5 stepeni PMR:

I stepen - obrnuti refluks urina iz mokraćne bešike samo u distalni ureter bez njegovog širenja;

II stepen - refluks mokraće u mokraćovod, karlicu i čašice, bez dilatacije i promena na forniksu;

III stepen - reverzni refluks mokraće u mokraćovod, karlicu i čašice sa blagom ili umerenom dilatacijom uretera i karlice i tendencijom stvaranja pravi ugao fornix;

IV stepen - izražena dilatacija mokraćovoda, njegova zakrivljenost, proširenje zdjelice i čašica, grublje akutnog ugla forniksa uz zadržavanje papila u većini čašica;

V stepen - izraženo grublje akutnog ugla forniksa i papila, dilatacija i tortuoznost uretera.

Klinička slika. Pritužbe, simptomi.

Vezikoureteralni refluks kod djece nema specifičnosti kliničku sliku, tok bolesti kod djece, posebno rane godine, obično asimptomatski.

Tegobe obično nastaju tokom manifestacije pijelonefritisa. Dolazi do porasta temperature do febrilnih nivoa, dispeptičkih simptoma, bolova u trbuhu, znakova intoksikacije i zamućenog urina. Starija djeca se žale na bolove u lumbalnoj regiji nakon mokrenja. U asimptomatskim slučajevima, prisustvo refluksa može se posumnjati tokom skrining ultrazvučnog pregleda bubrega (pre- i postnatalno). Indikacije za upotrebu pun kompleks urološki pregled je proširenje zdjelice ( unakrsna dimenzija- više od 5 mm) i ureter, indirektni znak Refluks na ultrazvuku se smatra povećanjem ekspanzije sabirnog sistema bubrega i uretera kako se mjehur puni.

Dijagnostika.

Glavna metoda za dijagnosticiranje vezikoureteralnog refluksa kod djece je retrogradna cistouretrografija.

Studiju treba obaviti najkasnije nedelju dana nakon prestanka upalnog procesa, jer izlaganje toksinima na ureteru može poremetiti pravu sliku stanja uretera.

Za utvrđivanje uzroka VUR-a, procjenu funkcije bubrega i utvrđivanje sklerotičnih promjena u bubrežnom parenhima potrebno je izvršiti sveobuhvatan pregled, uključujući: ultrasonografija Koriste se i bubrezi sa doplerskom procjenom indikatora intrarenalnog krvotoka i ureterovezikalnih emisija, proučavanje urodinamike donjeg urinarnog trakta (ritam spontanog mokrenja, cistometrija ili videocistometrija, uroflowmetrija). metode zračenja- intravenska ekskretorna urografija, dinamička radioizotopna renografija (tehnecij-99), statička radioizotopna renografija (DMSA).

Tretman.

Glavni cilj liječenja refluksa kod djece je spriječiti razvoj refluksne nefropatije, za što je potrebno isključiti dva glavna štetna faktora - „hidrodinamički šok“ i recidiv infektivnog procesa. Liječenje sekundarnog refluksa treba biti usmjereno na uklanjanje uzroka koji su ga uzrokovali.

Za bilo koji stepen refluksa indicirane su konzervativne mjere, uključujući:

Ispravka metabolički poremećaji u neuromuskularnim strukturama uretera i mokraćne bešike (elcar, pikamilon, hiperbarična terapija kiseonikom, fizioterapeutske procedure).

Prevencija i liječenje infekcija urinarnog trakta (uroseptici, antibakterijska terapija, imunokorekcija, biljna medicina).

Otklanjanje postojećih urodinamskih poremećaja na nivou donjeg urinarnog trakta.

Što je manja učestalost recidiva pijelonefritisa, to je manji rizik od razvoja refluksne nefropatije, što opravdava upotrebu antimikrobna sredstva kod pacijenata sa VUR-om.

Nakon tretmana, 6-12 mjeseci. izvršiti kontrolnu cistografiju. Efikasnost konzervativnog tretmana za I-III stepen vezikoureteralnog refluksa je 60-70%, kod male dece - do 100%.

Indikacije za hirurško lečenje refluks treba odrediti uzimajući u obzir dob djeteta i uzrok refluksa.

