Lokalizasiyaya görə pnevmoniyanın təsnifatı. Pnevmoniyanın ümumi xüsusiyyətləri, təsnifatı. Kəskin pnevmoniyanın müalicəsi

Ən təhlükəli patologiyalardan biridir tənəffüs sistemi pnevmoniyadır. Pnevmoniyanın təsnifatı onun təzahür xüsusiyyətlərini, inkişafın şiddətini, iltihabın ocağının lokalizasiyasını və müalicə üsullarını nümayiş etdirən klinik xüsusiyyətlərini öyrənməyə kömək edir.

Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatında - ICD-10 təsnifatına uyğun olaraq - xəstəliklər j18.0 - j18.9 kodları altında təyin olunur. ÜST-na görə - Dünya Təşkilatı səhiyyə, sətəlcəm hər il dünyada beş yaşdan kiçik uşaqların 15%-ni öldürür.

Xəstəliyin növləri

Pnevmoniya ağciyər toxumasında infiltrativ lezyonların və tənəffüs çatışmazlığının müşahidə edildiyi ağciyərlərdə lokallaşdırılmış iltihablı bir prosesdir. Hər bir xəstədə, analizlərin öyrənilməsi zamanı xəstəliyin gedişatının xarakterik bir xüsusiyyəti aşkar edilir. Bu xüsusiyyətlərin əsasını xəstəliyin təsnifatı ilə tanımaq olar, bunlara daxildir:

Fokal pnevmoniya - iltihab prosesi ağciyər lobunun yalnız bir hissəsini təsir edir.
Parenximal pnevmoniya lobar, ümumi və birləşəndir, iltihab ağciyərin hissələrinə, yaxınlıqdakı loblara yayılır və bir tərəfdən bütün ağciyəri təsir edə bilər.
İnterstisial pnevmoniya, infeksiyanın ağciyərin birləşdirici toxumasında lokalizasiyası, alveolların təsirlənməməsi, bunun nəticəsində qan plazmasının və fibrinin damarların divarlarından sızması prosesinin baş verməməsi ilə xarakterizə olunur. .

Pnevmoniyanın müasir təsnifatı və iltihabın düzgün təsviri həkimlərə dəqiq diaqnoz qoymağa və adekvat müalicəni təyin etməyə kömək edir. Etiologiyaya görə, pnevmoniya müəyyən bir patogenin təqsiri nəticəsində yaranan növlərə bölünür, buna görə də pnevmoniyanın təsnifatında (N.S. Molçanova görə) bakterial, viral, göbələk, qarışıq və mikoplazmaldır. Patogenezinə görə pnevmoniya birincili və ikincili olaraq fərqlənir.

Səbəbi hüceyrədaxili mikroorqanizmlər olan SARS-ın olması bu xəstəliyin kəskin təzahürüdür. Bu xəstəlik növü ilə yüksək dərəcədə intoksikasiya xarakterikdir. İlkin mərhələdə ağciyərlərin rentgenoqrafiyasında infiltrativ dəyişiklikləri müəyyən etmək çətindir. Pnevmoniya həm yüngül simptomlarla, həm də bütün əsas əlamətləri ilə baş verə bilər. Lokalizasiyaya görə, pnevmoniya yuxarı, orta və aşağı seqmentlərdə şiddətə görə bir və iki tərəfli, həmçinin radikal və mərkəzi bölünür. Pnevmoniyaya pnevmokok və mikoplazma səbəb ola bilər.

Uşaqlarda pnevmoniyanın mənşəyinə görə təsnifatı aşağıdakılara bölünür:

xəstəxanadan kənar, evdə yaranan;
xəstəxanada iki gün qaldıqdan və ya boşaldıqdan sonra inkişaf edən xəstəxana;
səbəbi ağciyərlərin ventilyasiyası olan ventilyasiya;
yenidoğanın həyatının ilk üç günündə yaranan intrauterin.

Rentgenoloji göstəricilərə görə uşaqlıq pnevmoniyası fokus, seqmentar, krupoz və interstisial ola bilər. Şiddətlilik baxımından, ambulator şəraitdə müalicə oluna bilən və xəstəxanaya yerləşdirmə tələb edən kimi qiymətləndirilir. Fəsadları ola bilər və ya olmaya da bilər. Lokalizasiyaya görə, birtərəfli və ikitərəfli ola bilər, kurs boyunca - kəskin - 6 həftəyə qədər - və uzanan - iki aya qədər.

Xəstəliyin xüsusiyyətləri

Pnevmoniyanın şiddətinə görə onlar aşağıdakı kimi fərqlənirlər:

ağciyərlər;
orta;
ağır.

Xəstəliyin şiddətinin əsas meyarları ağır iltihabı olan və gücləndirilmiş terapiyaya ehtiyacı olan xəstələri müəyyən edən klinik mənzərə əsasında müəyyən edilə bilər. Xəstəxanaya qəbul zamanı xəstənin vəziyyətinin qiymətləndirildiyi əsas meyarlar adlandırmaq olar:

Şüurun qiymətləndirilməsi. Xəstəliyin yüngül forması xəstənin aydın şüurunu nümayiş etdirir. Aydın bir ağılda orta şiddətlə, ola bilər yüngül simptomlar eyforiya, şiddətli dərəcədə qarışıqlıq nümayiş etdirir.
Yüngül dərəcə ilə temperatur göstəricisi 38 ° C-ə qədər, orta dərəcə ilə - 39 ° C-ə qədər, şiddətli ilə - daha yüksəkdir.
Orta şiddətlə tənəffüs dərəcəsini təyin edərkən göstərici dəqiqədə 25-30 nəfəs və ekshalasiya, şiddətli - 30-dan yuxarıdır.
Şiddətli pnevmoniya zamanı bədənin intoksikasiyası yüksək dərəcədə şiddətə malikdir.
Fəsad olaraq pnevmoniya az miqdarda maye ilə plevrit ola bilər və onun ağır formasında irinli yığılma, abses əmələ gəlməsi və infeksion-toksik şok müşahidə oluna bilər.
göstərici meyarlar arterial nəbz mülayim bir kurs ilə dəqiqədə 90 döyüntüdən çox deyil, orta hesabla - 100 vuruşa çatırlar, şiddətli ilə - 100-dən çox vuruş.
Yüngül dərəcə ilə arterial təzyiqin göstəricisi 110 mm Hg-dir. st, orta hesabla azalır, şiddətli bir çökmə inkişaf edir, ürəyin sıxılması zamanı yuxarı təzyiq 90 mm Hg-dir. Art., və ürəyin istirahət zamanı üst 50 mm Hg göstərir. İncəsənət.
Pnevmoniya yüngül şiddətdə baş verərsə, tənəffüs dərəcəsi dəqiqədə 20 mm-ə qədər, ortada - 30 mm-ə qədər, ağır vəziyyətdə - 30 mm-dən çox olur.
Siyanozun şiddəti qanda oksigen çatışmazlığını nümayiş etdirən siyanozdur. Müşahidə olunarsa mülayim dərəcə, yoxdur, orta siyanoz ilə yalnız dırnaqların altında görünür, şiddətli dərəcədə çox açıq bir kölgəyə malikdir.
Periferik qanın tədqiqində mülayim dərəcə 10x10 9 / l-ə qədər lökositoz göstəricisi ilə müəyyən edilir, orta - 20x10 9 / l-ə qədər, ağır - 20x10 9 / l-dən çox.

Bu meyarlar xəstəliyin şəklini təyin etməyə və xəstəyə lazımi terapiya təyin etməyə kömək edir.

Müasir təsnifat

Krupoz pnevmoniya xarakterikdir kəskin görünüş, yüksək hərarət, paslı axıntı ilə nəmə çevrilən öskürək, şiddətli nəfəs darlığı, sinə ağrısı və ürək döyüntüsü ilə müşayiət olunur. Nəfəs alarkən xəstə dərindən nəfəs alır, nəfəs alarkən bəzən xırıltı eşidilir. Sürətli nəbz, aritmiya, hipotenziya, ürək tonlarının karlığı bu tip pnevmoniyanın əsas əlamətləridir. Klinik bir qan testində ESR-nin göstərilməsi üstünlük təşkil edir, leykopeniya və leykositoz aşkar edilir. Biokimyəvi analiz qamma-qlobulin və alfa-2 artımını göstərir. Protein sidikdə tapılır.

Fokal pnevmoniya ilə xəstəliyin inkişafının başlanğıcı ARVI-dan sonra tədricən xarakterizə olunur. Öskürərkən irinli selik ifraz olunur, xəstə zəiflikdən, nəfəs darlığı və tərləmədən narahatdır. Bu vəziyyət qızdırma və nəfəs darlığı ilə tamamlanır, eşidilir çətin nəfəs uzun müddətli ekshalasiya, bəzən quru rallarla. Qan testləri orta leykositoz, yüksək ESR, qamma-qlobulin və alfa-2, sialik turşuları göstərir. X-ray müayinəsi demək olar ki, bütün seqmentlərdə, daha tez-tez sağ ağciyərdə qeyri-səlis konturlu güclü iltihab ocaqlarını nümayiş etdirir.

Stafilokok infeksiyasının səbəb olduğu pnevmoniya viral infeksiyadan sonra görünür. Əgər infeksiya qandan keçibsə, bunun nəticəsində ağciyər lezyonu sepsisin təzahürü ola bilər. Bu, bədənin ümumi intoksikasiyasının artması ilə xarakterizə olunan pnevmoniyanın ağır formasıdır. Xəstədə zəif öskürək, qırmızı bəlğəm, əzələlərdə zəiflik, qarışıqlıq var. X-ray ağciyərlərin stafilokokk məhvini (rezolusiyasını) göstərir. Tam intoksikasiya ilə, ağciyərlər bir aya qədər davam edə bilən tam bir qaralma var.

Pnevmoniyanın müalicəsi

Xəstəni müalicə edərkən, onun yaxşı havalandırılan bir otaqda qalması, sərt döşəməsi olan çarpayı və qaldırılmış başlıqdır.

Stasionar müalicə zamanı xəstələrin yerləşdiyi otaqlar daimi ultrabənövşəyi şüalanmaya məruz qalır. Son rolu vitaminlərlə zəngin olan pəhriz qidası oynamır. İlk bir neçə gün yemək bulyon və kompotlardan ibarətdir, sonra pəhriz zülallar, yağlar, karbohidratlarla zəngin qidalarla genişləndirilir. Xəstəyə çoxlu maye içmək tövsiyə olunur - gündə 2,5 litrə qədər.

Patogenin təbiətini təyin edərkən, antibiotik müalicəsi təyin edilir. Viral səbəblə pnevmoniya Ampisillin, Cefaclor ilə müalicə olunur. Mürəkkəb olmayan pnevmokok pnevmoniyası ilə Amoksisilin, Prokain-penisilin təyin edilir. Xəstəliyin ağır formasında - Rifampisin, sefalosporinlər. İlk 2-3 gündə tam intoksikasiya əlamətlərinin aradan qaldırılması şərti ilə antibakterial terapiya davam etdirilir.

Bundan əlavə, antitüsiv dərmanlar təyin edilir: Libeksin, Glaucin. Fizioterapiya tədbirləri ilə əlavə terapiya. İmmunitet sisteminin stimullaşdırılması vacibdir. Sağaldıqdan sonra xüsusi əhəmiyyət kəsb edən pnevmoniyanın qarşısının alınmasıdır. Bunun üçün həkimlər infeksiya ocaqlarının vaxtında sanitarlaşdırılmasını, sərtləşməsini, hipotermiyanı istisna etmək və terapiyanın vaxtında aparılmasını tövsiyə edirlər. xroniki xəstəliklər.

Sitat üçün: Nikonova E.V., Chuchalin A.G., Chernyaev A.L. PNEVMONIYA: EPİDEMİOLOGİYA, TƏSNİFAT, KLİNİKİ VƏ DİAQNOSTİK ASPEKTLER // BC. 1997. № 17. S. 2

Məqalədə həm ölkəmizdə, həm də xaricdə sətəlcəmin epidemiologiyası, əhalinin müxtəlif yaş kateqoriyaları arasında xəstələnmə və ölüm səviyyəsinə dair cari məlumatlar təqdim olunur. Pnevmoniyanın başlanğıcını şərtləndirən müxtəlif amillərin xüsusiyyətləri verilmiş, xəstəliyin ağır gedişatının və ölüm hallarının inkişafında onların rolu müəyyən edilmişdir. Pnevmoniya ilə bağlı beynəlxalq müqaviləyə əsasən müasir təsnifat təqdim olunur. İcma mənşəli və nazokomial pnevmoniyanın etioloji xüsusiyyətləri verilmiş, diaqnozda etioloji diaqnostikanın rolu vurğulanmışdır. Pnevmoniya diaqnozunun düzgünlüyü məsələsi müzakirə olunub, diaqnozun az və həddindən artıq qoyulmasının tezliyi barədə məlumat verilib, onların səbəbləri göstərilib. Klinik və rentgenoloji mənzərə təsvir edilir, pnevmoniyanın müalicəsinin əsas prinsipləri verilir.

Məqalədə bizim və xarici ölkələrdə müxtəlif yaş qruplarında pnevmoniyaların epidemiologiyası, xəstələnmə və ölüm halları ilə bağlı hazırda mövcud olan məlumatlar təqdim olunur. O, həmçinin pnevmoniyalara meylli olan müxtəlif amilləri xarakterizə edir, onların şiddətinə və ölümünə töhfəsini müəyyənləşdirir. Məqalədə sətəlcəmlər üzrə beynəlxalq müqaviləyə əsasən müasir təsnifat verilmiş, xəstəxana və xəstəxanadaxili pnevmoniyaların konturları verilmiş, xəstəliyin diaqnozunun qoyulmasında etioloji diaqnostikanın rolu işıqlandırılmışdır. O, həmçinin pnevmoniya diaqnozunun düzgün qoyulub-qoymadığını müzakirə edir, hipo- və hiperdiaqnozun tezliyi haqqında məlumat verir, onların səbəblərini göstərir. Xəstəliyin kliniki və rentgenoqrafiyası təsvir edilmişdir və pnevmoniyanın müalicəsində əsas prinsiplər verilir.

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutu, Moskva
A. G. Çuçalin - Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutunun direktoru, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki, professor
A. L. Chernyaev - baş. Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutunun Patoloji Anatomiya Laboratoriyası, professor, med. Elmlər
E. V. Nikonova - Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutunun aspirantı
Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutu, Moskva
Prof. A. G. Çuçalin, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki, Elmi-Tədqiqat İnstitutunun direktoruf Pulmonologiya, Rusiya Federasiyasının Səhiyyə Nazirliyi
Prof. A. L. Çernyaev, MD, Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutunun Patoanatomiya Laboratoriyasının müdiri
Ye. V. Nikonova, Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutunun aspirantı

P Nevmoniya ən çox yayılmış xəstəliklərdən biridir, hər yaşda baş verir, müxtəlif yaş dövrlərində kursun müəyyən xüsusiyyətlərinə malikdir. Distal ağciyər toxumasında inkişaf edən patoloji proseslərin kompleksidir. Bu proseslərin əsas təzahürü yoluxucu, eksudativ, daha az tez-tez müxtəlif təbiətli mikroorqanizmlərin yaratdığı və xəstəliyin bütün mənzərəsində üstünlük təşkil edən interstisial iltihabdır. Klinik nöqteyi-nəzərdən "sətəlcəm" anlayışı radioloji ilə təsdiqlənmiş aşağı tənəffüs yollarının yoluxucu xəstəliyi kimi müəyyən edilməlidir.

Pnevmoniyanın epidemiologiyası

Pnevmoniya haqqında müasir fikirlər onların çoxəsrlik tədqiqatları nəticəsində formalaşmışdır. Hippokrat həmçinin pnevmoniyanı, onun simptomologiyasını və müalicəsini təsvir etmişdir. Qədim müəlliflər pnevmoniyanın inkişafında bir sıra ardıcıl mərhələləri ayırd etmək olar. Başlanğıc və ilkin inkişafın mənbəyi məsələsi bu günə qədər həll edilməmiş qalır, baxmayaraq ki, pnevmoniyanın əsas mənbəyi kimi görünür. yoluxucu xəstəlik onun etioloji faktorudur - patogen agent.
Pnevmoniyanın epidemiologiyası indiki mərhələ O, həm ölkəmizdə, həm də bütün dünyada 80-ci illərin sonlarından yaranmış xəstələnmə və ölüm hallarının artması tendensiyası ilə xarakterizə olunur. İnkişaf etmiş ölkələrdə pnevmoniyaya yoluxma halları 1000 nəfərə 3,6-16 arasında dəyişir. Hazırda dünya miqyasında pnevmoniya ölüm səbəbləri strukturunda ürək-damar patologiyası, onkoloji xəstəliklər, serebrovaskulyar patologiya və xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliklərindən (KOAH) sonra 4-5-ci yeri, yoluxucu xəstəliklər arasında isə 1-ci yeri tutur. ABŞ-da cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya hər il 3-4 milyon insana təsir edir, onların 30-40%-i xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Xəstələrin təxminən 50 - 70% -i ambulator şəraitdə müalicə olunur və onların arasında ölüm yalnız 1 - 5% təşkil edir.
60 yaşdan yuxarı yaş qrupundakı insident 2 ilə dəyişir İldə 1000 əhaliyə 0-dan 44-ə qədər. Bu kateqoriya xəstələrdə sətəlcəmdən ölüm 10 - 33%, bakteriemiya ilə çətinləşən pnevmoniya ilə isə 50% -ə çatır. Yenidoğulmuşlar və gənc uşaqlar arasında pnevmoniyadan ölüm yüksəkdir və 5 yaşa qədər uşaqlarda 25%-ə çatır. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının məlumatına görə, ölkəmizdə 1 yaşa qədər uşaqların ölüm səviyyəsi iqtisadi cəhətdən inkişaf etmiş digər ölkələrlə müqayisədə 2-4 dəfə (hər 1000 nəfərə 25,1) yüksəkdir.
Xəstəxana (nazokomial) pnevmoniyaya böyük əhəmiyyət verilir. Bütün xəstəxana infeksiyalarının təxminən 10-15% -ni təşkil edir. Nozokomial pnevmoniyada ölüm 30-60-80% arasında dəyişir.
Pnevmoniya xəstələri arasında kişilər üstünlük təşkil edir. Onlar, bir çox müəlliflərə görə, 52-56% təşkil edir. xəstələr, qadınlar isə 44% -dən 48% -ə qədər.
Pnevmoniyanın tezliyi yaşla aydın şəkildə artır. 40-59 yaş arası xəstələr 38,4-55,7%, 60 yaşdan yuxarı - 31-60% təşkil edir.
Müvəqqəti əmək qabiliyyətinin itirilməsinin müddəti orta hesabla 25,6 gündür və 12,8 ilə 45 gün arasında dəyişə bilər. Xarici müəlliflərə görə, 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə yataq günlərinin orta sayı 21-dir.

Pnevmoniya üçün risk faktorları

Sətəlcəmin baş verməsində əhəmiyyətli rol predispozan amillər və ya bir və ya bir neçə qoruyucu mexanizmin zədələnməsinə səbəb olan risk faktorları oynayır. Çox vaxt pnevmoniya soyuq mövsümdə baş verir, yəni insident mövsümi xarakter daşıyır, lakin xəstəliyin ilin istənilən vaxtında baş verə biləcəyini qeyd etmək lazımdır. Ən çox görülən təhrikedici amillərdən biri hipotermiyadır. Xüsusilə qrip epidemiyaları zamanı pnevmoniyanın yaranmasında viruslar böyük əhəmiyyət kəsb edir, ən çox bunlar A, B, C qrip virusları, paraqrip, adenoviruslar, respirator sinsitial viruslar və koronaviruslardır. 60 yaşdan yuxarı yaş öskürək refleksinin tormozlanması, mukosiliar klirensin pozulması və mikrob florasının dəyişməsi ilə əlaqəli olan digər mühüm risk faktorudur. Bundan əlavə, bu yaşda risk faktoru KOAH, patologiyanın olmasıdır ürək-damar sistemi, böyrək, mədə-bağırsaq traktının. Digər vacib amil siqaretdir: gündə 15 - 20 siqaretə qədər siqaret çəkmək mukosiliar klirensin pozulmasına, makrofaqların və neytrofillərin kemotaksisinin artmasına, onların aktivləşməsinə, elastik toxumaların məhvinə, effektivliyin azalmasına səbəb olur. mexaniki qorunma. Pnevmoniya şüurun pozulmasına, alkoqol intoksikasiyasına, beyin zədəsi, epileptik tutma, anesteziya, yuxu həblərinin həddindən artıq dozası və narkotik. Bütün bu hallarda çoxlu sayda müxtəlif aerob və anaerob flora daşıyan orofarenksin və mədə-bağırsaq traktının məzmununun aspirasiyası baş verə bilər. Pnevmoniya əməliyyatdan sonrakı dövrdə də inkişaf edə bilər, ilk növbədə sinə və qarın boşluğunun orqanlarında əməliyyatlar; bu halda tezliyi 20-50%, ölüm nisbəti 19,2-80% olan nosokomial pnevmoniya baş verir. Böyük problem, bir gündən çox süni ağciyər ventilyasiyasında (ALV) olan xəstələrdə pnevmoniyanın baş verməsidir. Eyni zamanda, nozokomial pnevmoniya ehtimalı olduqca yüksəkdir, onun tezliyi 13 ilə 55% arasında dəyişir.
Pnevmoniyanın baş verməsində mühüm rolu birincil və oynayır ikincil immun çatışmazlığı. Əsas kontingent - müxtəlif şiş xəstəlikləri olan xəstələr: hemoblastozlar, miyelotoksik aqranulositozlar, otoimmün xəstəliklər, kemoterapi, radiasiya, immunosupressiv terapiya alan xəstələr, narkomaniya və QİÇS-dən əziyyət çəkənlər. Əsas patogenlər fürsətçi, qram-mənfi flora, göbələklər (çox vaxt Aspergillus spp.), Pneumocystis, sitomeqalovirus, Nocadır. rdia. Xəstəliyin törədicisi həm qram-müsbət kokklar, həm də qram-mənfi flora olan bədxassəli yenitörəmələr üçün kemoterapinin istifadəsi nəticəsində yaranan ağır neytropeniyada pnevmoniya haqqında danışmamaq mümkün deyil. Bu pnevmoniyaların fonunda septik vəziyyətlər inkişaf edir; ölüm yüksəkdir. Sətəlcəm üçün risk faktorları quşlar, gəmiricilər, səyahətlər də ola bilər.

