Alisin ang gallstones. Pag-alis ng mga bato sa gallbladder. Paraan ng extracorporeal shock wave lithotripsy

Pagkilala sa mga bato (calculi) sa apdo madalas na dumating bilang isang hindi kasiya-siyang sorpresa. Pagkatapos ng lahat, ang kanilang presensya ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng cholecystolithiasis o cholelithiasis at itinaas ang tanong ng pagiging marapat ng pagbisita sa surgical clinic.

Sa nakalipas na mga dekada, ang sakit na ito, na katangian ng nasa katanghaliang-gulang at matatandang tao, ay makabuluhang nakapagpapasiglang. Isang ikalimang bahagi ng mga pasyente na may cholecystolithiasis ay hindi pa ipinagdiriwang ang kanilang ika-tatlumpung kaarawan.

Ang mga nagresultang bato ay naiiba sa bilang (single o maramihang), kemikal na komposisyon (itim at kayumanggi pigmented, kolesterol, halo-halong, kumplikado), laki at lokasyon (maaari silang lumipat mula sa pantog hanggang sa mga duct ng apdo).

Sintomas ng sakit sa gallstone

Sa maraming mga pasyente, ang mga gallstones ay nagiging isang hindi sinasadyang paghahanap sa panahon ng isang ultrasound scan.

Sa ilang mga pasyente, kahit na ang mga malalaking bato sa gallbladder ay hindi nagpapakita ng kanilang mga sarili sa anumang paraan, kadalasan sila ay nagiging isang hindi inaasahang paghahanap sa x-ray o pagsusuri sa ultrasound para sa ganap na magkakaibang mga kadahilanan (asymptomatic form). Para sa iba, ang napakaliit na calculi ay makabuluhang kumplikado araw-araw na buhay sanhi ng mga ito:

paroxysmal na pananakit na may iba't ibang kalubhaan (mula sa halos hindi napapansin hanggang sa matinding colic, na tinatawag na biliary) sa kanang hypochondrium at epigastric zone, kung minsan ay nagliliwanag ang mga ito sa kanang kamay, likod o kanang collarbone;
mapait na lasa sa bibig;
pagduduwal;
belching mapait o mahangin;
pagsusuka;
bloating.

Minsan ang sakit ay nagpapakita ng sarili nang hindi karaniwan. Sa halip na ang sakit na katangian sa tiyan, ang sakit ay nangyayari sa kaliwang bahagi dibdib at sa likod ng sternum, katulad ng sakit sa cardiovascular – .

Kadalasan, ang mga pasyente mismo ay nagpapansin ng isang malinaw na koneksyon sa pagitan ng paglitaw ng mga palatandaan ng sakit sa paggamit ng mataba na pagkain, stress, pisikal na overstrain, o sa isang paglalakbay sa transportasyon sa isang mabaluktot na kalsada.

Ang pangmatagalang presensya ng mga bato ay humahantong sa katotohanan na patuloy nilang sinasaktan ang maselan na mucous membrane ng gallbladder, na nagiging sanhi ng pamamaga - calculous cholecystitis. Ang pag-unlad nito ay sinamahan ng hitsura mataas na temperatura, labis na pagkapagod, pagkawala ng gana. Ang sakit ay hindi nakakahawa, samakatuwid, ang mga naturang pasyente ay hindi nagdudulot ng epidemiological na panganib sa mga nakapaligid na tao.

Ang mga rason

Naniniwala ang mga siyentipiko na ang proseso ng pagbuo ng bato ay na-trigger ng kumbinasyon ng mga sumusunod na pangunahing kondisyon:

oversaturation ng apdo na may kaltsyum, kolesterol o apdo pigment - hindi matutunaw sa tubig bilirubin;
ang pagkakaroon ng pamamaga sa gallbladder;
isang pagbawas sa contractility ng pantog, na sinamahan ng pagwawalang-kilos ng apdo.

At ang paglitaw ng mga kundisyong ito, sa turn, ay nag-aambag sa:

babae (bagaman ang bilang ng mga lalaking may sakit ay patuloy na dumarami);
madalas na panganganak;
pagkuha ng estrogen - mga babaeng hormone(kabilang sa panahon ng pamamaraan ng IVF);
burdened heredity;
malamig na klima;
paggamot sa ilang mga gamot (clofibrate, cyclosporine, octreotide, atbp.);
mataas na calorie na diyeta na may kakulangan ng hibla;
mabilis na pagbaba ng timbang;
ilang mga sakit (hemolytic anemia, diabetes, Crohn's disease, cirrhosis ng atay, Caroli's syndrome, atbp.);
mga inilipat na operasyon (pag-alis ng mas mababang bahagi ileum, vagotomy, atbp.).

Mga pamamaraan ng diagnostic

Ang inilipat na pag-atake ng biliary colic ay dapat na isang malakas na insentibo para sa isang kasunod na pagsusuri at isang kailangang-kailangan na paglalakbay sa doktor. Pagkatapos ng lahat, 70% nito ay nauulit. Mas mainam na malaman ang iyong "kaaway" at simulan ang pakikipaglaban dito nang mas mabilis kaysa dalhin ang bagay sa malubhang komplikasyon (empyema - suppuration ng gallbladder, ang paglipat ng pamamaga sa mga kalapit na organo, pagbara ng mga duct ng apdo na may mga bato, pangalawang biliary cirrhosis, mga pagbabago sa cicatricial sa mga duct, cancer sa gallbladder at iba pa), na nangangailangan ng interbensyon na nagliligtas-buhay ng isang surgeon.

Bilang karagdagan, ang mga inilarawan na sintomas ay maaaring mangyari nang mas hindi nakakapinsala mga functional disorder(halimbawa, na may spasm ng muscular valve - ang sphincter ng Oddi, na matatagpuan sa mismong pasukan ng karaniwang bile duct sa duodenum).