S obzirom na mogućnost spontane regresije refluksa kod djece prve godine života, potrebno je pridržavati se najkonzervativnije taktike. Za visoke stupnjeve refluksa, kao i za neprilagođenu bešiku, poželjna je endoskopska korekcija refluksa. Hirurškom liječenju treba pristupiti samo ako se otkrije abnormalan položaj otvora uretera (distopija, ektopija).

Kod starije djece mogućnost spontanog povlačenja refluksa je znatno manja. Za primarni refluks poželjna je endoskopska ili hirurška korekcija.

Indikacije za hirurško liječenje VUR-a su:

Ponavljajuća infekcija urinarnog trakta uprkos antimikrobnoj profilaksi

Perzistentnost refluksa nakon korekcije disfunkcije mokraćne bešike

Neučinkovitost konzervativnog liječenja (nedostatak rasta ili progresija smanjenja bubrega, smanjena funkcija bubrega)

Refluks u kombinaciji sa drugim razvojnim anomalijama (duplikacija uretera, divertikulum mokraćne bešike itd.)

Izvodi se implantacijom supstance u submukoznu regiju otvora uretera kako bi se ojačala pasivna komponenta mehanizma ventila. Među prednostima metode su niska invazivnost i mogućnost ponovljenih manipulacija u području UVS. Nedostaci metode su nemogućnost intraoperativne procjene efikasnosti stvorenog mehanizma ventila, migracija ili degradacija ubrizganog lijeka tokom vremena, što može dovesti do potrebe za ponovljenom manipulacijom. Kao implantabilne supstance predloženi su različiti materijali – auto- i heterologni. Trenutno ne postoji idealna supstanca za submukoznu implantaciju; najčešće korištene supstance su kolagen, urodex i vantris, od kojih svaka ima svoje karakteristike.

Hirurška korekcija refluksa. Ovisno o pristupu razlikuju se intravezikalne, ekstravezikalne i kombinirane tehnike.

Opći princip kirurške korekcije je stvaranje mehanizma ventila za ureterovezikalnu anastomozu formiranjem submukoznog tunela dovoljne dužine; odnos između promjera uretera i dužine tunela treba biti najmanje 1:5. Najčešće su operacije Politano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, Lich-Gregoire.

IN postoperativni period potrebno je pratiti veličinu bubrega, sabirnog sistema i uretera, kao i antimikrobnu profilaksu. Rendgenski pregled za procjenu efikasnosti operacije provodi se nakon 3-6 mjeseci.

Za sekundarni refluks liječenje je usmjereno na uklanjanje faktora koji izazivaju njegovu pojavu.

U prisustvu zadnje uretralne valvule radi se transuretralna resekcija klapni zalistaka, nakon čega slijedi drenaža mokraćne bešike kroz uretralni kateter i/ili cistostoma. Odluka o potrebi dalje drenaže donosi se nakon kontrolne uretroskopije nakon 10 dana, uz smanjenje prečnika uretera i sabirnog sistema bubrega.

U prisustvu disfunkcije donjeg urinarnog trakta, liječenje se provodi ovisno o vrsti utvrđenih poremećaja.

Prognoza. Exodus.

Uz niske stupnjeve refluksa (I-III), odsustvo izraženih promjena u bubrežnom parenhima i relapse pijelonefritisa, moguće je potpuno izlječenje bez ikakvih posljedica.

Kada se u bubrežnom parenhima formiraju područja skleroze, govore o razvoju refluksne nefropatije.

Refluks IV-V stupnjeva u 50-90% prati urođeno oštećenje parenhima bubrega povezano s njegovom displazijom ili sekundarnim borama.

Prema novijim studijama, sterilni refluks ne dovodi do razvoja refluksne nefropatije. Najveća oštećenja bubrežnog parenhima nastaju tokom prve epizode pijelonefritisa. Kada se infektivni proces ponovi, povećava se vjerojatnost smanjenja bubrega geometrijska progresija. Kod djece u prvoj godini života rizik od nastanka smanjenja bubrega je značajno veći nego kod starije djece.

Sva djeca sa vezikoureteralnim refluksom zahtijevaju dinamičko praćenje od strane urologa i nefrologa.