Pnevmoniyanın təsnifatı

Klinik və patomorfoloji prinsipə görə sətəlcəmin hazırkı bölgüsü parenximal - lobar və ocaqlı, həmçinin interstisial və qarışıq pnevmoniyaların ayrılması optimal etiotrop terapiyanın seçilməsi baxımından çox informativ deyil. Mikrobiologiya, pulmonologiya və farmakoterapiya sahəsində son nailiyyətlər müxtəlif pnevmoniya növlərinin konsepsiyasını və təsnifatını hazırlamaq ehtiyacını diktə edir. Pnevmoniyanın bölünməsi etioloji prinsipə əsaslanmalıdır ki, bu da məqsədyönlü etiotrop patogenetik müalicəyə imkan verəcəkdir. Bu gün Avropa Pulmonoloqlar Cəmiyyəti və Amerika Torakal Həkimlər Cəmiyyəti çərçivəsində pnevmoniyanın təsnifatı ilə bağlı müzakirələr davam edir. Diaqnostik üsulları və xüsusilə müalicə üsullarını sadələşdirmək üçün pnevmoniyanın klinik təsnifatı tövsiyə olunur. Pnevmoniyanın dörd forması var:

icma (ev) əldə;
nozokomial (nazokomial);
immun çatışmazlığı vəziyyətlərinin fonunda;
atipik pnevmoniya.

Bu təsnifat yalnız xəstəliyin baş vermə yerini deyil, həm də əhəmiyyətli xüsusiyyətləri (epidemioloji, klinik və radioloji) və ən əsası - patogenlərin müəyyən bir sırasını, sətəlcəm xəstələri üçün kurs, nəticə və müalicə proqramlarını əks etdirir. Xarici təsnifatda və dövri ədəbiyyatda sətəlcəmin ilkin (icma mənşəli) və ikincili (nozokomial) bölünməsi var.
Son zamanlar tibbi praktika onların müxtəlifliyini və patogenlərin geniş spektrini nəzərə alaraq pnevmoniyanın daha ətraflı təfərrüatını tələb edir. Aspirasiya, posttravmatik, əməliyyatdan sonrakı sətəlcəm, KOAH fonunda inkişaf edən pnevmoniya, xroniki alkoqolizm, bədxassəli yenitörəmələr, immun çatışmazlığı, nosokomial pnevmoniyanı ayırd etmək lazımdır. Son qrupun pnevmoniyasının baş verməsi üçün risk faktorları mexaniki ventilyasiyada olan xəstələrin olması, traxeostomiyanın olması, əməliyyatdan sonrakı dövr və kütləvi antibiotik terapiyasıdır.
Böyük əhəmiyyət kəsb edən pnevmoniyanın şiddətinə görə qruplaşdırılmasıdır ki, bu da reanimasiyaya ehtiyacı olan xəstələri müəyyən etməyə, ən rasional terapiyanı təyin etməyə və proqnozu qiymətləndirməyə imkan verir. Xəstəliyin şiddətinin əsas klinik meyarları dərəcədir tənəffüs çatışmazlığı, intoksikasiyanın şiddəti, ağırlaşmaların olması, müşayiət olunan xəstəliklərin dekompensasiyası.

Pnevmoniyanın etiologiyası

Pnevmoniyanın diaqnozunda etioloji yanaşma son dərəcə vacibdir. Praktik həkim demək olar ki, həmişə xəstəyə yalnız ilk günlərdə patogenin yoxlanılmaması halında deyil, həm də patogen haqqında mikrobioloji məlumatların əldə edilməsi üçün heç bir perspektiv olmadan antibiotik terapiyası təyin etməlidir. Birinci ictimai və məcburi mərhələ müasir pnevmoniyanın etioloji quruluşunu nəzərə alaraq klinik və epidemioloji məlumatlara əsaslanaraq ehtimal olunan etioloji diaqnozun qurulmasıdır. Xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsindən sonra sətəlcəm diaqnozu üçün böyük əhəmiyyət kəsb edən, qram-müsbət və qram-mənfi patogenləri, mikroorqanizmlərin hüceyrədaxili və hüceyrədənkənar lokalizasiyasını müəyyən etməyə imkan verən bəlğəm yaxmasının Gram boyanmasıdır. Bakterioskopiya məlumatlarının klinik və radioloji xüsusiyyətləri ilə müqayisəsi pnevmoniya ilə bütün xəstələrin 86% -də və pnevmokok pnevmoniyası olan xəstələrin 70% -də erkən klinik və bakterioloji diaqnoz qoymağa imkan verir. Sətəlcəm diaqnozu qoyulduqda, bəlğəmin bakterioloji müayinəsi (mediyada səpin) və antibiotiklərə həssaslığın müəyyən edilməsi, patogenlərin müəyyən edilməsi vacibdir. kəmiyyət metodu diaqnostik əhəmiyyətli titrlərdə (1 ml bəlğəmdə 10 6 mikrob hüceyrəsi və ya daha çox). Xaricdə bəlğəmin tədqiqi ilə yanaşı, aspirasiya, fibrobronxoskopiya ilə alınan yuyulma, transtraxeal aspirasiya ilə alınan materiallar, qan kulturaları, qan zərdabında müxtəlif patogenlərin antigenlərinə qarşı anticisimlərin təyini geniş şəkildə aparılır. Pnevmoniyanın cəmiyyətdən əldə edilən və nozokomial bölünməsi ilk növbədə etioloji strukturdakı fərqlərlə əsaslandırılır. İcma mənşəli pnevmoniyanın baş verməsində aparıcı rol Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus müəyyən yer tutur. İcma mənşəli pnevmoniyanın yaranmasına atipik patogenlər də səbəb ola bilər: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla və Chlamydia pneumoniae.
Nazokomial pnevmoniyanın baş verməsində fürsətçi və qram-mənfi floranın rolu böyükdür. Bu, ilk növbədə, S. aureusdur, onun baş verməsi 2,7 ilə 30% arasında dəyişir. Enterobacteriacea ailəsinin törədicisi - Klebsiella pneumoniae-nin payı 9,8-dən 1-ə qədərdir. 2,6% pnevmoniya, ölüm nisbəti 40-71% arasındadır. E. coli-nin xüsusi çəkisi 17,3-dən 32,3% -ə qədər, Proteus vulgaris - 8,2 ilə 24% arasındadır. Pseudomonas aeruginosa 17% hallarda nozokomial pnevmoniyanın inkişafına cavabdehdir, ölüm nisbəti 80% -ə çatır. Nozokomial pnevmoniyanın törədicisi kimi Legionella pneumophilla-nın payı 33%-ə çatır.
Viral pnevmoniyanın rolu A, B qripinin epidemiyaları zamanı artır və 8,6-35% arasında dəyişir. Sırf viral pnevmoniyanın olması tanınmır bütün müəlliflər tərəfindən. Onların bakterial və mikoplazmal floranın əlavə edilməsi üçün "zəmin" hazırlayan keçiricilər olduğuna inanılır.
Son illərdə qarışıq infeksiyalar probleminin aktuallığı, ilk növbədə, xəstəlik hallarının 30 - 50% -ni təşkil etməsi, monokulturanın 40,5 - 50% hallarda baş verməsi ilə müəyyən edilir.
50% -dən çox hallarda pnevmoniyanın etiologiyası ümumiyyətlə müəyyən edilə bilməz. Səbəblər ən çox aşağıdakılardır:

mikrob tədqiqatının olmaması;
materialın səhv yığılması;
törədici agent məlum deyil;
antibiotiklərlə əvvəlki müalicə (materialı götürməzdən əvvəl);
təcrid olunmuş patogenin qeyri-müəyyən klinik əhəmiyyəti;
qeyri-adekvat müalicə metodunun istifadəsi.

Pnevmoniyanın diaqnozu

Pnevmoniya diaqnozunda beş əlamətin qiymətləndirilməsini özündə cəmləşdirən "qızıl standart" anlayışı var: qızdırma, öskürək, bəlğəm, leykositoz və radioloji olaraq aşkar edilən infiltrat. Ancaq yalnız bu standarta riayət etmək diaqnostik səhvlərə səbəb olur.
Pnevmoniyanın öyrənilməsində mühüm nailiyyətlərə baxmayaraq, yeni antibakterial preparatların sintezi, onların geniş seçimi, spektrin genişləndirilməsi laboratoriya diaqnostikası, pnevmoniyanın düzgün diaqnozunun səviyyəsi qeyri-kafi olaraq qalır.
Sətəlcəmin həddindən artıq diaqnozunun tezliyi 16-dan 55% -ə qədər, qeyri-diaqnoz - 2,2 ilə 30,5% arasında dəyişir. Poliklinikalardakı diaqnozlarda ən çox rast gəlinən uyğunsuzluqlar. 1970-ci illərə aid materialların təhlili göstərdi ki, poliklinika diaqnozunun klinik diaqnozla tam üst-üstə düşməsi yalnız 20% hallarda qeyd olunur.
Eyni zamanda qeyd etmək lazımdır ki, diaqnozun gec qoyulmasının mühüm səbəblərindən biri də xəstələrin gec müraciət etməsidir tibbi yardım həm xəstəxanadan əvvəl, həm də xəstəxana mərhələsində.
Sətəlcəmin az diaqnozu əsasən rentgen müayinəsində qüsurlarla bağlıdır - həm rentgen müayinəsi, həm də ağciyərlərin rentgenoqrafiyasının olmaması. Baxmayaraq ki, sözdə X-ray mənfi sətəlcəm haqqında unutmamalıyıq təxminən 20%-ni təşkil edir.
ilə pisdir diferensial diaqnoz qrip və pnevmoniya arasında, qripin sətəlcəm əvəzinə kəskin respirator infeksiya kimi yanlış diaqnoz qoyulması. Daha tez-tez bu, xəstəxanaya qədər, ambulator mərhələdə, xüsusən də qrip epidemiyaları zamanı müşahidə olunur. Müxtəlif ağır müşayiət olunan xəstəliklər: KOAH, ürək-damar, serebrovaskulyar, onkoloji xəstəliklər, eləcə də zəifləmiş və zəifləmiş xəstələrdə baş verən pnevmoniya tez-tez xəstəxanada diaqnoz qoyulmur. alkoqoldan sui-istifadə edən yaşlı xəstələr. Pnevmoniyadan ölüm hallarının şiddətinə və təhlükəsinə lazımi əhəmiyyət verilmir.
60 yaşdan yuxarı xəstələrdə bir xəstəxanada pnevmoniya diaqnozunda səhvlər müşayiət olunan xəstəliklərlə əlaqələndirilir., çünki bu vəziyyətdə ürək-damar çatışmazlığı, şüurun pozulması, müşayiət olunan xəstəliklərin kəskinləşməsi və dekompensasiyası kimi ağciyərdənkənar simptomlar ön plana çıxır.
Xəstəxanada gündəlik ölümcüllük 6 ilə 1 arasında dəyişir dörd%. Klinik mənzərənin yanlış təfsiri gənc xəstələrdə və 50 yaşdan kiçik xəstələrdə də baş verə bilər. Tez-tez miokard infarktı (5,1%), kəskin qarın (3,1%), kəskin serebrovaskulyar çatışmazlıq (7,1%) və digər xəstəliklər (29,6%) diaqnozu qoyulur.
Etibarlı etioloji diaqnoz hazırda çətindir. Epidemioloji, klinik, rentgen laboratoriya meyarları, əlbəttə ki, bəzi hallarda, müxtəlif ehtimallarla, sətəlcəmin etioloji diaqnozunu aparmağa imkan verir, lakin onlar agent haqqında etibarlı nəticə üçün əsas ola bilməz. Çox vaxt Rusiya xəstəxanalarında bəlğəmin bakterioskopiyası aparılmır, bu da qram-müsbət və qram-mənfi floranı müəyyən etməyə imkan verir, bakterioloji nəzarət zəif inkişaf edir və təcili vəziyyətlərdə praktiki olaraq yoxdur. Çox vaxt bəlğəm testi aparılmır və müalicə adətən empirik olaraq qalır. Səhv sətəlcəm diaqnozu səbəbindən antibiotik terapiyası ya gec başlayır, ya da klinik mənzərəyə uyğun gəlmir ki, bu da fəsadların inkişafına və ölümün artmasına səbəb olur.
Pnevmoniya diaqnozunda səhvlərin subyektiv və obyektiv səbəblərini ayırın.
Subyektiv səbəblərə aşağıdakılar daxildir:

60 yaşdan yuxarı xəstələrə klinisyen marağını itirmək;
müayinə zamanı səhlənkarlıq və tələskənlik;
əldə edilmiş klinik və laboratoriya məlumatlarının məntiqsiz başa düşülməsi;
tədqiqat metodlarının həddən artıq qiymətləndirilməsi və düzgün qiymətləndirilməməsi, mütəxəssislərin məsləhətləşmələri;
sorğu sisteminin olmaması və sorğu metodlarını zəif bilməsi;
tarix məlumatlarına məhəl qoymamaq və ya bacarıqsız istifadə etmək;
son diaqnozun səhv və natamam tərtib edilməsi.

Obyektiv səbəblərə aşağıdakılar daxildir:

xəstənin vəziyyətinin şiddəti;
düzgün diaqnoz üçün vaxtın olmaması;
xəstəliyin atipik gedişi;
məhdud tibbi seçimlər.

Əgər insan fəaliyyətinin heç bir növü səhvsiz keçə bilməyəcəyi doğrudursa, bu, müalicəyə də aiddir. İ. V. Davydovskinin (1928) fikrincə, “tibbi səhvlər” həkimin xüsusi tibbi vəzifələrin icrası zamanı öz mühakimə və hərəkətlərində bir növ vicdanlı aldatmalardır. Müasir terapiyanın böyük nailiyyətlərinə baxmayaraq, qayda olaraq qalır: “bene diagnostitur, bene curatur” - yaxşı diaqnoz olmadan müalicə prosesinin yüksək səviyyəsi ola bilməz. Deməliyəm ki, hərtərəfli toplanmış anamnez 50% hallarda düzgün diaqnoz qoymağa imkan verir, klinik tədqiqat - 30%, əlavə tədqiqat - 20% . Klinik tapıntılara əsaslanan diaqnoz tez-tez təsdiq tələb edən ilkin diaqnozdur. Diaqnostik səhvlər müalicənin effektivliyini azaldır və 30-40% pnevmoniyanın uzanan kursuna səbəb olur.

Pnevmoniyanın klinik gedişi

Pnevmoniyanın klinik mənzərəsi patogenlərin xüsusiyyətləri və makroorqanizmin vəziyyəti ilə müəyyən edilir. Əsas təzahürlərə bronxopulmoner və ekstrapulmoner simptomların müxtəlif birləşmələri daxildir. Bronxopulmonerlərə öskürək, nəfəs darlığı, döş qəfəsində ağrı, selikli, selikli-irinli, bəzən qanlı ola bilən bəlğəm daxildir. Zərb səsinin kütliyi, zəifləmiş vezikulyar, bronxial tənəffüs, krepitus, plevral sürtünmə səsi də müəyyən edilir. Ekstrapulmonerlərə hipotenziya, zəiflik, taxikardiya, titrəmə, miyalji, qızdırma, qarışıqlıq, meningizm, periferik qan parametrlərində dəyişikliklər daxildir. Bəzi xəstələrdə, əsasən zəifləmiş və yaşlı xəstələrdə, eləcə də ağır müşayiət olunan patologiyanın olması halında, ağciyərdənkənar simptomlar bronxopulmoner olanlardan üstündür.
Pnevmoniyanın klinik və radioloji mənzərəsi ilk növbədə etioloji agentdən asılıdır. Sətəlcəmin etioloji əsaslara görə bölünməsi kursun, proqnozun və müalicənin müəyyən edilməsi üçün fundamental əhəmiyyət kəsb edir. Sətəlcəmin diaqnozu, ilk növbədə, sətəlcəmin müstəqil bir nozoloji forma kimi mövcudluğu faktının müəyyən edilməsinə əsaslanır: etioloji xüsusiyyətlərin məcburi nəzərə alınması ilə klinik və radioloji məlumatların təhlili. iltihablı proses. Bu nozologiyaya diaqnoz qoyarkən həkim sindroma oxşar simptomları olan, lakin mahiyyəti ilə fərqlənən və fərqli müalicə tələb edən bir sıra xəstəliklərlə differensial diaqnoz qoymalıdır. Həkim aşağıdakı diferensial diaqnostik vəzifələri həll etməlidir:

ağciyərdənkənar xəstəliklərdən pnevmoniyanın delimitasiyası;
pnevmoniyanın digər tənəffüs xəstəliklərindən fərqləndirilməsi;
müxtəlif əsaslarla pnevmoniyanın differensasiyası (etiologiya, prosesin genişliyi, ağırlaşma).

Pnevmoniyanı ürək-damar sistemi xəstəlikləri, ağciyər emboliyası, viral infeksiya, xroniki qeyri-spesifik ağciyər xəstəliyi, vərəm, ağciyər xərçəngi, interstisial ağciyər xəstəliyi, sistemik vaskulit zamanı pnevmonit, dərman vasitəsi ilə ağciyər zədəsi, atelektaz, infarkt və ağciyər xəstəliyindən ayırmaq lazımdır.
Pnevmoniya ilə sağalma 4 həftə ərzində baş verir. Sağalmanın kliniki meyarları xəstənin rifahının və vəziyyətinin normallaşması, iltihabın fiziki və radioloji əlamətlərinin yox olması, qan göstəricilərinin normallaşması hesab olunur. Bununla belə, tez-tez bərpa klinik əlamətlərinin dinamikası ağciyərlərin rentgen şəklinə uyğun gəlmir. Ağciyər toxumasının strukturunu bərpa etmək üçün 3 həftədən 6 aya qədər vaxt lazım ola bilər. Pnevmoniyanın uzanan kursu 4 həftə ərzində klinik və radioloji mənzərənin normallaşmasının olmaması ilə xarakterizə olunur.

Pnevmoniyanın müalicəsi

Pnevmoniya ilə xəstənin müalicə yeri məsələsini müzakirə etmək lazımdır. Ölkəmizdəki mövcud vəziyyətə görə, bu diaqnoz xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün məcburi göstəricidir. Bu mövqe mübahisəlidir. Xarici təlimatlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın stasionar müalicəsi ağır gedişi olan xəstələr, ağırlaşmalar, ikitərəfli zədələnmələr, ciddi müşayiət olunan xəstəliklər, yaşlı xəstələr, həmçinin müalicənin heç bir effekti olmayan və ya orada olan vəziyyətlər üçün nəzərdə tutulmuşdur. xəstəxanaya yerləşdirmə üçün sosial əlamətlərdir. Pnevmoniyanın müalicəsinin əsasını rasional antibiotik terapiyası təşkil edir.
Mikrobioloji tədqiqatın nəticələrini gözləmədən müalicəyə başlamaq lazımdır, yəni. empirik olaraq. Bakterioloji məlumatların alınmasından sonra, kifayət qədər effektiv olmadıqda müalicə düzəldilir.
Antibakterial dərmanlar seçərkən nəzərə alınmalıdır: patogenin növü (ehtimal, klinik məlumatlarla müəyyən edilir), xəstəliyin şiddəti, dərmanların potensial toksikliyi və mümkün əks göstərişlər. Bundan əlavə, allergik tarixi nəzərə almaq lazımdır.

