Amiotrofična lateralna skleroza - kaj je in kako jo zdraviti. Zdravljenje amiotrofične lateralne skleroze

Prvi, ki je opisal in opredelil amiotrofično sklerozo kot ločeno nosologijo, je bil francoski psihiater. Jean-Martin Charcot leta 1869

ALS je kot nobena druga patologija. živčni sistem, ima veliko sinonimov za svoje ime. To vključuje bolezen motoričnega nevrona ali bolezen motoričnega nevrona, Charcotovo bolezen in Lou Gehrigovo bolezen (izraz se pogosteje uporablja v zahodnoevropskih državah in Ameriki). Toda ne glede na to, kako se imenuje ta bolezen, vztrajno vodi v hudo invalidnost in neizogibno smrt.

Kaj je ALS?

(amiotrofična lateralna skleroza, ALS) je kronična nevrodegenerativna nenehno napredujoča patologija živčnega sistema, za katero je značilna poškodba centralnih in perifernih motoričnih nevronov s posledično razvojem plegije (paralize), mišične atrofije, bulbarnih in psevdobulbarnih motenj.

Amiotrofična lateralna skleroza je v 95% primerov sporadična bolezen, kar pomeni, da ni neposredno povezana z boleznimi bližnjih sorodnikov. 5% diagnosticiranih ALS je posledica dedne patologije. Družinski ALS je bil prvič identificiran in potrjen na otoku Guam (Mariama Islands).

Bolezen motoričnega nevrona je precej redka - 1,5 - 5 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Najvišja incidenca se pojavi v starosti približno 50 let za družinsko obliko bolezni in 60–65 let za sporadično obliko. Toda to ne pomeni, da se Charcotova bolezen ne pojavi v mladosti. Moški zbolevajo za ALS skoraj 1,5-krat pogosteje kot ženske. Čeprav po 60. letu starosti ta razlika izgine - predstavniki obeh spolov zbolijo enako pogosto.

Bolezen ALS je treba jasno razlikovati od bolezni, kot je amiotrofični lateralni sindrom (ALS sindrom), ker je slednji manifestacija drugih bolezni živčevja (npr. klopni encefalitis, možganska kap itd.), in ne ločena nosologija. In največkrat gre za ozdravljive bolezni, ki, ko pravočasna diagnoza in zdravljenje ne povzroči smrti.

Smrt pri amiotrofični lateralni sklerozi nastopi kot posledica zapletov, kot so kongestivna pljučnica, septični pojavi, odpoved dihalnih mišic itd.

Malo terminologije

Da bi razumeli bistvo tega strašna bolezen malo morate razumeti tako zapleteno nevrološko terminologijo, kot so sindrom centralnega in perifernega motoričnega nevrona, bulbarni in psevdobulbarni sindrom. Ker te besede osebi, ki je daleč od medicine, ne bodo pomenile ničesar.

Osrednji motorični nevron se nahaja v precentralnem girusu korteksa možganske hemisfere, tako imenovano motorično področje. Če pride do poškodbe tega dela možganov, se razvije centralna (spastična) paraliza, ki jo spremljajo naslednji simptomi:

• mišična oslabelost različnih stopenj resnosti (od popolnega pomanjkanja gibanja do rahle nerodnosti gibov);
• povečan mišični tonus, razvoj spastičnosti;
• krepitev tetivnih in periostalnih refleksov;
• pojav patoloških znakov stopala (simptom Babinskega, Rossolima, Openheima itd.).

Periferni motorični nevroni so lokalizirani v jedrih kranialni živci, v zadebelitvah hrbtenjače na vratnem, torakalnem in lumbosakralnem nivoju v njenih sprednjih rogovih. To je v vsakem primeru pod kortikalnimi motoričnimi nevroni. Če te živčne celice Pojavijo se simptomi periferne (ohlapne) paralize:

• šibkost v mišicah, ki jih inervira ta skupina celic;
• zmanjšani tetivni in periostalni refleksi;
• pojav mišične hipotonije;
• razvoj atrofičnih sprememb v mišicah zaradi njihove denervacije;
• ni patoloških simptomov.

Pri ALS pride do poškodb kot periferni, torej centralni motorični nevroni, kar povzroči pojav znakov centralne in periferne paralize pri tej patologiji.

Bulbarna paraliza, ki se razvije pri Lou Gehrigovi bolezni, se pojavi zaradi degeneracije nevronov, ki se nahajajo v jedrih IX, X, XII parov lobanjskih živcev. Te strukture se nahajajo v možganskem deblu, in sicer v medulla oblongata(iz latinščine bulbus). Ta sindrom se kaže kot šibkost mišic žrela, grla, jezika in mehkega neba. Tukaj so njeni glavni simptomi:

• dizartrija (oslabljena artikulacija zaradi šibkosti in atrofije mišic jezika);
• disfonija (moteno oblikovanje glasu) in nazolalija (nazalni ton glasu);
• disfagija (motnja požiranja);
• povešanje mehkega neba in premik uvule na zdravo stran;
• izguba (odsotnost) faringealnega refleksa;
• slinjenje (pojavi se kot posledica motenega požiranja);
• fibrilarno trzanje v jeziku (zaznano kot majhne mišične kontrakcije, trepetanje).

Pseudobulbarna paraliza, ki vključuje skoraj vse te simptome, se razvije zaradi dvostranske kršitve strukture kortikobulbarnih poti (to je živčnih vlaken, ki povezujejo možgansko skorjo z bulbarno skupino jeder kranialnih živcev). Posebnost ta sindrom je:

• ohranjanje faringealnega refleksa;
• odsotnost atrofije in fibrilacije v jeziku;
• povečan mandibularni refleks;
• pojav patoloških refleksov ustnega avtomatizma (veljajo za normalno za otroštvo - proboscis, sesanje itd.);
• nasilen (nehoten) jok in smeh.

Glede na to, da pri amiotrofični lateralni sklerozi pride do degeneracije tako zgornjih (centralnih) kot spodnjih (perifernih) motoričnih nevronov, se bulbarna paraliza zelo pogosto kombinira s psevdobulbarno paralizo. Pri nekaterih oblikah ALS so lahko ti sindromi edina manifestacija bolezni, ostali pa preprosto nimajo časa za razvoj, saj se simptomi respiratorne odpovedi zelo hitro povečajo.

Kakšni so vzroki in mehanizmi razvoja bolezni?

Zanesljivi razlogi za razvoj občasne oblike Charcotove bolezni še niso bili ugotovljeni. Mnogi raziskovalci verjamejo, da "počasni" dejavniki izzovejo razvoj ALS. okužbe: enterovirusi, virus ECHO, virus Coxsackie, retrovirusi, HIV.

Virus uniči normalno Zgradba DNK motoričnih nevronov, kar izzove pospešitev njihove smrti (apoptoza). To spremlja razvoj ekscitotoksičnosti - presežek glutamata vodi do prekomerne ekscitacije in smrti motoričnih nevronov. Preostale celice se lahko spontano depolarizirajo, kar se klinično kaže s fibrilacijami in fascikulacijami.

Obstaja tudi patološki učinek na nevrone avtoimunske reakcije(IgG moti delovanje kalcijevih kanalčkov tipa L), spremembe normalne aerobne presnove v njih, povečanje transmembranskega toka natrijevih in kalcijevih ionov v celice, motnje delovanja encimov celične stene in uničenje njenih strukturnih proteinov in lipidi.

Na univerzi Johns Hopkins v Baltimoru so identificirali štiriverižno DNK in RNK v motoričnih nevronih bolnikov z ALS. To je privedlo do pojava proteina ubikvitina v citoplazmi nevronov oziroma njegovih agregatov, ki se običajno nahajajo v jedru. Ta sprememba tudi pospeši nevrodegeneracijo pri amiotrofični lateralni sklerozi.

Dedni (družinski) ALS je povezan z mutacijo v genu, ki se nahaja na kromosomu 21 in kodira superoksidno mutazo-1. Bolezen se prenaša avtosomno dominantno.

Patomorfološka preiskava razkrije atrofijo motoričnega korteksa (precentralne vijuge) možganskih hemisfer, sprednjih rogov hrbtenjače in motorična jedra bulbarna skupina kranialnih živcev. V tem primeru mrtve motorične nevrone nadomesti nevroglija. Prizadeta so ne le telesa motoričnih nevronov, temveč tudi njihovi procesi - opazimo demielinizacijo (to je uničenje normalne mielinske ovojnice aksonov) piramidne poti v možganskem deblu in stranskih vrvicah hrbtenjače.

Amiotrofična lateralna skleroza: simptomi

Zgodnji simptomi Lou Gehrigove bolezni se v večini primerov počasi povečujejo šibkost v rokah ali nogah. V tem primeru so bolj prizadeti distalni deli okončin – stopala in roke. Bolnik ne more zapenjati gumbe, zavezovati vezalke, se začne spotikati, zvija noge. Takšno nerodnost spremlja zunanja izčrpanost (izguba teže) okončin.

Najpogosteje simptomi asimetrična. S skrbnim opazovanjem bolnika je mogoče zaznati v prizadetih okončinah fascikulacije– trzanje mišic, valovito, rahlo trepetanje.

Mnogi bolniki v začetnih fazah bolezni imajo težave, povezane s šibkostjo vratnih mišic, ki podpirajo glavo navpični položaj. Zato glava nenehno visi bolniki pa potrebujejo posebne pripomočke za držanje.

Bolezen postopoma napreduje in postopoma patološki proces zajema vse večje mišične mase. V ozadju razvoja periferne paralize se dodajo simptomi centralne paralize:

• hipertoničnost in spastičnost v mišicah,
• povečani tetivni in periostalni refleksi,
• pojavijo se patološki refleksi stopala in zapestja.

Zelo počasi bolniki z amiotrofično lateralno sklerozo popolnoma izgubijo sposobnost gibanja in skrbi zase.

Poleg tega pacient ugotavlja težave pri požiranju, težave pri govoru, sprememba glasu in druge simptome bulbarne paralize, ki je običajno kombinirana s psevdobulbarno paralizo.

Postopoma patološki proces prizadene dihalne mišice - najpomembnejša je poškodba diafragme. V zvezi s tem nastane pojav paradoksalno dihanje: pri vdihu se trebuh bolnikov z ALS potopi, pri izdihu pa, nasprotno, štrli.

Okulomotorne motnje(pareza pogleda, motnje gibanja zrkla ipd.), če se pojavijo, šele v terminalni fazi bolezni motoričnega nevrona. Spremembe občutljivosti niso značilne za te bolezni, čeprav se nekateri bolniki pritožujejo nad čudnim nelagodjem in bolečino.

Tudi amiotrofična lateralna skleroza nima nobenih nepravilnosti funkcije medeničnega organa. Toda ob koncu bolezni je možna inkontinenca oziroma zadrževanje urina in blata.

Bolniki običajno do konca svojih dni ostanejo pri zdravi pameti in z jasnim spominom, kar njihovo stanje še dodatno zatemni. Zato se pogosto pojavijo hude depresivne motnje. Samo v 10 - 11% primerov družinskega ALS je demenca povezana z difuzno atrofijo frontalne skorje.

Kakšne oblike ima bolezen motoričnega nevrona?