Potrebno je kontrolisati opšti nalaz urina jednom u 2-3 nedelje, opšti test krvi jednom u 3 meseca, biohemijske analize krv i mokraća (jednom svakih 6 mjeseci), ultrazvučni pregled bubrega jednom u 3-6 mjeseci, radioizotopski pregled bubrega jednom godišnje, cistografija - nakon kursa terapijskog tretmana, nakon 1 godine za procjenu regresije refluksa. O potrebi antimikrobne profilakse kod dece sa I-III stepenom refluksa odlučuje se u zavisnosti od promena u opštoj i mikrobiološkoj analizi urina. U stepenu IV-V, antimikrobnu profilaksu treba provoditi kontinuirano.

Pojam „vezikoureteralni refluks” treba shvatiti kao proces retrogradnog refluksa urina iz mokraćne bešike u viši urinarni trakt.

Ova patologija se javlja prilično često i jedna je od najčešćih bolesti urinarnog sistema kod djece. Tako se među pedijatrijskom populacijom koja boluje od infekcija urinarnog sistema kod većine pacijenata nalazi vezikoureteralni refluks. U prvim godinama života dječaci su skloniji ovoj bolesti (6:1), a do školskog uzrasta odnos se mijenja u korist djevojčica. Postoje dokazi da se refluks češće otkriva kod one djece čiji su roditelji imali ovu bolest.

Uzroci i mehanizmi razvoja

Protok mokraće iz mokraćnog mjehura u uretere je nefiziološki i javlja se samo u nekim patološkim situacijama.

Sa anatomske tačke gledišta, postiže se funkcija zatvaranja vezikoureteralnog segmenta:

omjer dužine i širine intravezikalnog dijela uretera (normalno 5:1);
prisutnost dugog submukoznog tunela;
funkcioniranje mišićno-ligamentnog aparata uretera i trokuta mjehura.

U normalnim uslovima, otvor mokraćovoda je u stanju da izdrži pritisak iz bešike do 60-80 mm Hg. Art.

Ako je jedna od karika mehanizma zatvaranja poremećena, moguć je nefiziološki protok urina i stvaranje vezikoureteralnog refluksa. Može biti uzrokovano sljedećim patološkim stanjima.

Kongenitalne malformacije:

distopija otvora uretera;
mijenjanje njegove konfiguracije i stalno zjapanje;
kršenje morfološke strukture vezikoureteralne anastomoze;
udvostručenje bubrega i uretera;
prisustvo divertikula;
ventil stražnjeg dijela uretre;
kratki submukozni tunel itd.

Sklerotične promjene na vratu mjehura.
Stenoza vanjskog otvora uretre.
Neurogena disfunkcija donjeg urinarnog trakta (razdvojena aktivnost mišića detruzora i sfinkternog aparata).
uz zahvaćenost otvora uretera u patološki proces.
Skupljanje bešike.
Oštećenje otvora uretera tokom operacije ili invazivnih procedura.

Veća incidencija refluksa kod djece povezana je ne samo s urođenim anomalijama, već i sa funkcionalnom nezrelošću organa mokraćnog sistema. S godinama se javljaju neke promjene u vezikoureteralnom segmentu:

povećava se dužina intravezikalnog dijela uretera;
mijenja se smjer njegovog ulaska u mjehur;
promjer lumena uretera se smanjuje u odnosu na njegovu dužinu.

U ovom slučaju često se opaža regresija simptoma bolesti. Sa 1-2 stepena refluksa - u 80%, sa 3-4 stepena - u 40% slučajeva.

Međutim, uprkos tome, više od 25% pacijenata sa početnim oblicima refluksa ima, a sa povećanjem stepena takvih poremećaja, učestalost oštećenja bubrega se povećava i dostiže 100%. Kod većine pacijenata koji pate od povratnog protoka mokraće u gornji mokraćni trakt, ne samo da se javljaju upalne promjene u parenhima bubrega, već i formiranje različite težine, što kasnije dovodi do zatajenja bubrega.

Principi klasifikacije

Prema općeprihvaćenoj etiološkoj klasifikaciji (u zavisnosti od uzroka) postoji podjela vezikoureteralnog refluksa:

do primarnih (urođenih);
sekundarni (na pozadini stečenih patoloških stanja).

Na osnovu cistografskih podataka razlikuju se aktivni i pasivni refluks. Prvi od njih se javlja tijekom mokrenja i povezan je s povećanjem intravezikalnog hidrostatskog tlaka. Pasivni refluks se opaža u mirovanju kada se mjehur napuni kontrastnom otopinom.

