Pag-uuri ng pulmonya sa pamamagitan ng lokalisasyon. Mga karaniwang tampok ng pulmonya, pag-uuri. Paggamot ng talamak na pulmonya

Isa sa mga pinaka-mapanganib na pathologies respiratory tract ay pneumonia. Ang pag-uuri ng pneumonia ay tumutulong upang pag-aralan ang mga klinikal na tampok nito, na nagpapakita ng mga tampok ng paghahayag, kalubhaan ng pag-unlad, lokalisasyon ng pokus ng pamamaga at mga pamamaraan ng paggamot.

Sa International Classification of Diseases - ayon sa ICD-10 classification - ang mga sakit ay itinalaga sa ilalim ng mga code j18.0 - j18.9. Ayon sa WHO - World Organization pangangalagang pangkalusugan, ang pneumonia ay pumapatay ng 15% ng mga bata sa mundo na wala pang limang taong gulang bawat taon.

Mga uri ng sakit

Ang pulmonya ay isang nagpapasiklab na proseso na naisalokal sa mga baga, kung saan ang mga infiltrative lesyon ng tissue ng baga at respiratory failure ay sinusunod. Sa bawat pasyente, sa pag-aaral ng mga pagsusuri, ang isang katangian na katangian ng kurso ng sakit ay ipinahayag. Ang batayan ng mga tampok na ito ay maaaring makilala sa pamamagitan ng pag-uuri ng sakit, na kinabibilangan ng:

Focal pneumonia - ang proseso ng pamamaga ay nakakaapekto lamang sa isang bahagi ng lobe ng baga.
Ang parenchymal pneumonia ay lobar, total at confluent, kung saan ang pamamaga ay kumakalat sa mga bahagi ng baga, malapit na lobe at maaaring makaapekto sa buong baga sa isang gilid.
Ang interstitial pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang impeksyon ay naisalokal sa nag-uugnay na tisyu ng baga, habang ang alveoli ay hindi apektado, bilang isang resulta kung saan ang proseso ng pagtagas ng plasma ng dugo at fibrin sa pamamagitan ng mga dingding ng mga sisidlan ay hindi nangyayari. .

Ang modernong pag-uuri ng pulmonya at ang tamang larawan ng pamamaga ay tumutulong sa mga doktor na gumawa ng tumpak na pagsusuri at magreseta ng sapat na paggamot. Ayon sa etiology, ang pneumonia ay nahahati sa mga species na lumitaw dahil sa kasalanan ng isang tiyak na pathogen, samakatuwid, sa pag-uuri ng pneumonia (ayon sa N.S. Molchanov), sila ay bacterial, viral, fungal, mixed at mycoplasmal. Ayon sa pathogenesis, ang pulmonya ay nakikilala bilang pangunahin at pangalawa.

Ang pagkakaroon ng SARS, ang sanhi nito ay mga intracellular microorganism, ay isang talamak na pagpapakita ng sakit na ito. Sa ganitong uri ng sakit, ang isang mataas na antas ng pagkalasing ay katangian. Sa paunang yugto nito, mahirap matukoy ang mga infiltrative na pagbabago sa X-ray ng mga baga. Maaaring mangyari ang pulmonya kapwa sa banayad na sintomas at sa lahat ng pangunahing sintomas nito. Ayon sa lokalisasyon, ang pulmonya ay nahahati sa isa at dalawang panig, ayon sa kalubhaan sa upper, middle at lower segment, pati na rin ang radical at central. Ang pulmonya ay maaaring sanhi ng pneumococci at mycoplasma.

Ang pag-uuri ng pneumonia sa mga bata ayon sa pinagmulan ay nahahati sa:

out-of-hospital, bumangon sa bahay;
ospital, na bubuo pagkatapos ng dalawang araw na pananatili sa ospital o pagkatapos ng paglabas;
bentilasyon, ang sanhi nito ay bentilasyon ng mga baga;
intrauterine, na lumitaw sa unang tatlong araw ng buhay ng isang bagong panganak.

Ayon sa radiological indicators, ang childhood pneumonia ay maaaring focal, segmental, croupous at interstitial. Sa mga tuntunin ng kalubhaan, ito ay tinasa bilang isa na maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan at nangangailangan ng pagpapaospital. Ito ay maaaring o hindi maaaring magkaroon ng mga komplikasyon. Ayon sa lokalisasyon, maaari itong maging unilateral at bilateral, kasama ang kurso - talamak - hanggang 6 na linggo - at pinahaba - hanggang dalawang buwan.

Mga tampok ng sakit

Ayon sa kalubhaan ng pulmonya, sila ay nakikilala bilang:

baga;
daluyan;
mabigat.

Ang pangunahing pamantayan para sa kalubhaan ng sakit ay maaaring makilala sa batayan ng klinikal na larawan, na kinikilala ang mga pasyente na may matinding pamamaga at nangangailangan ng pinahusay na therapy. Ang pangunahing pamantayan kung saan ang kondisyon ng pasyente ay tinasa sa pagpasok sa ospital ay maaaring tawagan:

Pagtatasa ng kamalayan. Ang isang banayad na anyo ng sakit ay nagpapakita ng isang malinaw na kamalayan ng pasyente. Sa katamtamang kalubhaan sa isang malinaw na pag-iisip, maaaring mayroon banayad na sintomas euphoria, ang matinding antas ay nagpapakita ng pagkalito.
Sa isang banayad na degree, ang tagapagpahiwatig ng temperatura ay hanggang sa 38 ° C, na may isang average na degree - hanggang sa 39 ° C, na may malubhang isa - mas mataas.
Kapag tinutukoy ang rate ng paghinga na may katamtamang kalubhaan, ang tagapagpahiwatig ay mula 25 hanggang 30 na paghinga at pagbuga bawat minuto, na may malubhang - higit sa 30.
Ang pagkalasing ng katawan sa matinding pulmonya ay may mataas na porsyento ng kalubhaan.
Bilang isang komplikasyon, ang pulmonya ay maaaring magkaroon ng pleurisy na may kaunting likido, at sa matinding anyo nito, ang purulent na akumulasyon, pagbuo ng abscess, at nakakahawang-nakakalason na pagkabigla ay maaaring maobserbahan.
tagapagpahiwatig na pamantayan arterial pulse na may banayad na kurso, hindi sila lalampas sa 90 beats bawat minuto, na may average - umabot sila ng 100 beats, na may malubhang isa - higit sa 100 beats.
Ang tagapagpahiwatig ng presyon ng arterial na may banayad na antas ay 110 mm Hg. st, na may average na ito ay bumababa, na may matinding pagbagsak ay bubuo, kung saan ang itaas na presyon sa panahon ng compression ng puso ay 90 mm Hg. Art., At ang tuktok sa oras ng pagpapahinga ng puso ay nagpapakita ng 50 mm Hg. Art.
Kung ang pulmonya ay nangyayari sa banayad na kalubhaan, kung gayon ang rate ng paghinga ay hanggang sa 20 mm bawat minuto, sa gitna - hanggang 30 mm, sa malubhang - higit sa 30 mm.
Ang kalubhaan ng cyanosis ay cyanosis, na nagpapakita ng kakulangan ng oxygen sa dugo. Kung oobserbahan banayad na antas, ito ay wala, na may isang average na cyanosis ito ay lilitaw lamang sa ilalim ng mga kuko, na may isang malubhang antas ito ay may isang napaka-binibigkas na lilim.
Sa pag-aaral ng peripheral blood, ang isang banayad na antas ay tinutukoy ng isang tagapagpahiwatig ng leukocytosis hanggang sa 10x10 9 / l, daluyan - hanggang sa 20x10 9 / l, malubhang - higit sa 20x10 9 / l.

Ang mga pamantayang ito ay tumutulong upang matukoy ang larawan ng sakit at magreseta ng kinakailangang therapy sa pasyente.

Modernong pag-uuri

Ang croupous pneumonia ay katangian biglang hitsura, na sinamahan ng mataas na lagnat, isang ubo na nagiging basa na may kalawang na discharge, matinding igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib at palpitations ng puso. Kapag humihinga, ang pasyente ay humihinga nang malalim, kung minsan ay naririnig ang wheezing kapag humihinga. Ang mabilis na pulso, arrhythmia, hypotension, pagkabingi ng mga tono ng puso ay ang mga pangunahing sintomas ng ganitong uri ng pulmonya. Sa isang klinikal na pagsusuri sa dugo, ito ay nangingibabaw upang ipakita ang ESR, leukopenia at leukocytosis ay napansin. Ang biochemical analysis ay nagpapakita ng pagtaas sa gamma globulin at alpha-2. Ang protina ay matatagpuan sa ihi.

Sa focal pneumonia, ang simula ng pag-unlad ng sakit ay nailalarawan bilang unti-unti pagkatapos ng ARVI. Kapag ang pag-ubo, ang purulent na uhog ay inilabas, ang pasyente ay nag-aalala tungkol sa kahinaan, igsi ng paghinga at pagpapawis. Ang kundisyong ito ay kinukumpleto ng lagnat at igsi ng paghinga, ito ay naririnig mahirap huminga na may matagal na pagbuga, kung minsan ay tuyong rales. Ang mga pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng katamtamang leukocytosis, mataas na ESR, gamma globulin at alpha-2, sialic acid. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng malakas na foci ng pamamaga sa halos lahat ng mga segment, mas madalas ang kanang baga, na may malabo na balangkas.

Ang pulmonya na dulot ng impeksyon ng staphylococcal ay lumilitaw pagkatapos ng impeksyon sa viral. Kung ang impeksiyon ay dumaan sa dugo, kung gayon ang sugat sa baga bilang isang resulta nito ay maaaring isang pagpapakita ng sepsis. Ito ay isang malubhang anyo ng pulmonya, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pangkalahatang pagkalasing ng katawan. Ang pasyente ay may kaunting ubo, pulang plema, kahinaan sa mga kalamnan, pagkalito. Ang isang x-ray ay nagpapakita ng staphylococcal na pagkasira (resolution) ng mga baga. Sa kumpletong pagkalasing, ang mga baga ay may ganap na pagdidilim, na maaaring tumagal ng hanggang isang buwan.

Paggamot ng pulmonya

Kapag ginagamot ang isang pasyente, isang kinakailangan ay ang kanyang pananatili sa isang well-ventilated room, isang kama na may matigas na sahig at isang nakataas na headboard.

Sa panahon ng paggamot sa inpatient, ang mga silid kung saan matatagpuan ang mga pasyente ay napapailalim sa patuloy na ultraviolet radiation. Hindi ang huling papel na ginagampanan ng dietary nutrition, na dapat ay mayaman sa mga bitamina. Ang mga unang ilang araw, ang pagkain ay binubuo ng mga broths at compotes, pagkatapos ay ang diyeta ay pinalawak na may mga pagkaing mayaman sa mga protina, taba, carbohydrates. Inirerekomenda ang pasyente na uminom ng maraming likido - hanggang sa 2.5 litro bawat araw.

Kapag tinutukoy ang likas na katangian ng pathogen, inireseta ang paggamot sa antibiotic. Sa isang sanhi ng viral, ang pulmonya ay ginagamot sa Ampicillin, Cefaclor. Sa hindi komplikadong pneumococcal pneumonia, ang Amoxicillin, Procaine-penicillin ay nauugnay. Sa matinding anyo ng sakit - Rifampicin, cephalosporins. Ipinagpapatuloy ang antibacterial therapy, sa kondisyon na ang mga sintomas ng kumpletong pagkalasing ay inalis sa unang 2-3 araw.

Bilang karagdagan, ang mga antitussive na gamot ay inireseta: Libeksin, Glaucin. Supplement therapy na may mga hakbang sa physiotherapy. Ang pagpapasigla ng immune system ay mahalaga. Ang partikular na kahalagahan pagkatapos ng paggaling ay ang pag-iwas sa pulmonya. Upang gawin ito, inirerekomenda ng mga doktor ang napapanahong kalinisan ng foci ng impeksyon, hardening, upang ibukod ang hypothermia at napapanahong pag-uugali ng therapy. malalang sakit.

Para sa pagsipi: Nikonova E.V., Chuchalin A.G., Chernyaev A.L. PNEUMONIA: EPIDEMIOLOGY, CLASSIFICATION, CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS // BC. 1997. Blg. 17. S. 2

Ang artikulo ay nagpapakita ng kasalukuyang data sa epidemiology ng pneumonia, ang antas ng morbidity at mortalidad sa iba't ibang kategorya ng edad ng populasyon, kapwa sa ating bansa at sa ibang bansa. Ang mga katangian ng iba't ibang mga kadahilanan na predisposing sa simula ng pneumonia ay ibinibigay, ang kanilang papel sa pag-unlad ng isang malubhang kurso ng sakit at dami ng namamatay ay natutukoy. Ang isang modernong pag-uuri ayon sa internasyonal na kasunduan sa pulmonya ay ipinakita. Ang mga etiological na katangian ng community-acquired at nosocomial pneumonia ay ibinibigay, ang papel ng etiological diagnostics sa diagnosis ay naka-highlight. Ang tanong ng kawastuhan ng diagnosis ng pneumonia ay tinalakay, ang impormasyon ay ibinigay sa dalas ng underdiagnosis at overdiagnosis, at ang kanilang mga sanhi ay ipinahiwatig. Ang klinikal at radiological na larawan ay inilarawan, ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng pulmonya ay ibinibigay.

Ang papel ay nagpapakita ng kasalukuyang magagamit na data sa epidemiology ng pneumonias, morbidity at mortality sa iba't ibang mga pangkat ng edad sa ating at mga banyagang bansa. Inilalarawan din nito ang iba't ibang mga kadahilanan na nagdudulot ng pulmonya, tinutukoy ang kanilang kontribusyon sa kanilang kalubhaan at kamatayan. Ang papel ay nagbibigay ng kasalukuyang-araw na pag-uuri ayon sa internasyonal na kasunduan sa pulmonya, binabalangkas ang mga ospital at inhospital na pulmonya, sumasaklaw sa papel ng etiological diagnosis sa pagtatatag ng diagnosis ng sakit. Tinatalakay din nito kung ang diagnosis ng pneumonia ay ginawa nang tama, nagbibigay ng data sa dalas ng hypo- at hyperdiagnosis, ay nagpapahiwatig ng kanilang mga dahilan. Ang klinikal at X-ray ng sakit ay nakabalangkas at ang ibinibigay ang mga pangunahing prinsipyo sa paggamot ng pulmonya.

Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow
A. G. Chuchalin - Direktor ng Research Institute of Pulmonology ng Ministry of Health ng Russian Federation, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor
A. L. Chernyaev - ulo. Laboratory of Pathological Anatomy, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation, Propesor, Dr. med. Mga agham
E. V. Nikonova - post-graduate na mag-aaral ng Research Institute of Pulmonology ng Ministry of Health ng Russian Federation
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow
Sinabi ni Prof. A. G. Chuchalin, Academican ng Russian Academy of Medical Sciences, Direktor, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation
Sinabi ni Prof. A. L. Chernyaev, MD, Head, Laboratory of Pathoanatomy, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation
Oo. V. Nikonova, Postgraduate Student, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation

P Ang neumonia ay isa sa mga pinaka-karaniwang sakit, nangyayari sa anumang edad, may ilang mga tampok ng kurso sa iba't ibang panahon ng edad. Ito ay isang kumplikadong mga proseso ng pathological na nabubuo sa distal na tissue ng baga. Ang pangunahing pagpapakita ng mga prosesong ito ay nakakahawa, exudative, mas madalas na interstitial na pamamaga na dulot ng mga microorganism ng iba't ibang kalikasan, at nangingibabaw sa buong larawan ng sakit. Mula sa klinikal na pananaw, ang konsepto ng "pneumonia" ay dapat tukuyin bilang isang nakakahawang sakit ng mas mababang respiratory tract, na kinumpirma ng radiological.

Epidemiology ng pneumonia

Ang mga modernong ideya tungkol sa pulmonya ay nabuo bilang resulta ng kanilang pag-aaral sa loob ng maraming siglo. Inilarawan din ni Hippocrates ang pneumonia, ang symptomatology at paggamot nito. Sinabi ng mga sinaunang may-akda na ang isang bilang ng mga sunud-sunod na yugto ay maaaring makilala sa pag-unlad ng pulmonya. Ang tanong ng simula at pangunahing pinagmumulan ng pag-unlad ay nanatiling hindi nalutas hanggang sa kasalukuyan, bagaman tila malinaw na ang pangunahing pinagmumulan ng pulmonya bilang nakakahawang sakit ay ang etiological factor nito - isang pathogenic agent.
Ang epidemiology ng pneumonia kasalukuyang yugto Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang trend patungo sa pagtaas ng morbidity at mortality, na lumitaw mula noong huling bahagi ng 80s, kapwa sa ating bansa at sa buong mundo. Sa mga binuo bansa, ang saklaw ng pulmonya ay mula 3.6 hanggang 16 bawat 1000 tao. Sa kasalukuyan, sa buong mundo, ang pneumonia ay sumasakop sa ika-4 - ika-5 na lugar sa istraktura ng mga sanhi ng kamatayan pagkatapos ng cardiovascular pathology, oncological disease, cerebrovascular pathology at talamak na nakahahadlang na mga sakit sa baga (COPD), at kabilang sa mga nakakahawang sakit - 1st place. Sa Estados Unidos, ang community-acquired pneumonia ay nakakaapekto sa 3-4 milyong tao taun-taon, 30-40% sa kanila ay nangangailangan ng ospital. Humigit-kumulang 50 - 70% ng mga pasyente ang ginagamot sa isang outpatient na batayan, at ang dami ng namamatay sa kanila ay 1 - 5% lamang.
Ang saklaw sa pangkat ng edad na higit sa 60 taon ay mula sa 2 0 hanggang 44 bawat 1000 populasyon bawat taon. Ang namamatay mula sa pulmonya sa kategoryang ito ng mga pasyente ay 10 - 33%, at sa pneumonia na kumplikado ng bacteremia, umabot ito sa 50%. Ang namamatay mula sa pulmonya ay mataas sa mga bagong silang at maliliit na bata at umabot sa 25% sa mga batang wala pang 5 taong gulang. Ayon sa WHO, ang mortality rate ng mga batang wala pang 1 taong gulang sa ating bansa ay 2-4 beses na mas mataas (25.1 per 1000 population) kaysa sa ibang economically developed na bansa.
Malaking kahalagahan ang nakakabit sa ospital (nosocomial) pneumonia. Ito ay bumubuo ng humigit-kumulang 10-15% ng lahat ng mga impeksyon na nakuha sa ospital. Ang dami ng namamatay sa nosocomial pneumonia ay mula 30 - 60 hanggang 80%.
Ang mga lalaki ay nangingibabaw sa mga pasyenteng may pulmonya. Binubuo nila, ayon sa maraming may-akda, mula 52 hanggang 56% mga pasyente, habang ang mga kababaihan - mula 44 hanggang 48%.
Ang dalas ng pulmonya ay malinaw na tumataas sa edad. Ang mga pasyente na may edad na 40 hanggang 59 taon ay bumubuo ng 38.4 - 55.7% ng mga kaso, higit sa 60 taong gulang - mula 31 hanggang 60%.
Ang tagal ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho ay may average na 25.6 araw at maaaring mag-iba sa pagitan ng 12.8 at 45 araw. Ayon sa mga dayuhang may-akda, ang average na bilang ng mga bed-day sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang ay 21.