Sodobna klasifikacija amiotrofične lateralne skleroze razlikuje 4 glavne oblike:

• visoka (cerebralna);
• bulbar;
• cervikotorakalni;
• lumbosakralni.

Ta delitev je precej poljubna, saj se sčasoma motorični nevroni poškodujejo na vseh nivojih. To je precej potrebno za določitev prognoze bolezni.

Visoka (cerebralna) oblika

Visoka (cerebralna) oblika ALS se razvije v 2-3% primerov in ga spremlja poškodba nevronov v motorični skorji (precentralni girus) čelnega režnja. S to patologijo se pojavi spastična tetrapareza (to je prizadetost obeh rok in nog), ki se kombinira s psevdobulbarnim sindromom. Simptomi nevrodegenerativnih sprememb perifernih motoričnih nevronov se praktično ne pojavijo.

Bulbarna oblika

Bulbarna oblika, ki ga najdemo v četrtini vseh primerov ALS, se izraža v poškodbi jeder kranialnih živcev (IX, X, XII parov), ki se nahajajo v možganskem deblu. Ta oblika bolezni se manifestira bulbarna paraliza(disfagija, disfonija, dizartrija), ki se z napredovanjem patologije kombinira z atrofijo mišic okončin in fascikulacijami v njih ter centralno paralizo. Pogosto bulbarne motnje spremlja psevdobulbarni sindrom (povečan mandibularni refleks, pojav spontanega prisilnega smeha ali joka, refleksi oralnega avtomatizma).

Cervikotorakalni oblika

Najpogostejša (približno 50% primerov) oblika bolezni motoričnega nevrona je cervikotorakalni. Pri kateri se najprej razvijejo simptomi periferne paralize v rokah (atrofija mišic, zmanjšanje ali izguba kitnih in periostalnih refleksov, zmanjšan mišični tonus) in spastična paraliza v nogah. Nato se s "povečanjem" stopnje poškodbe nevronov pojavijo simptomi centralne plegije v rokah (razvoj spastičnosti, revitalizacija refleksov, patološki pojavi roke).

Lumbosakralna oblika

Lumbosakralna oblika ALS se pojavi v 20 - 25 % primerov in se kaže kot mlahava (periferna) paraliza spodnjih okončin. Z napredovanjem se bolezen razširi na ležeče mišične mase (trup, roke) in dodaja znake spastične (centralne) paralize - hipertonus v mišicah, povečane reflekse in pojav patoloških znakov stopala.

Kako se potrdi diagnoza amiotrofične lateralne skleroze?

Diagnoza te redke patologije je dobra vrednost, saj obstaja vrsta bolezni, ki posnemajo amiotrofično lateralno sklerozo, vendar so mnoge od njih ozdravljive. Najbolj izraziti znaki Charcotove bolezni: poškodbe osrednjih in perifernih motoričnih nevronov - se pojavijo že v terminalnih fazah bolezni. Zato zanesljiva diagnoza ALS temelji na izključitvi drugih patologij živčnega sistema.

V Evropi in Ameriki se uporabljajo merila El Escorian za diagnozo ALS, ki jih je razvilo Mednarodno združenje nevrologov. Tej vključujejo:

• zanesljivi klinični znaki poškodbe centralnega motoričnega nevrona;
• klinični, elektronevromiografski in patomorfološki znaki nevrodegeneracije perifernega motoričnega nevrona;
• enakomerno napredovanje in širjenje simptomov znotraj enega ali več področij inervacije, ugotovljeno med dinamičnim spremljanjem bolnika.

Prav tako je pomembno izključiti druge patologije, ki lahko povzročijo razvoj takšnih simptomov.

Torej, za diagnosticiranje amiotrofične lateralne skleroze se uporabljajo naslednje metode pregleda:

• pregled in razgovor s pacientom(zgodovina življenja in bolezni). Pri pregledu bodite pozorni na kombinacijo znakov periferne in centralne paralize, ki prizadenejo vsaj dva ali tri področja telesa (zgornje in spodnje okončine, bulbarne mišice); hkratna prisotnost simptomov bulbarne in psevdobulbarne paralize; odsotnost medeničnih in okulomotoričnih motenj, vidnih in senzoričnih okvar, nedotaknjene intelektualne in mnestične funkcije;
• klinični test krvi in ​​urina;
• biokemija krvi(CPK, C-reaktivni protein, raven elektrolitov v krvi, ledvični testi, jetrni testi itd.) – pri ALS pogosto opazimo zvišanje ravni CPK in parametrov jetrnih testov;
• določanje ravni nekaterih hormonov v krvi(na primer hormoni Ščitnica);
• študija sestave cerebrospinalne tekočine (cerebrospinalna tekočina) – pri nekaterih bolnikih z ALS (25%) se poveča vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini;
• igelna elektronevromiografija(ENMG) - pri bolnikih z amiotrofično lateralno sklerozo se določi "ritem ograje" (ritmični fibrilacijski potenciali), znaki poškodbe sprednjih rogov hrbtenjače v popolni odsotnosti motenj prevodnosti vzdolž živčnih vlaken;
• nevroslikarska študija - MRI možgani in hrbtenjača pri takšnih bolnikih razkrijejo atrofijo precentralne girusne skorje, redčenje stranskih vrvic in zmanjšanje velikosti sprednjih rogov hrbtenjače;
• biopsija mišic in živcev, ki ji sledi histološki pregled– razkriva znake atrofičnih in denervacijskih sprememb;
• molekularno genetski pregled– upravičeno pri sumu na družinsko ALS – ugotovi se mutacija na 21. kromosomu.

Za zanesljivo izključitev ozdravljivih bolezni je treba opraviti celo vrsto preiskav. Ker bo pristop k terapiji in izid bolezni popolnoma drugačen.

Bolezen amiotrofična lateralna skleroza ima simptome, ki so precej hudi in jih je težko popraviti.

Trenutno obstaja samo eno zdravilo na svetu, ki lahko upočasni napredovanje bolezni in odloži nastanek respiratorne odpovedi pri bolnikih z amiotrofično lateralno sklerozo. to riluzol(rilutek), razvit leta 1995. Mehanizem njegovega delovanja je povezan z zaviranjem sproščanja nevrotransmiterja glutamata iz živčnih končičev. Tako se zmanjša stopnja degeneracije motoričnih nevronov. Ta terapija pacientom podaljša življenje za največ tri mesece.

To zdravilo še ni registrirano v državah CIS, čeprav se v Evropi in Ameriki uporablja že dolgo.

Ker ni mogoče vplivati ​​na etiološki dejavnik pri razvoju bolezni, bolniki potrebujejo nego in simptomatsko zdravljenje:

• v zgodnjih fazah bolezni (pred razvojem spastičnih sprememb v mišicah) fizioterapija in masaža;
• za premikanje bolniki uporabljajo palice in posebne stole, opremljene z gumbi za lažjo uporabo;
• ko glava visi navzdol, uporabite ovratnik Shants, posebne toge ali poltoge držala;
• Ko se pojavijo prvi znaki težav s požiranjem, je priporočljivo spremeniti konsistenco hrane v pire in tekočino. Po vsakem obroku je potrebna sanacija ustne votline. Kadar je težko jemati tekočo hrano, preidejo na hranjenje po sondi (preko nazogastrične sonde) ali uporabijo gastrostomo (luknja v koži v predelu želodca, skozi katero hrana takoj vstopi v prebavila);
• za razvoj krčev v telečjih mišicah (krči) se uporabljajo karbamazepin, baklofen, magne B6, verapamil, diazepam;
• ko se pojavi spastičnost v mišicah, se uporabljajo mišični relaksanti - baklofen, tizalud, sirdalud, midokalm;
• pri močnem slinjenju se uporabljajo atropin, hioscin, učinkoviti so tudi antidepresivi (amitriptilin);
• Pri trdovratnem bolečinskem sindromu, depresiji in motnjah spanja se priporočajo triciklični antidepresivi (amitriptilin) ​​in zaviralci ponovnega privzema serotonina (fluoksetin, sertralin). Tudi ta skupina zdravil nekoliko zmanjša pogostost napadov nasilnega smeha ali joka. Hude motnje spanja zahtevajo predpisovanje uspaval (zolpidem). Če so antidepresivi in ​​analgetiki neučinkoviti za olajšanje sindrom bolečine uporaba narkotičnih analgetikov (morfin, tramadol);
• v primeru respiratorne odpovedi v zgodnjih fazah je možna uporaba pomožnih prenosnih sistemov za neinvazivno ventilacijo pljuč. V terminalni fazi bolezni bolniki potrebujejo stalna uporaba stacionarno mehansko prezračevanje v enoti za intenzivno nego;
• včasih se za izboljšanje prehrane mišic in možganskih celic uporabljajo nevroprotektorji (gliatilin, cerebrolysin, ceraxon), antioksidanti (meksipridol), vitamin E, vitamini B, L-karnitin (elcar) itd., vendar mnogi strokovnjaki menijo, da je uporaba takšna terapija je neupravičena in ne izboljša stanja bolnikov;
• potrebujejo tudi taki bolniki posebna sredstva komunikacije – razviti so prenosni računalniki, ki jih je mogoče upravljati z gibi oči;
• Tako bolnik z ALS kot njegova družina nujno potrebuje pomoč psihologa.

Posodobitev: december 2018

Amiotrofična lateralna skleroza ali Lou Gehrigova bolezen je hitro napredujoča bolezen živčnega sistema, za katero je značilna poškodba motoričnih nevronov v hrbtenjači, skorji in možganskem deblu. V patološki proces so vključene tudi motorične veje lobanjskih nevronov (trigeminalni, obrazni, glosofaringealni).

Epidemiologija bolezni

Bolezen je izjemno redka, približno 2-5 oseb na 100.000, menijo, da pogosteje zbolijo moški nad 50 let. Lou Gehrigova bolezen ni nobena izjema za nikogar, prizadene ljudi različnih socialnih statusov in različnih poklicev (igralci, senatorji, Nobelovi nagrajenci, inženirji, učitelji). Najbolj znan bolnik je bil svetovni prvak v baseballu Loi Gering, po katerem je bolezen dobila ime.

V Rusiji je amiotrofična lateralna skleroza postala zelo razširjena. Trenutno je število obolelih v populaciji približno 15.000-20.000. Med slavnimi ljudmi Rusije, ki imajo te patologije, lahko omenimo skladatelja Dmitrija Šostakoviča, politika Jurija Gladkova in pop pevca Vladimirja Miguljo.

Vzroki amiotrofične lateralne skleroze

Bolezen temelji na kopičenju patoloških netopnih beljakovin v motoričnih celicah živčnega sistema, kar vodi v njihovo smrt. Vzrok bolezni trenutno ni znan, obstaja pa veliko teorij. Glavne teorije vključujejo:

• Virusna - ta teorija je bila priljubljena v 60-70-ih letih 20. stoletja, vendar ni bila nikoli potrjena. Znanstveniki v ZDA in ZSSR so izvedli poskuse na opicah in jim vbrizgali izvlečke hrbtenjače bolnih ljudi. Drugi raziskovalci so poskušali dokazati sodelovanje pri nastanku bolezni.
• Dedno - v 10% primerov je patologija dedna;
• Avtoimunska – ta teorija temelji na odkritju specifičnih protiteles, ki ubijajo motorične živčne celice. Obstajajo študije, ki dokazujejo nastanek takšnih protiteles v ozadju drugih hudih bolezni (na primer s pljučni rak ali Hodgkinov limfom);
• Genetska - 20% bolnikov ima motnje v genih, ki kodirajo zelo pomemben encim Superoksid dismutaza-1, ki pretvarja Superoksid, ki je toksičen za živčne celice, v kisik;
• Neuronal - britanski znanstveniki verjamejo, da so glialni elementi, to je celice, ki zagotavljajo vitalno aktivnost nevronov, vpleteni v razvoj bolezni. Študije so pokazale, da če astrociti, ki odstranjujejo glutamat iz živčnih končičev, nimajo zadostne funkcije, se verjetnost razvoja Lou Gehrigove bolezni desetkrat poveča.