Također, prema rezultatima cistografije, razlikuje se 5 stupnjeva vezikoureteralnog refluksa:

Kod 1. stupnja kontrastira se samo zdjelični ureter.
Kod pacijenata sa stepenom 2, urinarni refluks se opaža kroz čitav ureter i bubrežni sabirni sistem.
U stupnju 3, kontrast dopire do pielokalicealnog sistema.
Stupanj 4 karakterizira proširenje uretera i pijelokalicealnog sistema.
Kod pacijenata sa refluksom 5. stupnja dolazi do izražene dilatacije uretera, čašica i bubrežne zdjelice.

Simptomi

Nema jasne kliničke slike vezikoureteralnog refluksa. Sam po sebi, retrogradni refluks urina u gornji urinarni trakt u većini slučajeva ne izaziva nikakve senzacije kod pacijenata, pa stoga često ostaje neotkriven. Međutim, ovo stanje dovodi do razvoja različitih patoloških procesa u organima mokraćnog sistema, koji već izazivaju simptome kod pacijenta. To može biti:

Dijete ima;
infekcije urinarnog trakta;
smanjena funkcija bubrega.

U tom slučaju mogu doći do izražaja sljedeće pritužbe:

često bolno mokrenje;
glupo To je tup bol u donjem dijelu leđa;
opšta slabost;
apatija itd.

Klinički simptomi ovih komplikacija već bi trebali upozoriti liječnika, jer se često zasnivaju na obrnutom toku urina.

Neki pacijenti sa ovom patologijom imaju nelagodu u lumbalnoj regiji, koja se javlja tokom ili neposredno nakon mokrenja. Ponekad se kod takve djece javlja neobjašnjiva hipertermija bez kataralnih simptoma, što bi trebao biti razlog za urološki pregled.

Dijagnostika

Dijagnoza vezikoureteralnog refluksa postavlja se na osnovu rezultata dodatnog pregleda. Klinički podaci su od manjeg značaja, omogućavaju identifikaciju različitih komplikacija kod pacijenta i sumnju na moguće prisustvo povratnog toka urina u gornji mokraćni trakt. Među instrumentalne metode Od posebnog značaja su:

ultrazvuk;
radioizotopska renografija ili dinamička nefroscintigrafija (radioizotopske studije funkcionalnog stanja bubrega snimanjem aktivne akumulacije posebno obilježenih spojeva u bubrezima i njihovog izlučivanja kroz urinarni trakt);
urodinamske studije (mogu otkriti disfunkciju urinarnog trakta);
plinska cistografija (punjenje mjehura kisikom i izvođenje ultrazvuka za vizualizaciju prije i nakon toga);
izlučivanje (metoda rendgenskog kontrastnog istraživanja omogućava procjenu anatomskih i funkcionalno stanje organi mokraćnog sistema);
cistouretrografija mokrenja (koristi se kod djece za procjenu urodinamike u donjem dijelu urinarnog trakta).

Volumen dodijeljen dijagnostičke metode određuju se na individualnoj osnovi. Dodatno se može propisati cistoskopija, profilometrija vezikoureteralnog segmenta itd.

U obzir se uzimaju i rezultati laboratorijskih ispitivanja - i , .

Tretman

U većini slučajeva liječenje vezikoureteralnog refluksa je konzervativno, ali ponekad nije moguće bez hirurška intervencija.

Moderne taktike za vođenje pacijenata s vezikoureteralnim refluksom uključuju skup mjera usmjerenih na uklanjanje uzroka ovog stanja i mogućih komplikacija.

U prvim fazama, većina pacijenata se podvrgava konzervativnom liječenju. Njegov cilj je otklanjanje upale i vraćanje funkcije sfinktera i detruzora.

U prisustvu hronična upala u urinarnom traktu prvo se propisuje antibakterijska terapija. Obično se koriste aminopenicilini ili cefalosporini. Nakon toga se provodi dugi kurs uroseptičke terapije:

sulfa lijekovi (Ko-trimoksazol);
derivati nitrofurana (Nitrofurantoin);
derivati kinolona (Nitroxoline).

Kod starije djece, opći tretman se dopunjava intravezikalnim ukapavanjem. Za ovo koristimo:

klorheksidin;
solkozeril;
hidrokortizon, itd.