Moderno diagnostic na pag-aaral na kailangan upang makita ang mga gallstones ay maaaring kabilang ang:

isang kwalipikadong pagsusuri ng doktor (kapag sinusuri ang tiyan sa mga espesyal na lugar at mga punto ng gallbladder, ang sakit ay napansin);
Ang ultratunog ay ang pangunahing paraan na nakakakita ng hanggang 95% ng mga bato, tinatasa ang kanilang lokasyon, laki, kondisyon ng mga pader at laki ng gallbladder;
pag-aaral ng x-ray:
- survey radiography (ang mga calcified na bato lamang na may calcium inclusions ang makikita);
- cholecystography (nagbibigay-daan sa iyo na makita ang radiologically contrasting na mga bato, masuri ang kondisyon at pag-andar ng pantog);
- computed o magnetic resonance imaging (ginagamit sa hindi malinaw na mga sitwasyon);
- endoultrasound (pagsusuri na may endoscopic device na may ultrasonic nozzle ay nililinaw hindi lamang ang kondisyon ng pantog, kundi pati na rin ang ductal system, pancreas, major duodenal papilla);
- ERCP (hindi kasama ang mga bato at iba pang mga pormasyon sa mga duct);
- hemogram (na may matinding pamamaga sa pantog, isang pagtaas sa mga leukocytes, ang kanilang mga fraction - neutrophils, acceleration ng ESR) ay matatagpuan.

Paggamot

Sa ilang mga kaso, ang isang pasyente na may calculous cholecystitis ay maaaring magreseta ng mga gamot na tumutunaw sa mga bato. Dapat silang kunin nang mahabang panahon.

Ang pagkakakilanlan ng mga bato ay hindi palaging nagpapahiwatig ng isang ipinag-uutos na operasyon. Ngunit ang hindi makontrol na paggamot sa sarili sa kasong ito ay puno ng pagbara mga duct ng apdo at isang emergency na hit sa operating table sa unang available na surgeon. Samakatuwid, mas mahusay na huwag uminom ng litro ng mga kahina-hinalang cocktail mula sa mahigpit na ipinagbabawal choleretic herbs at langis ng gulay, na inirerekomenda ng ilang "mga manggagamot" mula sa mga tao, at mag-sign up para sa isang konsultasyon sa isang gastroenterologist o surgeon.

Ang paggamot sa mga bato sa gallbladder ay maaaring maging konserbatibo o kirurhiko.

Sa complex therapy sa droga maaaring kabilang ang:

mga gamot na nagpapaginhawa sa biliary colic: antispasmodics (no-shpa, papaverine, atbp.), Non-narcotic (analgin, baralgin, atbp.) at narcotic (morphine, atbp.) analgesics;
antibiotics (na may pag-unlad ng cholecystitis - clarithromycin, atbp.);
paraan para sa pagtunaw ng mga bato (ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid, ngunit may mga mahigpit na indikasyon para sa kanilang appointment, na maaari lamang matukoy ng isang kwalipikadong espesyalista).

Ang pag-inom ng litholytic (dissolving stones) na mga gamot ay maaaring humantong sa mga komplikasyon, kaya ang pasyente ay dapat na nasa ilalim ng mapagbantay na pangangasiwa ng medikal para sa buong panahon na ito (ito ay maaaring tumagal ng hanggang 2 taon).

Ang ilang mga pasyente ay inireseta ng extracorporeal shock wave lithotripsy (pagdurog ng bato).

Kung wala paggamot sa kirurhiko kailangang-kailangan para sa:

madalas na biliary colic;
"Disabled" (nawala ang contractility) bubble;
malalaking bato;
madalas na exacerbations;
mga komplikasyon.

Ang modernong teknolohiya ay nakakatulong na alisin ang pantog nang walang tradisyonal na paghiwa sa dingding ng tiyan (laparotomy) sa pamamagitan ng maliliit na pagbutas (laparoscopic cholecystectomy) dito.

Pag-iwas

Edukasyon sa pag-iwas mga bato sa apdo ay nabawasan sa pag-aalis ng lahat ng posibleng mga kadahilanan na predisposing sa sakit (labis na timbang, hindi balanseng diyeta, atbp.). Upang maiwasan ang pagbuo ng mga bagong bato, ang mga litholytic na gamot ay inirerekomenda para sa karamihan ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon.

Sinong doktor ang dapat kontakin

Kung nakakaranas ka ng sakit sa tamang hypochondrium o hindi sinasadyang pagtuklas ng mga bato, dapat kang makipag-ugnay sa isang gastroenterologist. Kasama sa konserbatibong paggamot ang diyeta, kaya nakakatulong ang pagkonsulta sa isang nutrisyunista. Sa ilang mga kaso, may mga indikasyon para sa operasyon ng kirurhiko. Ang diskarte sa bawat pasyente na may cholelithiasis ay indibidwal, kaya walang punto sa pakikipag-ugnay sa isang espesyalista nang malayuan, ang isang buong personal na pagsusuri at pagtatanong sa pasyente ay kinakailangan.

Ang gallbladder ay isang organ na nag-iimbak ng apdo na ginawa ng atay. Ang huli ay kinakailangan para sa panunaw ng pagkain. Kung kinakailangan, ito ay inilabas sa duodenum. Ang apdo ay isang kumplikadong sangkap na naglalaman ng malaking bilang ng bilirubin at kolesterol.

Nabubuo ang mga bato sa apdo dahil sa stasis ng apdo, kung saan ang kolesterol ay nananatili sa pantog at namuo. Ang prosesong ito ay tinatawag na proseso ng pagbuo ng "buhangin" - mga microscopic na bato. Kung hindi mo maalis ang "buhangin", kung gayon ang mga bato ay magkakaugnay sa isa't isa, na bumubuo ng calculi. Ang mga bato sa mga duct ng apdo at sa gallbladder mismo ay nabuo matagal na panahon. Ito ay tumatagal ng 5-20 taon.

Pwede ang gallstones sa mahabang panahon hindi upang ipakita ang sarili sa anumang paraan, ngunit hindi pa rin inirerekomenda na simulan ang sakit: ang bato ay maaaring makapinsala sa dingding ng gallbladder at ang pamamaga ay kumakalat sa mga kalapit na organo (ang mga pasyente ay madalas ding dumaranas ng gastritis, ulcers, pancreatitis). Ano ang gagawin kung may gallstones, at kung paano gamutin ang problemang ito nang walang operasyon, isasaalang-alang namin sa artikulong ito.

Paano nabuo ang mga gallstones?

Ang gallbladder ay isang maliit na sako na naglalaman ng 50-80 ml ng apdo, isang likido na kailangan ng katawan upang matunaw ang mga taba at mapanatili. normal na microflora. Kung ang apdo ay stagnates, ang mga bahagi nito ay magsisimulang mag-precipitate at mag-kristal. Ito ay kung paano nabuo ang mga bato, na sa paglipas ng mga taon ay tumataas ang laki at dami.