Razvrstitev amiotrofične lateralne skleroze:

Simptomi amiotrofične lateralne skleroze

Vsaka oblika bolezni ima enak začetek: bolniki se pritožujejo zaradi naraščajoče mišične oslabelosti, zmanjšanja mišične mase in pojava fascikulacij (mišičnega trzanja).

Bulbarna oblika ALS za katerega so značilni simptomi poškodbe kranialnih živcev (9, 10 in 12 parov):

• Bolniki imajo poslabšan govor in izgovorjavo, težko premikajo jezik.
• Sčasoma je požiranje moteno, bolnik se nenehno duši, hrana pa se lahko izlije skozi nos.
• Bolniki čutijo nehoteno trzanje jezika.
• Napredovanje ALS spremlja popolna atrofija mišic obraza in vratu, bolniki popolnoma izgubijo obrazno mimiko, ne morejo odpreti ust ali žvečiti hrane.

Cervikotorakalna varianta Bolezen prizadene predvsem zgornje okončine bolnika, simetrično na obeh straneh:

• Sprva bolniki čutijo poslabšanje funkcionalnosti rok, težje pišejo, igrajo glasbila in izvajajo zapletene gibe.
• Hkrati so mišice roke zelo napete in kitni refleksi so povečani.
• Sčasoma se šibkost razširi na mišice podlakti in rame, atrofirajo. Zgornja okončina je podobna visečemu biču.

Lumbosakralna oblika običajno se začne z občutkom šibkosti v spodnjih okončinah.

• Bolniki se pritožujejo, da jim je postalo težje opravljati delo stoje, hoditi na dolge razdalje in se povzpeti po stopnicah.
• Sčasoma stopalo začne povešati, mišice nog atrofirajo in bolniki ne morejo niti stati na nogah.
• Pojavijo se patološki tetivni refleksi (Babinsky). Bolniki razvijejo urinsko in fekalno inkontinenco.

Ne glede na to, katera različica prevladuje pri bolnikih na začetku bolezni, je izid še vedno enak. Bolezen vztrajno napreduje in se razširi na vse mišice telesa, vključno z dihalnimi. Ko dihalne mišice odpovejo, bolnik začne potrebujeti umetno ventilacijo in stalno nego.

V svoji praksi sem opazoval dva bolnika z ALS, moškega in žensko. Odlikovali so jih rdeča barva las in relativno mlada starost (do 40 let). Navzven sta si bila zelo podobna: ni bilo kančka mišic, prijazen obraz, usta pa so bila vedno rahlo odprta.

Takšni bolniki v večini primerov umrejo zaradi sočasnih bolezni (pljučnica, sepsa). Tudi ob pravilni negi se razvijejo preležanine (glej), hipostatska pljučnica. Bolniki, ki se zavedajo resnosti svoje bolezni, padejo v depresijo, apatijo in se nehajo zanimati za zunanji svet in svoje ljubljene.

Sčasoma se bolnikova psiha močno spremeni. Bolnika, ki sem ga opazoval eno leto, so odlikovali muhavost, čustvena labilnost, agresivnost in pomanjkanje zadržkov. Izvajanje intelektualnih testov je pokazalo zmanjšanje njegovega razmišljanja, duševnih sposobnosti, spomina in pozornosti.

Diagnoza amiotrofične lateralne skleroze

Glavne diagnostične metode vključujejo:

• MRI hrbtenjače in možganov– metoda je precej informativna, razkriva atrofijo motoričnih delov možganov in degeneracijo piramidnih struktur;
• cerebrospinalna punkcija– običajno razkrije normalno oz povečana vsebina veverica;
• nevrofiziološke preiskave– elektronevrografija (ENG), elektromiografija (EMG) in transkranialna magnetna stimulacija (TCMS).
• molekularno genetske analize– študije gena, ki kodira superoksid dismutazo-1;
• biokemijski krvni test– odkrije 5-10-kratno povečanje kreatin fosfokinaze (encim, ki nastane pri razgradnji mišic), rahlo povečanje jetrnih encimov (ALT, AST), kopičenje odpadnih snovi v krvi (sečnina, kreatinin).

Kaj se zgodi pri ALS

Glede na to, da ima ALS podobne simptome kot druge bolezni, se opravi diferencialna diagnoza:

• bolezni možganov: tumorji zadnje fosse, večsistemska atrofija,
• mišične bolezni: okulofaringealna miodistrofija, Rossolimo-Steinert-Kurshmanova miotonija
• sistemske bolezni
• bolezni hrbtenjače: limfocitna levkemija ali limfom, tumorji hrbtenjače, spinalna amiotrofija, siringomielija itd.
• bolezni perifernih živcev: Personage-Turnerjev sindrom, Isaacsova nevromiotonija, multifokalna motorična nevropatija
• miastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom - bolezni nevromuskularnega stika

Zdravljenje amiotrofične lateralne skleroze

Zdravljenje bolezni je trenutno neučinkovito. Zdravila in pravilna nega bolnika samo podaljšujejo pričakovano življenjsko dobo, ne da bi zagotovili popolno ozdravitev. Simptomatsko zdravljenje vključuje:

• Riluzol (Rilutek)– dobro dokazano zdravilo v ZDA in Veliki Britaniji. Njegov mehanizem delovanja je blokiranje glutamata v možganih in s tem izboljšanje delovanja superoksid dismutaze-1.
• motnje RNA je zelo obetavna metoda zdravljenja ALS, katere ustvarjalci so prejeli Nobelovo nagrado za medicino. Tehnika temelji na blokiranju sinteze patološkega proteina v živčnih celicah in preprečevanju njihove kasnejše smrti.
• Presaditev matičnih celic– študije so pokazale, da presaditev izvornih celic v centralni živčni sistem prepreči odmiranje živčnih celic, obnovi nevronske povezave in izboljša rast živčnih vlaken.
• Mišični relaksanti - odpravljajo mišične krče in trzanje (Baclofen, Sirdalud).
• Anabolični (retabolil)– za povečanje mišične mase.
• Antiholinesterazna zdravila(Prozerin, Kalimin, piridostigmin) – preprečujejo hitro uničenje acetilholina v nevromuskularnih sinapsah.
• B vitamini(Neurorubin, Neurovitan), vitamini A, E, C - ta zdravila izboljšajo prevodnost impulzov vzdolž živčnih vlaken.
• Antibiotiki širok spekter dejanja(cefalosporini 3-4 generacije, fluorokinoloni, karbopenemi) – indicirano za razvoj infekcijski zapleti, sepsa.

Kompleksna terapija nujno vključuje hranjenje skozi nazogastrično cevko, masažo, vadbeno terapijo z zdravnikom in posvetovanje s psihologom.

Napoved

Na žalost je napoved za amiotrofično lateralno sklerozo neugodna. Bolniki umrejo dobesedno v nekaj mesecih ali letih; povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov je:

• le 7% živi več kot 5 let
• z bulbarnim prvencem - 3-5 let
• za ledveno - 2,5 leta

Bolj ugodna prognoza za dedne primere bolezni, povezane z mutacijami v genu za superoksid dismutazo-1.

Razmere v Rusiji zasenči dejstvo, da bolniki nimajo ustrezne oskrbe, kar dokazuje dejstvo, da zdravilo Riluzote, ki upočasnjuje potek bolezni, v Rusiji sploh ni bilo registrirano do leta 2011 in šele v istem leta je bila sama bolezen vključena na seznam "redkih". Toda v Moskvi so:

• Sklad za pomoč bolnikom z amiotrofično lateralno sklerozo v Marfo-Mariinsky Mercy Center
• Dobrodelna fundacija G.N.Levitsky za bolnike z ALS

Na koncu bi rad dodal še dobrodelni dogodek Ice Bucket Challenge, ki je potekal julija 2014. Namenjena je bila zbiranju sredstev za podporo bolnikom z amiotrofično lateralno sklerozo in je postala zelo razširjena. Organizatorjem je uspelo zbrati več kot 40 milijonov dolarjev.

Bistvo akcije je bilo, da se je oseba bodisi polila z vedrom ledene vode in to posnela na video, ali pa je dobrodelni organizaciji donirala določeno vsoto denarja. Prireditev je postala zelo priljubljena zaradi udeležbe priljubljenih izvajalcev, igralcev in celo politikov.

Lateralna (lateralna) amiotrofična skleroza ima še ime bolezen ALS. Znana so tudi druga imena za to bolezen: bolezen motoričnega nevrona, Charcotova bolezen, bolezen motoričnega nevrona, Lou Gehrigova bolezen. Kaj je to? Gre za neozdravljivo degenerativno bolezen osrednjega živčevja, ki napreduje počasi, a prizadene tako možgansko skorjo kot hrbtenjačo in jedra kranialnih živcev. Posledica tega je poškodba motoričnih nevronov, paraliza in atrofija mišic.

Posledica tega je smrt zaradi odpovedi dihalnih mišic ali zaradi okužbe dihalnih poti. Lahko opazimo tudi sindrom ALS, vendar je to popolnoma drugačna bolezen.

To bolezen je prvi opisal Charcot leta 1869.

Vzroki za ALS

Vzrok ALS je mutacija določenih proteinov (ubikvitin) s pojavom intracelularnih agregatov. Družinske oblike bolezni opazimo v 5% primerov. V bistvu bolezen ALS prizadene ljudi, starejše od štirideset in šestdeset let, od katerih je največ 10% nosilcev dedne oblike; preostalih primerov znanstveniki še vedno ne morejo pojasniti z vplivom kakršnih koli zunanjih vplivov - ekologije, poškodb, bolezni in drugi dejavniki.

Simptomi bolezni

Zgodnji simptomi bolezni so odrevenelost in šibkost okončin ter težave z govorom, vendar se takšni znaki nanašajo na veliko število bolezni. To zelo oteži diagnozo do končnega obdobja, ko bolezen že preide v fazo mišične atrofije.

Najbolj znan bolnik z ALS: Stephen Hawking obožuje črne luknje in televizijo

Začetne lezije ALS se lahko pojavijo na različnih delih telesa, pri do 75 % bolnikov se bolezen začne na okončinah, predvsem spodnjih. Kaj je to? Pri hoji je težko, bolnik se začne spotikati, v gležnju se pojavi otrdelost. Pri prizadetosti zgornjih okončin se izgubi gibljivost prstov in moč v rokah.

Lahko se pojavi ALS (bulbarna oblika), ki v naslednji fazi napreduje v težave pri požiranju.