Treba napomenuti da tretman upalnih procesa urinarnog sistema kod djevojčica provodi se zajedno sa ginekologom.

Ako je uzrok refluksa, onda ga treba eliminirati. Za hiporefleksni detruzor preporučuje se:

povremena kateterizacija mjehura;
režim prisilnog mokrenja;
kupke s morskom soli;
ultrazvuk na području projekcije mjehura ili elektroforeza s kalcijevim kloridom.

Koristi se za hiperaktivnost detruzora terapija lijekovima(Tolterodin, Picamilon, Oxybutynin) u kombinaciji sa efektima na organizam fizički faktori. Takvim pacijentima se propisuje elektroforeza s atropinom, ultrazvuk, magnetna terapija itd.

Indikacije za hirurško liječenje:

neučinkovitost konzervativne terapije;
3-4 stepen refluksa;
za više od 30%;
rekurentni pijelonefritis;
kongenitalne anomalije uretera.

U literaturi je opisano više od 200 metoda za korekciju vezikoureteralnog refluksa ureterocistoanastomozom. Ljekar bira odgovarajuću metodu za svakog pacijenta.

Uz refluks 1-2 stupnja i neizraženo smanjenje bubrežne funkcije, može se izvesti endoskopska intervencija, čija je suština transuretralno submukozno uvođenje bioimplantata.

Kome lekaru da se obratim?

Bolest liječi urolog, kod djevojčica je potrebna konsultacija ginekologa. On rana faza Bolest djeteta može pratiti pedijatar, a kasnije će biti potrebna pomoć hirurga. U dijagnostici i liječenju su uključeni liječnici ultrazvučne dijagnostike i fizioterapeuti.

Urinarni sistem obavlja mnoge funkcije u ljudskom tijelu. Filtrira značajne količine krvi, zbog čega se potonja čisti od metaboličkih proizvoda. Bubrezi su takođe uključeni u regulaciju krvnog pritiska. Održavanje homeostaze bez normalne funkcije ekskretornog sistema je nemoguće. Jedan od problema koji se najčešće identifikuje kod nas djetinjstvo, je vezikoureteralni refluks (VUR). Ova bolest je praćen promjenom normalne strukture kanala koji se proteže od bubrega, što dovodi do obrnutog refluksa mokraće.

Slično stanje iako može biti uzrokovan razvojem drugih kroničnih lezija, u mnogim slučajevima je urođena. Tačni razlozi koji izazivaju nastanak ovog problema kod djeteta još nisu poznati. Patologija zahtijeva liječenje, jer kako napreduje dovodi do stvaranja refluksne nefropatije. Ovu bolest prati razvoj zatajenja bubrega, što izaziva značajno pogoršanje zdravlja pacijenta, au nekim slučajevima i njegovu smrt. Danas se i konzervativno liječenje i hirurške metode borba protiv problema.

Uzroci patologije

Refluks bubrega kod djece je jedna od urođenih bolesti povezanih s poremećenim embrionalnim razvojem fetusa. Međutim, postoje mnoge anomalije koje dovode do obrnutog toka tekućine iz mjehura. Tačna etiologija njihovog nastanka nije utvrđena.

Nepravilna anatomska lokacija struktura. Uočava se najčešća promjena u topografiji ureteralnog otvora.
Nerazvijenost aparata za zatvaranje. Normalno, sprečava refluks tečnosti tokom pražnjenja bešike.
Skraćivanje submukoznog tunela. Mokraćovod uključen odvojeno područje prolazi kroz debljinu mišićnog sloja. Ovo je neophodno kako bi se spriječio obrnuti tok tekućine. U nekim slučajevima, dužina intramuralnog dijela kanala je premala, što uzrokuje njegovo nepotpuno zatvaranje.
Divertikulum mokraćne bešike, odnosno formiranje svojevrsnog džepa.

Vezikoureteralni refluks kod djece se razvija in utero, što uzrokuje rani početak simptoma. Kod odraslih, formiranje VUR je često povezano s prisustvom drugih kroničnih problema:

Upala sluzokože mokraćne bešike. Cistitis, koji zahvaća područja unutrašnjeg sloja u području otvora uretre, uzrokuje poremećaj normalnog funkcioniranja sustava za izlučivanje.
Adenoma prostate kod muškaraca često dovodi do PMR-a. To je povezano sa anatomske karakteristike lokacija organa. Prostata se povećava u veličini i mehanički utiče na obližnje strukture.
Skleroza vrata mjehura također osigurava razvoj simptoma refluksa na pozadini uropatije. Ovaj problem je česta posljedica upalnih procesa u prostati kod muškaraca.