Bukod dito, isa sa pinaka ang mga karaniwang sanhi ng sakit ay isinasaalang-alang:

Matinding pamamaga sa gallbladder.
Ang contractility ng gallbladder ay bumababa, dahil sa kung saan ang pagwawalang-kilos ng apdo ay nangyayari.
Kapag ang apdo ay naglalaman ng malaking halaga ng calcium, kolesterol, pigment ng apdo, ito ay isang bilirubin na hindi matutunaw sa tubig.
Kadalasan, sa isang babae, ang sakit ay pinukaw ng labis na katabaan, isang malaking bilang ng mga kapanganakan, at ang paggamit ng mga hormone - estrogen.
pagmamana. Ang pagbuo ng mga bato sa gallbladder ay dahil sa genetic factor. Kung ang mga magulang ay nagdusa mula sa isang sakit, ang kanilang anak ay mayroon ding panganib ng patolohiya.
Paggamot sa droga - Cyclosporine, Clofibrate, Octreotide.
Diet. Ang gutom o mahabang pagitan sa pagitan ng mga pagkain ay maaaring magdulot ng sakit sa gallstone. Hindi inirerekomenda na limitahan ang iyong sarili sa paggamit ng likido.
Ang mga bato sa gallbladder ay maaaring mangyari dahil sa, hemolytic anemia, dahil sa Caroli syndrome, .
Bilang resulta ng operasyon, kung saan ang ibabang bahagi ng bituka ay tinanggal.
Alak. Ang pag-abuso nito ay naghihikayat sa pagwawalang-kilos sa pantog. Nag-crystallize ang Bilirubin at lumilitaw ang mga bato.

Tulad ng alam mo, ang apdo ay binubuo ng iba't ibang mga bahagi, samakatuwid, ang mga bato ay maaaring magkakaiba sa komposisyon. Mayroong mga sumusunod na uri ng mga bato:

Cholesterol - may isang bilugan na hugis at isang maliit na diameter (mga 16-18 mm);
Lime - naglalaman ng maraming calcium at medyo bihira;
Mixed - naiiba sa isang layered na istraktura, sa ilang mga kaso sila ay binubuo ng isang pigmented center at isang kolesterol shell.

Bilang karagdagan, ang mga bato ng bilirubin ay maaaring mabuo sa gallbladder, na maliit sa laki at naisalokal kapwa sa sac at sa mga duct. Gayunpaman, kadalasan ang mga bato ay halo-halong. Sa karaniwan, ang kanilang mga sukat ay mula 0.1 mm hanggang 5 cm.

Sintomas ng gallstones

Ang klinikal na larawan ng mga sintomas sa hitsura ng mga bato sa gallbladder ay medyo magkakaibang. Ang mga sintomas ay depende sa komposisyon, dami at lokasyon ng mga bato. Karamihan sa mga pasyente na may nag-iisang malalaking bato na matatagpuan mismo sa gallbladder ay kadalasang hindi alam ang kanilang sakit. Ang kundisyong ito ay tinatawag na latent (latent) na anyo ng cholelithiasis.

Kung tungkol sa mga partikular na tampok, Ang mga bato sa gallbladder ay nagpapakita ng kanilang mga sarili na may ganitong mga sintomas:

(projection ng atay at biliary tract) - intensity mula sa unexpressed discomfort sa hepatic colic;
dyspeptic syndrome - mga pagpapakita ng hindi pagkatunaw ng pagkain - pagduduwal, hindi matatag na dumi;
ang pagtaas ng temperatura ng katawan ay bunga ng pagdaragdag ng pangalawang bacterial infection.
kung ang bato ay bumaba sa kahabaan ng duct ng apdo, kung gayon ang sakit ay naisalokal, sa singit, at radiates sa femoral na bahagi.

Sa 70% ng mga indibidwal, ang sakit na ito ay hindi nagiging sanhi ng anuman kawalan ng ginhawa, ang isang tao ay nagsisimulang makaramdam ng kakulangan sa ginhawa kapag ang mga bato ay lumaki na at nakabara sa bile duct at isang tipikal na pagpapakita ay biliary colic, ito ay isang pag-atake matinding sakit na may panaka-nakang pagbara ng bile duct ng isang bato. Ang pag-atake ng matinding sakit, iyon ay, colic, ay maaaring tumagal mula 10 minuto hanggang 5 oras.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ay ginawa ng isang gastroenterologist. Ang diagnosis ay itinatag sa tulong ng mga reklamo ng pasyente at ilang karagdagang pag-aaral.

Upang magsimula, ang pasyente ay binibigyan ng ultrasound ng mga organo ng tiyan. - ang pangunahing at pinaka mabisang paraan diagnosis ng sakit sa gallstone. Inihayag nito ang pagkakaroon ng mga bato sa gallbladder, pampalapot ng mga dingding ng gallbladder, pagpapapangit nito, pagluwang ng mga duct ng apdo. Ang mga pangunahing bentahe nito ay ang non-invasiveness (non-traumatic), kaligtasan, accessibility at ang posibilidad ng paulit-ulit na pagpapadaloy.

Kung ang sitwasyon ay mas seryoso, ang mga doktor ay gumagamit ng cholecystocholangiography ( pagsusuri sa x-ray sa pagpapakilala ng isang contrast agent).

Epekto

Ang kurso ng sakit sa gallstone ay maaaring kumplikado ng mga sumusunod na kondisyon:

phlegmon ng gallbladder wall;
bilious fistula;
Mirizzi syndrome (compression ng karaniwang bile duct);
pagbubutas ng gallbladder;
biliary pancreatitis;
matalim at;
dropsy ng gallbladder;
sagabal sa bituka;
kanser sa gallbladder;
talamak purulent na pamamaga(empyema) at gangrene ng gallbladder.

Sa pangkalahatan, ang pagkakaroon ng bato sa pantog ay hindi mapanganib hangga't hindi nito nakaharang ang bile duct. Ang mga maliliit na bato ay karaniwang lumalabas sa kanilang sarili, at kung ang kanilang sukat ay maihahambing sa diameter ng maliit na tubo (mga 0.5 cm), kung gayon ang sakit ay nangyayari sa daanan - colic. Ang butil ng buhangin ay "slid" pa sa maliit na bituka- nawawala ang sakit. Kung ang pebble ay napakalaki na ito ay natigil, kung gayon ang sitwasyong ito ay nangangailangan na ng agarang medikal na atensyon.