Mga kadahilanan ng panganib para sa pulmonya

Sa paglitaw ng pulmonya, isang mahalagang papel ang ginagampanan ng mga predisposing factor, o mga kadahilanan ng panganib na humahantong sa pinsala sa isa o higit pang mga mekanismo ng proteksyon. Kadalasan, ang pulmonya ay nangyayari sa panahon ng malamig na panahon, iyon ay, ang saklaw ay pana-panahon, ngunit dapat tandaan na ang sakit ay maaaring mangyari sa anumang oras ng taon. Ang isa sa mga pinaka-karaniwang nakakapukaw na kadahilanan ay hypothermia. Malaki ang kahalagahan ng mga virus sa pagkakaroon ng pneumonia, lalo na sa panahon ng mga epidemya ng trangkaso, kadalasan ito ay mga virus ng trangkaso A, B, C, parainfluenza, adenovirus, respiratory syncytial virus at coronavirus. Ang edad na higit sa 60 taon ay isa pang mahalagang kadahilanan ng panganib, na pangunahing nauugnay sa pagsugpo ng cough reflex, kapansanan sa mucociliary clearance, at mga pagbabago sa microbial flora. Bilang karagdagan, sa edad na ito, ang panganib na kadahilanan ay ang pagkakaroon ng COPD, patolohiya ng cardio-vascular system, bato, gastrointestinal tract. Ang isa pang mahalagang kadahilanan ay ang paninigarilyo: ang paninigarilyo ng hanggang 15 - 20 sigarilyo bawat araw ay humahantong sa kapansanan sa mucociliary clearance, nadagdagan ang chemotaxis ng macrophage at neutrophils, ang kanilang pag-activate, pagkasira ng nababanat na tissue, nabawasan ang kahusayan mekanikal na proteksyon. Ang pulmonya ay nagdudulot ng kapansanan sa kamalayan, pagkalasing sa alkohol, pinsala sa utak, epileptic seizure, anesthesia, overdose ng sleeping pills at droga. Sa lahat ng mga kasong ito, ang aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharynx at gastrointestinal tract, na nagdadala ng isang malaking bilang ng iba't ibang aerobic at anaerobic flora, ay maaaring mangyari. Ang pulmonya ay maaari ring bumuo sa postoperative period, lalo na ang mga operasyon sa mga organo ng dibdib at lukab ng tiyan; sa kasong ito, nangyayari ang nosocomial pneumonia, ang dalas nito ay mula 20 hanggang 50%, at ang dami ng namamatay ay mula 19.2 hanggang 80%. Ang isang malaking problema ay ang paglitaw ng pneumonia sa mga pasyente na nasa artificial lung ventilation (ALV) nang higit sa isang araw. Kasabay nito, ang posibilidad ng nosocomial pneumonia ay napakataas, ang dalas nito ay mula 13 hanggang 55%.
Ang isang mahalagang papel sa paglitaw ng pulmonya ay nilalaro ng pangunahing at pangalawang immunodeficiency. Ang pangunahing contingent - mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa tumor: hemoblastoses, myelotoxic agranulocytosis, mga sakit sa autoimmune, mga pasyente na tumatanggap ng chemotherapy, radiation, immunosuppressive therapy, naghihirap mula sa pagkagumon sa droga at AIDS. Ang mga pangunahing pathogens ay oportunistiko, gram-negatibong flora, fungi (madalas Aspergillus spp.), Pneumocystis, cytomegalovirus, Noca rdia. Imposibleng hindi sabihin ang tungkol sa pneumonia sa malubhang neutropenia na dulot ng paggamit ng chemotherapy para sa mga malignant neoplasms, ang mga causative agent na kung saan ay parehong gram-positive cocci at gram-negative flora. Laban sa background ng mga pneumonia na ito, nagkakaroon ng mga kondisyon ng septic; mataas ang mortalidad. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pulmonya ay maaari ding makipag-ugnayan sa mga ibon, rodent, paglalakbay.

Pag-uuri ng pneumonia

Ang kasalukuyang dibisyon ng pneumonia ayon sa klinikal at pathomorphological na prinsipyo sa parenchymal - lobar at focal, pati na rin ang paglalaan ng interstitial at mixed pneumonias, ay hindi masyadong nagbibigay-kaalaman sa mga tuntunin ng pagpili ng pinakamainam na etiotropic therapy. Ang mga kamakailang pagsulong sa microbiology, pulmonology at pharmacotherapy ay nagdidikta ng pangangailangan na bumuo ng konsepto at pag-uuri ng iba't ibang uri ng pneumonia. Ang paghahati ng pulmonya ay dapat na nakabatay sa etiological na prinsipyo, na magpapahintulot sa naka-target na etiotropic pathogenetic na paggamot. Ngayon, sa loob ng balangkas ng European Society of Pulmonologists at ng American Thoracic Society of Physicians, nagpapatuloy ang isang talakayan sa pag-uuri ng pneumonia. Upang i-streamline ang mga pamamaraan ng diagnostic at lalo na ang mga paraan ng paggamot, inirerekomenda ang isang klinikal na pag-uuri ng pneumonia. Mayroong apat na anyo ng pneumonia:

komunidad (tahanan) nakuha;
nosocomial (nosocomial);
laban sa background ng mga estado ng immunodeficiency;
hindi tipikal na pulmonya.

Ang pag-uuri na ito ay sumasalamin hindi lamang sa lugar ng paglitaw ng sakit, kundi pati na rin sa mga makabuluhang tampok (epidemiological, klinikal at radiological), at pinaka-mahalaga - isang tiyak na hanay ng mga pathogens, kurso, kinalabasan at mga programa sa paggamot para sa mga pasyente na may pulmonya. Sa dayuhang pag-uuri at sa pana-panahong panitikan, mayroong dibisyon ng pulmonya sa pangunahin (nakuha ng komunidad) at pangalawa (nosocomial).
Kamakailan lamang, ang medikal na kasanayan ay nangangailangan ng higit na detalye ng pulmonya, na isinasaalang-alang ang kanilang pagkakaiba-iba at isang malawak na hanay ng mga pathogen. Ito ay kinakailangan upang makilala sa pagitan ng aspirasyon, post-traumatic, postoperative pneumonia, pagbuo ng pneumonia laban sa background ng COPD, talamak na alkoholismo, malignant neoplasms, immunodeficiency, nosocomial pneumonia. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa paglitaw ng pneumonia ng huling grupo ay ang pagkakaroon ng mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon, ang pagkakaroon ng isang tracheostomy, ang postoperative period, at napakalaking antibiotic therapy.
Ang pinakamahalaga ay ang pagpapangkat ng pulmonya ayon sa kalubhaan, na nagpapahintulot sa iyo na makilala ang mga pasyente na nangangailangan ng masinsinang pangangalaga, balangkas ang pinaka-makatwirang therapy, at suriin ang pagbabala. Ang pangunahing klinikal na pamantayan para sa kalubhaan ng sakit ay ang antas pagkabigo sa paghinga, ang kalubhaan ng pagkalasing, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, ang decompensation ng mga magkakatulad na sakit.

Etiology ng pneumonia

Ang etiological na diskarte sa diagnosis ng pneumonia ay napakahalaga. Ang isang praktikal na doktor ay halos palaging kailangang magreseta ng antibiotic therapy sa isang pasyente, hindi lamang sa kawalan ng pag-verify ng pathogen sa mga unang araw, kundi pati na rin nang walang anumang mga prospect para sa pagkuha ng microbiological data sa pathogen. Ang unang pampubliko at obligadong yugto ay ang pagtatatag ng isang presumptive etiological diagnosis batay sa klinikal at epidemiological na data, na isinasaalang-alang ang etiological na istraktura ng modernong pneumonia. Ang malaking kahalagahan para sa diagnosis ng pneumonia sa pagpasok ng isang pasyente sa isang ospital ay Gram staining ng isang sputum smear, na ginagawang posible upang makilala ang gram-positive at gram-negative na mga pathogen, intracellular at extracellular localization ng mga microorganism. Ang paghahambing ng data ng bacterioscopy na may mga klinikal at radiological na tampok ay ginagawang posible na gumawa ng maagang klinikal at bacteriological diagnosis sa 86% ng lahat ng mga pasyente na may pneumonia at sa 70% ng mga pasyente na may pneumococcal pneumonia. Kapag gumagawa ng diagnosis ng pulmonya, ang pagsusuri sa bacteriological ng plema (paghahasik sa media) at pagtukoy ng pagiging sensitibo sa mga antibiotics, ang pagkilala sa mga pathogen ay mahalaga. quantitative na pamamaraan sa diagnostically significant titers (10 6 microbial cells o higit pa sa 1 ml ng plema). Sa ibang bansa, kasama ang pag-aaral ng plema, ang mga pag-aaral ng aspirate, washout na nakuha gamit ang fibrobronchoscopy, mga materyales na nakuha gamit ang transtracheal aspiration, mga kultura ng dugo, at ang pagpapasiya ng mga antibodies sa antigens ng iba't ibang mga pathogen sa serum ng dugo ay malawakang isinasagawa. Ang paghahati ng pulmonya sa nakuha ng komunidad at nosocomial ay nabibigyang-katwiran pangunahin sa pamamagitan ng mga pagkakaiba sa etiological na istraktura. Sa paglitaw ng pneumonia na nakuha ng komunidad, ang nangungunang papel ay kabilang sa Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ay sumasakop sa isang tiyak na lugar. Ang paglitaw ng community-acquired pneumonia ay maaari ding sanhi ng mga hindi tipikal na pathogen: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumopilla at Chlamydia pneumoniae.
Sa paglitaw ng nosocomial pneumonia, ang papel ng oportunistiko at gramo-negatibong flora ay mahusay. Pangunahin ito sa S. aureus, ang paglitaw nito ay mula 2.7 hanggang 30%. Ang bahagi ng causative agent ng pamilyang Enterobacteriacea - Klebsiella pneumoniae - ay nagkakahalaga ng 9.8 hanggang 1. 2.6% pneumonia, na may mortality rate na 40 hanggang 71%. Ang tiyak na gravity ng E. coli ay mula 17.3 hanggang 32.3%, Proteus vulgaris - mula 8.2 hanggang 24%. Ang Pseudomonas aeruginosa ay responsable para sa pagbuo ng nosocomial pneumonia sa 17% ng mga kaso, ang dami ng namamatay ay umabot sa 80%. Ang bahagi ng Legionella pneumopilla bilang ang causative agent ng nosocomial pneumonia ay umabot sa 33%.
Ang papel ng viral pneumonia ay tumataas sa panahon ng mga epidemya ng influenza A, B at umaabot mula 8.6 hanggang 35%. Ang pagkakaroon ng purong viral pneumonia ay hindi kinikilala ng lahat ng may-akda. Ito ay pinaniniwalaan na sila ay mga conductor na naghahanda ng "lupa" para sa pagdaragdag ng bacterial at mycoplasmal flora.
Ang kaugnayan ng problema ng halo-halong mga impeksyon sa mga nakaraang taon ay natutukoy lalo na sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga ito ay account para sa hanggang sa 30 - 50% ng mga kaso ng sakit, monoculture ay nangyayari sa 40.5 - 50% ng mga kaso.
Ang etiology ng pneumonia sa higit sa 50% ng mga kaso ay hindi maitatag sa lahat. Ang mga dahilan ay madalas na ang mga sumusunod:

kakulangan ng microbial research;
maling koleksyon ng materyal;
ang causative agent ay hindi kilala;
nakaraang paggamot na may antibiotics (bago kunin ang materyal);
hindi tiyak na klinikal na kahalagahan ng nakahiwalay na pathogen;
paggamit ng hindi sapat na paraan ng paggamot.

Diagnosis ng pneumonia

Mayroong konsepto ng "gold standard" sa diagnosis ng pneumonia, na kinabibilangan ng pagsusuri ng limang senyales: lagnat, ubo, plema, leukocytosis at radiologically detectable infiltrate. Gayunpaman, ang pagsunod lamang sa pamantayang ito ay humahantong sa mga error sa diagnostic.
Sa kabila ng mga makabuluhang tagumpay sa pag-aaral ng pneumonia, ang synthesis ng mga bagong antibacterial na gamot, ang kanilang malawak na pagpipilian, pagpapalawak ng spectrum mga diagnostic sa laboratoryo, ang antas ng tamang diagnosis ng pneumonia ay nananatiling hindi sapat.
Ang dalas ng overdiagnosis ng pneumonia ay mula 16 hanggang 55%, underdiagnosis - mula 2.2 hanggang 30.5%. Ang pinakamadalas na pagkakaiba sa mga diagnosis sa polyclinics. Ang isang pagsusuri ng mga materyales na itinayo noong 1970s ay nagpakita na ang kumpletong pagkakataon ng isang polyclinic diagnosis na may isang klinikal ay nabanggit lamang sa 20% ng mga kaso.
Kasabay nito, dapat tandaan na ang isa sa mga mahalagang dahilan para sa late diagnosis ay ang huli na apela ng mga pasyente para sa Medikal na pangangalaga kapwa sa mga yugto ng prehospital at ospital.
Ang underdiagnosis ng pneumonia ay higit sa lahat dahil sa mga depekto sa X-ray na pagsusuri - parehong X-ray underdiagnosis at kakulangan ng radiography ng mga baga. Bagaman hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa tinatawag na X-ray negative pneumonia, na mga account para sa tungkol sa 20%.
Ito ay masama sa differential diagnosis sa pagitan ng trangkaso at pulmonya, maling pag-diagnose ng trangkaso bilang isang talamak na impeksyon sa paghinga sa halip na pulmonya. Mas madalas na ito ay sinusunod sa prehospital, outpatient na yugto, lalo na sa panahon ng mga epidemya ng trangkaso. Ang pulmonya ay madalas na hindi nasuri sa ospital, na nangyayari sa iba't ibang malubhang kaakibat na sakit: COPD, cardiovascular, cerebrovascular, oncological na mga sakit, gayundin sa mga debilitated at matatandang pasyente na umaabuso sa alkohol. Hindi binigyan ng nararapat na kahalagahan sa kalubhaan at panganib ng kamatayan mula sa pulmonya.
Sa isang ospital sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang, ang mga pagkakamali sa diagnosis ng pulmonya ay nauugnay sa mga komorbididad., dahil sa kasong ito, ang mga sintomas ng extrapulmonary, tulad ng cardiovascular insufficiency, impaired consciousness, exacerbation at decompensation ng mga magkakatulad na sakit, ay nauuna.
Ang pang-araw-araw na pagkamatay sa ospital ay mula 6 hanggang 1 apat% . Ang maling interpretasyon ng klinikal na larawan ay maaari ding mangyari sa mga batang pasyente at sa mga pasyenteng wala pang 50 taong gulang. Ang myocardial infarction (5.1%), acute abdomen (3.1%), acute cerebrovascular insufficiency (7.1%), at iba pang mga sakit (29.6%) ay madalas na nasuri.
Ang maaasahang etiological diagnosis ay kasalukuyang mahirap. Ang epidemiological, klinikal, X-ray na pamantayan sa laboratoryo, siyempre, sa ilang mga kaso ay nagpapahintulot, na may iba't ibang antas ng posibilidad, na magsagawa ng etiological diagnosis ng pneumonia, ngunit hindi sila maaaring magsilbing batayan para sa isang maaasahang konklusyon tungkol sa ahente. Kadalasan sa mga ospital ng Russia, ang sputum bacterioscopy ay hindi ginaganap, na ginagawang posible upang matukoy ang gram-positive at gram-negative na flora, ang kontrol ng bacteriological ay hindi maganda ang nabuo at halos wala sa mga kagyat na sitwasyon. Kadalasan, hindi ginagawa ang pagsusuri ng plema at kadalasang nananatiling empiriko ang paggamot. Dahil sa maling diagnosis ng pneumonia, ang antibiotic therapy ay maaaring magsimula nang huli, o ito ay hindi sapat sa klinikal na larawan, na humahantong din sa pag-unlad ng mga komplikasyon at pagtaas ng dami ng namamatay.
Maglaan ng mga subjective at layunin na sanhi ng mga pagkakamali sa diagnosis ng pneumonia.
Kasama sa mga paksang dahilan ang:

pagkawala ng interes ng clinician sa mga pasyenteng mas matanda sa 60 taon;
kapabayaan at pagmamadali sa panahon ng pagsusuri;
hindi makatwirang pag-unawa sa nakuhang data ng klinikal at laboratoryo;
overestimation at underestimation ng mga pamamaraan ng pananaliksik, konsultasyon ng mga espesyalista;
kakulangan ng sistema ng survey at mahinang utos ng mga pamamaraan ng survey;
hindi papansin o hindi wastong paggamit ng data ng kasaysayan;
hindi tama at hindi kumpletong pagbabalangkas ng panghuling diagnosis.

Ang mga layuning dahilan ay kinabibilangan ng:

ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente;
kakulangan ng oras para sa tamang diagnosis;
hindi tipikal na kurso ng sakit;
limitadong mga opsyong medikal.

Kung totoo na walang uri ng aktibidad ng tao ang magagawa nang walang pagkakamali, totoo rin ito sa pagpapagaling. Ayon kay I. V. Davydovsky (1928), ang "mga pagkakamaling medikal" ay isang uri ng maingat na maling akala ng isang doktor sa kanyang mga paghuhusga at pagkilos sa pagganap ng mga espesyal na tungkuling medikal. Sa kabila ng mahusay na mga tagumpay ng modernong therapy, ang panuntunan ay nananatili: "bene diagnostitur, bene curatur" - nang walang isang mahusay na diagnosis, maaaring walang mataas na antas ng proseso ng paggamot. Dapat sabihin na ang isang kumpletong nakolekta na anamnesis ay ginagawang posible upang maitaguyod ang tamang diagnosis sa 50% ng mga kaso, habang ang isang klinikal na pag-aaral - sa 30%, isang karagdagang pag-aaral - sa 20% . Ang diagnosis batay sa mga klinikal na natuklasan ay kadalasang isang pansamantalang diagnosis na nangangailangan ng kumpirmasyon. Binabawasan ng mga diagnostic error ang bisa ng paggamot at sa 30 - 40% ay humahantong sa isang matagal na kurso ng pulmonya.

Klinikal na kurso ng pulmonya

Ang klinikal na larawan ng pneumonia ay tinutukoy ng mga katangian ng mga pathogen at ang estado ng macroorganism. Kasama sa mga pangunahing pagpapakita ang iba't ibang kumbinasyon ng mga sintomas ng bronchopulmonary at extrapulmonary. Kasama sa bronchopulmonary ang ubo, igsi ng paghinga, pananakit ng dibdib, plema, na maaaring mauhog, mucopurulent, minsan duguan. Ang dullness ng percussion sound, weakened vesicular, bronchial breathing, crepitus, pleural friction ingay ay tinutukoy din. Kasama sa extrapulmonary ang hypotension, kahinaan, tachycardia, panginginig, myalgia, lagnat, pagkalito, meningism, mga pagbabago sa mga parameter ng peripheral na dugo. Sa ilang mga pasyente, pangunahin sa mga pasyente na may kapansanan at matatanda, pati na rin sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang patolohiya, ang mga sintomas ng extrapulmonary ay nananaig sa mga bronchopulmonary.
Ang klinikal at radiological na larawan ng pneumonia ay pangunahing nakasalalay sa etiological agent. Ang dibisyon ng pulmonya ayon sa etiological na batayan ay may pangunahing kahalagahan para sa pagtukoy ng kurso, pagbabala at paggamot. Ang diagnosis ng pulmonya ay pangunahing batay sa pagtatatag ng katotohanan ng pagkakaroon ng pulmonya bilang isang independiyenteng nosological form: ang pagsusuri ng klinikal at radiological na data na may obligadong pagsasaalang-alang ng mga etiological na katangian nagpapasiklab na proseso. Kapag nag-diagnose ng nosology na ito, ang doktor ay dapat gumawa ng differential diagnosis na may isang bilang ng mga sakit na may syndromic na katulad na mga sintomas, ngunit naiiba sa kanilang kakanyahan at nangangailangan ng iba't ibang paggamot. Kailangang lutasin ng doktor ang mga sumusunod na gawain sa diagnostic na kaugalian:

delimitation ng pneumonia mula sa extrapulmonary disease;
pagkakaiba ng pneumonia mula sa iba pang mga sakit sa paghinga;
pagkita ng kaibhan ng pulmonya sa iba't ibang mga batayan (etiology, kalawakan ng proseso, komplikasyon).

Ang pulmonya ay dapat na makilala mula sa mga sakit ng cardiovascular system, pulmonary embolism, impeksyon sa viral, talamak na hindi tiyak na sakit sa baga, tuberculosis, kanser sa baga, interstitial na sakit sa baga, pneumonitis sa systemic vasculitis, pinsala sa baga na sanhi ng droga, atelectasis, infarction at contusion sa baga.
Sa pulmonya, ang pagbawi ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo. Ang klinikal na pamantayan para sa pagbawi ay itinuturing na normalisasyon ng kagalingan at kondisyon ng pasyente, ang pagkawala ng pisikal at radiological na mga palatandaan ng pamamaga, at ang normalisasyon ng mga bilang ng dugo. Gayunpaman, kadalasan ang dinamika ng mga klinikal na palatandaan ng pagbawi ay hindi pare-pareho sa x-ray na larawan ng mga baga. Maaaring tumagal mula 3 linggo hanggang 6 na buwan upang maibalik ang istraktura ng tissue ng baga. Ang matagal na kurso ng pneumonia ay nailalarawan sa kawalan ng normalisasyon ng klinikal at radiological na larawan sa loob ng 4 na linggo.