Stupanj vezikoureteralnog refluksa i glavni simptomi

Bolest se obično klasifikuje. Podijeljen je u tri tipa:

Pasivni tip bolesti manifestuje se kada je bešika puna.
Aktivni refluks nastaje kada se mišići kontrahiraju. U takvim slučajevima, refluks tekućine se ne javlja stalno. Povezan je s procesom mokrenja.
Mješovitu bolest karakterizira kombinacija oba mehanizma. Simptomi su jasno izraženi.

Stepen ozbiljnosti je važan kod refluksa urina u bubrege kod djece i odraslih. patoloških promjena. Simptomi bolesti, kao i njena dalja prognoza, direktno ovise o tome. Uobičajeno je razlikovati nekoliko faza patologije:

Prva faza je praćena refluksom tekućine samo u ureter. Oštećenje bubrega se ne razvija, jer nema intoksikacije. Zdjelični aparat ostaje nepromijenjen.
Druga faza PMR-a je praćena pogoršanjem procesa. Tečnost se izbacuje ne samo u uretere, već i u čašice bubrega. Pojavljuje se i u karlici, ali još ne uzrokuje strukturne defekte.
Treću fazu, u pravilu, prati razvoj izraženih kliničkih znakova. Oni su povezani sa širenjem bubrežnog sabirnog sistema. Dolazi do stalnog refluksa urina u karlicu, zbog čega njihov oblik postaje tup. Često se razvija pijelonefritis.
Četvrtu fazu karakteriziraju pogoršane strukturne promjene. Dolazi do proširenja uretera, kao i povećanja veličine bubrežne zdjelice. U nekim slučajevima, na u ovoj fazi razvija se hidronefroza.
Peta faza je konačni rezultat progresije poremećaja. Povezana je s najnepovoljnijom prognozom, jer nefropatija dostiže maksimalnu težinu.

Kliničke manifestacije bolesti zavise i od uzroka bolesti i od individualne karakteristike pacijent. Stadij poremećaja je takođe važan. Kod djece se simptomi vezikoureteralnog refluksa javljaju već u prvim sedmicama života. Nažalost, nije moguće dijagnosticirati problem u maternici. U dojenčadi se otkrivaju opšti znakovi bolesti - plačljivost, gubitak apetita, zaostajanje u razvoju. Često se bolest ne može manifestirati do 3-4. Kako poremećaj napreduje, javljaju se respiratorni problemi, groznica i nakupljanje mokraće u trbušne duplje i razvoj zatajenja bubrega. Kod starije djece, kao i kod odraslih pacijenata, primjećuje se bol u lumbalnoj regiji. Česte su i pritužbe na mučninu i simptome opće intoksikacije. Bitan klinički znak Također se razmatra promjena dnevnog volumena urina i razvoj inkontinencije.

Dijagnostički testovi

Potvrda prisustva VUR-a zasniva se na anamnezi i laboratorijskim testovima, kao i vizuelnim metodama.

Najinformativniji rendgenski pregled upotrebom kontrastnog sredstva. Ovo će zahtijevati kateterizaciju mjehura. Zatim se u njega unosi upijajuće sredstvo. X-zrake. Ovo omogućava vizualizaciju zadebljanja uretera i proširenja bubrežne zdjelice. Procedura nije traumatična, već informativna, što je čini široka primena. Serija fotografija se pravi i kada je bešika puna i nakon što je prazna. Ultrazvuk trbušne šupljine i ekskretornog sistema također može identificirati patologiju, ali nije vrlo precizan. Njegova vrijednost leži u mogućnosti identifikacije osnovnih uzroka razvoja vezikoureteralnog refluksa kod odraslih kada je sekundarnog porijekla. Učinkovito u procjeni stanja pacijenta i endoskopske metode. Koriste se i za dijagnostiku i za terapeutske svrhe. Inspekcija se vrši pomoću posebne opreme unutrašnja površina Bešika. U procesu manipulacije moguće je i uzimanje materijala za morfološke studije.