Mga bato sa gallbladder: paggamot nang walang operasyon

Ang pagtuklas ng mga bato sa gallbladder ay hindi palaging nagpapahiwatig ng ipinag-uutos na interbensyon sa kirurhiko; sa karamihan ng mga kaso, ang paggamot na walang operasyon ay ipinahiwatig. Ngunit ang hindi makontrol na paggamot sa sarili sa bahay ay puno ng pagbara ng mga duct ng apdo at isang emergency na hit sa operating table sa siruhano na naka-duty.

Samakatuwid, mas mahusay na huwag gumamit ng mga kahina-hinala na cocktail mula sa mahigpit na ipinagbabawal na choleretic herbs at vegetable oils, na inirerekomenda ng ilan. mga tradisyunal na manggagamot at gumawa ng appointment sa isang gastroenterologist.

Para sa konserbatibong paggamot ng sakit sa gallstone ang mga sumusunod na gamot ay inireseta:

Mga gamot na tumutulong na gawing normal ang komposisyon ng apdo (ursofalk, lyobil);
Mga paghahanda ng enzyme na nagpapabuti sa mga proseso ng panunaw, lalo na sa mga proseso ng pagtunaw ng lipid (creon).
Para sa sakit na dulot ng pag-urong ng gallbladder, inirerekomenda ang mga pasyente ng iba't ibang mga relaxant ng kalamnan (platafillin, drotaverine, no-shpa, metacin, pirencipin).
Mga stimulant ng pagtatago ng acid ng apdo (phenobarbital, zixorin).

Magkapanabay konserbatibong paggamot, na nagpapahintulot sa iyo na i-save ang organ at ang mga duct nito, ay may kasamang tatlong pangunahing pamamaraan: ang paglusaw ng mga bato sa mga gamot, ang pagdurog ng mga bato gamit ang ultrasound o isang laser, at percutaneous cholelitholysis (isang invasive na paraan).

Paglusaw ng mga bato (litholytic therapy)

Paglusaw ng gallstones na may mga gamot tumutulong sa pagpapagaling ng gallstones nang walang operasyon. Ang mga pangunahing gamot na ginagamit upang matunaw ang mga bato sa apdo ay ang ursodeoxycholic acid (Ursosan) at chenodeoxycholic acid (Chenofalk).

Litholytic therapy ipinapakita sa mga sumusunod na kaso:

Ang mga bato ay maliit (mula 5 hanggang 15 mm) at punan ang hindi hihigit sa 1/2 ng gallbladder.
Ang contractile function ng gallbladder ay normal, ang patency ng bile ducts ay mabuti.
Ang mga bato ay may likas na kolesterol. Komposisyong kemikal matukoy ang mga bato gamit ang duodenal sounding ( duodenum) o oral cholecystography.

Binabawasan ng Ursosan at Henofalk ang antas ng mga sangkap sa apdo na nagtataguyod ng pagbuo ng mga bato (kolesterol) at nagpapataas ng antas ng mga sangkap na tumutunaw sa mga bato (mga acid ng apdo). Ang litholytic therapy ay epektibo lamang sa pagkakaroon ng maliliit na cholesterol stones, sa maagang yugto mga sakit. Ang mga dosis at tagal ng pagkuha ng mga gamot ay tinutukoy ng doktor batay sa data ng ultrasound.

Pagdurog ng mga bato (extracorporeal lithotripsy)

Ang extracorporeal shock wave lithotripsy (pulverization) ay isang pamamaraan batay sa henerasyon shock wave, na humahantong sa pagdurog ng bato sa maraming butil ng buhangin. Kasalukuyan ang pamamaraang ito ginamit bilang yugto ng paghahanda bago ang oral litholytic therapy.

Contraindications ay:

Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
Talamak nagpapaalab na sakit Gastrointestinal tract (cholecystitis, pancreatitis, ulser).

Upang side effects Kasama sa ultrasonic lithotripsy ang:

Ang panganib ng pagbara ng mga duct ng apdo;
Pinsala sa mga dingding ng gallbladder sa pamamagitan ng mga fragment ng mga bato bilang resulta ng vibration.

Ang indikasyon para sa ESWL ay ang kawalan ng sagabal biliary tract, single at multiple cholesterol stones na may diameter na hindi hihigit sa 3 cm.

Percutaneous transhepatic cholelitholysis

Ito ay bihirang ginagamit, dahil ito ay tumutukoy sa mga invasive na pamamaraan. Ang isang catheter ay ipinasok sa gallbladder sa pamamagitan ng balat at tisyu ng atay, kung saan ang 5-10 ml ng pinaghalong ay tumulo. mga tiyak na gamot. Ang pamamaraan ay dapat na paulit-ulit, hanggang sa 90% ng mga bato ay maaaring matunaw sa loob ng 3-4 na linggo.

Maaari mong matunaw hindi lamang ang kolesterol, kundi pati na rin ang iba pang mga uri ng gallstones. Ang bilang at sukat ng mga bato ay hindi mahalaga. Hindi tulad ng naunang dalawa, ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin hindi lamang sa mga indibidwal na may asymptomatic cholelithiasis, kundi pati na rin sa mga pasyente na may malubhang mga klinikal na pagpapakita mga sakit.

Surgery para alisin ang mga bato sa gallbladder

Gayunpaman, dapat itong maunawaan na ang kirurhiko paggamot ay kailangang-kailangan para sa:

madalas na biliary colic;
"Disabled" (nawala ang contractility) bubble;
malalaking bato;
madalas na exacerbations ng cholecystitis;
mga komplikasyon.

Sa karamihan ng mga kaso, ang operasyon upang alisin ang mga bato mula sa gallbladder ay inirerekomenda para sa mga pasyente kung saan ang sakit ay sinamahan ng madalas na relapses, mga seizure matinding sakit, malalaking sukat na bato, mataas na temperatura katawan, iba't ibang komplikasyon.

Ang kirurhiko paggamot ay maaaring laparoscopic at bukas (cholecystolithotomy, cholecystectomy, papillosphincterotomy, cholecystostomy). Ang variant ng surgical intervention ay tinutukoy para sa bawat pasyente nang paisa-isa.