Paggamot ng pulmonya

Tila kinakailangan upang talakayin ang tanong ng lugar ng paggamot ng isang pasyente na may pulmonya. Ayon sa kasalukuyang sitwasyon sa ating bansa, ang diagnosis na ito ay isang ipinag-uutos na indikasyon para sa ospital ng pasyente. Debatable ang posisyong ito. Sa mga dayuhang alituntunin, ang inpatient na paggamot ng community-acquired pneumonia ay nakalaan para sa mga pasyente na may malubhang kurso, sa pagkakaroon ng mga komplikasyon, bilateral lesyon, malubhang magkakasamang sakit, para sa mga matatandang pasyente, pati na rin para sa mga sitwasyon kung saan walang epekto ang paggamot o doon. ay mga panlipunang indikasyon para sa ospital. Ang batayan ng paggamot ng pulmonya ay makatuwirang antibiotic therapy.
Dapat magsimula ang paggamot nang hindi naghihintay sa mga resulta ng microbiological study, i.e. empirically. Sa pagtanggap ng data ng bacteriological, ang paggamot ay naitama sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo nito.
Kapag pumipili ng mga antibacterial na gamot, dapat isaalang-alang ng isa: ang uri ng pathogen (malamang, tinutukoy ng klinikal na data), ang kalubhaan ng sakit, ang potensyal na toxicity ng mga gamot at posibleng contraindications. Bilang karagdagan, kinakailangang isaalang-alang ang kasaysayan ng allergy.

Kinakailangang magpasya kung gagamit ng monotherapy o kumbinasyon ng ilang mga antibacterial na gamot.
Napakahalaga na isaalang-alang ang paglaban ng microbial flora sa antibiotic therapy.
Ang dosis at dalas ng pangangasiwa ng gamot ay dapat na naaayon sa intensity ng proseso ng pathological.
Ang therapeutic effect ng gamot ay dapat na subaybayan at ang mga posibleng masamang reaksyon ay dapat na subaybayan.
Kapag pumipili ng isang antibacterial na paggamot, ipinapayong gamitin ang mga resulta ng isang pag-aaral ng plema na may paglamlam ng Gram.
Hindi mo maaaring balewalain ang halaga ng gamot na ginamit.

Kaya, ang paggamot sa pulmonya ay nananatiling isang kagyat na problema sa kasalukuyang yugto ng pag-unlad. klinikal na gamot. Ang diagnosis ng pulmonya ay medyo mahirap na gawain, na nagdidikta ng pangangailangan para sa patuloy na pagpapabuti ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot, pati na rin ang advanced na pagsasanay para sa mga doktor ng lahat ng mga specialty.

Panitikan:

1. Ariel B. M., Barshtein Yu. A. Pamamaraan para sa pag-aaral ng pulmonya (ang karanasan ng dalawang siglo). // Pulmo. - 1991. - Hindi. 1. - S. 56-8.
2. Hedlund JV, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. Mga salik ng kahalagahan para sa pangmatagalang pagbabala pagkatapos ng pneumonia na ginagamot sa ospital. Thorax 1993;48(8):785-9.
3. Krylov A. A., Shatskaya E. G. Pagsusuri ng mga nakamamatay na resulta at mga paraan upang mapabuti ang diagnosis at paggamot ng acute pneumonia. // Kalang. honey. - 1995. - Hindi. 2. - S. 26-9.
4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Ang insidente ng community-acquired pneumonia sa populasyon ng apat na munisipalidad sa silangang Finland. Am J Epid 1993;137(9):977-88.
5. Zamotaev IP Acute pneumonia // Mga sakit ng respiratory system. // Sa ilalim. ed. N.G. Paleev. - M.: Medisina, 1989 - T. 2. S. 17-102.
6. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Epidemiology ng lower respiratory tract infections. J ng Chemoth 1995;7(4):263-76.
7. American Thoracic Society. Mga Alituntunin para sa Paunang Pamamahala ng mga Matanda na may Community-Acquired Pneumonia. Pagsusuri sa Diagnosis ng Kalubhaan at Paunang Antimicrobial Therapy. Amer Rev ng Resp Dis 1993;148(5):1418-26.
8. Garibaldi R.A. Epidemiology ng mga impeksyon sa respiratory tract na nakuha ng komunidad sa mga nasa hustong gulang. // Amer J Med 1985;78(Suppl. 6B):32-7.
9. Butler L. I. Pneumonia. Diagnosis, paggamot, mga aspeto ng gerontological. // Rus. honey. magazine. - 1996. - V. 4. - Bilang 11. S. 684-94.
10. Nonikov V. E., Zubkov M. N., Gugitsidze E. N. Etiology ng talamak na pneumonia sa mga matatanda at senile na pasyente. // Ter.archiv. - 1990. - Hindi. 3. - S. 30-4.
11. Pokrovsky V. I., Prozorovsky S. V., Maleev V. V. et al. Etiological diagnosis at etiotropic therapy ng acute pneumonia. - M.: Medisina, 1995. - 272 S.
12. Chuchalin A. G. Pneumonia: aktwal na problema makabagong gamot. // Materia Medica. -1995. - Hindi. 4 (8). - C. 5-10.
13. Sheld WM, Mandell GL. Nosocomi al pneumonia: pathogenesis at kamakailang mga pagsulong sa diagnosis at therapy. Rev Inf. Dis. 1991;13(Suppl. 9):743-51.
14. Severeva E. A. Mga isyu ng maagang pagsusuri ng acute pneumonia. // Ter. archive. - 1979. - Hindi. 1. - S. 85-90.
15. Venkatesan P, Gladman J, Ma c farlane JT, et al. Isang pag-aaral sa ospital ng community-acquired pneumonia sa mga matatanda. Thorax 1990;45(4):254-8.
16. Hirshman J. V., Murray J. F. Pneumonia at abscess sa baga. // Mga sakit sa loob. // Ed. T. F. Harrison. - M.: Medisina, 1995. - T. 6.- S. 67-81.
17. FileTM, Tan JS, Plouffe JE. pneumonia na nakukuha sa komunidad. Ano ang kailangan para sa tumpak na diagnosis. Postgre med 1996;99(1):95-107.
18. Mokshagundam SL, Minocha A. Etiopathogenesis at pamamahala ng pneumonia. Comprther 1995;21(8):413-2 0.
19. Iwamoto K, Ichiyama S, Shimokata K, Nakashima N. Postoperative pneumonia sa mga matatandang pasyente: insidente at dami ng namamatay sa paghahambing sa mas batang mga pasyente. Intern Med 1993;32:274-7.
20. Gogin E. E., Tikhomirov E. S. Talamak na pneumonia. // Diagnosis at paggamot ng mga panloob na sakit. / Ed. E.V. Gembitsky. - M.: Medisina, 1991. - T. 2. - S. 30-90.
21. Vishnyakova L.A., Putov N.V. Etiology ng talamak na pneumonia. // Ter. archive. - 1990. - Hindi. 3. - S. 15-18.
22. Dukov L. G., Borokhov A. I. Diagnostic at treatment-tactical errors sa pulmonology. - M.: Medisina, 1988. - 272 S.
23. Pomilla PV, Brown RB. Outpatient na paggamot ng community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang. Arko ng Inter Med 1994;154(16):1793-1802.
24. Vogel F. Isang gabay sa paggamot ng mga impeksyon sa lower respiratory tract. Droga 1995;50(1):62-75.

(N.S. Molchanov, 1965; E.V. Gembitsky, 1983)

Sa pamamagitan ng etiology:

Bacterial (nagpapahiwatig ng pathogen)

Viral (nagpapahiwatig ng pathogen)

Mycoplasma

Rickettsial (pulmonary form ng Q-fever)

ornithose

fungal

Mixed (viral-bacterial)

Hindi natukoy na etiology

Sa pamamagitan ng pathogenesis:

Pangunahin

Pangalawa (stagnant-hypostatic, heart attack-pneumonia, postoperative, burn, septic-metastatic, atbp.)

Sa daloy:

Matagal (higit sa 4 na linggo)

Sa pamamagitan ng lokalisasyon:

Single at double sided

Ayon sa klinikal at morphological na mga tampok:

Parenchymal:

a) lobar, segmental (croupous)

b) focal (bronchopneumonia)

Interstitial

Sa kalubhaan:

Banayad na degree

Ayon sa estado ng pag-andar ng panlabas na paghinga:

Walang functional impairment

Pagkabigo sa paghinga I, II, III st.

Halimbawang salita ng diagnosis ng pulmonya:

Basic: Community-acquired pneumococcal pneumonia ng lower lobe ng kanang baga, katamtamang kalubhaan

Komplikasyon: DN - II Art. Exudative pleurisy sa kanan

Maraming mga may-akda ang pinagtatalunan ang pagiging lehitimo ng isang independiyenteng diagnosis ng "interstitial pneumonia", dahil ang mga reaktibong pagbabago sa interstitial tissue ay sinusunod sa maraming mga sakit sa baga at extrapulmonary. Ang anyo ng pulmonya ay mas madalas na masuri na may impeksyon sa viral o ornithosis.

klinikal na larawan. Ang mga klinikal na pagpapakita ng pneumonia ay nakasalalay sa mga kondisyon ng epidemiological, ang klinikal at morphological na anyo ng sakit, ang uri ng pathogen at ang estado ng macroorganism.

Sa lahat ng mga kaso, ang isa ay maaaring makilala pangunahing mga klinikal na sindrom:

1) nakakalasing(kahinaan, kahinaan, pananakit ng ulo at kalamnan, pamumutla);

2) pangkalahatang nagpapasiklab na pagbabago(panginginig, lagnat, neutrophilic leukocytosis na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR, ang antas ng seromucoids, fibrinogen, ang hitsura ng C-reactive na protina);

3) nagpapasiklab na pagbabago sa tissue ng baga(ubo na may plema, sakit sa dibdib, nadagdagan ang panginginig ng boses, pagkapurol ng tunog ng pagtambulin, pagbabago sa likas na katangian ng paghinga, ang hitsura ng crepitus o basa-basa na maliliit na bubbling rales, radiological na mga palatandaan ng pagpasok ng tissue ng baga);

4) paglahok ng iba pang mga organo at sistema(cardiovascular system, nervous, digestive, kidney, blood system).

Ang pinaka-katangiang klinika ay ang community-acquired pneumococcal (croupous) pneumonia, na mas madalas na nabubuo sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga lalaki.

Nagsisimula ito nang husto laban sa background ng buong kalusugan, kadalasan pagkatapos ng hypothermia. Ang pasyente ay may matinding panginginig matinding kahinaan, pananakit ng ulo at kalamnan, lagnat hanggang 39-40°. Naaabala ng kakapusan sa paghinga na may kaunting pagkarga o kahit sa pagpapahinga. May sakit sa dibdib sa gilid ng sugat, pinalala ng malalim na paghinga o pag-ubo at nauugnay sa paglahok ng pleura sa proseso ng pathological. Sa mas mababang lobar localization ng pneumonia dahil sa pinsala sa diaphragmatic pleura, ang sakit ay radiates sa dingding ng tiyan, na ginagaya ang isang larawan ng isang talamak na tiyan. Ang isang ubo ay lilitaw sa unang tuyo, at mula sa 2-3 araw - na walang discharge isang malaking bilang malapot na plema na may mga bahid ng dugo - "kalawang". Sa dakong huli, ang plema ay nakakakuha ng purulent o mucopurulent na karakter.

Kapag sinusuri ang isang pasyente, ang pamumutla ng balat, cyanosis ng nasolabial triangle, herpetic eruptions sa mga labi at mga pakpak ng ilong ay nabanggit (dahil sa isang exacerbation ng isang patuloy na impeksyon sa herpes). Sa malubhang kurso ang mga sakit, pagkagambala ng kamalayan at pagkahibang ay posible. Ang posisyon ng katawan ay madalas na pinipilit - nakahiga sa masakit na bahagi - upang mabawasan ang mga respiratory excursion ng apektadong baga. Ang paghinga ay mababaw, pinabilis hanggang 30-40 bawat minuto. Ang pakikilahok sa paghinga ng mga pakpak ng ilong at iba pang mga auxiliary na kalamnan sa paghinga, ang pagkahuli ng may sakit na kalahati ng dibdib ay sinusunod. Ang palpation ng mga intercostal space sa lugar ng apektadong lobe ng baga ay masakit. Nadagdagan ang panginginig ng boses. Ang pagtambulin ng mga baga ay nagpapakita ng isang pagpapaikli, at pagkatapos ay isang binibigkas na pagkapurol ng tunog ng pagtambulin.

Sa panahon ng auscultation sa paunang yugto ng pulmonya, ang medyo humina na vesicular na paghinga ay naririnig, na, na may nagpapaalab na compaction ng tissue ng baga (sa ika-2-3 araw ng sakit), ay pinalitan ng bronchial breathing. Mula sa mga unang araw ng sakit (sa yugto ng pagtaas ng tubig), auscultated crepitus- katangian ng pagkaluskos kapag ang edematous alveoli ay dumidikit sa taas ng inspirasyon (crepitatio indus). Ito ay isang pathognomonic sign ng croupous pneumonia. Sa tuktok ng pamamaga ng baga, kapag ang alveoli ay puno ng nagpapaalab na exudate (yugto ng pula at kulay abong hepatization), nawawala ang crepitus. Kadalasan mayroong isang pleural friction rub. Sa paglabas ng plema, lumalabas ang kalat-kalat na tuyo at malalagong maliliit na bula, mamasa-masa na rale, sanhi ng lokal na brongkitis.

Mula sa gilid ng cardiovascular system, ang tachycardia at hypotension ay karaniwang nakikita, hanggang sa pagbagsak.

Sa napapanahong pagsisimula ng sapat na paggamot sa pulmonya, ang temperatura ng katawan ng pasyente ay mabilis na bumababa, ang mga palatandaan ng pagkalasing ay bumababa. Habang nalulutas ang pokus ng pamamaga, ang pagkapurol ng pagtambulin ay limitado, ang paghinga ay nagiging vesicular, mahirap. Bumababa ang bilang ng mga basa-basa na rales, lumilitaw muli ang crepitus (crepitatio redux). Nalutas ang hindi komplikadong croupous pneumonia sa pagtatapos ng ika-2-3 linggo.

Ang focal pneumococcal pneumonia na nakuha ng komunidad ay na-diagnose sa 80-85% ng lahat ng kaso ng pneumonia. Sa pamamagitan ng pathogenesis, kadalasan ito ay pangalawa - ito ay bubuo laban sa background ng isang talamak na impeksyon sa paghinga, paglala ng talamak na brongkitis, o iba pang somatic na patolohiya. Ito ay mas karaniwan sa mga bata at matatanda, na humihina sa pamamagitan ng madalas na sipon o iba pang mga salik na predisposing sa pulmonya. Ang klinikal na larawan ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaiba-iba dahil sa iba't ibang mga pathogens nito (bakterya, kabilang ang pneumococci, mycoplasma pneumoniae, mga virus, rickettsiae). Ang cyclicity ng sakit, katangian ng croupous pneumonia, ay wala. Ang kalubhaan ng kondisyon at pisikal na data ay nakasalalay sa pagkalat ng proseso.

Ang sakit ay maaaring magsimula nang talamak, pagkatapos ng hypothermia, na may pagtaas sa temperatura ng katawan sa 38-39 o, o unti-unti laban sa background ng prodromal phenomena. Sa mga pasyenteng may kapansanan, ang temperatura ng katawan ay maaaring subfebrile. Lumilitaw na tuyo ang ubo o may mucopurulent na plema, igsi ng paghinga, pangkalahatang kahinaan, pagpapawis, sakit ng ulo. Kung ang pulmonya ay sumasama sa isang exacerbation ng talamak na brongkitis, mayroong isang pagtaas sa "bronchitis" na ubo o isang pagtaas sa dami ng mucopurulent sputum na pinalabas. Ang sakit sa dibdib sa focal pneumonia ay kadalasang wala, dahil ang proseso ng pamamaga ay hindi nakukuha ang pleura. Nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapawis na may kaunting pisikal na pagsusumikap.

Ang layunin ng data ay mas mahirap kaysa sa croupous pneumonia. Sa pagsusuri, ang maputlang balat ay sinusunod, at may magkakatulad na mga malalang sakit ng mga organ ng paghinga o ang cardiovascular system - cyanosis, nadagdagan ang paghinga. Ang ilang pagkahuli ng may sakit na kalahati ng dibdib sa panahon ng paghinga ay ipinahayag. Sa itaas ng mga lugar ng paglusot, ang isang pagtaas sa panginginig ng boses at isang pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin ay tinutukoy. Sa auscultation, laban sa background ng matitigas na vesicular na paghinga, ang dry at sonorous small-bubbling, moist rales ay naririnig. Ang malaking-focal (confluent) infiltration ng tissue ng baga, ayon sa pisikal na data, ay kahawig ng croupous pneumonia, ngunit ang crepitus para sa focal pneumonia ay hindi karaniwan. Sa maliit na nagpapasiklab na foci, posible ang isang "mosaic" na larawan - ang mga alternating lugar ng dullness ng percussion sound na may mga lugar na normal o boxed, mahirap na paghinga na may mahina.

Para sa pneumococcal pneumonia, parehong lobar at focal, ang pagkasira ng tissue ng baga ay hindi pangkaraniwan, dahil ang pneumococci ay hindi gumagawa ng mga exotoxin. Ito ay nagpapaliwanag nang praktikal magaling na mga istruktura ng tissue ng baga at mga function ng panlabas na paghinga.

Ang community-acquired pneumonia na dulot ng ibang mga nakakahawang ahente ay may sariling klinikal na katangian.

Mycoplasma pneumonia sanhi ng isang "atypical" intracellular pathogen, walang cell membrane at papalapit na mga virus sa laki. Mas madalas na nakakaapekto sa mga kabataan, na nailalarawan sa pamamagitan ng paglaganap ng epidemya sa mga organisadong grupo, na umaabot sa dalas ng 30%. Karaniwan itong nagsisimula sa isang larawan ng isang talamak na impeksyon sa paghinga, pagkatapos ay isang masakit, madalas na paroxysmal na ubo na may kakaunting mucopurulent na plema ay lilitaw, at ang pakiramdam ng "sakit" sa lalamunan ay nakakagambala. Kakaunti ang pisikal na data dahil sa nakararami sa interstitial na lokalisasyon ng pamamaga. Laban sa background ng mahirap na paghinga, ang ilang mga dry rales ay naririnig sa mas mababang bahagi ng baga. Posibleng ilakip ang focal infiltration ng tissue ng baga na may hitsura ng dullness ng percussion sound at moist fine bubbling rales sa ibabaw ng apektadong lugar. Ang paghihiwalay ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit (malubhang pagkalasing, matagal na kondisyon ng subfebrile, mabibigat na pagpapawis), radiological na larawan (lamang na nadagdagan ang pulmonary pattern at interstitial na pagbabago) at data ng laboratoryo (kakulangan ng leukocytosis at neutrophilic shift) ay katangian. Ang extrapulmonary manifestations ng mycoplasmal infection ay madalas na napansin - myalgia, arthralgia, myocarditis. Ang paglutas ng mycoplasmal pneumonia ay mabagal, ang asthenic syndrome ay nagpapatuloy sa mahabang panahon.

Rickettsial pneumonia (Q fever) ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula, na may temperatura na 39-40 ° C at paulit-ulit na panginginig sa loob ng 10-12 araw. Ang matinding pagkalasing, sakit sa mga kalamnan, lalo na ang lumbar at gastrocnemius, hindi pagkakatulog, mga sintomas ng dyspeptic ay sinusunod. Paginhawahin ang ubo gamit ang maliit na halaga plema, pananakit ng dibdib. Ang cervical lymph nodes ay madalas na pinalaki. Ang maliit na jaundice, hepatolienal syndrome ay katangian. Kakaunti ang pisikal na data. Ang diagnosis ay tinutulungan ng isang positibong kasaysayan ng epidemiological (nakipag-ugnayan sa mga hayop sa bukid) at ng pandagdag na reaksyon ng pag-aayos sa mga antigen ng Kurikketsia.

legionella pneumonia(Legionnaire's disease ) kadalasang nagkakaroon ng epidemya , manatili sa mga silid na may mga air conditioner, sa mga sistema ng tubig kung saan kanais-nais na mga kondisyon para sa mahahalagang aktibidad ng virulent gram-negative bacillus - legionella. Ito ay nakikilala sa pamamagitan ng pagsasanib ng foci ng pamamaga at mataas na dami ng namamatay ng mga pasyente (15-30%). Ang klinikal na larawan ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng matagal na lagnat (15 araw o higit pa), madalas na extrapulmonary lesyon, matagal na kurso, leukocytosis kasama ng lymphopenia.

Ornithosis pneumonia sanhi ng Chlamydia psittacosis dahil sa pakikipag-ugnayan sa mga nahawaang ibon. Madalas itong nagpapatuloy bilang interstitial pneumonia na may mahinang pisikal na data. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng pangkalahatang nakakalason na mga palatandaan ng impeksiyon - sakit ng ulo at kalamnan, lagnat, pagsusuka, pagkagambala sa pagtulog. Nailalarawan sa pamamagitan ng bradycardia, hypotension, tuyong dila, utot, pinalaki ang atay at pali. Ang diagnosis ay kinumpirma ng isang epidemiological history (contact sa mga ibon) at isang allergic skin test.