Monoterapiyadan və ya bir neçə antibakterial preparatın kombinasiyasından istifadə etmək barədə qərar vermək lazımdır.
Mikrob florasının antibiotik terapiyasına qarşı müqavimətini nəzərə almaq çox vacibdir.
Dərmanın dozası və tətbiqi tezliyi patoloji prosesin intensivliyinə uyğun olmalıdır.
Dərmanın terapevtik təsirinə nəzarət edilməli və mümkün mənfi reaksiyalara nəzarət edilməlidir.
Antibakterial müalicəni seçərkən, Gram boyama ilə bəlğəm tədqiqatının nəticələrini istifadə etmək də məqsədəuyğundur.
İstifadə olunan dərmanın dəyərini göz ardı edə bilməzsiniz.

Beləliklə, pnevmoniyanın müalicəsi inkişafın indiki mərhələsində aktual problem olaraq qalır. klinik tibb. Pnevmoniyanın diaqnostikası hələ də kifayət qədər çətin məsələdir ki, bu da diaqnostika və müalicə üsullarının daim təkmilləşdirilməsinə, eləcə də bütün ixtisaslar üzrə həkimlərin təkmilləşməsinə ehtiyacı diktə edir.

Ədəbiyyat:

1. Ariel B. M., Barshtein Yu. A. Pnevmoniyanın öyrənilməsi üçün metodologiya (iki əsrin təcrübəsi). // Pulm. - 1991. - No 1. - S. 56-8.
2. Hedlund BM, Ortqist AB, Kalin ME, Granath F. Xəstəxanada müalicə olunan pnevmoniyadan sonra uzunmüddətli proqnoz üçün vacib olan amillər. Toraks 1993;48(8):785-9.
3. Krylov A. A., Shatskaya E. G. Ölümcül nəticələrin təhlili və kəskin pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi yolları. // Paz. bal. - 1995. - No 2. - S. 26-9.
4. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Finlandiyanın şərqindəki dörd bələdiyyənin əhalisi arasında cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya halları. Am J Epid 1993;137(9):977-88.
5. Zamotaev IP Kəskin pnevmoniya // Tənəffüs sisteminin xəstəlikləri. // Altında. red. N.G. Paleyev. - M.: Tibb, 1989 - T. 2. S. 17-102.
6. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarının epidemiologiyası. J of Chemoth 1995;7(4):263-76.
7. Amerika Torakal Cəmiyyəti. İcma mənşəli pnevmoniya ilə yetkinlərin ilkin idarə olunması üçün təlimatlar. Diaqnoz Şiddətin Qiymətləndirilməsi və İlkin Antimikrobiyal Müalicə. Amer Rev of Resp Dis 1993;148(5):1418-26.
8. Qaribaldi R.A. Yetkinlərdə ictimaiyyət tərəfindən əldə edilən tənəffüs yollarının infeksiyalarının epidemiologiyası. // Amer J Med 1985;78(Əlavə 6B):32-7.
9. Butler L. I. Pnevmoniya. Diaqnoz, müalicə, gerontoloji aspektlər. // Rus. bal. jurnal. - 1996. - V. 4. - No 11. S. 684-94.
10. Nonikov V. E., Zubkov M. N., Gugitsidze E. N. Yaşlı və yaşlı xəstələrdə kəskin pnevmoniyanın etiologiyası. // Ter.arxiv. - 1990. - No 3. - S. 30-4.
11. Pokrovsky V. I., Prozorovsky S. V., Maleev V. V. və başqaları Kəskin pnevmoniyanın etioloji diaqnostikası və etiotropik müalicəsi. - M.: Tibb, 1995. - 272 S.
12. Chuchalin A. G. Pnevmoniya: aktual problem müasir tibb. // Materia Medica. -1995. - № 4 (8). - C. 5-10.
13. Sheld WM, Mandell GL. Nosocomi al pnevmoniya: patogenezi və diaqnoz və müalicədə son nailiyyətlər. Rev Inf. Dis. 1991;13(Əlavə 9):743-51.
14. Severeva E. A. Kəskin pnevmoniyanın erkən diaqnozu məsələləri. // Ter. arxiv. - 1979. - No 1. - S. 85-90.
15. Venkatesan P, Gladman J, Ma c farlane JT və başqaları. Yaşlılarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın xəstəxana tədqiqatı. Toraks 1990;45(4):254-8.
16. Hirshman J. V., Murray J. F. Pnevmoniya və ağciyər absesi. // Daxili xəstəliklər. // Ed. T. F. Harrison. - M.: Tibb, 1995. - T. 6.- S. 67-81.
17. FileTM, Tan JS, Plouffe JE. cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya. Dəqiq diaqnoz üçün nə lazımdır. Postgre med 1996;99(1):95-107.
18. Mokshagundam SL, Minocha A. Pnevmoniyanın etiopatogenezi və idarə edilməsi. Comprther 1995;21(8):413-2 0.
19. Iwamoto K, Ichiyama S, Shimokata K, Nakashima N. Yaşlı xəstələrdə postoperatif pnevmoniya: gənc xəstələrlə müqayisədə insident və ölüm. Intern Med 1993;32:274-7.
20. Gogin E. E., Tixomirov E. S. Kəskin pnevmoniya. // Daxili xəstəliklərin diaqnostikası və müalicəsi. / Ed. E.V. Gembitsky. - M.: Tibb, 1991. - T. 2. - S. 30-90.
21. Vishnyakova L.A., Putov N.V. Kəskin pnevmoniyanın etiologiyası. // Ter. arxiv. - 1990. - No 3. - S. 15-18.
22. Dukov L. G., Borokhov A. I. Pulmonologiyada diaqnostik və müalicə-taktiki səhvlər. - M.: Tibb, 1988. - 272 S.
23. Pomilla PV, Brown RB. Yetkinlərdə cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın ambulator müalicəsi. Arch of Inter Med 1994;154(16):1793-1802.
24. Vogel F. Müalicə üçün bələdçi aşağı tənəffüs yollarının infeksiyaları. Narkotiklər 1995;50(1):62-75.

(N.S. Molçanov, 1965; E.V. Gembitsky, 1983)

Etiologiyasına görə:

Bakterial (patogeni göstərir)

Viral (patogeni göstərir)

Mikoplazma

Rickettsial (Q-qızdırmasının ağciyər forması)

ornitoza

göbələk

Qarışıq (viral-bakterial)

Müəyyən edilməmiş etiologiya

Patogenezinə görə:

İlkin

İkinci dərəcəli (durğun-hipostatik, infarkt-pnevmoniya, əməliyyatdan sonrakı, yanıq, septik-metastatik və s.)

Axınla:

uzanan (4 həftədən çox)

Lokalizasiyaya görə:

Tək və iki tərəfli

Kliniki və morfoloji xüsusiyyətlərinə görə:

Parenximal:

a) lobar, seqmental (krup)

b) fokal (bronxopnevmoniya)

Interstisial

Şiddətinə görə:

Yüngül dərəcə

Xarici tənəffüs funksiyasının vəziyyətinə görə:

Funksional pozğunluq yoxdur

Tənəffüs çatışmazlığı I, II, III st.

Pnevmoniya diaqnozunun nümunə ifadəsi:

Əsas: Sağ ağciyərin aşağı hissəsinin ictimai mənşəli pnevmokok pnevmoniyası, orta ağırlıq

Mürəkkəblik: DN - II Art. Sağda eksudativ plevrit

Bir çox müəlliflər "interstisial pnevmoniya" müstəqil diaqnozunun qanuniliyini mübahisə edirlər, çünki bir çox ağciyər və ekstrapulmoner xəstəliklərdə interstisial toxumada reaktiv dəyişikliklər müşahidə olunur. Pnevmoniyanın bu formasına daha çox viral və ya ornitoz infeksiyası diaqnozu qoyulur.

klinik şəkil. Pnevmoniyanın klinik təzahürləri epidemioloji şəraitdən, xəstəliyin klinik və morfoloji formasından, patogenin növündən və makroorqanizmin vəziyyətindən asılıdır.

Bütün hallarda ayırd etmək olar Əsas klinik sindromlar:

1) sərxoşedici(zəiflik, zəiflik, baş və əzələ ağrısı, solğunluq);

2) ümumi iltihablı dəyişikliklər(üşütmə, qızdırma, leykosit formulasının sola sürüşməsi ilə neytrofilik leykositoz, ESR-nin artması, seromukoidlərin səviyyəsi, fibrinogen, C-reaktiv zülalın görünüşü);

3) ağciyər toxumasında iltihablı dəyişikliklər(bəlğəmlə öskürək, döş qəfəsində ağrı, səs titrəyişinin artması, zərb səsinin kütlüyü, tənəffüsün xarakterinin dəyişməsi, krepitusun və ya nəmli xırda qabarcıqlı ralların görünüşü, ağciyər toxumasının infiltrasiyasının rentgenoloji əlamətləri);

4) digər orqan və sistemlərin iştirakı(ürək-damar sistemi, sinir, həzm, böyrək, qan sistemi).

Gənc və orta yaşlı kişilərdə daha çox inkişaf edən cəmiyyətdən əldə edilən pnevmokokk (krupoz) pnevmoniya ən xarakterik klinikaya malikdir.

Tam sağlamlıq fonunda, adətən hipotermiyadan sonra kəskin şəkildə başlayır. Xəstədə şiddətli soyuqluq var ağır zəiflik, baş və əzələ ağrıları, hərarətin 39-40°-yə qədər yüksəlməsi. Yüngül bir yüklə və ya hətta istirahətdə nəfəs darlığı ilə narahatdır. Zərər tərəfində döş qəfəsində ağrı var, dərin nəfəs və ya öskürək ilə ağırlaşır və plevranın patoloji prosesdə iştirakı ilə əlaqələndirilir. Diafraqmatik plevranın zədələnməsi səbəbindən pnevmoniyanın aşağı lobar lokalizasiyası ilə ağrı kəskin qarın şəklini simulyasiya edərək qarın divarına yayılır. Öskürək əvvəlcə quru, 2-3 gündən sonra isə boşalma olmadan görünür böyük rəqəm qan zolaqları ilə viskoz bəlğəm - "paslı". Sonradan bəlğəm irinli və ya mukopurulent xarakter alır.

Xəstəni müayinə edərkən dərinin solğunluğu, nazolabial üçbucağın siyanozu, dodaqlarda və burun qanadlarında herpetik püskürmələr (davamlı herpes infeksiyasının kəskinləşməsi səbəbindən) qeyd olunur. At ağır kurs xəstəliklər, şüurun pozulması və deliryum mümkündür. Bədənin mövqeyi tez-tez məcbur edilir - ağrılı tərəfdə uzanır - təsirlənmiş ağciyərin tənəffüs ekskursiyalarını azaltmaq üçün. Nəfəs alma səthidir, dəqiqədə 30-40 sürətlənir. Burun qanadlarının və digər köməkçi tənəffüs əzələlərinin nəfəs almasında iştirak, döş qəfəsinin xəstə yarısının geridə qalması müşahidə olunur. Ağciyərin təsirlənmiş lobunda interkostal boşluqların palpasiyası ağrılıdır. Səs titrəməsi artır. Ağciyərlərin perkussiyasında zərb səsinin qısalması, sonra isə bariz sönüklük aşkar edilir.

Pnevmoniyanın ilkin mərhələsində auskultasiya zamanı bir qədər zəifləmiş vezikulyar tənəffüs eşidilir ki, bu da ağciyər toxumasının iltihablı sıxlaşması ilə (xəstəliyin 2-3-cü günündə) bronxial tənəffüslə əvəzlənir. Xəstəliyin ilk günlərindən (gelgit mərhələsində), auscultated krepitus- ödemli alveollar ilham hündürlüyündə yapışdıqda xarakterik çatlama (crepitatio indux). Bu, krupoz pnevmoniyanın patoqnomonik əlamətidir. Ağciyər iltihabının pik nöqtəsində, alveollar iltihablı ekssudatla dolduqda (qırmızı və boz hepatizasiya mərhələsi) krepitus yox olur. Tez-tez plevral sürtünmə sürtünməsi var. Bəlğəmin axıdılması ilə yerli bronxitdən qaynaqlanan səpələnmiş quru və səs-küylü kiçik baloncuklar, nəmli rallar görünür.

Ürək-damar sisteminin tərəfdən taxikardiya və hipotenziya adətən çökməyə qədər aşkar edilir.

Pnevmoniyanın vaxtında adekvat müalicəsi ilə xəstənin bədən istiliyi sürətlə azalır, intoksikasiya əlamətləri azalır. İltihabın odağı aradan qalxdıqca zərb darlığı məhdudlaşır, nəfəs vezikulyar, sərt olur. Nəmli ralların sayı azalır, krepitus (crepitatio redux) yenidən görünür. Ağırlaşmamış krupoz pnevmoniya 2-3-cü həftənin sonunda aradan qalxır.

İcma mənşəli ocaqlı pnevmokok pnevmoniya bütün pnevmoniya hallarının 80-85% -ində diaqnoz qoyulur. Patogenezə görə, adətən ikinci dərəcəli olur - kəskin respirator infeksiya, xroniki bronxitin kəskinləşməsi və ya digər somatik patologiyanın fonunda inkişaf edir. Tez-tez soyuqdəymə və ya pnevmoniyaya meylli olan digər amillərlə zəifləmiş uşaqlarda və yaşlılarda daha çox rast gəlinir. Xəstəliyin klinik mənzərəsi onun patogenlərinin müxtəlifliyinə görə dəyişkənlik ilə xarakterizə olunur (bakteriyalar, o cümlədən pnevmokoklar, mikoplazma pnevmoniyaları, viruslar, rikketsiyalar). Krupoz pnevmoniya üçün xarakterik olan xəstəliyin tsiklikliyi yoxdur. Vəziyyətin şiddəti və fiziki məlumatlar prosesin yayılmasından asılıdır.

Xəstəlik kəskin şəkildə, hipotermiyadan sonra, bədən istiliyinin 38-39 o-a qədər artması ilə və ya prodromal hadisələrin fonunda tədricən başlaya bilər. Zəifləmiş xəstələrdə bədən istiliyi subfebril ola bilər. Quru öskürək və ya mukopurulent bəlğəm, nəfəs darlığı, ümumi zəiflik, tərləmə, baş ağrısı ilə görünür. Sətəlcəm xroniki bronxitin şiddətlənməsinə qoşularsa, "bronxit" öskürəyinin artması və ya mukopurulent bəlğəm axıntısının miqdarının artması var. Fokal sətəlcəmdə sinə ağrısı ümumiyyətlə olmur, çünki iltihab prosesi plevranı tutmur. Kiçik fiziki güclə tərləmə ilə xarakterizə olunur.

Obyektiv məlumatlar krupoz pnevmoniya ilə müqayisədə daha azdır. Müayinə zamanı dərinin solğunluğu müşahidə olunur və tənəffüs orqanlarının və ya ürək-damar sisteminin müşayiət olunan xroniki xəstəlikləri ilə - siyanoz, tənəffüsün artması. Nəfəs alma zamanı döş qəfəsinin xəstə yarısının bəzi geriləmələri aşkar edilir. İnfiltrasiya sahələrinin üstündə səs titrəyişinin artması və zərb səsinin qısalması müəyyən edilir. Auskultasiyada sərt vezikulyar tənəffüs fonunda quru və səsli xırda-xırda köpüklü, nəmli səslər eşidilir. Fiziki məlumatlara görə ağciyər toxumasının böyük ocaqlı (birləşən) infiltrasiyası krupoz pnevmoniyaya bənzəyir, lakin ocaqlı pnevmoniya üçün krepitus xarakterik deyil. Kiçik iltihab ocaqları ilə "mozaika" mənzərəsi mümkündür - zərb səsinin tutqunluq sahələrini normal və ya qutulu, zəifləmiş sərt nəfəs alanları ilə əvəz etmək.

Həm lobar, həm də fokuslu pnevmokok pnevmoniyası üçün ağciyər toxumasının məhv edilməsi tipik deyil, çünki pnevmokoklar ekzotoksinlər istehsal etmir. Bu praktik olaraq izah edir tam bərpa ağciyər toxumasının strukturları və xarici tənəffüsün funksiyaları.

Digər infeksion agentlərin törətdiyi cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın özünəməxsus klinik xüsusiyyətləri vardır.

Mikoplazma pnevmoniyası hüceyrə membranından məhrum olan və ölçüsünə yaxınlaşan viruslara "atipik" hüceyrədaxili patogen səbəb olur. Daha tez-tez gəncləri təsir edir, mütəşəkkil qruplarda epidemiya epidemiyası ilə xarakterizə olunur, tezliyi 30% -ə çatır. Adətən kəskin respirator infeksiyanın şəkli ilə başlayır, sonra az miqdarda mukopurulent bəlğəmlə ağrılı, tez-tez paroksismal öskürək görünür və boğazda "ağrı" hissi narahat edir. İltihabın əsasən interstisial lokalizasiyası səbəbindən fiziki məlumatlar azdır. Sərt tənəffüs fonunda ağciyərlərin aşağı hissələrində bir neçə quru rallar eşidilir. Zərbli nahiyədə zərb səsinin tutqunluğu və nəmli incə qabarcıqlı ralların görünüşü ilə ağciyər toxumasının fokus infiltrasiyasını əlavə etmək mümkündür. Xəstəliyin klinik təzahürlərinin (ağır intoksikasiya, uzun müddət davam edən subfebril vəziyyət, ağır tərləmə), radioloji mənzərənin (yalnız artan ağciyər nümunəsi və interstisial dəyişikliklər) və laboratoriya məlumatlarının (leykositoz və neytrofil sürüşmənin olmaması) dissosiasiyası xarakterikdir. Mikoplazma infeksiyasının ekstrapulmoner təzahürləri tez-tez aşkar edilir - miyalji, artralji, miokardit. Mikoplazmal pnevmoniyanın həlli yavaş olur, astenik sindrom uzun müddət davam edir.

Rickettsial pnevmoniya (Q qızdırması) kəskin başlanğıc, 39-40 ° C temperatur və 10-12 gün ərzində təkrarlanan titrəmə ilə xarakterizə olunur. Şiddətli intoksikasiya, əzələlərdə ağrı, xüsusilə bel və qastroknemius, yuxusuzluq, dispeptik simptomlar müşahidə olunur. ilə öskürəyi aradan qaldırın az miqdarda bəlğəm, sinə ağrısı. Servikal limfa düyünləri tez-tez böyüyür. Kiçik sarılıq, hepatolienal sindrom xarakterikdir. Fiziki məlumatlar azdır. Diaqnoza müsbət epidemioloji tarix (ferma heyvanları ilə təmas) və Kurikketsiya antigenləri ilə komplementin fiksasiyası reaksiyası kömək edir.

legionella pnevmoniyası(legioner xəstəliyi ) adətən epidemik şəkildə inkişaf edir , su sistemlərində kondisionerləri olan otaqlarda qalmaq əlverişli şərait virulent qram-mənfi basilin - legionellanın həyati fəaliyyəti üçün. İltihab ocaqlarının birləşməsi və xəstələrin yüksək ölümü (15-30%) ilə fərqlənir. Xəstəliyin klinik mənzərəsi uzun müddət davam edən atəş (15 gün və ya daha çox), tez-tez ağciyərdənkənar zədələnmələr, uzanan kurs, limfopeniya ilə birlikdə leykositoz ilə xarakterizə olunur.

Ornitoz pnevmoniyası yoluxmuş quşlarla təmas nəticəsində Chlamydia psittacosis səbəb olur. Tez-tez zəif fiziki məlumatlarla interstisial pnevmoniya kimi davam edir. Klinik mənzərədə infeksiyanın ümumi zəhərli əlamətləri üstünlük təşkil edir - baş və əzələ ağrısı, qızdırma, qusma, yuxu pozğunluğu. Bradikardiya, hipotenziya, quru dil, meteorizm, genişlənmiş qaraciyər və dalaq ilə xarakterizə olunur. Diaqnoz epidemioloji tarix (quşlarla təmas) və allergik dəri testi ilə təsdiqlənir.

Respirator virus infeksiyalarında pnevmoniya viral-bakterial birliklərin təsiri altında inkişaf edir. Onlara daha çox viral infeksiyaların epidemiyaları zamanı diaqnoz qoyulur. Tənəffüs viruslarının əsas rolu bronxların epitelini zədələmək və ümumi və yerli toxunulmazlığı boğmaqdır ki, bu da fürsətçi mikroorqanizmlərin aktivləşməsinə və infeksiyanın (ən çox pnevmokok və Haemophilus influenzae) ağciyərlərin tənəffüs hissələrinə nüfuz etməsinə səbəb olur. Viral-bakterial pnevmoniyanın diaqnozu adətən xəstəliyin inkişafı üçün epidemioloji şəraitin qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Klinik olaraq, viral-bakterial pnevmoniya, ağciyərlərin interstisial toxumasının nəzərə çarpan reaksiyası ilə fokus və ya ocaqlı birləşmə şəklində baş verir. Müxtəlif virus infeksiyaları ilə pnevmoniya öz klinik xüsusiyyətlərinə malikdir. Virusları aşkar etmək və müəyyən etmək üçün seroloji üsullar, ferment immunoassay və polimeraza zəncirvari reaksiya (PZR) metodundan istifadə olunur.