Kjerkoli se pojavijo prvi znaki ALS, se mišična oslabelost postopoma prenaša na vedno več delov telesa, čeprav pri bulbarni obliki ALS bolniki morda ne bodo dočakali popolne pareze okončin zaradi zastoja dihanja.

Sčasoma bolnik izgubi sposobnost samostojnega gibanja. bolezen ALS ne vpliva na duševni razvoj, vendar se najpogosteje začne globoka depresija - oseba pričakuje smrt. V končni fazi bolezni so prizadete tudi mišice, ki opravljajo dihalno funkcijo, zato je treba življenje bolnikov podpirati z umetno ventilacijo in umetno prehrano. Od opazovanja prvih znakov ALS do smrti mine 3-5 let. Vendar pa so splošno znani primeri, ko se je stanje bolnikov z jasno prepoznano boleznijo ALS čez čas stabiliziralo.

KDO IMA BASS?

Po vsem svetu je več kot 350.000 bolnikov z ALS.

• na leto zboli za ALS 5-7 ljudi na 100.000 prebivalcev. Več kot 5600 Američanom vsako leto odkrijejo ALS. To je 15 novih primerov Bassa na dan
• ALS lahko prizadene vsakogar. Incidenca (število novih) ALS - 100.000 ljudi na leto
• Manj kot 10 % primerov ALS je dednih ALS lahko prizadene moške in ženske ALS prizadene vse etnične in družbenoekonomske skupine
• ALS lahko prizadene mlade ali zelo stare odrasle, vendar se najpogosteje diagnosticira v srednji in pozni odrasli dobi.
• Ljudje z ALS potrebujejo drago opremo, zdravljenje in stalno 24-urno nego
• 90 % bremena oskrbe pade na ramena družinskih članov oseb z ALS. ALS vodi do možnega izčrpanja fizičnih, čustvenih in finančnih virov.V Rusiji je več kot 8500 ljudi z ALS, v Moskvi jih je več kot 600 ljudi z ALS, čeprav je ta številka uradno podcenjena. Najbolj znani Rusi, ki so zboleli za ALS, so Dmitrij Šostakovič, Vladimir Migulya.

Vzroki bolezni niso znani. Za ALS ni zdravila. Prišlo je do upočasnitve napredovanja bolezni. Podaljšanje življenjske dobe je možno s pomočjo domačega ventilatorja.

Amiotrofična lateralna skleroza (Charcotova bolezen (Gehrigova bolezen) je odgovorna diagnoza, enaka zdravniški »obsodbi«.

Ta diagnoza ni vedno enostavna, saj se je v zadnjih letih opazno razširil obseg bolezni, katerih klinične manifestacije morda niso bolezen, ampak sindrom amiotrofične lateralne skleroze. Zato je najpomembnejša naloga ločiti Charcotovo bolezen od sindroma amiotrofične lateralne skleroze in razjasniti etiologijo slednje.

Amiotrofična lateralna skleroza - huda organska bolezen nejasne etiologije, za katero je značilna poškodba zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov, napredujoč potek in neizogibna smrt.

Koda ICD-10

G12.2 Bolezen motoričnega nevrona

Simptomi amiotrofične lateralne skleroze

Simptomi amiotrofične lateralne skleroze so po tej definiciji simptomi poškodbe spodnjega motoričnega nevrona, vključno s šibkostjo, atrofijo, krči in fascikulacijami, ter simptomi poškodbe kortikospinalnega trakta - spastičnost in povečani tetivni refleksi s patološkimi refleksi ob odsotnosti senzoričnih oslabitev. Vpleteni so lahko kortikobulbarni trakti, kar poslabša že ugotovljeno bolezen na ravni možganskega debla. Amiotrofična lateralna skleroza je bolezen odraslih in se ne začne pri osebah, mlajših od 16 let.

Najpomembnejši klinični označevalec začetnih stopenj amiotrofične lateralne skleroze je asimetrična progresivna mišična atrofija s hiperrefleksijo (pa tudi fascikulacije in krči). Bolezen se lahko začne v kateri koli prečno progasti mišici. Obstajajo visoke (progresivna psevdobulbarna paraliza), bulbarna ("progresivna bulbarna paraliza"), cervikotorakalna in lumbosakralna oblika). Smrt je običajno povezana z prizadetostjo dihalnih mišic po približno 3 do 5 letih.

večina pogost simptom Amiotrofična lateralna skleroza, ki se pojavi v približno 40% primerov, je progresivna oslabelost mišic enega zgornjega uda, ki se običajno začne v roki (začetek s proksimalnimi mišicami odraža ugodnejšo različico bolezni). Če je pojav bolezni povezan s pojavom šibkosti v mišicah roke, potem so mišice thenar običajno vključene v obliki šibkosti addukcije (addukcije) in opozicije. palec. To otežuje prijemanje s palcem in kazalcem ter vodi do poslabšanja fine motorične kontrole. Bolnik ima težave pri pobiranju majhnih predmetov in oblačenju (gumbi). Če je prizadeta dominantna roka, se postopoma pojavljajo težave pri pisanju, pa tudi pri vsakodnevnih gospodinjskih opravilih.

Pri tipičnem poteku bolezni je prizadetost drugih mišic iste okončine stalno progresivna in se nato razširi na drugo roko, preden so prizadete spodnje okončine ali bulbarne mišice. Bolezen se lahko začne tudi iz mišic obraza ali ust in jezika, iz mišic trupa (ekstenzorji trpijo bolj kot fleksorji) ali spodnjih okončin. Hkrati pa vpletenost novih mišic nikoli ne "dohiti" tistih mišic, iz katerih se je bolezen začela. Zato je najkrajša pričakovana življenjska doba pri bulbarni obliki: bolniki umrejo zaradi bulbarnih motenj, medtem ko ostanejo na nogah (bolniki nimajo časa živeti do paralize nog). Relativno ugodna oblika je lumbosakralna.

Pri bulbarni obliki opazimo eno ali drugo kombinacijo simptomov bulbarne in psevdobulbarne paralize, ki se kaže predvsem z dizartrijo in disfagijo, nato pa z motnjami dihanja. Značilen simptom skoraj vseh oblik amiotrofične lateralne skleroze je zgodnje povečanje mandibularnega refleksa. Disfagija pri tekočini je pogostejša kot pri trdni hrani, čeprav z napredovanjem bolezni postane požiranje trdne hrane težje. Razvija se šibkost žvečilnih mišic, mehko nebo se povesi, jezik v ustni votlini je negiben in atrofičen. Opaženi so anartrija, neprekinjeno izločanje sline in nezmožnost požiranja. Poveča se tveganje za aspiracijsko pljučnico. Koristno je tudi vedeti, da so krči (pogosto generalizirani) opaženi pri vseh bolnikih z ALS in so pogosto prvi simptom bolezni.

Značilno je, da so atrofije v celotnem poteku bolezni izrazito selektivne. V rokah so prizadete mišice thenar, hipothenar, medkostne in deltoidne mišice; na nogah - mišice, ki hrbtno upogibajo stopalo; v bulbarnih mišicah - mišice jezika in mehkega neba.

Ekstraokularne mišice so pri amiotrofični lateralni sklerozi najbolj odporne na poškodbe. Motnje sfinktra pri tej bolezni veljajo za redke. Druga zanimiva značilnost amiotrofične lateralne skleroze je odsotnost razjed zaradi pritiska, tudi pri bolnikih, ki so dolgo časa paralizirani in priklenjeni na posteljo (imobilizirani). Znano je tudi, da je demenca pri amiotrofični lateralni sklerozi redka (z izjemo nekaterih podskupin: družinske oblike in kompleksa parkinsonizem-ALS-demenca na otoku Guam).

Opisane so oblike z enakomerno prizadetostjo zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov, pri čemer prevladuje poškodba zgornjih (piramidalni sindrom s "primarni lateralna skleroza") ali spodnji (anterorogov sindrom) motorični nevron.

Med parakliničnimi študijami ima najpomembnejšo diagnostično vrednost elektronevromiografija. Odkrije se razširjena lezija celic sprednjih rogov (tudi v klinično nedotaknjenih mišicah) s fibrilacijami, fascikulacijami, pozitivnimi valovi, spremembami potencialov motoričnih enot (njihova amplituda in trajanje se poveča) pri normalni hitrosti vzbujanja vzdolž senzoričnih živčnih vlaken . Raven CPK v plazmi se lahko rahlo poveča.

Diagnoza amiotrofične lateralne skleroze

Diagnostična merila za amiotrofično lateralno sklerozo (po Swash M., Leigh P 1992)

Za diagnozo amiotrofične lateralne skleroze je potrebna prisotnost:

• simptomi spodnjega motoričnega nevrona (vključno s potrditvijo EMG v klinično prizanesenih mišicah)
• simptomi poškodbe zgornjega motoričnega nevrona progresivni potek.

Kriteriji za izključitev amiotrofične lateralne skleroze (negativni diagnostični kriteriji)

Diagnoza amiotrofične lateralne skleroze zahteva odsotnost:

• senzorične motnje
• motnje sfinktra
• okvara vida
• avtonomne motnje
• Parkinsonova bolezen
• Alzheimerjev tip demence
• Sindromi, ki posnemajo ALS.

Kriteriji za potrditev amiotrofične lateralne skleroze

Diagnoza amiotrofične lateralne skleroze je potrjena:

Fascikulacije v enem ali več področjih - EMG znaki nevronopatije; normalna hitrost prevajanja ekscitacije po motoričnih in senzoričnih vlaknih (lahko se povečajo distalne motorične latence); odsotnost prevodnega bloka.

Diagnostične kategorije za amiotrofično lateralno sklerozo

Definitivna amiotrofična lateralna skleroza: prisotnost simptomov spodnjega motoričnega nevrona in simptomov zgornjega motoričnega nevrona v treh predelih telesa.

Verjetna amiotrofična lateralna skleroza: simptomi spodnjega motoričnega nevrona in simptomi zgornjega motoričnega nevrona v 2 predelih telesa s simptomi zgornjega motoričnega nevrona rostralno do simptomov spodnjega motoričnega nevrona.

Možna amiotrofična lateralna skleroza: simptomi spodnjega motoričnega nevrona in simptomi zgornjega motoričnega nevrona v 1 predelu telesa ali simptomi zgornjega motoričnega nevrona v 2 ali 3 predelih telesa, kot je monomelični amiotrofična lateralna skleroza(manifestacije amiotrofične lateralne skleroze v enem udu), progresivna bulbarna paraliza in primarna lateralna skleroza.

Sum na amiotrofično lateralno sklerozo: simptomi spodnjega motoričnega nevrona v 2 ali 3 regijah, kot je progresivna mišična atrofija ali drugi motorični simptomi.

Za razjasnitev diagnoze in diferencialno diagnozo amiotrofične lateralne skleroze je priporočljiv naslednji pregled bolnika:

• Krvni test (ESR, hematološki in biokemični krvni test);
• Rentgen prsnega koša;
• Test delovanja ščitnice;
• Določanje ravni vitamina B12 in folne kisline v krvi;
• Serumska kreatin kinaza;
• MRI možganov in, če je potrebno, hrbtenjače;
• Lumbalna punkcija.