Pagkain

Karaniwan, ang diyeta ay inireseta sa sandaling lumitaw ang mga unang palatandaan ng gallstones. Ito ay espesyal na idinisenyo para sa mga naturang pasyente, ito ay tinatawag na - therapeutic diet No. 5, dapat mong sundin ito palagi.

matabang karne;
iba't ibang pinausukang karne;
margarin;
maanghang na pampalasa;
pinakuluang itlog;
matapang na kape;
de-latang karne at isda;
adobo na pagkain;
sabaw: karne, isda at kabute;
sariwang tinapay at lebadura na pastry;
carbonated na inumin;
alak.

Ang pagkain ay inihanda sa pamamagitan ng pagpapakulo o pagluluto, habang kailangan mong kumain ng madalas - 5-6 beses sa isang araw. Ang diyeta para sa mga gallstones ay dapat maglaman ng maximum na mga gulay at langis ng gulay. Ang mga gulay, dahil sa protina ng gulay, ay nagpapasigla sa pagkasira ng labis na kolesterol, at mga langis ng gulay mapabuti ang motility ng bituka, mag-ambag sa pagbawas ng pantog, at sa gayon ay maiwasan ang akumulasyon ng apdo sa loob nito.

Kung ang mga bato ay matatagpuan sa gallbladder, ang doktor ay nagrereseta ng karagdagang mga taktika sa paggamot nang paisa-isa para sa bawat kaso. Depende sa laki ng mga bato at sa kondisyon ng pasyente, ang pagdurog at paglusaw ng mga bato ay inirerekomenda, na mga non-surgical na pamamaraan ng therapeutic therapy.

Ngayon, ang gamot ay nag-aalok ng ilan iba't ibang mga pagpipilian kung paano mapupuksa ang gallstones nang walang operasyon, bawat isa ay may sariling mga pakinabang at disadvantages.

Nakapagpapagaling na paglusaw

Ang medikal na paggamot ng mga gallstones na walang operasyon ay inireseta lamang kung ang mga kolesterol na bato ay hindi lalampas sa dalawang sentimetro ang laki.

Ang Therapy ay isinasagawa kasama ang appointment ng mga gamot na may ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid, na mga analogue ng mga acid ng apdo.

Ang mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid ay ginagamit upang mabawasan ang konsentrasyon ng apdo. Kabilang dito ang:

Ursoholol;
Ursolizin;
Ursofalk;
Ursosan.

Ang ipinakita na mga pondo ay ginagamit isang beses sa isang araw sa isang dosis na naaayon sa bigat ng pasyente. Ang mga gamot ay hindi dapat gamitin kung mayroon nagpapasiklab na proseso sa biliary tract, atay, dysfunction ng bato.

Ang mga paghahanda na may chenodeoxycholic acid ay nag-aambag sa bahagyang (at kung minsan ay kumpleto) na paglusaw ng mga gallstones. Kabilang dito ang:

Henosan;
Henovalk;
Henohol;
Chenodiol.

Ang ibig sabihin ng chenodeoxycholic acid ay kontraindikado para sa pamamaga ng mga bituka, esophagus at tiyan, para sa hepatic at.

Kasabay ng mga pangunahing gamot, ang mga gamot ay inireseta upang pasiglahin ang contractile function ng gallbladder at produksyon ng apdo: Allochol, Liobil, Holosas, Zixorin.

Upang mapabuti ang patency ng mga duct ng apdo at upang maitaguyod ang pag-agos ng apdo, inirerekumenda na kumuha ng cholespasmolytics: Metacin, Papaverine, Eufillin, Drotaverine.

Mahalaga! Ang mga calcareous at pigment na bato sa gallbladder ay hindi maaaring matunaw at maalis sa tulong ng drug therapy.

Ang drug therapy ay may ilang mga contraindications:

Pagbubuntis;
Kaugnay malalang sakit sa gastrointestinal tract;
Obesity;
Sabay-sabay na paggamit ng mga gamot na estrogen.

Ang mga disadvantages ng medikal na non-surgical na pag-alis ng mga bato mula sa gallbladder ay kinabibilangan ng medyo mataas na halaga ng mga gamot na kinakailangan para sa paggamot, isang mahabang kurso ng paggamot (mula anim na buwan hanggang 3 taon) at isang medyo mataas na bilang ng mga relapses. Pagkatapos ng pagtatapos ng paggamit mga gamot ang antas ng kolesterol sa dugo ay tumaas muli, at pagkatapos ng ilang taon ay may posibilidad ng pag-ulit ng mga bato.

Pagdurog sa pamamagitan ng ultrasound

Ang pamamaraang ito ay batay sa pagdurog ng mga bato sa tulong ng mataas na epekto at panginginig ng boses ng shock wave. Ang mga ultrasonic wave ay sumisira sa mga bato, durugin ang mga ito sa maliliit na particle (laki ng butil - hindi hihigit sa 3 mm), na pagkatapos ay malayang inalis mula sa mga duct ng apdo sa duodenum.

Mga indikasyon para sa paggamit ng ultrasound: inilaan para sa mga pasyente na mayroon isang maliit na halaga ng mga bato (hanggang apat na piraso) malalaking sukat, nang walang mga impurities ng dayap sa komposisyon.

Ang ultrasonic na pagdurog ng mga bato ay sinamahan ng ultrasound bago at pagkatapos ng pamamaraan, upang makontrol ng doktor ang proseso ng pagkasira.

Contraindications:

Pagbubuntis;
Mga talamak na nagpapaalab na proseso sa gastrointestinal tract;
May kapansanan sa pamumuo ng dugo.

Mahalaga! Sa panahon ng proseso ng pagdurog, may mataas na posibilidad na ang isang putol na matulis na piraso ng bato ay maaaring makapinsala panloob na mga dingding organ.

Ang pasyente sa panahon ng pamamaraan ay maaaring makaranas ng kakulangan sa ginhawa, sakit at kakulangan sa ginhawa.

Mga disadvantages ng pamamaraan:

Posibleng pinsala sa mga dingding ng gallbladder na may matalim na gilid ng mga durog na bato.
Ang posibilidad ng pagbara ng mga duct ng apdo dahil sa panginginig ng boses.