Qrip infeksiyası səbəbindən pnevmoniya adətən xəstəliyin başlanğıcından ilk üç gündə inkişaf edir və ağır intoksikasiya, hemorragik bronxit hadisələri ilə xarakterizə olunur. İki dalğalı qızdırma xarakterikdir - birinci dalğa viral, ikincisi isə bakterial infeksiyanı əks etdirir.

Adenovirus infeksiyasında pnevmoniya adenovirus infeksiyasına xas simptomlarla müşayiət olunur - konjonktivit, faringit, periferik limfa düyünlərinin böyüməsi.

Respirator sinsitial virusda pnevmoniya infeksiya intoksikasiya və ağır bronxo-obstruktiv sindrom ilə bronxiolit və obstruktiv bronxitin inkişafı ilə xarakterizə olunur.

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa əksər hallarda nozokomial pnevmoniyanın səbəbləridir..

Stafilokok pnevmoniyası ağır kurs və irinli dağıdıcı ağırlaşmaların sürətli inkişafı ilə xarakterizə olunur - ağciyər absesləri, plevra empieması. Tez-tez qripdən sonra ümumi və yerli bronxopulmoner müdafiə mexanizmlərinin azalması ilə inkişaf edir. O, kəskin şəkildə, titrəmə və yüksək hərarət, irinli bəlğəmlə öskürək, nəfəs darlığı, krupoz pnevmoniyaya bənzəyən döş qəfəsində ağrı ilə başlayır. Vəziyyətin şiddəti həmişə fiziki məlumatlara uyğun gəlmir. Lezyonun aydın seqmentasiyası xarakterikdir, prosesdə bir neçə ağciyər seqmentini əhatə edir və çoxlu nazik divarlı boşluqların meydana gəlməsi ilə sürətli abses meydana gəlməsinə meyllidir. Plevra boşluğunda absesləri açarkən, piopnevmotoraks meydana gəlir.

Friedlander pnevmoniyası Qram-mənfi endotoksin istehsal edən Friedlander bacillus və ya Klebsiella pneumoniae səbəb olur. Tez-tez alkoqoldan sui-istifadə edən insanlar, yaşlılar, diabet xəstələri, inyeksiya narkomanları təsir göstərir. Kişilər 5-7 dəfə daha çox xəstələnirlər. Şiddətli intoksikasiya ilə kəskin başlanğıc, bədən istiliyinin 38-39 ° C-ə qədər artması, tənəffüs zamanı sinə ağrısının görünüşü, ağrılı öskürək ağır pnevmokok pnevmoniyasına bənzəyir. İlk gündən yanmış ət qoxusu olan çoxlu özlü, qanlı bəlğəm var. Alveolların və bronxların lümenini bağlayan çox miqdarda eksudat səbəbindən, az miqdarda hırıltı eşidilir. Ağciyər toxumasının erkən çoxsaylı məhvinin görünüşü (ilk iki gündə) Klebsiella səbəb olduğu pnevmoniyanın lehinə inandırıcı dəlildir. Ağciyərin yuxarı lobunun tez-tez zədələnməsi vərəmin yanlış diaqnozunun səbəbi ola bilər. Friedlander pnevmoniyası, təsirlənmiş lobun pnevmofibrozu ilə nəticələnən uzunmüddətli bir kurs ilə xarakterizə olunur.

Pseudomonas aeruginosa səbəbiylə pnevmoniyaçubuq adətən əməliyyatdan sonrakı dövrdə, mexaniki ventilyasiya olan xəstələrdə (ventilyatorla əlaqəli pnevmoniya) inkişaf edir. Üşümə ilə yüksək hərarət, ağır intoksikasiya, tənəffüs çatışmazlığı ilə kəskin başlayır. Fiziki müayinə fokus ağciyər zədələnməsinin əlamətlərini ortaya qoyur. Plevral ağırlaşmalar və absesin formalaşması xarakterikdir. Xəstəlik xüsusilə ağır kurs və yüksək ölümlə xarakterizə olunur, yaşlı xəstələrdə 50-70% -ə çatır.

Pnevmoniyanın laborator və instrumental diaqnostikası:

Ümumi qan analizi leykosit formulunun sola sürüşməsi, ESR-nin artması ilə neytrofilik leykositoz aşkar edir. Bu dəyişikliklərin dərəcəsi prosesin yayılmasını və şiddətini müəyyənləşdirir: krupoz pnevmoniya ilə leykositoz leykoformulanın sola gənc formalara keçməsi ilə 20-30 minə çatır. Neytrofillərin aşkar edilmiş zəhərli dənəvərliyi (++++), aneozinofiliya. Fokal bakterial pnevmoniya ilə dəyişikliklər daha az ifadə edilir - 10-12 min aralığında leykositoz, 10% -ə qədər sola sürüşmə, neytrofillərin zəhərli dənəvərliyi (++). Viral pnevmoniya aşağı ESR ilə leykopeniya ilə xarakterizə olunur. Mikoplazma və ornitoz infeksiyalarında normal leykosit sayı və ya leykopeniya yüksək ESR ilə birləşdirilə bilər.

Qan kimyasıα 2 - globulinlərin, sialik turşuların, seromukoidlərin artımını, C-reaktiv zülalın görünüşünü ortaya qoyur. Şiddətli pnevmoniya zamanı qanın hiperkoaqulyasiya əlamətləri aşkar edilir - fibrinogenin səviyyəsi 2-3 dəfə artır, trombositlərin tərkibi azalır. İltihabi prosesin həlli ilə qanın fibrinolitik aktivliyi kəskin şəkildə artır.

Bəlğəm analizi leykositləri, eritrositləri (krupoz, Friedlander, post-qrip pnevmoniyası ilə), elastik lifləri (abses formalaşması ilə) aşkar edir. Onun bakterioloji müayinəsi ilə patogenin növü və antibiotiklərə həssaslığı müəyyən edilir.

Ağciyərlərin rentgenoqrafiyasıən informativ diaqnostik üsuldur. Krupoz pnevmoniya ilə, 2-3 həftə ərzində müalicənin təsiri altında tamamilə aradan qaldırılan bir lob və ya seqment daxilində intensiv vahid qaralma müəyyən edilir. Lobar lezyon (adətən yuxarı lob) Friedlander pnevmoniyası üçün xarakterikdir və segmental - stafilokokk üçün. Pnevmoniyanın son iki variantı ağciyər toxumasının çoxsaylı məhvinin sürətli inkişafı ilə xarakterizə olunur.

Fokal pnevmoniya ilə ağciyərlərin aşağı hissələrində müxtəlif ölçülü və intensivlikdə infiltrasiya ocaqları daha tez-tez aşkar edilir. Adekvat müalicə ilə ağciyər infiltratı 7-10 gün ərzində həll olunur. Viral, rikketsial və mikoplazmal pnevmoniyalar iltihabın interstisial komponentinə görə ağciyər naxışının ağırlaşması ilə xarakterizə olunur.

Spiroqrafiya tənəffüsün dəqiqəlik həcminin (MOD), həyat qabiliyyətinin (VC) və ağciyərin maksimal ventilyasiyasının (MVL) parametrlərinin azalması ilə özünü göstərən məhdudlaşdırıcı tipə görə xarici tənəffüs funksiyasının pozulmasını aşkar edir. Xroniki obstruktiv bronxit fonunda inkişaf etmiş ocaqlı pnevmoniya halında, obstruktiv tipə görə xarici tənəffüs funksiyasının pozulması aşkar edilir, bunu 1 saniyədə məcburi tənəffüs həcminin azalması (FEV 1) və Votchal- Tiffno testi (FEV 1 / VCL).

Seroloji tədqiqatlar qan mikoplazma, rikketsial, legionella, ornitoz və viral pnevmoniya diaqnozunda kömək edir. Patogenə qarşı antikorların titri qoşalaşmış sera üsulu ilə müəyyən edilir (titerin 4 dəfə və ya daha çox artması əhəmiyyətli dəyərə malikdir).

Bəzən ağır və ya atipik pnevmoniya ilə daha çox istifadə etmək lazım olur kompleks üsullar kimi sorğular biopsiya ilə bronkoskopiya, ağciyərlərin kompüter tomoqrafiyası, plevral mayenin müayinəsi, ürəyin və qarın orqanlarının ultrasəs müayinəsi.

Yuxarıdakı məlumatları ümumiləşdirərək müəyyən edə bilərik "qızıl" diaqnostik standart(A.G. Chuchalin, 2000) pnevmoniyanın erkən diaqnostikası üçün artıq ambulator mərhələ:

1. Xəstəliyin qızdırma və intoksikasiya ilə kəskin başlanğıcı.

2. Quru öskürəyin və ya bəlğəmin görünüşü, döş qəfəsində ağrı.

3. Zərb səsinin kütlüyü və pnevmoniyanın auskultativ təzahürlərinin (krepitus, xırda köpürən yaş səpkilər) görünüşü.

4. Leykositoz və ya daha az tez-tez sola sürüşmə ilə leykopeniya.

5. Rentgen müayinəsi zamanı ağciyərdə infiltratın aşkar edilməsi.

Şiddətinə görə Bütün pnevmoniyalar şərti olaraq üç qrupa bölünür:

1. sətəlcəm yüngül axını ilə xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunmur. Bu qrup bütün pnevmoniyaların 80%-ə qədərini təşkil edir. Xəstələr ambulator şəraitdə həkim nəzarəti altında və ya poliklinikada gündüz stasionarında müalicə oluna bilərlər. Bu qrupda ölüm 1-5%-dən çox deyil.

2. Orta dərəcəli pnevmoniya, xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur xəstələr xəstəxanaya. Bu qrupa ümumiyyətlə daxili orqanların xroniki xəstəlikləri fonunda baş verən və ağır klinik simptomları olan bütün pnevmoniyaların təxminən 20% -i daxildir. Xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin ölümcülliyi 12%-ə çatır.

Pnevmoniya üçün xəstəxanaya yerləşdirmə üçün birbaşa göstərişlər: 70 yaşdan yuxarı xəstələrin yaşı, obstruktiv tənəffüs xəstəlikləri, daxili orqanların xroniki xəstəlikləri və sinir sistemi, şəkərli diabet, plevra ağrısı, şüurun pozulması, taxikardiya (dəqiqədə 125-dən çox), taxipnea (dəqiqədə 30-dan çox nəfəs), siyanoz, arterial hipotenziya(90/60 mm Hg və aşağı), ambulator şəraitdə effektiv yardım göstərə bilməmək və ya üç gün ərzində müalicədən effekt verməmək, xəstəliyin ağırlaşmalarının, məsələn, eksudativ plevrit, absesin formalaşması, yoluxucu metastazların görünüşü.

3. Ağır gedişi olan pnevmoniya, xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur xəstə reanimasiya və reanimasiya şöbələrində. Bu qrupda ölüm riski yüksəkdir - təxminən 40 - 50%.

Reanimasiya üçün meyarlar bunlardır: kəskin tənəffüs çatışmazlığı (hipoksemiya, tənəffüs əzələlərinin yorğunluğunun əlamətləri, mexaniki ventilyasiyaya ehtiyac), qeyri-sabit hemodinamikalar (şok, 4 saatdan çox vazopressorlara ehtiyac, sidik ifrazı 20 ml/saatdan az), hemodializ tələb edən kəskin böyrək çatışmazlığı, DIC, meningit, koma.

Diferensial Diaqnoz sətəlcəm keçirilib:

Pnevmoniya iləəsasən kiçik və orta ölçülü filialların ağciyər emboliyası (PE) ilə. Sinə qəfəsində kəskin ağrı ilə nəfəs darlığının və quru öskürəyin qəfil, tez-tez paroksismal görünüşü xarakterikdir və 2-3 gündən sonra - bədən istiliyinin artması və ağır intoksikasiya olmadıqda hemoptizin görünüşü. Fiziki məlumatlar azdır. Kliniki və EKQ əlamətləri sağ ürəyin kəskin həddindən artıq yüklənməsi (P-pulmonale, sağda T dalğasının inversiyası sinə aparır, Hiss paketinin sağ ayağının blokadası). Diaqnoz üçün mühüm rolu rentgen şəkli oynayır - ağciyər konusunun qabarıqlığı və ağciyər naxışının regional yox olması, sonra ağciyər toxumasının üçbucaq, armud və ya vertex ilə raket şəklində qaralmasının görünüşü. kökə doğru yönəldilmişdir. Ümumi qan testi qeyri-spesifikdir. Ağciyər emboliyası üçün risk faktorlarının müəyyən edilməsi diaqnoz qoymağa kömək edir: periferik flebotromboz, uzun müddətli immobilizasiya, qarın boşluğunda cərrahi müdaxilələr, sümük qırıqları, venadaxili dərman istifadəsi və s.

periferik və mərkəzi ilə Ağciyər xərçəngi. Xərçəngin periferik forması üçün polidiaqonal formalı ağciyər toxumasının fokuslu qaralması, mərkəzi forma üçün isə böyüyən şişlə lobar bronxun tıxanması nəticəsində ağciyər lobunun atelektazının inkişafı xarakterikdir. Neoplazma səbəbiylə hipoventilyasiya edilən ağciyər toxumasının bölgələrində ikincili pnevmoniya tez-tez inkişaf edir. Diferensial diaqnostika zamanı xəstədə xərçəng risk faktorlarının (uzun müddət siqaret çəkmə, ağırlaşmış irsiyyət, əlverişsiz ekoloji və peşə şəraiti), erkən başlanğıc, üfüqi vəziyyətdə ağırlaşan quru öskürəyin, hemoptizi, sinə ağrısı, kilo itkisi. Diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün biopsiya ilə fibrobronkoskopiya və ağciyərlərin kompüter tomoqrafiyası istifadə olunur.

İnfiltrativ vərəm ilə tədricən başlanğıc, şiddətli qızdırma və intoksikasiya olmaması, fiziki məlumatların azlığı, adi antibiotik terapiyasının təsirinin olmaması, xəstənin müəyyən sosial vəziyyəti ilə xarakterizə olunan ağciyərlər. Çürümə mərhələsində hemoptizi, bəzən pulmoner qanaxma görünür. At ümumi təhlil qan, sola sürüşmə ilə neytrofilik leykositoz, limfopeniya, monositoz təyin etdi. Rentgen müayinəsi ağciyər toxumasının iri fokal qeyri-homogen infiltrasiyasını, adətən daha pis havalandırılan yuxarı hissələrdə kökə gedən “yol” (limfangit səbəbindən) və infiltrata bitişik ağciyər bölmələrində düşmə ocaqlarını aşkar edir. Təsirə məruz qalan ərazidə və ya ağciyərlərin köklərində tez-tez kalsifikasiyalar aşkar edilir. Bəlğəmdə VC aşkar edilə bilər. Klinikada kazeoz spesifik pnevmoniya krupa bənzəyir, lakin bəlğəm tez yaşılımtıl-irinli olur, qızdırma, gecə tərləmələri olur. Bəlğəmdə VC-nin buraxılması ilə ağciyər toxumasının çürüməsinin ilk əlamətləri görünür. Vərəmin diaqnozuna müsbət tüberkülin testləri kömək edir.

Eksudativ plevrit ilə. Döş qəfəsinin təsirlənmiş tərəfinin aşağı hissələrində səs titrəyişinin zəifləməsi, Demoiseau xətti boyunca əyilmiş yuxarı haşiyə ilə perkussiya sönükliyi və tənəffüs səslərinin olmaması aşkar edilir. Mediastinumun orqanları sağlam tərəfə keçir. X-ray müayinəsi xarakterik oblik yuxarı sərhədi olan homojen bir qaralmanı aşkar edir. Diaqnozda plevral ponksiyonun nəticələri həlledici əhəmiyyətə malikdir.

Pnevmoniyanın ağırlaşmaları (ağciyər və ekstrapulmoner):

1. Kəskin tənəffüs çatışmazlığı.

2. Kəskin nəfəs yollarında pozulma sindromu- yoluxucu mikroorqanizmlərin toksinlərinin və endogen iltihab vasitəçilərinin təsiri altında alveolo-kapilyar membranın keçiriciliyinin artması ilə əlaqəli qeyri-kardiogen ağciyər ödemi.

3.Parapnevmonik plevral efüzyon və daha az tez-tez–plevra empieması.

4. Ağciyər absesi.

5 . bronxospastik sindrom.

6. Yoluxucu-toksik şok kəskin damar, sol mədəciyin və böyrək çatışmazlığı simptomları, həzm sisteminin selikli qişasının xorası və qanaxma, yayılmış damardaxili laxtalanmanın inkişafı.

7. Kəskin kor pulmonaleümumi pnevmoniya ilə.

8. İnfeksion-allergik miokardit.

9. İntoksikasiya psixozları.

10. Toksik hepatit.

Pnevmoniya yoluxucu endokardit, perikardit, meningit, sepsis fonunda da inkişaf etmək mümkündür.

Müalicə sətəlcəm olan xəstələr infeksiyaya, patogenezin müxtəlif əlaqələrinə və xəstəliyin fərdi təzahürlərinə (etiotrop, patogenetik və simptomatik) təsir edən erkən, rasional və mürəkkəb olmalıdır.

Terapevtik tədbirlərə daxildir müalicə rejimi və zülal və vitaminlərlə zəngin balanslaşdırılmış pəhriz, dərman müalicəsi və fizioterapiya.

Antibakterial terapiya Rusiya terapevtik protokoluna görə, pnevmoniyanın epidemioloji xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla təyin edilir. Pnevmoniyanın etiologiyası aydınlaşana qədər müalicənin birinci mərhələsində antibakterial dərmanların seçimi empirik yanaşmaya əsaslanır, çünki antibiotik terapiyasının bir neçə saat gecikməsi ağırlaşmaların inkişafına və ölüm hallarının artmasına səbəb olur.

I. İcma mənşəli pnevmoniya ilə xəstəliyin ən çox ehtimal olunan etiologiyasını nəzərə alaraq, klavulon turşusu, müasir makrolidlər və II-III nəsil sefalosporinləri ilə "qorunan" dərmanlar da daxil olmaqla, aminopenisilinlər seçilir. Dərmanların qəbulu və dozası pnevmoniyanın şiddətindən asılıdır.

At ağciyərin pnevmoniyası cərəyanlar xəstəxanaya yerləşdirmə tələb etməyən, oral monoterapiya təyin edin amoksisillin Gündə 3 dəfə 0,5-1,0 q və ya müasir makrolidlər - klaritromisin 0,25 - 0,5 q gündə 2 dəfə, azitromisin 3 gün ərzində gündə 1 dəfə 0,5-1 q, roksitromisin Gündə 2 dəfə 0,15 q. Qeyd etmək lazımdır ki, azitromisin ( ümumiləşdirildi) sətəlcəm üçün gündə bir dəfə cəmi üç gün qəbul edilən yeganə oral antibiotikdir. Digər antibiotiklərlə müalicənin orta müddəti 7-10 gündür.

Pnevmoniya patogenləri kimi pnevmokokların, qram-mənfi bakteriyaların və atipik mikroorqanizmlərin antibiotiklərə davamlı ştammlarının yaranması üçün risk faktorları olan ambulator xəstələrdə (65 yaşdan yuxarı, son üç ayda β-laktam terapiyası, alkoqolizm, immun çatışmazlığı vəziyyətləri, terapiya sistemik kortikosteroidlər), kombinə edilmiş oral terapiya təyin edilir. Aşağıdakı sxemlər ən təsirli olur:

1) amoksisillin/klavulonat ( amoksiklav, augmentin) Makrolidlər və ya doksisiklin ilə birlikdə gündə 3 dəfə 0,625 q ( vibramisin) gündə 2 dəfə 0,1 q;

2) sefalosporin II nəsil sefuroksim ( zinacef, ketosef) Makrolidlər və ya doksisiklin ilə birlikdə gündə 2 dəfə 0,5 q;

3) "respirator" ftorxinolonlarla monoterapiya mümkündür - levofloksasin (tavanic) Gündə bir dəfə 0,5 q və ya moksifloksasin (avelox) Gündə 1 dəfə 0,4 q.

Bəzi hallarda, parenteral terapiya lazımdırsa, üçüncü nəsil sefalosporinlər təyin edilir. seftriakson (lendasin), pnevmokoklara qarşı yüksək aktivliyə və uzun yarımxaricolma dövrünə malikdir, buna görə gündə 1 dəfə 1-2 q əzələdaxili yeridilir.

Atipik hüceyrədaxili patogenlərlə (mikoplazma, xlamidiya, legionella) sətəlcəm zamanı 14-21 gün ərzində istifadə edilən makrolidlər və doksisiklin preparatları seçilir.

Antibakterial terapiya ağır cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya Aşağıdakı dərmanların parenteral istifadəsi daxildir:

1) III-IV nəsil sefalosporinlər ( sefotaksim 1-2 g gündə 3 dəfə və ya seftriakson 1-2 g gündə 1 dəfə və ya sefepim 1 q gündə 2 dəfə) makrolidlərlə birlikdə ( klaritromisin venadaxili, gündə 1 dəfə 0,5 g);

2) amoksisiklin / klavunat makrolidlərlə birlikdə gündə 3 dəfə venadaxili 1,2 q;

3) müasir ftorxinolonlarla monoterapiya - levofloksasin (tavanic) 0,5 q venadaxili gündə 1 dəfə, moksifloksasin (avelox) 0,4 gündə 1 dəfə) və daha az təsirli siprofloksasin (tsiprolet, tsiprobay) Gündə 2 dəfə venadaxili 0,2 - 0,4 q.