Pneumonia sa mga impeksyon sa respiratory viral bumuo sa ilalim ng impluwensya ng mga asosasyon ng viral-bacterial. Mas madalas silang masuri sa panahon ng mga epidemya ng mga impeksyon sa viral. Ang pangunahing papel ng mga respiratory virus ay upang sirain ang epithelium ng bronchi at sugpuin ang pangkalahatan at lokal na kaligtasan sa sakit, na humahantong sa pag-activate ng mga oportunistikong mikroorganismo at ang pagtagos ng impeksyon (pinaka-madalas na pneumococcus at Haemophilus influenzae) sa mga seksyon ng paghinga ng mga baga. Ang diagnosis ng viral-bacterial pneumonia ay karaniwang batay sa isang pagtatasa ng mga kondisyon ng epidemiological para sa pag-unlad ng sakit. Sa klinika, ang viral-bacterial pneumonia ay nangyayari bilang focal o focal-confluent na may kapansin-pansing reaksyon ng interstitial tissue ng mga baga. Sa iba't ibang mga impeksyon sa viral, ang pulmonya ay may sariling mga klinikal na tampok. Ang mga serological na pamamaraan, enzyme immunoassay at ang polymerase chain reaction (PCR) na pamamaraan ay ginagamit upang makita at makilala ang mga virus.

Pneumonia dahil sa impeksyon sa trangkaso kadalasang nabubuo sa unang tatlong araw mula sa pagsisimula ng sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng matinding pagkalasing, mga phenomena ng hemorrhagic bronchitis. Ang isang dalawang-alon na lagnat ay katangian - ang unang alon ay sumasalamin sa isang viral, at ang pangalawa - isang impeksyon sa bacterial.

Pneumonia sa impeksyon ng adenovirus sinamahan ng mga sintomas na tipikal ng impeksyon ng adenovirus - conjunctivitis, pharyngitis, pagpapalaki ng peripheral lymph nodes.

Pneumonia sa respiratory syncytial virus Ang impeksiyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng bronchiolitis at obstructive bronchitis na may pagkalasing at malubhang broncho-obstructive syndrome.

Ang Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa sa karamihan ng mga kaso ay ang mga sanhi ng nosocomial pneumonia.

Staphylococcal pneumonia nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang kurso at ang mabilis na pag-unlad ng purulent mapanirang komplikasyon - baga abscesses, pleural empyema. Madalas itong nabubuo pagkatapos ng trangkaso na may pagbaba sa pangkalahatan at lokal na mga mekanismo ng pagtatanggol sa bronchopulmonary. Nagsisimula ito nang talamak, na may panginginig at mataas na lagnat, ubo na may purulent na plema, igsi ng paghinga, sakit sa dibdib, na kahawig ng croupous pneumonia. Ang kalubhaan ng kondisyon ay hindi palaging tumutugma sa pisikal na data. Ang isang malinaw na segmentasyon ng sugat na may paglahok ng ilang mga segment ng baga at isang pagkahilig sa mabilis na pagbuo ng abscess na may pagbuo ng maraming manipis na pader na mga lukab ay katangian. Kapag binubuksan ang mga abscesses sa pleural cavity, nangyayari ang pyopneumothorax.

Friedlander's pneumonia sanhi ng Gram-negative endotoxin-producing Friedlander bacillus o Klebsiella pneumoniae. Madalas itong nakakaapekto sa mga taong umaabuso sa alak, matatanda, mga diabetic, mga adik sa droga. Ang mga lalaki ay nagkakasakit ng 5-7 beses na mas madalas. Isang matinding simula na may matinding pagkalasing, isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa 38-39 ° C, ang hitsura ng sakit sa dibdib sa panahon ng paghinga, isang masakit na ubo ay kahawig ng malubhang pneumococcal pneumonia. Mula sa unang araw ay may masaganang malapot, madugong plema na may amoy ng sinunog na karne. Dahil sa malaking halaga ng exudate na bumabara sa lumen ng alveoli at bronchi, ang isang maliit na halaga ng wheezing ay naririnig. Ang paglitaw ng maagang maramihang pagkasira ng tissue ng baga (sa unang dalawang araw) ay nakakumbinsi na ebidensya na pabor sa pulmonya na dulot ng Klebsiella. Ang madalas na pinsala sa itaas na umbok ng baga ay maaaring ang dahilan para sa maling pagsusuri ng tuberculosis. Ang pneumonia ni Friedlander ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matagal na kurso na may kinalabasan sa pneumofibrosis ng apektadong lobe.

Pneumonia dahil sa Pseudomonas aeruginosa Ang stick ay karaniwang nabubuo sa postoperative period, sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon (pulmonya na nauugnay sa bentilasyon). Nagsisimula ito nang talamak na may mataas na lagnat na may panginginig, matinding pagkalasing, pagkabigo sa paghinga. Ang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng mga palatandaan ng pinsala sa focal lung. Ang mga komplikasyon ng pleural at pagbuo ng abscess ay katangian. Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang partikular na malubhang kurso at mataas na dami ng namamatay, na umaabot sa 50-70% sa mga matatandang pasyente na may kapansanan.

Laboratory at instrumental na diagnosis ng pneumonia:

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo ay nagpapakita ng neutrophilic leukocytosis na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR. Ang antas ng mga pagbabagong ito ay tumutukoy sa pagkalat at kalubhaan ng proseso: na may croupous pneumonia, ang leukocytosis ay umabot sa 20-30 thousand na may paglipat ng leukoformula sa kaliwa sa mga batang form. Nagpakita ng nakakalason na granularity ng neutrophils (++++), aneosinophilia. Sa focal bacterial pneumonia, ang mga pagbabago ay hindi gaanong binibigkas - leukocytosis sa hanay ng 10-12 thousand, isang shift sa kaliwa hanggang sa 10% ng stab, nakakalason na granularity ng neutrophils (++). Ang viral pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng leukopenia na may mababang ESR. Sa mga impeksyon sa mycoplasma at ornithosis, ang isang normal na bilang ng leukocyte o leukopenia ay maaaring pagsamahin sa isang mataas na ESR.

Chemistry ng dugo nagpapakita ng pagtaas sa α 2 - globulins, sialic acid, seromucoids, ang hitsura ng C-reactive na protina. Sa matinding pneumonia, ang mga palatandaan ng hypercoagulability ng dugo ay ipinahayag - ang antas ng fibrinogen ay tumataas ng 2-3 beses, ang nilalaman ng mga platelet ay bumababa. Sa paglutas ng proseso ng nagpapasiklab, ang aktibidad ng fibrinolytic ng dugo ay tumataas nang husto.

Pagsusuri ng plema nakakakita ng mga leukocytes, erythrocytes (na may croupous, Friedlander's, post-influenza pneumonia), nababanat na mga hibla (na may pagbuo ng abscess). Sa pamamagitan ng pagsusuri sa bacteriological nito, natutukoy ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotic.

X-ray ng mga baga ay ang pinaka-kaalaman na paraan ng diagnostic. Sa croupous pneumonia, ang isang matinding unipormeng pagdidilim ay natutukoy sa loob ng isang lobe o segment, na ganap na nalulutas sa ilalim ng impluwensya ng paggamot sa loob ng 2-3 linggo. Ang lobar lesion (karaniwan ay ang upper lobe) ay tipikal para sa Friedlander's pneumonia, at segmental - para sa staphylococcal. Ang huling dalawang variant ng pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-unlad ng maramihang pagkasira ng tissue ng baga.

Sa focal pneumonia, ang foci ng infiltration ng iba't ibang laki at intensity ay mas madalas na nakikita sa mas mababang bahagi ng baga. Sa sapat na paggamot, ang pulmonary infiltrates ay malulutas sa loob ng 7-10 araw. Viral, rickettsial at mycoplasmal pneumonias ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbigat ng pattern ng baga dahil sa interstitial component ng pamamaga.

Spirography ay nagpapakita ng mga paglabag sa pag-andar ng panlabas na paghinga ayon sa mahigpit na uri, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbaba sa mga parameter ng minutong dami ng paghinga (MOD), vital capacity (VC) at maximum lung ventilation (MVL). Sa kaso ng focal pneumonia na nabuo laban sa background ng talamak na nakahahadlang na brongkitis, ang mga paglabag sa pag-andar ng panlabas na paghinga ayon sa uri ng obstructive ay napansin, bilang ebidensya ng isang pagbawas sa sapilitang dami ng expiratory sa 1 segundo (FEV 1) at ang Votchal- Tiffno test (FEV 1 / VCL).

Serological na pag-aaral dugo tulong sa pagsusuri ng mycoplasma, rickettsial, legionella, ornithosis at viral pneumonia. Ang titer ng mga antibodies sa pathogen ay tinutukoy ng paraan ng ipinares na sera (ang pagtaas ng titer ng 4 na beses o higit pa ay may makabuluhang halaga).

Minsan, na may malubha o hindi tipikal na pneumonia, kinakailangan na gumamit ng higit pa kumplikadong pamamaraan mga pagsusulit tulad ng bronchoscopy na may biopsy, computed tomography ng mga baga, pagsusuri ng pleural fluid, ultrasound ng puso at mga organo ng tiyan.

Ang pagbubuod ng data sa itaas, maaari nating matukoy pamantayang diagnostic na "ginto".(A.G. Chuchalin, 2000) para sa maagang pagsusuri ng pulmonya ay na yugto ng outpatient:

1. Talamak na pagsisimula ng sakit na may lagnat at pagkalasing.

2. Ang hitsura ng isang tuyong ubo o may plema, sakit sa dibdib.

3. Dullness ng percussion sound at ang hitsura ng auscultatory phenomena ng pneumonia (crepitus, small bubbling wet rales).

4. Leukocytosis o mas madalas na leukopenia na may paglipat sa kaliwa.

5. Detection ng infiltrate sa baga sa panahon ng x-ray examination.

Sa kalubhaan Ang lahat ng pulmonya ay may kondisyong nahahati sa tatlong grupo:

1. pulmonya na may liwanag na daloy hindi nangangailangan ng ospital. Ang grupong ito ay bumubuo ng hanggang 80% ng lahat ng pneumonia. Ang mga pasyente ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor o sa isang araw na ospital sa isang polyclinic. Ang dami ng namamatay sa pangkat na ito ay hindi hihigit sa 1-5%.

2. Katamtaman ang pulmonya, nangangailangan ng ospital mga pasyente sa ospital. Kasama sa grupong ito ang tungkol sa 20% ng lahat ng pneumonia, na kadalasang nangyayari laban sa background ng mga malalang sakit ng mga panloob na organo at may malubhang klinikal na sintomas. Ang kabagsikan ng mga pasyenteng naospital ay umabot sa 12%.

Ang mga direktang indikasyon para sa ospital para sa pulmonya ay: edad ng mga pasyente na mas matanda sa 70 taon, nakahahadlang na mga sakit sa paghinga, malalang sakit ng mga panloob na organo at sistema ng nerbiyos, diabetes mellitus, sakit sa pleural, kapansanan sa kamalayan, tachycardia (higit sa 125 beats bawat minuto), tachypnea (higit sa 30 paghinga bawat minuto), cyanosis, arterial hypotension(90/60 mm Hg at sa ibaba), ang kawalan ng kakayahan na magbigay ng epektibong pangangalaga sa isang outpatient na batayan o ang kawalan ng epekto mula sa paggamot sa loob ng tatlong araw, ang paglitaw ng mga komplikasyon ng sakit, tulad ng exudative pleurisy, abscess formation, mga nakakahawang metastases.

3. Pneumonia na may malubhang kurso, nangangailangan ng ospital may sakit sa mga intensive care unit at intensive care unit. Ang panganib ng dami ng namamatay sa pangkat na ito ay mataas - mga 40 - 50%.

Ang mga pamantayan para sa masinsinang pangangalaga ay: talamak na pagkabigo sa paghinga (hypoxemia, mga palatandaan ng pagkapagod ng kalamnan sa paghinga, pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon), hindi matatag na hemodynamics (pagkabigla, pangangailangan para sa mga vasopressor nang higit sa 4 na oras, output ng ihi na mas mababa sa 20 ml/oras), talamak na pagkabigo sa bato na nangangailangan ng hemodialysis, DIC, meningitis, pagkawala ng malay.

Differential Diagnosis pulmonya gaganapin:

May pulmonya na may pulmonary embolism (PE) na pangunahing maliliit at katamtamang laki ng mga sanga. Ang isang biglaang, madalas na paroxysmal na hitsura ng igsi ng paghinga at tuyong ubo na may matinding sakit sa dibdib ay katangian, at pagkatapos ng 2-3 araw - isang pagtaas sa temperatura ng katawan at ang hitsura ng hemoptysis sa kawalan ng matinding pagkalasing. Kakaunti ang pisikal na data. Klinikal at Mga palatandaan ng ECG talamak na labis na karga ng kanang puso (P-pulmonale, T wave inversion sa kanan dibdib lead, blockade ng kanang binti ng bundle ng Kanyang). Ang isang mahalagang papel para sa diagnosis ay nilalaro ng x-ray na larawan - bulging ng pulmonary cone at rehiyonal na pagkawala ng pattern ng baga, at pagkatapos ay ang hitsura ng pagdidilim ng tissue ng baga sa anyo ng isang tatsulok, peras o rocket na may isang vertex nakadirekta sa ugat. Ang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay hindi tiyak. Ang pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib para sa pulmonary embolism ay nakakatulong upang makagawa ng diagnosis: peripheral phlebothrombosis, matagal na immobilization, mga interbensyon sa kirurhiko sa lukab ng tiyan, bali ng buto, paggamit ng intravenous na droga, atbp.

may peripheral at central kanser sa baga. Para sa peripheral na anyo ng kanser, ang focal darkening ng tissue ng baga ng isang polydiagonal na hugis ay katangian, at para sa gitnang anyo, ang pagbuo ng atelectasis ng lobe ng baga dahil sa sagabal ng lobar bronchus ng lumalaking tumor. Sa mga lugar ng tissue ng baga na hypoventilate dahil sa neoplasm, kadalasang nagkakaroon ng pangalawang pneumonia. Sa differential diagnosis, kinakailangang isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga kadahilanan sa panganib ng kanser sa isang pasyente (pangmatagalang paninigarilyo, pinalubha na pagmamana, hindi kanais-nais na mga kondisyon sa kapaligiran at propesyonal), maagang pagsisimula ng tuyong ubo, pinalubha sa isang pahalang na posisyon, hemoptysis, sakit sa dibdib, pagbaba ng timbang. Upang linawin ang diagnosis, ginagamit ang fibrobronchoscopy na may biopsy at computed tomography ng mga baga.

Sa infiltrative tuberculosis baga, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang unti-unting pagsisimula, ang kawalan ng matinding lagnat at pagkalasing, ang kakulangan ng pisikal na data, ang kakulangan ng epekto mula sa maginoo na antibiotic therapy, isang tiyak na katayuan sa lipunan ng pasyente. Sa yugto ng pagkabulok, lumilitaw ang hemoptysis, kung minsan ay dumudugo sa baga. Sa pangkalahatang pagsusuri dugo tinutukoy neutrophilic leukocytosis na may isang shift sa kaliwa, lymphopenia, monocytosis. Ang X-ray ay nagpapakita ng malaking-focal inhomogeneous infiltration ng tissue ng baga, kadalasan sa mas malala na maaliwalas na upper lobes, na may "landas" patungo sa ugat (dahil sa lymphangitis) at foci ng mga dropout sa mga seksyon ng baga na katabi ng infiltrate. Sa apektadong lugar o sa mga ugat ng baga, ang mga calcification ay madalas na nakikita. Maaaring makita ang VC sa plema. Ang caseous specific pneumonia sa klinika ay kahawig ng croupous, ngunit ang plema ay mabilis na nagiging greenish-purulent, mayroong hectic fever, night sweats. Ang mga maagang palatandaan ng pagkabulok ng tissue ng baga ay lumilitaw sa paglabas ng VC sa plema. Ang diagnosis ng tuberculosis ay tinutulungan ng mga positibong pagsusuri sa tuberculin.

Sa exudative pleurisy. Sa mas mababang bahagi ng apektadong bahagi ng dibdib, ang isang panghihina ng panginginig ng boses, pagkapurol ng pagtambulin na may pahilig sa itaas na hangganan kasama ang linya ng Demoiseau, at ang kawalan ng mga ingay sa paghinga ay ipinahayag. Ang mga organo ng mediastinum ay inilipat sa malusog na bahagi. Ang isang pagsusuri sa x-ray ay nagpapakita ng isang homogenous na pagdidilim na may isang katangian na pahilig sa itaas na hangganan. Ang mga resulta ng pleural puncture ay napakahalaga sa pagsusuri.

Mga komplikasyon ng pulmonya (pulmonary at extrapulmonary):

1. Talamak na pagkabigo sa paghinga.

2. Acute respiratory distress syndrome- non-cardiogenic pulmonary edema na nauugnay sa isang pagtaas sa permeability ng alveolo-capillary membrane sa ilalim ng impluwensya ng mga toxin ng mga nakakahawang microorganism at endogenous inflammatory mediator.

3.Parapneumonic pleural effusion at mas madalas–pleural empyema.

4. abscess sa baga.

5 . bronchospastic syndrome.

6. Nakakahawang-nakakalason na pagkabigla na may mga sintomas ng acute vascular, left ventricular at renal failure, ulceration ng mauhog lamad ng digestive tract at pagdurugo, ang pagbuo ng disseminated intravascular coagulation.

7. Acute cor pulmonale na may kabuuang pneumonia.

8. Infectious-allergic myocarditis.

9. Intoxication psychoses.

10. Nakakalason na hepatitis.

Posible rin na bumuo laban sa background ng pneumonia infective endocarditis, pericarditis, meningitis, sepsis.

Paggamot Ang mga pasyente na may pulmonya ay dapat na maaga, makatuwiran at kumplikado, na nakakaapekto sa impeksiyon, iba't ibang mga link ng pathogenesis at mga indibidwal na pagpapakita ng sakit (etiotropic, pathogenetic at symptomatic).

Kasama sa mga therapeutic measure regimen ng paggamot at isang balanseng diyeta na mayaman sa mga protina at bitamina, therapy sa droga at physiotherapy.

Antibacterial therapy ayon sa Russian therapeutic protocol, ito ay inireseta na isinasaalang-alang ang mga epidemiological na katangian ng pneumonia. Sa unang yugto ng paggamot hanggang sa linawin ang etiology ng pneumonia, ang pagpili ng mga antibacterial na gamot ay batay sa isang empirical na diskarte, dahil ang pagkaantala sa antibiotic therapy sa loob ng ilang oras ay humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon at pagtaas ng dami ng namamatay.

I. Sa community-acquired pneumonia isinasaalang-alang ang pinaka-malamang na etiology ng sakit, ang mga gamot na pinili ay aminopenicillins, kabilang ang mga "protektado" ng clavulonic acid, modernong macrolides at cephalosporins ng II-III na henerasyon. Ang ruta ng pangangasiwa at dosis ng mga gamot ay depende sa kalubhaan ng pulmonya.

Sa pneumonia ng baga agos na hindi nangangailangan ng ospital, magreseta ng oral monotherapy amoxicillin 0.5-1.0 g 3 beses sa isang araw o modernong macrolides - clarithromycin 0.25 - 0.5 g 2 beses sa isang araw, azithromycin 0.5-1 g 1 oras bawat araw para sa 3 araw, roxithromycin 0.15 g 2 beses sa isang araw. Dapat pansinin na ang azithromycin ( sumamed) ay ang tanging oral antibiotic na iniinom isang beses sa isang araw para sa pulmonya sa loob lamang ng tatlong araw. Ang average na tagal ng paggamot sa iba pang mga antibiotics ay 7-10 araw.

Sa mga outpatient na may mga kadahilanan ng panganib para sa paglitaw ng mga strain ng pneumococci na lumalaban sa antibiotic, gram-negative bacteria at atypical microorganism bilang pathogens ng pneumonia (edad na higit sa 65 taon, β-lactam therapy para sa huling tatlong buwan, alkoholismo, immunodeficiency states, therapy na may systemic corticosteroids), inireseta ang pinagsamang oral therapy. Ang mga sumusunod na scheme ay pinaka-epektibo:

1) amoxicillin/clavulonate ( amoxiclav, augmentin) 0.625 g 3 beses sa isang araw kasama ng macrolides o doxycycline ( vibramycin) 0.1 g 2 beses sa isang araw;

2) cephalosporin II generation cefuroxime ( zinacef, ketocef) 0.5 g 2 beses sa isang araw kasama ng macrolides o doxycycline;

3) monotherapy na may "respiratory" fluoroquinolones ay posible - levofloxacin (tavanic) 0.5 g isang beses sa isang araw o moxifloxacin (avelox) 0.4 g 1 oras bawat araw.

Sa ilang mga kaso, kung kinakailangan ang parenteral therapy, ang isang ikatlong henerasyong cephalosporin ay inireseta. ceftriaxone (lendacin), na may mataas na aktibidad laban sa pneumococcus at isang mahabang kalahating buhay, dahil sa kung saan ito ay pinangangasiwaan ng intramuscularly 1 oras bawat araw para sa 1-2 g.