1. Lezije hrbtenjače:
   1. Cervikalna mielopatija.
   2. Druge mielopatije (radiacijske, vakuolarne pri AIDS-u, električne travme).
   3. Ventralni tumor hrbtenjače.
   4. Siringomielija (oblika sprednjega roga).
   5. Subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače (pomanjkanje vitamina B12).
   6. Družinska spastična parapareza.
   7. Progresivna spinalna amiotrofija (bulbospinalna in druge oblike).
   8. Postpolio sindrom.
2. Limfogranulomatoza in maligni limfomi.
3. Gangliozidoza GM2.
4. Zastrupitev s težkimi kovinami (svinec in živo srebro).
5. ALS sindrom s paraproteinemijo.
6. Creutzfeldt-Jakobova bolezen.
7. Multifokalna motorična nevropatija.
8. Aksonska nevropatija pri lymski boreliozi.
9. endokrinopatije.
10. Sindrom malabsorpcije.
11. Benigne fascikulacije.
12. Nevroinfekcije.
13. Primarna lateralna skleroza.

Lezije hrbtenjače

Cervikalna mielopatija med drugim nevrološke manifestacije pogosto kaže značilne simptome amiotrofične lateralne skleroze s hipotrofijami (običajno v rokah), fascikulacijami, hiperrefleksijo tetiv in spastičnostjo (običajno v nogah). Sindrom amiotrofične lateralne skleroze v sliki spondilogene cervikalne mielopatije ima relativno ugoden potek in prognozo.

Diagnoza potrjeno z identifikacijo drugih nevroloških manifestacij cervikalne mielopatije (vključno z motnjami zaznavanja zadnjega stebra in včasih disfunkcijo Mehur) in nevroslikarske študije vratne hrbtenice hrbtenice in hrbtenjače.

Tudi nekatere druge mielopatije (radiacijska mielopatija, vakuolarna mielopatija zaradi okužbe s HIV, posledice električne travme) se lahko kažejo z enakim ali podobnim sindromom amiotrofične lateralne skleroze.

Ventralni tumor hrbtenjače na cervikotorakalni ravni se lahko v določenih fazah manifestira s čisto motoričnimi simptomi, ki spominjajo na cervikotorakalno obliko amiotrofične lateralne skleroze. Zato bolniki s spastično-paretično atrofijo v rokah in spastično paraparezo v nogah vedno potrebujejo temeljit pregled, da se izključi kompresijska poškodba hrbtenjače na cervikalni in cervikotorakalni ravni.

Siringomielija (zlasti njena oblika sprednjega roga) na tej ravni hrbtenjače lahko kaže podobno klinično sliko. Pri njenem prepoznavanju je ključna identifikacija senzoričnih motenj in nevroslikovna preiskava.

Subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače s pomanjkanjem vitamina B12 ali folne kisline (funikularna mieloza) se običajno razvije v ozadju sindromov somatogene malabsorpcije in se v tipičnih primerih kaže s simptomi poškodbe zadnjega in stranskega stebra hrbtenjače na cervikalni in torakalni ravni. Prisotnost spodnje spastične parapareze s patološkimi refleksi v odsotnosti kitnih refleksov včasih prisili, da se to bolezen razlikuje od amiotrofične lateralne skleroze. Pri diagnozi pomaga prisotnost senzoričnih motenj (oslabljena globoka in površinska občutljivost), ataksija, včasih medenične motnje, pa tudi odkrivanje somatske bolezni (anemija, gastritis, stanje jezika itd.). Ključnega pomena pri diagnozi je študija ravni vitamina B12 in folne kisline v krvi.

Strumplova družinska spastična parapareza (paraplegija) se nanaša na dedne bolezni zgornji motorični nevron. Ker obstajajo oblike amiotrofične lateralne skleroze s pretežno poškodbo zgornjega motoričnega nevrona, je diferencialna diagnoza med njimi včasih zelo pomembna. Poleg tega obstaja redka različica te bolezni ("dedna spastična parapareza z distalno amiotrofijo"), pri kateri je treba najprej izključiti amiotrofično lateralno sklerozo. Pri diagnozi pomaga družinska anamneza Strumplove bolezni in njen ugodnejši potek.

Progresivne spinalne amiotrofije

1. Bulbospinalno, X-vezano amiotrofijo Kennedy-Stephanie-Chukagosi opazimo skoraj izključno pri moških z začetkom bolezni najpogosteje v 2-3 desetletju življenja in se kaže v fascikulacijah obraza (v spodnjem delu), amiotrofične in paretični sindrom v okončinah (začenši od roke) in blagi bulbarni sindrom. Zanj je značilna družinska anamneza, prehodne epizode šibkosti in sindrom endokrinih motenj (ginekomastija se pojavi v 50% primerov). Včasih se pojavijo tresenje in krči. Potek je benigen (v primerjavi z amiotrofično lateralno sklerozo).
2. Bulbarna oblika progresivne spinalne amiotrofije pri otrocih (Fazio-Londejeva bolezen) se deduje avtosomno recesivno, se začne v starosti od 1 do 12 let in se kaže s progresivno bulbarno paralizo z razvojem disfagije, intenzivnega slinjenja, ponavljajočega se dihanja. okužbe in motnje dihanja. Lahko se razvijejo splošna izguba teže, zmanjšani tetivni refleksi, oslabelost obraznih mišic in oftalmopareza.
3. Diferencialna diagnoza z amiotrofično lateralno sklerozo lahko zahteva tudi druge oblike progresivne spinalne amiotrofije (proksimalno, distalno, skapulo-peronealno, okulo-faringealno itd.) Za razliko od amiotrofične lateralne skleroze je za vse oblike progresivne spinalne amiotrofije (PSA) značilna poškodba. le na spodnji motorični nevron. Vsi se kažejo s progresivno mišično atrofijo in šibkostjo. Fascikulacije niso vedno prisotne. Senzoričnih motenj ni. Funkcije sfinktra so normalne. V nasprotju z amiotrofično lateralno sklerozo se že ob nastopu PSA kažejo kot dokaj simetrična mišična atrofija in imajo pomembno najboljša napoved. Simptomi zgornjega motoričnega nevrona (piramidalni znak) niso nikoli opaženi. Študija EMG je ključna za diagnozo.

Postpolio sindrom

Približno četrtina bolnikov z rezidualno parezo po otroški paralizi po 20-30 letih razvije progresivno šibkost in atrofijo prej prizadetih in prej neprizadetih mišic (post-polio sindrom). Slabost se običajno razvija zelo počasi in ne doseže pomembne stopnje. Narava tega sindroma še vedno ni povsem jasna. V teh primerih bo morda potrebna diferencialna diagnoza z amiotrofično lateralno sklerozo. Zgornja merila za diagnosticiranje amiotrofičnega lateralnega sindroma se uporabljajo.

Limfogranulomatoza, pa tudi maligni limfom

Te bolezni se lahko zapletejo s paraneoplastičnim sindromom v obliki spodnje motorične nevronopatije, ki jo ni enostavno ločiti od amiotrofične lateralne skleroze (vendar je njen potek z izboljšanjem pri nekaterih bolnikih še vedno bolj benigni). Prevladujoči simptomi so lezije spodnjega motoričnega nevrona s subakutno progresivno oslabelostjo, atrofijo in fascikulacijami brez bolečine. Slabost je običajno asimetrična; Prizadete so predvsem spodnje okončine. Pri preučevanju prevodnosti vzbujanja vzdolž živcev opazimo demielinizacijo v obliki prevodnega bloka vzdolž motoričnih živcev. Slabost je pred limfomom ali obratno.

Gangliozidoza GM2

Pomanjkanje heksosaminidaze tipa A pri odraslih, ki se fenomenološko razlikuje od dobro znane Tay-Sachsove bolezni pri dojenčkih, lahko spremljajo simptomi, ki spominjajo na bolezen motoričnih nevronov. Manifestacije pomanjkanja heksosaminidaze tipa A pri odraslih so zelo polimorfne in lahko spominjajo na amiotrofično lateralno sklerozo in progresivno spinalna amiotrofija. Drug soroden genotip, ki temelji na pomanjkanju heksosaminidaze tipa A in B (Sendhoffova bolezen), lahko spremljajo tudi simptomi, podobni bolezni motoričnih nevronov. Čeprav se zdi, da je sindrom amiotrofične lateralne skleroze glavna manifestacija pomanjkanja heksosaminidaze-A pri odraslih, klinični spekter njegovih manifestacij še vedno kaže, da temelji na multisistemski degeneraciji.

Zastrupitev s težkimi kovinami (svinec in živo srebro)

Te zastrupitve (zlasti z živim srebrom) so danes sicer redke, lahko pa povzročijo razvoj sindroma amiotrofične lateralne skleroze s pretežno okvaro spodnjega motoričnega nevrona.

Sindrom amiotrofične lateralne skleroze s paraproteinemijo

Paraproteinemija je vrsta disproteinemije, za katero je značilna prisotnost v krvi patološkega proteina (paraproteina) iz skupine imunoglobulinov. Paraproteinemije vključujejo multipli mielom, Waldenströmova makroglobulinemija, osteosklerotični mielom (pogosteje), primarna amiloidoza, plazmocitom in paraproteinemija neznanega izvora. Nekateri nevrološki zapleti pri teh boleznih temeljijo na tvorbi protiteles proti komponentam mielina ali aksona. Najpogosteje opazimo polinevropatijo (vključno s sliko sindroma POEMS), redkeje cerebelarna ataksija, Raynaudov fenomen, od leta 1968 pa se občasno omenja tudi sindrom amiotrofične lateralne skleroze (motorična nevropatija) s šibkostjo in fascikulacijami. Paraproteinemija je bila opisana tako pri klasični ALS kot pri različici sindroma amiotrofične lateralne skleroze s počasnim napredovanjem (v redkih primerih sta imunosupresivna terapija in plazmafereza nekoliko izboljšala stanje).

Creutzfeldt-Jakobova bolezen

Creutzfeldt-Jakobova bolezen spada v skupino prionskih bolezni in se običajno začne v starosti 50-60 let; ima subkroničen potek (najpogosteje 1-2 leti) s smrtnim izidom. Za Creutzfeldt-Jakobovo bolezen je značilna kombinacija demence, ekstrapiramidnih sindromov (akinetično-rigidni, mioklonus, distonija, tremor), pa tudi cerebelarnih, prohornalnih in piramidnih znakov. Pojavlja se precej pogosto epileptični napadi. Za diagnozo je pomembna kombinacija demence in mioklonusa s tipičnimi spremembami na EEG (trifazna in polifazna aktivnost). akutna oblika z amplitudo do 200 µV, ki se pojavljajo s frekvenco 1,5-2 na sekundo) v ozadju normalne sestave cerebrospinalne tekočine.

Multifokalna motorična nevropatija

Multifokalna motorična nevropatija s prevodnimi bloki se pojavlja predvsem pri moških in je klinično značilna progresivna asimetrična oslabelost okončin brez ali z minimalno senzorično okvaro. Slabost je običajno (90 %) distalna in hujša v rokah kot v nogah. Mišična oslabelost v svoji porazdelitvi je pogosto asimetrično "vezana" na posamezne živce: radialni ("viseča roka"), ulnarni in mediani. Pogosto se odkrijejo atrofije, vendar jih v zgodnjih fazah morda ni. Fascikulacije in krči so opaženi v skoraj 75% primerov; včasih - miokimija. V približno 50% primerov so tetivni refleksi zmanjšani. Toda včasih refleksi ostanejo normalni in celo poudarjeni, kar daje razlog za razlikovanje med multifokalno motorično nevropatijo in ALS. Elektrofiziološki marker je prisotnost multifokalnih delnih blokov prevajanja vzbujanja (demielinizacija).