Sulfametoksazol/trimetoprimin istifadəsi tövsiyə edilmir ( biseptol) və digər sulfanilamid preparatları səbəbiylə pnevmoniya patogenlərinin ona yüksək müqaviməti (52% -ə qədər) və tez-tez dəri allergik reaksiyaları. Aminoqlikozidlər və lincomycin icma mənşəli pnevmoniya üçün təyin etmək səhvdir, çünki onlar pnevmokoklara, Haemophilus influenzae, hüceyrədaxili patogenlərə və cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın digər ən ümumi etioloji faktorlarına qarşı çox aşağı aktivliyə malikdirlər. Birinci nəsil sefalosporinlərə ( sefazolin), təsir spektri benzilpenisillindən az fərqlənir, sətəlcəm patogenlərinin bir çox suşları davamlıdır, bu da dərmanın aşağı aktivliyini müəyyən edir.

Köhnə antibakterial dərmanlar ampisilin və qarışıq dərman ampioklar və ya oxapm(ampisilin+oksasillin) bir qədər zəhərlidir və bəzən klinik praktikada istifadə olunur, lakin bir çox qram-müsbət və qram-mənfi mikroorqanizmlərə qarşı təsirsizdir və hüceyrədaxili patogenlərə qarşı təsirsizdir. "Qorunan" ampisilin istifadə edərkən ( ampisilin/sulbaktam) dərmanın təsir spektri mikroorqanizmlərin penisillinə davamlı suşlarına münasibətdə genişlənir. O xasillin maksimum icazə verilən dozada stafilokok pnevmoniyasının müalicəsində istifadə edilə bilər.

Adekvat antibiotik terapiyası fonunda 2-3 gündən sonra bədən istiliyi azalır və intoksikasiya azalır, təsir olmadıqda dərmanlar dəyişdirilir. Antibakterial müalicənin orta müddəti 7-10 gündür.

Antibiotikin dayandırılmasının əsas meyarı fərdi laboratoriya və ya radioloji dəyişikliklərin mümkün saxlanması ilə klinik simptomların geriləməsidir.

II. Nazokomial pnevmoniya iləən tipik patogenləri nəzərə alaraq, qram-mənfi mikrofloraya, stafilokoklara və anaerob bakteriyalara qarşı yüksək aktivliyə malik parenteral antibakterial preparatlar təyin edilir - amoksisillin / klavulanat, III-IV nəsil sefalosporinlər, müasir aminoqlikozidlər, "tənəffüs" ftorxinolonları, karbazopenemlər. Adətən iki, daha az tez-tez üç antibakterial agentin birləşməsi istifadə olunur:

1) amoksisiklin / klavinat ( amoksiklav Gündə 3 dəfə 1,2 q venadaxili) + aminoqlikozidlər ( gentamisinəzələdaxili olaraq gündə 3 dəfə 80 mq və ya amikasin 0,5 q gündə 2-3 dəfə);

2) III-IV nəsil sefalosporinlər ( sefotaksim, seftriakson. klaforan, fortum)+ aminoqlikozidlər;

3) “respirator” ftorxinolonlar + aminoqlikozidlər;

4) "qorunan" antipsevdomonal ureidopenisilinlər (azlocillin)+ aminoqlikozidlər.

Effekt olmadıqda, karbapenemlərlə monoterapiya göstərilir. Bəlkə də onların aminoqlikozidlərlə birləşməsi.

Mümkün bir anaerob infeksiya ilə sefalosporinlərin makrolidlər və ya metronidazol və ya "tənəffüs" ftorxinolonları ilə aminoqlikozidlərlə birləşməsi göstərilir.

Xüsusilə ağır Pseudomonas aeruginosa infeksiyası ilə, ehtimalı mexaniki ventilyasiya olan xəstələrdə inkişaf etmiş pnevmoniya ilə yüksək antipsevdomonal aktivliyə malik antibiotiklər təyin olunur - seftazidim. (fortum), azlosillin, karbapinemlər ftorxinolonlar və ya aminoqlikozidlərlə birlikdə.

Stafilokok pnevmoniyası üçün müalicə rejimləri daxildir klindamisin və vankomisin.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, antibiotikin təsir spektri nə qədər geniş olarsa, bir o qədər çox olar yan təsirlər o verir. Geniş spektrli antibakterial dərmanların və ehtiyat dərmanların təyin edilməsi ciddi şəkildə əsaslandırılmalıdır.

III. İmmun çatışmazlığı vəziyyətlərinin fonunda pnevmoniya geniş spektrli antibiotiklərlə müalicə olunur, antimikotik və antiviral dərmanlar immunəvəzedici və ya immunomodulyator terapiya fonunda. Flukonazol antifungal dərmandır. (mikokist mikoflukan) Gündə 0,1-0,2 g

III. aspirasiya pnevmoniyası, adətən anaerob və qram-mənfi mikroflora ilə əlaqəli, metronidazol ilə birlikdə III-IV nəsil sefalosporinlər və aminoqlikozidlərin təyin edilməsini tələb edir ( metrogil 0,5 q gündə 2-3 dəfə venadaxili damcı) və ya klindamisin ( dalasin 0,3 - 0,6 q gündə 2 dəfə venadaxili damcı). Karbapenemlər çox aktivdir ( tienam venadaxili və ya əzələdaxili, hər 8 saatda 0,5 - 1 q).

patogen terapiya. Bronxların açıqlığını bərpa etmək üçün bronxodilatatorlar istifadə olunur ( eufillin, teopek, bronxolitin) və mukolitiklər ( bromeksin, ambroksol, ambroben, mukaltin, asetilsistein). Bronxospastik sindrom ilə β 2 - adrenomimetika təyin edilir ( berotek), M-antikolinerjik atrovent, qarışıq dərman berodual.

Yoluxucu-toksik şok və ya ağır obstruktiv sindromun inkişafı ilə kortikosteroidlər istifadə olunur (60-90 mq). prednizolon venadaxili), refortan(HES 10%) və digər plazma əvəzediciləri.

Zərərsizləşdirmə məqsədi ilə şoran məhlullar (gündə 1-2 litrə qədər), 5% qlükoza məhlulu (gündə 0,4-0,8 litr), reopoliqlyukin (400 ml), 20% albumin (100 ml) venadaxili yeridilir.

Mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün heparin və ya aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər təyin edilir ( fraksiparin, klexan), parçalayanlar ( chimes, trental, asetilsalisil turşusu).

Zəifləmiş xəstələrə immunəvəzedici terapiya - donor immunoqlobulin, normal olaraq xəstəliyin ilk 5-7 günü ərzində gündəlik 1,5 - 3,0 ml əzələdaxili verilir. immunovenin venadaxili, stafilokokal pnevmoniya ilə - anti-stafilokokal immunoglobulin və ya hiperimmun plazma. Ağır hallarda mümkündür venadaxili infuziyalar yerli və ya təzə dondurulmuş plazma (150-200 ml). immunoqlobulin üçün, 5,0 ml.

Sətəlcəmin ləng kursu ilə immunomodulyatorlar istifadə olunur ( timalin, bronxomunal, immunal). Leykopeniyada leykopoezin stimullaşdırılması kömək edir metilurasil.

Simptomatik terapiya. Xəstəliyin ilk günlərində məhsuldar olmayan quru öskürək ilə antitüsiv dərmanlar təyin edilir. (kodelak, libeksin, bronxolitin), bəlğəmin çətin ekspektorasiyası ilə - bəlğəmgətiricilər (termopsis otu, zefir kökü, biyan kökü dəmləməsi).

Qızdırma ilə və ağrı sindromu təyin edilmiş antipiretik və analjeziklər ( asetilsalisil turşusu, parasetamol, diklofenak (ortofen, voltaren).

Yaşlı xəstələrdə və ürək-damar sisteminin müşayiət olunan xəstəlikləri ilə bəzən kamfora və ya sulfokamfokain, ürək çatışmazlığında isə ürək qlikozidləri istifadə olunur. (korqlukon).

Hemoptizi ilə müalicəyə əlavə edin askorutin və ya dicynone. Tənəffüs çatışmazlığı halında oksigen terapiyası aparılır.

Fizioterapiya müalicəsi 38 ° -dən aşağı temperaturda, hemoptizi, ürək çatışmazlığı və ağır intoksikasiya olmaması ilə təyin edilir. AT kəskin dövr pnevmoniya, mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq və iltihablı eksudasiyanı azaltmaq üçün UHF terapiyası aşağı istilik dozasında təyin edilir. Bronxial açıqlığın bərpası qələviləşdirici, mukolitik və bronxodilatator maddələrlə və ya antibakterial dərman - bioparoks ilə inhalyasiya ilə asanlaşdırılır. Sətəlcəmin rezorbsiyasını induktotermiya, mikrodalğalı (desi- və santimetr dalğası) terapiya, kalium yodid, kalsium xlorid, hidrokortizon ilə elektroforez və s. ilə asanlaşdırır. İltihabın fokusuna təsiri ilə yanaşı, adrenal nahiyənin desimetr terapiyası tətbiq olunur. onların qlükokortikoid funksiyasını aktivləşdirir. Bədənin hiposensibilizasiyası üçün döş qəfəsinin ultrabənövşəyi şüalanması ayrı sahələrlə aparılır. Pnevmoniyanın həlli sinə masajı və erkən fiziki terapiya, ilk növbədə nəfəs məşqləri ilə asanlaşdırılır.

İltihabi dəyişikliklərin rezorbsiyasını sürətləndirmək üçün termal prosedurlar da istifadə olunur: sinə üzərində parafin və ozokerit tətbiqləri, solux lampası ilə şüalanma.

Sağaldıqdan sonra pnevmoniya xəstələri ən azı 6 ay davam etməli olan reabilitasiyanın dispanser-poliklinik mərhələsinə keçirlər. Xəstəliyin qalıq klinik və radioloji təzahürləri və ya bədənin davamlı astenizasiyası ilə həm yerli sanatoriyalarda (Yumatova, Zelenaya Roscha), həm də iqlim kurortlarında (Anapa, Gelendzhik, Kislovodsk, Krımın cənub sahili və s.) sanatoriya müalicəsi tövsiyə olunur.

Qarşısının alınması. Bu, ümumi sanitar-gigiyenik tədbirlərdən və şəxsi profilaktik tədbirlərdən (bədənin sərtləşməsi, bədən tərbiyəsi, infeksiya ocaqlarının sanitariyası, pis vərdişlərdən imtina və s.) ibarətdir. Kəskin respirator xəstəliklərin qarşısının alınması və vaxtında müalicəsi, o cümlədən illik qrip peyvəndi böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Pnevmoniyanın təsnifatı

Son vaxtlara qədər ölkəmizdə E.V. Gembitsky və başqaları. (1983), N.S. tərəfindən hazırlanmış təsnifatın modifikasiyasıdır. Molchanov (1962) və XV Ümumittifaq Terapevtlər Konqresi tərəfindən təsdiq edilmişdir
Bunda təsnifat aşağıdakı başlıqları ayırd edin.

Etiologiyası:
1) bakterial (patogeni göstərən);
2) viral (patogeni göstərən);
3) ornitozlar;
4) rikketsial;
5) mikoplazma;
6) göbələk (növləri göstərən);
7) qarışıq;
8) allergik, yoluxucu-allergik;
9) naməlum etiologiya.

Patogenez:
1) ilkin;
2) ikinci dərəcəli.

Pnevmoniyanın kliniki və morfoloji xüsusiyyətləri:
1) parenximal - böyük, fokus;
2) interstisial.

Lokallaşdırma və əhatə dairəsi:
1) birtərəfli;
2) ikitərəfli (1 və 2 kruplu, fokuslu;)

şiddət:
1) çox ağır;
2) ağır;
3) orta;
4) yüngül və uğursuz.

Axın:
1) kəskin;
2) uzanan.

Birincili kəskin pnevmoniya- əsasən yoluxucu etiologiyalı müstəqil kəskin iltihablı proses. İkinci dərəcəli OP digər xəstəliklərin (ağciyər dövranında qan dövranının pozulması ilə müşayiət olunan ürək-damar sisteminin xəstəlikləri, böyrəklərin, qan sistemlərinin, maddələr mübadiləsinin, yoluxucu xəstəliklərin xroniki xəstəlikləri və s.) ağırlaşması kimi baş verir və ya xroniki respirator xəstəliklər fonunda inkişaf edir ( şiş, bronxoektaz və s.) və s.

Kəskin pnevmoniyanın ocaqlı və krupoz bölünməsi yalnız pnevmokok pnevmoniyasına münasibətdə səlahiyyətlidir.

İnterstisial PN diaqnozuna böyük məsuliyyətlə yanaşmaq lazımdır. Belə ehtiyatlılıq, ağciyərdə interstisial proseslərin həm ağciyər, həm də ekstrapulmoner xəstəliklərin böyük bir qrupunu müşayiət etməsi ilə əlaqədardır ki, bu da həddindən artıq diaqnoza kömək edə bilər. interstisial pnevmoniya(Bazar ertəsi).

Müasir tərif sətəlcəm(PN) iltihab prosesinin yoluxucu xarakterini vurğulayır və beləliklə, (terminoloji qarışıqlığın qarşısını almaq üçün) başqa mənşəli (immun, zəhərli, allergik, eozinofil və s.) ağciyər iltihablarını sətəlcəm (PN) qrupundan istisna edir. "pnevmonit" terminindən istifadə etmək məsləhətdir.

Ehtiyacdan ötrü pnevmoniyanın erkən etiotrop müalicəsi(Mon) və əksər hallarda onun patogenini avropalılar tərəfindən vaxtında yoxlamağın mümkünsüzlüyü tənəffüs cəmiyyəti(1993) epidemik vəziyyəti və risk faktorlarını nəzərə alaraq, klinik və patogenetik prinsipə əsaslanan qnevmoniya (PN) işçi qrupu təklif etmişdir:

I. İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniya.
II. Nosokomial qazanılmış (xəstəxana və ya nozokomial) pnevmoniya
III. İmmun çatışmazlığı vəziyyətlərində pnevmoniya.
IV. aspirasiya pnevmoniyası.

Belə bir qruplaşma klinik formaları sətəlcəm(Mon) xəstəliyin hər bir forması üçün xarakterik olan müəyyən bir sıra patogenləri müəyyən etməyə imkan verir. Bu, pnevmoniyanın müalicəsinin ilkin mərhələsində antibiotiklərin empirik seçimini daha məqsədyönlü şəkildə həyata keçirməyə imkan verir (Mon).

Daha əvvəl mövcud olan mənada son illərdə işçi qrupundan xaric edildi SARS(Mon) atipik patogenlərin səbəb olduğu və xəstəliyin atipik klinik mənzərəsinə malik pnevmoniya kimi. Rusiyada bu termin (SARS) hazırda "ağır kəskin respirator sindrom - SARS" mənasında istifadə olunur.

cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya(Bazar ertəsi) - xəstəxanadankənar şəraitdə yaranan kəskin xəstəlik, pnevmoniyanın ən çox yayılmış formalarından biridir (Mon) və ən xarakterik klinik mənzərəyə malikdir.
Əvvəllər olduğu kimi, qapalı gənclər qruplarında (məktəblilər, tələbələr, əsgərlər) baş verən və tez-tez epidemiya xarakteri daşıyan pnevmoniya (Pn) atipik simptomlarla davam edir.

Kimə nozokomial (nozokomial) xəstənin başqa xəstəlik üçün xəstəxanaya yerləşdirilməsindən sonra 48-72 saat və ya daha çox müddətdə inkişaf edən pnevmoniyalar (Pn) daxildir.

Azaldılmış immunitet statusu aşkar edildikdə, sistemik xəstəlikləri olan xəstələrdə immunosupressiv terapiya alan şəxslərdə QİÇS xəstələrinin baş verməsi aşağıdakı kimi təsnif edilir: immun çatışmazlığı vəziyyətlərində pnevmoniya (Pn)..

Aspirasiya pnevmoniyasıən çox alkoqolizm və narkomaniyadan əziyyət çəkən insanlarda, daha az hallarda - anesteziyadan sonra baş verir.

Pnevmoniya ən çox yayılmış xəstəliklərdən biridir. İnkişaf etmiş ölkələrdə böyüklər arasında pnevmoniyaya yoluxma halları ildə 3-16‰ təşkil edir (daha çox yaşlı xəstələrdə və uşaqlarda). Eyni zamanda, mütəxəssislərin fikrincə, təxminən 60% hallarda xəstəlik tanınmamış qalır. Xəstələrin 20% -dən 50% -ə qədər xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunur. Xəstəxanalara daxil olan hər hansı profilli xəstələrin təxminən 1% -i nozokomial pnevmoniya inkişaf etdirir. Avropada pnevmoniyadan ölüm 100 min əhaliyə 7,1 (Macarıstan) ilə 55,4 (Böyük Britaniya) arasında dəyişir (yaşlılar arasında - 10-15 dəfə yüksək).

Pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsində klinisistlərin üzləşdiyi çətinliklər patogenlərin müxtəlifliyi və xəstəliyin gedişatının klinik variantları, bir çox yeni dərman vasitələrinin meydana çıxması, empirik yanaşma ilə terapiyaya başlamaq zərurəti (pnevmoniyanın törədicisi aşkar edilməzdən əvvəl) ilə əlaqədardır. müəyyən edilmiş), differensial diaqnostikanın mürəkkəbliyi və zaman keçdikcə xəstəliyin klinik mənzərəsinin nisbətən sürətli dəyişməsi.son illər.

Tərif

Pnevmoniya müxtəlif etiologiyalı, patogenezi, morfoloji xüsusiyyətləri olan kəskin yoluxucu (əsasən bakterial) xəstəliklər qrupudur, intraalveolyar eksudasiyanın məcburi olması ilə ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin fokuslu zədələnməsi ilə xarakterizə olunur.

10-cu reviziyanın Xəstəliklərin, Yaralanmaların və Ölüm Səbəblərinin Beynəlxalq Təsnifatında (ICD-10, 1992) sətəlcəm ağciyərlərin ocaqlı qeyri-infeksion iltihabi xəstəliklərindən aydın şəkildə fərqlənir. Beləliklə, fiziki və kimyəvi amillərin (radiasiya pnevmoniti, benzin pnevmoniyası), allergik xarakterli ağciyər lezyonları (eozinofilik pnevmoniya), damar mənşəli (ağciyər arteriyasının budaqlarının tromboemboliyası fonunda pnevmoniya infarktı) səbəb olduğu xəstəliklər ICD-yə uyğun olaraq kodlanır. -10, müvafiq bölmələrdə. Məcburi infeksion agentlərin (Q qızdırması, qızılca, məxmərək, qrip və s.) səbəb olduğu ağciyərlərdə iltihabi proseslər də “Sətəlcəm” bölməsindən çıxarılır. Bu xəstəliklər müvafiq nozoloji formaların mürəkkəb kursu hesab olunur.

Təsnifat

Ənənəvi olaraq, yerli alimlərin təsnifatları (N.S. Molchanov, 1964; E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, 1968; V.P. Silvestrov, 1982) etiologiyasına, morfologiyasına, gedişatına və ağırlaşmalarına görə pnevmoniyanı bölürdü. Xülasə, bu təsnifatlar aşağıdakılardır:

Etiologiyası: bakterial; viral; mikoplazma; başqaları.

· Kliniki və morfoloji xüsusiyyətlərinə görə: parenximal: krup və ocaqlı; interstisial; qarışıq.

Aşağı axın: kəskin; uzandı.

Fəsadların olması ilə: fəsadsız; mürəkkəb: ağciyər ağırlaşmaları (absesin əmələ gəlməsi, ağciyər toxumasının məhv edilməsi, plevrit, plevra empieması və s.), ağciyərdənkənar ağırlaşmalar (toksik şok, kollaps, nefropatiya, qlomerulonefrit, miokardit və s.).

Hal-hazırda, xəstəliyin inkişaf etdiyi şərtləri, ağciyər toxumasının infeksiyasının bəzi xüsusiyyətlərini, həmçinin xəstənin immunoloji reaktivliyinin vəziyyətini (klinik və epidemioloji prinsip) nəzərə alaraq, ağciyər iltihablarının təsnifatı istifadə üçün tövsiyə olunur. Bu təsnifata uyğun olaraq, pnevmoniyanın aşağıdakı növləri fərqləndirilir:

cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya (CAP). Sinonimlər: ev, ambulator, ambulator.

xəstəxanada əldə edilən pnevmoniya (HP). Sinonimlər: nosocomial, nosocomial, nosocomial. Xəstənin xəstəxanada qalmasından 48 saat sonra ağciyər iltihabının klinik və rentgenoloji əlamətləri görünərsə, diaqnoz qoyulur.

aspirasiya pnevmoniyası.

· Ağır immun çatışmazlığı olan şəxslərdə pnevmoniya (anadangəlmə immun çatışmazlığı, HİV infeksiyası, yatrogen immunosupressiya).