Sa pneumonia na may atypical intracellular pathogens (mycoplasma, chlamydia, legionella), ang mga gamot na pinili ay macrolides at doxycycline, na ginagamit sa loob ng 14-21 araw.

Antibacterial therapy malubhang community-acquired pneumonia kasama ang parenteral na paggamit ng mga sumusunod na gamot:

1) III-IV generation cephalosporins ( cefotaxime 1-2 g 3 beses sa isang araw o ceftriaxone 1-2 g 1 oras bawat araw o cefepime 1 g 2 beses sa isang araw) kasama ng macrolides ( clarithromycin intravenously, 0.5 g 1 oras bawat araw);

2) amoxycycline / clavunate 1.2 g intravenously 3 beses sa isang araw kasama ng macrolides;

3) monotherapy na may modernong fluoroquinolones - levofloxacin (tavanic) 0.5 g intravenously 1 oras bawat araw, moxifloxacin (avelox) 0.4 1 beses bawat araw) at hindi gaanong epektibong ciprofloxacin (tsiprolet, tsiprobay) 0.2 - 0.4 g intravenously 2 beses sa isang araw.

Ang paggamit ng sulfamethoxazole/trimethoprim ay hindi inirerekomenda ( biseptol) at iba pang paghahanda ng sulfanilamide dahil sa mataas na resistensya ng mga pathogen ng pneumonia dito (hanggang sa 52%) at madalas na mga reaksiyong alerdyi sa balat. Isang pagkakamali na magreseta ng aminoglycosides at lincomycin para sa community-acquired pneumonia, dahil ang mga ito ay may napakababang aktibidad laban sa pneumococci, Haemophilus influenzae, intracellular pathogens, at iba pang pinakakaraniwang etiological factor ng community-acquired pneumonia. Sa cephalosporins ng unang henerasyon ( cefazolin), ang spectrum ng pagkilos na kung saan ay naiiba nang kaunti mula sa benzylpenicillin, maraming mga strain ng pneumonia pathogens ang lumalaban, na tumutukoy sa mababang aktibidad ng gamot.

Mga lumang antibacterial na gamot ampicillin at kumbinasyong gamot ampioks o oxapm(ampicillin + oxacillin) ay bahagyang nakakalason at kung minsan ay ginagamit sa klinikal na kasanayan, ngunit hindi aktibo laban sa maraming gram-positive at gram-negative na microorganism at hindi aktibo laban sa intracellular pathogens. Kapag gumagamit ng "protektadong" ampicillin ( ampicillin/sulbactam) ang spectrum ng pagkilos ng gamot ay pinalawak na may kaugnayan sa mga strain ng microorganism na lumalaban sa penicillin. O xacillin sa maximum na pinapayagang dosis ay maaaring gamitin sa paggamot ng staphylococcal pneumonia.

Laban sa background ng sapat na antibiotic therapy, pagkatapos ng 2-3 araw, bumababa ang temperatura ng katawan at bumababa ang pagkalasing, kung walang epekto, ang mga gamot ay pinalitan. Ang average na tagal ng antibacterial treatment ay 7-10 araw.

Ang pangunahing criterion para sa paghinto ng antibyotiko ay ang pagbabalik ng mga klinikal na sintomas na may posibleng pangangalaga ng indibidwal na laboratoryo o radiological na mga pagbabago.

II. Sa nosocomial pneumonia isinasaalang-alang ang pinakakaraniwang mga pathogen, parenteral antibacterial na gamot na may mataas na aktibidad laban sa gram-negative microflora, staphylococcus at anaerobic bacteria ay inireseta - amoxicillin / clavulanate, III-IV generation cephalosporins, modernong aminoglycosides, "respiratory" fluoroquinolones, carbapenems, metronidazole. Karaniwan ang isang kumbinasyon ng dalawa, mas madalas na tatlong antibacterial agent ay ginagamit:

1) amoxycycline / clavunate ( amoxiclav 1.2 g intravenously 3 beses sa isang araw) + aminoglycosides ( gentamicin intramuscularly 80 mg 3 beses sa isang araw o amikacin 0.5 g 2-3 beses sa isang araw);

2) mga henerasyon ng cephalosporins III-IV ( cefotaxime, ceftriaxone. klaforan, fortum)+ aminoglycosides;

3) "respiratory" fluoroquinolones + aminoglycosides;

4) "protektado" na antipseudomonal ureidopenicillins (azlocillin)+ aminoglycosides.

Sa kawalan ng epekto, ang monotherapy na may carbapenems ay ipinahiwatig. Marahil ang kanilang kumbinasyon sa aminoglycosides.

Sa posibleng anaerobic infection, ang kumbinasyon ng cephalosporins na may macrolides o metronidazole o "respiratory" fluoroquinolones na may aminoglycosides ay ipinahiwatig.

Sa kaso ng isang partikular na malubhang impeksyon sa Pseudomonas aeruginosa, ang posibilidad na kung saan ay mataas sa pneumonia na nabuo sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon, ang mga antibiotic na may mataas na aktibidad na antipseudomonal ay inireseta - ceftazidime (fortum), azlocillin, carbapinems kasama ng fluoroquinolones o aminoglycosides.

Para sa staphylococcal pneumonia, kasama ang mga regimen sa paggamot clindamycin at vancomycin.

Dapat tandaan na mas malawak ang spectrum ng pagkilos ng antibyotiko, mas marami side effects render niya. Ang paghirang ng malawak na spectrum na antibacterial na gamot at reserbang gamot ay dapat na mahigpit na makatwiran.

III. Pneumonia laban sa background ng mga estado ng immunodeficiency ginagamot sa malawak na spectrum na antibiotics, antimycotic at mga gamot na antiviral sa background ng immunoreplacement o immunomodulatory therapy. Ang Fluconazole ay ang napiling antifungal na gamot. (mycocyst mycoflucan) 0.1–0.2 g bawat araw

III. aspiration pneumonia, karaniwang nauugnay sa anaerobic at gram-negative microflora, nangangailangan ng appointment ng III-IV generation cephalosporins at aminoglycosides kasama ng metronidazole ( metrogil 0.5 g intravenously drip 2-3 beses sa isang araw) o clindamycin ( dalacin 0.3 - 0.6 g intravenously drip 2 beses sa isang araw). Ang mga carbapenem ay lubos na aktibo ( tienam intravenously o intramuscularly, 0.5 - 1 g tuwing 8 oras).

pathogenic therapy. Upang maibalik ang patency ng bronchial, ginagamit ang mga bronchodilator ( eufillin, teopec, broncholithin) at mucolytics ( bromhexine, ambroxol, ambrobene, mukaltin, acetylcysteine). Sa bronchospastic syndrome, ang β2 - adrenomimetics ay inireseta ( berotek), M-anticholinergic atrovent, kumbinasyong gamot berodual.

Sa pagbuo ng nakakahawang-nakakalason na pagkabigla o malubhang obstructive syndrome, ginagamit ang mga corticosteroids (60-90 mg prednisolone sa ugat), refortan(HES 10%) at iba pang mga kapalit ng plasma.

Para sa layunin ng detoxification, ang mga solusyon sa asin (hanggang sa 1-2 litro bawat araw), 5% na solusyon sa glucose (0.4-0.8 litro bawat araw), reopoliglyukin (400 ml), 20% albumin (100 ml) ay iniksyon nang intravenously.

Upang mapabuti ang microcirculation, ang heparin o mababang molekular na timbang na heparin ay inireseta ( fraxiparin, clexane), disaggregants ( chimes, trental, acetylsalicylic acid).

Ang mga mahihinang pasyente ay sumasailalim sa immunoreplacement therapy - donor immunoglobulin, normal na intramuscularly sa 1.5 - 3.0 ml araw-araw sa unang 5-7 araw ng pagkakasakit o immunovenin intravenously, na may staphylococcal pneumonia - anti-staphylococcal immunoglobulin o hyperimmune plasma. Sa matinding kaso posible intravenous infusion katutubong o sariwang frozen na plasma (150–200 ml). para sa immunoglobulin, 5.0 ml.

Sa isang tamad na kurso ng pulmonya, ginagamit ang mga immunomodulators ( thymalin, bronchomunal, immunal). Ang pagpapasigla ng leukopoiesis sa leukopenia ay nag-aambag sa methyluracil.

Symptomatic therapy. Sa isang hindi produktibong tuyong ubo sa mga unang araw ng sakit, ang mga antitussive na gamot ay inireseta. (codelac, libexin, broncholitin), na may mahirap na expectoration ng plema - expectorants (pagbubuhos ng thermopsis grass, marshmallow root, licorice).

May lagnat at sakit na sindrom iniresetang antipyretics at analgesics ( acetylsalicylic acid, paracetamol, diclofenac (ortofen, voltaren).

Sa mga matatandang pasyente at may magkakatulad na mga sakit ng cardiovascular system, minsan ginagamit ang mga iniksyon ng camphor o sulfocamphocaine, at sa pagpalya ng puso, ang cardiac glycosides. (korglukon).

Sa hemoptysis, idagdag sa paggamot askorutin o dicynone. Sa kaso ng pagkabigo sa paghinga, isinasagawa ang oxygen therapy.

Paggamot sa Physiotherapy ay inireseta sa isang temperatura na mas mababa sa 38 °, ang kawalan ng hemoptysis, pagpalya ng puso at matinding pagkalasing. AT talamak na panahon pneumonia, upang mapabuti ang microcirculation at bawasan ang inflammatory exudation, ang UHF therapy ay inireseta sa isang low-thermal na dosis. Ang pagpapanumbalik ng bronchial patency ay pinadali ng mga inhalation na may alkalizing, mucolytic at bronchodilator agent o may isang antibacterial na gamot - bioparox. Ang resorption ng pneumonia ay pinadali ng inductothermia, microwave (deci- at centimeter-wave) therapy, electrophoresis na may potassium iodide, calcium chloride, hydrocortisone, atbp. Kasama ang epekto sa pokus ng pamamaga, ang decimeter therapy ng adrenal region ay ginagamit upang buhayin ang kanilang glucocorticoid function. Para sa hyposensitization ng katawan, ang ultraviolet irradiation ng dibdib ay isinasagawa na may hiwalay na mga patlang. Ang paglutas ng pulmonya ay pinadali ng chest massage at maagang physical therapy, pangunahin ang mga ehersisyo sa paghinga.

Upang mapabilis ang resorption ng mga nagpapaalab na pagbabago, ginagamit din ang mga thermal procedure: paraffin at ozocerite application sa dibdib, pag-iilaw na may solux lamp.

Pagkatapos ng paggaling, ang mga pasyente na may pulmonya ay lumipat sa dispensary-polyclinic na yugto ng rehabilitasyon, na dapat tumagal ng hindi bababa sa 6 na buwan. Sa natitirang clinical at radiological manifestations ng sakit o patuloy na asthenization ng katawan, ang paggamot sa sanatorium ay inirerekomenda kapwa sa mga lokal na sanatoriums (Yumatovo, Zelenaya Roscha) at sa mga klimatiko na resort (Anapa, Gelendzhik, Kislovodsk, Southern coast ng Crimea, atbp.).

Pag-iwas. Binubuo ito sa pangkalahatang mga sanitary at hygienic na mga hakbang at mga panukala ng personal na pag-iwas (hardening ng katawan, pisikal na edukasyon, kalinisan ng foci ng impeksiyon, pag-abandona sa masamang gawi, atbp.). Ang pag-iwas at napapanahong paggamot ng mga sakit sa talamak na paghinga, kabilang ang taunang pagbabakuna sa trangkaso, ay napakahalaga.

Pag-uuri ng pneumonia

Hanggang kamakailan lamang, ginamit ng ating bansa ang klasipikasyon ng acute pneumonia (AP), na iminungkahi ni E.V. Gembitsky et al. (1983), na isang pagbabago ng klasipikasyon na binuo ni N.S. Molchanov (1962) at inaprubahan ng XV All-Union Congress of Therapists
Dito sa pag-uuri makilala ang mga sumusunod na heading.

Etiology:
1) bacterial (nagpapahiwatig ng pathogen);
2) viral (nagpapahiwatig ng pathogen);
3) ornithoses;
4) rickettsial;
5) mycoplasma;
6) fungal (na nagpapahiwatig ng mga species);
7) halo-halong;
8) allergic, infectious-allergic;
9) hindi kilalang etiology.

Pathogenesis:
1) pangunahin;
2) pangalawa.

Mga klinikal at morphological na katangian ng pulmonya:
1) parenchymal - malaki, focal;
2) interstitial.

Lokalisasyon at lawak:
1) unilateral;
2) bilateral (1 at 2 na may croupous, focal;)

kalubhaan:
1) napakabigat;
2) mabigat;
3) katamtaman;
4) magaan at abortive.

Daloy:
1) matalim;
2) pinahaba.

Pangunahing talamak na pulmonya- isang independiyenteng talamak na nagpapasiklab na proseso ng nakararami na nakakahawang etiology. Ang pangalawang OP ay nangyayari bilang isang komplikasyon ng iba pang mga sakit (mga sakit ng cardiovascular system na may mga circulatory disorder sa pulmonary circulation, mga malalang sakit sa bato, mga sistema ng dugo, metabolismo, mga nakakahawang sakit, atbp.) o bumuo laban sa background ng mga malalang sakit sa paghinga ( tumor, bronchiectasis, at iba pa), atbp.

Ang paghahati ng acute pneumonia sa focal at croupous ay may kakayahan lamang na may kaugnayan sa pneumococcal pneumonia.

Ang diagnosis ng interstitial PN ay dapat lapitan nang may malaking responsibilidad. Ang ganitong pag-iingat ay dahil sa ang katunayan na ang mga interstitial na proseso sa baga ay kasama ng isang malaking grupo ng parehong pulmonary at extrapulmonary na mga sakit, na maaaring mag-ambag sa overdiagnosis. interstitial pneumonia(Mon).

Makabagong kahulugan pulmonya(PN) ay binibigyang-diin ang nakakahawang katangian ng proseso ng pamamaga at sa gayon ay hindi kasama sa grupo ng pneumonia (PN) mga pamamaga ng baga ng ibang pinagmulan (immune, toxic, allergic, eosinophilic, atbp.), kung saan (upang maiwasan ang pagkalito sa termino) ito ay ipinapayong gamitin ang terminong "pneumonitis".

Dahil sa pangangailangan para sa maagang etiotropic therapy ng pneumonia(Mon) at ang imposibilidad sa karamihan ng mga kaso na napapanahong i-verify ang pathogen nito ng European lipunan sa paghinga(1993) iminungkahi ang isang gumaganang pagpapangkat ng gneumonia (PN), batay sa klinikal at pathogenetic na prinsipyo, na isinasaalang-alang ang sitwasyon ng epidemya at mga kadahilanan ng panganib:

I. Community acquired pneumonia.
II. Nosocomial acquired (ospital o nosocomial) pneumonia
III. Pneumonia sa mga estado ng immunodeficiency.
IV. aspiration pneumonia.

Ang ganoong pagpapangkat mga klinikal na anyo pulmonya(Mon) ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang isang tiyak na hanay ng mga pathogen na katangian ng bawat anyo ng sakit. Ginagawa nitong posible na mas may layunin na isagawa ang empirical na pagpili ng mga antibiotics sa paunang yugto ng paggamot ng pneumonia (Mon).

Ibinukod mula sa nagtatrabaho na grupo sa mga nakaraang taon sa dating umiiral na kahulugan SARS(Mon) bilang pneumonia na dulot ng hindi tipikal na mga pathogen at pagkakaroon ng hindi tipikal na klinikal na larawan ng sakit. Ang terminong ito (SARS) sa Russia ay kasalukuyang ginagamit upang nangangahulugang "severe acute respiratory syndrome - SARS".

pneumonia na nakukuha sa komunidad(Mon) - isang talamak na sakit na lumitaw sa isang out-of-hospital na setting, ay isa sa mga pinakakaraniwang anyo ng pneumonia (Mon) at may pinakakatangiang klinikal na larawan.
Tulad ng dati, ang pulmonya (Pn), na nangyayari sa mga saradong grupo ng kabataan (mga mag-aaral, mag-aaral, sundalo) at kadalasang may katangian ng pagsiklab ng epidemya, ay nagpapatuloy sa mga hindi tipikal na sintomas.

Upang nosocomial (nosocomial) kasama ang mga pulmonya (Pn) na nabuo sa loob ng 48-72 oras o higit pa pagkatapos ma-admit ang pasyente sa ospital para sa isa pang sakit.

Kapag nakita ang isang pinababang katayuan sa immune, ang paglitaw ng mga pasyente ng AIDS sa mga indibidwal na tumatanggap ng immunosuppressive therapy sa mga pasyente na may mga systemic na sakit ay inuri bilang pneumonia (Pn) sa mga estado ng immunodeficiency.

Aspiration pneumonia madalas na nangyayari sa mga taong dumaranas ng alkoholismo at pagkagumon sa droga, mas madalas - pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam.

Ang pulmonya ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit. Ang saklaw ng pulmonya sa mga nasa hustong gulang sa mauunlad na bansa ay 3-16‰ bawat taon (higit pa sa mga matatandang pasyente at bata). Kasabay nito, ayon sa mga eksperto, sa halos 60% ng mga kaso, ang sakit ay nananatiling hindi nakikilala. Kinakailangan ang pagpapaospital mula 20 hanggang 50% ng mga pasyente. Humigit-kumulang 1% ng mga pasyente ng anumang profile na pumapasok sa mga ospital ay nagkakaroon ng nosocomial pneumonia. Ang dami ng namamatay mula sa pulmonya sa Europa ay mula 7.1 (Hungary) hanggang 55.4 (Great Britain) bawat 100 libong populasyon (sa mga matatanda - 10-15 beses na mas mataas).

Ang mga paghihirap na kinakaharap ng mga clinician sa diagnosis at paggamot ng pulmonya ay dahil sa iba't ibang mga pathogen at mga klinikal na variant ng kurso ng sakit, ang paglitaw ng maraming mga bagong gamot, ang pangangailangan upang simulan ang therapy na may isang empirical na diskarte (bago ang pathogen ay natukoy), ang pagiging kumplikado ng differential diagnosis, at ang medyo mabilis na pagbabago sa klinikal na larawan ng sakit sa paglipas ng panahon. mga nakaraang taon.

Kahulugan

Ang pulmonya ay isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang (pangunahin na bacterial) na mga sakit ng iba't ibang etiology, pathogenesis, morphological na katangian, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga focal lesyon ng mga respiratory section ng baga na may obligadong presensya ng intraalveolar exudation.

Sa International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death of the 10th revision (ICD-10, 1992), ang pulmonya ay malinaw na nakikilala sa focal non-infectious inflammatory disease ng baga. Kaya, ang mga sakit na sanhi ng pisikal at kemikal na mga kadahilanan (radiation pneumonitis, gasoline pneumonia), mga sugat sa baga ng isang allergic na kalikasan (eosinophilic pneumonia), vascular pinagmulan (pneumonia infarction laban sa background ng thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery) ay naka-code, ayon sa ICD -10, sa mga nauugnay na seksyon. Ang mga nagpapasiklab na proseso sa mga baga na sanhi ng mga obligadong nakakahawang ahente (Q fever, tigdas, rubella, trangkaso, atbp.) ay hindi rin kasama sa seksyong "Pneumonia". Ang mga sakit na ito ay itinuturing na isang kumplikadong kurso ng kaukulang mga nosological form.

Pag-uuri

Ayon sa kaugalian, hinati ng mga klasipikasyon ng mga domestic scientist (N.S. Molchanov, 1964; E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, 1968; V.P. Silvestrov, 1982) ang pulmonya ayon sa etiology, morpolohiya, kurso, at mga komplikasyon. Sa buod, ang mga klasipikasyong ito ay ang mga sumusunod:

Etiology: bacterial; viral; mycoplasma; iba pa.

· Sa pamamagitan ng klinikal at morphological na mga tampok: parenchymal: croupous at focal; interstitial; magkakahalo.

Sa ibaba ng agos: talamak; pinahaba.

Sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga komplikasyon: hindi kumplikado; kumplikado: mga komplikasyon sa baga (pagbuo ng abscess, pagkasira ng tissue sa baga, pleurisy, pleural empyema, atbp.), Mga komplikasyon sa extrapulmonary (nakakalason na pagkabigla, pagbagsak, nephropathy, glomerulonephritis, myocarditis, atbp.).