Pagkatapos alisin ang mga bato na may ultrasound, dapat kang pumunta sa isang mahigpit na diyeta at sundin ang lahat ng mga reseta medikal, dahil. may panganib ng karagdagang komplikasyon sa anyo ng jaundice,.

pagtanggal ng laser Ang mga bato sa gallbladder ay itinuturing na pinaka banayad at progresibong di-kirurhiko na pamamaraan.

Mga indikasyon para sa paggamit ng laser: ang laki ng mga bato ay hindi dapat higit sa 3 mm.

Sa proseso ng pagdurog ng laser, ang isang pagbutas ay ginawa sa anterior na dingding ng tiyan upang makakuha ng access sa gallbladder. Ang isang laser beam ay inihatid sa impact zone, na nagsisimulang hatiin ang mga bato, na nagiging mga ito maliliit na particle na lumalabas sa kanilang sarili. Ang epekto ay nakamit sa pamamagitan ng pagsasagawa ng ilang mga pamamaraan, ang tagal ng isang session ay hindi hihigit sa 20 minuto.

Contraindications:

Edad higit sa 60 taon;
Labis na katabaan, timbang na higit sa 120 kg;
Heneral malalang kundisyon pasyente.

Ang pag-alis ng laser ay sinamahan ng isang ultrasound scan upang maiwasan ang pinsala sa pamamagitan ng matalim na mga fragment ng mga dingding ng gallbladder.

Mga disadvantages ng pamamaraan:

Ang pangangailangan para sa mga espesyal na kagamitan at mataas na kwalipikadong mga espesyalista;
Posibleng pinsala sa mga dingding ng gallbladder na may matalim na gilid ng mga bato;
Ang posibilidad ng pagkasunog ng mauhog lamad na may isang laser, na maaaring kasunod na pukawin ang pagbuo ng isang ulser.
Ang pamamaraan ng laser ay medyo popular at napaka-epektibo.

Tandaan! Ang paggamit ng isang laser ay nagpapahintulot sa iyo na i-save ang gallbladder, ang pamamaraan ay hindi tumatagal ng maraming oras at isinasagawa sa mga nakatigil na kondisyon.

paraan ng pakikipag-ugnayan

Ang paraan ng pakikipag-ugnay ay binuo kamakailan, at batay sa isang kemikal na epekto sa mga bato. Sa pamamaraang ito, ang lahat ng uri ng mga bato (hindi lamang cholesterol stones) ay maaaring alisin, habang ang laki at bilang ng mga bato ay hindi mahalaga.

Ang kakanyahan ng pamamaraan: sa pamamagitan ng isang pagbutas sa balat, ang isang manipis na catheter ay ipinasok sa gallbladder, kung saan ang isang espesyal na solvent ng kemikal ay ipinakilala sa maliliit na bahagi. Pagkatapos - ang solvent, kasama ang mga dissolved particle ng mga bato, ay sinipsip palabas ng gallbladder.

Ang buong pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng mahigpit na ultrasound at radiographic control.

Mga disadvantages ng pamamaraan: invasiveness at tagal ng pamamaraan - ang pamamaraan ay maaaring isagawa sa loob ng 16 na oras.

Ang paraan ng pakikipag-ugnay ay maaaring gamitin sa anumang yugto ng sakit. Ang kahusayan nito ay 90%.

Laparoscopy

Upang alisin ang mga bato sa gallbladder, makakatulong ang isang paraan na tinatawag na laparoscopy. Ang mga bato ay tinanggal gamit ang isang endoscope, habang ang pasyente ay nasa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Ang kakanyahan ng pamamaraan: sa pamamagitan ng maliliit na paghiwa sa balat, ang mga espesyal na metal conductor (trocars) ay ipinasok sa gallbladder. Pagkatapos, sa pamamagitan ng trocars sa lukab ng tiyan ipinakilala ang carbon dioxide. Sa pamamagitan ng isa sa mga incisions, isang apparatus ay ipinasok na nagpapadala ng imahe sa monitor. Sa pagtutok sa larawan, hinanap at inalis ng doktor ang bato.

Pagkatapos ng pagtatapos ng pamamaraan, ang mga espesyal na staple ay inilalapat sa mga sisidlan at mga duct ng gallbladder.

Ang tagal ng kaganapan ay halos isang oras, ang kasunod na pananatili sa ospital ay mga 1 linggo.

Contraindications:

Mga sakit sa cardiovascular;
Labis na timbang ng katawan;
Patolohiya ng sistema ng paghinga;
Ang pagkakaroon ng mga adhesion sa mga duct ng apdo na natitira pagkatapos ng iba pang mga interbensyon sa kirurhiko;
Purulent at nagpapasiklab na proseso sa gallbladder.

Ang non-surgical na pag-alis ng mga bato mula sa gallbladder ay nagsasangkot ng paggamit ng mga katutubong at homeopathic na pamamaraan ng paggamot. Ang mga pamamaraang ito ay nagpapakita rin ng sapat na bisa, ngunit dapat pa ring gamitin sa ilalim ng pangangasiwa ng medikal - paggamot sa sarili maaaring humantong sa pagkasira.

Ang isang doktor lamang ang maaaring pumili ng isang paraan para sa pag-aalis ng mga bato mula sa gallbladder batay sa mga pagsusuri at kalagayan ng kalusugan ng pasyente. Bago mo mapupuksa ang mga gallstones nang walang operasyon, dapat mong malaman ang mga pangunahing sanhi ng kanilang paglitaw. Pagkagumon sa mga pagkaing may mataas na calorie na naglalaman ng maraming kolesterol, laging nakaupo sa pamumuhay, talamak na karamdaman panunaw, kung saan ang paglabas ng apdo sa mga bituka ay bumabagal, at ang mga hormonal disruptions sa fairer sex (sa panahon ng pagbubuntis, menopause) ay kadalasang nakakatulong sa pagpapalapot ng mga nilalaman ng gallbladder. Sa paglipas ng panahon, nabuo ang calculi sa loob nito - mga siksik na pormasyon na binubuo ng mga enzyme ng apdo. Ang tao ay nagsisimulang makaramdam ng bigat sa tamang hypochondrium at iba pang mga kasamang sintomas.