Aksonska nevropatija pri lymski boreliozi

Lymska borelioza (lymska borelioza) povzroča spiroheto, ki pride v človeško telo z vbodom klopa, in je multisistemska nalezljiva bolezen, ki najpogosteje prizadene kožo (erythema migrans), živčevje (aseptični meningitis; nevropatija). obrazni živec, pogosto dvostransko; polinevropatija), sklepov (ponavljajoči se mono- in poliartritis) in srca (miokarditis, atrioventrikularni blok in druge motnje srčnega ritma). Subakutno polinevropatijo pri Lymski boreliozi je včasih treba razlikovati od Guillain-Barréjevega sindroma (zlasti ob prisotnosti diplegije facialis). Vendar pa bolniki s polinevropatijo zaradi borelioze skoraj vedno kažejo pleocitozo v cerebrospinalni tekočini. Nekateri bolniki z boreliozo razvijejo predvsem motorični poliradikulitis, ki je lahko podoben motorični nevronopatiji s simptomi, podobnimi ALS. Pregled likvorja lahko ponovno pomaga pri diferencialni diagnozi.

endokrinopatije

Hipoglikemija, povezana s hiperinzulinizmom, je ena od znanih endokrinopatij, opisanih v tuji in domači literaturi, ki lahko povzročijo razvoj sindroma amiotrofične lateralne skleroze. Druga oblika endokrinopatije - tirotoksikoza - lahko spominja na amiotrofično lateralno sklerozo z izrazitim splošnim hujšanjem in prisotnostjo simetrično visokih kitnih refleksov (včasih se pojavijo Babinskijev znak in fascikulacije), kar pogosto opazimo pri nezdravljeni tirotoksikozi. Hiperparatiroidizem je najpogosteje posledica adenoma obščitnična žleza in vodi do motenj v presnovi kalcija (hiperkalcemija) in fosforja. Zapleti iz živčnega sistema zadevajo bodisi duševne funkcije (izguba spomina, depresija, manj pogosto - psihotične motnje), ali (manj pogosto) - motor. V slednjem primeru se včasih razvije mišična atrofija in šibkost, običajno bolj opazna v proksimalne dele nogah in pogosto spremlja bolečina, hiperrefleksija in fascikulacije v jeziku; Razvije se disbazija, včasih podobna račji hoji. Varno oz povečani refleksi v ozadju mišične atrofije včasih služijo kot osnova za sum na amiotrofično lateralno sklerozo. Končno, v praktičnem delu včasih obstajajo primeri diabetične "amiotrofije", ki zahtevajo diferencialno diagnozo z ALS. Pri diagnostiki gibalnih motenj pri endokrinopatijah je pomembno prepoznavanje endokrinih motenj in uporaba diagnostičnih (in izključitvenih) kriterijev za amiotrofično lateralno sklerozo.

Sindrom malabsorpcije

Hudo malabsorpcijo spremlja motena presnova vitaminov, elektrolitov, anemija, različne endokrine in presnovne motnje, ki včasih vodijo do hudih nevroloških motenj v obliki encefalopatije (običajno z manifestacijami možganskega debla, malih možganov in drugih) in poškodbe perifernega živčnega sistema. Med nevrološkimi manifestacijami hude malabsorpcije je redek sindrom kompleks simptomov, ki spominja na amiotrofično lateralno sklerozo.

Benigne fascikulacije

Samo prisotnost fascikulacij brez EMG znakov denervacije ne zadošča za diagnozo ALS. Benigne fascikulacije se nadaljujejo več let brez znakov vpletenosti motorični sistem(ni šibkosti, atrofije, čas relaksacije se ne spremeni, refleksi se ne spremenijo, hitrost vzbujanja po živcih se ne spremeni; senzoričnih motenj ni, mišični encimi ostanejo normalni). Če iz nekega razloga pride do splošne izgube teže bolnika, potem včasih v takih primerih obstaja utemeljen sum na ALS.

Nevroinfekcije

nekaj nalezljive leziježivčni sistem (otroška paraliza (redko), bruceloza, epidemični encefalitis, klopni encefalitis, nevrosifilis, okužba s HIV, zgoraj omenjena borelioza, "kitajski paralitični sindrom") lahko spremljajo različni nevrološki sindromi, vključno s piramidalnim in prohornalnim simptomov, ki lahko v določenih fazah bolezni vzbudijo sum na sindrom ALS.

Primarna lateralna skleroza

Primarna lateralna skleroza je izjemno redka bolezen v odrasli dobi in starosti, za katero je značilna progresivna spastična tetrapareza pred ali po psevdobulbarni dizartriji in disfagiji, kar odraža kombinirano prizadetost kortikospinalnega in kortikobulbarnega trakta. Ni fascikulacij, atrofij ali senzoričnih motenj. EMG in mišična biopsija ne kažeta znakov denervacije. Čeprav je bilo opisano dolgo preživetje med bolniki s primarno lateralno sklerozo, obstajajo bolniki z enako hiter tok, kar je značilno za ALS. Končna nosološka pripadnost te bolezni ni bila ugotovljena. Prevladuje mnenje, da je primarna lateralna skleroza skrajna različica ALS, ko je bolezen omejena le na poškodbo zgornjega motoričnega nevrona.

V literaturi je mogoče najti posamezne opise sindromov, ki spominjajo na amiotrofično lateralno sklerozo, pri boleznih, kot so radiacijska poškodba živčnega sistema (motorična nevropatija), miozitis z inkluzijskimi telesci, paraneoplastični encefalomielitis, ki zajame celice sprednjih rogov, juvenilna spinalna mišična atrofija z distalno. atrofije v rokah, Machado-Josephova bolezen, multipla sistemska atrofija, Hallervorden-Spatzova bolezen, nekatere tunelske nevropatije, nenormalnosti kraniovertebralnega stika.

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA (ALS, »Charcotova bolezen«, »Gehrigova bolezen«, »bolezen motoričnih nevronov«) je idiopatska nevrodegenerativna progresivna bolezen neznane etiologije, ki jo povzroča selektivna poškodba perifernih motoričnih nevronov sprednjih rogov hrbtenjače in motoričnih jeder hrbtenjače. možgansko deblo, kot tudi kortikalni (centralni) motorični nevroni in stranski stebri hrbtenjače.

Kljub več kot 100-letnim raziskavam ostaja amiotrofična lateralna skleroza (ALS) smrtonosna bolezen centralnega živčnega sistema. Za bolezen je značilen enakomerno napredujoč potek s selektivno poškodbo zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov, kar vodi do razvoja amiotrofije, paralize in spastičnosti. Do danes ostajajo vprašanja etiologije in patogeneze nejasna, zato posebne metode za diagnosticiranje in zdravljenje te bolezni niso bile razvite. Številni avtorji ugotavljajo porast pojavnosti bolezni med posamezniki mlada(do 40 let).

ICD-10 G12.2 Bolezen motoričnega nevrona

EPIDEMIOLOGIJA

Amiotrofična lateralna skleroza nastopi med 40. in 60. letom starosti. Povprečna starost začetek bolezni pri 56 letih. ALS je bolezen odraslih, in ni opaziti pri osebah, mlajših od 16 let. Nekoliko pogosteje zbolijo moški(razmerje samci-ženske 1,6-3,0:1).

ALS je sporadična bolezen in se pojavlja s pogostnostjo 1,5 - 5 primerov na 100.000 prebivalcev.
IN 90 % primerov ALS je sporadičnih, in v 10% - družinska ali dedna narava kot z avtosomno dominantno(večinoma) in s avtosomno recesivno vrste dedovanja. Klinične in patološke značilnosti družinskega in sporadičnega ALS so skoraj enake.

Trenutno starost je glavni dejavnik tveganja z ALS, kar potrjuje porast incidence po 55. letu in v tej starostni skupini ni več razlik med moškimi in ženskami. Kljub zanesljivi povezavi med ALS in starostjo je staranje le eden od predispozicijskih dejavnikov za razvoj patološkega procesa. Spremenljivost bolezni tako v različnih starostnih skupinah kot pri ljudeh iste starosti kaže na obstoj določenih dejavnikov tveganja: pomanjkanje ali obratno, prisotnost nekaterih nevroprotektivnih dejavnikov, ki trenutno vključujejo: nevrosteroide ali spolne hormone; nevrotrofični dejavniki; antioksidanti.

Nekateri raziskovalci ugotavljajo posebno ugoden potek bolezni pri mladih ženskah, kar potrjuje nedvomno vlogo spolnih hormonov, zlasti estradiola in progestina, v patogenezi amiotrofične lateralne skleroze. To potrjujejo: visoka incidenca ALS pri moških, mlajših od 55 let (pri njih bolezen nastopi in hitro napreduje v primerjavi z ženskami); z nastopom menopavze ženske zbolijo tako pogosto kot moški; Posamezni primeri amiotrofične lateralne skleroze med nosečnostjo. Doslej obstaja le nekaj raziskav o hormonskem statusu bolnikov z amiotrofično lateralno sklerozo in niti ene, ki bi se ukvarjala z ugotavljanjem koncentracije hormonov pri mladih bolnikih.

ETIOLOGIJA

Etiologija bolezni ni jasna. Obravnavana je vloga virusov, imunoloških in presnovnih motenj.

Vloga mutacije v genu je bila dokazana pri razvoju družinske ALS superoksid dismutaza-1(Cu/Zn-superoksid dismutaza, SOD1), kromosom 21q22-1, odkrit je bil tudi ALS, povezan s kromosomom 2q33-q35.

Sindromi, ki jih klinično ni mogoče razlikovati od klasičnega ALS, so lahko posledica:
Strukturne lezije:
parasagitalni tumorji
tumorji foramen magnum
spondiloza vratne hrbtenice
Arnold-Chiarijev sindrom
hidromielija
arteriovenska anomalija hrbtenjače
Okužbe:
bakterijski - tetanus, borelioza
virusne - otroška paraliza, herpes zoster
retrovirusna mielopatija
Zastrupitve, fizični dejavniki:
toksini - svinec, aluminij, druge kovine.
zdravila - strihnin, fenitoin
električni šok
rentgensko sevanje
Imunološki mehanizmi:
diskrazijo plazemskih celic
avtoimunska poliradikulonevropatija
Paraneoplastični procesi:
parakarcinomatozni
paralimfomatozni
Presnovne motnje:
hipoglikemija
hiperparatiroidizem
tirotoksikoza
pomanjkanje folne kisline,
vitamini B12, E
malabsorpcija
Dedne biokemične motnje:
okvara androgenih receptorjev – Kennedyjeva bolezen
pomanjkanje heksosaminidaze
pomanjkanje a-glukozidaze - Pompejeva bolezen
hiperlipidemija
hiperglicinurija
metilkrotonilglicinurija

Vsa ta stanja lahko povzročijo simptome ALS in jih je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi.