Sa kasalukuyan, ang isang pag-uuri ng mga pamamaga ng baga ay inirerekomenda para sa paggamit, na isinasaalang-alang ang mga kondisyon kung saan nabuo ang sakit, ilang mga tampok ng impeksyon sa tissue ng baga, pati na rin ang estado ng immunological reactivity ng pasyente (clinical at epidemiological na prinsipyo). Alinsunod sa pag-uuri na ito, ang mga sumusunod na uri ng pulmonya ay nakikilala:

community-acquired pneumonia (CAP). Mga kasingkahulugan: tahanan, outpatient, outpatient.

hospital-acquired pneumonia (HP). Mga kasingkahulugan: nosocomial, nosocomial, nosocomial. Ito ay nasuri kung ang mga klinikal at radiological na palatandaan ng pamamaga ng baga ay lumitaw pagkatapos ng 48 oras ng pananatili ng pasyente sa ospital.

aspiration pneumonia.

· Pneumonia sa mga taong may malubhang immune defects (congenital immunodeficiency, HIV infection, iatrogenic immunosuppression).

Etiology

Ang mga pangunahing sanhi ng ahente ng CAP ay Str. pneumoniae (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), haemophilus influenzae(2-18%). Ang isang mas katamtamang papel sa etiology ng CAP ay nilalaro ni Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph. aureus (2—10 %), Legionella pneumophila(2-10%), mga gramo-negatibong mikroorganismo ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- hanggang sa 5%), anaerobes.

Ang papel ng mga virus ay maaaring ituring bilang isang kadahilanan na nag-aambag sa bacterial superinfection, ngunit ang posibilidad ng "purong" viral pneumonia ay hindi ibinubukod.

Ang nangingibabaw na causative agent ng nosocomial pneumonia ay gram-negative microorganisms ( Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), pati na rin ang Staph. aureus at anaerobes. Ang isang tampok ng mga pathogen ay mataas na pagtutol sa maraming mga antibacterial na gamot.

Ang aspiration pneumonia ay halos palaging sanhi ng anaerobic at/o gram-negative bacteria. Sa etiology ng pneumonia sa mga taong may immunodeficiencies, bilang karagdagan sa karaniwang nosocomial flora (gram-negative bacteria at staphylococci), ang papel ng medyo mababa ang pathogenic microorganisms - streptococci ng grupo Mga Viridan, kabute ( Candida spp., Aspergillus spp.) at iba pa.

Nakaugalian na makilala ang isang bilang ng mga klinikal na sitwasyon kung saan ang pulmonya ay mas madalas na sanhi ng ilang mga ahente. Sa mga kabataang hindi binibigyang bigat mga komorbididad, ang pulmonya ay kadalasang sanhi ng pneumococci, mycoplasma, chlamydia. Sa mga taong mahigit sa 60 taong gulang, na may pulmonya, ang pneumococci at Haemophilus influenzae ay karaniwang nakahiwalay sa plema. Sa mga nakaraang sakit sa puso sa baga, lalo na sa mga dumaranas ng talamak na nakahahawang sakit sa baga, malamang na mga pathogen ang pneumococci, Haemophilus influenzae, Moraxella. Ang pag-unlad ng pneumonia sa isang familial outbreak ng acute respiratory viral infections ay nakakaalarma hindi lamang para sa viral na katangian ng sakit, kundi pati na rin para sa mga ahente tulad ng mycoplasma at chlamydia. Ang pakikipag-ugnayan sa mga ibon ay mataas ang posibilidad na magdulot ng chlamydial infection. Ang pagkakaroon ng upper lobe pneumonia ay nangangailangan ng paglilinaw ng mga posibleng kontak sa mga pasyenteng may tuberculosis at ang pagbubukod ng partikular na impeksiyong ito. Sa aspiration syndrome, ang pneumonia ay kadalasang sanhi ng anaerobes. Ang mga alkoholiko ay kadalasang nagkakaroon ng pulmonya na dulot ng Klebsiella at iba pang Gram-negative rods. Ang mga adik sa droga ay may mga kaso ng pulmonary tuberculosis, staphylococcal at anaerobic pneumonia. Para sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV, tipikal ang pneumocystis pneumonia at mycobacteriosis. Sa pangmatagalang immobilized na mga pasyente (stroke, femoral neck fractures), ang pneumonia ay kadalasang sanhi ng streptococci, staphylococci, gram-negative rods.

Para sa ilang mga pathogens ng pulmonya, ang mga pana-panahong pagbabagu-bago sa saklaw ay natukoy. Kaya, karamihan sa mga kaso ng pulmonya na dulot ng Legionella ay nangyayari sa mga buwan ng tag-araw at taglagas, at ang impeksiyon na dulot ng M. pneumoniae, napapailalim sa cyclicity na may panahon na 3 hanggang 5 taon.

Pathogenesis

Mayroong apat na pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng pulmonya:

—aspirasyon ng oropharyngeal secretions;

—paglanghap ng isang aerosol na naglalaman ng mga mikroorganismo;

—hematogenous na pagkalat ng mga microorganism mula sa isang extrapulmonary focus ng impeksyon (halimbawa, may infective endocarditis, septic thrombophlebitis);

—direktang pagkalat ng impeksiyon mula sa mga kalapit na apektadong organo (halimbawa, may abscess sa atay) o bilang resulta ng impeksiyon na may tumatagos na mga sugat sa dibdib.

Ang pangunahing ruta ng impeksyon at ang pinakamahalagang mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng pneumonia, tulad ng itinatag ng mga kamakailang pag-aaral, ay ang aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharynx. Ang isang pantay na karaniwang mekanismo para sa pag-unlad ng pulmonya ay ang pag-activate ng sariling microflora ng mas mababang respiratory tract ng pasyente, na maaaring maobserbahan sa mga mahihinang indibidwal, laban sa background ng pagbaba ng kaligtasan sa sakit, sa ilalim ng impluwensya ng mga kadahilanan na pumipinsala sa epithelium ng ang respiratory tract, at gayundin sa dysbacteriosis (kabilang ang iatrogenic).

Mga Panganib na Salik para sa Pneumonia

Ang pinakamahalagang salik sa panganib para sa pagbuo ng CAP ay kinabibilangan ng paninigarilyo, mga sakit sa immune (glucocorticosteroid therapy, atbp.), isang kasaysayan ng pneumonia, at ilang mga kadahilanan sa trabaho. Ang mga pasyente na tumatanggap ng mga iniksyon sa ugat, ang mga gumagamit ng iniksyon ng droga ay partikular na nasa panganib na magkaroon ng pulmonya. Ang bawat risk factor ay tumutugma sa ilang potensyal na makabuluhang pathogens.

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa nosocomial pneumonia ay edad na higit sa 60 taon; ang kalubhaan ng kondisyon kapag tinasa sa sukat ng APACHE II > 16; traumatikong pinsala sa utak; pagkawala ng malay; bronchoscopy; nasogastric tube; endotracheal intubation; operasyon sa mga organo ng itaas na tiyan o sa dibdib; hypoalbuminemia; mga sakit sa neuromuscular; ang pagkakaroon ng chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at respiratory failure; pagrereseta ng mga gamot sa intravenously; may monitor ang pasyente presyon ng intracranial; maramihang pagkabigo ng organ; aspirasyon ng mga nilalaman ng tiyan sa malalaking dami; nakaraang paggamit ng antibiotics; appointment H 2-histamine blockers; tiyan pH > 4.0; pag-unlad ng sakit sa panahon ng taglagas-taglamig. Para sa mga pasyenteng may maaliwalas na hangin, ang mga karagdagang kadahilanan ng panganib ay kinabibilangan ng reintubation; IVL na tumatagal ng higit sa 2 araw; tracheostomy; mababang presyon sa cuff ng endotracheal tube; passive na posisyon ng ulo; kabiguan sa pag-aspirate mula sa subglottic space.

Klinikal na larawan

Ang pulmonya ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo talamak na pagsisimula ng sakit, lagnat, pagkalasing, ubo na may purulent o mucopurulent plema (kayumanggi-pula, "kalawang" na kulay, na mas karaniwan sa pamamaga ng lobar). Maaaring may pananakit sa dibdib na nauugnay sa pag-ubo at paghinga.

Sa mga matatanda, pati na rin sa mga pasyente na may talamak na aksidente sa cerebrovascular, tanging isang paglabag sa kamalayan o isang pagkasira sa pangkalahatang kagalingan ang maaaring maobserbahan.

Ang data ng pagsusuri, palpation, percussion at auscultation sa pneumonia ay nakasalalay sa laki ng apektadong lugar ng baga, lokasyon nito at ang yugto ng proseso ng nagpapasiklab. Kinakailangang malaman ng mga manggagawang medikal hindi lamang ang mga sintomas ng isang detalyadong klinikal na larawan, kundi pati na rin ang mga unang palatandaan ng sakit. Ang cyclic course ay mas katangian ng croupous pneumonia. Sa mga unang araw ng sakit, ang tunog ng pagtambulin sa apektadong umbok ay may tympanic hue, humina ang paghinga. Sa hinaharap, ang tono ng pagtambulin ay mabilis na nagiging mapurol, at lumilitaw ang katangian ng paghinga ng bronchial ng croupous na pamamaga. Sa parehong panahon, maririnig ang crepitus (crepitatio index). Nadagdagan ang panginginig ng boses. Positibo ang phenomenon ng bronchophony. Sa yugto ng paglutas, ang matinding pagkapurol ay unti-unting pinalitan ng isang tunog ng baga, ang paghinga sa panahon ng auscultation ay nagbabago ng karakter nito mula sa bronchial hanggang sa matigas. Mayroong panghuling crepitus (crepitatio redux), na sa kalaunan ay nagiging masigla, basa-basa, maliit at katamtamang bulubok na mga rales. Sa mga labi at pakpak ng ilong, ang mga herpetic eruptions ay nabanggit, nahuhuli kapag ang paghinga sa isang bahagi ng dibdib ay katangian.

Ang focal pneumonia ay hindi gaanong binibigkas na pagkalasing. Ang mga pisikal na sintomas ay madalas na kalat-kalat. Ang pagkapurol ng tunog ng baga at pagtaas ng panginginig ng boses ay hindi tinutukoy sa lahat ng kaso. Sa panahon ng auscultation, bilang karagdagan sa basa, nakakalat na tuyo (buzz at whistling) rales ang maririnig.

Ang mahihirap na sintomas ay tipikal para sa ospital, postoperative at traumatic pneumonia, para sa pamamaga ng baga sa mga indibidwal na may mga sugat sa CNS. Ang pangunahing clinical manifestations ng postoperative pneumonia ay madalas na hindi maipaliwanag lokal na proseso sa postoperative sugat lagnat, pangkalahatang pagkalasing, igsi ng paghinga, tachycardia. Ang diagnosis ng nosocomial pneumonia ay mahirap dahil sa imposibilidad ng isang sapat na pisikal na pagsusuri ng pasyente dahil sa kanyang mababang kadaliang kumilos, may kapansanan sa kamalayan, o ang imposibilidad ng malalim na paghinga.

Nakaugalian na ang pagkilala sa pagitan ng tipikal at hindi tipikal na pneumonia, na nangangailangan ng ibang antibiotic therapy. Classic tipikal Ang pulmonya ay nangyayari bilang isang talamak na focal disease, na nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagsisimula, mataas na lagnat, panginginig, produktibong ubo, pananakit sa dibdib, auscultatory sign ng focal lesions ng tissue ng baga, neutrophilic leukocytosis, pagkakaroon ng x-ray focus at pagdidilim, at positibong cytobacteriological analysis ng plema. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga ahente ay mga extracellular microorganism - Str. pneumoniae o (hindi gaanong karaniwan) H. influenzae, Staph. aureus, anaerobes. Hindi tipikal Ang pulmonya ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng simula, lagnat na hindi sinamahan ng panginginig, hindi produktibong ubo, pananakit ng ulo, myalgia, nagkakalat na crepitant rales, bahagyang leukocytosis, pagkakaroon ng interstitial infiltrates, negatibong pagsusuri ng bacteriological ng plema; madalas mayroong impeksyon sa upper respiratory tract. Ang mga etiological agent ng atypical pneumonias ay intracellular pathogens ( M. pneumoniae, C. pneumoniae atbp.) o mga virus.

Gayunpaman, ang mga pulmonya na dulot ng mga virus o intracellular na pathogen ay maaaring klinikal na kahawig ng mga tipikal na pulmonya, at kabaliktaran, ang mga sakit na nauugnay sa mga extracellular na ahente ay maaaring gayahin ang mga hindi tipikal na pneumonia. Kaya, batay lamang sa klinikal na larawan, imposibleng mapagkakatiwalaan na makilala ang uri ng pathogen, at ang paghahati ng pneumonia sa tipikal at hindi tipikal ay walang espesyal na klinikal na kahulugan. Bukod dito, ang isang tiyak na pagkalito sa terminolohiya ay ipinakilala sa pamamagitan ng pagsiklab ng malubhang talamak na respiratory distress syndrome (SARS, SARS) na naitala noong 2003, na nakatanggap ng pangalang "SARS" sa media at isang bilang ng mga medikal na publikasyon.

Mga pamamaraan ng diagnostic

Ang lahat ng mga pasyente na may mga klinikal at pisikal na sintomas ng pulmonya ay ipinahiwatig para sa radiography ng mga baga sa frontal at lateral projection. Ang natukoy na radiologically infiltration ng tissue ng baga ay ang pangunahing diagnostic criterion para sa pneumonia.

Pinapayagan ka ng X-ray na masuri ang kalubhaan ng pulmonya (sa pamamagitan ng dami ng pinsala sa tissue ng baga, pagkakaroon ng mga komplikasyon), pansamantalang iminumungkahi ang etiology ng sakit, magsagawa ng differential diagnosis, matukoy ang pagbabala at pagiging epektibo ng paggamot. Ang pagsusuri sa X-ray ng mga baga ay ipinahiwatig din para sa pangmatagalang patuloy na lagnat (higit sa 5 araw) sa mga pasyente na may acute respiratory viral infection.

Kasabay nito, ang diagnosis ng pneumonia ay hindi maaaring ituring na walang kakayahan kung, para sa isang kadahilanan o iba pa, ang kumpirmasyon ng X-ray nito ay wala, i.e. ang diagnosis ng pulmonya ay maitatag lamang batay sa klinikal na larawan ng sakit at mga natuklasan sa pisikal na pagsusuri.

Sa kabila ng mataas na halaga ng diagnostic ng pamamaraan, ang pagkakaroon ng negatibong X-ray na pneumonia ay dapat tandaan. Ang huli ay maaaring mangyari sa mga kaso kung saan ang radiography ay isinagawa sa mga unang oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, kapag ang mga klinikal na palatandaan ng pneumonia ay natukoy na, at ang radiologically makabuluhang paglusot sa mga baga ay hindi pa nabuo. Kaugnay nito, at upang maiwasan ang karagdagang pagkakalantad ng radiation sa pasyente, hindi ipinapayong magsagawa ng X-ray ng mga baga sa unang 12-24 na oras ng sakit. Maaaring hindi matukoy o hindi maipahayag ang mga pagbabago sa X-ray sa viral interstitial pneumonia. Sa ganitong mga kaso, maaaring maging kapaki-pakinabang ang computed tomography upang linawin ang diagnosis. Kung ikukumpara sa radiography, ito ay may 2-fold na mas mataas na sensitivity sa diagnosis ng pneumonia at ito ay kailangang-kailangan para sa differential diagnosis na may mga tumor at isang bilang ng iba pang mga sakit.

Ang bawat pulmonya ay nangangailangan ng etiological diagnosis. Ang data ng klinikal at epidemiological ay may ilan, bagama't limitado, ang halaga sa paglutas ng problemang ito. Ang nangungunang papel ay kabilang sa mga pamamaraan ng microbiological. Ang plema, dugo, pleural fluid, bronchoalveolar lavage fluid, punctate ng lung infiltrate o abscess, tissue (biopsy) ng baga ay maaaring magsilbi bilang biological material para sa pananaliksik. Ang pinaka-naa-access na materyal ay plema, ngunit dahil sa ang katunayan na ito ay madaling kontaminado ng microflora ng itaas na respiratory tract, ang interpretasyon ng mga resulta ng isang microbiological na pag-aaral ay hindi palaging hindi malabo. Kinakailangang sundin ang mga sumusunod na alituntunin para sa sampling ng plema: bago simulan ang antibiotic therapy pagkatapos banlawan ang lalamunan at bibig pinakuluang tubig o solusyon pag-inom ng soda Ang malayang pag-ubo ng plema (mas mabuti ang unang bahagi ng umaga, bago kumain) ay kinokolekta sa isang sterile na lalagyan na may masikip na takip. Upang mapabuti ang expectoration ng plema, ang pasyente ay binibigyan ng expectorants sa isang walang laman na tiyan, ang paglanghap ng isang solusyon sa asin ay ginaganap sa ultrasound. Ang oras ng paghahatid ng plema sa laboratoryo ay hindi dapat lumampas sa 1.5 - 2 oras mula sa sandali ng pagtanggap nito (imbak sa refrigerator para sa hindi hihigit sa 6 na oras ay pinapayagan).

Sapat na nagbibigay-kaalaman at makatwiran ay ang Gram smear stain bago ang microbiological examination. Ito ay kapaki-pakinabang na isagawa ito sa mga kondisyon ng express laboratory ng departamento ng pagpasok. Ang pagtuklas ng malaking bilang ng gram-positive o gram-negative na bacteria sa isang smear ay maaaring magsilbing gabay para sa empirical therapy.

Dapat pansinin na ang interpretasyon ng mga resulta ng bacterioscopy at kultura ng plema ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang klinikal na data. Ang pagkakaiba sa pagitan ng "microbe-witness" at "microbe-causative agent" sa ilang mga kaso ay nagdudulot ng malaking paghihirap.

Sa kabila ng kahalagahan ng pagkuha ng materyal sa laboratoryo (dura, dugo) bago magreseta ng mga antibiotic, Ang pagsusuri sa microbiological ay hindi dapat maantala ang pagsisimula ng antibiotic therapy. Ito ay totoo lalo na para sa mga pasyente na may malubhang sakit.

Hawak mga invasive na pamamaraan upang makakuha ng diagnostic na materyal (pag-expire ng karayom, bronchoalveolar lavage - BAL, biopsy, atbp.) ay hindi ipinahiwatig para sa karamihan ng mga pasyente na may CAP, ngunit maaaring makatwiran sa mga kaso ng malubhang sakit at hindi epektibong therapy.

Pangkalahatang klinikal at biochemical na pagsusuri sa dugo ay hindi mahalaga para sa pag-verify ng diagnosis at pagtatatag ng etiology ng pneumonia. Gayunpaman, ang leukocytosis ay higit sa (10 - 12)x10 Ang 9/l ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad impeksyon sa bacterial, at ang leukopenia na mas mababa sa 3x109/l o leukocytosis sa itaas ng 25x109/l ay hindi kanais-nais na mga prognostic sign. Ang mga paglihis sa mga functional na pagsusuri ng antas ng atay, bato, glycemia ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa isang bilang ng mga organo/sistema, na may tiyak na klinikal at prognostic na kahalagahan.

Pag-aaral ng komposisyon ng gas ng arterial (hindi capillary!) na dugo ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mga sintomas ng respiratory failure dahil sa malawakang pneumonic infiltration, napakalaking pleural effusion, ang pagbuo ng pneumonia laban sa background ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga. Ang mga pagsusuring ito ay tumutulong na matukoy ang pangangailangan para sa ospital ng pasyente at mga indikasyon para sa appointment ng mga paglanghap ng oxygen.

Serological diagnostics, na binuo para sa legionella, mycoplasma, chlamydial at pneumococcal na impeksyon, ay retrospective at hindi isinasaalang-alang sa mga mandatoryong pamamaraan ng pananaliksik.

Isang promising na paraan para sa pag-diagnose ng mga pathogen tulad ng C.pneumoniae at M. pneumoniae, ay polymerase chain reaction(PCR). Gayunpaman, ang lugar ng PCR ay hindi pa natutukoy, kaya ang pamamaraan ay hindi maaaring irekomenda para sa pagpapatupad sa malawak na klinikal na kasanayan.

Pamantayan sa Diagnosis

Ang diagnosis ng pulmonya sa karamihan ng mga kaso ay hindi mahirap kung susundin mo ang ilang mga patakaran. Mayroong isang konsepto ng "pamantayan ng ginto" sa pagsusuri ng pulmonya; ito ay binubuo ng sumusunod na limang tampok (A.G. Chuchalin, 1997):

1)talamak na pagsisimula ng sakit, na sinamahan ng lagnat at lagnat;

2)ang hitsura ng isang ubo at purulent plema;

3)pagpapaikli ng pulmonary sound, ang hitsura ng auscultatory phenomena ng pneumonia sa apektadong lugar ng baga;

4)leukocytosis na may neutrophilic shift o, mas madalas, leukopenia;

5)X-ray detectable infiltrate sa baga, na hindi pa natukoy dati.

Sa mga nakaraang taon, maraming mga dayuhan mga klinikal na patnubay depende sa antas ng katiyakan ng diagnosis ng pulmonya, iminungkahi na gamitin ang mga terminong "tiyak", "hindi tiyak", "hindi malamang".