Ang pinakasikat na paraan upang gamutin ang mga pormasyon na ito ay ang operasyon, na kinabibilangan ng cholecystectomy - ang pagtanggal ng buong gallbladder (GB) kasama ang mga nilalaman. Gayunpaman, huwag agad matakot at maghanda para sa interbensyon sa kirurhiko. Sa ilalim ng ilang mga kundisyon, posible na mapupuksa ang mga deposito ng mineral at mga konserbatibong pamamaraan.

I-antala ang nilalaman sa HP kasama ng mataas na lebel Ang taba ng hayop sa pagkain ay unang humahantong sa hitsura ng mga butil ng buhangin. Sa katunayan, ito ang pinakamaliit na bato. Kasabay nito, ang sakit ay halos hindi pa rin nagpapakita ng sarili. Maaaring maabala ng banayad na sintomas na likas sa cholecystitis (malaise, bigat sa kanang hypochondrium). Kung ang isang tao ay hindi nagbabago ng kanyang pamumuhay at hindi nagsimula ng paggamot para sa yugtong ito, ang mga butil ng buhangin ay nagiging mas malaki, magkakadikit at nagiging malalaking calculi. Bilang isang patakaran, ang pagbuo ng bato ay isang medyo mahabang proseso na umaabot sa mga dekada.

Gayunpaman, ang isang malaking bilang ng mga negatibong mga kadahilanan, pag-akyat magkakasamang sakit mapapabilis ito ng husto. O mabilis na agos cholelithiasis sabi ng matalas pananakit ng saksak na lumilitaw pagkatapos kumain kasama ng mataas na nilalaman taba ng hayop. Maaaring mangyari ang colic kapag nanginginig sa transportasyon. Minsan ang sakit ay tumataas, na nagsisimula sa kakulangan sa ginhawa sa epigastrium, unti-unting tumitindi, na nag-iilaw sa leeg, sa ilalim ng talim ng balikat. Ang pag-atake ng sakit ay pumasa sa loob ng 6 na oras. Kapag nag-aalis ng malaking calculus, maaaring mangyari ang pagbara ng bile duct, na sinamahan ng matinding sakit.

Ang pagkakaroon ng isang malakas na stabbing o sakit ng pagputol maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng malalaking bato sa gallbladder. Sa mga sintomas na ito, dapat kang makipag-ugnayan sa isang gastroenterologist o surgeon.

Sa paglitaw ng sakit sa rehiyon ng epigastric at hinala ng pagkakaroon ng calculi, maraming mga pasyente ang agad na nagsimulang malayang maghanap at mag-aplay iba't ibang mga recipe at mga paghahandang panggamot. Ito ay ganap na hindi inirerekomenda. Bago mo simulan ang pag-alis ng mga bato sa gallbladder, dapat kang makipag-ugnay institusyong medikal at magpasuri. Una sa lahat, kailangan mong gumawa ng ultrasound upang matiyak ang pagkakaroon ng mga bato, ang kanilang laki at tiyak na lokasyon.

Sa ilang mga kaso, kapag ang mga resulta ng ultrasound ay hindi sapat upang makagawa ng tumpak na diagnosis, maaaring magreseta ang doktor ng oral cholecystography. Ito ay isang espesyal na uri ng pagsusuri sa gallbladder, kung saan ang pasyente ay lumulunok ng mga sangkap na kaibahan sa mga nilalaman ng gallbladder. Ang mga imahe ay nagpapakita ng buong bubble at ang mga duct nito nang mas detalyado, kahit na ang mga maliliit na bato ay matatagpuan.

Mga paraan ng therapy sa droga

Maaaring putulin ang mga bato ( pag-alis sa pamamagitan ng operasyon), o matunaw sa espesyal na paghahanda. Ang huling paraan ay tinatawag na oral cholelitholytic therapy, na gumagamit ng mga produktong naglalaman ng chenodeoxycholic o ursodeoxycholic acid. Tumutulong sila na mabawasan ang pagsipsip ng kolesterol sa bituka at ang pagpasok nito sa apdo.

Maaari mong gamutin ang pamamaraang ito sa mga sumusunod na kaso:

calculi ay dapat magkaroon ng isang kolesterol komposisyon, na kung saan ay tinutukoy sa panahon ng pagsusuri ng mga nilalaman ng gallbladder secreted sa panahon ng duodenal sounding procedure;
ang laki ng lahat ng nakitang bagay ay hindi dapat lumagpas sa 1.5 cm, ang perpektong sukat ay 5 mm; ang mga mineral formation na may malalaking sukat ay mahirap maimpluwensyahan ang mga gamot;
Ang gallbladder ay puno ng calculi ng maximum na kalahati;
ang contractility ng mga pader ng gallbladder ay normal, at ang patency ng bile ducts ay mabuti;
ang timbang ng katawan ay hindi lalampas sa mga average na halaga;
ang kalusugan ng pasyente ay nagpapahintulot sa iyo na uminom ng mga gamot na ito sa loob ng mahabang panahon at regular.

Sa panahon ng paggamot, dapat mong ihinto ang pag-inom ng iba pang mga gamot na maaaring magsulong ng pagbuo ng bato (kabilang sa mga ito na naglalaman ng estrogen na mga contraceptive) o maiwasan ang buong pagtagos ng chenodeoxycholic at ursodeoxycholic acid sa gallbladder (iba't ibang antacids, Naka-activate na carbon at iba pa.). Sa malalang sakit atay, tiyan o bituka, karaniwang hindi inirerekomenda na alisin ang mga deposito ng mineral sa gallbladder kasama ng mga gamot sa itaas.

Kung sa panahon ng paggamot ang pasyente ay nagsisimulang magdusa ng sakit iba't ibang antas intensity na may unti-unting pagtaas, ito ay kinakailangan upang ihinto ang pagkuha ng mga gamot at kumunsulta sa isang doktor.

Kapag pumipili ng pamamaraang ito ng therapy, inireseta ng doktor ang isang kurso ng gamot mula anim na buwan hanggang dalawang taon na may ipinag-uutos na pana-panahong pagsubaybay at pagsusuri. Ang tagal ng paggamot at ang dosis ng mga gamot ay depende sa laki at bilang ng mga bato, edad ng pasyente, at yugto ng sakit sa gallstone. Ang kahusayan ay maaaring umabot sa 80%. Ang pagkatunaw ng mga solidong particle ay magiging kumpleto o bahagyang.