Etiologiyası

CAP-nin əsas törədiciləri bunlardır Küç. pnevmoniya (30—50 %), Mycoplasma pnevmoniyası (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), hemofil influenzae(2-18%). CAP etiologiyasında daha təvazökar bir rol oynayır Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph. aureus (2—10 %), Legionella pneumophila(2-10%), qram-mənfi mikroorqanizmlər ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- 5%-ə qədər, anaeroblar.

Virusların rolu bakterial superinfeksiyaya töhfə verən amil kimi qəbul edilə bilər, lakin "təmiz" viral pnevmoniyaların ehtimalı istisna edilmir.

Nazokomial pnevmoniyanın dominant törədicisi qram-mənfi mikroorqanizmlərdir ( Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), eləcə də Staph. aureus və anaeroblar. Patogenlərin bir xüsusiyyəti bir çox antibakterial dərmana yüksək müqavimətdir.

Aspirasiya pnevmoniyaları demək olar ki, həmişə anaerob və/və ya qram-mənfi bakteriyalar tərəfindən törədilir. İmmun çatışmazlığı olan insanlarda pnevmoniyanın etiologiyasında standart xəstəxana florasına (qram-mənfi bakteriyalar və stafilokoklar) əlavə olaraq, nisbətən aşağı patogen mikroorqanizmlərin - qrupun streptokoklarının rolu var. Viridans, göbələk ( Candida spp., Aspergillus spp.) və s.

Pnevmoniyanın daha çox müəyyən agentlər tərəfindən törədildiyi bir sıra klinik vəziyyətləri ayırmaq adətdir. Ağırlığı olmayan gənclərdə yanaşı xəstəliklər, pnevmoniya tez-tez pnevmokok, mikoplazma, xlamidiya səbəb olur. 60 yaşdan yuxarı insanlarda pnevmoniya, pnevmokok və Haemophilus influenzae adətən bəlğəmdən təcrid olunur. Əvvəlki ağciyər ürək xəstəlikləri ilə, xüsusən də xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkənlərdə, pnevmokoklar, Haemophilus influenzae, Moraxella, ehtimal ki, patogenlərdir. Kəskin respirator virus infeksiyalarının ailəvi epidemiyasında pnevmoniyanın inkişafı təkcə xəstəliyin viral təbiəti üçün deyil, həm də mikoplazma və xlamidiya kimi agentlər üçün həyəcan vericidir. Quşlarla təmas xlamidiya infeksiyasına səbəb ola bilər. Üst lob pnevmoniyasının olması vərəmli xəstələrlə mümkün təmasların aydınlaşdırılmasını və bu spesifik infeksiyanın istisna edilməsini tələb edir. Aspirasiya sindromunda pnevmoniya tez-tez anaeroblar tərəfindən törədilir. Alkoqoliklər tez-tez Klebsiella və digər qram-mənfi çubuqların səbəb olduğu pnevmoniya inkişaf etdirir. Narkomanlarda ağciyər vərəmi, stafilokokk və anaerob pnevmoniya halları var. İİV-ə yoluxmuş xəstələr üçün pnevmokist pnevmoniyası və mikobakterioz xarakterikdir. Uzun müddətli immobilizasiya olunmuş xəstələrdə (insultlar, bud sümüyü boynunun sınıqları) pnevmoniya tez-tez streptokoklar, stafilokoklar, qram-mənfi çubuqlar səbəb olur.

Bəzi sətəlcəm patogenləri üçün insidentin mövsümi dalğalanmaları müəyyən edilmişdir. Belə ki, Legionellanın törətdiyi pnevmoniya hallarının çoxu yay və payız aylarında baş verir və infeksiya M. pneumoniae, 3 ildən 5 ilə qədər olan dövriliyə tabedir.

Patogenez

Pnevmoniyanın inkişafının dörd əsas patogenetik mexanizmi var:

—orofaringeal sekresiyaların aspirasiyası;

—mikroorqanizmləri ehtiva edən bir aerozolun inhalyasiyası;

—infeksiyanın ekstrapulmoner fokusundan mikroorqanizmlərin hematogen yayılması (məsələn, yoluxucu endokardit, septik tromboflebit ilə);

—qonşu təsirlənmiş orqanlardan infeksiyanın birbaşa yayılması (məsələn, qaraciyər absesi ilə) və ya döş qəfəsinin nüfuz edən yaraları ilə infeksiya nəticəsində.

İnfeksiyanın əsas yolu və sətəlcəmin inkişafının ən vacib patogenetik mexanizmi, son tədqiqatlarla müəyyən edildiyi kimi, orofarenksin məzmununun aspirasiyasıdır. Pnevmoniyanın inkişafı üçün eyni dərəcədə ümumi bir mexanizm xəstənin aşağı tənəffüs yollarının öz mikroflorasının aktivləşməsidir, bu da zəifləmiş insanlarda, toxunulmazlığın azalması fonunda, epiteliyaya zərər verən amillərin təsiri altında müşahidə edilə bilər. tənəffüs yolları, həmçinin disbakterioz ilə (yatrogen daxil olmaqla).

Pnevmoniya üçün risk faktorları

TQP-nin inkişafı üçün ən mühüm risk faktorlarına siqaret çəkmək, immun pozğunluqlar (qlükokortikosteroid terapiyası və s.), anamnezdə pnevmoniya və bəzi peşə amilləri daxildir. Venadaxili inyeksiya alan xəstələr, inyeksion narkotik istifadəçiləri xüsusilə pnevmoniya inkişaf riski altındadır. Hər bir risk faktoru müəyyən potensial əhəmiyyətli patogenlərə uyğundur.

Nazokomial pnevmoniya üçün risk faktorları 60 yaşdan yuxarı yaşdır; APACHE II şkalası üzrə qiymətləndirildikdə vəziyyətin şiddəti > 16; travmatik beyin zədəsi; koma; bronkoskopiya; nazogastrik boru; endotrakeal intubasiya; yuxarı qarın orqanlarında və ya sinədə cərrahiyyə; hipoalbuminemiya; sinir-əzələ pozğunluqları; xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyinin (KOAH) və tənəffüs çatışmazlığının olması; dərmanların venadaxili təyin edilməsi; xəstənin monitoru var kəllədaxili təzyiq; çoxlu orqan çatışmazlığı; mədənin məzmununun böyük həcmdə aspirasiyası; antibiotiklərin əvvəlki istifadəsi; təyinat H 2-histamin blokerləri; mədə pH > 4.0; payız-qış dövründə xəstəliyin inkişafı. Ventilyasiya edilən xəstələr üçün əlavə risk faktorlarına reintubasiya daxildir; 2 gündən çox davam edən IVL; traxeostomiya; endotrakeal borunun manşetində aşağı təzyiq; başın passiv mövqeyi; subglottic boşluqdan aspirasiya edilməməsi.

Klinik şəkil

Pnevmoniya xəstəliyin nisbətən kəskin başlanğıcı, hərarətin yüksəlməsi, intoksikasiya, irinli və ya selikli-irinli bəlğəmlə öskürək (lobar iltihabında daha çox rast gəlinən qəhvəyi-qırmızı, “paslı” rəng) ilə xarakterizə olunur. Öskürək və nəfəs alma ilə əlaqəli sinə içində ağrı ola bilər.

Yaşlılarda, eləcə də kəskin serebrovaskulyar qəzası olan xəstələrdə yalnız şüurun pozulması və ya ümumi rifahın pisləşməsi müşahidə edilə bilər.

Pnevmoniya zamanı müayinə, palpasiya, perkussiya və auskultasiya məlumatları ağciyərin təsirlənmiş sahəsinin ölçüsündən, lokalizasiyasından və iltihab prosesinin mərhələsindən asılıdır. Tibb işçilərindən yalnız ətraflı klinik mənzərənin əlamətlərini deyil, həm də xəstəliyin ilkin əlamətlərini bilmək tələb olunur. Tsiklik kurs krupoz pnevmoniya üçün daha xarakterikdir. Xəstəliyin ilk günlərində təsirlənmiş lob üzərində zərb səsi timpanik bir rəngə malikdir, tənəffüs zəifləyir. Gələcəkdə zərb tonu tez küt olur və krupoz iltihabına xas olan bronxial tənəffüs görünür. Eyni dövrdə krepitus (krepitatio indeksi) eşidilə bilər. Səs titrəməsi artır. Bronxofoniya fenomeni müsbətdir. Çözüm mərhələsində intensiv kütlük tədricən ağciyər səsi ilə əvəz olunur, auskultasiya zamanı tənəffüs xarakterini bronxialdan sərtliyə dəyişir. Son krepitus (crepitatio redux) var, sonradan səs-küylü, nəmli, kiçik və orta qabarcıqlı rallara çevrilir. Burun dodaqlarında və qanadlarında herpetik püskürmələr qeyd olunur, sinənin bir tərəfində nəfəs alarkən geridə qalma xarakterikdir.

Fokal pnevmoniya daha az aydın intoksikasiyadır. Fiziki simptomlar çox vaxt seyrək olur. Ağciyər səsinin kütliyi və artan səs titrəməsi bütün hallarda müəyyən edilmir. Auskultasiya zamanı yaş, səpələnmiş quru (vızıltı və fit) ilə yanaşı xiriltilər də eşidilir.

Zəif simptomlar xəstəxana, əməliyyatdan sonrakı və travmatik pnevmoniya, MSS zədələnmiş şəxslərdə ağciyər iltihabı üçün xarakterikdir. Əməliyyatdan sonrakı sətəlcəm əsas klinik təzahürləri tez-tez əməliyyatdan sonrakı yara qızdırma, ümumi intoksikasiya, nəfəs darlığı, taxikardiya ilə izaholunmaz yerli prosesdir. Xəstənin hərəkət qabiliyyətinin aşağı olması, şüurun pozulması və ya dərindən nəfəs almasının mümkün olmaması səbəbindən xəstənin adekvat fiziki müayinəsinin mümkün olmaması səbəbindən xəstəxanadaxili pnevmoniyanın diaqnozu çətindir.

Fərqli bir antibiotik terapiyası tələb edən tipik və atipik pnevmoniyanı ayırmaq adətdir. Klassik tipik pnevmoniya ani başlanğıc, yüksək hərarət, titrəmə, məhsuldar öskürək, döş qəfəsində ağrı, ağciyər toxumasının fokal lezyonlarının auskultativ əlamətləri, neytrofilik leykositoz, rentgen fokusunun və qaralmanın olması və bəlğəmin müsbət sitobakterioloji analizi. Ən çox yayılmış törədicilər hüceyrədənkənar mikroorqanizmlərdir - Küç. pnevmoniya və ya (daha az) H. influenzae, Staph. qızılgül, anaeroblar. Atipik pnevmoniya artan başlanğıc, titrəmə ilə müşayiət olunmayan qızdırma, qeyri-məhsuldar öskürək, baş ağrıları, miyalji, diffuz krepitant ralları, yüngül leykositoz, interstisial infiltratların olması, bəlğəmin bakterioloji analizinin mənfi olması ilə xarakterizə olunur; tez-tez yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası var. Atipik pnevmoniyaların etioloji agentləri hüceyrədaxili patogenlərdir ( M. pneumoniae, C. pneumoniae və s.) və ya viruslar.

Bununla belə, viruslar və ya hüceyrədaxili patogenlər tərəfindən törədilən pnevmoniyalar klinik olaraq tipik pnevmoniyalara bənzəyir və əksinə, hüceyrədənkənar agentlərlə əlaqəli xəstəliklər atipik pnevmoniyaları təqlid edə bilər. Beləliklə, yalnız klinik mənzərəyə əsaslanaraq, patogenin növünü etibarlı şəkildə müəyyən etmək mümkün deyil və pnevmoniyanın tipik və atipik bölünməsi xüsusi klinik mənadan məhrumdur. Üstəlik, 2003-cü ildə qeydə alınmış, mediada və bir sıra tibbi nəşrlərdə “SARS” adını almış ağır kəskin respirator distress sindromunun (SARS, SARS) baş verməsi terminologiyada müəyyən qarışıqlıq yaratdı.

Diaqnostik üsullar

Pnevmoniyanın klinik və fiziki simptomları olan bütün xəstələr üçün göstərilir ağciyərlərin rentgenoqrafiyası frontal və yan proyeksiyalarda. Ağciyər toxumasının radioloji cəhətdən müəyyən edilmiş infiltrasiyası pnevmoniyanın əsas diaqnostik meyarıdır.

X-ray sətəlcəmin şiddətini (ağciyər toxumasının zədələnməsinin həcminə, ağırlaşmaların mövcudluğuna görə) qiymətləndirməyə, xəstəliyin etiologiyasını şərti olaraq təklif etməyə, differensial diaqnostika aparmağa, müalicənin proqnozunu və effektivliyini təyin etməyə imkan verir. Ağciyərlərin rentgen müayinəsi kəskin respirator virus infeksiyası olan xəstələrdə davamlı qızdırma (5 gündən çox) üçün də göstərilir.

Eyni zamanda, sətəlcəm diaqnozu bu və ya digər səbəbdən onun rentgen təsdiqi olmadıqda icazəsiz hesab edilə bilməz, yəni. pnevmoniya diaqnozu yalnız xəstəliyin klinik mənzərəsi və fiziki müayinə məlumatları əsasında müəyyən edilə bilər.

Metodun yüksək diaqnostik dəyərinə baxmayaraq, rentgen mənfi pnevmoniyanın mövcudluğunu xatırlamaq lazımdır. Sonuncu, rentgenoqrafiyanın xəstəliyin başlanğıcından sonra ilk saatlarda aparıldığı, sətəlcəmin klinik əlamətlərinin artıq müəyyən edildiyi və ağciyərlərdə radioloji əhəmiyyətli infiltrasiya hələ formalaşmadığı hallarda baş verə bilər. Bu baxımdan və xəstəyə əlavə radiasiya məruz qalmamaq üçün xəstəliyin ilk 12-24 saatında ağciyərlərin rentgenoqrafiyasının aparılması məqsədəuyğun deyil. Viral interstisial pnevmoniyada rentgen şüaları ilə dəyişikliklər müəyyən edilə bilməz və ya ifadə olunmaya bilər. Belə hallarda diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün kompüter tomoqrafiyası faydalı ola bilər. Rentgenoqrafiya ilə müqayisədə sətəlcəm diaqnozunda 2 dəfə yüksək həssaslığa malikdir və şişlər və bir sıra digər xəstəliklərlə differensial diaqnostika üçün əvəzsizdir.

Hər bir pnevmoniya etioloji diaqnoz tələb edir. Klinik və epidemioloji məlumatların bu problemin həllində məhdud olsa da, müəyyən dəyəri var. Aparıcı rola aiddir mikrobioloji üsullar. Tədqiqat üçün bioloji material kimi bəlğəm, qan, plevra mayesi, bronxoalveolyar yuyulma mayesi, infiltratın və ya ağciyər absesinin punktatları, ağciyər toxuması (biopsiya) ola bilər. Ən əlçatan material bəlğəmdir, lakin yuxarı tənəffüs yollarının mikroflorası ilə asanlıqla çirkləndiyi üçün mikrobioloji tədqiqatın nəticələrinin şərhi həmişə birmənalı deyil. Bəlğəm nümunəsi götürərkən aşağıdakı qaydalara riayət etmək lazımdır: antibiotik terapiyasına başlamazdan əvvəl boğazı və ağzını yaxaladıqdan sonra qaynadılmış su və ya həll soda içmək sərbəst öskürülmüş bəlğəm (tercihen ilk səhər hissəsi, yeməkdən əvvəl) sıx bağlanan qapaqlı steril bir qabda toplanır. Bəlğəmin ekspektorasiyasını yaxşılaşdırmaq üçün xəstəyə acqarına ekspektoran dərmanlar verilir, ultrasəs ilə şoran məhlulun inhalyasiyası aparılır. Bəlğəmin laboratoriyaya çatdırılma müddəti onun alındığı andan 1,5 - 2 saatdan çox olmamalıdır (soyuducuda 6 saatdan çox saxlanmasına icazə verilmir).

Mikrobioloji müayinədən əvvəl qram yaxma ləkəsi kifayət qədər məlumatlandırıcı və əsaslandırılmışdır. Qəbul şöbəsinin ekspress laboratoriyası şəraitində aparılması məqsədəuyğundur. Yaxmada xeyli sayda qram-müsbət və ya qram-mənfi bakteriyaların aşkar edilməsi empirik terapiya üçün bələdçi rolunu oynaya bilər.

Qeyd etmək lazımdır ki, bakterioskopiya və bəlğəm mədəniyyətinin nəticələrinin şərhi klinik məlumatlar nəzərə alınmaqla aparılmalıdır. “Mikrob-şahid” və “mikrob-icbar agent” arasındakı fərq bəzi hallarda xeyli çətinliklərə səbəb olur.

Antibiotik təyin etməzdən əvvəl laboratoriya materialının (bəlğəm, qan) alınmasının vacibliyinə baxmayaraq, mikrobioloji müayinə antibiotik terapiyasının başlanmasını gecikdirməməlidir. Bu xüsusilə ağır xəstəliyi olan xəstələr üçün doğrudur.

Tutma invaziv prosedurlar diaqnostik material əldə etmək üçün (iynənin ekspirasiyası, bronxoalveolyar lavaj - BAL, biopsiya və s.) CAP olan xəstələrin əksəriyyəti üçün göstərilmir, lakin ağır xəstəlik və səmərəsiz terapiya hallarında əsaslandırıla bilər.

Ümumi klinik və biokimyəvi qan testləri diaqnozu yoxlamaq və pnevmoniyanın etiologiyasını təyin etmək üçün həlledici əhəmiyyət kəsb etmir. Lakin leykositoz (10 - 12)x10-dan çoxdur 9/l yüksək ehtimalı göstərir bakterial infeksiya, və 3x109/l-dən aşağı leykopeniya və ya leykositoz 25x109/l-dən yuxarı olması əlverişsiz proqnoz əlamətidir. Qaraciyərin, böyrəklərin funksional testlərində, qlikemiya səviyyəsində sapmalar müəyyən klinik və proqnostik əhəmiyyətə malik olan bir sıra orqan/sistemlərin zədələnməsini göstərə bilər.

Arterial (kapilyar deyil!) qanın qaz tərkibinin öyrənilməsi geniş yayılmış pnevmonik infiltrasiya, kütləvi plevral efüzyon, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi fonunda pnevmoniyanın inkişafı ilə əlaqədar tənəffüs çatışmazlığı əlamətləri olan xəstələr üçün göstərilir. Bu testlər xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi ehtiyacını və oksigen inhalyasiyalarının təyin edilməsi üçün göstərişləri müəyyən etməyə kömək edir.

Seroloji diaqnostika, legionella, mikoplazma, xlamidiya və pnevmokok infeksiyaları üçün hazırlanmışdır, retrospektiv xarakter daşıyır və məcburi tədqiqat metodları arasında sayılmır.

kimi patogenlərin diaqnozu üçün perspektivli bir üsul C.pneumoniae və M. pneumoniae, edir polimeraza zəncirvari reaksiya(PCR). Bununla belə, PCR-nin yeri hələ müəyyən edilməmişdir, buna görə də metodu geniş klinik praktikada tətbiq etmək tövsiyə edilə bilməz.

Diaqnoz meyarları

Müəyyən qaydalara əməl etsəniz, əksər hallarda pnevmoniyanın diaqnozu çətin deyil. Pnevmoniya diaqnozunda "qızıl standart" anlayışı var; aşağıdakı beş xüsusiyyətdən ibarətdir (A.G. Chuchalin, 1997):

1)qızdırma və qızdırma ilə müşayiət olunan xəstəliyin kəskin başlanğıcı;

2)öskürək və irinli bəlğəmin görünüşü;

3)ağciyər səsinin qısaldılması, ağciyərin təsirlənmiş bölgəsində pnevmoniyanın auskultativ fenomenlərinin görünüşü;

4)neytrofil sürüşmə ilə leykositoz və ya daha az yaygın olaraq leykopeniya;

5)Əvvəllər təyin olunmayan ağciyərlərdə rentgenlə aşkar edilə bilən infiltrat.

Son illərdə bir çox xarici klinik təlimatlar sətəlcəm diaqnozunun dəqiqlik dərəcəsindən asılı olaraq, "müəyyən", "qeyri-müəyyən", "ehtimalsız" terminlərindən istifadə etmək təklif olunur.

Pnevmoniya diaqnozu nəzərdən keçirilir müəyyən xəstədə rentgenoqrafiya ilə təsdiqlənmiş ağciyər toxumasının fokal infiltrasiyası və aşağıdakı klinik əlamətlərdən ən azı ikisi varsa: a) xəstəliyin başlanğıcında kəskin qızdırma (t> 38,0 ° C); b) bəlğəmlə öskürək; c) fiziki əlamətlər (krepit və/və ya kiçik qabarcıq səpkilərin fokuslanması, kəskin bronxial tənəffüs, zərb səsinin qısalması); d) leykositoz (> 10x10 9/l) və/və ya bıçaqla sürüşmə (> 10%).