PATOGENEZA

Danes ni splošno sprejete hipoteze o patogenezi amiotrofične lateralne skleroze. Po sodobnih predstavah, je razvoj ALS posledica interakcije dednih in eksogenih provocirajočih dejavnikov. Številne patološke spremembe v nevronih vodijo k domnevi multivariatnega etiološkega dejavnika.

Motnje na celični ravni pri bolezni motoričnih nevronov so obsežne in vključujejo:
spremembe v citoskeletu: strukturna dezorganizacija nevrofilamentov, kar vodi do motenj aksonskega transporta
toksični učinek znotrajceličnih beljakovinskih agregatov, ki vplivajo na delovanje mitohondrijskega aparata in motnje sekundarnega sestavljanja citoplazemskih proteinov
mikroglialna aktivacija in spremembe v presnovi prostih radikalov in glutamata.

Običajno SOD-1 zavira encim, ki pretvarja IL-1b. Pod vplivom slednjega se tvori IL-1b, ki po vezavi na svoj membranski receptor sproži odmiranje nevronov. Produkt okvarjenega gena SOD-1 ni sposoben inhibirati encima za pretvorbo IL-1b; nastali IL-b povzroči smrt motoričnih nevronov na različnih ravneh živčnega sistema.

Trenutni pogledi na patogenezo amiotrofične lateralne skleroze vključujejo razumevanje glavne vloge oksidativnega stresa pri razvoju te patologije.

Domnevno da lahko vodikov peroksid služi kot anomalen substrat za konformno molekulo SOD1. Posledično se okrepijo peroksidantne reakcije in poveča nastajanje strupenih hidroksilnih radikalov. Pomembno vlogo oksidativnega stresa v patogenezi ALS potrjujejo biokemijske študije, ki so pokazale prisotnost insuficience številnih sistemov pri bolnikih. antioksidativna zaščita, mitohondrijska disfunkcija, dismetabolizem glutationa, glutamatni ekscitotoksin in mehanizmi transporta glutamata. Morda lahko oksidativna poškodba proteinskih tarč (SOD1, nevrofilamentni proteini, alfa-sinuklen itd.) olajša in pospeši njihovo skupno agregacijo in tvorbo citoplazemskih vključkov, ki služijo kot substrat za nadaljnje patokemične oksidativne reakcije.

KLASIFIKACIJA

Na podlagi prevladujoče lokalizacije poškodb različnih mišičnih skupin se razlikujejo naslednje oblike amiotrofične lateralne skleroze:
cervikotorakalna oblika(50% primerov)
bulbarna oblika(25% primerov)
lumbosakralna oblika(20 – 25 % primerov)
visoka (cerebralna) oblika(1 – 2%)

Ločena različica ALS vključuje sindrome "ALS-plus", ki vključujejo:
ALS v kombinaciji s frontotemporalno demenco. Najpogosteje je družinske narave in predstavlja 5-10% primerov bolezni.
ALS, v kombinaciji s frontalno demenco in parkinsonizmom ter povezan z mutacijo 17. kromosoma.

Severnoameriška klasifikacija ALS (Hudson A.J. 1990)
Sporadični ALS
1. Klasični ALS
Debi:
bulbar
materničnega vratu
prsni koš
ledveno
difuzno
dihalni
2. Progresivna bulbarna paraliza
3. Progresivna mišična atrofija
4. Primarna lateralna skleroza
Družinski ALS
1. Avtosomno prevladujoče

brez mutacije SOD-1 (mutacije drugih genov, genetska okvara neznana)
2. Avtosomno recesivno
povezane z mutacijami SOD-1
druge oblike (skupaj poznamo 10 veznih lokusov)
3. Zahodnopacifiški kompleks ALS-parkinsonizem-demenca

Razvrstitev ALS O.A. Khondkariana (1978)
Oblike ALS:
bulbar
cervikotorakalni
lumbosakralni
primarno posplošen
visoka
Opcije:
mešano (klasično)– enotna poškodba centralnega živčnega sistema in centralnega živčnega sistema
segmentno-jedrski– prevladujoča lezija PMN
piramidna (visoka oblika ALS)– prevladujoča lezija CMN

PATOMORFOLOGIJA

Med patomorfološkim pregledom ugotovijo:
selektivna atrofija sprednjih motoričnih korenin in celic sprednjih rogov hrbtenjače, najbolj izrazite spremembe se pojavijo v vratnem in ledvenem segmentu
posteriorne senzorične korenine ostanejo normalne
V živčna vlakna stranskih kortikospinalnih traktov hrbtenjače opazimo demielinizacijo, neenakomerno otekanje, ki mu sledi razpad in odmrtje aksialnih cilindrov, ki običajno sega do perifernih živcev.
v nekaterih primerih opazimo atrofijo precerebralnega gyrusa velikih možganov, včasih atrofija prizadene VIII, X in XII pare kranialnih živcev, najbolj izrazite spremembe se pojavijo v jedru hipoglosnega živca
atrofija ali odsotnost motoričnih nevronov, ki jo spremlja zmerna glioza brez znakov vnetja
izguba velikanskih piramidnih celic (Betzovih celic) motoričnega korteksa
degeneracija lateralnega piramidnega trakta hrbtenjače
atrofija skupin mišičnih vlaken (kot del motoričnih enot)

KLINIKA

Začetne manifestacije bolezni:
šibkost v distalnih delih rok, okornost pri finih gibih prstov, tanjšanje dlani in fascikulacije (trzanje mišic)
manj pogosto se bolezen začne s šibkostjo proksimalnih rok in ramenskega obroča, atrofijo mišic nog v kombinaciji s spodnjo spastično paraparezo.
Možno je tudi, da se bolezen začne z bulbarnimi motnjami - dizartrijo in disfagijo (25% primerov)
krči (boleče kontrakcije, mišični krči), pogosto generalizirani, se pojavijo pri skoraj vseh bolnikih z ALS in so pogosto prvi znak bolezni

Značilne klinične manifestacije ALS
Za amiotrofično lateralno sklerozo je značilna kombinirana poškodba spodnjega motoričnega nevrona (perifernega) in poškodba zgornjega motoričnega nevrona (piramidnega trakta in/ali piramidnih celic motorične skorje možganov).
Znaki poškodbe spodnjega motoričnega nevrona:
mišična oslabelost (pareza)
hiporefleksija (zmanjšani refleksi)
mišična atrofija
fascikulacije (spontane, hitre, nepravilne kontrakcije snopov mišičnih vlaken)
Znaki poškodbe zgornjega motoričnega nevrona:
mišična oslabelost (pareza).
spastičnost (povečan mišični tonus)
hiperrefleksija (povečani refleksi)
patološki znaki stopal in rok

Za ALS v večini primerov značilna asimetrija simptomov.

Najdemo jih v atrofiranih ali celo na videz nepoškodovanih mišicah fascikulacije(mišično trzanje), ki se lahko pojavi v lokalni mišični skupini ali pa je razširjeno.

V tipičnem primeru se bolezen začne z izgubo mišic thenar ena od rok z razvojem oslabelosti adukcije (addukcije) in opozicije palca, (običajno asimetrično), kar otežuje prijem s palcem in kazalcem ter vodi do motenj fine motorične kontrole v mišicah roka. Bolnik ima težave pri pobiranju majhnih predmetov, zapenjanju gumbov in pisanju.

Potem, ko bolezen napreduje, v proces so vključene mišice podlakti, roka pa dobi videz "krempljeve šape". Nekaj ​​mesecev kasneje se podobna lezija razvije na drugi roki. Atrofija, ki se postopoma širi, vpliva na mišice ramen in ramenskega obroča.

Istočasno ali kasneje Pogosto se razvijejo poškodbe bulbarnih mišic: fascikulacije in atrofija jezika, pareza mehko nebo, atrofija mišic grla in žrela, ki se kaže v obliki dizartrije (težave pri govoru), disfagije (težave pri požiranju) in slinjenja.

Obrazne mimične in žvečilne mišice so običajno prizadete pozneje kot druge mišične skupine. Ko bolezen napreduje, postane nemogoče iztegniti jezik, napihniti lica ali potegniti ustnice v cev.

Včasih se razvije šibkost ekstenzorjev glave, zaradi česar bolnik ne more držati glave naravnost.

Ko je v proces vključena diafragma Opazimo paradoksalno dihanje (želodec se pri vdihu pogrezne, pri izdihu pa štrli).

Običajno prve atrofirajo noge sprednje in stranske mišične skupine, kar se kaže v "spuščeni nogi" in stopničasti hoji (bolnik visoko dvigne nogo in jo vrže naprej, močno spusti).

!!! Značilno je, da je mišična atrofija selektivna.
Na rokah opazimo atrofijo:
tenara
hipotenar
medkostne mišice
deltoidne mišice
Vključene so mišice na nogah izvajanje dorzalne fleksije stopala.
V bulbarnih mišicah Prizadete so mišice jezika in mehkega neba.

Piramidni sindrom običajno razvije na v zgodnji fazi ALS se kaže z revitalizacijo kitnih refleksov. Po tem se pogosto razvije spodnja spastična parapareza. V rokah se povečani refleksi kombinirajo z atrofijo mišic, tj. opazimo kombinirano sočasno poškodbo centralnih (piramidnih) poti in perifernih motoričnih nevronov, kar je značilno za ALS. Površinski trebušni refleksi izginejo, ko proces napreduje. Simptom Babinskega (ko je podplat razdražen s črtami, se palec razširi, drugi prsti se raztezajo in razširijo) opazimo v polovici primerov bolezni.

Lahko pride do senzoričnih motenj. Pri 10% bolnikov opazimo parestezijo v distalnih delih rok in nog. Bolečina, včasih huda, običajno ponoči, je lahko povezana z okorelostjo sklepov, dolgotrajno nepremičnostjo, krči zaradi velike spastičnosti, krči (boleči mišični krči) in depresijo. Izguba občutljivosti ni značilna.

Okulomotorne motnje niso tipični in jih najdemo na končne faze bolezni.

!!! Motnje medeničnih organov niso značilne, v napredovali fazi pa se lahko pojavi zastajanje urina ali inkontinenca.

Zmerna kognitivna okvara(zmanjšan spomin in duševna zmogljivost) se pojavijo pri polovici bolnikov. 5% bolnikov razvije demenco frontalnega tipa, ki se lahko kombinira s parkinsonskim sindromom.

!!! Značilnost ALS je odsotnost preležanin tudi pri paraliziranih bolnikih, ki ležijo na postelji.

Klinika glavnih oblik bolezni
Cervikotorakalna oblika(50% primerov):
značilna atrofična in spastično-atrofična pareza rok in spastična pareza nog
Bulbarna oblika:
se pojavi v 25 % primerov ALS
prevladujejo bulbarne motnje (paraliza mehkega neba, jezika, oslabelost žvečilnih mišic, motnje govora, požiranja, neprekinjeno izločanje sline, pozne faze motnje dihanja), možen dodatek psevdobulbarnih manifestacij v obliki nasilnega smeha in joka, revitalizacija mandibularnega refleksa
pozneje se pojavijo znaki poškodb okončin
ta oblika ima najkrajšo pričakovano življenjsko dobo: bolniki umrejo zaradi bulbarnih motenj (zaradi aspiracijske pljučnice, odpovedi dihanja), pogosto pa ostanejo sposobni samostojnega gibanja.
Lumbosakralna oblika(20 – 25 % primerov):
atrofična pareza nog se razvije z blagimi piramidnimi simptomi
v poznejših fazah so vključene mišice rok in lobanjske mišice
Visoka (cerebralna) oblika(1 – 2%):
kaže spastična tetrapareza (ali spodnja parapareza), psevdobulbarni sindrom (nasilen smeh in jok, revitalizacija mandibularnega refleksa) z minimalnimi znaki poškodbe perifernih motoričnih nevronov.