Ang paggamot na ito ng gallstones nang walang operasyon ay may mga side effect. Kabilang dito ang isang medyo malaking bilang ng mga relapses pagkatapos ng pagtatapos ng therapeutic course (hanggang sa 70%). Kung ang mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa hitsura ng mga deposito ng kolesterol (isang laging nakaupo, hindi malusog na diyeta) ay hindi naalis, ang kalidad ng apdo ay lumala, na muling mag-udyok sa pagbuo ng bato.

Paraan ng extracorporeal shock wave lithotripsy

Ang pamamaraang ito ay nagpapahiwatig ng pagdurog ng mga petrified na piraso ng apdo sa tulong ng panlabas na impluwensya ng isang shock wave (ang pangunahing bagay ay tumpak na ituon ang salpok) at ang kanilang kasunod na natural na pag-alis mula sa katawan. Ang pamamaraan ay maaaring gamitin para sa mga pasyente na may maliit na halaga (1-4 na piraso) ng cholesterol calculi na hindi hihigit sa 3 mm bawat isa.

Ang mga pangunahing uri ng lithotripsy:

ang salpok ay nilikha ng isang spark discharge (sa pamamagitan ng isang nababanat na lamad);
ang shock impulse ay nabuo gamit ang isang electromagnetic field;
pagbuo ng piezoelectric pulse.

Magsagawa ng ilang sesyon. Una, ang pangunahing pagkapira-piraso ng mga pormasyon (pag-crack) ay nangyayari. Dagdag pa, ang mga bato ay nahahati sa maliliit na mga particle, na independiyenteng pinalabas sa pamamagitan ng mga duct ng apdo sa bituka. Ang pamamaraang ito ay maaaring isama sa gamot.

Ang shock wave lithotripsy ay hindi angkop para sa mga sakit na nauugnay sa pamumuo ng dugo, na may naka-install na cardiac pacemakers, peptic ulcer tiyan, atbp. Hindi mo maaaring gamutin ang paraang ito at mga buntis na pasyente.

Sa mga side effect ang pamamaraang ito Ang paggamot ay dapat magsama ng mataas na posibilidad ng pagbara ng mga duct ng apdo ng malalaking particle ng mga nawasak na bato. Dahil sa vibration ng calculi na dulot ng pagkakalantad sa ultrasound, ang mga dingding ng gallbladder ay maaaring masira, na sinusundan ng pamamaga nito.

Homeopathy, halamang gamot at di-tradisyonal na paggamot

Mahirap sabihin kung gaano kabisa ang mga homeopathic na pamamaraan sa paggamot ng sakit na bato sa apdo, dahil ang homeopathy ay nagdudulot ng labis na kontrobersya sa medikal na kapaligiran. Mga indibidwal na kinatawan nito alternatibong gamot, na nangangako ng natural na pag-alis ng mga deposito ng mineral, kahit na inirerekomenda ang ihi sa kanilang mga pasyente. Ang ganitong mga pamamaraan ay dapat tratuhin nang may malaking pagdududa. Ang panganib ng pinsala sa kalusugan ay higit na lumalampas sa posibilidad ng positibong dinamika kapag umiinom ng mga kahina-hinalang homeopathic na gamot.

Mga paghahanda pinagmulan ng halaman ay karaniwang hindi nakakapag-alis ng mga bato kapag nabuo na ang mga ito. Bukod dito, ang mga choleretic infusions at decoctions ay maaaring makapukaw ng pag-aalis ng mga bato. Kung ang laki ng calculi ay lumampas sa diameter ng mga duct, maaari itong humantong sa bahagyang o kumpletong pagbara ng huli. Para sa kadahilanang ito, ang halamang gamot ay maaari lamang gamitin bilang isang pantulong na paraan at kung may pahintulot lamang at sa ilalim ng pangangasiwa ng dumadating na manggagamot.

May iba pa hindi kinaugalian na mga paraan pag-alis ng sakit sa gallstone. Halimbawa, ang paggamot ayon kay Boltov - Naumov, kapag ang apdo ng manok ay kinuha nang pasalita, habang kinakailangan na sumunod sa isang mahigpit na diyeta. Ipinapalagay na ang daloy ng apdo mula sa labas ay makakatulong sa paglambot at kasunod na pag-alis ng mga bato sa katawan. Tratuhin ang GP sa ganitong paraan ay dapat mula sa ilang araw hanggang ilang linggo.

Hinihikayat din ang mga pasyente na uminom ng black radish juice. Ito ay pinaniniwalaan na ito ay may kakayahang matunaw ang mga deposito ng mineral sa gallbladder. Ang pagiging epektibo ng mga pamamaraang ito ay hindi rin napatunayan. Ang pagkakaroon ng pagpapasya sa isang malayang paggamit ng mga sangkap na ito, ang pasyente ay ginagawa ito sa kanyang sariling panganib at panganib!

Kung ang pasyente ay natatakot sa anumang mga pamamaraan sa pag-opera at umaasa na alisin ang mga deposito ng kolesterol sa gallbladder nang walang anumang mga paghiwa, dapat siyang sumunod sa malinaw na mga prinsipyo ng nutrisyon, kung wala ang pagiging epektibo ng therapy ay mababa at ang panganib ng pagbabalik sa dati ay mataas.

Ang non-surgical na paggamot ng sakit sa gallstone ay nagsasangkot ng isang mahigpit na diyeta. Mas mainam na kumain ng madalas, sa maliliit na bahagi 5-6 beses sa isang araw. Mataba, mataba na karne, pinausukang karne, inasnan o maanghang na pagkain. Ang alkohol ay mahigpit na ipinagbabawal sa anumang anyo!

Dapat kang kumain ng mas maraming pagkain na naglalaman ng hibla (mga cereal, salad ng gulay). Mula sa mga pagkaing karne mas bagay pinakuluang o inihurnong manok, kuneho, walang taba na karne ng baka, isda iba't ibang uri. Hindi inirerekomenda ang mga sabaw. Bilang kapalit ng taba, maaari mong gamitin ang langis ng oliba sa mga makatwirang halaga.

Positibong nakakaapekto sa kondisyon ng pasyente at katamtaman mag-ehersisyo ng stress. Naglalakad sariwang hangin, ang magaan na pisikal na edukasyon ay makakatulong na mapanatili ang tono ng gallbladder at mapabuti ang pangkalahatang kagalingan ng isang tao. At siguraduhing sundin ang mga rekomendasyon ng iyong doktor.