Ağciyərlərdə fokus infiltrasiyasının radioloji təsdiqinin olmaması və ya əlçatmazlığı pnevmoniya diaqnozunu qoyur. qeyri-dəqiq / qeyri-müəyyən. Bu vəziyyətdə xəstəliyin diaqnozu epidemioloji tarix, şikayətlər və müvafiq yerli simptomlar nəzərə alınmaqla aparılır.

Qızdırma, öskürək, nəfəs darlığı, bəlğəm və / və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri olan bir xəstəni müayinə edərkən, döş qəfəsinin orqanlarının rentgen müayinəsi mümkün deyilsə və müvafiq yerli simptomologiya yoxdursa (zərb səsinin qısaldılması/kütlüyü). ağciyərin zədələnmiş nahiyəsində lokal auskultasiya olunmuş bronxial tənəffüs, səsli xırıltı və ya inspirator krepitusun diqqəti, bronxofoniyanın artması və səs titrəməsi), sonra pnevmoniya ehtimalı olur. çətin.

Eyni şəkildə və etioloji Son illərdə pnevmoniya diaqnozu müəyyən, ehtimal və mümkün olanlara bölünür. Haqqında müəyyən diaqnoz təcrid ilə sübut olunur Staph. aureus, Str. pnevmoniya, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobakteriyalar, Ps. aeruginosa qan və ya plevral mayedən, yəni. mikroorqanizmlərlə çirklənmənin mümkün olmadığı mühitlərdən. Diaqnozun dəqiq göründüyü digər hallar antikor titrində dörd dəfə artımdır L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; qrip virusunun əhəmiyyətli titrinin aşkarlanması (>1:32); seçim Legionella spp.. tənəffüs sekresiyalarından və antigenin olması üçün müsbət test nəticələrindən L. pneumophila sidikdə (enzimatik immunoanaliz). O ehtimal diaqnozu təcrid etməklə demək olar Staph. aureus, Küç. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobakteriyalar və ya Ps aeruginosa Qram boyasında orta və ya əhəmiyyətli sayda neytrofil ehtiva edən irinli bəlğəmdən. Eyni zamanda, orta və ya əhəmiyyətli sayda patogenlər bakterioskopik olaraq aşkar edilir. Nəhayət, oh mümkündür Sətəlcəmin potensial törədicisi irinli bəlğəmdən təcrid edildikdə diaqnozdan danışmaq adətdir (lakin yox. Legionella spp..), və Qram üsulu ilə boyanmış bəlğəm yaxmasının bakterioskopiyası orta miqdarda morfoloji cəhətdən oxşar mikroorqanizmləri aşkar etdi. Antikorların yüksək titrinin tək təyini L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) və C. pneumoniae(IgG>1:512 və ya IgM>1:16) həm də mümkün diaqnoz üçün meyardır.

Nazokomial pnevmoniya üçün diaqnostik meyarlar hazırlanmışdır, Cədvəldə təqdim olunur. bir.

Etibarlı diaqnoz	Bir absesin rentgen əlamətləri Ağciyərin iynə biopsiyası ilə patogenin mədəniyyətinin əldə edilməsi Ağciyər toxumasının mikrobioloji müayinəsinin müsbət nəticələri ilə birlikdə ağciyər toxumasının açıq biopsiyası (yarılma daxil olmaqla) materialları əsasında diaqnozun histoloji təsdiqi (1 q ağciyər toxumasına > 104 CFU)
Ehtimal olunan Diaqnoz	Bəlğəmdə patogenin müəyyən edilməsi, BAL (tənəffüs yollarının xaricdən mikroorqanizmlər tərəfindən çirklənməsinin minimal riski ilə əldə edilir, yəni. bir qayda olaraq, qorunan fırçalarla materialın toplanması) 48 saat aralığında və tənəffüs əlamətlərinin başlanğıcından 48 saat sonra əldə edilən iki ardıcıl nümunədə qan mədəniyyətinin öyrənilməsində müsbət nəticələr Plevral mayedə patogenin mədəniyyətinin izolyasiyası Ağciyər toxumasının mikrobioloji müayinəsinin mənfi nəticələri ilə birlikdə açıq ağciyər biopsiyası materiallarında və ya yarılma materiallarında pnevmoniyanın histoloji mənzərəsinin olması (<104 КОЕ в 1 г легочной ткани)
Diaqnozun etibarlı şəkildə istisna edilməsi	Pnevmoniyanın ehtimal olunan diaqnozu qoyulduğu andan 3 gündən gec olmayaraq aparılan yarılma materialları ağciyərlərdə iltihabın təsvirini aşkar etmir. Mənfi mikrobioloji tapıntılarla birlikdə alternativ etiologiyanın müəyyən edilməsi Neqativ mikrobioloji nəticələrlə birlikdə sətəlcəmdən başqa ağciyər toxumasında patoloji prosesin sitoloji aşkarlanması
Diaqnozun ehtimalı istisna edilməsi	Alternativ diaqnostik konsepsiya mövcud olduğu halda, xəstənin sağalması antibiotik terapiyası olmadıqda baş verdi. Ağciyərlərdə qızdırma və infiltrativ dəyişikliklərin davamlılığını izah edən alternativ diaqnoz var.

Cədvəl 1. Nazokomial pnevmoniya diaqnozu üçün meyarlar

Diferensial Diaqnoz

Diferensial diaqnostika baxımından nəzərə almaq lazımdır ki, müalicəsi çətin olan pnevmoniya maskası altında onkoloji (bronxogen və ya bronxoalveolyar xərçəng, limfoma), immunoloji (vaskulit, alveolit, eozinofil pnevmoniya, alveolyar proteinoz) xəstəliklər, həmçinin ürək-damar patologiyası kimi - konjestif ürək çatışmazlığı və ağciyər emboliyası.

Diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün əlavə obyektiv meyar kimi ağciyərlərin rentgen tomoqrafiyası və KT istifadə olunur; qan, bəlğəm, sidik mədəniyyətləri; plevral mayenin kultura və sitoloji müayinəsi; atipik gedişi və immun çatışmazlığı olan, yaşlılarda, alkoqoliklərdə, narkomanlarda seroloji tədqiqatlar (mikoplazma, xlamidiya, legionella, sitomeqalovirusa qarşı antikorların təyini); ağır pnevmoniya, müşayiət olunan xəstəliklər, böyrək çatışmazlığı, diabet, qaraciyər çatışmazlığı zamanı qanın biokimyəvi tədqiqi. Bəlğəmin sitoloji müayinəsi daha böyük yaş qruplarından olan siqaret çəkənlərdə, ailəsində xərçəng xəstəliyi olanlarda aparılır. Bronkoskopiya, ağciyər xərçəngi, xarici cisim, aspirasiya şübhəsi ilə müalicənin təsiri olmadıqda göstərilir. Sepsis və endokarditin differensial diaqnostikasında ürək və qarın orqanlarının ultrasəs müayinəsi aparılır. Ağciyər emboliyasını istisna etmək üçün ağciyərin izotopik skan edilməsi və angiopulmonoqrafiya göstərilir.

Şiddətin qiymətləndirilməsi və proqnoz

Sətəlcəmin şiddətinə görə, yüngül, orta və ağır növlərə bölmək məsləhətdir. Belə bir qruplaşdırmanın məqsədi xəstəliyin proqnozunu, rasional müalicə taktikasını seçmək, reabilitasiya tədbirlərinin həcmini və ekspert məsələlərinin həllini müəyyən etməkdir. Pnevmoniya ilə xəstələrin vəziyyətinin şiddəti ümumi intoksikasiyanın şiddəti, tənəffüs çatışmazlığının mövcudluğu və dərəcəsi, ürək-damar sistemindən gələn ağırlaşmalar (şok, kollaps), yerli ağırlaşmalar (plevrit, ağciyər toxumasının məhv edilməsi, pnevmotoraks və s.) ilə qiymətləndirilir. ), digər orqan və sistemlərdən yoluxucu və allergik ağırlaşmalar (qlomerulonefrit, miokardit, endokardit və s.).

ağır sətəlcəm hipertermi, zəiflik, kəskin damar və ürək-damar çatışmazlığı (yıxılmalar, şok, preedematous vəziyyətlər və ağciyər ödemi) və açıq tənəffüs çatışmazlığı ilə müşayiət olunan açıq intoksikasiya ilə xarakterizə olunur. Ağciyərlərdə dağıdıcı proseslərin və müxtəlif orqan və sistemlərdən infeksion-allergik ağırlaşmaların inkişafı mümkündür.

Sətəlcəm orta qızdırma, baş ağrısı, zəiflik və orta dərəcəli intoksikasiyanın digər təzahürləri ilə xarakterizə olunur. Tənəffüs çatışmazlığı ifadə edilmir, instrumental müayinə, fiziki fəaliyyət zamanı aşkar edilir.

İşıq pnevmoniya açıq intoksikasiya əlamətlərinin olmaması, ürək-damar sistemindən kiçik sapmalar ilə xarakterizə olunur. Tənəffüs çatışmazlığı adətən yoxdur.

1997-ci ildə M.Fine və başqaları tərəfindən hazırlanmış CAP-lı xəstənin vəziyyətinin şiddətinin obyektivləşdirilməsi alqoritmi dünyada geniş yayılmışdır və buna görə xəstələrin vəziyyətinin şiddəti beş sinfə bölünür. Xəstənin vəziyyətinin şiddətini və xəstəliyin proqnozunu qiymətləndirmək üçün bu miqyas bir sıra nüfuzlu klinik praktika təlimatları ilə tövsiyə olunur. M.Fine şkalasından istifadə edilən tədqiqat göstərdi ki, I-II risk siniflərinə təyin edilmiş xəstələrin ölüm nisbəti 0,1-0,6%, IV risk sinfi ilə - 8,2% təşkil edir. Maksimum ölüm dərəcəsi (29,2%) V risk sinfində qeyd edilmişdir. Nəticənin qiymətləndirilməsi, risk sinifləri və EP-nin gedişatının proqnozunu qiymətləndirmək üçün alqoritm Cədvəldə təqdim olunur. 2, 3 və şəkildə.

Xəstənin xüsusiyyətləri	Xallarla hesablayın
Demoqrafik amillər
Yaş
	Yaş (il)
	Yaş (yaş)-10
Qocalar evinin sakinləri
Müşaiyət olunan xəstəliklər
Bədxassəli neoplazmalar
Qaraciyər xəstəliyi
Konjestif ürək çatışmazlığı
Serebrovaskulyar xəstəliklər
Böyrək patologiyası
fiziki əlamətlər
Şüurun pozulması
Taxipnea > 30 dəqiqə
Hipotansiyon (BP sistemi)<90 мм рт. ст.
hipotermiya (< 35o C) və ya hipertermi ( > 40 o C)
Taxikardiya > 125/dəq
Laboratoriya əlamətləri

Qan karbamid azotu >10,7 mmol/l
Na+<130 мэкв/л
Qlükoza > 13,9 mmol/l
Hematokrit<30%
PaO 2<60 мм рт. ст.
Plevral efüzyon

Cədvəl 2.İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniyanın nəticələrinin qiymətləndirilməsi (M. Fine et al., 1997)

Cədvəl 3 Cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün risk sinifləri (M. Fine et al., 1997)

Belarusiyada, N.F. Soroka və M.A. Savçenko 2001-ci ildə (Cədvəl 4).

Göstəricilər		İşıq	Orta	ağır
Hərarət
	Dəqiqədə nəfəslərin sayı
	Dəqiqədə nəbz dərəcəsi
	Sistolik qan təzyiqi, mm Hg
	Leykositlər, x10 9 /l			>20 və ya<4
Ümumi qan analizi	Bıçaqlanan neytrofillər, %
	Neytrofillərin toksogen dənəvərliyi
Ağciyərlərin rentgenoqrafiyası (lezyonların həcmi)		1-2 seqment	> 2 seqment və ya çoxseqmental	Polisegmental, lobar, ikitərəfli (lezyon həcmi> 2 seqmentlə)

Cədvəl 4 Pnevmoniyanın şiddəti (N.F. Soroka, M.A. Savchenko, 2001)

Uzun sürən (yavaş-yavaş həll olunan/həll edilməyən) pnevmoniya

Sətəlcəmli xəstələrin əksəriyyətində, potensial effektiv antibiotik terapiyasının başlanmasından 3-5-ci günün sonunda bədən istiliyi normallaşır və xəstəliyin digər klinik təzahürləri geriləyir. Eyni zamanda, radioloji bərpa, bir qayda olaraq, klinikdən geri qalır. Xəstəliyin başlanğıcından 4-cü həftənin sonuna qədər klinik mənzərənin yaxşılaşması fonunda, ağciyərlərdə fokus infiltrativ dəyişikliklərin tam radioloji həllinə nail olmaq mümkün olmadığı hallarda, danışmaq lazımdır. həll olunmayan (yavaş-yavaş həll olunan) və ya uzun müddətli pnevmoniya.

Belə bir klinik vəziyyətdə, ilk növbədə, xəstəliyin uzanan kursu üçün mümkün risk faktorlarını müəyyən etmək lazımdır: a) 55 yaşdan yuxarı yaş; b) xroniki alkoqolizm; c) daxili orqanların müşayiət olunan əlillik xəstəliklərinin olması (KOAH, konjestif ürək çatışmazlığı, böyrək çatışmazlığı, bədxassəli yenitörəmələr, diabetes mellitus və s.); d) pnevmoniyanın ağır gedişi; e) pnevmonik infiltrasiyanın multilob yayılması; e) virulent patogenlər ( L. pneumophila, Staph. qızılgül, qram-mənfi enterobakteriyalar); g) siqaret çəkmək; h) terapiyanın klinik səmərəsizliyi (konservləşdirilmiş leykositoz və qızdırma); i) ikincili bakteriemiya.

Pnevmoniyanın yavaş həllinin mümkün səbəbləri arasında xəstəliyin törədicisi tərəfindən əldə edilən antibiotik müqaviməti ola bilər. Bu baxımdan, aparıcı patogenlərin müqaviməti üçün məlum risk faktorları nəzərə alınmalıdır. Fokus infiltrativ ağciyər vərəmi ilə uzanan kursun pnevmoniyasının differensial diaqnozu müstəsna əhəmiyyət kəsb edir. Bundan əlavə, geniş spektri yadda saxlamaq lazımdır yoluxucu olmayan xəstəliklər, bəzən pnevmoniyanı çox xatırladır (Cədvəl 5).

Neoplazmalar

- Birincili ağciyər xərçəngi (xüsusilə bronxiolo-alveolyar xərçəngin pnevmonik forması)

- Endobronxial metastazlar

- Bronxial adenoma

- Lenfoma

Ağciyər emboliyası və ağciyər infarktı

İmmunopatoloji xəstəliklər

- Sistemli vaskulit

- Lupus pnevmoniti

- Allergik bronxopulmoner aspergilloz

- Təşkilat pnevmoniya ilə obliterans bronxiolit

- idiopatik ağciyər fibrozu

- Eozinofilik pnevmoniya

- Bronxosentrik qranulomatoz

Digər xəstəliklər/patoloji vəziyyətlər

- konjestif ürək çatışmazlığı

- Dərman (toksik) pnevmopatiya

- Yad cisim aspirasiyası

- Sarkoidoz

- Ağciyər alveolyar proteinozu

- Lipoid pnevmoniya

- Dairəvi atelektaz

Cədvəl 5 Qeyri-infeksion səbəblər ağciyərlərdə fokus infiltrativ dəyişikliklər

Diaqnozun formalaşdırılması

Diaqnozu tərtib edərkən pnevmoniyanın klinik və morfoloji variantı (krupoz, fokus, interstisial), xəstəliyin etiologiyası (əgər müəyyən edilə bilərsə), iltihab prosesinin lokalizasiyası (seqmentlər, lob, lezyonun tərəfi), şiddət, ağırlaşmalar göstərilir. Prinsipcə və yuxarıda göstərilən tərifə uyğun olaraq pnevmoniyanın kəskin yoluxucu proses olduğunu və "xroniki pnevmoniya" diaqnozunun praktiki olaraq istifadə edilmədiyini nəzərə alsaq, indi "kəskin pnevmoniya" birləşməsindən istifadə etmək qeyri-münasib hesab olunur, daha yaxşıdır "pnevmoniya" termini ilə əvəz edilsin. Pnevmoniya diaqnozunu tərtib edərkən "icma tərəfindən əldə edilmiş", "ev təsərrüfatı", "qazanılmış" terminləri də buraxıla bilər.

Klinik diaqnozun formalaşdırılmasına nümunələr:

C-də krupoz pnevmokok pnevmoniyası 8, C9, C10 sağ ağciyərin aşağı hissəsinin ağır uzanan kursu, yoluxucu-toksik şok, sağ tərəfli parapnevmonik eksudativ plevrit ilə çətinləşir.

C-də ocaqlı pnevmoniya 4, orta şiddətin sol ağciyərinin yuxarı lobunun C5.

Müalicə

Yüngül dərəcədə ağırlaşmamış pnevmoniya hallarında xəstələr ambulator şəraitdə və ya tibb müəssisəsinin gündüz stasionarında müalicə oluna bilər.

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

—60 yaşdan yuxarı yaş;

—tənəffüs dərəcəsi - 1 dəqiqədə 30 və ya daha çox;

—şüurun pozulması;

—ağır müşayiət olunan xəstəliklər (KOAH, şəkərli diabet, xroniki böyrək çatışmazlığı, alkoqolizm, narkomaniya, alimentar distrofiya, hepatit, qaraciyər sirozu, osteomielit, ürək çatışmazlığı, splenektomiya tarixi, serebrovaskulyar xəstəliklər və s.);

—orta (əksər hallarda) və ağır pnevmoniya;

—lobar və polisegmental pnevmoniya;

—prosesin sürətli irəliləməsi (2 gündə sızmanın 50% -dən çox artması);

—sistolik qan təzyiqi< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, qanda hemoglobin 90 q/l-dən az;

—leykopeniya (leykositlərin sayı 4x109/l-dən az) və ya leykositoz (leykositlərin sayı 25x109/l-dən çox);

—yeniyetmələr, kimsəsizlər, tənha qocalar və yataqxanada yaşayanlar;

—diferensial diaqnostikada çətinliklər yarandıqda;

—3-5 gün ərzində ambulator müalicənin səmərəsizliyi ilə;

—evdə adekvat qayğı və müalicə təmin edə bilməmək;

—xəstənin və ya onun ailə üzvlərinin üstünlükləri.

Xəstələr aşağıdakı əlamətlər olduqda reanimasiya və reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilməlidir:

—şüurun pozulması;

—1 dəqiqədə 30-dan çox tənəffüs sürəti;

—ağciyərlərin süni ventilyasiyasına ehtiyac;

— şok vəziyyəti(sistolik qan təzyiqi< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- diurez< 20 мл/ч;

—PaO 2 arterial qan 50-dən az - 60 mm Hg. Art., PaCO2> 50 mm Hg;

—vazopressorlara ehtiyac > 4 saat;

—qəbul anından 48 saat ərzində ağciyər toxumasının infiltrasiyasının əhəmiyyətli dərəcədə yayılması.

Pnevmoniyanın müalicəsinin əsası antibakterial maddələrin təyin edilməsidir. Etiotrop terapiya qane etməlidir aşağıdakı şərtlər(E.N. Qaydar, 2000):

1.Optimal antibakterial agentin seçilməsinə empirik yanaşma.

2.Baş vermə şərtlərinə görə (ictimai və xəstəxanada) və əlavə amillər (yaş, xəstəliyin şiddəti, müşayiət olunan xəstəliklər) nəzərə alınmaqla iki növ pnevmoniyanın müəyyən edilməsi.

3.Xəstəxana xəstələrinə antibiotik terapiyası təyin edilməzdən əvvəl bakterial müayinə üçün bəlğəm (və daha yaxşı olar ki, qan) nümunəsi götürülməlidir.

4.Xəstəxanada pnevmoniya ilə xəstələrin müalicəsi antibiotik terapiyası zamanı və bitdikdən sonra bakterioloji nəzarətlə aparılmalıdır.

5.Bakterioloji tədqiqatın nəticələrini aldıqdan sonra, təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin həssaslığını nəzərə alaraq daha məqsədyönlü antibiotik terapiyası üçün müalicəni düzəltmək mümkündür.

6.Müasir yüksək təsirli geniş spektrli antibakterial maddələrin olması xəstəliyin xüsusilə ağır formaları (reanimasiya, immun çatışmazlığı, bakteriemiya, çox dərmana davamlı mikroorqanizm ştammlarının olması və ya səbəb olan infeksiyalar) istisna olmaqla, pnevmoniyanın monoterapiyasını həyata keçirməyə imkan verir. Pseudomonas aeruginosa tərəfindən).

7.Aminoqlikozid antibiotikləri cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müalicəsində istifadə edilməməlidir; nozokomial pnevmoniya zamanı aminoqlikozidlər yalnız digər antibakterial maddələrlə birlikdə təyin edilə bilər.