Ang diagnosis ng pneumonia ay isinasaalang-alang tiyak kung ang pasyente ay may radiographically nakumpirma na focal infiltration ng tissue ng baga at hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod na klinikal na palatandaan: a) matinding lagnat sa simula ng sakit (t> 38.0 ° C); b) ubo na may plema; c) mga pisikal na senyales (focus ng crepitus at/o maliliit na bubbling rales, mahirap na paghinga sa bronchial, pag-ikli ng percussion sound); d) leukocytosis (> 10x10 9/l) at/o stab shift (> 10%).

Ang kawalan o hindi naa-access ng radiological confirmation ng focal infiltration sa baga ay gumagawa ng diagnosis ng pneumonia. hindi tumpak / hindi tiyak. Sa kasong ito, ang diagnosis ng sakit ay batay sa pagsasaalang-alang sa data ng kasaysayan ng epidemiological, mga reklamo at nauugnay na mga lokal na sintomas.

Kung, kapag sinusuri ang isang pasyente na may lagnat, mga reklamo ng pag-ubo, igsi ng paghinga, plema at / o pananakit ng dibdib, ang pagsusuri sa x-ray ng mga organo ng dibdib ay hindi magagamit at walang kaukulang lokal na symptomatology (pagikli/pagpurol ng tunog ng percussion sa ibabaw ng apektadong bahagi ng baga, lokal na auscultated bronchial breathing, focus ng sonorous wheezing o inspiratory crepitus, nadagdagan ang bronchophony at boses nanginginig), pagkatapos ay ang pagpapalagay ng pneumonia ay nagiging malabong.

Sa parehong paraan at etiological Sa mga nakalipas na taon, ang diagnosis ng pulmonya ay nahahati sa tiyak, malamang at posible. Tungkol sa tiyak ang diagnosis ay napatunayan sa pamamagitan ng paghihiwalay Staph. aureus, Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobacteria, Ps. aeruginosa mula sa dugo o pleural fluid, i.e. mula sa mga kapaligiran kung saan imposible ang kontaminasyon ng mga mikroorganismo. Iba pang mga kaso kung saan ang diagnosis ay tila tiyak ay isang apat na beses na pagtaas sa titer ng antibody sa L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; pagtuklas ng isang makabuluhang titer ng influenza virus (>1:32); pagpili Legionella spp.. mula sa mga pagtatago sa paghinga at mga positibong resulta ng pagsusuri para sa pagkakaroon ng antigen L. pneumophila sa ihi (enzymatic immunoassay). O malamang ang diagnosis ay masasabi sa pamamagitan ng paghihiwalay Staph. aureus, Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobacteria o Ps. aeruginosa mula sa purulent sputum na naglalaman ng katamtaman o makabuluhang bilang ng mga neutrophil sa isang Gram stain. Kasabay nito, ang isang katamtaman o makabuluhang bilang ng mga pathogen ay nakita sa bacterioscopically. Sa wakas, oh maaari Nakaugalian na magsalita ng diagnosis kapag ang isang potensyal na sanhi ng pulmonya ay nahiwalay sa purulent na plema (ngunit hindi Legionella spp..), at bacterioscopy ng isang Gram-stained sputum smear ay nagsiwalat ng katamtamang bilang ng mga morphologically similar microorganisms. Isang pagtukoy ng mataas na titer ng antibodies sa L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) at C. pneumoniae(IgG>1:512 o IgM>1:16) ay isa ring criterion para sa posibleng diagnosis.

Para sa nosocomial pneumonia, ang mga pamantayan sa diagnostic ay binuo, na ipinakita sa Talahanayan. isa.

Maaasahang diagnosis	X-ray na mga palatandaan ng isang abscess Pagkuha ng kultura ng pathogen na may biopsy ng karayom sa baga Histological confirmation ng diagnosis batay sa mga materyales mula sa isang bukas na biopsy ng tissue ng baga (kabilang ang autopsy) kasama ang mga positibong resulta ng microbiological na pagsusuri ng tissue ng baga (> 104 CFU bawat 1 g ng tissue ng baga)
Malamang na Diagnosis	Pagpapasiya ng pathogen sa plema, BAL (nakuha na may kaunting panganib ng kontaminasyon ng respiratory tract ng mga mikroorganismo mula sa labas, ibig sabihin, bilang panuntunan, ang koleksyon ng materyal na may mga protektadong brush) Ang mga positibong resulta sa pag-aaral ng kultura ng dugo sa dalawang magkasunod na sampling na nakuha sa pagitan ng 48 oras at pagkatapos ng 48 oras mula sa sandali ng pagsisimula ng mga sintomas sa paghinga. Paghihiwalay ng kultura ng pathogen sa pleural fluid Ang pagkakaroon ng isang histological na larawan ng pulmonya sa bukas na mga materyales sa biopsy sa baga o mga materyales sa autopsy kasama ng mga negatibong resulta ng microbiological na pagsusuri ng tissue sa baga (<104 КОЕ в 1 г легочной ткани)
Maaasahang pagbubukod ng diagnosis	Ang mga materyales ng isang autopsy, na isinagawa pagkatapos ng 3 araw mula sa sandali ng paggawa ng isang presumptive diagnosis ng pneumonia, ay hindi nagpapakita ng isang larawan ng pamamaga sa mga baga Pagkilala sa isang alternatibong etiology kasama ang mga negatibong microbiological na natuklasan Cytological detection ng isang pathological na proseso sa tissue ng baga maliban sa pneumonia, kasama ng mga negatibong microbiological na natuklasan
Malamang na pagbubukod ng diagnosis	Ang pagbawi ng pasyente ay nangyari sa kawalan ng antibiotic therapy, habang mayroong alternatibong diagnostic na konsepto Mayroong alternatibong diagnosis na nagpapaliwanag sa pagtitiyaga ng lagnat at infiltrative na pagbabago sa mga baga

Talahanayan 1. Pamantayan para sa diagnosis ng nosocomial pneumonia

Differential Diagnosis

Sa mga tuntunin ng differential diagnosis, dapat tandaan na sa ilalim ng maskara ng pneumonia na mahirap gamutin, oncological (bronchogenic o bronchoalveolar cancer, lymphoma), immunological (vasculitis, alveolitis, eosinophilic pneumonia, alveolar proteinosis) na mga sakit, pati na rin bilang cardiovascular pathology - congestive heart failure at pulmonary embolism.

Ang X-ray tomography at CT ng mga baga ay ginagamit bilang karagdagang pamantayan sa layunin upang linawin ang diagnosis; kultura ng dugo, plema, ihi; kultura at cytological na pagsusuri ng pleural fluid; serological studies (pagpapasiya ng mga antibodies sa mycoplasma, chlamydia, legionella, cytomegalovirus) na may hindi tipikal na kurso at immunodeficiencies, sa mga matatanda, alkoholiko, mga adik sa droga; biochemical na pag-aaral ng dugo sa malubhang pulmonya, magkakasamang sakit, pagkabigo sa bato, diabetes, pagkabigo sa atay. Ang cytological na pagsusuri ng plema ay ginagawa sa mga naninigarilyo ng mas matandang pangkat ng edad, na may kasaysayan ng kanser sa pamilya. Ang bronchoscopy ay ipinahiwatig sa kawalan ng epekto ng paggamot, na may hinala ng kanser sa baga, banyagang katawan, aspirasyon. Sa differential diagnosis ng sepsis at endocarditis, isang pagsusuri sa ultrasound ng puso at mga organo ng tiyan ay ginaganap. Ang isotopic lung scanning at angiopulmonography ay ipinahiwatig upang maalis ang pulmonary embolism.

Pagtatasa ng kalubhaan at pagbabala

Ayon sa kalubhaan ng pulmonya, ipinapayong hatiin sa banayad, katamtaman at malubha. Ang layunin ng naturang pagpapangkat ay upang matukoy ang pagbabala ng sakit, ang pagpili ng mga makatwirang taktika sa paggamot, ang dami ng mga hakbang sa rehabilitasyon, at ang solusyon sa mga isyu ng eksperto. Ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente na may pulmonya ay tinasa ng kalubhaan ng pangkalahatang pagkalasing, ang pagkakaroon at antas ng pagkabigo sa paghinga, mga komplikasyon mula sa cardiovascular system (shock, collapse), mga lokal na komplikasyon (pleurisy, pagkasira ng tissue ng baga, pneumothorax, atbp. ), nakakahawa at allergic na komplikasyon mula sa iba pang mga organo at sistema (glomerulonephritis, myocarditis, endocarditis, atbp.).

mabigat Ang pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na pagkalasing, sinamahan ng hyperthermia, kahinaan, talamak na vascular at cardiovascular insufficiency (collapse, shock, preedematous na kondisyon at pulmonary edema), at binibigkas na respiratory failure. Posibleng bumuo ng mga mapanirang proseso sa mga baga at mga komplikasyon na nakakahawa-allergic mula sa iba't ibang mga organo at sistema.

Pulmonya Katamtaman nailalarawan sa pamamagitan ng febrile fever, sakit ng ulo, kahinaan at iba pang mga pagpapakita ng katamtamang pagkalasing. Ang pagkabigo sa paghinga ay hindi ipinahayag, ito ay napansin sa panahon ng instrumental na pagsusuri, pisikal na aktibidad.

Liwanag pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng binibigkas na mga sintomas ng pagkalasing, menor de edad deviations mula sa cardiovascular system. Ang pagkabigo sa paghinga ay kadalasang wala.

Ang algorithm para sa pag-object sa kalubhaan ng kondisyon ng isang pasyente na may CAP, na binuo noong 1997 ni M. Fine et al., ay naging laganap sa mundo, ayon sa kung saan ang kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente ay nahahati sa limang klase. Ang sukat na ito para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang pagbabala ng sakit ay inirerekomenda ng ilang makapangyarihang mga alituntunin sa klinikal na kasanayan. Ang isang pag-aaral gamit ang M.Fine scale ay nagpakita na ang mortality rate ng mga pasyente na nakatalaga sa risk classes I-II ay 0.1-0.6%, na may risk class IV - 8.2%. Ang pinakamataas na rate ng namamatay (29.2%) ay nabanggit sa panganib na klase V. Ang pagmamarka ng kinalabasan, mga klase ng peligro at ang algorithm para sa pagtatasa ng pagbabala ng kurso ng EP ay ipinakita sa Talahanayan. 2, 3 at sa figure.

Mga katangian ng pasyente	Puntos sa mga puntos
Mga kadahilanan ng demograpiko
Edad
	Edad (taon)
	Edad (taon)-10
Mga residente ng nursing home
Mga kasamang sakit
Malignant neoplasms
Sakit sa atay
Congestive heart failure
Mga sakit sa cerebrovascular
Patolohiya ng bato
pisikal na mga palatandaan
Pagkagambala ng kamalayan
Tachypnea > 30 minuto
Hypotension (BP system)<90 мм рт. ст.
Hypothermia (< 35o C) o hyperthermia ( > 40 o C)
Tachycardia > 125/min
Mga palatandaan sa laboratoryo

Dugo urea nitrogen >10.7 mmol/l
Na+<130 мэкв/л
Glucose > 13.9 mmol/l
Hematokrit<30%
PaO 2<60 мм рт. ст.
Pleural effusion

Talahanayan 2. Pagtatasa ng kinalabasan ng community-acquired pneumonia (M. Fine et al., 1997)

Talahanayan 3 Mga klase sa peligro para sa pneumonia na nakuha ng komunidad (M. Fine et al., 1997)

Sa Belarus, isang medyo simple at naa-access na gradation ng pneumonia ayon sa kalubhaan, na iminungkahi ni N.F. Soroka at M.A. Savchenko noong 2001 (Talahanayan 4).

Mga tagapagpahiwatig		Liwanag	Katamtaman	mabigat
Lagnat
	Bilang ng mga paghinga bawat minuto
	Pulse rate kada minuto
	Systolic na presyon ng dugo, mm Hg
	Mga leukocytes, x10 9 /l			>20 o<4
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo	Mga stab neutrophils, %
	Toxogenic granularity ng neutrophils
X-ray ng mga baga (dami ng mga sugat)		1-2 segment	> 2 segment o polysegmental	Polysegmental, lobar, bilateral (na may dami ng lesyon> 2 segment)

Talahanayan 4 Ang kalubhaan ng pulmonya (N.F. Soroka, M.A. Savchenko, 2001)

Matagal (dahan-dahang nareresolba/hindi nareresolba) pneumonia

Sa karamihan ng mga pasyente na may pulmonya, sa pagtatapos ng ika-3-5 araw mula sa simula ng potensyal na epektibong antibiotic therapy, ang temperatura ng katawan ay normalize at iba pang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay bumabalik. Kasabay nito, ang radiological recovery, bilang panuntunan, ay nahuhuli sa klinikal. Sa mga kasong iyon kapag, laban sa background ng isang pagpapabuti sa klinikal na larawan sa pagtatapos ng ika-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit, hindi posible na makamit ang kumpletong radiological na resolusyon ng mga focal infiltrative na pagbabago sa baga, dapat magsalita tungkol sa non-resolving (dahan-dahang nareresolba), o matagal, pneumonia.

Sa ganitong klinikal na sitwasyon, kinakailangan una sa lahat upang magtatag ng mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa isang matagal na kurso ng sakit: a) edad na higit sa 55 taon; b) talamak na alkoholismo; c) ang pagkakaroon ng magkakatulad na hindi pagpapagana ng mga sakit ng mga panloob na organo (COPD, congestive heart failure, renal failure, malignant neoplasms, diabetes mellitus, atbp.); d) malubhang kurso ng pulmonya; e) multilobe prevalence ng pneumonic infiltration; e) mga nakakalason na pathogen ( L. pneumophila, Staph. aureus, gram-negatibong enterobacteria); g) paninigarilyo; h) klinikal na hindi epektibo ng therapy (napanatili ang leukocytosis at lagnat); i) pangalawang bacteremia.

Kabilang sa mga posibleng dahilan para sa mabagal na paglutas ng pneumonia ay maaaring ang antibiotic resistance na nakuha ng causative agent ng sakit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga kilalang kadahilanan ng panganib para sa paglaban ng mga nangungunang pathogen ay dapat isaalang-alang. Ang pambihirang kahalagahan ay ang differential diagnosis ng pneumonia ng isang matagal na kurso na may focal infiltrative pulmonary tuberculosis. Bilang karagdagan, kinakailangang tandaan ang isang malawak na hanay mga sakit na hindi nakakahawa, kung minsan ay lubos na nakapagpapaalaala sa pulmonya (Talahanayan 5).

Mga neoplasma

- Pangunahing kanser sa baga (lalo na ang tinatawag na pneumonic form ng bronchiolo-alveolar cancer)

- Endobronchial metastases

- Bronchial adenoma

– Lymphoma

Pulmonary embolism at pulmonary infarction

Mga sakit na immunopathological

- Systemic vasculitis

- Lupus pneumonitis

- Allergic bronchopulmonary aspergillosis

- Bronchiolitis obliterans na may organizing pneumonia

– idiopatiko pulmonary fibrosis

- Eosinophilic pneumonia

- Bronchocentric granulomatosis

Iba pang mga sakit/pathological na kondisyon

- congestive heart failure

- Droga (nakakalason) na pneumopathy

- Aspirasyon ng dayuhang katawan

- Sarcoidosis

- Pulmonary alveolar proteinosis

- Lipoid pneumonia

- Pabilog na atelektasis

Talahanayan 5 Mga hindi nakakahawang sanhi mga pagbabago sa focal infiltrative sa mga baga

Pagbubuo ng diagnosis

Kapag bumubuo ng diagnosis, ang klinikal at morphological na variant ng pneumonia (croupous, focal, interstitial), ang etiology ng sakit (kung ito ay maitatag), ang lokalisasyon ng proseso ng pamamaga (mga segment, lobe, gilid ng sugat), kalubhaan, ipinahiwatig ang mga komplikasyon. Isinasaalang-alang na ang pulmonya sa prinsipyo at alinsunod sa kahulugan sa itaas ay isang talamak na nakakahawang proseso, at ang diagnosis ng "talamak na pulmonya" ay halos hindi na ginagamit, ngayon ay kinikilala bilang hindi naaangkop na gamitin ang kumbinasyon na "acute pneumonia", mas mabuti. upang palitan ito ng katagang "pneumonia". Kapag bumubuo ng diagnosis ng pneumonia, ang mga terminong "nakuha ng komunidad", "sambahayan", "nakuha" ay maaari ding tanggalin.

Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng isang klinikal na diagnosis:

Croupous pneumococcal pneumonia sa C 8, C9, C10 ng lower lobe ng kanang baga na may malubhang pinahaba na kurso, kumplikado ng nakakahawang-nakakalason na pagkabigla, parapneumonic exudative pleurisy sa kanang bahagi.

Focal pneumonia sa C 4, C5 ng itaas na umbok ng kaliwang baga ng katamtamang kalubhaan.

Paggamot

Sa mga kaso ng mild uncomplicated pneumonia, ang mga pasyente ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan o sa isang araw na ospital ng isang institusyong medikal.

Mga indikasyon para sa ospital:

—edad na higit sa 60 taon;

—rate ng paghinga - 30 o higit pa sa 1 minuto;

—kaguluhan ng kamalayan;

—malubhang magkakasamang sakit (COPD, diabetes mellitus, talamak na pagkabigo sa bato, alkoholismo, pagkagumon sa droga, alimentary dystrophy, hepatitis, liver cirrhosis, osteomyelitis, pagpalya ng puso, kasaysayan ng splenectomy, cerebrovascular disease, atbp.);

—katamtaman (sa karamihan ng mga kaso) at malubhang pulmonya;

—lobar at polysegmental pneumonia;

—mabilis na pag-unlad ng proseso (isang pagtaas sa infiltration sa 2 araw ng higit sa 50%);

—systolic blood pressure< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, hemoglobin ng dugo na mas mababa sa 90 g/l;

—leukopenia (bilang ng leukocyte na mas mababa sa 4x109/l) o leukocytosis (bilang ng leukocyte na higit sa 25x109/l);

—mga tinedyer, mga taong walang tirahan, mga malungkot na matatanda at mga nakatira sa isang hostel;

—sa kaso ng mga kahirapan sa differential diagnosis;

—na may hindi epektibong paggamot sa outpatient sa loob ng 3-5 araw;

—kawalan ng kakayahan na magbigay ng sapat na pangangalaga at paggamot sa tahanan;

—kagustuhan ng pasyente o ng kanyang mga kapamilya.

Ang mga pasyente ay dapat na maospital sa intensive care unit at resuscitation sa pagkakaroon ng mga sumusunod na palatandaan:

—kaguluhan ng kamalayan;

—Ang bilis ng paghinga ay higit sa 30 sa 1 minuto;

—ang pangangailangan para sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga;

— estado ng pagkabigla(systolic blood pressure< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- diuresis< 20 мл/ч;

—PaO 2 arterial blood na mas mababa sa 50 - 60 mm Hg. Art., PaCO2> 50 mm Hg;

—kailangan para sa mga vasopressor> 4 h;

—makabuluhang pagkalat ng lung tissue infiltration sa loob ng 48 oras mula sa sandali ng pagpasok.

Ang batayan ng paggamot ng pneumonia ay ang appointment ng mga antibacterial agent. Ang etiotropic therapy ay dapat masiyahan ang mga sumusunod na kondisyon(E.N. Gaidar, 2000):

1.Empirical na diskarte sa pagpili ng pinakamainam na antibacterial agent.

2.Ang pagkakakilanlan ng dalawang uri ng pulmonya ayon sa mga kondisyon ng paglitaw (nakuha ng komunidad at nakuha sa ospital) at isinasaalang-alang ang mga karagdagang kadahilanan (edad, kalubhaan ng sakit, mga komorbididad).

3.Bago ang appointment ng antibiotic therapy sa mga pasyente ng ospital, ang sputum (at mas mabuti ang dugo) sampling para sa bacterial testing ay kinakailangan.

4.Ang paggamot sa mga pasyente na may pulmonya sa ospital ay dapat isagawa nang may kontrol sa bacteriological sa panahon at pagkatapos ng pagtatapos ng antibiotic therapy.

5.Sa pagtanggap ng mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral, posible na iwasto ang paggamot para sa isang mas naka-target na antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang sensitivity ng mga nakahiwalay na microorganism.

6.Ang pagkakaroon ng modernong napaka-epektibong malawak na spectrum na antibacterial agent ay ginagawang posible na magsagawa ng monotherapy ng pneumonia, maliban sa mga partikular na malubhang anyo ng sakit (resuscitation, immunodeficiency, bacteremia, ang pagkakaroon ng multidrug-resistant strains ng mga microorganism o impeksyon na sanhi ni Pseudomonas aeruginosa).