Važne su i analize urina i krvi, jer omogućavaju indirektnu procjenu stanja bubrega.

Liječenje bolesti

Borba protiv bolesti uključuje i uklanjanje uzroka i propisivanje simptomatske terapije za ublažavanje stanja pacijenta. Koriste se i medicinske i hirurške metode. Lekar određuje taktiku lečenja na osnovu rezultata pregleda. Ako je dostupno kongenitalna anomalija operacija je najopravdanija.

Konzervativne metode

Podrška pacijentima u vezi sa lijekovima pruža se korištenjem antibakterijski lijekovi širok raspon i protuupalni lijekovi. Ovaj pristup vam omogućava da se nosite s refluksom, koji je uzrokovan razvojem cistitisa. Također se provodi kateterizacija mokraćnog mjehura, što ubrzava obnovu njegove sluznice. Preporučuje se što češće posjećivanje toaleta. Ovo je posebno važno kada se u analizi identifikuju infektivni agensi. Urin je hranjivi supstrat za bakterije, pa je njegovo pravovremeno uklanjanje povezano s najbržim oporavkom.

Antibiotska terapija je univerzalna taktika u liječenju vezikoureteralnog refluksa i kod djece i kod odraslih. Bolest je uvijek povezana s nastankom cistitisa. U nekim slučajevima, posebno na kasne faze progresijom, poremećaj je kompliciran infektivnim lezijama bubrega, što je popraćeno razvojem pijelonefritisa. Iako postoje dokazi o mogućoj prekomjernoj upotrebi antibakterijskih lijekova za sprječavanje razvoja refluksa, njihova upotreba u dijagnostici patologije opravdana je čak i kod djece mlađe od 3 godine.

Iako operacija anomalija i čini se najefikasnijim, posebno u slučaju identifikacije primarne bolesti, propisivanje antimikrobne terapije koristi se i kod mladih pacijenata. Omogućava vam odlaganje operacije, što je povezano sa manjim anestezijskim rizicima, jer je postupak kod djece mlađe od godinu dana vrlo složena manipulacija. Važan uslov Upotreba antibiotika je redovnost njihove upotrebe. Ovo zahtijeva strogi roditeljski nadzor. U suprotnom, postoji velika vjerovatnoća razvoja rezistencije na korišteni lijek.

Također se propisuju fizioterapeutske tehnike kako bi se popravilo stanje pacijenta. Pomažu u poboljšanju metabolizma, što povoljno utiče na stanje ekskretornog sistema.

Vraćanje normalne funkcije bubrega također igra važnu ulogu u borbi protiv PMR-a. Zasnovan je na intravenske injekcije slane otopine, kao i korištenje lijekova koji regulišu krvni pritisak.

Hirurška intervencija

Operacija je najefikasniji način za borbu protiv PMR-a. Liječenje refluksa mjehura kod djece zasniva se na vraćanju normalne strukture struktura. Prilikom dijagnosticiranja bolesti kod odraslog pacijenta, hirurške tehnike pribjegava se u nedostatku odgovarajućih rezultata konzervativne terapije. Formira se novi ureteralni sfinkter, a opravdana je i upotreba bioimplantata. Izbor hirurške tehnike ostaje na doktoru, jer zavisi od vrste patologije i težine anomalije. Danas je upotreba endoskopske opreme široko rasprostranjena. Omogućava korekciju na najmanje traumatičan način. Otvorene operacije provode se samo kada se dijagnosticira vezikoureteralni refluks 4. - 5. stepena. Kod djece se ostium često presađuje na fiziološku lokaciju, što omogućava restauraciju normalan rad ekskretorni sistem. Operacija je povezana s malim rizikom od komplikacija, a daljnje liječenje je ograničeno na korekciju oštećene funkcije bubrega.

Prognoza

Ishod bolesti zavisi od mnogih faktora. Važan je i uzrok razvoja PMR-a i težina patoloških promjena. Prognoza za pravovremeno otkrivanje bolesti je dobra. U slučaju dijagnoze teške bubrežne disfunkcije, postoji visok rizik od razvoja sklerotičnih lezija, infarkta tkiva i hidronefroze. Ove bolesti smanjuju kvalitetu života pacijenata. Prognoza za VUR stepena 5 kreće se od oprezne do nepovoljne.