8.Eyni antibakterial aktivliyə və dözümlülüyünə malik iki alternativ dərmanın olması halında, daha aşağı qiymətə, bu parametr bərabərdirsə, daha rahat dozaj rejiminə malik olan dərmana üstünlük verilməlidir.

9.Pnevmoniya üçün antibiotik terapiyasının effektivliyinin ilkin qiymətləndirilməsi müalicənin başlanmasından 48-72 saat sonra atəşin azalması və intoksikasiyanın azalması ilə aparılmalıdır. Bu dövrlərdə heç bir klinik təsir olmadıqda, antibakterial dərmanı əvəz etmək lazımdır.

10. Antibiotik terapiyasının optimal müddəti əksər hallarda cəmiyyətdən qaynaqlanan sətəlcəm üçün 5-7 gün (atipik və kompleks pnevmoniya istisna olmaqla) və nozokomial pnevmoniya üçün 7-10 gündür. Antibiotik terapiyasının uzun müddət davam etməsi superinfeksiya riskini artırır və müalicənin qiymətini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

11. Xəstəxanada sətəlcəm olan xəstələrin müalicəsi xərclərinin azaldılması antibakterial maddələrin ardıcıl (parenteral - oral) istifadəsi ilə əldə edilə bilər.

Pnevmoniyanın strukturunda aparıcı yer tutur cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya xəstəxanadan kənarda əldə edilmişdir.

Rasional empirik antibiotik terapiyası üçün CAP-lar üç alt qrupa bölünür:

1)60 yaşdan kiçik xəstələrdə müşayiət olunan xəstəlikləri olmayan ağır olmayan pnevmoniya. Seçilən dərmanlar: penisilin, aminopenisilinlər, makrolidlər (ampisilin, amoksisillin, eritromisin, azitromisin, klaritromisin). Doksisiklin ehtiyat antibiotik kimi istifadə edilə bilər.

2)60 yaşdan yuxarı və/və ya əlavə xəstəlikləri olan xəstələrdə pnevmoniya (şəkərli diabet, ürək çatışmazlığı, xroniki qaraciyər xəstəliyi, xroniki böyrək çatışmazlığı, alkoqolizm, qidalanma, psixi xəstəlik, splenektomiyadan sonrakı vəziyyət, aspirasiya şübhəsi, pnevmoniyaya görə son bir il ərzində xəstəxanaya yerləşdirmə) . Müalicəyə "qorunan" oral aminopenisilinlər (ampisilin / sulbaktam, amoksisillin / klavulanat) və ya ikinci nəsil sefalosporinlər, həmçinin oral formada (sefuroksim) başlamaq tövsiyə olunur. Bu qrupda CAP-ın xlamidiya və legionella etiologiyalı olma ehtimalını nəzərə alaraq, bu β-laktamları makrolid antibiotiklərlə birləşdirmək əsaslandırılmışdır.

3)Yaşından asılı olmayaraq kliniki ağır pnevmoniya. Seçim vasitəsi: III nəsil parenteral sefalosporinlər (sefotaksim, seftriakson) parenteral tətbiq üçün makrolidlərlə (eritromisin, spiramisin) kombinasiyada.

Pnevmoniyalı xəstələrdə gentamisinin monoterapiya kimi istifadəsi pnevmokoklara qarşı aminoqlikozid antibiotiklərinin təsirsizliyinə görə yersizdir.

Empirik antibiotik terapiyası nozokomial pnevmoniya xəstəxana infeksiyalarının etioloji strukturu və onların patogenləri arasında antibiotik müqavimətinin tezliyi haqqında yerli məlumatlar nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

Nazokomial ağciyər iltihabının ən çox yayılmış forması ventilyasiya edilən xəstələrdə baş verən ventilyatorla əlaqəli pnevmoniyadır (VAP).

Rasional antibiotik terapiyası aparmaq üçün nazokomial pnevmoniya iki alt qrupa bölünür:

1) Ümumi palatalarda risk faktorları olmayan xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniya, həmçinin reanimasiya və reanimasiya şöbələrində inkişaf edən erkən VİP (ventilyasiya müddəti 5-7 gündən az). Empirik terapiya üçün seçilən dərmanlar maksimum dozada üçüncü nəsil parenteral sefalosporinlərdir (sefotaksim və ya seftriakson). Alternativ olaraq ftorxinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin və s.) istifadə edilə bilər. HP-nin psevdomonas etiologiyasının yüksək ehtimalı halında, III-IV nəsil antipsevdomonal sefalosporinləri (seftazidim, sefoperazon, sefpirom, sefepim) aminoqlikozidlərlə (amikasin, tobramisin, netilmisin) birlikdə təyin etmək məqsədəuyğundur.

2) Reanimasiya şöbələrində gec VİP və ümumi palatalarda risk faktorları olan xəstələrdə pnevmoniya (əvvəlki antibiotik terapiyası və ya antibiotik profilaktikası). Bu alt qrupda Pseudomonas və mikroorqanizmlərin çox davamlı suşlarının etioloji rolunun ehtimalı xüsusilə yüksəkdir. Aşağıdakı empirik terapiya variantlarından istifadə oluna bilər: venadaxili karbapenemlər (imipenem, meropenem), III-IV nəsil antipseudomonas sefalosporinləri (seftazidim, sefepim) + aminoqlikozidlər, antipsevdomonas penisilinlər (azlocillin, mezlocillin, antipseudomonas penisillinler, monoterapiya) və ya aminoqlikozidlərlə birlikdə); legionella infeksiyasına şübhə olduqda, makrolidlər (eritromisin, azitromisin, klaritromisin və s.); metisillinə davamlı stafilokokların və enterokokların etioloji rolunun yüksək ehtimalı və ya təsdiqi ilə - glikopeptidlərin (vankomisin); glikopeptidlər, antifungal dərmanlar (amfoterisin B, flukonazol) daxil olmaqla əvvəlki terapiyanın səmərəsizliyi ilə.

Aspirasiya pnevmoniyası həm xəstəxanadan kənarda, həm də xəstəxanada ola bilər. Onların müalicəsində qorunan β-laktamlar, karbapenemlər, sefamisinlər (sefoksitin, sefotetan, sefmetazol) metronidazol, linkosamidlərlə birlikdə istifadə olunur.

İmmuniteti zəif olan insanlarda pnevmoniya daha tez-tez xəstəxanaya yerləşdirilir. Empirik antibiotik terapiyası risk faktorları (2-ci alt qrup) olduqda GP müalicə rejimlərinə uyğun olaraq həyata keçirilir.

Pnevmoniyanın müalicəsində vərəm mikobakteriyasının antibiotiklərə qarşı müqavimətinin qarşısını almaq üçün ftiziatrik oyanıqlıq səbəblərinə görə vərəm əleyhinə fəaliyyət göstərən dərmanların (streptomisin, kanamisin, rifampisin) istifadəsi məntiqsizdir.

Müalicə üçün seçim vasitələri məlum etiologiyalı pnevmoniya cədvəldə təqdim olunur. 6. Bununla belə, məlum etiologiyalı pnevmoniyanın müalicəsində sübut olunmuş klinik effektivliyi olan dərmanların siyahısı bu cədvəldə verilmişlərlə məhdudlaşmır. Cədvəldə seçim dərmanları kimi daxil ediləcək dərmanların seçilməsi kliniki sınaqların dərc edilmiş nəticələrinin təhlilinə əsaslanır.

Etioloji agentlər

Hazırlıqlar

Küç. pnevmoniya

həssas

penisillinə davamlıdır

Benzilpenisilin, amoksisillin, 3-cü nəsil parenteral sefalosporinlər, 4-cü nəsil sefalosporinlər, karbapenemlər, vankomisin

H. influenzae

həssas

β-laktamaza istehsal edir

Aminopenisilinlər

M. catarrhalis

həssas

β-laktamaza istehsal edir

Aminopenisilinlər

Qorunan aminopenisilinlər, 2-3-cü nəsil oral sefalosporinlər, 2-3-cü nəsil parenteral sefalosporinlər

Staph. aureus

həssas

β-laktamaza istehsal edir

Benzilpenisilin, aminopenisilinlər

Oksilin, qorunan aminopenisilinlər, parenteral sefalosporinlər I-II nəsil

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Legionella spp.

Metisillinə davamlıdır

Vankomisin, fusidik turşu

makrolidlər, doksisiklin

Eritromisin ± rifampisin

Enterobacteriaceae

həssas

Multidavamlı

3-cü nəsil parenteral sefalosporinlər

IV nəsil sefalosporinlər, qorunan aminopenisilinlər, aztreonam, karbapenem, aminoqlikozidlər, ftorxinolonlar

Ps. aeruginosa

həssas

Multidavamlı

Seftazidim + tobramisin

III nəsil antipseudomonas sefalosporinlər + aminoqlikozidlər, antipseudomonas penisilinlər + aminoqlikozidlər, IV nəsil sefalosporinlər, aztreonam, karbapenemlər, siprofloksasin

Cədvəl 6 Məlum etiologiyalı pnevmoniyanın müalicəsi üçün seçilən dərmanlar

Antibiotik terapiyasının effektivliyi üçün meyarlar ilk növbədə klinik əlamətlərdir: bədən istiliyinin azalması, intoksikasiyanın azalması, ümumi vəziyyətin yaxşılaşması, leykosit formulası, bəlğəmdə irin miqdarının azalması, auskultativ və radioloji məlumatlarda müsbət tendensiya. Effektivlik 24 - 72 saatdan sonra qiymətləndirilir.Heç bir pisləşmə olmazsa müalicə dəyişmir.

Qızdırma və leykositoz 2-4 gün, fiziki məlumatlar - bir həftədən çox, radioloji infiltrasiya əlamətləri - xəstəliyin başlanğıcından 2-4 həftə davam edə bilər. X-ray məlumatları tez-tez müalicənin ilkin dövründə pisləşir ki, bu da ağır xəstəliyi olan xəstələrdə ciddi proqnoz əlamətidir.

Antibiotiklərin tətbiqi üsulları . Ağciyərin pnevmoniyası ilə və gənc xəstələrdə - və orta dərəcədə, dərmanların tablet formaları istifadə olunur. Parenteral və oral antibiotik terapiyasının təhlükəsizliyi və klinik effektivliyi müqayisə edilə bilər. Dərmanlar aşağıdakı hallarda parenteral tətbiq edilir: 1) xəstənin dərman preparatlarının qəbulunun müntəzəmliyinə şübhə olduqda; 2) şifahi formanın udulmasının tamlığına şübhə olduqda; 3) xəstə bir sıra səbəblərə görə tablet preparatı qəbul edə bilmirsə; 4) bir antibiotik istifadə edildikdə, yalnız parenteral tətbiq üçün formada istehsal olunur.

Antibiotiklərdən istifadənin müasir taktikası antimikrobiyal terapiyanın iki əsas fərqli yanaşmasını (sxemlərini) təmin edir:

—Artırma (böyümə) sxemi ambulator, qeyri-ağır xəstələrin müalicəsində istifadə olunur. Seçilmiş antibiotik ilə başlanğıcda başlayan terapiyanın təsiri olmadıqda, daha geniş təsir spektri olan bir antibakterial dərmanın (və ya antibiotiklərin kombinasiyasının) istifadəsinə keçid edilir.

—Deeskalasiya (azaltma) sxemi xəstəxanada, reanimasiya şöbələrində və reanimasiya şöbələrində ağır xəstələrin müalicəsində istifadə edilə bilər. Deeskalasiya terapiyasında müalicə dərhal geniş spektrli antibiotiklə (məsələn, karbapenem) başlayır və sonra xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqca və patogenin antibiotiklərə həssaslığının nəticələri əldə edildikdən sonra daha dar hədəf spektrli antibiotik təyin edilir. hərəkəti nəzərdə tutulur.

Müalicənin maya dəyərini azaltmaqla və inyeksiyaların sayını azaltmaqla yüksək effektivliyi təmin etmək istəyi deeskalasiya rejiminin variantlarından biri kimi qiymətləndirilə bilən aşağı səviyyəli antibiotik terapiyasının yaradılmasına səbəb olmuşdur. Bu texnika ilə müalicə parenteral antibiotiklə başlayır, sonra oral tətbiqə erkən keçid edilir. Keçid meyarları öskürəyin intensivliyinin azalması, bəlğəmin həcmi, nəfəs darlığıdır; bədən istiliyinin davamlı normallaşması, antibiotikin oral formasının yüksək bioavailability. Adətən oral antibiotikə keçid ehtimalı müalicənin başlanmasından 2-3 gün sonra yaranır. ABŞ-da mərhələli terapiya FDA tərəfindən təsdiqlənir və təşkilatın Klinik Tədqiqatlar üçün Ümumi Təlimatlarında (1992) qeyd olunur.

patogen terapiya. Pnevmoniyanın müalicəsində antibakterial preparatlarla yanaşı digər istiqamətlər də istifadə olunur. Bütün hallarda bəlğəmgətirici dərmanların (3% kalium yodid məhlulu, zefir otu dəmləməsi, termopsis və s.) təyin edilməsi məcburidir. Bronxospazmın klinik əlamətləri olduqda mukolitiklərin (bromeksin, asetilsistein, ambroksol və s.) təyin edilməsi göstərilir - bronxodilatatorlar.

Xəstəliyin ağır vəziyyətlərində və intoksikasiya hadisələrinin şiddətində detoksifikasiya terapiyası aparılır (salin məhlulları, reopoliglyukin, 5% qlükoza məhlulu) - CVP və diurezin nəzarəti altında 1,5 - 2,0 litrə qədər maye.

Planlı görüş kontrendikedir antihistaminiklər bəlğəmin viskozitesinin artması səbəbindən.

Pnevmoniyanın fizioterapevtik müalicəsi bədən istiliyinin normallaşmasından sonra və hemoptizi olmadıqda həyata keçirilir. Termal prosedurlar, inhalyasiya, sorulan preparatların elektroforezi istifadə olunur.

Bərpa meyarları:

Xəstənin rifahının və vəziyyətinin normallaşdırılması

Ağciyərlərin perkussiya və auskultasiyası zamanı pnevmoniya əlamətlərinin itməsi

Ağciyər toxumasının infiltrasiyasının rentgenoqrafik əlamətlərinin yox olması

Qanın iltihablı reaksiyasının laboratoriya əlamətlərinin yox olması.

Pnevmoniya xəstələrinin müalicəsində səhvlər

Hal-hazırda, pnevmoniya üçün müxtəlif biogen stimulyatorların, antihistaminiklərin, vitaminlərin, nistatinlərin, immunomodulyatorların (qranulosit koloniyalarını stimullaşdıran amil və venadaxili administrasiya üçün IgG preparatları istisna olmaqla) təyin edilməsinin məqsədəuyğunluğuna dair heç bir dəlil yoxdur. steroid antiinflamatuar dərmanlar və narkotik olmayan analjeziklər. Bu dərmanların effektivliyi və təhlükəsizliyi randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqların nəticələri ilə təsdiqlənməmişdir ki, bu da əlavə tədqiqat tələb edir və onları pnevmoniyanın müalicəsi üçün tövsiyə etməyə əsas vermir.

Pnevmoniya üçün antibiotik terapiyasında səhvlər aşağıdakı kimi qruplaşdırmaq olar:

—empirik antibiotik terapiyası üçün yanlış antibiotik seçimi;

—antibiotikin qeyri-adekvat dozası;

—antibiotik qəbulunun qeyri-adekvat marşrutu;

—antibiotik terapiyasının əsassız müddəti;

—bir antibiotikin digəri ilə səhv əvəz edilməsi;

—antibiotiklərin əsassız birləşməsi;

—antibiotiklərin toksikliyinin və tolerantlığının düzgün qiymətləndirilməməsi;

—antibiotik müqavimətinin düzgün qiymətləndirilməməsi.

Qeyd etmək lazımdır ki, aşağıdakı hallar cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya zamanı antibiotikin dəyişdirilməsi və ya antibiotik terapiyasının davam etdirilməsi üçün göstəriş deyil:

—qorunma subfebril temperatur(37,0-37,5 ° C) bakterial iltihabın digər əlamətləri olmadıqda;

—rentgenoqrafiyada qalıq dəyişikliklərin (infiltrasiya, artan ağciyər nümunəsi) qorunması;

—davamlı quru öskürək və ya qeyri-irinli bəlğəm;

—auskultasiya zamanı xırıltının davamlı olması;

—artan ESR;

—davamlı zəiflik, tərləmə.

Bu, müxtəlif klinik və rentgenoloji əlamətlərlə özünü göstərən ağciyər toxumasının faktiki qeyri-bakterial iltihabi reaksiyasının daha ləng reqressiya etməsi və antibiotik terapiyasının davam etdirilməsini tələb etməməsi ilə izah olunur. Bundan əlavə, pnevmoniyadan sonra bəzi klinik simptomlar (aşağı dərəcəli qızdırma, zəiflik, tərləmə, performansın azalması) adətən vegetativ disfunksiya (infeksiondan sonrakı asteniya) nəticəsində yaranır və bir neçə həftə davam edə bilər.

Pnevmoniyanın qarşısının alınması

Pnevmoniyanın qarşısının alınmasının birinci və əsas yolu kəskin respirator virus xəstəliklərinin epidemik ocaqlarının baş verməsi və yayılmasının proqnozlaşdırılması, xəstələrin vaxtında və etibarlı şəkildə təcrid edilməsi və immunoprofilaktikasının aparılmasıdır.

İkinci yol orqanizmin qeyri-spesifik müqavimətini artırmaq, həmçinin soyuq-soyuq amilinin təsirinin qarşısını almaqdır.

Bütün profilaktik tədbirlər pnevmoniya üçün "risk qrupları" adlandırılanlara tətbiq edilməlidir:

ildə üç və ya daha çox dəfə SARS ilə xəstə;

Yuxarı tənəffüs yollarında infeksiya ocaqlarının olması (xroniki tonzillit, sinüzit, çürük dişlər);

xroniki bronxitdən əziyyət çəkən;

Əlverişsiz şəraitdə işləyən şəxslər.

Hazırda pnevmoniyanın qarşısının alınması üçün pnevmokok və qripə qarşı vaksinlərdən istifadə olunur. Pnevmokok peyvəndinin istifadəsinin əsas səbəbi ilk növbədə onunla bağlıdır Küç. pnevmoniya böyüklərdə pnevmoniyanın aparıcı törədicisi olaraq qalır və mövcud effektiv antibiotik terapiyasına baxmayaraq, əhəmiyyətli xəstəliyə və ölümə səbəb olur. Pnevmokok infeksiyalarının spesifik profilaktikası məqsədilə tərkibində 23 serotipdən ibarət təmizlənmiş kapsul polisaxarid antigenləri olan 23 valentli konyuqasiya olunmamış vaksin istifadə olunur. Küç. pnevmoniya. Pnevmokok peyvəndinə ehtiyacı olan xəstələr tez-tez qrip peyvəndi tələb etdiyi üçün nəzərə alınmalıdır ki, hər iki peyvənd mənfi hadisələrin tezliyini artırmadan və ya immun reaksiyanı azaltmadan eyni vaxtda (müxtəlif qollarda) verilə bilər.

Ədəbiyyat

1. Bartlett J.J. Tənəffüs yollarının infeksiyaları. - M.; SPb., 2000.

2.Bova A.A., Metelsky S.M. . Belarus Respublikasının Silahlı Qüvvələrində pnevmoniya xəstələrinin diaqnozu və müalicəsi üçün standartlar. - Mn., 2001.

3. Xveschuk P.F., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., Rudakova A.V. // Hərbi-med. jurnal. - 1999. - N 1. - S. 25 - 36.

4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V. Yetkinlərdə cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: diaqnoz, müalicə və profilaktika üçün praktik tövsiyələr / Həkimlər üçün təlimat. - Smolensk, 2003.

5. Yushon J.// Pulmonologiya. - 1997. - N 1. - S. 56 - 60.

6.BartlettJ.G. və b. // Klinika. Yoluxdurmaq. Dis. - 2000. - V. 31. - S. 347-382.

7.Böyüklərdə cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniyanın idarə edilməsi üçün Britaniya Torakal Cəmiyyətinin Təlimatları // Toraks. - 2001. - V. 56, Əlavə. 4. - S. 1-64.

8. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. və b.// New Engl. J. Med.— 1997.—V. 336. - S. 243-250.

9.Yetkinlərdə cəmiyyət tərəfindən əldə edilmiş aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarının idarə edilməsi üçün təlimatlar / Ed. G. Huchon, M. Woodhead // Avro. Tənəffüs. J. -1998. - V. 11. - S. 986-991.

10. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al.//Amer. J. Respir. Tənqid. Qulluq Med. - 2001. - V. 163. - S. 1730-1754.

11.pnevmoniya. Avropa Tənəffüs Monoqrafiyası / A. Torres, M. Woodhead red. - 1997.

Tibbi xəbərlər. - 2005. - № 6. - S. 23-35.

Diqqət! Məqalə tibb mütəxəssislərinə ünvanlanıb. Bu məqalənin və ya onun fraqmentlərinin İnternetdə orijinal mənbəyə hiperlink olmadan yenidən çap edilməsi müəllif hüquqlarının pozulması hesab olunur.