7.Ang mga aminoglycoside antibiotic ay hindi dapat gamitin para gamutin ang community-acquired pneumonia; sa kaso ng nosocomial pneumonia, ang aminoglycosides ay maaari lamang na inireseta sa kumbinasyon ng iba pang mga antibacterial agent.

8.Sa pagkakaroon ng dalawang alternatibong gamot na may parehong aktibidad na antibacterial at tolerability, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa gamot na may mas mababang gastos, at kung ang parameter na ito ay pantay, na may mas maginhawang regimen ng dosing.

9.Ang isang paunang pagtatasa ng pagiging epektibo ng antibiotic therapy para sa pulmonya ay dapat isagawa pagkatapos ng 48-72 oras mula sa simula ng paggamot na may pagbaba ng lagnat at pagbaba sa pagkalasing. Kung walang klinikal na epekto sa loob ng mga panahong ito, kinakailangan na palitan ang antibacterial na gamot.

10. Ang pinakamainam na tagal ng antibiotic therapy sa karamihan ng mga kaso ay 5-7 araw para sa community-acquired pneumonia (maliban sa atypical at complex pneumonia) at 7-10 araw para sa nosocomial pneumonia. Ang mahabang tagal ng antibiotic therapy ay nagdaragdag ng panganib ng superinfection at makabuluhang pinatataas ang gastos ng paggamot.

11. Ang pagbabawas sa gastos ng pagpapagamot sa mga pasyenteng may pulmonya sa isang ospital ay maaaring makamit sa pare-pareho (parenteral - pasalita) na paggamit ng mga antibacterial agent.

Sa istraktura ng pneumonia, ang nangungunang lugar ay inookupahan ng pneumonia na nakukuha sa komunidad nakuha sa labas ng ospital.

Para sa rational empirical antibiotic therapy, ang mga CAP ay nahahati sa tatlong subgroup:

1)Non-severe pneumonia sa mga pasyenteng wala pang 60 taong gulang na walang kaakibat na sakit. Mga piniling gamot: penicillin, aminopenicillins, macrolides (ampicillin, amoxicillin, erythromycin, azithromycin, clarithromycin). Maaaring gamitin ang Doxycycline bilang isang backup na antibiotic.

2)Pneumonia sa mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang at/o may kasamang mga sakit (diabetes mellitus, pagpalya ng puso, talamak na sakit sa atay, talamak na pagkabigo sa bato, alkoholismo, malnutrisyon, sakit sa isip, kondisyon pagkatapos ng splenectomy, pinaghihinalaang aspirasyon, pagpapaospital sa loob ng nakaraang taon para sa pulmonya) . Inirerekomenda ang paggamot na magsimula sa "protected" oral aminopenicillins (ampicillin / sulbactam, amoxicillin / clavulanate) o second-generation cephalosporins, din sa oral form (cefuroxime). Dahil sa posibilidad ng chlamydial at legionella etiology ng CAP sa pangkat na ito, makatwiran na pagsamahin ang mga β-lactam na ito sa mga macrolide antibiotics.

3)Clinically severe pneumonia anuman ang edad. Paraan ng pagpili: III generation parenteral cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) kasama ng macrolides para sa parenteral administration (erythromycin, spiramycin).

Ang paggamit ng gentamicin bilang monotherapy sa mga pasyente na may pulmonya ay hindi naaangkop dahil sa hindi aktibo ng aminoglycoside antibiotics laban sa pneumococci.

Empiric antibiotic therapy nosocomial pneumonia dapat isagawa na isinasaalang-alang ang lokal na data sa etiological na istraktura ng mga impeksyon sa ospital at ang dalas ng antibiotic resistance sa kanilang mga pathogens.

Ang pinakakaraniwang anyo ng nosocomial pulmonary inflammation ay ventilator-associated pneumonia (VAP), na nangyayari sa mga pasyenteng may bentilasyon.

Upang magsagawa ng makatuwirang antibiotic therapy, ang nosocomial pneumonia ay nahahati sa dalawang subgroup:

1) Pneumonia na nabubuo sa mga pasyente sa mga pangkalahatang ward na walang panganib na kadahilanan, pati na rin ang maagang VAP (na may tagal ng bentilasyon na mas mababa sa 5-7 araw) na nabuo sa intensive care at intensive care unit. Ang mga gamot na pinili para sa empirical therapy ay ang ikatlong henerasyong parenteral cephalosporins (cefotaxime o ceftriaxone) sa pinakamataas na dosis. Bilang kahalili, maaaring gamitin ang mga fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, atbp.). Sa kaso ng mataas na posibilidad ng pseudomonas etiology ng HP, ipinapayong magreseta ng antipseudomonal cephalosporins ng III-IV na henerasyon (ceftazidime, cefoperazone, cefpirome, cefepime) kasama ang aminoglycosides (amikacin, tobramycin, netilmicin).

2) Nahuling VAP sa mga intensive care unit at pneumonia sa mga pasyente sa mga pangkalahatang ward na may mga kadahilanan ng panganib (nakaraang antibiotic therapy o antibiotic prophylaxis). Sa subgroup na ito, ang posibilidad ng etiological role ng Pseudomonas at multi-resistant strains ng microorganisms ay lalong mataas. Maaaring gamitin ang mga sumusunod na opsyon sa empiric therapy: intravenous carbapenems (imipenem, meropenem), III-IV generation antipseudomonas cephalosporins (ceftazidime, cefepime) + aminoglycosides, antipseudomonas penicillins (azlocillin, mezlocillin, piperacillin) + aminoglycoglycosides monotherapy) o kasama ang aminoglycosides); kung ang impeksyon sa legionella ay pinaghihinalaang, macrolides (erythromycin, azithromycin, clarithromycin, atbp.); na may mataas na posibilidad o kumpirmasyon ng etiological na papel ng methicillin-resistant staphylococci at enterococci - glycopeptides (vancomycin); na may hindi pagiging epektibo ng nakaraang therapy, na kasama ang glycopeptides, antifungal na gamot (amphotericin B, fluconazole).

Aspiration pneumonia ay maaaring maging out-of-hospital at ospital. Ang mga protektadong β-lactams, carbapenems, cefamycins (cefoxitin, cefotetan, cefmetazole) kasama ng metronidazole, lincosamides ay ginagamit sa kanilang paggamot.

Pneumonia sa mga immunocompromised na indibidwal ay mas madalas na naospital. Ang empiric antibiotic therapy ay isinasagawa ayon sa mga regimen ng paggamot ng GP sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib (subgroup 2).

Para sa mga dahilan ng phthisiatric alertness at upang maiwasan ang paglaban ng mycobacterium tuberculosis sa mga antibiotic sa paggamot ng pneumonia, hindi makatwiran ang paggamit ng mga gamot na may aktibidad na anti-tuberculosis (streptomycin, kanamycin, rifampicin).

Mga paraan ng pagpili para sa paggamot pneumonia ng kilalang etiology ay iniharap sa talahanayan. 6. Gayunpaman, ang listahan ng mga gamot na may napatunayang klinikal na bisa sa paggamot ng pulmonya ng kilalang etiology ay hindi limitado sa mga ibinigay sa talahanayang ito. Ang pagpili ng mga gamot na isasama sa talahanayan bilang mga gamot na pinili ay batay sa peer review ng mga nai-publish na mga resulta ng klinikal na pagsubok.

Mga ahente ng etiological

Mga paghahanda

Str. pneumoniae

sensitibo

lumalaban sa penicillin

Benzylpenicillin, amoxicillin, 3rd generation parenteral cephalosporins, 4th generation cephalosporins, carbapenems, vancomycin

H. influenzae

sensitibo

paggawa ng β-lactamase

Aminopenicillins

M. catarrhalis

sensitibo

paggawa ng β-lactamase

Aminopenicillins

Mga protektadong aminopenicillin, 2nd-3rd generation oral cephalosporins, 2nd-3rd generation parenteral cephalosporins

Staph. aureus

sensitibo

paggawa ng β-lactamase

Benzylpenicillin, aminopenicillins

Oxycillin, protektadong aminopenicillins, parenteral cephalosporins I-II na henerasyon

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Legionella spp.

Methicillin-resistant

Vancomycin, fusidic acid

macrolides, doxycycline

Erythromycin ± rifampicin

Enterobacteriaceae

sensitibo

Multiresistant

3rd generation parenteral cephalosporins

IV generation cephalosporins, protektadong aminopenicillins, aztreonam, carbapenem, aminoglycosides, fluoroquinolones

Ps. aeruginosa

sensitibo

Multiresistant

Ceftazidime + tobramycin

III henerasyong antipseudomonas cephalosporins + aminoglycosides, antipseudomonas penicillins + aminoglycosides, IV generation cephalosporins, aztreonam, carbapenems, ciprofloxacin

Talahanayan 6 Mga gamot na pinili para sa paggamot ng pulmonya ng kilalang etiology

Pamantayan para sa pagiging epektibo ng antibiotic therapy Pangunahin ang mga klinikal na palatandaan: isang pagbaba sa temperatura ng katawan, isang pagbawas sa pagkalasing, isang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon, isang leukocyte formula, isang pagbawas sa dami ng nana sa plema, isang positibong kalakaran sa auscultatory at radiological data. Ang pagiging epektibo ay tinasa pagkatapos ng 24 - 72 na oras. Ang paggamot ay hindi nagbabago kung walang pagkasira.

Ang lagnat at leukocytosis ay maaaring magpatuloy sa loob ng 2-4 na araw, pisikal na data - higit sa isang linggo, radiological na mga palatandaan ng paglusot - 2-4 na linggo mula sa simula ng sakit. Ang data ng X-ray ay kadalasang lumalala sa unang panahon ng paggamot, na isang seryosong prognostic sign sa mga pasyenteng may malubhang sakit.

Mga paraan ng pangangasiwa ng antibiotics . Sa pulmonya ng baga, at sa mga batang pasyente - at katamtamang kurso, ginagamit ang mga tabletang anyo ng mga gamot. Ang kaligtasan at klinikal na bisa ng parenteral at oral na antibiotic therapy ay maihahambing. Ang mga gamot ay pinangangasiwaan nang parenteral sa mga sumusunod na kaso: 1) sa kaso ng pagdududa tungkol sa regularidad ng pag-inom ng mga gamot ng pasyente; 2) sa kaso ng pagdududa tungkol sa pagkakumpleto ng pagsipsip ng oral form; 3) kung ang pasyente para sa maraming mga kadahilanan ay hindi maaaring kumuha ng paghahanda ng tablet; 4) kung ang isang antibiotic ay ginagamit, ginawa lamang sa anyo para sa parenteral administration.

Ang mga modernong taktika ng paggamit ng mga antibiotic ay nagbibigay ng dalawang pangunahing magkakaibang mga diskarte (mga scheme) ng antimicrobial therapy:

—Ang escalation (growth) scheme ay ginagamit sa paggamot ng outpatient, hindi malubhang pasyente. Sa kawalan ng epekto ng unang nasimulang therapy sa antibiotic na pinili, ang isang paglipat ay ginawa sa paggamit ng isang antibacterial na gamot (o kumbinasyon ng mga antibiotics) na may mas malawak na spectrum ng pagkilos.

—Maaaring gamitin ang pamamaraan ng de-escalation (pagpapababa) sa paggamot ng mga pasyenteng may malubhang karamdaman sa isang ospital, mga intensive care unit at intensive care unit. Sa de-escalation therapy, ang paggamot ay nagsisimula kaagad sa isang malawak na spectrum na antibiotic (halimbawa, carbapenem), at pagkatapos, habang ang kondisyon ng pasyente ay bumubuti at ang mga resulta ng antibiotic sensitivity ng pathogen ay nakuha, isang antibiotic na may mas makitid na naka-target na spectrum ng aksyon ay inireseta.

Ang pagnanais na magbigay ng mataas na kahusayan ng paggamot habang binabawasan ang gastos nito at binabawasan ang bilang ng mga iniksyon ay humantong sa paglikha ng step-down na antibiotic therapy, na maaaring ituring bilang isa sa mga opsyon para sa de-escalation regimen. Sa pamamaraang ito, ang paggamot ay nagsisimula sa isang parenteral na antibiotic na sinusundan ng isang maagang paglipat sa oral administration. Ang pamantayan sa paglipat ay isang pagbawas sa intensity ng ubo, dami ng plema, igsi ng paghinga; patuloy na normalisasyon ng temperatura ng katawan, mataas na bioavailability ng oral form ng antibyotiko. Karaniwan ang posibilidad ng paglipat sa isang oral na antibiotic ay lumilitaw 2 hanggang 3 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Sa US, ang stepwise therapy ay inaprubahan ng FDA at nakabalangkas sa General Guidelines for Clinical Trials (1992) ng organisasyong iyon.

pathogenic therapy. Kasama ng mga antibacterial na gamot, ang iba pang mga direksyon ay ginagamit sa paggamot ng pulmonya. Sa lahat ng mga kaso, ipinag-uutos na magreseta ng mga expectorant na gamot (3% potassium iodide solution, pagbubuhos ng marshmallow herb, thermopsis, atbp.). Ang appointment ng mucolytics (bromhexine, acetylcysteine, ambroxol, atbp.) Ay ipinapakita, sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng bronchospasm - bronchodilators.

Sa matinding mga kaso ng sakit at ang kalubhaan ng mga phenomena ng pagkalasing, ang detoxification therapy ay isinasagawa (mga solusyon sa asin, reopoliglyukin, 5% glucose solution) - hanggang sa 1.5 - 2.0 litro ng likido sa ilalim ng kontrol ng CVP at diuresis.

Ang nakaplanong appointment ay kontraindikado mga antihistamine dahil sa tumaas na lagkit ng plema.

Ang physiotherapeutic na paggamot ng pneumonia ay isinasagawa pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura ng katawan at sa kawalan ng hemoptysis. Ang mga thermal procedure, inhalations, electrophoresis ng absorbable na paghahanda ay ginagamit.

Pamantayan sa Pagbawi:

Normalisasyon ng kagalingan at kondisyon ng pasyente

Ang pagkawala ng mga palatandaan ng pulmonya sa panahon ng pagtambulin at auscultation ng mga baga

Pagkawala ng mga radiographic na palatandaan ng paglusot ng tissue sa baga

Ang pagkawala ng mga palatandaan ng laboratoryo ng isang nagpapasiklab na reaksyon ng dugo.

Mga pagkakamali sa paggamot ng mga pasyente na may pulmonya

Sa kasalukuyan, walang nauugnay na katibayan ng pagpapayo ng pagrereseta ng iba't ibang biogenic stimulants, antihistamines, bitamina, nystatin, immunomodulators (hindi kasama ang granulocyte colony-stimulating factor at IgG na paghahanda para sa intravenous administration) para sa pneumonia, pati na rin ang pangmatagalang paggamit ng non- steroidal anti-inflammatory drugs at non-narcotic analgesics. Ang bisa at kaligtasan ng mga gamot na ito ay hindi nakumpirma ng mga resulta ng randomized controlled trials, na nangangailangan ng karagdagang pag-aaral at hindi nagbibigay ng mga batayan upang irekomenda ang mga ito para sa paggamot ng pulmonya.

Mga pagkakamali sa antibiotic therapy para sa pulmonya maaaring pangkatin tulad ng sumusunod:

—maling pagpili ng antibiotic para sa empirical antibiotic therapy;

—hindi sapat na dosis ng antibyotiko;

—hindi sapat na ruta ng pangangasiwa ng antibyotiko;

—hindi makatwirang tagal ng antibiotic therapy;

—hindi tamang pagpapalit ng isang antibyotiko para sa isa pa;

—hindi makatwirang kumbinasyon ng mga antibiotics;

—underestimation ng toxicity at tolerability ng antibiotics;

—underestimation ng antibiotic resistance.

Dapat itong bigyang-diin na ang mga sumusunod na sitwasyon ay hindi isang indikasyon para sa pagpapalit ng antibiotic o patuloy na antibiotic therapy sa community-acquired pneumonia:

—pangangalaga temperatura ng subfebrile(37.0-37.5°C) sa kawalan ng iba pang mga palatandaan ng pamamaga ng bakterya;

—pagpapanatili ng mga natitirang pagbabago (infiltration, tumaas na pattern ng baga) sa radiograph;

—patuloy na tuyong ubo o di-purulent na plema;

—pagtitiyaga ng wheezing sa auscultation;

—nadagdagan ang ESR;

—patuloy na kahinaan, pagpapawis.

Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang aktwal na non-bacterial na nagpapasiklab na reaksyon ng tissue ng baga, na ipinakita ng iba't ibang mga klinikal at radiological na mga palatandaan, ay bumabalik nang mas mabagal at hindi nangangailangan ng pagpapatuloy ng antibiotic therapy. Bilang karagdagan, ang ilang mga klinikal na sintomas pagkatapos ng pulmonya (mababang lagnat, panghihina, pagpapawis, pagbaba ng pagganap) ay kadalasang sanhi ng autonomic dysfunction (post-infectious asthenia) at maaaring tumagal ng ilang linggo.

Pag-iwas sa pulmonya

Ang una at pangunahing paraan upang maiwasan ang pulmonya ay upang mahulaan ang paglitaw at pagkalat ng mga epidemya na paglaganap ng talamak na respiratory viral disease, upang napapanahon at mapagkakatiwalaang ihiwalay ang mga may sakit at magsagawa ng immunoprophylaxis.

Ang pangalawang paraan ay upang madagdagan ang hindi tiyak na paglaban ng organismo, pati na rin upang maiwasan ang pagkilos ng cold-cold factor.

Ang lahat ng mga hakbang sa pag-iwas ay dapat ilapat sa tinatawag na "mga pangkat ng peligro" para sa pulmonya:

may sakit na SARS tatlo o higit pang beses sa isang taon;

Ang pagkakaroon ng foci ng impeksyon sa itaas na respiratory tract (talamak na tonsilitis, sinusitis, carious na ngipin);

naghihirap mula sa talamak na brongkitis;

Mga taong nagtatrabaho sa masamang kondisyon.

Sa kasalukuyan, ang mga bakunang pneumococcal at influenza ay ginagamit upang maiwasan ang pulmonya. Ang katwiran para sa paggamit ng pneumococcal vaccine ay pangunahing dahil sa katotohanang iyon Str. pneumoniae nananatiling nangungunang sanhi ng pulmonya sa mga matatanda at, sa kabila ng magagamit na epektibong antibiotic therapy, ay nagdudulot ng malaking morbidity at mortality. Para sa layunin ng tiyak na pag-iwas sa mga impeksyon ng pneumococcal, isang 23-valent na unconjugated na bakuna na naglalaman ng purified capsular polysaccharide antigens ng 23 serotypes. Str. pneumoniae. Dahil ang mga pasyente na nangangailangan ng pneumococcal vaccine ay madalas na nangangailangan ng bakuna laban sa trangkaso, dapat tandaan na ang parehong mga bakuna ay maaaring ibigay nang sabay-sabay (sa magkaibang mga armas) nang hindi nadaragdagan ang saklaw ng mga masamang kaganapan o binabawasan ang immune response.

Panitikan

1. Bartlett J.J. Mga impeksyon sa respiratory tract. — M.; SPb., 2000.

2.Bova A.A., Metelsky S.M. . Mga pamantayan para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may pulmonya sa Armed Forces of the Republic of Belarus. - Mn., 2001.

3. Khveschuk P.F., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., Rudakova A.V. // Militar-med. magazine. - 1999. - N 1. - S. 25 - 36.

4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V. Community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang: praktikal na rekomendasyon para sa diagnosis, paggamot at pag-iwas / Manwal para sa mga doktor. - Smolensk, 2003.

5. Yushon J.// Pulmonology. - 1997. - N 1. - S. 56 - 60.

6.BartlettJ.G. et al. // klinika. Makahawa. Dis. - 2000. - V. 31. - P. 347-382.

7.British Thoracic Society Guidelines para sa pamamahala ng community-acquired pneumonia sa adult // Thorax. - 2001. - V. 56, Suppl. 4. - P. 1-64.

8. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al.// Bagong Engl. J. Med.— 1997.—V. 336. - P. 243-250.

9.Mga alituntunin para sa pamamahala ng mga impeksyon sa lower respiratory tract na nakuha ng nasa hustong gulang na komunidad /Ed. G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Huminga. J. -1998. - V. 11. - P. 986-991.

10. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al.//Amer. J. Respir. Crit. Alaga Med. - 2001. - V. 163. - P. 1730-1754.

11.pneumoniae. European Respiratory Monograph / A. Torres, M. Woodhead eds. — 1997.

Balitang medikal. - 2005. - No. 6. - S. 23-35.

Pansin! Ang artikulo ay naka-address sa mga medikal na espesyalista. Ang muling pag-print ng artikulong ito o ang mga fragment nito sa Internet nang walang hyperlink sa orihinal na pinagmulan ay itinuturing na isang paglabag sa copyright.