Zapleti ALS
pareza in paraliza okončin, vratnih mišic (nezmožnost držanja glave)
motnje požiranja
motnje dihanja, odpoved dihanja
aspiracijska pljučnica
kontrakture okončin
urosepsa
depresija
večkratni krči (boleči mišični krči)
kaheksija

Napredovanje motenj gibanja konča s smrtjo v nekaj (2-6) letih. Včasih ima bolezen akuten potek.

DIAGNOSTIKA

Diagnoza amiotrofične lateralne skleroze temelji predvsem na temeljita analiza klinične slike bolezni. Študija EMG (elektromiografija) potrdi diagnozo bolezni motoričnega nevrona.

Na amiotrofično lateralno sklerozo je treba posumiti:
z razvojem šibkosti in atrofije ter morebitnih fascikulacij (mišičnega trzanja) v mišicah roke
z izgubo teže v tenarnih mišicah ene od rok z razvojem šibkosti addukcije (addukcije) in nasprotja palca (običajno asimetričnega)
v tem primeru so težave pri prijemanju s palcem in kazalcem, težave pri pobiranju majhnih predmetov, pri zapenjanju gumbov, pri pisanju
z razvojem šibkosti v proksimalnih rokah in ramenskem obroču, atrofija mišic nog v kombinaciji s spodnjo spastično paraparezo
če se pri bolniku pojavi dizartrija (težave pri govoru) in disfagija (težave pri požiranju)
ko bolnik doživi krče (boleče mišične kontrakcije)

Diagnostična merila za ALS Svetovne organizacije nevrologov (1998):
poškodba (degeneracija) spodnjega motoričnega nevrona, dokazana klinično, elektrofiziološko ali morfološko
okvara (degeneracija) zgornjega motoričnega nevrona glede na klinično sliko
napredujoč razvoj subjektivnih in objektivnih znakov bolezni na eni stopnji prizadetosti osrednjega živčevja ali njihovo širjenje na druge ravni, ugotovljeno z anamnezo ali pregledom

!!! V tem primeru je treba izključiti druge možne vzroke degeneracije spodnjih in zgornjih motoričnih nevronov.

Diagnostična merila za ALS:
Klinično dokončna diagnoza ALS je diagnosticirana:
ob prisotnosti kliničnih znakov poškodbe zgornjega motoričnega nevrona (na primer spastična parapareza) in spodnjega motoričnega nevrona na bulbarnem in vsaj dveh nivojih hrbtenice (poškodbe rok, nog)
oz
ob prisotnosti kliničnih znakov poškodbe zgornjega motoričnega nevrona na dveh ravneh hrbtenice in poškodbe spodnjega motoričnega nevrona na treh ravneh hrbtenice
Klinično verjeten ALS se diagnosticira:
s poškodbo zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov na vsaj dveh nivojih centralnega živčnega sistema
in
ob prisotnosti simptomov poškodbe zgornjega motoričnega nevrona nad nivoji poškodbe spodnjega motoričnega nevrona
Klinično možen ALS:
simptomi spodnjega motoričnega nevrona in simptomi zgornjega motoričnega nevrona v 1 predelu telesa
oz
simptomi zgornjega motoričnega nevrona v 2 ali 3 predelih telesa, kot je monomelični ALS (manifestacije ALS v enem udu), progresivna bulbarna paraliza
Sum na ALS:
če imate simptome nižjega motoričnega nevrona v 2 ali 3 predelih, kot je progresivna mišična atrofija ali drugi motorični simptomi

NB!!! Področja telesa so razdeljena na:
ustno-obrazni
brahialni
crural
torakalni
prtljažnik

Merila za potrditev ALS:
fascikulacije na enem ali več področjih
kombinacija znakov bulbarne in psevdobulbarne paralize
hitro napredovanje do smrti v nekaj letih
odsotnost okulomotornih, medeničnih, vidnih motenj, izguba občutljivosti
nemiotomska porazdelitev mišične oslabelosti (npr. hkratni razvoj oslabelosti biceps brachii in deltoidnih mišic; obe inervira isti hrbtenični segment, čeprav različni motorični živci)
ni znakov hkratne poškodbe zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona v istem segmentu hrbtenice
neregionalna porazdelitev mišične oslabelosti (npr. če se pareza najprej razvije v desni roki, je desna noga običajno dodatno vključena v proces oz. leva roka, vendar ne leve noge)
nenavaden potek bolezni skozi čas (za ALS ni značilen pojav pred 35. letom starosti, trajanje več kot 5 let, odsotnost bulbarnih motenj po enem letu bolezni, znaki remisije)

Merila za izključitev ALS
Za diagnosticiranje amiotrofične lateralne skleroze odsotnost:
senzorične motnje, predvsem izguba občutljivosti (možne parestezije in bolečine)
medenične motnje - motnje uriniranja in defekacije (njihov dodatek je možen v končni fazi bolezni)
okvara vida
avtonomne motnje
Parkinsonova bolezen
Alzheimerjev tip demence
ALS podobni sindromi

EMG(elektromiografija) pomaga pri potrditvi kliničnih podatkov in izvidov.
Značilne spremembe in izvidi EMG pri ALS:
fibrilacije in fascikulacije v mišicah zgornjih in spodnjih okončin ali v predelu okončin in glave
zmanjšanje števila motoričnih enot ter povečanje amplitude in trajanja akcijskega potenciala motoričnih enot
normalna prevodna hitrost v živcih, ki inervirajo rahlo prizadete mišice, in zmanjšana prevodna hitrost v živcih, ki inervirajo močno prizadete mišice (hitrost mora biti vsaj 70 % normalne vrednosti)
normalna električna vzdražljivost in hitrost prevajanja impulza po vlaknih senzoričnih živcev

Diferencialna diagnoza ALS (ALS podobni sindromi):
Spondilogena cervikalna mielopatija.
Tumorji kraniovertebralne regije in hrbtenjače.
Kraniovertebralne anomalije.
siringomielija.
Subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače s pomanjkanjem vitamina B12.
Strumplova družinska spastična parapareza.
Progresivne spinalne amiotrofije.
Postpolio sindrom.
Zastrupitev s svincem, živim srebrom, manganom.
Pomanjkanje heksosaminidaze tipa A pri odraslih z gangliozidozo GM2.
Diabetična amiotrofija.
Multifokalna motorična nevropatija s prevodnimi bloki.
Creutztfeldt-Jakobova bolezen.
Paraneoplastični sindrom, zlasti z limfogranulomatozo in malignim limfomom.
ALS sindrom s paraproteinemijo.
Aksonska nevropatija pri lymski boreliozi (lymska borelioza).
Radiacijska miopatija.
Guillain-Barrejev sindrom.
miastenija.
Multipla skleroza.
ONMK.
Endokrinopatije (tirotoksikoza, hiperparatiroidizem, diabetična amiotrofija).
Sindrom malabsorpcije.
Benigne fascikulacije, tj. fascikulacije, ki trajajo več let brez znakov poškodb motoričnega sistema.
Nevroinfekcije (otroška paraliza, bruceloza, epidemični encefalitis, klopni encefalitis, nevrosifilis, borelioza).
Primarna lateralna skleroza.

ZDRAVLJENJE

Za bolezen ni učinkovitega zdravljenja. Edino zdravilo, zaviralec sproščanja glutamata riluzol (Rilutek), odloži smrt za 2 do 4 mesece. Predpisano je 50 mg dvakrat na dan.

Osnova zdravljenja je simptomatska terapija:
Fizioterapija.
Telesna aktivnost. Pacient naj po svojih najboljših močeh podpira telesna aktivnost Z napredovanjem bolezni se pojavi potreba po invalidskem vozičku in drugih posebnih napravah.
Dieta. Disfagija ustvarja tveganje za vstop hrane v dihalne poti, včasih je potrebno hranjenje preko sonde ali gastrostome.
Uporaba ortopedskih pripomočkov: vratni ovratnik, razne pnevmatike, pripomočki za prijemanje predmetov.
Za krče (boleče mišični krči): kinin sulfat 200 mg dvakrat na dan ali fenitoin (Difenin) 200–300 mg/dan ali karbamazepin (Finlepsin, Tegretol) 200–400 mg/dan in/ali vitamin E 400 mg dvakrat na dan, prav tako kot magnezijevi pripravki, verapamil (Isoptin).
Za spastičnost: baklofen (Baclosan) 10 – 80 mg/dan ali tizanidin (Sirdalud) 6 – 24 mg/dan, kot tudi klonazepam 1 – 4 mg/dan ali memantin 10 – 60 mg/dan.
Pri slinjenju atropin 0,25 - 0,75 mg trikrat na dan ali hioscin (Buscopan) 10 mg trikrat na dan.
Če je nemogoče jesti zaradi motenega požiranja namestimo gastrostomsko sondo ali vstavimo nazogastrično sondo. Zgodnja perkutana endoskopska gastrostoma podaljša življenje bolnikov v povprečju za 6 mesecev.
Za bolečinske sindrome uporabite celoten arzenal analgetikov. Vključno z narkotičnimi analgetiki v končni fazi.
Včasih nekaj začasnega izboljšanja prinesite antiholinesterazna zdravila (neostigmin metil sulfat - prozerin).
Cerebrolysin v velikih odmerkih(10-30 ml intravensko kapljanje 10 dni v ponavljajočih se ciklusih). Obstajajo številne majhne študije, ki kažejo nevroprotektivno učinkovitost cerebrolizina pri ALS.
Antidepresivi: Sertalin 50 mg/dan ali Paxil 20 mg/dan ali Amitriptilin 75-150 mg/dan (zdravilo je cenejše, vendar ima bolj izrazite stranske učinke; nekateri bolniki z ALS ga imajo raje ravno zaradi stranski učinki– povzroča suha usta, s tem pa zmanjša hipersalivacijo (izločanje sline), ki pogosto pesti bolnike z ALS).
Ko se pojavijo težave z dihanjem: umetno prezračevanje Ventilacije pljuč praviloma ne izvajamo v bolnišnicah, nekateri pacienti pa kupijo prenosne ventilatorje in izvajajo mehansko ventilacijo doma.
Za uporabo rastnega hormona poteka razvoj, nevrotrofični dejavniki pri ALS.
Zadnje čase Zdravljenje z matičnimi celicami se aktivno razvija. Ta metoda obljublja, da bo obetavna, vendar je še vedno v fazi znanstvenih poskusov.

NAPOVED

Amiotrofična lateralna skleroza je smrtna bolezen. Povprečno trajanjeŽivljenjska doba bolnikov z ALS je 3–5 let, vendar 30 % bolnikov živi 5 let, okoli 10–20 % pa več kot 10 let od začetka bolezni.

Slabi prognostični znaki– starost in bulbarne motnje (po pojavu slednjih bolniki ne živijo več kot 1-3 leta).

PREPREČEVANJE

Specifične preventive ni.